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Guía para El Cáncer de Mama en Venezuela PDF
Guía para El Cáncer de Mama en Venezuela PDF
` para el CÁNCER
GUIA
de MAMA en VENEZUELA
C a r a c a s , 2 0 1 5
GUÍA PARA EL CÁNCER DE MAMA EN VENEZUELA
COLABORADORES:
EPIDEMIOLOGÍA
Dr. Luis G. Capote Negrin
Cirujano Oncólogo y Epidemiólogo.
Coordinador del Registro Central de Cáncer. Programa de Oncología. MPPS.
Venezuela.
Desiree Villalta.
Centro de Estadística y Software Matemático (CESMa/USB), Caracas.
RADIOLOGÍA
Dra. Adriana Alvins Vásquez
Médico Radiológo-Mastología.
Diagnoimagen Centro Caracas.
MEDICINA NUCLEAR
Dra. Aisa Manzo Porras
Médico Nuclear.
Médico Adjunto Sección de Medicina Nuclear, Coordinadora de la Sección de
PET-CT. Cátedra de Radioterapia y Medicina Nuclear Hospital Universitario de
Caracas.
Jefe de Servicio de Medicina Nuclear Centro Médico Docente La Trinidad,
Caracas.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Dr. Gino Bianchi
Médico Anatomopatólogo, especialista en Patología Mamaria.
Profesor Agregado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de
Venezuela.
Patólogo Clínica Santa Sofía, Caracas.
CIRUGÍA
Dr. Álvaro Gómez
Cirujano Oncólogo, Mastólogo.
Presidente de la Sociedad Venezolana de Oncología.
Jefe Servicio de Patología Mamaria Servicios Oncológicos IVSS Hospital Onco-
lógico Padre Machado, Caracas.
ONCOLOGÍA MÉDICA
Dr. Javier Cortés, PhD
Oncólogo Médico.
Director del Programa de Cáncer de Mama del Hospital Universitario Vall
d´Hebron, Barcelona, España.
CUIDADOS PALIATIVOS
Dra. Patricia Bonilla. (AUTOR)
Médico Anestesiólogo especialista en Medicina Paliativa y Medicina del Do-
lor.
Jefe de Servicio de Cuidado Paliativo del Instituto Oncológico Dr. Luis Razetti,
Caracas.
Directora del Postgrado de Medicina Paliativa.
Ex-Presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina Paliativa.
AVOCACÍA
María Pérez Rancel, PhD.
Profesora Titular Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.
REVISORES BIBLIOGRÁFICOS
Dra. Daniela Gonsalves Pieretti
Fundación Venezolana para la Educación e Investigación contra el Cáncer de
Mama (FUVEICAM).
Daniel Rodríguez-Zamero.
Fundación Venezolana para la Educación e Investigación contra el Cáncer de
Mama (FUVEICAM).
FUVEICAM
FUNDACIÓN VENEZOLANA DE EDUCACIÓN E
INVESTIGACIÓN CONTRA EL CÁNCER DE MAMA
INVES
` para el CÁNCER
GUIA
de MAMA en VENEZUELA
Caracas,
2015
`
PREAMBULO
L as guías para el cáncer de mama, en los países con alto nivel de recursos,
se han desarrollado con el fin de promover el acceso equitativo y de ca-
lidad al diagnóstico y tratamiento de aquellas mujeres que padecen esta
enfermedad. En el caso de los países de bajo y mediano ingreso, como Vene-
zuela, su aplicación puede tener un costo prohibitivo o no estar disponible,
lo que hace indudable la necesidad de generar directrices propias, basadas
en la evidencia científica, que cumplan con estándares internacionales y sean
aplicables de manera racional a los recursos existentes en el país.
La Organización Mundial de la Salud, en 2013, avala el Plan de Acción para
las Enfermedades No Comunicables.1 Este plan establece que dentro de las
prioridades iniciales de los Programas Nacionales de Control del Cáncer, par-
ticularmente de los países en desarrollo, deben estar la elaboración, imple-
mentación y monitoreo de normas basadas en la evidencia, que sean cos-
to-efectivas. Por ello, la Guía para el Cáncer de Mama en Venezuela surge
como una iniciativa para el mejoramiento de la calidad de vida de los pacien-
tes afectados con cáncer de mama, a través de la planificación, desarrollo,
diseminación e implementación de un instrumento basado en la evidencia y
en la práctica clínica venezolana.
La presente guía consiste en una revisión sistemática exhaustiva de la evi-
dencia científica en cáncer de mama; la evaluación crítica y resumen de dicha
evidencia, con la posterior recopilación y síntesis de las sugerencias acorda-
das por el consenso de los revisores internos y externos, lo cual da como
resultado la redacción del documento final. Este proceso se dividió en las
siguientes fases:
FASE 1: Planificación del proyecto:
• Elaboración de las pautas de realización del documento.
• Definición de los temas.
• Determinación de las preguntas de investigación
• Delimitación del objetivo de investigación.
FASE 2: Revisión sistemática de la bibliografía. Identificación y revisión de las
guías existentes. Colección y evaluación.
FASE 3: Síntesis de la evidencia. Clasificación de acuerdo con los niveles de
evidencia según Sackett (Versión 1: Revisión de la bibliografía).
FASE 4: Envío a los revisores para proporcionar su retroalimentación. Fecha
tope de revisión: diciembre 2014.
FASE 5: Recopilación y análisis de las recomendaciones basadas en las obser-
vaciones de los revisores, enmarcados en la normativa nacional y la disponi-
bilidad de recursos.
FASE 6: Envío del borrador de recomendaciones a los revisores (Versión 2:
Guía preliminar) para proporcionar su retroalimentación (Versión 3: Guía fi-
nal).
FASE 7: Redacción del documento final.
REFERENCIA
1. World Health Organization 2013-2020. Global Action for the Prevention and Control of Non-
communicable Diseases. Geneva, Switzerland: WHO; 2013: 1-103.
GUÍA PARA EL CÁNCER DE MAMA EN VENEZUELA
PRÓLOGO
Este tipo de guía nacional es una estrategia de política pública para proveer
la mejor atención posible, a toda la población, minimizando las brechas al
acceso a la salud y proveyendo un plan estratégico adaptado a los recursos
existentes y al sistema de salud de un país dado. Debe favorecer, mejorar y
promover el mejor acceso en condiciones igualitarias y evitando no solo la
falta o limitación de asistencia médica adecuada sino también los excesos
diagnósticos y terapéuticos. La problemática actual de muchos países, tanto
ricos como pobres no es solamente la carencia de asistencia sino también la
existencia de prácticas de sobre diagnostico y sobre tratamiento que en mu-
chas ocasiones coexisten simultáneamente en el mismo país.
GUÍA PARA EL CÁNCER DE MAMA EN VENEZUELA
En el caso del cáncer estas guías deben integrar una estrategia general den-
tro de un Plan Nacional de Cáncer, herramienta básica para la lucha contra el
cáncer a nivel mundial.
V. CARCINOMA INVASOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Mortalidad
Entre 1990 y 2010 en Venezuela se produjeron 23 847 muertes, 215 muer-
tes de hombres (1 %). En total representa 1 de cada 6 muertes por cáncer
en mujeres, esto lo ubica como la principal causa de mortalidad en el país,
correspondiendo alrededor del 16.53 % del total de las muertes por cáncer
en mujeres en Venezuela (Tabla 1).
La tasa de mortalidad estandarizada por edad para Latinoamérica y el Caribe
es de 13 por 100 0002 y la venezolana, de 12.51 por 100 000. La tasa estanda-
rizada por edad en Venezuela ha ido en aumento, cerca de un cuarto desde
1990 hasta 2010, con un incremento porcentual de 25.10 % (Figura 7).
El porcentaje de muertes en mujeres menores de 40 años corresponde al
8.25 % y en el grupo de mayor de 60 años es de 45.25 %; el principal grupo
etáreo se encuentra entre 40 a 59 años, correspondiendo al 46.5 %. El au-
mento de la mortalidad ha sido mayor para las mujeres de más de 75 años,
evidenciándose un aumento en todas las tasas a excepción del grupos entre
20 a 25 años y de 30 a 39 años (Figura 8).
