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1 - Libro Nutricion PDF
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o medio alguno, el ectrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de
almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.
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Carta de presentación
Distinguido/a Compañero/a:
Nos es grato comunicarte que Vegenat en su esfuerzo por divulgar la Nutrición, ha des-
arrollado este curso ON-LINE que tiene como objetivo, aportar los conocimientos básicos
para la buena práctica de la nutrición enteral en el paciente adulto y más concretamente
en la persona geriátrica.
La modalidad online del curso, te permite acceder a él cuántas veces quieras, de la mejor
forma posible y en los ratos que desees, sin prisas pero sin pausas, ya que tiene su acre-
ditación por las agencias oficiales y una vez superada la prueba final se te hará llegar la
correspondiente certificación.
Para ello se pretende que sea un curso eminentemente práctico con esquemas, dibujos,
tablas y organigramas de actuación dirigido a médicos de residencias y médicos de atención
primaria que puedan consultar ante situaciones determinadas, así como residentes de espe-
cialidades afines. De esta forma, el texto debe responder a diversas preguntas sobre el tema
tratado, así como solucionar problemas relacionados con la práctica de la nutrición enteral.
El curso está avalado por la Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral (SENPE)
y por la Sociedad Española de Médicos de Residencias (SEMER) y patrocinado por el
Laboratorio Vegenat.
Sin otro particular que agradecer el esmero y dedicación que han brindado los/as diferen-
tes autores, en la ejecución de este curso, así como la excelente Coordinación de los repre-
sentantes de ambas Sociedades, sin olvidar el patrocinio de Vegenat, que gracias a ello
hemos podido realizar el curso. Desearte un buen aprendizaje y tengas siempre a tu lado
estos textos.
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Coordinadores
Dra. Mercè Planas Vilà. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
Dra. Mª Arantza Pérez Rodrigo. Dirección Servicio Médico. RR.AA Etxe-Maita. Basauri
y Centros de día Igurco. Bilbao.
Autores
Dra. Amaia Andrés Alvarez. Residencia Txurdinaga. Instituto foral de asistencia social de Vizcaya
Dra. Ana Cantón Blanco. Hospital Germans Trías i Pujol. Badalona. Barcelona
Dra. María del Castañar García Gómez. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Dr. Bernardo López Oblare. Residencia de Ancianos. Concell Insular de Menorca. Baleares
Dr. Luís Miguel Luengo Pérez. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz
Dra. Carolina Martínez Fontana. Residencia San Luis de los Franceses. Madrid
Dra. Maite Muñoz Rivero. Centro de Atención Minusválidos Psíquicos (CAMP). Salamanca
Dr. Roberto Rodríguez Pérez. Director Médico Centros Alzheimer AFA. Salamanca
Dr. Andrés Vázquez Piñeiro. Director Area Benestar do Consorcio Galego de Servizos de Igualdade
e Benestar. Santiago de Compostela
Dra. Carmina Wanden-Berghe Lozano. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante.
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1. Aporte nutricional orgánico Pag 9
6
7. Intervención funcional de los nutrientes Pag 213
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1.1 Funciones de los nutrientes
Dra. Lucía Laborda González
Jefe de Sección de Dietética y Nutrición
Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya
1.1.1 INTRODUCCIÓN
La nutrición puede definirse como el conjunto de procesos mediante los cuales el organismo
absorbe, transforma e incorpora en sus propias estructuras las sustancias químicas – nutrientes-
que recibe del mundo exterior. Es un proceso involuntario, a diferencia de la alimentación, que
es un proceso voluntario mediante el cual el hombre proporciona al organismo los nutrientes con-
tenidos en los alimentos.
Estos nutrientes (hidratos de carbono, proteínas, grasas, minerales y vitaminas) son las sus-
tancias químicas que permiten al organismo además de mantener las estructuras corporales,
regular los procesos metabólicos, tanto de síntesis como de degradación. La necesidad de cada
uno de los nutrientes no es estática, sino que varía a lo largo de las distintas etapas de la vida
y, en cada una de ellas, también en función de la presencia o no de enfermedad. Por todo lo ante-
rior una correcta alimentación es aquella que proporciona la cantidad de nutrientes necesarios
en cada situación, evitando tanto el exceso como el déficit, con objeto de asegurar un buen esta-
do de salud y evitar la aparición de enfermedades relacionadas con la nutrición.
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organismo de sintetizar un nutriente a partir de otras sustancias; cuando esa capacidad de sín-
tesis no es posible, se habla de nutriente esencial, debiendo ser aportado desde el exterior a tra-
vés de los alimentos ya que su presencia es imprescindible para el normal crecimiento y funcio-
namiento del organismo. Un aporte insuficiente de un nutriente esencial tiene como consecuen-
cia la aparición de un cuadro carencial específico, que desaparece al reponerlo. Los minerales y
las vitaminas son todos nutrientes esenciales, mientras que de los macronutrientes existen 9
aminoácidos que tienen este carácter (leucina, isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina, treoni-
na, triptófano, valina, histidina) así como 2 ácidos grasos (linoleico y linolénico).
Las tres principales funciones de los nutrientes son la de proporcionar energía, mantener las
estructuras corporales y regular los diferentes procesos biológicos. Solo los macronutrientes tie-
nen una función energética,
especialmente los lípidos y los
carbohidratos, mientras que la
de los micronutrientes es esen-
cialmente reguladora; respecto
a las proteínas, su principal fun-
ción es estructural, actuando
algunos aminoácidos como
reguladores y, cuando existe un
aporte de energía insuficiente,
se utilizan también con ese
objetivo.
Son compuestos orgánicos formados por carbono, hidrógeno y oxígeno, son la principal fuente de
energía de nuestra dieta aportando cada gramo 4 kilocalorías, pudiendo llegar en algunos casos a
proporcionar hasta el 80% del valor calórico diario (VCD). Son varias las clasificaciones utilizadas:
La glucosa es el combustible por excelencia de las células, especialmente del cerebro. Cuando
el consumo de carbohidratos de la dieta supera las necesidades de energía de las células del
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organismo, su exceso se almacena por un lado en forma de glucógeno en el hígado (100 g) y en
el músculo (200 g) y por otro, cuando este almacén se satura, se transforman en grasa y entran
a formar parte del tejido adiposo como energía de reserva. En cambio, cuando el aporte de car-
bohidratos es escaso o en los periodos interdigestivos, la glucosa se obtiene a partir del glucó-
geno hepático (glucógenolisis) y, fundamentalmente de las proteínas y de los triglicéridos del
tejido adiposo (neoglucogénesis).
Además de su función energética, los HC tienen también una función estructural, formando
parte de las glucoproteinas y de los glucolípidos, componentes importantes de los fluidos corpo-
rales y de las membranas celulares.
La principal y prácticamente única fuente de HC de la dieta son los alimentos del reino vege-
tal (legumbres, cereales, tubérculos, frutas, verduras); el único alimento del reino animal que
contiene HC es la leche ya que el glucógeno almacenado en el hígado y el músculo de los ani-
males se degrada rápidamente con las manipulaciones
Actualmente se aconseja que deben aportar el 45-65% del VCD; los azúcares simples “extrín-
secos”, es decir añadidos industrialmente en alimentos procesados o utilizados como edulcoran-
tes (azúcar de mesa, miel y productos elaborados con ellos) deben suponer menos del 10% de
las calorías diarias.
1.1.2.2 Lípidos
Constituyen un conjunto heterogéneo de moléculas complejas que tienen en común ser inso-
lubles en agua y solubles en solventes orgánicos. En los alimentos se encuentran principalmen-
te como triglicéridos (representan el 98% de los lípidos de la dieta), fosfolípidos y colesterol. Son
una importante fuente de energía, ya que aportan 9 kilocalorías por cada gramo, pero su inte-
rés en la alimentación humana va más allá de esta función energética ya que son fuente de los
ácidos grasos esenciales y vehículo de vitaminas liposolubles. En el organismo son elementos
estructurales de las membranas celulares y precursores de diversas sustancias biológicas funda-
mentales para su funcionamiento: hormonas esteroideas, vitamina D, ácidos biliares y eicosanoi-
des entre otras; regulan además las concentraciones plasmáticas de lípidos y lipoproteínas. Por
último, el tejido adiposo del organismo constituye un almacén de reserva de energía y tiene una
función protectora de los órganos del cuerpo.
Los triglicéridos son los componentes principales de los lípidos o grasas que consumimos en
nuestra dieta y consisten en moléculas de glicerol esterificado con tres ácidos grasos, de cuyas
características dependen parte de sus funciones.
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Dependiendo del número de carbonos que los constituyan los ácidos grasos se clasifican en áci-
dos grasos de cadena corta (4-6 carbonos), de cadena media (8 a 12), de cadena larga (14 a
18>) y de cadena muy larga (20 a 24). Otra clasificación de interés en la alimentación humana
es la presencia o no de dobles enlaces en la molécula de los ácidos grasos: los que no poseen
ningún doble enlace son los llamados ácidos grasos saturados y los que poseen uno ó más doble
enlace son los ácidos grasos insaturados.
Los ácidos grasos saturados predominan en los alimentos de origen animal terrestre (carne, aves,
leche),en el coco y palma , su consumo excesivo se asocia al incremento de enfermedades cardiovas-
culares. En cambio los ácidos grasos insaturados, con uno (monoinsaturados) o varios dobles enlaces
(poliinsaturados) se encuentran en los alimentos de origen vegetal y en los animales marinos.
Dentro de la grasa insaturada existen tres familias ó series importantes que se diferencian por
la posición del primer doble enlace, contando a partir del grupo metilo terminal: ácidos grasos
omega-3, ácidos grasos omega-6 y ácidos grasos omega-9 , no siendo posible el paso de una
serie a otra. En cambio, pueden elongarse y desaturarse para formar ácidos grasos de cadena
más larga y desaturada, proceso que se realiza a través de enzimas comunes pero que presen-
tan afinidad diferente para cada serie: es mayor para la serie 3, por lo que se recomienda que
en la dieta la relación ácidos grasos w6/w3 oscile de 5/1 a 10/1.
Entre los ácidos grasos de la serie w-9 destaca el ácido oleico, que se encuentra mayoritaria-
mente en el aceite de oliva. Su interés radica en que, al contrario de lo que ocurre con el con-
sumo de grasa saturada, tienen un efecto cardioprotector
Los dos ácidos grasos esenciales, linoleico (AL) y linolénico (ALN) son ambos poliinsaturados y
deben ser aportados por la dieta para evitar cuadros carenciales.
El AL pertenece a la serie w-6, tiene 18 átomos de carbono y dos dobles enlaces (C 18:2w-6).
Es precursor de otros ácidos grasos, como el araquidónico y de los eicosanoides que derivan de
este último: prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos de la serie 2 y leucotrienos de la serie
4, que favorecen la agregación plaquetaria, la vasoconstricción y la respuesta inflamatoria. Está
presente en alimentos de origen vegetal, sobre todo en aceite de girasol, maíz y cacahuete.
En cambio el ALN pertenece a la familia w-3, tiene también 18 átomos de carbono pero con 3
dobles enlaces (C18:3w-3). Como el resto de los ácidos grasos pertenecientes a esta serie, el
eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico (DHA), son precursores de prostaglandinas,
prostaciclinas, tromboxanos de la serie 3 y leucotrienos de la serie 5 cuyas acciones agregantes
e inflamatorias son mucho más débiles que los que derivan del ácido araquidónico. Tienen tam-
bién un efecto cardioprotector. El ALN se encuentra en el aceite de soja, grosellas y nueces y el
EPA y el DHA en el pescado azul o graso.
Los fosfolípidos son triglicéridos en los que un ácido graso se ha sustituido por una sustancia
que contiene fósforo. Son los componentes mayoritarios de las membranas celulares, modulan-
do su actividad pero, a pesar de su importancia biológica, no son nutrientes esenciales. Están
presentes en alimentos tanto de origen animal (lecitina de la yema de huevo) como vegetal (leci-
tina del aceite de soja o del germen de trigo).
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El colesterol forma también parte de la membranas celulares y es precursor de sustancias este-
roideas (ácidos biliares, hormonas) y de la vitamina D. Se sintetiza diariamente en el hígado y,
en la dieta, se ingiere exclusivamente a través de alimentos de origen animal.
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Esquema 3. Formación de Ecoisanoides
1.1.2.3 Proteínas
Son macromoléculas que se caracterizan por su contenido en nitrógeno (16%) y están forma-
das por diferentes aminoácidos que se unen entre sí por enlaces peptídicos, Constituyen los com-
ponentes estructurales de las células, encontrándose la mayoría de ellas en el tejido muscular y
las vísceras, de tal modo que cerca del 50% del peso seco del organismo corresponde a las pro-
teínas. Aunque pueden también contribuir a la producción de energía (4 kilocalorías por gramo)
sus principales funciones son plásticas, reguladoras y transportadoras: son esenciales para la for-
mación de tejidos y la renovación de éstos, actúan como enzimas, hormonas , son imprescindi-
bles para la formación de inmunoglobulinas y, por último son el vehículo transportador de nume-
rosas sustancias en los fluidos corporales.
Se conocen 20 aminoácidos diferentes que entran a formar parte de las proteínas. De éstos,
existen 9 que se consideran como esenciales ya que su esqueleto de carbono no puede ser sinte-
tizado por el organismo y deben por tanto incluirse en nuestra alimentación. El resto de los ami-
noácidos pueden ser sintetizados a partir de otros precursores, no siendo pues fundamental que
estén presentes en nuestra alimentación, serían los aminoácidos no esenciales. Sin embargo en
determinadas situaciones clínicas (malnutrición, sepsis, niños prematuros, entre otras) algunos
aminoácidos pueden ser esenciales, son los llamados aminoácidos condicionalmente esenciales.
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lógico menor que las de origen animal, aunque se puede mejorar consumiendo en la misma
comida alimentos vegetales con proteínas complementarias: cereales (deficitarios en lisina) junto
con legumbres (metionina como aminoácido limitante). El máximo valor biológico se encuentra
en la proteína del huevo y de la leche, seguida de la carne y el pescado; en cambio la gelatina
es la proteína con menor valor biológico.
En un adulto sano el aporte recomendado de proteínas es de 0,8 g por kilo y día. Estos requerimien-
tos varían según las distintas etapas de la vida, siendo mucho más elevados en el niño en fase de cre-
cimiento (hasta 2,5 g/kg/d); en las personas mayores de 65 años estos requerimientos parece que
también están ligeramente elevados, recomendándose en la actualidad un aporte de, al menos, 1
g/kg/d. En situaciones patológicas, los requerimientos proteicos pueden incrementarse hasta 1,5-2
g/kg/d, dependiendo del estado catabólico, presencia de sepsis, pérdidas incrementadas por fístulas,
quemaduras, etc. En cambio, cuando la función renal está alterada y no se ha iniciado diálisis, la dis-
minución del aporte a 0,6 g/kg/d puede contribuir a enlentecer la progresión de la insuficiencia renal.
1.1.3.1 Vitaminas
Son sustancias orgánicas complejas que, en pequeñas cantidades, son imprescindibles para el
mantenimiento de diferentes funciones corporales. Son nutrientes esenciales ya que el organis-
mo no puede sintetizarlas o, si lo hace, esas cantidades no cubren los requerimientos del indivi-
duo. No tienen funciones ni energéticas ni estructurales, actuando como reguladores de proce-
sos metabólicos. Una ingesta deficitaria produce enfermedades carenciales específicas, mientras
que si es adecuada puede contribuir a la prevención de enfermedades crónicas de gran preva-
lencia como la osteoporosis. Están presentes en alimentos tanto del reino animal como vegetal,
aunque ningún alimento contiene todas las vitaminas.
Otra clasificación de las vitaminas es la que hace referencias a las funciones que desempeñan
en el organismo, destacando que muchas de ellas intervienen en varias de estas funciones. Se
pueden clasificar en:
Vitaminas que actúan como coenzimas. Son las vitaminas hidrosolubles B1, B2, B6, Niacina y
Ácido Pantoténico, necesarias para la activación de los enzimas en el metabolismo de los macronutrien-
tes, por lo que sus necesidades están relacionadas con el aporte de energía de la dieta, por lo que cuan-
do la ingesta de estas vitaminas no es la adecuada, la energía no se produce de forma eficaz.
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Vitaminas necesarias para la proliferación celular. Se incluyen la vitamina B12 y el Ácido
Fólico. Son importantes durante el crecimiento así como para el mantenimiento de los tejidos, ya
que son imprescindibles para la formación de los ácidos nucleicos. La vitamina B12 se encuentra
solo en alimentos de origen animal y para su absorción se precisa que se una al factor intrínseco
secretado por las células parietales del estómago, absorbiéndose finalmente a nivel del ileon ter-
minal. Los Folatos en cambio se encuentra tanto en alimentos de origen animal como vegetal.
Función cognitiva y vitaminas B6, B12 y folatos. Se han descrito alteraciones de la función
cognitiva asociadas a carencias de estas vitaminas. El mecanismo de acción sería a través del
aumento de las concentraciones plasmáticas de homocisteína, aminoácido no proteinogénico que
se produce en el metabolismo de la metionina ya que el ácido fólico y la vitamina B12 son impres-
cindibles para la conversión de homocisteína en metionina y la vitamina B6 para la transforma-
ción de la homocisteína en cisteína.
1.1.3.2 Minerales
Son compuestos inorgánicos, esenciales para la vida a pesar de que se necesita un aporte
pequeño a través de la dieta. Están presentes tanto en los alimentos de origen animal como
vegetal pero, al igual que el resto de los nutrientes, ningún alimento contiene todos los minera-
les necesarios. Sus funciones son plásticas y reguladoras, sin capacidad de generar energía.
Forman tejidos como los huesos y los dientes, controlan la composición de los líquidos intra y
extracelulares, constituyen parte de los enzimas que intervienen en el metabolismo intermedia-
rio. La clasificación más utilizada es la que hace referencia a la cantidad diaria necesaria en la
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dieta, dividiéndose en macrominerales (o elementos principales) cuando esas necesidades son
mayores de 100 mg/día (azufre, calcio, cloro, fósforo, magnesio, potasio y sodio) y micromine-
rales (o elementos traza) cuando dichas necesidades son inferiores a 100 mg (cinc, cobalto,
cobre, cromo, flúor, hierro, manganeso, molibdeno, selenio y yodo).
Macrominerales
El Calcio es el mineral más abundante del organismo, constituyendo 1,5-2% del peso corpo-
ral. Se encuentra fundamentalmente formando la estructura de los huesos y los dientes pero
además de esta función estructural se encuentra en el líquido extracelular y en los tejidos blan-
dos, siendo imprescindible en la transmisión del impulso nervioso, en la contractilidad muscular
del músculo tanto liso como estriado, en los mecanismos de transporte de membrana y en la
coagulación sanguínea.
El Flúor refuerza la estructura mineral de los dientes, haciéndolos más resistentes a los ácidos.
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El Cinc forma parte de una gran variedad de enzimas que intervienen en procesos de división y
multiplicación celular, estando distribuido por todos los órganos, fluidos y secreciones corporales.
El Iodo forma parte de las hormonas tiroideas, que desempeñan un papel fundamental en el
crecimiento, desarrollo y regulación de una gran variedad de vías metabólicas a lo largo de todo
el ciclo vital.
1.1.4 BIBLIOGRAFÍA
- Gil Hernandez A, Coordinador. Tratado de nutrición, tomo I: Bases fisiológicas y bioquímicas de la nutrición.
Madrid: Grupo Acción Médica;2005
- Mataix J, Gil A coordinadores. Libro blanco de los omega-3. Madrid: Médica Panamericana 2004
- Rubio MA. Enfermedad cardiovascular y grasas: “amigo ó villano”. Endocrinol Nutr 2002;49(5):145-67
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1.2 Fisiología Nutricional
1.2.1 Introducción
El sistema gastrointestinal es el encargado de preparar los alimentos ingeridos para que sus
componentes, los nutrientes, puedan ser incorporados a nuestro medio interno y lleguen a todas
las células para ejercer sus funciones de aporte de energía (hidratos de carbono y lípidos),
estructurales (lípidos, proteínas y minerales) y reguladoras (minerales y vitaminas). El papel fun-
cional de este sistema es imprescindible para la Nutrición de un individuo. No se debe olvidar que
la luz del tracto gastrointestinal forma parte del medio externo por lo que su pared, y las estruc-
turas que lo componen, tiene un importante papel de barrera defensiva frente a agresiones y
estímulos nocivos presentes en el medio.
Para realizar su función el sistema gastrointestinal utiliza una serie de procesos que tienen
como objetivo manipular los componentes alimentarios de forma que se transformen en com-
puestos que puedan ser incorporados al medio interno sin que se afecte de forma significativa su
composición y por tanto la homeostasis. Estos procesos son cuatro: Motilidad, secreción, diges-
tión y absorción.
Los procesos de secreción se encargan de aportar sustancias (ácido y enzimas) que intervie-
nen en la degradación de los componentes alimenticios para que puedan ser incorporados al
torrente sanguíneo.
Tanto la motilidad como la secreción están reguladas por distintos mecanismos (nerviosos y
hormonales) que son informados de las características del contenido luminal (acidez, osmolari-
dad, composición química, fuerza iónica, etc.) para ajustar estos procesos y mantener unas con-
diciones óptimas para la digestión y absorción.
20
La actuación conjunta de los procesos de motilidad y secreción permiten la correcta digestión
de los alimentos, es decir la transformación en moléculas que pueden absorberse. En este pro-
ceso también intervienen enzimas ligadas a la membrana de células de la pared gastrointestinal.
La absorción de los nutrientes y fluidos termina la función digestiva. Este proceso consiste su
incorporación al torrente circulatorio mediante distintos mecanismos de transporte localizados en
las células epiteliales de la mucosa del tracto gastrointestinal.
En este capítulo estudiaremos los mecanismos básicos de los procesos relacionados con la fisio-
logía del sistema gastrointestinal y en particular de la digestión y la absorción de los nutrientes. Para
ello es conveniente conocer la estructura de la pared de tubo digestivo la cual presenta un patrón
común que se repite en toda su longitud, aunque existen diferencias según las zonas (Figura 1).
Figura 1. Esquema de un corte longitudinal de la pared del tracto gastrointestinal. Estructura general
de las distintas capas
Las funciones del tracto digestivo están coordinadas y reguladas por dos tipos de mecanismos,
nerviosos y humorales. La regulación nerviosa la lleva a cabo el sistema nervioso entérico
(SNE) y las otras dos divisiones del sistema nervioso autónomo (SNA) (parasimpática y simpá-
tica) que inervan la pared del tracto digestivo y las estructuras efectoras situadas en ella. La
regulación humoral implica la liberación de mediadores químicos por células endocrinas que lle-
gan a las células efectoras por distintas vías.
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En gran medida, la regulación de las funciones digestivas es intrínseca, es decir, que las estruc-
turas reguladoras (aferencias sensoriales, centros integradores, células enteroendocrinas y células
efectoras) se encuentran en el propio tubo digestivo. No obstante, existe una regulación extrínse-
ca mediada por células endocrinas y neuronas que se sitúan fuera de las estructuras digestivas.
La regulación endocrina es llevada a cabo por péptidos que se liberan de células endocrinas
situadas en la mucosa o submucosa de la pared gastrointestinal y en el páncreas, a la circula-
ción general y llegan a las células diana donde ejercen su efecto. Las células afectadas (fibras
musculares lisas, células inmunocompetentes, células secretoras exo y endocrinas, células de
vasos sanguíneos), pueden localizarse en la propia pared gastrointestinal, en el páncreas, en el
hígado (incluyendo la vesícula biliar), modificando la motilidad, secreción, absorción, flujo san-
guíneo y funciones inmunitarias.
Las hormonas gastrointestinales son: gastrina, secretina, colecistoquinina (CCK), péptido inhi-
bidor gástrico o péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y motilina. Entre las hor-
monas candidatas podemos citar el polipéptido pancreático (PP), péptido tirosina-tirosina (PYY),
enteroglucagon, etc.
La regulación paracrina ocurre cuando una célula endocrina libera un mediador químico que
llega a la célula diana difundiendo a través del líquido extracelular. La actuación paracrina
adquiere especial relevancia en la actuación del sistema inmunitario gastrointestinal que está
muy desarrollado y constituye un potente sistema de defensa frente a antígenos alimentarios,
parásitos y microorganismos patógenos.
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La actuación neurocrina se refiere a la liberación de péptidos por células nerviosas tanto
extrínsecas como intrínsecas de la pared gastrointestinal. La actuación de estos agentes neuro-
crinos (neurotransmisores) ha sido y será discutida en apartados anteriores y posteriores de este
capítulo. A su vez estos neuropéptidos pueden actuar liberando o inhibiendo la liberación de otros
péptidos hormonales y/o paracrinos.
1.2.3.1 Masticación
La masticación es una función del tracto digestivo que cumple varias funciones: (1) lubrifica el
alimento al mezclarlo con la saliva; (2) propicia el inicio de la digestión de los hidratos de carbo-
no de la dieta ya que la saliva contiene una α-amilasa (ptialina) y (3) divide de forma mecánica
el alimento en trozos más pequeños favoreciendo la deglución y su posterior mezcla con el resto
de las secreciones del tubo digestivo. Aunque en su inicio y en algunas ocasiones es un acto
voluntario, se trata de un comportamiento reflejo.
1.2.3.2 Deglución
Es el proceso por el que el bolo alimenticio formado en la cavidad oral es transportado hasta
el estómago atravesando la faringe y el esófago. Es un proceso que en su inicio es voluntario y
el resto es, en su totalidad, reflejo. Está controlado por el centro de la deglución localizado en la
formación reticular del tallo encefálico. Es una función estrictamente motora que dura pocos
segundos y que implica la actividad contráctil coordinada e integrada de la cavidad oral, faringe,
esófago y zona proximal del estómago.
La motilidad del estómago esta determinada por las funciones que tiene asignadas y que son:
(1) Reservorio de los alimentos durante una comida; (2) disminuir el tamaño de las partículas de
alimento y mezclarlas con las secreciones luminales para favorecer la digestión y (3) vaciar el
contenido gástrico hacia el duodeno a una velocidad y con un patrón compatible con la capaci-
dad digestiva y absortiva del intestino delgado.
Los patrones motores de intestino delgado en el periodo postprandial tienen una doble finali-
dad, la primera es facilitar los procesos de digestión y absorción del contenido luminal por la
mezcla del alimento con las secreciones intestinales (bilis, jugo pancreático, secreciones muco-
sas, etc.) y la circulación y renovación de la capa en directo contacto con el epitelio absortivo
(enterocitos) para completar la digestión y favorecer la absorción. También permite el progreso
oral-aboral de los materiales no digestibles hasta si vaciamiento en intestino grueso a través de
la unión ileocecal.
23
1.2.4 Secreciones digestivas
La función secretora del sistema digestivo está a cargo de las glándulas exocrinas situadas en
la mucosa y submucosa del tracto digestivo (secreciones gástricas e intestinales) y por las glán-
dulas anejas (salivales, páncreas exocrino e hígado) que vierten sus secreciones a la luz gas-
trointestinal (saliva, jugo pancreático y bilis).
Estas secreciones participan en los procesos de digestión química de los alimentos degradan-
do las grandes y complejas moléculas que los componen en otras más simples y pequeñas que
pueden ser incorporadas, por los procesos de absorción, al medio interno.
(a) lubrificación;
(b) protección y
(c) digestión.
La secreción que se vierte a la luz del estómago se denomina jugo gástrico y es una mezcla de
secreciones procedentes de células epiteliales de la superficie mucosal y de las glándulas gástri-
cas. Los principales componentes de estas secreciones, aparte del agua, son ácido clorhídrico,
pepsinógenos, factor intrínseco, mucus soluble, mucus insoluble o visible y HCO3-.
El páncreas es una glándula mixta compuesta por tejido exocrino (acinos pancreáticos) y endo-
crino (islotes de Langerhan). La parte exocrina, mayoritaria en la glándula secreta el jugo pan-
creático que es vertido al duodeno. Esta secreción isotónica es rica en bicarbonato y enzimas
hidrolíticas; ambos componentes intervienen de forma decisiva en la digestión intestinal de los
alimentos. Las células endocrinas de los islotes secretan hormonas implicadas en el metabolis-
mo de hidratos de carbono, lípidos y proteínas (insulina y glucagón) y en la regulación de distin-
tas funciones del sistema gastrointestinal y del propio páncreas endocrino (somatostatina y PP).
Además de las importantes funciones del hígado en el metabolismo corporal tales como la sín-
tesis de moléculas de importancia para distintas funciones y su papel en la detoxificación y la
excreción de productos endógenos y xenobióticos, el hígado actúa como glándula aneja al tubo
digestivo secretando a su luz la bilis con una clara función en los procesos de digestión y absor-
ción de las grasas de la dieta y las vitaminas liposolubles (ácidos biliares). La bilis también sirve
también en las funciones de excreción (pigmentos biliares, colesterol, fármacos, etc.).
Las secreciones del intestino delgado y grueso contienen, fundamentalmente, mucus, electro-
litos y agua. En intestino delgado proximal son glándulas submucosas y las células mucosas del
epitelio las responsables de una secreción rica en mucus con función protectora de la mucosa
frente a agresiones mecánicas del contenido luminal. También se produce una secreción acuosa
con un contenido en electrolitos semejante al plasma. En el intestino grueso (colon) la secre-
ción es menor que en el delgado pero más rica en mucus secretado por células mucosas epite-
liales y con gran contenido en K+ y HCO3-. Existen influencias nerviosas extrínsecas y estímulos
mecánicos luminales que estimulan la secreción del colon
24
1.2.5 Digestión y absorción de los nutrientes
La digestión de los alimentos se puede dividir en mecánica y química, aunque es a esta última
a la que normalmente se le aplica el nombre de digestión.
Una vez terminada la digestión, los productos resultantes deben atravesar la barrera intestinal
hasta llegar al medio interno, sangre o linfa de los capilares que irrigan las vellosidades intesti-
nales y que se localizan en la lámina propia. Para llegar al torrente sanguíneo o linfático, los pro-
ductos de la digestión deben atravesar la capa no agitada de liquido en el lumen, el glicocáliz,
en estrecho contacto con la membrana apical del enterocito que también deben pasar, el cito-
plasma de los enterocitos, la membrana basolateral, el espacio intercelular, la membrana basal
y la membrana capilar (Figura 2)
25
1.2.5.1 Digestión y absorción de las proteínas
La pepsina gástrica es la primera enzima que actúa sobre las proteínas de la dieta. Es una
endopeptidasa que rompe los enlaces peptídicos entre aminoácidos aromáticos. Las proteasas
pancreáticas que tienen un papel más relevante en la digestión de este nutriente pertenecen a
dos grandes grupos, endopeptidasas (tripsina, quimiotripsina y elastasa) y exopeptidasas (car-
boxipeptidasas A y B); cada endopeptidasa tiene especificidad por determinadas uniones peptí-
dicas en las que participan determinados aminoácidos y las exopeptidasas separan residuos ami-
noacídicos del extremo C-terminal del polipéptido. La activación de todas ellas se debe a la trip-
sina que a su vez es activada (a partir del tripsinógeno) por la enteroquinasa una proteasa del
borde en cepillo del epitelio duodenal.
Tras la actuación de las diferentes proteasas los productos de la digestión proteica presentes
en el lumen son aminoácidos y oligopéptidos (40:60). Los mecanismos de transporte solo admi-
ten aminoácidos di y tripéptidos, los tetra, penta y hexapéptidos deben ser hidrolizados a ami-
noácidos o péptidos más pequeños por peptidasas del borde en cepillo (Figura 3)
Existen dos sistemas de transporte enterocitarios para la absorción de los productos de la diges-
tión de las proteínas, uno de ellos localizado en íleon es el encargado de transportar aminoácidos
y otro de localización yeyunal se encarga del transporte de dipéptidos y tripéptidos (Figura 3)
26
El transportador de di y tripéptidos es único e inespecífico. Tiene alta afinidad por los péptidos
de esta longitud y no de cadena más larga y preferencia por L-aminoácidos (estereoespecifici-
dad). El mecanismo utilizado por este transportador es un transporte activo secundario al movi-
miento de H+, por un intercambiador H+-Na+ de la membrana apical que crea una diferencia de
potencial electroquímica, que junto con el ambiente ácido en la cara luminal de la membrana
favorece el paso de estos péptidos al interior del enterocito.
El transporte ileal de aminoácidos, más activo que el yeyunal, utiliza distintos sistemas. Los
de la cara luminal del enterocito son muy específicos y absorben grupos de aminoácidos con
determinadas características (neutros, ácidos, básicos, iminoácidos). Los sistemas transportado-
res de la membrana basolateral son comunes a los encontrados en otros tipos celulares (células
tubulares del riñón, por ejemplo). Estos sistemas de transporte son dependientes del gradiente
de Na+ y otros independientes de él. La difusión puede ser un mecanismo de absorción signifi-
cativo para los aminoácidos más hidrófobos.
Los oligopéptidos que entran en el enterocito son hidrolizados por peptidasas citoplasmáticas
hasta aminoácidos. No obstante se ha observado que una pequeña cantidad de estos pequeños
péptidos entran intactos en la sangre lo que explica que ciertos péptidos, con actividad biológi-
ca, la mantengan cuando son administrados por vía oral.
En la dieta, los hidratos de carbono se encuentran, de forma mayoritaria (≈ 50%) como poli-
sacáridos vegetales (almidones), el resto se encuentran como monosacáridos (glucosa), disacá-
ridos (sacarosa, maltosa, lactosa, trealosa) y polisacáridos animales (glucógeno). También están
presentes polisacáridos vegetales no digestibles, la fibra dietética, que incluye celulosa, hemice-
lulosa y pectinas entre otros.
La digestión de los hidratos de carbono se inicia en la boca por la actuación de la amilasa sali-
val (ptialina) tras la insalivación del bolo alimenticio. La actuación de esta enzima permanece
hasta la llegada del alimento al estómago donde se inactiva por el pH ácido.
En el intestino delgado actúa la amilasa pancreática que continua la digestión del almidón de la
dieta. Este polisacárido vegetal está formado por moléculas de glucosa unidas por enlaces α (1,4)
(amilasa) dando lugar a una cadena lineal, que se ramifica en ciertos puntos con enlaces α (1,6)
(amilopectina). Tanto la amilasa salival como pancreática solo rompen los enlaces α (1,4) de la molé-
cula de almidón y los productos de su hidrólisis son glucosa, maltosa, maltotriosa y dextrinas límite.
Excepto la glucosa que puede entrar al medio interno sin posteriores modificaciones, los demás
productos de la hidrólisis deben ser transformados en sus monosacáridos constituyentes gracias
a un conjunto de enzimas del borde en cepillo. Las dextrinas límite son hidrolizadas principal-
mente por una glucoamilasa que actúa preferentemente sobre los enlaces α (1,4). El enlace α
(1,6) es hidrolizado por el complejo sacarasa-isomaltasa (α-dextrinasa). Otras disacaridasas de
la membrana microvellositaria son lactasa-β-galactosidasa y trealasa que hidrolizan la lactosa y
trehalosa respectivamente. (Figura 4)
27
Figura 4. Digestión de los hidratos de carbono de la dieta
Los mecanismos absortivos del enterocito solo son capaces de incorporar monosacáridos y en
concreto glucosa, galactosa y fructosa. El proceso de absorción de la glucosa y la galactosa es el
mismo y diferente del que utiliza la fructosa.
Los lípidos de la dieta son los que presentan mecanismos de digestión y absorción más com-
plejos debido a la escasa solubilidad de ellos en el medio acuoso de la luz intestinal. Los lípidos
alimentarios son, mayoritariamente, triacilglicéridos. También, aunque en menor proporción
existen fosfolípidos y colesterol, además de las vitaminas liposolubles.
28
La digestión comienza en el estómago gracias a la actuación de una lipasa gástrica con un pH
óptimo entre 3 y 6 y de una esterasa inespecífica presente en los alimentos (como la carboxil-
ester lipasa de la leche). La lipólisis gástrica puede ser de importancia en la digestión de los lípi-
dos en el neonato pero es poco relevante en el adulto.
El páncreas secreta a la luz duodenal lipasa, colipasa, fosfolipasa A2 (como precursor inactivo)
y colesterol esterasa (lipasa no específica).
La fracción lipídica que se vacía desde el estómago es emulsionada por las sales biliares presentes
en la luz duodenal formando gotículas de alrededor de 1 µm de diámetro lo que aumenta de forma
dramática la superficie de actuación de la lipasa (Figura 23A). A concentraciones fisiológicas las sales
biliares inhiben la actuación de la lipasa impidiendo su unión a la interfase agua-lípido de las gotícu-
las. Para evitar la inhibición la lipasa se une a la colipasa, que desplaza las sales biliares de la inter-
fase y permite la hidrólisis de los triacilglicéridos. La lipasa pancreática rompe los enlaces 1 y 3 del
triacilglicerido dando como productos de la digestión ácidos grasos y 2-monoglicéridos. (Figura 5A)
La fosfolipasa A2, activada por tripsina separa de los fosfolípidos el ácido graso localizado en posi-
ción 2 dando lugar a ácidos grasos y lisofosfolípidos. La colesterol esterasa rompe los enlaces ester
de distintos lípidos como ésteres de colesterol y de vitaminas A, D y E e incluso de triacilglicéridos.
En estos últimos actúa sobre los tres enlaces dando lugar a glicerol y ácidos grasos.
Los productos resultantes de la digestión de los lípidos alimentarios, ácidos grasos, 2-monogli-
céridos, lisofosfolípidos, colesterol y vitaminas liposolubles, por su carácter hidrófobo deben ser
solubilizados en la luz intestinal para poder ser transportados hasta la vecindad de la membra-
na apical del enterocito donde son absorbidos.
29
De nuevo las sales biliares juegan un papel crucial en el proceso de transporte luminar y absor-
ción de estos productos mediante la formación de micelas que los solubilizan. Estas micelas mix-
tas atraviesan la capa no agitada en directo contacto con la membrana microvellositaria. Una vez
ahí, estos productos en altas concentraciones, al ser liposolubles atraviesan la membrana por
difusión. Aunque esta vía existe, hoy en día se conoce otros mecanismos de absorción de los pro-
ductos de la digestión lipídica en los que están implicados trasportadores con una cierta especi-
ficidad. Estos transportadores pertenecen a la familia de proteínas fijadoras de ácidos grasos
(FABP) y son dependientes de los movimientos de Na+. (Figura 6)
El colesterol entra al enterocito por difusión, sin embargo existen mecanismos que limitan la
absorción de este lípido y otros de estructura semejante (esteroles y estanoles vegetales) y que
implican a proteínas que sacan activamente estos compuestos del interior del enterocito.
Una vez dentro del enterocito, todos ellos se unen a proteínas de unión específica (FABP y pro-
teína transportadora de esteroles (SCP)) que evitan su acumulación en el citoplasma debido a su
insolubilidad, y los transporta hacia el retículo endoplásmico liso donde tiene lugar la resíntesis,
formándose de nuevo triacilglicéridos, Fosfolípidos y ésteres de colesterol. Todos estos lípidos se
unen a apoproteínas (apoB, C y A) y son modificados en el complejo de Golgi formándose los
quilomicrones que por exocitosis salen del enterocito y entran al capilar linfático a través de las
fenestraciones de su endotelio (Figura 6)
30
Los ácidos grasos de cadena corta y media no tienen que ser solubilizados por las micelas y
atraviesan la membrana enterocitaria, siendo liberados a la sangre directamente.
El tracto gastrointestinal recibe diariamente entre 7 y 10 litros de líquidos de los que son absor-
bidos casi el 98%, eliminándose solo pequeñas cantidades por heces.
Los líquidos presentes en la luz gastrointestinal, en 24 horas, provienen de su ingestión con
alimentos y bebidas (aproximadamente 2 l) y los restantes, hasta el total, de las distintas secre-
ciones. La saliva aporta 1 l, el jugo gástrico 2 l, el jugo pancreático 2 l, la bilis 1 l y las secrecio-
nes intestinales 1 l. Del total, solo llegan a intestino grueso 600 ml y en heces solo se excretan
100 ml. Por tanto, unos 6.5 l son absorbidos en intestino delgado y unos 500 ml en el grueso en
condiciones normales, aunque este último segmento tiene una capacidad absortiva que oscila
entre 4 y 6 litros.
Los iones son transportados a través del epitelio intestinal por rutas transcelulares y paracelu-
lares. Los procesos implicados son diversos. El Na+ se transporta por 4 mecanismos, difusión
restringida a través de canales de membrana, cotransporte con solutos orgánicos como hemos
estudiado en la absorción de glucosa y aminoácidos, cotransporte Na+-Cl- y el antiporte Na+-
H+. Uno u otro están presentes dependiendo del segmento intestinal considerado. Este catión
deja el enterocito por la actividad de una ATPasa-Na+-K+ dependiente.
31
El imbalance o desequilibrio de fluidos en el tracto gastrointestinal puede deberse a una alte-
ración de los mecanismos intestinales de secreción y absorción (menor absorción y/o mayor
secreción), o bien por la presencia de un exceso de solutos, osmóticamente activos en la luz
como consecuencia de síndromes de malabsorción o maladigestión, lo que determina la entrada
de agua hacia la luz intestinal.
1.2.7 BIBLIOGRAFÍA
- Barret KE. Gastrointestinal Physiology. Lange Physiology Series, McGraw-Hill, New York, 2006
- Berne RM, Levy MN, Koeppen BM, Stanton BA. Physiology. 5º edición. Mosby, St. Louis, 2004.
- Gil A. Tratado de Nutrición Vol. 1 Bases Fisiológicas y bioquímicas de la Nutrición. Acción Médica, Madrid,
2005.
- Hansen MB. The Enteric Nervous System I: Organisation and Classification. Pharmacol Toxicol 2003; 92:
105-113.
32
1.3 Carencias nutricionales en el anciano
33
suficientes tienen un consumo de minerales y de vitaminas por debajo de las recomendaciones
dietéticas (RDA) y además, entre un 10 y un 30% tenían valores plasmáticos bajos.
Como parte del proceso normal de envejecimiento, se producen cambios en el cuerpo huma-
no que pueden influir negativamente sobre la ingesta, absorción o utilización de nutrientes. El
tratamiento de estos factores puede lograr resultados terapéuticos buenos. En la tabla I se resu-
men las principales causas de malnutrición y en la tabla II los factores de riesgo para desarro-
llar malnutrición.
Con el envejecimiento se produce una disminución progresiva de la ingesta y del gasto ener-
gético. También se producen cambios en la composición corporal con pérdida de masa magra y
aumento de la grasa, con distribución troncular y visceral, que se sabe que es un factor de ries-
go cardiovascular. Tradicionalmente, estos cambios se han considerado patológicos por lo que,
en ocasiones, se han realizado recomendaciones dietéticas para revertir estas modificaciones,
supuestamente deletéreas. Vistos desde otro punto de vista, pueden considerase mecanismos
adaptativos que se producen en la senectud para prolongar la vida.
A partir de los 30 años de edad el gasto metabólico basal (BMR) disminuye unas 5 kcal/día/año
y la ingesta energética unas 12 kcal/día/año. La masa magra disminuye a razón de un 2-3%
anual, el agua corporal total disminuye un 15% de media y se produce una redistribución de la
grasa alrededor del tronco. En general, el peso varía poco aunque puede disminuir un 10% entre
los 70 y los 80 años. No se conoce si la disminución de la masa magra es un mecanismo adap-
tativo para disminuir el nivel de actividad o, si por el contrario, es la consecuencia de la menor
actividad física asociada a la edad. Funcionalmente, la pérdida de masa magra se asocia a alte-
raciones en muchas funciones fisiológicas (respiratoria, digestiva, inmune...).
El gusto, el olfato y la sed juegan un papel crucial que influye sobre la ingesta oral en los ancia-
nos. La disminución del gusto y de las papilas linguales, la atrofia de las terminaciones nervio-
sas olfatorias y los cambios en el umbral del sentido del gusto y del olfato hace que disminuya
el interés por la comida y afecta a la palatabilidad en las personas ancianas. La enfermedad
periodontal, la pérdida de piezas dentarias y la presencia de dentaduras postizas, dificultan la
correcta salivación de los alimentos y su posterior deglución. Prácticamente el 70% de los ancia-
nos padecen en mayor o menor grado de xerostomía, hecho que afecta claramente a la ingesta
de alimentos. La salud oral es un factor clave que afecta a la capacidad de ingerir nutrientes, y
existe una relación entre desnutrición y problemas orales.
34
También pueden afectara a estos sentidos algunos fármacos de uso frecuente en los ancianos
(digoxina, teofilinas....), déficit nutricionales (déficit de cinc, de niacina...), enfermedades aso-
ciadas (parálisis de Bell, esclerosis múltiple, síndrome de Sjögren, glositis...). La pérdida o dis-
minución de estos sentidos es importante ya que al ser estimulados inducen el aumento de la
salivación, de la secreción gástrica y pancreática.
El vaciamiento gástrico, al igual que otras funciones digestivas disminuyen con la edad. La
secreción disminuida de ácido clorhídrico, factor intrínseco y de pepsina pueden disminuir la bio-
disponibilidad de vitamina B12, calcio, hierro, ácido fólico, y posiblemente, también de zinc. En los
ancianos, sobre todo si presentan desnutrición, la respuesta de la colecistoquinina (CCK) a la
ingesta está aumentada, lo que puede influir en la anorexia de los ancianos dado el poder ano-
rexígeno de esta hormona.
El hígado tiende a disminuir de tamaño y también disminuye su flujo sanguíneo; ello conlleva
una tasa disminuida de síntesis de albúmina y una menor capacidad para metabolizar los fárma-
cos, con un mayor riesgo de intoxicación. La enfermedad celíaca en los adultos puede ser poco
sintomática pero se asocia con molestias y/o dolor en relación con la ingesta por lo que ésta se
disminuye voluntariamente, pudiendo producir pérdida de peso y déficit de micronutrientes. El
consumo de dietas exentas de gluten evita esta sintomatología. En casos de desnutrición en el
anciano puede diagnosticarse una enfermedad celiaca no diagnosticada previamente.
Entre los 30 y los 80 años la función renal puede disminuir un 50%. Los ancianos tienen un
manejo peor de las alteraciones ácido-base y de las sobrecargas de proteínas y de electrolitos.
Algunos autores defienden que la nefropatía geriátrica podría ser el resultado de un excesivo con-
sumo de proteínas a lo largo de la vida De hecho el consumo de proteínas en la población occi-
dental es un 166% de las RDA.
