TapRoot – Root Cause Tree

Diccionario

ÍNDICE

Uso del diccionario 1

LA COPA DEL ÁRBOL 2
DIFICULTADES DEL EQUIPO 5
15 PREGUNTAS 22
PROCEDIMIENTOS 36
(No utilizados / no seguidos) 40
(Incorrectos) 44
(Seguidos incorrectamente) 46
CAPACITACIÓN 53
(Ausencia de capacitación) 55
(La comprensión NM) 57
CONTROL DE CALIDAD 62
(Ausencia de inspección) 63
(El CC NM) 65
COMUNICACIONES 68
(Ausencia de comunicación o no oportuna) 70
(El traspaso NM) 71
(Comunicaciones verbales mal comprendidas) 73
SISTEMA DE DIRECCIÓN 77
(Los ENCA NM) 79
(ENCA no utilizados) 81
(Relaciones supervisión / empleados) 85
(Medidas correctivas) 90
INGENIERÍA HUMANA 93
(Interfase Hombre – Máquina) 95
(Entorno laboral) 104
(Sistema complejo) 108
(Sistema no tolerante a fallas) 111
DIRECCIÓN DEL TRABAJO 113
(Preparación) 114
(Selección del trabajador) 120
(Supervisión durante el trabajo) 122

El presente diccionario está diseñado para su empleo con el Árbol de Causas Fundamentales TapRoot (o Árbol Tap
Root). Proporciona definiciones para todas las categorías del árbol. Las definiciones están en forma de preguntas. Si
responde afirmativamente a una pregunta, entonces esa categoría se aplica al factor causal o cuestión que se está
analizando.

Para simplificar el texto, en lugar de referirnos a factores causales o cuestiones, llamaremos a todos los problemas
“cuestiones” en el presente diccionario.

Para encontrar una definición para una categoría del árbol, basta buscar el nombre de la Categoría de Causas
Básicas y Categoría de Causas Fundamentales Próximas en el bloque que hay en el borde de cada página o buscar
en la tabla de Contenido.

El Árbol de Causas Fundamentales TapRoot forma parte del Sistema TapRoot para el análisis de las causas
fundamentales y la investigación de problemas.

Nota: NM = Necesita Mejorar

 Nivel 1: Lo alto del árbol.

2
DIFICULTADES DE RENDIMIENTO HUMANO: Tuvo relación la cuestión con el rendimiento humano, un error
humano o una equivocación? Fue la cuestión consecuencia de un trabajo incorrectamente realizado? Un trabajo
omitido u olvidado? Falsas suposiciones? Incumplimiento de las reglas? Cálculos incorrectos? Otras acciones
humanas que dieron lugar a consecuencias no deseadas o involuntarias? Si una persona hubiera hecho algo de
forma diferente, se habría prevenido o reducido significativamente la cuestión?

DIFICULTADES DEL EQUIPO : Se estropeó o se desgastó el equipo? Se averió el equipo a causa de:
 Una pieza defectuosa?
 La ausencia o la baja calidad del mantenimiento preventivo o predictivo? (MP)
 Un mal diseño?

NOTA : Si el fallo fue debido a :

 Manejo incorrecto.
 Mantenimiento incorrecto.

 Errores de instalación.
 Uso para un fin muy alejado de las previsiones del diseño.
 Un diseño que provoca una dificultad de rendimiento humano.

Entonces el fallo no es una Dificultad del Equipo, si no mas bien una Dificultad de Rendimiento Humano. Por
consiguiente, las causas mentales deben investigarse bajo la sección de Dificultades de Rendimiento Humano del
árbol de causas fundamentales TapRoot.

NOTA: Si nuestra información acerca de por qué se averió este equipo es incompleta, hay que considerar la
posibilidad de llevar a cabo un Análisis Equifactorial para determinar el modo de la falla, el agente de la falla y la
clasificación de la falla. Se puede hallar información acerca del Análisis Equifactorial en el libro del TapRoot .

DESASTRE NATURAL / SABOTAJE : Tuvo relación la cuestión con un tornado, huracán, terremoto, rayo, avalancha
de barro, inundación, ventisca, tormenta de hielo, erupción volcánica u otro desastre natural contra el que no podía
razonablemente prestar protección el diseño de la instalación? (Por ejemplo, la protección podría incluir el uso de
pararrayos para proteger contra las descargas eléctricas en regiones propensas a las tormentas eléctricas).

Tuvo relación la cuestión con malas intenciones deliberadas, acciones maliciosas dirigidas a causar perjuicios o actos
de terrorismo o violencia dirigidos a lesionar a las personas? (Por ejemplo, un empleado perturbado que destruye
propiedades de la empresa).

OTROS: Hubo datos insuficientes para determinar se la causa fue una Dificultad de Rendimiento Humano , una
Dificultad del Equipo o un Desastre natural / Sabotaje? No tuvo relación la cuestión con un tema cubierto por las
demás categorías?

Cuando encontremos un caso de otros, hay que registrar toda la información posible acerca de la causa . Hay que
detallar los esfuerzos para identificar una causa y las razones para que no se pudiera identificar una causa concreta
en el árbol o las razones por las que no aplicaba otras categorías.

5
 NIVEL 1 – 5: Dificultades del equipo

DIFICULTADES DEL EQUIPO: Véase la definición en las páginas 2 – 3.

FALLA TOLERABLE Fueron las consecuencias de la falla poco importantes? Superaría el costo de reparación de la
causa de esta falla a cualquier beneficio potencial que pudiera producir la prevención de la falla? Se produce la falla
con tan poca frecuencia y son las consecuencias lo bastante pequeñas como para que no merezca la pena tomar
medidas correctivas?
NOTA : No todas las fallas de los equipos son tolerables. Esta categoría está reservada para fallas que se consideran
aceptables (esto es, no se planea tomar medidas correctivas para evitar fallas similares en el futuro). Por
consiguiente, si decidimos que esta cuestión es una Falla Tolerable no debemos identificar causas para esta cuestión
en ningún otro lugar del árbol.

En cambio, registraremos la falla para que se pueda analizar su tendencia para identificar Fallas Repetitivas.

NO utilizaremos la categoría de Falla Tolerable en los siguientes casos concretos:

1. Unas prácticas razonables y correctas de MP para el equipo hubieran prevenido la falla. Véase MP .
2. La falla es una falla repetitiva y se tomaron medidas inadecuadas o nulas para prevenir su repetición . Véase
las medidas correctivas NM.
3. La falla es una falla repetitiva y se identificaron las medidas correctivas (por ejemplo: una mejora del
diseño) pero no se pusieron en practica antes de la repetición. Véase medidas correctivas aún no puestas en
práctica.
4. Un diseño o un proceso de revisión del diseño correcto de control de calidad hubieran prevenido la falla . Véase
Diseño.
5. Unas prácticas correctas de control de calidad hubieran prevenido la falla. Véase control de calidad en la
categoría de Equipo / piezas defectuosas.

6. La falla fue consecuencia de una pieza que tenia defectos cuando fue instalada. Véase Equipo / piezas
defectuosas.
7. La falla fue provocada por problemas de rendimiento humano. Véase Dificultades de rendimiento humano en lo
alto del árbol (nivel 1).

DISEÑO: Fue el equipo diseñado internamente o participaron nuestros ingenieros en el Diseño y se debió la dificultad
del equipo a un problema de diseño que provoco la falla del equipo? Esta categoría incluye la gestión de cambios y el
análisis de riesgos para las modificaciones del equipo.

NOTA: NO utilizaremos la sección del diseño para cuestiones de diseño por factores humanos . Las cuestiones de
diseño por factores humanos provocan dificultades de rendimiento humano , así que deben ser analizadas en la
categoría de Dificultades de rendimiento humano (en lo alto del árbol) NO en la categoría de Dificultades del equipo.

NOTA: Si el equipo fue diseñado por el fabricante sin aportación de los ingenieros, debemos analizar esta cuestión
en la categoría de Equipos /piezas defectuosas ,en la categoría de Adquisiciones o fabricación .

NOTA: Si una cuestión concreta sigue repitiéndose a causa de deficiencias del diseño, debemos investigar también
esta cuestión en las secciones de las medidas correctivas NM o medidas correctivas aun no puestas en práctica del
árbol.

ESPECIFICACIONES DE DISEÑO: Se debió una falla del equipo a unas especificaciones de diseño inadecuadas, a
que el equipo no fuera diseñado según las especificaciones o a que no se previesen problemas de funcionamiento
que debían haberse previsto durante el proceso de diseño?

Las especificaciones NM: Se debió una falla del equipo a unas especificaciones de diseño o datos básicos
incorrectos inadecuados? Se dejaron de utilizar o se aplicaron incorrectamente los estándares de diseño adecuados?
Estaban incompletas las especificaciones? .

Diseño no ajustado a las especificaciones: Eran correctas las especificaciones de diseño pero el diseño no se
ajustó a las especificaciones ?

NOTA: Si el proceso de revisión del diseño debía haber advertido el problema de que el diseño no se ajustaba a las
especificaciones, hay que considerar entonces el análisis de la cuestión en la categoría de Revisión del Diseño
además de hacerlo en la presente categoría.

Hay que considerar entonces el análisis de la cuestión en la categoría de Revisión del Diseño además de hacerlo en
la presente categoría.
Problema no previsto: No previó y diseñó el diseñador el equipo para soportar o ajustarse a los posibles problemas
que pudieren producirse durante la vida útil de servicio del equipo? Entonces debemos investigar el proceso de
revisión del diseño en la categoría de Revisión del Diseño del árbol.
NOTA: Si el proceso de revisión del diseño debía haber advertido la cuestión de que el equipo no era capaz de
soportar o ajustarse a los posibles problemas que pudieren producirse durante la vida útil de servicio del equipo,
entonces debemos investigar el proceso de revisión del diseño en la categoría de Revisión del Diseño del árbol .

Entorno del equipo no considerado: No se previó un posible problema de diseño porque el diseñador no considero
el entorno del equipo? [Ejemplo de fallas que deben incluirse en esta categoría son : 1) deterioro de material de
juntas en una sala de generadores diesel a causa de la exposición a los vapores del gasóleo ó 2) Falla por
exposición a la intemperie de válvulas solenoides instaladas en unos pescantes de botes al aire libre. ]

NOTA: Si el proceso de revisión del diseño debía haber identificado los problemas de entorno del equipo, entonces
debemos investigar el proceso de revisión del diseño en la categoría de Revisión del Diseño del árbol de causas
fundamentales TapRoot.

10

REVISIÓN DEL DISEÑO : Si este equipo era especialmente significativo para la seguridad , la confiabilidad o la
calidad:

 Dejó de detectar el proceso de revisión del diseño errores de diseño que debían haber sido detectados ?
 Fue el proceso de revisión del diseño inadecuado?
 Se dejo de detectar un error evidente ?
 No había norma alguna para realizar una revisión detallada (gestión de cambios) de los cambios de diseño
que pudieran afectar a la seguridad de la instalación ?
 Aún cuando se exigía, se dejó de llevar a cabo la gestión de cambios para un diseño existente cuando se
modifico el diseño?
 Se dejó de llevar a cabo un análisis de los riesgos del sistema o no fue suficiente?

NOTA: Seleccionar sólo la categoría de Revisión del Diseño si se podría esperar razonablemente que el revisor
detectara el error (sin olvidar que el revisor generalmente no conoce el diseño tan íntimamente como el diseñador.)

11

La revisión independiente NM: Se debió la cuestión al menos parcialmente a una revisión independiente
inadecuada por parte de una persona diferente del diseñador? Hubo un control inadecuado del proceso de revisión
independiente para asegurar que revisaran el diseño o los cambios del diseño las personas adecuadas en el
momento oportuno durante el proceso de diseño? Para las industrias cubiertas por la norma OSHA de Gestión de la
seguridad en el proceso o la RMP de la EPA, se aplicó incorrectamente el proceso de gestión de cambios y por tanto,
dejó de detectar riesgos creados por un cambio? Para la industria nuclear, se aplicó incorrectamente el proceso
50.59 y, por tanto, dejó de detectar cuestiones de seguridad no revisadas?

Para otras industrias, justificaba la importancia medioambiental, para la seguridad o para la producción de un diseño
o de un cambio en el diseño una revisión independiente del diseño o del cambio en el diseño y no se llevó a cabo o la
revisión fue de algún modo inadecuada? Se omitió o no fue suficiente un análisis de los riesgos del sistema?

NOTA: Si decidimos que debía haberse exigido una revisión independiente, tal vez haya que investigar por qué no se
llevó a cabo la revisión.

12

Como no llevar a cabo una revisión es una dificultad de rendimiento humano , debemos utilizar la sección de
Dificultades de Rendimiento Humano del árbol.

La gestión de cambios (gdc) NM: Justificaba la importancia medioambiental para la seguridad o para la producción
de un diseño o de un cambio en el diseño una revisión independiente del diseño o del cambio en el diseño y no se
llevo a cabo o la revisión fue de algún modo inadecuada? Para las industrias cubiertas por la norma OSHA de
gestión de la seguridad en el proceso o la RMP de la EPA, se dejó de aplicar o se aplicó incorrectamente el proceso
de gestión de cambios y , por tanto, dejó de detectar riesgos creados por un cambio? Para la industria nuclear, se
dejó de aplicar o se aplicó incorrectamente el proceso 50.59 y, por tanto, dejó de detectar cuestiones de seguridad no
revisadas?

El análisis de riesgo NM: Justificaba la importancia medioambiental, para la seguridad o para la producción de un
proceso un análisis independiente de los riesgos del proceso, pero el análisis de riesgos no se llevó a cabo o no fue
suficiente para detectar riesgos que deberían haber sido reconocidos y corregidos?
13

EQUIPOS / PIEZAS DEFECTUOSAS: Era defectuosa una pieza antes de su instalación? Demostraron las piezas o
el equipo ser defectuosos porque fueron fabricados indebidamente, adquiridos indebidamente, manejados
indebidamente durante el envío (incluyendo problemas de embalaje), almacenados indebidamente o fueron
sometidos a controles de calidad inadecuados antes de su instalación?

NOTA: Si la pieza se rompió durante la instalación debido a un error humano, entonces la cuestión debe analizarse
como una Dificultad de Rendimiento Humano más que como una Dificultad del Equipo .

ADQUISICIÓN: Se obtuvieron piezas o equipos defectuosos de un proveedor a causa de problemas en el proceso

de adquisición?

NOTA: Si es necesario hallar las causas fundamentales del problema de adquisición, el investigador tendrá que
desarrollar una nueva tabla de secuencias y problemas (Snap Chart) para la adquisición de la pieza defectuosa y
después identificar las cuestiones que requieren posterior análisis para descubrir las causas fundamentales del
problema de adquisición .

14

FABRICACIÓN: Suministró un proveedor piezas o equipos defectuosos o inadecuados como consecuencia de

problemas de fabricación?

NOTA: Si es necesario hallar las causas fundamentales del problema de fabricación que condujo a la producción de
una pieza defectuosa, entonces el investigador tendrá que desarrollar una nueva Snap Chart del proceso de
fabricación que condujo a la producción de la pieza defectuosa. Si la pieza fue fabricada por un fabricante o
proveedor externo , esto significa que habrá que ampliar la investigación a sus instalaciones y procesos.

MANIPULACIÓN: Se deterioraron las piezas o el equipo durante su manipulación antes de su instalación?

NOTA: Si es necesario hallar las causas fundamentales del problema de manipulación, el investigador tendrá que
desarrollar la nueva Snap Chart para la manipulación de las piezas defectuosas y después analizar cada cuestión
para hallar sus causas fundamentales.

NOTA: Esto no incluye las piezas que sufrieron daños durante el proceso de instalación a causa de Dificultades de
Rendimiento Humano (por ejemplo, un mecánico que aplica excesiva fuerza).

15

Las cuestiones de rendimiento humano durante la instalación deben analizarse como una Dificultad del Rendimiento
Humano más que como una Dificultad del Equipo.

ALMACENAMIENTO: Se deterioran las piezas o el equipo durante su almacenamiento antes de su instalación? Se

entregó la pieza después de su fecha de caducidad?

NOTA: Si es necesario hallar las causas fundamentales del problema de almacenamiento, el investigador tendrá que
crear una nueva Snap Chart para el problema de almacenamiento y después identificar las cuestiones específicas y
sus causas fundamentales.

