Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social

Diego Palacio Betancourt

Ministro de la Protección Social

Ramiro Guerrero Carvajal

Viceministro Técnico

Eduardo Alvarado Santander

Viceministro de Salud y Bienestar

Jorge León Sánchez Mesa

Viceministro de Relaciones Laborales

Edmundo Conde Zamorano

Secretario General (E)

Alfredo Luis Rueda Prada

Director de Gestión de la Demanda en Salud

Gilberto Torres Torres

Coordinador Grupo de Administración de Subsidios a la Demanda en Salud

Oficina Asesora de Comunicaciones

2006

2
 Sistema de Seguridad Social en Salud

Presentación

Con el objetivo de difundir y fortalecer los derechos y deberes de

los ciudadanos y ciudadanas y facilitar el papel de los servidores
públicos de las instituciones municipales, departamentales y na-
cionales comprometidas con el ejercicio y desarrollo del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, el Ministerio de la Protec-
ción Social busca aportar respuestas a los principales interrogan-
tes que se presentan frente al Régimen Subsidiado de Salud.

En la medida en que todos ampliemos y mejoremos nuestros co-

nocimientos en el funcionamiento del Sistema General de Se-
guridad Social en Salud, en sus dos regímenes, contributivo y
subsidiado, y en particular en el plan obligatorio de salud (POS),
será más fácil garantizar el derecho a la salud de los colombianos
y colombianas.

El esfuerzo realizado por la Nación, los departamentos y los muni-

cipios para ampliar las coberturas del aseguramiento del Régimen
Subsidiado hacia la población que vive en condiciones de pobre-
za y vulnerabilidad se verá reflejado en mejores condiciones de
salud, si a la par la comunidad conoce sus derechos y deberes y
los servidores públicos sus responsabilidades en la prestación del
servicio público de salud.

Diego Palacio Betancourt

Ministro de la Protección Social

3
 Sistema de Seguridad Social en Salud
Tabla de contenido
Proceso de identificación, selección
y priorización .....................................................
¿Qué es el Sisbén? .............................................
¿Dónde puedo solicitar la aplicación
de la encuesta? ..................................................
¿El Sisbén es una afiliación? .............................
¿Cómo se priorizan los cupos para la afiliación
al Régimen Subsidiado? .....................................
Proceso de afiliación al régimen subsidiado.. 11
¿Qué se entiende por afiliación? ......................... 11
¿Cómo me afilio a una ARS? .............................. 11
¿Durante cuánto tiempo me sirve el carné?........ 12
¿Puedo cambiarme de ARS? .............................. 12
Prestación de servicios del Plan Obligatorio
de Salud del Régimen Subsidiado - POSS...... 14
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
Acciones de prevención y protección .................. 15
6
Acciones de recuperación de la salud ................. 16
6
Atención de enfermedades de alto costo ............ 17
6
¿Qué pasa si necesito una atención
7 de mayor complejidad? ...................................... 18
9 ¿Qué son copagos? ............................................ 19
¿Qué es y qué cubre el Subsidio
Parcial en Salud? ................................................ 20
Atención a la población en condiciones
de pobreza no afiliada al régimen
subsidiado ...................................................... 23
¿Quién atiende las necesidades de salud
de la población en condiciones de pobreza aun
no afiliada al Régimen Subsidiado de Salud? ..... 23
4

