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Fisiología Médica
Un enfoque celular y molecular

SEGUNDA EDICIÓN
Walter F. Boron, MD, PhD

Professor
David N. and Inez Myers/Antonio Scarpa Chairman
Department of Physiology and Biophysics
Case Western Reserve University
Cleveland, Ohio
Emile L. Boulpaep
Professor
Department of Cellular and Molecular Physiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Versión NdT: 1.0

Un hombre del pueblo de Neguá, en la costa de Colombia, pudo
subir al alto cielo.
A la vuelta contó. Dijo que había contemplado desde arriba, la

vida humana.
Y dijo que somos un mar de fueguitos.
-El mundo es eso -reveló- un montón de gente, un mar de

fueguitos.
Cada persona brilla con luz propia entre todas las demás.
No hay dos fuegos iguales. Hay fuegos grandes y fuegos chicos y

fuegos de todos los colores. Hay gente de fuego sereno, que ni se
entera del viento, y gente de fuego loco que llena el aire de
chispas. Algunos fuegos, fuegos bobos, no alumbran ni queman;
pero otros arden la vida con tanta pasión que no se puede
mirarlos sin parpadear, y quien se acerca se enciende.
Eduardo.
CONTENIDO
SECCIÓN IV
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
17 Organización del sistema cardiovascular…………………………….………1
Emile L. Boulpapep
19 Arterias y venas……………………………………………………………………..…..26
Emile L. Boulpapep
20 La microcirculación……………………………………………………….…………....46
Emile L. Boulpapep
21 Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma…………………….…..72

W. Jonathan Lederer
22 El corazón como bomba……………………………….……………….…….….….105

Emile L. Boulpapep
23 Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco………………….139

Emile L. Boulpapep
24 Circulaciones especiales……………………………………………………….….…169
Steven S. Segal
25 Control integrado del sistema cardiovascular…………………….………192

Emile L. Boulpapep
Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
CAPÍTULO 17
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

CARDIOVASCULAR
Emile L. Boulpaep
ELEMENTOS DEL SISTEMA En organismos complejos, el sistema circulatorio

provee un gradiente de concentración desde la
CARDIOVASCULAR sangre hasta las células centrales para nutrientes,
y en la dirección opuesta para productos de
El sistema circulatorio es una desecho. Mantener este gradiente requiere un
rápido sistema convectivo que haga circular el
consecuencia evolutiva del tamaño fluido para que se equilibren las concentraciones
del cuerpo con el medio externo y con las células individuales
más internas (Fig. 17-1C). En mamíferos y aves, el
Los pequeños organismos y las células aisladas no intercambio de gases con el medio externo es tan
tienen un sistema circulatorio. Ellos pueden importante que han desarrollado dos bombas, un
satisfacer sus necesidades metabólicas por el sistema circulatorio dual (Fig. 17-1D) que entrega
simple proceso de difusión y convección de el total del gasto cardíaco (volumen minuto)
solutos desde el medio externo al interno (Fig. 17- desde el corazón a los pulmones, además de
1A). La necesidad de un sistema circulatorio es entregar el mismo volumen minuto hacia todas
una consecuencia evolutiva del aumento del las células del organismo.
tamaño y la complejidad de los organismos El rol principal del sistema circulatorio es la
multicelulares. La difusión simple no es adecuada distribución de gases disueltos y otras moléculas
para abastecer de nutrientes a las células más para la nutrición, el crecimiento y la reparación.
internas ni para eliminar los productos de También ha evolucionado para otros roles
desecho; en organismos grandes, las distancias secundarios: (1) señalización química (transporte
que separan a las células centrales del medio de hormonas), (2) disipación de calor, entregando
externo son muy grandes. Un simple tubo de el calor del centro del cuerpo hacia la superficie
extremo cerrado (Fig. 17-1B) penetrando desde el del organismo, y (3) mediar la respuesta
compartimiento extracelular y nutriendo las inflamatoria y la defensa del huésped contra
células centrales profundas en el centro del distintos microorganismos invasores.
organismo, no sería suficiente. La concentración El sistema circulatorio humano integra tres partes
de nutrientes dentro del tubo se volvería muy funcionales básicas: una bomba (el corazón), que
baja en su extremo cerrado por el consumo de las hace circular un fluido (la sangre) a través de un
células y por la larga distancia para el continente (los vasos sanguíneos). Este sistema es
reabastecimiento de estos nutrientes. A la capaz de adaptarse a las circunstancias
inversa, la concentración de productos de cambiantes de la vida cotidiana. La demanda del
desecho dentro del tubo sería muy alta en el organismo al sistema cardiovascular fluctúa
extremo cerrado. Este tubo representaría una ampliamente entre el sueño y la vigilia, en el
larga capa no mezclada; como resultado, los reposo y el ejercicio, durante los cambios de
gradientes de concentración para los nutrientes y posición, durante la digestión, o durante estrés
los productos de desecho a través de la emocional. Para satisfacer estas demandas, el
membrana plasmática de las células centrales (del sistema requiere una sofisticada e integrada
core o núcleo) sería muy pequeño. regulación.
1
Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 17-1 Rol del sistema circulatorio en la difusión. En C, los nutrientes y desechos se intercambian a
través de dos barreras: una superficie para el equilibrio entre el medio externo y la sangre y otra entre la
sangre y la célula central. Recuadro, la sangre es el conductor que conecta el medio externo con el interno.
En D, el sistema es más eficiente, usando un circuito para intercambio gaseoso con el medio externo y otro
circuito para el intercambio de nutrientes y desechos no gaseosos.
2
El corazón es una bomba que

impulsa la sangre por dos circuitos HEMODINÁMICA
en serie: el sistémico y el pulmonar
El flujo sanguíneo es impulsado por
Una bomba singular, de unos ~300g, impulsa la una presión constante a través de
circulación humana. El corazón realmente
consiste en dos bombas, el corazón izquierdo, o
resistencias variables
bomba principal, y el corazón derecho, o bomba
Para simplificar, primero podemos pensar al
de refuerzo (Fig. 17-1D). Ambas operan en serie y
corazón izquierdo como un generador de presión
requieren un delicado equilibrio entre sus
que mantiene una presión arterial media
caudales. El caudal de cada bomba es ~5 L/min,
constante en su salida (aorta). En otras palabras,
pero puede incrementar fácilmente cinco veces
suponer que el flujo sanguíneo en todo el sistema
durante el ejercicio.
circulatorio es constante o no pulsátil (más
En una vida de aproximadamente 75 años, los dos
adelante en este capítulo discutiremos sobre las
ventrículos combinados bombean 400 millones
variaciones normales de flujo y presión que
de litros de sangre (suficiente para llenar un lago
ocurren en un ciclo cardíaco normal como
de 1km de largo, 40m de ancho y 10m de
consecuencia de los latidos del corazón). A modo
profundidad). El fluido circulante por sí mismo es
de gran simplificación, imaginemos al sistema
un órgano, que se mantiene en estado líquido
circulatorio como un único tubo.
gracias a mecanismos que activamente evitan la
Para comprender al flujo continuo, impulsado por
adhesión célula a célula y la coagulación. Con
una presión constante, podemos aplicar leyes
cada latido, los ventrículos generan presión
clásicas de la hidrodinámica. La ley más
impartiendo la energía necesaria para hacer
importante es análoga a la ley de Ohm de
circular la sangre a través del sistema vascular.
electricidad:
Basándonos en anatomía básica, podemos dividir
este sistema de tubos en dos grandes circuitos: el
sistémico y el pulmonar (Fig. 17-1D). También ∆V=I .R Para electricidad
podemos dividirlo en un sistema de alta presión ∆P=Q.R Para fluidos
(que se extiende desde el ventrículo izquierdo (17-1)
hasta los capilares sistémicos) y uno de baja
presión (desde los capilares sistémicos, a través Esto es, la diferencia de presión (∆P) entre los
del corazón derecho, de la circulación pulmonar, puntos P1 y P2 es igual al producto del flujo (Q) y la
hasta la aurícula izquierda). Los vasos también resistencia (R) entre estos puntos (Fig. 17-2). La
responden a las demandas metabólicas ley de Ohm para hidrodinámica se aplica en
fluctuantes de los tejidos que irrigan, cualquier instante de tiempo,
aumentando o disminuyendo el flujo de acuerdo independientemente de cuan complicado sea el
a las necesidades. El sistema circulatorio también circuito. Esta ecuación no requiere asunciones
posee la capacidad de repararse y expandirse sobre cómo son los vasos, si rígidos o distensibles,
(angiogénesis). siempre que R sea constante.
Algunas de las enfermedades que amenazan la En realidad, la diferencia de presión (∆P) entre el
vida son causadas por fallas en la función de principio y el final del sistema circulatorio
bomba del corazón, fallas de la sangre como un humano –esto es, entre el sistema de alta presión
órgano líquido (ej. trombosis o embolismo), fallas (aorta) y el de baja presión (vena cava)- resulta
de los vasos como un continentes (hemorragias) bastante constante en el tiempo. Así, el corazón
o como un eficiente sistema de distribución se comporta más como un generador de presión
(ateroesclerosis). Además, la falla en la constante que un generador de flujo constante, al
interacción normal entre estos tres órganos menos dentro de límites fisiológicos. En efecto, el
puede agravar cualquier proceso patológico flujo (el caudal del corazón izquierdo) es variable
humano. en el tiempo y depende mucho de las distintas
3
circunstancias. Como el flujo, la resistencia (R) izquierdo a través de cortocircuitos (“shunts”), de

varía con el tiempo. La resistencia total del los cuales el más importante es la circulación
circuito refleja la compleja red de vasos en la bronquial.
circulación sistémica y pulmonar. La resistencia equivalente (Req) a través del lecho
La sangre pude tomar diferentes caminos desde circulatorio resulta de los arreglos en serie y
el lado izquierdo al derecho del corazón (Fig. 17- paralelo y responde a leyes similares a las que se
3): (1) una red capilar individual (ej. capilares usan en circuitos eléctricos. Para muchas
coronarios), (2) dos lechos capilares en serie (ej. resistencias en serie:
capilares glomerulares y peritubulares en el riñón,
o (3) dos lechos capilares en paralelo que luego Req = R1 + R2+ R3 +…
confluyen para nutrir un único lecho capilar en (17-2)
serie (ej. la circulación paralela esplénica y
mesentérica que se unen al entrar en la Para múltiples resistencias en paralelo:
circulación portal hepática). Contrariamente, el
flujo sanguíneo del corazón derecho hacia el 1 1 1 1
izquierdo solo puede tomar una única vía, a = + + +⋯
Req 𝑅𝑅1 𝑅𝑅2 𝑅𝑅3
través de una única red capilar pulmonar. (17-3)
Finalmente algo de sangre puede ir del lado
izquierdo del corazón hacia el mismo lado
Figura 17-2 Flujo a través de un tubo. El flujo (Q) entre el punto de alta presión P1 y el de baja presión P2 es
proporcional a la diferencia de presión (∆P). A1 y A2 son las áreas de sección transversal en estos puntos.
La presión sanguínea es siempre P = δ.g.h

(17-4)
medida como una diferencia de
presión entre dos puntos Donde δ es la densidad de la columna de líquido,
g es la constante gravitacional, y h es la altura de
Los físicos miden la presión en pascales, g/cm2 o la columna. Entonces, si despreciamos variaciones
dinas/cm2. Sin embargo, los fisiólogos miden a en la gravedad y conocemos la densidad del
menudo la presión sanguínea por la altura que fluido (usualmente mercurio o agua), podemos
alcanza una columna de líquido. La presión es: medir la altura de la columna como una medida
de la presión sanguínea.
4
Figura 17-3 Lechos circulatorios
Usualmente se expresa la presión en milímetros (∆P) relativa a alguna presión de “referencia”.

de mercurio (mmHg) o centímetros de agua Podemos hacer este concepto más claro
(cmH2O). Los médicos usan el clásico considerando a la presión como una fuerza
esfigmomanómetro para medir la presión arterial aplicada sobre una superficie de área A.
en mmHg.
La presión nunca es expresada en términos 𝐹𝐹
P=
absolutos, si no como una diferencia de presión 𝐴𝐴
(17-5)
5
presión impulsora es el ∆P entre el comienzo del

Si aplicamos una fuerza sobre un lado de una sistema arterial y el final del sistema venoso del
puerta vaivén, no podremos predecir para qué circuito sistémico o pulmonar. En efecto, este es
lado se moverá la puerta a menos que sepamos el único ∆P que necesitamos considerar para
qué fuerza opuesta estará ejerciendo otra entender el flujo en tubos rígidos horizontales
persona del lado opuesto. En otras palabras, solo (Fig. 17-2).
podemos definir el movimiento de un sistema 2. Presión transmural. El ∆P en la figura 17-4
mecánico por la diferencia entre dos fuerzas. En entre los puntos r1 (dentro del vaso) y r2 (fuera
electricidad, comparamos la diferencia entre dos del vaso) –a lo largo del eje radial- es un ejemplo
voltajes. En hemodinámica comparamos la de diferencia de presión radial. A pesar de que
diferencia entre dos presiones. Mientras no sea normalmente no hay diferencia de presión en la
aclarado, la referencia de presión en fisiología sangre a lo largo del eje radial, la presión cae
humana es la atmosférica o barométrica (PB). estrepitosamente a través de la pared. El ∆P entre
Dado que en la Tierra PB nunca es cero, la presión r1 y r2 es la presión transmural, esto es, la
obtenida en cualquier sitio de la circulación, no diferencia entre la presión intravascular y la
expresa la presión absoluta en ese vaso, sino la presión del tejido. Como los vasos son
diferencia entre la presión dentro del vaso y la distensibles, la presión transmural determina el
presión atmosférica. diámetro del vaso, el cual es el principal
Dado que la diferencia de presión es siempre determinante de la resistencia hidrodinámica.
entre dos puntos, y esos puntos están separados 3. Presión hidrostática. Debido a la densidad de
por una distancia (∆X) y tienen una orientación la sangre y a la fuerza gravitacional, una tercera
espacial, podemos definir un gradiente de presión diferencia de presión surge si los vasos no están
(∆P/∆X). Considerando la orientación, podemos dispuestos en posición horizontal como era el
definir tres tipos diferentes de diferencias de caso de la figura 17-2. El ∆P en la figura 17-4 entre
presión en la circulación: los puntos h1 (fondo de la columna de líquido) y
h2 (parte superior de la columna) –a lo largo del
1. Presión impulsora. En la figura 17-4, el ∆P eje verticales la diferencia de presión
entre los puntos X1 y X2 dentro del vaso –a lo largo hidrostática. Esta ∆P es similar a la presión de la
del eje- es la diferencia de presión axial. Como ecuación 17-4 (en este caso, la δ es la de la
este ∆P casusa que la sangre fluya de X1 a X2, la sangre), y existe aún en ausencia de flujo.
llamamos presión impulsora. En la circulación, la
Figura 17-4 Tres tipos de diferencias de presiones y sus ejes en un vaso sanguíneo.
6
El flujo sanguíneo total, o gasto ∆V

𝑄𝑄 =
cardíaco, es el producto de la ∆t
(17-7)
frecuencia cardíaca por el volumen
En la figura 17-2, podríamos estar viendo un bolo
sistólico (el cilindro azul) –con un área A y una longitud L-
moviéndose a lo largo del tubo con una velocidad
El flujo total de sangre que entrega el corazón al
media v. Durante un intervalo de tiempo ∆t, el
circuito en un minuto, es el gasto cardíaco (GC) o
cilindro avanza una distancia ∆X, por lo tanto el
volumen minuto. La descarga de un único latido,
volumen que pasa por un punto (por ejemplo P2)
sea del ventrículo izquierdo, o el derecho, es el
es (A x ∆X).
volumen sistólico (VS). Dada una frecuencia
Entonces (17-8):
cardíaca (FC):
∆V
GC = FC x VS 𝑣𝑣
(17-6) ∆t
El gasto cardíaco es usualmente expresado en
litros por minuto; en reposo es alrededor de 5 𝐴𝐴 . ∆X ∆X
L/min en un humano de 70kg. El volumen minuto 𝑄𝑄 = = 𝐴𝐴 . = 𝐴𝐴 . 𝑣𝑣
depende del tamaño corporal y es mejor si es ∆t ∆t
(17-8)
normalizado al área de superficie corporal total.
El índice cardíaco (L/min/m2) es el gasto cardíaco
Esta ecuación funciona en cualquier punto a lo
por metro cuadrado de superficie corporal. El
largo de la circulación, independientemente de
índice cardíaco normal de un adulto en reposo es
cuan complicada sea esta o que tan irregular sea
de aproximadamente 3 L/min/m2.
el área de sección transversal.
El principio de continuidad de flujo es el principio
En un sistema físico bien definido, también es
de conservación de la masa aplicado a la
posible predecir el comportamiento del flujo a
hidrodinámica. Implica que el volumen que
partir de la geometría del vaso y las propiedades
ingresa al circuito por unidad de tiempo es igual al
del fluido. En 1840 y 1841, Jean Poiseuille observó
volumen que sale por unidad de tiempo,
el flujo de líquidos en tubos de pequeño diámetro
asumiendo que no hay fuentes ni sumideros (no
y a partir de ello derivó la ley que lleva su
se agregó ni se quitó fluido del circuito) 1. Por lo
nombre.
tanto el volumen minuto del lado izquierdo y del
En un tubo cilíndrico derecho y rígido (17-9):
derecho deben ser iguales en estado estacionario.
1 𝜋𝜋𝑟𝑟4
El flujo en un vaso aumenta con la 𝑄𝑄 = ∆P . = ∆P .
𝑅𝑅 8𝜂𝜂𝜂𝜂
cuarta potencia del radio del mismo (17-9)
(Ecuación de Poiseuille)
Esta es la ecuación de Hagen – Poiseuille, donde
El flujo (Q) es el desplazamiento de un volumen Q es flujo, ∆P es la presión impulsora, r es el radio
(∆V) en una unidad de tiempo (∆t): interno del vaso, l es la longitud, y η la viscosidad.
De esta ecuación se desprenden tres
consecuencias:
1
1. El flujo es directamente proporcional a la
NdT: El principio de continuidad requiere ciertas diferencia de presión (∆P). La constante de
condiciones para cumplirse, estas son: que no haya proporcionalidad π.r4 / 8ηl es la recíproca de la
fuentes ni sumideros (nombrado en el texto), que no
resistencia (R).
existan cambios en la densidad del fluido (líquido
incompresible) y que el tubo sea rígido.
7
2. El flujo es directamente proporcional a la longitud del tubo pero inversamente proporcional

cuarta potencia del radio interno del vaso. a la cuarta potencia del radio del vaso sanguíneo.
3. El flujo es inversamente proporcional a tanto la Nótese que esta ecuación no hace referencia a las
longitud del vaso como la viscosidad del fluido. propiedades de la pared del vaso per se. La
resistencia al flujo depende de la geometría del
A diferencia de la ley de Ohm para hidrodinámica vaso – descripta en la ecuación por l y r – y la
(Q= ∆P/R) la cual es aplicable para todos los fricción interna del fluido, la viscosidad (η). La
vasos, sin importar cuán complicado sea, la viscosidad es una propiedad del contenido (el
ecuación de Poiseuille solo se aplica a tubos fluido), no relacionada con ninguna propiedad del
rígidos y cilíndricos. continente (los vasos).
La resistencia viscosa al flujo es La viscosidad de la sangre es una

proporcional a la viscosidad del medida del rozamiento entre las
fluido y no depende de las capas del fluido
propiedades de las paredes de los
La viscosidad es una expresión del grado de
vasos desplazamiento entre dos capas de fluido. Isaac
Newton describió la interacción que se muestra
La aproximación más simple para expresar la en la figura 17-15A. Imaginemos que dos láminas
resistencia vascular es el re arreglo de la Ley de paralelas de fluido, cada una con un área A, se
Ohm para hidrodinámica (ver ecuación 17-1): desplazan una sobre la otra. La velocidad de la
primera es v, y la velocidad ligeramente mayor de
∆𝑃𝑃 la segunda es (v + ∆v). La diferencia entre las
𝑅𝑅 =
𝑄𝑄 velocidades de las láminas es ∆v y la distancia
(17-10) entre ellas es ∆x. Así, hay un gradiente de
velocidad en dirección perpendicular a las
Esta aproximación es independiente de la láminas, ∆v/∆x [unidades: (cm/s)/cm = s-1], que se
geometría e incluso es aplicable a muchos conoce como “shear rate”. La fuerza adicional
circuitos complejos como la circulación periférica que debemos aplicar a la segunda lámina para
completa. Es más, podemos expresar moverla más rápido que la primera es el “shear
convenientemente la resistencia en unidades stress” 2. Mientras mayor sea el área de las capas,
usadas por los médicos para presión (mmHg) y mayor tendrá que ser la fuerza necesaria para
flujo (mL/s). Así, las unidades de la resistencia aumentar la fricción entre ellas. Por lo tanto, el
periférica total son mmHg/(mL/s) – mejor shear stress es expresado como fuerza por unidad
conocida como unidades de resistencia periférica de área (F/A). El shear stress necesario para
(PRUs). producir un determinado shear rate fue definido
Alternativamente, si el flujo a través del tubo por Newton como viscosidad:
cumple con la ley de Poiseuille podemos expresar
la resistencia viscosa en términos de la geometría 𝑠𝑠ℎ𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠 𝐹𝐹/𝐴𝐴
del vaso y las propiedades viscosas del fluido 𝜂𝜂 = =
circulante. Combinando la Ecuación 17-9 y la 17- 𝑠𝑠ℎ𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟 ∆𝑣𝑣/∆𝑥𝑥
10: (17 – 12)
8. 𝜂𝜂. 𝑙𝑙 La viscosidad es una medida de la resistencia al

𝑅𝑅 = desplazamiento cuando las capas rozan una
𝜋𝜋 𝑟𝑟 4 contra la otra. La unidad de la viscosidad es el
(17 - 11)
poise (P). La sangre humana tiene una viscosidad
De esta forma, la resistencia viscosa es 2
proporcional a la resistencia del fluido y a la NdT: A veces “Shear Stress” es traducido como fuerza
de cizallamiento.
8
de ~3 centipoise (cP). Si uno aplica la definición (condición de no deslizamiento). De cualquier

newtoniana de viscosidad a un vaso sanguíneo forma, la siguiente capa cilíndrica concéntrica
cilíndrico, las láminas de sangre no son planas, (layer #1) se desplaza en relación a la capa 0
sino como múltiples cilindros concéntricos (Fig. (layer #0) pero más lentamente que la capa
17-5B). Si aplicáramos presión a la sangre dentro inmediatamente más interna (layer #2) y así
del vaso cada lámina se movería paralela al eje sucesivamente. Así, las velocidades se
longitudinal del tubo. Por las fuerzas cohesivas incrementan desde la pared hacia el centro del
entre la superficie interna de la pared del vaso y vaso. El perfil de velocidad resultante es una
la sangre, podemos asumir que la capa parábola con una velocidad máxima, Vmax, en el
infinitesimalmente fina pegada a la pared del eje central. Cuanto menor sea la viscosidad más
vaso (Fig. 17-5B, layer #0) no se puede mover puntiagudo es el perfil parabólico de velocidad.
Figura 17-5 Viscosidad.
CÓMO FLUYE LA SANGRE viscosidad debe ser independiente de la magnitud

del shear stress (i.e., fuerza aplicada) y del shear
rate (i.e., gradiente de velocidad producido). En
Como discutimos, la ecuación de Poiseuille
otras palabras, el shear stress en cada punto debe
(Ecuación 17-9) está fundamentada en sólidas
ser directamente proporcional al shear rate en
bases teóricas y empíricas. De todas maneras, la
ese mismo punto.
ecuación requiere las siguientes condiciones:
1. El fluido debe ser incompresible.
¿En qué medida el sistema circulatorio cumple las
2. El tubo debe ser rígido, derecho, cilíndrico, no
condiciones de la ecuación de Poiseuille?
ramificado y de radio constante.
La primera condición (i.e., fluido incompresible)
3. La velocidad de la capa de fluido en la pared del
se cumple en la sangre. Si consideramos
vaso debe ser cero (0).
solamente el flujo en un segmento de un vaso
4. El flujo debe ser laminar. Esto es, el flujo debe
que tenga su tamaño fijo (por ejemplo la aorta
moverse en láminas concéntricas sin intercambio
torácica), la segunda condición (i.e., geometría
de fluido entre las capas.
simple) se cumple razonablemente. La tercera
5. El flujo debe ser continuo (no pulsátil).
presunción (i.e., condición de no deslizamiento)
6. La viscosidad del fluido debe ser constante.
es verdadera para la sangre en todos los vasos
Primero debe ser constante a lo largo de la
sanguíneos.
sección transversal del fluido. Segundo, debe ser
constante en el sentido “newtoniano”; la
9
La cuarta y la quinta presunción, las cuales son

más complejas, son objeto de estudio de las
siguientes dos secciones. Con respecto a la sexta
asunción, en otros capítulos discutiremos el
comportamiento viscoso de la sangre.
El flujo sanguíneo es laminar

Según la ley de Ohm de hidrodinámica (∆P=Q.R),
el flujo debería incrementarse linealmente con la
presión impulsora siempre y cuando la
resistencia sea constante. En vasos cilíndricos, el
flujo aumenta linealmente con la diferencia de
presión hasta cierto punto (Fig. 17-6A). Sin
embargo, a altas tasas de flujo – más allá de la
velocidad crítica- este aumenta menos
pronunciadamente y ya no es proporcional al ∆P,
sino cercano a su raíz cuadrada, porque la R
aparentemente aumenta 3. Aquí, el flujo
sanguíneo ya no es laminar sino turbulento. Ya
que la turbulencia causa una pérdida sustancial
de energía cinética, esto es energéticamente
desfavorable.
El parámetro específico que determina cuando el
flujo se vuelve turbulento es el número
adimensional de Reynolds (Re), llamado así por
Osborne Reynolds:
2 𝑟𝑟 𝑣𝑣 𝛿𝛿 Figura 17-6 Flujo laminar versus flujo turbulento.

𝑅𝑅𝑅𝑅 =
𝜂𝜂
(17 – 13) Los términos del numerador reflejan las fuerzas
disruptivas que se producen por el momento
El flujo sanguíneo es laminar cuando Re es menor inercial del fluido. De esta forma, el flujo
a ~2000 y es mayormente turbulento cuando Re turbulento ocurre cuando r es grande (por
excede ~3000. ejemplo en la aorta) o cuando v es alta (por
ejemplo, alto gasto cardíaco). El flujo turbulento
3
NdT: Al superar la velocidad crítica, el flujo deja de ser también puede ocurrir por una disminución del
laminar y se convierte en turbulento. Por lo tanto, la diámetro del vaso sanguíneo (por ejemplo una
resistencia del fluido deja de ser “poiseuilleana” al no estenosis arterial) que causa un incremento local
cumplirse la condición 4 para esta ley. De hecho, hay de la velocidad. El término del denominador, la
una aplicación clínica directa de este fenómeno: en viscosidad, refleja las fuerzas cohesivas que
casos de asma grave, se puede administrar a los tienden a mantener las capas bien organizadas.
pacientes una mezcla de 30% O2 y 70% He (helio), cuya Por lo tanto, una baja viscosidad (como en una
viscosidad es mayor que la del aire. ¿Cómo esta mezcla anemia) predispone a la turbulencia. Cuando la
más viscosa puede ayudar a un paciente cuyo turbulencia aparece, el perfil parabólico de la
problema es la resistencia aumentada en las vías
velocidad se vuelve romo (Fig. 17-6B).
aéreas? La clave es que al aumentar la viscosidad, el
flujo se vuelve más laminar y de esta manera se La distinción entre flujo laminar y turbulento es
desperdicia menos energía. El resultado global es una clínicamente significativa. El flujo laminar es
disminución del trabajo respiratorio, a pesar de haber silencioso, mientras que la formación de vórtices
aumentado la resistencia “poiseuilleana”. durante la turbulencia provoca murmullos
10
(conocidos clínicamente como soplos). Estos Como la presión arterial, el flujo a través de las
sonidos de Korotkoff son útiles para determinar la arterias también oscila con cada latido. Debido a
presión arterial mediante el método tradicional que tanto la presión como el flujo son pulsátiles y
auscultatorio. Estos soplos son también también porque las ondas de presión y flujo no
importantes para el diagnóstico de estenosis coinciden perfectamente en tiempo no podemos
vasculares, shunts y lesiones valvulares cardíacas describir la relación entre estos dos parámetros
(ver la caja titulada Murmullos cardíacos y soplos con la ley de Ohm (∆𝑃𝑃 = 𝑄𝑄 𝑥𝑥 𝑅𝑅). Mejor dicho, si
arteriales). Formas intensas de turbulencia fuéramos a modelar la presión y el flujo en el
pueden ser detectadas no solamente como sistema circulatorio, deberíamos utilizar un
murmullos acústicos audibles sino también como acercamiento más complejo, análogo al usado
vibraciones mecánicos (frémitos) que se pueden para entender circuitos eléctricos de corriente
palpar y sentir. alterna.
El flujo y la presión oscilan con cada Murmullos cardíacos y soplos arteriales

latido entre un valor máximo
La turbulencia que se crea cuando la sangre fluye a través
sistólico y uno mínimo diastólico de las válvulas enfermas de un corazón genera soplos que
pueden ser detectados por la auscultación con un
Hasta ahora, consideramos el flujo sanguíneo estetoscopio. Los factores que causan turbulencia son
como continuo e impulsado por una presión aquellos que incrementan el número de Reynolds:
constante. Esto significa que estuvimos aumento del diámetro del tubo, de la velocidad de la
trabajando con un flujo sanguíneo medio y una sangre y/o disminución de la viscosidad. Antes del
presión impulsora media. Sin embargo, todos advenimiento de tecnología sofisticada, los clínicos
desarrollaron un fino arte para detectar estos soplos en el
somos conscientes de que el corazón es una
intento de diagnosticar enfermedades valvulares
bomba bifásica, con una fase de llenado y otra de cardíacas. En general, el flujo a través de las válvulas
vaciado. Debido a que ambos corazones, el normales es silencioso, aunque con el aumento del flujo
izquierdo y el derecho, realizan sus trabajos de sanguíneo pueden aparecer soplos (por ejemplo, durante
forma cíclica, el flujo es pulsátil en ambas el ejercicio) y no es infrecuente encontrarlos en jóvenes
circulaciones (sistémica y pulmonar). delgados. El grado del soplo cardíaco (del 1 al 6) ayuda a
La presión arterial media sistémica (PAM) es ~95 estandarizar la examinación cardíaca entre diferentes
mmHg. Esto es un valor individual, que tiene en observadores. El grado 1 es apenas audible (NdT: solo
cuenta el tiempo. En realidad, la presión para cardiólogos), el grado 2 es apenas más fácilmente
sanguínea cicla entre un máximo sistólico (~120 escuchable, y los grados 3 y 4 son progresivamente más
fuertes. Un grado 5 es el soplo más fuerte que requiere
mmHg) que corresponde a la contracción del
estetoscopio para oírse. El grado 6 se escucha sin
ventrículo izquierdo y un mínimo diastólico (~80 necesidad de estetoscopio y produce frémito. La
mmHg) que se corresponde con la relajación del ubicación, duración, tono y calidad del soplo ayuda a
ventrículo (Fig. 17-7). La diferencia entre la identificar la valvulopatía subyacente.
presión sistólica y la diastólica es la presión de El flujo a través de arterias enfermas también puede crear
pulso o presión diferencial. Nótese que la PAM un frémito o un soplo. Por lejos, la causa más común es la
no es el promedio aritmético de los valores ateroesclerosis, la cual estrecha la luz de los vasos e
sistólicos y diastólicos, lo cual sería (120+80)/2 = incrementa la velocidad. En pacientes con enfermedad
100 mmHg en nuestro ejemplo; más bien, es el avanzada estos murmullos pueden oírse en virtualmente
área debajo de la curva, la cual describe la presión cualquier arteria mayor, más fácilmente en las carótidas y
femorales.
en un único ciclo cardíaco (Fig. 17-7, área azul)
dividido la duración del ciclo. Un valor razonable
para la presión arterial media es 95 mmHg. 4
4
NdT: Una forma más simple de estimar la PAM es
(𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃−𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃)
𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 + . Donde PAD es presión
3
arterial diastólica y PAS es presión arterial sistólica.
11
mmHg de presión impulsora para bombear

sangre hasta el final de las grandes arterias- la
PAM en los pies y la cabeza es 90 mmHg. De
manera similar, la presión media en las grandes
venas que drenan los pies y la cabeza es de 5
mmHg, y –porque disipan ~3 mmHg de presión
impulsora para conducir sangre hasta la aurícula
derecha- la presión media en la aurícula derecha
es 2 mmHg.
Cuando una persona de 180 cm de altura está
parada (Fig. 17-8B) debemos agregar una
columna de 130cm de sangre (la diferencia de
altura entre el corazón y los grandes vasos del
pie) a la presión en las grandes arterias y venas de
Figura 1-7 Variación en el tiempo de la presión arterial los pies. Dado que una columna de agua de
durante un ciclo cardíaco. El área debajo de la curva de 130cm es equivalente a 95 mmHg, la presión
presión azul dividida por el tiempo de un ciclo media para una arteria grande del pie sería de 90
cardíaco, es la presión arterial media (línea amarilla
+ 95 = 185 mmHg, y la presión media en una vena
horizontal). El área con rayas amarillas cruzadas es
grande del pie sería de 5 + 95 = 100 mmHg.
igual que el área azul.
Por otro lado, debemos restar una columna de 50
cm de sangre de la presión en las grandes arterias
ORÍGENES DE LA PRESIÓN EN y venas de la cabeza. Dado que una columna de
LA CIRCULACIÓN agua de 50 cm es equivalente a 37 mmHg, la
presión media en una arteria grande de la cabeza
sería 90 – 37 = 53 mmHg, y la presión media en
Cuatro factores ayudan a generar presión en la
una vena grande de la cabeza sería 5 – 37 = -32
circulación: la gravedad, la distensibilidad de los
mmHg. Evidentemente, este “valor negativo”
vasos, la resistencia viscosa y la inercia.
significa en realidad que la presión en la vena
grande de la cabeza es 32 mmHg menor al valor
La gravedad provoca una diferencia de referencia atmosférico.
de presión hidrostática cuando En este ejemplo, hemos simplificado cosas
ignorando, por ejemplo, que las válvulas
existe una diferencia de altura interrumpen la columna de sangre. En realidad,
las venas de las extremidades tienen válvulas
Debido a que la gravedad produce una diferencia
unidireccionales en serie que permiten a la sangre
de presión hidrostática entre dos puntos, siempre
fluir solamente hacia el corazón. Estas válvulas
que haya una diferencia de altura (∆h; Ecuación
actúan como una serie de estaciones de relevo,
17-4), uno siempre debe expresar la presión
de forma que la contracción del músculo
teniendo en cuenta una h de referencia. En
esquelético que rodea las venas empuja la sangre
fisiología cardiovascular, esta referencia –altura
de una válvula hacia la otra. Así, las venas en el
cero- es el nivel del corazón.
pie no “ven” la columna hidrostática completa de
Los cambios de posición del cuerpo (i.e., pararse o
95 mmHg.
acostarse) generan colosales efectos en la presión
Aunque la presión absoluta en arterias y venas es
intravascular. En la posición horizontal (Fig. 17-
mucho mayor en los pies que en la cabeza, el ∆P
8A) donde asumimos que el cuerpo entero está a
que impulsa al flujo en los lechos vasculares del
nivel del corazón, no necesitamos añadir el
pie y de la cabeza es el mismo. Así, en posición
componente de presión hidrostática a las presión
horizontal, el ∆P a través de los lechos vasculares
intravascular. De esta forma, la presión media en
en los pies o en la cabeza es 90 – 5 = 85 mmHg.
la aorta es de 95 mmHg, y -como se disipan ~5
En posición vertical, el ∆P para el pie es 185 – 100
12
= 85 mmHg, y para la cabeza es 53 – (-32) = 85 transmural (presión intravascular vs. presión

mmHg. De este modo, la gravedad no afecta la tisular extravascular) y esto cambia el diámetro
presión impulsora que controla el flujo. Por otro de los vasos. Debido a que varias barreras
lado, en las áreas del cuerpo por debajo del anatómicas separan diferentes compartimentos
corazón (en sentido gravitacional), la presión tisulares, se asume que la gravedad no afecta
hidrostática tiende a incrementar la presión apreciablemente esta presión tisular.
Figura 17-8 Presión arterial y venosa de pie y acostado. Las presiones son diferentes entre A y B, pero la presión
impulsora (∆P) entre arterias y venas (separadas por las líneas rojas y azules, fondo violeta) es la misma.
La baja distensibilidad de los vasos también lo hará la presión intravascular (Fig. 17-
9C). A un ∆P dado, cuanto mayor es el ∆V logrado,
provoca un aumento de la presión mayor es la complacencia del vaso. La relación
transmural cuando aumenta el entre ∆P y ∆V es una propiedad de la pared del
volumen de los mismos vaso y existe haya o no flujo. De esta forma, si
infundimos sangre en los vasos de un paciente, la
presión intravascular aumentaría incluso si el
Hasta ahora, hemos considerado a los vasos
corazón estuviese detenido.
sanguíneos como tubos rígidos, los cuales, por
definición, tienen volúmenes fijos. Si
intentáramos inyectar un volumen de fluido en un La resistencia viscosa de la sangre
tubo realmente rígido con extremos cerrados, provoca una diferencia de presión
podríamos en principio incrementar la presión al
infinito sin incrementar el volumen del tubo (Fig.
axial cuando hay flujo
17-9A). En el otro extremo, si la pared del tubo no
ofreciera resistencia a la deformación (i.e., Como hemos visto en la ley de Ohm para
distensibilidad infinita), podríamos inyectar un hidrodinámica (ver Ecuación 17-1), mientras haya
volumen infinito de fluido sin aumentar la presión un flujo estacionario a lo largo del eje del tubo
en absoluto (Fig. 17-9B). Los vasos sanguíneos se (Fig. 17-2), la presión impulsora (∆P) será
ubican entre estos extremos; si bien son proporcional a tanto el flujo como la resistencia
distensibles, su complacencia es finita. De esta (∆P = Q x R). Desde otro punto de vista, si
manera, si inyectamos un volumen de sangre en queremos lograr un flujo constante, cuanto
el vaso, su volumen se incrementará así como mayor sea la resistencia, mayor debe ser el ∆P
13
que debemos aplicar a lo largo eje del flujo. De las la presión en la región central es menor que la
cuatro fuentes de presión del sistema circulatorio, presión en los extremos (Fig. 17-10). ¿Cómo
este ∆P debido a la resistencia viscosa es la única puede circular el fluido, paradójicamente, en
que tiene en cuenta la ley de Poiseuille (ver contra de un gradiente de presión desde un lugar
Ecuación 17-9). de menor presión central hacia uno de mayor
presión distal? Hemos visto antes que el flujo es
La presión disminuye cuando la producto del área de sección transversal por la
velocidad (ver Ecuación 17-8). Como el flujo es el
velocidad del flujo aumenta mismo en ambas porciones del tubo, pero el área
de sección transversal en el centro es menor por
Hasta el momento hemos asumido que tanto el un factor de 4, la velocidad en la región central
flujo de sangre como su velocidad son estables. debería ser 4 veces mayor (Fig. 17-10, tabla
De todas maneras, como ya hemos mencionado, inferior). Aunque la sangre en la región central
el flujo sanguíneo no es continuo; el corazón tiene una energía potencial menor (presión = 60)
imparte energía de manera pulsátil en cada que la sangre en el extremo distal del tubo
latido. Así, la velocidad en la aorta aumenta y (presión = 80), tiene 16 veces más energía
alcanza un máximo durante la sístole y un mínimo cinética. Así la energía total del fluido en el centro
durante la diástole. Como veremos a es mayor que en la región distal, de modo que el
continuación, estos cambios en la velocidad llevan fluido circula, de hecho, hacia un lugar de menor
a cambios compensatorios en la presión energía.
intravascular. Este ejemplo ilustra la interconversión entre la
El intercambio entre velocidad y presión refleja la energía potencial (presión) y la energía cinética
conversión entre dos tipos distintos de energía. (velocidad), debido a que la velocidad cambia a lo
Aunque generalmente asumimos que los fluidos largo del tubo a pesar de que el flujo es
fluyen de un sitio de alta presión a uno de baja, es constante. Veremos en el capítulo 22 que durante
más preciso decir que fluyen de un sitio de mayor la fase de eyección de sangre desde el ventrículo
energía total hacia otro de menor. Esta energía izquierdo hacia la aorta, el flujo y la velocidad de
está compuesta por la “energía asociada a la la sangre cambian con el tiempo en todos los
presión” o energía potencial y la energía cinética puntos dentro de la aorta. Estos cambios en
(EC= ½ x m x v2). La interconversión entre ambos velocidad contribuyen a los cambios de presión
tipos de energía se conoce como efecto dentro de la aorta.
Bernoulli 5. Mientras circula un fluido por un tubo El efecto Bernoulli tiene importantes
horizontal con un estrechamiento central, el cual implicaciones prácticas para la medición de la
tiene la mitad del diámetro que los dos extremos, presión sanguínea por medio de un catéter. La
presión registrada con el catéter de frente al flujo
5
NdT: Según el Principio de Bernoulli, podemos descomponer es mayor que la presión real en una cantidad igual
a la energía de los fluidos ideales en tres componentes: al componente cinético de energía que posee el
energía de presión, energía potencial gravitatoria y energía fluido (Fig. 17-11). Contrariamente, la presión
cinética. Los fluidos ideales no pierden energía al moverse, y medida con la punta del catéter “de espalda” al
por lo tanto, la suma de sus tres componentes es constante.
Si a cada termino del trinomio de Bernoulli se lo divide por
flujo es menor que la real, en una cantidad igual
una unidad de volumen se obtienen unidades de presión: al caso anterior. La medición es correcta solo si la
apertura está en los laterales del catéter,
𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸í𝑎𝑎 𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽 𝑁𝑁 . 𝑚𝑚 𝑁𝑁 perpendicular al flujo sanguíneo.
= = = = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑙𝑙
𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉 𝑚𝑚³ 𝑚𝑚³ 𝑚𝑚²
De este modo, podemos hablar de presión hidráulica (i.e.,

energía de presión por unidad de volumen), presión
gravitatoria (i.e., energía potencial gravitatoria por unidad de
volumen) y presión cinética (i.e., energía cinética por unidad
de volumen).
14
Figura 17-9 Distensibilidad: cambios en la presión dentro de vasos con diferente distensibilidad.
COMO MEDIR LA PRESIÓN rígido unido a un medidor de tensión que

convierte la tensión mecánica en cambios de
SANGUÍNEA, EL FLUJO resistencia, capacitancia o inductancia eléctrica
(Fig. 17-12). La cara opuesta del diafragma está
SANGUÍNEO Y LOS abierta a la atmósfera, así la presión arterial es
VOLUMENES CARDÍACOS referida a la presión barométrica. El
funcionamiento del sistema depende
ampliamente de las propiedades del catéter y del
La presión sanguínea puede ser medidor de tensión. La presencia de burbujas de
medida directamente punzando un aire o un catéter muy estrecho pueden disminuir
vaso el desplazamiento, la velocidad o la aceleración
del fluido dentro del catéter. Para evitar estos
Uno puede medir la presión en cualquier punto problemas con la transmisión del fluido, algunos
del sistema – dentro de una cámara cardíaca, de dispositivos de alta fidelidad emplean un
una arteria, un capilar o una vena. Los médicos transductor de presión sólido en la punta del
generalmente se interesan por la presión catéter.
intravascular en un sitio particular (por ejemplo En el cateterismo del lado derecho del corazón los
una arteria sistémica) en referencia a la presión médicos introducen un catéter por una vena del
atmosférica que existe afuera del cuerpo. antebrazo, mientras registran continuamente los
La mejor forma de medir directamente la presión cambios de presión, avanzando hacia la vena cava
arterial es introducir una aguja o un catéter superior, la aurícula derecha y el ventrículo
dentro del vaso. En la primera medición de la derecho, pasando a través de la válvula pulmonar
presión sanguínea que se realizó, Stephen Hales y hacia la arteria pulmonar. Eventualmente, la
en 1733 descubrió que un caballo podía elevar punta del catéter alcanza ramificaciones cada vez
una columna de sangre hasta una altura de 3 más pequeñas y se enclava, registrando así, la
metros en un tubo. Fue Poiseuille quien midió la presión de enclavamiento pulmonar, presión
presión por primera vez conectando un tubo con wedge o presión capilar pulmonar (PCP). La
forma de “U” lleno de mercurio a una arteria a presión wedge mide efectivamente la presión río
través de un tubo que contenía una solución abajo desde la punta del catéter, esto es, la
saturada con NaHCO3. En los tiempos modernos, presión de la aurícula izquierda.
un sistema de conductos de transmisión conecta En el cateterismo del lado izquierdo del corazón
el vaso sanguíneo a un transductor de presión. En los médicos introducen un catéter a través de la
su forma más primitiva, un catéter era conectado arteria braquial o femoral obteniendo la presión
a una cámara cerrada, en la cual una de sus arterial sistémica. Desde ahí el catéter avanza
paredes era un diafragma deformable. Hoy en hacia la aorta, el ventrículo izquierdo, y
día, el transductor de presión es un diafragma finalmente la aurícula izquierda.
15
se utiliza un manguito inflable que rodea el brazo

(ocasionalmente el tobillo). El inflado del
manguito por medio de una perita de goma a
niveles de presión por encima de la presión
sistólica ocluye la arteria braquial subyacente y
detiene el flujo sanguíneo río abajo. La presión
del manguito, medida por medio de un
manómetro de mercurio o aneroide (que no
contiene líquido), comienza a caer lentamente
por la apertura de una válvula de escape (Fig. 17-
13, línea diagonal roja). Se pueden utilizar dos
métodos para detectar el flujo sanguíneo río
abajo del manguito que se está desinflando. En el
método palpatorio se utiliza la detección del pulso
radial como un indicador de flujo en esa arteria.
En el método auscultatorio, el médico detecta
flujo usando un estetoscopio que identifica los
sonidos de Korotkoff sobre la arteria braquial.
Figura 17-10 Efecto Bernoulli. Para el tubo superior

que tiene un gran radio uniforme, la velocidad es
constante y la presión hidráulica cae linealmente con
la distancia. El tubo inferior tiene la misma presión
inicial y final pero con un estrechamiento en el medio
con un área de sección transversal de un cuarto de los
extremos. Así, la velocidad en el estrechamiento debe
ser cuatro veces mayor que en el final y el inicio.
Las mediciones de la presión venosa, se realizan

típicamente introduciendo un catéter en la vena Figura 17-11 Efectos de la energía cinética en la
yugular. Debido a las bajas presiones, estas medición de la presión sanguínea con catéteres.
mediciones requieren transductores de presión
muy sensibles o manómetros de agua.
En laboratorios de investigación, uno puede
medir la presión capilar en lechos capilares
expuestos introduciendo una micro pipeta
presurizada lo suficiente (con una presión
conocida) para evitar que el fluido entre o salga
de la pipeta.
La presión sanguínea puede ser

medida indirectamente usando un
esfigmomanómetro
En la práctica médica, uno puede medir la presión
arterial de manera indirecta usando un Figura 17-12 Método directo para medir la presión
esfigmomanómetro manual (Fig. 17-13). Para esto sanguínea.
16
El método palpatorio permite la determinación de IV, a medida que la presión del manguito se
la presión sistólica, esto es, la presión en el acerca a la presión diastólica el sonido se vuelve
manguito por debajo de la cual es posible más sordo y suave. Por último, en la fase v, el
detectar pulso radial. Por la limitada sensibilidad sonido desaparece. Aunque aún existe debate
de los dedos, la palpación probablemente sobre cuál es el sonido correcto que indica la
subestime ligeramente la presión sistólica. Por el presión diastólica (fase IV o fase V), la fase IV
método auscultatorio, se pueden obtener ambos parecería más consistente.
valores, tanto la presión sistólica como la Pueden surgir problemas cuando se quiere usar
diastólica. Los sonidos escuchados durante el un esfigmomanómetro en niños o adultos obesos,
lento desinflado del manguito pueden ser o cuando se quiere medir la presión en el tobillo.
divididos en cinco fases (Fig. 17-13). Durante la Lo ideal sería usar un manguito lo
fase I se ausculta un golpeteo fuerte el cual indica suficientemente ancho como para que la presión
que un “chorro” de sangre está pasando por la dentro de él sea la misma que en el tejido que
arteria justo cuando la presión del manguito está rodea a la arteria. En 1967, la American Heart
por debajo de la sistólica (la arteria no está Association recomendó que el manguito debe ser
colapsada en el pico de presión sistólico). En la un 20% más ancho que el diámetro del brazo,
fase II, se oyen los murmullos que ocupan la extendiéndose al menos media vuelta más
mayor parte del tiempo. Ya en la fase III, el sonido alrededor de él.
se describe como un fuerte estruendo; en la fase
Figura 17-13 Esfigmomanometría. Los médicos inflan el manguito hasta una presión mayor que la sistólica esperada,
para luego lentamente liberar la presión en él.
17
El flujo sanguíneo puede ser E = B.v.D

(17-14)
medido directamente por
medidores de flujo Donde B es la densidad del flujo magnético, v es
electromagnéticos o por la velocidad lineal promedio y D es el diámetro de
la columna de sangre.
ultrasonido Los Medidores de flujo por ultrasonido utilizan
un par de sondas (o transductores), ubicadas en
El espectro de mediciones de flujo sanguíneo en dos sitios a lo largo del vaso. Una sonda emite
la circulación varía desde determinaciones del una señal ultrasónica y la otra lo registra. La
flujo total (volumen minuto o gasto cardíaco) velocidad lineal de la sangre a lo largo del vaso
hasta determinaciones de un órgano particular o puede inducir un cambio en la frecuencia de la
un tejido dentro de un órgano. Más aún, uno señal ultrasónica (efecto Doppler) o bien alterar el
puede calcular el promedio del flujo sanguíneo a tiempo de tránsito de la señal ultrasónica. Ambos
lo largo del tiempo o registrarlo continuamente. métodos, ultrasónico y electromagnético, miden
Ejemplos del registro continuo incluyen registros velocidad y no flujo per se.
de las fases de flujo sanguíneo que ocurren
durante el ciclo cardíaco o cualquier otro evento Métodos no invasivos El flujómetro
periódico (por ejemplo, la ventilación). electromagnético y ultrasónico requieren la
Discutiremos los abordajes invasivos y no aislación quirúrgica del vaso para medir el flujo.
invasivos. Sin embargo, los métodos ultrasónicos son
usados ampliamente de manera transcutánea en
Métodos invasivos Este abordaje requiere una vasos superficiales. Este método está basado en
acceso directo al vaso que se quiere estudiar y registrar el rebote de las ondas ultrasónicas desde
solo es útil en los laboratorios de investigación. las células sanguíneas en movimiento. Al tiempo
Los primeros registros del flujo sanguíneo que las células sanguíneas se mueven, las ondas
implicaban recolectar la sangre venosa en un reflejadas tienen una frecuencia diferente a la
cilindro graduado y cronometrar el tiempo de emitida (efecto Doppler). Los métodos
recolección. Este abordaje directo era realizado pletismográficos son abordajes no invasivos para
por cortos períodos de tiempo para minimizar la la medición de los cambios de volumen en un
pérdida de sangre y disminuir el impacto miembro o incluso en una persona entera. El
hemodinámico. La pérdida de sangre podía ser inflado de un manguito lo suficiente para ocluir
evitada por ingeniosos, pero ahora anticuados, las venas pero no las arterias permite que la
dispositivos que retornaban la sangre a la sangre siga fluyendo hacia el miembro (pero no
circulación. fuera de él), por lo que el volumen aumenta en el
Los dispositivos modernos más frecuentemente tiempo. Este cambio en el volumen es registrado
utilizados para medir el flujo sanguíneo en el por un pletismógrafo como una medida del flujo
laboratorio de investigación son los medidores de sanguíneo.
flujo electromagnéticos basados en el principio Con excepción de la ultrasonografía transcutánea,
de inducción electromagnética (Fig. 17-14). El los métodos directos son de uso exclusivo en
vaso es situado en un campo magnético. De laboratorios de investigación
acuerdo a la ley de inducción de Faraday, mover
cualquier conductor (incluida una solución
electrolítica como la sangre) en las líneas del
El gasto cardíaco puede ser medido
campo magnético genera una diferencia de indirectamente por el método de
potencial entre dos puntos a lo largo del eje Fick, el cual se basa en el principio
perpendicular a tanto el eje de movimiento como
el eje del campo magnético. El voltaje inducido de conservación de la masa
es:
18
es usualmente 250 ml/min 6. El punto donde se

mide el O2 río arriba es la arteria pulmonar
(checkpoint A), en la cual el contenido típico de O2
es de 15 mLO2/dL sangre. La muestra tomada en
este refleja el contenido de O2 de la sangre
venosa mixta 7, obtenida por un catéter en la
aurícula derecha, ventrículo derecho o, mejor
aún, de la arteria pulmonar.
Figura 17-14 Medidor de flujo electromagnético.
El método de Fick requiere medir las

concentraciones de una sustancia en dos puntos
de la circulación, y que esta misma sustancia sea
añadida o sustraída (a una tasa constante) entre
ambos puntos. La tasa a la cual la sustancia se
agrega o quita (X) en algún punto de la circulación
es simplemente el producto entre el flujo (Q) y la
diferencia de concentración de la sustancia entre
los puntos medidos (∆C).
X = Q x ∆C
(17-15)
El Principio de Fick es un rearreglo de la ley de

conservación de la masa. La cantidad de sustancia
que pasa un por un punto de la circulación río
abajo (QB) menos la cantidad de sustancia que
pasó por un punto río arriba (QA) deber ser igual a
la cantidad de sustancia añadida (o sustraída) por
unidad de tiempo (Qañadida/sustraída) entre estos dos
puntos (Fig. 17-15A): Figura 17-15 El método de Fick para determinar el
gasto cardíaco.
Qañadida/sustraída = QB - QA El punto donde se vuelve a medir el O2 río abajo

(17-16) es en una de las venas pulmonares (checkpoint B),
en las cuales el contenido de O2 es de
La forma más simple de aplicar el principio de Fick aproximadamente 20mLO2/dL sangre. Esta
para calcular el volumen minuto es a través del muestra también puede obtenerse de cualquier
flujo sanguíneo en los pulmones, el cual
representa el total del gasto cardíaco (Fig. 17- 6
15B). La cantidad de O2 añadido a la sangre es el NdT: Se da por sentado, que en estado estacionario,
el consumo tisular de O2 es igual a la cantidad de O2
tomado por los pulmones, que se obtiene
que los pulmones introducen en el organismo.
midiendo el consumo de O2 del sujeto. Este valor 7
NdT: “Sangre venosa mixta” es una mala traducción
de “mixed venous blood”, lo correcto sería utilizar el
término “sangre venosa mezclada”. Sin embargo,
decidimos dejar “mixta” porque es así como se conoce
habitualmente.
19
arteria sistémica. Usando estos valores, podemos definición, el producto del gasto cardíaco por el
calcular un gasto cardíaco de 5L/min (17-19): intervalo de tiempo (GC x ∆t)
𝑋𝑋 𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶 𝑑𝑑𝑑𝑑 𝑜𝑜𝑜𝑜í𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔 Qx = GC x ∆t x [X]

𝑄𝑄 = =
∆C ∆ 𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎 𝑑𝑑𝑑𝑑 𝑜𝑜𝑜𝑜í𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔 (17 – 21)
250 𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑜𝑜𝑜𝑜í𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔/𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚
= = 5𝐿𝐿/𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 Unidades: moles = . 𝑠𝑠
(20 − 15)𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑜𝑜𝑜𝑜í𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔 𝑑𝑑𝑑𝑑 𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠 𝑠𝑠 𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙
El gasto cardíaco puede ser medido Nótese que el producto ∆t x [X] es el área debajo
de la curva concentración en función del tiempo
indirectamente por métodos de de la figura 17-16B. Resolviendo para GC, nos
dilución queda:
El método de dilución del colorante, inventado 𝑄𝑄𝑄𝑄 𝑄𝑄𝑄𝑄

por G. N. Stewart en 1897 y popularizado por W. 𝐺𝐺𝐺𝐺 = =
[𝑥𝑥] . ∆𝑡𝑡 Á𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟 𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏𝑏 𝑙𝑙𝑙𝑙 𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐
F. Hamilton en 1932, es una variación del
(17 – 22)
procedimiento de Fick. Uno inyecta una cantidad
conocida de una sustancia (X) en una vena
En la práctica, los cardiólogos monitorean la
sistémica en el sitio A mientras simultáneamente
concentración de X en la arteria braquial.
monitoriza la concentración en el sitio B (Fig. 17-
Obviamente solo una fracción del gasto cardíaco
16A). Es importante que la sustancia no abandone
pasa a través de la arteria braquial, no obstante,
el circuito vascular y que sea fácil medir sus
esta fracción es la misma que la fracción de Qx
concentraciones. Si inyectamos una cantidad
que pasa a través de dicha arteria. Aunque solo
conocida (Qx) del indicador, un observador río
una pequeña parte del volumen minuto y del
abajo en el sitio B, registrará un aumento de X, el
colorante inyectado circula por cualquier arteria
cual luego de un pico caerá exponencialmente.
sistémica, de todos modos aún podemos utilizar
Las mediciones de concentración proveen el
la ecuación 17-22 para calcular el gasto cardíaco
intervalo de tiempo (∆t) desde que aparece el
con datos obtenidos de cualquiera de esas
colorante en el sitio B hasta que finalmente
arterias.
desaparece de allí.
Comparado con el perfil de concentración de X en
Si el sitio B es la arteria pulmonar, entonces la
la arteria pulmonar, el perfil en la arteria braquial
cantidad de sustancia Qx que hemos inyectado en
no es tan alto y está más extendido, por lo que [X]
la vena periférica debe pasar por el sitio B
es más pequeño y ∆t es más largo. De todas
durante el intervalo ∆t, llevada por el total del
maneras, su producto (área bajo la curva) es el
gasto cardíaco. Podemos deducir la concentración
mismo que en la arteria pulmonar. El colorante
promedio de X durante el intervalo ∆t a partir de
verde indocianina (cardiogreen) es colorante más
la curva de concentración en función del tiempo
utilizado. Como el hígado remueve este colorante
de la figura 17-16B.
de la circulación es posible repetir las inyecciones
Desde la conservación de la masa conocemos
luego de una espera adecuada, sin lograr una
que:
acumulación de colorante en el plasma.
Imagine que luego de inyectar 5mg de colorante,
Qx = V x [X] se logra una concentración media de colorante de
(17 – 20) 2mg/L en un ∆t de 0,5 min. Así (17-23):
𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚
Unidades: 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 = 𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙 .
𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙 5 𝑚𝑚𝑚𝑚
𝐺𝐺𝐺𝐺 = 2 𝑚𝑚𝑚𝑚 = 5 𝐿𝐿/𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚
Como el volumen de sangre (V) que fluye por la . 0,5 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚
𝐿𝐿
arteria pulmonar durante el intervalo ∆t es, por
20
Un problema práctico es que luego de la inyecta un bolo de solución salina fría y un

inyección del colorante en una vena sistémica, la termistor es utilizado para registrar la “pérdida de
sangre se mueve más rápidamente a través de calorías” como un cambio de temperatura río
ciertos lechos pulmonares que de otros, por lo abajo del sitio de inyección. En la técnica de
que el marcador llega al punto B de manera más termodilución, una curva de temperatura en
gradual a lo largo del tiempo. Este proceso, función del tiempo reemplaza la curva de
conocido como dispersión, es la principal causa concentración en función del tiempo. Durante la
del aplanamiento del perfil de concentración de X cateterización cardíaca, el cardiólogo inyecta un
en la arteria braquial (Fig. 17-16C) versus la bolo de solución fisiológica fría en la aurícula
arteria pulmonar (Fig. 17-16B). Si inyectamos el derecha y registra los cambios de temperatura en
colorante dentro de la aurícula izquierda y lo la arteria pulmonar. La distancia entre los dos
monitorizamos dentro de las venas sistémicas, la puntos debe ser corta para evitar pérdida de calor
dispersión será mucho mayor debido a la gran en los lechos capilares pulmonares. Las ventajas
longitud y variedad de los lechos sistémicos. De de este método son que (1) la inyección de
hecho, la curva de concentración en el tiempo es solución fría se puede repetir sin dañar, (2) se
tan aplanada que resulta difícil calcular el área requiere un único acceso (comparado con la
debajo de ella. punción venosa y arterial de los anteriores
Un segundo problema práctico con circuitos métodos), (3) al no existir lechos capilares
cerrados, es que antes de que la concentración involucrados ocurre una menor dispersión, y (4) la
inicial del colorante haya disminuido, la recirculación es mucho menor ya que la
recirculación genera que el marcador reaparezca temperatura se equilibra rápidamente en los
frente al sensor (Fig. 17-16D). La extrapolación de lechos capilares pulmonares y sistémicos. Un
la caída exponencial de la primera onda, puede potencial inconveniente es la mezcla incompleta
corregir este problema. la cual puede resultar de una excesiva proximidad
La técnica de termodilución es una alternativa entre el punto de inyección y el de registro.
útil al abordaje con colorante. En este método se
21
Figura 17-16 Método de dilución de colorante para determinar el flujo sanguíneo. En B, C y D, las áreas debajo de las
tres curvas son iguales.
El flujo sanguíneo regional puede de remoción de la sangre, estimado como la tasa

en la que el BSP aparece en la bilis. [Xa] es la
ser medido indirectamente por concentración de BSP en una arteria sistémica, y
métodos de aclaramiento [Xv] es la concentración de BSP en la vena
(clearence) hepática.
Los métodos utilizados para medir flujo sanguíneo Evaluación del gasto cardíaco por medio del
regional, son habitualmente llamados métodos talio
de aclaramiento, aunque el término en este
contexto no se corresponde al utilizado en El talio es un ión que actúa como un análogo al
fisiología renal. Los métodos de aclaramiento son potasio y entra a las células a través de los mismos
otra forma de aplicar el principio de Fick, canales y transportadores que él. El músculo
cardíaco toma el Tl 201 si hay un flujo sanguíneo
utilizando la tasa de eliminación o captación de
adecuado. Así, la tasa en la que es tomado el
una sustancia por un órgano junto con la isótopo 201Tl por el corazón es una medida
diferencia de concentración de la sustancia en cualitativa útil para estimar el flujo sanguíneo
cuestión entre flujo arterial y venoso (i.e., ∆a-v). coronario. Las imágenes miocárdicas son posibles
Podemos calcular el flujo sanguíneo a través de por cámaras bidimensionales que emiten rayos γ o
un órgano (Q) a partir de la tasa con la cual el por tomografía computada que forma una imagen
órgano en cuestión remueve a la sustancia desde tridimensional. De esta forma, en las regiones de
la sangre (X) y las concentraciones de la sustancia tejido miocárdico irrigadas por coronarias
en sangre arterial ([Xa]) y sangre venosa ([Xv]). estenóticas, la captación es menor y se ven
defectos de relleno. Este estudio es utilizado para
𝑋𝑋 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚/𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙 detectar enfermedad coronaria durante el ejercicio.
𝑄𝑄 = = 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 =
[𝑋𝑋𝑋𝑋] − [𝑋𝑋𝑋𝑋] 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚
𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙
(17-24) De forma similar una puede determinar el flujo
sanguíneo renal usando PAH
Uno puede determinar el flujo sanguíneo (paraaminohipurato). Los riñones quitan casi
hepático usando BSP (bromosulftaleina), un completamente este compuesto desde la sangre,
colorante que el hígado elimina casi por completo eliminándolo por la orina.
y excreta hacia la bilis. En este caso, X es la tasa
22
Es posible determinar el flujo sanguíneo coronario cardíacas y la sangre. Sin embargo, debido a que
o de cualquier músculo esquelético utilizando la RMN estándar requiere mucho tiempo para
gases nobles rápidamente difusibles, como por obtener los datos, no provee una buena
ejemplo los radioisótopos de 133Xe y 85Kr. resolución temporal.
Por último, se puede usar la tasa de dispersión de
óxido nitroso (N2O), un gas que es históricamente
importante por haber sido el primer anestésico,
para calcular el flujo sanguíneo cerebral.
Un abordaje similar aunque cualitativo es el uso
de talio para determinar el flujo sanguíneo
coronario. Aquí, uno mide la captura del isótopo
por el músculo cardíaco, más que su
aclaramiento.
Ventrículo: Cómo calcular sus

dimensiones, su volumen y los
cambios de volumen a partir de la
angiografía y la ecocardiografía
Los médicos tienen varias formas de acceder a las
cámaras cardíacas. La cámara gamma es una
técnica que utiliza radiación γ, a partir de una
inyección que contiene el isótopo tecnecio (Tc
99m), que tiene una vida media de 6hs. Luego de
que el Tc99m sea inyectado, la cámara gamma
provee imágenes del corazón. La sincronización
del aparato a un electrocardiógrafo permite
tomar las imágenes en el punto deseado del ciclo
cardíaco, y aumentar el tamaño de estas. Debido
a que este método no ofrece una imagen de alta
resolución, nos brinda un valor relativo del
volumen ventricular. A partir de la diferencia
entre el punto de mayor llenado ventricular
(volumen de fin de diástole) y el mínimo
(volumen de fin de sístole) el médico puede
estimar la fracción de eyección que es una
medida importante de la función cardíaca.
La angiografía logra calcular con certeza las Figura 17-17 Modo M y ecocardiografía
dimensiones lineales ventriculares, permitiendo al bidimensional. En A, el gráfico de abajo muestra el
cardiólogo calcular el volumen absoluto resultado de un ecocardiograma en modo M (i.e.,
ventricular. Un catéter se inserta en el ventrículo transductor en una única posición) durante el ciclo
derecho o izquierdo, y se inyecta solución cardíaco. Las ondas representan el movimiento (M) de
las paredes cardíacas atravesadas por el rayo
fisiológica con un contraste (i.e., sustancia
ultrasónico fijo. En la ecocardiografía bidimensional
química radiopaca) dentro de este. Esta técnica (panel superior), el transductor rota rápidamente entre
nos provee una proyección bidimensional del dos extremos (líneas intermitentes), produciendo una
volumen ventricular en función del tiempo. En la imagen de un corte del corazón en único instante.
resonancia magnética nuclear (RMN), se puede
obtener una imagen de los protones (H+) que se
encuentran en el agua de las células musculares
23
La ecocardiografía, que utiliza ondas ultrasónicas en el modo M, muchas veces lleva a resultados
para visualizar el corazón y los grandes vasos, erróneos. Usando ecocardiografía de dos
puede ser empleada de dos modos distintos. En el dimensiones para sumar datos de diversos cortes
modo M (M es por movimiento, “motion”) los paralelos del ventrículo, o desde planos que
técnicos usan un único transductor fijo en la tienen ángulos conocidos entre ellos, se pueden
pared del pecho, obteniendo una imagen obtener volúmenes más precisos.
unidimensional de los componentes cardíacos. En En contraste con la ecocardiografía estándar, la
la parte superior de la figura 17-17A, los rayos ecocardiografía Doppler, aporta información de
ultrasónicos atraviesan la pared anterior del la velocidad, dirección y carácter del flujo
ventrículo derecho, el ventrículo derecho, el sanguíneo, como si fuera un radar de la policía
septum, la válvula mitral y la pared posterior del monitoreando el tráfico. En la ecocardiografía
ventrículo izquierdo. La parte inferior de la figura Doppler (como en un radar de policía), la mayor
17-17A muestra la posición de los límites entre parte de la información se obtiene con el
estas estructuras (eje X) a lo largo de un único transductor paralelo al flujo de sangre. En la
ciclo cardíaco (eje Y) y como cambia el tamaño aplicación más simple del Doppler uno puede
del ventrículo izquierdo a lo largo del tiempo. Por monitorear constantemente la velocidad del flujo
supuesto, el técnico puede obtener otras sanguíneo en un vaso o en una parte del corazón.
imágenes cambiando la orientación del rayo En dicho registro, el eje X representa el tiempo y
ultrasónico. el eje Y el espectro de velocidades de las células
En el modo bidimensional, el transductor sanguíneas (diferentes células pueden moverse a
automáticamente pivotea, escaneando el corazón diferentes velocidades). El flujo que se acerca
en un único corte o plano (Fig. 17-17A, área entre hacia el transductor aparece sobre la línea de
las líneas intermitentes) y obteniendo una visión base, mientras que el flujo que se aleja aparece
fidedigna de la sección transversal. Esta por debajo. La intensidad del registro en un único
aproximación es superior a la angiografía, la cual punto del eje Y representa la fuerza de la señal
provee solo una imagen bidimensional. Dado que que retorna, la cual depende del número de
el gasto cardíaco es el producto de la frecuencia células sanguíneas que se mueven a determinada
cardíaca y la descarga sistólica, es posible calcular velocidad. Así, el eco Doppler permite distinguir
el volumen minuto con las medidas del ventrículo dos tipos de flujo: laminar y turbulento. Otra
(volumen de fin de diástole y de fin de sístole) opción para el operador es escanear una región
obtenidas ecocardiográficamente. del corazón o un vaso, obteniendo una imagen
Un problema común de la angiografía y del modo bidimensional coloreada que muestra las
M del ecocardiograma es que es imposible diferentes velocidades de la sangre. Si
calcular el volumen ventricular desde una única superponemos dicha información bidimensional
dimensión porque el ventrículo no es en un ecocardiograma bidimensional que
simplemente una esfera. Como se muestra en la muestre la posición los vasos o de las estructuras
figura 17-17B, al ventrículo izquierdo muchas cardíacas, el resultado es una imagen Doppler
veces se lo asemeja con una elipse alargada con el ecocardiográfica que muestra el flujo en colores
eje largo L y dos ejes cortos D1 y D2. Para (Fig. 17-18).
simplificar el cálculo y permitir el cómputo del Finalmente, una resonancia magnética también
volumen ventricular con una sola medición se puede ser usada para obtener una imagen
asume que D1 y D2 son idénticos y que D1 es la bidimensional contrastada que permita medir
mitad de L. Desafortunadamente, el uso de este cuantitativamente la velocidad del flujo
algoritmo en una sola dimensión, como el usado sanguíneo.
24
Figura 17-18 Los colores, que codifican la velocidad del flujo sanguíneo, son superpuestos al ecocardiograma
bidimensional, el cual es mostrado en escala de grises. En A, la sangre se mueve a través de la válvula mitral y hacia el
ventrículo izquierdo durante la diástole. Como el flujo sanguíneo se mueve hacia el transductor, la velocidad es
codificada en rojo. En B, la sangre se mueve fuera del ventrículo y hacia la aorta durante la sístole. Como la sangre se
mueve alejándose del transductor, su velocidad es codificada en azul.
Impedancia mecánica del flujo sanguíneo
Comenzamos este capítulo trazando una analogía entre el flujo sanguíneo y la corriente eléctrica, como describe la ley de
Ohm para hidrodinámica (∆𝑃𝑃 = 𝑄𝑄 𝑥𝑥 𝑅𝑅). Sabemos que hay otros factores que influyen en la presión. Sumado a la resistencia
al flujo R (análoga a un resistor óhmico) también debemos considerar la distensibilidad C (análoga a la capacitancia eléctrica) y
la inercia L (análoga a la inductancia eléctrica). Un problema similar se encuentra en electricidad cuando se trabaja con
corrientes alternas (en oposición a la corriente directa). En la ley de Ohm para corrientes alternas, E = I . Z, donde Z es una
entidad compleja llamada impedancia. Z depende de la resistencia eléctrica R, de la capacitancia eléctrica C y de la
inductancia eléctrica L. De manera similar, para el flujo sanguíneo podemos escribir ∆P = Q . Z, donde Z es una entidad
compleja llamada impedancia mecánica, que incluye:
Distensibilidad, que se opone al cambio de volumen.
Resistencia viscosa, que se opone al flujo (fuerzas de rozamiento en el líquido). Este término es la R de la ley de Ohm de
hidrodinámica.
Inercia, que se opone a los cambios de flujo.
Considerando todas las fuentes de presión, podemos afirmar que la diferencia de presión total en cualquier punto del tiempo,
en vez de estar determinada por la ley de Ohm, es:
Ptotal = Pgravitatoria + Pdistensibilidad + Presistencia viscosa + Pinercial
25
CAPÍTULO 19
ARTERIAS Y VENAS
Emile L. Boulpaep
SISTEMAS DE DISTRIBUCIÓN 6. Volumen sanguíneo relativo (i.e., la fracción de

la sangre total del organismo presente en todos
ARTERIAL Y DRENAJE VENOSO los vasos a un nivel dado)
7. Tiempo de tránsito entre dos puntos del
La hemodinamia es el estudio de las leyes físicas circuito
de las que depende la circulación. También se 8. Los valores de presión a lo largo de esa porción
refiere a las propiedades tanto del “contenido” del circuito
(i.e., la sangre) como del “continente” (i.e., los 9. Estructura de la pared vascular
vasos). Este capítulo se enfoca principalmente en 10. Propiedades elásticas de la pared de los vasos
los vasos sanguíneos. El sistema circulatorio no
está compuesto por tubos rígidos. De hecho la El número de vasos a un nivel particular de
anatomía y las funciones de los distintos ramificación (Tabla 19-1) aumenta
segmentos del árbol vascular difieren exponencialmente desde un único vaso (aorta),
sustancialmente de uno a otro. Dado que la hasta ~104 en pequeñas arterias, ~107 en las
función de la circulación es transportar sustancias arteriolas y ~4x1010 en los capilares. De todas
a través de todo el cuerpo, el sistema circulatorio maneras, en reposo, solo un cuarto de los
se ramifica en una red de millones de pequeños capilares están abiertos al flujo. Finalmente, toda
capilares. Podemos pensar a las arterias como un la sangre retorna hacia las venas cavas.
sistema de distribución, a la microcirculación El radio de un vaso individual (ri; Tabla 19-10)
como un sistema de difusión y filtración y a las disminuye como resultado de las ramificaciones,
venas como un sistema de drenaje. reduciéndose desde 1,1 cm en la aorta hasta un
mínimo de ~3 μm en los capilares más pequeños.
Las propiedades físicas de los vasos Dado que el área de sección transversal es
proporcional al cuadrado del radio, este
están estrechamente relacionadas parámetro se reduce más precipitadamente.
con el nivel de ramificación del El área de sección transversal sumada (Tabla 19-
1) a cualquier nivel de ramificación es la suma del
circuito área de sección transversal individual de todos los
vasos paralelos, a ese nivel. Esto es, el área que
La aorta se ramifica en millones de capilares que
verías si seccionaras todos los vasos en el mismo
al final se reagrupan en dos venas cavas (Fig. 19-
nivel de ramificación en el panel 1 o la figura 19-1.
1, panel 1). A cada nivel de ramificación de la
Una ley fundamental de la ramificación de vasos,
circulación periférica, los valores de algunos
es que en cada punto de ramificación, el área de
parámetros varían:
sección transversal sumada de las ramas “hijas”
supera al de las ramas “madres”. En éste proceso
1. Número de vasos en cada nivel de ramificación
de ramificación, el punto de mayor incremento en
2. El radio de los vasos
área de sección transversal combinada se logra en
3. El área total de sección transversal sumada
la microcirculación (Fig. 19-1, panel 2). La
4. Velocidad promedio de la sangre en cada vaso
microcirculación típica de las capas muscular y
5. El flujo (i.e., volumen/tiempo) en cada vaso
26
Capítulo 19 • Arterias y venas
Figura 19-1 Perfil de los parámetros clave a lo largo

del sistema cardiovascular. El panel 1 (superior)
muestra la ramificación del sistema desde el lado
izquierdo al derecho del corazón, y de vuelta al
izquierdo. El panel 2 muestra la variación de las áreas
de sección transversal sumadas a cada nivel de
ramificación. El panel 3 muestra como la velocidad
promedio de la sangre varía a lo largo de la circulación.
El panel 4 muestra varias formas de agrupar la volemia
según distintos criterios. El panel 5 muestra las
variaciones de la presión sanguínea a lo largo del
circuito.
submucosa del intestino (Fig. 19-2) engloba una

arteriola de primer orden, varias arteriolas
progresivamente más pequeñas, capilares,
vénulas las cuales los capilares llenan, y
eventualmente una vena de primer orden. En
humanos, el área de sección transversal sumada
máxima no se encuentra a nivel de los capilares,
sino en las vénulas poscapilares. Debido a las
anastomosis entre capilares, el número de estos
supera ligeramente al de las vénulas poscapilares,
solo que el área de sección de las vénulas es
mucho mayor que el de los capilares. Asumiendo
que solo un cuarto de los capilares están abiertos
en reposo, el área de sección transversal sumada
de estas vénulas poscapilares puede ser ~1000
veces mayor que el de la aorta, como se muestra
en el panel 2 de la figura 19-1.
El perfil de la velocidad media del flujo a lo largo

del circuito vascular (Fig. 19-1, panel 3) es
aproximadamente inverso al perfil del área de
sección transversal combinada. De acuerdo al
principio de continuidad, el cual es una aplicación
de la ley de la conservación de la masa, el total
del flujo sanguíneo debe ser el mismo en
cualquier punto de la ramificación. De hecho, si
hiciéramos múltiples cortes verticales a lo largo
de la abscisa del panel 1 en la figura 19-1, el flujo
para cada corte sería el mismo:
Qtotal = A1.v1 = A2.v2 = A3.v3=…

(19-1)
Como consecuencia, la velocidad debe ser mínima

en las vénulas poscapilares (~0,03 cm/s), donde el
Atotal es máxima. Contrariamente, la velocidad es
máxima en la aorta (~20 a 50 cm/s). Así, tanto el
27
Atotal como la velocidad varían ~1000 veces desde El volumen sanguíneo total del cuerpo,
la aorta a los capilares, pero están inversamente aproximadamente 5 L (ver tabla 5-1), no está
relacionados uno con otro. Las venas cavas, con distribuido uniformemente a lo largo del eje X de
un área de sección transversal de ~50% mayor la figura 19-1. A cualquier nivel de ramificación, el
que la aorta, tienen una velocidad linear volumen total de sangre es la suma de los
promedio de alrededor de un tercio de la que se volúmenes de cada una de las ramas paralelas. La
encuentra en la aorta. tabla 19-2 resume –para una mujer hipotética de
El flujo por un vaso único, en contraste con el 70kg – la distribución del volumen de sangre total
flujo total, varía aproximadamente 10 órdenes de expresado tanto como volumen de sangre
magnitud. En la aorta, el flujo es de ~83 mL/s, lo absoluto y como volumen de sangre relativo
mismo que el gasto cardíaco (~5 L/min). Cuando (porcentaje del volumen sanguíneo total). En el
el 25% de los capilares están abiertos, un capilar panel 4 de la figura 19-1 se muestran cuatro
típico tiene una velocidad promedio de 0,03 cm/s formas útiles de agrupar estos volúmenes.
y un flujo de 8x10-9 mL/s (10 órdenes de magnitud En primer lugar podemos dividir el volumen
menos que el flujo en la aorta). Dentro de la sanguíneo en la circulación sistémica (donde
microcirculación, el flujo varía en un rango reside el ~85% de la sangre), la circulación
considerable. En un extremo, una arteriola de pulmonar (~10%), y las cámaras cardíacas (5%). El
primer orden (ri, ~30 μm) puede tener un flujo de volumen sanguíneo pulmonar es muy ajustable
20x10-6 mL/s. En el otro, los capilares que están (i.e., puede ser mucho mayor que el 10%) y
cerrados no tienen flujo en absoluto. finamente regulado.
En segundo lugar, como veremos en la próxima
La mayor parte del volumen sección, podemos dividir el volumen sanguíneo
en un sistema de alta presión (15%), uno de baja
sanguíneo se encuentra en las presión (80%), y las cámaras cardiacas (5%).
venas
.
Parámetro Aorta Arterias Arteriolas* Capilares° Vena cava
pequeñas*
Cantidad 1 8000 2x107 1x1010 abiertos 2
(N) 4x1010 total
Radio interno 1,13 cm 0,5 mm 15 μm 3μm 1,38 cm
(ri)
Área de sección 4 cm2 7,9x10-3 cm2 7,1x10-7 cm2 2,8x10-7 cm2 6 cm2
transversal
(A = π . ri2)
Área de sección 4 cm2 63 cm2 141 cm2 2827 cm2∆ 6 cm2
transversal sumada
(Atotal = N . π . ri2)
Flujo total 83 ml/s 83 ml/s 83 ml/s 83 ml/s 83 ml/s
(Qtotal)
Velocidad linear media 21 cm/s 1,3 cm/s 0,6 cm/s 0,03 cm/s∆ 14 cm/s
(v = Qtotal / Atotal)
Flujo individual 83 mL/s 0,01 mL/s 4x10-6 mL/s 8x10-9 mL/s∆ 83 mL/s
(Qi = Qtotal / N = Ai . v)
Tabla 19-1 Parámetros vasculares sistémicos claves que varían con la ramificación
*Los datos de estas columnas son representativos de una generación.
°Los valores de ésta columna son de los capilares más pequeños, al mayor grado de ramificación.
∆
Asumiendo que el 25% de los capilares están abiertos.
28
Figura 19-2 Ramificación de una microcirculación típica, como por ejemplo en las capas musculares y submucosa del
intestino.
En tercer lugar, podemos agrupar los volúmenes sangre en los segmentos venosos y puede
sanguíneos en el sistema venoso sistémico y lo conducir a un síncope (desmayo).
que queda en el resto del sistema circulatorio. Del En cuarto lugar, podemos dividir la sangre en un
85% de la volemia se encuentra en la circulación volumen de sangre central (volumen de las
sistémica, alrededor de tres cuartos (65% del cámaras cardíacas y de la circulación pulmonar)
total) está en el lado venoso, particularmente en versus lo que está ubicado en el resto del aparato
las venas pequeñas. Así, el sistema venoso actúa circulatorio. Este volumen de sangre central es
como un reservorio de volumen. Cambios en el muy ajustable, y constituye el reservorio de
diámetro de las venas tienen un impacto llenado para el corazón izquierdo. Las fallas del
importante en el volumen de sangre que ventrículo izquierdo pueden alterar la fina
contienen. Por ejemplo, un incremento abrupto regulación de este volumen de sangre central.
en la capacitancia venosa causa “acumulación” de
Volumen Volumen Localización Presión media

Región absoluto relativo
(mL) (%) (mmHg)
Circulación sistémica 4200 84 Arterias sistémicas 95
Aorta y grandes arterias 300 6 grandes
Arterias pequeñas 400 8 Arteriolas sistémicas 60
Capilares 300 6 Capilares sistémicos 25 (rango entre 35 a 15)
Venas pequeñas Vénulas sistémicas 15
2300 46
Grandes venas
900 18 Venas sistémicas 15 a 3
Circulación pulmonar 440 8,8 Arteria pulmonar 15
Arterias 130 2,6 Capilares pulmonares 10
Capilares 110 2,2 Venas pulmonares 5
Venas 200 4
Corazón (fin de 360 360 7,2 7,2 Tabla 19-3 Presiones medias en el circuito sistémico y
diástole) pulmonar
Total 5000 5000 100 100
Tabla 19-2 Distribución del volumen sanguíneo*