CONTROL DE CALIDAD: Véanse las definiciones en las páginas 62 – 67.

MANTENIMIENTO PREVENTIVO / PREDICTIVO: Debía haber prevenido un programa razonable de mantenimiento

preventivo predictivo (MP) la dificultad o falla del equipo? No había MP para el equipo o era el MP inadecuado?

NOTA: Emplear esta categoría sólo si no se está llevando a cabo un correcto MP (basado en la importancia del
equipo para la seguridad y la producción , la experiencia industrial / operativa y las recomendaciones del proveedor, o
un programa de mantenimiento centrado en la confiabilidad).

16

No es razonable esperar que se lleve a cabo un amplio MP evite todas las fallas ni esperar que se lleve a cabo un
amplio MP sobre todos los elementos del equipo.

NOTA: Si existía un programa de MP y no se utilizó, entonces esto es una Dificultad de Rendimiento Humano y hay
que considerar el análisis de la omisión del uso del programa de MP en la categoría de Dificultad de Rendimiento
Humano.
EL MP NM: Se debió una falla del equipo a un MP inadecuado o ausente? Indicaba la experiencia industrial que el
equipo necesitaba un MP rutinario y no se proporciono ese MP?

NOTA: Emplear esta categoría solamente si no se está llevando a cabo un MP correcto para un elemento del equipo
con base en la experiencia industrial u operativa o en las recomendaciones del proveedor. No hay que esperar que el
MP evite todas las fallas ni esperar que se lleve a cabo un amplio MP sobre todos los elementos del equipo.

NOTA: Si existía un programa de MP y no se utilizó (dando lugar a la ausencia de MP), hay que considerar el
análisis de la omisión del uso del programa de MP en la categoría de Dificultades de Rendimiento Humano.

17

Ausencia de MP para el equipo: Se debió una falla del equipo a la ausencia de MP programado para un elemento
del equipo? Debería haber habido MP para el equipo o componente concreto que sufrió la falla? Recomendó el
proveedor llevar a cabo algún MP en el equipo? Indicaba la experiencia industrial u operativa que el equipo
necesitaba MP para evitar fallas?

NOTA: Si existía un programa de MP y no se utilizó (dando lugar a la ausencia de MP), hay que analizar la omisión
del uso del programa de MP en la categoría de Dificultades de Rendimiento Humano.

El MP del equipo NM: Se programó el MP con demasiada poca frecuencia, teniendo en cuenta las recomendaciones
del proveedor y la experiencia operativa para el equipo? Se estaba llevando a cabo MP en algunos componentes del
equipo o sistema pero no se llevaba a cabo un MP alguno en otros componentes que necesitaban MP? Se estaba
llevando a cabo MP y no se estaba utilizando cuando debía haberse utilizado?

18

FALLA REPETITIVA : La dificultad con el equipo: 1) Se sabía que había tenido lugar en el pasado , y 2) Las fallas
anteriores se produjeron con suficiente frecuencia como para que debieran haber sido reconocidas como repetitivas ,
y 3) Hubo tiempo suficiente desde la primera falla para que la dirección pudiera haber puesto en práctica medidas
correctivas eficaces para evitar la repetición del problema?

NOTA: Si se registra una dificultad del equipo bajo esta categoría , debe encontrarse también otra causa bajo MP,
Diseño o Equipo / Piezas Defectuosas porque alguna cuestión continúa provocando fallas en el equipo.

SISTEMA DE DIRECCIÓN : Se debió una cuestión a la omisión de la aplicación de medidas correctivas para fallas
conocidas, equipo poco fiable o deficiencias en el equipo o a la puesta en práctica de medidas correctivas
inadecuadas?

19

Se propuso la medida correctiva que hubiera prevenido la cuestión, pero no se puso en práctica en un plazo
razonable, antes de que se repitiera la cuestión?

NOTA: En esta sección, las deficiencias conocidas son cualesquiera deficiencias que habían sido identificadas
previamente y había pasado tiempo suficiente para que hubieran debido ponerse en prácticas medidas correctivas
eficaces. Hay que mantener actualizada una lista de fallas recurrentes específicas para mejorar la coherencia del
análisis de las causas fundamentales en esta categoría.

NOTA: Si un investigador halla una causa fundamental próxima de Medidas Correctivas, entonces es importante que
el investigador determine que provocó la falla original. Ambas causas (la causa de medidas correctivas y la causa
original de la falla) deben ser registradas y corregidas.

Las Medidas Correctivas NM: Se dejó de recomendar una medida correctiva para una deficiencia conocida, o no
tuvo éxito una medida correctiva puesta en práctica para prevenir la repetición de esta cuestión?

20

Medidas correctivas aún no puestas en práctica: Se dejó de poner en práctica o de instalar la medida correctiva
recomendada para una deficiencia conocida (a causa de retrasos en el financiamiento, retrasos en el diseño del
proyecto, duración anormal del ciclo desde la medida correctiva hasta su puesta en práctica, deficiencias de
seguimiento, etc. ) antes de la repetición de la cuestión?

NOTA: Hay que dar un plazo razonable para la puesta en práctica.

El análisis de tendencias NM: Hubiera conducido un mejor análisis de las tendencias de las causas fundamentales
el descubrimiento de un problema genérico (sistémico) que, si se hubiera corregido, hubiese prevenido esta
cuestión? Se dejó de advertir una tendencia significativa que indicaba un problema porque la instalación no
empleaba técnicas estadísticas adecuadas de análisis de tendencias para el control del proceso?

22

NIVEL 2: Guía de resolución de problemas de Rendimiento Humano (15 preguntas)

RENDIMIENTO INDIVIDUAL

Estaba una persona excesivamente fatigada, trastornada, afectada, aburrida, distraída o agobiada? Para los
problemas de abuso de drogas , fatiga o problemas personales, podría un supervisor debidamente formado detectar
el comportamiento aberrante y, por consiguiente , el supervisor no debería haber asignado al trabajador a la tarea?
23

Los problemas personales son problemas que distraen a una persona del trabajo que se está realizando de forma
que su rendimiento no es fiable.

Cuando se evalúa la fatiga, estaba el trabajador “excesivamente” fatigado de forma que el supervisor debería haber
detectado la fatiga excesiva del trabajador y haber tomado medidas tales como asignar a otra persona para realizar
el trabajo? (Esta fatiga puede deberse a exceso de horas extras , trastornos del sueno o circunstancias personales).

La parte del aburrimiento o distracción de la pregunta va mas allá de los problemas de los problemas de vigilancia
provocados por el abuso de drogas o la fatiga. Incluye los problemas de atención provocados por trabajos que están
mal diseñados y, por consiguiente, provocan un aburrimiento extremo y la incapacidad de detectar problemas. Se
diseñó este trabajo de forma que el trabajador medio se aburre normalmente o con frecuencia y deja de vigilar los
indicadores clave? Era el trabajo tan poco interesante que la persona se distraía fácilmente y dejaba de observar
indicaciones claves?

La parte de agobio de esta pregunta se centra en la carga de trabajo con la que se enfrentó el individuo. Había tantas
alarmas o señales que la persona no podía verlas o interpretarlas?

24

Estaba la persona sobrecargada de trabajo? Dejó de observar la persona señales clave porque estaba demasiado
ocupada para verlas? Estaba la persona reaccionando lo más deprisa posible pero seguía siendo incapaz de seguir
el ritmo de nuevas señales, acciones de control u otras respuestas necesarias? Hubo una crisis que agobió los
sentidos o la capacidad de respuesta de la persona?

Esta pregunta no incluye las decisiones conscientes de un trabajador de ignorar indicaciones o los requisitos de un
procedimiento. Tampoco incluye las payasadas u otras violaciones de las normas de la empresa. Este tipo de
problemas serán analizados en preguntas posteriores.

Debería la persona haber tenido y empleado un procedimiento escrito pero no fue así? Esta pregunta tiene que
ver con las dificultades provocadas por la falta de uso de un procedimiento por parte de la persona que ejecuta el
trabajo. Para responder a esta pregunta hay que comprender la definición de un procedimiento tal como se emplea
en el árbol de causas fundamentales TapRoot.
Por consiguiente, definiremos cómo empleamos el término aquí y después proporcionaremos orientación para el
analista para ayudarle a determinar cuando debe responder “si” a esta pregunta.

25

Definición de “procedimiento” en el Árbol de Causas Fundamentales TapRoot: Un procedimiento es una

descripción escrita paso a paso de cómo se ha de realizar una tarea determinada , que utiliza durante la ejecución
del trabajo la persona que lleva a cabo el trabajo (o dos personas que realizan el trabajo: una leyendo y la otra
ejecutándolo). Entre los ejemplos de procedimientos se cuentan: Procedimientos de arranque o apagado de equipos,
procedimientos de funcionamiento normal, procedimientos de emergencia, procedimientos especiales de prueba,
procedimientos de mantenimiento, procedimientos de mantenimiento preventivo, procedimientos de instalación
durante la construcción, procedimientos de calibración, procedimientos de prueba hidrostática y procedimientos de
inspección.

NO incluimos en esta definición los “procedimientos administrativos” que se emplean solo como referencia y no se
consultan activamente mientras se está ejecutando el trabajo.

26

Este tipo de procedimientos administrativos no suelen estar redactados en formato paso a paso y no se suelen
consultar después de la capacitación inicial. Entre los ejemplos de procedimientos administrativos que no están
incluidos en esta definición de un procedimiento se cuentan los manuales de seguridad, las guías de práctica de
trabajo, las guías de programación, los manuales de capacitación, los manuales de empleo, los manuales de política
empresarial, las directivas de gestión y las declaraciones de visión. Este tipo de controles administrativos se analizan
en la sección de dirección de la guía y están incluidos en la sección de Sistema de Dirección del árbol de Causas
Fundamentales TapRoot.

NO incluimos en esta definición los “modos de llevar a cabo el trabajo” que no están escritos sino que se aprenden
durante la capacitación. Entre los ejemplos de estos métodos aprendidos de realizar el trabajo se cuentan 1) un
“procedimiento quirúrgico para una apendectomía ; 2) el “procedimiento” para arrancar nuestro automóvil; ó 3) el
conocimiento del “truco del oficio” acerca de cómo utilizar un destornillador. Si la tarea es un modo memorizado de
hacer algo, en lugar de una lista de control escrita, entonces no llamaríamos a esa práctica un “procedimiento” para
uso de la presente guía.
27

Los problemas en la realización de este tipo de trabajo se analizan bajo Capacitación.

Así que: Cuando debemos responder “si” a esta pregunta? Si la persona que lleva a cabo el trabajo omitió el uso de
un procedimiento debido a que:

 No había procedimiento.
 No había una llamada o aviso claro para utilizarlo.
 La persona no advirtió o no comprendió la llamada o el aviso para utilizarlo.
 El supervisor debería haberlo mencionado en las instrucciones previas al trabajo, pero no lo hizo.
 No estaba indicado en la relación de trabajo utilizada.
 No se había exigido utilizarlo.
 La persona olvidó utilizarlo.
 Hubo una decisión consciente de no utilizarlo.

Se cometió un error mientras se utilizaba un procedimiento? Esta pregunta cubre los errores cometidos al utilizar
un procedimiento (véase la definición anterior de “procedimiento” en la pagina 25). Se siguió incorrectamente el
procedimiento?

28

Intentó la persona utilizar el procedimiento pero cometió un error de todos modos? Se utilizó el procedimiento
incorrecto? Se siguió el procedimiento tal como estaba escrito pero su seguimiento provocó una dificultad de todos
modos? Se utilizó el procedimiento de memoria y se omitió recordar incorrectamente un paso? Omitió el
procedimiento información crítica o no cubrió todas las situaciones que deberían haber sido previstas
razonablemente?

No estaban disponibles, se entendieron mal las alarmas o indicadores para reconocer o responder a una
situación? Esta pregunta se centra en la interfase hombre – máquina que era necesaria para reconocer situaciones
o problemas y comprender lo que estaba ocurriendo? Fue insuficiente la información proporcionada por el sistema?
Era poco clara la información necesaria para analizar o responder a una situación? Se vio la persona agobiada por
exceso de información de forma que la información importante no se detectó entre el revoltijo? La distribución
del panel, pantalla de ordenador o lugar de trabajo era tal que quedaba oculta información importante? Se
comprendió mal la alarma o indicador?

29

Se identificaron o manejaron indebidamente indicadores, alarmas, controles, herramientas o equipos? Esta

pregunta cubre la propia ejecución de las tareas. Se manejó indebidamente el dispositivo, equipo o control? Se
manejó de acuerdo con el procedimiento pero de todos modos provocó un problema? Se utilizó el equipo, dispositivo
o control incorrecto para llevar a cabo una tarea? Se identifico mal un indicador o alarma y, por consiguiente, las
medidas tomadas fueron incorrectas? Se confundió la persona a causa de la similitud entre equipos, herramientas o
controles que no eran idénticos? Era incorrecta la herramienta especificada para llevar a cabo un trabajo? Se utilizó
la herramienta, dispositivo, equipo o control incorrecto? Eran los equipos, herramientas, controles, indicadores o
alarmas tan complicados que la persona no los utilizó correctamente? Se cometió un error sencillo en el uso de una
herramienta, un control o el equipo?

Necesitaba la persona más destreza / conocimientos para llevar a cabo el trabajo o para responder a
situaciones o para comprender la respuesta del sistema? Esta pregunta se centra en los conocimientos, la
destreza y la capacidad de la persona que lleva a cabo la tarea. No estaba la persona capacitada para llevar a cabo
la tarea?

30

Dejó de asistir la persona a la capacitación necesaria? Una mejor capacitación hubiera proporcionado a la persona la
destreza o los conocimientos necesarios para llevar a cabo la tarea correctamente? Comprendía la persona lo que
había que hacer pero no tenía la destreza necesaria para llevar a cabo la tarea? Olvidó la persona lo que había que
hacer porque la capacitación inicial lo destacó suficientemente o porque la tarea se llevaba a cabo infrecuentemente
y no se proporcionó capacitación continuada? Dejó de mencionar el supervisor los posibles problemas y las medidas
a adoptar en las instrucciones previas al trabajo? Se llevaba a cabo el trabajo infrecuentemente, y debería el
supervisor haber recorrido el trabajo con la persona asignada para llevarlo a cabo?

Se llevó a cabo el trabajo en un entorno adverso (tal como caluroso, húmedo, oscuro, reducido o peligroso)?
Esta pregunta se centra en los factores medioambientales que pueden degradar el rendimiento humano. Eran tales
las condiciones medioambientales que hacían la tarea más difícil? Se apresuró la persona en terminar el trabajo a
causa de las condiciones medioambientales? (Por ejemplo, hacia mucho frío, así que se apresuraron en terminar el
trabajo para regresar a la parte con calefacción de las instalaciones).

31

Tenia la persona dificultades para ver u oír? Había muy poco espacio para utilizar herramientas o para llevar a cabo
el trabajo? Era la intendencia tan mala que provocaba errores o riesgos del personal?

Implicaba el trabajo movimientos repetitivos, posiciones incómodas, vibraciones o levantamiento de pesos?

Esta pregunta se centra en la ergonomía de la ejecución del trabajo. Tenia relación la asunto con una lesión por
sobre carga del sistema músculo esquelético (por ejemplo, una lesión de espalda, un esguince de rodilla o el
síndrome del túnel carpiano)?

Rendimiento en equipo

Desempeño un papel en este problema la comunicación verbal o el cambio de turno? Esta pregunta esta
destinada a detectar cuestiones de comunicación. Intervino la comunicación como parte de la asunto? Tuvo lugar un
cambio de turno o traspaso de trabajo durante el asunto que se analiza?

Tuvo algo que ver con este problema la incapacidad de ponerse de acuerdo acerca el quién/ qué / cómo /
cuándo / dónde de la ejecución del trabajo? Esta pregunta se centra en la preparación y coordinación de las
personas que llevaban a cabo la tarea.