Tal y como ocurre con la incidencia, la mortalidad en el país reporta un ma-
yor número de casos en la región norte-costera, los estados periféricos a la
capital del país (Distrito Capital), Aragua, Carabobo, Miranda y Vargas, se ubi-
can por encima del promedio nacional, al igual que el estado insular Nueva
Esparta (Figura 9).
2
GUÍA PARA EL CÁNCER DE MAMA EN VENEZUELA
Para 2014 se estima que el número de muertes por cáncer de mama en mu-
jeres será 2 071 y el intervalo de confianza al 95 % será (2 014, 2 128). Se es-
tima que la tasa ajustada por edad sea de 13.75 por cada 100 000 mujeres y
el intervalo de confianza para este pronóstico indica que la tasa puede oscilar
entre 13.37 a 14.13, con un nivel de confianza de 95 % (Figura 5).
AGRADECIMIENTO:
El realización y ejecución del estudio estadístico del presente capítulo fue auspiciada
por NOLVER.
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3
GRAFICO
FIGURA 1. TENDENCIA EN LA INCIDENCIA DE LAS PRINCIPALES LOCALIZACIONES
DE CÁNCER. TASAS ESTANDARIZADAS. MUJERES. VENEZUELA 1990-2010
`
2014
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II. EVALUACIÓN POR IMÁGENES DE LA MAMA Y DE LA
AXILA
B. ULTRASONIDO MAMARIO (US)
INDICACIONES DEL ULTRASONIDO
RECOMENDACIONES
1. Método de pesquisa mamaria: no se han reportado estudios clínicos o
revisión sistemática del uso del ultrasonido mamario como método único de
pesquisa mamaria. Los argumentos contra el uso del ultrasonido como mo-
dalidad única de cribado mamario son su reproducibilidad, la alta tasa de
falsos positivos, bajo valor predictivo positivo para la biopsia, la incapacidad
para detectar la mayoría de los casos de carcinoma ductal in situ, la depen-
dencia del operador y la falta de control de calidad.1-5
2. Método complementario de lesiones evidenciadas por mamografía o reso-
nancia magnética de mamas (RMM).6-8
3. Método de complemento de la mamografía para mamas densas.1,9 Según
una revisión sistemática de la bibliografíaa publicada en 2009,10 el ultrasoni-
do mamario alcanza una tasa de detección de 2.8 a 4.6 cánceres por 1000
mujeres pesquisadas con mamas tipo 2 a 4 de acuerdo con la clasificación del
Colegio Americano de Radiólogos. De igual manera, el ultrasonido puede uti-
lizarse como complemento de la mamografía en mujeres de alto riesgo con
mamas densas (protocolo 6666 de la Red Imagenológica del Colegio Ameri-
cano de Radiología-ACRIN-),11 en las que no es posible realizar resonancia de
mamas.12,13
4. Evaluación y caracterización de masas palpables y otros signos mamarios
relacionados. Evaluación de la mama en pacientes menores de 35 años, mu-
jeres embarazadas o lactantes.
5. Guía para la toma de biopsia y otros procedimientos intervencionistas.
6. Planificación del tratamiento de radioterapia.
7. Identificación y caracterización de adenopatías axilares, ya que constituye
el método de mayor precisión (Tabla 1) y una guía para la toma de biopsia.14-19
En el metaanálisis de Houssami y colaboradores,15 de los 31 estudios revisa-
dos, proporcionaron datos de 2874 biopsia por punción guiadas por eco en
6 166 pacientes, con una sensibilidad del 79,6 % (intervalo de confianza del
95 % [IC]: 74,1-84,2), especificidad del 98,3 % (IC 95 %: 97,2-99,0), VPP del
97,1 % (IC 95 %: 95,2-98,3). La sensibilidad de la biopsia por punción aumen-
tó con el incremento en la sensibilidad del ultrasonido y fue mayor en el caso
de adenopatías con criterio de sospecha.
Sensibilidad y especificidad de las imágenes en el
estadiaje axilar
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II. EVALUACIÓN POR IMÁGENES DE LA MAMA Y DE LA
AXILA
C. RESONANCIA MAGNÉTICA DE MAMAS (RMM)
En Venezuela, el acceso a la resonancia magnética de mamas (RMM) está
limitado a grandes centro urbanos, solo un centro en el país es público. Las
máquinas requieren de especificaciones técnicas muy precisas y el procedi-
miento debe ser realizado por un equipo especializado, que incluye un radió-
logo entrenado en la técnica y con experiencia en imágenes de la mama, por
lo que el uso de la RMM debe cumplir con indicaciones precisas, resumidas a
continuación. La RMM no puede suplantar a la mamografía en la pesquisa o
el ultrasonido en el diagnóstico; de igual forma, no se debe emplear en lugar
de la biopsia de una lesión clínica o imagenológicamente sospechosa.
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II. EVALUACIÓN POR IMÁGENES DE LA MAMA Y DE LA
AXILA
D. ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
La necesidad de solicitar una batería de estudios de extensión debe hacerse
de manera apropiada, basada en la evidencia y según la disponibilidad de
recursos, ya que aumentan el costo para el paciente y el sistema de salud, de-
moran el tratamiento y en muchos casos es el propio paciente quien la exige
o es la preferencia del médico hacia una evaluación más integral.
GAMMAGRAMA ÓSEO
La Red Nacional Integral de Cáncer (NCCN, 2014),1 la Sociedad Europea de
Oncología Médica (ESMO, 2010)2,3 y el Instituto Nacional para la Salud y la Ex-
celencia Clínica (NICE, 2009)4,5 coinciden en que las pacientes en etapa tem-
prana de cáncer de mama no necesitan la gammagrafía ósea. Las guías de
ASCO6 recomiendan la no utilización de PET, TAC y gammagrafía ósea con ra-
dionúclidos en la estadificación del cáncer de mama temprano con bajo ries-
go de metástasis. La gammagrafía ósea se recomienda para las pacientes con
ganglios positivos o aquellas con enfermedad en estadio III o IV.1-6 Además, la
gammagrafía ósea se sugiere para indicaciones específicas, tales como: fosfa-
tasa alcalina elevada y dolor óseo localizado. Varios estudios clínicos demues-
tran el bajo rendimiento y la falta de utilidad del gammagrama óseo, como el
estudio retrospectivo de Morris y colaboradores de 2009,7 el cual demuestra
que la metástasis ósea no es común entre las pacientes con enfermedad en
estadio temprano (42 de 266 pacientes, 15.8 %) y, por lo general, se presenta
con síntomas, ya que menos del cinco por ciento de los casos son asintomáti-
cas. Para las pacientes en estadios I-II con ganglios negativos, las tasas de de-
tección de las metástasis óseas son muy bajas (0.2-1.09 %).8-11 Sin embargo,
en pacientes con ganglios positivos o enfermedad en estadio III, las tasas de
detección de metástasis óseas se han reportado hasta de un 16 %.11,12
EXÁMENES DE LABORATORIO
Los exámenes de laboratorio, tales como hematología completa, ALT, fostasa
alcalina, bilirrubina total, albúmina, calcio y LDH se recomiendan típicamente
para pacientes con cáncer de mama en estadio I-IV.2-5
Se pueden necesitar otras investigaciones dependiendo del tipo de trata-
miento previsto. En el caso del tratamiento con antraciclinas, se ha demos-
trado que causa cardiomiopatía temprana y puede producir aparición tardía
de disfunción ventricular después del tratamiento, lo cual puede conducir a
daño miocárdico permanente y reserva funcional reducida.14 El trastuzumab
también se ha asociado con cardiotoxicidad pero no en todas las pacientes
que lo utilizan; por lo tanto, para la quimioterapia basada en antraciclinas o
para la quimioterapia con trastuzumab (pacientes HER2 +), se recomienda
el ecocardiograma como método de control de las pacientes antes de su ini-
cio,15,16 o la ventriculografía radioisotópica (MUGA).17
Ambos estudios pueden detectar descensos objetivos en la función cardíaca
en pacientes asintomáticos durante el curso de la quimioterapia.15-17 Con el
ecocardiograma Doppler color se obtiene una mayor cantidad de informa-
ción hemodinámica y cardíaca estructural con respecto a la ventriculografía
radioisotópica o MUGA, incluye información sobre la función diastólica, cuya
alteración puede predecir el desarrollo de Insuficiencia Cardíaca.18 Además,
es un estudio no invasivo, de bajo costo, reproducible, que puede efectuarse
en la cabecera del paciente y está disponible en nuestro país. El seguimiento
periódico seriado de la función cardíaca por ecocardiografía con periódico
seriado de la función cardíaca por ecocardiografía con el fin de determinar la
posibilidad de adicionar o aumentar las dosis de antraciclinas es recomenda-
do por la American Heart Association (AHA), el American College of Cardiolo-
gy (ACC) y la American Society of Echocardiography (ASE).16 La adquisición de
imágenes mediante ventriculografía radioisotópica aporta información sobre
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), pero su uso es limitado
debido a que se encuentra supeditado a instituciones que cuenten con servi-
cio de medicina nuclear. La determinación de la FEVI mediante MUGA tiene
la ventaja de tener menor variabilidad entre observadores que la ecocardio-
grafía y puede ser superior en pacientes con ventana ultrasónica dificulto-
sa (obesos, cirugía o radioterapia torácica previa). Sus inconvenientes son la
exposición a radiación y que la información sobre la estructura cardíaca y la
función diastólica es limitada.19
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III. ANATOMÍA PATOLÓGICA
FIRMAS GENÉTICAS
Las firmas de genéticas permiten la orientación de la quimioterapia en el
cáncer de mama mediante la identificación más precisa de pacientes que ob-
tendrán el mayor beneficio con su aplicación, sobre la base del conocimiento
de ciertas características biológicas del tumor, las cuales indican una mayor
probabilidad de rápido crecimiento y de aparición de enfermedad a distancia.