*Valores para una mujer de 70kg. Para un hombre de
70kg, aumentar los valores absolutos en un 10%.
29
El tiempo de circulación es el tiempo requerido El panel 5 de la figura 19-1 muestra cómo varían
para que un bolo de sangre recorra todo el las presiones a lo largo de la circulación sistémica
circuito vascular o un lecho vascular determinado. y pulmonar. Las presiones son mucho más altas
El tiempo total de circulación (el tiempo en el circuito sistémico que en el pulmonar.
requerido para moverse de izquierda a derecha Aunque el gasto cardíaco del corazón izquierdo y
en el panel 1 la figura 19-1) es ~1 min. El tiempo el derecho sea el mismo en estado estacionario,
de circulación en un lecho vascular determinado la resistencia total del circuito sistémico es mucho
(ejemplo, la circulación coronaria) puede ser tan mayor que la del pulmonar. Ésta diferencia en las
corto como 10 segundos. Los tiempos de resistencias explica porque la presión impulsora
circulación se pueden obtener con la inyección de del circuito sistémico es de ~95 mmHg y la del
una sustancia como el éter en una vena del pulmonar tan solo de ~15 mmHg. La tabla 19-3
antebrazo y midiendo el tiempo que tarde en resume los valores promedio en localizaciones
aparecer en los pulmones (4 a 8 segundos) o por claves del circuito. De todas formas, en ambos
la inyección de una sustancia amarga o dulce y circuitos la presión va disminuyendo distalmente
medir el tiempo que tarde el sujeto en percibir el a los ventrículos (Fig. 19-3). La presión, en la
gusto en la lengua (10 a 18 segundos). Aunque en mayor parte del sistema circulatorio, varía a lo
el pasado se usaba el tiempo de circulación como largo del ciclo cardíaco (Fig. 19-1, panel 5).
un índice del gasto cardíaco, esta medida tiene Además, las presiones venosas sistémicas y
muy poco significado fisiológicamente hablando. pulmonares varían con el ciclo respiratorio, y la
La racionalidad de determinar el tiempo de presión venosa en los miembros inferiores varía
circulación, era que si este era corto se podía con la contracción del músculo esquelético.
inferir un buen gasto cardíaco. De todas maneras, Como anunciamos anteriormente, la circulación
la interpretación es más compleja porque el puede dividirse en un sistema de alta presión y
tiempo de circulación es la relación entre el otro de baja presión. El de alta presión se
volumen sanguíneo (V) y el volumen minuto (Q): extiende desde el ventrículo izquierdo (cuando
está contraído) hasta las arteriolas sistémicas. El
𝑉𝑉 de baja presión se extiende desde los capilares
𝑡𝑡 = sistémicos, por el resto del circuito sistémico, por
𝑄𝑄
(19-2) el corazón derecho, el circuito pulmonar hasta el
ventrículo izquierdo (cuando está relajado). El
mL circuito pulmonar, a diferencia del sistémico, es
Unidades: mL
un sistema de baja presión en su totalidad; las
s
presión arterial medial pulmonar no supera los
Cambios en el tiempo de circulación pueden ~15 mmHg y la presión capilar pulmonar no
reflejar tanto cambios de volemia como cambios supera los ~10 mmHg.
en el en flujo. Por ejemplo, un paciente con
insuficiencia cardíaca puede tener su gasto En condiciones normales, la mayor
cardíaco disminuido (i.e, Q) o un volumen caída de presión en la circulación
sanguíneo aumentado (i.e., V), lo que generaría
en ambas situaciones un aumento del tiempo de sistémica ocurre en las arteriolas, el
circulación. sitio de mayor resistencia vascular
La presión intravascular en el Si asumimos, para simplificar, que el corazón
izquierdo se comporta como un generador
circuito sistémico es mayor que en constante de 95 mmHg de presión, y que el
el pulmonar corazón derecho se comporta como uno que
genera 15 mmHg, es la resistencia vascular de
cada circuito la que determina la caída de presión
30
entre el extremo arterial y venoso. La diferencia ocurre en el lecho precapilar, las arteriolas. ¿Por
de presión entre dos puntos a lo largo del eje qué? La resistencia equivalente constituida por los
longitudinal de un vaso (i.e., la diferencia de vasos de un orden particular de ramificación
presión impulsora, ΔP) depende del flujo y la depende no solo del radio promedio, sino
resistencia: ΔP = Q . R. De acuerdo a la ley de también del número de vasos en paralelo.
Poiseuille, la resistencia individual (Ri) de un vaso Cuantos más vasos en paralelo, menor es la
no ramificado es inversamente proporcional al resistencia equivalente (ver ecuación 17-3).
radio a la cuarta potencia (ver capítulo 17). De Aunque la resistencia individual de un capilar sea
este modo, la caída de presión entre dos puntos a mayor que la de una única arteriola, el número de
lo largo del circuito depende fundamentalmente capilares es ampliamente mayor que el de
del diámetro del vaso entre esos dos puntos. Sin arteriolas (Tabla 19-4). El resultado de esto es que
embargo, la mayor caída de presión (ΔP/ΔX) no la resistencia equivalente es mayor en las
ocurre en el lecho vascular capilar, donde los arteriolas, y es aquí donde ocurre la mayor caída
vasos tienen el radio más pequeño, sino que de presión.
Tabla 19-4 Resistencia total estimada para arteriolas y capilares∆

Arteriolas Capilares
Radio interno (ri) 15 μm 4μm*
Resistencia individual (Ri) ~15x107 ~3000x107
(unidades: dinas . s /cm5)
Cantidad (N) 1x107 1x1010
Resistencia total (Rtotal = Ri/N) 15 3
(unidades: dinas . s /cm5)
∆
Asumiendo una viscosidad sanguínea de 3cP y un longitud vascular de 100μm.
*El valor de 4 μm se acerca al valor promedio del radio capilar.
Figura 19-3 Presiones a lo largo de ambos circuitos, sistémico y pulmonar. En A y B, las oscilaciones representan
variación en el tiempo, no distancia. Los números en las cajas representan las presiones medias.
31
depende del tamaño relativo de las resistencias

precapilar y poscapilar. Para el circuito simple
ilustrado en la figura 19-4A:
𝑅𝑅𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
� 𝑅𝑅 � . 𝑃𝑃𝑎𝑎 + 𝑃𝑃𝑣𝑣
𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
𝑃𝑃𝑐𝑐 = 𝑅𝑅𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
1+( )
𝑅𝑅𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
(19-3)
Pa es presión arteriolar, pv es la presión de la

vénula, Rpre es la resistencia precapilar y Rpost es la
resistencia poscapilar.
A partir de ésta ecuación podemos sacar tres
conclusiones sobre la presión microvascular local.
Primero, aunque la presión arteriolar sea de 60
mmHg y la venular de 15 mmHg en nuestro
ejemplo (Tabla 19-3), la presión capilar no es
necesariamente 37,5 mmHg, el simple promedio
aritmético. De acuerdo con la ecuación 19-3, Pc
sería el promedio aritmético solo si las resistencia
pre y poscapilares fueran idénticas (i.e., Rpost/Rpre
= 1). El hallazgo de que la Pc sea de ~25 mmHg en
la mayoría de los lechos capilares (Fig. 19-4A)
implica que la resistencia precapilar es mayor (i.e,
Rpost/Rpre < 1). Bajo condiciones normales, en la
mayoría de los lechos vasculares, Rpost/Rpre varía
Figura 19-4 Efecto de las resistencias pre y entre 0,2 y 0,4.
poscapilares en la presión capilar. La segunda implicancia de la ecuación 19-3 es que
siempre y cuando la suma de Rpost + Rpre sea
La presión intravascular local constante, cambios en ellas no alterarán la
depende de la distribución de las resistencia equivalente del circuito, y por lo tanto
Pa y Pv serán constantes. 1 De todas maneras, si
resistencias vasculares Rpost/Rpre aumenta, la Pc aumentará.
Contrariamente si Rpost/Rpre disminuye, la Pc
Hemos visto que la ΔP entre dos puntos de la disminuirá. Ésta conclusión es intuitiva. Si
circulación depende de la resistencia (R) entre reducimos la Rpre a 0 (y aumentamos la Rpost para
esos puntos. ¿Qué determina la presión absoluta hacer Rpre+Rpost constante) no existirá pérdida de
en cada lugar entre ambos puntos? Para presión precapilar y la Pc será igual a la Pa. Si al
responder esta pregunta, no solo necesitamos contrario, Rpost fuera 0, la Pc sería igual a la Pv.
conocer la presión río arriba y río abajo sino
también la distribución de la resistencia entre los 1
NdT: Esto es así ya que ambas resistencias están en
puntos. Un buen ejemplo para explicar este
serie, y la resistencia equivalente se obtiene
concepto es la distribución de las resistencias y la simplemente sumando las resistencias individuales
presión en la microvasculatura sistémica. Cómo la (ver ecuación 17-2). Entonces, independientemente
presión de la arteriola y la vénula afectan la del valor que tenga cada resistencia, si la suma es
presión en un punto medio del capilar (Pc) constante, la caída de presión al final del capilar será la
misma.
32
La tercera conclusión de la ecuación 19-3 es que

dependiendo del valor de Rpost/Rpre, la Pc será más
sensible a cambios en la presión arteriolar o de
las vénulas. Por ejemplo, cuando la relación
Rpost/Rpre es baja (i.e., Rpre> Rpost, como en la fig.
19-4A o 19-4C), la presión capilar tiende a
asemejarse a la presión en las vénulas. Éste
fenómeno explica porque el estar parado causa
edema en los tobillos. La presión elevada en las
grandes venas se transmite a los capilares
incrementando la Pc, la cual, como discutimos
anteriormente, tiende a incrementar la
trasudación de plasma desde los capilares hacia el
espacio intersticial. También explica porque
elevar los pies, lo que disminuye la presión en las
grandes venas, revierte el edema de los tobillos.
La resistencia vascular varía en el tiempo y
depende fundamentalmente de la acción del Figura 19-5 Perfiles de presión durante cambios en el
músculo liso vascular. El sitio principal de control tono vascular. En este ejemplo, asumimos que la
de la resistencia vascular en la circulación vasoconstricción o vasodilatación de las arteriolas no
sistémica son las pequeñas arterias terminales y afecta la presión impulsora (ΔP) entre la aorta y la
las arteriolas. La figura 19-5 ilustra el efecto de la vena cava. Éste presunción es razonable en dos casos:
vasoconstricción o vasodilatación en el perfil de (1) cuando la vasoconstricción o vasodilatación queda
presiones a lo largo del circuito sistémico. Aunque limitada a un único lecho vascular en paralelo (por
el ΔP entre el inicio y final del circuito puede no ejemplo, una extremidad) sin cambiar
variar sustancialmente, la forma del perfil de apreciablemente la resistencia periférica total; y (2)
cuando aún si cambia la resistencia vascular total, la
caída de presión puede cambiar
bomba cardíaca puede mantener constante la presión
significativamente. Así, durante la arterial y venosa.
vasoconstricción arteriolar, la caída de presión
entre dos puntos del sistema es mayor y se
concentra en las arteriolas (Fig. 19-5, curva PROPIEDADES ELÁSTICAS DE
verde). Durante la vasodilatación arteriolar, el LOS VASOS SANGUÍNEOS
perfil de caída de presión es menos abrupto o
mejor distribuido (Fig. 19-5, curva violeta).
Aunque los efectos en la presión por la Los vasos sanguíneos son tubos
vasoconstricción o vasodilatación son mayores a elásticos
nivel arteriolar (banda roja clara, Fig. 19-5), el
efecto también se extiende río arriba (banda roja La pared de los vasos sanguíneos está compuesta
oscura) y río abajo (bandas azul y violeta) del sitio por tres capas: la íntima, la media y la adventicia.
vasoactivo, porque el perfil de presiones a lo Los capilares, los cuales tienen solo una capa
largo del circuito depende del perfil de interna de células endoteliales descansando
resistencias del mismo. Así, si un elemento del sobre una lámina basal, son la excepción.
circuito contribuye en gran proporción a la Independientemente de la organización de las
resistencia total, una gran fracción de la caída de capas, uno puede distinguir cuatro elementos que
presión ocurrirá alrededor de éste. componen la pared vascular: células endoteliales,
fibras elásticas, fibras colágenas y células
musculares lisas.
33
Figura 19-6 Estructura de los vasos sanguíneos. Los valores medios para arterias, arteriolas, vénulas y venas son
meramente ilustrativos debido a que sus dimensiones varían ampliamente. Los dibujos de los vasos no son a escala.
La figura 19-6 muestra como la cantidad relativa altamente insoluble de elastina, una proteína rica
de estos componentes varía a lo largo de los en aminoácidos no polares (i.e., glicina, alanina,
vasos en el circuito. Sumado a éstos valina, prolina). Antes de ser secretadas al espacio
componentes, los fibroblastos, terminales extracelular, las moléculas de elastina se
nerviosas y células sanguíneas invaden la íntima; mantienen en una configuración de espiral
otros componentes extracelulares (como por aleatoria. Luego se ensamblan covalentemente
ejemplo proteoglicanos) pueden estar presentes. en una red de fibras muy elásticas, capaz de
Las células endoteliales forman una única capa estirarse más del 100% en condiciones
continua que recubre todos los segmentos fisiológicas. Las microfibrillas, las cuales están
vasculares. Los complejos de unión mantienen las compuestas de glicoproteínas y tienen un
células endoteliales unidas en las arterias, y son diámetro de ~10nm, son similares a las
menos numerosos en las venas. La organización encontradas en la matriz extracelular de otros
de la capa endotelial en los capilares varia tejidos. En arterias, las fibras elásticas están
ampliamente en los diferentes órganos. Los dispuestas en laminillas concéntricas. La red de
cuerpos glómicos (elementos de la piel fibras elásticas es abundante en todos lados
encargados de la regulación de la temperatura del excepto en capilares, vénulas y en las
cuerpo) tienen células endoteliales inusuales, anastomosis arteriovenosas mencionadas
llamadas células mioepiteliales, dispuestas en anteriormente.
múltiples capas. Estos cuerpos glómicos controlan Las fibras colágenas constituyen una envoltura de
pequeños “shunts” o anastomosis arteriovenosas. material mucho menos elástico que las fibras
Las fibras elásticas le dan, como su nombre lo elásticas. El colágeno puede ser estirado solo un
indica, la característica elástica a los vasos bajo 3% a 4% bajo condiciones fisiológicas. La unidad
presiones normales, así como también a otros básica de las fibras colágenas en los vasos
tejidos (por ejemplo el pulmón). Las fibras sanguíneos está compuestas de moléculas de
elásticas contienen dos componentes, un núcleo colágeno tipo I y III. Luego de ser secretadas,
de elastina y una cubierta de microfibrillas. El estas moléculas de triple hélice se ensamblan en
núcleo de elastina consiste de un polímero fibras que pueden medir entre 10 y 300 nm de
34
diámetro; estas se agregan en fibras colágenas a la tensión elástica de la pared vascular, la cual
que pueden medir varios micrones de diámetro, y es determinada principalmente por la elastina y el
son visibles con un microscopio de luz. Las fibras colágeno. Las CMLV ejercen tensión,
colágenas están presentes en todos los vasos principalmente, por su contracción activa.
menos en los capilares.
Debido a las propiedades elásticas
de los vasos la relación presión-
flujo no es lineal en los lechos
vasculares
Dado que los vasos sanguíneos son elásticos,
debemos revisar nuestro concepto de flujo
sanguíneo, el cual está basado en la ley de
Poiseuille. La ley de Poiseuille predice una
relación lineal entre ΔP y flujo (Q) (Fig. 19-7A,
línea intermitente). De todas maneras, en
realidad la relación presión flujo es
marcadamente no lineal en una preparación in
vivo de un lecho vascular (Fig. 19-7 A, curva roja).
Empezando desde el principio de la curva roja con
una presión impulsora de 6 mmHg, vemos que la
curva crece exponencialmente a medida que la
presión aumenta. La razón es que el aumento de
la presión impulsora también incrementa la
presión transmural, causando que el vaso se
distienda. Como el radio se incrementa, la
resistencia cae y el flujo aumenta más de lo que lo
haría en un tubo rígido. Las propiedades elásticas
del vaso son la principal causa de la relación no
lineal entre presión y flujo en los lechos
vasculares que no poseen “tensión activa” 2.
A medida que la presión impulsora –y la presión
Figura 19-7 Relación no lineal entre presión flujo y transmural- aumenta, el radio del vaso se
resistencia. incrementa y disminuye la resistencia.
Contrariamente, la resistencia aumenta al infinito
Las fibras colágenas están generalmente unidas a cuando la presión impulsora cae. En el caso
otros componentes de la pared vascular contemplado por la ley de Poiseuille, por
débilmente, de modo que no están normalmente supuesto, la resistencia es constante (Fig. 19-7B
bajo tensión. El estiramiento de estos otros como línea intermitente) independientemente de
componentes puede generar un aumento de la la presión impulsora. Aunque muchos lechos
tensión de las fibras colágenas, la cual puede vasculares se comportan como la curva roja de la
contribuir a la tensión global del vaso.
Las células musculares lisas vasculares (CMLV) 2
están presentes en todos los segmentos NdT: El término “tensión activa” en este contexto se
refiere a un mecanismo que se pone en marcha (la
vaculares, excepto en los capilares. En las arterias
contracción del músculo liso) en los vasos y cambia las
elásticas, las CMLV están dispuestas en espirales, propiedades de su pared (i.e., su complacencia). La
mientras que en arterias musculares, están “tensión pasiva” hace referencia el componente de su
dispuestas en anillos concéntricos. Las CMLV en tensión que solo depende de las fibras y no es
estado relajado no contribuyen apreciablemente modificado ni regulable (al menos en el corto plazo).
35
figura 19-7 A y B, veremos que muchos de ellos Las fibras elásticas y de colágeno
son altamente regulados (i.e., la tensión activa
varia con la presión). Estas circulaciones determinan la distensibilidad y
especiales exhiben una relación presión flujo que complacencia de los vasos
difiere sustancialmente de un sistema de tubos
elásticos. Las arterias y venas deben soportar una amplia
gama de presiones transmurales in vivo (Tabla 19-
La contracción del músculo liso 3). Su volumen relativo de sangre responde de
maneras diferentes al incremento de la presión
vascular detiene el flujo sanguíneo transmural (Fig. 19-8). Las arterias tienen una baja
cuando la presión impulsora cae capacidad para almacenar volumen, pero
por debajo del punto crítico de soportan una gran diferencia de presión
transmural. Al contrario, las venas tienen una
cierre gran capacidad para albergar volumen (lo que las
hace actuar como un reservorio sanguíneo) pero
Como ya hemos visto, a valores bajos de presión soportan pequeñas diferencias de presión
impulsora, la resistencia aumenta abruptamente transmural.
tendiendo al infinito (Fig. 19-7B, curva roja). De Los elementos estructurales de la pared vascular
esta manera, el flujo cesa completamente cuando también difieren entre arterias y venas (Fig. 19-6).
la presión cae por debajo de 6 mmHg, valor que Esta disparidad contribuye a sus diferencias en el
representa el punto crítico de cierre (Fig. 19-7A, comportamiento elástico. Podemos estudiar las
curva roja). El cese de flujo ocurre por la acción propiedades elásticas de un vaso sanguíneo
combinada de las fibras elásticas y la tensión aislado registrando su cambio de volumen a
activa del músculo liso vascular. Aumentos medida que se presuriza a distintos niveles o
graduales en la tensión activa –producida, por registrando los cambios de presión producidos
ejemplo, por la estimulación simpática- desplazan por el llenado a diferentes volúmenes. Después
la curva flujo-presión hacia la derecha y de que la presión o el volumen haya sido alterado
disminuyen la pendiente (Fig. 19-7A, curvas azul y experimentalmente, es importante esperar hasta
verde), reflejando el incremento en la resistencia que la respuesta del vaso sea total (i.e., quede
para cada valor de presión impulsora (Fig. 19-7B, estático) antes de realizar los registros.
curvas azul y verde). La presión crítica de cierre La distensibilidad expresa las propiedades
aumenta cuanto mayor sea el tono vascular. Este elásticas de de los vasos sanguíneos. Tres
fenómeno es importante en el shock hipotensivo, enfoques son útiles para su valoración. Primero,
donde existe una vasoconstricción masiva 3 –como la distensibilidad absoluta es el cambio de
respuesta del organismo en un intento por volumen logrado con un cambio macroscópico de
aumentar la presión- y el aumento del punto presión, ΔVtotal/ΔPtotal. Segundo, dado que el
crítico de cierre se eleva a 40 mmHg o más. Como tamaño “no estirado” de los vasos varía, es
resultado, el flujo sanguíneo puede interrumpirse preferible normalizar el cambio de volumen al
completamente en las extremidades de un tamaño inicial no estirado (V0), lo que se
paciente en shock, independientemente de que denomina distensibilidad normalizada:
persista una pequeña diferencia de presión entre
arterias y venas.
ΔV
V0
Distensibilidad normalizada =
ΔP
3
NdT: Vale la pena aclarar que si bien todos los estados (19-4)
de shock cursan con hipotensión arterial, no todos lo
hacen con una resistencia vascular aumentada (por Esta relación es una medida del cambio fraccional
ejemplo, en las bajas presiones arteriales del shock en el volumen para un cambio dado de presión.
distributivo, en cualquier de sus variantes: séptico,
anafiláctico o neurogénico).
36
𝛥𝛥𝛥𝛥
𝐶𝐶 =
𝛥𝛥𝛥𝛥
(19-5) 4
Cuanto más empinada es la pendiente del gráfico

volumen-presión, mayor es la complacencia (i.e.,
más fácil es incrementar el volumen). En la figura
19-8, la pendiente (la complacencia) disminuye al
incrementar el volumen. Así, un valor de
complacencia, siempre debe incluir la presión
transmural o el volumen al cual fue medido.
Principios similares aplican a la complacencia de
las vías aéreas en el pulmón.
Las diferencias en la distensibilidad

generan que las arterias actúen
como resistores y las venas como
capacitores
A medida que se incrementa la presión
transmural, las arterias aumentan su volumen.
Cuando en cada latido las arterias musculares
acomodan el volumen de sangre eyectado por el
corazón, incrementan su radio ~10%.
Este cambio para una arteria muscular típica (por
ejemplo la arteria femoral) es mucho menor que
la distensión que uno observa en una arteria
elástica (aorta) la cual tiene varias capas menos
de músculo liso que no están bajo control
nervioso.
4
NdT: Parecería, a priori, que distensibilidad absoluta
y complacencia son lo mismo (ΔV/ΔP), pero no es así.
Cuando un vaso sanguíneo es sometido a una
diferencia de presión transmural determinada, este
cambia su volumen a una tasa que no es constante.
Con un ΔP realizado a bajas presiones, se obtiene un
Figura 19-8 Complacencia de los vasos sanguíneos. En ΔV mucho mayor que el obtenido con el mismo ΔP
A y B, el volumen relativo del 100% representa el pero realizado a altas presiones. Entendiendo la
volumen cuando el vaso está completamente relajado. complacencia como la pendiente de la curva ΔV/ΔP en
cada punto, podemos concluir que esta va
disminuyendo a medida que el vaso es estirado. Por
En tercer lugar, el mejor índice de distensibilidad
otro lado, la distensibilidad absoluta se calcula al
es la complacencia (C), la cual es la pendiente en dividir todo el ΔV obtenido por todo el ΔP realizado.
cualquier punto del gráfico volumen-presión de la Se obtiene, de esta manera, un valor de “complacencia
figura 19-8: promedio” a pesar de que la distensibilidad del vaso
fue disminuyendo a medida que se estiraba (al igual
que su complacencia).
37
La alta complacencia de las arterias elásticas es como muestra la pendiente plana a altas
evidente en el diagrama volumen-presión de la presiones en la figura 19-8B. 5
figura 19-8A –obtenida después de que el ¿Cómo se comportan las arterias elásticas y las
músculo liso se haya relajado. Una arteria elástica venas ante un incremento repentino de volumen
relajada tiene una gran complacencia. (ΔV)? Cuando el corazón eyecta su volumen
Incrementar la presión transmural de 0 a 100 sistólico en la aorta, la presión intravascular se
mmHg incrementa el volumen relativo ~180%. A incrementa desde 80 a 120 mmHg. Este cambio
medida que se incrementa la presión, la en la presión intravascular –conocido como
complacencia disminuye modestamente. Por presión de pulso- es el mismo que el cambio en la
ejemplo, aumentar la presión transmural de 100 a presión transmural. Ya hemos visto que la
200 mmHg incrementa el volumen relativo complacencia venosa es baja en este rango de
~100%. Así las arterias están constituidas para presiones arteriales. De esta manera, si
soportar altas presiones transmurales. Debido a sometiéramos a una vena a un incremento de
que el incremento de la presión aumenta el radio volumen repentino ΔV en este rango de presión
escasamente en condiciones fisiológicas, arterial, el incremento en la presión transmural
particularmente en las arterias musculares, la ΔP sería mucho mayor que en una arteria de igual
resistencia de las arterias (inversamente tamaño. Esto es, de hecho, el caso que surge
proporcional al radio a la cuarta potencia) no cuando un cirujano usa un segmento de vena
disminuye marcadamente. Por este motivo (el safena en un bypass coronario, anastomosando la
tener una resistencia relativamente estable), las vena entre dos puntos de una arteria coronaria,
arterias musculares son llamadas vasos de salteando el sitio obstruido.
resistencia. Los cambios de volumen en los vasos durante el
Las venas se comportan de manera muy ciclo cardiaco se deben a cambios en el radio más
diferente. El diagrama volumen presión de una que a cambios en su longitud. Durante la eyección
vena (Fig. 19-8B) muestra que la complacencia es de sangre en la sístole el largo de la aorta torácica
extremadamente alta –mucho más alta que para se incrementa solo un 1%.
una arteria elástica- al menos en el rango de bajas
presiones. Para una vena relajada un incremento
de la presión transmural relativamente pequeño
de 0 a 10 mmHg incrementa su volumen un
~200%. Esta alta complacencia en rangos de baja
presión no se debe a una propiedad de las fibras 5
NdT: Si bien en éste caso se cumple que los vasos que
elásticas, más bien refleja un cambio en la tienen mayor complacencia (venas) tienen mayor
geometría. A presiones por debajo de 6 mmHg el capacitancia, esto no necesariamente es así siempre.
área de sección transversal de la vena es La capacitancia es un término utilizado en electricidad
elipsoidal. Un pequeño aumento de la presión para describir la capacidad (C, no confundir con
causa que la vena se vuelva circular sin un complacencia) de un capacitor para almacenar carga
incremento en el perímetro pero si en su área. De (q) por unidad de voltaje (V), es decir C=q/V.
esta forma, en el rango de presiones normales Claramente, la cantidad de carga almacenada estará en
(Tabla 19-3) las venas pueden aceptar grandes relación también al tamaño que tenga ese capacitor.
Análogamente, podemos pensar una capacitancia en
volúmenes de sangre con un aumento de presión
los vasos y entender a la carga como el volumen y al
muy pequeño. Como actúan como reservorios de voltaje como la presión. Entonces, si tenemos dos
volumen, las venas son llamadas vasos de vasos con igual distensibilidad normalizada, el vaso de
capacitancia. La distensibilidad venosa por mayor tamaño tendrá mayor capacitancia (i.e., a una
encima de 10 mmHg –referida como un misma presión, el volumen almacenado será mayor
incremento del perímetro- es muy pequeña, que en el vaso más pequeño).
Un ejemplo gráfico (e imaginario) podría surgir al
comparar la aorta de un ratón con la de un elefante.
Suponiendo que ambas aortas tienen igual
distensibilidad normalizada, la capacitancia de la aorta
del elefante será significativamente mayor.
38
La ley de Laplace describe cómo la deformación es el aumento fraccional de la

longitud, esto es, (L-L0)/L0 o bien ΔL/L0 (Fig. 19-9).
tensión en la pared del vaso se Una ecuación análoga a la ecuación de Hooke
incrementa con la presión describe la relación proporcional entre tensión
transmural mecánica (stress) y deformación (strain):
𝐹𝐹 𝐿𝐿−𝐿𝐿0
Como la complacencia depende de las = 𝑌𝑌( )
𝐴𝐴 𝐿𝐿0
propiedades elásticas de la pared del vaso, la
discusión aquí se centrará en cómo una fuerza (19-7)
externa deforma los materiales elásticos. Cuando
la fuerza desaparece, la deformación también lo El factor de proporcionalidad, módulo elástico de
hace, y el material retorna a su estado original. El Young (Y), es la fuerza por área de sección
modelo mecánico más simple es un resorte (Fig. transversal requerida para estirar el material al
19-9A ). La elongación ΔX es proporcional a la doble de su longitud inicial así también como la
fuerza (F), de acuerdo a la ley de Hooke: pendiente del gráfico tensión-deformación de la
figura 19-9. Así, cuanto más rígido será el
F = k . ΔL material, más empinada será la pendiente y
(19-6) mayor el módulo elástico. Por ejemplo el
colágeno es mil veces más rígido que la elastina
K es una constante. Si un material elástico (tabla 19-5).
requiere una gran fuerza para adquirir cierta
deformación, se lo denomina rígido. La fuerza Tabla 19-5 Módulos elásticos (i.e, rigidez) de los
máxima que el material puede soportar sin materiales.
perder su elasticidad se denomina limite elástico. Módulo elástico
Si el material es deformado por encima de este Material
(dinas/cm2)*
límite se romperá.
Músculo liso 104 o 105
Elastina 4x106
Caucho 4x107
Colágeno 1010
Madera 10 a 1012
10
*1 mmHg = 1334 dinas/cm2
Debido a que las fibras elásticas y colágenas en las

paredes de los vasos sanguíneos no están
dispuestas como simples resortes, la tensión y la
Figura 19-9 Propiedades elásticas de un resorte. deformación que surgen durante la presurización
del vaso ocurre, al menos en principio, a lo largo
La tensión mecánica (σ) es la fuerza por unidad de tres ejes (Fig. 19-10): (1) como elongación de la
de área de sección transversal (F/A). Así, si circunferencia (θ), (2) elongación del eje
estiramos una bandita elástica –desde una longitudinal (x), y (3) como compresión del
longitud inicial L0 hasta una final L- la tensión espesor del vaso en dirección a su radio (r) . De
mecánica es la fuerza que aplicamos dividida por hecho los vasos sanguíneos cambian apenas su
área de sección transversal de la bandita. 6 La longitud durante la distensión, y el
6
NdT: La tensión mecánica se refiere a la fuerza que existiera, una pequeña fuerza podría deformar
aparece en un cuerpo cuando es estirado. Cuando se cualquier material hasta el infinito (o hasta su punto
llega a un equilibrio, la fuerza por unidad de sección de ruptura). No se refiere a la tensión en la pared del
transversal es igual pero opuesta a la fuerza externa cuerpo, sino a la fuerza por unidad de sección
que deformó al material. Si la tensión mecánica no transversal (F/A, unidades de presión).
39
adelgazamiento de la pared del vaso no es un del vaso. Es conveniente expresar esta tensión
factor mayor. Así podemos describir las parietal (T) como la fuerza que uno debería
propiedades elásticas de un vaso solo aplicar para mantener juntos los dos bordes de un
considerando lo que sucede con su corte imaginario a lo largo del eje longitudinal del
circunferencia. vaso, por unidad de longitud (L) (Fig. 19-11).
Nótese que al usar tensión parietal (unidades:
dinas/cm) en vez de tensión mecánica (unidades:
dinas/cm2), asumimos que el espesor del vaso se
mantiene constante. El equilibrio entre ΔP y T
depende del radio del vaso y es expresado por la
ley derivada independientemente por Thomas
Young y Marqués de Laplace a los comienzos de
1800. Para un cilindro:
T = ΔP . r
(19-8)
Así, para una presión transmural dada, la tensión

en la pared del vaso aumenta a medida que se
incrementa el radio.
Figura 19-10 Los tres ejes de deformación. La pared vascular está adaptada
para soportar tensión, no presión
transmural
En la figura 19-8, graficamos el volumen de un
vaso en función de la presión transmural en
donde la pendiente de ésta curva representa la
complacencia. Sin embargo este análisis no
aporta información directa sobre las propiedades
elásticas de los materiales que componen la
pared del vaso. Según la ley de Laplace (T=ΔP.r),
podemos transformar el gráfico volumen-presión
en un “gráfico elástico” del mismo tipo que
usamos en la figura 19-9B para entender las
propiedades elásticas de un resorte.
La figura 19-12A deriva del gráfico volumen-
Figura 19-11 Ley de Laplace. Las flechas presión que aparece en la figura 19-8. En la figura
circunferenciales que intentan unir los bordes de un 19-12B revertimos los ejes de coordenadas de
corte imaginario a lo largo de la longitud mayor del modo que el volumen ahora está en eje X y la
vaso representan la tensión en la pared. Las flechas presión en el eje Y. Finalmente, en la figura 19-
dispuestas radialmente que empujan hacia afuera la 12C , convertimos volumen por radio (eje X) y
pared del vaso, representan la fuerza de distensión. En usamos la ley de Laplace para llevar la presión a
el equilibrio, ambas fuerzas están balanceadas.
tensión parietal (eje Y). El gráfico de la figura 19-
12C es análogo al gráfico tensión mecánica-
La presión transmural ΔP es la fuerza de
deformación de la figura 19-9B. De ésta manera,
distensión que tiende a incrementar la
aumentar el radio de la aorta (curva continua
circunferencia del vaso. Opuesta a esta
roja) causa un aumento considerable en la
elongación aparece una fuerza dentro de la pared
tensión parietal reflejando la complacencia
40
moderada de la aorta. La vena cava, por otro de presión mucho más bajo (18.000 dinas/cm2 o
lado, puede variar ampliamente su radio antes de 13,5 mmHg) satisface ésta combinación de r y T.
que se desarrolle tensión parietal considerable, De esta manera, comparando vasos de tamaño
reflejando su alta complacencia en el rango de las similar, la ley de Laplace nos dice que para
presiones fisiológicas de las venas. Sin embargo, si soportar una alta presión transmural es necesaria
se continua estirando se desarrollará un aumento una alta tensión parietal.
exponencial de la tensión dando cuenta de su Comparar dos vasos de tamaños muy diferentes
limitada complacencia. revela una disparidad entre la tensión parietal y la
¿Qué nos dice la ley de Laplace (T=ΔP.r) acerca de presión transmural. Una vena grande, como la
la tensión parietal necesaria para soportar la vena cava, debe resistir tan solo 10 mmHg de
presión dentro del vaso sanguíneo? En el gráfico presión transmural y sin embargo está equipada
de tensión-radio para la aorta (Fig. 19-12C) hemos con una buena cantidad de fibras elásticas. Por
elegido el valor de 6mm de radio; dado que la otro lado, un capilar que debe resistir una presión
aorta es relativamente rígida, estirarla hasta éste transmural de 25 mmHg no tiene ningún tipo de
punto produce una tensión parietal de 120.000 tejido elástico. ¿Por qué? La clave de éste
dinas/cm. De acuerdo a la ley de Laplace solo un concepto es que los vasos deben soportar tensión
valor de presión (200.000 dinas/cm2 o 150 mmHg) parietal y no presión transmural. De acuerdo a la
satisface ésta combinación de r y T. En la figura ley de Laplace (Ecuación 19-8), la tensión parietal
19-12C ésta presión es indicada por la pendiente es el producto de la presión transmural y el radio
de la línea roja punteada, que conecta el origen del vaso. Por lo tanto la tensión parietal capilar
con nuestro punto en cuestión. De forma similar (10 dinas/cm) es mucho menor que en la vena
para la vena cava, elegimos un radio de ~6,7 mm, cava (18.000 dinas/cm) a pesar de que la presión
el cual es similar al que elegimos para la aorta; en los capilares es mayor. La tabla 19-6 muestra
debido a que la vena cava es fácilmente cómo la cantidad de tejido elástico en cada
distensible en éste rango, expandirla hasta este segmento vascular se correlaciona muy bien con
valor solo genera una tensión en su pared de la tensión parietal soportada, y muy pobremente
12.000 dinas/cm (línea azul punteada). Un valor con la presión transmural.
Presión
Tensión en la
transmural
Radio (r) pared Tejido elástico*
media
(dinas/cm)
ΔP (mmHg)
Aorta 95 1,13 cm 140.000 ++++
Arterias pequeñas 90 0,5 cm 60.000 +++
Arteriolas 60 15 μm 1.200 +
Capilares 25 3 μm 10 0
Vénulas 15 10 μm 20 0
Venas 12 > 0,02 cm 320 +
Vena cava 10 1,38 cm 18.000 ++
Tabla 19-6 Comparación entre la tensión parietal y el tejido elástico de los distintos segmentos vasculares
*La cantidad de “+”es un índice relativo de la cantidad de tejido elástico.
41
Figura 19-12 Diagrama elástico (tensión vs radio) de

los vasos sanguíneos. En A las curvas derivan del
gráfico de la figura 19-8. En B el gráfico es el resultado
de revertir los ejes de A. En C las líneas continuas roja
y azul son transformaciones de las curvas en B. Si
despejamos r, el eje X de B (volumen) se transforma en
radio en C; si usamos la ley de Laplace (T=ΔP.r) para
despejar T, el eje Y de B (presión transmural) se
transforma en tensión en C.
La elastina y el colágeno
contribuyen individualmente en la
tensión de la pared de los vasos
Las curvas continuas roja y azul de la figura 19-
12C son bastante diferentes del comportamiento
lineal predicho por la ley Hooke (Fig. 19-9B). A
medida que aumenta el estiramiento, la pared del
vaso debe resistir más deformación; la pendiente
se vuelve más empinada. El incremento en la
pendiente (i.e., incremento del módulo elástico)
del gráfico tensión-radio se debe a la
heterogeneidad del material elástico que
conforma la pared vascular. Las fibras elásticas y
colágenas tienen distinto módulo elástico (Tabla
19-5).
Figura 19-13 Degradación química de elastina y

colágeno, exponiendo individualmente sus
comportamientos elásticos.
Podemos cuantificar por separado el aporte de

cada uno de éste tipo de fibras por “disección
química”. Luego de la degradación de elastina por
medio de elastasa, la cual deja únicamente al
42
colágeno como componente elástico, la relación aumento normal del volumen aórtico produce
tensión-radio se vuelve muy empinada y cercana una presión de pulso aún mayor.
a una relación lineal esperada por la ley de Hooke Examinando el gráfico radio-tensión podemos
(Fig. 19-13, curva naranja). Luego de la acercarnos a los efectos de la edad sobre las
degradación selectiva del colágeno con ácido propiedades elásticas de los vasos sanguíneos
fórmico, el cual deja únicamente a la elastina desde una segunda perspectiva (Fig. 19-14B).
como componente elástico, la relación tensión- Debido a la fibrosis progresiva y difusa de la pared
radio se aplana (Fig. 19-13, curva azul). La curva de los vasos que aparece con la edad, y al
naranja (colágeno) es más empinada que la (azul) incremento del tejido colágeno, la pendiente
porque el colágeno es más rígido que la elastina máxima del gráfico tensión-radio se incrementa
(Tabla 19-5). En un vaso normal (Fig. 19-13, curva con la edad. Sumado a esto, con la edad, estas
roja) estiramientos progresivos elongan primero curvas comienzan a ascender a valores menores
las fibras de elastina (generando una pendiente de radio, al mismo grado de estiramiento se
relativamente plana en la curva tensión-radio, reclutan un mayor número de fibras colágenas.
similar a la curva azul) para luego, cuando el Subyacente a este fenómeno se encuentra el
estiramiento es excesivo, reclutar las fibras de aumento de las uniones entre las fibras
colágeno y aumentar la pendiente. colágenas. De esta manera, incluso pequeños
estiramientos tensan las fibras colágenas.
El envejecimiento reduce la
distensibilidad de las arterias La tensión activa generada por la
actividad del músculo liso se suma
Con el envejecimiento, ocurren cambios a la tensión pasiva elástica de los
importantes en las propiedades elásticas de los
vasos sanguíneos, principalmente las arterias. vasos
Podemos ver estos cambios en las arterias
relacionados a la edad desde dos perspectivas, la Aunque hemos considerado a los vasos
curva volumen-presión y la curva tensión-radio. sanguíneos como si sus paredes fueran
La diferencia más obvia en el gráfico volumen- totalmente elásticas, la tensión activa de las
presión de la aorta es que a medida que aumenta células musculares lisas vasculares (CMLV)
la edad la curva se mueve hacia volúmenes también contribuye a la tensión parietal. La
mayores (Fig. 19-14 A) reflejando un aumento del estimulación de las CMLV puede reducir el radio
diámetro. Además, la distensibilidad de la aorta interno de las arteriolas en un 20%-50%. La ley
aumenta durante la etapa de crecimiento y de Laplace (T=ΔP.r) nos dice que a medida que las
desarrollo, para luego disminuir durante el resto CMLV se acorten – reduciendo el radio interno
de la vida. Durante el comienzo de la edad adulta, del vaso contra una presión transmural constante
dos cambios desfavorables ocurren. Primero los – la tensión que soporta el músculo para
cambios ateroscleróticos reducen la mantener éste nuevo radio, disminuirá.
distensibilidad per se. Así, durante la eyección Para un vaso sanguíneo en el cual tanto el
ventricular un aumento normal del volumen componente elástico pasivo y el componente
aórtico (ΔV) en un adulto joven produce una muscular activo contribuyen a la tensión total, la
presión de pulso (ΔP) relativamente pequeña. Por relación tensión-radio refleja la contribución de
otra parte el mismo cambio del volumen aórtico cada uno. La curva roja en el gráfico de la figura
en un anciano produce un cambio mucho mayor 19-15 muestra tanto el componente activo como
en la presión de pulso. Segundo como la presión pasivo de la tensión parietal en una arteria en la
sanguínea frecuentemente aumenta junto con la cual se han estimulado las CMLV al máximo con
edad, el anciano opera en una porción más norepinefrina. La curva verde muestra la relación
aplanada de la curva volumen-presión, donde la tensión-radio pasiva luego de que el componente
distensibilidad es aún más baja. De esta forma un activo fuera eliminado intoxicándolas CMLV con
cianuro de potasio. Por supuesto, la curva verde
es el gráfico tensión-radio en el cual nos hemos
43
enfocado en los gráficos previos. Si quitamos la vaso, el radio se incrementa (i.e., el vaso es más
curva verde de la roja en la figura 19-15, “estresado”). Como resultado, la tensión parietal
obtenemos el gráfico tensión-radio activo (curva total se incrementa (Fig. 19-15 curva roja). Lo
azul) para el músculo liso vascular. opuesto, por supuesto, sucedería si quitamos algo
de fluido del vaso. Durante estos cambios en la
tensión parietal ¿Cuáles son las contribuciones
individuales del músculo liso vascular y el tejido
conectivo a la tensión parietal total? En la figura
19-16 consideramos dos ejemplos extremos, uno
en el cual el vaso individual consta solo de
elementos elásticos y el otro en el cual tiene solo
tensión activa fija (i.e., isotónica).
Figura 19-15 Tensión pasiva vs. activa. El radio relativo

del 100% cuando el vaso es estimulado al máximo con
norepinefrina (tensión total, curva roja) pero no
“estresado’’ (i.e., la presión transmural es 0). Cuando
el vaso es intoxicado al máximo con cianuro de potasio
el radio de base es de aproximadamente 150%
(tensión pasiva, curva verde), reflejando su estado
Figura 19-14 Efecto del envejecimiento sobre las relajado. La curva azul es solo el componente activo
arterias. En A y B, un radio relativo del 100% (i.e., músculo liso) de la tensión.
representa al vaso relajado. En A, los triángulos
blancos representan el cambio esperado en presión Primero consideremos al vaso que carece de
transmural (línea azul) para un incremento del
músculo liso, así solo los elementos elásticos de la
volumen sanguíneo aórtico producido por cada latido
(línea roja) –asumiendo una presión diastólica de 80 pared contribuyen al total de la tensión parietal
mmHg. (Fig. 19-16A). Aumentamos la presión transmural
desde P (Panel 1) hasta P+ΔP (panel 2), de este
modo incrementando el radio desde r a r+Δr, la
La tensión elástica ayuda a
tensión en la pared automáticamente se
estabilizar los vasos que se aumentará desde T a T+ΔT. Este aumento en la
encuentran bajo control vasomotor tensión permite que el vaso alcance un nuevo
equilibro, de acuerdo a la ley de Laplace:
Considere a un vaso inicialmente estirado a un
radio que es 80% mayor que si no fuera T + ΔT = (P + ΔP). (r + Δr)
manipulado (i.e., 180 vs 100 en el eje X de la
figura 19-15). Si inyectamos más fluido dentro del (19-9)
44
tener muy poco tejido elástico y abundantes

Contrariamente, una disminución en la presión células mioepiteliales.
conduce a una reducción en el radio y en la Un vaso real en cuya pared existen tanto fibras
tensión (panel 3). Para lograr el aumento estable elásticas como músculo liso, puede ser estable en
del panel 2 o la disminución estable del panel 3, el un gran rango de radios. El rol del tejido elástico
ΔT no puede ser 0. En otras palabras, el gráfico en los vasos no es solo soportar la presión
tensión-radio pasivo (Fig. 19-15 curva verde) no transmural sino también estabilizar el vaso. De
puede tener una pendiente de 0. La pared del esta manera, el tejido elástico asegura una buena
vaso debe tener elasticidad. respuesta cuando el músculo liso cambia el tono.
Segundo, considere un hipotético caso en el cual Si los vasos tuvieran solo músculo liso –y no tejido
no existen fibras elásticas y la tensión total sea elástico- serían como los vasos que están en el
mantenida constante solo por los elementos panel 2 y 3 de la figura 19-16B.
activos (i.e., CMLV). Por ejemplo, este puede ser Un desbalance entre el componente pasivo y el
aproximadamente el caso de la curva azul en la activo de la pared de los vasos puede llevar a
figura 19-15, entre un radio relativo de 180%- importantes enfermedades. Por ejemplo cuando
200%. Al comienzo (Fig. 19-16B, panel 1) las fibras elásticas son dañadas los vasos tienden
asumimos que la tensión del músculo liso a agrandarse (por ejemplo en aneurismas y
balancea exactamente el producto Px . r. De todas varicosidades). Si el radio excede el valor
maneras, al aumentar la presión (panel 2), la compatible con el equilibrio gobernado por la ley
adaptación automática del ejemplo anterior no de Laplace, puede ocurrir la ruptura del vaso.
ocurre. De hecho cualquier incremento en la Un segundo ejemplo patológico se ve cuando el
presión lleva a que el producto (P+ΔP).(r+Δr) músculo se somete a una máxima estimulación.
exceda la T fija de las CMLVs. Como resultado, el Este es el caso del fenómeno de Raynauld, en el
vaso se rompería. Contrariamente, cualquier cual la exposición al frío lleva a una constricción
disminución en la presión haría que el producto extrema de las arteriolas de las extremidades,
(P-ΔP).(r-Δr) cayera por debajo de la T fija, particularmente de los dedos. El cierre del vaso
generando el colapso del vaso (panel 3). Este tipo ocurre debido a que la tensión activa del músculo
de inestabilidad ocurre en las anastomosis liso domina en el gráfico tensión-radio.
arteriovenosas, las cuales se caracterizan por
Figura 19-16 Estabilidad mecánica de los vasos.
45
CAPÍTULO 20
LA MICROCIRCULACIÓN
Emile L. Boulpaep
La microcirculación cumple roles La microcirculación se define como los vasos

sanguíneos entre las arteriolas de primer orden a
nutricionales y no nutricionales las vénulas de primer orden. Aunque los detalles
varían de órgano a órgano, los componentes
La función principal del sistema cardiovascular es principales de una microcirculación ideal se
mantener un entorno adecuado en los diferentes reducen a una arteriola y una vénula, entre las
tejidos. La microcirculación es el “final del cuales se extiende una red capilar (Fig. 20-1). A
negocio” del sistema. Los capilares son el veces, una meta-arteriola -algo más larga que un
principal sitio de intercambio de gases, agua, capilar- provee un atajo a través de la red capilar.
nutrientes y productos de desecho. En la mayoría Tanto la arteriola como la vénula tienen células
de los tejidos, el flujo capilar cumple musculares lisas vasculares (CMLV). Los esfínteres
exclusivamente funciones nutricionales. Sin precapilares -localizados en la transición entre
embargo, en algunos tejidos, una parte arteriolas y meta-arteriolas con los capilares-
importante del flujo capilar tiene funciones no controlan el acceso de la sangre a un segmento
nutricionales. Por ejemplo, en los glomérulos particular de la red capilar. La apertura y cierre de
renales, el flujo capilar produce el filtrado los esfínteres crea diferencias de presión locales
glomerular. El flujo sanguíneo de la piel, parte del que pueden redireccionar el flujo sanguíneo en
cual es derivado a través de anastomosis ciertas partes de la red.
arteriovenosas, tiene un rol clave en la regulación
de la temperatura. Los capilares también tienen
otros roles no nutricionales, como la señalización
o la defensa. En la primera parte de este capítulo
discutiremos el rol nutricional de la
microcirculación, exponiendo cómo los gases,
sustancias pequeñas solubles, macromoléculas y
agua pasan a través del endotelio; luego
enfocaremos nuestra atención en la circulación
linfática y la regulación de la microcirculación.
La morfología y los mecanismos regulatorios
locales de la microcirculación están diseñados
para abastecer las necesidades particulares de
cada tejido. Debido a que estas necesidades son
diferentes, la estructura y función de la Figura 20-1 Microcirculación ideal.
microcirculación puede variar de un tejido a otro.
Las arterias están compuestas por una capa
La microcirculación se extiende interna de endotelio, una lámina elástica interna
desde las arteriolas hasta las y una vaina de al menos dos capas de CMLV que
rodea lo anterior. El radio interno de las
vénulas arteriolas terminales puede ser tan pequeño
como 25 μm. Las arteriolas (radio interno de 5 a
25 μm) son similares a las arterias pero solo
poseen una única capa de CMLV, las cuales están Algunas células endoteliales tienen conductos
inervadas. Las meta-arteriolas, son similares a las cilíndricos lineales, revestidos por membranas -
arteriolas pero de menor longitud. Además, sus fenestraciones- que atraviesan completamente la
CMLV son discontinuas y usualmente no célula, desde la luz capilar hacia el espacio
inervadas. El esfínter precapilar es un pequeño intersticial. Estas fenestraciones son de 50 a 80
manguito de músculo liso que usualmente no nm de diámetro y se ven principalmente en
está inervado pero que es muy sensible a las tejidos con gran flujo de fluidos y solutos a través
condiciones locales de los tejidos. La relajación o de las paredes capilares (por ejemplo, intestino,
contracción del esfínter precapilar puede regular plexo coroideo, glándulas exocrinas y glomérulos
el flujo sanguíneo en un orden de magnitud o renales). Un fino diafragma a veces cierra las
más, Las meta-arteriolas y los esfínteres perforaciones de las fenestras.
precapilares no se encuentran en todos los El endotelio de los capilares sinusoidales del
tejidos. hígado, médula ósea y bazo tienen grandes
Los capilares verdaderos (radio interno de 2 a 5 fenestraciones así como “gaps” de 100 a 1000 nm
μm) consisten en una única capa de células de ancho. Las vesículas, los canales
endoteliales rodeadas por una membrana basal, transendoteliales, las fenestras y los gaps son
una fina red de fibras de colágeno y -en algunos parte del espectro de estructuras involucradas en
tejidos- pericitos. Las células endoteliales tienen la regulación de la permeabilidad a través de las
una superficie lisa y son extremadamente finas, células endoteliales.
excepto en la parte del núcleo. El grosor y la Los capilares se pueden agrupar en tres grupos,
densidad de la membrana basal capilar varía de basado en el grado de fuga que presenten (Fig.
acuerdo al órgano. En los sitios donde la presión 20-3):
transcapilar es mayor o cuando existen fuerzas
mecánicas grandes la membrana basal es más 1.Capilares continuos. Esta es la forma más
gruesa. Algunas células endoteliales tienen, tanto común de capilar, con uniones interendoteliales
en su superficie basal como luminal, numerosos de 10 a 15 nm. De todas maneras, estas
hoyuelos llamados cavéolas, involucradas en la hendiduras están ausentes en la barrera
unión de ligandos. La pinocitosis y la endocitosis hematoencefálica donde los capilares tienen
mediada por receptor pueden resultar en uniones estrechas.
vesículas recubiertas por caveolina de 70 nm. 2. Capilares fenestrados. En estos capilares las
Sumado a esto, el citoplasma de las células células endoteliales están perforadas por las
endoteliales capilares es rico en otras vesículas fenestraciones. Estos capilares usualmente
endocíticas que contribuyen a la transcitosis de rodean epitelios (por ejemplo, intestino delgado,
agua y componentes hidrosolubles a través de la glándulas exógenas).
pared endotelial. En algunos casos, las vesículas
endocíticas están alineadas y unidas una con otra
para formar un canal trans-endotelial.
Las uniones que mantienen unidas a las células
endoteliales se llaman uniones interendoteliales
(Fig. 20-2) donde las membranas celulares están
separadas por ~10 nm.
Además de eso, hay regiones donde las
hendiduras entre las células son de apenas 4 nm,
son las uniones adherentes. Las uniones
estrechas también pueden estar presentes, en
dicho caso las membranas celulares aparentan Figura 20-2 Uniones capilares endoteliales. Esta
estar fusionadas por medio de las claudinas 1, 3 y microscopía electrónica muestra las uniones
5, así como las ocludinas. La claudina 5 es interendoteliales entre dos células en un capilar
específica de las células endoteliales. La ocludina muscular. Las flehas apuntan a las uniones estrechas.
no se encuentra en todos los endotelios.
47
3. Capilares discontinuos. Sumado a las cuales llevan la sangre a las venas con baja
fenestras, estos capilares poseen grandes gaps, presión que la devuelven al corazón. Las vénulas
los capilares discontinuos se encuentran en los tienen una capa discontinua de CMLV, y por lo
sinusoides hepáticos. tanto pueden controlar el flujo sanguíneo local.
Las vénulas también pueden intercambiar solutos
En su extremo final, los capilares verdaderos se a través de sus paredes.
unen a vénulas (radio interno de 5 a 25 μm), las
Figura 20-3 Los tres tipos de capilares.
INTERCAMBIO DE SOLUTOS EN El modelo más frecuentemente usado para el

intercambio gaseoso es el del cilindro tisular de
LOS CAPILARES August Krogh, que consiste en un volumen de
tejido suplido de O2 por un único capilar (Fig. 20-
El intercambio de O2 y CO2 a través 4A). El cilindro de tejido rodea a un único capilar.
De acuerdo con este modelo, las propiedades del
de los capilares depende de las cilindro tisular gobiernan la tasa de difusión de O2
propiedades de difusión de los y CO2. El radio del cilindro tisular en un órgano es
en promedio la mitad del espacio de un capilar al
tejidos vecinos próximo, esto es la mitad de la distancia
intercapilar. La densidad capilar y, por ende, la
Los gases difunden por una vía transcelular a
distancia intercapilar varían ampliamente entre
través de dos membranas celulares y el citosol de
los tejidos. La densidad capilar es tanto mayor
las células endoteliales de los capilares con la
cuanto mayor sea el consumo de O2 (por ejemplo
misma facilidad con la que difunden a través del
en el miocardio) y menor cuanto menor sea su
tejido circundante. En esta sección, nos
consumo (cartílago). La densidad capilar es
enfocaremos principalmente en el intercambio de
extraordinariamente alta en los pulmones. El
O2. Mecanismos similares existen para el
modelo de Krogh predice como la concentración
intercambio de CO2, aunque operan en
o la presión parcial de oxígeno dentro de la luz
direcciones opuestas. La sangre arterial contiene
capilar cae a lo largo de la distancia a medida que
un nivel relativamente alto de O2. A medida que
el O2 se dirige hacia los tejidos (Fig. 20-4A). La PO2
la sangre discurre por los capilares sistémicos, el
dentro del capilar en cualquier sitio a lo largo de
principal sitio de intercambio gaseoso, el O2
él depende de varios factores:
difunde a través de la pared capilar y hacia los
1. La concentración de O2 libre en la sangre
tejidos, el cual incluye el fluido intersticial así
arterial que alimenta el capilar. El oxígeno
como las células vecinas.
disuelto, el cual es el mismo tanto en el plasma
48
como en el citoplasma de los eritrocitos, es tejido circundante y que se mantiene a lo largo de

proporcional a la presión parcial de oxígeno. todo el capilar.
2. El contenido de O2de la sangre. Menos del 2% 5. El radio capilar (rc).
del contenido total de O2 de la sangre está 6. El radio del cilindro tisular al cual el capilar
disuelto; el resto está unido a la hemoglobina está proveyendo O2.
dentro de los eritrocitos. Cada 100 ml de sangre 7. El consumo de O2 del tejido circundante (QO2).
arterial hay ~20 ml de O2, o 20 volúmenes %. 8. La distancia axial(x) a lo largo del capilar.
3. El flujo sanguíneo capilar (F).
4. El coeficiente de difusión radial(Dr), el cual La combinación de todos estos factores es
gobierna la difusión de O2 afuera de la luz capilar. responsable de los diferentes perfiles de
Por simplicidad, asumimos que el coeficiente es el concentración de O2 dentro de los vasos y tejidos.
mismo dentro de la sangre, la pared capilar, el Aunque este modelo parece complicado, está
basado en asunciones muy simples.
Figura 20-4 Aporte y difusión de O2 en tejidos sistémicos. En A, el cilindro tisular de Krogh consiste en un único capilar
(radio rc), rodeado por un cilindro tisular concéntrico (radio rt) al cual el capilar alimenta con O2 y otros nutrientes. El
flujo sanguíneo dentro del capilar es Fin y el flujo sanguíneo a la salida es Fout. El panel inferior de A muestra el perfil de
presión parcial de O2 (PO2) a lo largo del eje longitudinal del capilar y del eje radial del cilindro tisular.
49
La tasa de extracción de O2 de un factores, los dos más importantes son el flujo
capilar (ítem 3 de la lista) y la demanda
órgano depende del flujo sanguíneo metabólica (ítem 7). La tasa de extracción de O2
que recibe y su demanda disminuye con el incremento del flujo pero
metabólica aumenta a medida que la demanda crece. Estas
conclusiones son intuitivas. Un mayor flujo trae
mayor O2, así el tejido necesita extraer una
En principio, partiendo de un modelo parecido al
fracción menor del O2 que llega para satisfacer su
de Krogh pero más completo, uno puede sumar
demanda fija. Contrariamente, una demanda
las predicciones para el segmento de un único
metabólica aumentada requiere que el tejido
capilar y luego calcular el intercambio gaseoso de
extraiga más cantidad del O2 que llega. Estas
un tejido entero. De todas maneras, es más
conclusiones son simplemente un rearreglo del
conveniente juntar todos los capilares de un
principio de Fick (Ver capítulo 17), el cual
órgano y enfocarse en el único flujo de entrada
podemos reescribir como:
arterial y en el único flujo de salida venoso. Las
diferencias de concentración de una sustancia en
𝑄𝑄02
el flujo arterial y venoso es la diferencia [𝑂𝑂2]𝑎𝑎 − [𝑂𝑂2]𝑣𝑣 =
arteriovenosa de esa sustancia. Por ejemplo, si el 𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹
(20-3)
contenido arterial de O2 ([O2]a) que entra a un
tejido es de 20 ml O2/dl de sangre y el contenido
El término de la izquierda es la diferencia a-v. La
venoso de O2 que deja el tejido ([O2]v) es de 15 ml
tasa de extracción es simplemente la diferencia a-
O2/dL de sangre, la diferencia O2a-v para ese tejido
v normalizada a la [O2]a. Así, el Principio de Fick
es de 5 ml O2/dL de sangre.
confirma nuestra intuición de que la tasa de
Para una sustancia como el oxígeno que sale de
extracción debe incrementarse con la demanda
los capilares, otra forma de expresar la cantidad
metabólica aumentada, pero disminuir con el
que el tejido remueve es por medio de la tasa de
incremento del flujo sanguíneo.
extracción. Este parámetro es simplemente la
diferencia a-v normalizada al contenido arterial
de esa sustancia. Así, la tasa de extracción del
oxígeno (Eo2) es:
[𝑂𝑂2]𝑎𝑎 − [𝑂𝑂2]𝑣𝑣
𝐸𝐸𝑂𝑂2 =
[𝑂𝑂2]𝑎𝑎
(20-1)
Así, en nuestro ejemplo:
20 ml O2/dL − 15 ml O2/dL 5
𝐸𝐸𝑂𝑂2 = =
20 ml O2/dL 20
= 25%
(20-2)
En otras palabras, el tejido en este ejemplo extrae Figura 20-5 Difusión de un soluto a través del capilar.
(y consume) el 25% del oxígeno que se presenta
en la sangre arterial. Otro factor importante que hasta ahora
¿Cuáles son los factores que determinan la ignoramos es que no todos los capilares de un
extracción de O2? Para responder esta pregunta, tejido pueden estar activos al mismo tiempo. Por
regresaremos al cilindro hipotético de Krogh. Los ejemplo, el músculo esquelético contiene cerca
mismos ocho factores que influencian los perfiles de medio millón de capilares por gramo de tejido.
de PO2 en la Figura 20-4A también determinan la Sin embargo, solo ~20% está perfundido en
extracción de O2 de un órgano entero. De estos reposo (Fig. 20-4B). Durante el ejercicio, cuando
50
el consumo muscular de O2 aumenta, los vasos de

resistencia y los esfínteres precapilares se dilatan En la figura 20-5, Jx es el flujo del soluto X
para ajustarse a la demanda incrementada. Esta [unidades: moles/(cm2/s)], asumiendo un Jx
vasodilatación incrementa el flujo sanguíneo positivo con flujo saliendo del capilar, hacia el
muscular y la densidad de capilares perfundidos fluido intersticial. [X]c y [X]fi son las
(Fig. 20-4C). Esta respuesta es equivalente a concentraciones disueltas del soluto en el capilar
disminuir el radio de los cilindros tisulares de y en el fluido intersticial respectivamente. Debido
Krogh porque cada capilar ahora alimenta a una a que el espesor de la pared capilar a (unidades:
región menor. Con todo lo demás constante, cm) es difícil de determinar, combinamos el
distancias de difusión menores causan un coeficiente de difusión Dx (unidades: cm2/s) y el
aumento en la PO2 tisular. espesor de la pared en un único término (Dx/a)
La velocidad del flujo sanguíneo en los capilares llamado Px, el coeficiente de permeabilidad
también aumenta durante el ejercicio. (unidades: cm/s). Así, Px expresa la facilidad con la
Manteniendo todo lo demás constante, éste cual el soluto cruza el capilar por difusión.
incremento causaría una caída de PO2 menos Debido a que, en la práctica, la superficie (S) del
pronunciada a lo largo de la luz capilar. Por capilar es a menudo desconocida, es imposible
ejemplo, si la velocidad fuera infinita, ¡la PO2no calcular el flujo de un soluto, el cual es expresado
caería nunca! De hecho, a pesar de que la por unidad de área. En cambio, es más común
velocidad aumenta durante el ejercicio, debido al calcular el flujo de masa (Q), el cual es
incremento en el consumo de O2, la PO2 cae más simplemente la cantidad de soluto transferido
pronunciadamente a lo largo del capilar. por unidad de tiempo (unidades: mol/s):
De acuerdo a la ley de Fick, la 𝑄𝑄 = 𝑆𝑆. 𝐽𝐽𝑥𝑥 = 𝑆𝑆 . 𝑃𝑃𝑥𝑥 . �[𝑋𝑋]𝑐𝑐 − [𝑋𝑋]𝑓𝑓𝑓𝑓 �

(20-5)
difusión de moléculas pequeñas e
hidrosolubles a través de la pared La tasa de extracción total de
capilar depende de la solutos pequeños e hidrosolubles
permeabilidad y el gradiente de para un órgano da una estimación
concentración de la permeabilidad de los capilares
Aunque las células endoteliales son libremente
¿Cómo podemos estimar el coeficiente de
permeables al O2 y CO2, ofrecen alta resistencia al
permeabilidad para un soluto en diferentes
intercambio de sustancias insolubles en lípidos.
capilares o de diferentes solutos en el mismo
Solutos hidrofílicos que son más pequeños que la
capilar? Desafortunadamente, es difícil
albúmina pueden atravesar la membrana capilar
determinar los coeficientes de permeabilidad en
por difusión a través de la vía paracelular (i.e., a
capilares individuales. Debido a ello, los
través de las uniones interendoteliales así como
investigadores usan un abordaje que comienza
las fenestras si están presentes).
con la medición de la tasa de extracción de un
La cantidad de soluto que atraviesa un área
soluto X en el órgano entero. Como ya vimos para
particular de la superficie capilar por unidad de
el O2 (ecuación 20-1) la tasa de extracción Ex es la
tiempo, se denomina flujo. Parece intuitivo que el
diferencia a-v normalizada para X:
flujo debe ser proporcional a la diferencia de
concentración a través de la pared capilar, así
como también cuanto mayor sea el coeficiente de
[𝑋𝑋]𝑎𝑎 − [𝑋𝑋]𝑣𝑣
𝐸𝐸𝑥𝑥 =
fuga capilar (Fig. 20-5). Estas ideas son mostradas [𝑋𝑋]𝑎𝑎
en una forma de la Ley de Fick: (20-6)
𝐽𝐽𝑥𝑥 = 𝑃𝑃𝑥𝑥 . ([𝑋𝑋]𝑐𝑐 − [𝑋𝑋]𝑓𝑓𝑓𝑓 ) Así, Ex describe el grado en el cual un órgano

(20-4) remueve un soluto de la circulación. A diferencia
51
de la situación para el O2, la tasa de extracción llenos de agua(efecto del poro
para solutos hidrofílicos pequeños depende no
solamente del flujo sanguíneo total al órgano (F) pequeño)
sino también de las “propiedades de
intercambio” de todos los capilares del órgano, Podemos abordar ahora la selectividad de una
expresadas por el producto de la permeabilidad y única pared capilar para diversos solutos. Para
el área capilar total (Px . S). La dependencia de Ex sustancias liposolubles como el CO2 y el O2, los
de Px . S y F es descripta por la siguiente ecuación: cuales pueden difundir a través de la célula
endotelial y no solo por los poros llenos de agua,
𝑃𝑃 𝑥𝑥 .𝑆𝑆 la permeabilidad es muy alta. Antiguos fisiólogos
𝐸𝐸𝑥𝑥 = 1 − 𝑒𝑒 −( 𝐹𝐹
)
modelaron la permeabilidad endotelial para
(20-7)
solutos hidrofílicos teniendo en cuenta dos tipos
de poros: Los poros grandes con un diámetro de
Por lo tanto, conociendo la tasa de extracción del
~10 nm o más, y los poros pequeños con un
órgano entero para un soluto y un flujo particular,
diámetro de 3 nm. Moléculas polares, solubles y
podemos calcular el producto Px . S.
pequeñas tienen una relativamente baja
Los vasos cerebrales poseen características
permeabilidad porque solo pueden difundir por
únicas que constituyen la base de la barrera
vía paracelular a través de las hendiduras
hematoencefálica. Las uniones estrechas de la
interendoteliales u otras vías hidrofílicas, lo cual
mayoría de los capilares cerebrales no permiten
constituye solo una pequeña fracción del área
ningún tipo de flujo paracelular de solutos
capilar total. Las discontinuidades de las uniones
hidrofílicos; por ende, exhibe una muy baja
estrechas podrían formar los pequeños poros.
permeabilidad a la sacarosa o la inulina,
Alternativamente la selectividad molecular de los
probablemente por la abundante presencia de
poros pequeños puede residir en la matriz fibrosa
Claudina 5 y ocludina. En contraste, la
(Fig. 20-6) que consiste en una malla de
permeabilidad al agua de los vasos cerebrales es
glucoproteínas en las hendiduras paracelulares
similar a la de otros órganos. Así, una gran parte
(del lado basal de la unión estrecha) y del
del intercambio cerebral de agua ocurre a través
glucocálix en la superficie de las células
de las células endoteliales.
endoteliales (en el lado luminal de las uniones
Los valores de Px .S de un órgano entero no son
estrechas). Las moléculas de adhesión
constantes. Primero, las arteriolas y los esfínteres
endoteliales específicas calcio dependientes VE-
precapilares controlan el número de capilares
Cadherina (CDH5) y las moléculas de adhesión
perfundidos y en consecuencia el área disponible
endotelial y plaquetarias (PECAM1 o CD-31) son
(S). Segundo, en respuesta a una variedad de
importantes componentes glucoproteicos de la
moléculas señalizadoras (por ejemplo,
postulada matriz fibrosa de las hendiduras
citoquinas), las células endoteliales pueden
paracelulares. De hecho, el efecto de poro
reorganizar su citoesqueleto y cambiar su forma.
pequeño se explica mejor por el arreglo de
Estas deformaciones cambian los espacios
discontinuidades en la unión estrecha en series
interendoteliales y modifican Px. Un ejemplo es el
con la matriz fibrosa a cada lado de la unión
aumento de la permeabilidad que se produce
estrecha.
durante la inflamación en respuesta a la secreción
Las hendiduras interendoteliales son más anchas
de histamina por los mastocitos y basófilos.
–y las fenestraciones son más comunes- en el
lado venular del capilar que en el arteriolar, así Px
Las moléculas polares pequeñas se incrementa a lo largo del capilar. De esta
tienen una permeabilidad manera, si la diferencia de concentración
transcapilar ([X]c-[X]fi) fuera la misma, el flujo de
relativamente baja, ya que solo soluto sería mayor en el extremo venoso de la
pueden atravesar la pared capilar microcirculación.
por difusión a través de poros Pequeñas proteínas también pueden difundir a
través de las uniones interendoteliales o de las
52
fenestras. Sumado al tamaño molecular, la carga en la carga eléctrica de los solutos es una
eléctrica de las proteínas y de otras característica destacable en la filtración de
macromoléculas es el principal determinante de proteínas a través de la barrera glomerular de la
su aparente coeficiente de permeabilidad. En nefrona.
general, el flujo de proteínas cargadas El flujo difusivo de solutos es el principal modo de
negativamente es mucho menor que el de intercambio transcapilar. De todas maneras, el
macromoléculas neutras de tamaño equivalente, movimiento convectivo de agua también puede
mientras que macromoléculas cargadas arrastrar solutos. Este arrastre por solvente es un
positivamente tienen el mayor coeficiente de flujo de solutos disueltos que es arrastrado por el
permeabilidad. Esto es debido a que el glucocálix movimiento del solvente. Comparado con el flujo
endotelial posee cargas fijas negativas que difusivo de pequeños solutos con alto coeficiente
excluyen macromoléculas con la misma carga y de permeabilidad (por ejemplo, glucosa), la
favorecen el tránsito de las cargadas contribución del arrastro por solvente es menor.
positivamente. La permeabilidad selectiva basada
Figura 20-6 Modelo de uniones endoteliales complejas. La figura muestra dos membranas endoteliales adyacentes en
la zona de la unión estrecha, con una porción de la membrana celular superior recortada.
El intercambio de macromoléculas fenestraciones y “gaps” –cuando están presentes.

De todas maneras, las cavéolas son las principales
a través de los capilares ocurre por responsables del efecto de poro grande que
transcitosis(efecto de poro grande) permite la translocación de macromoléculas por
vía transcelular. La transcitosis de
Las macromoléculas con un radio que exceden macromoléculas muy grandes por transporte
1nm (por ejemplo, las proteínas plasmáticas) vesicular involucra (1) el equilibrio de las
pueden cruzar los capilares, a muy bajo flujo, a macromoléculas disueltas en la luz capilar con la
través de las uniones intercelulares, fase fluida dentro de una vesícula en formación;
53
(2) cierre de la vesícula; (3) transporte El intercambio de fluidos a través

citoplasmático de la vesícula y probable fusión
con otras vesículas permitiendo el mezclado del de los capilares es convectivo, y
contenido vesicular; (4) fusión de la vesícula con depende de las fuerzas
la membrana plasmática opuesta; (5) equilibrio hidrostáticas y osmóticas (i.e.,
con la fase fluida del lado extracelular basal. A
pesar de que uno puede expresar el movimiento fuerzas de Starling)
transcitótico de macromoléculas como un flujo,
las leyes de la difusión (ecuación 20-4) no La vía para el movimiento de fluidos a través de la
gobiernan la transcitosis. De todas maneras, los pared capilar es una combinación de las vías
investigadores calcularon la permeabilidad transcelular y paracelular. Las membranas
aparente de macromoléculas en capilares típicos. celulares del endotelio expresan
La resultante “permeabilidad” –la cual refleja el constitutivamente aquaporina 1 (AQP1). Es
movimiento total de las macromoléculas, probable que la AQP1 constituya la principal vía
independientemente de la vía- cae transcelular para el movimiento de agua. Las
estrepitosamente con el incremento del radio hendiduras interendoteliales, fenestraciones, o
molecular, una característica llamada tamizaje. “gaps” pueden ser el sustrato anatómico de la vía
Este tamizaje puede ser el resultado de la paracelular.
obstrucción por macromoléculas del cuello de la Mientras que el principal mecanismo para la
vesícula naciente o cuando una red de transferencia de gases y otros solutos es la
glucoproteínas en el glucocálix por encima de la difusión, el principal mecanismo para el flujo neto
vesícula excluyen las grande moléculas. Sumado a de un fluido a través de la membrana capilar es la
esto, el tamizaje de las moléculas de acuerdo a su convección. Como fue descripto por primera vez
tamaño molecular puede ocurrir, en 1896 por Ernest Starling, las dos fuerzas
infrecuentemente, a medida que estas difunden a impulsoras para el pasaje convectivo del fluido a
través de cadenas de vesículas fusionadas que se través de la pared capilar son la diferencia de
extienden a través de todo el diámetro de la presión hidrostática transcapilar y la diferencia de
célula endotelial. presión osmótica efectiva, también conocida
La transcitosis no es simplemente la carga luminal como presión coloidosmótica o diferencia de
y la descarga basal de ferrys –la célula puede presión oncótica.
procesar algo de la carga-. Aunque la superficie La diferencia de presión hidrostática (ΔP) a
luminal de las células endoteliales toma ferritina través de la pared capilar es la diferencia entre la
(750 kDa) con avidez, solo una pequeña porción presión intravascular (i.e., la presión hidrostática
de la ferritina endocitada se transloca hacia el capilar, Pc) y la presión extravascular (i.e., la
lado opuesto de la célula. La ferritina remanente presión hidrostática del fluido intersticial, Pfi).
se queda en el compartimiento intracelular, Nótese que bajo el término hidrostático están
donde es finalmente degradada. incluidas todas las formas de presión
Tanto la transcitosis como las cadenas de intravascular, no solamente a la derivada de la
vesículas fusionadas son poco frecuentes en los gravedad 1; este término es utilizado aquí en
capilares cerebrales. La presencia de uniones oposición a osmótico.
estrechas continuas y el bajo nivel de transcitosis La diferencia de presión coloidosmótica (Δπ) a
son responsables de la muy baja permeabilidad través de la pared capilar es la diferencia entre la
aparente de la barrera hematoencefálica a las presión coloidosmótica capilar provocada por las
macromoléculas. proteínas plasmáticas (πc) y la presión
coloidosmótica extravascular provocada por las
proteínas intersticiales y proteoglicanos (πfi). Un
INTERCAMBIO CAPILAR DE
AGUA 1
NdT: La presión a la que se hace referencia como
hidrostática en este caso, es a la que en otros capítulos
llamamos presión hidráulica o lateral.
54
Capítulo 20 • La microcirculación
ΔP positivo tiende a impulsar el agua hacia afuera por ende no están incluidos en la ecuación de
de la luz capilar, mientras que un Δπ positivo Starling para la pared capilar (ecuación 20-8).
atrae el agua hacia el interior de la luz capilar. Así, cambios en las concentraciones
La hipótesis de Starling para cuantificar el flujo (Jv) intravasculares o intersticiales de estos
a través de la pared capilar se expresa en la “cristaloides” no crean una fuerza impulsora
siguiente ecuación: osmótica a través de la pared capilar
(contrariamente, como las membranas
𝐽𝐽𝑣𝑣 = 𝐿𝐿𝑝𝑝 [�𝑃𝑃𝑐𝑐 − 𝑃𝑃𝑓𝑓𝑓𝑓 � − 𝜎𝜎�𝜋𝜋𝑐𝑐 − 𝜋𝜋𝑓𝑓𝑓𝑓 �] plasmáticas tienen un σNaCl=1, gradientes de NaCl
(20-8) 56 sí generan intercambio neto de agua entre el
espacio intracelular e intersticial).
Donde Jv es el flujo a través del capilar; Lp es la conductividad La fuerza impulsora neta en la ecuación de
hidráulica; Pc es la presión hidrostática capilar; Pfi es la Starling (ecuación 20-8), [(Pc-Pfi)-σ(Pc-Pfi)], tiene
presión hidrostática del fluido intersticial; πc es la presión
un nombre especial, la presión de filtración neta.
coloidosmótica capilar; πfi es la presión coloidosmótica del
fluido intersticial; y σ el coeficiente de reflexión. La filtración de fluido desde el capilar hacia el
espacio tisular ocurre cuando la presión de
La conductividad hidráulica (Lp) es la constante filtración neta es positiva. En el caso especial
de proporcionalidad que relaciona la fuerza donde σ para proteínas es 1, el fluido que
impulsora neta con Jv y expresa la permeabilidad abandona el capilar está libre de proteínas; este
total dada por los canales AQP1 y la vía proceso se denomina ultrafiltración.
paracelular. Contrariamente, la absorción de fluido desde el
De acuerdo con la Ley de Van’t Hoff, la diferencia espacio tisular hacia el vascular ocurre cuando la
de presión coloidosmótica teórica (Δπteórica) es presión de filtración neta es negativa. En el
proporcional a la diferencia de concentración de extremo arterial del capilar, la presión de
proteínas (Δ[X]): filtración neta es usualmente positiva, así la
filtración ocurre. En el extremo venoso, la presión
Δπ𝑡𝑡𝑡𝑡ó𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟 = 𝑅𝑅𝑅𝑅Δ[X] de filtración neta es generalmente negativa, así la
(20-9) absorción ocurre. Sin embargo, como
discutiremos después, algunos órganos no se
De todas maneras, debido a que las paredes adhieren a esta regla general.
capilares excluyen las proteínas de manera En las siguientes cuatros secciones,
imperfecta la diferencia de presión examinaremos cada una de las cuatro fuerzas de
coloidosmótica observado (Δπobservada) es menor Starling que constituyen la presión de filtrado
que la ideal. La tasa Δπobservada/Δπteórica es el neta: Pc, Pfi, πc y πfi.
coeficiente de reflexión (σ) que describe como
una membrana semipermeable excluye o
“refleja” un soluto X a medida que el agua se La presión capilar (Pc) cae hasta
mueve a través de la membrana, impulsada por aproximadamente 35 mmHg en el
gradientes de presión hidrostática u osmótica.
El valor de σ puede variar entre 0 y 1. Cuando σ final de la arteriola y a
es 0, el soluto se mueve libremente por su aproximadamente 15 mmHg hacia
diferencia de concentración, sin ejercer presión
osmótica a través de la membrana. Cuando σ es
el final de la vénula
1, la membrana excluye completamente al soluto
La presión capilar es mal llamada presión
a medida que el agua pasa a través de ella, y el
hidrostática capilar, para distinguirla de la presión
soluto ejerce su presión osmótica teórica o ideal.
oncótica capilar. Solo es posible registrar la Pc en
A medida que σ se aleja de 0, la membrana
un órgano expuesto, idealmente en un tejido fino
separa al soluto. El σ para proteínas plasmáticas
(por ejemplo, el mesenterio) que permite una
se acerca a 1.
buena transiluminación. Se empala el lumen de
Debido a que solutos pequeños como Na+ y el Cl-
un capilar con una micropipeta (cuya punta es
atraviesan libremente el endotelio, su σ es 0, y
55
menor a 5 µm) llena de solución fisiológica y minimizando la ultrafiltración que de otra manera
heparina. La luz de la micropipeta está conectada conduciría a la acumulación de líquido en los
a un manómetro, el cual está conectado a una espacios alveolares.
jeringa. Inmediatamente después del
empalamiento la sangre comienza a subir por la Tiempo La presión capilar varía
pipeta, la lectura de la presión en este momento considerablemente momento a momento en un
puede subestimar la actual Pc porque la presión mismo sitio, dependiendo del diámetro arteriolar
de la pipeta es menor que la Pc. La jeringa y el tono del esfínter precapilar (i.e., Rpre). En
posibilita aplicar suficiente presión a la luz de la capilares individuales, estas fluctuaciones se
pipeta para alcanzar la presión de equilibrio – traducen en períodos de filtración neta y otros
cuando no hay un flujo entre la pipeta y el capilar- períodos de absorción.
. Mediante este sistema, la presión registrada es
la verdadera Pc. En la piel humana, Pc es GravedadFinalmente, el efecto de la gravedad en
aproximadamente 35 mmHg en el extremo Pc es el mismo que discutimos para la presión
arteriolar y aproximadamente 15 mmHg en el venosa y arterial. Así, una red capilar por debajo
venular. del nivel del corazón tiene una mayor Pc que una
Cuando la presión arteriolar es 60 mmHg y la red capilar a nivel del corazón.
venosa es 15 mmHg, la presión mediocapilar no
es el valor medio (37,5 mmHg) sino solo 25 La presión del fluido intersticial (Pfi)
mmHg. La explicación para esta diferencia es que
normalmente la resistencia precapilar excede a la es ligeramente negativa, excepto
poscapilar (Rpost/Rpre es típicamente 0,3). De todas en órganos encapsulados
maneras, la presión mediocapilar no tiene un
valor constante ni uniforme. En el capítulo 19, El intersticio consiste en una fase líquida y una
hemos visto que la Pc varía con los cambios en sólida. La fase sólida está hecha de fibras
Rpre y Rpost. La Pc también varía con los cambios en colágenas y proteoglicanos. En la fase líquida,
otros cuatro parámetros: (1) la presión río arriba solo una pequeña fracción del agua está
y río abajo, (2) el lugar, (3) el tiempo, (4) la totalmente “libre” y capaz de moverse bajo la
gravedad. influencia de las fuerzas convectivas. La mayoría
del agua está atrapada en un gel en el cual tanto
Presión arteriolar (Pa) y venular (Pv) Debido a que el agua como los pequeños solutos se mueven
la Rpost es menor que la Rpre, Pc sigue a la Pv más de por difusión. Se ha pensado que la Pfi en la fase
cerca que a la Pa. Así, el incremento de la Pa en 10 líquida, estaba ligeramente por encima de la
mmHg –con una Rpost/Rpre constante de 0,3- presión barométrica, pero medidas recientes
provoca que la Pc se aumente solo 2 mmHg. Por indicaron que la Pfi es subatmosférica en la
otro lado, el incremento de la Pv en 10 mmHg mayoría de los tejidos.
provoca un aumento de 8 mmHg en la Pc. La estimación de la Pfi es muy difícil debido a que
la probeta usada para las mediciones es mucho
Ubicación La presión capilar difiere más grande que el espacio intersticial; así, la
marcadamente entre los diferentes órganos. Por propia medición altera la Pfi. Si uno inserta la
ejemplo, la alta Pc de los capilares glomerulares probeta percutáneamente e inmediatamente usa
en el riñón de aproximadamente 50 mmHg es el método antes descripto para medir la Pfi, los
requerida para la ultrafiltración. Los capilares valores son +1 a +2 mmHg. De todas maneras,
retinianos en el ojo deben tener una alta Pc durante las siguientes 4 a 5 horas, los valores
debido a que compiten con la presión del humor medidos caen a -1 a -2 mmHg. Arthur Guyton
vítreo que es de alrededor de 20 mmHg. Es implementó una esfera plástica hueca y
necesaria una alta Pc para mantener los capilares perforada que se inserta debajo de la piel y
abiertos ante una fuerza que los comprime provee una medición constante de la Pfi (Fig. 20-
externamente. Los capilares pulmonares tienen 7). Luego de que la herida se curó, la presión
una Pc inusualmente baja de 5-15 mmHg,
56
dentro de la esfera puede ser tan baja como -2 a - de más cantidad de fluido disrumpe la fase sólida
10 mmHg después de una o dos semanas. de fibras colágenas y el gel de proteoglicanos,
entonces ahora grandes volúmenes pueden
acumularse con un pequeño incremento de
presión. En este rango de grandes volúmenes, el
compartimiento intersticial se comporta como un
sistema con alta complacencia. Esta alta
complacencia es especialmente alta en los tejidos
subcutáneos, los cuales pueden acumular más
edema (ver la cardiobox de Edema intersticial)
57
que el músculo.
La presión oncótica capilar (πc), la

cual refleja la presencia de
Figura 20-7 Medida a largo plazo de la Pfi con una proteínas plasmáticas, es de
cápsula implantada. aproximadamente 25 mmHg
El valor de -2mmHg es un promedio razonable La diferencia de presión oncótica (o
para los tejidos “distensibles, no fijos, no rígidos o coloidosmótica) a través del endotelio capilar se
flojos”, como el pulmón o el tejido celular debe únicamente a las proteínas plasmáticas,
subcutáneo. Pfi es apenas negativa por la como la albúmina, globulinas y fibrinógeno. La
remoción de fluido por los linfáticos (ver luego). concentración de proteínas plasmáticas total es
Dentro de compartimientos rígidos y cerrados, de aproximadamente 7 g/dL, y corresponde a
como la médula ósea o el cerebro, la Pfi es aproximadamente 1,5 mM 2 de proteínas. De
positiva. También es positiva en órganos acuerdo a la ley de Van’tHoff(ecuación 20-9),
encapsulados como el riñón, donde la Pfi es +1 a estas proteínas ejercerían una presión osmótica
+3 mmHg dentro del parénquima. La expansión de aproximadamente 28 mmHg si fueran
de vasos de alta presión dentro del riñón, “reflejadas” perfectamente por la pared capilar
empujan al fluido intersticial contra una cápsula (σ=1). El σ es, de hecho, cercano a 1 para las
fibrosa inflexible, aumentando la Pfi. El mismo principales proteínas plasmáticas –albúmina (3,5
principio aplica al músculo esquelético el cual a 5,5 g/dL) y las globulinas (2 a 3,5 g/dL)- de esta
está rodeado por capas de fascia. En algunos manera, la presión coloidosmótica (σπc) en los
casos, no es el fluido intersticial sino otro capilares es de aproximadamente 25mmHg, este
compartimiento especializado el que provee la valor es el mismo que si solutos osmóticamente
presión alrededor de los capilares. Para los activos estuvieran presentes en una
capilares glomerulares renales es el espacio de concentración de aproximadamente 1,3mmol.
Bowman –el cual se llena con el filtrado Nótese que debido al concepto de presión
glomerular a una presión de alrededor de +10 coloidosmótica hemos ignorado los efectos
mmHg- el compartimiento externo relevante. osmóticos de todos los solutos pequeños
Para los capilares alveolares, el compartimiento
externo relevante es el alveolo, la presión del cual
varía durante el ciclo respiratorio.
La Pfi es también sensible al agregado de líquido
2
al compartimiento intersticial. Cuando pequeñas NdT: Las proteínas plasmáticas tienen un peso
cantidades de líquido se agregan al molecular promedio cercano a los 54000 daltons (54
compartimiento intersticial, el intersticio se kg por mol de proteínas). Si consideramos que hay 70g
comporta como un sistema de baja complacencia, de proteínas por litro de plasma, podemos calcular que
de esta manera Pfi aumenta considerablemente su molaridad es de aproximadamente 0,0015M
(1,5mM).
con pequeños agregados de fluidos. El agregado
57
disueltos en plasma, los cuales dan cuenta de una valor para σ (i.e., la mayor fuga) es en capilares
osmolaridad de 290 mOsm. 3 discontinuos (por ejemplo, en el hígado); valores
La πc no varía apreciablemente a lo largo del intermedios se encuentran en los capilares
capilar. De hecho, la mayoría de los lechos musculares, y los valores más altos (σ=1) se
capilares filtran menos del 1% del fluido que encuentran en los capilares continuos y estrechos
entra en el lado arteriolar. Así, la pérdida de del cerebro.
fluido libre de proteínas no concentra de manera Las proteínas plasmáticas hacen más que solo
medible las proteínas plasmáticas a lo largo del actuar como agentes osmóticos. Debido a que las
capilar y no aumenta apreciablemente la πc. proteínas también acarrean cargas negativas, el
Debido a que los laboratorios clínicos informan la efecto Donnan provoca un incremento en la
concentración plasmática de proteínas en g/dL y concentración de luz capilar.
no todas las proteínas tienen el mismo peso
molecular, una concentración plasmática de
proteínas de 7 g/dL puede producir diferentes
valores de πc, dependiendo de la composición
proteica de plasma. Debido a que la albúmina
tiene un peso molecular mucho menor que la γ-
globulina, reemplazar un gramo de γ-globulina
por uno de albúmina aumenta la πc. 4
Mientras que la ley de Van’t Hoff (ecuación 20-9)
predice una relación lineal entre la presión
osmótica y la concentración, la presión
coloidosmótica se incrementa más
pronunciadamente, incluso cuando la relación
albúmina/globulina se mantiene constante a 1,8
(Fig. 20-8, curva naranja). Obviamente la
pendiente de la curva varía de una proteína
plasmática a otra debido a que tienen diferente
peso molecular.
No solamente la πc cambia marcadamente con la
composición proteica y la concentración, el Figura 20-8 Dependencia de la presión coloidosmótica
coeficiente de reflexión para los coloides también con la concentración de proteínas plasmáticas. El
varía ampliamente entre los órganos. El menor punto en la curva naranja indica que el plasma normal,
con una concentración proteica de 7 g/dL, tiene una
presión coloidosmótica (πc) de 25 mmHg.
3
NdT: Acá se ve claramente el concepto de que las
proteínas plasmáticas ejercen su poder osmótico sin
prácticamente sumar a la osmolaridad del plasma
(suman 1,5mOsm de los 290 mOsm totales). También
es sorprendente el gran poder de las fuerzas
osmóticas, donde tan solo 0,0015 osmoles son capaces
de generar un presión de ~25mmHg (una solución 1
Osm a temperatura ambiente generaría una presión
osmótica de ¡24 atmósferas!)
4
NdT: Una aproximación clínica a la presión
coloidosmótica capilar se realiza por medio de la
siguiente fórmula: 𝜋𝜋𝑐𝑐 = (1,4 . [𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔]) +
(5.5 . [𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎ú𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚]). Aquí se ve claramente el mayor
peso de la albúmina, para una misma concentración,
en la determinación de la presión coloidosmótica
capilar.
58
Edema intersticial
El edema (del griego oidema, “hinchado”) se caracteriza por un exceso de sal y agua en el espacio extracelular, particularmente
en el intersticio. El edema puede estar asociado con cualquier enfermedad que conduzca a la retención de sal y la expansión
del líquido extracelular, en particular, enfermedades cardíacas, renales y hepáticas. Sin embargo, el edema intersticial puede
ocurrir sin retención general de sal y agua debido a alteraciones en la microcirculación que afectan las fuerzas de Starling. Más
allá de la causa, el edema resultante puede ser tanto generalizado (por ejemplo, el edema generalizado del tejido subcutáneo,
frecuentemente evidenciado por hinchazón facial) o local (por ejemplo, limitado a zonas declives del cuerpo). En esta
cardiobox, nos enfocaremos en cómo el edema puede generarse a partir de cambios en las variables que hacen a la ecuación
de Starling.
Fuerzas hidrostáticas
Cuando una persona se encuentra de pie por un período de tiempo prolongado, la presión venosa y así la presión capilar (Pc) en
las piernas se incrementa debido a la gravedad. El resultado es un flujo neto de líquido hacia el espacio tisular. En la mayoría de
los casos, el sistema linfático puede quitar la cantidad extra de líquido intersticial y devolverlo al espacio vascular manteniendo
un adecuado balance. El retorno venoso de las piernas requiere contracciones de los músculos de las mismas para comprimir
las venas y los vasos linfáticos y de ésta forma propulsar el líquido hacia arriba a través de las válvulas en dirección al corazón.
Si la persona de pie no contrae estos músculos, la trasudación de fluido puede exceder a la capacidad compensatoria del
sistema linfático, causando edema intersticial.
Un órgano que es particularmente sensible al balance adecuado de líquidos es el pulmón. Pequeños incrementos en la presión
hidrostática de los capilares pulmonares (hipertensión pulmonar) puede llevar a edema pulmonar. Esta condición disminuye la
complacencia pulmonar (haciendo más difícil la insuflación pulmonar) y también puede comprometer gravemente el
intercambio gaseoso a lo largo del lecho capilar pulmonar. La insuficiencia cardíaca izquierda causa que la sangre en el circuito
pulmonar aumente su presión, llevando a edema pulmonar.
En la insuficiencia cardíaca derecha, la sangre retrocede a las venas sistémicas. Como resultante, la presión venosa central (i.e.,
la presión dentro de las grandes venas sistémicas) se incrementa, causando un aumento en la Pc en las extremidades inferiores
y en las vísceras abdominales. El fluido trasudado desde los capilares hepáticos e intestinales puede dejar el espacio intersticial
y entrar en la cavidad peritoneo, una condición denominada ascitis.
Fuerzas coloidosmóticas
En el síndrome nefrótico, una manifestación de varias enfermedades renales, se pierden proteínas por la orina. El resultado es
una caída en la presión coloidosmótica plasmática, una disminución en la habilidad de los capilares para retener fluido, y
edema generalizado periférico.
En el embarazo, la síntesis de proteínas plasmáticas de la madre no puede mantener el mismo ritmo que la expansión de
volumen plasmático y demandas nutricionales del feto. Como resultado, los niveles proteicos plasmáticos caen. Lo mismo
ocurre en la mal nutrición proteica. Aunque esta sea menos grave que el síndrome nefrótico, la menor presión oncótica capilar
conduce igualmente a edema en las extremidades.
El efecto opuesto se ve en la deshidratación. Un déficit hidrosalino provoca un incremento en la concentración proteica
plasmática, incrementando la presión coloidosmótica capilar y así sacando líquido del espacio intersticial. El resultado es la
reducción de la turgencia del espacio intersticial. Este efecto se puede notar fácilmente pellizcando la piel, la cual es incapaz de
retornar a su posición anterior normalmente.
Propiedades de la pared capilar

La inflamación causa la liberación de vasodilatadores, como la histamina y las citoquinas, dentro del tejido adyacente. La
vasodilatación incrementa el número de capilares abiertos y por lo tanto de superficie funcional (Sf). Las citoquinas también
causan un incremento en el tamaño de las hendiduras interendoteliales y una caída en el coeficiente de reflexión (σ) para las
proteínas. El efecto neto es un aumento de la filtración de líquido hacia el intersticio, por lo tanto la tumoración es uno de los
sellos distintivos de la inflamación.
Heridas graves en la cabeza pueden resultar en edema cerebral, un resultado de la ruptura de las uniones estrechas normales
en la barrera hematoencefálica. Porque la rigidez del cráneo previene la expansión del cerebro, dicho edema puede conducir a
la oclusión de la microcirculación cerebral.
Durante la isquemia –cuando el flujo sanguíneo hacia un tejido está seriamente reducido o completamente detenido- los vasos
sanguíneos se deterioran causando un incremento en la conductividad hidráulica y una disminución del coeficiente de
reflexión. Una vez que se restable el flujo sanguíneo (reperfusión), estos cambios llevan a un edema local. Si el incremento en la
permeabilidad es sustancial, grandes cantidades de proteínas plasmáticas se mueven libremente hacia el espacio intersticial,
disipando el gradiente coloidosmótico a través de la pared capilar y agravando el edema.
Drenaje linfático
El drenaje linfático puede quedar alterado luego de la extracción de nódulos linfáticos por cirugías oncológicas o cuando estos
son obstruidos por neoplasias malignas. La reducción del drenaje linfático conduce a edema local río arriba de los nódulos
afectados.
59
La presión oncótica intersticial (πfi) La presión de filtración neta es entonces positiva

varía entre 0 y 10 mmHg a lo largo (favoreciendo la filtración) en el lado arteriolar, y
de diferentes órganos en la transición hacia el lado venoso se vuelve
gradualmente negativa (favoreciendo la
Es difícil medir la presión oncótica del fluido absorción) (Fig. 20-9B). En el punto donde las
intersticial, debido a que es prácticamente fuerzas que llevan a la filtración y las que llevan a
imposible obtener muestras no contaminadas. la absorción se balancean entre sí, aparece un
Como una primera aproximación, podemos equilibrio donde no hay movimiento neto de agua
asumir que la πfi es la misma que la presión a través de la pared capilar.
coloidosmótica de la linfa. El contenido proteico
de la linfa varía ampliamente de región a región;
por ejemplo, es de 1-3 g/dL en las piernas, 3-4
g/dL en el intestino y de 4-6 g/dL en el hígado.
Esos datos predicen que la πfi varíe de 3-15
mmHg. De todas maneras, la concentración
proteica del fluido intersticial es probablemente
algo mayor que en la linfa. El promedio total de
todo el cuerpo para los valores de la πfi es de
aproximadamente 3 mmHg, sustancialmente
menor que los 25 mmHg de la πc.
La πfi aparentemente se incrementa a lo largo del
eje axial del capilar. Los valores más pequeños se
encuentran cerca del lado arteriolar, donde el
intersticio recibe líquido libre de proteínas desde
el capilar como resultado de la filtración. Los
valores mayores se encuentran en el lado venoso,
donde el intersticio pierde líquido libre de
proteínas como resultado de la absorción.
El principio de Starling predice

ultrafiltración en las arteriolas y
absorción en las vénulas en la
mayoría de los lechos capilares
Las fuerzas ideales que actúan en el movimiento
de fluidos a través de los capilares se muestran en
la figura 20-9A. Con el uso de la ecuación de
Starling, podemos calcular la transferencia neta
de fluidos (Jv) tanto en el lado arteriolar como en
el venular de un capilar típico: Figura 20-9 Fuerzas de Starling a lo largo de un capilar.
En A, las líneas amarillas, representan los perfiles
ideales de la Pc y la Pfi. Las líneas rojas son perfiles
𝐽𝐽𝐽𝐽 = 𝐿𝐿𝑝𝑝 [�𝑃𝑃𝑐𝑐 − 𝑃𝑃𝑓𝑓𝑓𝑓 � − �𝜎𝜎𝜎𝜎𝑐𝑐 − 𝜎𝜎𝜎𝜎𝑓𝑓𝑓𝑓 �]
ideales de πc y πfi. En B, la presión neta de filtración es
𝐽𝐽𝐽𝐽𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎 = 𝐿𝐿𝑝𝑝 [(35 − (−2)) − (25 − 0,1)] (Pc-Pfi)-σ(πc-πfi).
= 𝐿𝐿𝑝𝑝 (+12 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚)
𝐽𝐽𝐽𝐽𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒𝑒 = 𝐿𝐿𝑝𝑝 [(15 − (−2)) − (25 − 3)] La presión de filtración neta varía –a veces
= 𝐿𝐿𝑝𝑝 (−5 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚) considerablemente- entre los diferentes tejidos.
Por ejemplo, en la mucosa intestinal, Pc es mucho
Ecuación (20-10)
60
menor que la πc lo que provoca que ocurra una estimaciones de Landis-Pappenheimer sobre
absorción continua a lo largo de todo el capilar. filtración y absorción son mucho más altas que
Por otro lado, en los capilares glomerulares, la Pc los datos experimentales recientes. Tres grandes
excede la πc en la mayoría de la red, de esta razones para la discrepancia emergieron.
manera el proceso que predomina en la mayor Primero, las suposiciones de Starling acerca de la
parte del capilar es la ultrafiltración. La naturaleza de la barrera capilar fueron demasiado
conductividad hidráulica también puede afectar simples. A saber, él asumió que una barrera
el perfil de filtración/absorción a lo largo del sencilla separaba dos compartimentos uniformes
capilar. Debido a que las hendiduras bien definidos. Así, de acuerdo con la ecuación
interendoteliales se vuelven mayores a medida 20-8, la dependencia de Jv con la presión de
que nos acercamos al lado venular del capilar, Lp filtrado neto debe ser lineal, como se indica en el
se va incrementando. recuadro de la figura 20-10A. En segundo lugar,
Ignorando la filtración glomerular del riñón, Landis y Pappenheimer usaron (1) valores de Pc
Landis y Pappenheimer calcularon una filtración que son válidos solo a nivel del corazón (i.e.,
de ~20 L/día en el lado arteriolar de los capilares ignorando la gravedad), (2) valores de Pc que no
y una absorción de alrededor de 16-18 L/día en el están sometidos a los caprichos de la motricidad
lado venular, con una filtración neta de 2-4 L/día vascular, y (3) valores demasiado bajos de πfi (los
de la sangre hacia el fluido intersticial. Estos 2-4 L cuales predecirían una mayor absorción).
de filtración neta no ocurren uniformemente en Un modelo revisado ha emergido para el
todos los lechos capilares. El flujo de líquido a intercambio de fluidos a través de endotelios
través de los capilares (F) es producto del continuos con uniones interendoteliales, las
volumen que pasa por unidad de superficie y cuales son las responsables de las discrepancias
tiempo (Jv) y la superficie funcional (Sf): F = Jv .Sf. entre las predicciones clásicas de Starling y los
Así, la filtración neta en un órgano depende no datos modernos. Dicho modelo tiene dos grandes
solo de la presión de filtrado neta y la características. En primer lugar, la barrera
conductividad hidráulica de la pared capilar primaria para la presión coloidosmótica –esto es,
(términos que contribuyen a Jv), sino también de la “membrana” semipermeable que refleja
la superficie de los capilares que es perfundida. proteínas pero deja pasar agua y solutos
Por ejemplo, durante el ejercicio se reclutan pequeños- no es el capilar entero sino solamente
capilares adicionales en el músculo, aumentando subglucocálix luminal, en particular el glucocálix
Sf y por ende la filtración. que yace sobre las hendiduras paracelulares (Fig.
20-10B). En segundo lugar, la superficie basal del
En los capilares continuos, la glucocálix no está en contacto directo con el
fluido intersticial, sino con el líquido del
barrera endotelial para el subglucocalix en la parte más luminal de la
intercambio de fluidos es más hendidura paracelular –un tercer
compleja que la considerada por compartimiento. Así, el flujo a través de la
barrera del glucocálix depende no de Pfi y πfi en el
Starling fluido intersticial sino que depende de los
parámetros comparables en el subglucocálix (Psg y
La contribución de Landis y Pappenheimer fue πsg):
introducir valores medidos experimentalmente
en la ecuación de Starling (ecuación 20-8) y 𝐽𝐽𝑣𝑣 = 𝐿𝐿𝑝𝑝 ��𝑃𝑃𝑐𝑐 − 𝑃𝑃𝑠𝑠𝑠𝑠 � − 𝜎𝜎�𝜋𝜋𝑐𝑐 − 𝜋𝜋𝑠𝑠𝑠𝑠 ��(20-11)
calcular las tasas de filtración y absorción total del
cuerpo, y por diferencia, la filtración neta. Porque Examinemos ahora las predicciones de esta
el estimado de 2 a 4 L para la filtración neta ecuación para tres situaciones.
concuerda adecuadamente con el flujo linfático
total, los científicos aceptaron públicamente el 1. Durante la ultrafiltración (i.e., Jv es positivo).
análisis Landis-Pappenheimer entero. Sin Aquí, la presión hidrostática en el líquido del
embargo, para capilares continuos, las subglucocálix –esto es, el fluido en contacto
61
directo con la superficie basal del glucocálix- es (i.e., Pfi y πfi), y el modelo revisado se simplifica al
más alta que en el líquido intersticial (i.e., Psg˃Pfi modelo clásico de Starling (Fig. 20-10A).
en la figura 20-10B). Así, el fluido se mueve desde
el espacio del subglucocálix, a lo largo de la 3. Durante la absorción (i.e., flujo reverso, donde
hendidura paracelular, hacia el espacio Jv es negativo). Aquí, el agua y los solutos
intersticial. Además, debido a que el ultrafiltrado pequeños se mueven desde el subglucocálix hacia
libre de proteínas entra en el espacio del la luz capilar, dejando detrás y por lo tanto
subglucocálix, la presión coloidosmótica en el concentrando a las proteínas del subglucocálix
líquido del subglucocálix es baja (πsg˂πfi). Tanto el (Fig. 20-10C). El incremento resultante de πsg
incremento de Psg como la caída de πsg tienden a (ecuación 20-11) se opone a una mayor absorción
oponerse a la filtración. y, de hecho, puede rápidamente interrumpirla.
Debido a que las proteínas entran en el intersticio Este efecto explica porque el gráfico es casi plano
a través de la vía de poros grandes, πfi en el en el cuadrante inferior izquierdo del recuadro
compartimiento intersticial es aproximadamente entre las partes B y C de la figura 20-10.
la de la linfa. Sin embargo, a altas tasas de
filtración, esta πfi no tiene efecto osmótico en la Así, el entendimiento más sofisticado de la
barrera del glucocálix porque las proteínas no estructura de la barrera endotelial para las
pueden difundir en contra del flujo convectivo proteínas realiza dos predicciones correctas.
desde el lumen hacia el intersticio. Por otro lado, Primero, los flujos son menores que los predichos
si la tasa de ultrafiltración es baja, las proteínas por Starling porque la fuerza impulsora real a
intersticiales pueden difundir hacia la hendidura través de la barrera del glucocálix (ecuación 20-
paracelular, aumentando la πsg y, de esta manera, 11) es menor que la fuerza impulsora neta de la
incrementando la ultrafiltración. ecuación de Starling (ecuación 20-8). Segundo, la
magnitud del flujo para la misma fuerza
2. El flujo neto es cercano a cero (i.e., Jv es impulsora es mayor para la ultrafiltración que
aproximadamente 0). Aquí, los parámetros del para la absorción –asimetría osmótica o
líquido del subglucocálix (i.e., Psg y πsg) deben ser rectificación.
muy cercanos a los valores del líquido intersticial
Figura 20-10 Modelos de intercambio de fluidos a lo largo de un endotelio continuo con uniones interendoteliales. Pc,
la presión hidrostática capilar; πc, presión coloidosmótica capilar; Psg, presión hidrostática del subglucocálix; πsg,
presión coloidosmótica del subglucocálix; Pfi, presión hidrostática del fluido intersticial; y πfi, presión coloidosmótica
del fluido intersticial.
62
SISTEMA LINFÁTICO también llamadas válvulas linfáticas primarias.

Los filamentos de anclajes mantienen en su
posición a los linfáticos con el tejido conectivo
El sistema linfático retorna el circundante. La pared de los grandes conductos
exceso de líquido intersticial a la linfáticos es similar a la de las venas, la cual
consiste en endotelio y escaso músculo liso. Los
sangre grandes vasos linfáticos, como las venas, tienen
válvulas linfáticas secundarias que limitan el
Los linfáticos surgen en el intersticio como finos movimiento retrógrado de la linfa. Los nódulos
canales endoteliales que se unen para formar linfáticos se localizan a lo largo del recorrido de
vasos cada vez más grandes (Fig. 20-11). Los los vasos linfáticos. Los grandes vasos linfáticos
linfáticos iniciales (antes llamados terminales confluyen finalmente en las venas subclavias
linfáticos) son similares a los capilares pero con derecha e izquierda.
muchas uniones interendoteliales que se
comportan como microválvulas unidireccionales,
Figura 20-11 Flujo de la linfa en los conductos linfáticos iniciales y colectores.
63
A nivel de los linfáticos iniciales, las uniones transitorios en la Pfi aumentan temporalmente la
interendoteliales tienen pocas uniones estrechas Pfi por sobre la Plinf. De hecho, un incremento en
o moléculas de adhesión que conectan las células la Pfi media aumenta el flujo linfático (Fig. 20-12).
endoteliales vecinas. Como resultado, solapas o Debido a que el intersticio muestra una
“flaps” de células endoteliales pueden complacencia variable, el líquido que ingresa en
superponerse y actuar como las microválvulas el intersticio cuando este se encuentra en un
que discutimos anteriormente. Aunque los rango de baja complacencia, aumenta la Pfi
linfáticos iniciales pueden parecer colapsados y sustancialmente y provee la fuerza impulsora
no mostrar actividad contráctil, un gradiente de para que el ultrafiltrado ingrese en los linfáticos.
presión desde el fluido intersticial hacia la luz
linfática deforma la célula endotelial y así la
microválvula se abre, permitiendo que entre el
fluido durante la fase de expansión (Fig. 20-11A).
Durante este tiempo, las válvulas linfáticas
secundarias están cerradas.
La presión externa (por ejemplo, por el músculo
esquelético) cierra las microválvulas y causa que
el fluido entre en los grandes linfáticos a través
de la apertura de las válvulas linfáticas
secundarias (Fig. 20-11B).
La mayoría de los órganos tienen tanto linfáticos
iniciales como colectores, pero el músculo
esquelético y el intestino solo tienen iniciales en
su parénquima. El sistema linfático está ausente Figura 20-12 Dependencia del flujo linfático de la
presión intersticial.
en el cerebro, y predomina en la piel, en el tracto
genitourinario, respiratorio y gastrointestinal.
En este mismo rango de valores de Pfi, el flujo
Como hemos visto, la filtración en el lado
linfático es especialmente sensible a los
arteriolar de los capilares se estima que excede a
incrementos de esta (porción “empinada” de la
la absorción en el lado venular en valores de 2 a 4
fig. 20-12). Así, el eflujo linfático concuerda con el
L/día. Sin embargo, este líquido normalmente no
exceso de filtración capilar, de esta manera el
se acumula en el intersticio debido a que se
volumen del fluido intersticial cambia muy poco.
mueve junto con las proteínas hacia los linfáticos.
Esta situación es muy diferente si el intersticio se
Así, cada día, los linfáticos retornan a la
encuentra en un rango de alta complacencia. En
circulación de 2 a 4 L de líquido intersticial,
este caso, el líquido añadido al intersticio
conservando un estado estacionario. En un
aumenta solo moderadamente la Pfi (por ejemplo,
modelo de linfedema congénito, los ratones con
de +2 a +4 mmHg). En este rango de valores de
ausencia genética de linfáticos iniciales tienen
Pfi, el drenaje linfático responde poco a los
elevada Pfi y πfi a medida que el espacio
incrementos en la Pfi (porción plana de la figura
intersticial se expande (i.e., edema), enfatizando
20-12). Así, en este caso, el retorno linfático no
el rol del sistema linfático en el retorno del
compensa bien el exceso de la filtración capilar y
líquido y proteínas desde el espacio intersticial
el volumen intersticial se incrementa (i.e., el
hacia la sangre.
edema causa más edema).
Durante la respiración, la peristalsis intestinal y
Flujo en los linfáticos iniciales La presión
mientras se camina, existe compresión y
hidrostática en los linfáticos iniciales (Plinf) varía
relajación intermitente de los vasos linfáticos.
entre -1 mmHg a +1 mmHg. A medida que la
Cuando la Plinf en un segmento río abajo cae por
presión del fluido intersticial se hace algo más
debajo de la presión en uno río arriba, la
negativa que esos valores, ¿qué provee la fuerza
aspiración del fluido produce flujo unidireccional.
impulsora para que el fluido intersticial se mueva
Esta succión puede ser la responsable para los
hacia los vasos linfáticos? Incrementos
64
valores subatmosféricos de la Pfi que se observa La circulación de líquidos

en muchos tejidos.
intersticiales involucra tres ciclos
Flujo en los linfáticos colectores La presión en los convectivos: de sangre, líquido
linfáticos colectores varía entre +1 mmHg y +10 intersticial, y linfa
mmHg, y se incrementa progresivamente a lo
largo de cada válvula del vaso. A medida que la
El fluido extracelular se mueve en tres “loops”
Plinf se incrementa en los colectores linfáticos, el
convectivos (Fig. 20-13). El primero es el “loop”
músculo liso en las paredes se contrae
cardiovascular. Asumiendo un gasto cardíaco de
activamente por un mecanismo miogénico
5 L/min, el flujo convectivo de la sangre a través
intrínseco que también tiene un rol en los vasos
de la circulación en reposo es de 7200 L por día.
sanguíneos. Así, la oclusión río abajo de un vaso
linfático incrementa la Plinf y dispara la frecuencia
de contracción del músculo liso, mientras que una
oclusión río arriba lleva a lo opuesto. Debido a la
presencia de válvulas unidireccionales, la
contracción del músculo liso mueve la linfa hacia
las venas. La contracción y relajación rítmica de
las CMLV que discutimos para los vasos
sanguíneos -vasomotricidad- también ocurre en
los linfáticos y es esencial para la propulsión de la
linfa.
Sumado a la motricidad, procesos pasivos
también propelen la linfa hacia la sangre. Así es el
caso para los linfáticos iniciales, la contracción
muscular esquelética, los movimientos
respiratorios y las contracciones intestinales que
pasivamente comprimen los vasos linfáticos. Este
bombeo intermitente mueve la linfa hacia las
venas.
Transporte de proteínas y células Las proteínas

que entran al fluido intersticial desde los capilares
no pueden volver a la circulación debido al
gradiente químico que lo impide. El incremento
de éstas sustancias en el intersticio crea un
gradiente de difusión desde el intersticio hacia la
linfa que complementa el movimiento convectivo
de estas macromoléculas (junto con el fluido)
hacia el sistema linfático. En una persona
promedio, el sistema linfático retorna de 100 a
Figura 20-13 “Loops” convectivos de líquido intersticial
200g de proteínas a la circulación por día. Incluso
y proteínas.
antes de que la linfa alcance los nódulos
linfáticos, ya contiene leucocitos –los cuales se El segundo es el “loop” transvascular, en el cual
movieron desde la sangre hacia el intersticio- el fluido se mueve hacia afuera de los capilares en
pero no eritrocitos ni plaquetas. Los ciclos de el lado arteriolar de estos. Sin contar el riñón,
compresión y relajación no solo potencian el cuyos glomérulos filtran una gran cantidad de
movimiento de fluido sino que también líquido, Landis y Pappenheimer estimaron que
incrementan la cantidad de leucocitos en la linfa. todos los demás tejidos del cuerpo filtran ~20L
por día en el lado arteriolar de los capilares y
65
reabsorben de 16-18 L en el lado venular de parte de la glucosa que difunde en el intersticio lo

estos. Como notamos antes, tanto los valores de hace luego hacia afuera del mismo.
filtración como de absorción están El tráfico de proteínas provee otro ejemplo. El
probablemente sobreestimados. De todas plasma contiene 7 g/dL de proteínas, y –
maneras, la diferencia entre la absorción y la asumiendo un volumen plasmático de 3 L en un
filtración, de 2 a 4 L/día, es un estimado humano de 70 kg- el contenido plasmático es de
razonable del tercer “loop” convectivo, el “loop” aproximadamente 210 g. Dado un gasto cardíaco
linfático. plasmático de 2,75 L/min, el corazón bombea
Sumado al intercambio convectivo, un ~277.000 g de proteínas a través de la circulación
intercambio difusivo de agua y solutos también cada día. En esta persona, 100 a 200 g de
ocurre a través de los capilares. Este intercambio proteínas –cerca del contenido plasmático total-
difusional de agua ocurre a una tasa mucho más se mueven diariamente a través de los capilares
grande que el movimiento convectivo. Usando por la vía transcelular y en menor grado por el
óxido de deuterio como marcador, los fenómeno de arrastre de solvente. Debido a que
investigadores encontraron que este intercambio solo una pequeña cantidad de las proteínas
difusional es de aproximadamente 80.000 L/día a filtradas regresa a la circulación por el arrastre de
través de los capilares sistémicos del cuerpo. Este solvente en el lado venular de los capilares (~5
valor es de alrededor de un orden de magnitud g/día), la mayoría de las proteínas filtradas (95-
mayor que el flujo en el sistema cardiovascular y 195 g/día) dependen del “loop” convectivo
tres órdenes de magnitud mayor que el flujo en el linfático para su recuperación.
sistema de la microcirculación. De todas maneras,
la difusión de moléculas de agua es un
mecanismo de intercambio que no contribuye
REGULACIÓN DE LA
apreciablemente al movimiento neto de agua. En MICROCIRCULACIÓN
otras palabras, cada día, 80.000 L de agua
difunden fuera de los capilares y 80.000 L La contracción del músculo liso
difunden hacia dentro.
Con respecto a los pequeños solutos que pueden vascular regula la resistencia
difundir a través del endotelio capilar, el tráfico es precapilar, la cual controla el flujo
bastante diferente al flujo convectivo de agua.
Tomemos de ejemplo a la glucosa. El plasma
sanguíneo
contiene aproximadamente 100 mg/dL de
El tono del músculo liso en las arteriolas, meta-
glucosa, los eritrocitos tienen poca glucosa y el
arteriolas y esfínteres precapilares determina la
gasto cardíaco de plasma es de aproximadamente
resistencia del lecho capilar. La resistencia río
2,75 L/min (asumiendo un hematocrito de 45%).
arriba del capilar es conocida como resistencia
Así, cada día, el corazón bombea 4000 g de
precapilar (Rpre). La resistencia equivalente del
glucosa. Esta glucosa puede entrar al intersticio
lecho microcirculatorio es la suma de Rpre, la
por dos mecanismos. Primero, la glucosa se
resistencia del lecho capilar (Rcap) y la resistencia
encuentra disuelta en el agua que se filtra desde
poscapilar(Rpos).
los capilares. Cada día, el proceso de filtración
¿Cómo pueden estas resistencias influir en el flujo
arrastra 20 L x 100 mg/dL = 20 g glucosa hacia el
capilar (Qcap) a través del lecho? Podemos
intersticio. Segundo, cada día, aproximadamente
responder esta pregunta mediante un rearreglo
20.000 g de glucosa entran al intersticio por
de la ley de Ohm que introducimos en la ecuación
difusión. La convección puede abastecer solo una
17-1:
pequeña fracción de los ~400 g de glucosa que el
cuerpo consume cada día. En cambio, la difusión 𝛥𝛥𝛥𝛥 𝑃𝑃𝑎𝑎 − 𝑃𝑃𝑣𝑣
𝑄𝑄𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐 = =
abastece la mayor parte de esa glucosa. De todas 𝑅𝑅𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡 𝑅𝑅𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 + 𝑅𝑅𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐 + 𝑅𝑅𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
maneras, los 400 g/día de glucosa metabolizada (20-12)
es una minúscula fracción de la cantidad que
entra al intersticio por difusión, así, la mayor
66
Pa es la presión inmediatamente anterior al inicio de las CMLV puede ser consecuencia de actividad
de la resistencia precapilar y Pv es la presión eléctrica en forma de potenciales de acción,
inmediatamente posterior al final de la ondas lentas de despolarización o
resistencia poscapilar. Debido a que el agregado despolarizaciones graduales sin espiga. Las CMLV
de Rcap es pequeño, y Rpos/Rpre es usualmente 0,3, pueden mostrar variaciones rítmicas espontáneas
Rpre es usualmente mucho más grande que Rcap+ en su voltaje, lo que conduce a cambios
Rpos. Como Rpre es el principal determinante de la periódicos en la resistencia vascular y el flujo
resistencia total, el flujo total es inversa y microcirculatorio, en un proceso llamado
fuertemente proporcional a Rpre. vasomotricidad. Estas contracciones rítmicas y
Modular la contractilidad de las CMLV en los espontáneas del músculo liso pueden resultar
vasos precapilares es el principal mecanismo para tanto de una corriente marcapasos o desde ondas
ajustar la perfusión de un tejido particular. Los lentas de despolarización, ambas asociadas al
mecanismos de contracción de los que dependen incremento de la [Ca2+]i en las CMLV. Los agentes
las CMLV son diferentes de aquellos utilizados por humorales también pueden disparar
las células musculares esqueléticas, aunque un directamente la contracción de las CMLV a través
incremento en la [Ca2+]i es el principal disparador del incremento en la [Ca2+]i, sin fluctuaciones
de la contracción en ambos casos. Mientras que medibles en el potencial de membrana
un incremento en la [Ca2+]i del músculo (acoplamiento fármaco-mecánico).
esquelético lleva a la contracción por la Varias proteínas de membrana (canales,
interacción con la troponina C, un incremento en proteínas y receptores) tienen un rol en el control
la [Ca2+]i en las CMLV lleva a la contracción pero del tono de las CMLV. Asociadas junto con las vías
por medio de la activación de la calmodulina. El de traducción de la señal, estas proteínas de
complejo Ca2+-calmodulina (Ca2+-CaM) activa a la membrana pueden conducir a la contracción (i.e.,
quinasa de la cadena ligera de la miosina (MLCK), vasoconstricción) o relajación (i.e.,
la cual fosforila a la cadena ligera de la miosina vasodilatación). Aunque varios neurotransmisores
(MLC) en cada cadena de la miosina. La y hormonas circulantes pueden actuar en el
fosforilación de la MLC permite a la miosina músculo liso a través de diferentes receptores y
interactuar con actina, produciendo la vías de transmisión de la señal, sus efectos
contracción. La relajación sobreviene cuando la convergen en la regulación de la actividad de la
fosfatasa de la cadena ligera de la miosina MLCK.
desfosforila la MLC. Sumado a los cambios en la
[Ca2+]i, cambios en la actividad de la MLCK por sí Metabolitos tisulares regulan el
misma pueden modular la contracción de las
CMLV. La fosforilación de la MLCK por la proteína flujo sanguíneo local en lechos
quinasa dependiente de AMPc (PKA) o por la vasculares específicos,
proteína quinasa dependiente de GMPc (PKG) independientemente de la
inactiva la enzima y, por ende, evita la
contracción. regulación sistémica
Las células musculares lisas pueden funcionar
como un sincicio cuando se encuentran unidas a Las células musculares lisas vasculares (CMLVs)
través de uniones “gap”, o pueden funcionar no solo controlan la resistencia de los esfínteres
independientemente una de otra como lo hacen precapilares (i.e., Rpre) y así el flujo sanguíneo,
las fibras musculares esqueléticas. La mayoría del también controlan la resistencia de las arteriolas
músculo liso vascular tiene una organización y por ende juegan un rol importante en la
multiunitaria. En contraste al músculo regulación de la presión arterial sistémica. En el
esquelético, las CMLV reciben múltiples señales capítulo 23, discutimos el control de la presión
exitatorias e inhibitorias. Además, estas señales arterial a través de las CMLV de las arteriolas y
no vienen únicamente de sinapsis químicas (i.e., esfínteres precapilares, las cuales están bajo el
control neural) sino también de sustancias control de mecanismos centrales –el sistema
circulantes (i.e., control humoral). La contracción nervioso autónomo y agentes humorales
67
sistémicos (por ejemplo, angiotensina II). De lugar determina la frecuencia de la

todas maneras, el objeto de esta discusión son los vasomotricidad. El volumen del líquido intersticial
mecanismos regulatorios locales que utilizan las alrededor de las células activas –el volumen en el
arteriolas para regular el flujo sanguíneo a través cual los metabolitos vasoactivos se distribuyen-
de un lecho vascular específico. Estos también afecta esta periodicidad porque influye
mecanismos de control local pueden en el lapso en que las concentraciones de los
sobreponerse a cualquier influencia neuronal o vasoactivos pueden aumentar o disminuir.
humoral sistémica. Finalmente, fluctuaciones espontáneas en el
Mecanismos de control local involucran (1) la metabolismo pueden conferir una periodicidad
actividad miogénica y (2) factores humorales y adicional a la vasomotricidad.
químicos locales. La regulación miogénica se
refiere al modo intrínseco de control en el cual el El endotelio capilar es la fuente de
estiramiento de la membrana de las CMLV activa
canales sensibles al estiramiento. El resultado es muchas sustancias vasoactivas,
una despolarización que afecta la actividad incluyendo al NO (óxido nítrico),
marcapasos, disparando de esta manera la EDHF (factor hiperpolarizante
contracción de las CMLV. Los factores químicos
más importantes son la PO2, la PCO2 y el pH, así derivado del endotelio) y
también como las concentraciones locales de K+, endotelina
ácido láctico, ATP, ADP y adenosina. La
osmolaridad total también puede hacer una El endotelio capilar es la fuente de varios
contribución. La regulación local de las CMLV por compuestos vasoactivos importantes.
la PO2, la PCO2 y el pH intersticial es distinta de la
regulación sistémica de la presión sanguínea por Óxido nítrico (NO) Originalmente llamado factor
los quimiorreceptores periféricos, los cuales relajante derivado del endotelio, el NO es un
responden a cambios en la PO2, PCO2, y el pH potente vasodilatador. El NO también inhibe la
arterial e inician un reflejo neuronal complejo que agregación plaquetaria, incluso induce su
modula la actividad de las CMLV. En el caso del desagregación y evita la adhesión plaquetaria.
control local, cambios químicos en el fluido Tanto la bradiquinina y la acetilcolina estimulan la
intersticial actúan directamente en las CMLV a isoforma NOS III (o eNOS) de la NO sintasa que
través de algunos de los distintos mecanismos de está constitutivamente presente en las células
transducción de la señal. Los cambios que endoteliales. El incremento del estrés de
típicamente acompañan el incremento del cillazamiento (shear stress) –la fuerza que actúa
metabolismo (por ejemplo, la disminución de la sobre las células endoteliales a lo largo del eje del
PO2, el aumento de la PCO2 y la caída del pH) flujo sanguíneo- también puede estimular a la
vasodilatan los vasos en la circulación sistémica. enzima. La NOS III, que depende tanto del Ca2+
Dichos cambios locales en la PO2, la PCO2 y el pH como de la calmodulina para su actividad, cataliza
tienen efectos opuestos en la circulación la formación de NO a partir de la arginina. El NO,
pulmonar. un gas lipofílico con una vida media corta, difunde
Debido a que el flujo sanguíneo por sí mismo localmente hacia afuera de las células
puede lavar los intermediarios metabólicos, la endoteliales. Dentro de las CMLV se encuentra el
vasomotricidad puede surgir desde sistemas de “receptor” para el NO, una guanilatociclasa
retroalimentación local. Por ejemplo, si la PO2 soluble que convierte la guanocina trifosfato
intersticial cae como consecuencia de un (GTP) en guanocina monofosfato cíclica (GMPc).
incremento en el consumo local de O2, la La proteína quinasa dependiente de GMPc (i.e.,
consiguiente vasodilatación incrementará el PKG) luego fosforila a la MLCK y a SERCA (sarco-
aporte de O2 hacia las células y llevara a que la PO2 endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase). La
local se incremente. Ahora que la PO2 se elevó, el fosforilación inhibe a MLCK, lo que lleva a un
tono vascular aumenta. El ritmo con el que los incremento neto en la fosforilación de MLC y la
mediadores químicos se liberan y son lavados del disminución de la interacción entre actina y
68
miosina. La fosforilación activa a SERCA, llevando receptor ETA que por medio de la vía de la
a la disminución de la [Ca2+]i. El resultado neto de fosfolipasa C genera inositol trifosfato, el cual
la liberación de NO por las células endoteliales libera Ca2+ desde los almacenes intracelulares
relaja las CMLV, produciendo vasodilatación. aumentando la [Ca2+]i. En una segunda y
Los médicos han usado nitritos orgánicos retardada fase, la cual no es bien conocida, el Ca2+
exógenos (por ejemplo, la nitroglicerina) por que ingresa desde el exterior contribuye al
décadas para dilatar vasos sanguíneos periféricos incremento de la [Ca2+]i. El aumento de la [Ca2+]i
y aliviar el dolor de la angina de pecho. Este activa la Ca2+-CaM, estimulando a la MLCK, la cual
poderoso vasodilatador ejerce su actividad al fosforila a la cadena liviana de la miosina,
romper su enlace químico, logrando así la culminando este proceso con la contracción.
liberación de NO cerca de las CMLVs.
Tromboxano A2 (TXA2) Las células endoteliales y
Factor hiperpolarizante derivado del endotelio las plaquetas metabolizan ácido araquidónico a
(EDHF)Sumado a la liberación del NO, las células través de la vía de la ciclooxigenasa para producir
endoteliales liberan otro factor de relajación en TXA2. Este agente activa los receptores TXA-
respuesta a la acetilcolina, el EDHF. El EDHF 2/Prostaglandina H2, produciendo la apertura de
provoca que las CMLVs se relajen al negativizar los canales de calcio tipo L, llevando a un
más su potencial de membrana. incremento en la [Ca2+]i. Sumado a esto, la
activación de este receptor eleva los niveles del
Prostaciclinas (PGI2) La prostaciclinasintasa anión radical superóxido O2- en las CMLV.
metaboliza ácido araquidónico y produce el Sucesivamente, el O2- reacciona con el NO,
vasodilatador PGi2. Este agente actúa al reduciendo así el efecto vasodilatador de este.
incrementar la [AMPc]i y promoviendo la
fosforilación de MLCK, en última instancia Otros factores endoteliales En algunas arterias
disminuyendo la fosforilación de las cadenas sistémicas del perro, la anoxia produce un efecto
ligeras de miosina. PGi2 es especialmente inesperado: un incremento en la presión mediada
importante en la dilatación de los vasos por un factor endotelial putativo, el EDCF1. En
pulmonares en el momento del nacimiento. algunas arterias de perros, su rápido estiramiento
evoca una contracción que también es
Endotelinas (ETs) Las células endoteliales dependiente del endotelio. Este factor putativo,
producen sustancias que causan una respuesta EDCF2, puede ser un anión superóxido dado que
vasoconstrictora muy potente en las CMLVs. la superóxido dismutasa evita la contracción.
Muchas patologías agudas y crónicas, incluida la
hipoxia, estimulan la liberación de endotelina, la La autorregulación estabiliza el
cual existe como tres isopéptidos: ET-1, ET-2, ET-
3. El precursor de la ET-1 es la preproendotelina, flujo sanguíneo a pesar de las
la cual es convertida por las células endoteliales a grandes fluctuaciones en la presión
proendotelina para luego madurar a endotelina, arterial sistémica
la cual es liberada. El subtipo de receptor de
endotelina que media la vasoconstricción es el
La relación entre presión y flujo ideal en un vaso
ETA. También existen otros receptores de
rígido es lineal (Fig. 20-14, línea gris). En realidad,
endotelina; ETB1 media la vasodilatación, ETB2
los vasos son elásticos, entonces el aumento de la
media la vasoconstricción y ETC no tiene aún una
presión produce una dilatación que reduce la
función clara definida. Los receptores ETA
resistencia y lleva a una relación más “empinada”
predominan en sitios de alta presión de la
de flujo y presión (Fig. 20-14, línea roja). De todas
circulación, mientras que los receptores ETB
maneras, algunos lechos vasculares se comportan
predominan en los sitios de baja presión. La unión
de manera diferente. A pesar de grandes cambios
de la endotelina a cualquier subtipo de receptor
en la presión arterial sistémica –y por ende
resulta, en última instancia, en un incremento en
grandes cambios en la presión impulsora- estos
la [Ca2+]i. En la vasoconstricción, ET-1 se une al
lechos vasculares mantienen el flujo local dentro
69
de un rango estrecho. Este fenómeno se llama perfusión, llevan a una vasoconstricción

autorregulación. Estos lechos vasculares se metabólica que reduce el flujo sanguíneo.
comportan más o menos como tubos rígidos a La autorregulación es útil por al menos dos
presiones de perfusión muy bajas o muy altas razones. Primero, con un incremento de la
(Fig. 20-14, línea azul). Sin embargo, en el rango presión de perfusión, la autorregulación evita un
de presión fisiológico en el que ocurre la desperdicio de perfusión en los órganos en los
autorregulación, cambios en la presión de cuales el flujo ya es suficiente. Segundo, con una
perfusión tienen pequeño efecto en el flujo. En disminución en la presión de perfusión, la
cambio, incrementos en la presión conducen a autorregulación mantiene el flujo y la presión
incrementos en la resistencia, que mantienen al capilar. La autorregulación es muy importante
flujo sanguíneo en un rango cuidadosamente bajo estas condiciones para órganos –
controlado. particularmente el corazón, cerebro y riñones-
que son muy sensibles a la isquemia o a la hipoxia
y para órganos –de nuevo, el riñón- cuyo trabajo
es filtrar la sangre.
Nuevos vasos sanguíneos proliferan

en respuesta a factores de
crecimiento en un proceso
conocido como angiogénesis
En los adultos, la anatomía de la microcirculación
Figura 20-14 Autorregulación del flujo sanguíneo. se mantiene prácticamente constante. Notables
excepciones son el crecimiento de nuevos vasos
El comportamiento autorregulatorio necesita un durante la curación de una herida, la inflamación,
tiempo para desarrollarse, esto es debido a un el crecimiento de un tumor y en el endometrio
proceso activo. Si la presión de perfusión se durante el ciclo menstrual. El incremento de la
incrementa abruptamente, veríamos que densidad es importante durante el
inmediatamente luego del incremento de la entrenamiento físico y en la aclimatación a la
presión, el gráfico de flujo/presión se vería como altura.
el que esperaríamos para un tubo rígido en la El desarrollo de nuevos vasos se llama
figura 20-14. Sin embargo, el tono arteriolar se angiogénesis. El primer paso es la disolución de la
ajusta progresivamente para producir la membrana basal venular en un sitio específico,
autorregulación característica. La contracción de seguida por la activación y proliferación de células
las CMLV que subyace a la autorregulación es endoteliales quiescentes. Estas nuevas células,
autónoma, esto es, enteramente local e estimuladas por factores de crecimiento migran y
independiente de mecanismos tanto neuronales forman un tubo. Eventualmente, los tubos en
como endócrinos. crecimiento se conectan unos con otros,
Tanto el mecanismo miogénico como el permitiendo que el flujo de sangre y el desarrollo
metabólico juegan un rol importante en el ajuste de músculo liso vascular se establezcan como la
del músculo liso vascular. Por ejemplo, el nueva red microvascular. La angiogénesis
estiramiento de las células lisas musculares, que depende del balance entre factores positivos y
acompaña al incremento de la presión de negativos de regulación. El cuerpo normalmente
perfusión, dispara la contracción miogénica que produce algunos factores que promueven la
reduce el flujo. Así, el incremento en la PO2 (o la angiogénesis y otros que la inhiben.
disminución de la PCO2, o la elevación del pH) que
acompañan el incremento de la presión de Promotores del crecimiento de vasos Los
principales péptidos que inducen angiogénesis
son dos polipéptidos: el factor de crecimiento del
70
endotelio vascular (VEGF) y el factor de plasmáticos de la angiogenina se elevan en

crecimiento fibroblástico (FGF). Ambos pacientes con cáncer. Receptores de superficie
interactúan con receptores endoteliales regulados unen la angiogenina, la cual luego de la
específicos de tirosina quinasa. El VEGF – endocitosis se transloca al núcleo donde su
relacionado con el factor de crecimiento derivado actividad ARNasa es esencial para su actividad
de las plaquetas (PDGF)- es producido por los angiogénica.
fibroblastos y, frecuentemente, por células
cancerosas. El factor de coagulación VII activado Inhibidores del crecimiento de vasos El concepto
(FVIIa) promueve la producción de VEGF. de antiangiongénesis fue introducido por Judah
El FGF media muchas respuestas celulares Folkman como una estrategia para detener el
durante el desarrollo embrionario, fetal y crecimiento de tumores. Él y sus colegas
postnatal. Al menos 22 factores de crecimiento describieron dos péptidos, angiostatina y
fibroblástico existen en humanos. El FGF-2 endostatina, que son inhibidores de la
(también llamado factor de crecimiento angiogénesis.
fibroblástico básico o FGFb) tiene una actividad La angiostatina es un fragmento del
angiogénica particular. plasminógeno (una proteína clave en la
El VEGF y el FGF-2 promueven la expresión de fibrinólisis) con dominio kringle. La angiostatina
NOS. El resultante NO induce la proliferación y surge del clivado proteolítico del plasminógeno
migración de células endoteliales así como la por las enzimas del tejido conectivo, como las
diferenciación de nuevos vasos. metaloproteinasas de la matriz o las elastasas. La
El mayor impedimento para el uso clínico de estos angiostatina inhibe la angiogénesis al potenciar la
factores es la incapacidad de dirigir su acción a un apoptosis de las células endoteliales e inhibir la
sitio específico. Una aproximación ha sido unir el migración y formación del nuevo tubo vascular.
factor de crecimiento a pequeñas cuentas que se La angiostatina recombinante está siendo
liberan en la circulación coronaria. Ensayos testeada en pacientes con cáncer de pulmón
clínicos en los cuales se administraba local o avanzado.
sistémicamente FGF-2 a pacientes con La endostatina es un péptido que surge de la
enfermedad cardíaca isquémica no han mostrado ruptura de colágeno tipo XVIII. Es producido por
buena eficacia. Un anticuerpo monoclonal la matriz extracelular de tumores.
recombinante humanizado en contra de VEGF Podemos ilustrar la importancia de la
(Avastin) ha sido utilizado en pacientes con angiogénesis por medio de tres situaciones
cáncer de pulmón no microcítico. clínicas en las cuales juega un rol importante.
Otros factores de crecimiento tienen efectos Primero, el crecimiento de nuevos vasos es
angiogénicos indirectos que son distintos a los importante durante la enfermedad coronaria,
provocados por VEGF y FGF. Las angiopoyetinas donde la isquemia crónica produce el desarrollo
(ANGPT1 y ANGPT2) son proteínas que actúan a de nuevos vasos y circulación colateral. Segundo,
través del receptor de tirosina quinasa (Tie2) la angiogénesis mejora el aporte sanguíneo a los
expresado casi exclusivamente en células tumores, promoviendo su crecimiento y
endoteliales. ANGPT1 es requerido para el favoreciendo la principal ruta mediante la cual los
desarrollo vascular embrionario, y ANGPTI2 – mismos se diseminan (metástasis). Los oncólogos
normalmente un antagonista de ANGPT1 en el investigan sobre el uso de inhibidores de la
receptor Tie2- es requerido para el remodelado angiogénesis para tratar el cáncer. Tercero, la
angiogénico posnatal. La angiogenina, miembro angiogénesis también puede ser importante en la
de la familia de ribonucleasas, está normalmente retinopatía diabética, donde la proliferación de
en el plasma, pero a niveles muy bajos, incapaces vasos puede llevar a la ceguera.
de producir su efecto proliferativo. Los niveles
71
Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
CAPÍTULO 21
ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA Y
ELECTROCARDIOGRAMA
W. Jonathan Lederer
Distintos tipos de células cardíacas cumplen del nodo sinusal y luego se propaga
funciones diferentes y especializadas, pero todas
son eléctricamente activas. Las señales eléctricas de manera ordenada a través del
del corazón normalmente se originan en un grupo corazón
de células ubicadas en la parte superior de la
aurícula derecha que se despolarizan El potencial de acción cardíaco se origina en un
espontáneamente, y de ahí se conducen grupo de células llamado nodo sinusal (SA)
(propagan) por el corazón de célula a célula (Fig.21-1) localizado en la aurícula derecha. Estas
(Fig.21-1). A medida que el potencial de acción se células se despolarizan espontáneamente y
propaga a lo largo del corazón –conducido a veces disparan potenciales de acción a un ritmo
por células que forman vías especializadas de intrínseco y regular a una frecuencia que
conducción y otras por células no especializadas usualmente oscila entre 60 y 100 veces por
(i.e., miocardiocitos especializados en minuto para un individuo en reposo. Los sistemas
contracción)-toma distintas apariencias en las simpático y parasimpático pueden modular la
diferentes células cardiacas (Fig. 21-2). Según la actividad del marcapasos, también conocida
velocidad de ascenso de la fase 0 (ver más como automatismo.
adelante fases del potencial de acción), podemos Debido a que las células cardíacas están
caracterizar a los potenciales de acción en lentos eléctricamente unidas a través de uniones GAP
(en el nodo sinusal y auriculoventricular) y (Fig.21-3A), el potencial de acción se propaga
rápidos (en los miocitos auriculares, fibras de célula-célula de la misma manera que lo hace a
Purkinje y miocitos ventriculares). través del largo axón de un nervio. El potencial de
Debido a que la excitación de los miocardiocitos acción espontáneo generado en el nodo SA es
dispara la contracción –en un proceso llamado conducido célula-célula a través del músculo de la
acoplamiento excitación-contracción- la aurícula derecha hasta alcanzar la aurícula
propagación del potencial de acción debe ser izquierda. La existencia de vías de conducción
cuidadosamente sincronizada en el tiempo para especializadas entre las aurículas es todavía
lograr una buena activación ventricular y motivo de discusión. Alrededor de una décima de
optimizar la eyección de sangre. Este capítulo se segundo luego de que el potencial de acción se
enfoca en las corrientes de membrana haya originado, la señal arriba al nodo
responsables de la generación y transmisión de auriculoventricular (nodo AV) (Fig.21-1). El
los potenciales de acción en el tejido cardíaco. impulso no se conduce directamente desde las
aurículas a los ventrículos, por la presencia de un
ELECTROFISIOLOGÍA DE LAS anillo fibroso auriculoventricular. De esta manera,
la única vía disponible para que el impulso viaje
CÉLULAS CARDÍACAS es a través del nodo AV hacia el sistema de
conducción His-Purkinje, una red de células
El potencial de acción cardíaco especializadas en conducción que llevan la señal
hacia el músculo de ambos ventrículos.
comienza en células especializadas
72
Figura 21-1 Vías de conducción del corazón. Se muestra un corte a lo largo del eje longitudinal del corazón.
El potencial de acción cardíaco se inversamente proporcional a la resistencia

eléctrica entre ellas (RAB):
conduce célula-célula a través de
uniones GAP IAB = ΔVAB / RAB
(21-1)
La influencia eléctrica de una célula cardíaca hacia
otra depende de la diferencia de voltaje entre las Como las uniones GAP son barreras mínimas al
células así como de la resistencia de la unión GAP flujo de corriente despolarizarte, la RAB es muy
que las conecta. Una unión GAP es una sinapsis pequeña.
eléctrica (Fig. 21-3A) que permite que la corriente Imaginemos que varias células están
eléctrica fluya entre células vecinas. De acuerdo a interconectadas e inicialmente se encuentran en
la ley de Ohm, la corriente que fluye entre una su potencial normal de reposo (Fig. 21-3B). Un
célula A y su adyacente B (IAB) es proporcional a la potencial de acción que se propague desde la
diferencia de voltaje entre las dos células (ΔVAB) e izquierda de la célula A, inyecta en esta una
73
corriente despolarizante. Como resultado, la la célula A en la figura 21-3B), las células

célula se despolariza a un voltaje VA, el cual ahora alcanzaron su umbral y generaron un potencial de
es positivo comparado con el voltaje VB. Así, una acción el cual es la fuente de corriente que
pequeña corriente despolarizante (i.e., cargas despolariza a las células siguientes
positivas) se moverá desde la célula A hacia la aproximándolas a su umbral. A medida que la
célula B, despolarizándola. De esta manera la célula A se despolariza hacia y por encima de su
corriente desde la célula B despolarizará a la C. umbral, los canales de Na+ y Ca2+ se van abriendo
Por este proceso, las células más cercanas a la permitiendo que estos cationes ingresen a la
fuente de corriente se someterán a una mayor célula. La carga positiva que entra a la célula A no
despolarización. solo la despolariza sino que también produce un
Imaginemos que la corriente inyectada flujo de cargas positivas a la célula B –corriente
despolariza a la célula A hasta su umbral (Fig. 21- intracelular. Este flujo de cargas positivas
3C, curva roja), pero todavía ésta no ha disparado descarga la capacitancia de membrana de la
el potencial de acción. En este instante, la célula B, despolarizándola, y liberando las cargas
corriente que pasa de la célula A hacia la B no positivas extracelulares que estaban asociadas a
alcanza para llevarla hasta su umbral. Por la membrana. El movimiento de estas cargas
supuesto, la célula A eventualmente disparará un positivas extracelulares desde las cercanías de la
potencial de acción y en este proceso se célula B a través del medio extracelular hacia la
despolarizará lo suficiente para inyectar cargas célula A, constituye la corriente extracelular. El
positivas en la célula B y llevarla hasta su umbral. flujo de corriente intracelular de la célula A hacia
Así el potencial de acción se propaga a través de la célula B y el flujo de corriente extracelular
la cadena de células, aunque de una manera desde las cercanías de la célula B hacia alrededor
relativamente lenta. Por otro lado, si se inyecta de la célula A son iguales y opuestos. Esta
una mayor cantidad de corriente en la célula A corriente extracelular cardíaca es la que produce
(Fig. 21-3C, curva azul) –produciendo una mayor vectores eléctricos que cambian en el tiempo.
despolarización de ésta- el flujo de iones que pasa Cada punto del electrocardiograma (ECG) 1 es la
hacia la B será mayor y suficiente para suma de todos los vectores eléctricos generados
despolarizarla hasta su voltaje umbral y regenerar por todas las células del corazón.
el potencial de acción. De todos modos, la
corriente que pasa de la célula B a la C ya no es Los potenciales de acción cardíacos
suficiente para que esta dispare un potencial de
acción. tienen cinco fases distintas
En principio, podríamos hacer que el potencial de
acción se propague más rápidamente, a través de El tiempo de inicio, la forma y la duración del
la cadena de células, de dos formas. En primer potencial de acción es diferente en las distintas
lugar, si la corriente despolarizante de la fuente partes del corazón, reflejando sus funciones
es mayor, es decir si la “célula fuente” posee más diferentes (Fig. 21-2). Estas diferencias surgen
canales iónicos que se abran, la corriente porque los miocitos de cada región del corazón
despolarizante será más intensa (Fig. 21-3C, curva tienen un conjunto particular de canales.
azul). En segundo lugar, podríamos bajar el Subyacente a los potenciales de acción cardíacos
umbral para disparar el potencial de acción (un están las cuatro corrientes principales de
umbral más “negativo” en la figura 21-3C), así membrana, caracterizadas por ser tiempo-
incluso una pequeña corriente como la dependiente y gatilladas por voltaje (Tabla 21-1):
representada por la curva roja será suficiente
para gatillar un potencial de acción en la célula B. 1. La corriente de Na+ (INa), responsable de la
De la misma manera que en el axón de un nervio rápida despolarización del potencial de acción en
conduciendo un potencial de acción, las
corrientes extracelular e intracelular en el 1
músculo cardíaco deben ser iguales y opuestas. NdT: Muy básicamente, un ECG no es más (ni menos)
En la región “activa” del corazón (a la izquierda de que un gráfico de voltaje en función del tiempo.
74
el músculo auricular, ventricular y en las fibras de distintas formas de los potenciales a lo largo de 5 sitios
Purkinje. distintos del corazón.
2. La corriente de Ca2+ (ICa), responsable de la

rápida despolarización en el nodo SA y AV;
responsable también de disparar la contracción
en todos los cardiomiocitos.
3. La corriente de K+ (Ik), la cual es responsable de

la repolarización en todos los miocardiocitos.
4. La corriente de marcapasos (If), responsable en

parte de la actividad marcapasos del nodo SA, AV
y fibras de Purkinje.
Además de estas cuatro, los canales conducen

también otras corrientes en el músculo cardiaco.
Sumado a esto, dos transportadores
electrogénicos transportan cargas a través de la
membrana plasmática: el intercambiador Na+-Ca2+
(NCX1) y la bomba de Na+-K+.
Tradicionalmente los cambios del potencial de
membrana (Vm) se dividen en fases separadas,
como es ilustrado en la figura 21-4A para los
potenciales de acción del nodo SA y en la figura
21-4B para el músculo ventricular.
La fase 0, es el ascenso del potencial de acción. Si

este es debido solo a ICa (Fig. 21-4A), será lento.
En cambio si es debida tanto a ICa y INa (Fig. 21-
4B), será rápido 2.
La fase 1, es el componente de repolarización

rápido del potencial de acción (cuando existe).
Esta fase es debida a la inactivación casi total de
INa o ICa y quizás también dependa de una
corriente menor de K+ no descripta previamente,
llamada Ito (corriente transitoria hacia afuera).
La fase 2 es la meseta del potencial de acción que

es prominente en el músculo ventricular.
Depende de la entrada continua de Ca2+ o Na+ a
través de sus canales principales, y en menor
medida por el intercambiador Na+-Ca2+ NCX1.
2
NdT: Que un potencial de acción cardíaco se clasifique
como rápido o lento, depende de la pendiente de
ascenso de la fase 0. Dado que los potenciales de
acción se representan en un gráfico de voltaje en
Figura 21-2 Potenciales de acción cardíacos. Las función del tiempo, cuanto mayor sea la pendiente,
mayor será la velocidad de ascenso.
75
sensible a la PKa (proteína quinasa dependiente

La fase 3 es el componente de repolarización del de AMPc).
potencial de acción. Depende de la IK (Tabla 21-1). En el potencial negativo de reposo de las células
musculares ventriculares, los canales de Na+ están
La fase 4 constituye la diástole eléctrica del cerrados. De todas maneras, estos canales se
potencial de acción. El Vm durante la fase 4 es activan rápidamente (en 0,1 a 0,2 ms) en
conocido como potencial diastólico; el Vm más respuesta a la despolarización local producida por
negativo durante la fase 4 es el potencial potenciales de acción propagados, provocando
diastólico máximo. En las células del nodo SA y una corriente de entrada masiva que explica el
AV, cambios en el IK, ICa y If producen la actividad rápido ascenso del potencial de acción cardíaco
de marcapasos. Las fibras de Purkinje también (fase 0 la figura 21-2). Si el Vm se mantiene en un
exhiben actividad de marcapasos pero solo nivel positivo, estos canales se comienzan a cerrar
utilizan la corriente If. El músculo auricular y gradualmente en un proceso denominado
ventricular no tienen corrientes tiempo inactivación. Este proceso, que es más lento que
dependientes durante la fase 4. la activación, pero que aún sigue siendo rápido,
es parcialmente responsable de la repolarización
La corriente más grande en el rápida del potencial de acción (fase 1). Durante el
potencial de membrana de la meseta –
corazón es la de Na+ ligeramente más positivo que 0mV- un
componente pequeño pero importante de esta
La corriente de Na+ (INa; tabla 21-1) es la corriente corriente se mantiene. La corriente sostenida de
más cuantiosa en el músculo cardíaco, contando sodio ayuda a prolongar la fase2.
con aproximadamente 200 canales por En tejidos cardíacos, con excepción de los nodos
micrómetro cuadrado de membrana. Estos SA y AV, la regeneración del potencial de acción
canales son abundantes en el músculo auricular, depende en gran medida de la magnitud de la INa
ventricular, fibras de Purkinje, y tejido (Fig.21-3C). La despolarización producida por Na+
especializado de conducción de las aurículas. Esta no solo activa la INa en las células vecinas, sino
corriente no está presente en el nodo SA ni AV. que también activa otras corrientes de
El canal que subyace a la INa es el clásico canal de membranas como la ICa y la IK. Los anestésicos
sodio voltaje dependiente, con sus subunidades α locales o algunas drogas antiarrítmicas, como la
y β1. La subunidad α cardíaca (Nav1.5) tiene lidocaína, actúan bloqueando la INa.
diferentes sitios de fosforilación que la hace
76
Figura 21-3 Conducción eléctrica en el corazón. En A, el potencial de acción conducido desde la izquierda a la derecha
causa que la corriente fluya desde la célula totalmente despolarizada de la izquierda, a través de las uniones GAP,
hacia la célula A. La despolarización de la célula A causa que la corriente fluya hacia la célula B (IAB). Parte de IAB
descarga la capacitancia de la membrana de la célula B y la despolariza, la otra parte fluye hacia la célula C. En B, la
despolarización sub-umbral de la célula A disminuye con la distancia. En C, la velocidad de conducción aumenta cuanto
mayor es la despolarización de la célula A (curva roja vs azul) o cuando el umbral es más negativo.
77
Tabla 21-1 Principales corrientes cardíacas, las cuales son tiempo y voltaje dependientes.
Corriente Nombre Proteína canal Símbolo del Potencial de Inhibidores
gen humano reversión
INa Corriente de NAV 1,5 (Canal SCN +60 TTX
+ +
Na de Na voltaje Anestésicos
dependiente) locales
ICa Corriente de CAV 1,2 (Canal CACNA +120 Nifedipina
Ca2+ de Ca2+ tipo L) Verapamilo
IK Repolarización HERG + miRP1* KCNH2 + -100 Ba2+
IKR KvLQT1 + KCNE2 Cs+
Repolarización minK* KCNQ1 + TEA
IKS Kv 4,3 (Canal KCNE1
Proteína G de K+ voltaje KCND3
activada ATP- dependiente) KCNJ
sensible GIRK* KCNJ
Kir + SER =
KATP*
If (Na++K+) Corriente HCN HCN -35 Cs+
marcapasos
* Canales heteromultiméricos
TTX, tetradotoxina; TEA, tetraetilamonio; HERG, “human eather-a-go-go-related gene” (relacionado a la familia de
canals de K+ Kv); GIRK, proteína G activada por la corriente rectificadora de K+ hacia adentro; HCN, canal de nucleótidos
cíclicos activado por hiperpolarización.
Figura 21-4 Fases de los potenciales de acción cardíacos. Los registros en estas figuras son ideales. IK, INa, ICa, y If son
corrientes a través de canales de K+, Na+, Ca2+ y cationes no selectivos, respectivamente.
La corriente de Ca2+ en el corazón La corriente de Ca2+ (ICa) está presente en todos

los miocardiocitos. El canal de Ca2+ de tipo L es el
atraviesa principalmente los dominante en el corazón. Los canales de Ca2+ tipo
2+
canales de Ca tipo L T con propiedades biofísicas y farmacológicas
diferentes, también están presentes pero en
menores cantidades.
78
En el nodo SA el rol de la ICa es contribuir a la caso de los miocitos auriculares, ventriculares y

actividad de marcapasos. Tanto en el nodo SA fibras de Purkinje- con un retraso considerable. La
como en el AV, ICa es la corriente entrante corriente de K+ repolarizante (Ik; tabla 21-1) se
responsable del ascenso de la fase 0 del potencial encuentra en todos los miocardiocitos y es
de acción de ambos. Ya que los nodos carecen de responsable de la repolarización de la membrana
la INa sus ascensos de la fase 0 son menos al final del potencial de acción (fase 3 en la Fig.21-
pronunciados que en el músculo auricular y 4A, B). La corriente de K+ tiene dos componentes:
ventricular (comparar A y B de la fig. 21-4). Por lo una corriente relativamente rápida (IKr) conducida
tanto, la ICa descarga la capacitancia de por canales heterodiméricos HERG/miRP1 y otra
membrana de las células en el nodo SA y AV más relativamente lenta (IKs) conducida por canales
lentamente, por lo que la velocidad de heterodiméricos KvLQT1/minK. La IK es muy
conducción del potencial de acción intranodal es pequeña a potenciales de membrana negativos.
mucho menor que en cualquier otro tipo de tejido Con la despolarización, lentamente se activa (20 a
cardíaco. Esta particularidad en el nodo AV 100mseg) pero no se inactiva. En los nodos SA y
genera un retraso eléctrico entre la contracción AV, contribuye a la actividad marcapaso
auricular y ventricular, que da tiempo para que desactivándose al voltaje diastólico.
las aurículas descarguen la sangre en los Sumado a la IK, muchas otras corrientes de K+
ventrículos. están presentes en el tejido cardíaco
A pesar de que la ICa es pequeña, se suma a la INa
durante el ascenso del potencial de acción en el Corriente de K+ temprana hacia afuera (corriente
músculo auricular y ventricular, así como en las tipo A) Los cardiomiocitos auriculares y
células de Purkinje. De esta manera aumenta la ventriculares tienen una corriente hacia afuera
velocidad del potencial de acción conducido en temprana transitoria (Ito). Esta corriente se activa
estos tejidos. Similar a la INa, la ICa virtualmente no por la despolarización, pero rápidamente se
produce corrientes a potenciales de membrana inactiva. Contribuye a la fase 1 de repolarización y
muy negativos, porque sus canales están es análoga a la corriente tipo A vista en los
cerrados. A valores más positivos de Vm, los nervios. El canal Kv4.3 media la corriente tipo A
canales de Ca2+ se activan rápidamente (en en el corazón y otros tipos de células.
~1mseg) y por un proceso completamente
separado y tiempo-dependiente, se inactivan. Corriente de K+ activada por proteína G La
Una ICa pequeña se mantiene durante la fase 2 del acetilcolina activa receptores muscarínicos y, a
potencial de acción, ayudando a prolongar la través de las subunidades β y γ de la proteína G,
meseta. En las células ventriculares y auriculares, activa una corriente hacia afuera de K+ mediada
el Ca2+ que entra a través de los canales tipo L por los canales de K+ GIRK. Esta corriente es
activa la liberación de Ca2+ desde el retículo importante en las células nodales, donde
sarcoplasmático (RS) proceso conocido como disminuye el ritmo de marcapasos por la
liberación de Ca2+ inducida por calcio. Los hiperpolarización que produce cuando se activa.
fármacos que bloquean los canales de calcio tipo
L –como por ejemplo verapamilo, diltiazem y Corriente KATP Los canales de K+ sensibles al ATP,
nifedipina- actúan inhibiendo la ICa. activados por una concentración baja de ATP,
están presentes en abundancia y pueden jugar un
La corriente de repolarización de K+ rol en la regulación del comportamiento
contráctil. Estos canales son heteromultiméricos
comienza lentamente de Kir y SUR.
Los potenciales de acción cardíacos tienen una

duración de dos órdenes de magnitud más que
La corriente If es mediada por
los potenciales de acción del músculo esquelético, canales catiónicos no selectivos
esto se debe a que la corriente de K+
repolarizante se activa más lentamente y –en el
79
La corriente marcapasos (If) se encuentra en los se vuelve dominante, el voltaje de membrana

nodos SA, AV, y fibras de Purkinje (Fig. 21-4A, (Vm) se acerca al potencial de equilibrio para esa
curva azul). Los canales subyacentes a esta corriente de membrana (Tabla 21-2). Que tan
corriente son canales catiónicos inespecíficos rápido cambie el Vm durante el potencial de
llamados HCN (canales gatillados por nucleótidos acción depende de la magnitud de cada una de
cíclicos, activados por hiperpolarización). Debido estas corrientes. Si bien cada corriente afecta
a que los canales HCN conducen K+ y Na+, el individualmente el Vm, al hacerlo afecta al mismo
potencial de reversión de la If es alrededor de - tiempo las corrientes de los demás iones ya que
20mV, entre el potencial Nernst del K+ (alrededor cambia las fuerzas impulsoras y la permeabilidad
de -90mV) y del Na+ (alrededor de +50mV). Los de cada uno de estos 3. Otra influencia importante
canales HCN tienen una propiedad curiosa (de allí que afecta la forma del potencial de acción
la f, del inglés “funny”) que consiste en no cardíaco es la capacitancia de la membrana de
conducir a potenciales positivos y ser activados cada célula y la geometría de las vías de
por hiperpolarización al final de la fase 3. La conducción (por ejemplo, del nodo AV, haz de His
activación es lenta (100 ms) y la corriente no se o músculo ventricular) a medida que el potencial
inactiva. Así, If produce una corriente se propaga de célula a célula, a través de uniones
despolarizante hacia adentro a medida que se gap, en este sincicio funcional.
activa lentamente hacia el final de la fase 3. La If De esta forma, es fácil entender, a un nivel
no es la única corriente que contribuye a la conceptual, de qué manera el conjunto particular
actividad de marcapasos; en las células nodales la de canales iónicos de cada célula, las propiedades
ICa y la IK también contribuyen significativamente de estos a cualquier instante de tiempo, las
en la despolarización de la fase 4 (conocida como concentraciones de los iones y la geometría de la
despolarización diastólica espontanea). célula puede contribuir a la forma del potencial
de acción.
Los diferentes tejidos cardíacos

El nodo sinusal es el principal
combinan corrientes iónicas
marcapasos del corazón
particulares para producir distintos
potenciales de acción El concepto de actividad marcapasos El corazón
normal posee tres tejidos con actividad
La forma del potencial de acción cardíaco difiere marcapasos intrínseco: el nodo SA, el nodo AV y
en las distintas células cardíacas, debido a la las fibras de Purkinje. El término actividad
combinación única de las diferentes corrientes, marcapasos se refiere a la despolarización
voltaje y tiempo dependientes, mencionadas en espontánea tiempo dependiente de la membrana
las cuatro secciones anteriores presentes en cada celular que conduce a un potencial de acción que
tipo celular. Se puede describir el voltaje de se propaga hacia las células adyacentes en
membrana en términos de la conductancia para reposo. Cualquier célula cardíaca con actividad
los diferentes iones (GNa, GK, GCa, GCl) en relación a marcapasos puede iniciar un latido cardíaco. El
la conductancia total de membrana (Gm) y sus marcapasos con la mayor frecuencia será el que
potenciales de equilibrio (ENa, EK, ECa, ECl): dispare un potencial de acción que se propagará
por el corazón. En otras palabras, el marcapasos
𝐺𝐺𝐺𝐺 𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺 𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺
𝑉𝑉𝑉𝑉 = 𝐸𝐸𝐸𝐸 + 𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸 + 𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸
𝐺𝐺𝐺𝐺 𝐺𝐺𝐺𝐺 𝐺𝐺𝐺𝐺 3
NdT: Podemos entender a la corriente iónica como el
𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺 producto entre su fuerza impulsora y la permeabilidad:
+ 𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸 …
𝐺𝐺𝐺𝐺 Iion = (Vm – Eion). gion. Teniendo esto en cuenta, una
(21-2) corriente dada al alterar el Vm, afectará las fuerzas
impulsoras de otros iones, incluso la suya. A su vez,
De esta manera, a medida que la contribución como la permeabilidad suele ser dependiente de
relativa de una corriente de membrana particular canales sensibles al voltaje, al cambiar el Vm también
se alteraría.
80
más rápido determina la frecuencia cardíaca y

suprime a los marcapasos más lentos. Así, los Dos principios fundamentales explican la
marcapasos cardíacos tienen una jerarquía entre actividad marcapasos. El primero es que las
ellos mismos, basada en sus frecuencias corrientes de membrana despolarizantes
intrínsecas. interactúan con las corrientes hiperpolarizantes
Tabla 21-10 Potenciales de equilibrio para establecer los ciclos regulares de
Ion Concentración Concentración Potencial despolarización y repolarización espontánea. El
intracelular extracelular de segundo es que en una célula particular, estas
(mM) (mM) equilibrio corrientes interactúan durante la fase 4 dentro de
(mV) un rango estrecho de potenciales diastólicos:
Na+ 10 145 +72
entre -70mV y -50mV en ambos nodos, y entre -
K+ 120 4,5 -88
90mV y -65mV en las fibras de Purkinje.
Cl- 35 116 -32
H+ pH = 7,1 pH = 7,4 -19
Ca2+ 0,0001 1 +123
Tabla 21-3 Propiedades eléctricas de los diferentes tejidos cardíacos