32

Dejaron de ponerse de acuerdo las personas implicadas activamente en la tarea acerca de que había qué hacer,
quien había de hacerlo, cuándo y donde se había de llevar a cabo? Comprendió alguien mal que había que hacer o
como había que llevarlo a cabo? Hubo desacuerdo acerca de las instrucciones? Comprendió alguien mal o dejó de
ver u oír comunicaciones verbales u otras formas de comunicación? Se tomaron medidas incorrectas con base en
algo que alguien pensó que había oído? Dejó alguien de actuar porque no oyó algo?

Hacía falta comunicación entre límites organizativos o con otras instalaciones? Esta pregunta se centra en la
comunicación fuera del equipo que lleva a cabo el trabajo. Hizo falta comunicación de una organización a otra (por
ejemplo de admisión del hospital a un médico actuante)? Hubo un mal entendido que tuvo lugar porque no se produjo
la comunicación de una organización a otra? Tuvo una instalación que disponer de servicios o instalaciones de otra
empresa? Se interrumpió la comunicación entre organizaciones?

33

Sistema de Dirección

Se llevó a cabo una tarea con prisas o se utilizó un atajo? Esta pregunta se emplea para identificar momentos
en que se saltaron reglas, normas, procedimientos o controles administrativos y se provocó por tanto un problema.
Hubo una presión excesiva para terminar un trabajo? No se siguieron las normas? Se ignoraron los procedimientos?
Alguien violó una regla estándar? Condujo la prisa por completar un trabajo a seguir atajos? Para realizar un trabajo
con rapidez, se tomó un atajo en la planificación o preparación? Debió programarse más tiempo o más personal para
realizar esta tarea a fin de reducir la carga de trabajo y la posibilidad de cometer errores?

¿ Había sido advertida la dirección de este problema o había ocurrido antes? Ocurrió antes este factor causal o
asunto y debían haberse tomado medidas correctivas para evitar que volvieran a ocurrir? Ocurrió antes este asunto y
las medidas correctivas adoptadas fueron ineficaces para evitar la repetición del asunto? Se incluyeron las medidas
correctivas para este tipo de problemas en la lista de trabajos atrasados a causa de una escasez de fondos de otros
recursos?

34

Se informó específicamente a la dirección del riesgo de este asunto pero decidió trabajar sin salvaguardas
adicionales? Fue detectado el asunto por una auditoria pero se adoptaron medidas correctivas ineficaces o no se
adoptaron? Había ocurrido este asunto antes con frecuencia pero la dirección nunca supo de ella de forma que no se
adoptó ninguna medida correctiva? Debería un programa de detección de tendencias haber identificado el asunto o
causa de su naturaleza repetitiva? Dejaron de llegar las quejas de los empleados acerca del asunto al nivel oportuno
para que se pudieran adoptar medidas correctivas?

Se dejaron de emplear, no existían o necesitaban mejorar las normas, controles administrativos o

procedimientos? Esta pregunta se centra en la integridad, utilidad y uso de las normas, controles administrativos,
estándares y procedimientos. Se dejaron de cumplir por completo los procedimientos o normas? Fueron
creativamente tergiversadas las normas? Debió haber una norma o procedimiento para prevenir este problema (por
ejemplo, otras instalaciones similares tienen una norma o procedimiento para este tipo de trabajo) pero no lo había?
35

Necesitaban mejorar las normas? Incumplían las normas y procedimientos de la instalación los estándares
gubernamentales, industriales y corporativos? Se dejó de utilizar una norma o procedimiento exigido? Se produjo un
desvío o violación consciente de una norma o procedimiento exigido? Debió exigirse un programa efectivo de
auditoria para detectar este tipo de problema?

Debería haber detectado el problema una revisión de control de calidad independiente? Esta pregunta se
centra en el programa formal de inspección de calidad para trabajos peligrosos o de elevada trascendencia. Esta
pregunta no se aplica al autocontrol. Debería haber requerido esta tarea una inspección de calidad independiente
(punto de espera e inspección de CC) antes de continuar con el paso siguiente? Se llevó a cabo una revisión
independiente (inspección) que no detectó el problema?

36

NIVEL 3.5 Procedimientos

PROCEDIMIENTOS: La primera pregunta a formular es: Mejoraría el rendimiento si se utilizara de forma correcta un
procedimiento bien redactado? Si la respuesta es afirmativa, entonces debemos continuar analizando esta categoría.
En función del tipo de tarea, los procedimientos pueden ayudar a que las personas actúen con más fiabilidad. Sin
embargo, no todas las tareas mejoran con los procedimientos. Por consiguiente, antes de analizar esta categoría de
Causas Básicas, una persona debe decidir si el uso de un procedimiento mejoraría el Rendimiento Humano.

37

Si la repuesta es afirmativa, continuaremos analizando la categoría de Causas Básicas de Procedimientos.

Algunas otras preguntas que pueden indicar que debemos analizar la categoría de Procedimientos son: Se dejó de
utilizar un procedimiento para el trabajo cuando debería haberse utilizado? Se dejó de seguir conscientemente un
procedimiento? Se siguió incorrectamente un procedimiento? Era incorrecto un procedimiento? Debió haberse
ejecutado la tarea según un procedimiento pero no había ninguno que utilizar?

NOTA: No se puede esperar que todos los problemas o diseños difíciles de manejar sean superados proporcionando
procedimientos detallados para “ soslayar” los diseños difíciles de manejar. Por consiguiente NO registraremos la
causa como Procedimientos – Seguidos Incorrectamente si un mejor diseño de los factores humanos hubiera
prevenido la cuestión. En cambio, analizaremos la causa bajo Ingeniería Humana .

NOTA: Analizaremos la causa bajo capacitación si se necesitan cantidades razonables de capacitación adicional
para asegurar que el personal ejecuta con éxito el trabajo cuando utiliza un procedimiento.

38

NOTA: Para analizar causas de procedimientos, las personas han de estar de acuerdo acerca de: “Qué es un
procedimiento?” En el sistema de TapRoot hemos definido “procedimiento” como sigue:

Definición de “procedimiento” en el Árbol de causas fundamentales TapRoot : Un “procedimiento” es una

descripción escrita paso a paso de cómo se ha de realizar una tarea determinada que utiliza durante la ejecución del
trabajo la persona que lleva a cabo el trabajo (o dos personas que realizan el trabajo: una leyendo y la otra
ejecutándolo). Entre los ejemplos de procedimientos se cuentan: procedimientos de arranque o apagado de equipos,
procedimientos de funcionamiento normal, instrucciones escritas de funcionamiento, listas de control prevuelo,
procedimientos de funcionamiento anormal, procedimientos de emergencia, procedimientos especiales de prueba,
procedimientos de mantenimiento, procedimientos de mantenimiento preventivo, procedimientos de instalación en la
construcción, procedimientos de calibración, procedimientos de prueba hidrostática y procedimientos de inspección.
No incluimos en esta definición los “procedimientos administrativos” que se emplean solo como referencia y no se
consultan activamente mientras se está ejecutando el trabajo.

39

Este tipo de procedimientos administrativos no suelen estar redactados en formato paso a paso y no se suelen
consultar después de la capacitación inicial. Entre los ejemplos de procedimientos administrativos que no están
incluidos en esta definición de un procedimiento se cuentan los manuales de seguridad, las guías de práctica de
trabajo, las guías de programación, los manuales de capacitación, los manuales de empleo, los manuales de política
empresarial, las directivas de gestión y las declaraciones de visión. Este tipo de controles administrativos se analizan
en la sección de dirección de la guía y están incluidos en la sección de Sistema de Dirección del Árbol de Causas
Fundamentales TapRoot.

NO incluimos en esta definición los "modos de llevar a cabo el trabajo" que no están escritos sino que se aprenden
durante la capacitación. Entre los ejemplos de estos métodos aprendidos de realizar el trabajo se cuentan 1) Un
"procedimiento" quirúrgico para una apendectomía, 2) El "procedimiento" para arrancar nuestro automóvil; o 3) El
conocimiento del "truco del oficio" acerca de como utilizar un destomillador.

40

Si la tarea es un modo memorizado de hacer algo, en lugar de una lista de control escrita, entonces NO llamaríamos
a esa práctica un "procedimiento" para uso de la presente guía. Los problemas en la realización de este tipo de
trabajo se analizan bajo Capacitación.

No utilizado / No seguido: Se realizó la tarea sin un procedimiento cuando debería haberse utilizado uno? Decidió
conscientemente la persona no utilizar el procedimiento? Decidió conscientemente la persona hacer algo diferente de
lo que el procedimiento decía que había que hacer?

NOTA: Si se disponía de un procedimiento y se exigía su uso pero no fue utilizado o no fue seguido o se produjo una
desviación consciente del mismo, debemos considerar también la búsqueda de causas en la sección Sistema de
Dirección – ENCA no utilizados del árbol de Causas Fundamentales TapRoot o, si el procedimiento no fue seguido de
forma consciente, y el sistema de dirección permitió la desviación del procedimiento sin una revisión y aprobación
adecuada, hay que considerar la búsqueda de causas en la sección Sistema de Dirección – Los ENCA NM del árbol
de Causas Fundamentales TapRoot.
41

Ausencia de Procedimiento: Se carecía de procedimiento para el trabajo, pero debería haber estado disponible un
procedimiento? En función del tipo de tarea, los procedimientos pueden ayudar a que las personas actúen con más
fiabilidad. Sin embargo, no todas las tareas mejoran con los procedimientos. Por consiguiente, antes de seleccionar
esta causa fundamental debemos decidir si el uso de un procedimiento mejoraría el rendimiento humano de la
cuestión que se analiza. Algunas tareas que probablemente deberían contar con procedimientos incluyendo tareas
que podrían dar lugar a consecuencias inaceptables si no se llevaran a cabo de forma exactamente correcta (por
ejemplo, la omisión de la bajada de los flaps durante el despegue de un aeroplano), tareas que exigen
documentación (por ejemplo, el ensamblaje de combustible nuclear), tareas que exigen cantidades considerables de
memoria a corto plazo (por ejemplo, llevar a cabo una alineación de válvulas con 50 válvulas), tareas que se llevan a
cabo infrecuentemente (por ejemplo, arranques de planta que se realizan anualmente) y tareas que se llevan a cabo
bajo tensión o con frecuentes interrupciones (por ejemplo, procedimientos de respuesta de emergencia para un
trastoco de planta).

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Procedimiento no disponible o incomodo de utilizar: No estaba a mano un procedimiento para su utilización? (Tal
vez no había una copia del procedimiento en la zona de trabajo, o tal vez había solo un original que había que
reproducir antes de usarlo). Era incomodo de utilizar un procedimiento? (Algunas condiciones o lugares tales como
espacios limitados, zonas de contaminación o ropa protectora hacen incomodo el manejo de los procedimientos ).

NOTA: Esta causa fundamental no incluye que el trabajo sea incomodo de ejecutar.

Procedimiento difícil de utilizar: Consideró el personal que llevaba a cabo el trabajo que el procedimiento era muy
difícil de utilizar y, por tanto, decidió no utilizarlo? Entre los ejemplos de procedimientos que son muy difíciles de
utilizar se cuentan procedimientos que son incómodos, no se entienden, son imposibles de llevar a cabo tal y como
están escritos o están equivocados o mal secuenciados de forma que el trabajador invento un modo diferente
(inadecuado) de realizar el trabajo.

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NOTA: Hay que considerar la capacitación que el personal debería haber tenido para este trabajo. Si una
capacitación mejor hubiera hecho el procedimiento más fácil de utilizar, hay que considerar la búsqueda de causas
fundamentales en la sección de Capacitación del Árbol de Causas Fundamentales TapRoot.

NOTA: Hay que considerar la preparación para el trabajo. Si este tipo de trabajo era infrecuente o complejo y si unas
mejores instrucciones previas al trabajo o un recorrido con un supervisor hubieran facilitado el uso del procedimiento,
hay que considerarla búsqueda de causas fundamentales en la sección de Dirección del Trabajo del Árbol de Causas
Fundamentales TapRoot.

No se exige el uso de un procedimiento pero debería exigirse: Si existe un procedimiento pero no se exige su
uso, debería exigirse su uso a causa de la trascendencia del trabajo o por otros motivos? Estaba disponible el
procedimiento pero no se siguió conscientemente porque las normas permitían desviaciones del procedimiento sin
una revisión y aprobación adecuada?

NOTA: Si no existen normas acerca del uso de procedimientos y creemos que debe haber una norma, hay que
buscar las causas fundamentales en la sección de Sistema de Dirección – Los estándares, normas o controles
administrativos NM del Árbol de Causas Fundamentales TapRoot.

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NOTA: Si las normas permitían desviaciones del procedimiento sin una revisión y aprobación adecuada, hay que
considerar la búsqueda de causas fundamentales en la sección de Sistema de Dirección – Los estándares, normas o
controles administrativos NM del Árbol de Causas Fundamentales TapRoot. A causa del riesgo que implicaba,
debería haber requerido el procedimiento una segunda revisión de alguna acción, pero no fue así? Erratas: Fue un
error tipográfico responsable de la cuestión?

Incorrecto: Se utilizo el procedimiento y: Estaba el procedimiento objetivamente equivocado? Dejo de tratar una
situación que se debería esperar razonablemente que se produjera durante la ejecución del procedimiento? Se utilizo
la versión incorrecta del procedimiento? A causa del riesgo que implicaba, debería haber requerido el procedimiento
una segunda revisión de alguna acción, pero no fue así?

Erratas: Fue un error tipográfico responsable de la cuestión?

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Secuencia incorrecta: No estaban las tareas y los pasos de actuación secuenciados según las necesidades
técnicas y la distribución física del equipo en cuestión (aun cuando se disponía de la información correcta)?

Datos incorrectos: Eran los pasos del procedimiento objetivamente incorrectos (por ejemplo: puntos de ajuste,
números de las válvulas o posición de las válvulas incorrectos)?

Situación no cubierta: Dejó de tratar el procedimiento todas las situaciones que se debería esperar razonablemente
que se produjeran durante la realización del procedimiento? (Por ejemplo, un procedimiento puede exigir una
alineación anormal de las válvulas para el mantenimiento pero no explica el uso del sistema con la alineación
anormal).

Utilización de una versión incorrecta: Se estaba utilizando una versión incorrecta del procedimiento? (Se puede
utilizar una versión incorrecta por diversas razones, tales como retrasos en la impresión y colocación de las versiones
aprobadas en el campo, omisión de la eliminación de las versiones antiguas cuando se publican otras nuevas u
omisión de la anotación de los cambios temporales del procedimiento aprobados).

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Segundo controlador necesario: Un segundo controlador es una persona adicional con capacitación que revisa
formalmente de forma independiente el trabajo para verificar que fue realizado correctamente. Era lo suficientemente
trascendente el trabajo como para exigir un segundo controlador para verificar que se ha alcanzado el objetivo de
una tarea o de una serie de acciones, pero no se exigía ni preveía un segundo controlador en el procedimiento?

NOTA: Si no existe una norma que exija un segundo controlador para procedimientos que comportan riesgos
significativos de seguridad o de pérdida de producción, hay que considerar la causa fundamental de Ausencia de
ENCA bajo Sistema de Dirección – Los estándares, normas o controles administrativos NM.

Seguido incorrectamente: Intentó la persona que llevaba a cabo la tarea utilizar el procedimiento tal como estaba
escrito pero de todos modos cometió un error? Tuvo relación la cuestión con el seguimiento incorrecto de un
procedimiento?

NOTA: Si no se puede hallar la causa del seguimiento incorrecto del procedimiento en una de las causas
fundamentales bajo Seguido Incorrectamente, hay que considerar las demás Categorías de Causas Básicas
recomendadas cuando se utilizo la Guía de resolución de problemas de rendimiento humano (especialmente
Ingeniería Humana y Capacitación) antes de decidir que no había ninguna causa fundamental bajo Procedimientos –
Seguido incorrectamente.

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Formato confuso: Era tal el diseño o el formato del procedimiento que no se podía leer y comprender con facilidad,
rapidez y precisión? Disminuía la comprensión a causa de la distribución (esto es, el uso de sangrías, agrupaciones
lógicas) de los pasos de actuación y la información que los respaldaba? No se ajusta el diseño del procedimiento a
las directrices de la instalación en cuanto a su organización en secciones (esto es, objetivo, condiciones iniciales,
acciones inmediatas, acciones posteriores, ayudas diagnosticas)? Son los avisos de advertencia o precaución
inexactas o demasiado extensas? Contienen los avisos de advertencia o precaución pasos de actuación? Estaba el
procedimiento escrito demasiado elevado que era confuso y no podía ser utilizado en forma confiable por los que
llevaban a cabo el trabajo? No era el vocabulario empleado lo suficientemente sencillo, conocido y específico para
expresar con exactitud el significado deseado? Eran las abreviaturas, siglas y símbolos empleados desconocidos
para el usuario?