Hasta los momentos en Venezuela se utilizan dos firmas: el OncotypeDX® y el
Mammaprint ® (Tabla 1).
El MammaPrint® se basa en la tecnología de microarreglos, utiliza un per-
fil de expresión de 70 genes y es una prueba que permite estimar el riesgo
de recurrencia a distancia en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama
precoz, de todas las edades, con tumor de 5 centímetros o menos, ganglios
negativos o positivos (hasta tres ganglios positivos), con una puntuación pro-
nóstica que clasifica a las pacientes de bajo y alto riesgo. Esta firma genética
se validó en una serie de 295 pacientes con carcinoma primario de mama en
estadio I y II, 151 con ganglios linfáticos negativos y 144 con ganglios linfáticos
positivos, además demostró que el perfil de expresión genética en pacientes
jóvenes fue un predictor más poderoso de los resultados clínicos de la enfer-
medad que los criterios clínico-patológicos.63 Estos resultados se validaron
luego en un grupo de 307 pacientes.64
El Oncotype DX® es un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con
transcripción inversa que cuantifica la expresión de 21 genes en mujeres con
diagnóstico de cáncer de mama en estadio I o II, receptores de estrógeno
positivos, ganglios negativos o positivos (hasta tres ganglios positivos). La
prueba asigna un puntaje de recidiva (RS) de: bajo riesgo (RS <18), riesgo
intermedio (18 ≤ RS ≤ 30) o riesgo alto (RS ≥31), valores probados en el estu-
dios NSABP B1465,66 y NSABP B20.67 Ambos estudios demostraron que existe
una asociación significativa entre el puntaje de recidiva y el riesgo de recidiva
locorregional.68 Así mismo, el RS alto se ha asociado además a mayor proba-
bilidad de alcanzar respuesta patológica completa después de la quimiotera-
pia neoadyuvante, respecto a la no respuesta observada en los tumores de
bajo RS.69
FIRMAS GENÉTICAS
MAMMAPRINT® ONCOTYPE®
PROVEEDOR Agendia Genomic Health
TIPO DE ENSAYO Análisis de 70 genes Puntuación de recurrencia
con 21 genes
TIPO DE TEJIDO TÉCNICA Fresco congelado Bloque de parafina
LABORATORIO CENTRAL Microarrays de ADN PCR
INDICACIÓN Y POBLACIÓN ESTUDIADA Sí Sí
VALIDACIÓN CLÍNICA Pronóstico Pronóstico
EVIDENCIA PROSPECTIVA-RETROSPECTIVA N0-N1. Tu≤5cm St I-II, N0-1, RE+
Sí Sí
ESTUDIOS CLÍNICOS RASTER70,71 NSABP B1464,66NSABP B2067
SWOG 881472TransATAC73
EN CURSO TailoRX75, RxPONDER76
MINDACT74
NIVEL DE EVIDENCIA I
II
TABLA 1.
Las guías de ASCO fueron las primeras en incorporar los arreglos multigen
como parte del Panel de Recomendaciones sobre el Uso de Marcadores Tu-
morales en Cáncer de Mama.77 En estas guías se recomienda solo el Oncotype
DX® para pacientes con ganglios negativos, receptores hormonales positivos
como prueba para predecir el riesgo de recidiva en pacientes tratadas con
tamoxifeno y para identificar las pacientes que obtienen el mayor beneficio
terapéutico del tamoxifeno adyuvante y no requieran quimioterapia adyu-
vante. La utilidad clínica de las otras pruebas y su aplicación apropiada se
encuentra aún bajo investigación.
Según el NCCN, en la version 3.2013, el uso de las pruebas genéticas debe
reservarse a pacientes con receptores hormonales positivos, HER2 negativo,
pT1-3 (>5 mm), N0 o N1 (<2 mm), en las que se puede considerar el uso de
Oncotype DX®.78
Para el panel de expertos de San Gallen 2013,56 los arreglos multigen deben
considerarse en pacientes receptores hormonales positivos, ganglios nega-
tivos y con un tamaño tumoral mayor a un centímetro, pero no en tumores
mayores a 5 centímetros, en el carcinoma inflamatorio, en pacientes con más
de cuatro ganglios linfáticos positivos o con muy baja expresión para recep-
tores de estrógeno (5 %).
Para las guías de ESMO, cualquiera de las pruebas genómicas se recomienda
para la decisión del tratamiento de las pacientes con tumores grado 2, re-
ceptores hormonales positivos, HER2 negativo y ganglios linfáticos negativos,
independientemente del tamaño tumoral.51
Aunque las firmas genéticas están disponibles en Venezuela, el costo de es-
tas pruebas impide la generalización de su utilización; hasta los momentos el
acceso es solo a través del pago de la misma por parte de la paciente. El uso
de los sustitutos de los subtipos intrínsecos para el cáncer de mama repre-
senta una alternativa, aunque con limitada validación, por ello es necesario
asegurar la calidad de los laboratorios de anatomía patológica en la interpre-
tación de los estudios inmunohistoquímicos.
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V. CARCINOMA INVASOR
ENFOQUE TERAPÉUTICO LOCORREGIONAL
A. CIRUGÍA PRESERVADORA MÁS RADIOTERAPIA
C. CIRUGÍA PRESERVADORA
ASPECTOS TÉCNICOS
• CIRUGÍA DE LAS LESIONES NO PALPABLES
La localización preoperatoria de una lesión no palpable debe ser realizada
por el radiólogo, bien guiado por mamografía o ecosonografía. La radiografía
intraoperatoria de la pieza se debe realizar inmediatamente después de la
exéresis. La orientación y marcaje adecuado de la pieza operatoria se debe
hacer en común acuerdo entre el cirujano y el patólogo. La pieza quirúrgica
debe llegar intacta al patólogo y no se debe cortar en quirófano. La evalua-
ción intraoperatoria de márgenes se hará según el criterio y experiencia del
patólogo. Cuando se requieran, los márgenes adicionales deben ir orientados
y marcados. Se recomienda colocar clips metálicos para la posterior identifi-
cación radiológica del lecho quirúrgico.16
El ultrasonido intraoperatorio permite la localización de la lesión no palpa-
ble, excepto de las microcalcificaciones, y sirve de guía para la extensión de
la resección. En el estudio clínico aleatorizado de Rahusen y colaboradores,
en el que se compara la lumpectomía de una lesión no palpable guiada por
ecosonografía con la resección guiada por alambre, hubo una disminución en
la positividad de los márgenes de resección al emplear el ultrasonido (11 %)
contra la localización guiada por alambre (45 %).33 Otra técnica de localiza-
ción es la radioguiada con gammasonda (ROLL), bien con la inyección intra-
tumoral del radiofármaco o con la colocación de semillas radioactivas en la
lesión (I125 decaídas -sin actividad terapéutica-). En el metaanálisis de cuatro
estudios clínicos aleatorizados que compara la localización radioguiada con
semillas radioactivas contra la localización guiada con alambre, se evidenció
una mejoría en el estado de los márgenes cuando se emplea ROLL;34 sin em-
bargo, en el estudio comparativo de Krekel y colaboradores, de localización
con alambre o la localización intraoperatoria con ultrasonido o con la técnica
de ROLL, la tasa de márgenes positivos es menor en el grupo de ultrasonido
intraoperatorio.35 El método para la resección radioguiada de una lesión no
palpable debe escogerse de acuerdo con la disponibilidad y accesibilidad de
los recursos, así como según la experiencia en el uso del mismo por parte del
equipo quirúrgico encargado.
• CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA
La cirugía oncoplástica combina los principios de resección oncológica con
cirugía plástica, al alcanzar amplios márgenes de resección sin que esto com-
prometa el resultado estético, para tumores grandes en relación con el tama-
ño de la mama, tumores ubicados en el cuadrante central y en los cuadran-
tes inferiores.36 La serie publicada por Clough y colaboradores, del Instituto
Curie, en su primera evaluación de 101 pacientes, concluye que las técnicas
oncoplásticas son factibles en tumores grandes pero su tasa de recurrencia a
los 5 años fue de 9 %.37 Sin embargo, Asgeirsson y colaboradores han reporta-
do una tasa de recidiva local del 3 % a los cinco años del seguimiento.38 Kaur
y colaboradores, del Instituto Europeo de Oncología, reportaron una tasa de
reexcisión de 16 %.39 La más reciente publicación del Instituto Curie, de 540
procedimientos preservadores oncoplásticos entre 1986 y 2007, reveló una
tasa de recidiva local de 6.8 %, con un 18.9 % de márgenes positivos o estre-
chos y una tasa de mastectomía de 9.4 %.40
D. MASTECTOMÍA
INDICACIONES
Según las recomendaciones para la mastectomía, se debe considerar cuando
hay:41-43
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Embarazo: para el Consenso Venezolano de Ganglio Centinela, de 2010,50
está recomendado solo con el uso del radiofármaco; sin embargo, en la ac-
tualización de las guías clínicas de la Sociedad Americana de Oncología Clínica
(ASCO) para la biopsia de ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama
en estadios tempranos,46 se incluye como una contraindicación, reportando
que aún no existen datos suficientes para modificar el criterio establecido en
las guías de 2005.51
• Quimioterapia neoadyuvante (QTNA): la biopsia del ganglio centinela se
puede ofrecer antes o después de la quimioterapia neoadyuvante, pero la
tasa de falsos positivos es mayor después de la QTNA.50
Mamounas y colaboradores informaron los resultados de la biopsia de gan-
glio centinela en un subgrupo de 428 pacientes en el ensayo NSABP B27.52 El
ganglio centinela (al menos uno) fue identificado en 85 % de los pacientes y
la tasa de falsos negativos fue de 10,7 %. Aunque la biopsia del ganglio cen-
tinela no era parte del diseño del protocolo del estudio B27 y la técnica del
ganglio era seleccionada por el cirujano, estos datos establecen que la biop-
sia de ganglio centinela después de la quimioterapia es un método preciso
para la estadificación de la axila. Esta conclusión fue respaldada por el metaa-
nálisis de 69 ensayos clínicos con más de 8 000 pacientes, que encontró una
tasa de identificación de casi un 90 % y una tasa de falsos positivos de 12 %
en pacientes a las que se les realiza la BGC posneoadyuvancia.53
El subgrupo de pacientes con ganglios positivos antes de la neoadyuvancia
es objeto de estudio del Grupo Oncológico del Colegio Americano de Ciruja-
nos (ACOSOG Z1071) o estudio ALLIANCE54 y del estudio SENTINA.55
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VI. RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
E. RADIOTERAPIA PALIATIVA
La radioterapia es una herramienta terapéutica muy efectiva en pacientes
con enfermedad diseminada sintomática, teniendo como indicación la su-
presión de síntomas molestos, como dolor, riesgo de fracturas, secreciones
purulentas y control del crecimiento tumoral, que ocasione compresiones
estructurales: síndrome de compresión mediastinal de vena cava superior
(SCVCS) y síndrome de compresión medular.
• Metástasis óseas dolorosas: múltiples estudios clínicos aleatorizados mues-
tran una equivalencia en el alivio del dolor con esquema de 30 Gy en 10
fracciones, 24 Gy en seis fracciones, 20 Gy en cinco fracciones y una fracción
única de 8 Gy para metástasis óseas dolorosas no tratadas previamente. Las
dosis fraccionadas están asociadas con un 8 % de retratamiento del mismo
sitio anatómico por dolor recurrente contra el 20 % posterior a una sola frac-
ción.65-67
El uso de radioterapia metabólica con radiofármacos conjugados (Sama-
rio-153 o Estroncio-89) se recomienda en pacientes con numerosas metásta-
sis osteoblásticas dolorosas, con una distribución anatómica mayor a la con-
veniente y segura de ser tratada por la radioterapia externa.68
• Metástasis cerebrales: en la radioterapia de todo el encéfalo en metástasis
cerebrales múltiples, las tasas de remisión y la remisión de la respuesta es
comparable con regímenes de 50Gy/4 semanas, 40Gy/3 semanas, 30 Gy/2
semanas, 30Gy/3 semanas, 20Gy/1 semana. En el caso de metástasis cerebral
única, en series retrospectivas, tanto la cirugía como las técnicas de radioci-
rugía con radioterapia esterotáxica han alcanzado resultados comparables.69
• Compresión medular: es una emergencia en radioterapia y el tratamiento
de radioterapia debe coordinarse con altas dosis de esteroides y, en ocasio-
nes, de neurocirugía descompresiva, con dosis de radioterapia suministrada
a la brevedad a los fines de evitar el establecimiento de mielopatías irrever-
sibles. Las dosis óptimas son de 30 Gy en fracciones de 3 Gy durante 10 se-
siones.
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VIII. TRATAMIENTO SISTÉMICO NEOADYUVANTE Y
ADYUVANTE
TERAPIA ANTI-HER2
La sobreexpresión del HER2 en sostenida de la fracción de eyección
Venezuela ocurre entre un 19.9 % cardíaca con el uso de régimen TCH
a un 37.9 %.52-55 Hasta la fecha, los en comparación con el régimen con
resultados disponibles de cinco es- antraciclinas.
tudios que incluyen 11650 mujeres Una década después, los datos si-
con cáncer de mama en estadios guen demostrando que la adición
tempranos, tumores con recep- de trastuzumab a la quimioterapia
tores HER2-positivo (HERA,56 Fin- estándar en mujeres con cáncer de
Her,57 NSABP B-31,58 BCIRG006,59 mama HER2 positivo mejora la su-
N983158) han demostrado que el pervivencia global y libre de enfer-
uso del trastuzumab produce un au- medad, según el análisis conjunto
mento en la mejoría de 52 % en la del NSABP B-31 y NCCTG N9831,60
supervivencia libre de enfermedad en el cual 4046 mujeres fueron asig-
(HR 0.48, p<0.0001) y 33 % de re- nadas a recibir doxorrubicina y ciclo-
ducción de riesgo de muerte. fosfamida seguido de paclitaxel con
El BCIRG00659 demostró que un año o sin trastuzumab. Con una mediana
de trastuzumab mejora la supervi- de 8.4 años, añadir trastuzumab a la
vencia libre de enfermedad y el ries- quimioterapia mejora en un 37 %
go de recurrencia a los cinco años, ya la supervivencia global y genera un
sea en combinación con un doceta- incremento en la tasa de la supervi-
xel y carboplatino: TCH (un régimen vencia global a los 10 años de 75.2 %
sin antraciclinas) o en combinación a 84 %. Estos resultados van acom-
con doxorrubicina y ciclofosfamida: pañados con una mejoría en la su-
AC → TH (un régimen con antracicli- pervivencia libre de enfermedad de
nas). La diferencia de aproximada- 40 % y un incremento de la tasa de
mente un 3 % entre ambos brazos, supervivencia libre de enfermedad a
de trastuzumab con respecto a la los 10 años de 62.2 % a 73.7 %.