Nombre del Función Principales Efecto β adrenérgico* Efecto
Tejido corrientes colinérgico**
tiempo y
voltaje
dependientes
Nodo SA Principal marcapasos ICa, IK, If ↑ Velocidad de conducción ↓ Velocidad de
↑ Frecuencia marcapasos conducción
↓ Frecuencia
marcapasos
Músculo auricular Expulsar sangre desde INa, IK, ICa ↑ Fuerza de contracción Poco efecto
la aurícula
Nodo AV Marcapasos ICa, IK, If ↑ Velocidad de conducción ↓ Velocidad de
secundario ↑ Frecuencia marcapasos conducción
↓ Frecuencia
marcapasos
Fibras de Purkinje Rápida conducción del INa, IK, ICa, If ↑ Frecuencia marcapasos ↓ Frecuencia
potencial de acción marcapasos
Marcapasos terciario
Músculo Expulsar sangre desde INa, IK, ICa ↑ Contractilidad Poco efecto
ventricular los ventrículos
* Por ejemplo, adrenalina.
** Por ejemplo, acetilcolina.
Nodo Sinusal El nodo sinusal se encuentra en la nodo SA. La suma de una corriente decreciente
aurícula derecha y es el sitio primario de origen hacia afuera (IK; la curva verde en Fig. 21-4A), y
de las señales eléctricas en el corazón de los dos corrientes crecientes hacia adentro (ICa y IF;
mamíferos (Tabla 21-3). Es la región eléctrica más curvas roja y azul en Fig. 21-4A) producen la
pequeña del corazón y normalmente constituye el despolarización lenta del marcapasos (fase 4
marcapasos más rápido, con una frecuencia asociada al nodo SA). El potencial diastólico
intrínseca de 60 latidos por minuto o más en un máximo (i.e., el Vm más negativo) de las células
individuo en reposo. Las células del nodo SA son del nodo SA, ocurre durante la fase 4 del
osciladores estables cuyas corrientes varían potencial de acción 4, y se encuentra entre -60mV
siempre en el tiempo. La interacción entre tres
corrientes de membrana tiempo y voltaje 4
NdT: Técnicamente el potencial diastólico máximo se
dependientes (ICa, IK y If) controla la ritmicidad del encuentra en el límite entre la fase 3 (repolarizante) y
81
y -70mV. A medida que el potencial de membrana Las células de las fibras de Purkinje poseen la
aumenta por encima del umbral de alrededor de - frecuencia marcapasos más lenta (20
55mV, la ICa se vuelve cada vez más activa y descargas/minuto o menos). Así, las células de las
eventualmente se torna regenerativa, fibras de Purkinje, se vuelven un marcapasos
produciendo el ascenso del potencial de acción. funcional solo si el nodo SA y AV fallan, por lo que
Esta despolarización rápidamente apaga (i.e., se las considera el marcapasos terciario. Por otro
desactiva) a la If, y el proceso entero comienza de lado, el haz de His y las fibras de Purkinje son un
nuevo. sistema de conducción efectivo dentro de los
Estas corrientes de membrana están bajo control ventrículos, debido a que conducen los
de agentes circulantes locales (por ejemplo, potenciales de acción más rápido que cualquier
acetilcolina, adrenalina y noradrenalina) y otro tejido dentro del corazón (Tabla 21-4).
también son objetivos terapéuticos de agentes
designados para modular el ritmo cardíaco.
El potencial de acción de las fibras de Purkinje
Nodo Aurículo-Ventricular El nodo AV localizado depende de cuatro corrientes de membrana
justo por debajo del anillo aurículo-ventricular, es voltaje y tiempo dependientes: INa (no presente
el sitio secundario de origen de las señales en el nodo SA y AV), IK, ICa y If. El potencial
eléctricas en el corazón de los mamíferos. diastólico máximo es -80mV. Desde este Vm
Normalmente, el nodo AV es excitado por un negativo, estas células producen una
impulso que lo alcanza por las vías de conducción despolarización marcapasos muy lenta (fase 4)
especializadas auriculares (ver después). Similar al que depende de la If. Debido a su baja frecuencia
nodo SA, la ritmicidad intrínseca del nodo AV de descarga espontánea, y por su relativa
depende de la interacción de las tres corrientes incapacidad de alcanzar el umbral y disparar un
tiempo y voltaje dependientes: IK, ICa y If. potencial de acción, las células de Purkinje son
Eléctricamente, ambos nodos comparten muchas marcapasos poco fiables. Normalmente, el
propiedades; poseen similares potenciales de potencial de acción que pasa a través del nodo AV
acción, mecanismos marcapasos, sensibilidad a activa las fibras de Purkinje resultando en un
las drogas y una similar conducción lenta de los ascenso rápido (fase 0) del potencial de
potenciales de acción. Debido a que la frecuencia membrana, mediado por INa y ICa. Debido a que la
marcapasos intrínseca del nodo AV es más lenta INa es grande, las fibras de Purkinje conducen el
(~40 descargas/minuto) que la del nodo SA, no es potencial de acción rápidamente.
capaz de determinar la frecuencia cardíaca y por
eso se lo considera un marcapasos secundario. De Tabla 21-4 Velocidades de conducción en diferentes
todas maneras, si el nodo SA fallara, el AV puede tejidos cardíacos
asumir el control de la frecuencia cardíaca Tejido Velocidad de
exitosamente. conducción (m/s)
Nodo SA 0,05
Fibras de Purkinje El sistema His-Purkinje se Vías de conducción 1
origina en el nodo AV con el haz de His, el cual se auricular
divide para formar las ramas izquierda y derecha Nodo AV 0,05
(Fig. 21-1). La rama derecha conduce la señal Haz de His 1
eléctrica al ventrículo derecho y la rama izquierda
Sistema de Purkinje 4
lo hace hacia el ventrículo izquierdo. La anatomía
Músculo ventricular 1
de la rama izquierda es variable, pero
frecuentemente se divide en dos fascículos –el
anterosuperior y el posteroinferior. Los miocitos ventriculares y
auriculares disparan potenciales de
acción pero no tienen actividad de
la fase 4 (despolarizante) de los potenciales de acción marcapasos
lentos o cálcicos.
82
secuencia de eventos durante la activación

Los potenciales de reposo de los miocitos ventricular, la cual es completada en ~100ms:
auriculares y ventriculares son sustancialmente
más negativos (alrededor de -80mV) que el Paso 2: el septum interventricular se despolariza
potencial diastólico máximo de las células del de izquierda a derecha. 5
nodo SA y AV (Fig. 21-1). Paso 3: la región anteroseptal se despolariza.
Paso 4: el miocardio siempre se despolariza desde
Músculo auricular Dentro de cada aurícula, el el endocardio hacia el epicardio. El ventrículo
potencial de acción se propaga a lo largo de los izquierdo se despolariza en el ápice mientras que
cardiomiocitos célula a célula. El potencial de las fibras de Purkinje están todavía en el proceso
acción del músculo auricular depende de tres de conducir el potencial de acción hacia la base
corrientes de membrana tiempo y voltaje del ventrículo izquierdo.
dependiente: INa, IK, ICa. Normalmente no existe Paso 5: La despolarización se conduce desde el
actividad espontánea (i.e., actividad marcapasos) ápice hacia la base conducida por las fibras de
en el músculo auricular. Ha sido propuesto que el Purkinje. Esta despolarización hacia la base
músculo auricular posee cuatro haces musculares comienza incluso mientras la señal en el ápice se
de conducción (Fig. 21-1). Uno, el haz de sigue propagando desde el endocardio hacia el
Bachman (banda miocárdica interauricular epicardio. La última región en despolarizarse es la
anterior), es interauricular y conduce el potencial región posterobasal del ventrículo izquierdo.
de acción cardíaco desde el nodo SA hacia la Paso 6: los ventrículos se encuentran totalmente
aurícula izquierda. Las otras tres vías –la anterior, despolarizados.
media y posterior- aparentemente conducen el
potencial de acción desde el nodo SA hacia el El potencial de acción del músculo ventricular
nodo AV. De esta manera, el primer paso en la depende de tres corrientes de membrana tiempo
propagación del potencial de acción cardíaco es la y voltaje dependientes: INa, IK, ICa (Fig. 21-4B). El
despolarización de la aurícula, siguiendo un eje músculo ventricular no posee la If, y las células
general de derecha a izquierda y hacia abajo (Fig. ventriculares sanas no poseen actividad
21-5, paso 1). marcapasos. Comenzando desde un potencial de
Si la conducción a través del nodo AV es reposo de -80mV el rápido ascenso del potencial
bloqueada, los ventrículos no se activarán de acción ventricular resulta de la activación INa
eléctricamente y no se contraerán. La actividad por un estímulo externo (por ejemplo, un impulso
espontánea que puede surgir en las fibras de las conducido por las fibras de Purkinje o por una
células de Purkinje puede proveer la señal célula muscular ventricular vecina). La corriente
eléctrica necesaria para activarlos, pero esta de Ca2+ tiene particular importancia en el músculo
activación ocurre normalmente a muy baja ventricular debido a que provee la entrada de
frecuencia, por lo que la actividad marcapasos de Ca2+ que activa la liberación de Ca2+ desde el
las fibras de Purkinje no es confiable. retículo sarcoplasmático. La rápida repolarización
(fase 1), la meseta (fase 2) y la repolarización
Músculo ventricular Después de que el potencial (fase 3) parecen estar gobernadas por
de acción alcanza el nodo AV este viaja, a través mecanismos similares a los que se encuentran en
de la red His-Purkinje, hacia el músculo las fibras de Purkinje. De todas maneras, la
ventricular. El único acceso eléctrico entre meseta es prolongada en las células musculares
músculo auricular y ventricular es el nodo AV. debido a que la entrada y salida de corrientes se
Debido a ésta conexión singular entre aurículas y
ventrículos, existe una secuencia de activación
5
eléctrica bien definida a través del rápido sistema NdT: Esto es así ya que la rama izquierda del haz de
de conducción de la red His-Purkinje hacia los His es más corta y ancha que la rama derecha, lo que
ventrículos. Dentro del músculo ventricular, los implica una menor resistencia eléctrica y por lo tanto
potenciales de acción se conducen célula a célula. una mayor intensidad de corriente en la rama
Los pasos 2 a 6 en la Fig. 21-5 muestran la izquierda que provoca un vector resultante dirigido de
izquierda a derecha.
83
contrarrestan a lo largo del tiempo (curvas verde,

naranja y roja en Fig.21-4B).
Una vez que el músculo ventricular está activado
eléctricamente, es refractario a una activación
adicional. Este período refractario efectivo surge
debido a que las corrientes entrantes (INa y ICa)
responsables de la activación son inactivadas por
la despolarización de la membrana (Fig. 21-4B). El
período refractario efectivo es el mismo que el
período refractario absoluto en los nervios y
músculo esquelético. Durante el período
refractario efectivo, un estímulo eléctrico
adicional no tendrá efecto en el potencial de
acción. Al final de la meseta, la célula se vuelve a
repolarizar a medida que la IK aumenta su
magnitud. A medida que la ICa y la INa se recuperan
de su inactivación, el período refractario relativo
comienza. Durante este período, un estímulo
eléctrico adicional puede producir un potencial de
acción, pero más pequeño que uno normal 6. La
refractariedad provee al corazón un margen de
seguridad eléctrico debido a que previene
marcapasos patológicos disparen latidos
ectópicos. Una contracción extrasistólica puede
volver al corazón una bomba menos eficiente. La
refractariedad también previene la tetania, un
fenómeno observado en el músculo esquelético.
La tetania cardíaca significaría una sístole
perpetua y, en consecuencia, no más
contracciones.
La acetilcolina y las catecolaminas

modulan la actividad de
marcapasos, la velocidad de
conducción y la contractilidad
En principio, el nodo sinusal puede disminuir su
frecuencia de disparo (i.e., efecto cronotrópico
negativo) por tres mecanismos. Figura 21-5 Secuencia de despolarización en el tejido
cardíaco.
Primero, la pendiente de la despolarización

6 diastólica espontánea (fase 4) puede volverse
NdT: En el período refractario relativo los canales de
Na+ comienzan a reactivarse paulatinamente. Por lo menos “empinada”, aumentando así el tiempo
tanto ante un estímulo, de mayor intensidad que el necesario para que el Vm alcance el umbral (Fig.
necesario para generar un potencial de acción 21-6A, curva azul). De esta manera, la diástole es
normalmente, puede evocarse una respuesta cuya mayor y la frecuencia cardíaca disminuye.
amplitud dependerá de cuanto se acerque en ese Segundo, el potencial diastólico máximo puede
momento el potencial de membrana al de reposo.
84
volverse más negativo (Fig. 21-6B, curva verde). la pendiente de la fase 4, el Vm requiere un
En este caso, comenzando a valores más bajos, el tiempo mayor para alcanzar el nuevo umbral más
Vm requiere un tiempo mayor para alcanzar su positivo. Obviamente, una combinación de estos
umbral, asumiendo que no hay cambios en la tres mecanismos puede potenciar el efecto.
pendiente de la fase 4 (despolarización diastólica Contrariamente, las células del nodo sinusal
espontánea). Tercero, el umbral para el potencial pueden usar cualquiera de estos tres mecanismos
de acción puede volverse más positivo (Fig. 21-6C, en sentido inverso para aumentar su frecuencia
curva violeta). Así, asumiendo que no hay de disparo (efecto cronotrópico positivo).
cambios ni en el potencial diastólico máximo ni en
Figura 21-6 Modulación de la actividad marcapasos.
85
Acetilcolina El nervio vago, el cual pertenece al maneras, producen potenciales de acción más
sistema parasimpático, libera acetilcolina en el cortos como resultado de las acciones que tienen
nodo SA y AV disminuyendo la actividad en varias corrientes
marcapasos intrínseca por los tres mecanismos específicas.
discutidos en el párrafo precedente. Primero, la Maniobras Vagales
acetilcolina disminuye la If en el nodo SA (tabla
21-1), reduciendo la pendiente de la fase 4 Si un paciente tiene una taquicardia auricular, como el
(despolarización diastólica espontánea) (Fig. 21- aleteo auricular o la fibrilación auricular, los impulsos
6A). Segundo, la acetilcolina abre los canales eléctricos desde el nodo AV o regiones superiores
GIRK, incrementando la conductancia al potasio y pueden alcanzar los ventrículos y llevarlos a una
frecuencia alta. La frecuencia ventricular puede volverse
haciendo más negativo el potencial diastólico tan alta que la eficiencia del bombeo puede verse
máximo del nodo SA (Fig. 21-6B). Tercero, la entorpecida. Debido a que todos los impulsos que
acetilcolina reduce la ICa en el nodo SA, activan los ventrículos pasan a través del nodo AV,
reduciendo así la pendiente de la fase 4 (Fig. 21- usando acetilcolina para disminuir la velocidad de
conducción por este nodo, es posible disminuir la
6A). Estos tres efectos cooperan para aumentar lo
frecuencia ventricular. Así, las llamadas maniobras
que tarda el nodo SA en despolarizarse hasta su vagales que incrementan el tono parasimpático, pueden
umbral; el efecto neto es disminuir la frecuencia disminuir la frecuencia ventricular. Un ejemplo de esto
cardíaca. es la maniobra de Valsalva. Durante la maniobra de
Los efectos de la acetilcolina en el nodo AV son Valsalva, uno hace un esfuerzo espiratorio forzado
contra la vía aérea cerrada, aumentando la presión
similares a los efectos en el nodo SA. De todas intratorácica. Luego, al abrir la vía aérea la presión
maneras, debido a que la actividad marcapasos intratorácica cae, entonces la ahora incrementada
no reside normalmente en el nodo AV, los efectos presión transmural estira la aorta, estimulando los
fisiológicos de la acetilcolina en este solo incluye barorreceptores aórticos y disparando la activación
refleja del nervio vago. Alternativamente, un masaje en
disminuir la velocidad de conducción. El
la bifurcación de la arteria carótida en el cuello estira
mecanismo es la inhibición de la ICa lo que genera directamente la pared del seno carotídeo, estimulando
un umbral más positivo para las células del nodo los barorreceptores. De esta forma, por cualquiera de
AV. Dado que es más difícil para una célula estas maniobras, las señales de descarga de los
despolarizar a sus vecinas hasta el umbral, la barorreceptores estimulan al nervio vago, disminuyendo
la frecuencia cardíaca.
velocidad de conducción disminuye. Los compuestos digitálicos pueden ser utilizados para
tratar las taquicardias supraventriculares debido a que
Catecolaminas El corazón cuenta con una gran estas drogas incrementan el tono vagal y disminuyen el
cantidad de nervios simpáticos, los cuales liberan simpático, de esta manera disminuyendo la conducción
de los impulsos auriculares a través del nodo AV. Los
principalmente noradrenalina. Sumado a esto, la
pacientes con falla cardíaca congestiva pueden tener un
médula suprarrenal libera adrenalina a la tono vagal bajo y uno simpático alto. En estos pacientes,
circulación. Las catecolaminas, que actúan a las drogas digitálicas incrementan la contractilidad
través de los receptores adrenérgicos β1, miocárdica y el gasto cardíaco, causando un incremento
producen un aumento de la frecuencia cardíaca reflejo en el tono vagal.
por dos mecanismos. En primer lugar, las
catecolaminas incrementan la If de las células
nodales, aumentando así la pendiente de la fase 4 En el músculo ventricular y auricular, las
(i.e., el efecto opuesto a la Fig. 21-6A). En catecolaminas causan un incremento en la fuerza
segundo lugar, las catecolaminas incrementan la de contracción (efecto inotrópico positivo) por
ICa en todas las células miocárdicas. El incremento cuatro razones. Primero, el incremento de la ICa
de la ICa en las células nodales incrementa la (i.e., la entrada de Ca2+) conduce a un mayor
pendiente de la fase 4 (i.e., el efecto opuesto a la incremento en la [Ca2+]i así como también una
Fig. 21-6A) y también vuelven el umbral más mayor liberación Ca2+ inducida por Ca2+. Segundo,
negativo (i.e., el efecto opuesto a la Fig. 21-6C). las catecolaminas incrementan la sensibilidad al
Nótese que las catecolaminas no parecen cambiar Ca2+ del canal del retículo sarcoplasmático (RS)
el potencial diastólico máximo. Estas, de todas que libera Ca2+ (canal de rianodina). Tercero, las
86
catecolaminas potencian el bombeo de Ca2+ Finalmente, la rara vez vista onda U quizás refleje
dentro del RS mediante la estimulación de la la repolarización de los músculos papilares. La
bomba de Ca2+ SERCA, incrementando así las forma y la magnitud de estas ondas es diferente
reservas de Ca2+ para una liberación futura. Por en cada derivación dado que cada una mira a la
último, en cuarto lugar, el incremento de la ICa le actividad eléctrica del corazón desde una posición
ofrece más Ca2+ a la SERCA; incrementando, de única en el espacio. Por el descubrimiento del
esta manera, las reservas de Ca2+ a lo largo del funcionamiento del electrocardiograma, Willem
tiempo. Einthoven ganó el Premio Nobel de Fisiología o
Los cuatro mecanismos logran una mayor Medicina en 1924.
cantidad de Ca2+ disponible para unirse a la Dado que el electrocardiógrafo usa electrodos
Troponina C, logrando una contracción más colocados en la piel para medir la actividad
fuerte. eléctrica cardíaca, requiere amplificadores
especiales. El electrocardiógrafo también tiene
EL ELECTROCARDIOGRAMA filtros eléctricos que reducen el ruido. El
movimiento de las extremidades, la respiración,
toser, tiritar y el falso contacto entre la piel y los
El electrocardiograma electrodos puede producir artefactos en el
generalmente incluye cinco ondas registro.
Puesto que el movimiento de las cargas (i.e., la
El electrocardiograma (ECG) es la herramienta dispersión de la onda de la actividad eléctrica del
clínica estándar usada para registrar la actividad corazón) tiene dirección y magnitud, la señal
eléctrica del corazón. Es un registro de pequeñas medida por el electrocardiógrafo es un vector. El
señales extracelulares producidas por el sistema que los médicos usan para medir el
movimiento de potenciales de acción a través de vector cardíaco de tridimensional tiempo
los miocitos cardíacos. Para obtener un ECG dependiente es simple de entender y fácil de
estándar de 12 derivaciones se ponen dos implementar, pero puede ser difícil de
electrodos en las extremidades superiores, dos interpretar.
en las inferiores y seis en sitios predefinidos del
pecho. Al combinarse, los electrodos de las Un par de electrodos del
extremidades generan las seis derivaciones de los electrocardiograma define a una
miembros (tres estándares y tres aumentadas) y
los electrodos del pecho generan las derivaciones derivación
precordiales. En una derivación, un electrodo
actúa como el lado positivo de un voltímetro y Para registrar los complicados vectores tiempo
uno u otros electrodos como el lado negativo. Así, dependientes del corazón, los médicos o los
una derivación registra las fluctuaciones en las técnicos en electrocardiograma tienen un sistema
diferencias de voltaje entre un electrodo positivo de derivaciones en dos planos perpendiculares.
y otro negativo. Al variar cual electrodo es Un plano, el plano frontal, está definido por las
positivo y cual es negativo, se obtiene un ECG seis derivaciones de los miembros (Fig. 21-8A).
estándar de 12 derivaciones. Cada derivación Perpendicular al anterior se encuentra el plano
mira al corazón desde un ángulo y plano único. horizontal, definido por las seis derivaciones
Las fluctuaciones en los voltajes registrados por precordiales (Fig. 21-8B). Cada derivación es un
cada derivación varían desde fracciones de eje en alguno de los planos sobre el cual el
milivolts a varios milivolts. Estas fluctuaciones son corazón proyecta su actividad eléctrica. El registro
llamadas ondas y son nombradas con las letras electrocardiográfico de una única derivación
del alfabeto (Fig. 21-7). La onda P refleja la muestra solo cómo esa derivación ve los cambios
despolarización del músculo de las aurículas. El tiempo dependientes del voltaje del corazón.
complejo QRS representa la despolarización del Los antiguos electrocardiógrafos registraban la
músculo de los ventrículos. La onda T representa información de las 12 derivaciones de una a la
la repolarización de ambos ventrículos. vez, secuencialmente. Así, los eventos
87
relativamente raros capturados por el registro de necesarias para definir completamente un vector
una derivación podían no ser bien reflejados en eléctrico en cualquier momento. De todos modos,
las otras, obtenidas en un tiempo diferente. Los los registros de 12 derivaciones son en extremo
electrocardiógrafos modernos registran las útiles dado que la señal de interés puede ser más
derivaciones sincrónicamente en grupos de 3 o fácil de ver desde una derivación que desde otra.
12. Dado que un vector eléctrico del corazón Por ejemplo, el infarto agudo de miocardio que
consiste en una única señal tiempo dependiente, involucra la parte inferior (diafragmática) del
podríamos pensar que un registro de tres corazón puede ser visto más fácil en las
derivaciones sería suficiente para localizarlo en el derivaciones I, II y aVF, pero puede pasar
espacio. En principio, es verdad: solo dos completamente desapercibido (o producir
derivaciones en un plano y una en el otro son cambios recíprocos) en otras derivaciones.
Figura 21-7 Componentes del registro electrocardiográfico.
Derivaciones de los miembros Se obtiene un ECG

de 12 derivaciones al tener al paciente relajado I(positivo en brazo izquierdo, negativo en brazo
en posición supina y conectado a cuatro derecho). Esta derivación define un eje en el
electrodos colocados en sus extremidades (Fig. plano frontal a 0° (Fig. 21-9A, B).
21-8A). Eléctricamente, el torso y las II(positivo en pierna izquierda, negativo en brazo
extremidades son vistas como un triángulo derecho). Esta derivación define un eje en el
equilátero (Triángulo de Einthoven) con un plano frontal a 60°.
vértice apuntando a la ingle y los otros dos en los III(positivo en pierna izquierda, negativo en brazo
hombros (Fig. 21-9A). Dado que el organismo es izquierdo) Esta derivación define un eje en el
un “conductor volumétrico”, la fijación de un plano frontal a 120°.
electrodo en un brazo es eléctricamente
equivalente a la conexión por el hombro. Una reconstrucción electrónica de las conexiones
También la conexión por un pié es equivalente a de los tres miembros define un punto de
una conexión en la ingle. Por convención, la referencia eléctrico en el medio del corazón (Fig.
pierna izquierda representa la ingle. El cuarto 21-9A) que constituye la conexión negativa para
electrodo, conectado a la pierna derecha, es las derivaciones “aumentadas” de los miembros
usado como toma a tierra. Las tres derivaciones así como también para las derivaciones
iniciales de los miembros representan la precordiales. Las tres derivaciones de los
diferencia entre dos electrodos de los miembros: miembros unipolares aumentadas comparan el
88
electrodo de un miembro con el promedio de las otras dos:
Figura 21-8 Las derivaciones del ECG.
89
Figura 21-9 Ejes de las derivaciones de los miembros. En A, el plano frontal de las derivaciones de los miembros se
comporta como si estuviera localizado en los hombros (RA, hombro derecho; LA hombro izquierdo) y en la ingle (LL,
pié izquierdo). Las derivaciones I, II y III están separadas una de otra por 60°. Las derivaciones aumentadas,
referenciadas al centro del corazón, dividen en dos partes iguales a los ángulos de 60° formados por las derivaciones I,
II y III. En B, se trasladaron cada una de las seis derivaciones frontales para que pasen por un punto común, definiendo
un sistema polar coordinado que provee vistas del corazón a intervalos de 30°.
aVR (positivo en brazo derecho, conexión en el medio del corazón al promediar los tres
negativa definida electrónicamente en el medio electrodos de los miembros. Las derivaciones
del corazón). El eje definido por esta derivación se resultantes se denominan de V1 a V6, donde V
encuentra en el plano frontal a -150° (Fig. 21-9B). significa unipolar:
La a es por aumentado, y la V representa
unipolar. V1: cuarto espacio intercostal paraesternal
aVL (positivo en brazo izquierdo, negativo en el derecho
medio del corazón). El eje definido por esta V2: cuarto espacio intercostal paraesternal
derivación en el plano frontal se encuentra a -30°. izquierdo
aVF (positivo en el pié izquierdo, negativo en el V4: quinto espacio intercostal línea
medio del corazón). El eje definido por esta medioclavicular
derivación en el plano frontal se encuentra a V3: mitad de distancia entre V2 y V4
+90°. V6: quinto espacio intercostal línea axilar media
V5: mitad de distancia entre V4 y V6
Así, los lados positivos y negativos de estas seis
derivaciones definen ejes cada 30 grados en el También es posible, en raras ocasiones, obtener
plano frontal (Fig. 21-9B). derivaciones especiales al emplear la misma
conexión negativa usada para las derivaciones
Derivaciones precordiales Estas derivaciones se unipolares y utilizar a las derivaciones
colocan en el plano transversal, perpendiculares precordiales como una conexión positiva “de
al plano de las derivaciones de los miembros. La prueba”. Las derivaciones especiales que se
conexión positiva es cada una de las seis utilizan incluyen a una derivación esofágica y a
conexiones diferentes del tórax (Fig. 21-8B), y la una intratorácica (por ejemplo, usada para
conexión negativa está definida electrónicamente obtener registros del haz de His.
90
Figura 21-10Modelo de dos células del ECG.
Un simple modelo de dos células 21-10A). La despolarización y el potencial de

acción comienzan en la célula A (Fig. 21-10A,
puede explicar cómo surge el registro verde). La corriente desde la célula A
electrocardiograma luego despolariza a la célula B a través de las
uniones gap e inmediatamente después gatilla un
Podemos ilustrar cómo surge el ECG a partir de la potencial de acción en la célula B (VB). Si quitamos
propagación de los potenciales de acción, a través los registros VB de los registros de VA, podemos
del sincicio funcional que forman los miocitos, al obtener la diferencia de voltaje VA-VB (Fig. 21-
examinar la actividad eléctrica en dos células 10B).
vecinas, A y B, conectadas por uniones gap (Fig.
91
Interpretación básica del ECG
El electrocardiograma provee una medida directa de la frecuencia, el ritmo y el vector eléctrico tiempo dependiente del corazón.
También provee información fundamental acerca del origen y la conducción de los potenciales de acción cardíacos. Dado que las
diferentes partes del corazón se activan secuencialmente, podemos atribuir los cambios tiempo dependiente del vector eléctrico a
diferentes partes del corazón. La onda P refleja la despolarización auricular. El complejo QRS comprende a la despolarización
ventricular. La onda T muestra la repolarización ventricular.
El papel del electrocardiograma es una grilla de pequeños cuadrados de 1 mm y de cuadrados más grandes de 5 mm. El eje vertical
está calibrado a 0,1 mV/mm; el eje horizontal (tiempo), a 0,04 s/mm (cuadradito) o 0,2 s/5 mm (cuadrado). De esta manera, 5 de
los cuadrados más grandes corresponden a 1 s (Fig. 21-11).
Frecuencia
Podemos establecer la frecuencia de dos maneras. El método directo es medir el número de segundos entre las ondas del mismo
tipo, por ejemplo, el intervalo RR. El cociente de 60 dividido el intervalo en segundos es la frecuencia cardíaca en latidos por
minuto:
Frecuencia (latidos/minuto) = (60 s/min) / [intervalo RR (s/latido)]
Un método alternativo y más rápido es muy popular. Medir el número de los cuadrados grandes entre un intervalo RR y recordar
la serie: 300, 150, 100, 75, 60, 50 –que corresponden a los intervalos de 1, 2, 3, 4, 5 o 6 cuadrados grandes. De esta manera,
Frecuencia = 300 / (número de cuadrados grandes)
Ritmo
La determinación del ritmo es más compleja. Uno debería poder contestar las siguientes preguntas: ¿Dónde está el marcapasos del
corazón? ¿Cuál es la vía de conducción entre el marcapasos y las demás células cardíacas? ¿El marcapasos funciona regularmente y
a la velocidad correcta? El marcapasos normal es el nodo SA; la señal luego se propaga hacia el nodo AV y activa los ventrículos.
Cuando el corazón sigue esta secuencia a una frecuencia normal, el ritmo se llama sinusal.
Un examen cuidadoso de los intervalos, duraciones y segmentos del trazado de un ECG puede revelar una gran cantidad de
información acerca de los potenciales de acción (Fig. 21-7). La duración de la onda P indica cuanto demora la despolarización
auricular. El intervalo PR nos muestra cuanto le lleva al potencial de acción conducirse a través del nodo AV antes de activar a los
ventrículos. La duración del QRS revela cuanto le toma a la onda de despolarización esparcirse a través de los ventrículos. El
intervalo QT indica cuanto tiempo los ventrículos se mantienen despolarizados y es una medida algo grosera de la duración del
potencial de acción ventricular. El intervalo QT se acorta a medida que la frecuencia cardíaca se incrementa, reflejando la
disminución en la duración de los potenciales de acción que se observa a altas frecuencias. Sumado a esto, muchas otras
alteraciones en estas ondas –y los segmentos que las separan- reflejan importantes cambios fisiológicos y patológicos en el
corazón.
Eje en el plano frontal

La determinación del vector de corriente que fluye a través del corazón no es solamente un ejercicio intelectual sino que puede
tener importancia clínica. El eje normal de la despolarización ventricular en el plano frontal se encuentra entre -30 y +90 grados.
Sin embargo, este eje puede cambiar en diferentes situaciones patológicas, incluida la hipertrofia de uno o ambos ventrículos (una
consecuencia común de la hipertensión prolongada) y los bloqueos de una o varias vías de conducción ventricular.
Podemos utilizar dos enfoques para medir el eje en el plano frontal (i.e., con el uso de las derivaciones de los miembros). El
primero es más preciso, pero el segundo es más rápido, fácil y suficiente para los propósitos clínicos.
El primer método es el geométrico. Este utiliza nuestro conocimiento de los ejes en las diferentes derivaciones y la magnitud de la
onda proyectada en al menos dos derivaciones del plano frontal. Este método involucra cinco pasos:
Paso 1: Medir la altura de la onda en el ECG en dos derivaciones, usando una unidad arbitraria (el número de cuadraditos, por
ejemplo). Una deflexión positiva es aquella que está por encima de la línea de base, y una negativa es aquella que está por debajo.
En el ejemplo de la figura 21-12A estimamos el eje de la onda R del complejo QRS. La onda R está +2 unidades en la derivación II y -
1 unidad en la derivación aVR.
Paso 2: Marcar la altura de las deflexiones medidas en las correspondientes derivaciones en un círculo de ejes. Cualquier unidad
utilizada es suficiente si seguimos utilizando la misma en las siguientes marcaciones. Comenzando desde el centro del círculo,
marcamos las deflexiones positivas hacia la cabeza de la flecha y las deflexiones negativas hacia la cola de la flecha.
Paso 3: Dibujar líneas perpendiculares al eje de la derivación a través de las dos marcas. (continúa)
92
Paso 4: Conectar el centro del círculo de ejes (cola del vector) con la intersección de las dos líneas perpendiculares (cabeza del
vector). En nuestro ejemplo, la intersección está cerca del eje de aVF.
Paso 5: Estimar el eje del vector que corresponde a la onda R, usando la escala de ángulos del círculo de ejes. En este caso, el
vector se encuentra alrededor de los 95 grados, justo al lado de aVF (i.e., 90 grados).
El segundo enfoque es un método de inspección cualitativo. Utiliza la variación de las magnitudes de la onda de interés en los
registros de las diferentes derivaciones. Cuando la onda es isoeléctrica (i.e., no hay deflexión o esta es igualmente positiva y
negativa), el vector eléctrico responsable para esa proyección debe ser perpendicular a la derivación isoeléctrica, como hemos
visto para el modelo de dos células en la figura 21-10B. El método de inspección requiere dos pasos.
Paso 1: Identificar una derivación en la cual la onda de interés sea isoeléctrica (o aproximadamente isoeléctrica). En el
ejemplo de la figura 21-12B, el complejo QRS es isoeléctrico en aVL (-30 grados). El vector debe ser perpendicular (o
aproximadamente perpendicular) a esa derivación (i.e., aVL). En nuestro ejemplo, el vector debe estar a 90 grados desde los -
30 grados y por lo tanto se encontrará a los +60 o -120 grados. Dado que las derivaciones del plano frontal se encuentran cada
30 grados, cada derivación tiene otra que es su perpendicular.
Paso 2: Identificar una derivación en la cual la onda es altamente positiva. En la figura 21-12B esta sería DII. El vector estará
aproximadamente en la misma dirección que esa derivación. Dado que la derivación II está a +60 grados, el eje del vector QRS
estará alrededor de +60 grados y no a -120 grados.
Si la onda de interés no es isoeléctrica en ninguna derivación, entonces hay que buscar dos derivaciones en las cuales las
proyecciones sean de similar magnitud y signo. El vector tendrá un eje a mitad de camino entre ambas derivaciones.
Ya hemos visto que de acuerdo a la ley de Ohm conexión negativa arriba, podemos crear una
(Ecuación 21-1), la corriente intracelular desde la derivación con un eje de 90° con respecto a la
célula A hacia la célula B (IAB) es proporcional a dirección de la corriente (Fig. 21-10D). Bajo estas
(VA-VB). La corriente extracelular que fluye desde condiciones, podemos observar que no hay
la zona de la célula B hacia la zona de la célula A diferencia de voltaje, dado que ambos electrodos
es igual pero opuesta a la dirección de la extracelulares sensan el mismo voltaje a cada
corriente intracelular desde la célula A hacia la B. instante. Así, la deflexión de esa derivación será
Imaginemos que un voltímetro extracelular tiene isoeléctrica.
su electrodo negativo a la izquierda de la célula A Si colocásemos nuestros electrodos
y su electrodo positivo a la derecha de la célula B extracelulares a un tercio de la configuración
(formando una derivación con un eje de 0° anterior –con el electrodo positivo a la izquierda y
respecto a la dirección de la corriente). Durante la el negativo a la derecha- podríamos observar una
subida del potencial de acción de la célula A, deflexión negativa durante la despolarización de
mientras que la célula B está en reposo, (VA – VB) la célula A dado que la onda de despolarización se
y IAB son positivos, y el voltímetro detecta una movería alejándose del electrodo positivo (Fig.
diferencia de potencial positiva (Fig. 21-10C) – 21-10E).
análoga al complejo QRS en un ECG real. Luego, El modelo simple de dos células demuestra que la
durante la recuperación del potencial de acción onda de despolarización se comporta como un
en la célula A, mientras la célula B se mantiene vector, con magnitud y dirección.
despolarizada, (VA – VB) y IAB son negativos, y el El aparente QRS de los registros de voltajes
voltímetro detectará una diferencia de voltaje extracelulares de nuestro análisis simplista de dos
negativa. De la diferencia de voltaje extracelular células se debe a la propagación de la onda de
de la figura 21-10C, podemos concluir que cuando despolarización. El equivalente a la onda T es
la onda de despolarización se mueve hacia el negativo comparado con el equivalente al QRS, y
electrodo positivo habrá una deflexión positiva en refleja la onda de repolarización. Si la célula A
la diferencia de voltaje extracelular. tuviera un potencial de acción mucho más largo
Si ponemos los dos electrodos en la unión entre (así, la corriente positiva se propagaría de A hacia
ambas células, con la conexión positiva abajo y la B luego de que el potencial de acción de B se haya
93
completado), el equivalente a la onda T sería simpático y parasimpático modulan la frecuencia

mayor. De esta manera, en promedio, los marcapasos del nodo sinusal. La pérdida de la
miocitos ventriculares que se despolarizan arritmia sinusal puede ser un signo de disfunción
últimos son los primeros en repolarizarse. En autonómica sistémica, como se ve en los
otras palabras, las células B tienen un potencial pacientes diabéticos.
de acción más corto que las células A. Aunque la lista de arritmias patológicas es grande,
¿Qué sucede con la onda P que vemos en los dos problemas básicos son responsable de casi
electrocardiogramas reales? La onda P representa todas: alteraciones en la conducción y
la despolarización de los miocitos auriculares. En alteraciones en la automaticidad.
nuestro modelo, podemos representar a la onda
P al introducir un segundo par de miocitos (i.e., Las anormalidades de la conducción
las células auriculares) y permitir que disparen su
potencial de acción antes de que lo hagan los son la principal causa de arritmias
miocitos ventriculares.
Las alteraciones de la conducción componen la
principal categoría de arritmias. Los problemas de
ARRITMIAS CARDÍACAS la conducción tienen múltiples causas, pueden
ocurrir en cualquier punto de una vía de
Cualquier cambio en el ritmo sinusal normal del conducción y pueden ser parciales o completas.
corazón es definido como una arritmia. Aunque Las dos causas principales de perturbaciones en la
algunas arritmias son patológicas, e incluso conducción son la despolarización y las
amenazantes para la vida, otras son normales y alteraciones anatómicas.
adaptativas, incluyendo la taquicardia sinusal y la Cuando un tejido es lesionado (por estiramiento o
arritmia sinusal. hipoxia, por ejemplo), las alteraciones de las
La taquicardia sinusal es una frecuencia cardíaca corrientes iónicas puede conducir a la
más rápida que la normal, dirigida por el nodo despolarización. Esta despolarización, por su
sinusal. Esta arritmia aparece en individuos lado, inactiva parcialmente la INa y la ICa,
asustados o sorprendidos, o durante el ejercicio. disminuyendo la propagación de la corriente (i.e.,
En ocasiones raras, la taquicardia sinusal puede enlenteciendo la conducción). Como resultado, el
ser patológica, por ejemplo, en pacientes con tejido se vuelve menos excitable (bloqueo
hipertiroidismo. incompleto de la conducción) o completamente
Arritmia sinusal es el nombre que se le da a un inexcitable (bloque completo).
fenómeno normal: un pequeño cambio de a Otro tipo de anormalidad en la conducción surge
frecuencia cardíaca con cada ciclo respiratorio. En por la presencia de una vía aberrante de
la inspiración la frecuencia aumenta (ver capítulo conducción que representa una alteración
19); en la espiración disminuye 7. La anatómica. Un ejemplo de esto es la vía de
profundización de la respiración exagera este conducción accesoria que transmite rápidamente
fenómeno. La magnitud del efecto varía el potencial de acción desde las aurículas hacia los
ampliamente entre individuos. La frecuencia ventrículos, saltándose al nodo AV, que
cardíaca se mantiene siempre bajo el control del normalmente impone un retraso a la conducción.
nodo SA, pero variaciones cíclicas en el tono Los pacientes con el síndrome de Wolff-
Parkinson-White tienen una vía accesoria llamada
7 haz de Kent. La existencia de una vía alternativa
NdT: El responsable de la arritmia sinusal podría ser el
de conducción entre aurículas y ventrículos
Reflejo de Bainbridge (ver capítulo 23). Durante la
inspiración, la reducción de la presión intratorácica
predispone a los individuos afectados a padecer
incrementa el retorno venoso y los barorreceptores arritmias supraventriculares.
auriculares aumentan su estiramiento, esto gatillaría la
leve taquicardia inspiratoria. En la espiración, el
retorno venoso disminuye junto con el estiramiento de
los barorreceptores auriculares, lo que conduciría a
una leve bradicardia.
94
Figura 21-11Un registro estándar de 12 derivaciones. Los registros fueron obtenidos sincrónicamente, tres
derivaciones por vez (I, II y III simultáneamente; aVR, aVL y aVF simultáneamente; V1, V2 y V3 simultáneamente; y V4, V5
y V6 simultáneamente). Un pulso de calibración de 1 mV y 200 ms es visible a la izquierda de cada una de las tres filas.
Las derivaciones están indicadas en los trazados. (Gracias a la División de Cardiología, Universidad de Maryland,
Escuela de Medicina, por obtener este registro de ECG.)
Bloqueo parcial (o incompleto) de la conducción duradero que lo normal (compare A y B en la

Existes tres tipos principales de bloqueos figura 21-14).
parciales de la conducción: conducción Un segundo ejemplo de bloqueo parcial de la
enlentecida, bloqueo intermitente y bloqueo conducción es el bloqueo intermitente, en el cual
unidireccional. Vamos a retrasar la discusión el tejido conduce algunos impulsos pero no otros.
sobre el bloqueo unidireccional hasta que En el nodo AV, el bloqueo intermitente está
hayamos considerado al fenómeno de reentrada. representado por el bloqueo AV de segundo
En la conducción enlentecida, el tejido conduce grado, del cual hay dos tipos. Ambos tipos
todos los impulsos, pero más lentamente que lo reflejan el acoplamiento incompleto (i.e.,
normal. El bloqueo AV de primer grado refleja un intermitente) de las aurículas con los ventrículos.
enlentecimiento de la conducción a través del En el bloqueo tipo Mobitz I (o bloqueo de
nodo AV. En un ECG, el bloqueo AV de primer Wenckebach), el intervalo PR se va alargando
grado aparece como un intervalo PR más gradualmente de un ciclo a otro hasta que el
nodo AV falla completamente y no conduce el
95
impulso hacia los ventrículos (Fig. 21-14C). En el número de despolarizaciones auriculares falta
bloqueo tipo Mobitz I es común ver que cada tres una ventricular. En la figura 21-14D, el primer
o cuatro despolarizaciones auriculares aparece ciclo cardíaco es normal. De todos modos, la
una que no es conducida hacia los ventrículos. En segunda onda P no es seguida por un complejo
el bloqueo tipo Mobitz II, el intervalo PR es QRS y una T. Así, podemos decir que cada dos P,
constante latido a latido, pero cada un cierto un QRS se pierde (bloqueo 2:1).
Figura 21-12Estimación del eje del ECG en el plano frontal.
Otra forma de bloqueo intermitente de la rama y aparece en el ECG como ensanchamientos

conducción, llamado bloqueo dependiente de la intermitentes del complejo QRS (Fig. 21-14E).
frecuencia, refleja un estado patológico visto a Dado que este bloqueo impide la propagación
menudo en las ramas largas del sistema de His- coordinada del potencial de acción a través de los
Purkinje. Cuando la frecuencia cardíaca excede ventrículos, la contracción resultante pierde algo
cierto nivel crítico, el sistema de conducción de eficiencia.
ventricular falla, presumiblemente debido a que
parte del sistema de conducción carece de Bloqueo completo de la conducción En el
tiempo suficiente para repolarizarse. Con la falla bloqueo completo, o bloqueo AV completo,
intermitente del sistema de His-Purkinje, los ningún impulso se conduce a través del área
impulsos se propagan de manera lenta e afectada, en ninguna dirección. Por ejemplo, el
ineficiente a través de los miocitos ventriculares bloqueo completo en el nodo AV impide que
no especializados en conducción. Esta falla, sea cualquier impulso supraventricular gatille una
intermitente o continua, se denomina bloque de contracción ventricular. Así, el bloqueo del nodo
96
AV separa eléctricamente a las aurículas de los presión sanguínea. La disociación AV también

ventrículos, logrando que ambos ventrículos puede constituir una emergencia médica, y la
estén bajo el control de sus propios ritmos colocación de un marcapasos puede salvar la vida
marcapasos. Esta situación es conocida como del paciente. En un ECG, el bloqueo completo se
disociación AV. Los únicos marcapasos ve como ondas P regularmente separadas (i.e., el
ventriculares disponibles para iniciar la nodo SA regula la contracción auricular) y
contracción ventricular son las fibras de Purkinje, complejos QRS irregularmente separados, de baja
las cuales son poco fiables y notoriamente lentas. frecuencia y sin una relación fija con las ondas P
Así, el gasto cardíaco puede disminuir junto con la (Fig. 21-14F).
Infarto de miocardio
El infarto agudo de miocardio, o ataque cardíaco, comienza con la oclusión de una arteria coronaria. La región del miocardio
irrigada por esa arteria coronaria se ve deprivada de oxígeno y sus células morirán a menos que se restaure en poco tiempo el
flujo sanguíneo. Durante las etapas iniciales, las células miocárdicas se encuentran eléctricamente activas pero su función se
altera, produciendo cambios característicos en el ECG. Un bloqueo completo pero transitorio del flujo sanguíneo al miocardio –
incluso aunque este no lleve a la muerte celular- puede conducir a cambios en el patrón normal del ECG, similares a aquellos
que se ven durante la fase aguda del infarto de miocardio. Debido a que el flujo sanguíneo es regional, las áreas que se infartan
también son regionales. Así, el médico puede observar mejor los cambios en la actividad eléctrica al examinar derivaciones
específicas del ECG que proveen una mejor vista del área de miocardio involucrada.
El primer cambio eléctrico asociado a un infarto agudo de miocardio son las ondas T picudas, seguido poco tiempo después
por la inversión de la onda T. Estos cambios en la onda T son inespecíficos para el infarto y son reversibles si el flujo sanguíneo
se restaura.
El próximo cambio, y uno de los más característicos del infarto de miocardio, es la elevación del segmento ST. Este cambio
ocurre porque los miocitos más cercanos al epicardio se despolarizan por la injuria celular anóxica, pero aun siguen conectados
eléctricamente. Volviendo al modelo de dos células (Fig. 21-13A), consideremos la célula de la izquierda (célula A) como una
célula normal y a la célula de la derecha (célula B) como una célula dañada. La figura 21-13B muestra la corriente extracelular,
la cual es proporcional a las diferencias en el potencial de acción de las dos células mostradas en la figura 21-13A. Dado que la
célula B tiene un potencial de reposo más positivo que la célula A, pero la misma meseta durante el potencial de acción, la
diferencia de voltaje entre ambas células está deprimida durante todo el ciclo, excepto durante el segmento ST –haciendo que
el segmento ST parezca elevado. Este es también un cambio del ECG que uno ve en un infarto de miocardio.
Períodos breves de espasmos coronarios también pueden producir elevación del segmento ST, presumiblemente por el mismo
mecanismo. La reperfusión rápida de las arterias coronarios luego del bloqueo agudo puede conducir a la recuperación de las
células miocárdicas, como lo indica la naturaleza efímera de los cambios del ECG.
La isquemia sin la muerte celular debido a una oclusión fija (causado por un trombo aterosclerótico, por ejemplo) se encuentra
frecuentemente asociada a cambios en el ECG, típicamente cambios en el segmento ST y la onda T. Sin embargo, estos cambios
son bastante variables, presumiblemente provocados por la alteración en la duración de los potenciales de acción en las
regiones afectadas. Los pacientes que experimentan dolor torácico (angina) debido al flujo coronario disminuido,
frecuentemente tienen cambios en el ECG durante el episodio anginoso, que incluye depresión del segmento ST y la inversión
de la onda T.
En la necrosis celular, el ECG muestra típicamente ondas Q profundas (una deflexión grande y negativa al principio del
complejo QRS). Las ondas Q se desarrollan en aquellas derivaciones superpuestas o cercanas a la región del infarto. Las ondas
Q indican un área del miocardio que se ha convertido en tejido eléctricamente silente. Debido a que los potenciales de acción
no se pueden propagar hacia el área infartada, el vector resultante se aleja de las áreas remanentes. El resultado es una
deflexión negativa en el ECG en determinadas derivaciones. Así, un infarto de la pared inferior desarrolla ondas Q profundas en
las derivaciones II, III y aVF. Un infarto que afecta la pared muscular anterior del corazón desarrollará ondas Q profundas en
algunas de las derivaciones precordiales (desde V1 hasta V6).
No todos los infartos crean ondas Q profundas; los únicos cambios visibles pueden ser la inversión de la onda T y la depresión
del segmento ST. Clínicamente, estos infartos se comportan como infartos incompletos, y los pacientes están bajo el riesgo de
un segundo evento “completo”. De esta manera, estos pacientes son investigados y tratados agresivamente para prevenir un
futuro infarto.
Reentrada Un foco independiente con actividad movimiento circular). Es una de las cusas
marcapasos puede desarrollarse como principales de arritmias. Ocurre cuando una onda
consecuencia de problemas en la conducción. de despolarización viaja en círculo sin un fin
Esta clase de alteraciones en la conducción se aparente. Las reentradas tienen tres
denomina reentrada (o excitación reentrante o requerimientos: (1) un circuito cerrado, (2) una
97
Figura 21-14Electrocardiogramas patológicos. En E, se ve un bloqueo de rama derecha en las derivaciones precordiales

V1 y V2 y un bloqueo de rama izquierda en las derivaciones V5 y V6.
98
región de bloqueo unidireccional (al menos procede en dirección desde donde hay mayor
brevemente) y (3) una velocidad de conducción cantidad de células sanas hacia donde hay menos,
de potenciales de acción suficientemente lenta a la corriente puede ser suficiente como para
través del circuito. excitar a las pocas células sanas del lado de la
lesión (de derecha a izquierda en la figura 21-
15B). Por otro lado, cuando la conducción se
dirige desde el lado opuesto, las pocas células
sanas no son capaces de generar suficiente
corriente para excitar a la mayor cantidad de
células del otro lado de la lesión (de izquierda a
derecha en la figura 21-15B). El resultado es un
bloqueo unidireccional.
Retornemos ahora al problema de la reentrada.
Imaginemos que un impulso viaja a través de una
bifurcación de las fibras de Purkinje y alcanza a un
grupo de miocitos ventriculares –un circuito de
conducción cerrado (Fig. 21-15C). En el tejido
sano, las zonas refractarias previenen la
reentrada de los impulsos desde la derecha hacia
la izquierda y viceversa. Ahora introducimos una
lesión que provoca un bloqueo unidireccional en
la conducción en la rama izquierda de la
bifurcación de las fibras de Purkinje. Cuando el
impulso alcanza la bifurcación, se propaga en
ambas direcciones (Fig. 21-15D, paso 1). Sin
embargo, el impulso no puede seguir por el lado
izquierdo debido al bloqueo. La corriente baja por
Figura 21-13Modelo de dos células para el infarto de el lado derecho estimulando a las células
miocardio. En A, la célula B dañada (registro azul) tiene siguientes (Fig. 21-15D, paso 2) y dejando atrás a
un potencial de reposo menor, pero la meseta de su
otras en período refractario. Cuando el impulso
potencial de acción está al mismo nivel que la de la
alcanza al músculo ventricular, comienza a viajar
célula normal A (registro verde). En B, luego de que se
quitaran los registros de A, la elevación aparente del en sentido inverso por el lado dañado (paso 3). En
segmento ST es la misma que la diferencia en los este punto, las células normales del lado derecho
potenciales de reposo. aún están en período refractario. El impulso
finalmente alcanza a las células dañadas del lado
Antes de considerar a la reentrada, debemos izquierdo y viaja en sentido retrógrado,
discutir una anomalía de la conducción que es alcanzando y pasando por la región del bloqueo
esencial para las reentradas: el bloqueo unidireccional (paso 4). Finalmente, la corriente
unidireccional. El bloqueo unidireccional es un de despolarización alcanza nuevamente la
tipo de bloqueo parcial de la conducción en el bifurcación (paso 5). Como ya ha pasado
cual los impulsos viajan en una dirección pero no suficiente tiempo como para que las células de la
pueden hacerlo en la contraria. Los bloqueos bifurcación y las del lado derecho se recuperen de
unidireccionales pueden surgir como resultado de su período refractario, el impulso ahora puede
una despolarización local o debido a cambios viajar retrógradamente del lado izquierdo y
patológicos en la anatomía funcional. El tejido anterogradamente en el lado derecho.
cardíaco normal puede conducir impulsos en Si este movimiento de reentrada (pasos 2→ 5→ 2,
ambas direcciones (Fig. 21-15A). De todos modos, y así sucesivamente) continua, la frecuencia de la
luego de lesiones anatómicas asimétricas, muchas reentrada generalmente supera a la del
más células sanas quedan de un lado de la lesión marcapasos sinusal (frecuencia del paso 1) y es
que del otro. Cuando la conducción de un impulso responsable de diversas taquiarritmias, dado que
99
el marcapasos más rápido configura la frecuencia comienzo de la onda delta) es menor, el tiempo
cardíaca. Las reentradas pueden ser responsables entre la onda P y el complejo QRS se ve acortado.
de las taquicardias auriculares y ventriculares, de El haz aberrante en el síndrome de WPW también
las fibrilaciones auriculares y ventriculares y de establece un “loop” que puede satisfacer los
muchas otras arritmias. Las reentradas pueden requerimientos para una reentrada y
ocurrir en circuitos grandes (Fig. 21-5D) o en eventualmente asociarse a una taquicardia
circuitos pequeños de células miocárdicas. supraventricular. Aunque por lo general es una
condición benigna, el síndrome de WPW está
Vías accesorias de conducción El síndrome de asociado con al menos un evento de taquicardia
Wolff-Parkinson-White (WPW), mencionado supraventricular en al menos el 50% de los
brevemente antes, es un ejemplo común de vía individuos afectados. Las dos taquicardias
de conducción accesoria, que en este caso provee supraventriculares más comunes en esta
un cortocircuito (i.e., haz de Kent) al nodo AV. La población son la taquicardia paroxística
vía accesoria rápida no está compuesta por fibras supraventricular y la fibrilación auricular
de Purkinje, sino por células musculares. Ellas (descripta luego). La taquicardia paroxística
conducen el potencial de acción directamente supraventricular (TPSV) es una taquicardia
desde las aurículas hacia el septum ventricular, regular con una frecuencia ventricular que
despolarizando algunas de las células musculares usualmente supera los 150 latidos por minuto.
septales antes de lo que lo harían por la vía Dado que la despolarización ventricular sigue
normal más lenta del nodo AV. Como resultado, ocurriendo por las vías habituales, el complejo
la despolarización ventricular se extiende por más QRS se ve normal.
tiempo que una despolarización normal, dando Si, durante un episodio de TPSV, la dirección de la
como producto un complejo QRS más ancho. La reentrada es reversa (i.e., anterógrada por la vía
dirección general de la despolarización ventricular accesoria y retrógrada por el nodo AV), la forma
es inversa, así, los eventos que normalmente del complejo QRS puede ser anormal. Este
subyacen a la onda Q del complejo QRS tienen un rearreglo puede producir una TPSV con un
eje opuesto al que se ve normalmente. La complejo QRS más ancho y bizarro dado que la
despolarización temprana, o la preexitación, despolarización ventricular no ocurre por la vía
aparece como una onda delta pequeña y positiva normal. Un pequeño número de personas con el
al comienzo del complejo QRS (Fig. 21-14G). síndrome de WPW tienen más de una vía
Sumado a esto, dado que el tiempo entre la accesoria, por lo que pueden desarrollarse
despolarización auricular y la ventricular (i.e., el múltiples circuitos de reentrada.
100
Figura 21-15 Conducción anormal.
Fibrilación Durante una fibrilación, se presentan repolarizarse tan rápido como para dejar pasar a
muchas regiones de actividad eléctrica reentrante todos los estímulos. Solo algunos logran pasar
que crean un caos y se asocian a una actividad hacia los ventrículos, dando como resultado la
mecánica inútil. La fibrilación auricular (Fig. 21- aparición de complejos QRS con una frecuencia
14H) se encuentra comúnmente en pacientes irregular y la ausencia de ondas P. La línea de
ancianos, a veces asociada a enfermedades de la base entre los complejos QRS parecería recta o
válvula mitral o de las arterias coronarias, pero a mostrar fluctuaciones muy rápidas y pequeñas.
menudo sin evidencia de enfermedad cardíaca Aunque solo algunos impulsos auriculares logran
subyacente. El “loop” de reentrada en las pasar a los ventrículos, la frecuencia ventricular
aurículas se mueve rápidamente, generando un suele ser, de todos modos, bastante alta.
rápida sucesión de potenciales de acción – Dado que el papel de las aurículas es el de actuar
alrededor de 500 por minuto. Este circuito de como bombas de refuerzo, muchos pacientes
reentrada aberrante se vuelve fácilmente el toleran la fibrilación auricular e incluso ni notan
marcapasos más rápido del corazón, que la tienen. En cambio, otros pueden verse
sobreponiéndose al nodo sinusal y afectados por la pérdida de la “patada auricular”,
bombardeando con estímulos al AV. particularmente las personas mayores con una
Afortunadamente, el nodo AV no puede enfermedad cardíaca coexistente. En lo posible,
101
se debe intentar llevar nuevamente a ritmo bombear si no tienen una despolarización

sinusal a la mayoría de los pacientes, ya sea por adecuada.
medios químicos o eléctricos. Si esto no es
posible, se debe intentar disminuir la velocidad de Las alteraciones del automatismo
conducción a través del nodo AV. Por ejemplo, los
compuestos digitálicos incrementan la pueden originarse en el nodo
estimulación parasimpática y disminuyen la sinusal o en focos ectópicos
simpática en el nodo AV, disminuyendo la
velocidad de conducción y así reduciendo la El automatismo de cualquier tejido cardíaco
frecuencia ventricular. Los bloqueantes β puede cambiar. Las células marcapasos pueden
adrenérgicos o los bloqueantes de los canales de experimentar alteraciones e incluso desaparición
Ca2+ son utilizados para el control de la frecuencia de la automaticidad. Contrariamente, otras
ventricular. células que normalmente no poseen
La fibrilación ventricular (Fig. 21-14I) es una automaticidad (el músculo ventricular, por
emergencia médica que amenaza la vida. El ejemplo) pueden volverse marcapasos ectópicos.
corazón, bajo esta condición, es incapaz de Estas alteraciones de la automaticidad
eyectar sangre, ya que los ventrículos no pueden representan la segunda categoría de arritmias
cardíacas.
Figura 21-16 Automaticidad anormal en el músculo ventricular. Los registros en esta figura son ideales. En A, el
potencial de acción prolongado mantiene la INa inactiva, pero permite que la ICa y la IK interactúen produciendo así una
despolarización espontánea –la posdespolarización temprana. En B, la posdespolarización alcanza el umbral, gatillando
una secuencia de potenciales de acción marcapasos lentos que generan extrasístoles.
Actividad gatillada dependiente de la producir una actividad marcapasos más rápida en

despolarización Si el potencial diastólico máximo el nodo SA o AV, provocando que se acelere su
se hace menos negativo, el Vm se acerca más al frecuencia de descarga. También puede
potencial umbral y puede generarse actividad incrementar la frecuencia marcapasos intrínseca
marcapasos en tejidos cardíacos que de otra de las células de Purkinje, que normalmente
manera no expresarían actividad marcapasos. El tienen una frecuencia muy baja.
desarrollo de la actividad gatillada dependiente La actividad gatillada dependiente de la
de la despolarización depende de la interacción despolarización es particularmente importante en
de la corriente de Ca2+ (ICa) y la corriente los tejidos no-marcapasos (el músculo ventricular,
repolarizante de K+ (IK). Este mecanismo puede por ejemplo), que normalmente no exhiben
102
despolarización diastólica espontánea. Los largos y son propensos a arritmias ventriculares.

factores que normalmente producen la En particular, estos pacientes son susceptibles a
prolongación del potencial de acción pueden una taquicardia ventricular llamada torsades de
provocar arritmias por actividad gatillada. pointes, o “torsión de puntas”, en la cual los
Durante la fase de repolarización, INa se mantiene complejos QRS parecería que siguen un espiral
inactivada debido que la célula está despolarizada alrededor de la línea de base, cambiando
(Fig. 21-16A). Por otro lado, la ICa ya tuvo continuamente sus ejes y su amplitud. El SQTL
suficiente tiempo para recuperarse desde su puede ser congénito o adquirido. La forma
inactivación y –dado que la célula sigue congénita puede involucrar mutaciones de los
despolarizada- provoca una lenta deflexión canales de Na+ o K+. La forma adquirida, que es
positiva en el Vm conocida como mucho más frecuente, puede resultar de varias
posdespolarización precoz. Eventualmente, la IK alteraciones electrolíticas (especialmente
se incrementa y retorna el Vm a su potencial de hipopotasemia e hipocalcemia) o de distintos
reposo. Estas posdespolarizaciones precoces, si fármacos (algunas drogas antiarrítmicas,
son mayores que la mostrada en la figura 21-16A, antidepresivos tricíclicos y algunos
pueden disparar una extrasístole. Las extrasístoles antihistamínicos cuando son tomados en
ventriculares aisladas (conocidas por varios conjunto con ciertos antibióticos, en particular
nombres, como contracciones ventriculares con eritromicina).
prematuras) pueden aparecer en individuos
normales. Las alteraciones en el metabolismo La sobrecarga de Ca2+ y los
celular del Ca2+ (discutido en la próxima sección)
pueden aumentar la tendencia a que aparezcan cambios metabólicos también
potenciales de acción prolongados y que estos pueden causar arritmias
produzcan una extrasístole. Irónicamente, una
clase de fármacos utilizados para tratar las Sobrecarga de Ca2+ La sobrecarga de Ca2+ en el
arritmias, puede volverse arritmogénico al corazón puede tener muchas causas potenciales.
producir posdespolarizaciones precoces. Por Un factor frecuente es la intoxicación digitálica.
ejemplo, la quinidina puede producir este efecto Otra es la despolarización celular asociada a la
adverso peligroso, presumiblemente al inhibir los injuria. La sobrecarga de Ca2+ ocurre cuando la
canales de Na+ y algunos de K+, prolongando así el [Ca2+]i se incrementa, provocando que el retículo
potencial de acción muscular. sarcoplasmático (RS) almacene demasiado Ca2+.
Más de una extrasístole –una secuencia de Con esta sobrecarga, el RS comienza cíclicamente
extrasístoles (Fig. 21-16B)- es patológica. Una –y espontáneamente- a liberar y luego recaptar al
secuencia de tres o más extrasístoles Ca2+. La liberación puede ser lo suficientemente
ventriculares es el requerimiento mínimo para el grande como para estimular al canal no selectivo
diagnóstico de taquicardia ventricular. Esta de cationes activado por Ca2+ y al intercambiador
arritmia amenaza la vida dado que puede Na-Ca. Estas fuentes de corriente se combinan
degenerar en fibrilación ventricular (Fig. 21-14I), para producir Iti, una corriente transitoria hacia
la cual está asociada a un gasto cardíaco nulo. La adentro que produce una posdespolarización
frecuencia cardíaca en la taquicardia ventricular tardía. Cuando es lo suficientemente grande, la Iti
es mucho más rápida que la normal, usualmente puede despolarizar a la célula hasta su umbral y
entre 120 y 150 (o más) latidos por minuto. El producir un potencial de acción espontáneo.
marcapasos que dirige la taquicardia se encuentra
en los propios ventrículos. La frecuencia Cambios en la conducción dependientes del
ventricular durante este tipo de taquicardias metabolismo Durante la isquemia y la anoxia
puede ser tan alta que el corazón pierde tienen lugar muchos eventos celulares,
eficiencia como bomba. incluyendo una caída en los niveles de ATP
intracelular. Esta disminución del [ATP]i activa los
Síndrome del QT largo (SQTL) Los pacientes con canales de K+ sensibles al ATP (KATP), los cuales son
SQTL tienen potenciales de acción ventriculares abundantes en los miocitos cardíacos. Entonces,
103
cuando la [ATP]i cae lo suficiente, los KATP se disociación electromecánica, en el cual la

desinhiben y la célula se vuelve menos excitable actividad eléctrica del corazón no está
(i.e., los KATP ayudan a mantener el Vm cerca del acompañada de actividad mecánica. En muchos
EK). La activación de estos canales quizás explique, casos, la base de la disociación electromecánica
en parte, el enlentecimiento o el bloqueo de la no se entiende. Sin embargo, en otros casos, la
conducción que suele ocurrir durante la isquemia causa es obvia. Por ejemplo, el corazón de un
cardíaca. paciente con un gran derrame pericárdico puede
presentar actividad eléctrica normal, pero el
Disociación electromecánica Rara vez, los líquido entre el corazón y el pericardio presiona al
pacientes que fueron reanimados de un paro corazón (taponamiento cardíaco) y evita un
cardíaco exhiben un fenómeno denominado bombeo eficaz.
104
Capítulo 22 • El corazón como bomba
CAPÍTULO 22
EL CORAZÓN COMO BOMBA

Emile L. Boulpaep
EL CICLO CARDÍACO Permiten que la sangre fluya en una única

dirección, desde las aurículas a los ventrículos. La
válvula que se localiza entre la aurícula derecha y
La secuencia de eventos mecánicos y eléctricos
el ventrículo derecho se llama válvula tricúspide,
que se repite en cada latido se denomina ciclo
ya que tiene tres valvas. La que se localiza entre la
cardíaco. La duración del ciclo cardíaco es
aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo se
recíproca a la frecuencia cardíaca (FC):
denomina válvula mitral, ya que sólo tiene dos
60 (𝑠𝑠/𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 )
valvas y se asemeja a la mitra de los obispos.
𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷ó𝑛𝑛 (𝑠𝑠/𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙) = Las válvulas de salida de los ventrículos se llaman
𝐹𝐹𝐹𝐹 (𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙 /min )
(22-1) válvulas semilunares. Sólo permiten que la
sangre fluya en una única dirección, desde cada
Por ejemplo, para una frecuencia cardíaca de 75 ventrículo hacia su arteria de salida. Tanto la
latidos/min, la duración del ciclo cardíaco es de válvula pulmonar, localizada entre el ventrículo
0,8 s (800 ms). derecho y la arteria pulmonar, como la válvula
aórtica, localizada entre el ventrículo izquierdo y
El cierre y la apertura de las la aorta, tienen tres cúspides.
Las válvulas cardíacas se abren pasivamente
válvulas cardíacas determinan cuando la presión río arriba (proximal) excede a la
cuatro fases en el ciclo cardíaco presión río abajo (distal); y se cierran
pasivamente cuando la presión río abajo excede a
La bomba cardíaca es una bomba de dos tiempos. la río arriba. El movimiento de las valvas puede
Como una bomba con un pistón, el corazón ser detectado mediante ecocardiografía; su cierre
alterna entre una fase de llenado y otra de genera los ruidos cardíacos que pueden ser
vaciado. En ausencia de enfermedad, la escuchados con un estetoscopio. El estetoscopio
frecuencia de descarga del nodo sinusal también puede detectar fugas en las válvulas que
determina la duración del ciclo cardíaco; y las permiten que la sangre fluya a “contramano” (i.e.,
propiedades eléctricas del sistema de conducción regurgitación) o lesiones estenóticas que
cardíaco y de la membrana de los miocitos estrechan la apertura de la válvula, haciendo que
determinan la duración de la contracción y la la sangre pase por un orificio patológicamente
relajación. estrecho (i.e., estenosis). Durante ciertas partes
La aurícula derecha recibe la sangre con baja del ciclo cardíaco, cuando la sangre pasa por
concentración de oxígeno desde el retorno lesiones estenóticas o regurgitantes produce
venoso sistémico por las venas cavas. La aurícula ciertos sonidos, llamados soplos cardíacos.
izquierda recibe la sangre oxigenada desde los El ciclo cardíaco puede dividirse artificialmente de
pulmones, a través de las venas pulmonares. diversas maneras en fases, sin embargo, desde el
Ambas aurículas operan más como reservorios punto de vista de los ventrículos y sus válvulas,
que como bombas. Sin embargo, igualmente consideramos cuatro fases:
poseen capacidad contráctil y contribuyen
activamente al llenado ventricular (ver la Fase de llenado. La válvula de entrada
cardiobox “La importancia (y no importancia) de (auriculoventricular) está abierta y la de salida
la contracción auricular”). (sigmoidea) cerrada.
Las válvulas de entrada a los ventrículos se llaman Contracción isovolumétrica. Ambas válvulas
válvulas auriculoventriculares (válvulas AV). están cerradas, no hay flujo sanguíneo.
105
Fase eyectiva. La válvula de salida está abierta, y incluye las fases 4 y 1, cuando los ventrículos
la de entrada cerrada. están relajados. Para una frecuencia cardíaca de
Relajación isovolumétrica. Ambas válvulas están 75 (duración del ciclo = 800 ms), la sístole ocupa
cerradas, no hay flujo sanguíneo. ~300 ms y la diástole ~500 ms. Con incrementos
de la frecuencia cardíaca –y así, con la
La tabla 22-1 resume estas cuatro fases y los disminución de la duración del ciclo cardíaco- la
eventos claves del ciclo cardíaco. Nótese que los diástole se acorta relativamente más que la
mismos eventos ocurren tanto del lado derecho sístole.
como del izquierdo del corazón. Por conveniencia, la enumeración de los eventos
Es común separar estas fases en dos partes. La de la tabla 22-1 comienza apenas después del
sístole incluye las fases 2 y 3, cuando los inicio de la diástole, con la apertura de las
ventrículos se están contrayendo; la diástole válvulas AV y el consecuente llenado ventricular.
Evento valvular Evento en cámara cardíaca Fase

Apertura de las válvulas AV (tricúspide y mitral)
Llenado ventricular rápido 1 Diástole
Disminución del llenado; diastasis 1 Diástole
Contracción auricular 1 Diástole

Cierre de las válvulas AV (tricúspide y mitral)
Contracción ventricular isovolumétrica (con 2 Sístole
todas las válvulas cerradas)
Apertura de las válvulas semilunares (pulmonar y aórtica)
Eyección ventricular rápida 3 Sístole
Disminución de la eyección ventricular 3 Sístole
Cierre de las válvulas semilunares (pulmonar y aórtica)
Relajación ventricular isovolumétrica (con todas 4 Diástole
las válvulas cerradas)
Apertura de las válvulas AV (tricúspide y mitral)
Tabla 22-1 Eventos del ciclo cardíaco
Cambios en el volumen, presión y La apertura de la válvula AV termina la fase 4.
flujo ventricular acompañan a las La forma de los trazados de presión para el lado
cuatro fases del ciclo cardíaco derecho del corazón (Fig. 22-1A) y para el lado
izquierdo (Fig. 22-1B) son similares, excepto que
las presiones del lado derecho son menores. En
La figura 22-1 muestra los cambios de presión y
ambos casos, el registro comienza a mitad de la
volumen que ocurren durante un ciclo cardíaco.
fase 1, esto es, cuando el llenado va
Las cuatro líneas verticales indican los eventos
disminuyendo al final de la diástole, período
valvulares, los cuales delimitan el final las cuatro
llamado diastasis. Nótese que los cambios de
fases definidas anteriormente.
volumen en el ventrículo izquierdo son
exactamente los mismos que los del ventrículo
El cierre de la válvula AV termina la fase 1.
derecho, lo que determina que el gasto cardiaco
La apertura de la válvula semilunar termina la
de ambos coincida. Con fines didácticos, nos
fase 2.
enfocaremos en los registros del ventrículo
El cierre de la válvula semilunar termina la fase 3.
izquierdo.
106
Período de diastasis (Mitad de fase 1) Durante la aumento en la presión aparece una caída
diastasis, la válvula mitral está abierta, pero existe importante en el volumen ventricular a medida
poco flujo entre la aurícula y el ventrículo; el que la sangre fluye hacia la aorta. La presión
volumen ventricular aumenta muy de a poco y aórtica sigue aumentando y eventualmente
llega casi a una meseta. La presión en la aurícula y excede a la ventricular (segundo cruce entre las
el ventrículo aumenta lentamente. La presión en líneas azul y roja en el registro de presión), luego
la aurícula, dada la baja resistencia de la válvula de ese momento, ambas presiones comienza a
auriculoventricular, es muy similar a la presión del disminuir. A pesar de que la presión aórtica
ventrículo mientras que esta se encuentre supera la ventricular, la válvula aórtica continúa
abierta. La onda P del ECG, que representa la abierta y existe algo de flujo; esto es así por la
despolarización auricular, ocurre al final de esta inercia de la sangre. Durante la última parte de la
fase. fase 3 (diminución de la eyección), el descenso
del volumen ventricular disminuye en intensidad
Contracción auricular (Final de fase 1) y tanto la presión ventricular como aórtica, caen.
Inmediatamente luego de la onda P sucede la Durante toda la fase de eyección, alrededor de 70
contracción auricular, que causa que una cantidad mL de sangre son eyectados hacia la aorta,
variable de sangre ingrese al ventrículo. En una quedando unos 50 mL en el ventrículo (volumen
persona en reposo, la contracción auricular residual).
transfiere ~20% del volumen de sangre que luego
va a ser eyectado por el ventrículo (es decir, la Relajación isovolumétrica (Fase 4) Al final de la
descarga sistólica). Durante el ejercicio, puede fase de eyección, el flujo a través de la válvula
aumentar a un 40%. La contracción auricular aórtica cae a valores extremadamente bajos hasta
causa un ligero aumento de presión en la aurícula que incluso, durante un período muy breve de
al igual que en el ventrículo. Durante éste tiempo antes de que se cierre la válvula aórtica,
período, la presión aórtica va disminuyendo, a revierte su dirección (i.e., flujo negativo o
medida que la sangre fluye hacia la periferia. retrógrado). En éste punto, la válvula aórtica se
cierra, definiendo el inicio de la diástole. A
Contracción isovolumétrica (Fase 2) Cuando el medida que el flujo sanguíneo en la aorta se
ventrículo comienza a despolarizarse, tal como se vuelve apenas positivo de nuevo, aparece una
evidencia por el complejo QRS en el pequeña deflexión en el registro de presión
electrocardiograma, la sístole comienza. El aórtica. El resultado es la incisura aórtica
ventrículo se contrae, y pronto la presión en su (“dicrotic notch”) (del griego dikrotos, “doble
interior supera la de la aurícula (primer cruce de latido”) el cual interrumpe la caída gradual de la
las líneas azul y naranja en el registro de presión presión aórtica. Debido a que tanto la válvula
de la figura 22-1B).Como resultado la válvula mitral como la aórtica están cerradas, y la sangre
mitral se cierra. La válvula aórtica sigue cerrada no puede ingresar ni abandonar el ventrículo,
aún. Así, el ventrículo se contrae con sus dos este período se llama relajación isovolumétrica.
válvulas cerradas. El resultado es una contracción La presión cae rápidamente en el ventrículo.
isovolumétrica con un aumento muy rápido de la
presión intraventricular, la cual, eventualmente, Llenado ventricular rápido (Comienzo de la fase
supera a la de la aorta (primer cruce de las líneas 1) Cuando la presión ventricular cae por debajo
azul y roja en el registro de presión) y causa que de la presión auricular (segundo cruce entre las
la válvula aórtica se abra. líneas azul y naranja en el trazado de presión de la
figura 22-1B), la válvula mitral se abre.
Eyección ventricular (Fase 3) Cuando la válvula Inmediatamente después, el volumen ventricular
aórtica se abre, la fase de eyección comienza. comienza a aumentar rápidamente (Fig. 22-1B,
Durante la primera parte de la fase 3 (eyección parte inferior). Durante éste periodo de llenado
rápida), la presión ventricular continúa ventricular rápido, la presión auricular y
elevándose, junto con la presión aórtica, la cual al ventricular evolucionan en paralelo.
principio es apenas menor. Acompañando a este
107
Figura 22-1 Presiones y volúmenes ventriculares durante un ciclo cardíaco. En A, el lado derecho del corazón. En B, el
lado izquierdo. El recuadro a la izquierda muestra el sitio donde se localizan los catéteres para los registros del lado
derecho del corazón.
El llenado comienza a enlentecerse, llegando a la El electrocardiograma,

diastasis nuevamente, con la cual comenzamos la
descripción. Así, la diástole incluye tanto al fonocardiograma y ecocardiograma
período de llenado rápido como a la diastasis. siguen el patrón cíclico del ciclo
Como se mencionó previamente, la duración de la cardíaco
diástole se acorta a medida que aumenta la
frecuencia cardíaca, al principio a expensas de
Acompañando al patrón cíclico básico de cambios
acortar el período de llenado “lento” (i.e.,
de presión y volumen también suceden cambios
diastasis).
mecánicos, eléctricos, acústicos y
Durante el llenado ventricular rápido, la válvula
ecocardiográficos. La figura 22-2 ilustra éstos
aórtica continúa cerrada. Como la sangre fluye
eventos para el lado izquierdo del corazón y la
hacia la periferia debido en parte al retroceso
circulación sistémica. Nótese que la presión
elástico de la aorta, la presión en ella disminuye y
registrada en la parte superior de la figura 22-2
continúa haciéndolo durante el resto de la
comienza con la contracción auricular, éstos es,
diástole.
ligeramente más tarde que en la figura 22-1.
108
la fase de flujo decreciente. Ver figura 22-2,

La importancia (y no importancia)
cuarto panel.
de la contracción auricular
La importancia relativa de la contracción auricular para Fonocardiograma y ruidos cardíacos La apertura
la función cardíaca es evidente en pacientes que y el cierre de las válvulas es acompañado por
desarrollan fibrilación auricular, una arritmia asociada a sonidos llamados ruidos cardíacos, que puede ser
la pérdida de la “patada auricular”. En la fibrilación escuchados fácilmente con un estetoscopio o
auricular, una actividad eléctrica caótica bombardea a la registrado con un estetoscopio digital y
aurícula con una frecuencia de unos 500 impulsos por almacenados como un fonocardiograma (Tabla
minuto o más en todas las direcciones, evitando que el
22-2). Las frecuencias de los sonidos cardíacos
músculo auricular pueda contraerse de manera adecuada.
Como consecuencia, la aurícula fibrila –se ve como una son bajas generalmente (110 a 180 Hz),
bolsa de gusanos retorciéndose. En personas sin otros comparadas con las frecuencias más altas (180 a
problemas cardíacos, la pérdida de la contracción 500 Hz) de los soplos cardíacos, que resultan de la
auricular usualmente no causa signos ni síntomas en turbulencia. Cada una de las líneas punteadas
reposo, más allá de la sensación de latidos irregulares y verticales de la figura 22-2 indica el movimiento
rápidos. De todos modos, si el paciente ya tiene un de un par de válvulas, uno del lado derecho y otro
corazón comprometido (como por ejemplo, por
del izquierdo. Así, dos válvulas pueden contribuir
compromiso isquémico, hipertensión prolongada o
estenosis mitral), o si el paciente tiene otras para generar un único ruido cardíaco, aunque los
enfermedades (por ejemplo enfisema crónico), la pérdida dos componentes pueden ser eventualmente
de la contracción auricular puede reducir escuchados por separado. El fonocardiograma de
significativamente el gasto cardíaco. Los médicos pueden la figura 22-2 muestra como ocurren en el tiempo
tratar a los pacientes con una función cardíaca por demás los dos ruidos cardiacos fisiológicos (S1 y S2), así
normal de una manera no muy agresiva, o sí –teniendo también otro sonidos (S3 y S4) que son escuchados
en mente que los pacientes con fibrilación auricular
ocasionalmente. Ver figura 22-2, quinto panel.
tienen alto riesgo de desarrollar trombosis auricular y
embolismos que pueden provocar un ACV. En los Los ruidos fisiológicos S1 y S2 se escuchan luego
pacientes con el corazón comprometido, la cardioversión del cierre de las válvulas cardíacas: La mitral y
eléctrica o farmacológica de emergencia puede ser tricúspide para S1, y la aórtica y pulmonar para S2.
necesaria. Sin embargo, la aposición de las valvas durante el
cierre (i.e., “portazo de la válvula”), no es lo que
genera el sonido. En su lugar, son las vibraciones
Flujo sanguíneo aórtico El flujo sanguíneo desde producidas por el aumento repentino de tensión
el ventrículo hacia la aorta ascendente aumenta en las válvulas AV y en la pared ventricular
rápidamente durante la fase de eyección rápida adyacente lo que produce el primer ruido
del ventrículo izquierdo. El pico del flujo aórtico cardíaco, S1. De forma similar son las vibraciones
define el comienzo de la fase de flujo decreciente. de la pared de los grandes vasos y la columna lo
Ver figura 22-2, segundo panel. que produce el segundo ruido cardíaco, S2, luego
del cierre las válvulas semilunares. Estas
Pulso venoso yugular El tercer panel de la figura vibraciones se propagan a lo largo del tejido
22-2 muestra el pulso venoso yugular, adyacente hacia la pared torácica donde uno
comparándolo en el tiempo con los demás puede normalmente oír el primer y segundo ruido
eventos. Discutiremos el pulso venoso yugular usando un estetoscopio. S1 es generalmente más
más adelante en éste capítulo. fuerte, largo y de menor frecuencia que S2.
Aunque las cuatro líneas verticales que definen
Electrocardiograma El ECG comienza justo a la las cuatro fases del ciclo cardíaco son similares a
mitad de la onda P (despolarización de las cada lado del corazón, no coinciden
aurículas). El complejo QRS (despolarización de perfectamente una con otra, como podemos ver
los ventrículos) es el preludio del aumento de la si comparamos la figura 22-1 A y B. Por ejemplo,
presión en los ventrículos. La onda T la válvula aórtica se cierra antes que la pulmonar.
(repolarización de los ventrículos) ocurre durante
109
Figura 22-2 Eventos mecánicos, eléctricos, acústicos y ecocardiográficos durante el ciclo cardíaco. En la parte superior
se repite la figura 22-1B pero con tres modificaciones: (1) El ciclo cardíaco comienza con la contracción auricular; (2) la
fase 1 del ciclo cardíaco tiene tres partes, llenado ventricular rápido, lento y sístole auricular; y (3) la fase tiene dos
partes, eyección ventricular rápida y decreciente.
Esta diferencia es la que produce el produce una vibración en las paredes que tienen
desdoblamiento fisiológico de A2 (i.e., aórtica) y una distensibilidad limitada. El S3 también puede
P2 (i.e., pulmonar), componentes del segundo ser escuchado en adultos cuando el ventrículo
ruido cardíaco. Como veremos más adelante, la está tan sobrecargado de volumen al final de la
inspiración acentúa el desdoblamiento de S2. sístole que el volumen de ~70 mL que ingresa
También cambios patológicos pueden exagerar durante la diástole lleva al ventrículo a un
las diferencias entre el lado derecho e izquierdo volumen en el cual su complacencia es muy baja.
del corazón (por ejemplo, el bloqueo de de rama El S3 puede originarse tanto en el ventrículo
derecha puede desdoblar el primer ruido en sus izquierdo como el derecho. Un ritmo de galope
dos componentes, M1y T1). está compuesto por tres ruidos cardíacos que
Con el aumento de rigidez de la válvula mitral, juntos suenan como el galope de un caballo. Así,
visto en la estenosis mitral, la apertura de esta la suma de un S3 a los ruidos fisiológicos S1 y S2
válvula puede producir un sonido adicional, un crea una secuencia de tres ruidos, S1-S2-S3, que es
chasquido de apertura (CA), en la diástole llamado galope protodiastólico o galope
temprana (i.e., protodiástole) justo después del ventricular.
S2. Cuando está presente, el cuarto ruido, S4,
En algunos individuos normales, particularmente coincide con la contracción auricular. Es
niños, se puede escuchar un tercer ruido usualmente escuchado en condiciones en las
fisiológico (S3). S3 ocurre en la diástole temprana cuales una contracción auricular inusualmente
cuando el rápido llenado de los ventrículos vigorosa se combina con un ventrículo izquierdo
110
con baja complacencia. La adición de un S4 anterior y posterior de la válvula mitral aumenta

produce otra secuencia de tres sonidos, S4-S1-S2, durante la contracción auricular. Las valvas se
que también genera un ritmo de galope conocido juntan al principio de la fase 2 y permanecen
como galope presistólico o galope auricular. unidas hasta que la fase de llenado ventricular
rápido ocurra en la protodiástole, cuando la
Ecocardiograma Ya hemos discutido separación entre las valvas es máxima. Durante la
ecocardiograma en el capítulo 17. El fase de llenado ventricular lento, las valvas
ecocardiograma en el panel 6 de la figura 22-2 vuelven a juntarse hasta la próxima contracción
muestra que la separación entre las valvas auricular.
Ruido Evento asociado

