HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS

BRIAN GONZALO ORELLANA CALDERON

CARNE 201600626
MEDICINA INTERNA
CUARTO AÑO
GUATEMALA, GUATEMALA
AÑO 2019
HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
NOMBRE: Cesar Gustavo Ramírez Miranda
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 2-12-1998
EDAD: 20 años
ESTADO CIVIL: Soltero
RELIGIÓN: católico
PROCEDENCIA: San marcos
RESIDENCIA: Baja Verapaz
PROFESION: Bachiller en computación
OCUPACIÓN: Comerciante
ETNIA: No indígena RAZA: ------
ESCOLARIDAD: Diversificado
ALFABETO O ANALFABETO: Alfabeto
TELÉFONO: No indicado
NOMBRE DEL FAMILIAR O PERSONA QUE DA LA INFORMACIÓN: Información
brindada por el mismo.

MOTIVO DE CONSULTA:

Fiebre no cuantificada con termómetro de 5 días de evolución.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace 1 mes inicio con episodios de fiebre

no cuantificada por termómetro, de aparición súbita, predominio
nocturno, frecuencia diaria que no alivia al automedicarse con
paracetamol 2 tabletas de 500 mg cada 8 horas, acompañada de
mialgias, artralgias, pero decide no darle ninguna importancia.
5 días antes de consultar los síntomas se exacerban por lo que
acude al hospital nacional de Salamá, donde es ingresado con
impresión clínica de fiebre a estudio, se le realizan estudios
complementarios en los cuales se documenta hemocultivo positivo
aislando S. áureas por hallazgos en estudios de imagen (USG
hepático reportan colecistitis, esplenomegalia) se le realiza
TAC de abdomen superior que evidencia derrame pericárdico,
derrame pleural bilateral, nódulos intrapulmonares,
hepatomegalia, esteatosis hepática, por lo que se decide
trasladar a este entro de asistencia médica.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

FAMILIARES: Madre diabética.

VICIOS O MANIAS: Antecedente de fumar 2 ciagarrillos

ocacionales, afirma haberlo dejado hace mas de 1 año y lo
realizo por 2 años.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES:

ALIMENTACION: 3 comidas diarias balanceadas.

HABITOS: 2 deposiciones al día, 3 micciones al día. 8 horas de

sueño
REVISION POR SISTEMAS:

S. CARDIOVASCULAR: Presencia de soplo diagnosticado cuando

tenia 7 años en clinica particular sin tratamento.

PERFIL SOCIAL:
 EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
PESO: 50 kg. TALLA: 1.65 m.

INDICE DE MASA CORPORAL: 18.37

SIGNOS VITALES

PA FC Pulso FR T SO2
120/70 mmHg 66 lpm 66 ppm 17 rpm 36.9 97%

INSPECCIÓN GENERAL: Paciente Orientado en tiempo espacio y

persona, buen estado general, activo y colaborados.

PIEL Y FANERAS:________________________________________________

CABEZA Y CUELLO: Normocéfalo, cabello bien implantado, pupilas

isocóricas y fotorreactivas, tabique centra, mucosas orales
hidratadas, orofaringe normal sin presencia de hiperemia,
cuello móvil y simétrico, no se palpan masas ni adenopatías.

TÓRAX: Simétrico, expandible, pulmones con adecuada entrada de

aire bilateral, murmullo vesicular normal, frémito táctil
normal, sin presencia de ruidos patológicos, corazón rítmico y
sincrónico con pulso radial y carotideo, s1 y s2 presentes sin
presencia de s3, soplo con componente telesistólico y
protodiastolico grado lV/V con predominio en foco tricúspideo,
PIM presente en 5to espacio intercostal izquierdo en la línea
medio clavicular.

ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso con ruidos

gastrointestinales presentes a una frecuencia de 10 por minuto,
no se palpan masas ni visceromegalia.

EXTREMIDADES: Móviles y simétricas, pulsos pedios bilaterales

presentes, llenado capilar menor a 3 segundos, fuerza muscular
5/5 en las cuatro extremidades y reflejos 2/4 en las cuatro
extremadas.

NEUROLÓGICO: Alerta, consciente en tiempo espacio y persona,

habla coherente, congruente y fluido sin afectación de ningún
par craneal.
 LISTA DE PROBLEMAS

FECHA:
MÉDICO:
HORA: