APLICACIÓN DEL TTO FONOAUDIOLOGICO DE USUARIOS CON DISFAGIA

Abordaje fonoaudiológico con adulto mayores con disfagia “Que considerar”:

- Comorbilidades (HTA, DM, celiacos, dislipidemia) y calidad de vida
- Equipo multidisciplinario
- Complicaciones
- Impacto social y AVD (medicamentos y preparación de alimentos)

Tto de la disfagia en AM
- Principalmente:
 Preservar la alimentación VO segura
 Considerar la perdida de fuerza generalizada en el uso de maniobras o cambios
posturales
- Preservar el equilibrio nutricional
- Adaptar los alimentos solidos y los líquidos a las posibilidades de deglución
- Respetar las limitaciones derivadas de patologías concomitantes
- Complacer los gustos y preferencias del sujeto al quien va destinada

Proceso
1. Contenidos
2. Objetivos generales
3. Objetivos específicos
4. Metodología del tto

Estrategias

Considerando sobre quien se Considerando la naturaleza Considerando los

ejecuta el procedimiento: del procedimiento participantes
- Directo: directamente - Formal: programa - individual
el terapeuta estructurado, ej: TEM - Grupal: generalmente
- Indirecto: terapeuta - Informal: programa utilizado para la
entrena a algún diseñado generalización del
familiar, y el ejecuta el especialmente para el procedimiento
procedimiento paciente

Formulación de las actividades

- Señalar explícitamente las instrucciones (adecuadas a cada paciente: según nivel de
escolaridad, nivel comprensivo y nivel cognitivo)
- Señalar explícitamente el uso de ayudas y refuerzos
- Señalar explícitamente el material (adecuarlo a los intereses u necesidades del sujeto)
- Señalar el tiempo utilizado
- Señalar criterios de logro: rendimiento que determinara el logro de la actividad
- Señalar criterios de rendimiento: determine el rendimiento de cada estimulo de la
actividad
- Señalar pauta de registro
- Es consistente con los objetivos específicos
- Organizados en sesiones terapéuticas
 *Criterio de logro  lo logra-no lo logra- lo logra con ayuda
*Criterio de rendimientos  %

CASO CLÍNICO

- Paciente sexo masculino, 65 años de edad, lateralidad diestro, 16 años de escolaridad y se

desempeña como dueño y administrador de librería hace 25 años
- Antecedentes médicos de HTA no tratada, DM II, dislipidemia. Consumo frecuente de
tabaco y alcohol ocasional
- Hace 1 semana debuta con cuadro caracterizado por debilidad generalizada y dificultades
para comunicarse
- Su esposa e hijos lo trasladan a servicio de urgencia del complejo hospitalaria Barros Luco
donde se le diagnostica ACV isquémico frotntoeemporal de HD
- Hace 2 días es derivado a fonoaudiología para manejo
- En evaluación fonoaudiológica no presenta alteraciones del lge, se mantiene parcialmente
orientado y colaborador en el procedimiento. Es acompañado de hija
- Nivel cognitivo: evidente fatiga que no le permite finalizar algunas actv, persevera en
errores y presenta una respuesta lenta a las solicitudes del terapeuta
- Actualmente se alimenta, medica e hidrata mediante SNG ya que el test de screening
determino signos+ de riesgo aspirativo
- Nivel motor: movs lentos y poco precisos. El habla se caracteriza por presentar errores de
carácter regular en articulación y la prosodia se mantiene monótona con voz
evidentemente forzada
- Durante la evaluación clínica se valora el desempeño alimenticio mediante la modalidad
funcional con alimentos líquidos donde se evidencia escaza capacidad de manejo del bolo
alimenticio en boca con evidente caída anterior por la comisura labial izquierda. Logra
eyectar bolo alimenticio sin problema, sin embargo el reflejo deglutorio se desencadena
con retraso. Junto a ello en cada deglución la sat baja de 96% a 90% en todos los intento y
presenta tos
- Con semisólidos el desempeño mejora parcialmente, sin embargo igualmente presenta tos
y su nivel de conciencia no permite continuar con el proceso de evaluación

Programa terapéutico

Contenidos de intervención
- Deglución
- Habla
- Cognición

Objetivos generales
- Que la persona logre una alimentación vía oral segura, eficiente y confortable en su
contexto actual
- Que la persona mejora su desempeño cognitivo comunicativo en su contexto inmediato
(sesión terapéutica y casa)

Objetivos específicos
- Que el usuario disminuya el tiempo de desencadenamiento del reflejo deglutorio
- Que el usuario mejore la protección de la vía respiratoria alta
 - Que el usuario sea capaz de formar cohesivamente el bolo alimenticio
- Que el usuario aumente la fuerza en el cierre labial
- Que el usuario logre aumentar los volúmenes de ingesta por vía oral
- Que el usuario maneja de forma autónoma la ingesta por vía oral
- Que los cuidadores/familia se informen respecto a la condición actual de la persona
- Que los cuidadores/familia adquieran técnicas de asistencia en alimentación
- Que el usuario incremente la inteligibilidad de palabras de alta frecuencia de uso
- Que el usuario aumente los tiempos de atención sostenida