Nuestra Constitución Política ha establecido el
acceso a los servicios de salud como un de-
recho de todos los habitantes del territorio na-
cional y al mismo tiempo determinó como un
deber de los ciudadanos el cuidado integral de
su salud y la de su comunidad.
En cumplimiento del ordenamiento constitu-
cional vigente, el Estado colombiano garan-
tiza el derecho a la salud de sus habitantes
mediante la operación del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. A través de di-
cho sistema, se accede a la prestación de los
servicios de salud mediante un esquema de
aseguramiento.
El objetivo es lograr el aseguramiento de la tota-
lidad de los colombianos, bien sea mediante la
afiliación al Régimen Contributivo o al Régimen
Subsidiado. En el primer caso, para la pobla-
ción que tiene capacidad de pago, y en el se-
gundo mediante el aporte estatal, para quienes
viven en condiciones de pobreza y no tienen la
posibilidad de financiar el aseguramiento.
5
Sistema de Seguridad Social en Salud
Deberes y Derechos
en Salud
En esta cartilla se aborda el Régimen Subsidiado
de Salud, definido en la Ley 100 de 1993 como
“el conjunto de normas que rigen la vinculación
de los individuos y de su núcleo familiar al Siste- El Estado
ma General de Seguridad Social en Salud, cuan- Colombiano
do tal vinculación se hace a través del pago de garantiza
una cotización subsidiada, total o parcialmente, el derecho
con recursos fiscales o de solidaridad”. a la salud
de sus
Al inicio de la cartilla se resuelven las pregun- habitantes
tas más frecuentes relacionadas con el Sistema mediante la
de Identificación y Clasificación de Potenciales operación
Beneficiarios para Programas Sociales, Sisbén, del Sistema
indispensables para la comprensión del Régi- General de
men Subsidiado. En la segunda parte se res- Seguridad
ponden las preguntas sobre la afiliación; en la Social en
tercera, abordamos el tema del Plan de Benefi- Salud.
cios y la forma de acceder a ellos; y en la cuar-
ta, la atención de la población aún no afiliada al
Régimen Subsidiado de Salud.
Iniciemos entonces el recorrido por los principa-
les interrogantes planteados frente al Régimen
Subsidiado de Salud:
 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
Proceso de identificación,
selección y priorización
Para ser beneficiario del Régimen Subsidiado de
Salud usted necesita haber sido encuestado(a)
por el Sisbén o pertenecer a poblaciones espe-
ciales o prioritarias que se identifican mediante
listados censales.
A continuación usted encontrará las respuestas
a las preguntas más frecuentes relacionadas
con el Sisbén y los listados censales.
Cualquier
ciudadano 1. ¿Qué es el Sisbén?
se puede
acercar a la
El Sisbén es el Sistema de Identificación y
alcaldía de
Clasificación de Potenciales Beneficiarios
su municipio
para Programas Sociales, que le permite al
y solicitar
país focalizar el gasto público y así lograr una
que le sea
mayor justicia social, basada en principios de
aplicada la
solidaridad, equidad, eficiencia y universalidad.
encuesta sin
ningún costo. Su instrumento es una ficha o encuesta de
clasificación socioeconómica, que es dise-
ñada por el Departamento Nacional de Planea-
ción, DNP.
La ficha Sisbén permite identificar las necesi-
dades de la población más pobre y vulnerable.
Los hogares encuestados obtienen un puntaje
y un nivel que les prioriza para la asignación de
subsidios.
2. ¿Cuál es el objetivo del Sisbén?
El objetivo del Sisbén es establecer un meca-
nismo técnico, objetivo, equitativo y uniforme
de selección de posibles beneficiarios del gasto
social para ser usado por las entidades territo-
riales.
3. ¿Dónde puedo solicitar la
aplicación de la encuesta Sisbén?
Cualquier ciudadano se puede acercar a la
alcaldía de su municipio y solicitar que le sea
aplicada la encuesta sin ningún costo. La
aplicación del Sisbén, su implementación y ad-
ministración están a cargo del alcalde del res-
pectivo municipio. Por lo tanto, es responsa-
bilidad de las alcaldías mantener a disposición
del público toda la información concerniente al
resultado de la aplicación de la encuesta Sis-
bén en su territorio.
4. ¿Qué pasa después de aplicada la
encuesta?
Después de aplicada la encuesta el municipio
debe informarle el puntaje y el nivel del Sisbén
que obtuvo. Si usted pertenece a los niveles
1 ó 2 del Sisbén y el municipio dispone de re-
6
 Sistema de Seguridad Social en Salud

cursos para ampliar la cobertura, usted y su Subsidiado es suministrada por autoridades o

familia tienen el derecho a afiliarse al Régimen
Subsidiado mediante subsidio pleno. Para afi-
liarse usted debe escoger libremente una Ad-
ministradora de Régimen Subsidiado (ARS) de
las que están autorizadas para operar en su
municipio.
Si su nivel de Sisbén es el 3, usted puede
afiliarse mediante la modalidad de subsidio
parcial.
5. ¿Qué pasa si no estoy de acuerdo
con el resultado de la encuesta?
Si usted no está de acuerdo con la clasificación
o el puntaje obtenido en la encuesta, puede
solicitar una nueva en las oficinas del Sisbén
de su municipio.
entidades específicas tales como los goberna-
dores de los cabildos indígenas, Acción Social
de la Presidencia de la República, el Ministerio
del Interior, el Instituto Colombiano de Bienes-
tar Familiar, entre otras. Las entidades deben
presentar la información completa de acuerdo
con las normas que rigen esta materia.
8. ¿Cuáles son los potenciales
beneficiarios que se identifican
mediante listados censales?
Como se observa en el cuadro, los potenciales
beneficiarios que se identifican mediante lista-
dos censales son:

6. ¿El Sisbén es una afiliación?