supervivencia libre de enfermedad, En el estudio HERA,61 más de 1500
no fue estadísticamente significa- pacientes fueron distribuidas al azar
tiva; sin embargo, se vieron menos a recibir uno contra dos años de tras-
eventos de leucemia e insuficiencia tuzumab, sin encontrarse ventaja en
cardíaca congestiva clínica así como la supervivencia libre de enferme-
una pérdida subclínica significativa y dad o en la supervivencia global al
duplicar la exposición del trastuzu- miento adyuvante de las pacientes
mab de uno a dos años, mientras HER2 positivas no ha demostrado
que se incrementan algunos even- ningún beneficio, tal y como se evi-
tos no fatales con la prolongación dencia en los resultados obtenidos
del tratamiento. Por tanto, tomando por el estudio fase III BETH.65 En este
en consideración los resultados del estudio se reclutaron 3509 mujeres
estudio PHARE,62 un año de tras- HER2 positivas, ganglio positivo o
tuzumab constituye el estándar de con cáncer de mama de alto ries-
oro para el tratamiento. go. En la cohorte 1,3231 pacientes
Como terapia secuencial en el ensa- fueron tratadas con un régimen sin
yo HERA,61 los pacientes recibieron antraciclinas de docetaxel, carbopla-
diferentes regímenes que contenían tino y trastuzumab (TCH), con o sin
antraciclinas con o sin taxanos y tras- bevacizumab, seguido de trastuzu-
tuzumab después de la finalización mab, con o sin bevacizumab por un
de la quimioterapia (secuencial), año. En la cohorte 2, solo 278 fueron
pero la mayoría de los estudios apli- asignadas a docetaxel más trastuzu-
can taxanos simultáneamente con el mab con o sin bevacizumab, segui-
trastuzumab, por lo que ambas op- do de 5-fluoracilo, epirubicina y ci-
ciones (uso secuencial y concurren- clofosfamida (FEC) y de trastuzumab
te de trastuzumab) son posibles. con o sin bevacizumab. Sin importar
El bloqueo doble del receptor de qué régimen de quimioterapia se
HER2, con trastuzumab y lapatinib utilizó (cohorte 1 o cohorte 2), la
(en secuencia o en combinación), se adición de bevacizumab no mejoró
evalúa en el estudio ALTTO sin en- la supervivencia libre de enferme-
contrar diferencia significativa en la dad con respecto a la quimioterapia
supervivencia global y en la super- adyuvante HER2 dirigida y está aso-
vivencia libre de enfermedad entre ciado con mayor comorbilidad.
la terapia dual anti-HER2 (concomi-
tante o secuencial) y el trastuzumab
solo.63 En este contexto, el papel del
pertuzumab se está evaluando en
el estudio APHINITY, estudio clínico
aleatorio, doble ciego, placebo-con-
trol que compara el uso en adyu-
vancia del pertuzumab más quimio-
terapia más trastuzumab contra la
quimioterapia con trastuzumab más
placebo durante un año posterior a
la cirugía.64
Hasta la fecha, la adición de un
agente antiangiogénico al trata
TERAPIA ENDOCRINA
La terapia endocrina constituye una importante opción en el tratamiento
sistémico del cáncer de mama primario en tumores con receptores hormona-
les positivos. El metaanálisis del EBCTCG45 de ensayos clínicos aleatorizados,
que evalúa el efecto de la terapia sistémica con citotóxicos u hormoterapia,
reportó en 2005 que el uso durante cinco años de tamoxifeno disminuye la
recurrencia y la mortalidad a los 15 años en un 12 % y 9 %, respectivamente.
La reducción de la tasa de mortalidad con el uso continuado del tamoxifeno
durante cinco años fue de un 31 % anual, independientemente de la edad :
<50 años, de 50 a 69 años, ≥ 70 años (mujeres pre- y posmenopáusicas), del
uso de la quimioterapia y del estado ganglionar, aunque la mejoría absoluta
de la supervivencia fue mayor en el grupo con enfermedad ganglionar, por lo
que para la Asociación Americana de Oncología Clínica de 2010,66 el tamoxi-
feno es la terapia endocrina primaria en todas las mujeres pre- y perime-
nopáusicas o con amenorrea inducida por el tratamiento.
Si está indicado el tratamiento quimioendocrino, el tamoxifeno se debe dar
secuencialmente después de la quimioterapia adyuvante. El tamoxifeno ad-
ministrado concomitantemente con quimioterapia adyuvante es menos efi-
caz en la mejoría de supervivencia libre de enfermedad y de la supervivencia
global que si se da de forma secuencial; por lo tanto, la terapia endocrina
simultánea puede disminuir la eficacia de la quimioterapia.67
Cinco estudios comparan de cinco a 10 años de tamoxifeno adyuvante para
mujeres con cáncer de mama, Receptores de Estrógenos positivos en estadio
temprano: el estudio NSABP-B14,68 el Estudio Escocés de Tamoxifeno Adyu-
vante,69 el ensayo ECOG,70 estudio ATLAS71 y el estudio ATTom.72 El estudio
NSABP-B1468 y el Estudio Escocés de Tamoxifeno Adyuvante69 no reportaron
ninguna ventaja para una duración superior a cinco años de uso; por el con-
trario, se observó una tendencia hacia un mayor riesgo de recurrencia y me-
nor supervivencia libre de enfermedad. En el ensayo ECOG,70 la continuación
del tamoxifeno se asoció con un tiempo más largo de presentación de recaí-
da y mejora en la supervivencia global. Los dos estudios más recientes, con
mayor número de pacientes y mayor duración de seguimiento, son: estudio
ATLAS71 y estudio ATTom.72 Estos han demostrado una significativa reducción
en el riesgo de recaída y una ventaja en la supervivencia y disminución del
porcentaje de mortalidad específica por cáncer de mama, al comparar 10 con
cinco años de uso del tamoxifeno, sin incremento significativo de la toxicidad.
Así, la actualización de las Guías de la Sociedad Americana de Oncología Clíni-
ca sobre tratamiento endocrino adyuvante73 recomienda que:
• Las mujeres pre- o perimenopáusicas que han recibido cinco años de ta-
moxifeno adyuvante, luego de cinco años, deben recibir terapia adicional
basada en la etapa de la menopausia. Si se desconoce o no se puede de-
terminar la menopausia, se debe ofrecer 10 años en total de duración de
tamoxifeno. En mujeres que han entrado a la menopausia, se debe ofrecer
el tamoxifeno por una duración total de 10 años o cambiar a cinco años de
inhibidores de la aromatasa.
• A las mujeres posmenopáusicas se les debe ofrecer el tratamiento endo-
crino adyuvante de la siguiente manera: a) tamoxifeno por una duración de
10 años; b) inhibidor de la aromatasa (IA) por cinco años, si no hay suficiente
datos para recomendar los IA por un período mayor a cinco años; c) tamoxife-
no por una duración inicial de cinco años con un cambio a IA por cinco años,
para una duración total de 10 años; d) tamoxifeno por una duración de dos a
tres años con un cambio a IA durante dos a tres años, hasta cumplir los cinco
años totales de hormonas.
