Tratamiento Farmacológico de la Cardiopatía Isquémica

César Andrés Morales Perdomo

Cód. 201611467

UPTC
Escuela de Medicina
2019
 1. Introducción
En principio la Isquemia Miocárdica se define como el desequilibrio entre la demanda de
sangre de las células del miocardio y el aporte de las arterias coronarias, causado por una
obstrucción parcial o total, súbita o gradual, de la luz de dichas arterias; esto a su vez
provoca una falta de oxigenación del tejido, reduce la disponibilidad de nutrientes y la
eliminación de desechos metabólicos.
La principal causa de obstrucción de las arterias coronarias es la ateroesclerosis, que es la
formación de placas de ateroma entre las capas de la arteria que, al aumentar de tamaño,
obstruyen la luz del vaso, provocando una isquemia crónica. Sin embargo, también la
erosión y posterior ruptura de la placa (placa complicada) causa un evento de isquemia
aguda, pues al romperse se desencadena una reacción inflamatoria que forma un trombo
que ocluye por completo la luz del vaso. Entre otras causas menos comunes está el
vasoespasmo espontáneo de las arterias coronarias que causa una isquemia aguda y
transitoria (angina de Prinzmental).
Los factores de riesgo más destacables para la formación de placas de ateroma son:
dislipidemia, Diabetes Mellitus, obesidad, sedentarismo, Hipertensión Arterial Sistémica,
síndrome metabólico, tabaquismo y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.
Las presentaciones o tipos más comunes de la Cardiopatía Isquémica son:
 Infarto del Miocardio (isquemia que desencadena necrosis de los cardiomiocitos).
 Angina de pecho (isquemia transitoria que no provoca necrosis).
 Cardiopatía Isquémica crónica con Insuficiencia Cardiaca.
 Muerte súbita cardiaca.
En cuanto a la Angina de Pecho, existen varios tipos:
 Angina Estable: se presenta cuando la obstrucción por la placa de ateroma es parcial
y no causa necrosis, sin embargo, se presenta el desequilibrio demanda/perfusión al
momento de realizar ejercicio físico que aumente la frecuencia cardiaca o en
momentos de estrés o excitación emocional. Remite con el reposo.
 Angina Inestable: Se desencadena en cualquier momento, aún sin realizar ejercicio
y es progresiva, se mantiene durante más de 20 minutos y generalmente es
provocada por la ruptura de la placa ateromatosa con consiguiente trombosis
superpuesta y vasoespasmo, que causan una isquemia que gradualmente lleva a
necrosis de la región del miocardio irrigada por la arteria afectada. Causa un dolor
progresivo precordial que es indicativo de un Infarto Agudo de Miocardio (IAM).
 Angina variante de Prinzmental: Es un espasmo arterial coronario espontáneo,
infrecuente. Este vaso espasmo no está relacionado directamente con la
Hipertensión ni la ateroesclerosis, es rápidamente controlado con vasodilatadores,
aunque en algunos casos puede provocar muerte súbita.
 2. Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica
El manejo no farmacológico inicial se centra en reducir los factores de riesgo una vez se ha
identificado que el paciente padece Cardiopatía Isquémica, de cualquier grado y sea cual
sea el trastorno primario. Este manejo comprende un cambio en el estilo de vida: dieta
hipocolesterolémica, realización de ejercicio aeróbico como caminar, trotar, montar en
bicicleta, etc. por lo menos 30 minutos 5 veces a la semana, también comprende el
abandono total del hábito de fumar, moderar el consumo de alcohol y evitar el sobrepeso,
entre otras recomendaciones.
2.1 Prevención primaria
El tratamiento farmacológico primario también va encaminado a minimizar la enfermedad
de base y, por consiguiente, el riesgo de Cardiopatía Isquémica.
 En Diabetes Mellitus tipo 2: Hipoglucemiantes como la metformina y la
glibenclamida de administración oral y la insulina, de administración subcutánea.
 En Hipertensión Arterial Sistémica: Betabloqueadores como el metoprolol y el
propranolol, Calcio antagonistas como el verapamilo, Inhibidores de la Enzima
Convertidora de Angotensina (ECA) como el enalapril y el captopril, Inhibidores
del receptor de Angiotensina 2 como el losartán y el valsartán, entre otros
antihipertensivos.
 En Dislipidemias: Principalmente se utilizan las Estatinas como la atorvastatina y
la pravastatina con el fin de mantener los niveles de Colesterol y Triglicéridos por
debajo de los límites máximos.
 Actualmente se prescribe Ácido Acetil Salicílico en pacientes que presenten más de
dos factores de riesgo (trastornos de base y/o malos hábitos de vida), este fármaco
tiene una acción antiagregante en las plaquetas, lo que reduce el riesgo de
complicación de la placa de ateroma.