No. Recuerde, el Sisbén es una encuesta que
se aplica a los hogares y sirve para obtener
información socioeconómica confiable y actua-
lizada de las personas que los componen. El
Sisbén permite establecer el grado de pobre-
za de los hogares, con el propósito de focalizar
(asignar) recursos de inversión social.

7. ¿Qué es un listado censal?

Existen algunos grupos poblacionales con ca-

racterísticas especiales a los cuales no les obli-
ga la aplicación de la encuesta Sisbén. En este
caso, la relación de beneficiarios del Régimen

7
 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social

POTENCIALES BENEFICIARIOS QUE SE IDENTIFICAN

MEDIANTE LISTADOS CENSALES
Grupo poblacional por focalizar Entidad responsable
Población infantil abandonada a cargo del Institu-
to Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
(ICBF)

Población infantil abandonada a cargo de otras

instituciones diferentes al Instituto Colombiano Administración municipal
de Bienestar Familiar
Población indigente Administración municipal
Registro Único de Población de la Agencia
Población en condiciones de desplazamiento
Presidencial para la Acción Social y la Co-
forzado por la violencia
operación Internacional – Acción Social
Programa para la Reincorporación a la vida
civil de las personas y grupos alzados en ar-
Población desmovilizada
mas, Ministerio del Interior y de Justicia, o la
entidad que haga sus veces

Las tradicionales y legítimas autoridades de

Comunidades indígenas
los pueblos indígenas

Personas de la tercera edad de escasos

recursos y en condición de abandono, en Administración municipal
protección de ancianatos
Los gremios agrícolas u organizaciones de
usuarios campesinos se inscriben mediante
Población rural migratoria comunicación escrita ante el Ministerio de la
Protección Social (MPS) y éste la presenta a
la Dirección de Salud Departamental
Población ROM Autoridad legítimamente consti-tuida y reco-
nocida ante la dirección de etnias del Ministe-
rio del Interior y de Justicia

Menores desvinculados del conflicto armado Instituto Colombiano de Bienestar

bajo la protección del ICBF Familiar, ICBF

8

9. ¿Quiénes pueden estar afiliados al
Régimen Subsidiado de Salud?
Se pueden afiliar todas las personas que por su
condición socioeconómica no tengan recursos
suficientes para cotizar al Régimen Contributi-
vo de salud, y por lo tanto reciben del Estado
un subsidio total o parcial mediante el cual se
paga su afiliación al Régimen Subsidiado.
Como hemos dicho, las personas en condicio-
nes de pobreza y vulnerabilidad deben haber
sido identificadas mediante el Sisbén o por el
listado censal. Ver preguntas Nºs. 7 y 8.
10. ¿Cómo se priorizan los cupos
para la afiliación al Régimen
Subsidiado?
Tendrán prioridad las poblaciones más pobres
de acuerdo con su nivel, su puntaje y la anti-
güedad de la encuesta. Las personas clasifica-
das en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbén
se ordenan de menor a mayor puntaje y poste-
riormente se aplican los siguientes criterios de
priorización, con énfasis en los siguientes gru-
pos vulnerables:
1. Recién nacidos
2. Menores desvinculados del conflicto arma-
do, bajo la protección del Instituto Colom-
biano de Bienestar Familiar
3. La población del área rural
4. Población indígena
5. Población del área urbana
En cada uno de los grupos de población
descritos en los numerales 3, 4 y 5, se prio-
rizan los potenciales beneficiarios en el si-
guiente orden:
9
Sistema de Seguridad Social en Salud
1. Mujeres en estado de embarazo o período
de lactancia que se inscriban en programas
de control prenatal y posnatal
2. Niños menores de cinco años
3. Población en condición de desplazamiento
forzado
4. Población con discapacidad identificada
mediante la encuesta Sisbén
5. Mujeres cabeza de familia, según la defini-
ción legal
6. Población de la tercera edad
7. Desmovilizados
11. ¿Quién elabora la lista de
priorizados?
Las alcaldías elaboran las listas de potencia- Al no tener
les beneficiarios al Régimen Subsidiado, con la capacidad
aplicación de los criterios de priorización enun-
de pago para
ciados en el punto anterior. cotizar al
Régimen
12. ¿Se pueden afiliar las personas Contributivo
del nivel 3 del Sisbén? de Salud, las
personas
Sí, mediante la modalidad de subsidios parcia- reciben
les. Consulte en su municipio esta posibilidad. del Estado, un
subsidio total
o parcial.
13. ¿Puedo afiliar a mi familia
al Régimen Subsidiado?
Sí, la afiliación es familiar. El núcleo familiar
esta integrado por:
1. El cónyuge o compañera(o) permanente
cuya unión sea superior a dos años
 Sistema de Seguridad Social en Salud
Cuando los hijos mayores entre 18 y 25
años son estudiantes de tiempo completo
y dependen económicamente de la persona
cabeza del núcleo familiar, pueden ser
beneficiarios del Régimen Subsidiado
mediante subsidios plenos, siempre
y cuando pertenezcan a los niveles
uno y dos del Sisben, o con subsidios
parciales si están en el nivel 3.
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
2. Los hijos menores de 18 años de cualquiera
de los dos cónyuges o compañera(o) per-
manente.
3. Los hijos mayores de 18 años con incapa-
cidad permanente certificada, de cualquiera
de los dos cónyuges o compañera(o) per-
manente.
4. Los hijos mayores entre los 18 y 25 años
cuando sean estudiantes de tiempo com-
pleto y dependan económicamente de la
persona cabeza del núcleo familiar.
14. ¿Cuándo existe dependencia
económica?
Se entiende que existe dependencia económi-
ca cuando una persona recibe de otra los me-
dios necesarios para su subsistencia.
10