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Están las instrucciones del procedimiento poco claras a causa de una mala estructura de las frases o de la
puntuación? Son confusas las instrucciones de "SI ... ENTONCES ...", las afirmaciones condicionales o las
secuencias lógicas?

> 1 acción por paso: Tenia el paso del procedimiento mas de una acción lo cual condujo a que se saltara una
acción? Estaba una acción escrita en formato de párrafo en lugar de estarlo en afirmaciones tersas de una sola
acción y esto condujo a que se saltara una acción?

Exceso de referencias: Se refería el procedimiento a demasiados otros procedimientos provocando que la persona
que utilizaba el procedimiento se confundiera, perdiera el lugar u omitiera pasos en uno de los múltiples
procedimientos?

Referencias a múltiples unidades: Hubo confusión o errores porque el procedimiento contenía referencias a
múltiples plantas o unidades? [Por ejemplo: El procedimiento indica, "Parar la bomba si el nivel alcanza 65 pulgadas
(40" en la Unidad 2)" pero la bomba fue parada a 40 pulgadas en la Unidad 2 porque solo leyeron el límite de 65
pulgadas que se aplicaba a la Unidad 1].

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Los límites NM: No se expresaron los límites o intervalos operativos permisibles en cifras absolutas sino que se
expresaron en formato de "+ ó -"? (Por ejemplo, expresar los limites como "1,39 +- 0,69" tiene muchas mas
probabilidades de provocar errores que utilizar "0,70 a 2,08").

Los detalles NM: Estaba escrito el procedimiento a un nivel inadecuado de detalle técnico dado la capacitación y la
experiencia exigida para el personal que llevaba a cabo el trabajo? Indicaba un paso del procedimiento una acción
pero exigía que se llevaran a cabo de memoria diversos pasos no escritos? (Por ejemplo, "sustituir la bomba" es una
acción que puede requerir muchos pasos implícitos, incluyendo marcar la bomba, desconectar las líneas de líquidos
y la energía eléctrica).

Datos / Cálculos incorrectos o incompletos: Se cometió un error a causa de una equivocación en el registro o en
la transferencia de datos o a causa de cálculos incorrectos? Se cometió un error durante los pasos del procedimiento
con fórmulas o cálculos donde las fórmulas no eran lo más sencillas posible o no se proporcionaba espacio suficiente
para realizar los cálculos?

50

NOTA: Debían haber sido verificados independientemente estos cálculos o datos para prevenir esta cuestión? En
ese caso, y sino existía ninguna norma de orientación acerca de cuando debería aplicarse este tipo de control, hay
que considerar también la identificación de la causa fundamental de Ausencia de ENCA en Sistema de Dirección –
Los estándares, normas o controles administrativos NM.

Los gráficos NM: Se cometió un error mientras se usaban gráficos, ilustraciones, diagramas de línea o dibujos del
sistema poco claros, confusos o engañosos en el procedimiento? Eran inexactos los dibujos del procedimiento en
comparación con los dibujos de referencia de la planta (P&ID) o con la propia planta?

NOTA: Si los dibujos de referencia de la planta están equivocados, hay que considerar la causa fundamental Los
dibujos / laminas NM bajo Sistema de Dirección – Los estándares, normas o controles administrativos NM.

Falta de punteo: Se cometió un error porque cada acción separada no tenía un espacio de punteo previsto como
protección contra la omisión de pasos significativos? (Un ejemplo es una lista de válvulas que hay que abrir o cerrar
sin un espacio de punteo separado para cada válvula. Una lista con diversas válvulas y sin espacios de punteo
puede conducir a la omisión de una o más válvulas).

51

NOTA: Si no existen normas acerca del uso de espacios de punteo en los procedimientos, hay que considerar
también la identificación de la causa fundamental de la Ausencia de ENCA bajo Sistema de Dirección – Los
estándares, normas o controles administrativos NM.

Mal uso del punteo: Se utilizó mal el punteo (tal vez realizando varios pasos al mismo tiempo en lugar de realizar un
paso, puntearlo como realizado y después realizar el siguiente paso)?

NOTA: Si se utilizó mal un punteo, hay que considerar también la identificación de una causa fundamental en la
categoría de Sistema de Dirección – ENCA no utilizados.

NOTA: Si no existe norma alguna acerca del uso correcto de los punteos, hay que considerar también la
identificación de la causa fundamental de la Ausencia de ENCA en la categoría de Sistema de Dirección - Los
estándares, normas o controles administrativos NM.

Segundo control mal utilizado: Un segundo control es una verificación independiente de que una tarea fue
ejecutada correctamente. Se exigía un segundo control pero no se llevó a cabo o se llevó a cabo de forma no
independiente?

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NOTA: Considerar también la identificación de una causa fundamental bajo Sistema de Dirección – ENCA no
utilizados si se violó una norma de segundo control.

Instrucciones ambiguas: Estaban las instrucciones redactadas de tal modo que podían ser interpretadas de más de
un modo? Condujo el uso impreciso del lenguaje a una mala interpretación del trabajo a realizar?
La identificación del equipo NM: No estaba de acuerdo la identificación de componentes / equipo o su rotulación
en el campo con la identificación en el procedimiento? (Por ejemplo, el procedimiento podía decir que se dejara un
interruptor en la posición de Sala de Equipos "SE", pero en el campo las dos posiciones del interruptor están
rotuladas "normal" y "alternativa").

NOTA: Si una instalación o empresa no tiene una norma acerca del uso de terminología normalizada o del uso de
esta terminología en la rotulación y en los procedimientos, hay que considerar también la identificación de la causa
fundamental de la Ausencia de ENCA bajo Sistema de Dirección – Los estándares, normas o controles
administrativos NM .

53

NIVEL 3 – 5: Capacitación

CAPACITACIÓN: Si la persona que llevaba cabo el trabajo estaba formalmente capacitada para llevar a cabo el
trabajo, debía la persona haber tenido mejor capacitación para comprender la tarea, desarrollar la destreza necesaria
o conservar los conocimientos y la destreza necesarios para realizar con éxito la tarea?
54

NOTA: Algunas causas inicialmente consideradas como de Capacitación deben ser consideradas en cambio como de
Dirección del Trabajo – Selección del trabajador si se asignó para realizar el trabajo a una persona que no estaba
capacitada según las normas de la instalación (soslayando así el programa de capacitación de la instalación).

NOTA: Algunas causas inicialmente consideradas como de Capacitación deben ser consideradas en cambio como de
Ingeniería Humana si un mejor diseño pudo haber prevenido la cuestión.

NOTA: Algunas causas inicialmente consideradas de Capacitación deben ser consideradas en cambio como de
Procedimientos si el uso de un procedimiento adecuado podría aliviar o reducir la necesidad de capacitación
adicional.

NOTA: Algunas causas inicialmente consideradas de capacitación deben ser consideradas en cambio como de
Dirección del Trabajo – Preparación – las instrucciones previas al trabajo NM si las instrucciones previas al trabajo
debieran haber hecho innecesaria una capacitación adicional.

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NOTA: Algunas causas inicialmente consideradas de Capacitación deben ser consideradas en cambio como de
Sistema de Dirección – ENCA no utilizados – la comunicación de los ENCA NM si no se utilizó un estándar, norma,
procedimiento o control administrativo porque la dirección no comunicó debidamente los ENCA.

Ausencia de capacitación: Hubo falta de capacitación para la persona que llevaba a cabo el trabajo sobre un
determinado sistema o asunto? No asistió la persona que llevaba a cabo la tarea a la capacitación necesaria? No se
cubrió durante la capacitación un tema que debía haber sido cubierto a causa de un mal (o nulo) análisis durante el
desarrollo de la capacitación?

NOTA: Si la cuestión tuvo relación con la omisión del empleo de una norma por parte del personal porque la persona
no recibió capacitación, hay que considerar entonces la causa fundamental de La comunicación de los ENCA NM
bajo Sistema de Dirección - ENCA no utilizados en lugar de la categoría de Capacitación.

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NOTA: Si la cuestión tuvo relación con el hecho de que la dirección no comunicó su visión para la empresa, su
inquietud acerca de la calidad, la seguridad, el medio ambiente o sus opiniones acerca del modo en que debería
funcionar la instalación, hay que considerar entonces la causa fundamental de Las comunicaciones con los
empleados NM bajo la categoría de Sistema de Dirección – Relaciones supervisión / empleados en lugar de la
categoría de Capacitación.

Tarea no analizada: Se dejó de ofrecer capacitación acerca del asunto porque un análisis de tareas incompleto dejo
de reconocer la necesidad de capacitación o porque la tarea no fue analizada? (El análisis de tareas es el proceso de
listar todas las tareas o trabajos que lleva a cabo el personal y los requisitos o conocimientos necesarios para llevar a
cabo con éxito dichas tareas).

Decisión de no capacitar: Se dejó de ofrecer capacitación porque se tomó una decisión consciente de no
proporcionar capacitación sobre esa tarea (por cualquier motivo)? (Por ejemplo, una tarea se llevaba a cabo de forma
tan infrecuente que se consideró que la capacitación era un esfuerzo inútil o los evaluadores consideraron que la
tarea era tan sencilla que no se necesitaba capacitación alguna).

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NOTA: Hay que considerar si debieran haberse ofrecido instrucciones previas al trabajo o recorridos ya que se tomo
una decisión consciente de no proporcionar capacitación. Si debiera haberse hecho así, hay que considerar la causa
fundamental de Las instrucciones previas al trabajo NM y/o El recorrido NM bajo la categoría de Dirección del
Trabajo – Preparación en lugar de la categoría de Capacitación.

Ausencia de objetivo de aprendizaje: Se dejó de proporcionar capacitación a la persona porque no existían

objetivos de aprendizaje escritos para los conocimientos o la destreza necesarios para llevar a cabo la tarea y, por
consiguiente, la persona jamás aprendió las cosas necesarias para su eficaz ejecución?

Inasistencia a la capacitación exigida: Dejó de asistir la persona que llevaba a cabo la tarea a la capacitación
exigida y por consiguiente carecía de los conocimientos o la destreza necesaria?

NOTA: Si una persona no asistió a la capacitación necesaria y no hubo seguimiento para asegurar que se
compensara la capacitación, hay que considerar también la identificación de causas bajo Sistema de Dirección si se
dejó de seguir la política de capacitación o si la política de capacitación necesita mejorar.
58

La comprensión NM: Tuvo relación la cuestión con la falta de comprensión de una tarea, de un sistema, de una
respuesta del sistema o de otra incapacitación necesaria porque la capacitación fue inadecuada de algún modo? Se
permitió que una persona superase la capacitación y adquiriese capacitación sin los conocimientos necesarios para
llevar a cabo con éxito las tareas? Se dejó de proporcionar capacitación continuada con una frecuencia suficiente
para mantener la competencia?

Los objetivos de aprendizaje NM: Dejaron de proporcionar los objetivos de aprendizaje escritos en los planes de
estudios una capacitación adecuada acerca de una tarea importante? Dejaron los objetivos de aprendizaje de
relacionar las acciones que requería la tarea? Dejaron de explicar los factores que influyen en la ejecución de la tarea
y los acontecimientos que detenían cuando se lleva a cabo la tarea? Dejaron de incluir los criterios para la ejecución
eficaz de la tarea?

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El plan de estudios NM: Era deficiente un plan de estudios porque no era específico para la planta? Era deficiente
un plan de estudios porque era técnicamente impreciso? Dejó de incluir el plan de estudios los objetivos de
aprendizaje, los medios, referencias o ayudas a la enseñanza, unidades de enseñanza, métodos y materiales de
evaluación de los aprendices? Especificaba el plan de estudios medios de enseñanza inadecuados?

La enseñanza NM: Fue inadecuada la presentación de la capacitación? Se incumplieron los planes de estudios?
Necesitaba mejorar el rendimiento del instructor? Estaba el material de curso (diapositivas, hojas informativas, libros)
ilegible, equivocado o no disponible? Fue el ritmo de la capacitación demasiado rápido o demasiado lento? Se
dejaron de cubrir los materiales exigidos? Dejó de proporcionar el material de enseñanza las acciones a realizar, las
condiciones bajo las que se ha de realizar la acción (por ejemplo, utilizando procedimientos) y el estándar de
ejecución aceptable (por ejemplo, tolerancias o límites aplicables)?

NOTA: Esta causa fundamental NO incluye las instrucciones previas al trabajo inadecuadas por parte de los
supervisores. Las instrucciones previas al trabajo inadecuadas por parte de los supervisores deben analizarse bajo
Dirección del Trabajo.

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La práctica / repetición NM: Se dejó de repetir lo suficiente la capacitación para que se pudiera aprender la
información y agudizar la destreza? Hacia falta mas tiempo de simulador para alcanzar un buen dominio? Se
necesitaba más práctica de una destreza bajo supervisión para adquirir buen dominio? Hacia falta mas repetición
para asegurar que la capacitación se fijara en la memoria a largo plazo del alumno?

Las pruebas NM: Tenia la persona en cuestión una deficiencia de destreza o conocimientos que debería haberse
detectado mediante pruebas y haberse corregido antes de permitir que la persona llevase a cabo un trabajo como
miembro plenamente capacitado del equipo? Dejaron las pruebas de asegurar el dominio de la destreza,
conocimientos y capacidad necesarios para llevar a cabo eficazmente el trabajo?

NOTA: Si no existían normas o eran insuficientes acerca de las pruebas y la capacitación de los trabajadores, hay
que considerar también las causas bajo Sistema de Dirección.

61

La capacitación continuada NM: Era la capacitación continuada o de refresco del personal demasiado infrecuente,
insuficiente en su profundidad o inadecuado de algún otro modo? Completó la persona con éxito la capacitación y las
pruebas iniciales pero no pudo actuar adecuadamente en fecha posterior porque había olvidado la capacitación o
perdido la destreza necesaria con el tiempo? Si la cuestión implicaba cambios en el equipo, los procedimientos o las
obligaciones del puesto, se dejaron de incorporar estos cambios al programa de capacitación con la rapidez debida?
Se dejo de proporcionar capacitación acerca de los equipos o procedimientos nuevos o modificados u otra
capacitación nueva relacionada con el trabajo a la plantilla actual? Si se produjo anteriormente un problema similar,
se dejaron de incorporar las lecciones aprendidas de esa experiencia al programa de capacitación continuada?

62

NIVEL 3-5: Control de calidad

CONTROL DE CALIDAD: Se llevaron a cabo pruebas e inspecciones pero dejaron de detectar la cuestión cuando
una inspección razonable debiera haber detectado este tipo de cuestión? Se dejaron de descubrir fallas de los
equipos o dificultades de mantenimiento por la omisión de la realización de inspecciones independientes razonables,
pruebas funcionales o controles de verificación de calidad durante o después de la ejecución del trabajo? Era tan
crítico este trabajo que alguien debería haber "mirado por encima del hombro" cuando lo realizaban para asegurar
que no se cometieran errores?

63

Era este trabajo tan propenso a los errores pero crítico para el éxito que debería haber sido inspeccionado cada vez
que se llevaba a cabo?

NOTA: No todos los problemas se pueden detectar mediante inspecciones. Hay que juzgar el nivel de inspección y la
cantidad de independencia que necesita el inspector para el trabajo y después decidir si la inspección proporcionada
fue adecuada.

NOTA: Esta sección esta destinada a cubrir las inspecciones de calidad y la toma de muestras. No incluye iniciativas
de Gestión de Calidad Total ni otros programas amplios de mejora de la calidad. Estos programas forman parte de la
porción de Sistema de Dirección del Árbol de Causas Fundamentales TapRoot.

Ausencia de inspección: Se dejaron de exigir o se exigieron pero no se llevaron a cabo revisiones de CC, pruebas
funcionales o controles de verificación de calidad durante o después de la ejecución del trabajo? Era tan crítico este
trabajo que alguien debería haber "mirado por encima del hombro" cuando lo realizaban para asegurar que no se
cometieran errores pero no se exigió este tipo de observación del trabajo?