35
1.3.2.5 Alteraciones musculoesqueléticas
Adulto Vejez
Durante el proceso normal de envejecimien-
to, se produce un aumento de masa grasa y
una pérdida de masa magra, de tal forma que
en el anciano sano el porcentaje de proteína
corporal es un 30-40% menor que en el
joven. La pérdida atañe tanto al comparti-
mento visceral como al muscular. El depósito
de grasa se concentra principalmente en el
tronco. Es frecuente en los mayores la dismi-
nución de talla como consecuencia de fractu-
ras vertebrales por osteoporosis.
Si esto coincide con una disminución de la exposición al sol y una ingesta inadecuada, es muy
probable que existan deficiencias. Existe controversia sobre si la deficiencia de vitamina D pro-
duce debilidad por su efecto sobre el Calcio y el Fósforo circulante versus a un efecto directo
sobre la función muscular y la capacidad contráctil.
Las alteraciones neurológicas son muy frecuentes en los ancianos y pueden tener una gran
repercusión en su estado nutricional. Por ejemplo, la presencia de temblor de la enfermedad de
Parkinson (que además supone un aumento del gasto energético basal), los déficit motores secun-
darios a ictus, la enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia, pueden dificultar seriamen-
te la ingesta. La disminución de las funciones mentales puede afectar a la capacidad para plani-
ficar las comidas adecuadas, para realizar la compra y para preparar o consumir las comidas.
36
La deficiencia de vitamina B12 en las personas ancianas se asocia con anemia megaloblástica,
alteración de función congnitiva, demencia, enfermedades neuropsiquiátricas o malestar inespe-
cífico con sensación de malestar general y de letargia. Pero puede existir déficit cognitivo sin que
se presenten las alteraciones del hemograma típicas. Es muy importante conocer este hecho por-
que es una de las pocas demencias con posibilidades de curación. Por ello, en toda demencia debe
excluirse la posibilidad de una etiología nutricional. La causa puede deberse a que las personas
ancianas a menudo eliminan de su dieta la carne roja, sobre todo debido al miedo por su conte-
nido en colesterol y en grasa, pero estos alimentos son la principal fuente dietética de vitamina
B12. Así mismo la atrofia de la mucosa gástrica que tienen frecuentemente los ancianos (se ha des-
crito hasta en un 30% de ancianos en principio sanos), conlleva una hipochlorhidria que disminu-
ye la absorción y la biodisponibilidad de B12. Esto mismo ocurre con ciertos fármacos, como los
antagonistas de los receptroes H2. También es frecuente observar deficiencias de B12 en pacien-
tes resección gástrica o cirugía o enfermedades ileales (enfermedad inflamatoria intestinal).
En muchas ocasiones, sin que exista un déficit claro, es frecuente que los ancianos en principio
sanos, tengan niveles más bajos de B12 que los controles más jóvenes. En un principio se pensó
que las concentraciones bajas de cobalamina eran “normales”, es decir, una expresión fisiológica
del proceso de envejecimiento, ya que sólo una minoría de los ancianos presenta síntomas clíni-
cos. Sin embargo, parece cada vez más evidente que tienen un riesgo alto de déficit subclínicos,
existentes hasta en un 15% de la población anciana, según se demuestra por las concentraciones
elevadas de homocisteína y de ácido metil malónico (AMM). Incluso se ha establecido una corre-
lación entre la ingesta de vitaminas y la función cognitiva y mental, en diferentes estudios.
Hay que destacar que la determinación de la vitamina B12 en el suero tiene una sensibilidad y
una especificidad limitada, siendo la elevación del AMM la primera alteración que se produce
cuando el nivel de B12 no es totalmente adecuado. Además, los individuos con niveles de homo-
cisteína y de AMM elevados responden a la suplementación oral con dosis altas de B12 (100-1000
microgramos/día)
El déficit de fólico también puede producir una anemia megaloblástica. Las causas suelen ser
ingesta inadecuada, alcoholismo, medicación o síndrome de malabsorción. También produce
niveles elevados de homocisteína.
Por lo tanto, parece probable que existan deficiencias vitamínicas leves o subclínicas, que
pudieran tener un papel en la patogénesis de las alteraciones mentales del anciano. Se ha encon-
trado que los ancianos sanos con niveles plasmáticos bajos de ciertas vitaminas (folatos, B12, C)
tenían un mal rendimiento en los test de memoria y de pensamiento abstracto no verbal. En otro
estudio, se evaluó el estado nutricional en personas sanas, mayores y se relacionó con la fun-
ción cognitiva y con los índices electroencefalográficos de función neuropsicológica. Se encontra-
ron correlaciones con la tiamina, riboflavina y hierro. En este estudio no se encontró correlación
del nivel de folato con la función cognitiva, aunque sí con alteraciones del EEG.
Más recientemente, se han encontrado niveles bajos o normales-bajos de B12 y folatos en los
ancianos con depresión. Así mismo el 17% de los pacientes geriátricos con depresión mayor tení-
an niveles plasmáticos aumentados de homocisteína, que es un parámetro indicativo de deficien-
37
cia de B12; y estos niveles estaban aumentados en relación con los niveles en depresivos adultos
más jóvenes. La importancia de este dato se verá más adelante.
Es cierto que la utilidad de las correlaciones establecidas en los estudios previos es limitada.
Es posible que las alteraciones neurológicas y psicológicas conlleven alteraciones de la dieta, y
por lo tanto, estas alteraciones produzcan déficit vitamínicos; asimismo pueden ser hechos coin-
cidentes, es decir, que no estén relacionados la alteración neurológica y el déficit vitamínico.
También, las alteraciones neurológicas podrían deberse a déficit de algún otro nutriente asocia-
do. Pero, sin conocer exactamente el mecanismo, es evidente que deficiencias leves ó subclíni-
cas de ciertos micronutrientes podrían afectar la función del Sistema Nervioso Central. Dadas
estas alteraciones parece prudente tratar a los ancianos con niveles aumentados de homociste-
ína y de AMM, ya que también está demostrado que las dosis altas de B12 (100-1000 microgra-
mos/día) por vía oral son efectivas para normalizar estos parámetros. Sin embargo, la mayoría
de las preparaciones de multivitaminas existentes en el mercado contienen dosis mucho meno-
res, que no son eficaces para normalizar los niveles de AMM.
En cuanto a las bases bioquímicas de las neuropatologías inducidas por déficit de B12, B6 y de
folatos, es conocido que estas vitaminas están involucradas en el metabolismo del aminoácido
azufrado, homocisteína (homocys). En la vía de la remetilación, la homocys adquiere un grupo
metilo del metiltetrahidrofolato para formar metionina y Tetrahidrofolato (THF). El enzima res-
ponsable, la metil THF- Homocys metil transferasa requiere vitamina B12 como cofactor. La metio-
nina pasa a formar proteínas o recibe un grupo adenosil del ATP para formar S-Adenosil-
Metionina (SAM). SAM cede su grupo metilo a uno de los más de 100 aceptores de metilos y se
forma S-Adenosil-Homocys, que posteriormente pierde su grupo adenosyl y se regenera
Homocys. En la vía “transulfuración”, la homocys se condensa con serina para formar cistationi-
na. El enzima, requiere de la vitamina B6 como cofactor. Posteriormente, en otra reacción que
también precisa de B6, se escinde en alfa-ceto-glutarato y Cisterna.
38
La vitamina B6 es la coenzima más versátil que participa en más de 100 reacciones bioquími-
cas. Está implicada en el metabolismo de los aminoácidos y de la homocisteína, el metabolismo
de la glucosa y los lípidos, en la producción de neurotransmisores y en la síntesis de ADN/ARN.
Esta vitamina también puede ser un modulador de la expresión génica. Parece que actualmente
puede ocurrir una deficiencia subclínicas no diagnosticadas, especialmente en los ancianos. En
una reciente revisión bibliográfica sobre este tema se concluye que el estado sub-óptimo de vita-
mina B6 se asocia con ciertas enfermedades que afligen en especial a la población anciana: fun-
ción cognitiva alterada, enfermedad de Alzheimer, cardiopatía y distintos tipos de cáncer. Algunos
de estos problemas podrían relacionarse con concentraciones elevadas de homocisteína asocia-
das con una deficiencia de vitamina B6, pero también existe la evidencia de otros mecanismos
independientes de la homocisteína por los que un estado sub-óptimo de vitamina B6 podría
aumentar el riesgo de padecer estas enfermedades crónicas.
En los ancianos “sanos” hay una disregulación, de las respuestas inmunes,, tanto en la inmu-
nidad humoral como en la celular. Con la edad, generalmente, se produce una disminución de un
10-15% de los linfocitos en sangre periférica. No sólo se modifica el número sino el tipo, de tal
forma que hay un predominio de los linfocitos inmaduros, de las células “natural killer” (NK) y
de los T “helper” 2 (TH2) con una disminución de los T”helper”1 (TH1). Los estudios in vitro
demuestran una menor reactividad de los linfocitos de los ancianos tras ser expuestos a estimu-
lación antigénica. La desnutrición energética proteica induce también cambios en la inmunidad
celular de los ancianos que los hace más susceptibles de padecer infecciones pulmonares.
Estas infecciones a su vez alteran aún más la respuesta inmune, de tal forma que en ancianos
desnutridos con infecciones pulmonares se han descrito recuentos de CD4 tan bajos como los
hallados en sujetos con SIDA.
Algunos estudios han demostrado que la ingesta de suplementos dietéticos es capaz de rever-
tir la mayoría de las alteraciones observadas en la inmunidad mediada por células . El envejeci-
miento también modifica la inmunidad humoral. La respuesta de los ancianos a la imnunización
primaria es menor, menos duradera y más lenta que la de los jóvenes. Además, los anticuerpos
de los ancianos tienen una menor afinidad por los antígenos y un espectro de acción menor al
compararlos con sujetos jóvenes. Por el contrario se produce un incremento de los autoanticuer-
pos y de anticuerpos antiidiotipo y monoclonales. La malnutrición altera aún más esta respues-
ta, de tal forma que en ancianos hospitalizados la ausencia de respuesta a la vacunación se ha
atribuido a la desnutrición en un 75% de los casos. El uso de suplementos dietéticos en pacien-
tes ancianos desnutridos mejora la respuesta de anticuerpos, de tal forma que podrían estar indi-
39
cados en este tipo de pacientes antes de proceder a una vacunación. En un estudio en el que se
empleó yogur como suplemento dietético de la dieta habitual de los sujetos enrolados en el estu-
dio, se comprobó una mejoría de los índices inmunológicos mientras se mantuvo la suplementa-
ción. En otros estudio se han demostrado resultados similares de mejoría de la hipersensibilidad
retardada con suplementación con vitamina E (19). No podemos olvidar las implicaciones del sis-
tema inmune en la defensa ante las infecciones y la vigilancia ante los cambios malignos. En
resumen, es posible que la disminución de la inmunidad que se encuentra en el envejecimiento
esté modulada, en parte, por factores nutricionales, como vitamina E , Zinc, y calcio.
Hasta hoy las enfermedades cardiovasculares son responsables del 70% de las muertes que se
producen en los mayores de 75 años. Durante el envejecimiento se produce una disminución de
la elasticidad de los vasos sanguíneos y un aumento de las resistencias vasculares, responsables
de la elevada prevalencia de HTA en los ancianos. A partir de los 80 años de edad la tensión arte-
rial tiende a declinar en los varones pero continúa aumentando en las mujeres. En éstas tam-
bién la fracción de colesterol LDL continúa aumentando hasta la edad de 70 años mientras que
en los varones alcanza un pico a los 60 y luego disminuye. En algunos estudios se ha compro-
bado que las dietas terapéuticas por hipercolesterolemia o por HTA (en general poco palatables)
son responsables de pérdida de peso, hipoalbuminemia y de hipotensión ortostática (ésta a su
vez puede ser causa de caídas en una población susceptible de por sí.
En los ancianos parece existir una alteración en la regulación del apetito y en la respuesta a la
ingesta que provoca que tengan una gran dificultad para recuperar el peso inicial tras una pér-
dida o ganancia del mismo. Los ancianos tienden a saciarse antes que los jóvenes tras una comi-
da; esta saciedad precoz se cree que es consecuencia de señales emitidas desde el estómago.
Con la edad se produce un enlentecimiento del vaciamiento gástrico y un paso más rápido desde
el fundus gástrico hacia el antro, por lo que los alimentos permanecen más en el antro inducien-
do una mayor distensión gástrica. La función de reservorio del fundus gástrico depende de la sín-
tesis de óxido nítrico (NO), implicado en su relajación en respuesta a la comida. En los animales
el contenido de RNA mensajero de la NO sintasa dismi-
nuye con la edad. El NO al actuar sobre el tono pilórico
y la relajación fúndica, retrasa el vaciamiento gástrico;
este hecho podría ser un factor implicado en la sacie-
dad precoz que acompaña a la edad.
40
La estimulación de los receptores opioides k por la dinorfina desempeña un importante papel
en la ingesta de grasa, tanto en los animales como en los humanos. Con la edad, los receptores
opioides disminuyen, lo que podría explicar el menor consumo de grasa que acontece con la
edad. Del mismo modo, la hipodipsia de los ancianos se ha relacionado con el menor número de
receptores opioides m asociado a la edad. Ello puede favorecer la deshidratación, especialmen-
te peligrosa en los diabéticos ya que favorece el coma hiperosmolar. Hasta hoy el neuropéptido
Y es el agente oréxigeno más potente conocido. En las ratas su capacidad de aumentar la inges-
ta, es menor en los individuos mayores. Queda por determinar su influencia en los humanos,
aunque sí es sabido que estimula sobre todo la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos y que
sus niveles disminuyen con la edad. En los últimos años ha habido un creciente interés acerca
de la capacidad anoréxigena de la amilina, hormona cosecretada con la insulina por las células ß
de los islotes pancreáticos. La amilina también es capaz de enlentecer el vaciamiento gástrico.
En los humanos, sus concentraciones se incrementan con la edad de forma paralela a las de la
insulina por lo que se especula acerca de su relación con la anorexia asociada a la vejez.
Las hormonas sexuales también influyen en la ingesta de tal forma que la testosterona la
aumenta y los estrógenos la disminuyen. En las mujeres la disminución de la ingesta que acom-
paña a la edad es menor que en los varones lo que podría relacionarse con la disminución de los
estrógenos que ocurre en la menopausia. La testosterona en los varones disminuye con la edad
y esto puede influir, no sólo en la menor ingesta, sino también en la pérdida de masa magra y
en la ganancia de masa grasa de predominio troncular que se ha descrito en los ancianos. La lep-
tina generalmente se relaciona con la cantidad de grasa corporal. Con la edad los valores de lep-
tina tienden a disminuir, lo que sugiere que el sistema de señalización de la leptina puede alte-
rarse con la edad. La leptina, así pues, también puede desempeñar un papel en la anorexia aso-
ciada a la edad.
Las personas ancianas a menudo tienen múltiples enfermedades y toman varios medicamen-
tos. Estos medicamentos pueden afectar a la ingesta de comida y alterar el metabolismo de los
nutrientes. Son frecuentes las interacciones fármaco- nutrientes y se aconseja una revisión com-
pleta tras medicaciones que toman los pacientes ancianos. Recordamos las náuseas y vómitos
de la intoxicación digitálica, la pérdida de potasio, magnesio y calcio de los diuréticos, la interfe-
rencia de ciertos anticonvulsivantes (hidantoínas, barbitúricos) con la vitamina K, antiácidos y
anti-H2 con la absorción de Vitamina B12, hierro.