Una vez aplicados los criterios de priorización
para la asignación de subsidios, las entidades
territoriales, a través de las Direcciones de Sa-
lud de los municipios, departamentos y distri-
tos, deberán divulgar en medios de fácil acceso
las listas de población priorizada. Se comunica-
rá a los potenciales beneficiarios del Régimen
Subsidiado que deben elegir libremente una
entidad Administradora de Régimen Subsidia-
do seleccionada para operar en la región.
A continuación se responden las principales
inquietudes que plantea la comunidad acerca
de quiénes pueden estar afiliados al Régimen
Subsidiado de salud y cómo se afilian.
15. ¿Qué se entiende por
AFILIACIÓN al Régimen Subsidiado?
Es el proceso mediante el cual los benefi-
ciarios del Régimen Subsidiado y su núcleo
familiar ingresan al Sistema General de Se-
guridad Social en Salud a través de su libre
elección de una ARS. La ARS escogida ad-
ministrará y garantizará la prestación de los
servicios contenidos en el Plan Obligatorio
de Salud del Régimen Subsidiado, POSS, a
sus afiliados.
11
Sistema de Seguridad Social en Salud
Proceso de afiliación
al Régimen Subsidiado
16. ¿Qué es una Administradora
de Régimen Subsidiado (ARS)?
Las Administradores de Régimen Subsidiado,
ARS, son las entidades responsables de la
afiliación y la prestación del Plan Obligatorio
de Salud a los afiliados. Las ARS deben estar
autorizadas por la Superintendencia Nacional
de Salud y operan sólo en las regiones y los Las Administra-
municipios donde se encuentran autorizadas. doras de
Las ARS pueden ser cajas de compensación Régimen
familiar (CCF), Empresas Solidarias de Sa- Subsidiado,
lud (ESS) y Empresas Promotoras de Salud ARS, son las
(EPS) públicas y privadas. entidades
responsables
de la afiliación
17. ¿Cómo me afilio a una ARS? y la prestación
del Plan
El proceso de afiliación se lleva a cabo a través Obligatorio de
de los siguientes pasos: Salud a los
1. Los municipios elaboran las listas de potencia- afiliados.
les beneficiarios del Régimen Subsidiado en
forma priorizada, las cuales se colocan en luga-
res visibles. La priorización se realiza en orden,
empezando por los más pobres y vulnerables.
2. Los municipios fijan el listado de las ARS au-
torizadas para afiliar en el municipio y la re-
 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
gión, en un lugar visible al público, en forma
permanente y actualizada.
3. El municipio define el número de beneficia-
rios que puede afiliar en cada ampliación de
cobertura, de acuerdo con los recursos que
tenga disponibles.
4. Se convoca a los potenciales beneficiarios
de los subsidios a un acto público para que
hagan uso de su derecho a la libre elección
de la ARS y firmen el formulario único de afi-
liación o llenen el tarjetón.
5. Las ARS entregan el carné de afiliación a
sus afiliados en el mismo acto público de li-
bre elección.
18. ¿Cómo se demuestra la afiliación
a una ARS?
En el evento de libre elección de ARS, el be-
neficiario firma un formulario de afiliación y
la ARS que haya seleccionado le entregará
el carné o los carnés que los acreditan a él
y a sus beneficiarios como afiliados a dicha
ARS.
19. ¿Durante cuánto tiempo me sirve
el carné?
El carné tendrá una vigencia indefinida mien-
tras permanezca en la misma Administrado-
ra del Régimen Subsidiado. Caducará, es
decir, se debe devolver en el momento en
que se pierda la condición de afiliado al Ré-
gimen Subsidiado.
20. ¿Cómo se afilia un hijo recién
nacido al Régimen Subsidiado?
Todo recién nacido, hijo de afiliado al Régi-
men Subsidiado, automáticamente quedará
afiliado a la ARS a la que pertenezca cual-
quiera de sus padres. Para que le presten
los servicios en los primeros días de vida,
sus padres deberán informar la novedad
anexando copia del Certificado de Nacido
Vivo o con la presentación del carné de uno
de sus padres. Para hacer efectiva la afilia-
ción deberán presentar, dentro de los treinta
(30) días siguientes al nacimiento, el Regis-
tro Civil de Nacimiento.
21. ¿Puedo cambiarme de ARS?
Sí. Cuando usted quiera trasladarse de ARS,
debe diligenciar un formulario de traslado y
radicarlo en la entidad de salud de su mu-
nicipio en los períodos definidos para tal fin.
Los traslados se pueden solicitar una vez
usted haya cumplido tres (3) años continuos
de afiliación en la misma ARS. Para el 2006
los traslados se pueden efectuar entre el 1º.
de julio y el 31 de agosto.
22. ¿La ARS debe tener oficina
en el municipio donde vivo?
Todas las Administradoras del Régimen Sub-
sidiado, ARS, deben disponer de una oficina
de atención al usuario en cada municipio.
12
 Sistema de Seguridad Social en Salud