Con respecto al uso de los inhibido- ría significativa en la supervivencia
res de la aromatasa (IA), el ensayo global y en la supervivencia libre de
ATAC74 compara el uso adyuvante de enfermedad, entre el tratamiento
anastrozle (n=3125) con tamoxifeno secuencial y el letrozole como mo-
(n=3116) o anastrozole más tamoxi- noterapia.
feno (n=3125) en mujeres posme- Dos metaanálisis76,77 no han demos-
nopáusicas con cáncer de mama. trado beneficio estadísticamente
A los 10 años de seguimiento, este significativo en la adición de supre-
estudio mostró un incremento en la sión de la función ovárica al tamoxi-
supervivencia libre de enfermedad feno luego de la quimioterapia en
(HR 0.91, p=0.04), y del tiempo de términos de recurrencia o supervi-
aparición de la recidiva local y a dis- vencia libre de enfermedad, por lo
tancia (HR 0.84, p=0.001; HR 0.87, que en 2011 la Sociedad Americana
p=0.03, respectivamente) al com- de Oncología Clínica respalda las
parar IA con el tamoxifeno, pero sin Guías de Recomendación de Onta-
diferencia significativa en la morta- rio de 2010,78 con respecto a la no
lidad entre ambos grupos. Además, indicación del uso de rutinario de la
el estudio del Grupo Internacional supresión ovárica (con cirugía, ago-
de Mama 01-98, o estudio BIG,75 nistas de la hormona liberadora de
incluyó a 8 010 pacientes posme- hormona luteinizante o radiotera-
nopáusicas comparando letrozole pia) en adición al tamoxifeno o a la
con tamoxifeno en adyuvancia. El quimioterapia.
letrozole como monoterapia con Sin embargo, tres estudios tratan
un seguimiento de 8.7 años mejoró de evaluar la eficacia de la supresión
significativamente la supervivencia ovárica (SO) más tamoxifeno con el
libre de enfermedad (HR 0.82) y la tamoxifeno solo y la eficacia de los
supervivencia global (HR 0.79) com- IA más supresión ovárica: el Estudio
parado con el tamoxifeno, sin mejo- 12 del Grupo Austríaco de Cáncer de
Mama y Colorrectal (ABCSG-12),79 el exesmestano más supresión ovárica
estudio de Supresión de la Función y de 87.3 % con el tamoxifeno más
Ovárica (SOFT)80 y el Estudio de Exe- supresión ovárica (p < 0.001). A los
mestano y Tamoxifeno (TEXT).81 cinco años, la tasa de recidiva a dis-
El ABCSG-12 compara tres años de tancia y de supervivencia global en
tamoxifeno más goserelina con tres el brazo de exemestano más supre-
años de anastrozole más goserelina sión ovárica contra tamoxifeno fue
con o sin ácido zoledrónico en muje- de 93.8 % contra 92 %, y 95.9 % con-
res premenopáusicas con cáncer de tra 96.9 %.80 Este beneficio es mayor
mama receptores hormonales posi- en la mujeres premenopáusicas de
tivos sin quimioterapia. Con una me- alto riesgo (35 años o menos, que
dia de seguimiento de 62 meses, el no logran la menopausia después
96 % de las pacientes permanecen de recibir la quimioterapia), ya que
vivas sin que exista diferencia entre 1 de cada 3 mujeres de este grupo
ambos brazos en la supervivencia li- recurren a los cinco años cuando
bre de enfermedad.79 En el estudio son tratadas solo con tamoxifeno en
SOFT, 3 066 mujeres premenopáusi- comparación con 1 de cada 6 muje-
cas con cáncer de mama receptores res que son tratadas con exemesta-
hormonales positivos fueron distri- no más SO.81
buidas al azar para recibir cinco años
de tamoxifeno, tamoxifeno más SO
o exemestano más SO. En el estudio
TEXT, 2672 pacientes premenopáu-
sicas con cáncer de mama recepto-
res hormonales positivos fueron dis-
tribuidas al azar para recibir 5 años
de tamoxifeno más SO o exemesta-
no más SO, la terapia endocrina se
inició concurrentemente con la qui-
mioterapia, si esta fue planeada. El
análisis conjunto de los estudios clí-
nicos TEXT y del SOFT demostraron
que el exemestano más la supresión
de la función ovárica es superior al
tamoxifeno más supresión ovárica
para prevenir recidivas en mujeres
premenopáusicas con cáncer hor-
monosensibles en estadios tempra-
nos. Con una media de seguimiento
de 68 meses, la supervivencia libre
de enfermedad fue de 91.1 % con
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IX. CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO
El manejo del cáncer de mama metástasico debe involucrar a todas las espe-
cialidades en un equipo multidisciplinar; además, se le debe ofrecer a la pa-
ciente un soporte psicosocial e intervenciones dirigidas a mitigar los síntomas
relacionados con la enfermedad y el tratamiento como parte de su cuidado
de manera rutinaria.1
DIAGNÓSTICO. ESTADIFICACIÓN
TERAPIA ANTI-HER2
Entre las drogas que bloquean el tratamiento de pacientes con cáncer
receptor HER2 se incluyen el tras- de mama avanzado HER2 positivo se
tuzumab (herceptin), el lapatinib recomienda en primera, segunda y
(tykerb), el pertuzumab (perjeta) y tercera línea de tratamiento poste-
el ado-trastuzumab emtansine (T- rior o durante la progresión con te-
DM1; kadcyla), solo el T-DM1 no se rapia anti-Her 2 previa.30 La combi-
ha aprobado en Venezuela. El tras- nación de trastuzumab, pertuzumab
tuzumab y el lapatinib se encuen- y un taxano debe ser la recomenda-
tran aprobados para su distribución ción de primera línea, basada en los
en las Farmacias de Alto Costo del resultados del estudio CLEOPATRA,
Seguro Social y el pertuzumab está en el cual la adición de pertuzumab
disponible aún solo en el ámbito pri- al trastuzumab más docetaxel está
vado. La terapia anti-HER2 para el asociado con una mejora signifi-
cativa de la supervivencia libre de segunda línea de tratamiento, los
progresión (18.5 meses contra 12.4 agentes anti-HER2 siguen siendo
meses)31,32 y una media de supervi- efectivos, tal y como se evidencia
vencia global de 56.5 meses contra en el estudio de Geyer y colabo-
40.8 meses (HR=0.68, p=0.0002).33 radores,36 con la combinación de
En el ensayo EMILIA,34 la media de lapatinib y capecitabina; en el estu-
supervivencia libre de progresión dio de Von Minckwitz y colaborado-
fue de 9.6 meses con el emtansi- res,37 con la combinación de capeci-
ne-adotrastuzumab frente a 6.4 tabina más trastuzumab, así como
meses con lapatinib/capecitabina en el estudio de Blackwell y cola-
(p<0.0001) y la supervivencia glo- boradores,38 con la combinación
bal media fue de 30.9 meses fren- de lapatinib más trastuzumab. En
te a 25.1 meses, respectivamente las pacientes con cáncer de mama
(p<0.001 ). El beneficio adicional se HER2 positivo y receptor de estró-
observó sin un aumento de la toxi- geno positivo, el tratamiento per-
cidad. El estudio fase III TH3RESA,35 manece incierto aunque el panel
al igual que el anterior, demuestra de expertos de la Guía de ASCO de
que el uso de emtansine-adotras- 201430 recomienda que la mayoría
tuzumab extiende la progresión li- de estas pacientes deben ser trata-
bre de enfermedad en las mujeres das con quimioterapia más terapia
tratadas previamente con trastuzu- anti-HER2,independientemente
mab y taxanos, por lo que, según de su estado hormonal, o con en-
la Guía de Recomendación de la docrinoterapia más trastuzumab o
Asociación Americana de Oncología lapatinib, aunque esta combinación
Clínica (ASCO) de 2014, el emtansi- solo ha demostrado mejoría en la
ne-ado-trastuzumab (no disponible supervivencia libre de enfermedad,
en el país) sería la segunda línea de no así en la supervivencia global.
tratamiento o el pertuzumab (si la Solo las pacientes seleccionadas,
paciente no lo ha recibido como pri- entre las que se incluyen aquellas
mera línea).30 con contraindicación para la terapia
Así mismo, estas guías recomien- anti-HER2 o con comorbilidades, o
dan discontinuar el taxano después en las que la enfermedad tiene lar-
de cuatro a seis meses o cuando se go tiempo de recurrencia, pueden
haya alcanzado la máxima respues- ser tratadas solamente con endo-
ta clínica, dependiendo de la toxici- crinoterapia, teniendo presente
dad y de la ausencia de progresión. que la terapia endocrina sola
La terapia dual anti-HER2 se debe en estas pacientes ha reve-
mantener hasta la progresión o la lado un corto plazo de
aparición de toxicidad no acepta- progresión.39-41
ble.30 En el cáncer de mama HER2
positivo que progresa durante una
TERAPIA CITOTÓXICA
Si se comparan los resultados en los ensayos clínicos durante varios períodos
de tiempo, la supervivencia de los pacientes con cáncer de mama metastá-
sico es cada vez mayor. Estas observaciones apoyan firmemente el uso de
terapia citotóxica en esta etapa de la enfermedad. La monoterapia tiene un
índice terapéutico mejor que la poliquimioterapia. La terapia secuencial con
solo un agente es mejor tolerada que la terapia combinada y constituye el
estándar de tratamiento. Esta aseveración radica en la revisión de estudios
controlados42 y los resultados del estudio E1193,43 que compara la doxorru-
bicina como agente único contra el paclitaxel y la combinación, la cual de-
mostró que la combinación produce altas tasas de respuesta y alarga el pe-
ríodo de tiempo de recaída pero no la supervivencia global. Las excepciones
a esta regla son las pacientes con rápida progresión clínica, la presencia de
oligometástasis visceral y la necesidad de control rápido de síntomas o de la
enfermedad.1,6
La utilización de taxanos en este estadio constituye la piedra principal de la
terapia sistémica para el cáncer de mama,43 tanto el paclitaxel como el doce-
taxel muestran actividad similar y en algunos casos excede a las antraciclinas.