64

Era este trabajo tan propenso a los errores pero critico para el éxito que debería haber sido inspeccionado cada vez
que se llevaba a cabo pero no se exigieron estas inspecciones?

Inspección no exigida: Se dejo de llevar a cabo la inspección del trabajo porque no se había exigido (pero debería
haberse exigido a causa de la importancia del trabajo para la seguridad o la producción)? Era tan crítico este trabajo
que alguien debería haber "mirado por encima del hombro" cuando lo realizaban para asegurar que no se cometieran
errores pero no se exigió este tipo de observación del trabajo? Era este trabajo tan propenso a los errores pero crítico
para el éxito que debería haber sido inspeccionado cada vez que se llevaba a cabo pero no se exigieron estas
inspecciones?

NOTA: Si no existía norma alguna que exigiese una inspección pero debía haber habido una inspección, hay que
considerar también las causas fundamentales en la categoría de Sistema de Dirección – Los ENCA NM.

Ausencia de punto de espera: Se exigía una inspección pero el procedimiento o el plan de trabajo no incluían un
punto de espera de inspección?

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NOTA: Utilizar esta causa fundamental solamente si era posible especificar un punto de espera en el procedimiento o
plan de trabajo.

NOTA: Si la normativa acerca del uso de puntos de espera necesitaba mejorar, hay que considerar también causas
fundamentales en la categoría de Sistema de Dirección – Los estándares, normas o controles administrativos
(ENCA) NM.

No se respetó el punto de espera: Se omitió, eliminó, ignoró, olvidó o no se respetó por algún otro motivo un punto
de espera de inspección exigido y especificado?

NOTA: Si una norma o procedimiento exigía que hubiera un punto de espera, hay que considerar también las causas
fundamentales en la categoría de Sistema de Dirección – ENCA no utilizados.

El CC NM: Se exigía una inspección o verificación de calidad pero alguna deficiencia de la inspección hizo que no se
advirtiera el problema? Se utilizaron técnicas incorrectas de toma de muestras, medición o inspección? Superaba la
inspección especificada la capacidad de las técnicas de inspección de los dispositivos de medición? Se debió un
problema de los equipos a la especificación de inspecciones o pruebas que no eran lo bastante adecuadas o
completas para detectar un problema que debería haber sido detectado?

66

Se tomaron precauciones inadecuadas durante el trabajo para asegurar que se pudiera documentar la calidad a la
conclusión del trabajo (por ejemplo, la omisión del mantenimiento de límites de limpieza donde la inspección final es
difícil o imposible)?
NOTA: Si los inspectores pudieron haber llevado a cabo las inspecciones, pero no habían recibido la capacitaci6n
adecuada, hay que considerar el análisis de las causas fundamentales en la categoría de Capacitación en lugar de
hacerlo en la presente categoría.

Las instrucciones de inspección NM: Eran de algún modo inadecuadas las instrucciones (incluyendo cualquier
información escrita o verbal) para la inspección o prueba? Contenía la hoja de control de Verificación de Calidad (VC)
demasiado poco detalle? Debería un control de VC razonable buscar y detectar este error concreto pero no se
especificó el procedimiento o prueba de inspección? Contenían las instrucciones de inspección demasiada o poca
información específica para describir con claridad la prueba o verificación que había que llevar a cabo?

67

NOTA: Si decidimos que las instrucciones de inspección necesitan mejorar, NO identificaremos causas
fundamentales adicionales bajo las categorías de Procedimientos o Comunicaciones ya que esto provocaría el
registro por duplicado del mismo problema.

Las técnicas de inspección NM: Superaba la inspección especificada la capacidad de las técnicas de inspección o
de los dispositivos de medición? Dejaron las técnicas de aislar el elemento adecuado a inspeccionar para asegurar
un rendimiento posterior a la inspección adecuado? Podría una mejora de la técnica de inspección ayudar a detectar
este tipo de cuestión y prevenir por tanto problemas futuros?

La exclusión de materiales extraños durante la inspección NM: Fue inadecuado el control del trabajo para evitar
que penetrasen materiales extraños y restos en lugares indebidos que son inaccesibles o imposibles de inspeccionar
(por ejemplo, los engranajes de reducción de una turbina de vapor o el colector de admisión de un motor)?

68

NIVEL 3 – 5: Comunicaciones

COMUNICACIONES: Incluyó la cuestión un error de comunicación o falta de comunicaciones entre las personas que
llevaban a cabo el trabajo? Se entendieron mal las instrucciones de un supervisor? Se entendieron mal o no fueron
recibidas las reacciones o la información del personal que llevaba a cabo un trabajo por parte del supervisor o de
otras personas que participaban en el trabajo? Fue inadecuado el traspaso del trabajo o el cambio de turno entre el
personal? Se hubiera evitado la cuestión si las personas se hubieran comunicado de forma más efectiva?

69

NOTA: Si un problema de comunicación indica mal trabajo en equipo [llamado a veces coordinación del equipo
o Gestión de Recursos de Equipo (GRE)], hay que considerar la causa fundamental el Trabajo en equipo NM en la
categoría de Dirección del Trabajo – Supervisión durante el Trabajo en lugar de la presente categoría.

NOTA: Existe una diferencia entre Comunicaciones verbales mal comprendidas, unas instrucciones previas al trabajo
con un contenido inadecuado, y un mal trabajo en equipo. Las Comunicaciones verbales mal comprendidas se
analizan bajo Comunicaciones. El contenido inadecuado en unas instrucciones previas al trabajo se analiza bajo
Dirección del Trabajo – Preparación – Las instrucciones previas al trabajo NM. La falta de voluntad de los
subordinados para cuestionar instrucciones que parecen erróneas (falta de comunicación bi direccional) se analiza
bajo Dirección del Trabajo – Supervisión durante el trabajo – El trabajo en equipo NM.

NOTA: NO debemos registrar problemas con el programa de la dirección para la comunicación con los empleados ni
con las reacciones de los empleados dirigidas a la dirección bajo la Categoría de Causas Básicas Comunicaciones.

70

Este tipo de problemas deben codificarse bajo Sistema de dirección – Relaciones supervisión / empleados.

NOTA: La Categoría de Causas Básicas Comunicaciones se centra en las comunicaciones verbales. No están
incluidos otros tipos de comunicaciones, aparte del traspaso del trabajo entre turnos, al nivel de causas
fundamentales próximas. Por consiguiente, si se descubre otro tipo de error de comunicación (por ejemplo, una señal
con la mano mal entendida al dirigir a una grúa), debe codificarse bajo Comunicaciones y debe incluirse una
descripción escrita de los datos concretos de la cuestión en el informe o en el campo de notas (*) de la base de datos
del Programa TapRooT.

Ausencia de comunicación o no oportuna: Se debió una cuestión a la omisión de la comunicación o a una

comunicación demasiado retrasada?
El sistema de comunicación NM: Se dejo de realizar la comunicación porque no existía ningún método o sistema
para comunicarse? Si se utilizo un sistema de comunicación de voz, era el sistema inadecuado para el tráfico de
comunicación esperado durante situaciones normales y/o de emergencia que debían haber sido previstas?

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(Por ejemplo, fueron las personas incapaces de comunicarse porque los canales estaban sobrecargados?) Era tan
malo el tono o la calidad del sistema de comunicación que no se intentó comunicación alguna?

NOTA: Si no existen procedimientos o capacitación puestos en práctica para respaldar las comunicaciones
prioritarias (disciplina de radio) empleando un sistema de comunicación de voz durante una emergencia, hay que
considerar las causas en las Categorías de Causas Básicas de Procedimientos, Sistema de Dirección y
Capacitación.

Comunicación retrasada: Se proporcionaron las comunicaciones demasiado tarde porque los acontecimientos
tuvieron lugar demasiado de prisa para dar tiempo a las comunicaciones? Se dejaron de proporcionar
comunicaciones a causa de limitaciones de tiempo que impidieron disponer de tiempo para comunicar?

El traspaso NM: Provocó el traspaso incorrecto, incompleto o de algún modo inadecuado de información verbal
o escrita durante el relevo de un tumo / guardia un error o dejó de prevenirlo?

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Provocó el traspaso incorrecto, incompleto o de algún modo inadecuado de información durante el traspaso del
trabajo entre el personal un error o dejo de prevenirlo?

Ausencia de proceso normalizado de traspaso: Fracaso el traspaso de información o de la situación del trabajo a
causa de los métodos informales empleados? Hubiera evitado la falla de comunicación un traspaso formal por escrito
que incluyera cierta información normalizada y, en su caso, información específica? Olvidó simplemente la persona
que traspaso la información decirle a la otra persona algo que podía haber sido recordado si hubiera sido anotado?

Proceso de traspaso no utilizado: Se exigía un proceso normalizado de traspaso pero no se utilizo y, si se hubiese
utilizado, podría haber prevenido la cuestión?

NOTA: Si una norma o procedimiento exigía el proceso de traspaso, hay que buscar causas fundamentales
adicionales en la categoría de Sistema de Dirección – ENCA no utilizados.

NOTA: Si no existía una norma que exigiese un proceso normalizado de traspaso, hay que considerar la búsqueda
de causas fundamentales adicionales bajo Sistema de Dirección – Los estándares, normas o controles
administrativos (ENCA) NM.

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El proceso de traspaso NM: Podría mejorarse el proceso de traspaso para prevenir este tipo de cuestión?

Comunicaciones verbales mal comprendidas: Condujo la falta de comprensión de la comunicación verbal a una
cuestión?

NOTA: Si el fallo de comunicación no fue un mal entendido sino más bien instrucciones inadecuadas a los
trabajadores por parte de un supervisor antes de un trabajo, entonces la causa debe registrarse como una causa
fundamental de Dirección del Trabajo – Preparación – Las instrucciones previas al trabajo NM.

NOTA: Si la falla de comunicación no fue un malentendido sino mas bien la falta de comunicación de una norma, la
causa debe registrarse como una causa fundamental de Sistema de Dirección – ENCA no utilizados – La
comunicación de los ENCA NM.

NOTA: Si la falla de comunicación no fue un malentendido sino más bien se entendió que la instrucción era indebida
pero se llevo a cabo sin cuestionarla, entonces la causa debe registrarse como una causa fundamental de Dirección
del Trabajo – Supervisión durante el trabajo – El trabajo en equipo NM.

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NOTA: Si el fallo de comunicación fue provocado por el uso incorrecto de equipos de comunicaciones (por ejemplo,
radioteléfonos, sistemas de megafonía, teléfonos, teléfono celulares, teléfonos activados por sonido, etc.) hay que
considerar entonces las causas de Capacitación para determinar si el personal había recibido una capacitación
adecuada para el equipo.
Terminología normalizada no utilizada: Podría el uso de terminología normalizada hacer más fiables las
comunicaciones y, por tanto, evitar el error de comunicación que provocó la cuestión? Si se tomó la medida
incorrecta o se hizo funcionar el equipo inadecuado, se dejó de utilizar terminología normalizada o aceptada? En
lugar de utilizar terminología normalizada, se empleo un término de argot para designar un artículo y el término fue
mal comprendido?

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NOTA: Si la terminología normalizada no forma parte de los requisitos de la instalación, si se violó la norma de utilizar
terminología normalizada o si no se destaca la terminología normalizada durante la capacitación, hay que considerar
la búsqueda de causas adicionales en las categorías de Sistema de Dirección – Los ENCA NM, Sistema de
Dirección – ENCA no utilizados o Capacitación.

La terminología normalizada NM: Sonaban igual los nombres de dos artículos (fármacos, procesos, equipos,
herramientas, instrumentos, etc.)? Era fácil confundir el nombre de un artículo con el de otro? Hubo confusión porque
un artículo tenía dos o mas nombres utilizados comúnmente? Hubo confusión porque dos artículos diferentes
compartían el mismo nombre?

Repetición no utilizada: Se debió una cuestión a la omisión de la repetición de un mensaje (para verificar que el
mensaje fue escuchado y comprendido correctamente)?

NOTA: Si las colaciones no forman parte de las normas de la planta, si se violaron las normas o si no se destacan las
colaciones en la capacitación, hay que buscar causas adicionales en las categorías de Sistema de Dirección - Los
ENCA NM, Sistema de Dirección – ENCA no utilizados o Capacitación.

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Mensaje largo: Se comprendió mal un mensaje o instrucci6n porque era demasiado largo y no pudo ser
comprendido o recordado con exactitud y, por tanto, debía haber sido dividido en partes o escrito en lugar de
hablado?

Entorno ruidoso: Se comprendió mal un mensaje o instrucción a causa de una interferencia de ruido para el
oyente? Si se utilizó un sistema de comunicación (por ejemplo, un sistema de megafonía, radios, teléfonos, teléfonos
celulares o teléfonos activados por el sonido), interfirió el ruido de fondo con la comprensi6n del oyente? Si las
condiciones eran ruidosas, hay que evaluar también el impacto el ruido en el pensamiento de las personas
implicadas bajo la causa fundamental de Ingeniería Humana – Entorno laboral – Ruidoso.

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NIVEL 3-5: Sistema de dirección

SISTEMA DE DIRECCIÓN: Podía haberse prevenido una cuestión mediante mejores estándares, normas o controles
administrativos? Eran las normas confusas, incompletas, poco claras, ambiguas o insuficientemente estrictas?

Se debió una cuestión a la omisión del empleo de una norma procedimiento? Fue inadecuada la puesta en práctica
de una norma o directiva? Se dejó de detectar y corregir una cuestión mediante un programa de auditoria adecuado
cuando debería haber existido un programa?

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Se exigían auditorias que debieran haber detectado esta cuestión, pero las auditorias no se estaban llevando a
cabo? Se debió una cuestión a una cultura de conveniencia que se centraba en terminar las cosas en lugar de
hacerlo en la calidad del trabajo o en la seguridad? Dejaron de transmitir las comunicaciones con los empleados las
inquietudes de la dirección por la calidad o la seguridad? Dejaron de llegar las inquietudes de los empleados hasta el
nivel de dirección que podía poner en marcha medidas correctivas adecuadas? Estaba la dirección poco dispuesta a
escuchar críticas?

Dejó la dirección de desarrollar y poner en práctica medidas correctivas para fallas o deficiencias conocidas?

NOTA: Los investigadores deben estar seguros de los hechos cuando registran todas las causas fundamentales.
Esto se aplica doblemente cuando se investigan asuntos del Sistema de Dirección. Sugerimos que podamos citar
ejemplos específicos, normas o números de estándares y citar palabras textuales. Este tipo de precisión ayudara a
convencer a los críticos razonables de que las causas que hemos identificado realmente existen y deben ser
corregidas con rapidez.

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Los estándares, normas o controles administrativos (ENCA) NM: Los estándares, normas y controles
administrativos específicos de una planta son prácticas de trabajo y reglas normalizadas. Existen para reducir al
mínimo los errores estableciendo los modos en que una organización coordina y especifica su trabajo.

Se debió una cuestión a estándares, normas o controles administrativos (ENCA) inadecuados, incluyendo
procedimientos, dibujos o láminas? Eran los ENCA confusos, incompletos, poco claros, ambiguos, insuficientemente
estrictos o inadecuados de algún otro modo? Contenían los estándares algún error técnico?

Ausencia de ENCA: Era la situación o el trabajo en cuestión lo bastante importante o complicado para justificar
algún tipo de ENCA para asegurar una calidad del trabajo y un control laboral adecuados pero no se disponía de
ENCA algunos? Tienen otras instalaciones, plantas, unidades u operaciones similares ENCA para controlar este tipo
de trabajo pero no había ENCA para esta instalación?

Insuficientemente estrictos: Eran los ENCA existentes demasiado indulgentes para proporcionar una calidad del
trabajo, seguridad o control laboral adecuados?

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Había permitido la tolerancia de los ENCA la violación de sus propósitos? Requerían los ENCA frecuente
"interpretación" que permitía utilizar estándares más bajos? Eran los ENCA más indulgentes que las leyes o normas
que deberían haber sido la base de los ENCA?

Confusos o incompletos: Eran los ENCA confusos, difíciles de comprender, interpretar o ambiguos? Eran los ENCA
incompletos o insuficientemente específicos? Dejaban los ENCA de atender a todas las situaciones que debieran?