23. ¿Qué información me debe
ofrecer mi ARS?
La ARS le debe informar acerca de:
- Sus derechos y deberes en el SGSSS
- Los mecanismos de participación
- Los contenidos del Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado, POSS
- La red de IPS contratada para la prestación
de los servicios
- El sistema de referencia y contrarreferencia
de pacientes
- Los horarios de atención
- Las asociaciones de usuarios.
En este capítulo se resuelven las principales in-
quietudes acerca de los servicios incluidos en el
POSS y de la forma en que se deben utilizar.
25. ¿Qué derechos tienen los
afiliados al Régimen Subsidiado?
Como afiliado al Régimen Subsidiado, usted y
su familia tienen derecho a recibir los servicios
de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Sa-
lud de dicho régimen. Estos servicios se defi-
nen mediante un Acuerdo del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud.

24. ¿Cuáles son algunos de los

deberes de los afiliados al Régimen
Subsidiado?
- Procurar el cuidado integral de su salud y la
de su comunidad
- Informar a la ARS y a la oficina del Sisbén
cuando me traslado de municipio y cuando con-
sigo un empleo temporal
- Devolver el carné en caso del fallecimiento de
un miembro del grupo familiar
- Participar en las asociaciones de usuarios de
las ARS.
Una vez afiliados, los beneficiarios del Régimen
Subsidiado podrán acceder a los servicios del
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS.