S1 Primer ruido (suena como lub) Cierre de las válvulas mitral y tricúspide
Dos componentes: mitral M1 y tricuspídeo T1
S2 Segundo ruido cardíaco (suena como dub) Cierre de las válvulas aórtica y pulmonar
Dos componentes: aórtico (A1) y pulmonar (P2)
CA Chasquido de apertura Apertura de válvula mitral estenosada
S3 Tercer ruido cardíaco Galope de llenado diastólico o galope

protodiastólico ventricular
S4 Cuarto ruido cardíaco Ruido auricular que genera un galope auricular

o presistólico
Tabla 22-2 Los ruidos cardíacos
El ciclo cardíaco causa ondas de grande, como la arteria braquial. Debido a que
una caída de presión muy pequeña ocurre entre
flujo en la aorta y los vasos la aorta y dicha arteria, la presión sistólica y
periféricos diastólica medidas, así como la presión de pulso,
se aproximan mucho a la aórtica.
Con el cierre y la apertura de las válvulas de salida Si los vasos sanguíneos fueran tubos rígidos, su
del corazón, el flujo sanguíneo y la velocidad de la resistencia (R) sería entonces constante y, si
sangre a través de estas válvulas oscila desde un además, la presión impulsora (∆P) también fuera
número cercano al cero cuando las válvulas están constante durante el ciclo, podríamos describir el
cerradas, hasta valores altos cuando las válvulas ciclo cardíaco por una simple relación, muy
están abiertas. El flujo sanguíneo en el arco similar a la ley de Ohm. Sin embargo, debido a
aórtico oscila entre valores ligeramente negativos que los vasos sanguíneos son distensibles (de
y altamente positivos (Fig. 22-3A, panel 1). La modo que la R varía con la presión) y debido a
presión en el arco aórtico oscila prácticamente que tanto la presión aórtica como el flujo varían
entre 80 y 120 mmHg (Fig. 22-3B, panel 1) aunque durante el ciclo cardíaco, no podemos describir al
estos valores varían entre los individuos. Los sistema de esta manera. En el campo de la
cambios fásicos entre la presión y el flujo ocurren hidráulica, los flujos y presiones oscilantes no
también en las arterias periféricas. La presión tienen sólo una amplitud sino también una fase.
arterial es usualmente medida en una arteria
111
Figura 22-3 Perfiles de flujo (A) y presión (B) en la aorta y vasos más pequeños.
112
Como resultado, la relación ∆P/F no es más aorta abdominal un nuevo fenómeno ocurre. A
resistencia –una cantidad simple, independiente medida que la aorta elástica –que almacena
del tiempo- sino una impedancia mecánica que sangre durante la sístole- libera sangre durante la
depende de la clásica “resistencia” así como diástole, un segundo pico de flujo aparece.
también de la complacencia y las propiedades Nótese que este componente diastólico de flujo
inerciales de los vasos y la sangre. 1 es mayor en la aorta abdominal que en las
Debido a estas propiedades resistivas, arterias ilíacas más distales y está casi ausente en
complacientes e inerciales, las ondas de presión y la arteria femoral. De particular importancia es el
flujo en los vasos distales a la aorta no son las considerable flujo diastólico en las arterias
mismas que en la aorta. En su lugar, cuanto más carótidas y renales (paneles 5 y 6).
lejos se encuentra un vaso desde la aorta,
mayores diferencias se encuentran en las ondas El ciclo cardíaco también provoca
de flujo y presión.
ondas de presión en la aorta y
Arco aórtico Durante la fase de eyección rápida, vasos periféricos
el flujo pico a través del arco aórtico es
marcadamente alto, ~30 L/min (franja beige Las curvas de presión en la Figura 22-3B muestran
oscura en la figura 22-3A, panel 1). La velocidad que con el incremento de la distancia desde el
lineal pico es de ~100 cm/s, la cual es probable corazón (paneles 1-4), la porción ascendente de la
que alcance el número crítico de Reynolds para la onda se vuelve más empinada y el pico más
turbulencia. La rápida eyección de sangre estrecho. Debido a que la presión pico
también causa un rápido aumento de la presión gradualmente se incrementa y la presión mínima
en la aorta que supera a la del ventrículo (Fig. 22- gradualmente disminuye, la presión de pulso se
3B, panel 1). A pesar de que el gradiente de vuelve mayor. Con el incremento de la distancia
presión a través de la válvula se revierte, la desde el corazón, una importante oscilación de
válvula no se cierra, como se evidencia por el flujo presión secundaria aparece durante la diástole
continuo de sangre del ventrículo hacia la aorta. (Fig. 22-3B, cuarto panel). Así, aunque las ondas
La razón de que el flujo continúe en dirección de presión están distorsionadas, no están
hacia adelante es el componente inercial del flujo disminuidas. Aunque pareciese contraintuitivo
sanguíneo, que representa considerable energía que la presión arterial pico se incremente a
cinética. Eventualmente, la sangre en la aorta se medida que nos alejamos del corazón (i.e., ¿está
desacelera lo suficiente como para que el flujo se la sangre fluyendo en contra de un gradiente de
vuelva cero y finalmente negativo (produciendo presión?), resulta que la presión arterial media
un reflujo a través de la válvula). Cuando la cae ligeramente a medida que nos alejamos de
válvula aórtica se cierra produce la incisura este.
aórtica en el trazado de presión.
Arterias y arteriolas terminales En las arterias
Aorta toraco-abdominal y grandes arterias más pequeñas el flujo debe ser pequeño. Aquí, la
Apenas distal al arco aórtico, comienza a ocurrir tendencia hacia el incremento de la presión pico
una transformación de las curvas de flujo y se revierte. En su lugar, la presión de pulso
presión. Los registros de los paneles 2 a 4 de la disminuye por dos razones. Primero, porque se
figura 22-3A muestran curvas de flujo para la trata de muchos vasos en paralelo con un área
aorta abdominal y algunas de sus grandes total muy grande, la complacencia total se
ramificaciones. El flujo pico sistólico se vuelve incrementa, aplanando la onda de pulso.
menor a medida que nos movemos desde la aorta Segundo, debido a que estas arterias pequeñas
hacia la periferia, como se predice debido a la tienen un radio pequeño y una gran resistencia, la
ramificación de los vasos. De todas maneras, en la presión arterial media debe caer en proporción a
su gran resistencia. Así, en contraste a la situación
1 de las arterias grandes, el aplanamiento
NdT: Ver Cardiobox “Impedancia mecánica del flujo
predomina sobre la distorsión.
sanguíneo” del capítulo 17.
113
Efecto de la distensibilidad aórtica en

el flujo sanguíneo
Hay un gran componente diastólico del flujo sanguíneo total
en las grandes arterias cercanas a la aorta, como las arterias
carótidas y renales. Este componente diastólico medible es
mayormente el resultado de la alta complacencia de los
vasos y la expansión radial que ocurre durante la eyección
ventricular. Podemos alcanzar una comprensión intuitiva de
la contribución radial al flujo en la aorta y las grandes
arterias examinando la capacidad de la aorta de almacenar y
entregar energía durante la aceleración y desaceleración del
flujo.
La figura 22-4 compara dos ramificaciones de un sistema
hidráulico que son idénticos en radio y longitud. Una
ramificación (la 1) es rígida y hecha de vidrio, la otra (la 2) es
elástica y hecha de goma. Ambas ramificaciones terminan en
un caño con una resistencia que es análoga a la resistencia
arteriolar. Asumimos que la resistencia del caño final es
mucho mayor que la del tubo de vidrio o de goma, así
podemos ignorar los pequeños cambios en el radio del tubo
de goma en la resistencia total. Si aplicamos una presión
estable a las dos ramificaciones, el flujo a través de ambas es
idéntico (Fig. 22-4A.).
Si aplicamos la presión en pulsos cuadrados, el flujo a través
de las dos ramas es bastante diferente (Fig. 22-4B). El flujo a
través del tubo de vidrio se incrementa instantemente a un
valor máximo en el inicio de la onda de presión y luego
instantemente cae a cero cuando la presión también lo hace.
Así, el gráfico del flujo a través del caño de vidrio refleja
perfectamente el gráfico de presión. El flujo a través del tubo
de goma tiene un perfil completamente diferente. Durante
el intervalo de presión pico, el vaso de goma se dilata
gradualmente, almacenando un volumen de fluido. De esta
manera, el flujo se incrementa lentamente hasta su máximo
valor. Durante el intervalo del ciclo cuando la presión
impulsora cae a cero, el vaso de goma expandido entrega su
volumen almacenado río abajo, resultando en la existencia
de flujo a pesar de la ausencia de la presión impulsora que lo
generaba anteriormente. El flujo promediado en el tiempo
del tubo de goma es mayor que el del tubo de vidrio.
La aorta y los grandes vasos se comportan como el tubo de
goma como en la figura 22-4B. La presión oscilante en
nuestro modelo (i.e., entre cero y el valor pico) representa la
presión ventricular. El mantenimiento del flujo durante la
interrupción de la presión inicial es equivalente al flujo
continuo de la aorta durante la diástole.
La figura 22-4C muestra un modelo mecánico alternativo,
esto es Windkessel (del alemán “cámara de viento”), en el
cual reemplazamos el tubo de goma con una cámara
compresible de aire por encima de la sangre.
Ambos modelos ilustrados en la figura 22-4B y C muestran
como los vasos sanguíneos distensibles pueden convertir un
flujo discontinuo en uno continuo. El también llamado efecto
Windkessel del sistema arterial mejora considerablemente la Figura 22-4 En A y B, efectos de flujo y presión
eficiencia de la bomba (i.e., el corazón) porque los vasos son pulsátiles a través de un vaso complaciente. En C las
capaces de convertir los picos del flujo fásico de la bomba en flechas doradas indican los movimientos análogos a la
un flujo más continuo. sístole, y las flechas violetas a la diástole.
114
Capilares Cuando la sangre alcanza los capilares, Podemos ilustrar como las ondas de presión se
el aplanamiento es tan grande que las pulsaciones propagan a lo largo de las arterias al graficar los
normalmente (i.e., oscilaciones de presión) no perfiles de presión arterial de la Figura 22-3B y
ocurren–el flujo sanguíneo es continuo. Los superponiéndolas una sobre la otra. Las cuatro
capilares pulmonares son una excepción; sus ondas de presión de la figura 22-5 representan los
vasos río arriba son cortos y tienen una baja datos obtenidos simultáneamente en un perro
resistencia y alta complacencia. La pulsación de con cuatro catéteres, el primero puesto en el arco
los capilares sistémicos ocurre sólo en casos de aórtico y los otros tres cada diez centímetros río
un incremento marcado de la presión de pulso abajo. La propagación río abajo por las grandes
como es el caso de pacientes con insuficiencia arterias está acompañada por una importante
aórtica o hipertiroidismo, o en casos de distorsión del perfil de presión: la onda se vuelve
vasodilatación periférica generalizada. más estrecha y más alta a medida que nos
movemos río abajo.
La distorsión de las ondas de
presión es el resultado de su
propagación a lo largo del árbol
arterial
Imaginemos que estamos escuchando el corazón
de un paciente con un estetoscopio mientras
simultáneamente sentimos el pulso radial cerca
de la muñeca. Por cada latido que escuchamos
sentimos un pulso. Se sabe que la presión pico en Figura 22-5 Ondas de presión arterial. Estos registros
el ventrículo izquierdo ocurre a la mitad entre el de presión arterial simultáneos son de un perro con los
primer y el segundo sonido cardíaco pero el catéteres puestos a 0, 10, 20 y 30 cm desde el arco
retraso entre el punto medio de ambos sonidos y aórtico. A medida que la onda se mueve río abajo por
el pico del pulso radial es de ~0,1 s. Las células el vaso, la subida es retrasada, pero el pico es más alto.
sanguíneas tardan varios segundos en fluir desde
el corazón hasta la muñeca. ¿Por qué, entonces, Efecto de la frecuencia en la velocidad y
somos capaces de sentir el pulso tan pronto luego aplanamiento de la onda La onda de presión
del latido? moviéndose desde la aorta hacia la periferia es
La respuesta es que los vasos sanguíneos realmente el ensamblado de muchas ondas
conducen el pulso palpable como una onda de individuales cada una con su propia frecuencia.
presión. La velocidad lineal de las células Ondas de frecuencia mayor se mueven más
sanguíneas –transportadas por la corriente rápido y se vuelven más aplanadas que las ondas
sanguínea- varía entre un metro por segundo en de baja frecuencia (Fig. 22-6A). La recombinación
la aorta para hacerse muy pequeña en los de estas ondas en un sitio más periférico produce
capilares. De todas maneras la onda de presión una nueva onda con una forma que es distinta a
viaja a una velocidad de 5 a 6 m/s en la aorta, la onda aórtica original.
incrementándose a 15 m/s en las arterias
pequeñas. Efecto de la rigidez de la pared vascular en la
El siguiente ejemplo ilustra la diferencia entre la velocidad de la onda Si la onda de presión se
onda de presión y la convección. Imaginemos que encuentra con vasos que tienen una pared más
dos personas están sumergidas en un río, en un rígida, la velocidad de la onda se incrementa (Fig.
momento la persona río arriba emite un sonido 22-6B). Contrariamente, con un vaso más
abajo del agua. La onda de sonido (como un complaciente, algo de la energía del pulso de
ejemplo de onda de presión) viaja hacia la presión se “gasta” en la dilatación del vaso,
persona río abajo con una velocidad que es entonces la onda de presión se esparce y
mucho mayor que la velocidad del agua del río. enlentece. Debido a que el envejecimiento causa
115
una disminución en la complacencia vascular (i.e., El pico c refleja el aumento de presión en el

distensibilidad), la velocidad de la propagación se ventrículo derecho durante la sístole temprana y
incrementa. el resultante abultamiento de la válvula tricúspide
–que se acaba de cerrar- hacia la aurícula
derecha.
Las ondas de presión en las venas El valle x ocurre como resultado de la contracción
no se originan desde las ondas y acortamiento del ventrículo derecho durante la
arteriales fase de eyección. El acortamiento del corazón –
con la válvula tricúspide todavía cerrada- tira y
por lo tanto estira las venas disminuyendo su
Hemos visto antes en este capítulo que el flujo en
presión.
los capilares no es pulsátil usualmente. A pesar de
El pico v está relacionado con el llenado de la
eso, el flujo sanguíneo en los capilares puede
aurícula derecha mientras la válvula tricúspide
exhibir pequeñas oscilaciones, no relacionadas
está cerrada, lo que causa un aumento de la
con el ciclo cardíaco. El control vasomotor en las
presión en esta. La apertura de la válvula
arteriolas y esfínteres precapilares puede causar
tricúspide determina el punto máximo del pico v,
estas fluctuaciones. Sumado a esto, los cambios
ya que una vez que se abre, la presión comienza a
en la presión tisular (por ejemplo los causados
disminuir.
por la contracción muscular) pueden comprimir
El valle y representa la caída de presión en la
los capilares y ayudar a que se produzcan dichas
aurícula derecha durante la fase de llenado rápido
fluctuaciones. Los capilares pulmonares son
ventricular, donde la sangre abandona
particularmente susceptibles a los cambios en la
rápidamente la aurícula e ingresa al ventrículo. El
presión alveolar que los rodea.
incremento de la presión venosa después del
Aunque las venas sistémicas tienen ondas de
valle “y” ocurre como consecuencia de que el
presión, estas ondas no se originan por la
retorno venoso se enfrente a un ventrículo cuya
propagación de las ondas arteriales a través de
velocidad de llenado es más lenta.
los lechos capilares, que no son pulsátiles. Tres
mecanismos contribuyen a la existencia del pulso
Efectos del ciclo respiratorio Poiseuille fue el
venoso: (1) la acción retrógrada de cada latido
primero en observar que la presión en la vena
cardíaco durante el ciclo; (2) el ciclo respiratorio;
yugular se vuelve negativa durante la inspiración
y (3) la contracción del músculo esquelético.
(Fig. 22-7B). Durante la inspiración, el diafragma
desciende causando que la presión intratorácica
Efectos del ciclo cardíaco Las grandes venas,
(y por lo tanto la presión dentro de los vasos
cerca del corazón, como la vena yugular, tienen
torácicos) descienda y la presión intraabdominal
ondas de pulso complejas (Fig.22-7A) que están
aumente. En consecuencia, el retorno venoso de
sincronizadas con el ciclo cardíaco. Los tres picos
la cabeza y las extremidades superiores aumenta
en el pulso yugular se denominan a, c y v. Los tres
transitoriamente porque lo vasos de baja presión
valles se denominan av, x e y. Estos cambios en la
literalmente “chupan” la sangre hacia la cavidad
presión son reflejo de diferentes eventos del ciclo
torácica. Simultáneamente, el retorno venoso
cardíaco:
desde las extremidades inferiores disminuye por
el aumento de la presión en las venas
El pico a es causado por la contracción de la
abdominales durante la inspiración. De esta
aurícula derecha.
manera, durante la inspiración, la presión en las
El valle av es debido a la relajación de la aurícula
venas yugulares disminuye mientras que en las
derecha y al cierre de la válvula tricúspide.
venas femorales aumenta.
116
Figura 22-6 Propagación de ondas de presión. En A y B, el flujo proviene de izquierda a derecha. El par de ondas de
presión de la izquierda fueron medidas en el mismo instante al comienzo, mientras que el par de ondas de presión de
la derecha fueron registradas simultáneamente pero más tarde. Si a la derecha (i.e., al final de los vasos) sumamos las
ondas de diferentes frecuencias al mismo instante de tiempo, la onda que se forma está distorsionada (como la curva
verde de la arteria femoral en la Fig. 22-5).
Efecto de la contracción del músculo esquelético grandes venas, y de las válvulas venosas, que
(“Bomba muscular”) La contracción del músculo actúan como estaciones de relevo, causan que la
esquelético también puede afectar la presión y el presión en las piernas disminuya. Cada paso causa
flujo en las venas. Las grandes venas de los una pequeña oscilación en la presión sanguínea
miembros inferiores están equipadas con válvulas en el pie, así como también una pequeña
que previenen el flujo retrógrado. Cuando una disminución de esta. Caminar causa una
persona está en reposo y acostada, todas las disminución neta en la presión tanto de las venas
válvulas venosas están abiertas y el flujo superficiales como profundas, así como también
sanguíneo hacia el corazón es continuo. El estar en los capilares correspondientes. Cuando el
parado causa que la presión venosa en el pie ejercicio cesa, la presión sanguínea aumenta de
aumente gradualmente debido a la presión nuevo.
hidrostática generada por la columna de sangre
desde el pie al corazón (Fig. 22-7C). Si la persona
comienza a caminar, la combinación de la acción
de la “bomba muscular” de las piernas sobre las
117
inician la excitación cardíaca. Cuando el corazón

tiene ritmo sinusal normal, las células marcapasos
se encuentran en el nodo sinusal (SA) en la
aurícula derecha. Los potenciales de acción se
conducen hacia los miocitos auriculares y luego
por el sistema especializado de conducción
ventricular. El impulso no puede cruzar de las
aurículas a los ventrículos si no es por el nodo
auriculoventricular (AV). El nodo AV retrasa la
conducción, lo cual es esencial para permitir que
los ventrículos se llenen de sangre antes de que la
contracción ocurra. Desde el nodo AV el impuso
se conduce a través del haz de His, sus ramas
derecha e izquierda y finalmente hacia el sistema
de fibras de Purkinje, el cual excita directamente
a los miocitos ventriculares. El impuso se propaga
célula a célula por medio de uniones GAP.
El ventrículo derecho se contrae

como un fuelle, mientras que el
izquierdo lo hace como un tubo de
pasta dental siendo apretado
Los dos ventrículos comparten una espiral
envolvente y circular de capas musculares. La
organización de esta espiral asegura que la
contracción ventricular “exprima” la sangre fuera
Figura 22-7 Cambios en la presión venosa. En A, la
del corazón, aunque incompletamente. El ápice se
escala de tiempo se reduce a un único ciclo cardíaco.
contrae antes que las porciones basales del
La atura relativa de los picos y valles es variable. En B y
C la escala temporal se corresponde a una inspiración ventrículo, una secuencia que expulsa la sangre
prolongada (i.e., varios latidos); el eje Y muestra la hacia la aorta o hacia la arteria pulmonar.
presión yugular media. La acción mecánica del ventrículo derecho se
asemeja a un fuelle usado para avivar el fuego
(Fig.22-8A). Aunque la distancia entre la pared
DINÁMICA CARDÍACA libre y el septum es pequeña, la pared libre tiene
una gran área por lo que un pequeño movimiento
El corazón es un sistema de dos bombas hacia el septum eyecta un gran volumen.
conectadas en serie. La pared muscular del El mecanismo de vaciado del ventrículo derecho
ventrículo izquierdo es más gruesa y más potente involucra tres movimientos. Primero, el eje
que la del derecho. El septum interventricular une longitudinal se acorta a medida que el músculo en
las dos bombas y es aún más grueso. La pared espiral tira la válvula tricúspide hacia el ápice.
muscular de los ventrículos es la responsable de Segundo, la pared libre del ventrículo derecho se
la acción de bomba de estos. mueve hacia el septum, en un movimiento muy
El corazón no depende de un generador de ritmo parecido al de un fuelle. En tercer lugar, la
en el cerebro, como los “generadores de contracción de las fibras circulares más profundas
patrones” centrales que controlan otros sistemas del ventrículo izquierdo fuerza al septum a una
rítmicos como la respiración, locomoción, forma convexa, por lo que se abulta hacia el
masticación y los escalofríos. En lugar de esto, las ventrículo derecho.
células marcapaso dentro del corazón mismo,
118
Figura 22-8 Comparación de la dinámica del ventrículo izquierdo y derecho.
119
Este abultamiento del septum lo acerca hacia la ventrículo izquierdo se contrae

pared libre del ventrículo derecho. Estos tres
movimientos están bien optimizados para la antes que el derecho
eyección de un gran volumen de sangre, pero no
para el desarrollo de alta presión. El ventrículo Cuando introducimos el ciclo cardíaco antes en
derecho eyecta la misma cantidad de sangre que este capítulo, asumimos que los eventos en el del
el ventrículo izquierdo, pero lo hace a una presión lado derecho y el izquierdo del corazón sucedían
mucho menor. simultáneamente. De todas maneras ya hemos
La acción mecánica del ventrículo izquierdo notado en la discusión anterior el desdoblamiento
ocurre en un movimiento dual (Fig.22-8B). de los sonidos cardíacos, el “timing” de los dos
Primero, la contracción de las capas musculares lados del corazón es ligeramente diferente
circulares reduce el diámetro de la cámara, (Fig.22-8C).
progresando desde el ápice hacia la base,
parecido al movimiento de un tubo de pasta Contracción auricular Debido a que el nodo SA
dental siendo apretado. Segundo, la contracción está localizado en la aurícula derecha, la
de los músculos en espiral tira el anillo de la contracción auricular comienza y termina antes
válvula mitral hacia la base, acortando el eje en la aurícula derecha que en la izquierda (Fig. 22-
mayor. El primer mecanismo es más poderoso y 8C, contracción).
es el responsable de las grandes presiones
desarrolladas por el ventrículo izquierdo. La Iniciación de la contracción ventricular La
forma cónica de la luz le da al ventrículo izquierdo contracción ventricular comienza antes en el lado
una relación superficie-volumen más pequeña izquierdo, y la válvula mitral se cierra antes que la
que la del ventrículo derecho., contribuyendo de tricúspide. De todas maneras, esta diferencia en
esta manera a la habilidad del ventrículo el cierre de las válvulas AV (Fig. 22-8C,
izquierdo para generar altas presiones. movimientos valvulares) es tan pequeña que es
La contracción de las aurículas normalmente inusual que se escuche como un desdoblamiento
aporta una pequeña contribución al llenado de de S1. Por otro lado el ventrículo derecho tiene un
los ventrículos cuando el sujeto está en reposo período isovolumétrico de contracción más
(ver la cardiobox “La importancia (y no pequeño debido a que no necesita elevar
importancia) de la contracción auricular”). De demasiado la presión para abrir su válvula
todas maneras, la contracción de las aurículas es semilunar e iniciar la eyección. Así, la válvula
un factor de seguridad útil en al menos dos pulmonar se abre ligeramente antes que la
circunstancias. Durante la taquicardia, cuando el válvula aórtica.
intervalo diastólico –y entonces el tiempo de
llenado pasivo- es corto, la contracción auricular Eyección ventricular La eyección desde el
puede proveer un apoyo necesario. La ventrículo derecho dura más que la del izquierdo.
contracción auricular también es útil en Las válvulas semilunares no cierran
determinadas condiciones patológicas. Por simultáneamente. La válvula aórtica, con su gran
ejemplo cuando la válvula AV se encuentra presión rio abajo, se cierra antes que la válvula
estrecha (i.e., estenosada), esta ofrece una pulmonar. Así, la válvula pulmonar –con su baja
importante resistencia al flujo de la aurícula hacia presión rio abajo- se abre primero y se cierra
el ventrículo. En este caso, la bomba auricular última. Esta diferencia en el cierre de las válvulas
puede lograr una importante contribución al semilunares explica el desdoblamiento normal y
llenado ventricular. fisiológico de S2 (Fig. 22-8C, ruidos). Durante la
inspiración, la presión intratorácica relativamente
negativa potencia el llenado del lado derecho del
La aurícula derecha se contrae corazón, causando que tenga un mayor volumen
antes que la izquierda, pero el al final de la diástole y por lo tanto eyecte más
sangre. El tiempo adicional requerido para la
eyección ventricular derecha pospone el cierre de
120
la válvula pulmonar (P2) ampliando el

desdoblamiento de S2. Medidas de los volúmenes cardíacos Los médicos
miden rutinariamente el volumen de las cámaras
Relajación ventricular La relajación cardíacas por angiografía o ecocardiograma. El
isovolumétrica es más breve en el ventrículo modo unidimensional de la ecocardiografía (o
derecho que en el izquierdo. La válvula pulmonar modo M) permite a uno conocer el desempeño
se cierra después que la válvula aórtica, y la ventricular proveyendo medidas de la velocidad
válvula tricúspide se abre antes que la mitral. Así, de la pared posterior del ventrículo izquierdo,
el ventrículo derecho comienza a llenarse antes acortamiento fraccional de la circunferencia
que el izquierdo. ventricular izquierda. El ecocardiograma de dos
dimensiones permite determinar los volúmenes
Las medidas de los volúmenes ventriculares:
ventriculares, presiones y flujos -Volumen ventricular izquierdo al final de la

permiten a los médicos evaluar el diástole (VFD)
desempeño cardíaco -Volumen ventricular izquierdo al final de la
sístole (VFS o volumen residual)
-Volumen sistólico (VS = VFD – VFS)
Definición de los volúmenes cardíacos El gasto
-Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
cardíaco es el producto de la frecuencia cardíaca
(Fey = VSVI/VFDVI)
y el volumen sistólico. El volumen sistólico (VS) es
la diferencia entre el volumen al final de la
Medidas de las presiones ventriculares Para las
diástole (VFD) y el volumen al final de la sístole
cateterizaciones del lado derecho, los médicos
(VFS), esto es, la diferencia entre el volumen
usan un catéter de Swan-Ganz el cual consiste en
ventricular máximo y mínimo. El VFD es
tres tubos paralelos de diferentes longitudes, el
típicamente 120 mL y el VFS de 50 mL, así:
más largo es un catéter con un balón inflable que
se introduce en dirección al flujo sanguíneo. Los
𝑉𝑉𝑉𝑉 = 𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉 − 𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉
otros dos tubos son catéteres que tienen orificios
𝑉𝑉𝑉𝑉 = 120 𝑚𝑚𝑚𝑚 − 50 𝑚𝑚𝑚𝑚
𝑉𝑉𝑉𝑉 = 70 𝑚𝑚𝑚𝑚 laterales que terminan en dos puntos próximos a
(22-2) la punta. Los médicos avanzan el catéter en forma
La fracción de eyección (Fey) es un valor percutánea a través de una vena sistémica hacia
adimensional, definido como el volumen sistólico el lado derecho del corazón, y luego hacia la
normalizado al volumen al final de la diástole: circulación pulmonar donde la punta del catéter
más largo literalmente se enclava en una rama
𝑉𝑉𝑉𝑉 pequeña de la arteria pulmonar. Debido a que
𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹 = una columna de sangre continua comunica la
𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉
(22-3) punta del catéter con la aurícula izquierda, la
presión de enclavamiento es tomada como un
En nuestro ejemplo, la Fey es (70 mL) / (120 mL) o índice de la presión auricular izquierda. Para las
~0,6. El valor debería exceder el 55% en una cateterizaciones del lado izquierdo, los médicos
persona sana. Mientras que la Fey del ventrículo insertan un catéter en forma percutánea en una
izquierdo y la del derecho por regla son iguales, arteria y avanzan la punta hacia el lado izquierdo
los médicos normalmente miran la Fey del del corazón. La tabla 22-3 muestra algunos de los
ventrículo izquierdo. 2 valores de presión más importante para el
corazón derecho e izquierdo.
2
NdT: Las fracciones de eyección no son iguales. Como 𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉
↑ 𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝑉𝑉𝑉𝑉 = ↓ 𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝑉𝑉𝑉𝑉
el VFD del ventrículo derecho es mayor, a igual VS (i.e., ↓ 𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉
VSVI = VSVD), la Fey del VD es necesariamente menor:
121
Medida de flujos Los cardiólogos pueden calcular El “loop” presión-volumen de un

el flujo por los cambios en el volumen ventricular
medido por ecocardiografía, y por la técnica de ventrículo muestra el trabajo
ultrasonido Doppler. Ambos miden el flujo de durante la eyección de ese
sangre en el tracto de salida (i.e., aorta). La figura ventrículo
22-8D y E muestran los perfiles de presión y
velocidad a la salida de los dos ventrículos.
En la figura 22-1 vimos por separado los gráficos
Aunque los dos ventrículos expelen la misma
de presión ventricular en función del tiempo, y
cantidad de sangre en el mismo ciclo cardíaco, el
volumen ventricular en función del tiempo. Si a
pico de velocidad es mucho mayor en el
cada punto en el tiempo, graficamos la presión en
ventrículo izquierdo. Sumado a esto, la velocidad
función del volumen, el resultado es el “loop”
sube más rápidamente en el ventrículo izquierdo,
presión-volumen, que se muestra en la figura 22-
indicando la gran aceleración de la sangre
9 para el ventrículo izquierdo. Este “loop” es un
durante la eyección. La onda de presión es
gráfico que describe la relación entre la presión y
alrededor de 5 veces más grande en el ventrículo
el volumen del ventrículo izquierdo durante un
izquierdo que en el derecho, y la tasa a la cual la
ciclo cardíaco. Nótese que el tiempo no está
presión aumenta (ΔP/Δt) es mucho mayor en el
explícito en este gráfico, a medida que hacemos
ventrículo izquierdo.
una vuelta completa contrarreloj alrededor del
“loop”, estamos graficando secuencialmente la
Presión (mmHg) presión y el volumen a cada punto en el tiempo
Aurícula derecha Aurícula izquierda del ciclo cardíaco. De todas maneras, la distancia
Media 2 Media 8 entre dos puntos en el “loop” no es proporcional
al tiempo transcurrido.
Onda a 13 Para la descripción de este “loop” presión
Onda c 12
volumen, podemos comenzar desde un punto A
elegido arbitrariamente (Fig-22-9) y definir
Onda v 15 diferentes segmentos (por ejemplo, AB, BC, etc.).
Aunque usamos de ejemplo al ventrículo
Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo izquierdo, un examen similar se puede aplicar al
Valor sistólico 30 Valor 130 ventrículo derecho.
máximo sistólico
máximo Segmento AB El punto A representa el instante
Valor diastólico 6 Valor 10 en el cual la válvula mitral se abre. Este punto, el
mínimo diastólico volumen ventricular está en su valor mínimo de
mínimo ~50 mL y la presión del ventrículo izquierdo en un
Arteria pulmonar Aorta valor bajo de ~7 mmHg. Cuando la válvula mitral
Media 15 Media 95 se abre, el ventrículo empieza a llenarse
pasivamente debido a que la presión auricular es
Valor sistólico 25 Valor 130 mayor que la del ventrículo. Durante el intervalo
máximo sistólico AB, la presión ventricular cae ligeramente a ~5
máximo mmHg debido a que el músculo ventricular
Valor diastólico 8 Valor 80 continúa relajándose durante la diástole. Así, a
mínimo diastólico pesar de la rápida entrada de sangre, la presión
mínimo ventricular sigue disminuyendo hacia su valor
Capilares pulmonares Capilares sistémicos mínimo del ciclo cardíaco.
Media 10 Media 25 Segmento BC Durante la segunda fase del llenado

Tabla 22-3 Comparación de las presiones en la ventricular, el volumen aumenta marcadamente
circulación derecha e izquierda. desde ~70 a ~120 mL acompañado de un
122
modesto aumento de la presión desde ~5 mmHg Segmento EF El punto E representa el instante en

hasta ~10 mmHg. Este aumento moderado de la el cual el músculo ventricular comienza a
presión, a pesar de que el volumen ventricular relajarse. Durante este período de eyección
aumenta mucho, refleja la alta complacencia decreciente, la presión ventricular cae desde ~130
(C=ΔV/ΔP) del ventrículo durante la diástole. La mmHg hasta ~100 mmHg. De todas maneras la
relación entre presión y volumen en el segmento sangre continúa abandonando el ventrículo, y el
BC es similar a la que existe en los vasos volumen ventricular disminuye desde ~75 mL en
sanguíneos. el punto E hasta ~50 mL en el punto F. El punto F
representa la presión y el volumen al fin de la
Segmento CD El punto C representa el cierre de la sístole. Nótese que el ventrículo no llega hasta un
válvula mitral. A este punto, el llenado ventricular volumen cero al final de la sístole. En total, 120 -
ha terminado y la contracción isovolumétrica – 50 mL o 70 mL de sangre abandonan el ventrículo
representada por la línea vertical CD- está a punto izquierdo durante la sístole. Por lo tanto, el
de comenzar. Así, por la definición de volumen sistólico es sustancialmente menor que
isovolumétrica, el volumen ventricular se el volumen ventricular máximo (i.e., VFD). La
mantiene constante a 120 mL mientras que la fracción de eyección en este ejemplo es de ~60%,
presión ventricular aumenta hasta alrededor de la cual está en el rango normal. La eyección
~80 mmHg, igual a la presión diastólica aórtica ocurre contra la presión aórtica que varía en el
rango de 80 a 130 mmHg. Así, la eyección no es
“isotónica”.
Segmento FA El punto F representa el cierre de la

válvula aórtica. En este punto, la eyección ha
terminado y la relajación isovolumétrica está
punto de comenzar. El volumen ventricular se
mantiene en 50 mL mientras que la presión
ventricular comienza a caer desde ~100 mmHg en
el punto F hasta ~7 mmHg en el punto A. Al final
de la relajación isovolumétrica, la válvula mitral se
abre y el ciclo cardíaco comienza nuevamente con
el llenado ventricular.
Los 6 segmentos del “loop” presión-volumen

corresponden a las diferentes fases del ciclo
cardíaco:
Figura 22-9 “Loop” presión-volumen para el ventrículo -Fase 1, la fase de llenado, incluye los segmentos
izquierdo. AB y BC.
-Fase 2, la contracción isovolumétrica incluye el
Segmento DE El punto D representa la apertura segmento CD.
de la válvula aórtica. Con esta apertura, el -Fase 3, la fase de eyección, incluye los segmentos
músculo ventricular ahora puede acortarse y DE y EF.
eyectar sangre. Durante este período de rápida -Fase 4, relajación isovolumétrica incluye el
eyección, el volumen ventricular disminuye desde segmento FA.
~120 mL a ~75 mL. Nótese que mientras que la
contracción continúa durante el intervalo DE, la El segmento CDEF representa la sístole, mientras
presión ventricular aumenta incluso más, que el segmento FABC representa la diástole.
alcanzando su pico sistólico a un valor de ~130
mmHg en el punto E.
123
El “trabajo de bombeo” del corazón esta definición. Imaginemos que tenemos un

volumen de sangre en una jeringa. Si aplicamos
es sólo una pequeña fracción del una fuerza constante al émbolo, esto es, si
total de energía que consume aplicamos una presión constante a la sangre, el
émbolo se moverá una cierta distancia a medida
El corazón realiza su trabajo como bomba que la sangre se eyecta por la aguja, reduciendo
impartiendo impulso a la sangre y propulsándola así el volumen, ΔV. ¿Cuánto trabajo hemos
a través de la resistencia periférica. realizado? Para una presión que moviliza un
El trabajo, en su definición más simple es el fluido, el trabajo externo es
producto de la fuerza aplicada a un objeto y la
distancia en la que ese objeto se mueve (W = 𝑊𝑊 = 𝑃𝑃 . 𝛥𝛥𝛥𝛥
fuerza x distancia). Considerando al trabajo en (22-4)
términos de presión y volumen, debemos revisar
Figura 22-10 Trabajo externo del ventrículo izquierdo.
Si la presión aórtica fuera constante, el trabajo El “loop” presión-volumen para el ventrículo

hecho en cada latido sería simplemente el derecho tiene la misma forma general. De todas
producto de la presión aórtica (P) por el volumen maneras, el área (i.e., el trabajo cardíaco externo)
sistólico (ΔV = VS = VFD-VFS) es de alrededor de 1/5 comparada con el área
La relación presión-volumen de la figura 22-10 del ventrículo izquierdo, debido a que su presión
muestra el trabajo del ventrículo izquierdo. La es mucho menor.
superficie debajo del segmento ABC (i.e., fase de El área del “loop” en la figura 22-10C ignora a la
llenado) es el trabajo realizado por la sangre velocidad a la cual la sangre es bombeada (i.e., la
(previamente contenida en el reservorio venoso y aceleración que el corazón le imparte a la sangre,
las aurículas a baja presión) en el ventrículo (Fig. o el tiempo que le lleva completar un ciclo
22-10A). La superficie debajo de DEF (i.e., fase de cardíaco). Así, el trabajo por latido debería incluir
eyección) es el trabajo hecho por el corazón la energía cinética (0,5 x m x v2) que el corazón le
durante la eyección (Fig. 22-10B). La diferencia de da a la sangre que eyecta:
las áreas en la parte A y B de la figura 22-10 es el
trabajo cardíaco externo (Fig. 22-10C)
124
𝑊𝑊 = 𝑃𝑃 . 𝑉𝑉 + 1/2 . 𝑚𝑚 . 𝑣𝑣 2 (3%) de la energía que necesita el corazón en

(22-5) reposo, aumentando como mucho hasta el 10%
durante el ejercicio. Incluso durante el ejercicio,
la mayor parte de la energía consumida por el
Trabajo Trabajo Energía corazón se disipa como calor.
externo presión cinética La tension heat (calor de tensión), más costosa
total volumen energéticamente para el corazón que el trabajo
volumen-presión, tiene un considerable interés
Del total de este trabajo externo, el corazón sólo práctico para los pacientes con enfermedad
entrega una pequeña fracción como energía coronaria cuando estos aumentan su gasto
cinética. Es más, el trabajo externo útil es sólo cardíaco durante la actividad física. La mayor
una pequeña fracción del total de energía que el carga para estos individuos no es el trabajo
corazón consume. Como otros músculos, el cardíaco externo utilizado en bombear sangre
corazón no sólo se acorta y produce trabajo adicional a través de la circulación (i.e., aumentar
clásico (como por ejemplo en la contracción el gasto cardíaco) sino incrementar la tension
isotónica) sino que también mantiene una tensión heat (calor de tensión) (k x T x Δt). Así, es
activa sin acortamiento (como por ejemplo ventajoso para estos pacientes tener una baja
durante la contracción isovolumétrica). Durante tensión en la pared ventricular –esto es una baja
la contracción isovolumétrica el corazón presión sanguínea. También es ventajoso no
desarrolla y mantiene altas presiones sin realizar pasar mucho tiempo (Δt) en sístole. El corazón
nada de trabajo externo –como cuando nosotros gasta una gran fracción de su tiempo en sístole
realizamos “trabajo no útil” al sostener un peso cuando su frecuencia cardíaca es alta. Por lo
sin moverlo. De todas maneras, durante el tanto, para los pacientes cardiópatas, es mejor
ejercicio isométrico los músculos catabolizan ATP aumentar el gasto cardíaco a presiones y
todo el tiempo que mantienen la tensión frecuencias cardíacas bajas (i.e., disminuir el
isométrica; la energía se transforma en calor. Este producto T x Δt). La única opción es incrementar
tipo de energía en términos cardíacos es llamada el volumen sistólico.
tension heat (calor de tensión), la cual es La relación del trabajo externo cardíaco y la
proporcional al producto de la tensión de la pared energía total consumida se denomina eficiencia
ventricular (T) y el tiempo en el cual se mantiene mecánica. Nótese que la eficiencia mecánica no
esta tensión (Δt). En el caso del corazón, la tiene nada que ver en qué tan efectivo es el
presión contra la cual el ventrículo debe bombear ventrículo expeliendo sangre.
es el principal determinante de la tensión
parietal. La energía total transformada en un ciclo
cardíaco es la suma del trabajo total externo y la DESDE FILAMENTOS
tension heat (calor de tensión): CONTRACTILES HASTA UNA
𝑊𝑊 = 𝑃𝑃 . 𝑉𝑉 + 1/2 . 𝑚𝑚 . 𝑣𝑣 2 + 𝑘𝑘 . 𝑇𝑇 . 𝛥𝛥𝛥𝛥 BOMBA REGULADA
(22-6)
Se discutieron anteriormente las características
generales de la contracción muscular y se
compararon las propiedades del músculo
Trabajo Energía Tension esquelético, cardíaco y liso. En éste capítulo
presión cinética heat veremos cómo algunas de estas características
volumen subyacen al desempeño cardíaco.
k es proporcional a una constante que convierte T

x Δt en unidades de energía. La tension heat La entrada de Ca2+ desde el exterior
(calor de tensión) es el principal determinante de dispara la liberación de Ca2+
la energía total requerida por el corazón. El inducida por Ca2+ desde el retículo
trabajo externo representa una pequeña fracción
125
sarcoplasmático, iniciando la microdominios de ~1 μm de diámetro. Éstos

incrementos localizados de la [Ca2+]i aparecen
contracción de los miocitos como “espigas de calcio” cuando son registradas
cardíacos con un colorante sensible al Ca2+ por microscopía
confocal. Si muchos canales de Ca2+ tipo L se
El acoplamiento excitación-contracción del abren al mismo tiempo, cada una de estas
músculo cardíaco es similar al del músculo “espigas” se suma logrando un aumento global de
esquelético. Una gran diferencia es que en el caso la [Ca2+]i.
del músculo esquelético el evento que da inicio a La estructura básica de los filamentos finos y
la contracción es la llegada de un potencial de gruesos en el músculo cardíaco es la misma que
acción a la placa neuromuscular con la en el músculo esquelético. Luego de que el [Ca2+]i
consecuente liberación de acetilcolina. En los se incrementa, este se une a la isoforma cardíaca
cardiomiocitos, los potenciales de acción de las de la troponina C y es el complejo Ca2+-troponina
células vecinas se conducen de una a otra por C el que libera la inhibición de la troponina I sobre
medio de las uniones GAP, produciéndose la la actina. Como resultado, los filamentos de
despolarización de todas las células. tropomiosina se unen a la troponina T del
Como en la fibra muscular esquelética, la filamento fino y se desplazan, permitiendo que la
despolarización de la membrana de la célula miosina pueda interactuar con los sitios activos
cardíaca invade los túbulos T que se disponen de la actina. Debido a que el corazón nunca
radialmente a lo largo del eje mayor del miocito. descansa, los cardiomiocitos cuentan con una alta
A diferencia de las células musculares densidad de mitocondrias que son capaces de
esqueléticas, los cardiomiocitos también tienen mantener niveles altos de síntesis de ATP.
túbulos T axiales que se dirigen en forma paralela Los puentes cruzados entre actina y miosina
al eje mayor de la célula. causan que ambos filamentos se deslicen,
Otra gran diferencia en el acoplamiento exito- generando tensión. Ya hemos introducido el
contráctil entre las células musculares gráfico tensión-longitud, el cual muestra la
esqueléticas y las células cardíacas es que en tensión desarrollada en función de la longitud de
estas últimas existen los canales de Ca2+ tipo L la fibra. Esta longitud puede ser la de la fibra
(Cav1.2, receptor de dihidropiridinas) en la entera o la de un único sarcómero. Para el
membrana del túbulo T, los cuales activan a los músculo cardíaco, el cual forma el ventrículo, la
canales de liberación de Ca2+, constituidos por “longitud” puede ser el volumen de la cámara. El
cuatro moléculas RYR2, en la membrana del sarcómero es la unidad funcional de ambos
retículo sarcoplasmático. En el músculo músculos estriados, tanto el esquelético como el
esquelético, la interacción entre ambos canales es cardíaco.
mecánica y no requiere la entrada de Ca2+. Si
ponemos una célula muscular esquelética en una La fosforilación de la Fosfolamban y
solución sin Ca2+, el músculo puede continuar
contrayéndose hasta que sus reservas
la Troponina I acelera la relajación
intracelulares de Ca2+ se agoten. En contraste, el cardíaca
músculo cardíaco no puede contraerse en
absoluto en la misma solución. ¿Por qué? A medida que termina la fase 2 del potencial del
En el músculo cardíaco, la entrada de Ca2+ a través acción cardíaco, la entrada de Ca2+ a través del
de los canales de Ca2+ tipo L es esencial para el canal de Ca2+ tipo L disminuye, lo que mengua la
aumento de [Ca2+]i en las cercanías de RYR2 en el liberación de Ca2+ desde el retículo
retículo sarcoplasmático. Éste aumento de Ca2+ sarcoplasmático. Detener la entrada y liberación
dispara la liberación del Ca2+almacenado en el de Ca2+ sólo puede frenar el aumento de la
retículo (liberación de Ca2+ inducida por Ca2+) [Ca2+]i. La relajación propiamente dicha depende
hacia el citoplasma. Cada evento individual de de tres procesos: (1) la extrusión de Ca2+ desde el
liberación de Ca2+ inducida por Ca2+ puede citosol hacia el líquido extracelular, (2) la
aumentar la [Ca2+]i tanto como 10 μM en los recaptación del Ca2+ hacia el retículo
126
sarcoplasmático (SR) y (3) la disociación del Ca2+ Disociación del Ca2+ de la troponina C A medida
de la troponina C. Los últimos dos procesos están que la [Ca2+]i disminuye, el Ca2+ se disocia de la
altamente regulados. troponina C, bloqueando la interacción entre
actina y miosina y causando la relajación. Los
La extrusión de Ca2+ desde el citosol hacia el agonistas β1 aceleran la relajación ya que
líquido extracelular Incluso durante la meseta del promueve la fosforilación de la troponina I, la cual
potencial de acción, el miocito saca algo de Ca2+. entonces incrementa la disociación de Ca2+ de la
Después de que el potencial de membrana troponina C
retorna a sus valores negativos, la extrusión de
Ca2+ domina y la [Ca2+]i disminuye. En estado La superposición de los filamentos
estacionario (i.e., durante varios potenciales de
acción), la célula debe eliminar todo el Ca2+ que finos y gruesos no puede explicar la
entró al citosol desde el medio extracelular por forma inusual del gráfico tensión
los canales de Ca2+ tipo L. Como en la mayoría de desarrollada-longitud muscular
las otras células, la eliminación de Ca2+ puede
seguir dos vías: (1) el intercambiador del
Ya hemos discutido los gráficos de tensión pasiva
sarcolema (membrana plasmática de la célula
y activa en función de la longitud muscular para el
muscular) (NCX1), el cual opera a niveles altos de
músculo esquelético en el capítulo 9. 3 Obtenemos
[Ca2+]i; y (2) la bomba de Ca2+ del sarcolema que
un gráfico de tensión pasiva-longitud muscular si
puede incluso funcionar a bajos niveles de [Ca2+]i.
sostenemos una pieza muscular totalmente en
De todas maneras, la bomba contribuye sólo
reposo y la vamos estirando a diferentes
modestamente a la relajación debido a que está
longitudes; para cada longitud registramos la
concentrada en la cavéolas. Su rol puede ser
tensión que se genera y creamos el gráfico. En
principalmente la transducción de señales.
cambio, obtenemos el gráfico tensión activa-
longitud muscular si para cada una de las
Recaptación hacia el RS Incluso durante la
diferentes longitudes a la cual es estirado, lo
meseta del potencial de acción, algo del Ca2+
estimulamos y provocamos la activación de la
acumulado en el citosol es secuestrado dentro del
maquinaria contráctil de esa fibra muscular en
RS por un subtipo cardíaco de bomba de Ca2+
estudio (i.e., contracción isométrica). Para cada
llamada SERCA2a. Fosfolamban (PLN), una
longitud se mide el incremento de la tensión
proteína integral de la membrana del RS con un
desde su valor de reposo y se grafica.
único segmento transmembrana, es un regulador
El gráfico tensión pasiva-longitud muscular para
muy importante de SERCA2a. En las membranas
el músculo esquelético y cardíaco es muy
del RS de las células musculares esqueléticas,
diferente. La tensión pasiva generada por el
cardíacas y lisas, PLN en su estado no-fosforilado
músculo esquelético (Fig. 22-11A, curva verde) es
actúa inhibiendo a SERCA2a. Sin embargo, su
prácticamente nula hasta que la longitud del
fosforilación por alguna quinasa libera esta
sarcómero supera los 2,6 μm. Más allá de esta
inhibición, permitiendo que la recaptación de Ca2+
longitud, la tensión aumenta lentamente. Por
se acelere. El efecto neto de la fosforilación es
otro lado, en el músculo cardíaco (curva violeta),
incrementar la velocidad de relajación. Los
la tensión comienza a aumentar a longitudes de
ratones knock-out para el gen que codifica a PLN
sarcómero mucho más bajas y lo hace de manera
tienen completamente desinhibida a la bomba
mucho más empinada. Como resultado, el
SERCA2a y exhiben una alta velocidad de
músculo cardíaco puede romperse si sus
relajación muscular.
sarcómeros se estiran más de 2,6 μm, mientras
La fosforilación de PLN por la proteína quinasa A
que es imposible seguir estirando el músculo
(PKA) explica porque los agonistas β1 (por
ejemplo, adrenalina), que actúan a través de la
vía de PKA, aceleran la relajación del músculo 3
cardíaco. NdT: El capítulo 9 trata sobre el músculo esquelético,
el músculo cardíaco y el músculo liso. Decidimos sólo
traducir la sección de fisiología cardiovascular.
127
esquelético más allá de una longitud sarcomérica fuerza. Otro mecanismo puede ser que al
de 3,6 μm. aumentar el estiramiento muscular, la tensión
La razón para éste comportamiento (desarrollo de aumentada de la titina altere tanto el espaciado
altas tensiones pasivas) reside en que el músculo de los discos cruzados como el empaquetamiento
cardíaco tiene elementos no contráctiles mucho de la miosina dentro de los filamentos gruesos.
menos distensibles. El elemento elástico más (2) Aumentar la longitud del sarcómero por
importante es la proteína titina 4, la cual actúa encima de 1,8 μm incrementa la tensión en los
como un espiral que genera una fuerza opuesta canales de Ca2+ activados por estiramiento,
cuando es estirada. produciendo de esta manera un aumento de la
El gráfico tensión activa-longitud muscular entrada de Ca2+desde el espacio extracelular y
también difiere entre el músculo cardíaco y potenciando la liberación de Ca2+ inducida por
esquelético. La tensión activa desarrollada por el Ca2+.
músculo esquelético (curva turquesa) es alta y A medida que la longitud del sarcómero se
varía sólo modestamente entre las longitudes incrementa por encima de 2,2 μm, la tensión
sarcoméricas de 1,8 y 2,6 μm (Fig. 22-11A). En el activa comienza a declinar de manera precipitada,
capítulo 9 ya hemos visto que la forma de esta comparada con la caída gradual que sucede en el
curva se debe al grado de superposición entre los músculo esquelético. De nuevo, éste
filamentos. En el músculo cardíaco (curva comportamiento no puede ser explicado por el
marrón), la tensión activa tiene un pico agudo grado de superposición de los miofilamentos. En
cuando el músculo es pre-estirado a una longitud su lugar, la titina incrementa la rigidez del
inicial de sus sarcómeros de ~2,4 μm. A medida músculo cardíaco y seguramente sea la
que el estiramiento lleva a los sarcómeros a una responsable de que no se pueda desarrollar
longitud desde 1,8 a 2,4 μm, la tensión tensión a largas longitudes sarcoméricas.
desarrollada activamente aumenta de manera
importante. No podemos culpar por éste La ley de Starling afirma que cuanto
comportamiento a la superposición de los
miofilamentos, dado que éstos son muy similares mayor es el estiramiento de la fibra
en ambos tipos de músculos. Más bien, el muscular (i.e., mayor sea el
aumento de la tensión a longitudes mayores del volumen ventricular) mayor será la
sarcómeros en el músculo cardíaco
probablemente se deba a dos causas principales: energía mecánica liberada por el
(1) El aumento de la longitud por encima de corazón
1,8μm incrementa la sensibilidad al Ca2+ de los
miofilamentos. Quizás uno de los mecanismos Mucho antes del desarrollo de la hipótesis del
que controlan la sensibilidad al Ca2+ sea el espacio deslizamiento de los miofilamentos para
inter-filamento, es decir, el espacio entre los entender por qué la tensión activa desarrollada
filamentos finos y gruesos, el cual varía depende del estiramiento de los sarcómeros,
inversamente con la longitud muscular. Así, si Ernest Starling en 1914 anticipó los resultados de
estiramos la fibra el espacio disminuye y la la figura 22-11A usando un preparado de corazón-
probabilidad de que se cree un puente cruzado pulmón aislado. La Ley de Starling nos dice que
entre actina y miosina se incrementa; es más, la “la energía mecánica liberada en el pasaje del
formación de los puentes cruzados incrementa la estado pasivo al activo es función de la longitud
afinidad del Ca2+ por TNNC1, reclutando de esta de la fibra muscular”. De esta manera, la longitud
manera más puentes cruzados produciendo más de los sarcómeros al momento de la contracción
determina el trabajo realizado durante el ciclo
4
NdT: Sólo como curiosidad, la titina es la proteína más cardíaco. La figura 22-11B expone los resultados
grande y pesada que se conoce, codificada por el gen de los experimentos de Starling en el corazón
con más exones del organismo. Su nombre químico si intacto. Starling asumió que la longitud de las
bien técnicamente no es una palabra, si lo fuese sería
fibras musculares es proporcional al volumen de
la más larga, con 189.819 letras. Se tarda más de tres
horas en pronunciarlo.
fin de diástole (VFD). Es más, él asumió que la
128
tensión en las fibras es proporcional a la presión reconstruir un gráfico equivalente de tensión-

sistólica. De esta manera, partiendo de un gráfico longitud (Tabla 22-4).
presión-volumen, Starling fue capaz de
Figura 22-11 Diagrama tensión-longitud. Comparada con A, en B volumen de fin de diástole (VFD) en el eje X es
utilizado como un índice de la longitud sarcomérica. (Debido a que el VFD era difícil de medir antes de que surjan las
técnicas ecocardiográficas, Starling usó la presión en la aurícula izquierda como índice del grado de llenado.) La presión
graficada en el eje Y es un índice de tensión. Así, la presión sistólica reemplaza la tensión activa, y la presión diastólica
reemplaza la tensión pasiva. En C, la presión en la aurícula izquierda es usada como índice de la longitud de los
sarcómeros, y el “trabajo sistólico” (presión sistólica x volumen eyectado) es utilizado en el eje Y en lugar de tensión.
129
Durante la diástole (Fig. 22-11B, curva violeta), se

muestra que la presión (tensión) se incrementa Desplazamientos similares ocurren con otros
con el aumento del VFD (longitud de la fibra). Es agentes inotrópicos, éstos son, drogas que
muy similar a la primera parte de la curva del incrementan la contractilidad. Nótese que las
gráfico tensión pasiva-longitud muscular (Fig. 22- curvas de desempeño ventricular no tienen una
11A, curva violeta). En la sístole (Fig. 22-11B, fase descendente ya que en corazones sanos el
curva roja), la curva es similar a la fase estiramiento de los sarcómeros no puede
ascendente de la curva tensión activa-longitud incrementarse por encima de 2,4 μm.
muscular (Fig. 22-11A, curva marrón. Así, la curva
sistólica de Starling demuestra que el corazón es La velocidad del acortamiento
capaz de generar más presión (i.e., expulsar más
sangre) cuanto más se llena. muscular disminuye cuando la
Una curva de desempeño ventricular (Fig. 22- contracción ocurre contra una
11C) es otra forma de representar el gráfico de fuerza (o presión) opuesta muy
tensión-longitud de Starling, pero representada a
partir de datos que un médico puede obtener de grande, o cuando la longitud (o
un paciente. Este gráfico muestra en el eje Y el volumen) antes de iniciar la
trabajo sistólico (P x ΔV, ecuación 22-4), el cual
incluye la presión sistólica que medía Starling
contracción es muy pequeña
como estimativo de la tensión muscular, y en el
Las propiedades funcionales del músculo cardíaco
eje X la presión en la aurícula izquierda, la que
–qué tanta tensión puede desarrollar, qué tan
corresponde al volumen de fin de diástole que
rápido se contrae- dependen de muchos factores,
usaba Starling para estimar la longitud muscular
pero especialmente de dos propiedades
antes de la contracción. Lo que aprendemos al
intrínsecas al miocito cardíaco.
estudiar las curvas de desempeño ventricular es
que la ley de Starling no es una relación fija. Por
1. Longitud sarcomérica inicial. Un índice
ejemplo, la norepinefrina liberada durante la
bastante conveniente de la longitud inicial de
estimulación simpática –la cual incrementa la
los sarcómeros es el volumen de fin de
contractilidad miocárdica (como veremos más
diástole (VFD). Tanto el VFD como la longitud
adelante en éste capítulo)- incrementa la
inicial sarcomérica son medidas de la
pendiente de la curva y la desplaza hacia arriba y
precarga impuesta al músculo cardíaco justo
a la izquierda (Fig. 22-11C, flecha naranja).
antes de que este se contraiga. La ley de
Starling, en la cual la variable independiente
MÚSCULO AISLADO = VENTRÍCULO =
LINEAL ÓRGANO ENTERO es el VFD, se enfoca en la precarga.
Parámetro Unidad Parámet Unidad 2. Fuerza que los miocitos deben superar.
ro Por otro lado, un índice acertado de la fuerza
Longitud mm Volumen mL que se opone a la eyección ventricular es la
presión arterial; esto conforma la poscarga
Grado de mm Volumen mL del músculo ventricular, la cual debe ser
acortamiento sistólico vencida para poder eyectar. Los experimentos
Velocidad de mm/s Velocida mL/s con contracciones isotónicas se enfocan en la
acortamiento d de
poscarga, la cual el ventrículo sólo puede
eyección
“sensar” luego de que la contracción haya
Carga gramos Presión mmHg
comenzado.
o fuerza dinas
La figura 12-12 muestra como uno puede medir la
o tensión dinas/cm2
velocidad de acortamiento en una manera
Tabla 22-4 Unidades equivalentes para convertir entre relevante para un músculo cardíaco enfrentando
un músculo lineal y el corazón de tres dimensiones. tanto un precarga como una poscarga. En la
130
figura 22-12A, el músculo comienza desde el (Fig. 22-9, segmento DEF). Esta tensión
reposo, estirado por un soporte fijo de un lado corresponde a la presión arterial, la poscarga.
(en la parte inferior del músculo) y por el lado ¿Qué sucedería si variamos la poscarga (i.e.,
izquierdo de una palanca por el otro (parte cambiáramos la pesa)? Claramente es más fácil
superior). Una pesa en el otro extremo de la levantar una pluma que una pesa. Así, con un
palanca, pero soportada por una mesa, aplica mayor peso, el músculo desarrolla mucha más
estiramiento al músculo –sólo lo que permita el tensión pero se acorta más lentamente (Fig. 22-
tornillo. Así, la combinación de la pesa y el tornillo 12D). De manera contraria, con un peso menor, el
determinan el estiramiento inicial de los músculo apenas desarrolla tensión y su velocidad
sarcómeros (i.e., precarga). De esta manera, el de acortamiento es mucho mayor.
músculo no puede detectar el peso total de la Si graficamos la velocidad de acortamiento
pesa. Cuanto más se estira el músculo al muscular en función de las tres poscargas
modificar la altura con el tornillo, mayor es la diferentes de la figura 22-12D, obtenemos los tres
precarga. Cuando estimulamos al músculo, puntos (violeta, azul y rojo) del gráfico velocidad
comienza a desarrollar tensión (Fig.22-12C, curva de acortamiento-carga de la figura 22-12E. La
azul de abajo), pero su longitud se mantiene velocidad de acortamiento muscular corresponde
constante. Esto es, el músculo no puede con la velocidad a la que el ventrículo eyecta la
acortarse. Entonces, en la primera parte, el sangre. Vemos que cuanto mayor es la presión
músculo desarrolla una fase llamada contracción arterial que se opone a la descarga ventricular, la
isométrica. velocidad de expulsión disminuye. La curva negra
Cuando el músculo desarrolló la suficiente de la figura 22-12E corresponde a un músculo que
tensión, puede entonces levantar el peso desde la fue estirado muy poco (i.e., una precarga muy
mesa (Fig. 22-12B). En esta fase el músculo se baja). La curva roja de la misma figura muestra a
acorta levantando la poscarga. La tensión ahora un músculo que fue estirado mucho más (i.e., alta
se mantiene al mismo valor que la poscarga (i.e., precarga). En ambos casos, la velocidad de
el peso de la pesa) (Fig. 22-12, parte plana de la acortamiento se incrementa a medida que la
curva de abajo), y el músculo se acorta tensión (i.e., poscarga) disminuye.
gradualmente. Esta segunda fase es conocida Cuando la poscarga es tan grande que no se
como contracción isotónica. Por la pendiente de registra acortamiento, se produce una
la curva de acortamiento en el tiempo de la figura contracción isométrica, como se muestra en el
22-12C podemos calcular la velocidad de punto de velocidad cero en el eje X de la figura
acortamiento a una poscarga dada. 22-12E. Como se espera a partir de la ley de
Este experimento imita de una manera Starling, cuanto mayor sea el estiramiento inicial
aproximada la acción del músculo ventricular (i.e., la precarga), mayor será la fuerza isométrica
durante la sístole. Inicialmente, durante la desarrollada. De hecho, a cualquier velocidad (Fig.
contracción isométrica, nuestro músculo 22-12E, línea punteada horizontal), la tensión que
hipotético incrementó la tensión con una longitud desarrolló el músculo al contraerse fue mayor
constante, como sucede durante la contracción cuanto mayor fue su estiramiento inicial (curva
isovolumétrica en el ciclo cardíaco (Fig. 22-9, roja) –tal como lo predice la ley de Starling.
segmento CD). El estiramiento inicial corresponde Resumiendo, a una precarga dada (seguir una
al VFD o precarga. Después de esto, el músculo se curva de la figura 22-12E), la velocidad de
contrae efectivamente (i.e., disminuye su acortamiento se incrementa cuando el músculo
longitud) con una tensión constante, como tiene que vencer una poscarga menor.
durante la fase de eyección del ciclo cardíaco 5 Contrariamente, a una poscarga dada (es decir,
comparar la curva roja y negra de la figura 22-12E
5
NdT: Tecnicamente, durante la fase eyectiva del ciclo
cardíaco la tensión no es constante, ya que la presión
aórtica y ventricular van cambiando, así como el pero en el corazón expulsando sangre el período de
espesor de las paredes y el radio ventricular. Entonces, acortamiento no es isotónico estrictamente hablando.
en el experimento del músculo aislado sí se ve una De todas maneras, la analogía sigue sirviendo
contracción isotónica cuando la pesa es levantada, didácticamente.
131
para un mismo valor en el eje X), la velocidad de canales de Ca2+ tipo L, y como existen más
acortamiento muscular es mayor cuanto mayor es "mesetas" por minuto (debido al aumento de la
la precarga (i.e., estiramiento sarcomérico). frecuencia cardíaca) el ingreso de Ca2+ es mayor.
Finalmente, las curvas de la Figura 22-12E no Segundo, durante la fase de meseta del potencial
representan relaciones fijas. Los agentes de acción el intercambiador Na-Ca NCX1 opera de
inotrópicos positivos desplazan todas las curvas manera inversa, permitiendo que el Ca2+ entre en
para la derecha y arriba. Entonces, un agente la célula. A mayor frecuencia cardíaca la
inotrópico positivo le permite al corazón alcanzar despolarización ocurre más frecuentemente y por
una determina velocidad de acortamiento pero a lo tanto la [Na+]i aumenta, lo que favorece la
una carga mayor, o “empujar” una carga dada a operación inversa del intercambiador (i.e., el
una velocidad mayor. intercambiador actúa sacando Na+ de la célula e
Otra forma de representar como la velocidad de ingresando Ca2+). Tercero, el aumento de la
acortamiento depende del estiramiento muscular frecuencia cardíaca estimula la SERCA2a y de esta
inicial (i.e., precarga) es registrar la velocidad de forma se logra secuestrar en el retículo
acortamiento durante una contracción isotónica. sarcoplasmático la mayor cantidad de Ca2+que
Si al principio aplicamos una gran precarga y ingresó a la célula por los dos primeros
estiramos la pieza muscular hasta unos 9 mm (Fig. mecanismos. La razón de esta estimulación reside
22-12F) y luego la estimulamos, la velocidad de en que el aumento de la [Ca2+]i estimula la
acortamiento sube inmediatamente hasta un quinasa II CaM, lo que lleva a la fosforilación de
valor pico de ~8,5 mm/s; hasta un valor de cero PLN, potenciando la acción de SERCA2a.
cuando la longitud muscular está en 7,5 mm. Si
continuamos el experimento aplicando precargas La contractilidad es una medida
cada vez menores, la velocidad pico va
disminuyendo. Así, la longitud inicial de la fibra intrínseca del desempeño cardíaco
determina no sólo cuánta tensión es capaz de
desarrollar el músculo, sino también la velocidad Ahora sabemos que el desempeño del corazón
con la que se acorta. depende de factores como el grado de llenado
(i.e., precarga), la presión arterial (i.e., poscarga) y
la frecuencia cardíaca; sería útil tener una medida
El aumento de la frecuencia del desempeño contráctil intrínseco del corazón,
cardíaca mejora la fuerza independiente de éstos factores extrínsecos. La
miocárdica contractilidad es esa medida.
La contractilidad es un término de significado algo
La tensión del músculo cardíaco depende de la vago, pero clínicamente útil, que permite
frecuencia de contracción. Si estimulamos el distinguir una mejor función cardíaca de una
músculo cardíaco aislado pocas veces por minuto peor. En un paciente es difícil evaluar la función
la tensión máxima desarrollada para una cardíaca usando los métodos de las figuras 22-11
determinada precarga es mucho menor que si lo y 22-12. Una medida clínicamente útil para esto
hiciéramos a la frecuencia fisiológica de 70 veces es la fracción de eyección (ver antes). Sin
por minuto. El aumento progresivo de la tensión embargo, de acuerdo con la ley de Starling, el
luego de un aumento de la frecuencia –fenómeno volumen eyectado depende del volumen de fin de
de escalera- fue observado por primera vez por diástole (i.e., precarga), lo que es extrínseco al
Henry Bowditch en 1871. El mecanismo corazón. Dos mejores indicadores de la
subyacente a dicho fenómeno consiste en un contractilidad son la razón ∆P/∆t (es decir, cuan
incremento en el contenido de Ca2+ del retículo rápidamente aumenta la presión) y la velocidad
sarcoplasmático y su consecuente liberación. Este de eyección. Ambos se correlacionan bien con la
incremento en la concentración de Ca2+ tiene tres velocidad de acortamiento de la figura 22-12E y F,
causas. Primero, en cada meseta del potencial de y son parámetros muy sensibles para el uso de
acción ingresa más Ca2+ a la célula a través de los agentes inotrópicos.
132
Figura 22-12 Efectos de la precarga y la poscarga en la velocidad de acortamiento. En A, la tensión desarrollada no es

suficiente para levantar la pesa (i.e., poscarga). En B, el músculo, el cual ahora sí ha desarrollado la suficiente tensión
para levantar la pesa, se acorta contra una poscarga constante. En C, la pendiente de la curva azul (ΔL/Δt) es la
velocidad de acortamiento. Las velocidades de acortamiento para tres diferentes poscargas en D son graficadas como
los tres puntos coloreados en la curva inferior en E. En F, el eje X tiene la mayor longitud muscular inicial (i.e., precarga)
a la izquierda, por lo que el “tiempo” va de izquierda a derecha (flechas). Nótese que la familia de curvas está
encerrada por la curva que se generó con la mayor longitud inicial.
133
Una tercera forma de medir la contractilidad las curvas de desempeño ventricular (Fig.22-11C,
surge de la relación entre presión y volumen flecha naranja). Por ejemplo imaginemos que –
durante el ciclo cardíaco. En la era de la con el mismo volumen de fin de diástole y presión
ecocardiografía, estos datos son fácilmente aórtica- incrementamos la contractilidad.
obtenibles. Volvamos al “loop” presión-volumen Representamos el incremento de la contractilidad
de la figura 22-9 y redibujémoslo en violeta (Fig. con un aumento de la pendiente de la línea de
22-13A). En éste ejemplo, el volumen de fin de relaciones de presión y volumen de fin de sístole
diástole es 120 mL. El punto D’ representa la (desde la línea punteada dorada hacia la
relación entre P-V en el final de la contracción punteada roja en la figura 22-13B). El resultado es
isovolumétrica cuando la válvula aórtica se abre. que la eyección continúa desde el punto D’ hacia
Si hubiésemos prevenido la apertura de la válvula el nuevo punto F (“loop” rojo en la figura 22-13B)
aórtica, la presión ventricular habría aumentado hasta que el volumen ventricular izquierdo
hasta que el ventrículo sea incapaz de generar alcanza un valor menor que el normal. En otras
más presión. En este caso la presión hubiese palabras aumentar la contractilidad incrementa el
aumentado hasta el punto G’, la presión volumen sistólico. Disminuir la contractilidad
isovolumétrica teórica máxima. Podríamos repetir disminuye la pendiente de las relaciones presión-
este experimento a diferentes volúmenes de fin volumen de fin de sístole, reduciendo el volumen
de diástole (VFD), aumentando y disminuyendo el sistólico.
retorno venoso. El punto G representa la presión
isovolumétrica máxima para un VFD menor a 120 Efectos de los cambios en la precarga (i.e.,
mL (“loop” naranja) y el punto G’’ lo hace para un longitud de los sarcómeros antes de iniciar la
VFD mayor a 120 mL (“loop” verde). La línea contracción) El “loop” presión volumen ilustra
punteada dorada muestra la relación entre los claramente los efectos de aumentar la precarga
puntos G, G’ y G’’ en la figura 22-13A (i.e, incrementar el llenado o el volumen de fin de
describiendo la relación entre la presión y el VFD diástole) sin ningún cambio en la contractilidad.
en condiciones isovolumétricas (i.e., con la aorta Comenzando desde una situación control (Fig. 22-
clampeada) –equivalente a la curva isométrica de 13C, área violeta), incrementar el volumen de fin
Starling (Fig. 22-11A, curva marrón). Cuanto de diástole mueve el segmento isovolumétrico
mayor pendiente, mayor contractilidad. hacia la derecha (CD en el “loop” rojo). Debido a
Por razones obvias es imposible medir la presión que el cambio de volumen a lo largo del
isovolumétrica máxima en un paciente. Sin segmento DEF es mayor que en la situación
embargo, podemos usar la presión de fin de control, el volumen sistólico aumenta como es
sístole del punto F’ en el “loop” P-V normal con predicho por la ley de Starling.
un VFD de 120 mL (“loop” violeta). Para un VFD
menor a 120 mL (“loop” naranja) el punto F Efectos de los cambios en la poscarga El “loop”
desciende y se desplaza hacia la izquierda (F’) y presión-volumen también muestra los efectos del
con un VFD mayor a 120 mL (“loop” verde) incremento de la poscarga (i.e., el aumento de la
asciende y se desplaza a la derecha (F’’). Todos presión aórtica). Comenzando desde la situación
estos puntos que indican la relación P-V a fin de control (Fig. 22-13D, área violeta), el incremento
sístole dibujan una línea –la relación presión- de la presión aórtica mueve la esquina superior
volumen de fin de sístole- la cual es muy similar a derecha del “loop” desde el punto D’ al D debido
la generada por los puntos G, G’ y G’’. a que el ventrículo no puede abrir la válvula
aórtica hasta que la presión ventricular alcanza la
Efectos del cambio en la contractilidad La presión aórtica ahora mayor. Durante la fase de
relación presión-volumen de fin de sístole (RPVFS) eyección –asumiendo que la contractilidad no
es una medida útil de la contractilidad. cambio- el ventrículo necesariamente eyecta
Aumentando la contractilidad se incrementa la menos sangre, hasta que el segmento DEF
pendiente de la línea que une las diferentes intersecta la línea de las relaciones presión-
presiones y volúmenes de fin de sístole, de la volumen de fin de sístole. Así, un incremento en
misma manera que se incrementa la pendiente en la poscarga (con contractilidad constante) causa
134
que el loop sea más alto y estrecho, de esta incrementado la contractilidad, podríamos haber
manera el volumen sistólico y la fracción de logrado un volumen sistólico normal.
eyección disminuye. Sin embargo, si hubiésemos
Figura 22-13 Evaluación de la contractilidad usando el “loop” presión volumen. El “loop” violeta es la curva normal (Fig.
22-9). En A, el “loop” naranja está generado con un VFD menor, y el “loop” verde con un VFD mayor. La pendiente la
recta que une los puntos de fin de sístole (F, F’ y F’’) representa la relación presión-volumen de fin de sístole.
135
Agentes inotrópicos positivos Bases celulares de la insuficiencia

aumentan la contractilidad cardíaca
miocárdica aumentando la [Ca2+]i
La insuficiencia cardíaca se encuentra entre las causas más
comunes de hospitalización en los países desarrollados para
Las modificaciones de la contractilidad pueden las personas mayores de 65 años, y es la principal causa de su
afectar la dinámica de la contracción muscular muerte. Aquellas personas cuyos corazones no pueden
cardíaca, independientemente del grado de sostener un gasto cardíaco adecuado desarrollan disnea
(debido a que la sangre congestiona a los pulmones por la
precarga o poscarga. Los agentes inotrópicos
mala función del corazón izquierdo) y tienen edematizados los
tienen en común su capacidad para cambiar la tobillos y los pies (debido a que se congestiona la circulación
[Ca2+]i. Cuando estos agentes incrementan la de los miembros inferiores por la mala función del corazón
contractilidad se denominan agentes inotrópicos derecho; ver la cardiobox sobre edema en el capítulo 20). A
positivos y cuando la disminuyen agentes nivel celular, la contractilidad disminuida en la insuficiencia
cardíaca podría ser el resultado de la hipertrofia cardíaca (ver
inotrópicos negativos la cardiobox titulada “Hipertrofia cardíaca”), consecuencia de
+2
alteraciones en los incrementos transitorios de la [Ca ]i o de la
Agentes inotrópicos positivos Factores que expresión de los filamentos contráctiles (o de ambos).
+2
incrementan la contractilidad miocárdica Los cambios en la fisiología de la [Ca ]i pueden reflejar
alteraciones en las propiedades el canal de Ca+2 tipo L Cav1.2
aumentan la [Ca2+]i, tanto abriendo los canales de +2
de la membrana plasmática o en el canal liberador de Ca
Ca2+, inhibiendo el intercambiador Na-Ca, o bien RYR2 de la membrana sarcoplasmática. En un modelo animal
inhibiendo la bomba de Ca2+ -todos en la de hipertrofia cardíaca inducida por hipertensión que conduce
membrana plasmática. a insuficiencia cardíaca, los canales Cav1.2 muestran una
capacidad alterada para activar los canales RYR2 a través de la
liberación de Ca+2 inducida por Ca+2. Una distorsión en la
1. Agonistas adrenérgicos. Las catecolaminas microarquitectura de las células hipertróficas y de este modo
(como por ejemplo epinefrina y norepinefrina) un aumento en la distancia entre los Cav1.2 y los RYR2, podría
actúan en los receptores adrenérgicos β1 y activan ser responsable de la alteración en el acoplamiento. Cada una
la subunidad α de la proteína Gs. La activación de de las cuatro moléculas de RYR2 se asocia con una molécula de
calstabina 2 (también conocida como la proteína FKBP12.6 de
αs produce su efecto por dos vías. Primero, αs
unión a FK506) que, junto con otras proteínas, forma un
incrementa los niveles intracelulares de AMPc lo complejo macromolecular que regula el canal de liberación de
que estimula la proteína quinasa A (PKA), la cual +2
Ca . La depleción de calstabina 2 en la insuficiencia cardíaca
actúa por el mecanismo resumido en la tabla 22-2 tiene como consecuencia la liberación continua de Ca+2 a
incrementando la contractilidad y la velocidad de través de los canales RYR2 hacia el citosol. Las altas [Ca+2]i
predisponen al corazón a desarrollar posdespolarizaciones
relajación. Segundo, αs puede abrir directamente tardías, arritmias ventriculares y muerte súbita (ver capítulo
los canales de Ca2+ tipo L en la membrana 21).
plasmática generando un incremento del influjo Los cambios en la expresión de las proteínas contráctiles
de Ca2+ durante los potenciales de acción. pueden reducir la contractilidad. Dos isoformas de la cadena
pesada de la miosina, αMHC y βMHC, están presentas en el
corazón. La velocidad del acortamiento muscular se
2. Glucósidos cardíacos. Los derivados digitálicos incrementa con la expresión de αMHC. En la insuficiencia
inhiben la bomba Na-K de la membrana cardíaca humana, la cantidad de ARNm de αMHC, relativa al
plasmática y de esta manera se incrementa la ARNm de toda las MHC, cae desde ~35% a ~2%.
[Na+]i. Esperaríamos que el incremento de la Un modelo animal interesante de insuficiencia cardíaca animal
es el ratón knockout que carece del gen que codifica a MLP
[Na+]i disminuya el funcionamiento del (muscular lim protein) (ver cardiobox de hipertrofia cardíaca).
intercambiador Na-Ca NCX1, lo cual aumentaría la Los ratones deficientes en MLP tienen la misma disrupción en
[Ca2+]i y así la contractilidad. Evidencias recientes la arquitectura del citoesqueleto que la de los corazones
sugieren que los derivados digitálicos también insuficientes. Sumado a esto, estos ratones desarrollan
miocardiopatía dilatada. Aunque los humanos con corazones
incrementarían la [Ca2+]i a través de una vía
insuficientes generalmente no carecen de MLP, la evidencia
novedosa –aumentando la permeabilidad al Ca2+ obtenida a partir de los ratones knockout sugiere que el
de los canales de Na+ en la membrana plasmática. sistema MLP podría tener un rol en ciertas formas de
miocardiopatía.
136
3. Alta [Ca2+] extracelular. Actuando por dos vías, Agentes inotrópicos negativos Los factores que
la elevada [Ca2+]o incrementa la [Ca2+]i disminuyen la contractilidad reducen la [Ca2+]i.
conduciendo así a un aumento de la
contractilidad. Primero, disminuye el intercambio 1. Bloqueantes de los canales de Ca2+. Los
del Na+ externo por el Ca2+ interno. Segundo, más inhibidores de los canales de Ca2+ tipo L –como el
Ca2+ entra a la célula a través de los canales de verapamilo, diltiazem, nifedipina- reducen la
Ca2+ durante el potencial de acción. entrada de Ca2+ durante la meseta del potencial
de acción cardíaco. Esta acción reduce la
4. Baja [Na+] extracelular. Reducir el gradiente de contractilidad.
Na+ disminuye la salida de Ca2+ a través del NCX1,
aumentando la [Ca2+]i y potenciando la 2. Baja [Ca2+] extracelular. La disminución de la
contractilidad. [Ca2+]o también disminuye la [Ca2+]i, tanto por un
incremento en la salida de Ca2+ a través del NCX1
5. Aumento de la frecuencia cardíaca. Como como al reducir la entrada de Ca2+ a través de los
describimos al introducir el fenómeno de la canales de Ca2+ tipo L durante la meseta del
escalera, el incremento de la frecuencia cardíaca potencial de acción.
aumenta los depósitos de Ca2+ en el retículo
sarcoplasmático y de esta manera el influjo 3. Alta [Na+] extracelular. La elevada [Na+]o
durante el potencial de acción. incrementa la salida de Ca2+ a través del NCX1,
disminuyendo así la [Ca2+]i.
Hipertrofia cardíaca
La sobrecarga de volumen o de presión puede comprometer mecánicamente al corazón. La sobrecarga de volumen se refiere
a un excesivo volumen de fin de diástole (i.e., precarga). Por ejemplo, un gran cortocircuito arteriovenoso podría conducir a
una sobrecarga de volumen tanto para el lado derecho como izquierdo del corazón. El incremento del VFD incrementa el
volumen sistólico (Fig. 22-13C) el cual eleva el gasto cardíaco. La presión arterial sistémica usualmente se mantiene normal.
Una sobrecarga de presión se refiere a una excesiva presión en el tracto de salida ventricular (i.e., poscarga). Para el lado
izquierdo del corazón el problema radicaría en la presión arterial sistémica (i.e., hipertensión). El incremento de la presión
aórtica lleva a una disminución del volumen sistólico (Fig. 22-13D). De todas maneras debido a un incremento
compensatorio en la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco usualmente se mantiene normal. Cuando a lo largo del tiempo el
proceso adaptativo de hipertrofia se vuelve inadecuado para hacer frente a la demanda, el resultado es una disfunción
mecánica y por último una falla cardíaca.
Debido a que las células del corazón adulto están diferenciadas terminalmente, los estímulos que serían mitogénicos en
otras células no pueden disparar la división celular en el corazón pero si causan que los miocitos se hipertrofien y aumente la
masa muscular. Los atletas de elite desarrollan hipertrofia fisiológica, en la cual las células cardíacas incrementan
proporcionalmente su longitud y ancho. La sobrecarga de volumen conduce a una hipertrofia excéntrica caracterizada por el
incremento de la longitud de la célula más que por su ancho. La sobrecarga de presión lleva a una hipertrofia concéntrica
con un aumento mucho mayor del ancho del cardiomiocito.
2+
Una serie de eventos puede disparar la hipertrofia, incluidos varios factores hipertrofiantes, aumentos de la [Ca ]i y las
fuerzas mecánicas.
Factores hipertrofiantes
Los agentes implicados en la hipertrofia cardíaca incluyen la proteína citosólica cardíaca miotropina (MYO/V1) y la citoquina
cardiotropina 1 (CT-1) así como también catecolaminas, angiotensina II, endoltelina 1, factor de crecimiento símil insulina,
TGF β y la interleuquina 1. Las catecolaminas y la angiotensina II, ambas activan la vía MAP quinasa. Más abajo en la cascada
de traducción de la señal, la respuesta al estímulo hipertrofiante incluye al factor de transcripción GATA4 y tal vez a los
factores SRF y TEF-1.
Calcio
2+
La elevada [Ca ]i es tanto un disparador de hipertrofia como también parte de las vías de señalización que conducen a la
hipertrofia. La [Ca2+]i se encuentra probablemente elevada durante el inicio de la sobrecarga de presión y o volumen. La
elevada [Ca2+]i puede activar la calcineurina, una fosfatasa dependiente de Ca2+. Luego de ser desfosforilado por la
calcineurina, el factor de transcripción NF-AT3 puede entrar al núcleo y unirse a GATA4, que activa de forma transcripcional a
los genes responsables de la hipertrofia. Los ratones que expresan constitutivamente la forma activada de la calcineurina
desarrollan hipertrofia y luego falla cardíaca.
(continúa)
137
Factores mecánicos
El estiramiento mecánico induce la expresión de genes específicos. El sensor mecánico que gatilla la hipertrofia cardíaca es
quizás MLP, parte del citoesqueleto miocárdico. El estiramiento activa la cascada de fosforilación de las proteínas quinasas:
Raf-1, la quinasa regulada por señales extracelulares y la subfamilia de las MAP quinasas. Todas estas quinasas regulan la
expresión genética activando la transcripción del factor AP-1
Las vías que acabamos de mostrar conducen a grandes cambios en la expresión genética dentro de los miocitos cardíacos
durante la hipertrofia. Sumado a la síntesis de muchas proteínas “housekeeping”, la hipertrofia cardíaca produce otros
cambios que son más específicos para la contracción. Uno de los cambios más llamativos incluye los niveles reducidos del
2+
ARNm que codifica tres proteínas de la membrana del retículo sarcoplasmático: (1) los canales de liberación de Ca , (2)
Fosfolamban y (3) SERCA. También la hipertrofia cardíaca está asociada al incremento de los niveles de ARNm de la α-actina, la
cual es expresada normalmente en fetos pero no en el corazón adulto. Los corazones hipertróficos también poseen una
expresión incrementada del factor angiogénico VEGF.
A pesar de que un miocardio hipertrofiado sea capaz de realizar mayor trabajo que uno no hipertrofiado, posee una menor
contractilidad cuando se normaliza a un área de sección transversal. ¿Por qué un corazón hipertrofiado no es tan bueno como
2+
uno normal? Las posibilidades incluyen alteraciones en el incremento de la [Ca ]i durante el potencial de acción cardíaco y
alteraciones en la expresión de los filamentos contráctiles, particularmente las isoenzimas de miosina.
138
Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
CAPÍTULO 23
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Y