El análisis final fue difícil debido a la heterogenicidad de los estudios pero las
comparaciones indirectas y directas de docetaxel y paclitaxel muestran una
tendencia hacia una mayor eficacia de docetaxel.44 Seguido a la introducción
de taxanos, se han desarrollado otros agentes citotóxicos: vinorelbina,45 gem-
citabina,46 capecitabina,47 ixabepilona48 y eribulin.49
Actualmente existe gran interés en la incorporación de las pacientes con
cáncer de mama triple negativo, que incluye a la mayoría de portadoras de la
mutación BRCA1, para su tratamiento sistémico de inhibidores de la PARP50 y
sales de platino.51
AGENTES MODIFICADORES DEL HUESO
Los agentes modificadores óseos incluyen los bifosfonatos, se recomiendan
en pacientes con cáncer de mama metástasico con evidencia de destrucción
ósea. Estos reducen y retrasan la incidencia de los eventos relacionados con
el esqueleto (dolor, fracturas e hipercalcemia). No se recomienda el uso de
bifosfonatos (ácido zoledrónico, pamidronato y denosumab) uno sobre otro,
según las guías de ASCO de 2011,52 excepto en el manejo de la hipercalcemia
de origen maligno, en que el ácido zoledrónico ha demostrado ser más rápido
en normalización y provocar mayor tiempo de mantenimiento de los niveles
de calcio sérico.53 Según el estudio de Rosen y colaboradores,54 en mujeres
con al menos una lesión osteolítica, el tiempo para desarrollar fractura pato-
lógica, necesitar radioterapia o cirugía ósea, o presentar compresión medular
fue 178 % mayor en pacientes que recibieron 4 mg de ácido zoledrónico en
comparación con el brazo de pacientes que recibieron pamidronato (310 días
contra 174 días, respectivamente; p=0.013).
La duración óptima recomendada del tratamiento es hasta 24 meses. La
función renal debe controlarse (la creatinina sérica debe cuantificarse antes
de cada dosis). La osteonecrosis de mandíbula se ha reportado como una
complicación del tratamiento con bifosfonatos, principalmente después de
un uso prolongado. Como resultado, la salud dental debe evaluarse antes de
iniciar y durante el tratamiento.
TERAPIA ANTIANGIOGÉNICA
Dos estudios fase III han estudiado el rol del bevacizumab en el tratamiento
del cáncer metastásico de mama: el estudio TANIA55 y el estudio IMELDA.56 El
estudio TANIA,55 estudio multicéntrico, distribuyó al azar a 464 pacientes con
cáncer de mama metastásico receptor HER2 negativo a una segunda línea de
tratamiento con quimioterapia únicamente y un solo agente o quimioterapia
con bevacizumab como mantenimiento. El uso de capecitabina o vinorelbina
quedó a elección del investigador, se utilizó en 60 % y 11 % de las pacientes,
respectivamente. La supervivencia media libre de progresión luego de un se-
guimiento aproximado de 16 meses fue de 6.3 meses con la combinación de
quimioterapia más bevacizumab contra 4.2 meses con quimioterapia única-
mente (HR=0.75, p=0.0068). La tasa de enfermedad estable se incrementó
con la combinación (48.9 % contra 33.5 %), aunque la tasa de respuesta glo-
bal no fue sustancialmente mejor (20.9 % contra 16.8 %; p=0.3457). El es-
tudio IMELDA,56 estudio fase III, reclutó 287 pacientes con cáncer de mama
metastásico receptor HER2 negativo que no hubiesen recibido quimiotera-
pia. Después de recibir bevacizumab/docetaxel, las pacientes sin progresión
fueron distribuidas al azar a continuar con bevacizumab solo o bevacizumab
más capecitabina hasta la progresión de la enfermedad; de estas, 185 pacien-
tes fueron asignadas a terapia de mantenimiento. La adición de capecitabina
a la terapia de mantenimiento con bevacizumab mejoró significativamente la
supervivencia libre de progresión de 4.3 meses con bevacizumab solo a 11.9
meses con la combinación (HR=0.38, p<0.001) y además mejoró la supervi-
vencia global de 23.7 meses a 39 meses (HR=0.43, p=0.0003).
TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA LOCORREGIONAL
El diagnóstico diferencial de un nuevo primario contra una recurrencia
verdadera depende del tipo histológico, de la localización así como de
la presencia de componente intraductal57 e implica una historia na-
tural diferente de la enfermedad, con diferente pronóstico y dife-
rentes implicaciones para el manejo terapéutico.58-66
La recidiva local del cáncer de mama luego de una cirugía
conservadora y vaciamiento axilar más radioterapia es
la mastectomía, cuando la recaída es confinada a la mama y es operable.67
En las pacientes con recidiva local de la mama se debe realizar la evaluación
del estado ganglionar, y la biopsia del ganglio centinela en pacientes con ci-
rugía conservadora y biopsia previa no está contraindicada.68 La recidiva local
luego de una mastectomía se debe tratar con la resección si el tamaño y su
localización lo permiten. En pacientes que no recibieron radioterapia, las re-
cidivas se tratan además con irradiación.69
Lo que se debate actualmente es el uso o no de quimioterapia adyuvan-
te para estas pacientes, ya que los estudios prospectivos publicados en esta
población de pacientes han sido poco exitosos.70 En la revisión retrospectiva
de los 10 estudios de NSABP que involucra a 6468 pacientes sometidas al
tratamiento preservador de la mama,63,64 la supervivencia libre de enferme-
dad a distancia a los cinco años y la supervivencia global luego de la recidiva
ipsilateral del tumor fue de 67 % y 77 %, respectivamente, para mujeres con
ganglios negativos y de 51 % y 60 %, respectivamente, para mujeres con gan-
glios positivos. En el caso de la recidiva ganglionar o a la pared torácica, la
supervivencia libre de enfermedad a distancia a los cinco años y la supervi-
vencia global fue de 29 % y de 35 % para las pacientes con ganglios negativos
y de 19 % y 24 % para las pacientes ganglios positivos. Este análisis mostró la
importancia pronóstica negativa de las recidivas locorregionales (por lo que
se recomienda que estas pacientes vayan a un estadiaje imagenológico, ya
que generalmente están acompañadas o preceden a la enfermedad a distan-
cia) y plantea la necesidad de que el tratamiento se establezca más allá de la
exéresis quirúrgica. El Grupo de Estudio Internacional de Cáncer de Mama,
en el reporte del estudio CALOR71 (Quimioterapia como Adyuvante de la Re-
cidiva Local del Cáncer de Mama, por sus siglas en inglés), respalda el uso de
quimioterapia adyuvante en adición a la radioterapia y la hormonoterapia en
pacientes con recidiva locorregional para prolongar la supervivencia global y
la supervivencia libre de enfermedad, particularmente en pacientes recepto-
res de estrógenos negativos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRIMARIO DE LAS PACIENTES CON CÁNCER
DE MAMA METASTÁSICO
La terapia sistémica de la enfermedad metástasica es el tratamiento están-
dar de la enfermedad. Tradicionalmente, el tratamiento locorregional (ciru-
gía o radioterapia) de las pacientes con metástasis se ofrece para paliar las
complicaciones, tales como ulceración o hemorragia; sin embargo, el impac-
to de la extensión del tratamiento local sobre la supervivencia global está en
discusión.