13
 Sistema de Seguridad Social en Salud
Prestación de servicios del Plan
Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado, POSS
El POS subsidiado cubre la atención de
enfermedades de alto costo como la cirugía
del corazón y la aorta; la cirugía de cráneo,
cerebro y médula espinal; el reemplazo
de cadera y rodilla; el tratamiento de la
insuficiencia renal; el tratamiento para
las grandes quemaduras en el cuerpo;
el manejo del VIH- Sida y el cáncer
y la hospitalización en Unidad
de Cuidados Intensivos
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
26. ¿Qué es el Plan Obligatorio de
Salud del Régimen Subsidiado, POSS?
Es el conjunto de servicios de salud al que tie-
nen derecho los afiliados al Régimen Subsidia-
do. Las ARS deben garantizar el acceso con
calidad a los servicios del POSS a través de la
red de Instituciones Prestadores de Salud, IPS,
que tengan contratadas.
27. ¿Cuáles son los servicios incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud del
Régimen Subsidiado?
En el siguiente cuadro se presenta un resumen
de la cobertura de servicios del POSS. Sin em-
bargo, es importante que usted consulte con
su ARS sobre posteriores adiciones y actualiza-
ciones en su cobertura de servicio.
14
 Sistema de Seguridad Social en Salud
1. ACCIONES DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN
Servicios Niños menores de 14 años
Menores de 14 años:
Acciones de prevención
• Examen físico por parte
de riesgos que amenazan
de médico general
la salud de niños, adultos
y ancianos • Control de crecimiento
y desarrollo
• Revisión de ojos y oídos
• Limpieza de dientes
y encías
• Aplicación de flúor, calzas
y sellantes
Menores de 1 año:
Además de todo lo anterior,
tienen derecho a:
• Vacunas
• Identificación de
malformaciones congénitas y
su respectiva remisión para
tratamiento oportuno
15
Adultos
Mayores de 15 años:
• Examen físico por parte
de un médico general
• Exámenes de laboratorio
• Control placa bacteriana
• Limpieza de dientes
y encías
• Prevención e Identificación de
maltrato físico
psíquico, verbal o sexual
• Consejería en planificación
familiar
Mujeres:
Además de las coberturas
anteriores, tiene derecho a:
• Diagnóstico temprano del
embarazo
• Control prenatal
• Medicamento y complemento
nutricional si lo requiere
• Vacunas contra tétano y
difteria
• Curso de preparación para
parto
• Examen físico de seno
 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
2. ACCIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD
SIN HOSPITALIZACIÓN
I Nivel de • Consulta y procedimientos sencillos o de
complejidad (Para baja complejidad por médico general
todas • Atención por personal auxiliar y/o de
las edades)
otros profesionales de la salud no espe-
cializados
• Consulta odontológica con aplicación de
calzas, conductos y extracciones si se
requieren
• Medicamentos
• Laboratorio clínico
• Radiología
II Nivel Atención por médico especialista sin hospi-
de complejidad talización
• A niños menores de 1 año con riesgos o
complicaciones
• A mujeres embarazadas con complica-
ciones
• A menores de 20 años y mayores de 60
consulta con oftalmólogo y optómetra. Si
se requiere, suministro de lentes y montu-
ras por un valor igual al 10% de un salario
mínimo legal mensual vigente
• A todas las edades por ortopedia y trau-
matología para enfermedades de los
huesos y articulaciones
• A menores de 5 años con estrabismo que
requieran atención medicoquirúrgica.
• A quienes requieran atención medicoqui-
rúrgica por cataratas
• Medicamentos
• Material medicoquirúrgico
• Vendas de yeso
• Rehabilitación de cualquier enfermedad
16
CON HOSPITALIZACIÓN
• Medicamentos
• Material médico y de cirugía
• Laboratorio
• Radiografías
• Hospitalización en habitación compartida
• Parto normal o por cesárea
• Procedimientos sencillos o de baja compleji-
dad realizados por médico general
Atención por médico especialista con
hospitalización
• Embarazada con riesgos y complicaciones
antes o después del parto
• Menor de 1 año con cualquier complicación
• Recién nacido de alto riesgo
• Menores de 5 años con estrabismo que
requieran atención medicoquirúrgica
• Quienes requieran atención medicoquirúrgica
por cataratas
• Quienes requieran cirugías de apéndice, vesí-
cula y hernia umbilical, inguinal o crural
• Mujeres que requieran cirugía de matriz por
causa diferente al cáncer
• Quienes requieran atención en traumatología
y ortopedia
• Quienes requieran rehabilitación
• Servicios de hospitalización en habitación
compartida
• Medicamentos
• Material medicoquirúrgico
• Exámenes de laboratorio y ayudas
diagnósticas
 Sistema de Seguridad Social en Salud

3. ATENCIÓN DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

• Cirugía del corazón y aorta

• Cirugía de cráneo, cerebro y médula espinal
• Reemplazo de cadera y rodilla
• Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal
• Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo Los
Medicamentos
• Manejo del paciente con VIH-Sida están definidos
• Atención de pacientes con cáncer en el Manual de
Medicamentos
• Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos. y Terapéutica
del Sistema
4. TRANSPORTE DE PACIENTES General
de Seguridad
Social en
Servicio de ambulancia para el transporte de pacientes entre una y otra IPS, cuando estén hos- Salud.
pitalizados por enfermedades de alto costo o hayan ingresado por el servicio de urgencias y en
la localidad no exista el nivel de complejidad hospitalaria requerida para garantizar la atención al
paciente. En todo caso debe existir la remisión efectuada por un profesional de la salud.