EL GASTO CARDÍACO
Emile L. Boulpaep
Cuando los médicos se encuentran con un retorno venoso hacia el corazón, veremos cómo
paciente que parece seriamente enfermo, este coincide, justamente, con el gasto cardíaco.
enfocan inmediatamente su atención en los
signos vitales: temperatura, frecuencia
respiratoria, frecuencia cardíaca y presión
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN
sanguínea. 1Estos parámetros son correctamente ARTERIAL A CORTO PLAZO
llamados “vitales” porque reflejan los aspectos
más fundamentales de la salud; una alteración La presión arterial media es la
significativa en alguno de estos signos indica la
necesidad de atención médica urgente. principal variable que el sistema
En este capítulo nos concentraremos en la cardiovascular controla
presión sanguínea, un factor hemodinámico
crítico y de fácil medición. Una presión sanguínea Imaginemos que debemos distribuir agua a una
adecuada es necesaria para asegurar una buena ciudad de 1.000 casas. Podríamos decidir de
perfusión a los diferentes órganos. Si es antemano que cada casa consume unos 500 L/día
demasiado baja, decimos que el paciente está en y bombear esa cantidad a cada casa a una tasa
shock. Por el contrario, si es demasiado alta, constante. En otras palabras, podríamos entregar
decimos que el paciente es hipertenso; una ~20 L/hora, independientemente del uso de agua
elevación aguda e importante de la presión de cada casa. El equivalente cardiovascular a este
sanguínea puede ser tan peligrosa como una sistema sería una circulación en la cual el gasto
caída abrupta. Aquí, examinaremos los cardíaco y el aporte de sangre a cada órgano
mecanismos a corto y largo plazo que utiliza el fueran constantes.
organismo para regular su presión arterial. Alternativamente, podríamos conectar todas las
Debido a que la presión arterial depende en gran casas a una gran y única torre de agua que
medida del gasto cardíaco, también discutiremos proveyera una presión constante. Debido a que la
la regulación de este parámetro crítico. altura de agua en la torre sería bastante estable,
Finalmente, como el gasto cardíaco depende del todas las canillas de las casas “verían” la misma
presión. Este sistema ofrece varias ventajas.
Primero, cada casa puede regular su uso de agua
1
abriendo las canillas de acuerdo a sus
NdT: Históricamente, las frecuencias cardíaca y necesidades. Segundo, el uso intenso de agua por
respiratoria eran los únicos signos vitales, ya que no
una casa no afectaría la presión que asegura el
requerían ningún instrumento para ser medidos.
Luego, con el invento del termómetro y el agua a las demás casas. Tercero, la presión en la
esfigmomanómetro se añadieron dos nuevos signos torre de agua garantizaría que cada casa reciba la
vitales: la temperatura y la presión arterial presión suficiente para enviar agua a pisos
respectivamente. Recientemente (o no tanto, 1980) se superiores. Este sistema de una torre de agua es
empezó a utilizar el oxímetro de pulso, el cual sumó un análogo a nuestro sistema circulatorio, el cual
nuevo signo vital: la saturación de oxígeno de la provee la misma flexibilidad para distribuir el flujo
hemoglobina arterial.
139
sanguíneo mediante el control de la presión 1. Un sensor. Un sensor o receptor que

arterial sistémica media. cuantifique la variable a controlar y la traduzca en
La importancia que se le da al control de la una señal eléctrica.
presión arterial es necesaria debido a la anatomía
del sistema circulatorio. Una red de 2. Vías neurales aferentes. Estas vías transmiten
ramificaciones arteriales permite que los órganos el mensaje desde el sensor hacia el sistema
reciban una presión media que se aproxima nervioso central (SNC).
mucho a la presión media aórtica. Así, todos los
órganos, estén cerca o lejos al corazón, reciben la 3. Un centro integrador. El centro integrador en
misma presión arterial media. Cada órgano el SNC compara la señal detectada en la periferia
controla su flujo sanguíneo local al incrementar o con un “set point” y genera una señal de error,
disminuir su resistencia arteriolar. generando un mensaje que codifica la respuesta
El sistema que acabamos de introducir funciona apropiada.
debido a que un cambio en el flujo sanguíneo en
un lecho vascular no afecta al flujo en otros 4. Vías neurales eferentes. Estas vías transmiten
lechos – esto si el corazón puede mantener la el mensaje desde el centro integrador hacia la
presión arterial media. De todas maneras, el periferia.
sistema circulatorio debe mantener la presión
arterial media no solo constante sino lo 5. Efectores. Estos elementos ejecutan la
suficientemente alta para asegurar la filtración respuesta apropiada modificando la variable a
glomerular que ocurre en los riñones o para controlada y corrigiendo la desviación en
sobreponerse a las altas presiones tisulares de dirección al “set point”.
órganos como el ojo.
Los sistemas de retroalimentación que el cuerpo Un sistema dual de sensores y reflejos neurales
usa para controlar la circulación son similares a controla la presión arterial media. Los sensores
los involucrados en la regulación de muchos otros principales son los barorreceptores, los cuales en
sistemas fisiológicos. La regulación a corto plazo realidad son sensores de estiramiento o
de la presión arterial – en una escala de tiempo mecanorreceptores que detectan el
de segundos a minutos- ocurre a través de vías “estiramiento” de la pared vascular. Los sensores
neurales y sus efectores son el corazón, los vasos secundarios son los quimiorreceptores que
sanguíneos y la médula adrenal. Esta regulación a detectan cambios en la PO2, PCO2 y pH. Los
corto plazo es el tema de la presente discusión. La centros de control están localizados dentro del
regulación a largo plazo de la presión arterial –en SNC, la mayoría en el bulbo raquídeo, pero
una escala de horas a días- ocurre a través de vías algunos sitios de la corteza cerebral y el
cuyos efectores son los vasos, así como también hipotálamo también ejercen control. Los
los riñones, en su rol de control del volumen del efectores incluyen las células marcapasos y
fluido extracelular. Esta regulación a largo plazo miocitos especializados en la contracción del
es tema de la parte final de este capítulo. corazón, el músculo liso vascular de arterias y
venas y la médula adrenal.
La regulación de la presión arterial Todos sabemos, por experiencia común, que el
SNC influencia al sistema circulatorio. El estrés
media a corto plazo es llevada a emocional puede ruborizarnos, y aumentar la
cabo por reflejos neurales frecuencia cardíaca. El dolor –o el estrés de tu
primer día en una clase de anatomía- puede
Los reflejos neurales que regulan la presión disparar la ruborización debido a una profunda y
arterial media operan como sistemas de generalizada vasodilatación.
retroalimentación negativa, y están compuestos Los primeros fisiólogos, como Claude Bernard,
de la siguiente manera: observaron que la estimulación de nervios
periféricos simpáticos causa vasoconstricción y
que el corte de la médula espinal en la región
140
cervical baja reduce drásticamente la presión periféricos en el control de la respiración. Por su

sanguínea. De todas maneras, la primera idea de trabajo en el control neural de la respiración,
que un reflejo podría estar involucrado en la Heymans recibió el premio Nobel de Fisiología o
regulación del sistema cardiovascular vino de Medicina en 1938.
experimentos en los cuales la estimulación de un
nervio particular (aferente) causaba un cambio en
la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea. En
1866, E. de Cyon y Carl Ludwig estudiaron el
nervio depresor, rama del nervio vago. Luego de
que cortaron el nervio, encontraron que al
estimular el extremo craneal, la frecuencia
cardíaca disminuía y se producía hipotensión.
Hering mostró que la estimulación del nervio del
seno (nervio de Hering), el cual inerva el seno
carotideo también causaba bradicardia e
hipotensión. Los dos experimentos sugieren
fuertemente que ambos nervios transmiten
información al cerebro y que este de alguna
manera utiliza esta información para controlar la
función cardiovascular.
Figura 23-1 Control barorreceptor de la presión
arterial. En este ejemplo asumimos que el incremento
Los barorreceptores de alta presión de la presión arterial media (caja violeta) es el insulto
en el seno carotideo y el arco primario.
aórtico son receptores de
El proceso de control global, conocido como
estiramiento que sensan cambios control barorreceptor de la presión arterial (Fig.
en la presión arterial 23-1), consiste en barorreceptores (i.e., los
detectores), vías neurales aferentes, centros de
Corneille Heymans fue el primero en demostrar integración en el tronco del encéfalo, vías
que los sensores de presión –llamados neurales eferentes y el corazón con los vasos
barorreceptores-están localizados en las arterias sanguíneos (i.e., los efectores). La
y son parte de un mecanismo de retroalimentación negativa implica que el
retroalimentación que regula la presión arterial incremento de la presión arterial causa
media. Él encontró que la inyección de epinefrina vasodilatación y bradicardia, mientras que la
–también llamada adrenalina- en los perros disminución de la presión arterial lleva a la
aumenta la presión sanguínea y luego disminuye vasoconstricción y taquicardia.
la frecuencia cardíaca. Heymans hipotetizó que el Los sensores consisten en una serie de
incremento de la presión estimula los sensores mecanorreceptores localizados en puntos
arteriales, los cuales envían una señal al cerebro, estratégicos de alta presión dentro del sistema
y es este quien transmite otra señal al corazón, cardiovascular. Como discutimos antes, el sistema
resultando en bradicardia. cardiovascular también posee sensores de baja
Para demostrar que la retroalimentación no presión que detectan cambios en la presión
depende de sustancias químicas transportadas venosa. Los dos receptores de alta presión más
por la sangre, Heymans demostró, a través de importantes son el seno carotideo y el sensor
experimentos en perros, que el nervio vago ubicado en el arco aórtico. El estiramiento de la
transportaba la señal tanto hacia como desde el pared de los vasos en estos sitios causa
SNC y que los agentes transportados por la sangre vasodilatación y bradicardia. El seno carotideo
no tenían ningún rol. El usó un enfoque similar (Fig. 23-2A) es una porción muy distensible de la
para demostrar el rol de los quimiorreceptores pared de la arteria carótida interna, localizado
141
justo por encima de la ramificación de la carótida músculo liso. El arco aórtico (Fig. 23-2B) es
común en la carótida interna y externa. La pared también una porción muy distensible del árbol
arterial en el seno carotideo contiene finas capas arterial que se distiende durante cada eyección
de fibras elásticas y poca cantidad de colágeno y ventricular.
Figura 23-2 Vías aferentes de los receptores de alta presión. En B, los quimiorreceptores (i.e., cuerpos aórticos) están
localizados en la pared inferior del arco aórtico, así también como en la bifurcación del tronco braquiocefálico. Del lado
izquierdo, los cuerpos aórticos se encuentran, si están presentes, entre la carótida común y la subclavia izquierda.
Los barorreceptores, tanto en el seno carotideo de presión, sino sensores estiramiento. El

como en el arco aórtico, son terminales nerviosas estiramiento directo de los receptores resulta en
ramificadas mielinizadas y no mielinizadas, las un incremento en la tasa de disparo del nervio del
cuales se intercalan con las fibras elásticas. Las barorreceptor. La diferencia entre la sensibilidad
terminales expresan varios canales catiónicos no a la presión y la sensibilidad al estiramiento se
selectivos de la familia TRP: TRPC1, TRPC3, TRPC4 vuelve aparente cuando uno evita la expansión
y TRPC5. Los canales TRPC jugarían un rol tanto del vaso al rodear la pared arterial con yeso. De
como transductores electromecánicos como esta manera el incremento de la presión
moduladores de la transducción. Un incremento transmural fracasa en incrementar la tasa de
en la presión transmural deforma los receptores. disparo del nervio barorreceptor. Remover el
Los barorreceptores no son realmente sensores yeso restaura la respuesta. Otros tejidos que
142
rodean los barorreceptores pueden actuar como respuestas mecánicas en una señal modulada por
filtros mecánicos, aunque mucho menos que el frecuencia.
yeso.
Como se muestra en los registros rojos en los dos
paneles superiores de la figura 23-3A, un
incremento en la presión transmural (i.e.,
estiramiento) produce una corriente entrante que
despolariza el receptor, generando un potencial
de receptor. El incremento de presión causa una
respuesta bifásica en el voltaje del receptor.
Luego de una gran despolarización inicial (el
componente dinámico), el sensor continúa
despolarizado pero a un nivel de voltaje menor,
aunque estable (componente estático). Este
potencial de barorreceptor, al contrario de un
potencial de acción regenerativo, es una
respuesta gradual en la cual la amplitud es
proporcional al grado de estiramiento (compare
los registros rojos y violetas).
Estos sensores neuronales son neuronas bipolares
cuyos cuerpos están localizados en un ganglio
cerca del tronco del encéfalo. La prolongación
central de estas neuronas se proyecta al bulbo.
Los cuerpos de los barorreceptores aórticos que
están localizados en el ganglio nodoso (un ganglio
sensitivo del nervio vago) expresan varios TRPC.
Aunque estos canales de cationes no selectivos
son sensibles al estiramiento y bloqueables por
Gd3+, probablemente configuren solo la
sensibilidad de la respuesta barorreceptora.
El aumento de la presión arterial

incrementa la tasa de disparo de los Figura 23-3 Vías aferentes de los barorreceptores
de alta presión. En A, los registros hacen
barorreceptores referencia a experimentos hipotéticos con un
barorreceptor en el cual uno aumenta de repente
Si, en la ausencia de un aumento de presión, la presión arterial a 75 mmHg (violeta) o a 125
despolarizamos el barorreceptor, el resultado es mmHg (rojo). En B, los registros se refieren a
un incremento de la frecuencia de potenciales de resultados obtenidos del nervio del seno
acción del nervio. Así, no es sorprendente que un carotideo.
incremento gradual en la presión produzca
despolarizaciones graduales, resultando en Un incremento repentino en la presión genera
incrementos proporcionales en la frecuencia de una gran despolarización inicial, acompañada por
espigas (Fig. 23-3A, los dos paneles inferiores). La una descarga transitoria de alta frecuencia.
disminución gradual de la presión también Cuanto menor sea el valor de la despolarización,
disminuye gradualmente la actividad del receptor, menor será la frecuencia de disparo. Debido a
cuando las presiones rondan los 40 a 60mmHg, la que los barorreceptores tienen tanto una
frecuencia de disparo cae significativamente. De respuesta dinámica como estática, son sensitivos
esta manera, los barorreceptores codifican las tanto a la forma como a la amplitud de las
oscilaciones de presión. Entonces, los potenciales
143
de acción que ocurren en fase con el ciclo

cardíaco codifican información de la presión de El bulbo raquídeo coordina las
pulso (i.e., diferencia entre la presión sistólica
pico y la presión diastólica mínima). La curva de señales provenientes desde los
frecuencia de descarga-presión no pulsátil en la barorreceptores
figura 23-3B –obtenida en una unidad del nervio
del seno- muestra que las frecuencias de espigas Los complejos núcleos bulbares involucrados en
aumentan en una forma sigmoidea con los la regulación cardiovascular son conjuntamente
incrementos de la presión sanguínea. La curva llamados centro bulbar cardiovascular. Dentro de
pulsátil de la misma figura muestra que cuando la este centro pueden realizarse distinguidas
presión es oscilante la frecuencia de descarga subdivisiones, con un área vasomotora y un área
media a bajas presiones es mayor que cuando la cardioinhibitoria. El centro cardiovascular bulbar
presión es estable. recibe toda la información desde los
No todos los receptores arteriales tienen las barorreceptores y es el centro integrador de la
mismas propiedades. A medida que aumentamos homeostasis cardiovascular.
la presión intravascular gradualmente, unidades La mayoría de las fibras aferentes se proyectan
individuales diferentes en el seno carotideo desde los dos barorreceptores de alta presión
aislado comienzan a disparar a diferentes hacia el núcleo del tracto solitario, el cual está
presiones. Así, la respuesta global del localizado a cada lado en el bulbo raquídeo. El
barorreceptor que se genera frente a aumentos neurotransmisor liberado por los barorreceptores
de presión incluye tanto el incremento de la en el núcleo del tracto solitario (NTS) es
frecuencia de disparo así como al reclutamiento glutamato, el cual se une a la subunidad GluR2
de más unidades, hasta que finalmente la del receptor AMPA. Algunas neuronas en el NTS
saturación se alcanza a los ~200 mmHg. El seno poseen receptores purinérgicos que son activados
carotideo en algunos individuos es inusualmente por ATP.
sensible. Cuando se ponen un collar apretado o Interneuronas inhibidoras se proyectan desde el
una corbata pueden llegar a desmayarse debido a NTS hacia el área vasomotora del bulbo (Fig. 23-
que los sensores ordenan al tronco del encéfalo 4b). Esta área vasomotora incluye al área A1 y C1
disminuir la presión sanguínea. del bulbo, así como también al complejo olivar
La respuesta de los receptores del seno carotideo inferior. La estimulación del área C1 produce una
y el arco aórtico son diferentes. En un individuo respuesta vasoconstrictora. A menos que las
dado, un cambio en la presión del seno carotideo neuronas del área C1 sean inhibidas por las
tiene un mayor efecto en el sistema de presión interneuronas del NTS, se produce una respuesta
arterial que si el cambio fuera en el arco aórtico. que promueve la vasoconstricción. Entonces, un
Comparado con el receptor del seno carotideo, el incremento en la presión aumenta la tasa de
del arco aórtico tiene un umbral mayor para disparo de los barorreceptores, la cual causa que
activarse. las interneuronas del NTS inhiban a las neuronas
Una vez que el cambio en la presión arterial C1, resultando en vasodilatación. Esta vía de C1 es
produjo cambios en la frecuencia de disparo del importante para el componente vascular del
nervio del sensor, la señal viaja hacia el bulbo. La reflejo barorreceptor. El patrón de disparo de las
vía aferente para el seno carotideo es el nervio neuronas C1 está en relación con los cambios de
del seno, que se une al glosofaríngeo (par craneal presión que ocurren durante el ciclo cardíaco.
IX). Los cuerpos neuronales del barorreceptor del Neuronas exitatorias se proyectan desde el NTS
seno carotideo están localizados en el ganglio hacia el área cardioinhibidora, que incluye al
petroso del nervio glosofaríngeo (Fig. 23-4A). La núcleo ambiguo y al núcleo motor dorsal del
vía aferente del arco aórtico son las fibras vago. Las neuronas del núcleo motor dorsal del
sensoriales del nervio vago (par craneal X). Luego vago son importantes para el componente
de unirse a los nervios laríngeos superiores, las cardíaco del reflejo barorreceptor. Algunas
fibras ascienden hacia sus cuerpos celulares en el interneuronas inhibitorias probablemente
ganglio nodoso del vago (Fig. 23-4A). proyecten desde el núcleo del NTS hacia el área
144
cardioaceleradora, también en el bulbo raquídeo. une al receptor colinérgico nicotínico N2 (nAChR).

La estimulación de las neuronas en esta área Debido a la convergencia y divergencia, la
provoca que la frecuencia cardíaca y la inervación simpática no se distribuye de acuerdo
contractilidad se incrementen. a los dermatomas. Las fibras simpáticas
posganglionares controlan un amplio rango de
La vía eferente de la respuesta funciones.
El incremento de la actividad simpática produce
barorreceptora incluye tanto al vasoconstricción. El reflejo barorreceptor produce
sistema simpático como al vasodilatación dado que inhibe la descarga
parasimpático estimulatoria tónica de las neuronas vasomotoras
C1. Debido a que las neuronas bulboespinales
hacen sinapsis con las neuronas simpáticas
Luego de que el centro cardiovascular haya
preganglionares entre T1 y L3, un traumatismo
procesado la información desde las diferentes
por encima de T1 causa una disminución
vías aferentes, este centro envía señales de nuevo
importante de la presión arterial y una sección
hacia la periferia a través de vías eferentes. La
por debajo de L3 no la produce.
respuesta barorreceptora tiene dos vías eferentes
Otro objetivo importante de las neuronas
principales: las divisiones simpática y
posganglionares en su “misión cardiovascular” es
parasimpática del SNC.
el corazón. Las aferencias desde los ganglios
cervicales medios y el ganglio estrellado, se
Eferencias simpáticas Como discutimos antes, el
ramifican y forma los nervios cardíacos. Así, el
incremento de la actividad de los barorreceptores
corte de la médula espinal por encima de T1
induce al NTS a inhibir C1 (i.e., vasomotor) y a las
podría bloquear las aferencias a las fibras
áreas cardioaceleradoras del bulbo.
simpáticas preganglionares que proyectan hacia
Funcionalmente, diversas neuronas
el corazón. Sumado a esto, algunas fibras
bulboespinales en ambas áreas envían axones por
preganglionares no realizan sinapsis en los
la médula espinal a estimular neuronas
ganglios simpáticos, sino que directamente
simpáticas preganglionares en el asta intermedio
inervan las células cromáfines de la médula
lateral de la médula espinal. Así, podemos pensar
suprarrenal a través de los nervios esplácnicos.
estas neuronas bulboespinales como
Estas células liberan adrenalina, la cual actúa en
presimpáticas o pre-preganglionares. Las sinapsis
el corazón y los vasos sanguíneos.
pueden ser adrenérgicas (como en el caso de las
neuronas C1), peptidérgicas o glutamatérgicas.
Eferencias parasimpáticas Como describimos
Las sinapsis glutamatérgicas son las más
antes, el incremento de la actividad de los
importantes para la respuesta vasomotora. El
barorreceptores instruye al NTS a que estimule
glutamato liberado actúa tanto en los receptores
neuronas en el núcleo ambiguo y motor dorsal del
NMDA como en los no NMDA de las neuronas
vago (área cardioinhibidora). Las neuronas
simpáticas preganglionares.
objetivo de estos dos núcleos son las fibras
Los cuerpos neuronales de las neuronas
parasimpáticas preganglionares del nervio vago
preganglionares simpáticas están ubicados en el
que se proyectan hacia el corazón. Estas fibras
asta intermedio lateral de la sustancia gris de la
vagales eferentes siguen a las arterias carótidas
médula espinal, entre los segmentos T1 y L3.
comunes y terminan realizando su sinapsis en un
Luego de una considerable convergencia y
pequeño ganglio en la pared de las aurículas. Ahí
divergencia, la mayoría de los axones de estas
liberan ACh la cual se une a los nAChRs tipo N2 de
neuronas preganglionares sinapsan con las
las neuronas parasimpáticas posganglionares. Las
neuronas posganglionares localizadas dentro de
fibras posganglionares cortas luego inervan el
los ganglios de la cadena simpática paravertebral,
nodo sinusal, la aurícula y los ventrículos, donde
así como la prevertebral. El neurotransmisor
actúan principalmente disminuyendo la
liberado en las sinapsis entre las neuronas pre y
conducción a través del corazón.
posganglionares es la acetilcolina (ACh) la cual se
145
Figura 23-4 Controles centrales medulares del sistema cardiovascular. En A, los núcleos y los nervios craneales están
en negrita. En B, sección a través del bulbo, mostrando las proyecciones de las estructuras que no necesariamente
coexisten en una única sección transversal.
146
Los principales efectores del control

Inervación simpática de los vasos sanguíneos
de la presión arterial son el (respuesta vasoconstrictora) Las fibras simpáticas
corazón, las arterias, las venas y la vasoconstrictoras están diseminadas a través de
médula suprarrenal los vasos sanguíneos del cuerpo. Estas fibras son
más abundantes en el riñón y en la piel,
relativamente escasas en la vasculatura coronaria
El sistema cardiovascular utiliza diferentes
y los vasos cerebrales y están ausentes en la
órganos efectores para controlar la presión
placenta. Liberan norepinefrina, la cual se une a
arterial: el corazón, las arterias, las venas y la
los adrenorreceptores en la membrana de las
médula suprarrenal (Fig. 23-5)
células musculares lisas vasculares (CMLV). En la
mayoría de los vasos, la vasodilatación es el
Inervación simpática del corazón (nervios
resultado de una disminución de la descarga de
cardíacos) La división simpática del sistema
los nervios simpáticos vasoconstrictores.
nervioso autónomo (SNA) influencia al corazón a
través de los nervios cardíacos, los cuales forman
Inervación parasimpática de los vasos
un plexo cerca del corazón (Fig. 23-2). Las fibras
sanguíneos (respuesta vasodilatadora) Las fibras
posganglionares, las cuales liberan noradrenalina,
parasimpáticas vasodilatadoras son mucho menos
inervan el nodo SA, las aurículas y los ventrículos.
comunes que las fibras simpáticas
Su efecto es incrementar tanto la frecuencia
vasoconstrictoras. Las fibras vasodilatadoras
cardíaca como la contractilidad. Debido a que el
parasimpáticas inervan las glándulas salivales y
nervio cardíaco derecho domina la inervación del
algunas glándulas gastrointestinales y son
nodo SA (que está a la derecha), tiene más efecto
cruciales para la vasodilatación de tejidos
en la frecuencia cardíaca que el nervio cardíaco
eréctiles en los genitales externos. Las fibras
izquierdo. Por otro lado la descarga simpática del
parasimpáticas posganglionares liberan ACh, la
nervio cardíaco izquierdo tiene mayor efecto en
cual como ya vimos causa vasodilatación
la contractilidad que el derecho. En general, los
indirectamente.
nervios cardíacos no ejercen una actividad
cardioaceleradora tónica en el corazón. En reposo
Inervación simpática de los vasos sanguíneos del
la tasa de disparo es menor que la del nervio
músculo esquelético (respuesta vasodilatadora)
vago.
Sumado a las ampliamente distribuidas fibras
simpáticas vasoconstrictoras, el músculo
Inervación parasimpática del corazón (nervios
esquelético en los no-primates tiene un sistema
vagos) Los nervios vagos normalmente ejercen
especial de fibras simpáticas que producen
una intensa y tónica actividad parasimpática en el
vasodilatación. Estas fibras especiales inervan los
corazón por medio de la ACh. Cortar el nervio
grandes vasos precapilares en el músculo
vago, o administrar atropina (la cual bloquea la
esquelético. El origen de la vía simpática
acción de la ACh) incrementa la frecuencia
vasodilatadora es muy diferente al de la vía
cardíaca. De hecho, los experimentos de los
vasoconstrictora, la cual recibe su información del
efectos del nervio vago en el corazón condujeron
área vasomotora del bulbo. En su lugar, la fibra
al descubrimiento del primer neurotransmisor
simpática vasodilatadora recibe instrucciones
neurohumoral, la ACh. La estimulación vagal
desde neuronas en la corteza cerebral, las cuales
disminuye la frecuencia cardíaca por su efecto en
hacen sinapsis con otras neuronas en el
la actividad marcapasos. Como también sucede
hipotálamo o el mesencéfalo. Las fibras desde
con los nervios cardíacos derechos e izquierdos, el
estas segundas neuronas discurren a través del
nervio vago derecho es más efectivo
bulbo sin interrupción y alcanzan la médula
disminuyendo el nodo SA que el izquierdo. El
espinal. Así, estas fibras hacen sinapsis en
vago izquierdo es más efectivo inhibiendo la
neuronas simpáticas preganglionares en el asta
conducción a través del nodo AV. La estimulación
intermedio lateral, de la misma manera que otras
vagal, en cierta medida también reduce la
neuronas lo hacen. Las fibras preganglionares
contractilidad cardíaca.
147
vasodilatadoras sinapsan en los ganglios esquelético ocurre en la respuesta de lucha o

simpáticos con las neuronas posganglionares que huída, así como también quizás durante la
terminan en las CMLV que rodean los vasos respuesta anticipatoria al ejercicio. En ambos
sanguíneos del músculo esquelético. Estas fibras casos, la movilización del sistema vasodilatador
vasodilatadoras posganglionares simpáticas simpático es acompañada por una extensa
liberan ACh y quizás otros neurotransmisores. activación de la división simpática, la cual incluye
De esta manera, los vasos sanguíneos dentro del los efectos cardíacos (i.e., incremento de la
músculo esquelético reciben tanto inervación frecuencia cardíaca y la contractilidad) y la
simpática adrenérgica como simpática vasoconstricción generalizada de todos los lechos
colinérgica. El sistema colinérgico, actuando vasculares excepto del músculo esquelético. (Una
directamente a través de receptores pequeña vasoconstricción ocurre en el lecho
muscarínicos, relaja las CMLV y causa vascular cerebral y coronario, que tiene una
vasodilatación. Esta vasodilatación en el músculo escasa inervación simpática vasoconstrictora).
Figura 23-5 Control autonómico de órganos cardiovasculares.
148
Médula suprarrenal Ya hemos mencionado que 4 del potencial de acción) así como también llevar
algunas fibras simpáticas preganglionares en los al umbral para el potencial de acción hacia un
nervios simpáticos esplácnicos también inervan valor más negativo. Debido a que la diástole se
las células cromafines de la médula suprarrenal. acorta, la frecuencia cardíaca aumenta.
Es más, la médula suprarrenal es equivalente a un En las células miocárdicas, los agonistas ẞ1
ganglio simpático. Las terminales simpáticas de adrenérgicos generan un efecto inotrópico
las fibras preganglionares liberan ACh, la cual positivo a través de varios mecanismos paralelos
actúa en los nAChR de las células cromafines de mediados a través de la proteinquinasa A.
la médula suprarrenal. Las células cromafines son Además, la activación de la subunidad α5 de la
así neuronas posganglionares modificadas que proteína G puede activar directamente los
liberan sus transmisores –adrenalina y, en un canales de Ca2+ tipo L. El efecto neto de estas
menor grado, noradrenalina – hacia la sangre más distintas vías son contracciones más fuertes y
que hacia un órgano específico. De esta manera, frecuentes.
la médula suprarrenal participa como un efector
global que a través de la liberación de adrenalina Receptores colinérgicos del corazón La
causa efectos generales en la circulación. Como inervación parasimpática del corazón afecta tanto
veremos en la siguiente sección, la adrenalina a la frecuencia cardíaca y, en menor medida, la
liberada por la médula suprarrenal actúa tanto en contractilidad. La ACh liberada por las neuronas
el corazón como en los vasos sanguíneos y de parasimpáticas postsinápticas se une a los
esta forma contribuye al control de la presión receptores muscarínicos M2 (i.e., acoplado a
arterial sistémica (PAM). proteína G) en las células marcapasos del nodo
sinusal y a los miocitos ventriculares.
La combinación de agonistas y En las células marcapasos, la ACh actúa a través
de tres mecanismos. (1) La ACh gatilla una vía de
receptores determina la respuesta señalización limitada a la membrana mediada no
final en las células cardíacas y por la subunidad α de la proteína G sino a través
vasculares efectoras del heterodímero β-γ (beta-gamma). Las
subunidades β-γ liberadas abren directamente
canales de K+ rectificadores (GIRK1 o Kir3.1) en
Receptores adrenérgicos del corazón La
células marcapasos. La elevación resultante de la
inervación simpática del corazón afecta tanto a la
conductancia de K+ genera un potencial diastólico
frecuencia cardíaca como a la contractilidad. La
más negativo durante la fase 4 del potencial de
noradrenalina, liberada por las neuronas
acción. (2) La ACh también disminuye la If, y de
simpáticas posganglionares, actúa en receptores
esta forma reduce la frecuencia de la
ẞ1 adrenérgicos postsinápticos de las células
despolarización diastólica. (3) ACh disminuye la
marcapasos en el nodo SA. Así como en
ICa, entonces reduce la frecuencia de la
receptores similares de células miocárdicas en las
despolarización diastólica y hace más positivo el
aurículas y los ventrículos. El receptor ẞ1
umbral.
adrenérgico, a través de la proteína Gs, actúa por
En las células musculares cardíacas, la ACh tiene
medio de la vía de la proteinquinasa A para
un efecto inotrópico negativo menor que podría
fosforilar múltiples proteínas efectoras tanto en
ocurrir por dos mecanismos. (1) La activación de
las células marcapasos como en los
los receptores M2, a través de Gi, inhibe la
cardiomiocitos.
adelinatociclasa, reduciendo [AMPc]i, y por lo
En las células marcapasos, los agonistas
tanto contrarrestando los efectos de la
ẞ1adrenérgicos estimulan (1) la If (corriente
estimulación adrenérgica. (2) La activación del
funny), la corriente de Na+ diastólica a través de
receptor M3, a través de Gq, estimula a la
los canales HCN y (2) una corriente de Ca2+ (ICa) a
fosfolipasa C, aumentando [Ca++]i y estimulando
través de los canales de Ca2+ tipo T. El efecto neto
así a la óxido nítrico sintasa (NOS).
de estos dos cambios es un incremento en la
frecuencia de despolarización diastólica (i.e., fase
149
El NO recién formado estimula a la catecolaminas es un efecto α, en particularα1. Así,

guanilatociclasa e incrementa [GMPc]i, que de la norepinefrina liberada por las terminales
alguna forma inhibe a los canales de Ca2+ y por lo nerviosas actúa en los adrenorreceptores α1, el
tanto disminuye el influjo de Ca2+. cual está acoplado a la proteína Gq. La activación
resultante de la fosfolipasa C y la formación de
Receptores adrenérgicos de los vasos sanguíneos inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) lleva al incremento
La división simpática del SNA puede modular el de la [Ca2+]i y a la consecuente contracción del
tono del músculo liso vascular en arterias, músculo liso. En contraste, la vasodilatación
arteriolas y venas a través de dos rutas distintas – producida por la adrenalina liberada desde la
neuronas simpáticas posganglionares y la médula médula suprarrenal, es un efecto ẞ2. La ocupación
suprarrenal. Si el efecto neto de la estimulación de estos adrenorreceptores dispara la vía de la
simpática en un vaso particular es la PKA, conduciendo a la fosforilación de la quinasa
vasoconstricción (aumentar el tono de las CMLV) de la cadena liviana de la miosina (MLCK), lo cual
o la vasodilatación (disminución del tono de las reduce la sensibilidad de esta al complejo Ca2+-
CMLV) depende de cuatro factores: (1) qué Calmodulina, resultando en la relajación del
agonista es liberado, (2) a cuál receptor músculo liso.
adrenérgico se va a unir el agonista, (3) si el Qué subtipo de receptor está presente en un
receptor tiende a causar vasoconstricción o tejido particular es más complejo. Muchos vasos
vasodilatación y (4) qué subtipo de receptor está sanguíneos tienen una mezcla de varios subtipos
presente en la CMLV. de receptores α y ẞ, cada uno estimulado en
Las neuronas simpáticas posganglionares liberan diversos grados por la noradrenalina y la
noradrenalina y la médula adrenal libera adrenalina. De esta forma, la respuesta de estas
principalmente adrenalina. células depende de la dominancia relativa de cada
La noradrenalina y la adrenalina no tienen uno de estos receptores en su superficie.
afinidad exclusiva por un único tipo de receptor Afortunadamente los únicos dos subtipos en los
adrenérgico. La designación α y ẞ surge de la vasos sanguíneos que tienen interés clínico son
observación de que la noradrenalina aparenta los α1 y los ẞ2.
tener gran actividad sobre los receptores α, y la La respuesta final en el tejido diana
adrenalina sobre los ẞ. Sin embargo, aunque la (vasoconstricción vs. vasodilatación) depende
noradrenalina se une con mayor afinidad a los tanto de la mezcla de los agonistas (noradrenalina
receptores α, también puede activar a los vs. adrenalina) como también de la heterogénea
receptores ẞ. De una manera similar, aunque la mezcla de los receptores en la CMLV (α1 y ẞ2).
adrenalina se une con mayor afinidad a los ẞ, Como un ejemplo, consideremos los vasos
también puede activar a los α. Por supuesto, sanguíneos de la piel y el corazón. Dado que los
agonistas sintéticos pueden ser más específicos y vasos cutáneos sólo tienen receptores α1,
potentes que la noradrenalina y la adrenalina (por solamente pueden vasocontraerse,
ejemplo, el agonista alfa fenilefrina y el agonista independientemente de cuál agonista esté
beta isoproterenol). Una aproximación circulando. Por otra parte, la adrenalina causa
farmacológica y molecular más fina revela que que los vasos coronarios se dilaten debido a que
tanto los receptores alfa y beta tienen subgrupos, tienen un número mayor de receptores ẞ2 que de
incluso los subgrupos tienen subgrupos. Cada uno α1.
de todos estos adrenorreceptores tiene una
farmacología particular. Así, el receptor ẞ1 tiene Receptores colinérgicos en (o cerca de) los vasos
alrededor de la misma afinidad por la epinefrina sanguíneos El agregado de Ach a células
que por la norepinefrina, pero el ẞ2 tiene una musculares lisas aisladas causa contracción. Así,
afinidad mucho más alta por la adrenalina que en una situación artificial en donde las terminales
por la noradrenalina. nerviosas liberan sólo ACh y en la cual no existen
Si la ocupación de un receptor tiende a la otros tejidos, la ACh conduce a la
vasoconstricción o a la vasodilatación es sencillo. vasoconstricción. En la vida real, la ACh dilata los
La vasoconstricción provocada por las vasos sanguíneos al unirse a los receptores
150
muscarínicos de células vecinas y generando está bajo control de centros

otros mensajeros que indirectamente causan
vasodilatación. Por ejemplo, en el músculo cerebrales superiores
esquelético, la ACh se une a receptores M2 en la
membrana presináptica de las neuronas El centro cardiovascular bulbar normalmente
simpáticas posganglionares, disminuyendo ejerce su actividad tónica en las neuronas
[AMPc]i e inhibiendo la liberación de preganglionares simpáticas, cuyos cuerpos
norepinefrina. Así, la inhibición de la celulares están en los segmentos toracolumbares
vasoconstricción produce vasodilatación. de la médula espinal. De todas maneras, una
En el tejido eréctil, la ACh no sólo se une a los variedad de aferencias somáticas y viscerales
receptores presinápticos M2 como mencionamos hacen conexiones con estas vías eferentes de la
recién, sino que también se une a los receptores médula espinal, y cuyas aferencias son
M3 en las células endoteliales y, a través de la vía responsables de muchos reflejos que ocurren a
de la fosfolipasa C, libera IP3 y aumenta la [Ca2+]i. nivel medular.
El Ca2+ estimula la NOS a producir NO (óxido Neuronas del área C1 del bulbo (Fig. 23-4) son
nítrico), el cual difunde desde las células responsables del mantenimiento de la presión
endoteliales a las CMLV. Dentro de estas, el NO arterial normal. En general, las neuronas C1 están
activa la guanilatociclasa soluble, resultando en la activas tónicamente y excitan a las neuronas
producción de GMPc y la activación de la preganglionares simpáticas para que produzcan
proteinquinasa G. La subsecuente fosforilación de vasoconstricción. La presencia de neuronas
la MLCK causa relajación. tónicamente activas en el área C1 lleva a pensar
En las glándulas salivales, las neuronas que estas neuronas probablemente tengan un rol
parasimpáticas posganglionares liberan ACh, la en algunas formas de hipertensión.
cual estimula las células ganglionares a secretar Interesantemente, la clonidina, un agente
calicreína, una enzima que corta los quininógenos antihipertensivo, actúa al unirse a receptores en
en las quininas vasodilatadoras (por ejemplo, la el área neuronal C1.
bradiquinina). Una secuencia similar de eventos Además de las aferencias desde los
parácrinos puede ocurrir en las glándulas barorreceptores, el centro cardiovascular bulbar
sudoríparas de la piel no apical, donde las fibras recibe aferencias desde centros respiratorios y
simpáticas posganglionares liberan ACh, desde centros superiores del SNC, como el
conduciendo indirectamente a vasodilatación hipotálamo y la corteza cerebral (Fig. 23-5). El
local. hipotálamo integra muchas respuestas
cardiovasculares. De hecho, uno puede usar
Receptores no-adrenérgicos y no-colinérgicos en microelectrodos para estimular sitios particulares
los vasos sanguíneos Las terminales nerviosas en el hipotálamo y reproducir una variedad de
parasimpáticas posganglionares pueden producir respuestas fisiológicas. El núcleo hipotalámico
vasodilatación al co-liberar otros dorsomedial actúa en el bulbo para mediar
neurotransmisores además de la ACh, como el respuestas vasomotoras y cardíacas (como por
NO, el neuropéptido Y, el péptido intestinal ejemplo durante el ejercicio y el estrés agudo). La
vasoactivo (PIP) y el péptido relacionado al gen de corteza cerebral influye las áreas de integración
la calcitonina. El NO de origen neuronal actúa en hipotalámicas a través de vías exitatorias e
la misma vía que el derivado del endotelio. El inhibitorias. Así, una fuerte emoción puede
neuropéptido Y actúa al disminuir [AMPc]i; y el precipitar hipotensión con síncope (i.e.,
PIP y presumiblemente el péptido relacionado al desmayos). Reflejos condicionados también
gen de la calcitonina, actúen aumentando la pueden producir respuestas cardiovasculares. Por
[AMPc]i. ejemplo, es posible, por recompensas
condicionadoras, entrenar a un animal para que
aumente o disminuya la frecuencia cardíaca.
El centro cardiovascular bulbar
mantiene la presión sanguínea y
151
Existe una regulación neuronal un efecto inhibidor en los centros bulbares

vasomotores, causando vasodilatación; los
secundaria de la presión arterial quimiorreceptores periféricos ejercen un efecto
que depende de los estimulante en los centros vasomotores,
quimiorreceptores causando vasoconstricción (Fig. 23-6A). En lo que
compete al corazón, la llegada de información
tanto de los barorreceptores como de los
Aunque los barorreceptores son los sensores
quimiorreceptores ejerce un efecto estimulante
principales para el control de la presión
en los centros cardio-inhibidores; esto es, ambos
sanguínea, un segundo conjunto de receptores,
disminuyen la frecuencia cardíaca.
los quimiorreceptores periféricos, también tienen
un rol. Mientras que los barorreceptores ejercen
Figura 23-6 Control quimiorreceptor del sistema cardiovascular. En este ejemplo, asumimos que una disminución en la
PO2, un incremento en la PCO2 o una disminución del pH es el insulto primario (caja violeta). En A, la bradicardia ocurre
sólo cuando la ventilación está disminuida o ausente (por ejemplo, al aguantar la respiración). En B, los efectos de la
ventilación superan a la respuesta cardiovascular intrínseca, produciendo taquicardia.
Los centros respiratorios bulbares –los cuales Cambios opuestos en la PO2, PCO2 y pH tienen los
incluyen las áreas que integran la información efectos opuestos.
desde los quimiorreceptores periféricos- influyen Los quimiorreceptores periféricos –quienes
fuertemente en los centros cardiovasculares tienen un rol primario en la regulación de la
bulbares. Una caída en la PO2 arterial, un ventilación- están cerca de los barorreceptores.
aumento en la PCO2 o una caída del pH estimula También hay dos tipos de quimiorreceptores
los quimiorreceptores periféricos e induce un periféricos: los cuerpos carotídeos y los cuerpos
aumento en la frecuencia de disparo de los aórticos.
nervios aferentes que van hasta el tronco del
encéfalo. En la ausencia de una llegada de Cuerpos carotideos Los cuerpos carotideos –o
información conflictiva, que discutiremos luego, glomus carotideos- están localizados entre la
la respuesta intrínseca del bulbo a los arteria carótida interna y externa. Aunque los
quimiorreceptores periféricos es la cuerpos carotideos humanos son pequeños (i.e.,
vasoconstricción y la bradicardia (Fig. 23-6A). ~1mm3) tienen un flujo sanguíneo
152
extraordinariamente alto por unidad de masa y quimiorreceptores centrales, los cuales

una diferencia arteriovenosa de PO2, PCO2 y pH independientemente también estimulan la
minúscula, poniéndolos en una excelente posición ventilación. Este incremento de la ventilación
para monitorizar la composición de la sangre tiene dos efectos. Primero, estira los pulmones, lo
arterial. Las células quimiosensitivas en el cuerpo cual lleva al estiramiento de los receptores
carotídeo son las células glómicas, las cuales pulmonares. Los impulsos aferentes desde estos
hacen sinapsis con fibras nerviosas que se unen al receptores de estiramiento pulmonar inhiben el
nervio glosofaríngeo (par craneal IX). Una caída centro cardio-inhibidor, causando taquicardia
de la PO2 arterial, un aumento de la PCO2 arterial refleja. Segundo, el incremento de la ventilación
o una caída del pH incrementan la frecuencia de alveolar causa que la PCO2 disminuya,
espigas en las fibras aferentes del nervio del seno. aumentando el pH del fluido extracelular del
cerebro y así inhibiendo el centro cardio-
Cuerpos aórticos Los cuerpos aórticos están inhibidor. De nuevo, el efecto neto es la
situados inmediatamente por debajo de la taquicardia. Así, la respuesta fisiológica a la
concavidad del arco aórtico. Las células del hipoxia es la taquicardia.
glomus aórtico hacen sinapsis con las fibras
aferentes del nervio vago (par craneal X) Quimiorreceptores centrales Sumado a los
quimiorreceptores periféricos, los
Fibras aferentes que llevan información al bulbo quimiorreceptores centrales están presentes en
La señal más importante que afecta las células el bulbo. De todas maneras, en contraste con los
glómicas es una baja PO2, la cual dispara un periféricos, los cuales sensan principalmente
incremento en las frecuencias de disparo de las PO2 2, los quimiorreceptores centrales sensan
fibras. Como las fibras aferentes de los principalmente el pH del LEC cerebral, que
barorreceptores, las fibras eferentes de ambos generalmente refleja el nivel de PCO2 central.
quimiorreceptores se proyectan al NTS (núcleo Como hemos notado (Fig. 23-4B), la llegada de
del tracto solitario) en el bulbo raquídeo. De información de los barorreceptores al NTS
hecho, la respuesta a la información que llega estimula las interneuronas inhibidoras que se
desde los quimiorreceptores periféricos se proyectan al área vasomotora. Esta vía ejerce una
superpone con la que llega desde los restricción considerable a la eferencia simpática,
barorreceptores. que de otra manera causaría vasoconstricción.
Así, cortando las aferencias de los
Rol fisiológico de los quimiorreceptores en el barorreceptores se causa vasoconstricción. Los
control cardiovascular Las fluctuaciones en la PO2 quimiorreceptores centrales también influencian
que normalmente ocurre en humanos no son lo el área vasomotora. De hecho, una alta PCO2
suficientemente grandes para afectar la presión arterial (lo que generalmente implica un bajo pH
sanguínea o la frecuencia cardíaca. Para el cerebral) estimula los quimiorreceptores
sistema cardiovascular, los quimiorreceptores
periféricos juegan un rol solo durante la hipoxia 2
severa. Como hemos notado, los efectos NdT: Los quimiorreceptores periféricos fueron
cardiovasculares intrínsecos de la hipoxia incluyen tradicionalmente considerados como sensores
primarios de hipoxia. Aunque es correcto en algún
vasoconstricción y bradicardia (Fig. 23-6A). De
sentido, esta noción es algo engañosa porque implica
todas maneras, no es fácil demostrar este reflejo que la hipoxia es un estímulo independiente para la
bradicárdico primario. De hecho, sólo se observa ventilación. En realidad, el efecto particular de la
durante la apnea forzada. Bajo condiciones hipoxia en los quimiorreceptores periféricos es
reales, la hipoxia causa taquicardia. ¿Por qué? La incrementar la sensibilidad de estos a la [H ] (que
+
hipoxia –a través de los quimiorreceptores generalmente va de la mano a la PCO2). Esto conlleva

periféricos- normalmente estimula el centro dos implicaciones clínicas: si la PO2 es alta, existe una
respiratorio bulbar el cual aumenta la ventilación pequeña (si es que existe) respuesta quimiorreceptora
(Fig. 23-6B). Como discutimos antes, la alta PCO2 periférica a la hipercapnia; y si la PCO2 es baja, hay una
que puede acompañar a la hipoxia estimula los pequeña (si es que hay) respuesta quimiorreceptora
periférica a la hipoxia.
153
centrales y desinhibe el área vasomotora –al igual Control intrínseco del volumen sistólico El
que cortar el nervio aferente de los volumen sistólico es la diferencia entre el
barorreceptores. El resultado es el mismo: un volumen de fin de diástole y el volumen de fin de
incremento en la descarga simpática y la sístole. Varios procesos intrínsecos al corazón
consecuente vasoconstricción. afectan ambas variables.
Resumiendo, una baja PO2 actúa en los El volumen de fin de diástole (VFD) depende de
quimiorreceptores periféricos y una alta PCO2 lo siguiente:
actúa en los quimiorreceptores centrales, lo cual
en conjunto potencia la vasoconstricción. 1. Presión de llenado. La presión de llenado
ventricular depende en gran medida de la presión
REGULACIÓN DEL GASTO de llenado auricular. Cuando el retorno venoso se
incrementa, la presión auricular aumenta y, por lo
CARDÍACO tanto, también lo hace el VFD.
2. Tiempo de llenado. A mayor tiempo de
Si otras variables se mantienen constantes, el llenado, mayor VFD. A medida que aumenta la
incremento del gasto cardíaco aumenta la presión frecuencia cardíaca, la diástole se acorta en
arterial media. Esto no es sorprendente ya que mayor medida que la sístole, de esta manera se
hemos visto que el corazón es un importante reduce el VFD.
órgano efector en el “loop” de retroalimentación 3. Distensibilidad ventricular (la inversa de la
que regula la presión arterial media. El gasto pendiente de la curva diastólica en la Figura 22-
cardíaco es el producto de la frecuencia cardíaca 11B). A medida que la distensibilidad ventricular
y el volumen sistólico (ver ecuación 17-6), y aumenta, una presión de llenado dada producirá
ambos factores están bajo el control dual de (1) un mayor incremento en el volumen ventricular,
los mecanismos regulatorios intrínsecos del resultando así en un mayor VFD.
corazón y (2) las vías hormonales y neurales que
son ajenas al corazón El volumen de fin de sístole (VFS) depende de lo
siguiente:
Mecanismos intrínsecos del
1. Precarga (i.e., volumen de fin de diástole). De
corazón regulan la frecuencia acuerdo a la ley de Starling del corazón, los
cardíaca y el volumen sistólico incrementos del VFD aumentan el estiramiento
del músculo cardíaco y la fuerza de la contracción
Control intrínseco de la frecuencia cardíaca A (ver la curva sistólica de la Fig. 22-11B) y de esta
medida que la duración de la diástole se manera el volumen sistólico. Sólo cuando la
incrementa, la frecuencia cardíaca contracción comienza con muy grandes VFD, las
necesariamente disminuye. El intervalo diastólico fibras musculares están demasiado estiradas y
está determinado por la naturaleza de los por lo tanto son incapaces de generar la máxima
potenciales de acción disparados por el nodo potencia (ver Fig. 22-11A)
sinusal. Estos factores, como el potencial 2. Poscarga(la fuerza que el ventrículo debe
diastólico máximo, la pendiente de vencer para poder eyectar su contenido). La
despolarización diastólica (fase 4) y el potencial poscarga del ventrículo izquierdo es la presión
umbral, influyen en el lapso entre un potencial de arterial media; la poscarga del ventrículo derecho
acción y otro (Fig. 21-6). Modificadores es la presión pulmonar media. El incremento de la
intrínsecos del nodo sinusal, como la [K+]e y poscarga dificulta la capacidad del corazón para
[Ca2+]e, influyen notoriamente en las corrientes vaciarse y por lo tanto incrementan el VFS.
responsables de la actividad marcapasos del 3. Frecuencia cardíaca. Un incremento de la
nodo, pero no son responsables de ningún frecuencia cardíaca conlleva a que una mayor
mecanismo de retroalimentación cardiovascular. cantidad de Ca2+ ingrese en las células cardíacas,
de esta manera se incrementa la contractilidad y
se reduce el volumen de fin de sístole.
154
4. Contractilidad. Los agentes inotrópicos mantener el gasto cardíaco. Por ejemplo, una
positivos actúan incrementando la [Ca2+]i en las reducción en el gasto cardíaco disminuye la PO2
células miocárdicas, de esta manera potencia la arterial 3, aumenta la PCO2 arterial y disminuye el
fuerza de contracción y reduce el VFS pH arterial. Estos cambios estimulan a los
quimiorreceptores periféricos, que producen
Nótese que una variable particular puede afectar indirectamente taquicardia y, de esta forma,
tanto el VFD como el VFS. Por ejemplo, un incrementan el gasto cardíaco. Así, la respuesta
incremento de la frecuencia cardíaca disminuye el quimiorreceptora corrige cambios en la química
VFD y el VFS. De esta manera, su efecto en el de la sangre que pueden resultar de una
volumen sistólico –la diferencia entre estos disminución del gasto cardíaco. Una vez más, el
volúmenes- puede ser difícil de predecir. detector (i.e., los quimiorreceptores periféricos)
no sensan cambios en el gasto cardíaco per se
Mecanismos extrínsecos al corazón sino que lo hacen a través de las consecuencias
metabólicas que conlleva una alteración en el
también regulan la frecuencia gasto cardíaco. Los cambios en el gasto cardíaco
cardíaca y el volumen sistólico que no afectan la PO2, PCO2 y pH arteriales no
pueden ser sensados por los quimiorreceptores.
Ya hemos visto que las vías simpática y Es afortunado que la alta PCO2 arterial
parasimpática son los brazos eferentes de incremente la frecuencia cardíaca (Fig. 23-6B)
mecanismos de retroalimentación que controlan debido a que la alta PCO2 tiene un efecto directo
la presión arterial media (Fig. 23-5). Estos brazos en el corazón, disminuyendo la contractilidad. El
eferentes también controlan el gasto cardíaco a incremento en la PCO2arterial lleva a acidosis
través de la frecuencia cardíaca y el volumen intracelular en los miocardiocitos. La disminución
sistólico. Nos enfocaremos ahora en como estas del pHi desplaza la curva de tensión en función de
vías afectan estas variables. [Ca2+] hacia valores mayores de [Ca2+], reflejando
una menor sensibilidad de la TNNC1 a la [Ca2+].
Regulación de la respuesta barorreceptora La Así, sin el reflejo de la taquicardia, la alta PCO2
respuesta barorreceptora afecta tanto la disminuiría la fuerza miocárdica y entonces el
frecuencia cardíaca como el volumen sistólico, gasto cardíaco.
producto de los cuales surge el gasto cardíaco. De
todas maneras, los barorreceptores no sensan el Los barorreceptores de baja presión
gasto cardíaco per se sino que lo hacen a través
de la presión arterial. Así, la respuesta
en las aurículas responden al
barorreceptora no corrige alteraciones en el gasto
cardiaco a menos que ellas cambien la presión
3
arterial media. Por ejemplo, cuando un NdT: El mecanismo mediante el cual el gasto cardíaco
incremento en el gasto cardíaco coincide con una puede afectar la PaO2 es tal vez un poco complicado,
disminución proporcional de la presión resistencia pero seguramente vale el esfuerzo entenderlo desde la
periférica, manteniendo la presión arterial media fisiología.
Una variable que influye en la presión venosa central
constante, los barorreceptores no responden. Por
de oxígeno (PvO2) es el gasto cardíaco, ya que si el
otro lado, incluso si el gasto cardíaco no cambia, consumo y la CaO2 son constantes, una disminución
la respuesta barorreceptora se enfocará en él si del gasto cardíaco provocará una disminución (por
otros factores (por ejemplo, cambios en la mayor extracción) en la PvO2. Entonces, ¿De qué
resistencia periférica) alteran la presión arterial. manera los cambios en la PvO2 (consecuencia de
cambios en el gasto cardíaco) afectan la PaO2? Todo
Regulación de la respuesta quimiorreceptora En depende del grado de cortocircuito (i.e., shunt)
la figura 23-6B, hemos visto que la respuesta a la pulmonar que exista. Si hay un cortocircuito
hipoxia y la acidosis respiratoria es la taquicardia. considerable, cualquier cambio en la PvO2 afectará la
Esta respuesta taquicárdica resulta ser un PaO2, ya que la sangre que sí se oxigena en el pulmón
recibirá una cantidad considerable de sangre muy
mecanismo de retroalimentación que ayuda a
desaturada, induciendo hipoxemia arterial.
155
“llenado” del sistema vascular, venas, las aurículas en sí y los ventrículos (Fig. 23-
7A). La distensión de estos receptores depende,
gatillando taquicardia, principalmente, del retorno venoso al corazón.
vasodilatación renal y diuresis Así, estos mecanorreceptores sensan el “llenado”
de la circulación y son parte de un sistema mayor
Los barorreceptores localizados en sitios de alta de sensores de volumen que controlan el
presión (i.e., el seno carotídeo y el arco aórtico) volumen circulante efectivo de sangre. Estos
no son los únicos receptores involucrados en la receptores de baja presión también ayudan en el
regulación por retroalimentación de la control del gastó cardíaco. Regulando tanto el
circulación. Los barorreceptores de baja presión volumen circulante efectivo como el gasto
–terminales libres de fibras nerviosas cardíaco, estos receptores regulan
mielinizadas- se localizan en sitios estratégicos de indirectamente, la presión arterial media.
baja presión, incluyendo la arteria pulmonar, la
unión de las aurículas con sus correspondientes
Figura 23-7 Receptores de baja presión. En B, los receptores tipo A (naranja), localizados principalmente en el cuerpo
de la aurícula derecha; los receptores tipo B (verde), localizados principalmente en la vena cava superior e inferior.
ECG, electrocardiograma.
auricular. Debido a que la presión venosa central
Receptores auriculares Los receptores de baja (PVC) –la presión dentro de las grandes venas
presión más estudiados son los auriculares. Estos sistémicas que llegan al lado derecho del corazón-
se localizan al final de las aferencias axonales – es la principal determinante del llenado auricular
tantos fibras A como B- que discurren por el derecho, las fibras B también detectan cambios
nervio vago. Las fibras A disparan en sincronía con en la PVC. Por inferencia, los receptores de
la sístole auricular y de esta manera monitorizan estiramiento auriculares de tipo B controlan,
la frecuencia cardíaca (Fig. 23-7B). Las fibras B efectivamente, el volumen circulante efectivo y el
disparan durante la sístole ventricular (Fig. 23-7B) retorno venoso.
e incrementan gradualmente su tasa de disparo a Las vías aferentes de los receptores de baja
medida que la aurícula se llena, alcanzando la presión son similares a las de los receptores de
máxima frecuencia en el pico de la onda V del alta presión y los quimiorreceptores periféricos,
pulso auricular (i.e., yugular) (Fig. 23-7A). Las viajando a través del nervio vago y proyectándose
fibras B controlan el aumento del volumen al núcleo del tracto solitario y otros núcleos del
156
centro cardiovascular bulbar. Hasta cierto punto, diuresis, incrementando la excreción renal de Na+
las vías eferentes y los órganos efectores (i.e., el (i.e., causa natriuresis). Por esta vía, disminuye el
corazón y los vasos sanguíneos) también son volumen circulante efectivo y la presión
similares. De todas formas, mientras que el sanguínea.
incremento del estiramiento de los Así, el aumento del llenado auricular, con el
barorreceptores de alta presión disminuye la consecuente estiramiento de los
frecuencia cardíaca, el incremento del mecanorreceptores auriculares, estimula la
estiramiento de los receptores tipo B auriculares diuresis por al menos tres mecanismos diferentes,
incrementa la frecuencia cardíaca (el reflejo de los cuales los dos primeros están mediados
Bainbridge, que discutiremos en la próxima neuralmente. (1) La taquicardia en combinación
sección). Además, mientras que el incremento del con una disminución en la descarga simpática
estiramiento de los receptores de alta presión vasoconstrictora renal, incrementa el flujo
causa vasodilatación generalizada, el incremento sanguíneo renal. (2) Los barorreceptores
del estiramiento de los receptores de baja presión auriculares causan una disminución en la
tipo B auriculares disminuye la descarga secreción de AVP. (3) El estiramiento de los
vasoconstrictora simpática sólo en el riñón. El miocitos auriculares por si mismos potencian la
efecto neto del aumento del estiramiento liberación de ANP.
auricular (i.e., taquicardia y vasodilatación renal)
es un incremento en el flujo sanguíneo renal y en Receptores ventriculares El estiramiento de los
la diuresis. La disminución del estiramiento en la receptores de estiramiento de baja presión
aurícula tiene un pequeño efecto en la frecuencia ventriculares causa bradicardia y vasodilatación,
cardíaca pero incrementa la descarga simpática al haciendo su respuesta similar a la de los
riñón. Por lo tanto, en lo que concierne a una barorreceptores arteriales de alta presión. De
respuesta puramente cardiovascular, los esta manera, estos receptores ventriculares no
receptores de alta presión responden al contribuyen apreciablemente a la homeostasis
estiramiento (i.e., incrementos en la presión del gasto cardíaco.
arterial media) intentando disminuir la presión.
Los receptores de baja presión responden al El gasto cardíaco es
estiramiento (i.e., incrementos en el llenado)
intentando eliminar fluido. aproximadamente proporcional al
Las fibras aferentes de los receptores auriculares volumen circulante efectivo
que se proyectan al núcleo del tracto solitario
también hacen sinapsis con neuronas que se El reflejo Bainbridge es el nombre dado a la
proyectan hacia las neuronas magnocelulares en taquicardia desencadenada por un incremento en
el núcleo paraventricular del hipotálamo. Estas el retorno venoso. Un incremento en el volumen
neuronas hipotalámicas sintetizan arginina- sanguíneo lleva a un incremento en la descarga
vasopresina (AVP) –también conocida como de las fibras de baja presión tipo B (Fig. 23-7B)
hormona antidiurética (ADH)- y la transportan por durante el llenado auricular. La rama eferente de
sus axones hacia la región posterior de la glándula este reflejo Bainbridge está limitada por las
pituitaria para luego ser liberada en la sangre. El instrucciones llevadas por vías tanto simpáticas
incremento en el estiramiento de los receptores como parasimpáticas hacia el nodo sinusal, las
celulares disminuye la secreción de AVP, cuales determinan la frecuencia cardíaca.
aumentando la diuresis acuosa y disminuyendo El reflejo Bainbridge actúa como un
así el agua corporal total. contrabalance al reflejo barorreceptor en el
Sumado a la estimulación de las terminales control de la frecuencia cardíaca. La curva
nerviosas, el estiramiento auricular provoca una naranja en el cuadrante superior derecho de la
respuesta no neural al estirar los miocitos en sí figura 23-8 ilustra el reflejo Bainbridge: un
mismos. Al ser estirados, los miocitos liberan incremento en el volumen circulante efectivo
péptido natriurético auricular (ANP). El ANP es (i.e., incrementos del retorno venoso y
un potente vasodilatador. También provoca estimulación de receptores de baja presión)
157
aumentan la frecuencia cardíaca. Por otro lado, izquierdo de la figura 23-8). Con altos volúmenes
ya hemos visto que una disminución del sanguíneos, la relación de Starling normalmente
estiramiento auricular tiene poco efecto en la tiende a ser menos “empinada”. Es más, el reflejo
frecuencia cardíaca por el efecto Bainbridge. La barorreceptor reduce su descarga simpática,
curva naranja en el cuadrante superior izquierdo disminuyendo así la contractilidad y aplanando
de la figura 23-8 muestra la intervención de los aun más la curva azul en la mitad derecha de la
barorreceptores de alta presión. Esto es, una figura 23-8.
disminución en el volumen sanguíneo no causa
una caída en la frecuencia cardíaca sino que, en
cambio, causa un aumento en la misma. De
hecho, una reducción significativa del volumen
sanguíneo conduce a una caída en la presión
arterial media, reduciendo así el disparo de los
barorreceptores de alta presión, y –a través de las
áreas cardioinhibitorias y cardioaceleradoras en el
bulbo (Fig. 23-4B)- estimulando el nodo sinusal.
Consecuentemente, al examinar completamente
la curva naranja en la figura 23-8, notamos que
los cambios en el volumen sanguíneo o en el
retorno venoso tienen un efecto bifásico sobre la
frecuencia cardíaca. Por distintos mecanismos, el
agregado de volumen y la depleción del mismo
causan un incremento gradual en la frecuencia
cardíaca. En general, durante la carga de
volumen, prevalece el efecto Bainbridge,
mientras que durante la depleción de volumen,
domina el reflejo de barorreceptores de alta
presión. La frecuencia cardíaca está en su mínimo
cuando el volumen circulante efectivo es normal.
Como la frecuencia cardíaca (Fig. 23-8, curva
naranja), el volumen sistólico también muestra
una dependencia bifásica con el volumen
circulante efectivo (curva azul) que es el resultado
de dos efectos antagónicos. En el caso del
volumen sistólico, los competidores son la ley de
Starling y el reflejo barorreceptor. De acuerdo con Figura 23-8 Efecto del volumen sanguíneo en el gasto
la ley de Starling, a medida que se incrementa el cardíaco. Los investigadores modificaron el volumen
circulante efectivo (eje X) alterando el volumen
volumen sanguíneo, el llenado ventricular
sanguíneo.
aumentado incrementa el VFD, mejorando el
En contraste con la respuesta bifásica de la
desempeño cardíaco y así el volumen sistólico
frecuencia cardíaca y el volumen sistólico a los
(ver capítulo 22). La relación de Starling refleja las
cambios en el volumen circulante efectivo, el
propiedades intrínsecas del músculo cardíaco. Sin
gasto cardíaco se incrementa monótonamente
embargo, en una persona real, el reflejo
(Fig. 23-8, curva roja). La razón para este
barorreceptor tiene una influencia mayor en la
incremento del gasto cardíaco es el producto de
dependencia del volumen sistólico sobre el
entre la frecuencia cardíaco y el volumen
volumen sanguíneo. A bajos volúmenes
sistólico. Comenzando desde volúmenes
sanguíneos, el reflejo barorreceptor produce
sanguíneos bajos (ver el extremo izquierdo de la
grandes descargas simpáticas, incrementando la
fig. 23-8), incrementos en el volumen sanguíneo
contractilidad y potenciando la relación de
causan un aumento gradual en el volumen
Starling (curva azul en el cuadrante inferior
sistólico (curva azul), contrarrestado por un caída
158
en la frecuencia cardíaca (curva naranja),

resultando en un aumento del gasto cardíaco
(curva roja) hasta que el volumen sanguíneo y el
volumen sistólico alcanzan valores normales.
Mayores aumentos en el volumen sanguíneo no
tienen efectos en el volumen sistólico (curva azul)
pero incrementan la frecuencia cardíaca (curva
naranja), incrementando como resultado, el gasto
cardíaco (curva roja). En consecuencia, la
dependencia del gasto cardíaco del volumen
circulante efectivo es el resultado de un complejo
interjuego entre tres respuestas: (1) el efecto
Bainbridge, (2) el reflejo barorreceptor y (3) la ley
de Starling.
CONCORDANCIA DEL GASTO

CARDÍACO Y DEL RETORNO
VENOSO
El retorno venoso es la sangre que regresa al
corazón. Más a menudo el término es usado para
referirse al retorno venoso sistémico, esto es, la
sangre que llega al lado derecho del corazón.
Debido a que el retorno venoso al lado derecho
del corazón debe ser el mismo que su descarga
(en estado estacionario), y debido a que el gasto
cardíaco del corazón derecho es casi el mismo
que el del corazón izquierdo, el retorno al lado
derecho del corazón debe ser el mismo que la
descarga del lado izquierdo del corazón. De esta
manera, el retorno venoso sistémico es igual al
gasto cardíaco.
El aumento del gasto cardíaco

causa que la presión en la aurícula
derecha caiga
La presión en la aurícula derecha (PAD) determina
el grado de llenado ventricular y, de hecho, fue el Figura 23-9 Función vascular. En A, una máquina
corazón-pulmón reemplaza el lado derecho del
primero de los tres determinantes del volumen
corazón, la circulación pulmonar, y el lado izquierdo
de fin de diástole discutidos anteriormente en
del corazón. Podemos determinar el flujo de la bomba
este capítulo. En cambio, la PAD depende del a valores predeterminados y observar como el gasto
retorno venoso sanguíneo al corazón. cardíaco determina la presión venosa central (PVC) y la
Imaginemos que reemplazamos el corazón y los presión en la aurícula derecha (PAD). CV y CA son las
pulmones por una simple bomba –con flujo complacencias vasculares. B muestra la variable
ajustable- que entrega sangre a la aorta y dependiente (PAD) en el eje Y mientras que C muestra
simultáneamente la toma de nuevo desde la PAD en el eje X.
159
hacia la bomba. Entonces, la PAD es igual a la

aurícula derecha (Fig. 23-9A). Usando esta simple PMLS.
bomba podemos estudiar los factores que Ahora, empezando con el sistema en esta
gobiernan el retorno venoso desde la circulación situación (punto B en la figura 23-9B)
sistémica periférica hacia el lado derecho del comenzamos a incrementar la tasa de bombeo,
corazón al cambiar el flujo (la variable medimos la PAD en estado estacionario y
independiente) mientras registramos la PAD (la repetimos este procedimiento muchas veces a
variable dependiente). diferentes valores de caudal. A medida que la tasa
Empezamos nuestro experimento con la bomba de bombeo se incrementa, la PAD cae (Fig. 23-9B)
generando un gasto cardíaco normal de 5 L/min; debido a que la entrada de fluido en la bomba le
la PAD es de 2 mmHg. Esta situación está quita volumen a la aurícula derecha, el sitio más
representada en el punto A de la figura 23-9B, cercano a la entrada de la bomba. Debido a que la
que es un gráfico de la PAD en función del PVC río arriba excede la PAD, la sangre fluye de
retorno venoso (i.e., nuestra tasa de bombeo). las grandes venas hacia la aurícula derecha. A una
Cuando cambiamos los ejes, el gráfico se conoce tasa de bombeo de 5 L/min, la PAD tiene un valor
como curva de función vascular. Nótese que de a alrededor de +2 mmHg, su valor original. A
expresamos el retorno venoso en las mismas tasas de bombeo mayores, la PAD eventualmente
unidades que el gasto cardíaco. Ahora alcanza valores negativos.
apagaremos la bomba, una situación análoga a la Los fisiólogos cardiovasculares usualmente
parada cardíaca. Durante algunos segundos, la trabajan con la curva de función vascular con los
sangre continuará fluyendo desde las arterias y ejes inversos a los que se muestran en la figura
capilares al sistema venoso debido a que la 23-9B, usando la PAD como la variable
presión arterial seguirá excediendo a la presión independiente y graficándola en la abscisa (Fig.
venosa. Recordemos que la presión aórtica no cae 23-9C). A medida que la PAD se vuelve menos
a cero durante la diástole debido a la energía positiva, provee una mayor presión impulsora
potencial almacenada en el retroceso elástico de (i.e., mayor ΔP=PVC-PAD) para el retorno de
las paredes arteriales. De manera similar, luego sangre desde la periferia hacia la aurícula
de la parada cardíaca, la energía potencial derecha, como debe ser para que aumente el
continuará empujando la sangre hacia el lado gasto cardíaco. Así, el gasto cardíaco aumenta
venoso hasta que las presiones a lo largo de todo establemente a medida que la PAD disminuye. De
el sistema vascular se igualan y el flujo se detenga todas maneras, a medida que la PAD se vuelve
en todos lados. negativa, la presión transmural de las grandes
Cuando el flujo sanguíneo finalmente cese luego venas se vuelve negativa, así las grandes venas
de la “parada cardíaca”, la presión en las arterias, que alimentan la aurícula derecha colapsan. A
capilares, venas y aurícula derecha será uniforme. partir de este punto no puede incrementarse el
Esta presión es llamada presión media de llenado retorno venoso, a pesar de que la presión
sistémico (PMLS) y es de ~7 mmHg (punto B en la impulsora (ΔP) se incremente. Por lo tanto, la
Fig. 23-9). curva de función vascular muestra una meseta a
¿Por qué la PMLS no es 0? Cuando un continente valores negativos de PAD, alrededor de -1 mmHg
elástico (por ejemplo, un globo) se llena con un (Fig. 23-9C).
fluido, la presión en el interior depende de cuánto Dos teorías diferentes intentan explicar la forma
fluido introduzcamos, así como también de la de la curva de función ventricular de la figura 23-
distensibilidad del continente. En el caso del 9C. Una explicación para la pendiente de la curva
sistema cardiovascular, la PMLS depende del enfatiza en la alta complacencia de los vasos de
volumen sanguíneo y de la distensibilidad total capacitancia venosos; la otra se enfoca en su
del sistema cardiovascular. Ahora que el flujo pequeña resistencia viscosa. En realidad, tanto la
cesó, ya no hay obviamente ninguna fuerza (i.e., complacencia como la resistencia son
no hay ΔP) que empuje la sangre desde las venas responsables de la pendiente de dicha curva.
160
Figura 23-10 Efectos del cambio del volumen sanguíneo y el tono vasomotor en la curva de función vascular. Las curvas
púrpuras son las mismas que las curvas de función vascular de la figura 23-9C. En B, la dilatación de las arteriolas
incrementa la PVC aumentando la fuerza impulsora (PVC – PAD) para el retorno venoso. La vasoconstricción de las
arteriolas tiene el efecto opuesto.
Cambios en la volemia desplazan la no conlleva cambios en la distensibilidad vascular

o la resistencia.
curva de función vascular hacia Los cambios en el tono venomotor, por
diferentes presiones de la aurícula constricción o dilatación de las venas, son
derecha, mientras que cambios en equivalentes a los cambios en el volumen
sanguíneo. Volviendo a nuestra analogía con el
el tono arteriolar alteran la globo, incluso si mantenemos la cantidad de
pendiente de la curva sangre constante, podemos incrementar la
presión dentro del globo al incrementar la presión
Dado que la curva de función vascular depende de la pared. Debido a que la mayoría de la sangre
de cuán llenos estén los vasos de capacitancia, los se encuentra en las venas, un incremento puro en
cambios en el volumen sanguíneo afectan la curva el tono venomotor equivaldría a una transfusión
de función vascular. Un incremento en el sanguínea (Fig. 23-10A). Contrariamente, una
volumen sanguíneo (por ejemplo, una disminución en el tono venomotor puro reduciría
transfusión) mueve la curva hacia la derecha. En la tensión parietal del continente, desplazando la
el ejemplo de la figura 23-10A, la intersección con curva hacia la izquierda, al igual que en una
el eje X (i.e., PMLS) se mueve de 7 a 9 mmHg, hemorragia.
como sería esperable si más sangre se pone en un Los cambios en el tono arteriolar tienen un efecto
continente distensible, tanto si es el globo o el muy diferente en las curvas de función vascular
sistema circulatorio. La disminución en el Debido a que las arteriolas contienen sólo una
volumen sanguíneo (por ejemplo, una pequeña fracción del volumen sanguíneo, los
hemorragia) mueve la curva y la intersección en el cambios en el volumen arteriolar tienen poco
eje X hacia la izquierda. Así, la PMLS se efecto en la PMLS y por ende en la intersección
incrementa con transfusiones y disminuye con con el eje X. En cambio, las modificaciones del
hemorragias. De todas maneras, los cambios en el tono arteriolar tienen un impacto en la PVC, la
volumen sanguíneo no afectan la pendiente de la cual junto con la PAD determinan la fuerza
parte lineal de la curva de función vascular si eso impulsora que retorna la sangre al corazón. La
constricción arteriolar aplana la curva de función
vascular; la dilatación arteriolar tiene el efecto
161
opuesto (Fig. 23-10B). Podemos entender este podemos reemplazar al trabajo cardíaco por el
efecto al examinar la línea vertical a través de las gasto cardíaco en el eje X de la curva de
tres curvas en el valor de una PAD de 2 mmHg. desempeño. El resultado es la curva de función
Para la curva normal, la diferencia entre una PVC cardíaca roja de la figura 23-11A. Nótese que la
de, digamos, 5 mmHg y una PAD de 2 mmHg curva de función cardíaca es un gráfico de gasto
(ΔP=PVC-PAD=3 mmHg) produce un retorno cardíaco en función de la PAD, y tiene las mismas
venoso de 5 L/min. La constricción arteriolar unidades que la curva de función vascular.
puede disminuir la PVC de 5 a 4 mmHg, Podemos graficar ambas relaciones en el mismo
reduciendo así el ΔP de 3 a 2 mmHg. Debido a gráfico (Fig. 23-11A). De todas maneras, el eje Y
que la presión impulsora (ΔP) cae a 2/3 de su de la curva de función cardíaca es el gasto
valor normal, el retorno venoso también cae a cardíaco mientras que el eje Y de la curva de
2/3 de lo normal. Así, la constricción arteriolar función vascular es el retorno venoso. Por
aplana la curva de función vascular. De una supuesto, el gasto cardíaco y el retorno venoso
manera similar, la dilatación arteriolar puede serán iguales en estado estacionario.
aumentar la PVC de 5 a 6 mmHg, entonces el ΔP Ahora podemos preguntarnos, ¿el gasto cardíaco
se incrementa de 3 a 4 mmHg, produciendo un y el retorno venoso dependen de la PAD? ¿La PAD
retorno venoso que es 4/3 de lo normal. Así, la depende del gasto cardíaco y el retorno venoso?
dilatación arteriolar aumenta la pendiente de la La respuesta a ambas preguntas es un enfático
curva de función vascular. ¡SÍ! Ambas dependen una de otra. No hay
En el análisis precedente, asumimos cambios variables dependientes o independientes
puros en el volumen sanguíneo o en el tono absolutas en este circuito cerrado dado que, en
vascular. En la vida real, las cosas pueden ser más estado estacionario, el retorno venoso y el gasto
complicadas. Por ejemplo, las hemorragias son cardíaco deben ser iguales. El retorno venoso (de
seguidas típicamente por una vasoconstricción la curva de función vascular) y el gasto cardíaco
para mantener la presión arterial sistémica. Así, (de la curva de función cardíaca) pueden
las situaciones reales pueden mover tanto la corresponderse sólo en un único punto donde
intersección con el eje X como cambiar la ambas curvas se interceptan (punto A de la Fig.
pendiente de la curva vascular. 23-11A). Sólo desviaciones pequeñas y
transitorias en estas curvas son posibles, hasta
Dado que la función vascular y la que una o ambas curvas cambien su forma.
Imaginemos que pasaría si la PAD se incrementa
cardíaca dependen una de otra, el transitoriamente de 2 a 4 mmHg (Fig. 23-11A). La
gasto cardíaco y el retorno venoso ley de Starling establece que el incremento del
coinciden exactamente en un valor llenado ventricular aumentara el gasto cardíaco
desde el punto A (5 L/min) hasta el punto B (7,3
único de presión auricular derecha L/min). Simultáneamente, el incremento en la
PAD causará una disminución en la presión
Como existe una curva de función vascular, impulsora (ΔP) para el retorno venoso. Esto es, la
también existe una curva de función cardíaca que diferencia PVC – PAD. Así, el incremento en la
en efecto es la ley de Starling. La clásica relación PAD reduciría inicialmente el retorno venoso
de Starling (ver la curva roja en la fig. 22-11B), la desde el punto A (5 L/min) hasta el punto B’(3
cual es válida para ambos ventrículos, es un L/min). Este desequilibrio entre el gasto cardíaco
gráfico de la presión desarrollada en función del y el retorno venoso no puede durar mucho más.
VFD. De todas formas, ya hemos expresado a la El gasto cardíaco elevado transitoriamente tendrá
ley de Starling como una curva de desempeño dos efectos. Primero, al succionar la aurícula
cardíaco en la figura 22-11C, graficando el trabajo derecha, la PAD tenderá a disminuir. Segundo, al
cardíaco en el eje “Y” y la presión auricular en el bombear sangre fuera del corazón y hacia las
eje X. Dado que el trabajo cardíaco –con una venas, aumentará la PVC.
presión arterial y una frecuencia cardíaca
constantes- es proporcional al gasto cardíaco,
162
Figura 23-11 Concordancia del gasto cardíaco con el retorno venoso. Las curvas púrpuras son las mismas que las de la
curva de función vascular en la figura 23-9C. La curva de función cardíaca roja representa la ley de Starling. En A, el
punto A es la PAD en la cual el retorno venoso y el gasto cardíaco coinciden. Un incremento transitorio en la PAD de 2
a 4 mmHg causa una discordancia inicial entre el gasto cardíaco (punto B) y el retorno venoso (punto B’), que
eventualmente se resuelve (B’C’A y BCA). En B, el incremento permanente del volumen sanguíneo (transfusión) mueve
la curva de función vascular hacia la derecha (como en la figura 23-10A), así una concordancia entre el gasto cardíaco y
el retorno venoso ocurre ahora a un valor mayor de PAD (punto B). En C, un incremento permanente de la
contractilidad cardíaca desplaza la curva de función cardíaca hacia arriba, así la concordancia entre gasto cardíaco y
retorno venoso ocurre ahora a menores valores de PAD (punto B).
163
Como resultado, la diferencia (↑) PVC-PAD (↓) se