Error técnico: Existía algún error técnico o dato incorrecto en los ENCA y contribuyó a la cuestión?

Los dibujos / láminas NM: Se debió la cuestión a dibujos o láminas que eran incorrectos o no estaban actualizados,
o no reflejaban las condiciones actuales "tal como estaba construido"?

NOTA: Los dibujos están incluidos como ENCA porque son una forma de estándar técnico para la instalación, y su
exactitud constante depende en gran medida de la insistencia de la dirección en el empleo del proceso de "gestión de
cambios".

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ENCA no utilizados: Se dejaron de utilizar los ENCA, no se respetaron, no se siguieron o se siguieron

intencionadamente de forma incorrecta?

NOTA: Las razones de la falta de seguimiento de unos ENCA pueden no ser conocidas, pero cualesquiera que sean
las razones, la dirección debe asegurar que se utilizan los ENCA. Si las auditorias o evaluaciones deberían haber
detectado y comunicado que los ENCA no se estaban utilizando pero no lo hicieron, hay que considerar también las
causas fundamentales en la sección de Relaciones supervisión / empleados de la Categoría de Causas Básicas
Sistema de Dirección.

La comunicación de los ENCA NM: Se dejaron de comunicar estándares o normas desde la dirección a toda la
organización? No comprendieron los empleados en cuestión que eran responsables del cumplimiento de los ENCA?

NOTA: La comunicación inadecuada de los ENCA significa que los ENCA no fueron comprendidos a causa de la
omisión de su comunicación por medios formales (capacitación, directivas o comunicación oral) o debido a la omisión
de respaldo de los ENCA a través de la participación, inquietud, ejemplo o energía.

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Si hallamos que los ENCA no fueron comunicados por falta de participación, inquietud, ejemplo o energía por parte
de la dirección, hay que considerar también entonces la causa fundamental de las comunicaciones con los
empleados NM en la categoría de Sistema de Dirección - Relaciones supervisión / empleados

Recientemente modificados: Se han modificado recientemente los estándares o las directivas, ocasionando
confusión acerca de las nuevas normas?

La imposición NM: Recompensó a veces la dirección a las personas por los mismos comportamientos por los que
en otras ocasiones castigaría a las personas? Se percibió la imposición de los ENCA como contradictoria por parte
de los empleados? Ha sido poco estricta la imposición de los ENCA en el pasado? Ha dejado de corregirse o
castigarse el incumplimiento de los ENCA en el pasado? Ha sido aceptado por la supervisión el incumplimiento? Ha
sido práctica común no utilizar o desviarse de los ENCA sin la concurrencia de la dirección? Dejó de proporcionar la
dirección incentivos positivos para que las personas siguieran los ENCA? Se utilizaban los incentivos positivos de
forma infrecuente o contradictoria? Entraban en conflicto los incentivos positivos y negativos para utilizar los ENCA?
83

NOTA: La dirección debe utilizar recompensas y castigos (disciplina progresiva) para asegurar que los empleados
utilizan en el campo los estándares o controles administrativos. Sin embargo, si no existía estándar alguno, hay que
considera entonces la causa fundamental próxima de los estándares, normas o controles administrativos (ENCA) NM
en lugar de la imposición NM.

NOTA: Si la dirección intento imponer los ENCA pero no hubo modo de identificar quien era responsable de la acción
necesaria para poner en práctica los ENCA, hay que considerar la categoría de causas fundamentales de la
responsabilidad NM mas abajo.

NOTA: Si la dirección no estaba imponiendo los ENCA adecuadamente y el programa de evaluación y auditoria
interna no detectó problemas, hay que considerar también las causas fundamentales relacionadas con las auditorias
bajo la causa fundamental próxima Relaciones supervisión / empleados.

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Imposibles de poner en práctica: Se dejaron de seguir los ENCA o se siguieron incorrectamente porque no se
proporcionó un método de puesta en práctica de los ENCA o porque no existía ningún modo práctico de poner en
práctica los ENCA? Era la puesta en práctica de los ENCA poco viable a causa del tiempo y el esfuerzo necesario
para cumplirlos, dado el nivel de personal y la cantidad de trabajo que se esperaba?

La responsabilidad NM: Fue imposible determinar quien era responsable de esta aplicación concreta de los ENCA?
Se produjo un problema porque nadie era responsable, encargado o debía responder de una acción o trabajo
específico que era necesario pero no se llevaba a cabo? Creían las personas implicadas que algún otro era
responsable o debía responder de los ENCA? Es necesario incrementar el nivel de responsabilidad de los ENCA
para hacer que las personas sean más responsables de sus actos (por ejemplo, la exigencia de una firma para recibir
una entrega o la conclusión de un procedimiento)?

NOTA: Es fácil confundir la imposición NM y la responsabilidad NM. La responsabilidad (tal y como se define para
uso con el Árbol de Causas Fundamentales TapRoot) tiene que ver con la capacidad de la dirección y de las
personas implicadas de identificar claramente quien es responsable y debe responder de unos ENCA determinados.

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La imposición tiene que ver con las medidas de la dirección para ejercitar el control y asegurar que la persona
responsable sigue efectivamente los ENCA. Por consiguiente, si no podemos determinar quien es responsable (o
debe responder), o si el único modo de saberlo es que se produzca un accidente, entonces hay que considerar que
la responsabilidad NM. Si, por otro lado, la responsabilidad esta clara, pero la dirección no esta tomando medidas
para asegurar que se utilicen los ENCA, entonces hay que considerar que la imposición NM. Ocasionalmente, un
investigador puede hallar que tanto la responsabilidad como la imposición son causas fundamentales. En ese caso
deben registrarse como causas fundamentales tanto la responsabilidad NM como la imposición NM.

Relaciones supervisión / empleados: Dejó de conocer la dirección la cuestión y era necesaria su participación para
asegurar que se tomaran medidas correctivas adecuadas? Pudo haberse evitado la cuestión mediante la
participación de la dirección en un programa adecuado de evaluación con medidas correctivas oportunas?

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Se debió la cuestión a la incapacidad del programa de la dirección para la comunicación con los empleados de
comunicar sus inquietudes acerca del trabajo de calidad, sus creencias, énfasis en la seguridad, dirección
programática, etc.? Dejó de crear la dirección la cultura o el entorno laboral adecuados para prevenir este tipo de
cuestión? Dejo la dirección de ofrecer el ejemplo adecuado de sus inquietudes? Pudo haber sido detectada y
corregida la cuestión por una auditoria llevada a cabo por un auditor externo independiente y debería la dirección
haber solicitado esta auditoria?

Auditorias y evaluaciones(a+e) infrecuentes: Se llevaron a cabo auditorias y evaluaciones con demasiado poca
frecuencia para detectar deficiencias del sistema o del equipo?

NOTA: Esta causa fundamental solo debe utilizarse si se considera razonable esperar que se haya puesto en
practica un sistema de auditoria o evaluación para el equipo o sistema afectado. Evidentemente, no se puede auditar
todo, pero la efectividad de los sistemas importantes relacionados con la seguridad, el medio ambiente, la producción
y la calidad debe evaluarse periódicamente.

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NOTA: Las observaciones de los empleados que forman parte de un programa de seguridad coordinado y
documentado basado en la auto evaluación o en el comportamiento pueden ser incluidas como auditorias y
evaluaciones si los resultados son comunicados a la dirección.

Las a+e carecen de calado: Se llevaron a cabo auditorias y evaluaciones sin la suficiente minuciosidad para
detectar las deficiencias del sistema?

NOTA: Esta categoría solo debe emplearse si un auditor que llevase a cabo una auditoria con razonable profundidad
debiera haber sido capaz de detectar el tipo de dificultad que provocó la cuestión.

a+e no independientes: Dejó de detectar el programa de auditoria interna una cuestión que probablemente hubiera
sido detectada y corregida si se hubiera llevado a cabo una auditoria independiente? Se debió la cuestión a la
omisión de una auditoria independiente (una auditoria realizada por alguien diferente del propietario del sistema en
cuestión)?

NOTA: Esta categoría solo debe emplearse si un auditor independiente que llevase a cabo una auditoria con
razonable profundidad hubiera detectado el tipo de dificultad que provocó la cuestión, pero las auditorias de las
personas implicadas en el proceso no detectaron la cuestión.

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Esto puede ocurrir cuando las personas están tan próximas al proceso que las cuestiones que otros pueden ver con
claridad pasan desapercibidas o inadvertidas porque las personas están demasiado acostumbradas a verlas. (La
situación parece normal).

Las comunicaciones con los empleados NM: Si la cuestión implicaba un componente de seguridad o
medioambiental o un trabajo de baja calidad: 1) Deja de comunicar el programa de la dirección para la comunicación
con los empleados las inquietudes de la dirección acerca del trabajo de calidad, la seguridad y el medio ambiente? o
2) Dejó de proporcionar la dirección recompensas y ejemplos adecuados para el trabajo de calidad, el buen
comportamiento de seguridad y la administración medioambiental en la organización? Son coherentes las
comunicaciones verbales / escritas y las medidas de la dirección, y respaldan la excelencia en seguridad, medio
ambiente y calidad? Tuvo algo que ver con la cuestión la moral baja o la sensación del personal de que "A la
dirección no Ie importa lo que hago bien, solo se acuerdan de mi para machacarme cuando lo hago mal"?

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Tomaron los empleados un atajo (que provocó la cuestión) porque no tenían una actitud de "hacerlo bien a la
primera" o porque la presión para cumplir objetivos de producción importa más que todos los demás objetivos
verbales?

La retroalimentación de los empleados NM: Contribuyó alguno de los siguientes extremos a que la dirección no
recibiera información que podía haber utilizado para evitar la cuestión?
 Dejaron de llegar las inquietudes de los empleados a la atención del nivel de dirección que podía poner en
marcha medidas correctivas adecuadas?
 No existía un programa formal documentado para transmitir las reacciones de los empleados a la alta
dirección?
 Era frecuente que la dirección discutiese o tratase de soslayar las inquietudes de los empleados?
 Dejaban de recibir los empleados reacciones rápidas de la dirección a sus inquietudes?
 Consideraban los empleados que otros empleados habían sido despedidos, rebajados de categoría o no
ascendidos por expresar inquietudes acerca de la seguridad?
 Consideraban los empleados que no debían comunicar un problema hasta que tuvieran una solución para
el?
 Eran penalizados los directores si no tenían respuesta para las inquietudes de los trabajadores cuando se
les comunicaban?

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Medidas correctivas: Se debió una cuestión a la omisión de la aplicación de medidas correctivas para deficiencias
conocidas (fallas recurrentes) o a la puesta en práctica de medidas correctivas inadecuadas? Se propuso la medida
correctiva que podía haber prevenido la cuestión pero no se puso en práctica en un plazo razonable antes de que se
repitiera la cuestión?

NOTA: En esta sección, las deficiencias conocidas son cualesquiera deficiencias que habían sido identificadas
previamente y había pasado tiempo suficiente para que hubieran debido ponerse en práctica medidas correctivas
eficaces. Debe mantenerse actualizada una lista de fallas recurrentes específicas para mejorar la coherencia del
análisis de las causas fundamentales en esta categoría.

NOTA: Si hallamos una causa fundamental próxima de Medidas Correctivas, debemos determinar y registrar también
la causa de la falla original que no fue corregida y permitió que la cuestión se produjera de nuevo.

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Las medidas correctivas NM: Se dejó de recomendar o se ignoró una medida correctiva para una deficiencia
conocida? Atendió solamente la medida correctiva a los síntomas de un problema y dejó de atender a sus causas
fundamentales? Decidió la dirección poner en práctica medidas correctivas mas baratas o de algún modo diferentes
que no resolvieron adecuadamente la cuestión antes descubierta?

Medidas correctivas aún no puestas en práctica: Se dejó de poner en práctica o de instalar una medida correctiva
recomendada para una deficiencia conocida antes de la repetición de la deficiencia? (Entre las razones para dejar de
poner en practica una medida correctiva se pueden incluir los retrasos en la financiación, retrasos en el diseño del
proyecto, duración anormal del ciclo desde la medida correctiva hasta su puesta en práctica o falta de énfasis en la
puesta en práctica de medidas correctivas). Condujo la falta de seguimiento de la puesta en práctica de medidas
correctivas a retrasos inaceptables en la puesta en práctica de medidas correctivas o a la omisión de la puesta en
práctica de medidas correctivas que habían sido recomendadas y aprobadas?
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NOTA: Hay que dar un plazo razonable para la puesta en práctica de medidas correctivas. Dicho plazo debe estar
basado en la gravedad de la cuestión y en la amplitud del trabajo necesario para corregirla.

El análisis de tendencias NM: Hubiera conducido un mejor análisis de las tendencias de las causas fundamentales
al descubrimiento de una cuestión genérica (sistémica) que, si se hubiera corregido, hubiese prevenido esta
cuestión? Se dejó de advertir una tendencia significativa que indicaba un problema (una causa especial o un punto
de datos fuera de control) porque la instalación no empleaba técnicas estadísticas adecuadas de análisis de
tendencias para el control del proceso?

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NIVEL 3 – 5: Ingeniería Humana

INGENIERÍA HUMANA: Se debió una cuestión a una mala o indebida ingeniería de los factores humanos o
ergonomía? Necesitaba la persona mejores herramientas, alarmas, indicadores o controles para llevar a cabo el
trabajo con éxito? Exigía la tarea movimientos repetitivos o el levantamiento de objetos pesados más allá de lo
razonable? Había una vibración significativa? Tenía la persona dificultades para alcanzar un artículo? Sufrió la
persona algún tipo de confusión acerca de un componente, válvula o control? Se aburría la persona mientras vigilaba
un indicador o mientras esperaba una respuesta del sistema? Contribuyó el entorno laboral a la cuestión? Era el
sistema difícil de comprender (excesivamente complejo)?

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Era un problema difícil de detectar o imposible de corregir (cuando la detección y corrección de ese tipo de problema
deberían haber sido previstas y consideradas por los diseñadores del sistema)? Estaba la persona distraída y no
advirtió una indicación, señal o mensaje crítico? Estaba una máquina, equipo, herramienta o proceso
inadecuadamente defendido para proteger de riesgos a las personas?

NOTA: Para los fines del Árbol de Causas Fundamentales TapRoot, Ingeniería Humana se define estrechamente
como referente a las causas relacionadas con cuatro categorías: 1) Problemas de la interfase hombre – máquina
(problemas provocados por una mal diseño de los factores humanos de las interfaces de los equipos, controles,
herramientas o trabajos), 2) Problemas de un mal entorno laboral, 3) Problemas de complejidad del sistema, y 4)
Problemas de sistemas no tolerantes a fallos (sistemas en los que un error no es detectable o no es recuperable).

NOTA: La búsqueda de causas fundamentales de dificultades de Ingeniería Humana requiere actividades in situ. Hay
que evaluar la luz disponible, factores medioambientales, necesidades de espacio y contradicciones de los principios
de Ingeniería Humana para poder identificar causas fundamentales de Ingeniería Humana. La pregunta mas
importante que hay que formular es, "Que necesita la persona para llevar a cabo esta tarea con éxito?

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El problema más difícil que hay que superar en la investigación de problemas de Ingeniería Humana es la actitud de
que "siempre se ha hecho así" que pueden tener las personas que conocen mejor el sistema.
NOTA: Es difícil determinar cual es el mejor compromiso entre los diseños fáciles de utilizar, los procedimientos y la
capacitación; pero los tres están ciertamente interrelacionados. Las medidas correctivas múltiples solapadas que
incluyen factores humanos, capacitación y procedimientos son mejores que una sola solución parcialmente efectiva.
Por consiguiente, hay que considerar también las causas en las Categorías de Causas Básicas de Capacitación y
Procedimientos cuando se consideran causas de Ingeniería Humana.

NOTA: Todos los problemas de diseño del factor humano están incluidos bajo Ingeniería Humana más que bajo
Diseño. La categoría de Diseño es solo para cuestiones de diseño del equipo que provocan fallas de los equipos no
relacionadas con el rendimiento humano.