28. ¿Cómo puedo saber cuáles
son los medicamentos a que tengo
derecho en el Plan Obligatorio
de Salud Subsidiado?
Los medicamentos están definidos en el Manual
de Medicamentos y Terapéutica del Sistema
General de Seguridad Social en Salud que
se aprueba mediante un Acuerdo del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud. El lista-
do deberá encontrarse publicado por la ARS en
los sitios de acceso al público.
29. ¿Dónde me prestan los servicios
del POSS?
Las ARS deben contratar con Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud que estén
habilitadas, la prestación de la totalidad de los
servicios incluidos en el POSS.
Las IPS contratadas por las ARS pueden ser
públicas o privadas y, además de los hospitales
y clínicas, existen los centros de salud, con-
sultorios y laboratorios clínicos y de imágenes
diagnósticas. En lo posible, los servicios de ni-

17
 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
vel de baja complejidad deben estar disponibles
en el municipio de residencia de los afiliados.
30. ¿Cómo hago para conocer la red
de IPS contratada por mi ARS?
En el momento de la afiliación, su ARS debe in-
formarle cuál es la red de IPS que tiene contra-
tada para la prestación de servicios del POSS
en cada municipio, cuáles son los mecanismos
de referencia y contrarreferencia y qué se debe
hacer en caso de una urgencia.
31. ¿Cómo se utilizan
los servicios del POSS?
El acceso a los servicios de salud del POSS
siempre será por el primer nivel de complejidad
o por el servicio de urgencias.
Para la atención ambulatoria todas las perso-
nas y sus familias, al momento de la afiliación
a la ARS, deberán inscribirse en alguna de las
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) más
cercana a su sitio de residencia, dentro de las
opciones que ofrezca la ARS. De esta manera,
se pueden beneficiar de todas las actividades
de promoción y fomento de la salud y preven-
ción de la enfermedad.
32. ¿Qué pasa si necesito una
atención de mayor complejidad?
Cuando las condiciones de salud del usuario
ameriten una atención de mayor complejidad,
esta se hará a través de la red de servicios
asistenciales que establezca cada ARS. La
ARS deberá informar a sus usuarios acerca de
los mecanismos de referencia y de autorizacio-
nes establecidas.
33. ¿Qué quiere decir referencia
y contrarreferencia?
Cuando un paciente requiera atención en salud
de mayor complejidad, deberá ser remitido o
referido por un profesional en medicina gene-
ral, de acuerdo con las normas definidas para
ello. Como mínimo deberá contener una histo-
ria clínica completa en la que se especifique el
motivo de la remisión, los tratamientos y resul-
tados previos.
18

34. ¿ Qué debo presentar ante
la IPS para solicitar una atención?
Al utilizar el servicio deberá identificarse con
su carné de afiliación y con el documento de
identidad.
35. ¿Qué son Copagos?
Los copagos son los aportes en dinero que rea-
lizan los afiliados al Régimen Subsidiado. Los
copagos corresponden a una parte del valor
del servicio demandado y tienen como finalidad
ayudar a financiar el sistema.
36. ¿Cómo se fija el valor del copago
en el Régimen Subsidiado?
Los beneficiarios del Régimen Subsidiado con-
tribuyen a financiar el valor de los servicios de
salud que reciban, a través de copagos esta-
blecidos según los niveles o categorías fijados
por el Sisbén de la siguiente manera:
1. Para los casos de indigencia debidamente
verificada y las comunidades indígenas, la
atención será gratuita y no habrá lugar al co-
bro de copagos.
2. Para el nivel 1 del Sisbén y la población in-
cluida en listado censal, el copago máximo
es del 5% del valor de la cuenta, sin que el
cobro por un mismo evento exceda de una
cuarta parte del salario mínimo legal men-
sual vigente. El valor máximo por año ca-
lendario será de medio salario mínimo legal
mensual vigente.
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Sistema de Seguridad Social en Salud
3. Para el nivel 2 del Sisbén el copago máximo
es del 10% del valor de la cuenta, sin que el
cobro por un mismo evento exceda de la mi-
tad de un salario mínimo legal mensual vigen-
te. El valor máximo por año calendario será
de un salario mínimo legal mensual vigente.
37. ¿Qué servicios están exentos de
copago en el Régimen Subsidiado?
Los siguientes servicios del Régimen Subsidia-
do están exentos, es decir, no se requiere el
copago:
1. Servicios de promoción y prevención
Los copagos
2. Programas de control en atención materno-
son los
infantil
aportes en
3. Programas de control en atención de las dinero que
enfermedades transmisibles realizan los
afiliados al
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
Régimen
5. La atención inicial de urgencias Subsidiado
de Salud.
6. Consulta externa médica, odontológica, pa-
ramédica y de medicina alternativa aceptada
7. Consulta externa por médico especialista
8. Fórmula de medicamentos para tratamien-
tos ambulatorios
9. Exámenes de diagnóstico por laboratorio
clínico ordenados en forma ambulatoria
10. Exámenes de diagnóstico por imagenolo-
gía ordenados en forma ambulatoria
Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social

38. ¿En el Régimen Subsidiado

existen las cuotas moderadoras?
No. Las cuotas moderadoras no se cobran en
el Régimen Subsidiado.

