REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION

UNIDAD EDUCATIVA “CRUZ HERNANDEZ QUIJADA”
CIRCUITO EDUCATIVO N° 10, SAN JUDAS TADEO

FICHA DE INSCRIPCION
DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES

GENERO: M: ____ F: _____ C.I. (V E ) FECHA DE NAC. / /

LUGAR DE NACIMIENTO ENTIDAD FEDERAL:

TIPO DE SANGRE: TLF: (CELULAR) CANTV:

DIRECCIÓN:

PLANTEL DE PROCEDENCIA:

POSEE ALGUNA DISCAPACIDAD: SI NO ESPECIFIQUE:

TALLA DE CAMISA: PANTALON: ZAPATO: ESTATURA: PESO:

¿POSEE CANAIMA? SI NO SERIAL CANAIMA:

GRADO O AÑO A CURSAR

EDAD PROM. ENCARGADO(A) DE

AÑO/GRADO FECHA FIRMA DE REPRESENTANTE
LITERAL INSCRIPCIÓN

PRIMERO

SEGUNDO

TERCERO

CUARTO

QUINTO

SEXTO

DATOS DEL REPRESENTANTE

NOMBRES Y APELLIDOS:

C.I. (V E ): PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: PROFESION U OFICIO:

TRABAJA: SI NO LUGAR:

TLF. CELULAR: CANTV: OTRO NUMERO:

DIRECCIÓN:

CORREO: CARNET DE LA PATRIA

CODIGO: SERIAL:

CANTIDAD DE MIEMBROS EN EL GRUPO FAMILIAR MASC: FEM: TOTAL:

CANTIDAD DE REPRESENTADO EN LA INSTITUCIÓN: GRADO O AÑO QUE CURSAN:

DATOS BANCARIOS.

NOMBRE DEL TITULAR: CEDULA

NRO DE CUENTA: TIPO DE CUENTA:

ENTIDAD BANCARIA:

DATOS DE LOS PADRES: (POR FAVOR OBVIAR, SI LA MADRE O EL PADRE ES EL MISMO REPRESENTANTE, SOLO
COLOQUE LOS DATOS FALTANTES)

DATOS DE LA MADRE

NOMBRES Y APELLIDOS:

C.I. (V E ): POSEE ALGUNA DISCAPACIDAD: SI NO

ESPECIFIQUE

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: PROFESION U OFICIO:

TRABAJA: SI NO LUGAR:

TLF. CELULAR: CANTV: OTRO NUMERO:

DIRECCIÓN:

CORREO: CARNET DE LA PATRIA

CODIGO: SERIAL:

DATOS DEL PADRE

NOMBRES Y APELLIDOS:
C.I. (V E ): POSEE ALGUNA DISCAPACIDAD: SI NO

ESPECIFIQUE

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: PROFESION U OFICIO:

TRABAJA: SI NO LUGAR:

TLF. CELULAR: CANTV: OTRO NUMERO:

DIRECCIÓN:

CORREO: CARNET DE LA PATRIA

CODIGO: SERIAL:

EN CASO DE RETIRO DEL ESTUDIANTE

FECHA DE RETIRO: GRADO: AÑO: SECCION:

MOTIVO:

DOCUMENTOS DEVUELTOS:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: C.I. FIRMA

PERSONA QUE REALIZO EL RETIRO: C.i. FIRMA

COMO REPRESENTANTE LEGAL ME COMPROMETO CON ESTA INSTITUCIÓN PARA QUE MI REPRESENTADO CUMPLA
CON LA NORMATIVA, MANUAL DE CONVIVENCIA Y ADEMAS DE COLABORAR APOYANDO EN LAS ACTIVIDADES
ACADEMICAS Y PEDAGOGICAS.

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL DIRECTOR

NOTA: UNA VEZ RETIRADO EL ESTUDIANTE NO PODRA INSCRIBIRSE NUEVAMENTE EN EL MISMO AÑO, DEBE
ESPERAR NUEVO PERIODO ESCOLAR.

DOCUMENTOS CONSIGNADOS EN LA INSTITUCIÓN

NOMBRE DE LOS DOCUMENTOS ENTREGADOS FECHA FIRMA