Interfase hombre – máquina: Se debió una cuestión a la falta de coordinación o interacción del personal con el
equipo, los sistemas, las instalaciones o la instrumentación con los que trabajan? Se debió una cuestión a una mala
o indebida ingeniería de los factores humanos o ergonomía? Pudo haber prevenido la cuestión un diseño más fácil
de utilizar?

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Necesitaba la persona mejores herramientas, alarmas, indicadores o controles para llevar a cabo el trabajo con
éxito? Dejó de advertir la persona una señal o alarma importante, un parámetro cambiante o un mensaje que había
que advertir? Exigía la tarea movimientos repetitivos o el levantamiento de objetos pesados más allá de lo
razonable? Había una vibración significativa? Tenia la persona dificultades para alcanzar un artículo? Hacia falta una
guarda para proteger de un riesgo a la persona que manejaba un elemento de maquinaria o una herramienta? Sufrió
la persona algún tipo de confusión acerca de un componente, válvula o control? Se aburría la persona mientras
vigilaba un indicador o mientras esperaba una respuesta del sistema?

Los rótulos NM: Faltan rótulos en los componentes o en el equipo que ha de ser localizado, identificado o manejado
para llevar a cabo la(s) tarea(s)?

Son difíciles de leer los rótulos? Esto es:

 No son fáciles de leer en condiciones de funcionamiento y mantenimiento.

 Están ocultos por otros equipos. .
 No están visibles cuando se mueve un control. .
 Tienen un color que se confunde con el trasfondo del equipo.
 Hay poco contraste entre las letras y el fondo del rótulo.

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Son los rótulos poco claros o ambiguos? Esto es:

 No están situados cerca de los elementos que identifican.

 No utilizan nombres singulares, siglas, abreviaturas y números de catálogo / sistema creados utilizando la
nomenclatura normalizada de la empresa o de la industria.
 No concuerdan con las palabras empleadas en los procedimientos.
 No se pueden distinguir entre unidades en una planta con múltiples unidades. .
 No se identifican las posiciones discretas de los controles funcionales (encendido / apagado).
 No se identifica la dirección en que hay que mover un control para obtener el resultado deseado (par
ejemplo, aumentar / disminuir).

Distribución / colocación: Contribuyó a una cuestión la mala distribución, colocación o situación del equipo, los
indicadores o los controles? Estaban colocados las esferas, alarmas o indicadores de tal modo que su lectura
resultaba difícil? Era poco evidente la relación entre que indicador o alarma iba con que control? Necesitaba mejorar
la relación control indicador?

Si un control fue accionado accidentalmente (golpeado), estaba el control mal protegido contra el accionamiento
accidental? Esto es:

 No situado u orientado para reducir al mínima el accionamiento accidental.

 No protegido físicamente para prevenir el accionamiento accidental.

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Estaban ciertas válvulas u otros controles fuera del alcance de quienes tenían que accionarlos? Provocaba la
disposición o colocación de los controles de las válvulas problemas músculo esqueléticos porque el accionamiento
de las válvulas o controles era incómodo o provocaba posturas inseguras?
Los indicadores NM: Provocó la cuestión una instrumentación, esferas, alarmas, IRC (tubos de rayos catódicos),
SCD (sistemas de control distribuido) u otros tipos de indicadores de base informática inadecuados o poco claros?
Exigía un sistema de indicadores de base Informática excesiva alternancia entre diferentes pantallas? Faltaba
información esencial en un indicador?

No relaciona la graduación y numeración de la esfera o pantalla de ordenador sus lecturas de un modo práctico con
las tareas del usuario? En otras palabras, se debió la cuestión a:

 Que las graduaciones del indicador no eran congruentes con el grado de precisión y exactitud necesario?
 Valores que requerían conversión?
 La utilización de porcentajes cuando el uso de valores numéricos hubiera sido más comprensible? .
 Que la escala del indicador abarcaba un intervalo diferente del intervalo necesario para medir el parámetro?
 Si se exigía que el operador viera algo, estaba su visión bloqueada?

99

Hacia falta una alarma para atraer la atención hacia un cambio en una variable clave del sistema? Dejo de atraer la
alarma la atención de quienes tenían que responder? Se ignoraron las alarmas a causa de frecuentes falsas alarmas
anteriores? Se ignoraron las alarmas porque había un numero excesivo de alarmas (muchas de ellas poco
importantes) que sobrecargaron la capacidad de la persona de percibirlas y responder? Eran las alarmas o
avisadores poco claros, ambiguos o difíciles de interpretar? Tenían los rótulos luminosos o los avisadores:

 Mensajes largos, poco claros o confusos? .

 Abreviaturas o siglas contradictorias o no normalizadas?

Si se presentaba información en copias impresas, dejo de proporcionar la copia impresa la información en un formato
tal que la persona que la utilizaba pudiera comprender fácilmente la información? Era la información de la copia
impresa de algún modo confusa o imprecisa? Era la información de la copia impresa difícil de encontrar? Dejaba de
respaldar la información proporcionada por el indicador el modelo mental del operador respecto al sistema? Podía
haberse presentado la información de forma diferente para que fuera mejor comprendida por el operador?

100

NOTA: Si hacia falta mejor capacitación para mejorar el modelo mental del operador, hay que considerar la Categoría
de Causas Básicas de Capacitación.

Los controles NM: Contribuyeron a la cuestión unos controles inadecuados? Era un control tan complejo que
contribuyó a la cuestión? Podría razonablemente haberse diseñado el sistema con controles más sencillos para
prevenir o reducir las posibilidades de error? Si se llevaba ropa protectora cuando se produjo el problema, hizo que el
control fuera difícil de identificar o utilizar?

Un control es inadecuado para la función que realiza si no tiene:

 Un ajuste fácil con el nivel de precisión necesario.

 Suficiente intervalo de control.
 Facilidad de reconocimiento en cuanto a su función. (Por ejemplo, los controles NM incluye las
agrupaciones confusas de controles, esto es, controles similares con un aspecto parecido y sin código de
colores y/o código de formas para distinguir sus diferencias de función u objeto).
 El tipo previsto normalmente para la tarea. (Por ejemplo, los controles NM incluirían una llave que ha de
girarse en el sentido de las agujas del reloj para aumentar el flujo).

101

Provocó el control problemas músculo esquelético (por ejemplo, el síndrome del túnel carpiano o una lesión de
espalda)? Carecía una máquina, equipo o proceso de controles adecuados (tales como guardas, cortinas contra la
luz o controles operados con ambas manos) para evitar que el operador fuera pellizcado o atrapado en partes
móviles u otros riesgos?

NOTA: Si la guarda fue desmontada, hay que considerar las categorías de Sistema de Dirección, Dirección del
trabajo y Capacitación en lugar de la presente causa fundamental.

NOTA: Si la guarda formaba parte de una herramienta o instrumento de mano, hay que considerar la causa
fundamental de las herramientas / instrumentos NM en lugar de la presente causa fundamental.

NOTA: Si un riesgo no lo era para el operador del equipo sino mas bien para la plantilla general, los visitantes o el
público en general, hay que considerar la causa fundamental de las guardas del equipo NM bajo la causa
fundamental próxima de Entorno Laboral en lugar de la presente causa fundamental.
NOTA: Si un control no estaba al alcance o si había un problema de relación control indicador, hay que considerar la
causa fundamental distribución colocación en lugar de la causa fundamental los controles NM.

102

NOTA: Si un control o ajuste no se pudo utilizar porque no había espacio suficiente para tener acceso, hay que
considerar la causa fundamental espacio limitado bajo la causa fundamental próxima Entorno Laboral en lugar de la
causa fundamental los Controles NM.

La alerta de vigilancia NM: Podría atribuirse la dificultad a la pérdida de rendimiento con el tiempo durante la
vigilancia? Se aburrió la persona esperando una señal y dejó de responder cuando se produjo la señal? Si se dejó de
percibir una señal, requería la tarea la observación constante de un indicador estable durante más de 20 minutos?

NOTA: Los estudios del rendimiento humano indican que el estado de alerta durante la vigilancia disminuye con el
tiempo. El ritmo al que disminuye el estado de alerta depende del tipo de vigilancia y del ritmo al que se reciben
señales. En general, las probabilidades de no percibir una señal aumentan rápidamente al cabo de 20 a 30 minutos
de vigilancia de un indicador relativamente invariable. Esto se llama el "decremento de vigilancia". Por consiguiente,
hay que limitar la vigilancia constante con poca o ninguna actividad de control a un periodo muy corto o utilizar otros
medios de vigilancia de apoyo (o primarios).

Diferencias entre plantas / unidades: Contribuyeron a la cuestión las diferencias de los equipos, indicadores o
controles entre las diferentes plantas/unidades?

103

Pensó una persona que el equipo, los indicadores o los controles eran los mismos que los de otra instalación, unidad,
proceso o área que conocía bien y, por tanto, cometió un error porque esta instalación era diferente (no estándar)?
[Los errores son mas comunes cuando el personal cambia de cometido de una unidad planta a otra (o trabaja
temporalmente en una unidad planta diferente) donde existen diferencias pequeñas pero significativas entre las
unidades / plantas].

Exceso de levantamiento: Exigía el trabajo excesivo levantamiento o fuerza para mover un objeto?

NOTA: Una buena referencia para decidir si el levantamiento era excesivo son las Directrices de Levantamiento del
NIOSH (Instituto Nacional de la Salud y Seguridad Ocupacional, Manual de Aplicaciones para la Ecuación de
Levantamiento Revisada del NIOSH (PB94- 176930), Departamento de Sanidad y Servicios Humanos de los EE.
UU.). Para obtener una copia se puede llamar al NTIS (Servicio Nacional de Información Técnica) al (703) 605 - 6000
ó se puede descargar gratis del sitio web del NIOSH: www.cdc.gov/niosh/94-110.html.

Las herramientas / instrumentos NM: Era la herramienta tan difícil de utilizar que la persona cometió un error?
Tenia la herramienta una forma incorrecta de modo que resultaba incómoda de utilizar o provocaba problemas
músculo esqueléticos?

104

Exigía la herramienta una fuerza excesiva para su manejo? Transmitía la herramienta excesiva vibración al usuario?
Provocaba la forma o construcción de la herramienta que el usuario cometiera errores o actuase de forma imprecisa?

Era la herramienta correcta tan difícil de utilizar que la persona eligió una herramienta inadecuada que no funcionaba
bien pero parecía mas fácil de utilizar?

Tenia la herramienta puntos de pellizco u otras superficies peligrosas sin protección que deberían haber tenido
guardas?

NOTA: Si se habían desmontado las guardas, hay que considerar las categorías de Sistema de dirección, Dirección
del Trabajo y Capacitación.

NOTA: Si la herramienta era inadecuada para su utilización en este trabajo y la herramienta adecuada estaba
disponible y hubiera prevenido este problema, hay que considerar entonces las causas fundamentales bajo las
Categorías de Causas Básicas de Procedimientos, Capacitación y Dirección del Trabajo en lugar de la presente
categoría básica.

105

Entorno laboral: Era el entorno laboral poco conducente a un buen rendimiento humano? Contribuyeron a la
cuestión la mala intendencia, iluminación inadecuada, calor o frío extremo, radiación o contaminación elevada,
emisiones peligrosas o tóxicas, suelo deslizante, obstrucciones al movimiento, superficies resbaladizas, visibilidad
restringida o ruido excesivo? Estaban los equipos, maquinaria o procesos peligrosos inadecuadamente protegidos
para evitar lesiones a la plantilla general?

NOTA: El rendimiento humano puede verse degradado por las fuentes de agresión ambiental. Los investigadores
deben recorrer las zonas de trabajo y entrevistar al personal implicado para determinar si alguna de estas fuentes de
agresión estaba presente en el momento en que se cometió el error.

La intendencia NM: Contribuyeron a la cuestión las malas condiciones de intendencia (por ejemplo, tropezar con
basura o herramientas que deberían estar guardadas)?

Calor / frío: Se debió una cuestión a la excesiva exposición del personal a entornos calurosos o fríos (por ejemplo,
agotamiento por el calor o entumecimiento por el frío)? Contribuyó a la cuestión el apresuramiento para salir de un
entorno excesivamente caluroso o frío?

NOTA: Si se programó a una persona durante un tiempo excesivo en un entorno caluroso o frío, hay que considerar
también la causa fundamental bajo Dirección del trabajo – Preparación – la programación NM.

106

Mojado / resbaladizo: Se debió una cuestión a una superficie resbaladiza que debería haber sido:1) Secada, 2)
Tratada para hacerla menos resbaladiza, o 3) Acordonada o aislada de algún otro modo para mantener apartada a la
gente hasta que se pudiera corregir la situación? Se debió la cuestión a las condiciones adversas resultantes de la
lluvia o la nieve (por ejemplo, resbalar en hielo que debería haberse eliminado o fundido)?
NOTA: Si una persona no tenia ropa adecuada para la lluvia o la nieve, hay que considerar también las causas
fundamentales de Dirección del Trabajo – Preparación.

La iluminación NM: Contribuyó a la cuestión la mala iluminación (excesiva, escasa o deslumbrante)?

Ruidoso: Se debió una cuestión a la reducción del rendimiento humano debida al exceso de ruido (por ejemplo,
incapacidad de oír una alarma a causa de los niveles elevados de ruido ambiental)? Tuvo la persona implicada
dificultades de concentración a causa del nivel de ruido? Se exigía protección auditiva en una sala de control o en
una instalación donde se llevaba a cabo una resolución detallada de problemas y diagnósticos de emergencia? Se
distrajo la persona a causa del ruido del proceso?

NOTA: Esta causa fundamental no incluye las dificultades de comunicación provocadas por el ruido. Para los
problemas de comunicación provocados por el ruido, véase la causa fundamental de Comunicaciones –
Comunicaciones verbales mal comprendidas – entorno ruidoso.

107

Obstáculo: Se golpeó la persona la cabeza u otra parte del cuerpo en un obstáculo que sobresalía en el espacio de
trabajo normalmente esperado (por ejemplo, una tubería que cruza una pasarela aproximadamente a la altura de la
cabeza)? Provocó un obstáculo permanente un riesgo de tropiezo (por ejemplo, una tubería que cruza una pasarela
aproximadamente a la altura del tobillo)?

Espacio limitado: Contribuyó a la cuestión el trabajo en un espacio limitado? Era el espacio de trabajo demasiado
pequeño para que las personas realizaran el trabajo? Fue imposible efectuar un ajuste o utilizar un control porque no
había espacio suficiente para tener acceso? Condujo la limitación de espacio a una tensión excesiva sobre el sistema
músculo esquelético?

Las guardas del equipo NM: Carecía una máquina, equipo o proceso peligroso de guardas o
necesitaban mejorarlas guardas para evitar lesiones a la plantilla general, a los visitantes o al publico en general?

NOTA: Si la guarda fue desmontada, hay que considerar las categorías de Sistema de Dirección, Dirección del
Trabajo y Capacitación en lugar de la presente causa fundamental.

108

NOTA: Si la cuestión tuvo relación con alguien que manejaba un elemento del equipo, maquinaria o herramienta
más que alguien que simplemente se encontraba junto al equipo, hay que considerar las causas fundamentales de
los controles NM o las herramientas/ instrumentos NM bajo la causa fundamental próxima de Interfase hombre –
máquina en lugar de la presente causa fundamental.

Elevada radiación / contaminación: Contribuyó a una cuestión la elevada radiación o la contaminación radiactiva,
tóxica o peligrosa haciendo que el personal se apresurase para reducir la exposición o requiriendo ropa protectora
que disminuyó el rendimiento?
Sistema complejo: Se debió una cuestión a que el sistema era excesivamente complejo o complicado? Se requería
una decisión basada en conocimientos (véase la definición a continuación) para responder a una situación que
debería haber sido cubierta por el procedimiento o convertida en práctica común mediante una capacitación
repetitiva? Estaban actuando al mismo tiempo demasiadas variables provocando confusión o indecisión? Se exigía
que el personal vigilase demasiados elementos o variables al mismo tiempo, provocando que el personal no
advirtiese ignorase información necesaria?

109

NOTA: Si una capacitación adecuada hubiera reducido las posibilidades de error enseñando al personal el modo de
utilizar el sistema complejo, entonces hay que considerar también las causas fundamentales de Capacitación
además o en lugar de la presente causa fundamental próxima.