El primer estudio que evaluó el impacto de la terapia local sobre la supervi-
vencia de pacientes con cáncer de mama metástasico fue publicado por Khan
y colaboradores en 2002,72 es un estudio retrospectivo de 16023 pacientes
con estadio IV, a partir de la Base Americana de Datos de Cáncer (NCDB) entre
1990 y 1993. De estas pacientes, el 57.2 % se sometió a mastectomía parcial
o mastectomía total, concluyendo que las pacientes con resección quirúrgica
con márgenes libres tenían un supervivencia a los tres años de 24.9 % para el
grupo completo; en las pacientes con mastectomía, de 31.8 % (supervivencia
media de 31.9 meses); en las pacientes con mastectomía parcial, de 27.7 %
(supervivencia media de 26.9 meses), y en las pacientes sin cirugía, de 17.3 %
(supervivencia media de 19.3 meses).
A partir de esta observación se publicaron series retrospectivas de institucio-
nes y revisiones de otras bases de datos,73-80 en las que sorprendentemente
la resección quirúrgica del tumor primario se realizó entre un 40 % al 60 % de
estas pacientes, sin que todas tuvieran la indicación de prevenir las complica-
ciones locales de enfermedad primaria no controlada, respaldando la conclu-
sión del estudio de Khan72 del beneficio en la supervivencia estadísticamente
significativo73-78 o una tendencia al incremento de la supervivencia79,80 con la
resección del tumor primario, aunque estas series sufren de debilidades me-
todológicas (sesgo de selección y series retrospectivas).
En la mayoría de estos estudios, las pacientes son sometidas a mastectomía,
el porcentaje varía de 40 % a 77 % mientras que el porcentaje de cirugía con-
servadora varía de 22 % a 59 %. La evidencia, aunque limitada, establece el
beneficio de la mastectomía sobre la cirugía conservadora, sin demostrarse
de forma concluyente si este beneficio es debido a los márgenes libres en sí o
a la adición de la disección axilar. Además, el impacto de la radioterapia local
en la supervivencia es desconocido.
Una decisión igualmente importante es cuándo operar. La mayoría de los es-
tudios han ofrecido la cirugía a pacientes que habían recibido quimioterapia
como la primera línea de tratamiento, lo que permite evaluar la respuesta a
este. Este hecho ha llevado también a indicar el sesgo de selección de estas
pacientes, al considerar solo las pacientes con buena respuesta a la quimio-
terapia para la cirugía, por lo que la cirugía sería innecesaria en pacientes con
enfermedad agresiva, como se evidencia en el estudio retrospectivo de Cady
y colaboradores de 622 pacientes del Hospital General de Massachusetts y
del Hospital de Mujeres Brigham.77 El estudio de Bafford y colaboradores,78
con una revisión retrospectiva de 147 pacientes entre 1998 y 2005, repor-
tó una supervivencia no ajustada de 3.52 años en el grupo de cirugía
frente a 2.36 años en el grupo sin cirugía. En el análisis multivaria-
do, la supervivencia fue significativamente superior en el grupo
de cirugía; sin embargo, este beneficio se limitó a pacientes
con diagnóstico de enfermedad en estadio IV después de la
operación.
Hasta la fecha se han reportado resultados de dos estudios prospectivos. El
ensayo MF07-01,81,82 estudio aleatorizado controlado fase III multicéntrico,
compara pacientes con cáncer de mama metástasico en la presentación, las
cuales reciben tratamiento locorregional del tumor primario contra aquellas
que no. El objetivo principal de este estudio es evaluar si el tratamiento lo-
corregional del tumor primario proporciona mejor supervivencia global. Los
resultados a corto plazo, presentados en 2010, no evidencian que la cirugía
promueva la progresión tumoral. Sin embargo, un estudio prospectivo simi-
lar de la India, presentado por Badwe y colaboradores en 2013,83 reportó
resultados completamente diferentes. En este estudio clínico, 350 pacientes
con cáncer de mama metástasico fueron sometidas a tratamiento sistémico
con antraciclinas con o sin taxanos y luego aleatorizadas en 173 pacientes a
mastectomía más vaciamiento axilar y radioterapia y 177 pacientes a terapia
hormonal. A los 72 meses, la supervivencia global fue de 20.5 % para las pa-
cientes tratadas con la terapia locorregional y 19.2 % para las pacientes tra-
tadas sin ella. El coeficiente de riesgo (HR) para la cirugía fue de 1.04 y no fue
significativa. Aunque la supervivencia libre de progresión local fue mejor con
la cirugía/radiación (HR.0.16), la supervivencia libre de progresión a distancia
fue peor (HR 1.42, p =0.01).
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA LOCALIZADA
Según el Consenso Venezolano de Cáncer de Mama, para los estudios III
y IV84 se debe considerar cirugía, radiación o quimioterapia regional, con el
concurso de otras especialidades en las siguientes situaciones:
1. Compromiso cerebral
2. Enfermedad leptomeníngea
3. Metástasis a plexos coroideos
4. Derrame pleural
5. Derrame pericárdico
6. Obstrucción biliar
7. Obstrucción ureteral
8. Inminente fractura patológica
9. Fractura patológica
10. Compresión medular
11. Enfermedad de tejido blando
12. Compromiso de pared torácica
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X. CUIDADOS PALIATIVOS EN CÁNCER DE MAMA
Dolor
El dolor está presente en el diagnóstico en el 33 % de los casos, después
del tratamiento 59 % y 64 % con enfermedad metastásica. Está relacionado
con las metástasis óseas, compresión medular, compresión de plexo, edema
linfático, obstrucción intestinal, edema cerebral o complicaciones de la piel.
El abordaje del dolor debe comenzar con un adecuado interrogatorio, ante-
cedentes personales y familiares, que evalúan la aparición, localización, in-
tensidad, características, irradiación, atenuantes y desencadenantes, además
de la temporalidad y la interferencia con las actividades de la vida diaria.
Posteriormente, se realiza el examen físico completo, a fin de diagnosticar el
tipo de dolor y la posible causa productora del mismo, para indicar el mejor
tratamiento farmacológico y no farmacológico.4,5
Es indispensable el uso de las escalas para la identificación de la intensidad
del dolor, tales como la escala visual análoga (Figura 1) o la escala numérica
visual (Figura 2). En aquellas pacientes con alteraciones cognitivas el indica-
dor será la observación del comportamiento, expresiones faciales, patrones
de movimiento, sonidos no verbales y los informes de la familia. Otra herra-
mienta muy utilizada es el Brief Pain Inventory, validada en todos los idiomas,
incluyendo el español2 (Figura 3), y el DN4 para diagnóstico de dolor neuro-
pático (Figura 4).
El manejo del dolor debe tener un enfoque multimodal y utilizar la escalera
analgésica recomendada por la OMS, entendiendo que el pilar fundamental
es el uso de opioides para el adecuado control del dolor moderado a severo.5
La OMS recomienda para el adecuado tratamiento del dolor:
Modificado de Minatel5,7
Figura 2
Escala numérica (EN), es un conjunto de números de 0 a 10, en el que 0 es
la ausencia del síntoma y diez su mayor intensidad. Se pide a la paciente que
seleccione el número que mejor indique la intensidad del síntoma que se
está evaluando.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Màximo
Dolor Dolor
Figura 3
Cuestionario breve del dolor
Figura 4
DN4 (tomado de Uso de opioides en el tratamiento del dolor - Manual para
Latinoamérica. IAHPC 2011)
Tabla 1. Lista de opiodes disponibles en Venezuela
Tabletas 50-100 mg
Capsulas LP 100-15 0mg
100 mg/ml
Tramadol Gotas 50 mg/ml-100 mg/2ml
Amp 37,5 tramadol/325mg
Tabl./ Combinación paracetamol
Ampollas 10 mg/ml
Morfina Tabl. Liberación inmediata 5-10 y 30 mg
(IR) 10-30-60 mg
Tabl. LP
5 mg
Oxicodona Tabl. IR 10-20 mg
Tabl. LP
Señores
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Dirección General de Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria
Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos
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