incrementa, y el retorno venoso se mueve desde
CONTROL DE LA CIRCULACIÓN
el punto B’ hacia el C’. Dado que la PAD en el A INTERMEDIO Y LARGO PLAZO
punto C’ es menor que en el B’, el gasto cardíaco
también debe ser menor en el punto C que en el Sumado a los rápidos mecanismos neurales que
B. Este desbalance entre C y C’ (6,5 vs. 4L/min) es controlan la resistencia periférica y el gasto
menor que el existente entre B y B’ (7,3 vs. cardíaco, el control humoral contribuye a la
3L/min). De esta manera, el retorno venoso homeostasis de la circulación. En la mayor parte
gradualmente se incrementa, el gasto cardíaco de las veces, estos sistemas de control operan en
gradualmente disminuye, y la PAD gradualmente una escala de tiempo de horas o días, mucho más
disminuye hasta que todo se balancea lentamente que los reflejos mediados por
nuevamente en el punto A. Así, el sistema neurotransmisores controlado por el SNC.
cardiovascular posee un mecanismo intrínseco Dos clases de control humoral influyen en la
para contrarrestar pequeños y transitorios circulación.
desbalances entre el gasto cardiaco y el retorno
venoso. 1. Sustancias vasoactivas liberadas en la sangre, o
La única forma de producir un cambio en la proximidad del musculo liso vascular,
permanente en el gasto cardíaco, retorno venoso modulan el tono vasomotor de arterias y venas,
y PAD es cambiar al menos una de las dos curvas afectando la presión sanguínea y la distribución
de función. La curva de función vascular puede del flujo.
ser una de la gran familia de dichas curvas (Fig. 2. Sustancias no vasoactivas, que actúan en otros
23-10A y B), dependiendo del volumen blancos distintos al sistema cardiovascular,
sanguíneo, tono venomotor y tono arteriolar. Así, controlan el volumen circulante efectivo al
una transfusión sanguínea mueve la curva de modular el volumen del líquido extracelular. Al
función vascular hacia la derecha, estableciendo determinar el grado de llenado de los vasos
un nuevo estado estacionario que opera a niveles sanguíneos, estos agentes no vasoactivos
mayores de PAD (punto A al punto B en la Fig. 23- también pueden modular la presión arterial
11B). De manera similar, la vasodilatación media y el gasto cardíaco.
cambiaría la curva de función vascular hacia una
con pendiente mayor, estableciendo otro estado Compuestos vasoactivos
estacionario que opera en un punto de mayor
PAD. endócrinos y parácrinos controlan
La curva de función cardíaca también puede ser el sistema circulatorio a intermedio
una de la gran familia de curvas que existen (ver
Fig. 22-11C), dependiendo de la poscarga,
y largo plazo
frecuencia cardíaca y sobre todo, el estado
Las sustancias vasoactivas, tanto endócrinas
inotrópico del corazón. Así, aumentos de la
como parácrinas, causan que los vasos
contractilidad por el agregado de glucósidos,
sanguíneos se contraigan o se relajen. En muchas
como la digital, desplazan la curva de función
instancias, el control parácrino domina por sobre
cardíaca hacia arriba y a la izquierda,
el endócrino. Los mensajeros químicos que
estableciendo otro estado estacionario (punto A
controlan los vasos sanguíneos pueden ser
al punto B en la Fig. 23-11C). Tanto condiciones
aminas, péptidos o proteínas; derivados del ácido
fisiológicas como patológicas pueden reiniciar las
araquidónico o gases como el NO.
curvas de función cardíaca y vascular, resultando
en un amplio rango de puntos operativos para la
Aminas biológicas Las monoaminas pueden ser
concordancia entre el gasto cardíaco y el retorno
tanto vasoconstrictoras (adrenalina o serotonina)
venoso.
o vasodilatadoras (histamina).
164
1. Adrenalina. La fuente de esta hormona es la 1. Angiotensina II (ANG II). 4 Parte de la cascada

médula adrenal. La adrenalina se une a del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la
receptores α1 en las CMLV causando ANG II, como su nombre lo indica, es un potente
vasoconstricción, y a los receptores β2 causando vasoconstrictor. El hígado libera
vasodilatación. Debido a que los receptores β2 se angiotensinógeno en la sangre. La enzima renina,
encuentran mayormente confinados a los vasos liberada en la sangre por el riñón, convierte el
sanguíneos del músculo esquelético, el corazón, angiotensinógeno en el decapéptido ANG I.
el hígado y médula adrenal, la adrenalina no es Finalmente, la enzima convertidora de
un vasodilatador sistémico. La adrenalina también angiotensina (ECA), la cual está presente
se une a los receptores β1 en el corazón principalmente en las células endoteliales,
incrementando así la frecuencia cardíaca y la particularmente aquellas del pulmón, cliva a la
contractilidad. Para el sistema cardiovascular, los ANG I y forma el octapéptido ANG II. Luego,
efectos originados por las catecolaminas aminopeptidasas escinden la ANG II
provenientes de la médula adrenal son transformándola en el heptapéptido ANG III, el
usualmente menores comparados con aquellos cual es menos vasoactivo que la ANG II. En las
provocados por la noradrenalina liberada por las CMLV, la angiotensina II se une al receptor
terminales nerviosas simpáticas. asociado a proteína G AT1A, activando la
fosfolipasa C, aumentando la [Ca2+]i y causando
2. Serotonina. También conocida como 5- vasoconstricción. De todas maneras, la ANG II no
hidroxitriptamina, esta monoamina es sintetizada está presente normalmente en concentraciones
por los nervios serotoninérgicos, células plasmáticas lo suficientemente altas como para
enterocromáfines y las células cromáfines producir vasoconstricción sistémica. En contraste,
adrenales. La 5-HT también está presente en las la ANG II juega un rol principal en el sistema
plaquetas y los mastocitos. La serotonina se une cardiovascular en una pérdida sanguínea,
los receptores 5-HT2A y 5-HT2B en las CLMV, ejercicio y circunstancias similares que reducen el
causando vasoconstricción. La serotonina flujo sanguíneo renal. La reducción en la presión
circulante no está, generalmente, involucrada en
el control sistémico de la circulación, sino más 4
bien en el control local. La serotonina es NdT: Resulta interesante conocer la historia del
particularmente importante cuando hay daño sistema renina-angiotensina-aldosterona,
particularmente el papel de la Facultad de Medicina de
vascular, ya que contribuye a la hemostasia.
la UBA y más aún de su Cátedra de Fisiología a cargo
de Bernardo Houssay (1887-1971). Lo más breve
3. Histamina. Como la serotonina, la histamina posible, la historia comienza en 1898, con Robert
también se encuentra presente en las terminales Tigerstedt y Per Bergman quienes inyectaban conejos
nerviosas. Sumado a esto, los mastocitos pueden con extractos de riñón y notaban que los animales se
liberar histamina en respuesta al daño tisular y a hipertensaban. Decidieron llamar a esta responsable e
la inflamación. La histamina se une a los hipotética sustancia “renina”. Más adelante, Harry
receptores H2 de las CMLV, causando Goldbatt generó modelos de hipertensión en animales
vasodilatación. Aunque la histamina provoca que al ocluir las arterias renales, demostrando el claro
el músculo liso se relaje, también causa que el papel de los riñones en la presión arterial.
En 1939, el grupo de investigación del Dr. Eduardo
músculo liso visceral (por ejemplo, músculo liso
Braun-Menéndez en el Instituto de Fisiología de la
bronquial) se contraiga. Facultad de Medicina de la UBA, descubrió que no era
la renina la responsable directa de la hipertensión, sino
Péptidos Los péptidos vasoactivos pueden ser otra sustancia que denominaron hipertensina.
tanto vasodilatadores como vasoconstrictores Simultáneamente, en Estados Unidos, el Dr. Irvin Page
y su grupo llegaron a las mismas conclusiones, solo
que denominaron a la misma sustancia como
angiotonina. Lejos del conflicto, ambos grupos de
investigadores llegaron a un acuerdo sobre la
nomenclatura, así surge el nombre angiotensina. Un
final digno de caballeros.
165
de perfusión del riñón provoca la liberación de une al receptor A de ANP (NPR1) en las CMLV,
renina. Los niveles plasmáticos de ANG II se dicho receptor está acoplado a una
incrementan causando una vasoconstricción guanilatociclasa de membrana y desencadena la
intensa en la circulación renal y esplácnica. La vasodilatación. Aunque el ANP disminuye la
reducción del flujo sanguíneo renal resultante presión, su rol en el control global de la presión
conduce a un aumento aún mayor de renina y, arterial media es dudoso. Debido que el ANP
consecuentemente, a mayores niveles de ANG II, tiene un potente efecto diurético y natriurético,
un sistema de retroalimentación positivo que en última instancia disminuye el volumen
puede llevar a la falla renal aguda. Un modelo plasmático y consecuentemente la presión
ampliamente estudiado de la hipertensión que arterial.
demuestra la importancia de este mecanismo es
el modelo de Goldblatt para la hipertensión (ver 5. Quininas. Al menos tres tipos diferentes de
la cardiobox de hipertensión). quininas existen: (1) el nonapéptido bradiquinina,
La ANG II tiene otro rango de efectos –más allá el cual se forma en el plasma; (2) el decapéptido
del efecto vasoactivo directo- que incrementan lisil-bradiquinina, que es liberado desde los
indirectamente la presión arterial media: (1) la tejidos; y (3) la metionil-lisil-bradiquinina, que se
ANG II incrementa la contractilidad cardíaca; (2) encuentra presente en la orina. Estas quininas
reduce el flujo plasmático renal, potenciando así son el producto del clivaje de los quininógenos, a
la reabsorción de Na+ en el riñón; (3) como cargo de las calicreínas –enzimas presentes en el
discutiremos en la próxima sección, la ANG II y la plasma y los tejidos como las glándulas salivales,
ANG III también estimulan la corteza renal para el páncreas, las glándulas sudoríparas, el intestino
que libere aldosterona; (4) en el SNC, la ANG II y los riñones. Las calicreínas se forman en el
estimula la sed y conduce a la liberación de otro plasma a través de la siguiente cascada. La
vasoconstrictor, la AVP; (5) la ANG II facilita la plasmina actúa lisando al factor XII, el cual libera
liberación de norepinefrina por las terminales fragmentos con actividad proteolítica. Estos
nerviosas posganglionares simpáticas; y (6) fragmentos del factor XII convierten al precursor
finalmente, la ANG II también actúa como un precalicreína en calicreínas. Las quininas
factor de crecimiento cardíaco. formadas por la acción de estas calicreínas son
eliminadas por las quininasas (quininasa I y II). La
2. Arginina vasopresina (AVP).La parte posterior quininasa II es la misma que la enzima
de la glándula pituitaria libera AVP, también convertidora de angiotensinógeno (ECA). Así, la
conocida como hormona antidiurética. La AVP se misma enzima (ECA) que genera un
une a los receptoresV1aen las CMLV, causando vasoconstrictor (ANG II) también elimina un
vasoconstricción. Solo a concentraciones mayores vasodilatador (bradiquinina). La bradiquinina se
se vuelve fuertemente antidiurética. El shock une a los receptores B2 de las células
hipovolémico provoca una intensa liberación de endoteliales, provocando la liberación de NO y
AVP y una gran vasoconstricción que contribuye a prostaglandinas, causando así vasodilatación. Al
la compensación de la presión arterial. igual que la histamina, las quininas relajan el
músculo liso vascular pero contraen el músculo
3. Endotelinas (ETs). Las células endoteliales listo visceral.
producen ETs que se unen a los receptores ETa en Prostaglandinas Muchos tejidos sintetizan estos
las CMLV, provocando vasoconstricción. Aunque derivados del ácido araquidónico. Las
las ETs son los vasoconstrictores más potentes, no prostaciclinas (PGI2) se unen al receptor
está claro si estos agentes parácrinos juegan un prostanoide IP en las CMLV, provocando intensa
rol importante en el control global de la presión vasodilatación. La prostaglandina E (PGE2) se une
sanguínea. al receptor prostanoide EP2y EP4 en las CMLV,
también provocando vasodilatación. Es dudoso
4. Péptido natriurético auricular (ANP).Liberado que las prostaglandinas tengan un rol en el
por los miocitos auriculares en respuesta a su control sistémico en el control vascular. En las
estiramiento, este péptido de 28 aminoácidos se venas y en algunas arterias, el ácido araquidónico
166
y los ionóforos de Ca2+ provocan vasoconstricción volumen del LEC, del líquido intersticial y del
dependiente del endotelio. Dado que los volumen sanguíneo. De todas maneras, el
inhibidores de la ciclooxigenasa previenen esta parámetro que el cuerpo controla en la
respuesta vasoconstrictora, las células regulación a largo e intermedio plazo de la
endoteliales venosas probablemente metabolicen presión arterial no es ninguno de los anteriores,
el ácido araquidónico en un producto sino una variable llamada volumen circulante
vasoconstrictor, presumiblemente el tromboxano efectivo. El volumen circulante efectivo no es un
A2. volumen anatómico sino más bien funcional, que
refleja el grado de perfusión tisular, sensado
Óxido nítrico La óxido nítrico sintasa (NOS) como presión o llenado de los vasos. Los
produce NO a partir de la arginina en las células mecanismos de control que regulan el volumen
endoteliales. El NO activa la guanilatociclasa circulante efectivo incluyen las dos clases de
soluble en las CMLV, causando vasodilatación. receptores de estiramiento descriptos en este
Aunque el NO es un poderoso vasodilatador capítulo. Primero, los receptores de alta presión
parácrino, no está claro su rol en la homeostasis en el seno carotídeo y la aorta cumplen una doble
de la presión sanguínea. función. En el corto plazo, estos barorreceptores
regulan la presión sanguínea por sus efectos
Las vías renales de control del cardiovasculares directos, como ya fue discutido.
En el largo plazo, regulan el volumen circulante
líquido extracelular son las efectivo. Segundo, los receptores de baja presión
principales reguladoras de la -localizados en la arteria pulmonar, la unión de las
presión arterial media a largo plazo aurículas con sus correspondientes venas, las
aurículas en sí mismas y los ventrículos- regulan
el volumen circulante efectivo por efectos
El volumen del líquido extracelular(LEC) incluye
directos e indirectos en el sistema cardiovascular.
tanto al plasma como al líquido intersticial. Los
Sumado a estos receptores involucrados en el
pequeños solutos del plasma y del líquido
control neuronal de la circulación, otros sensores
intersticial se intercambian libremente a través de
monitorean el volumen circulante efectivo: los
la pared capilar, así la totalidad del LEC es un
barorreceptores en la arteria renal, receptores de
compartimento osmótico único. Dado que el
estiramiento en el hígado y los miocitos
compartimento plasmático es un parte más o
auriculares así como también –en cierto grado-
menos constante (~20%) del volumen del LEC,
los osmorreceptores del SNC.
cambios en este volumen producen cambios
Estos sensores del volumen circulante efectivo
proporcionales en el volumen del plasma. Así,
envían señales al órgano efector –los riñones-
asumiendo que la complacencia de la vasculatura
para cambiar la tasa de excreción de Na+ en la
es constante, tal aumento del volumen
orina. Estas señales hacia el riñón siguen cuatro
plasmático llevaría a un incremento en la presión
vías efectoras paralelas: (1) el sistema renina-
arterial transmural.
angiotensina-aldosterona, (2) el sistema nervioso
Hemos visto en el capítulo 20 que las fuerzas de
autónomo, (3) la parte posterior de la pituitaria
Starling (i.e., las diferencias de presión
que libera AVP, y (4) los miocitos auriculares que
hidrostática y coloidosmótica) determinan el
liberan ANP. Entre estas cuatro vías, la más
pasaje de fluido entre el plasma y el espacio
importante es el sistema renina-angiotensina-
intersticial. Así, las alteraciones en las fuerzas de
aldosterona. Al regular el contenido de Na+
Starling pueden afectar el volumen plasmático y
corporal total, los riñones determinan el volumen
así la presión sanguínea.
del LEC. Así, son los riñones quienes en última
Debido a la importancia del volumen del LEC y las
instancia gobiernan el volumen sanguíneo y por
fuerzas de Starling en la determinación del
ende son los principales agentes en el control a
volumen plasmático, uno podría esperar que el
largo plazo de la presión arterial.
organismo tuviera sensores específicos para el
167
Hipertensión
La hipertensión se encuentra en ~20% de la población adulta. Puede dañar las células endoteliales, producir
respuestas proliferativas y aterosclerosis. A largo plazo, la hipertensión puede llevar a la enfermedad
coronaria, infarto de miocardio, falla cardíaca, accidente cerebrovascular y falla renal. En la gran mayoría de
los casos, la hipertensión es el resultado de la disfunción de los mecanismos que utiliza la circulación para el
control a largo plazo de la presión arterial. De hecho, los pacientes hipertensos crónicos pueden tener la
sensibilidad disminuida de sus barorreceptores arteriales.
La mayoría de las personas con presión sanguínea elevada tienen “hipertensión primaria”, en la cual no es
posible identificar una única causa específica. La estenosis de la arteria renal, que compromete el flujo hacia
el riñón, es la causa más común de hipertensión secundaria. Un equivalente experimental de la estenosis de
la arteria renal, es el modelo “un clip, dos riñones” de la hipertensión, descripto por primera vez por
Goldblatt. Este modelo no explica la mayoría de los casos de hipertensión, pero nos da nuestra mejor
descripción sobre los mecanismos fisiopatológicos involucrados en al menos algunos pacientes con presión
sanguínea elevada. La causa más común de la estenosis de la arteria renal es el estrechamiento de la misma
por una placa aterosclerótica. La enfermedad fibromuscular de la pared de la arteria renal también puede ser
responsable, usualmente en mujeres jóvenes, así como cualquier lesión ocupante de espacio (por ejemplo,
metástasis o quistes benignos). Si la estenosis es removida por angioplastia o cirugía, y si los resultados de los
test preliminares mostraron que la estenosis es la causa más probable de la elevación de la presión sanguínea,
un gran porcentaje de los pacientes resolverán su cuadro hipertensivo.
La obstrucción acumulativa de pequeñas arterias y arteriolas también puede producir hipertensión, como se
ve a menudo en enfermedades del parénquima renal o en enfermedades renales en estadíos tardíos.
Asimismo, la constricción de grandes vasos proximales a los riñones también puede provocar hipertensión,
como se ve en el caso de la coartación de la aorta, una malformación congénita que disminuye el flujo de la
aorta hacia las partes bajas del cuerpo. Otra causa de hipertensión secundaria es la sobrecarga de volumen
crónica. La sobrecarga de volumen puede ser adquirida, como en el caso del hiperaldosteronismo primario
(causado tanto por un adenoma benigno o por hiperplasia bilateral) y el feocromocitoma (un tumor de la
médula adrenal que libera grandes cantidades de catecolaminas en la circulación). La sobrecarga de volumen
también puede ser genética como en raras formas mendelianas de hipertensión, como la enfermedad de
Liddle y el pseudohiperaldosteronismo tipo II.
168
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
CAPÍTULO 24
CIRCULACIONES ESPECIALES
Steven S. Segal
En los capítulos anteriores, consideramos al flujo Este capítulo se enfoca en la perfusión de lechos
sanguíneo periférico como si “periférico” fuese vasculares sistémicos seleccionados, pero
una única entidad. En éste capítulo, tengamos en mente que los pulmones reciben el
descompondremos a esa entidad. Como cada total del gasto cardíaco y también deben ser
órgano tiene sus requerimientos particulares, la capaces de adaptarse a cualquier cambio en el
circulación especial dentro de cada órgano ha flujo sanguíneo total.
evolucionado con sus propias características y
mecanismo regulatorios. Cada órgano posee Mecanismos de control regional del
adaptaciones circulatorias que le permiten hacer
cambios con un impacto mínimo en el resto del flujo sanguíneo neurales,
organismo. Aquí nos concentraremos en el miogénicos, metabólicos y
sistema circulatorio del cerebro, corazón, endoteliales
músculo esquelético, vísceras abdominales y piel.
Varios mecanismos controlan las resistencias
El flujo sanguíneo hacia cada vasculares, y así la distribución de la sangre a
órgano debe ajustarse para través del cuerpo. Cada órgano utiliza
principalmente uno de los tantos mecanismos de
satisfacer las sus necesidades control de flujo sanguíneo. Ya hemos discutido
particulares esos mecanismos en capítulos anteriores, por lo
que aquí haremos una breve revisión.
El flujo sanguíneo a cada tejido debe suplir las La interacción entre estos cuatro mecanismos
necesidades individuales de de sus células establece el tono vasomotor de reposo. Las
parenquimatosas, permitiendo al mismo tiempo células musculares lisas vasculares (CMLV) y las
que jueguen su rol en la homeostasis del células endoteliales utilizan uniones GAP para la
organismo entero. La forma en la cual el sistema señalización química y eléctrica entre ellas,
circulatorio distribuye el flujo sanguíneo debe ser coordinando así su actividad durante el control
flexible, así los cambios en la demanda pueden vasomotor.
ser satisfechos. Consideremos los cambios Sumado a estos mecanismos, los cuales son parte
circulatorios que acompañan al ejercicio. El flujo de un sofisticado sistema de control por
sanguíneo hacia el músculo esquelético activo se retroalimentación (feedback), otros factores –que
incrementa sustancialmente tanto por no son regulatorios por naturaleza- pueden
redistribución como por aumento del gasto afectar la circulación local. Estos otros factores
cardíaco. El flujo sanguíneo de la circulación son todas las fuerzas mecánicas externas a los
coronaria también debe aumentar para satisfacer vasos sanguíneos que los tienden a colapsar o
las demandas del ejercicio. Es más, para disipar el abrir. Por ejemplo en el corazón y en el músculo
calor generado durante el ejercicio, los vasos esquelético la contracción detiene
sanguíneos de la piel se dilatan, permitiendo así la transitoriamente el flujo sanguíneo al comprimir
transferencia de calor hacia el ambiente. A los vasos dentro del tejido.
medida que el gasto cardíaco se incrementa, la
circulación esplácnica y renal disminuye mientras Mecanismos neurales Los vasos de resistencia de
que el flujo sanguíneo cerebral es preservado. casi todos los órganos están inervados por fibras
169
del sistema nervioso autónomo (SNA),

particularmente de su división simpática. Sumado Si bien el cerebro constituye solo el ~2% del peso
a su rol crítico en el control de la presión corporal, este recibe ~15% del gasto cardíaco en
sanguínea y el gasto cardíaco, el SNA modula el reposo. De todos los órganos del cuerpo, el
flujo sanguíneo local de acuerdo a las necesidades cerebro es el menos tolerante a la isquemia.
metabólicas de cada tejido. Depende enteramente de la producción de
energía a través de sustratos oxidables. Cada día
Mecanismos miogénicos Muchos vasos, el cerebro humano oxida ~100g de glucosa lo cual
particularmente las arterias musculares y es aproximadamente equivalente a la cantidad
arteriolas que gobiernan la resistencia vascular, almacenada de glucógeno en el hígado. La
tienen respuestas inherentes a los cambios de la interrupción del flujo sanguíneo cerebral por solo
presión transmural. El incremento de la presión unos segundos causa inconsciencia, y si la
que acompaña el estiramiento de las CMLV isquemia persiste por unos minutos aparece daño
dispara una vasoconstricción mientras que la celular irreversible.
disminución de la presión desencadena una
vasodilatación. Esta respuesta miogénica juega un Arterias La sangre alcanza el cerebro a través de
rol importante en la autorregulación que ocurre cuatro arterias principales –las dos carótidas
en los vasos del cerebro, corazón, músculo internas y las dos arterias vertebrales (Fig. 24-1).
esquelético y riñones. Las arterias vertebrales se unen para formar la
arteria basilar la cual se divide para formar las dos
Mecanismos metabólicos En todo el cuerpo, los arterias cerebrales posteriores, que son parte del
vasos son sensibles a las necesidades metabólicas polígono de Willis en la base del cerebro. Las
de las células parenquimatosas. Una disminución carótidas internas son la principal fuente de
en la PO2 o el pH promueve la relajación de las sangre del polígono. Tres pares bilaterales de
CMLV causando vasodilatación. En respuesta a la arterias de distribución (arterias cerebrales
actividad, las células excitables incrementan la anterior, media y posterior) surgen del polígono
concentración extracelular de K+ ([K+]o) lo cual de Willis y envuelven los hemisferios cerebrales.
también causa vasodilatación. Los tejidos con alta Pequeñas ramificaciones de las arterias basilar y
demanda energética –como el cerebro, corazón y vertebral distribuyen sangre al tronco del
el músculo esquelético durante el ejercicio- encéfalo y al cerebelo. Las arterias de distribución
dependen fuertemente de los mecanismos de dan origen a las arterias piales que transcurren
control local. por la superficie del cerebro, formando
anastomosis, y luego ramificándose en arteriolas
Mecanismos endoteliales Las células endoteliales que penetran el tejido en ángulo recto. Estas
liberan una variedad de sustancias vasoactivas. arteriolas penetrantes se ramifican en capilares.
Por ejemplo, las fuerzas de cizallamiento (shear Las anastomosis en la superficie cortical proveen
stress) ejercidas por el movimiento de sangre a circulación colateral que es muy importante por si
través de la luz de los vasos, estimula la liberación alguna de las arterias se ocluye. Si se desarrolla
de óxido nítrico, el cual relaja las CMLV y previene una estenosis en una arteria principal, las otras
la adhesión leucocitaria. arterias del polígono pueden proveer flujo
alternativo. De todas maneras si el flujo a través
EL CEREBRO de una carótida se ve comprometido, puede
ocurrir isquemia en el hemisferio ipsilateral con el
deterioro de su función.
Las anastomosis del polígono de
Willis y la distribución de las ramas
arteriales protege la irrigación del
cerebro, que es aproximadamente
15% del gasto cardíaco
170
radialmente en una dirección centrífuga. Las

venas intracerebrales convergen en el plexo
superficial pial, que yace debajo de las arterias. El
plexo drena en las venas de colección, que
transcurren sobre las arterias de distribución y se
vacían en los senos durales. La excepción a este
patrón radial es la materia blanca profunda de los
hemisferios cerebrales y los ganglios de la base.
Estas regiones drenan centralmente en las venas
que discurren a lo largo de la pared de los
ventrículos laterales para formar un sistema
venoso profundo, que también se vacía en los
senos durales. Casi todos los vasos venosos
abandonan el cráneo a través de las venas
yugulares internas.
Capilares Una de las características principales de

la vasculatura cerebral es la barrera
hematoencefálica (BHE) la cual previene que los
solutos en la luz de los capilares tengan acceso
directo al líquido extracelular cerebral. Por esta
razón muchas drogas que actúan en otros
órganos no tienen efecto en el cerebro.
Componentes solubles en agua y polares
atraviesan la BHE lentamente, y la capacidad de
las proteínas para cruzarla es extremadamente
limitada. Solo el agua, O2 y CO2 (u otros gases)
pueden difundir libremente a través de los
capilares cerebrales. La glucosa cruza más
lentamente por difusión facilitada. Ninguna
sustancia es totalmente excluida del cerebro; la
variable crítica es la tasa de transferencia. La BHE
protege al cerebro de cambios abruptos en la
composición sanguínea. De una manera similar, la
barrera hematotesticular protege el epitelio
germinal de los hombres. La BHE puede dañarse
en algunas regiones del cerebro que fueron
lastimadas, infectadas u ocupadas por tumores.
Dicho daño puede ser útil para localizar los
tumores porque los marcadores son excluidos del
Figura 24-1 Anatomía vascular del cerebro. La figura B, sistema nervioso central sano y sí pueden
con el lóbulo temporal retirado representa las ingresar al tumor. En áreas especializadas del
ramificaciones principales de la arteria cerebral media cerebro –los órganos circunventriculares- los
izquierda, una de las arterias de distribución. Las capilares son fenestrados y tienen características
arterias piales discurren sobre la superficie cerebral y de permeabilidad similares a los de la circulación
dan origen a las arteriolas penetrantes que forman la
intestinal.
microcirculación dentro del cerebro.
Linfáticos El cerebro carece de vasos linfáticos.

Venas Las venas del cerebro son anchas, de
paredes finas, con escaso músculo liso y sin
válvulas. En general, las venas drenan el cerebro
171
Volumen vascular El cráneo encierra toda la intracraneal (PIC). Cuando existe edema cerebral,
vasculatura cerebral, así como también al cerebro hemorragias o una masa tumoral que crece, los
y al líquido cefalorraquídeo (LCR). Debido a que el signos neurológicos pueden deberse a la
cráneo es rígido y posee un volumen total fijo, la restricción del flujo sanguíneo por la compresión
vasodilatación y el incremento del volumen de los vasos. Una situación análoga puede ocurrir
vascular en una región del cerebro debe ser en los ojos de pacientes con glaucoma. La presión
acompañada por un cambio recíproco del aumentada dentro del ojo comprime al nervio
volumen en cualquier otro lugar del cráneo. Un óptico y a la arteria retiniana, generando
control fino del volumen sanguíneo cerebral es isquemia en las células de la retina y causando
esencial para prevenir la elevación de la presión ceguera.
Figura 24-2 Cambios en el flujo sanguíneo regional. Los investigadores usaron el lavado de 133Xe, medido por
detectores ubicados a ambos lados de la cabeza del paciente, como un índice del flujo sanguíneo regional en el
hemisferio cerebral dominante. Los “puntos calientes” turquesas representan regiones donde el flujo es un 20% mayor
que el promedio en el resto del cerebro. En reposo, el flujo sanguíneo es mayor en las regiones frontal y promotora. El
patrón de flujo cambia en una forma característica en las otras 7 formas de actividad cerebral.
Mecanismos de control del flujo superior y viajan con la carótida interna y las
arterias vertebrales hacia el cráneo,
sanguíneo cerebral neurales, ramificándose al igual que las arterias. Las
miogénicos y metabólicos terminales simpáticas liberan norepinefrina, lo
que causa la contracción del músculo liso
El flujo sanguíneo cerebral es aproximadamente vascular.
50 mL/min cada 100 g de tejido cerebral y debido La inervación parasimpática de los vasos
a la autorregulación, es relativamente constante. cerebrales se origina de las ramificaciones del
De todas maneras, cambios regionales en la nervio facial; lo que provoca una vasodilatación
distribución de la sangre ocurren como respuesta cuando se activa. Los vasos cerebrales también
a cambios en el patrón de actividad neuronal (Fig. están inervados por terminales sensitivas, estos
24-2). cuerpos neuronales están localizados en el
ganglio del trigémino, y en su actividad está
Control neural Las fibras nerviosas simpáticas que involucrada la sustancia P y el péptido
inervan la vasculatura cerebral se originan de relacionado a la calcitonina, los cuales son
neuronas posganglionales en el ganglio cervical neurotransmisores vasodilatadores.
172
Perturbaciones locales pueden estimular los cerebral. De todas maneras estos efectos son
nervios sensitivos y provocar la liberación de menos importantes que los producidos por la
estos vasodilatadores, un ejemplo de reflejo hipercapnia. Los efectos vasodilatadores de la
axonal. hipoxia quizás sean directos o quizás sean
A pesar de esta inervación, el control neural de la mediados por la liberación de adenosina, K+ o NO
vasculatura cerebral es relativamente débil. En su (óxido nítrico).
lugar, es el requerimiento metabólico local el que
gobierna principalmente la actividad vasomotora Control miogénico La resistencia vascular
en el cerebro. cerebral es muy sensible a cambios en la presión
transmural. Incrementos en la presión externa al
Control metabólico La actividad neuronal vaso conducen a vasoconstricción, mientras que
conduce a la “ruptura” de ATP y la producción la disminución produce vasodilatación.
local de adenosina, un potente vasodilatador. El
incremento local del metabolismo del cerebro La unidad neurovascular ajusta el
también disminuye la PO2, el pH y aumenta la
PCO2. Estos cambios disparan la vasodilatación y flujo sanguíneo según la actividad
un cambio compensatorio en el flujo sanguíneo. cerebral regional
Las CMLV del cerebro se relajan principalmente
en respuesta a la caída del pH extracelular; estas Las neuronas, glía y los vasos sanguíneos
células son insensibles al incremento de la PCO2 cerebrales funcionan como una unidad integrada
per se, y la disminución del pH intracelular causa que distribuye el flujo sanguíneo de acuerdo a la
una débil vasoconstricción. actividad local dentro del cerebro (Fig. 24-2). Este
¿Cómo cambia el flujo sanguíneo cerebral en “acoplamiento neuromuscular” involucra varias
respuesta a cambios en el pH sistémico? vías de señalización que complementan el control
Disminuir el pH arterial a una PCO2 constante metabólico discutido anteriormente. Algunos
(acidosis metabólica) tiene un pequeño efecto en neurotransmisores y neuromoduladores son
el flujo sanguíneo cerebral debido a que los H+ vasoactivos (por ejemplo, acetilcolina,
arteriales no pueden penetrar fácilmente la catecolaminas, neuropéptidos) y pueden
barrera hematoencefálica y de esta manera controlar los vasos sanguíneos en las regiones de
alcanzar las CMLV cerebrales. Por otro lado, actividad sináptica. Los pies “chupadores” de los
disminuir el pH arterial por incrementos de la astrocitos están en contacto directo con el
PCO2 (acidosis respiratoria) conduce rápidamente músculo liso de las arteriolas y las células
a una caída del pH alrededor de las CMLV debido endoteliales de los capilares. La liberación de
a que el CO2 rápidamente cruza la BHE. Esta caída neurotransmisores desde las neuronas genera
en el pH produce una pronunciada vasodilatación ondas de [Ca2+]i en los astrocitos así como en las
de la vasculatura cerebral, con un incremento en dendritas de las neuronas adyacentes. Estas
el flujo sanguíneo que ocurre en segundos. El ondas de [Ca2+]i estimulan la liberación de
aumento de la PCO2 arterial causado por la potentes vasodilatadores incluidos NO, y
inhalación de 7% CO2 puede causar que el flujo metabolitos del ácido araquidónico. Así, la
sanguíneo cerebral se duplique. Contrariamente, actividad simpática genera mediadores
la caída de la PCO2 arterial causada por la vasoactivos en neuronas y astrocitos que pueden
hiperventilación aumenta el pH y produce generar vasodilatación. La activación concurrente
vasoconstricción cerebral, disminución del flujo de interneuronas locales con proyecciones
sanguíneo cerebral y mareos. Clínicamente la vasculares ayuda en la respuesta vasomotora. La
hiperventilación es usada para disminuir el flujo señal vasodilatadora se conduce a través de
sanguíneo cerebral en el tratamiento de uniones GAP desde una célula a otra a lo largo del
emergencia del edema cerebral y el glaucoma. endotelio y el músculo liso de las arteriolas
Una caída en la PO2 sanguínea y tisular –por una penetrantes, retrógradamente hacia las arterias
hipoxemia o un gasto cardíaco inadecuado- piales, las cuales son la principal resistencia
también puede contribuir a la vasodilatación vascular. Esta reducción en la resistencia proximal
173
incrementa el flujo sanguíneo a la región con resistencia total. El reflejo de Cushing puede
mayor actividad neuronal. ocurrir agudamente por la inflamación que sigue
a una lesión en la cabeza o más gradualmente con
La autorregulación mantiene un el crecimiento de un tumor cerebral. En un rango
considerable de presión, el reflejo de Cushing
flujo sanguíneo bastante constante asegura que la presión de perfusión pueda
en un rango de presión de superar los efectos de la compresión vascular y de
perfusión esta manera mantener el flujo sanguíneo
cerebral.
La presión de perfusión cerebral es la diferencia
entre la presión arterial sistémica (presión arterial EL CORAZON
media, ~95 mmHg) y la presión venosa
intracraneal, la cual es muy similar a la presión La circulación coronaria recibe el
intracraneal (<10 mmHg). Una disminución del
flujo sanguíneo cerebral puede ocurrir como 5% del gasto cardíaco del ventrículo
resultado de una caída en la presión arterial o un izquierdo y lo devuelve al lado
aumento en la intracraneal (o venosa). De todas
maneras, el control local del flujo sanguíneo
derecho del corazón
cerebral mantiene bastante constante el flujo en
El corazón recibe ~5% del gasto cardíaco en
un rango de presiones que varía desde ~70 a 150
reposo, aunque representa menos del 0,5% del
mmHg. Esta constancia del flujo sanguíneo –
peso corporal total. El corazón normalmente usa
autorregulación- mantiene un aporte constante
la fosforilación oxidativa para generar el ATP
de O2 y nutrientes. En pacientes con hipertensión
requerido para bombear sangre. De todas
arterial, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene
maneras, de todo el O2 que el corazón consume,
normal debido a que las resistencias vasculares
no más del 40% corresponde a la oxidación de
cerebrales se incrementan. Contrariamente la
carbohidratos. Más del 60% del consumo
resistencia cae en la hipotensión arterial. Esta
miocárdico de O2 en ayuno es debido a la
autorregulación comprende tanto al componente
oxidación de ácidos grasos. El miocardio puede
miogénico como al metabólico.
fácilmente oxidar cuerpos cetónicos, los cuales
Los incrementos en la presión intracraneal (PIC)
pueden proveer una considerable fuente de
comprimen la vasculatura cerebral y tienden a
energía durante la inanición o durante la
reducir el flujo sanguíneo a pesar de la
cetoacidosis diabética. Cuando la provisión de O2
vasodilatación generada por la autorregulación.
es adecuada, el corazón toma y oxida tanto
En estos casos, el cerebro regula su flujo por
lactato como piruvato, al igual que lo hacen las
cambios reflejos en la presión arterial sistémica.
fibras musculares esqueléticas, aunque la
Este principio es ejemplificado por el reflejo de
concentración arterial de piruvato sea
Cushing 1, un incremento en la presión arterial
usualmente baja. Cuando la demanda energética
que ocurre en respuesta al incremento de la PIC.
de ATP excede el aporte de O2 el corazón ya no
Aparentemente la compresión intracraneal causa
puede tomar lactato y lo libera al utilizar sus
una isquemia local que estimula los centros
reservas de glucógeno. De esta manera, el
vasomotores en tronco del encéfalo. El
corazón puede continuar su función por un corto
incremento de la actividad neural simpática en la
tiempo cuando es deprivado de O2. Si la hipoxia
circulación sistémica dispara un aumento en la
se desarrolla en las fibras nociceptivas
miocárdicas, comienza una sensación de dolor
1
NdT: El Reflejo de Cushing incluye una tríada referido conocido como angina de pecho. Si el
compuesta por: aumento de la presión arterial media, insulto es más grave o prolongado aparece el
bradicardia e irregularidades en la ventilación. El daño al tejido miocárdico, el cual eventualmente
reflejo se puede observar en estadíos terminales de se vuelve necrótico (infarto de miocardio).
lesiones cerebrales y generalmente anuncia una
herniación inminente.
174
Toda la sangre que irriga al miocardio deriva de ~400/mm2). El pequeño diámetro de las fibras
las arterias coronarias tanto derecha como musculares cardíacas (<20 µm), menos de la
izquierda, las cuales se originan en la raíz de la mitad que las del músculo esquelético (~50 µm),
aorta por detrás de las cúspides de la válvula facilita la difusión de O2 hacia ellas, las cuales
aórtica (Fig. 24-3). Aunque la anatomía está tienen una demanda energética mucho mayor
sujeta a variaciones individuales, la arteria que las esqueléticas.
coronaria derecha irriga a la aurícula y al Una vez que la sangre pasa a través de los
ventrículo derecho, y la arteria coronaria capilares, es colectada en las vénulas que drenan
izquierda irriga a la aurícula y al ventrículo fuera del miocardio y convergen en las venas
izquierdo. La arteria coronaria izquierda se divide epicárdicas. Estas venas se vacían en la aurícula
cerca de su origen en dos ramas principales: la derecha a través del seno coronario. Otros
arteria circunfleja que envía ramificaciones hacia canales vasculares drenan directamente en las
la aurícula y ventrículo izquierdo, y la arteria cámaras cardíacas, estos incluyen las venas de
descendente anterior que desciende hacia el Tebesio. Debido a que la sangre desoxigenada
ápice del corazón y se ramifica para irrigar el transportada por las venas de Tebesio se vuelca
septum interventricular y una porción del dentro de los ventrículos, este flujo saltea la
ventrículo izquierdo y el derecho. Estas arterias circulación pulmonar. Numerosos vasos
discurren a través del corazón ramificándose en colaterales entre las ramificaciones de los vasos
segmentos que penetran el tejido y se dividen en arteriales y el sistema venoso actúan como
redes capilares. La densidad capilar en una anastomosis; proveen una ruta alternativa para el
sección histológica del corazón humano excede flujo sanguíneo si un vaso principal se ocluye.
los 3000/mm2 (el músculo esquelético solo tiene
Figura 24-3 Circulación coronaria.
175
La compresión extravascular de las perfusión coronaria izquierda se incrementa

transitoriamente, reflejando la pérdida de la
arterias coronarias durante la compresión mecánica de la vasculatura.
sístole compromete su flujo Los cambios en la frecuencia cardíaca también
sanguíneo afectan el flujo coronario, debido a que afectan la
duración de la diástole más que de la sístole.
Durante la taquicardia, la fracción del ciclo
En otros lechos vasculares, el flujo sanguíneo
cardíaco usada en la diástole disminuye,
sigue al perfil de presión de la aorta, aumentando
minimizando el tiempo disponible para la
en sístole y disminuyendo en diástole. Sin
perfusión coronaria izquierda. Si el corazón es
embargo, en la circulación coronaria el flujo es
sano, los vasos coronarios pueden dilatarse
algo paradójico. Aunque el corazón es la fuente
adecuadamente en respuesta a las señales
de su propia presión de perfusión, la contracción
metabólicas generadas por el incremento del
miocárdica comprime sus estructuras vasculares.
trabajo cardíaco, lo cual neutraliza el efecto
Así, el perfil de flujo a través de las arterias
negativo de una diástole más corta. Por otro lado,
coronarias depende tanto de la presión en la
una alta frecuencia cardíaca puede ser peligrosa
aorta (Fig. 24-4, panel superior) como de la
cuando los vasos coronarios izquierdos restringen
compresión extravascular que resulta de la
el flujo sanguíneo.
contracción de los ventrículos, particularmente el
izquierdo.
El flujo sanguíneo en la arteria coronaria izquierda
puede incluso revertirse transitoriamente en el
comienzo de la sístole (Fig. 24-4, panel del
medio), a medida que la fuerza de la contracción
isovolumétrica del ventrículo izquierdo comprime
los vasos coronarios izquierdos, mientras que la
presión en la aorta todavía no ha comenzado a
aumentar (i.e., la válvula aórtica se mantiene aún
cerrada). A medida que la presión aórtica se
incrementa durante la sístole el flujo sanguíneo se
incrementa pero nunca alcanza valores pico. De
todas maneras, durante la diástole temprana
cuando los ventrículos relajados ya no comprimen
los vasos coronarios izquierdos y la presión
aórtica sigue siendo alta, el flujo coronario
izquierdo aumenta rápidamente a sus valores
más altos. Aproximadamente el 80% del flujo
coronario ocurre durante la diástole.
Figura 24-4 Flujo sanguíneo coronario. Las bandas al
En contraste, el perfil de flujo de la arteria
comienzo de la sístole y la diástole reflejan la
coronaria derecha (Fig. 24-4 panel inferior) es contracción y relajación isovolumétrica,
muy similar al perfil de presión de la arteria que la respectivamente.
suple, la aorta. Aquí, la sístole contribuye en
mayor proporción al flujo sanguíneo total y la El flujo sanguíneo coronario no solo varía en el
reversión sistólica del flujo no ocurre. La razón tiempo durante el ciclo cardíaco, sino que
para esta diferencia es que la tensión también varía con la profundidad de la pared del
desarrollada por el ventrículo derecho es mucho corazón. La sangre fluye desde el epicardio al
menor. endocardio. Durante la sístole, la presión
El impacto de la contracción sistólica en la intramuscular es mayor cerca del endocardio y
perfusión de los vasos coronarios izquierdos es menor cerca del epicardio. Si todas las demás
potenciado por el efecto de la fibrilación variables se mantienen constantes la perfusión
ventricular. Al inicio de esta arritmia letal, la
176
del endocardio será menor que la del epicardio. coronario insuficiente, o una caída de la PO2
De todas formas, el flujo sanguíneo total hacia el resulta en la liberación de adenosina. La
endocardio y epicardio son aproximadamente adenosina se difunde hacia las CMLV activando
iguales debido a que el endocardio tiene una los receptores purinérgicos que inducen
resistencia vascular intrínsecamente menor. vasodilatación al disminuir la [Ca2+]i. Así, una
Cuando la presión diastólica en la raíz de la aorta perfusión inadecuada a una región eleva los
es patológicamente baja (por ejemplo en la niveles intersticiales de adenosina, causando
insuficiencia aórtica) o cuando la resistencia vasodilatación y restaurando el flujo hacia la
arterial coronaria es muy alta (por ejemplo en la región afectada.
oclusión coronaria), el flujo sanguíneo al Cuando la demanda cardíaca supera la irrigación,
endocardio es menor que en el epicardio. Así la un incremento transitorio en el [K+]o puede
pared interna del ventrículo izquierdo a menudo contribuir al incremento inicial de la perfusión
experimenta el mayor daño cuando existe coronaria. De todas maneras, es poco probable
enfermedad aterosclerótica coronaria. que el K+ sea el mediador de un incremento
sustancial en el flujo coronario. Cuando la
El flujo sanguíneo coronario se demanda de O2 excede el aporte, un aumento en
la PCO2 y una caída en la PO2 pueden contribuir a
correlaciona con el metabolismo disminuir la resistencia vascular coronaria.
cardíaco El flujo coronario es relativamente estable a una
presión de perfusión que varía entre ~70 y 150
Una característica sorprendente de la circulación mmHg. Así, como en el cerebro, el flujo sanguíneo
coronaria es la relación lineal entre el consumo coronario presenta autorregulación. Sumado a la
miocárdico de O2 y el flujo sanguíneo miocárdico. respuesta miogénica, las fluctuaciones en la
Esta relación persiste en las preparaciones adenosina y la PO2 contribuyen a la
aisladas de corazón, enfatizando que las señales autorregulación coronaria.
metabólicas son las principales determinantes del
aporte de O2 al corazón. En un individuo en
reposo cada 100 g de tejido cardíaco recibe de 60
Aunque la estimulación simpática
a 70 mL/min de flujo sanguíneo. Normalmente el contrae directamente los vasos
corazón extrae 70% a 80% del contenido de O2 de coronarios, los cambios
la sangre arterial (generalmente ~20 mL de
O2/dL), de esta manera produciendo un metabólicos concomitantes
contenido de O2 venoso extremadamente bajo predominan generando
(~5 mL de O2/dL). Así, el corazón no puede vasodilatación
responder a sus demandas metabólicas
extrayendo más O2 del que extrae normalmente
Los nervios simpáticos penetran el corazón
en reposo. El corazón puede aumentar su aporte
siguiendo la trama vascular. La estimulación de
de O2 solo incrementando el flujo sanguíneo
estos nervios causa que el corazón lata con mayor
coronario, el cual puede exceder los 250 mL/min
frecuencia y con más fuerza. Los receptores
cada 100 g de músculo en ejercicio.
adrenérgicos β1 median estas respuestas
Debido a que la presión sanguínea normalmente
cronotrópicas e inotrópicas. Como discutimos en
varía dentro de límites estrechos, la única forma
la sección precedente, el aumento del trabajo
de aumentar sustancialmente el flujo sanguíneo a
miocárdico conduce a la vasodilatación
través de la circulación coronaria durante el
miocárdica a través de vías metabólicas. De todas
ejercicio es mediante la vasodilatación. El corazón
formas, si se inhiben farmacológicamente los
depende primariamente de mecanismos
receptores β1 de los miocitos cardíacos se
metabólicos para aumentar el calibre de los vasos
previene el incremento del metabolismo, así la
coronarios. La adenosina ha recibido particular
estimulación simpática causa una
interés en este propósito. El incremento de la
vasoconstricción coronaria. Esta respuesta es el
actividad metabólica del corazón, un flujo
177
efecto directo de los nervios simpáticos en los Una variedad de drogas puede promover la
receptores adrenérgicos α en las CMLV de los vasodilatación de las arterias coronarias. Estas
vasos de resistencia coronarios. Así, bloqueando son típicamente prescriptas a pacientes que
lo receptores β1 se “desenmascara” la sufren angina de pecho, el dolor de pecho
vasoconstricción adrenérgica. De esta manera, asociado a un inadecuado flujo sanguíneo al
bajo circunstancias normales, la tendencia de la corazón. Si el desarrollo de la placa
vía metabólica para vasodilatar supera aterosclerótica –la cual subyace a la angina de
ampliamente la tendencia vasoconstrictora de las pecho- ocurre en arterias epicárdicas grandes, el
vía simpática. incremento de la resistencia disminuye la presión
La activación del nervio vago tiene un efecto rio abajo en la microvasculatura. Bajo estas
vasodilatador medio en los vasos de resistencia condiciones los médicos deben tener cuidado en
coronarios. Esta pequeña respuesta no es debida usar agentes farmacológicos que dilaten las
a la insensibilidad de los vasos de resistencia a la arterias coronarias. En el área miocárdica
acetilcolina, la cual provoca una pronunciada isquémica rio debajo de la estenosis, los
vasodilatación cuando se administra estímulos metabólicos ya dilataron al máximo las
directamente. Más bien, la liberación de arteriolas. La administración de un vasodilatador
acetilcolina desde el nervio vago se restringe a la puede solo incrementar el diámetro de los vasos
vecindad del nodo sinusal. Así, el nervio vago en lechos vasculares no isquémicos que son
tiene un efecto mucho mayor en la frecuencia paralelos a los isquémicos. El resultado es el robo
cardíaca que en la resistencia coronaria. coronario, lo que implica una reducción en la
presión rio abajo del sitio de la estenosis y un
El crecimiento de vasos colaterales compromiso en el flujo sanguíneo de la región
isquémica. Cuando una terapia vasodilatadora
puede aportar flujo sanguíneo a resuelve la angina, el resultado es más probable
regiones isquémicas de miocardio que sea atribuible a la vasodilatación de los vasos
sistémicos no coronarios, los cuales reducen la
Cuando una arteria coronaria se ocluye resistencia periférica reduciendo la poscarga del
abruptamente, la isquemia consecuente puede ventrículo durante la sístole y de esta manera el
producir necrosis (i.e., infarto de miocardio) en la trabajo cardíaco.
región deprivada de flujo sanguíneo. Pero si una
arteria coronaria se estrecha a lo largo del EL MÚSCULO ESQUELÉTICO
tiempo, vasos colaterales pueden desarrollarse
para aminorar, aunque sea parcialmente, la
Quizás la característica más impresionante del
reducción del aporte de O2 y nutrientes al área
flujo sanguíneo del músculo esquelético es su
comprometida, previniendo (o al menos
rango extremo. El flujo sanguíneo muscular en
disminuyendo) el daño tisular. Los vasos
reposo es de 5 a 10 mL/min por cada 100 g de
colaterales se originan desde ramificaciones
tejido. Durante el ejercicio aeróbico máximo
existentes que se remodelan por la proliferación
puede incrementar hasta 50 veces, alcanzando los
de células endoteliales y musculares lisas. Los
250 mL/min o más por cada 100 g de músculo
estímulos para el desarrollo de vasos colaterales
activo. La correspondencia lineal entre la tasa de
incluyen moléculas angiogénicas liberadas por el
trabajo, el oxígeno consumido y el flujo sanguíneo
tejido isquémico y además por cambios en el
implica un “acoplamiento” entre la fibra muscular
estrés mecánico en las paredes de los vasos que
en actividad y el aporte de oxígeno. Aquí
irrigan la región afectada.
discutiremos los puntos clave de la organización
de la vasculatura del músculo esquelético y la
Las drogas vasodilatadoras pueden integración con los mecanismos de control.
alterar la irrigación del miocardio
por “robo coronario”
178
Una unidad microvascular es el arteriolas terminales (Fig. 24-5B), que son las
últimas ramificaciones que contienen músculo
lecho capilar dependiente de una liso y por lo tanto las únicas en las cuales es
arteriola terminal posible el control del flujo sanguíneo. Así, las
arteriolas terminales son el equivalente funcional
El aporte vascular al músculo esquelético del esfínter precapilar. El grupo de capilares
comienza afuera del tejido en las arterias de suplidos por una arteriola terminal representa
alimentación. Estos vasos musculares son las una unidad microvascular, la cual es la unidad
últimas ramificaciones del aporte arterial, funcional más pequeña de control de flujo
localizados justo antes de entrar al tejido. De un sanguíneo en el músculo esquelético. Cada
30% al 50% del total de la resistencia al flujo unidad consiste en 15 a 20 capilares que
sanguíneo en el músculo esquelético reside en discurren paralelos a las fibras musculares
estas arterias de alimentación. De esta manera, finalizando en una vénula de colección. Debido a
un importante sitio del control del flujo sanguíneo las grandes diferencias de longitud entre capilares
se encuentra localizado proximal a los micro (<1 mm) y fibras musculares (cm), varias unidades
vasos que están en contacto directo con las fibras microvasculares son requeridas para abarcar la
esqueléticas. distancia de una fibra muscular. Cuando una fibra
La red arteriolar se origina en el sitio en el cual las muscular se contrae, el flujo sanguíneo se
arterias de alimentación entran al músculo. incrementa a través de todas las unidades
Dentro del músculo las arteriolas se ramifican microvasculares que aportan O2 a la fibra y
varios órdenes (Fig. 24-5A) hasta alcanzar las remueven los metabolitos.
Figura 24-5 Unidades microvasculares en el músculo esquelético. En A, una arteria de alimentación se ramifica en las
arteriolas primarias la cual luego de dos o tres órdenes de ramificación da las arteriolas transversas, las cuales dan las
arteriolas terminales. En B, la arteriola terminal suple la unidad microvascular.
179
Los metabolitos liberados por la Tratamiento de la enfermedad

actividad muscular gatillan coronaria
vasodilatación y un incremento en Para muchos pacientes con estrechamiento gradual de sus
el flujo sanguíneo arterias coronarias por placas ateroscleróticas, el primer signo
de la enfermedad puede ser la aparición de angina de pecho. El
dolor aparece cuando las demandas metabólicas de una región
Cuando el músculo esquelético está en reposo, su del miocardio exceden la capacidad del flujo sanguíneo
resistencia vascular es alta, el flujo sanguíneo es comprometido para satisfacer las demandas metabólicas del
tejido. La angina es acompañada usualmente por cambios
bajo y el contenido venoso de O2 es solo unos característicos en el electrocardiograma. Si el diagnóstico está
mililitros por decilitro menor que el contenido de en duda –el dolor de pecho o la angina pueden ser
O2 arterial. Cuando el ejercicio comienza, las mimetizados a veces por reflujo gastroesofágico,
arteriolas terminales se dilatan primero. Esta hiperventilación, costocondritis y otras entidades clínicas- un
vasodilatación incrementa el flujo a través de los test durante el ejercicio (i.e., ergometría) puede estresar el
corazón lo suficiente para que desarrolle dolor, inducir
capilares que ya estaban conduciendo sangre y cambios electrocardiográficos o alterar el flujo sanguíneo que
también abre otros capilares quiescentes, puede ser monitorizado por un escaneo con talio. Algunos
incrementando el número de capilares pacientes con estrechamiento arterial coronario significativo
perfundidos y disminuyendo la distancia nunca desarrollan angina y padecen lo que se denomina
isquemia silente. En estos pacientes, solo un médico astuto
intercapilar. Si el flujo sanguíneo no se puede detectar enfermedad coronaria.
incrementa lo suficiente, el aumento de la Muchos pacientes con un patrón de angina estable responden
demanda muscular por O2 produce un gran bien a la medicación. Los nitratos inducen la vasodilatación
incremento en la extracción de O2. Si la demanda mediante la liberación de óxido nítrico, también dilatan las
metabólica continúa aumentando, un incremento venas periféricas reduciendo el retorno venoso y así la
precarga del corazón; y dilatan las arterias y arteriolas
en el aporte de O2 es requerido. La vasculatura disminuyendo de esta manera la poscarga. Finalmente, los
responde a esta demanda dilatando nitritos pueden incrementar el flujo sanguíneo colateral. Los β
progresivamente las arteriolas terminales, luego bloqueantes previenen que el sistema nervioso simpático,
las arteriolas más proximales y por último las mediante la estimulación de los receptores β1 aumente la
frecuencia cardíaca y la contractilidad, disminuyendo así las
arteriolas de alimentación. demandas metabólicas. Los bloqueantes de los canales de
Una coordinada vasodilatación a través de la red calcio reducen la contractilidad del músculo cardíaco y del
de resistencias es esencial cuando los segmentos músculo liso vascular. Todas estas intervenciones reducen las
están organizados en serie uno con otro. La demandas metabólicas del corazón.
dilatación de las arteriolas rio abajo sin la En los pacientes en los que la medicación no puede controlar la
angina o que desarrollan patrones de angina inestable, la
dilatación de las proximales resultaría en una revascularización mecánica puede ser requerida. Por un largo
habilidad limitada para incrementar el flujo tiempo, la única opción era el by-pass coronario, pero ahora la
sanguíneo debido a la alta resistencia de los vasos angioplastia percutánea coronaria puede ser muy exitosa. Un
rio arriba. De esta manera cuando las arterias de cardiólogo efectúa este procedimiento al mismo tiempo que
realiza el diagnóstico de la enfermedad coronaria. El médico
alimentación se dilatan en conjunto con las avanza un catéter a través de una arteria periférica hacia el
arteriolas, el incremento del flujo sanguíneo es ventrículo izquierdo y una vez en las coronarias el inflado del
intenso. balón en el sitio de la obstrucción aplasta la placa contra la
El estímulo primario que dispara la vasodilatación pared del vaso, restaurando el flujo sanguíneo. La recurrencia
es la liberación de sustancias vasodilatadoras (por de la obstrucción puede deberse a la proliferación de las
CMLV. Refinamientos de la técnica, la colocación de stents en
ejemplo, adenosina, CO2, K+) desde fibras el sitio tratado, y el uso de anticoagulantes agresivos
musculares activas en proporción a la energía contribuyeron al éxito de la técnica. Una variante de esta
utilizada. técnica, en la cual se utiliza un láser, está bajo creciente
estudio.
Dada la gran prevalencia de la enfermedad coronaria, una gran
meta de la investigación es el desarrollo de medicación
alternativa y revascularización mecánica. Una de las grandes
promesas es promover la angiogénesis, promoviendo el
desarrollo de nuevos vasos sanguíneos.
180
Estos metabolitos difunden localmente y – fuerzas de cizallamiento de la sangre fluyendo a

actuando directamente en el CMLV e través de las células endoteliales producen
indirectamente en las células endoteliales sustancias vasodilatadoras como el NO. La
adyacentes- relajan las CMLV de los vasos de interacción entre los factores vasoconstrictores y
resistencia, incrementando el flujo en proporción vasodilatadores mantiene el tono basal intrínseco
a la demanda local. Aunque una variedad de de los CMLV. Las vénulas también se contraen en
sustancias liberadas por las fibras musculares respuesta a la estimulación de los nervios
pueden contribuir a la hiperemia, ningún estímulo simpáticos pero no están directamente inervadas
individual alcanza para explicar la respuesta y responden a la norepinefrina que difunde desde
integrada del control del flujo sanguíneo en el las arteriolas cercanas.
músculo. Es más, la respuesta hiperémica al Como aproximadamente un tercio de la masa
aumento de la actividad muscular comienza uno o corporal es músculo esquelético, el control
dos segundos luego del ejercicio. En contraste, simpático del tono vasomotor es un componente
lleva varios segundos para que estas sustancias integral de la regulación tanto de la presión
sean producidas por las fibras musculares, arterial sistémica (a través de la resistencia
alcancen el intersticio y difundan a las CMLV en periférica total) y el llenado cardíaco (a través de
suficiente concentración para disparar la la capacitancia y el retorno venoso). Este principio
vasodilatación. es particularmente significativo durante el
El inicio de la contracción de la fibra muscular ejercicio aeróbico máximo, donde más del 80%
produce la liberación de K+ que puede del gasto cardíaco se dirige hacia el músculo
hiperpolarizar las CMLV cercanas 2. Una vez esquelético activo.
disparada, esta hiperpolarización causa que las La tasa de disparo basal en los nervios simpáticos
pequeñas arteriolas se dilaten. La señal eléctrica del músculo esquelético es de 1 a 2 Hz, que
se conduce célula a célula a través de uniones contribuye solo modestamente al tono
GAP en el endotelio y las propias CMLV, llevando vasomotor de reposo. De todas maneras, cuando
la hiperpolarización río arriba hacia los grandes los barorreceptores detectan una caída en la
vasos y provocando que se dilaten en conjunto. presión arterial, el disparo de los nervios
Este mecanismo de vasodilatación conducida, en simpáticos en los nervios periféricos puede
conjunto con la acción de la bomba muscular, incrementarse de 8 a 16 Hz. Este grado de
probablemente contribuya al rápido inicio de la actividad simpática puede cerrar la luz de las
hiperemia discutido más adelante. El incremento arteriolas por completo en el músculo
de los niveles de otros metabolitos (por ejemplo esquelético. Durante el ejercicio la proporción del
adenosina y CO2) o la disminución de la PO2 gasto cardíaco que fluye a través del músculo
contribuyen y sostienen la respuesta hiperémica. esquelético se incrementa. Esta redistribución del
flujo sistémico ocurre por dos razones. Primero,
La inervación simpática incrementa un incremento en el tono simpático contrae la
circulación esplácnica (ver luego), la circulación
la resistencia vascular renal y los vasos del músculo esquelético inactivo.
De hecho, solo el cerebro y el corazón están
Las fibras nerviosas simpáticas abarcan el total de exentos de esta vasoconstricción. Segundo, los
la red de resistencias, desde las arterias de metabolitos liberados por el músculo esquelético,
alimentación hasta las arteriolas terminales. La superan la vasoconstricción que produciría la
liberación de norepinefrina por estas terminales actividad simpática. Sumado a esto, las sustancias
nerviosas conduce a la vasoconstricción. El liberadas por la contracción de la fibra muscular
incremento de la presión transmural resulta en el pueden inhibir la liberación de norepinefrina.
aumento del tono miogénico, produciendo A pesar de los efectos vasodilatadores de los
también vasoconstricción. Por otro lado, las metabolitos, la vasoconstricción simpática puede
2
dominar, particularmente cuando otra gran masa
NdT: El incremento de la [K+]o provoca una muscular esta activa simultáneamente y requiere
hiperpolarización transitoria al cerrar canales de Ca2+ una porción sustancial del gasto cardíaco. Así,
dependientes de voltaje.
181
durante el ejercicio de “cuerpo entero”, cada incrementa la presión de conducción que impulsa
grupo muscular recibe solo una fracción del flujo la sangre a través de los capilares. Sumado a esto,
sanguíneo que recibiría si solo él estuviera activo el pico de flujo arterial ocurre durante la
en ese momento. Es al nivel de las arterias de relajación entre las contracciones. Esta acción
alimentación –las cuales son externas al músculo “bombeante” del músculo esquelético le imparte
y ajenas a las influencias de los productos suficiente energía cinética a la sangre, reduciendo
liberados por la actividad muscular- donde la el trabajo del corazón. Es de notar que la bomba
vasoconstricción simpática pone el límite superior muscular puede generar hasta la mitad de la
al flujo sanguíneo durante el ejercicio aeróbico energía requerida para hacer circular la sangre,
intenso. Al mismo tiempo, la dilatación de las una contribución esencial para alcanzar los altos
arteriolas dentro del músculo activo maximiza la flujos sanguíneos experimentados durante el
extracción de O2 al promover la perfusión capilar. ejercicio aeróbico máximo. En contraste, el uso de
drogas que dilatan los vasos sanguíneos del
músculo inactivo puede aumentar el flujo
sanguíneo en menor grado que el observado con
las contracciones rítmicas.
LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA
La circulación esplácnica incluye el flujo
sanguíneo a través del estómago, intestino
delgado y grueso, páncreas, bazo e hígado (Fig.
24-7A). La mayor parte del flujo hacia el hígado
proviene de la vena porta, que trae el drenaje
venoso de todos estos órganos excepto del
hígado mismo.
La red vascular del intestino está

altamente interconectada
Figura 24-6 Bomba muscular. La arteria celíaca es la fuente primaria de sangre

al estómago, páncreas y bazo. Las arterias
mesentéricas superior e inferior irrigan a todo el
La contracción rítmica promueve el intestino, tanto grueso como delgado así como
flujo sanguíneo a través de la también parte del estómago y páncreas. La
bomba muscular arteria mesentérica superior es la más grande de
las ramificaciones esplácnicas de la aorta,
Durante el ejercicio, el músculo esquelético se llevando más del 10% del gasto cardíaco. Las
somete a cambios rítmicos en longitud y tensión interconexiones extensas entre los arcos
dando origen a fuerzas mecánicas dentro del arteriales proveen múltiples vías colaterales
tejido, análogas a las que existen en el corazón mediante las cuales la sangre puede alcanzar cada
cuando late. La contracción fuerza a la sangre porción del intestino. Este arreglo disminuye el
venosa a fluir fuera del músculo (Fig. 24-6). riesgo de que el intestino se torne isquémico si
Debido a que las válvulas en las venas previenen alguna de las arterias se ocluye.
el flujo retrógrado, cada contracción muscular La red microvascular en el intestino delgado (Fig.
comprime y vacía las venas, conduciendo la 24-7C) es representativa de todo el tracto
sangre hacia el corazón. Durante la relajación gastrointestinal. Después de penetrar la pared del
subsecuente, la reducción en la presión venosa intestino, las arterias pequeñas discurren a través
182
de varias capas musculares hasta alcanzar la contracorriente están reducidos y la osmolaridad

submucosa, donde se ramifican en arteriolas. dentro de la vellosidad cae.
Algunas arteriolas se mantienen en la submucosa Debido a que los capilares en las vellosidades son
para formar el plexo vascular submucoso. Otras fenestrados y tienen una gran superficie, están
se proyectan hacia la mucosa y las vellosidades. bien preparados para la absorción de nutrientes
Las vénulas emergen desde la mucosa, las desde la luz intestinal. La sangre venosa retira la
vellosidades y la capa muscular para converger en mayor parte de los nutrientes hidrosolubles
las venas. Estas salen de la pared intestinal absorbidos para luego llevarlos hacia la vena
paralelas a las arterias. porta. Los nutrientes lipofílicos se dirigen hacia el
La disposición de la microvasculatura dentro de centro de la vellosidad e ingresan hacia el vaso
las vellosidades es como una “fuente” (Fig. 24- quilífero de la vellosidad. La linfa lleva estas
7D). La arteriola discurre hacia arriba por el sustancias hacia el torrente sanguíneo a través
centro de la vellosidad, ramificándose en muchos del conducto torácico.
capilares hacia la punta. Los capilares convergen
en una vénula y traen de vuelta la sangre hacia la El flujo sanguíneo del tracto
base de la vellosidad. Los capilares también se
interconectan con las arteriolas y las vénulas gastrointestinal se incrementa
dentro de la vellosidad. Estos microvasos son hasta ocho veces luego de una
permeables a los solutos de bajo peso molecular comida (hiperemia postprandial)
o alta solubilidad.
Esta disposición recién descripta puede formar un
El flujo sanguíneo intestinal en reposo es
intercambio contracorriente que permite a los
típicamente de 30 mL/min cada 100 g de tejido.
solutos permeables moverse desde la arteriola a
De todas maneras puede alcanzar los 250 mL/min
la vénula sin atravesar la vellosidad en toda su
durante el pico de la hiperemia luego de una
extensión, particularmente en condiciones de
comida. Este incremento del flujo luego de la
bajo flujo. Con tiempos de transito vascular
ingesta refleja la compleja interacción de diversos
prolongados, el O2 transportado por la sangre
factores.
puede difundir desde la arteriola a la vénula antes
Primero, el SNC inicia una respuesta
de alcanzar la punta de la vellosidad, lo que la
“anticipatoria “que incrementa el flujo sanguíneo
vuelve susceptible al daño hipóxico. Esta situación
esplácnico con el solo hecho de pensar en comida
es justamente la opuesta a la de solutos (como el
–lo que corresponde a la fase cefálica de la
Na+ que la vellosidad absorbe durante la
secreción gástrica y pancreática.
digestión). Estos solutos entran a los capilares y
Segundo, la actividad metabólica de la mucosa
luego pasan a las vénulas. A medida que la sangre
durante la digestión y absorción depende
venosa viaja hacia la base de la vellosidad, el
principalmente de la tasa de transporte activo de
soluto puede difundir hacia el intersticio y luego
sustancias a través del epitelio. Estas actividades
hacia dentro de la arteriola. De esta manera la
consumen O2 y producen metabolitos
concentración del soluto en la sangre arterial se
vasodilatadores (por ejemplo, adenosina y CO2)
incrementa a medida que la sangre fluye hacia la
que incrementan el flujo sanguíneo local.
punta. Este proceso de “atrapamiento”
Tercero, la absorción de nutrientes genera
incrementa la osmolaridad intersticial de la
hiperosmolaridad en la sangre y el vaso linfático,
vellosidad de una manera análoga al mecanismo
lo que por sí misma incrementa el flujo
que mantiene una alta osmolaridad en la médula
sanguíneo.
renal.
Cuarto, durante la digestión el tracto
En contraste, cuando la mucosa intestinal esta
gastrointestinal libera varias hormonas, algunas
adecuadamente perfundida, las puntas de las
de las cuales son vasoactivas. De estas, la
vellosidades están bien oxigenadas (como en la
colecistoquinina y la neurotensina pueden
fig. 24-7D), los efectos del intercambio
alcanzar suficiente concentración en la circulación
local como para promover el aumento de flujo.
183
Figura 24-7 Circulación esplácnica.
184
El intestino epitelial también puede liberar varias parasimpática del SNA. Las neuronas
quininas (como por ejemplo, bradiquinina), las posganglionares simpáticas se originan en el
cuales son poderosos vasodilatadores. La ganglio celíaco y los ganglios mesentéricos, los
magnitud de la hiperemia postprandial depende que envían fibras nerviosas que viajan junto con
de la naturaleza del contenido luminal. Los ácidos las arterias hacia todos los órganos esplácnicos.
biliares y las grasas parcialmente digeridas son Con excepción de los capilares, todos los vasos
particularmente efectivas al promover la sanguíneos reciben inervación simpática. La
hiperemia al actuar en quimiorreceptores de la influencia predominante es la vasoconstricción
mucosa intestinal. simpática, mediada por la norepinefrina y los
El sistema circulatorio no distribuye igualmente el receptores α adrenérgicos del músculo liso. La
incremento del flujo sanguíneo esplácnico hacia vasoconstricción ocurre tanto en la capa muscular
diferentes órganos. Luego de una comida el flujo como en la mucosa. La vasoconstricción disparada
sanguíneo se incrementa secuencialmente a lo por los ganglios simpáticos puede disminuir el
largo del sistema gastrointestinal, primero en el flujo sanguíneo a menos de 10 mL/min cada 100 g
estómago y luego en los segmentos más distales. de tejido (i.e., ~25% del valor de reposo).
En todos los segmentos el flujo sanguíneo a Las fibras preganglionares parasimpáticas viajan
través de las capas musculares provee hacia el intestino a través de los nervios pélvicos
principalmente nutrición a las células musculares o vagos, que contactan con las neuronas
lisas. Así, el flujo a través de la vellosidad y los simpáticas posganglionares ubicadas en la pared
vasos submucosas interviene en la absorción de intestinal. El efecto de la actividad parasimpática
los alimentos, la secreción de electrolitos, fluidos sobre el flujo sanguíneo es indirecto, estimulando
y enzimas. Después de comer, el flujo sanguíneo la motilidad intestinal y la secreción glandular la
esplácnico se eleva de 2 a 4 horas reflejando la cual eventualmente incrementa el metabolismo
vasodilatación de la capa mucosa. Como en el intestinal y así el flujo sanguíneo.
corazón y el músculo esquelético, la contracción
del músculo del intestino (i.e., peristaltismo) Cambios en la circulación
disminuye el flujo sanguíneo, probablemente
como resultado de la presión aplicada por la capa esplácnica regulan la resistencia
muscular. total periférica y la distribución del
volumen sanguíneo
La actividad simpática contrae
directamente los vasos esplácnicos, La circulación esplácnica actúa tanto como un
sitio de resistencia ajustable o como un reservorio
mientras que la parasimpática los de sangre. Durante el ejercicio, cuando el flujo
dilata sanguíneo se incrementa hacia el músculo
esquelético en actividad la vasoconstricción
El tracto gastrointestinal está dotado con su simpática de los vasos de resistencia esplácnicos
propia división del sistema nervioso autónomo disminuye la proporción del gasto cardíaco que se
(SNA), el sistema nervioso entérico (SNE). El SNE dirige hacia las vísceras. Así, los calambres
es independiente del SNC, con neuronas abdominales pueden resultar del intento de hacer
sensitivas, la capacidad de integrar y procesar la el ejercicio demasiado rápido luego de comer,
información y neuronas motoras. Uno de los cuando el tracto gastrointestinal continúa
componentes del SNE, el plexo mientérico o de demandando flujo sanguíneo para sustentar sus
Auerbach, libera neurotransmisores vasoactivos. actividades digestivas y absortivas.
De todas maneras, este plexo alcanza su mayor La circulación esplácnica contiene ~15% del
influencia en el flujo sanguíneo al controlar la volumen sanguíneo total, con la mayor parte
actividad peristáltica del músculo liso intestinal. contenida en el hígado, la vasoconstricción
La división entérica manda la información hacia simpática de los vasos de capacitancia puede
los ganglios periféricos y el SNC. El SNE también rápidamente movilizar alrededor de la mitad de
recibe información desde la división simpática y este volumen sanguíneo. Durante el aumento del
185
tono simpático, la vasoconstricción arteriolar reperfusión, previniendo el acceso de estas

esplácnica reduce la perfusión, dando como sustancias hacia el corazón. Otra consecuencia
resultado el colapso pasivo de las venas importante del daño epitelial es el shock
esplácnicas. La sangre contenida en estas venas endotóxico, el cual resulta de la disrupción de la
se mueve a través de la vena cava inferior, barrera que normalmente previene que las
incrementando el volumen sanguíneo circulante. bacterias y toxinas escapen de la luz intestinal y
Con un incremento mayor de la actividad entren a la circulación sistémica y la cavidad
simpática, como ocurriría durante un ejercicio peritoneal.
intenso o una hemorragia severa, la
vasoconstricción activa movilizaría aún más El hígado recibe sangre desde la
sangre ayudando a mantener la presión arterial.
circulación sistémica y portal
El ejercicio y las hemorragias El hígado recibe aproximadamente un cuarto del
pueden reducir sustancialmente el gasto cardíaco en reposo. De este flujo ~25% es
flujo sanguíneo esplácnico sangre arterial que le llega por la arteria hepática,
el restante 75% viene de la vena porta, que drena
Una reducción del flujo sanguíneo lleva a la el estómago, intestino, páncreas y bazo (Fig. 24-
producción de metabolitos vasodilatadores (como 7A). Debido a que la sangre venosa portal ya
por ejemplo adenosina y CO2), los cuales entregó la mayor parte de su O2, la arteria
estimulan la vasodilatación arteriolar e hepática aporta ~75% del O2 llevado por el
incrementan el aporte de O2. De todas maneras, hígado.
durante el ejercicio máximo o en una hemorragia Las ramificaciones pequeñas de la vena porta dan
grave, el flujo sanguíneo hacia el intestino puede origen a las vénulas portales terminales, y las
llegar a disminuir hasta un 25% de su valor de ramificaciones de la arteria hepática dan origen a
reposo. Afortunadamente, reducciones las arteriolas hepáticas. Estas dos fuentes
temporarias en el flujo sanguíneo esplácnico independientes que llevan sangre al hígado
pueden ocurrir sin una grave deprivación de O2. entran por la parte periférica de los lobulillos
En reposo las vísceras extraen solo un ~20% del hepáticos. La sangre fluye hacia los sinusoides, los
O2 transportado por la sangre, así esta extracción cuales forman la red capilar del hígado. Los
puede incrementarse varias veces. De todas sinusoides convergen en el centro de los lóbulos
maneras, largos períodos de tiempo con para formar las vénulas hepáticas (i.e., vénula
compromiso del flujo sanguíneo esplácnico centrolobulillar), las cuales convergen para
pueden dañar irreversiblemente el parénquima formar la vena hepática y finalmente descargar su
intestinal. sangre en la vena cava inferior. Dentro de los
Luego de una hemorragia severa y de una sinusoides, ocurre un rápido intercambio entre la
sostenida vasoconstricción esplácnica, el epitelio sangre y los hepatocitos debido a que las células
de la mucosa esplénica muere, incluso aunque se endoteliales tienen grandes fenestraciones. Así,
restaure el flujo sanguíneo. El eventual recambio los sinusoides hepáticos son mucho más
celular ocurre particularmente en la punta de las permeables a las proteínas que los capilares de
vellosidades donde las células epiteliales son más cualquier otro lugar del cuerpo. El flujo sanguíneo
susceptibles a la isquemia. A medida que esto desde el tracto gastrointestinal pasa por las
ocurre, parecería que las enzimas pancreáticas células reticuloendoteliales del hígado que
generan “activadores” que entran a la circulación remueven bacterias y partículas, previniendo el
y generan falla multiorgánica. Por ejemplo, estos acceso de material potencialmente dañino hacia
factores pueden llevar a una caída irreversible en la circulación general.
la función cardíaca. En una situación La presión arterial media en la vena porta es
experimental, uno puede evitar el daño al normalmente de 10 a 12 mmHg. En contraste, la
corazón al juntar la sangre que drena desde el presión en la arteria hepática promedia los 90
intestino durante los primeros minutos de la mmHg. Estos dos sistemas con grandes
186
diferencias de presión irrigan los sinusoides (8 a 9 congestiva derecha, la presión elevada de la vena
mmHg). Estos drenan en las venas hepáticas (~5 cava puede llevar al a trasudación de fluidos del
mmHg) las cuales terminan en la vena cava (2 a 5 hígado al a cavidad peritoneal, condición
mmHg). Estos valores nos llevan a tres conocida como ascitis.
conclusiones. Primero, debe haber una gran Un cambio en el flujo sanguíneo de una de las
resistencia “precapilar” entre la arteria hepática fuentes que lleva sangre al hígado conduce a un
(90 mmHg) y los sinusoides (8 a 9 mmHg), que cambio reciproco en el flujo de la otra fuente. De
cause la caída de la presión arterial. Si la presión todas formas, estos ajustes no estabilizan
sinusoidal fuera alta como en un capilar típico (25 completamente el flujo sanguíneo hepático. Por
mmHg), la sangre fluiría desde la arteria hepática ejemplo, si el flujo a través de la arteria hepática
por los sinusoides y luego hacia la vena porta. disminuye, la presión dentro de los sinusoides cae
Segundo, debido a que la presión en la vena porta ligeramente, llevando a un incremento del flujo
(10 a 12 mmHg) es apenas mayor que la que hay desde la vena porta hacia los sinusoides. Cuando
en los sinusoides (8 a 9 mmHg), la resistencia el flujo a través de la vena porta disminuye,
precapilar debe ser muy baja. Tercero, debido a factores metabólicos disparan un incremento en
que la presión en los sinusoides es apenas mayor el flujo desde el sistema arterial hepático. El
que en la vena hepática, la resistencia de los aporte arterial hepático posee autorregulación el
sinusoides también debe ser extremadamente cual está ausente en el sistema venoso portal.
baja. Con cambios en el aporte de O2, el hígado
Como resultado de la hemodinamia particular del compensa con los correspondientes cambios en la
hígado, los cambios de presión dentro de la vena tasa de extracción de O2. De esta manera el
hepática llevan a efectos profundos en el hígado tiende a mantener constante su consumo
intercambio de fluidos en la pared de los de O2.
sinusoides. Por ejemplo, en la falla cardíaca
Hipertensión portal
Los hígados cirróticos se encuentran encogidos, duros, con cicatrices y atravesados por bandas de tejido fibrótico. La causa más
común de cirrosis en los Estados Unidos es el alcoholismo crónico, pero en el mundo, la hepatitis B y C son también causas muy
comunes. De manera menos frecuente, enfermedades heredadas como la hemocromatosis (sobrecarga de hierro), y la
enfermedad de Wilson (alteraciones en el metabolismo del cobre), pueden ser responsables, así como enfermedades de
etiología poco clara como la cirrosis biliar y la colangitis esclerosante.
Cuando el daño al hígado se vuelve grave, las consecuencias clínicas de la cirrosis pueden ser amenazantes para la vida. La tasa
de supervivencia a 5 años es la misma que para los pacientes que tienen cáncer de pulmón primario –menos del 10%. Las tres
complicaciones principales de la cirrosis son las anormalidades metabólicas, la hipertensión portal y la encefalopatía hepática.
Anormalidades metabólicas
La incapacidad del hígado para mantener sus actividades sintéticas normales resulta en un amplio rango de problemas
metabólicos. Tanto los niveles de albúmina como los de colesterol caen, y el tiempo de protrombina aumenta, indicando la falla
+ +
del hígado para producir las proteínas de la cascada de la coagulación. La disminución de los niveles plasmáticos de K y Na
anuncian el inicio de la falla renal, una consecuencia del síndrome hepatorrenal.
Hipertensión portal
Las cicatrices que acompañan a la cirrosis provocan un incremento en la resistencia al flujo sanguíneo a través del hígado.
Cuando la presión venosa portal se incrementa, los signos y síntomas de la hipertensión portal pueden aparecer. El incremento
en la presión venosa portal lleva al incremento en la presión de capilares esplácnicos. Las fuerzas de Starling (ver capítulo 20)
promueven, así, la filtración y extravasación de fluido. El edema abdominal resultante (i.e., la acumulación de fluido en el
intersticio), puede progresar hacia una ascitis (i.e., fluido en la cavidad peritoneal). A medida que la presión portal continua
aumentando, una porción de la sangre portal comienza a fluir a través de las anastomosis portosistémicas y, de esta manera,
dilatándolas. Estas anastomosis están presentes en la porción inferior del esófago, en la zona umbilical, en el recto y en el
retroperitoneo. La dilatación de los vasos en el esófago inferior puede conducir al desarrollo de várices esofágicas. Estas venas, y
venas similares del estómago, pueden romperse y provocar hemorragias amenazantes para la vida.
(continúa)
187
Cuando las várices se asocian a sangrados recurrentes, los médicos pueden inyectar agentes esclerosantes directamente en estos
vasos, un procedimiento llamado escleroterapia. Sin embargo, luego de la escleroterapia, los resangrados no son infrecuentes, así
como las complicaciones, incluida la perforación, las estenosis fibróticas, las infecciones y la aspiración. Es posible prevenir la
ruptura de las várices en algunos pacientes al colocarles una derivación intrahepática portosistémica. Se introduce un catéter a
través de la vena yugular hacia el hígado y luego se coloca un stent entre las ramificaciones de la vena hepática y de la vena portal,
permitiendo a la sangre portal derivar directamente hacia la vena cava.
En algunos casos de hipertensión portal, la intervención quirúrgica es necesaria. Las derivaciones portocava (i.e., aquellas que unen
la vena portal con la vena cava inferior) pueden detener los resangrados y reducir la hipertensión portal, pero la encefalopatía
hepática (ver luego) puede ocurrir y la mortalidad global no disminuye. La derivación esplenorrenal distal es ahora la opción más
popular de tratamiento. Es eficaz en la prevención de los resangrados, y dado que deriva solo una porción de la sangre que va al
hígado (i.e., solo la sangre que sale del bazo; Fig. 24-7A), está asociada a una incidencia mucho menor de encefalopatía.
Encefalopatía hepática
Aunque las cicatrices fibrosas del hígado incrementan su resistencia vascular, la perfusión se mantiene estable durante un tiempo.
Sin embargo, como hemos visto recién, eventualmente parte del flujo sanguíneo portal se deriva del hígado dañado hacia las venas
sistémicas, a través de las anastomosis preexistentes. Dado que el hígado es un órgano crítico para la remoción e inactivación de
sustancias tóxicas generadas por el propio metabolismo o por agentes farmacológicos, estas toxinas se desvían de la circulación
hepática e ingresan directamente en las venas sistémicas aumentando su concentración sistémica. Si estas toxinas (como el NH3,
por ejemplo) cruzan la barrera hematoencefálica pueden provocar encefalopatía.
LA PIEL precapilares y capilares está bajo control de

metabolitos vasodilatadores locales y estímulos
sensoriales (por ejemplo, temperatura, dolor).
La piel es el órgano más grande del Por ejemplo, los lechos vasculares pueden
cuerpo responder a los cambios térmicos
independientemente de la actividad nerviosa
La piel es la barrera principal entre el medio simpática: los vasos sanguíneos se dilatan cuando
interno y el ambiente no regulado del mundo la piel es calentada directamente y se contraen
exterior. La piel normalmente está cuando es enfriada. Sumado a los efectos de los
sobreperfundida en relación a sus requerimientos metabolitos locales y el enfriamiento y
nutricionales. Así, el control metabólico local del calentamiento local, el flujo sanguíneo hacia la
flujo sanguíneo de la piel tiene poca importancia piel está bajo control neural simpático.
funcional. Sin embargo, cambios en el flujo Incrementos en la temperatura central
sanguíneo hacia la piel juegan un rol central en la incrementan el flujo hacia la piel, llevando a una
regulación de la temperatura corporal. pérdida de calor. La disminución de la
En términos de flujo sanguíneo, podemos dividir a temperatura central resulta en un efecto opuesto,
la piel en una parte apical (Fig. 24-8A), la cual está conservando el calor. En contraste a otros lechos
presente en la nariz, labios, oídos y pies, y una vasculares, este control neural es mucho más
parte no apical (Fig. 24-8B). Así, como en otros importante que el control metabólico local en la
lechos vasculares, las arteriolas se transforman en regulación global del flujo sanguíneo hacia la piel.
capilares, los cuales se reúnen para formar las
vénulas. Los capilares solo llegan hasta la dermis; Anastomosis arteriovenosas
la epidermis no tiene aporte sanguíneo. Las especializadas ayudan a controlar la
vénulas que son parte de un plexo vascular cerca
del borde dermoepidérmico pueden tener un pérdida de calor
volumen apreciable de sangre, impartiéndole a la
piel un matiz rosado en personas con piel clara. Piel Apical La piel apical en las extremidades del
Cuando el flujo cutáneo disminuye, este volumen cuerpo tiene una relación superficie-volumen
de sangre también lo hace, disminuyendo el muy alta que favorece la pérdida de calor. La
componente rojizo del color de piel (palidez). El circulación a estas regiones tiene una
flujo nutricional local a través de los esfínteres característica inusual- anastomosis arteriovenosas
188
llamadas cuerpos glómicos. (Estos cuerpos comprime las múltiples capas de células
glómicos no están relacionados con las células mioepitelioides. Estos vasos –que poseen una rica
glómicas de los quimiorreceptores periféricos.) inervación simpática- se conectan con venas
Los cuerpos glómicos son nódulos pequeños que cortas y de pared fina que eventualmente drenan
se encuentran en muchas partes del cuerpo, en las grandes venas de la piel. Las anastomosis a-
incluyendo las orejas, almohadillas de los dedos y v, las cuales se encuentran involucradas en el
en los lechos ungueales. A medida que la arteriola intercambio de calor, están dispuestas en
aferente ingresa a la cápsula de tejido conectivo paralelo con los capilares de la piel, los cuales
del cuerpo glómico, se vuelve un vaso con una están involucrados en el intercambio nutricional
pequeña luz y una pared muscular gruesa que (Fig. 24-8A).
Figura 24-8 Flujo sanguíneo hacia la piel. A, en la piel apical, los cuerpos glómicos (anastomosis arteriovenosas) pueden
alcanzar una densidad de ~500 por cm2 en los lechos ungueales. B, la piel no apical carece de cuerpos glómicos. Las
fibras simpáticas posganglionares liberan norepinefrina (NE) causando vasoconstricción. Las fibras simpáticas
preganglionares liberan acetilcolina (ach) y causan vasodilatación, quizás mediada por la formación de bradiquinina.
Los vasos anastomóticos están más bien bajo disminución de la temperatura central genera
control neural que bajo control de los metabolitos vasoconstricción en las anastomosis a-v, una
locales, y juegan un rol crítico en la regulación de caída del flujo sanguíneo y una reducción de la
la temperatura. En estas regiones apicales, el flujo pérdida de calor. La máxima estimulación
sanguíneo está bajo el control de las fibras simpática puede obliterar completamente la luz
simpáticas que liberan norepinefrina y de esa de los vasos anastomóticos reduciendo
forma contrae las arteriolas, las anastomosis y las inmensamente el flujo total hacia la piel. Por otro
vénulas. De esta forma, el incremento del tono lado, cuando la temperatura central aumenta, la
simpático que ocurre en respuesta a la caída del tono simpático conduce a una
189
vasodilatación pasiva; es decir no hay la vasodilatación no puede ser bloqueada por la

vasodilatación activa en la piel apical. De hecho, atropina.
bloquear la inervación simpática de una mano en
un ambiente térmico neutral puede incrementar Estímulos mecánicos provocan
el flujo cuatro veces por encima del nivel basal.
Entonces, el tono simpático de la vasculatura de respuestas vasculares locales en la
la piel apical es esencial en reposo. piel
Piel no apical El cuerpo usa distintas formas para La reacción blanca Si la piel es acariciada
regular el flujo sanguíneo en la piel no apical. Una suavemente con un instrumento puntiagudo, una
diferencia importante es que la vasculatura de línea blanca aparece en el camino marcado por el
esta piel carece casi completamente de instrumento. La respuesta inmediata se atribuye a
anastomosis a-v. Una segunda diferencia es que la expulsión pasiva de sangre por la fuerza
aquí hay dos tipos de inervación simpática. mecánica externa. Durante los siguientes 15 a 60
Algunas liberan norepinefrina y otras acetilcolina. segundos la reacción blanca que sobreviene es
La vasoconstricción ocurre en respuesta a la causada por la contracción del CMLV y los
liberación de norepinefrina. En contraste con la podocitos en respuesta al estímulo mecánico.
situación con la piel apical, el bloqueo de la Esta respuesta activa tiene el efecto de vaciar los
inervación simpática de la piel no apical en un “loops” capilares, las vénulas de colección y los
ambiente térmico neutral produce pequeños plexos venosos subpapilares siguiendo el trazo de
cambios en el flujo sanguíneo de la piel, la línea marcada.
demostrando poca actividad vasoconstrictora en
reposo. La triple respuesta Si el instrumento puntiagudo
La vasodilatación en la piel no apical ocurre en es apretado con más fuerza sobre la piel, una
respuesta a la liberación simpática de acetilcolina. serie de respuestas sobrevienen que se conocen
De hecho el bloqueo de la inervación simpática colectivamente como la triple respuesta. Dentro
hacia la piel no apical en un ambiente cálido de algunos segundos aparece una banda rojiza
produce vasoconstricción y un descenso en el debido a la vasodilatación local y el incremento
flujo sanguíneo de la piel, demostrando en la perfusión de los capilares y vénulas aparece
vasodilatación neural directa antes del bloqueo. en el área perturbada. Esta reacción roja es
El mecanismo preciso de la vasodilatación es poco independiente de la inervación y puede persistir
claro. Uno de los mecanismos propuestos es que por unos minutos. La causa presumida es la
la acetilcolina estimula las glándulas sudoríparas liberación local de una sustancia vasodilatadora
ecrinas, causando la secreción de sudor, así como (por ejemplo histamina) desde células que fueron
de enzimas que llevan a la formación de perturbadas por la agresión mecánica.
moléculas vasoactivas. Por ejemplo, las células Si el estímulo es suficientemente fuerte o
glandulares liberan calicreina, una proteasa que repetido el enrojecimiento de la piel no se
convierte quininógenos en quinina, uno de los restringe solo a la línea, sino que se extiende a las
cuales es la bradiquinina. Estas quininas pueden regiones circundantes. Esta reacción “en
actuar de forma parácrina en los vasos llamarada” aparece varios segundos después que
sanguíneos cercanos para relajar las CMLV y de el enrojecimiento localizado y se debe a la
esta forma incrementar la perfusión local. Las dilatación de las arteriolas. La reacción en
neuronas simpáticas colinérgicas pueden causar llamarada depende de mecanismos nerviosos
vasoconstricción por una segunda vía que locales, conocidos como reflejo axonal, que
involucra la coliberación de neurotransmisores depende de la ramificación de una fibra nerviosa
vasodilatadores (por ejemplo, el péptido única. Un estímulo aplicado a una ramificación
relacionado a la calcitonina, péptido vasoactivo (que contiene el receptor sensorial) da origen a
intestinal) que actúan directamente en las CMLV un potencial de acción que viaja centralmente
independientemente de las glándulas hasta el punto de origen de la ramificación. Desde
sudoríparas. Pruebas de esta segunda vía es que este punto, la señal aferente viaja tanto
190
anterógradamente hacia la médula espinal como línea de daño desarrolla inflamación localizada
retrógradamente a lo largo de las ramificaciones conocida como eritema. Este edema local resulta
colaterales. Como resultado, estas ramificaciones del incremento de la permeabilidad capilar (por
colaterales liberan los neurotransmisores ejemplo, en respuesta a la histamina) a medida
vasodilatadores. Cortar la fibra nerviosa en el sitio que la filtración excede a la reabsorción. La
de ramificación colateral que viaja hacia la roncha está precedida y finalmente remplaza a la
médula elimina la consciencia del estímulo, pero reacción roja, apareciendo a los pocos minutos y
no elimina la reacción en llamarada hasta que la está usualmente rodeada por la reacción en
fibra degenere. Cuando el estímulo es incluso más llamarada.
intenso, como un latigazo, la piel a lo largo de la
191
Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
CAPÍTULO 25
CONTROL INTEGRADO DEL SISTEMA