41
1.3.2.11 Otros nutrientes con importancia especial para el anciano
Aunque no existen evidencias que sugieren que la absorción de vitamina C o su utilización esta
alterada en las personas ancianas, esta vitamina puede ser eficaz para proteger frente a las
enfermedades degenerativas y relacionadas con el estrés. La principal causa de deficiencia
Vitamina C es una ingesta inadecuada, aunque las altas dosis de salicilatos también pueden pro-
ducir deplección. La suplementación con megadosis de vitamina C puede tener efectos secunda-
rios y no se recomienda.
En cuanto a las vitaminas liposolubles, la deficiencia mas común es la vitamina D. Las perso-
nas institucionalizadas u hospitalizadas tienen un riesgo particularmente elevado. Las causas son
una baja ingesta dietética, especialmente de productos lácteos y la disminución de exposición al
sol. Con la edad, la absorción de calcio va disminuyendo debido a la hipoclorhidria gástrica y a
la disminución de síntesis de vitamina D por la esclerosis renal. Las recomendaciones de inges-
ta de calcio para los mayores de 65 años se establecen en 1500 mg/día,. En estudios bien dise-
ñados se ha demostrado claramente que la suplementación con vitamina D y calcio en ancianas
postmenopáusicas puede contribuir a mantener la salud ósea, facilitar la absorción de calcio y,
lo que es mas importante, disminuye tremendamente el riesgo de fracturas osteoporóticas con
las ventajas sociales y económicas que ello conlleva.
El déficit de hierro en los ancianos es un problema relativamente frecuente, con una prevalen-
cia de hasta el 44%. Este mineral no tiene únicamente una función en la hemopoyesis, sino que
es necesario para el normal funcionamiento del sistema inmune. En caso de déficit se debe a una
ingesta inadecuada de hierro (por disminución de la ingesta de carne, por problemas dentales y
de masticación y por miedo al colesterol) , pero más frecuentemente es debido a las perdidas
crónicas asociadas con hemorragias y enfermedades crónicas. La absorción del hierro no hemo
esta disminuida debido a la hipoclorhidria de la gastritis atrófica. El déficit de vitamina C también
puede alterar la absorción de hierro.
42
medades crónicas o agudas y aquellos dependientes para las actividades de la vida diaria están
considerablemente peor nutridos y tienen unos requerimientos específicos. El personal sanitario
debe prestar especial atención a la problemática y la idiosincrasia de esta población.
1. CAUSAS FISIOLOGICAS:
● aumento de grasa
● disminución de masa magra
● disminución de la masa ósea
● disminución del agua intracelular
- Disminución del gasto energético, debido a la disminución del metabolismo basal y de la acti-
vidad física
- Deterioro de los sentidos del gusto, olfato y vista y de la secrección salivar (disminuye la pala-
tabilidad)
2. CAUSAS PATOLOGICAS:
3. CAUSAS PSICOSOCIALES:
43
Tabla 2. Factores de riesgo de malnutrición en el anciano.
- Ausencia de dentadura
- Incapacidades físicas que limitan su independencia para comprar comida yprepararla (trastor-
nos motores, visuales...)
- Problemas económicos
- Aislamiento
- Alcoholismo
- Problemas digestivos
1.3.4 BIBLIOGRAFIA
- Chandra RK. Effect of vitamin and trace-element supplementation on cognitive function in elderly subjects.
Nutrition 2001; 17:709-712.
- Gómez Ramos MJ, González Valverde FM, Sánchez Álvarez C. Estudio del estado nutricional en la población
anciana hospitalizada. Nutr. Hosp. (2005) XX (4) 286-292
- Esteban M, Fernández-Ballart J, Salas-Salvado J: Estado nutricional de la población anciana en función del
régimen de institucionalización. Nutr Hosp 2000; 3:64-72.
- Jiménez Sanz M, Fernández Viadero C, Verduga Vélez R, Crespo Santiago D: Valores antropométricos en una
población instucionalizada muy anciana. Nutr Hosp 2002; XVII(5):244-250.
- Ortega R, Requejo A, Andrés P, et al. Dietary intake and cognitive function in a group of elderly people. Am
J Clin Nutr 1997, 66:803-809.
- Riobó P, Sánchez Vilar O, González de Vilar N. Nutrición en geriatría. Nutr Hosp. 1999, 14(Supl 2): 32-42
- Ritchie CS, Burgio KL, Locher JL, Corwell A, Thomas D, Hardin M. Nutritional status of urban homebound
older adults. Am J Clin Nutr. 1997;66:815-818
- Selhub J, Bagley LC, Miller J, Rosenberg IH. B vitamins, homocysteine, and neurocognitive function in the
elderly. Am J Clin Nutr 2000; 71:614S-620S.
- Spinneker A,. Sola R, Lemmen V, Castillo MJ,. Pietrzik K, González-Gross M. Vitamin B6 status, deficiency
and its consequences - an overview. Nutr Hosp. 2007;22:7-24
- Stabler SP, Lindenbaum J, Allen RH. Vitamin B-12 deficiency in the elderly: current dilemmas. Am J Clin Nutr
1997, 66:741-9.
44
2.1 Consumo energético en condiciones normales
Dra. Mª Cristina de la Cuerda Compés
Unidad de Nutrición
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Debido a que existe una gran variabilidad en las necesidades nutricionales entre los individuos
de una población, se utiliza el término de recomendaciones nutricionales o ingestas recomenda-
das para referirnos a los niveles de ingesta que un comité de expertos, en función de los cono-
cimientos actuales, considera adecuados para cubrir las necesidades nutricionales de la mayoría
de los individuos sanos de una población.
Las necesidades energéticas de un individuo o gasto energético total (GET) dependen del
metabolismo basal, la termorregulación, el efecto térmico de los alimentos y la actividad física
(Figura 11). A continuación pasaremos a definir cada uno de ellos:
Aunque no son exactamente sinónimos, en muchas ocasiones se emplea el término gasto ener-
gético en reposo (GER) para referirse a este componente. Se define de forma menos rigurosa, e
incluye el efecto del estrés y las variaciones de la temperatura corporal y ambiental. En la lite-
ratura se utilizan, sin embargo, de forma intercambiable.
46
2.1.2.2 Termogénesis
Representa el incremento del gasto energético por encima del basal en respuesta a diferentes
situaciones como la alimentación, el frío o el estrés. Representa alrededor del 15% del GET y
está sometido a modulación simpático-hormonal.
El coste energético para mantener la temperatura corporal constante supone un pequeño por-
centaje del GET.
El otro componente es el llamado efecto térmico de los alimentos (ETA), que representa al incre-
mento del gasto energético por encima de los valores basales en respuesta a la ingesta de alimen-
tos. Tradicionalmente incluye la termogénesis obligatoria, que representa aquella energía necesa-
ria para la digestión, absorción, utilización y almacenamiento de los nutrientes. Viene determina-
da por la cantidad y la composición de la dieta, siendo las proteínas el nutriente que ejerce un efec-
to termogénico mayor. En una dieta mixta representa alrededor del 10% del GET. A ello habría que
añadir la termogénesis facultativa, definida como la energía de adaptación que el organismo des-
tina a modular el balance energético frente a las variaciones ambientales, entre ellas dietéticas, y
que se desprende en forma de calor. La capacidad termogénica del organismo es limitada y, en
condiciones normales, el componente facultativo o adaptativo de la termogénesis disipa un 3-5%
de la energía ingerida. Está modulado por la activación del sistema nervioso simpático e influido
por el genotipo, el grado de entrenamiento físico y la sensibilidad a la insulina.
47
2.1.2.3 Gasto energético ligado a la actividad física
El cálculo de los requerimientos energéticos puede hacerse utilizando fórmulas predictivas que
estiman los requerimientos, o puede medirse directamente utilizando métodos diferentes (calo-
rimetría, métodos isotópicos, registro de frecuencia cardiaca, entre otros). Con estos métodos
podremos estimar/ medir (según los casos) el GER y el GET.
La infraestructura y el tiempo necesarios para la medición del gasto energético mediante las
técnicas que veremos posteriormente (calorimetría indirecta..) no permiten, en muchos casos,
su aplicación a nivel clínico. Por ello, se han desarrollado más de 200 ecuaciones de predicción,
de fácil aplicabilidad, basadas en medidas antropométricas y bioquímicas, las más utilizadas se
muestran en la Esquema 1.
48
Las limitaciones de las fórmulas predictivas es que están formuladas para sujetos sanos (de
edad, sexo y etnia concreta) o en patologías concretas. Además en muchas ocasiones hay pro-
blemas con el cálculo del peso (peso actual, ideal, ajustado) y talla. En la literatura se constata
que pueden infraestimar o sobreestimar el gasto energético en los sujetos cuando se compara
con la medida de la calorimetría indirecta.
Descrita por estos autores en 1919 a partir de los resultados calorimétricos obtenidos en una
gran serie de individuos sanos de ambos sexos y diversas edades. Son las más utilizadas en la
práctica clínica y tiene en cuenta el sexo, la edad, el peso y la talla de los sujetos. Pese a su uso
extensivo, diferentes estudios han mostrado que esta ecuación tienden a sobreestimar los reque-
rimientos energéticos en un 5-10% en sujetos sanos y el error cometido se incrementa de mane-
ra muy variable en las diversas situaciones de enfermedad.
Con esta fórmula estimamos el gasto energético basal. Para obtener una estimación del GET
es necesario multiplicar por un factor de actividad (FA) y otro de estrés o agresión (FE). Long
cuantificó estos factores de corrección, como se resumen a continuación:
Factor de actividad:
- Reposo en cama: 1
- Movimiento en cama: 1,2
- Deambulación: 1,3
Factor de estrés:
Ecuación de la O.M.S.
La OMS describió en 1985 las ecuaciones para el cálculo de las necesidades calóricas, a partir
del gasto energético basal del adulto (Tabla I), multiplicado por un denominado factor de activi-
dad diferente para cada sexo como se muestra a continuación:
Varones:
- Ligera: 1,55
- Moderada: 1,78
- Intensa: 2,1
Mujeres:
- Ligera: 1,56
- Moderada: 1,64
- Intensa: 1,82
49
Ecuaciones utilizadas por el Instituto de Medicina de las Academias de Ciencias de EEUU y Canadá para
sus DRI
A partir de los datos obtenidos con el método del agua doblemente marcada se obtuvieron
ecuaciones de regresión para el adulto que permiten estimar los requerimientos de energía uti-
lizando parámetros muy simples, como la edad, el peso, la talla y el nivel de actividad física (AF)
(Tabla I). Servirían por tanto para estimar el GET.
Los coeficientes para cuantificar el nivel de actividad física son los siguientes:
- Sujetos sedentarios: 1
- Sujetos moderadamente activos: 1,12
- Sujetos activos: 1,27
- Sujetos muy activos: 1,45
Ecuación de Shanbhogue
Estima el gasto energético basal en función de la excreción de creatinina en orina. Puede resul-
tar útil en pacientes en los no sea posible medir ni pesar. Tiene la desventaja del error inheren-
te en la recogida de orina de 24 horas.
Otras ecuaciones
2.1.3.2. Calorimetría
Bajo el término calorimetría se incluyen diferentes técnicas que permiten medir el gasto ener-
gético utilizando aproximaciones distintas.
Calorimetría directa
Consiste en medir el calor desprendido por un individuo confinado en una cámara calorimétri-
ca aislada térmicamente. Mide el gasto energético total. Es potencialmente, el método más pre-
ciso de determinación del gasto energético en condiciones estrictamente controladas, lo que le
50
convierte en uno de los sistemas de referencia para validar otros métodos de medida del gasto
energético. Sin embargo, se trata de una técnica compleja y cara por el coste del aparato, por
lo que su uso está limitado al campo de la experimentación.
Calorimetría circulatoria
Este método se utiliza para calcular el GER en paciente críticos que portan un catéter de Swan
Ganz. Utiliza parámetros hemodinámicos (gasto cardíaco), concentración de hemoglobina, con-
centración de oxígeno en sangre arterial y sangre venosa mixta (colocado en la arteria pulmo-
nar), para calcular el GER a partir de la ecuación de Fick.
La medida del GER obtenida no parece guardar una buena concordancia con la medida median-
te calorimetría indirecta.
Calorimetría indirecta
Fórmula de Weir: GER= [3,9 (VO2) + 1,1 (VCO2)] 1,44 – 2,17 (UN)
Esta medida está basada en la Ley de conservación de la energía. La energía producida por la
oxidación de sustratos en el organismo es equivalente al calor liberado por la combustión de sus-
tratos en una bomba calorimétrica. Asume que:
51
Además sirve para medir el cociente respiratorio (CR). El CR se calcula dividiendo el VCO2 por
el VO2. Este CR varía dependiendo del tipo de sustrato que se oxide:
- Etanol: CR 0,67
- Grasa: CR 0,71
- Proteínas: CR 0,82
- Oxidación mixta: CR 0,85
- Carbohidratos: CR 1,0
- Lipogénesis: CR 1,0-1,2
Existen unas condiciones ideales para la medida del GER que ayudan a mejorar la fiabilidad de
la medición mediante la calorimetría indirecta:
- Todas las fuentes de O2 suplementarias deben desconectarse durante las mediciones con aire
ambiente
52
- El paciente no debe haber recibido anestesia general 6-8 horas antes del estudio
- En pacientes con hemodiálisis, la medida se realizará 3-4 horas después de finalizada la sesión
Las limitaciones de este método son el coste del aparato, el tiempo requerido para realizar la
prueba y la necesidad de personal entrenado para la medición, lo cual limita mucho su uso en la
práctica clínica diaria.
De circuito cerrado: en la que el paciente respira de un reservorio con 100% de O2. La dis-
minución del volumen de O2 en el tiempo se utiliza para calcular el VO2. Son aparatos más sen-
cillos y menos caros. No hay límite de FiO2. Tiene la desventaja de que aumenta el trabajo res-
piratorio un 10% y no puede utilizarse canopia.
53
Los calorímetros más precisos son los convencionales (Deltatrac) que es un calorímetro de
circuito abierto cuya principal limitación consiste en su elevado coste (> 25.000 $).
Existe un calorímetro portátil manual (MedGem) que mide exclusivamente el VO2 y calcula
el GER utilizando una ecuación de Weir modificada. Con este aparato no es posible medir el CR
con lo que perdemos datos para establecer la fiabilidad de la medición. Utiliza una mascarilla o
una boquilla con pinza nasal con el paciente en respiración espontánea. Es más barato, sencillo
y fácil de usar que el calorímetro convencional. Se han realizado estudios de validación con el
calorímetro convencional, siendo sus resultados variables según los sujetos a estudio.
- Situaciones clínicas que afecten al GER en las que las ecuaciones predictivas pueden no ser
apropiadas (politraumatizados, quemados, sepsis, distress respiratorio, desnutrición impor-
tante, obesidad..)
Este método fue desarrollado por Lifson et al., en la década de los 50. Consiste en la admi-
nistración por vía oral de una dosis conocida de agua doblemente enriquecida con dos isótopos
18
estables: Deuterio y O y la posterior cuantificación, mediante espectrometría de masas, del
enriquecimiento isotópico en cualquier fluido biológico (orina, saliva, sangre) recogido durante
54
un período de tiempo superior a siete
Figura 1: Curva de eliminación de Deuterio y O18
días. El principio de la técnica se basa
en la diferente distribución de ambos
isótopos.
También es posible estimar el GER utilizando brazaletes portátiles a partir de varios pará-
metros fisiológicos (flujo de calor, temperatura de la piel, respuesta galvánica de la piel) y el
movimiento (acelerómetro). Sin embargo esta medida no parece guardar una buena concordan-
cia con la determinada mediante calorimetría indirecta.