2.2 Cardiopatía Isquémica Crónica

Como ya se ha comentado, es la obstrucción parcial y gradual de la luz de las arterias
coronarias por la formación de una placa de ateroma que crece progresivamente, durante
meses o años, esto causa una hipoperfusión del miocardio sin provocar necrosis del tejido,
pero causando un déficit del aporte de oxígeno y nutrientes, por lo que la porción del
músculo afectada puede hipertrofiarse y llevar a una Insuficiencia Cardiaca secundaria.
Cuando el paciente realiza actividades que aumentan el gasto cardiaco y la tensión arterial
(ejercicio aeróbico o estrés emocional), suele aparecer un dolor, molestia o ardor transitorio
subesternal o precordial que puede remitir con el descanso, a esto se le llama Angina
Estable.
Una vez se diagnostica, el tratamiento farmacológico a seguir puede incluir los siguientes
fármacos:
  Nitratos: Son relajantes del músculo liso vascular mediante producción de Óxido
Nítrico, también contribuyen a disminuir la tensión arterial. El fármaco más usado
de esta familia es la Nitroglicerina en comprimidos sublinguales tomados 15-20
minutos antes de realizar ejercicio o durante el evento agudo anginoso. También se
usa el Dinitrato de Isosorbida.
 Betabloqueadores: Ayudan a disminuir el consumo de oxígeno por el miocardio y
también tienen efecto hipotensor. Entre los más usados están en Metoprolol y el
Propranolol. Son útiles en pacientes que hayan tenido un infarto previo y en los que
presentan apenas signos anginosos sin haber sufrido uno y pacientes con
insuficiencia cardiaca, aunque debe tenerse precaución si la disfunción del
ventrículo izquierdo es grave.
 Calcio antagonistas: Se usan en caso de que el tratamiento con Betabloqueadores no
sea totalmente útil; son vasodilatadores efectivos; los más usados son Verapamilo,
Diltiazem, Amlodipino y Nifedipino. También son útiles en los casos de angina
variante de Prinzmental.
2.3 Angina Variante de Prinzmental
El tratamiento del evento vasoespástico se trata primordialmente con Nitratos y Calcio
antagonistas. La Nitroglicerina intravenosa o sublingual resuelve rápidamente el cuadro
agudo, y como un tratamiento posterior para evitar futuros episodios se pueden prescribir
Nitratos de acción prolongada (Dinitrato de Isosorbide) así como Calcio antagonistas.
2.4 Infarto Agudo de Miocardio
Se trata de una isquemia provocada por la rotura de una placa de ateroma en alguna de las
arterias coronarias, al exponerse el contenido de la placa se activa la agregación
plaquetaria, la cascada de la coagulación y se liberan mediadores celulares que provocan
vasoconstricción, quedando por completo obstruido el flujo de sangre oxigenada hacia la
porción de miocardio que irriga. Esto provoca una reacción por parte del miocardio;
primero el metabolismo anaerobio se activa, produciendo grandes cantidades de lactato
(que es un indicador de infarto cuando se mide en sangre), posteriormente el miocardio deja
de trabajar precipitando insuficiencia cardiaca; a los 30 minutos en promedio, el tejido
empieza a necrosarse (cambio irreversible), sin embargo, si el infarto se trata a tiempo, se
puede minimizar el daño en la mayor parte del miocardio.
En cuanto al tratamiento farmacológico del IAM se utilizan los siguientes fármacos:
 Opiáceos: para manejo del dolor, la ansiedad y la disnea, no solo como síntoma sino
también porque este produce una reacción vasoespástica que empeora el cuadro.
Generalmente se usa la Morfina administrada por vía intravenosa.
 Anticoagulantes: usados antes de un procedimiento de revascularización, son de
elección la Aspirina, el Clopidogrel (que es un inhibidor de la agregación
plaquetaria [inhibidores del receptor ADP] que se absorbe rápidamente por vía oral,
de metabolismo hepático mediante el citocromo p450 y de eliminación 50% renal y
50% fecal) y anticoagulantes como la Heparina, Enoxaparina o Bivalirudina. Los
 inhibidores del receptor ADP y la Aspirina también se utilizan como tratamiento
post infarto para prevenir nuevos eventos.
 Fibrinolíticos: Usados en caso de que no sea posible realizar una angioplastia de
manera rápida, estos fármacos presentan una alternativa; la Alteplasa es un
activador del plasminógeno tisular producido mediante DNA recombinante; el
tratamiento fibrinolítico debe administrarse dentro de las primeras 12 horas después
del evento.
Es importante tener en cuenta que el tratamiento farmacológico en el IAM es solamente una
parte del tratamiento integral de este evento agudo, la reparación completa del daño se hace
con técnicas quirúrgicas de revascularización e incluso, si el paciente entra en paro
cardiaco, es necesaria la resucitación mediante desfibrilador y/o masaje cardiaco y en otros
casos la utilización de fármacos antidisrrítmicos.

3. Referencias

 Patología Estructural y Funcional, Robbins y Kumar. 9a Edición. (2015).

 Diagnóstico y Tratamiento de Cardiopatía Isquémica Crónica, Guía de Referencia
Rápida. Instituto Mexicano de Seguro Social.
 Betabloqueantes en la Prevención y Tratamiento de las Complicaciones de la
Cardiopatía Isquémica, Castro Conde A. (2011).
 Angina de Prinzmental. Informe de Caso, Zuniga et. Al, Fundación Valle del Lilí.
(2008).
 Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo del Infarto Agudo de Miocardio
en Pacientes con Elevación del Segmento ST. Steg et. Al, Revista Española de
Cardiología. (2012).
 https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/myocardial-ischemia/diagnosis-
treatment/drc-20375422
 https://www.cardiofamilia.org/diagnostico-y-terapia/farmacos-antiisquemicos/nitratos-
tratamiento-cardiopatia-isquemica.html