ANÁLISIS DE ACCIDENTE EN

LAS INSTALACIONES DE
FÁBRICA DE PLÁSTICO
EXPLOSIÓN E INCENDIO EN CORPORACIÓN DE PLÁSTICOS FORMOSA

INTEGRANTES:
Carlos Cueva Fernando
Lluen Siesquen José
Meléndez Arrasco Jean Pierre
Wong Rafael Kevin Albert
DATOS GENERALES

 La fábrica “Corporación Formosa

Plásticos” fue comprada en 2002, dos
años antes del accidente.
 El incendio ocurrió el 23 de abril del
2004.
 La fábrica se encontraba ubicada en
la ciudad de Illiopolis, en el centro de
Illinois, USA.
 Se dedicaba a la fabricación de
plásticos PVC.
 Tipo de Empresa: Pública
 ACONTECIMIENTOS RESALTANTES

 Borden Chemical construyó la planta

en 1965, y la vendió a la Corporación
Formosa Plásticos en 2002.
 También se dedicaban a la
fabricación de diferentes productos
como: tarjetas de crédito, prendas de
vestir y revestimientos químicos.
 En el incendio ocurrido, fallecieron 5
trabajadores de la fábrica y quedaron
3 gravemente heridos.
 ÁNALISIS DEL PRE EVENTO

FORMOSA colocó cloruro de polivinilo o PVC en 24

grandes reactores que estaban dispuestos en grupos de
cuatro.
Dentro de cada uno, miles de libras de cloruro de vinilo
TÓXICO e INFLAMABLE reaccionan bajo calor y presión
para formar PVC.
El trabajo consistía en controlar el proceso de formación
de PVC mediante paneles y válvulas de las tuberías del
reactor para transferir el producto. Finalmente, se
realizaba la limpieza del reactor con agua de alta
presión y se abrían las válvulas del reactor y del drenaje.
El la tarea estaban involucradas 4 personas:
• Un operador que controlaba el proceso de un panel en el nivel superior.
• Un operador que abren las válvulas en la tubería del reactor.
• Un trabajador que realizaba la limpieza del reactor luego de la transferencia.
• Un supervisor de los trabajos realizados.
El accidente ocurrió por una
equivocación humana, debido a un
desorden de espacio en el que se
confundió de reactor y se abrieron
válvulas que no se debían tocar.

La válvula de drenaje se mantuvo

cerrada como medida de seguridad
hasta que, por razones de
desconocimiento, el operador logró
abrir ocasionando el accidente.

El cloruro de polivinilo es tóxico e

inflamable y los trabajadores no tenían
entrenamiento en materiales
peligrosos, por lo que no pudieron
identificar su presencia.
ANÁLISIS DEL EVENTO
 El accidente ocurre cuando uno de los trabajadores se
equivoca de reactor y manipula de manera errónea la
válvula de CLORURO DE VINILO, logrando que la
maquinaria disipe el químico ocasionando que se
produzca un contacto sumamente inflamable al ser
mezclado con los demás químicos que se encontraban
en la fábrica.
 La máquina de cloruro de vinilo se había derramado
tanto que se había expandido a una profundidad de 15
cm por todo el nivel de la fábrica.
 Cuando los trabajadores de la empresa actuaron para
controlar el accidente, ya era demasiado tarde, puesto
que el vapor del cloruro de vinilo era tanto que los
trabajadores que intentaron bajar las válvulas, no lo
pudieron lograr porque el vapor del cloruro era
demasiado fuerte, esto hizo que los tanques explotaran
ferozmente, ocasionando un incendio que dejó la
muerte de 5 trabajadores y 3 gravemente heridos.
 CAUSAS INMEDIATAS

1. La mala decisión de cambiar la manguera de

suministro que tenía el tanque, y dejar suelta la que
estaba ya utilizada. Esto sin buscar razón alguna de
porqué con la anterior manguera el aire no se
suministraba.
2. La manguera que decidió colocar suministraba
continuamente aire porque se utilizaba en caso de
emergencia.
3. No estar preparados ni entrenados para evacuar
inmediatamente.
4. La creencia del supervisor de poder encontrar una
solución manualmente abriendo válvulas para
dejar escapar presión y que el material deje de
salir.
 CAUSAS BÁSICAS

1. Según el CSB, los sistemas y procedimientos de Formosa Plásticos

eran insuficientes para minimizar el potencial de error humano.
2. No habían entrenado ni capacitado a sus trabajadores para
evacuar inmediatamente en caso de un riesgo inminente.
3. No instalaron adicionales válvulas o engranajes que hubieran
podido impedir la fácil manipulación de mangueras y cables por
parte de los trabajadores cuando los reactores estén bajo
presión.
4. Todos los tanques que almacenaban material estaban ubicados
exactamente de la misma forma, lo que incrementaba para CSB,
el riesgo de error.
5. No había ninguna señal o luz que le indicara al trabajador que
llegue que el reactor estaba procesando cloruro de vinilo.
 CAUSAS BÁSICAS

6. Los trabajadores no portaban radios (walk-talks), así que eran

incapaces de comunicarse con los operarios que corroboraban el
correcto proceso de los reactores en el segundo piso.

7. Boarding Chemicals, el antiguo dueño de la fábrica, ya había hecho

un análisis de las mangueras y de todo lo que falló justo en el accidente.
No se tomaron en cuenta los resultados.
Formosa también ignoró resultados de accidentes en otras ciudades.

8. La facilidad de los tanques e instalaciones de suministrar cloruro de

vinilo al exterior, contaminando el ambiente y dejándolo susceptible a
explosiones.
CBS: CONCLUSIONES DEL INCENDIO

 La explosión se produjo por un

trabajador que había dejado una
válvula abierta con material
inflamable
(CLORURO DE VINILO )
 El cloruro de vinilo fue el material
que ocasionó el incendio debido al
la gran cantidad de calor que se
utilizo para formar el PVC.
CBS: MEDIDAS DE SEGURIDAD

 Cuando la CBS, revisa el caso. Llega a la conclusión que dichas válvulas si se

hubieran tenido otro sistema de trabajo en el que se anulen cuando ocurra algún
tipo de accidente como el ocasionado.
 Otra medida en las que se hubiera podido evitar el accidente es conectar las
mangueras de aire de emergencia en las válvulas , esto hubiera evitado que se
disipen los químicos en los tanques, logrando a que el accidente sea de menor
magnitud.
 Reducir el error humano: esto se logra capacitando al personal de trabajo de la
fábrica para manejar los casos de emergencia.
 Capacitar al personal de trabajo para evacuar rápidamente el área, esto se logra
con simulacros periódicos. Sera de mucha ayuda en este tipo de accidentes puesto
que se hubiera evitado la muerte de los trabajadores.
MEJORAS A FUTURO

1. Formosa debe volver a plantear sus diseños y operaciones en todas

las plantas en Estados Unidos.
2. Asegurar que todos los procesos químicos estén diseñados para
minimizar las consecuencias de error humano.
3. Mejorar el control entre válvulas y operadores.
4. Evaluar minuciosamente los riesgos y peligros.
5. Implementar acciones de emergencia, incluyendo prontas
evacuaciones con entrenamientos continuos.
GRACIAS