55
2.1.4 BIBLIOGRAFÍA
- García Lorda P, Bulló M, Salas Salvadó J. Metabolismo energético y composición corporal en el paciente
obeso. En: Moreno B, Rubio MA, Bellido D, López de la Torre M, eds. Curso Básico de Formación en Obesidad.
Módulo 1. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Acción Médica, Madrid 2004: 17-44.
- Matarese LE. Indirect calorimetry: technical aspects. Journal of the American Dietetic Association 1997;
97(suppl 2): S154-60.
- Moreira da Rocha EE, Alves VGF, da Fonseca RBV. Indirect calorimetry: methodology, instruments and clini-
cal application. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2006; 9: 247-56.
- Peña Morant VJ, Martín Loeches I, Ruiz Santana S. Requerimientos nutricionales e ingestas dietéticas reco-
mendadas. En: Gil Hernández A ed. Tratado de Nutrición. Tomo III. Acción Médica, Madrid 2005: 45- 80.
- Wooley JA, Sax HC. Indirect calorimetry: applications to practice. Nutrition in Clinical Practice 2003; 18:
434-9.
56
2.2 Necesidades energéticas: edad, sexo y patologías
2.2.1 INTRODUCCIÓN
Las ciencias de la nutrición siempre han perseguido conocer las necesidades energéticas de los
individuos de la forma más exacta posible, no obstante todavía es una misión imposible cono-
cerlo de una forma absolutamente precisa, por lo que nos tenemos que conformar con diferen-
tes métodos que nos van a ofrecer unos resultados más o menos aproximados. Es importante
para su cálculo, controlar todos los factores que sabemos que están implicados en el gasto ener-
gético total (GET) del individuo para podernos acercar lo más posible a su conocimiento.
De los métodos descritos en la literatura: agua doblemente marcada con 2H y 18O, calorime-
tría directa, calorimetría indirecta y fórmulas predictivas. Los dos primeros son utilizados tan sólo
a nivel de investigación muy especializada. En la práctica clínica, la calorimetría indirecta es uno
de los métodos utilizados, precisa una infraestructura fácilmente disponible: el calorímetro y una
habitación donde el paciente pueda estar cómodamente tendido, termoestable y tranquila. Las
fórmulas predictivas, de las que disponemos de una colección más o menos extensa, tal como
se ha comentado en la primera parte de este capítulo, son ecuaciones matemáticas a partir de
las cuales y con ciertas correcciones, podemos llegar a conocer el GET. De todas ellas, la más
referenciada en la bibliografía de adultos y ancianos es la de Harris y Bennedict, estos autores
comprobaron en los modelos de regresión que las variables que afectaban significativamente el
resultado final eran; el peso, el sexo, la altura y la edad, y es por ello que la fórmula las tiene
en consideración. Hace una buena aproximación al GEB de los sujetos sanos y es la más utiliza-
da en la práctica clínica, aunque en opinión de algunos autores podría llegar a sobreestimar hasta
en un 30% las necesidades energéticas en algunos casos y según otros las subestima.
El valor del metabolismo basal se correlaciona mejor con la masa magra que con el peso o la
superficie corporal ya que el tejido graso tiene una baja actividad metabólica en comparación con
otros tejidos del cuerpo, es por ello que las mujeres al tener en su composición corporal menor
masa magra y mayor contenido graso, para satisfacer su metabolismo basal, tienen unas nece-
sidades energéticas mas bajas que un varón del mismo peso, edad y altura.
Así mismo es una realidad que en general las mujeres, aún hoy, tienen una actividad física
menor que la de los varones lo que también condiciona que sus requerimientos energéticos tota-
les sean menores.
57
Existen también dos periodos en la vida de la mujer, situaciones fisiológicas propias del sexo
femenino que tiene requerimientos diferentes a los del varón debidos al embarazo y a la lactancia.
Desde la edad de seis meses en adelante, cuando los lactantes son amamantados parcialmen-
te, la producción de leche se estima que es: Producción media de leche 550 g/día = 460kcal/día
Las calorías adicionales que necesita la madre son proporcionales a la cantidad de leche pro-
ducida, se estima que puede ser alrededor de 85 Kcal. Por cada 100 ml. de leche.
La menopausia es una de las etapas críticas en la vida de la mujer en la que van a producirse
unos cambios diferentes a los experimentados por un varón de la misma edad, debidos funda-
mentalmente al hipoestrogenismo, de forma que la mujer en esta situación va a necesitar menor
cantidad de ingesta calórica que un varón de su misma edad y condiciones antropométricas.
Los requerimientos energéticos del niño se conocían y se han venido calculando en función de
las recomendaciones de la FAO/OMS/UNU y sus ecuaciones predictivas publicadas en 1985,
encontramos tablas editadas y ajustadas por nivel de actividad física NAF editadas por la National
Academy of Sciences en estos grupos de edad. En 2004 se ha publicado un estudio que se ha
venido desarrollando por FAO/OMS/UNU desde 1982 para conocer de la forma más exacta posi-
ble las necesidades energéticas desde la infancia hasta la adolescencia.
58
El estudio se ha realizado con agua doblemente marcada y los datos corresponden en su mayo-
ría a niños de EEUU y Europa, se incluye también, niños de países latinoamericanos como Chile,
México y Brasil. Todos los niños estudiados fueron de peso y talla normal de acuerdo a estánda-
res del National Center for Health Statistics (NCHS) y provenientes de áreas urbanas. Los datos
de agua doblemente marcada fueron complementados con información proveniente de niños de
2-18 años de Colombia y Guatemala donde se midió el gasto energético mediante calorimetría.
Con la información recopilada se construyeron ecuaciones predictivas que permiten estimar las
necesidades de energía a partir del peso, la talla y el sexo. En el caso de los lactantes, estas fórmu-
las fueron desarrolladas de manera diferenciada para el niño alimentado al pecho o con fórmula.
Los valores obtenidos con agua doblemente marcada son inferiores a las cifras del Comité de
la OMS de 1985 ( Tabla 3), llegando a ser entre un 16% a un 24% más bajos durante el primer
año de vida. La misma tendencia se observa hasta los 7 años de edad donde las actuales nece-
sidades disminuyen en un 18% en niños y un 20% en niñas. Estas diferencias van disminuyen-
do hasta hacerse más similares a partir de la adolescencia.
Otro periodo necesario de considerar porque las necesidades energéticas varían respecto al
patrón del adulto es el envejecimiento. Aunque sería conveniente preguntar ¿cuando empieza el
envejecimiento? Hay que reflexionar sobre esta idea ya que en realidad podríamos decir que se
empieza a envejecer cuando se termina de crecer, progresivamente y de forma casi impercepti-
ble empieza a disminuir la masa magra, después de un periodo mas o menos largo de meseta,
y un poco más adelante la actividad física comienza a decrecer, estos son los dos motivos fun-
damentales de que con el envejecimiento, se necesite progresivamente menores cantidades de
energía, sin entrar en los cambios hormonales que también van a condicionar la existencia de un
GMB disminuido.
La OMS recomienda que a partir de los 40 años se disminuyan un 5% las calorías de GMB por
cada década de edad, así como estimular la actividad física.
Las necesidades energéticas totales del individuo podemos calcularlas a partir del GEB, ajustán-
dola con los factores de Long que corrige el resultado por otros parámetros determinantes como
es la actividad física, en los sujetos enfermos consideraremos un Factor de Actividad medio global.
59
También tendremos que considerar si el sujeto está desnutrido y si su grado de desnutrición
nos permite iniciar la renutrición de una forma activa o si por el contrario tenemos que ser cau-
telosos para evitar producir el temido síndrome de realimentación en el que los hidratos de
Carbono pueden ocasionar una importante retención de agua y sodio que puede condicionar la
aparición de edemas y de insuficiencia cardiaca, además las necesidades metabólicas de algunos
micronutrientes hacen que se desplacen al interior de la célula descendiendo importantemente
sus niveles en sangre lo que condiciona alteraciones electrocardiográficas, arritmias, hipotonía,
parestesias, en definitiva un caos metabólico que puede llevar a la muerte al paciente. Es por lo
expuesto que tendremos que corregir el GEB con el Factor Anabólico (Fan) considerando 1.2 –
1.3 si hay una malnutrición moderada o severa y 0.7-0.9 si la malnutrición es extrema, en los
casos en que el paciente esté normonutrido, no se aplica.
Según el tipo y la gravedad de la enfermedad que presente el sujeto también tendremos que
considerar el Factor de estrés metabólico producido por la agresión de la enfermedad que se trate
(tabla 1). Esto es debido a que la enfermedad representa una agresión al organismo de la cual
este se defiende con una respuesta inflamatoria que conlleva una serie de ajustes metabólicos
al tiempo que se produce una producción importante de proteínas, mediadores inflamatorios y
antiinflamatorios, reactantes de fase aguda, hormonas implicadas, etc. que en definitiva, conlle-
va un estado hipermetabolico caracterizado por un aumento del gasto cardiaco, de las perdidas
urinarias de nitrógeno, alteración del metabolismo de la glucosa, alteraciones lipídicas y un cata-
bolismo acelerado.
Otro factor que debemos considerar y que muchos autores no contemplan es la Termogénesis
facultativa o efecto termogénico de los alimentos que tiene dos componentes: la termogénesis
obligatoria y la facultativa. La obligatoria corresponde a la energía desprendida en forma de calor
durante la ingesta de los alimentos, su proceso de digestión y metabolización. La facultativa es
el resultado de la estimulación de la actividad simpática de ciertos nutrientes con producción de
calor por desacoplamiento de la fosforilación oxidativa. Supone aproximadamente el 10% de la
energía que aportan los alimentos consumidos, en los diferentes textos consideran que puede
cuantificar de un 3 a un 10% del GET, otros comentan que nunca mayor del 15% del GET, etc.,
lo cierto es que es tremendamente difícil estimarlo. En la práctica, en nuestro grupo, aplicamos
una aproximación de forma mientos energéticos totales una vez corregida por la Actividad físi-
ca y por los factores de corrección de estrés y anabólico correspondientes.
Una situación patológica que debemos comentar es la fiebre, cuando en el proceso de enfer-
medad aparece una situación de fiebre mantenida implica un gasto energético adicional que es
difícil de cuantificar se acompañe o no de escalofríos o temblor muscular, cuando esta situación
es mantenida nos obligaría a corregir los cálculos de consumo energético total en un factor que
puede incluso llegar a 2.
60
Tabla 1. Ecuaciones para el cálculo del GAsto Energético
61
tinta que el no obeso ante la agresión de la enfermedad y se debe evitar cualquier sobrecarga
de nutrientes que pudiera tener efectos metabólicos negativos (hiperglucemia etc.) pero no
podemos caer en el tremendo error de creer que ante una enfermedad el obeso “tiene reservas
para hacer frente” y dejar de desatendidas sus necesidades nutricionales ya que ellos oxidan más
rápidamente sus proteínas (proteolisis) y reducen la oxidación de sus grasas (resistencia a la
lipólisis) estableciendo una situación de catabolismo acelerado que puede llevar a un estado de
desnutrición en la obesidad.
Aunque el cálculo del GET no se puede considerar complejo, en la clínica, en muchas ocasio-
nes se trata de simplificar al máximo, asumiendo que se pierde exactitud y se gana en sencillez,
multiplicando el peso del paciente por un número que depende del estrés teórico al que está
sometido por su enfermedad (tabla 1).
Con cualquiera de los métodos descritos se estiman las calorías que se le han de procurar al
paciente, sea por la vía de administración que sea e incluyendo calorías no proteicas y requeri-
mientos proteicos.
2.2.5 BIBLIOGRAFIA
- Miján de la Torre. Nutrición Clínica. Bases y Fundamentos. Madrid, España: Doyma; 2000.
- Wanden-Berghe C. Requerimientos nutricionales en el anciano. En: Vellas BJ, Sachet P, Baumgartner RJ.
Intervención Nutricional en el Anciano. Barcelona, España: Glosa; 2002. 39-52.
- Human energy requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation Rome, 17-24 October
2001. WHO 2004
62
3.1 Mecanismo fisiológico y necesidades.
Dr. Primitivo Ramos Cordero
Geriatra
Presidente de la Sociedad Madrileña de geriatría y Gerontología
Servicio regional de Bienestar Social (Madrid)
3.2 Deshidratación
Dr. Alberto López Rocha
Especialista en Hidrología Médica
Presidente de la Sociedad Española de Médicos de Residencias
3.3 Rehidratación
Dr. Alberto López Rocha
Especialista en Hidrología Médica
Presidente de la Sociedad Española de Médicos de Residencias
3.1 Mecanismo fisiológico y necesidades.
En la actualidad, es un hecho admitido por toda la comunidad científica que el agua constitu-
ye un nutriente básico y esencial en nuestra dieta. Pero si hay algún colectivo en el que este
hecho adquiere una trascendencia extraordinaria es en el de las Personas Mayores. Esto es así,
en tanto que en ellos confluyen varias dimensiones que adquieren aspectos diferenciales con res-
pecto al adulto respecto al equilibrio hidroelectrolítico.
Es bien sabido que a medida que envejecemos acontecen cambios estructurales y fisiológicos
en el organismo, que propician un desequilibrio de tejidos de masa magra, como los músculos,
ricos en agua (hasta un 75% de su contenido), hacia tejidos de masa no magra, como los hue-
sos y especialmente la grasa, pobres en agua (en torno al 10%). Estos desajustes provocan que
la proporción de agua orgánica vaya reduciéndose con el envejecimiento, descendiendo aproxi-
madamente, desde el 80% de los adultos, hasta el 60% en hombres y 50% en mujeres, en las
personas de edad avanzada. El contenido hídrico viene a representar unos 2/3 del peso corporal
total, que oscila en relación con la edad y sexo, siendo menor a medida que aumenta la edad y
en la mujer.
El agua orgánica, que reiteramos supone el 60% del peso corporal, se distribuye en dos gran-
des espacios, que respectivamente representan: Intracelular (40%) y Extracelular (20%). Éste
último se subdivide en los espacios Intersticial (15%) e Intravascular (5%). Los fenómenos de
intercambio osmótico entre los espacios intracelular y extracelular, ocurren en función de las con-
centraciones diferenciales de solutos y electrolitos que existen entre ellos.
El contenido hídrico del organismo ha de mantenerse constante, para ello existen mecanismos
compensadores de equilibrio ente la ingesta y las pérdidas de agua, que se denominan el balan-
ce hídrico. Este balance ha de tender a aproximarse a cero en condiciones óptimas, adquiriendo
mayores diferencias cuanto más disfunciones orgánicas presente.
Las principales fuentes de ingesta hídrica del organismo vienen determinadas por el Agua de Bebida
(60%), el Agua de los Alimentos (30%) y del Agua proveniente de la Oxidación de los Alimentos (10%).
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La ingesta hídrica es un mecanismo extremadamente complejo en la personas mayores, y
sobre el que conviene señalar, que se encuentra comprometido. Esto es así por diversas cau-
sas, algunas de índole fisiológica, y otras fruto de los múltiples problemas de salud que pade-
cen, con tendencia a la asociación y potenciación de éstos (comorbilidad), así como por los múl-
tiples tratamientos farmacológicos que deben llevar (plurifarmacia), que originan alteraciones
en el mecanismo de la sed, eliminación hídrica, etc.. Vamos a analizar los factores que impri-
men aspectos diferenciales en la ingesta hídrica de las personas mayores, entre los que desta-
can los siguientes:
2. Alteraciones Gustativas: a medida que aumentan los años se pierde el placer y apeten-
cia por los líquidos (agua, zumos, leche, etc.). Esto ocurre por atrofia de las papilas gustativas o
bien por la presencia de enfermedades añadidas como la Hipodipsia Primaria o Secundaria a
Fármacos (Digitálicos), o bien por Enfermedades Degenerativas sobre el Sistema Nervioso
Central (Demencias).