NOTA: Si un buen procedimiento hubiera proporcionado la orientación necesaria para ejecutar con éxito el trabajo a
pesar de la complejidad del sistema, hay que considerar entonces las causas fundamentales de Procedimientos
además o en lugar de la presente causa fundamental próxima.

Necesidad de una decisión basada en conocimientos: Exigía un sistema complejo una decisión por parte de una
persona con poco o ningún respaldo de procedimientos o insuficiente capacitación para ser capaz de reaccionar
instintivamente del modo necesario para un resultado feliz? Se podría esperar razonablemente que un mejor diseño
eliminase la necesidad de estos conocimientos y toma de decisiones de mayor nivel? Podría un buen procedimiento
proporcionar la orientación necesaria para ejecutar con éxito el trabajo, pero no había ninguno disponible?

110

NOTA: Las decisiones basadas en conocimientos requieren un pensamiento basado en la comprensión y el

conocimiento de un sistema, la interacción de diferente partes del sistema y las variables que afectan al sistema.
Estas decisiones no son de naturaleza refleja y no se basan simplemente en la reacción a las reglas desarrollada u
obtenida por capacitación y, por consiguiente, tienen la posibilidad de dar lugar a más errores. Para mas información
acerca de los modelos de toma de decisiones y las decisiones basadas en conocimientos, véase el articulo de Jens
Rassmussen "On the Structure of Knowledge – a Morphology of Mental Models in a Man – Machina System Context"
(Acerca de la estructura del conocimiento: Una morfología de los modelos mentales en el contexto del sistema
hombre – máquina.) (RISO-M-2192) (Laboratorio Nacional Riso, DK-4000, Rockilde, Dinamarca) y su libro
Information Processing and Human – Machine Interface. An Approach to Cognitive Engineering (EI procesamiento de
la información y la interfase hombre – máquina. Una aproximación la ingeniería cognitiva) (North – Holland, Nueva
York).

NOTA: Si una capacitación adecuada hubiera reducido las posibilidades de error enseñando al personal el modo de
utilizar el sistema complejo, entonces hay que considerar también las causas fundamentales de Capacitación
además o en lugar de la presente causa fundamental.

111

NOTA: Si un buen procedimiento hubiera proporcionado la orientación necesaria para llevar a cabo con éxito el
trabajo a pesar de la complejidad del sistema, hay que considerar entonces las causas fundamentales de
Procedimientos además o en lugar de la presente causa fundamental.

Vigilancia de demasiados elementos: Se exigía que el personal vigilase demasiados elementos o variables al
mismo tiempo, provocando que el personal ignorase o dejase de advertir información necesaria?

NOTA: La experiencia indica que es mucho mas probable que el personal cometa errores ignorando elementos si se
les exige que vigilen activamente múltiples variables (presión, temperatura, flujo, distancia, tiempo, etc.) al mismo
tiempo? Cuantas son demasiadas? Eso depende del trabajo, la tensión, la destreza de la persona y los sentidos
implicados. Como regIa general, si una persona tiene que vigilar "simultáneamente" tres o mas elementos,
probablemente son demasiados. La persona que investiga esta causa fundamental puede desear consultar con un
experto en factores humanos para evaluar la dificultad de la tarea de vigilancia y decidir si se estaba vigilando un
numero excesivo de variables.

112

Sistema no tolerante a fallos: Eran los errores indetectables o impidió un diseño del sistema que los errores
descubiertos fueran corregidos antes de que se produjera una falla o incidente?

Errores no detectables: Eran los errores indetectables (mediante una alarma o lectura de un contador, etc.) durante
o después de su aparición?
NOTA: No es razonable esperar que todos los sistemas o equipos tengan alarmas o errores detectables, pero los
equipos importantes relacionados con la seguridad deben tener errores detectables.

Errores no recuperables: Eran irrecuperables los errores si se descubrían antes de que se produjera una falla?

NOTA: Los equipos importantes relacionados con la seguridad deben estar diseñados de tal modo que se puedan
recuperar de los errores detectados antes de que se produzca una falla del sistema.

113

NIVEL 3 – 5: Dirección del Trabajo

DIRECCIÓN DEL TRABAJO: Antes de responder a las preguntas de la sección de Dirección del Trabajo hay que
identificar al supervisor, jefe de equipo o encargado del trabajo. Después se puede responder a las siguientes
preguntas. Se debió una cuestión a una preparación del trabajo inadecuada o ausente para un trabajo? Se debió una
cuestión a que uno o mas trabajadores fueran incapaces de realizar la tarea que se les asignó?

114

Se debió una cuestión al mal trabajo en equipo [llamado a veces coordinación del equipo o gestión de recursos de
equipo (GRE)]? Dejaron de cuestionar los miembros del equipo las lecturas o indicaciones indebidas a causa de la
contundencia del supervisor o de otro miembro del equipo? Se entendió que las instrucciones del supervisor eran
indebidas pero fueron llevadas a cabo sin cuestionarlas? Observó el supervisor un problema en el modo en que se
estaba llevando a cabo el trabajo pero no lo corrigió? Debió el supervisor haber prevenido la cuestión supervisando el
trabajo mientras se estaba realizando?
Preparación: Se debió una cuestión a la omisión de una preparación adecuada (incluyendo planes de trabajo o
recorridos) del trabajo? Fue inadecuado para el trabajo el plan de trabajo, la licencia de trabajo u otra documentación
de planificaci6n del trabajo? Fueron inadecuadas las instrucciones previas al trabajo por parte del supervisor o del
encargado? Se programó demasiado trabajo para el tiempo disponible y los niveles de personal? Era el trabajo
incompatible con una norma, reglamento, especificación técnica, requisito de seguridad u otro requisito o condición
para asegurar su realización con éxito?

115

Era la programación de pruebas o de vigilancia periódica demasiado infrecuente o a veces incompatible con la
situación operativa de la planta? Requerían los cortes, carga y descarga o programas de mantenimiento trabajos que
eran incompatibles con otros trabajos o condiciones de la planta? Era la programación de la tarea en cuestión
contraria a la contenida en un sistema de dirección y seguimiento del trabajo? Era la programación de algún modo
inadecuada para asegurar el éxito?

NOTA: Si el supervisor o encargado no había recibido capacitación acerca de las tareas a llevar a cabo y los
métodos para preparar a los empleados para llevar a cabo el trabajo, hay que considerar también las causas
fundamentales en la Categoría de Causas Básicas de Capacitación.

Ausencia de preparación: Dejó el supervisor o encargado de proporcionar preparación (instrucciones, plan de

trabajo, recorrido, etc.) para el trabajo a realizar?

La relación / licencia de trabajo NM: Indicaba la relación de trabajo, la licencia de trabajo u otra documentación
para autorizar y especificar el trabajo el equipo incorrecto, el lugar de trabajo incorrecto o métodos incorrectos para
llevar a cabo el trabajo? (Por ejemplo, una relación de cirugía que indica la parte del cuerpo incorrecta para la
operación).

116

Estaba la secuencia equivocada en la relación de trabajo? Se dejó de mencionar en la relación de trabajo la

coordinación necesaria entre grupos de trabajo? Se dejaron fuera de la relación de trabajo las precauciones y
advertencias de seguridad? Proporcionó el supervisor o encargado la relación de trabajo equivocada? Se hacia
referencia en la relación de trabajo a un procedimiento equivocado? Violaba la relación de trabajo cualquier estándar,
procedimiento o norma? Dejó de exigir la relación de trabajo un cierre, marcación o cualquier otro equipo de
seguridad o salvaguardia cuando eran necesarios? Había algún otro problema que provocara que la relación de
trabajo fuera incompleta, inexacta, insegura o inútil?

Las instrucciones previas al trabajo NM: Dejó de impartir el supervisor o el encargado instrucciones previas al
trabajo cuando deberían haberse impartido? Se omitió en las instrucciones previas al trabajo información importante
que debería haberse cubierto? Fueron las instrucciones previas al trabajo incorrectas, incompletas o de algún otro
modo inadecuadas de forma que los trabajadores no contaban con toda la información necesaria para llevar a cabo
el trabajo correctamente?

117

NOTA: No se puede esperar que los supervisores tengan una capacidad de previsión 20-20. Hay que evaluar la
adecuación de las instrucciones previas al trabajo impartidas en función de la cantidad de riesgo que era patente.

El recorrido NM: Dejó de realizar el supervisor o encargado un recorrido con los trabajadores por los pasos
necesarios para llevar a cabo una tarea de realización infrecuente, compleja o de alto riesgo? Si se llevó a cabo un
recorrido, dejó de mostrar el supervisor la situación del equipo, el modo de manejarlo, la secuencia debida de pasos,
etc., para la tarea especifica? Dejó de mostrar el supervisor al trabajador el equipo real que había de utilizarse para el
trabajo?

NOTA: Se deben exigir recorridos para los trabajos mas complejos, especialmente si se realizan infrecuentemente.
Los recorridos se pueden llevar a cabo en el lugar del trabajo o en un simulador que sea idéntico al lugar de trabajo
real.

La programación NM: Cometió un empleado un error mientras se apresuraba (a causa de una excesiva carga de
trabajo) a llevar a cabo una tarea que probablemente hubiera sido realizada correctamente si el empleado no tuviera
prisa?

118

Estaba claro que se habían asignado demasiado pocos trabajadores para llevar a cabo el trabajo? Ocasionó el
programa un exceso de horas extra? Necesitaba mejorar el programa de turnos para reducir la fatiga de los
trabajadores? Era el trabajo incompatible con una norma, reglamento, especificación técnica, requisito de seguridad
u otro requisito o condición para asegurar su realización con éxito? Era la programación de pruebas o de vigilancia
periódica demasiado infrecuente o a veces incompatible con la situación operativa de la planta? Requerían los
cortes, carga y descarga o programas de mantenimiento trabajos que eran incompatibles con otros trabajos
o condiciones de la planta? Era la programación de la tarea en cuestión contraria a la contenida en un sistema de
dirección y seguimiento del trabajo? Era la programación de algún modo inadecuada para asegurar el éxito?

El candado / etiqueta NM: Era necesario un cierre de equipos pero no se realizó? Dejó de asegurar el supervisor o
encargado la idoneidad del cierre? Se debió una cuestión a una incorrecta marcación o a la omisión del cierre de
todo o parte del equipo necesario antes del trabajo?

119

NOTA: Hay que considerar el Sistema de Dirección – Los ENCA NM si la norma que exigía el cierre / marcación era
inadecuada o no cumplía los requisitos normativos.

NOTA: Hay que considerar el Sistema de Dirección – ENCA no utilizados si la norma de cierre / marcación fue
violada.

La protección contra caídas NM: Se exigía protección contra caídas pero no se utilizó? Dejó de asegurar el
supervisor o encargado la idoneidad de la protección contra caídas que estaba en uso? Fue una cuestión
consecuencia de una aplicación incorrecta del equipo de protección contra caídas? No sabían los trabajadores que
se exigía protección contra caídas? No se disponía de equipo de protección contra caídas? Se necesitaba protección
contra caídas pero, por cualquier motivo, no se utilizó?

NOTA: Hay que considerar también el Sistema de Dirección – Los ENCA NM si la norma que exigía el equipo de
protección contra caídas era inadecuada o no cumplía los requisitos normativos.

NOTA: Hay que considerar también el Sistema de Dirección – ENCA no utilizados si la norma que exigía protección
contra caídas fue violada.

120

NOTA: Hay que considerar también las causas fundamentales de Capacitación si los trabajadores no sabían que se
exigía protección contra caídas o no comprendían el modo de utilizar el equipo de protección contra caídas.

Selección del trabajador: Dejo de seleccionar el supervisor o encargado trabajadores competentes para llevar a
cabo el trabajo? Debemos juzgar que era razonable que el supervisor detectase el problema con el trabajador.
Algunos ejemplos de trabajadores incapaces son: trabajadores que carecen de capacitación o titulación para un
trabajo determinado; trabajadores que no están alertas debido a que trabajan excesivas horas extra; trabajadores
que están evidentemente trastornados emocionalmente; trabajadores que tienen la capacidad alterada por problemas
de abuso de drogas; o trabajadores incapaces de trabajar juntos.

No capacitado: Cometió un error el empleado al realizar la tarea porque el empleado no estaba plenamente
capacitado para realizar la tarea? (Por ejemplo, a causa de la escasez de personal capacitado, se asignó a un
aprendiz para llevar a cabo un trabajo sin supervisión directa).

Fatigado: Hizo el exceso de horas extra, el pluriempleo u otros factores causantes de que el trabajador estuviera
fatigado, que el trabajador no estuviese alerta y por tanto tuviese dificultades al llevar a cabo la tarea?

121

Estaban las horas extra por encima de los requisitos normativos o de los limites de la industria? Había trabajado la
persona un número excesivo de horas?

NOTA: Si la fatiga excesiva fue consecuencia de horas extra programadas o mala programación de los turnos, hay
que considerar también la causa fundamental de Dirección de trabajo – Preparación – la programación NM.

Trastornado: Tuvo dificultades el empleado al realizar la tarea porque sufría un trastorno emocional y el supervisor o
encargado debió haberlo detectado antes de asignar el trabajo? Conocía el supervisor o encargado los problemas de
la vida privada que podrían provocar dificultades de rendimiento y sin embargo asignó de todos modos al trabajador
a trabajos complejos o relacionados con la seguridad o a otros trabajos que exigían elevada precisión o elevada
fiabilidad?

Abuso de drogas: Tuvo dificultades el empleado al realizar el trabajo porque el empleado tenia la capacidad
alterada por problemas de abuso de drogas y el supervisor o encargado eran conscientes o deberían haber sido
conscientes del problema?

122

La selección del equipo NM: Asignó el supervisor o encargado la mezcla incorrecta de pericia o experiencia de
trabajadores capacitados? Asignó el supervisor o encargado a personas con conflictos personales preexistentes
entre ellas que les impedían trabajar juntos con efectividad?

Supervisión durante el trabajo: Dejó de proporcionar el supervisor, jefe de equipo o encargado un adecuado
respaldo, cobertura, control o supervisión durante el trabajo? Se debió la mala respuesta del equipo operativo a mal
trabajo en equipo [llamado a veces coordinación del equipo o gestión de recursos de equipo (GRE)]? Dejaron de
cuestionar los miembros del equipo las lecturas o indicaciones indebidas a causa de la contundencia del jefe o de
otro miembro del equipo? Se entendió que las instrucciones del encargado eran indebidas pero fueron llevadas a
cabo sin cuestionarlas? Observó el encargado un problema en el modo en que se estaba llevando a cabo el trabajo
pero dejó el problema sin corregir?

NOTA: Hay que juzgar el nivel de supervisión que era necesario evaluando la importancia del trabajo para la
seguridad y la producción. Se proporcionó un nivel de supervisión razonable?

123

NOTA: Las directrices para este nivel de supervisión razonable deben darse en las normas de la planta y deben
formar parte de la capacitación del supervisor o jefe de equipo de primera línea. Hay que considerar las causas
fundamentales bajo Sistema de Dirección si las normas necesitan mejorar o no se utilizan. Hay que considerar las
causas fundamentales bajo Capacitación si la capacitación de la supervisión de primera línea necesita mejorar.

Ausencia de supervisión: Se hubiera evitado esta cuestión con un nivel razonable de supervisión en el lugar de
trabajo? Debió el encargado haber seguido el trabajo o haber proporcionado respaldo, cobertura o supervisión pero
no lo hizo?

El trabajo en equipo NM: Se debió la mala respuesta del equipo operativo a mal trabajo en equipo? Dejaron de
cuestionar los miembros del equipo las lecturas o indicaciones indebidas a causa de la contundencia del encargado o
de otro miembro del equipo? Se entendió que las instrucciones del encargado eran indebidas pero fueron llevadas a
cabo sin cuestionarlas? Se centró todo el equipo operativo en un problema y no atendió a las demás necesidades de
la planta?

124

Se centró tanto el encargado en un solo problema que perdió de vista la situación general de la planta (visión
general)? Observó el encargado un problema en el modo en que se estaba llevando a cabo el trabajo pero dejó el
problema sin corregir?
NOTA: Si el supervisor o encargado observó que había personas que violaban los estándares, procedimientos o
normas, y no les corrigió, hay que considerar también la causa fundamental Sistema de Dirección – ENCA no
utilizados – la imposición NM.