39. ¿El Régimen Subsidiado

contempla períodos de carencia?
No. El Régimen Subsidiado del Sistema Gene-
ral de Seguridad Social en Salud no contempla
preexistencias para sus afiliados, ni períodos
mínimos de afiliación para la atención.

40. ¿Qué es y qué cubre

el Subsidio Parcial en Salud?
Para las personas del nivel 3 del Sisbén, el Go-
bierno Nacional puso en marcha el Subsidio
Parcial de Beneficios de Salud.
El seguro cubre una parte de los servicios que
ofrece el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado,
POSS, en atención de enfermedades de alto
costo, atención por fracturas, atención a la mu-
jer embarazada, atención al menor de un año y
suministro de medicamentos, así:

1. ATENCIÓN DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

• Cirugía del corazón y aorta

• Cirugía del cráneo, cerebro y médula espinal
• Reemplazo de cadera y rodilla
• Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal
• Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo
• Manejo del paciente con VIH-Sida
• Atención de pacientes con cáncer
• Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos

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 Sistema de Seguridad Social en Salud

2. ATENCIÓN DE CASOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Consulta de urgencias
• Valoración por especialista (traumatólogo)
• Hospitalización
• Tratamiento quirúrgico y ortopédico
• Exámenes de laboratorio
• Radiografías
• Medicamentos
• Materiales para la cirugía
• Terapia física

3. ATENCIÓN A LA MUJER EMBARAZADA

• Control prenatal por médico general y enfermera

• Atención por especialista (Ginecoobstetra)
• Consulta y tratamiento por odontología
• Hospitalización por problemas del embarazo
• Atención del parto o cesárea
• Legrado por aborto
• Laboratorio clínico
• Ecografía para la embarazada
• Complicaciones después del parto hasta 30 días

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 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social

4. ATENCIÓN AL MENOR DE UN AÑO

• Atención integral al menor de 1 año

5. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS

• Suministro de medicamentos definidos en el Manual de Medicamentos y Terapéutica del

Sistema General de Seguridad Social en Salud, formulados por médicos generales de los
centros y puestos de salud de la red pública del primer nivel.

Todo recién nacido, hijo de afiliado

al Régimen Subsidiado,
automáticamente quedará afiliado
a la ARS a la que pertenezca
cualquiera de sus padres.

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 Sistema de Seguridad Social en Salud

Atención a la población en condiciones de

pobreza no afiliada al Régimen Subsidiado

El Estado debe garantizar la atención de las no se encuentra afiliada al Sistema General

personas en condiciones de pobreza y vulne- de Seguridad Social en Salud es responsa-
rabilidad que aún no se encuentran afiliadas al bilidad del Estado y debe ser atendida en las
Régimen Subsidiado de Salud. Así mismo, se instituciones públicas o en aquellas privadas
debe encargar de la atención de los servicios contratadas por éste, con cargo a los llamados
en lo no cubierto por el POSS. recursos de oferta.
A continuación se responden las principales in-
quietudes que tiene la comunidad acerca de 42. ¿Quién atiende las necesidades
cómo se atiende a estos usuarios. de salud de la población afiliada al La atención
Régimen Subsidiado de Salud en lo en salud de
41. ¿Quién atiende las necesidades no cubierto por el POSS? la población
de salud de la población en del territorio
condiciones de pobreza aún no Al igual que en el caso anterior, es responsabi- nacional que
afiliada al Régimen Subsidiado lidad del Estado y en este sentido los servicios cumple
de Salud? no cubiertos por el POSS deben ser prestados con las
en las instituciones públicas o en aquellas pri- características
La atención en salud de la población del terri- vadas contratadas por las entidades territoria- de pobreza y
torio nacional que cumple con las característi- les (municipios, departamentos o distritos), con vulnerabilidad
cas de pobreza y vulnerabilidad, pero que aún cargo a los llamados recursos de oferta. es responsabi-
lidad
del Estado.

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