3. Alteraciones en los Mecanismos de la Saciedad: una vez que sienten sensación de sed,
los mayores se sacian antes y con menores cantidades de líquido que los adultos. Este efecto
puede observarse sometiendo a ambos a una deprivación líquida, ante la que se produciría una
respuesta orgánica compensadora, que llevaría a una ingesta líquida en torno a 3 ml./kg. de peso
en los mayores, frente a los 10 ml./kg. de peso, para los adultos.
5. Enfermedades que cursan con Disfunciones Cognitivas: dentro de éstas cabe destacar
las Demencias, por su elevada incidencia y prevalencia en los mayores, especialmente en los ins-
titucionalizados y además por los múltiples mecanismos que intervienen en éstas para la reduc-
ción de la ingesta líquida (disminución de la percepción de sed, trastorno de la conducta alimen-
taria con rechazo a la ingesta, apraxias deglutorias, disfagias orofaríngeas, etc.). También, exis-
ten otros procesos neurológicos como el Síndrome Confusional, las Psicosis y los Trastornos
Psicoafectivos, etc., que influyen en la ingesta líquida.
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7. Restricciones en la Movilidad o Accesibilidad Comprometida para la Ingesta
Líquida: numerosos procesos que afectan a los mayores, comprometen la ingesta como los défi-
cit de visión, la discapacidad específica para la alimentación, el Síndrome de Inmovilidad, la uti-
lización de mecanismos de sujeción mecánica y la existencia de barreras arquitectónicas.
Las pérdidas o eliminación de agua del organismo tienen lugar a través de la eliminación renal por
la Orina (60%), por la Sudoración (20%), por la Respiración (20%) y por las Heces (10%). TABLA 1.
Del mismo modo que la ingesta hídrica, se ve comprometida en las personas mayores, ocurre
con la eliminación o excreción. Esto acontece por diversos factores que les hacen más suscepti-
bles y vulnerables frente a la deshidratación, como son:
1. Envejecimiento Nefrourológico: el riñón con el paso de los años disminuye el filtrado glo-
merular, retención tubular y la capacidad de concentración urinaria. También disminuye la res-
puesta a la Hormona Antidiurética (ADH).
2. Temperatura Ambiental: los mayores tienen una menor sensibilidad de los termorrecep-
tores frente a la temperatura ambiental. Esto hace que frente una hipertermia, puedan producir-
se aumentos de las pérdidas insensibles, que en algunos casos conllevan a la deshidratación.
3. Actividad y Ejercicio Físico: si bien es verdad que desafortunadamente, éstos están menos
arraigados en el colectivo de los mayores, que lo que sería deseable; su práctica conlleva mayo-
res riesgos que en adultos por los comprometidos mecanismos reguladores, así como por las anó-
malas respuestas del sistema cardiocirculatorio de los mayores, para lograr una vasodilatación.
5. Aumento de la Diuresis: son múltiples los problemas de salud que en los mayores pue-
den producir una poliuria, con pérdidas de líquidos extraordinarias, como la Diabetes Mellitus
(tanto más cuanto peor controlada esté), la Hipercalciuria debido al Hiperparatiroidismo o bien
por Neoplasias, el Hiperaldosteronismo, el Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH, la
Insuficiencia Renal Aguda en fase poliúrica, la diuresis o Poliuria Postobstructiva, la ingesta de
Tóxicos (Alcohol y otras Drogas) y la ingesta de Fármacos que aumentan la diuresis como los
Diuréticos, Fenitoína, Sales de Litio, etc.
6. Alteraciones Gastrointestinales: algunos procesos a nivel del área digestiva, pueden ori-
ginar un aumento de las pérdidas de líquidos orgánicos por vómitos, diarreas, etc.. Esto ocurre
en las gastroenteritis, colitis, resecciones intestinales, gastrectomías, etc.. Otras veces, ocurren
por la acción de determinados fármacos como los laxantes o los enemas.
66
8. Aparición de un Tercer Espacio: la presencia de ascitis, pancreatitis, derrame pleural, etc.,
pueden producir una depleción de líquidos orgánicos. También puede aparecer en otros procesos
que cursan con un déficit de albúmina, con la consiguiente pérdida de líquidos.
Ya hemos hecho referencia al inicio, de que el agua ha de ser considerada como un nutriente
más. Ahora bien hablamos de un nutriente no energético, ya que ésta no puede ser oxidada por
el organismo para la obtención de energía. El agua no necesita ser digerida, sólo se absorbe en
el intestino delgado en un 95% y en el intestino grueso en un 5%.
Las funciones del agua en el organismo son muy variadas, si bien podemos considerar como
las más relevantes las siguientes:
1. Disolución de todos los líquidos corporales, secreciones y excreciones (sangre, linfa, secre-
ciones digestivas, orina y heces).
Las necesidades o requerimientos hídricos, ha de quedar bien claro que son individuales para
cada persona, en función de una serie de condicionantes tanto intrínsecos como extrínsecos
entre los que cabe destacar: edad, actividad física que se lleve a cabo, problemas de salud, con-
diciones ambientales (temperatura), tipo de alimentación y hábitos tóxicos (consumo de alco-
hol), consumo de fármacos, etc.. En función de éstos variarán los requerimientos orgánicos. No
obstante, también es cierto que existen unos requerimientos o necesidades estándares en los
mayores, que podrían venir definidas por las siguientes:
67
Se recomienda un consumo medio de 30 a 35 ml por kilogramo de peso y día. Esto en un perso-
na de complexión normal, de un peso medio entre 60 y 70 kg, supone unos 2000 a 2500 ml al día.
Otra fórmula de cálculo consiste en estimar unas necesidades entre 1 y 1,5 ml por cada kilo-
caloría ingerida. Teniendo en cuenta una dieta estándar, en torno a las 1750 a 2500 kilocaloría
por día, llevaría a unos requerimientos aproximados de 2000 a 2500 ml. al día.
Vemos pues, como cabía esperar, que tanto una fórmula como otra, arrojan unas necesidades
medias en torno a los 2000-2500 ml. al día.
Ahora bien, ya hemos anunciado que estas necesidades son variables en función de condicio-
nantes entre los que merece enumerar los siguientes:
a) Edad: a medida que aumenta la edad debe estimularse y aumentar la ingesta hídrica, ya
que los mayores hemos referido que tienen disminuida la percepción de la sed y se sacian más
precozmente y con menor cuantía ingerida.
1. Alteraciones Renales: las disfunciones renales, requieren un aporte hídrico adicional, que
permita una adecuada eliminación de detritus y de los productos de deshecho.
2. Problemas Respiratorios: los procesos que cursan con taquipnea e hiperventilación pro-
ducen un incremento adicional de pérdidas a través de la respiración. Es por ello,por lo
que en todos estos casos, se recomienda un aporte hídrico añadido en torno a los 500 ml.
al día.
3. Procesos Infecciosos que cursan con Fiebre: todos los procesos que cursan con fie-
bre, producen un aumento de las pérdidas hídricas por evaporación-sudoración.
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En definitiva, ante cualquier circunstancia que suponga al organismo una situación de estrés,
como la actividad y el ejercicio físico, el aumento de la temperatura ambiental, la sudoración, las
infecciones, la fiebre, la diarrea, los vómitos, las hemorragias, las quemaduras, etc., se verán
incrementadas las necesidades de aporte hídrico, debiendo recurrir a consumos más altos para
compensarlas y que podrían venir definidos por:
45 ml./kg. de peso y día, ó bien 1,5 ml. por cada kilocaloría ingerida en la dieta.
En ambos casos, llegando a ingestas en torno a los 3000-4000 ml. al día.
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3.2 Deshidratación
3.2.1 Introducción
El agua es un elemento indispensable para la vida y por tanto básico para la correcta hidra-
tación del organismo. Podemos aportarlo tanto por la ingesta como tal líquido o formando
parte de los alimentos ya que es parte constitutiva de células de animales y vegetales.
Aproximadamente el 65-70% del cuerpo humano adulto, tal y como se ha indicado anteriormen-
te, está compuesto por agua, porcentaje que varía según la edad y el estado de salud en el que se
encuentre la persona. Pero con los medios que disponemos actualmente de medición, sólo somos
capaces de medir el volumen plasmático, que supone el 8% del total de líquidos corporales.
En edades tempranas y avanzadas de la vida son los momentos claves en la evolución natu-
ral de las personas, en la cual una deshidratación puede resultar muy grave y no hablamos de
las agudas que son más fáciles de detectar, sino de las pasivas o crónicas como es la pérdida
que se produce por evaporación durante el invierno con el empleo de la calefacción.
Las necesidades hídricas diarias son de 35 a 45 c.c. de agua/kg de peso/día en condiciones nor-
males y de forma gráfica las podemos expresar en el siguiente esquema de requerimientos hídricos:
POR EDADES
Y NECESIDADES
70
No hay una cantidad fija de agua que podamos considerar como óptima para una correcta
hidratación, pues debemos tener presente varios factores como: el clima, los hábitos alimenti-
cios, la actividad física, el estado de salud, ingesta de fármacos…, y deberíamos aumentar o dis-
minuir los aportes hídricos según estas circunstancias.
- La sed se estimula a partir de una pérdida de líquido corporal del 1%. La sed es la protección
primaria contra la deshidratación, pero en ancianos no siempre está presente, ya que la sensi-
bilidad receptora de su centro regulador de la sed está disminuida.
- Hay una pequeña cantidad de líquido que se produce por la combustión de los alimentos apro-
ximadamente 250/300ml/día.
Aumento
presión osmótica
Sociales: Dsiminución
SED: HIPOTÁLAMO
Sequedad faringea líquido extrac
Factores
psicológicos
Salvo contraindicación médica deberíamos conseguir que la hidratación sea suficiente para
mantener una diuresis normal de aproximadamente1litro/día. Menos de 500 cc. de diuresis /
día, sería signo de alarma, tanto por déficit de ingesta como por patología orgánica
Consideramos a la población mayor junto con la infantil como grupo susceptibles de padecer
deshidratación. Hay circunstancias que hacen que los ancianos sean más susceptibles de pade-
cer desequilibrios entre fluidos y electrolitos, o lo que es lo mismo, deshidratación y cuyas cau-
sas más frecuentes en la disminución de la ingesta, han sido tratadas.
71
Tabla 1. Clasificacón de la deshidratación
Episodios de Vómitos
Diarreas
Es importante un correcto diagnóstico del tipo de deshidratación para reponer las pérdidas y
detectar cuanto antes los problemas que la causan, ya que en las edades extremas de la vida,
tienen una mayor sensibilidad a los cambios en el equilibrio del líquido extracelular (LEC) por una
alteración de los elementos iónicos.
1. Deshidratación
b) Astenia.
c) Apatía.
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2. Trastornos cardiovasculares
a) Aumento de la frecuencia cardiaca con las consecuencias negativas que puede provocar en
edades avanzadas.
c) Mayor rigidez pared de los vasos sanguíneos. Fragilidad capilar más de lo habitual.
b) Impactaciones fecales.
Este es uno de los primeros lugares junto con la piel y mucosas, de donde se extrae el líquido
que necesita el organismo si su aporte es insuficiente. Son las RESERVAS HÍDRICAS NATURALES
DE NUESTRO ORGANISMO.
4. El hueso
5. Cubiertas epiteliales
b) La piel:
- Personas encamadas tendencia a padecer úlceras por presión con mayor facilidad.
6. El riñón
(180 l/24h), que con el envejecimineto fisiológico de la persona, puede llegar en condiciones evo-
lutivas naturales de la vida hasta un 50% menos al llegar a los 90 años. Retiene tóxinas.
73
- hipertensión.
- anemias. Al ver comprometida su función.
- decalcificación.
- alteración equilibrio acido-base del organismo.
- alteraciones hidroelectrolíticas con consecuencias cardiacas (hiperpotasemias).
- fracaso renal completo
7. Hígado
b) Digestiones pesadas.
8. Cerebro
b) Cefaleas
9. Metabólicas
a) Ojos secos.
- Pero buscar debajo de la lengua. Nunca mucosa bucal (el estado de nervios o ansiedad
produce sequedad)
c) Hipotermia.
e) Carácter irritable.
f) Hipotensión.
74
3.3 REHIDRATACIÓN
Hemos visto las necesidades de líquido corpo-
ral según las edades y el balance hídrico entre
ingesta y eliminación, por lo que se plantea una
rehidratación lo más fisiológica posible emplean-
do las siguientes vías, que dependerán del esta-
do de la persona:
Es la relación entre entradas y salidas de agua del organismo. Desde el punto de vista practico,
nos es de gran ayuda para un cálculo aproximado del estado de hidratación del anciano.
El BALANCE EQUILIBRADO
Ingesta y eliminación tienden a igualarse y coinciden con las cantidades recomendadas, que
hemos visto.
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ENTRADAS 2.400 cc
SALIDAS 500 cc
BALANCE POSITIVO 1.900 cc
- Aparición de edemas y no sólo en piernas, sino también en otras zonas, como la lumbo-sacra
- Problemas con los sistemas de recogida de orina (obstrucciones por aumento en la densidad
de la orina o fugas en dichos sistemas)
Si todo esto es normal deducimos que las necesidades de hidratación de esta persona han aumen-
tado por alguna causa y que por eso ha retenido más cantidad de líquido y ha disminuido su diure-
sis, por lo cual debemos aumentar la ingesta hídrica para el día siguiente, preferiblemente en ayu-
nas cerca de 400-500 cc, para contrarrestar el estado de necesidad y conseguir una diuresis normal.
ENTRADAS 1.400 cc
SALIDAS 1.500 cc
BALANCE NEGATIVO 100 cc
Se produzca una disminución en las entradas de líquidos, y debemos tener en cuenta aspec-
tos como:
- Errores de registro
Por otro lado observamos que hay un aumento en las salidas que pueden ser entre otras, por:
- Vómitos
- Procesos diarreicos
- Errores de registro (por ejemplo, si no se ha retirado la bolsa de orina del día anterior y se
ha sumado la diuresis al día de hoy).
76
Según el problema detectado buscaremos las soluciones para el día siguiente, ya que no exis-
te alarma clínica.
Normalmente utilizamos el balance hídrico en personas con patologías que impiden su autono-
mía a la hora de hidratarse (demencias, encamados, pacientes portadores de sonda nasogástri-
ca y vesical), y todos aquellos ancianos en los que se considere oportuno por alguna causa (sos-
pechas de deshidratación o indicación médica por diversas patologías).
- Recomendar una ingesta de líquidos diaria de 1,5 litros como norma general, ya que lo ideal es ajus-
tar a las necesidades diarias, teniendo en cuenta la combustión de los alimentos y la propia de ellos.
- Protocolizar la administración de líquidos a los ancianos que no sean capaces de hacerlo por
ellos mismos.
- Mantener a la vista y accesibles los líquidos, mediante la colocación en salas comunes, de dis-
pensadores de agua, jarras…, ya que el hecho de verlos produce un estímulo para beber.
- Sustituir el agua por zumos, limonadas…, para que les resulte más agradable al gusto.
- Aumentaremos la hidratación en los ancianos que lo requieran por distintas causas, como por
ejemplo: aumentos de temperatura, procesos diarreicos, vómitos.
- Aumentar la hidratación en los meses de más calor o con aumentos de la temperatura ambien-
tal (coincidiendo con la puesta en marcha de los sistemas de calefacción).
77
3.3.3 ¿Cómo ingerir líquidos?
a). En ayunas ingerir unos 400 - 500 cc de líquido en forma de agua o bien infusión agua. De
forma gradual en 20 minutos, permite una mejor absorción:
- Un aumento del bolo alimenticio lo que produce una evacuació sin un paso adecuado prepara-
torio del estómago.