Metodología
- Enfoque: directo e indirecto
- Naturaleza del procedimiento: formal e informal
- Estrategia: reactivación (técnica supraglótica) y compensación (chin down)
- Participantes: individual y grupal

Sesión terapéutica

Objetivo - Que el usuario sea capaz de formar cohesivamente el bolo

alimenticio
Descripción - A través de una gasa e hilo en agua se entrega al usuario en la
boca (tomando el hilo) y se le solicitara que intente formar una
pelota con la gasa. Si el usuario no logra se retirara la gasa se
volverá empapar del contenido y se entregara en la boca del
usuario enrollada, si aun así no logra formar la “pelota” se le
mostrara una imagen para que imite el mov de la lengua
dentro de la boca
Instrucciones - Estimado/a usuario le entregare una gasa para que Ud. en la
boca forme una especie de “pelota” o “bola”. No se lo trague.
Yo la tendré siempre tomada de este hilo (mostrar el hilo)
Ayudas y refuerzos - Adaptación del “bolo” / imágenes o video de mov lingual
Materiales - Gasa, hilo dental grueso, agua
Criterio de rendimiento - Logrado sin ayuda/ logrado con 1 apoyo/ logrado con 2 apoyos
/ no logrado
Criterio de logro - Logra de ejecutar la acción el 90% sin apoyo
Pauta de registro

Decisiones en base a nutrición y alimentación en terapia

- Diagnóstico de base
- Disfagia y severidad
 Enteral: sondas (nasogástrica, duodenal, etc)
 Parenteral: vía central y vía periférica
- Pronóstico/capacidad de recuperación
- Condición sociocultural/económica
- Gustos de la persona
Cuando optar por vías alternativas de alimentación
- la alimentación oral debe mantenerse siempre que sea posible, por sus implicaciones
sociales y el impacto psicológico que supone tanto para el paciente como para sus
familiares
- pacientes que continúan aspirando alimentos a pesar del tto
- cuando se evidencia en enlentecimiento importante de la deglución que impacta en el
rendimiento y aporte nutricional
- En el caso de la fatiga precoz para la deglución, el deterioro cognitivo o la disminución
fluctuante del nivel de conciencia. Considerar opción de ingestas por confort

Uso de GTT en personas con trastorno neurocognitivo mayor/dependiente severo

- hay escasa o ninguna evidencia de que la gastrostomía mejore los marcadores
nutricionales, reduzca la incidencia de neumonía, contribuya a una mejora en las ulceras
por presión, o aumente la expectativa de vida en estos paciente
- la GTT es segura para el aporte enteral a los pacientes ancianos, sin embargo, no demostró
beneficio en quienes la indicación fue asociada a demencia

Educación a usuarios con disfagia y su contexto

- ¿Qué debe incluir siempre?

Dieta oral - Hay que especificar la consistencia solida y liquida mas

Nutrición no oral
Alimentación terapéutica
Recomendaciones posturales
Recomendaciones
adecuada
- Parental (nutri y medico)
- Enteral (SNG/GTT/otras)
- En este caso hay qye decidir la cantidad a administrar y
su frecuencia
- Sedestación en cama, sillón, otro
- Con flexión de caderas, a 90º durante la comida
- Mantener esta posición durante 30 min a 1 hora
después para evitar reflujo gastroesofágico
- Cantidad de bolos permitidos
- Colocación posterior del bolo
- Repetir deglución
- Maniobras/cambios posturales

Sugerencias
- Adoptar una posición entre 60º y 90º con la cabeza flexionada hacia delante
- Reducir el riesgo de aspiración manteniendo al paciente sentado hasta una hora después
de comer
- Tomar el tiempo necesario para alimentar al paciente
- Minimizar las distracciones
- Adoptar adecuadas técnicas posturales
- Contar con utensilios adaptados al usuario
- La modificación del volumen, de la velocidad de presentación del bolo se utiliza también
como técnica compensatoria
- Higiene oral
Impacto en calidad de vida
- Social
- Familiar
- Institucionalización
- Nutrición
- Independencia
- PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN

Decisiones terapéuticas (desde caso clínico mostrado en videofluroscopia y FESS)

- Usuario  trabajar en la seguridad (protección vía aérea)
 Desencadenamiento del reflejo con postura chin down
 Degluciones termotáctil y …
- Familia
 Enseñar posturas adecuadas
 Biofeedback
 Manejar expectativas
- CIF
 Facilitadores
 Actividad y participación también considerarla