CARDIOVASCULAR
Emile L. Boulpaep
En los capítulos anteriores estudiamos la más compleja de organización denominada

regulación del sistema cardiovascular a diferentes diagrama de árbol. Por ejemplo, en nuestra
niveles. Poderosos mecanismos sistémicos discusión sobre el control del gasto cardíaco,
operan en el control a corto y largo plazo de la comenzamos con el dato de que el gasto cardíaco
presión arterial y el gasto cardíaco. De manera depende de dos parámetros –volumen sistólico y
independiente a estos, operan mecanismos frecuencia cardíaca. Así, con nuestro primer paso,
locales de control, que regulan el flujo sanguíneo llegamos a una bifurcación en el camino –un
a nivel de la microcirculación. Sumado a esto, ejemplo de diagrama de árbol (Fig. 25-1B). En el
cada órgano tiene sus propias herramientas para siguiente nivel, encontramos un par de
regular su flujo en función de sus requerimientos bifurcaciones más debido a que el volumen
específicos. En este capítulo, integraremos todo y sistólico y la frecuencia cardíaca dependen de dos
aprenderemos cómo el sistema cardiovascular parámetros. Finalmente, en un tercer nivel,
integra los complejos sistemas de regulación vemos que cada uno de los determinantes del
sistémicos, locales e individuales en respuesta a volumen sistólico y la frecuencia cardíaca
las demandas de la vida diaria. dependen de múltiples factores.
El control de algunos parámetros
INTERACCIÓN ENTRE LOS cardiovasculares es aún más complejo,
requiriendo que grafiquemos ramificaciones aún
DIFERENTES SISTEMAS DE más pequeñas. Por ejemplo, sabemos por la ley
de Ohm que la presión arterial media depende
CONTROL DEL SISTEMA del gasto cardíaco (y de todos los elementos del
CARDIOVASCULAR diagrama de árbol de la Fig. 25-1B) y de la
resistencia periférica, lo cual requiere un
diagrama de árbol propio (Fig. 25-1C). Además, a
El control del sistema veces un elemento en una parte del “bosque”
cardiovascular involucra interactúa con otro elemento que está más lejos.
interacciones lineales, ramificadas y Un sistema fisiológico con estas interacciones
complejas es mejor representado por un
conectadas diagrama conectado, el cual puede incluir “loops”
de retroalimentación (Fig. 25-1C, flechas rojas),
En los capítulos precedentes hemos presentado parámetros que aparecen más de una vez en el
las respuestas fisiológicas en una secuencia lineal árbol (conectados por una línea discontinua roja),
o en un gráfico de líneas. Por ejemplo, podemos o factores que modulan parámetros en dos
representar la retroalimentación del sistema ramificaciones diferentes del árbol (conectados
barorreceptor carotídeo como una secuencia por líneas marrones). Aunque no se muestra en la
lineal de eventos (Fig. 25-1A). De todas maneras, figura 25-1C, varios sistemas de retroalimentación
los parámetros cardiovasculares y la respuesta pueden afectar a un solo elemento, y algunos
fisiológica asociada están a menudo relacionados “loops” son más dominantes que otros.
por múltiples factores, requiriendo una forma
192
Figura 25-1 Patrones del control cardiovascular. A, el reflejo barorreceptor está representado como si el incremento
de la presión afectara a un único receptor de estiramiento, el cual afecta en última instancia a un único efector (i.e., el
músculo liso vascular). B, el gasto cardíaco depende de muchos parámetros, los cuales dependen también de muchos
parámetros y así sucesivamente. De todas maneras, ignoramos interacciones potenciales entre los parámetros. C, un
árbol ramificado representa el control de la presión arterial media. En la rama izquierda se repite B. Superpuesto a este
simple árbol hay tres interacciones más complejas: (1) los “loops” de retroalimentación (flechas rojas), (2) la aparición
del mismo parámetro dos veces (conectado por la línea intermitente roja), y (3) ejemplos de parámetros ejerciendo su
efecto en dos diferentes ramas del árbol (flechas marrones). ANS, sistema nervioso autónomo.
193
Las complejas interacciones entre los distintos

parámetros hacen difícil la distinción entre En el análisis global del sistema cardiovascular,
factores de importancia primordial y aquellos de debemos considerar las interrelaciones entre los
menor peso. También, cuando se altera un único distintos subsistemas descriptos en el recuadro
parámetro de un sistema fisiológico complejo, el amarillo de la figura 25-2. No es sorprendente
estado inicial de los demás parámetros determina que no podamos entender completamente cómo
el estadío final del sistema. En capítulos una alteración particular afecta la circulación
anteriores, hemos aislado artificialmente una completa a menos que consideremos todos los
porción del sistema cardiovascular (por ejemplo, subsistemas de una manera integrada. Por
el corazón, o la microcirculación) para explicar de ejemplo, consideremos los efectos de administrar
una forma simple los mecanismos de control norepinefrina, la cual tiene una alta afinidad por
homeostático que gobiernan ese subsistema. Sin los adrenorreceptores α1, menor por los β1, y
embargo, el aislamiento de las condiciones de los mucho menor por los β2. Estos receptores están
subsistemas raramente se aplica a las personas. presentes, en distintos grados, tanto en los vasos
¿Cómo podemos evaluar cuales parámetros son sanguíneos como en el corazón. Un árbol
cruciales? Como un ejemplo, consideremos un diagrama de árbol predeciría lo siguiente. Porque
subsistema como el corazón. Asumamos que los receptores α1 aderenérgicos (de alta afinidad)
podemos analizar rigurosamente todos los están presentes en la mayoría de los lechos
determinantes de la función cardíaca –como la vasculares, esperamos una vasoconstricción
ley de Starling, las relaciones fuerza-velocidad, los generalizada. Porque los receptores β2 (de baja
efectos de la frecuencia cardíaca en la afinidad) están presentes solo en algunos lechos
contractilidad y muchos más. Este análisis toma la vasculares, predecimos poca vasodilatación.
forma de expresiones matemáticas, a las cuales Porque los receptores β1 (de afinidad intermedia)
podemos combinar por análisis de sistemas para están presentes en las células marcapasos y
crear un modelo que describa el comportamiento miocárdicas del corazón anticipamos un
del corazón entero –al menos teóricamente. incremento tanto de la frecuencia cardíaca como
¿Cómo podemos probar si nuestro modelo es de la contractilidad y, en consecuencia, un
razonable? Podemos comparar las respuestas incremento del gasto cardíaco.
fisiológicas del corazón in vivo con las respuestas Aunque nuestros análisis predicen que la
predichas por una simulación computada de frecuencia cardíaca debería incrementarse, en la
nuestro modelo. Usando esta aproximación, mayoría de los casos el efecto predominante de la
podemos ser capaces de establecer si estamos inyección intravenosa de norepinefrina es la
usando los “loops” de retroalimentación bradicardia. La explicación, la cual recae en un
correctos, si asignamos los valores apropiados a diagrama conectado, es que la resistencia
varios elementos y si le asignamos el peso periférica aumentada (por la estimulación de los
adecuado a cada interacción. De esta forma, receptores α1) y el gasto cardíaco aumentado (por
podemos usar cualquier concordancia entre los la estimulación de los receptores β1) se combinan
datos experimentales y el desempeño de nuestro para causar un incremento sustancial en la
modelo como prueba –pero no como certeza- de presión arterial media. El reflejo barorreceptor
que los conceptos contenidos en nuestro modelo (ver flecha roja en la derecha de la Fig. 25-1C)
son razonables. interviene instruyendo al corazón para disminuir
su frecuencia (ver capítulo 23). Sin embargo, la
La regulación del sistema bradicardia puede no ocurrir si muchos lechos
vasculares son dilatados antes de administrar la
cardiovascular depende de la norepinefrina; en este caso, el aumento en la
acción integrada de múltiples presión sanguínea sería modesto, la bradicardia
subsistemas de control así como de puede no ocurrir tampoco si el reflejo
barorreceptor fuera menos sensible, como es el
controles no-cardiovasculares caso en los pacientes hipertensos crónicos (ver
194
capítulo 23, en la cardiobox sobre este tema). Así, venoso. Un tercer ejemplo es que la perdida de
el efecto de la administración intravenosa de agua por evaporación durante la exhalación
norepinefrina depende del estado preexistente reduce el agua corporal total y, en última
de varios subsistemas. instancia, el volumen sanguíneo.
Al tratar de entender la respuesta integrada del
sistema cardiovascular a un insulto, debemos 3. Órganos hematopoyéticos e hígado. Estos
incluir en nuestro análisis no solo a todos los sistemas controlan la composición de la sangre en
subsistemas del sistema cardiovascular, sino términos de los elementos formes y las proteínas
también a los pertinentes sistemas de control plasmáticas. El hematocrito y las proteínas
externos a la circulación (ver cajas azules en la grandes (por ejemplo, fibrinógeno) son los
Fig. 25-2): mayores determinantes de la viscosidad
sanguínea y por lo tanto del flujo sanguíneo.
Porque las proteínas plasmáticas también
influyen en la presión coloidosmótica, son un
componente importante de las fuerzas de
Starling, las cuales determinan la distribución del
líquido extracelular entre el intersticio y el plasma
sanguíneo (Ver capítulo 20).
4. Sistemas urinario y gastrointestinal. Debido a

que el tracto gastrointestinal y los riñones son los
principales órganos que determinan la entrada y
salida de agua y electrolitos, estos son los
responsables primordiales del control del
volumen y la composición electrolítica del líquido
extracelular (LEC). El LEC juega un rol central en el
control de la presión sanguínea a largo plazo.
5. Sistema endocrino. Parte del sistema

endocrino está íntimamente involucrado en el
Figura 25-2 Interacción de los subsistemas control cardiovascular (por ejemplo, la liberación
cardiovasculares y los sistemas no cardiovasculares. GI, de epinefrina por la médula adrenal). Otras
gastrointestinal. hormonas influyen al sistema cardiovascular por
ser tanto agentes vasoactivos como por regular el
1. Sistema nervioso autónomo. Parte del sistema volumen y la composición electrolítica del LEC al
nervioso autónomo (SNA) está íntimamente actuar en los riñones y en el sistema
involucrado en el control cardiovascular (por gastrointestinal.
ejemplo, la respuesta de los barorreceptores de
alta presión). Por otro lado, una activación del 6. Sistema de control de la temperatura. El
SNA, tal como ocurre con la respuesta de lucha o sistema cardiovascular es un importante órgano
huída, también afecta a la circulación. efector de la termorregulación llevando sangre
desde la parte más interna del cuerpo hacia la
2. Sistema respiratorio. Hemos visto que la piel, donde la pérdida de calor ocurre. En parte,
actividad ventilatoria convierte la respuesta esta pérdida de calor ocurre cuando las glándulas
bradicárdica intrínseca en taquicardia durante la sudoríparas secretan fluido que luego se evapora.
estimulación de los quimiorreceptores Así, la pérdida de líquido extracelular reduce el
periféricos. Sumado a esto, la actividad de los volumen circulante efectivo.
músculos respiratorios durante la inspiración La inclusión de elementos de control por fuera de
provoca que la presión intratorácica se vuelva la circulación (Fig. 25-2) en nuestro diagrama
más negativa, incrementando así el retorno conectado del sistema cardiovascular (Fig. 25-1C)
195
expandiría el modelo computacional para incluir volumen de 5000 mL, la complacencia del sistema
cientos de variables independientes y producirá una presión uniforme de ~7 mmHg. Si
dependientes. En lugar de tratar de comprender fuéramos a transfundir 100 mL adicionales a
un modelo tan exhaustivo, trabajaremos aquí la nuestro cilindro, la PMLS se incrementaría ~1
respuesta cardiovascular integrada para cuatro mmHg. Podemos concluir que la complacencia,
estresantes circulatorios: (1) ortostásis (i.e, expresada como una distensibilidad normalizada
pararse), (2) estrés emocional, (3) ejercicio y (4) (ver capítulo 19), es:
hemorragia.
𝜟𝜟𝜟𝜟�
𝑽𝑽𝟎𝟎
RESPUESTA ANTE LA POSTURA 𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫 𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓 =
𝜟𝜟𝜟𝜟
ERECTA 𝟏𝟏𝟏𝟏𝟏𝟏𝒎𝒎𝒎𝒎�
= 𝟓𝟓𝟓𝟓𝟓𝟓𝟓𝟓𝒎𝒎𝒎𝒎
𝟏𝟏𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎
Debido a la gravedad, pararse
tiende a mover la sangre desde la 𝒎𝒎𝒎𝒎
= 𝟎𝟎. 𝟎𝟎𝟎𝟎
𝒎𝒎𝒎𝒎 𝒙𝒙 𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎
cabeza y el corazón hacia las venas
de las piernas = 𝟎𝟎. 𝟎𝟎𝟎𝟎�𝐦𝐦𝐦𝐦𝐦𝐦𝐦𝐦
Alrededor de dos tercios del volumen sanguíneo (25-1)

total reside en el sistema venoso (ver capítulo
19). Cuando un sujeto recostado asume una Así, por cada 2% de incremento en el volumen
posición vertical, la sangre se mueve desde los sanguíneo, la PMLS del cilindro se incrementa en
reservorios centrales y otras venas hacia las 1 mmHg.
grandes venas en los lechos inferiores. Al discutir ¿Qué le pasaría a nuestro cilindro si lo ponemos
la figura 17-8B, asumimos que el sistema en posición vertical? Esta posición se llama
cardiovascular de alguna manera realizó los ortostásis (del Griego ortos [parado] + histani
ajustes necesarios para mantener la presión de la [permanecer]). Dado que tenemos una columna
aurícula derecha (PAD) constante en valores vertical de sangre de 180 cm de altura, ahora
aproximados a +2 mmHg. De hecho, a menos que debemos considerar a la gravedad (Fig. 25-3B).
intervengan los mecanismos regulatorios, la Las mayores presiones se encontrarán en el fondo
redistribución sanguínea causaría una del cilindro. (La figura 17-8B muestra que la
disminución de la presión arterial y del retorno ortostásis cusa que la presión venosa en el tobillo
venoso; generando una caída del gasto cardíaco. aumente de 5 a 100 mmHg.) De esta manera,
Para ilustrar el efecto de la redistribución nuestro cilindro se distenderá máximamente en
sanguínea en el retorno venoso, representaremos su fondo, y esta distensión representará un
el sistema circulatorio entero mediante un cambio en el volumen del sistema. El fondo del
cilindro horizontal y distensible de 180 cm de cilindro (correspondiente a las “áreas
longitud (la altura de nuestra persona) y 3 cm de dependientes” de una persona) gana volumen,
radio (Fig. 25-3A). Este cilindro tiene ~5000 mL de mientras que su parte superior (i.e., la
sangre (la volemia normal). Sabemos que correspondiente a la parte craneal de una
inmediatamente después de un paro cardíaco, el persona) lo pierde. De hecho, no habría sangre en
sistema vascular completo va a tener una presión la parte superior del cilindro.
media de llenado sistémico (PMLS) de ~7 mmHg ¿Cuánto caería la columna de sangre en nuestro
(ver capítulo 23). La PMLS es la presión que cilindro de 180 cm de altura? Si la distensibilidad
tendría el sistema cardiovascular en ausencia de vascular global fuera de 0,02/mmHg, la altura de
una bomba o efectos gravitatorios. Así, si un la columna de sangre dentro del cilindro sería de
sujeto está recostado y no tiene latidos cardíacos, solo 100 cm. Si el corazón se encontrara 50 cm
y si el sistema cardiovascular se llena con un debajo de la parte superior del cilindro, la parte
superior del líquido estaría ~30 cm por debajo del
196
corazón. Así, no existiría retorno venoso al El sistema nervioso autónomo

corazón. Es más, la PAD sería negativa (-30 CmH-
2O, o unos -22 mmHg). Dado que el corazón no
media una “respuesta ortostatica”
puede crear un vacío de esta magnitud que que aumenta la frecuencia cardíaca
“succione” la sangre –de hecho, el corazón debe y la resistencia periférica, lo que
ser llenado con una PAD positiva- el gasto
cardíaco caería a cero. tiende a aumentar la presión
sanguínea
Si nuestro modelo predice que pararse causa que
la presión auricular derecha (PAD) caiga a -22
mmHg, ¿cómo se las arregla el organismo para
mantener una PAD de +2 mmHg en una persona
de pié? La respuesta es que la sangre que se
“acumula” durante la ortostásis en los vasos
dependientes es mucho menor que la que predice
la figura 25-3B, donde ~2,2 L desaparecen de la
parte superior del cilindro. La cantidad que
realmente es secuestrada en las piernas de una
persona parada es tan solo ~500 mL. Cuatro
factores principales ayudan a reducir este
secuestro y a mantener la PAD.
Distribución inicial no uniforme de la sangre En

nuestro ejemplo, la sangre se encuentra
distribuida de manera uniforme en todo el
cilindro. En un humano recostado, la mayor parte
de la sangre venosa se encuentra en el volumen
sanguíneo central (ver capítulo 19), esto es, los
vasos cercanos al corazón. Si una gran fracción de
sangre se encontrara en la cabeza, el cambio
ortostatico de sangre tendría un impacto aún más
dramático, como en la figura 25-3B. La mayor
parte de la sangre que se “acumula” en las
piernas de esos 500 mL proviene del
compartimiento vascular intratorácico. ¿Cómo es
Figura 25-3 Modelo de la redistribución ortostatica de la secuencia de eventos que ocurre cuando la
sangre. A, un tubo horizontal (3 cm de radio, 180 cm
sangre se redistribuye durante la ortostasis?
de altura) contiene la volemia completa (5 L). Sin flujo
sanguíneo, la presión dentro del tubo es uniforme y
Cuando uno se para, la descarga del corazón por
corresponde a la presión media de llenado sistémico un par de latidos excede al retorno venoso al
de 7 mmHg. B, con el cilindro parado (ortostasis), la compartimiento vascular torácico. Esta diferencia
presión se incrementa gradualmente hacia el fondo de sangre es la que llena los vasos de las regiones
provocando la distensión del mismo. Debido a que el dependientes del organismo. El resultado es una
volumen sanguíneo se desplazó hacia el fondo, el nivel transferencia neta de sangre –por medio del
superior de la sangre se encuentra 30 cm por debajo corazón- del compartimiento vascular torácico
del corazón, impidiendo el retorno venoso. C, la hacia los vasos dependientes.
reducción de la complacencia del tubo a la mitad causa
que su distensión también se reduzca a la mitad. Con
Distensibilidad no uniforme de los vasos En la
una disminución en el desplazamiento de la sangre, el
figura 22-3B asumimos una distensibilidad
nivel superior de sangre ahora sí alcanza al corazón.
relativa de 0.02/mmHg. Si en su lugar usamos una
197
de 0.01/mmHg –esto es, si los vasos fueran sensan esa disminución en la presión, lo que
menos distensibles- pararse causaría un impacto incrementa la descarga simpática que aumenta el
menos dramático en el desplazamiento de sangre tono vascular, la frecuencia cardíaca y la
hacia los vasos dependientes, ~1,4 L (Fig. 25-3C) contractilidad. Juntos, la vasoconstricción
en lugar de los ~2,2 L (Fig. 25-3B). Como arteriolar (la cual aumenta la resistencia
resultado, la altura de la columna sanguínea periférica) y el aumento de la frecuencia cardíaca
caería desde los iniciales 180 cm a 130 cm (Fig. restauran la presión arterial media, a pesar de la
25-3C) cuando la persona se pusiera de pié, en reducción en el volumen sistólico. 1 En las partes
lugar de caer hasta los 100 cm (Fig. 25-3B). dependientes del cuerpo, la respuesta simpática
Asumir una distensibilidad menor para las venas incrementa el tono de las venas, disminuyendo
de las piernas es razonable dado que los vasos así su diámetro y su capacidad (comparar B y C en
pequeños son más rígidos que los grandes, como la Fig. 25-3).
la aorta o las venas cava. Con una distensibilidad En resumen, de los cuatro factores que
menor de 0.01/mmHg, la columna de sangre contribuyen a la estabilidad de la PAD durante la
alcanzaría justo a la altura del corazón. De hecho, ortostasis, dos son anatómicos (i.e., las
cuando un sujeto permanece parado y quieto, el heterogeneidades en la distribución sanguínea y
nivel de presión cero –la altura del cuerpo en la en la distensibilidad) y dos son fisiológicos (i.e. la
que la presión vascular se equipara con la presión bomba muscular y el reflejo autonómico). Los dos
atmosférica- se encuentra alrededor de la altura mecanismos fisiológicos son más importantes. De
de la aurícula derecha. Obviamente, si el sistema hecho, luego de una simpatectomía lumbar, los
circulatorio reduce su distensibilidad aún más a pacientes tienden a desmayarse cuando se paran.
través de la contracción del músculo liso vascular Sin embargo, luego de unos meses, son capaces
(discutido luego), la altura de la columna de de compensar, quizás por un uso más eficiente de
sangre se incrementaría y mejoraría el retorno la bomba muscular o por potenciar la respuesta
venoso. simpática cardíaca.
El grado de respuesta ortostatica –cuanto se
Bomba muscular Una compensación importante incrementa la frecuencia cardíaca o la resistencia
ante la “acumulación” de sangre durante el periférica por el control del SNC- depende de una
ortostatismo proviene de las contracciones del variedad de factores (Tabla 25-1), lo cual
músculo esquelético. Cuando una persona se involucra a todo el sistema cardiovascular. Dado
para, los músculos de las piernas y el abdomen se que estos factores pueden variar de persona a
contraen. La presencia de válvulas en las venas, persona, o incluso en un mismo individuo de
así como los movimientos musculares acuerdo a las circunstancias, la respuesta
intermitentes, contribuyen al flujo de sangre a lo ortostatica es muy variable. Ahora discutiremos
largo de las venas (ver figuras 22-7C y 24-6). Los dos ejemplos de esta variabilidad.
vasos de la región abdominal se mantienen casi
inafectados por la ortostasis debido que las Hipotensión postural En sujetos muy sensibles
vísceras abdominales están contenidas por el acostados en una camilla inclinable, un cambio
tono de los músculos abdominales. brusco hacia la posición de parado puede
provocar una gran caída en la presión arterial que
Reflejo autonómico Debido a la disminución del puede llevar a que el individuo se sienta mareado
retorno venoso, el gasto cardíaco tiende a caer un o incluso se desmaye. El desmayo es provocado
~20% cuando uno asume una postura erecta. De por una caída transitoria de la presión, lo que
todas maneras, la caída en el gasto cardíaco sería lleva a una perfusión cerebral inadecuada.
aun mayor en la ausencia de un reflejo
1
autonómico. La disminución del retorno venoso NdT: De hecho, es tan importante esta respuesta
lleva a que la PAD caiga, la cual luego conduce a autonómica, que si a una persona al pararse la
una disminución en el volumen sistólico y en frecuencia cardíaca no le aumenta ~15 latidos/min o
consecuencia de la presión arterial. Los no le sube ~10 mmHg la presión arterial diastólica, se
barorreceptores de alta presión (ver capítulo 23) sospecha una disfunción del sistema nervioso
autónomo.
198
Efecto de la temperatura En un ambiente frío,

RESPUESTA AL ESTRÉS
donde las arteriolas de las extremidades EMOCIONAL AGUDO
inferiores están contraídas, la caída inicial de la
presión arterial puede ser pequeña, incluso ante La reacción de lucha o huida es una
la diminución del volumen sistólico. La explicación
es que la alta resistencia arteriolar retrasa la respuesta simpática que está
transferencia de sangre desde el compartimiento controlada centralmente en la
torácico hacia las piernas. Como resultado, la
respuesta simpática ante una caída pequeña de la
corteza y el hipotálamo
presión ya estaría en curso antes de que la
Las respuestas emocionales varían ampliamente
“acumulación” de sangre en las piernas ocurra. En
entre las personas. Una reacción emocional
un ambiente cálido, en el que las arteriolas de la
fuerte puede asemejarse a la respuesta de lucha
piel están más dilatadas, la ortostasis produce un
o huída en animales. Esta reacción de defensa
rápido desplazamiento de sangre desde el
provoca un incremento generalizado en el tono
compartimiento torácico hacia las piernas,
del músculo esquelético y en la atención a los
entonces –antes de que pueda desarrollarse la
estímulos sensoriales.
respuesta simpática- la caída del volumen
El comportamiento de lucha o huída es un
sistólico y de la presión arterial media puede ser
ejemplo extremo de respuesta al estrés agudo
más intensa. Así, cuando los soldados están
que se origina enteramente en el sistema
parados y quietos en un clima caluroso, la
nervioso central (SNC), sin involucrar a sensores
probabilidad de que se desmayen es mayor que si
periféricos ni arcos reflejos. La respuesta se debe
estuvieran marchando en un ambiente frío, esto
a la activación de centros en la corteza (Fig. 25-4),
se da por las diferencias en la actividad de la
los que activan a una parte del sistema límbico
bomba muscular y el grado de vasoconstricción.
llamada amígdala. La amígdala luego activa al
locus coeruleus, el cual se encuentra en la
• Volemia
protuberancia, así como también a los núcleos
• Distribución de la volemia
• Tamaño de los vasos en las regiones dependientes
hipotalámicos. Las neuronas noradrenérgicas del
• Distensibilidad vascular
locus coeruleus se proyectan a casi todo el SNC,
• Presión media de llenado sistémico (PMLS)
incluyendo los núcleos paraventriculares
• Nivel al cual se localiza la “presión cero” en un individuo hipotalámicos (NPV), los que producen tanto una
particular respuesta endocrina como nerviosa. La respuesta
• Grado de inclinación endocrina de los NPV incluye (1) la liberación de
• Tono del músculo esquelético; fuerza y frecuencia de las arginina vasopresina (AVP) por las neuronas
contracciones de los músculos esqueléticos magnocelulares en los NPV, reduciendo así la
• Suficiencia vascular emisión de orina; y (2) la liberación de hormona
• Tono muscular abdominal liberadora de corticotropina por las neuronas
• Temperatura parvocelulares de los NPV, activando al eje
• Respuesta de los receptores de baja presión hipotálamo-hipofisario-adrenal y liberando
• Respuesta de los receptores de alta presión cortisol, el cual es importante para la respuesta
• Actividad del sistema simpático metabólica a estrés. La respuesta nerviosa de los
• Frecuencia cardíaca inicial NPV involucra proyecciones a (1) los núcleos
• Contractilidad inicial autonómicos en el tronco del encéfalo (núcleo
• Sensibilidad del músculo liso vascular a la estimulación motor dorsal del vago, bulbo y NTS) los cuales son
simpática parte del centro cardiovascular bulbar (ver
Tabla 25-1 Factores que influyen en el grado de capítulo 23) y (2) proyecciones directas a la
respuesta ortostatica. columna intermedio lateral (Fig. 25-4).
La respuesta de lucha o huída global incluye lo
siguiente:
199
1. Flujo sanguíneo al músculo esquelético. En 4. Flujo sanguíneo renal y esplácnico. En

animales –pero quizás no en humanos- la prácticamente todos los lechos vasculares, el
activación de las neuronas simpáticas incremento de la descarga simpática provoca
posganglionares colinérgicas directamente vasoconstricción y consecuentemente disminuye
provoca un rápido incremento en el flujo el aporte sanguíneo. La liberación sistémica de
sanguíneo hacia el músculo esquelético. En epinefrina lleva a la vasoconstricción a los lechos
humanos, así como en otros mamíferos, el flujo vasculares ricos en receptores α1.
también se incrementa pero más lentamente, de
forma secundaria y no tan dramática debido a 5. Venas. La mayoría de las venas aumentan su
que la medula adrenal libera norepinefrina en la tono en respuestas a la descarga simpática.
circulación, la cual actúa en los receptores β2 de
los vasos sanguíneos del músculo esquelético. El 6. El corazón. El aumento de la descarga
resultado es una vasodilatación y un incremento simpática y la disminución del tono vagal
en el flujo sanguíneo. En una respuesta de lucha o provocan un incremento de la frecuencia cardíaca
huída completa, el músculo en ejercicio genera y la contractilidad, lo que lleva a que el gasto
metabolitos que incrementan aún más el flujo cardíaco aumente.
sanguíneo (ver capítulo 24). Por supuesto, los
humanos no ejercitamos el músculo esquelético 7. Volumen sanguíneo. Los niveles plasmáticos
en respuesta al estrés interno (por ejemplo, la altos de AVP reducen la emisión de orina y
ansiedad o el pánico). mantienen la volemia.
2. Flujo sanguíneo a la piel. La respuesta 8. Presión arterial media. Dependiendo del

simpática provoca un pequeño cambio en el flujo balance entre vasodilatación y vasoconstricción,
sanguíneo cutáneo, a menos que estimule la el resultado global de los cambios en la
sudoración. La vía nerviosa involucra neuronas resistencia determinará un aumento o una
simpáticas colinérgicas, las cuales liberan disminución en la resistencia vascular periférica.
acetilcolina y quizás también neurotransmisores De todas maneras, como el gasto cardíaco se
vasodilatadores (por ejemplo, péptido incrementa, el resultado neto del aumento del
relacionado al gen de la calcitonina o péptido gasto cardíaco y el cambio de la resistencia es el
vasoactivo intestinal). La acetilcolina provoca la aumento de la presión arterial.
secreción de sudor y probablemente también la
formación local de quininas (ver capítulo 23). El síncope común refleja
Estas quininas incrementan la permeabilidad
capilar y presumiblemente también dilaten a las principalmente una respuesta
arteriolas y contraigan las vénulas (i.e., parasimpática causada por el estrés
incrementen la presión mediocapilar). El emocional repentino
resultado sería un aumento en la filtración de
fluido desde los capilares de la piel hacia el
Alrededor de un quinto de los humanos
intersticio, provocando edema cutáneo.
experimentan uno o más episodios de síncopes
durante la adolescencia. Este tipo de síncope es
3. Médula adrenal. Las neuronas preganglionares
conocido como síncope vasodepresor o síncope
simpáticas estimulan a las células cromafines para
vasovagal (SVV). Cerca de un 40% de los síncopes
que liberen epinefrina, lo que causa
extra hospitalarios son de naturaleza vasovagal. El
vasodilatación en el músculo (a través de los
SVV puede ocurrir en respuesta a un estrés
adrenorreceptores β2) y vasoconstricción en los
emocional agudo, flebotomías, la visión de sangre
riñones y lechos esplácnicos (a través de los
o dolor agudo.
adrenorreceptores α1).
200
El
Figura 25-4 Respuesta de lucha o huída.
201
síncope generalmente ocurre en personas que en la presión arterial es incapaz de desencadenar

están paradas o sentadas, muy raramente el reflejo barorreceptor.
aparece si el individuo está recostado. La pérdida
de la consciencia es debida a la disminución
transitoria de la presión de perfusión cerebral. El
equivalente en los animales al síncope vasovagal
aparece cuando “simulan la muerte”.
El SVV se origina con la activación de diferentes
áreas en la corteza cerebral. De hecho, la
estimulación de áreas en el giro cingulado
anterior puede gatillar un síncope. Aunque el
desencadenante exacto no se conoce, el SVV
puede atribuirse a la activación del reflejo de
Bezold-Jarisch. Este reflejo –originalmente
descripto como la respuesta cardiorrespiratoria a
la administración intravenosa de alcaloides de
veratrum- causa bradicardia, hipotensión y
apnea. En animales de experimentación, la
estimulación de los barorreceptores arteriales o
ventriculares (ver capítulo 23) por algunos
químicos -alcaloides de veratrum, nicotina,
capsaicina, histamina, serotonina, venenos de
serpiente u insectos- puede disparar el reflejos de
Bezold-Jarisch. En pacientes, la inyección
coronaria de material de contraste o de agentes
trombolíticos puede provocar un SVV,
probablemente por la estimulación de receptores
ventriculares. Es posible que estos estímulos
químicos activen los mismos canales TRPC
sensibles al estiramiento de los barorreceptores
arteriales (ver capítulo 23) que son usualmente
activados por la alta presión sanguínea. En
humanos, desencadenantes claramente
diferentes a los conocidos que inician el reflejo de
Bezold-Jarisch pueden también gatillar un SVV.
Independientemente del desencadenante, las
aferencias vagales conducen las señales a centros
superiores del SNC, los cuales actúan por medio
de núcleos autonómicos en el bulbo para causar
una estimulación masiva del sistema
parasimpático y una abolición del tono simpático.
El SVV involucra cambios en varios parámetros
Figura 25-5 Síncope vasovagal. AVP, arginina
(Fig. 25-5): vasopresina.
1. Resistencia vascular periférica. La 2. Gasto cardíaco. La descarga vagal intensa al

vasodilatación masiva resulta de la remoción del corazón provoca bradicardia y disminuye el
tono simpático de los vasos de resistencia del volumen sistólico, resultando en la caída del gasto
músculo esquelético y las circulaciones cardíaco. Debido que la atropina, un bloqueante
esplácnicas, renal y cerebral. La resultante caída muscarínico, no previene el síncope, la
202
disminución del tono simpático al corazón Luego de recuperar la consciencia, el paciente

también tiene un rol en la bradicardia. puede notar oliguria (reducción en la emisión de
orina), provocada por un aumento en los niveles
3. Presión arterial. La combinación de una de AVP (hormona antidiurética). Los niveles
disminución súbita en la resistencia periférica y elevados de AVP pueden ser consecuencia, en
en el gasto cardíaco provoca una intensa caída en parte, de los bajos niveles de presión en la
la presión arterial media. aurícula derecha por la disminución del retorno
venoso. La palidez y las nauseas que persisten
4. Flujo sanguíneo cerebral. La caída en la presión luego del síncope podrían ser causados de la
arterial media provoca isquemia cerebral global. misma forma por los niveles aumentados de AVP
Si esta isquemia persiste más allá de unos en sangre.
segundos, el resultado son mareos y/o debilidad.
De la misma manera, si esta condición se
mantiene por ~10 segundos, el sujeto pierde la
RESPUESTA ANTE EL EJERCICIO
consciencia. El estrés que subyace al síncope
La adaptación al ejercicio probablemente sea una
también puede provocar hiperventilación, la cual
de las mayores demandas a la función
disminuye PCO2. La vasoconstricción cerebral
cardiovascular. La principal característica de la
resultante (ver capítulo 24) también impide el
respuesta cardiovascular al ejercicio es el
flujo sanguíneo al cerebro.
aumento de gasto cardíaco de 4 a 5 veces su valor
de reposo. Este incremento es el resultado de una
5. Otras manifestaciones de alteraciones en el
mayor frecuencia cardíaca (~3 veces,
SNA. La palidez cutánea y la sudoración son
aproximadamente) más que del aumento del
signos que usualmente aparecen previos a la
volumen sistólico (~1,5 veces). La respuesta
pérdida de consciencia. La estimulación vagal
cardiovascular al ejercicio tiene un componente
intensa del tracto gastrointestinal puede causar
temprano y otro tardío, originados en centros
dolor epigástrico que es interpretado como
superiores del SNC (el temprano) y en cambios
nauseas. Como resultado de la estimulación
mecánicos y químicos gatillados por la
parasimpática también puede aparecer midriasis
contracción del músculo esquelético, así como
(dilatación pupilar) y visión borrosa. 2
también por varios reflejos (el tardío).
El síncope es más probable que ocurra en una
habitación caliente, luego de una pérdida de
volumen (por ejemplo, deshidratación o Los primeros fisiólogos sugirieron
hemorragia), o luego de estar parado u otras que la contracción muscular lleva a
maniobras que bajen la presión arterial media.
Podríamos pensar que estos estresores deberían
cambios mecánicos y químicos que
disparar la respuesta barorreceptora que disparan el incremento del gasto
incrementa el gasto cardíaco y la resistencia cardíaco
periférica, haciendo que la probabilidad de
síncope disminuya. De todos modos, el mismo La contracción del músculo esquelético produce
patrón de actividad que orquesta al SVV también cambios cardiovasculares que mimetizan muchos
parecería suprimir la esperada respuesta de los cambios que ocurren durante el ejercicio.
barorreceptora que contrarrestaría al síncope. De hecho, los primeros fisiólogos creyeron que
estos efectos del músculo esquelético disparaban
2
NdT: La oración es la traducción de “Mydriasis todos los cambios cardiovasculares asociados al
(pupillary dilation) as well as visual blurring can also ejercicio. Nosotros ahora sabemos que los efectos
result from parasympathetic stimulation.” Si bien es lo del músculo esquelético son importantes solo
que dice el Boron, es conocido que el músculo esfínter
para la respuesta cardiovascular tardía. La
de la pupila tiene inervación parasimpática y el
músculo dilatador de la pupila simpática. Por lo que,
contracción muscular afecta directamente al
en realidad, una descarga parasimpática llevará a sistema cardiovascular por dos vías (Fig. 25-6) –
miosis. una respuesta mecánica que aumenta el retorno
203
venoso y una respuesta química que dilata los en la química del fluido intersticial. La PO2 y el pH
vasos sanguíneos en el músculo en actividad. caen, mientras que otros metabolitos (CO2, acido
láctico, K+ y adenosina) se acumulan. También, la
acumulación de estos metabolitos provoca que la
osmolaridad intersticial se incremente. Luego de
un pequeño retraso que sigue al inicio de la
actividad muscular, los cambios químicos que se
desarrollaron gatillan la vasodilatación arteriolar
(ver capítulos 20 y 24), lo que lleva a una caída
inicial en la presión arterial. De todas maneras,
esta caída es transitoria dado que interviene la
respuesta barorreceptora (ver capítulo 23), la cual
incrementa la frecuencia cardíaca y el volumen
sistólico. Al mismo tiempo, el reflejo
barorreceptor vasocontrae regiones musculares
inactivas así como también las circulaciones
esplácnica, renal y cutánea.
Los fisiólogos cardiovasculares creyeron por un
largo tiempo que los “brazos” mecánicos y
químicos de la figura 25-6, ambos originados por
el músculo activo, eran los responsables del
aumento del gasto cardíaco durante el ejercicio.
Hoy sabemos que la figura 25-6 no solo está
incompleta sino que también sus predicciones
son incorrectas o no ocurren en el orden
predicho. En lo que concierne al efecto mecánico
y el retorno venoso, el modelo predice un
aumento en la presión y el volumen ventricular
de fin de diástole. Con respecto al cambio
químico, el modelo predice que debería pasar un
tiempo hasta que los metabolitos del músculo en
actividad produzcan vasodilatación local. Así,
debería existir un retraso entre el inicio del
Figura 25-6 Un viejo modelo de cómo el ejercicio ejercicio y la caída de la presión arterial que
afecta la función cardiovascular. EDV, volumen de fin dispara la respuesta barorreceptora.
de diástole. En la década de 1950, Rushmer puso a prueba las
predicciones en perros anestesiados. Con
Respuesta mecánica: incremento del retorno respecto al brazo mecánico de la figura 25-6, él
venoso La acción bombeante del músculo encontró que al comienzo del ejercicio la presión
esquelético al contraerse mejora el retorno ventricular de fin de diástole no aumentaba y que
venoso. Como resultado, la presión auricular el volumen ventricular de fin de diástole
derecha, la presión ventricular de fin de diástole y disminuía en lugar de aumentar. Estos
el volumen ventricular de fin de diástole descubrimientos pusieron en duda el rol primario
aumentan. De acuerdo al mecanismo de Starling del mecanismo de Starling en el aumento del
(ver capítulo 22), el resultado debe ser un volumen sistólico durante el ejercicio. Por otro
aumento en el volumen sistólico. lado, con respecto al brazo químico de la figura
25-6, Rushmer no encontró una disminución en la
Respuesta química: vasodilatación local del presión arterial media, así poniendo en duda la
músculo activo El aumento del metabolismo en el importancia del reflejo barorreceptor. Es más, él
músculo esquelético produce múltiples cambios no encontró retraso entre el inicio del ejercicio y
204
el aumento de la frecuencia cardíaca, lo que puso regiones musculares inactivas, así como también
en duda la idea de que la vasodilatación inducida en la circulación renal, esplácnica y cutánea. El
químicamente era el origen de la taquicardia. efecto neto es que haya mayor cantidad de
La explicación para la discrepancia entre lo sangre disponible para derivar a los músculos en
predicho y los descubrimientos es la presencia de actividad. Excepto durante el máximo ejercicio, el
un control central que rápidamente aumenta incremento en la resistencia vascular esplácnica y
activa a la división simpática del SNA. renal no provoca una caída del flujo local a las
vísceras abdominales y los riñones. Mas bien,
Un comando central organiza la como la presión arterial media aumenta al igual
que las resistencias esplácnica y renal, el flujo
respuesta cardiovascular al absoluto se mantiene relativamente constante en
ejercicio estos tejidos, incluso aunque el flujo al músculo
esquelético aumente significativamente. De todas
Durante el ejercicio, un control central regula la maneras, el flujo fraccional (i.e., el flujo
activación paralela de tanto la corteza motora sanguíneo local normalizado al gasto cardíaco)
como de los centros cardiovasculares. Este cae en estas regiones. En la fase temprana del
control central incluye tanto áreas cerebrales ejercicio, el flujo sanguíneo a la piel disminuye.
como la corteza prefrontal medial (involucrada Luego, el flujo cutáneo aumenta, reflejando el
en el planeamiento del ejercicio) así como intento del sistema regulador de la temperatura
también al giro cingulado anterior, el cual es de prevenir que la temperatura corporal se eleve
parte cortical del sistema límbico. De hecho, la demasiado.
corteza prefrontal medial recibe múltiples
aferencias límbicas. Es más, ambos centros 3. Vasodilatación temprana en los músculos
corticales modulan la descarga simpática activos. En perros –aunque no en humanos ni
relacionada al estrés así como también a la otros primates- al inicio del ejercicio, el control
descarga simpática relacionada al ejercicio. central estimula las neuronas hipotalámicas cuyos
Rushmer y sus colegas exploraron varios sitios en axones, evitando los centros cardiovasculares
el diencéfalo de perros para determinar si la bulbares, sinapsan con las neuronas simpáticas
estimulación de alguno de ellos mimetizaba la preganglionares de la médula espinal (ver
respuesta simpática relacionada al ejercicio. En la capítulo 23). Las neuronas posganglionares hacen
década de 1950, Rushmer encontró que la sinapsis con las fibras simpáticas colinérgicas
estimulación del campo H2 de Forel en el tálamo vasodilatadoras que inervan el músculo liso
ventral, o de las neuronas de la sustancia gris vascular del músculo esquelético, gatillando la
periventricular del hipotálamo reproduce con respuesta vasodilatadora temprana en el músculo
detalles la respuesta cardiovascular al ejercicio, esquelético activo. Como discutiremos en la
incluso si los músculos de los perros están próxima sección, la respuesta tardía química local
completamente quiescentes. El control central se luego refuerza esta vasodilatación.
proyecta hacia el hipotálamo lateral, bulbo rostral El incremento de la vigilia que acompaña a la
ventrolateral y NTS para hacer las adaptaciones anticipación del ejercicio puede disparar todos los
autonómicas apropiadas para el ejercicio (Fig. 25- componentes de la respuesta temprana al mismo.
7): Esta respuesta se asemeja a la reacción de lucha o
huída. En humanos, la respuesta cardiovascular
1. Incremento del gasto cardíaco. El aumento de anticipatoria prepara al organismo para el
la descarga simpática hacia el corazón causa incremento del metabolismo del músculo
taquicardia e incrementa la contractilidad, esquelético. En los corredores de velocidad al
resultando esto en un rápido aumento del gasto comienzo de una carrera de 100 metros, la
cardíaco. respuesta anticipatoria los prepara para entregar
un gasto cardíaco mayor y simultáneamente, para
2. Vasoconstricción. La descarga simpática desde derivarlo de los tejidos que no lo requieran
el bulbo raquídeo provoca vasoconstricción en las
205
Figura 25-7 Respuesta cardiovascular al ejercicio. El hipotálamo orquesta la respuesta temprana, la cual incluye la
vasodilatación de los músculos activos (el mecanismo es controversial en humanos), la vasoconstricción de ciertos
tejidos inactivos y el aumento del gasto cardíaco. Sumado a las respuestas mostradas en la figura 25-6, las respuestas
tardías (resaltadas en amarillo) incluyen la liberación de histamina, calicreínas y epinefrina; lo que conduce a
vasodilatación. Las respuestas locales químicas desencadenadas por la contracción de los músculos sostienen la
respuesta cardiovascular. Los termorreceptores cutáneos gatillan la vasodilatación en la piel.
206
Los reflejos barorreceptor y reposo. El efecto vasodilatador de los metabolitos

supera cualquier tendencia vasoconstrictora
muscular, los metabolitos, el producida por la norepinefrina.
retorno venoso, la histamina, la
epinefrina y el incremento de la 4. Incremento del retorno venoso. El control
central, discutido previamente, explica el
temperatura refuerzan la respuesta incremento temprano del gasto cardíaco. Luego la
al ejercicio parte mecánica como química de la figura 25-6
sostienen el aumento del gasto cardíaco.
Sumado a los eventos orquestados por el control Mecánicamente, la bomba muscular incrementa
central, la respuesta cardiovascular global al el retorno venoso, y por ende el volumen sistólico
ejercicio incluye lo siguiente. se incrementa por el mecanismo de Starling. Por
el otro lado, los mediadores químicos provocan
1. Reflejo presor del ejercicio. Un reflejo nervioso vasodilatación de los lechos vasculares del
llamado reflejo presor del ejercicio se origina músculo activo, lo que resulta en la rápida
dentro del músculo en actividad. La contracción movilización de la sangre desde el reservorio
activa receptores de estiramiento que detectan la central hacia el músculo en actividad.
tensión muscular y también quizás activa
quimiorreceptores que sensan metabolitos. Las 5. Liberación de histamina. Células cercanas a las
señales a través de estos receptores viajan por arteriolas pueden liberar sus reservas
fibras mielinizadas (Aδ) o desmielinizadas (C) intracelulares de histamina, un potente
desde el músculo esquelético hasta la médula vasodilatador. Aunque estas células que
espinal, para luego llegar a los centros de control contienen histamina están quiescentes cuando
cardiovascular. Esta información refuerza a los los nervios liberan norepinefrina, la liberan
demás estímulos en el centro de control cuando el tono simpático disminuye. Debido a la
cardiovascular y así sostiene la descarga relajación de los esfínteres arteriolares y
simpática. precapilares, la presión en los capilares
musculares ahora se incrementa, aumentando la
2. Barorreflejo arterial. La presión arterial extravasación de fluido y el flujo linfático.
elevada, resultante del alto gasto cardíaco y la
vasoconstricción, normalmente enlentecería al 6. Liberación de epinefrina. Durante el ejercicio
corazón. De todos modos, durante el ejercicio, el intenso, las fibras simpáticas preganglionares que
control central reinicia la sensibilidad del reflejo llegan a la médula suprarrenal estimulan la
barorreceptor. De esta manera, el corazón se liberación de epinefrina. Los efectos sistémicos de
enlentecerá solo a niveles mucho más altos de esta en los adrenorreceptores cardíacos β1
presión. Contrariamente, si una vasodilatación potencian los ejercidos por vía nerviosa. La
masiva del músculo esquelético en actividad epinefrina circulante también actúa en los
disminuyera la resistencia periférica, el reflejo adrenorreceptores vasculares β2, promoviendo la
barorreceptor mantendría la presión arterial vasodilatación principalmente en vasos del
media. músculo esquelético y corazón.
3. Vasodilatación gatillada por metabolitos en el 7. Regulación de la temperatura corporal central.

músculo esquelético. Los metabolitos liberados A medida que el ejercicio continúa, el aumento
localmente (Fig. 25-7) dilatan los vasos de del metabolismo provoca que la temperatura
resistencia y reclutan capilares que en reposo no central del organismo aumente, activando células
reciben flujo sanguíneo (ver capítulo 24). Como sensibles a la temperatura en el hipotálamo. Esta
resultado de esta disminución de la resistencia, y activación tiene dos efectos, los cuales
junto al incremento del gasto cardíaco, el flujo promueven la pérdida de calor a través de la piel
sanguíneo hacia el músculo esquelético en como parte de la respuesta reguladora de la
actividad puede ser hasta 20 veces mayor que en temperatura. Primero, el hipotálamo indica al
207
bulbo disminuir la descarga simpática a menos de 25 mL/h, incluso si la ingestión de

vasoconstrictora hacia la piel, incrementando así fluidos ha sido normal.
el flujo sanguíneo cutáneo (recordemos que la Luego de la caída inicial abrupta, la presión
vasoconstricción es parte de la respuesta arterial media tiende a volver a la normalidad
temprana al ejercicio). Segundo, el hipotálamo (Fig. 25-8, curva roja), aunque en algunos casos la
activa las fibras colinérgicas simpáticas que presión disminuye irreversiblemente (curva azul
inervan las gandulas sudoríparas, provocando un punteada). Bajo circunstancias favorables, el
incremento en la producción de sudor y una organismo restaura la presión a valores normales
vasodilatación cutánea indirecta que quizás al movilizar dos líneas de defensa. Primero, los
involucre la producción de quininas. Sumado a mecanismos de control cardiovascular actúan en
esto, estas neuronas pueden co-liberar el corazón y los vasos sanguíneos para restaurar
neurotransmisores que causen dilatación cutánea el gasto cardíaco y aumentar la resistencia
directa (ver capítulo 24). periférica. Segundo, los mecanismos de
intercambio capilar y conservación de fluidos
RESPUESTA ANTE UNA restauran el volumen intravascular.
HEMORRAGIA
Si una persona pierde rápidamente más del 10% o
20% de su volumen sanguíneo total (volemia)
desde una vena, el volumen intravascular
inadecuado causa una disminución secuencial del
volumen sanguíneo central, retorno venoso,
llenado ventricular, volumen sistólico, gasto
cardíaco, y así, de la presión arterial media. De
otro modo, si la pérdida sanguínea proviene
desde una arteria, la presión arterial media no
cae hasta que el gasto cardíaco disminuye como
consecuencia de la caída del retorno venoso. Por
supuesto, si el sangrado ocurre por la ruptura de Figura 25-8 Cambios en la presión sanguínea causados
un aneurisma aórtico, la presión arterial media va por una hemorragia. En el tiempo cero, los
a caer inmediatamente. investigadores quitaron suficiente sangre como para
En las grandes hemorragias, en las cuales hay una disminuir la presión arterial media a 45 mmHg.
pérdida sanguínea de 30% o más de la volemia, se
produce una condición llamada shock Luego de una hemorragia, los
hipovolémico. El shock es un estado de falla en la reflejos cardiovasculares restauran
circulación periférica que es caracterizado por
una inadecuada perfusión de los tejidos la presión arterial media
periféricos. Durante el shock, la presión arterial
sistólica está usualmente por debajo de 90 Varios reflejos cardiovasculares cooperan para
mmHg, y la presión arterial media por debajo de compensar la caída en la presión arterial media.
70 mmHg. Por razones que quedarán claras, al Estos reflejos se originan desde cuatros grupos
momento en que uno detecta la caída en la principales de receptores (numerados del 1 al 4
presión arterial media, otros signos de shock son en la figura 25-9).
evidentes. El primer signo puede ser el
estrechamiento de la presión de pulso y la 1. Barorreceptores de alta presión. La caída en la
sensación de debilidad al estar parado o sentado. presión arterial conduce a una disminución en la
El individuo con shock hipovolémico tiene la piel tasa de disparo de las aferencias de los
fría y húmeda (pegajosa), así como un pulso barorreceptores de alta presión carotídeos y
rápido y débil. También la producción urinaria cae aórticos (ver capítulo 23). El incremento
208
resultante en la descarga simpática junto con la generada por los barorreceptores (ver capítulo
disminución de la descarga vagal, aumenta la 23).
frecuencia cardíaca, produce venoconstricción y
vasoconstricción arteriolar selectiva. Estas Estas cuatro vías tienen en común la activación de
respuestas cooperan para restablecer la presión una respuesta simpática masiva que resulta en la
arterial. liberación de norepinefrina por las neuronas
simpáticas posganglionares. Sumado a esto, la
2. Barorreceptores de baja presión. La reducción respuesta simpática induce a la médula adrenal a
de la volemia disminuye directamente el volumen que libere epinefrina y norepinefrina en
circulante efectivo, lo cual también disminuye la proporción a la gravedad hemorragia. La
actividad de los receptores de estiramiento de disminución de la presión arterial media a 40
baja presión (ver capítulo 23). El incremento mmHg provoca que los niveles de epinefrina
resultante de la descarga simpática provoca aumenten 50 veces, y los de norepinefrina 10
vasoconstricción en varios lechos vasculares, veces. Las consecuencias de estos cuatro reflejos
particularmente en el riñón, reduciendo el combinados son las siguientes respuestas (Fig. 25-
filtrado glomerular y la emisión de orina. En 9).
respuesta al bajo grado de estiramiento, los
receptores de baja presión de diferentes sitios Taquicardia y aumento de la contractilidad El
tienen diferentes efectos en la frecuencia incremento de la actividad simpática aumenta la
cardíaca. Los receptores de estiramiento frecuencia cardíaca en proporción al volumen de
auriculares instruyen al hipotálamo a que libere la pérdida sanguínea. Así, el grado de taquicardia
AVP, la cual reduce la excreción renal de agua es un índice de la gravedad de la hemorragia. El
libre. Durante el shock, los efectos aumento del tono simpático también aumenta la
vasoconstrictores de la AVP parecerían ser contractilidad miocárdica, que solo puede
importantes para mantener la resistencia vascular incrementar el volumen sistólico en la medida
periférica. La reducción del estiramiento auricular que el retorno venoso mejore.
también disminuye los niveles circulantes del
péptido natriurético auricular (ver capítulo 23), Vasoconstricción arteriolar La vasoconstricción
reduciendo así la pérdida renal de agua y sal. simpática de los vasos de resistencia es más
pronunciada en los vasos sanguíneos de las
3. Quimiorreceptores periféricos. A medida que extremidades, piel, músculo esquelético y vísceras
la presión sanguínea disminuye, la perfusión hacia abdominales. Aunque tanto las resistencias pre y
los quimiorreceptores aórticos y carotídeos poscapilares aumentan, la respuesta precapilar
disminuye, provocando hipoxia local cerca de las domina inicialmente. Como resultado, la presión
células glómicas y así un aumento de su tasa de capilar disminuye precipitosamente, conduciendo
disparo. El aumento de la descarga de los al ingreso de líquido en el capilar, fenómeno que
quimiorreceptores lleva a un aumento de la discutiremos en la próxima sección. El flujo
frecuencia de disparo de las fibras sanguíneo renal cae rápidamente luego de una
vasoconstrictoras simpáticas y cambios hemorragia como resultado de la disminución en
ventilatorios que indirectamente aumentan la la presión arterial, pero luego de unos minutos se
frecuencia cardíaca (ver capítulo 23). recobra por el fenómeno de autorregulación. La
respuesta de los receptores arteriales de alta y
4. Quimiorreceptores centrales. Una hipotensión baja presión potencia la respuesta
grave resulta en isquemia cerebral, lo que vasoconstrictora hacia los vasos renales.
conduce a una caída en la PO2 del fluido Eventualmente, la vasoconstricción simpática
extracelular cerebral, así como un aumento en la supera a la autorregulación renal si la presión
PCO2 y una disminución del pH. La acidosis tiene arterial se mantiene baja o si sigue bajando. En el
un profundo efecto en los quimiorreceptores shock hipovolémico, el flujo sanguíneo renal cae
centrales del bulbo, lo que conduce a una en mayor proporción de lo que lo hace el gasto
respuesta simpática mucho más intensa que la cardíaco, lo que explica por qué a veces las
209
hemorragias graves conducen a lesión renal capacidad de producir orina concentrada. Tanto
aguda. El flujo sanguíneo en la médula renal se el flujo sanguíneo cerebral como el coronario
compromete menos que el de la corteza, lo que disminuyen en una hemorragia, pero la
lleva a un “lavado medular” del intersticio autorregulación puede restaurarlo hasta niveles
hipertónico de la médula renal y se pierde así la normales.
Figura 25-9 Respuesta integrada ante una hemorragia. La pérdida sanguínea activa cuatros tipos diferentes de
receptores (numerados del 1 al 4) para producir un respuesta integral orquestada por el bulbo. ANG, angiotensina;
ECF, líquido extracelular.
210
Vasoconstricción venosa La disminución del compensan el insulto primario, la perdida de la

volumen sanguíneo por una hemorragia ocurre volemia.
primariamente en los grandes vasos de
capacitancia, especialmente en aquellos que Pasaje de fluido desde el intersticio El
contienen el volumen sanguíneo central. Estos movimiento de fluido desde el intersticio hacia la
vasos son muy sensibles a la estimulación sangre es la mejor defensa contra la reducción de
simpática (que causa constricción), y menos la volemia. Las fuerzas de Starling (ver capítulo
sensibles a la estimulación por los metabolitos 20) son críticamente importantes durante una
locales (que causan dilatación). La hemorragia y durante el shock hipovolémico.
vasoconstricción venosa simpática disminuye Inmediatamente luego de una hemorragia, se
tanto la capacidad como la complacencia de las desarrolla una fase de hemodilución, como fue
grandes venas, tendiendo a restaurar la presión observado durante la Primer Guerra Mundial,
venosa central. Sumado a esto, la cuando los médicos notaron que los soldados
vasoconstricción venosa simpática incrementa la lesionados que arribaban a las estaciones de
resistencia precapilar, la cual es importante para primeros auxilios estaban con la sangre diluida
el llenado capilar (ver luego). (i.e., bajo hematocrito). En una hora, el fluido
extracelular reemplaza el ~75% de la pérdida
Agonistas vasoactivos circulantes Como ya sanguínea. Estudios desarrollados alrededor de la
discutimos, la estimulación simpática de la Segunda Guerra Mundial mostraron que la
médula adrenal provoca que los niveles dilución de la hemoglobina es más pronunciada
circulantes de epinefrina se incrementen. Es más, que la dilución de las proteínas plasmáticas luego
la estimulación simpática de las células del de una hemorragia. Así, no solo líquido y
aparato yuxtaglomerular del riñón lleva a un electrolitos fluyen desde el espacio intersticial
aumento de la liberación de renina y, en última hacia la sangre, sino también proteínas.
instancia, al aumento de los niveles plasmáticos El pasaje transcapilar involucra dos pasos. El
de angiotensina II (ANG II, ver capítulo 23). En el primero es el movimiento de fluido desde el
shock hipovolémico, la ANG II aumenta hasta intersticio hacia el compartimiento vascular. La
niveles en la que es vasoconstrictora. La presión hidrostática capilar (Pc) (Fig. 25-10A)
activación de este sistema simpático también depende de las presiones arteriales y venosas así
gatilla la estimulación colinérgica simpática de las como también de la relación entre las resistencias
glándulas sudoríparas (ver capítulo 24), precapilar y poscapilar (ver capítulo 19).
provocando que el paciente se vuelva “pegajoso”. Inmediatamente después de una hemorragia, la
Con pérdidas sanguíneas moderadas (10% al presión arteriolar río arriba y la presión venular
20%), estas cuatro respuestas pueden río abajo caen, llevando también a una caída en la
incrementar la resistencia periférica lo suficiente Pc (Fig. 25-10B). Las fuerzas de Starling entonces
como para mantener la presión arterial en niveles producen que el líquido intersticial se desplace
normales. De todos modos, el gasto cardíaco se hacia el capilar. A medida que se desarrolla la
mantiene disminuido. compensación, la resistencia periférica se
incrementa, restaurando en parte la presión
Luego de una hemorragia, el pasaje arterial media (Fig. 25-10C). De todos modos,
dado que la resistencia precapilar aumenta en
de fluido desde el intersticio, la mayor proporción que la poscapilar, la Pc se
conservación de agua y la sed mantiene relativamente baja, lo que permite que
restauran el volumen sanguíneo el movimiento de fluido continúe hacia los
capilares. Normalmente, muy pocas proteínas
pueden ingresar con el líquido, ya que las paredes
Los reflejos discutidos anteriormente compensan
capilares no fenestradas reflejan muy bien a estas
la principal consecuencia de la pérdida de sangre
(ver capítulo 20). El ingreso capilar de líquido libre
–disminución de de la presión arterial y del gasto
de proteínas modifica las otras tres fuerzas de
cardíaco. Las respuestas que discutiremos aquí
Starling. Primero, el volumen del fluido intersticial
211
disminuye bajando la presión hidrostática El segundo paso en el pasaje transcapilar es la

intersticial (Pfi). Segundo, las proteínas aparición de proteínas plasmáticas en la sangre.
plasmáticas se diluyen, entonces la presión Estas proteínas probablemente entren a la sangre
coloidosmótica capilar (πc) se reduce. Finalmente, a través de las fenestras de los capilares
la remoción de líquido libre de proteínas desde el mesentéricos y hepáticos, dos regiones en la cual
intersticio, incrementa la presión oncótica del el intersticio tiene un alta presión coloidosmótica.
mismo (πfi) y del subglucocálix (πsg; ver capítulo Sumado a esto, las hemorragias estimulan
20). El resultado de la alteración en las fuerzas de rápidamente la síntesis de albúmina en el hígado.
Starling es que el “llenado capilar” vaya La plasmaféresis (remoción artificial del plasma),
disminuyendo y eventualmente cese. tiene el mismo efecto en la síntesis de albúmina,
sugiriendo que la reducción en la concentración
de las proteínas plasmáticas per se estimula al
hígado para sintetizar más albúmina.
El agua del compartimiento intracelular, en
última instancia, reemplaza las pérdidas desde el
compartimiento intersticial. Cuál es la fuerza que
lleva a que el agua abandone las células y entre al
intersticio es algo todavía controversial. La
osmolaridad sanguínea a menudo se incrementa
luego de una hemorragia, reflejando
probablemente la hiperosmolaridad intersticial.
Los osmoles intersticiales adicionales provienen
desde tejidos isquémicos que liberan productos
de proteólisis, glucólisis y lipólisis. Así, la
hiperosmolaridad intersticial quizás provea el
impulso osmótico que mueve al agua desde el
interior de las células hacia el compartimiento
intersticial.
Conservación renal de sodio y agua La

hipotensión arterial y el bajo flujo sanguíneo renal
reducen la tasa de filtrado glomerular y en
consecuencia la excreción urinaria de sal y agua.
Sumado a los efectos hemodinámicos directos, la
reducción del volumen circulante efectivo
promueve la retención de Na+ por cuatro
mecanismos. Primero, la reducción del volumen
circulante efectivo activa el eje renina-
angiotensina-aldosterona. Los niveles de
aldosterona se incrementan y así aumenta la
Figura 25-10 Efecto de la hemorragia en la presión reabsorción de agua y sal en la nefrona distal.
hidrostática capilar. En A, (la cual es similar a la Fig. 19- Segundo, el aumento de la actividad nerviosa
4A) Rpre y Rpost son las resistencias precapilar y simpática promueve la retención de Na+ al alterar
poscapilar, respectivamente. Acá, la relación Rpost/Rpre la hemodinamia renal, potenciando la liberación
= 0.35. En B, la caída de la presión capilar invierte las
de renina y estimulando la reabsorción de Na+ por
fuerzas de Starling, provocando un movimiento de
fluido neto desde el intersticio hacia la luz capilar. En
las células tubulares renales. Tercero, la
C, la estimulación simpática incrementa la resistencia liberación de AVP reduce la excreción de agua
periférica total (Rpost/Rpre = 0.25 en este ejemplo). En D, libre. Finalmente, la reducción del volumen
la presión capilar aumenta (Rpost/Rpre = 0.45). circulante efectivo inhibe la liberación del péptido
natriurético auricular y así se promueve la
212
retención de Na+. De esta manera, la respuesta Falla en la respuesta vasoconstrictora Con una
global del riñón ante un pérdida de sangre es hipotensión hemorrágica prolongada, la
reducir la excreción de sal y agua, contribuyendo resistencia periférica total –que al principio se
a la conservación del volumen del líquido incrementa en respuesta a la estimulación
intersticial De todos modos, la respuesta renal simpática- tiende a llevar a la presión a sus
solo conserva fluido; por sí mismo, no agrega valores pre hemorragia. La falla en mantener la
nada de líquido al intersticio. vasoconstricción tiene múltiples orígenes.
Primero, la desensibilización de los
Sed La hiperosmolaridad causada por una adrenorreceptores vasculares o la depleción de
hemorragia (discutida dos párrafos antes) neurotransmisores en las terminales nerviosas
estimula los osmorreceptores. Un estímulo aún pueden causar el “escape simpático”. Segundo,
más potente para la sed –así como para el apetito los tejidos isquémicos liberan metabolitos y otros
por la sal- es la reducción del volumen circulante componentes vasodilatadores que actúan
efectivo y la caída de la presión arterial por la localmente en los vasos sanguíneos,
hemorragia. Estas ambiciones (por la sal y el contrarrestando al estímulo vasoconstrictor. En
agua), si son cumplidas, proveen la “materia las fases más tardías del shock irreversible, los
prima” para reemplazar la sangre ante una humanos se vuelven completamente no
pérdida. respondedores a las drogas vasoconstrictoras.
Tercero, los niveles plasmáticos de AVP caen
Mecanismos de feedback positivo sustancialmente desde su valor pico durante la
fase temprana de la hemorragia –quizás
pueden causar un shock revelando una disminución en la habilidad de los
hipovolémico irreversible receptores de baja presión para estimular a las
neuronas hipotalámicas a que liberen AVP, o a la
En algunos casos, el shock hipovolémico puede depleción de la AVP almacenada. Bajo estas
ser irreversible. Luego de una caída inicial en la condiciones, la restauración de los niveles de AVP
presión arterial media, y hasta quizás luego de hacia sus valores pico iniciales puede incrementar
una pequeña recuperación, la presión arterial y la marcadamente la presión arterial.
perfusión de los tejidos periféricos puede
deteriorarse inexorablemente (Fig. 25-8, curva Falla en el pasaje de fluido desde el intersticio
punteada azul). Además, en estos casos, la caída hacia el espacio intravascular Algunos vasos
de la presión arterial no se revierte incluso si los sanguíneos son capaces de sostener el
médicos intervienen y reemplazan el volumen de incremento inicial de la resistencia mejor que
sangre perdido. otros. A medida que pasa el tiempo, los esfínteres
El mejor modelo experimental para el shock precapilares fallan primero, seguidos por los
hipovolémico irreversible es la hipotensión vasos de resistencia precapilar (i.e., arteriolas), los
prolongada. Típicamente, el investigador vasos de resistencia poscapilar y los vasos de
remueve de manera aguda sangre de un animal capacitancia. La figura 25-10D muestra en
de experimentación –reduciendo la presión ejemplo en el cual, tras una hipotensión
arterial hasta algún valor objetivo- y luego prolongada, la respuesta vasoconstrictora
clampea la presión en ese valor, ya sea agregando precapilar ha fallado completamente, mientras
o quitando sangre a medida que la respuesta que la respuesta poscapilar se mantiene
fisiológica normal se desarrolla. Estudios de este parcialmente. Debido a que la relación Rpost/Rpre
tipo revelan que el shock hipovolémico puede ha aumentado, la presión mediocapilar (ver
volverse irreversible como resultado de la falla de capítulo 19) se incrementa desde 16 mmHg (Fig.
múltiples componentes: (1) la respuesta 25-10C) hasta 21 mmHg (Fig.25-10D). Debemos
vasoconstrictora, (2) la respuesta de pasaje recordar que durante la etapa temprana de una
transcapilar, (3) la respuesta cardíaca y (4) la hemorragia, las fuerzas de Starling se invierten,
respuesta del SNC. favoreciendo el movimiento de fluido desde el
intersticio hacia la sangre. El incremento gradual
213
de la relación Rpost/Rpre (Fig. 25-10D) revierte esta miocárdica. Por otro lado, muchos órganos
inversión y el líquido vuelve a abandonar los pueden liberar factores cardiotóxicos, los cuales
capilares, incluso si el volumen sanguíneo no fue ejercen efectos inotrópicos negativos (ver
restaurado. De esta manera, luego de un capítulo 22). Al final, el shock hipovolémico se
importante flujo de agua y electrolitos hacia la luz convierte en shock cardiogénico.
capilar, no solo el pasaje transcapilar hacia el
compartimiento vascular se detiene, sino que una Depresión del SNC La isquemia moderada, por su
pérdida neta ocurre. Este fenómeno contribuye a efecto en los quimiorreceptores, estimula los
la hemoconcentración que ocurre centros de control cardiovascular en el cerebro.
ocasionalmente en estadios hemorrágicos Sin embargo, la isquemia cerebral prolongada
prolongados. deprime la actividad neuronal en el cerebro, lo
que debilita la descarga simpática y lleva a una
Falla del corazón Muchos factores pueden disminución de la respuesta cardíaca y vascular.
contribuir a que la respuesta cardíaca se debilite. La disminución progresiva de los niveles
La acidosis reduce la [Ca2+]i en el miocardio y así la circulantes de catecolaminas de origen adrenal
disminuye la contractilidad. En muchos casos, empeora luego el resultado.
hemorragias subendocárdicas y la necrosis del
músculo cardíaco llevan a la disfunción
214

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Fisiología Médica

Un enfoque celular y molecular

Walter F. Boron, MD, PhD

Versión NdT: 1.0

A la vuelta contó. Dijo que había contemplado desde arriba, la

Y dijo que somos un mar de fueguitos.

-El mundo es eso -reveló- un montón de gente, un mar de

No hay dos fuegos iguales. Hay fuegos grandes y fuegos chicos y

21 Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma…………………….…..72

22 El corazón como bomba……………………………….……………….…….….….105

23 Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco………………….139

25 Control integrado del sistema cardiovascular…………………….………192

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

ELEMENTOS DEL SISTEMA En organismos complejos, el sistema circulatorio

El corazón es una bomba que

circunstancias. Como el flujo, la resistencia (R) izquierdo a través de cortocircuitos (“shunts”), de

La presión sanguínea es siempre P = δ.g.h

Figura 17-3 Lechos circulatorios

Usualmente se expresa la presión en milímetros (∆P) relativa a alguna presión de “referencia”.

presión impulsora es el ∆P entre el comienzo del

El flujo sanguíneo total, o gasto ∆V

2. El flujo es directamente proporcional a la longitud del tubo pero inversamente proporcional

La resistencia viscosa al flujo es La viscosidad de la sangre es una

8. 𝜂𝜂. 𝑙𝑙 La viscosidad es una medida de la resistencia al

de ~3 centipoise (cP). Si uno aplica la definición (condición de no deslizamiento). De cualquier

Figura 17-5 Viscosidad.

CÓMO FLUYE LA SANGRE viscosidad debe ser independiente de la magnitud

La cuarta y la quinta presunción, las cuales son

El flujo sanguíneo es laminar

2 𝑟𝑟 𝑣𝑣 𝛿𝛿 Figura 17-6 Flujo laminar versus flujo turbulento.

El flujo y la presión oscilan con cada Murmullos cardíacos y soplos arteriales

mmHg de presión impulsora para bombear

= 85 mmHg, y para la cabeza es 53 – (-32) = 85 transmural (presión intravascular vs. presión

De este modo, podemos hablar de presión hidráulica (i.e.,

COMO MEDIR LA PRESIÓN rígido unido a un medidor de tensión que

se utiliza un manguito inflable que rodea el brazo

Figura 17-10 Efecto Bernoulli. Para el tubo superior

Las mediciones de la presión venosa, se realizan

La presión sanguínea puede ser

El flujo sanguíneo puede ser E = B.v.D

es usualmente 250 ml/min 6. El punto donde se

Figura 17-14 Medidor de flujo electromagnético.

El método de Fick requiere medir las

El Principio de Fick es un rearreglo de la ley de

Qañadida/sustraída = QB - QA El punto donde se vuelve a medir el O2 río abajo

𝑋𝑋 𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶 𝑑𝑑𝑑𝑑 𝑜𝑜𝑜𝑜í𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔 Qx = GC x ∆t x [X]

El método de dilución del colorante, inventado 𝑄𝑄𝑄𝑄 𝑄𝑄𝑄𝑄

Un problema práctico es que luego de la inyecta un bolo de solución salina fría y un

El flujo sanguíneo regional puede de remoción de la sangre, estimado como la tasa

Ventrículo: Cómo calcular sus

Impedancia mecánica del flujo sanguíneo

SISTEMAS DE DISTRIBUCIÓN 6. Volumen sanguíneo relativo (i.e., la fracción de

Figura 19-1 Perfil de los parámetros clave a lo largo

submucosa del intestino (Fig. 19-2) engloba una

El perfil de la velocidad media del flujo a lo largo

Qtotal = A1.v1 = A2.v2 = A3.v3=…

Como consecuencia, la velocidad debe ser mínima

Volumen Volumen Localización Presión media

Tabla 19-2 Distribución del volumen sanguíneo*

Tabla 19-4 Resistencia total estimada para arteriolas y capilares∆

depende del tamaño relativo de las resistencias

Pa es presión arteriolar, pv es la presión de la

La tercera conclusión de la ecuación 19-3 es que