3.3.4 BIBLIOGRAFÍA
- Arbones G., Carvajal A., Gonzalvo B., González-Gross M., Joyanes M., Marqués-Lopes I., Martín M.L.,
Martínez A., Montero P., Núñez C., Puigdueta I., Quer J., Rivero M., Roset M.A., Sánchez Muniz F.J. y Vaquero
Mª. P.. Nutrición y recomendaciones dietéticas para personas mayores. Grupo de trabajo “Salud Pública” de
la Sociedad Española de Nutrición (SEN). Nutr. Hosp.. (2003). XVIII (3) 109-137.
- Candel Navarro B. y Navarro Olivera F.J.. Protocolo de hidratación oral en el anciano institucionalizado..
Edimsa. 2006. 5-18.
78
- Escudero Álvarez Elena y Serrano Garijo Pilar. Deshidratación. En: Carmen Gómez Candela y José Manuel Reuss
Fernández. Manual de recomendaciones nutricionales en pacientes geriátricos. Madrid. Edimsa 2004. 261-269.
- Gómez Candela Carmen y Cos Blanco Ana Isabel de. Nuevos Alimentos para Ancianos. En Manual de prác-
tica Clínica de Nutrición en Geriatría. Yus&Us S.A. Madrid. 2003. 37-47.
- Guillén Sans Remedios. Agua y bebidas no alcohólicas. En Guías Alimentarias para la Población Española.
IM&C S.A. Madrid. 2001. 147-158.
- López Rocha A. Hidroterapia y sus aplicaciones en AP. Edit. IM&C. Madrid. 2004.
- Mataix Verdú José y Carazo Marín Emilia. Agua. En José Mataix Verdú. nutrición para Educadores. Ediciones
Díaz de Santos. Madrid. 2005. 183-199.
- Miján de la Torre Alberto, Pérez García Ana y Martín de la Torre Elvira. Necesidades de Agua y Electrolitos.
En Guías Alimentarias para la Población Española. IM&C S.A. Madrid. 2001. 289-296.
- Ramos Cordero Primitivo y Nieto López-Guerrero Jerónimo. La nutrición en el anciano. Requerimientos hídricos. En
Abordaje de la Malnutrición Calórica Proteica en Ancianos. Rev. Esp. Geriatr. Gerontol. 2005; 40 (Supl. 2): 8-12.
- Ramos Cordero Primitivo, Nieto López-Guerrero Jerónimo y Serrano Garijo Pilar. Requerimientos hídricos en
diferentes edadades y en situaciones especiales: Requerimientos hídricos de los ancianos. En el Libro Blanco
de la Hidratación. Ediciones Cinca S.A. Madrid. 2006. 92-102.
- Ramos Cordero Primitivo y López Rocha Alberto. Principales grupos de alimentos. Requerimientos dietéticos. En
Primitivo Ramos Cordero: Alimentación y Nutrición en Residencias de Ancianos. IM&C Madrid. 2007. 85-112.
- Reuss Fernández J.M., Campos Dompedro J.R., Ramos Cordero P. y Martínez de la Mata S.R.. ¿Residencias?
100 Preguntas más frecuentes. Madrid: Edimsa 2004.
- Russel RM, Rasmussen J, Lichtenstein AH. Modified food guide pyramid for people over seventy years of age.
J Nutr 1999; 129: 751-753.
- Sancho Sánchez C.. La Alimentación en el Anciano. Criterios razonados para conseguir una nutrición ade-
cuada. En Macías Núñez J.F., Guillén Llera F. y Ribera Casado J.M..Geriatría desde el Principio. Editorial Glosa.
Barcelona. 2001. 259-281.
- Larry Kenne W., Ph.D., FACSM. Agua de la dieta y requerimientos de sodio para adultos activos. Sports
Science Exchange 92. Vol. 17 ( 2004) Nº 1.
- Wakefield B, Mentes J, Diggelman L, Culp K. Monitoring hydration status in elderly veterans. Western Journal
of Nursing Research. 2002. 24. 132-142.
79
80
4.1 Preparación y consistencia de las dietas culinarias
Dra. Carmen Sánchez Álvarez
Hospital General Reina Sofía
Murcia
4.1.1 INTRODUCCIÓN
El conocimiento del fuego fue uno de los avances más importantes para el hombre prehistóri-
co: el fuego le permitió calentarse, protegerse, atacar, transformar herramientas, y además ini-
ció un paso fundamental para la humanidad: el paso de lo crudo a lo cocinado convirtió al hom-
bre en un ser social. Según el biólogo español Faustino Cordón (1) “la cocina hizo al hombre”. El
hecho culinario es fundamental en el proceso de humanización. Así el hombre transformó los ali-
mentos mediante el fuego, aumentando la digestibilidad y eficacia metabólica de los alimentos
que cazaba o recolectaba: con la cocción consiguió un menor desgaste de la dentadura, purifi-
cación de líquidos, disminuyeron las infecciones producidas por los animales que comía.
La aplicación del calor en los alimentos tiene varios objetivos. El primero de ellos es favorecer
la digestión de los alimentos, hacerlos apetitosos, y mantenerlos a una temperatura agradable
para comerlos y eliminar posible microorganismos. Lo más difícil es lograr la cocción de las par-
tes internas de los alimentos y conseguir que con el procedimiento se eliminen los agentes pató-
genos. Ello depende del espesor del alimento, la temperatura, y la duración de la cocción.
Las distintas formas de cocinar se basan en las leyes de la termodinámica: el calor es una ener-
gía capaz de pasar de un cuerpo a otro de distinta temperatura: la forma de propagación del
calor se realiza mediante conducción, convección o radiación. Por convección el calor se propa-
ga mediante contacto de dos cuerpos contiguos, por convección se propaga mediante corrientes
de fluidos, aire, o vapor de agua, generados por el mismo calor o bien por medio de ventilado-
res; y por radiación, mediante ondas, pudiendo propagarse incluso en el vacío.
Las técnicas culinarias distintas empleadas nos permitirán diversas formas de cocción, con
unas características propias, y según la que se utilice conferirá unas propiedades organolépticas
al alimento (2)
4.1.2 HERVIDO
Cocer los alimentos en un líquido, llevándolo a ebullición. (transmisión de calor por convec-
ción). El producto en cuestión, se calienta en toda la superficie por un bombardeo continuo de
energía impartida por las moléculas de agua que se mueven rápidamente. La temperatura de
ebullición siempre es constante aún cuando se aplica más calor. La diferencia es la turbulencia y
la velocidad de evaporación del agua. La sustancia pasará al líquido si se cuece desde agua fría,
o conservará todo su sabor si se sumerge con el líquido ya hirviendo.
82
Hay distintos tipos de hervido:
1. Al vapor. Los alimentos se colocan sobre una rejilla o colador sobre un fondo de agua hir-
viendo, sin tocarla. El vapor, al ser menos denso que el agua, contacta menos con el alimento,
pero dado que la temperatura depende del movimiento molecular, las moléculas de agua evapo-
radas poseen más energía que las de la fase líquida.
Ventajas: Los alimentos conservan todos los nutrientes, el color y jugosidad. Los vegetales pre-
parados de esta forma están jugosos y no precisan sal añadida, por lo que esta forma de coc-
ción es muy útil en las dietas bajas en sal.
5. Blanquear: Significa sumergir los alimentos brevemente en agua hirviendo para retirar
excesos de sal, la piel de los frutos secos, la piel de los tomates, y también para precalentar. Se
denomina blanquear porque el alimento se vuelve más pálido que su color natural.
4.1.3 FRITURA
Consiste en la cocción del producto mediante inmersión en aceite o grasa a 180º C. Se sumer-
ge el alimento de forma natural, empanado o rebozado, en un baño de aceite hirviendo. La
superficie del alimento se carameliza rápido y limita las pérdidas nutritivas. Se forma una corte-
83
za y el frente de evaporación va trasladándose hacia el interior del producto, la temperatura en
la superficie del alimento alcanza la del aceite caliente y la interna aumenta lentamente, cocién-
dose por dentro. De esta forma los alimentos tienen una alta palatabilidad, siendo bien acepta-
dos por su sabor.
Pero al mismo tiempo dobla o triplica el valor energético de los alimentos al enriquecerse en la
grasa. Si el aceite está suficientemente caliente la absorción de grasa es menor. Pero esto no es
así en el caso de los fritos congelados, ya que se sumergen en el baño de fritura a – 18º C y
bajan considerablemente la temperatura del aceite. Se debe elegir un aceite que soporte bien las
altas temperaturas: el aceite de oliva es la grasa de elección para las frituras, dado que la tem-
peratura crítica es de 220º, superior a la temperatura óptima para la fritura de cualquier alimen-
to(180º) con lo que no se desnaturalizan los ácidos grasos.
La temperatura crítica o punto de humo de otros aceites es de 160º (maíz, pepita de uva),
180º el aceite de girasol, y 210º la manteca de cerdo y el aceite de cacahuete.
Por esta razón, el aceite de maíz o de pepita de uva no es correcto para fritura, (no alcanzan
los 180º), y la manteca de cerdo y el aceite de cacahuete, a pesar de tener un alto punto de
humo, su concentración de ácidos grasos saturados no las hace deseables para una buena nutri-
ción. El aceite de oliva suma a su “punto de humo” una composición lipídica óptima, tiene antio-
xidantes naturales que le protegen de la autooxidación y tienen un sabor y aroma que confiere
a algunos alimentos. Por todas estas razones se aconseja este aceite para las frituras, así como
para aderezar las comidas en crudo.
La grasa puede deteriorarse durante la fritura por una temperatura demasiado alta ( el vapor
generado causa una hidrólisis parcial de la grasa, formando glicerol y ácidos grasos libres: estos
últimos al deshidratarse forman acroleína, de olor desagradable), por el efecto del oxígeno y la
luz que lo oxidan, la pérdida de antioxidantes naturales, y por la contaminación causada por resi-
duos de alimentos cuando se usa varias veces el aceite: las partículas del alimento recalentado
causan el deterioro nutricional del aceite. (4) Hay distintos tipos de fritura:
1. Sin rebozado: Se emplea para elaboraciones fritas que no sueltan agua al freír o que forma
costra con facilidad y por ello no necesitan un rebozado exterior. (Huevos patatas, empañadillas…)
2. Con rebozado: Genéricamente rebozar es envolver un género con harina, huevo o alguna
pasta de freír para que forme una costra alrededor del producto, de modo que no suelte sus jugos
o incluso evite que se salga el relleno. (enharinar, empanar, rebozar…) en el enharinado se pasa
el alimento por harina antes de freírlo: se emplea para pescados, hortalizas y carnes; En el rebo-
zado, tras enharinar el alimento se pasa por huevo y se fríe de inmediato La harina ayuda a que
el huevo quede adherido al producto. Para pescados y hortalizas. El empanado consiste en aña-
dir al rebozado una capa última de pan rallado (harina, huevo y pan rallado); en especial se hace
con las carnes en filetes.
Esta técnica es muy útil para enriquecer el contenido calórico de los alimentos, por lo que es útil
en la alimentación de los niños, los convalecientes, y en los pacientes que precisan aumento de peso
84
4.1.4 ASADO
Cocinar un género con un mínimo de grasa, utilizando calor seco, colocando el alimento en una
plancha o en un horno. El primer caso, el calor por conducción y en el segundo, el calor por con-
ducción y convección crea una “costra protectora”, que concentra los minerales y que influye poco
en el contenido de vitaminas, dorando la parte externa y quedando jugoso en el interior: esto se
debe a la reacción de Maillard (glucosilación no enzimática de proteínas) reacción química que
se produce entre las proteínas y los azucares al calentarse, (una especie de caramelización) pro-
duciéndose moléculas que aportan sabor, aroma y color a los alimentos. Cuando se crea una cos-
tra tostada por exceso de cocción, pueden aparecer aminas heterocíclicas e hidrocarburos aro-
máticos policíclicos, sustancias potencialmente cancerígenas. Dentro del alimento se funde la
grasa, con lo que cocina de fuera a dentro, quedando jugoso en su interior, con una concentra-
ción de nutrientes en el interior del alimento, por la protección creada por la costra protectora.
1. Horno convencional: fuente de calor por conducción y radiación. Desde el antiguo horno
moruno, con los brasas dentro del mismo horno, a los hornos caseros actuales eléctricos, la téc-
nica es similar. En el caso de las carnes se recoge toda la grasa de la misma en el resultado final.
La aparición de horno con aire que incorpora un ventilador que mueve el aire caliente alrededor
de la pieza, precisa menos tiempo para su cocción.
2. Asado a la plancha: Se coloca directamente sobre una plancha caliente Ventaja: rapidez
de preparación; precisa poca grasa, por lo que es muy útil en el tratamiento de la obesidad y en
las hiperlipemias.
3. Asado a la parrilla: El alimento se coloca sobre una parrilla, produciéndose calor por con-
ducción (las barras de la parrilla), y por radiación desde el foco del calor. Aprovecha la misma
grasa del alimento, no necesitando grasa añadida, por lo que también es útil para tratamiento
de obesidad e hiperlipemias
4. Asado al palo: Técnica consistente en colocar una pieza de carne o pescado, grande esti-
rada e insertada en un palo cercano a la fuente de calor, generalmente brasas, al aire libre. De
esta forma el calor por radiación va calentando lentamente la pieza, que va soltando la grasa,
quedando muy jugoso. (Esta técnica en España recibe el nombre de asado en espetón)
Existen técnicas en cocina que utilizan los distintos métodos culinarios descritos.: tales son
estofar, brasear, saltear.
BRASEADO
Basado en la transmisión de calor de forma mixta, por conducción y por convección. Consiste
en someter a los géneros, generalmente carne o pescado, a un cocinado rápido para que se dore
85
exteriormente, y posteriormente a un cocinado lento y prolongado en contacto con otros ingre-
dientes de condimentación como hortalizas, vino o agua. El principio del braseado es el de cocer
“nutriendo” la carne en un jugo concentrado. Mediante ósmosis, pasan sales y aromas desde las
zonas en las que su concentración es elevada hacia zonas en las que su concentración es más
baja. Es muy útil para piezas grandes de carne.
ESTOFADO
Estofar es un guisado que se hace a fuego muy lento, se parece al braseado pero la humedad
será dada por la añadidura de un caldo o fondo y además la carne está cortada en trozos, ter-
minando la cocción a fuego lento sobre la hornilla en una olla bien tapada.
SALTEADOS
Se utiliza poco aceite y fuego fuerte durante un corto período de tiempo. Las verduras quedan
“al dente”. Es una forma equilibrada y ligera de cocinar los alimentos.
Se trata de un cocinado por producción de vapor interno, siendo la fuente de calor, la radia-
ción. Las microondas son ondas electromagnéticas que trasmiten energía al producir oscilacio-
nes en un campo electromagnético haciendo que las moléculas de agua del alimento se compor-
tan como pequeños imanes, que oscilan rápidamente, vibran y hacen vibrar al resto de las molé-
culas, convirtiendo estas oscilaciones en calor. Las microondas penetran en el alimento, y el calor
se genera desde dentro del mismo microondas. Al no existir un calentamiento de la a capa exter-
na, el resultado final es una cocción similar a la del cocinado al vapor (no existe la “capa protec-
tora” debida a la reacción de Maillard)
86
Así cada una de estas técnicas consigue una textura modificada de los alimentos: desde el cru-
jiente de la fritura hasta la ternura del asado, la blandura de los alimentos hervidos hasta la rigidez
de los alimentos a la plancha, desde el cocimiento en su propio jugo del horno microondas, hasta
el enriquecimiento calórico de los empanados y rebozados. Podremos indicar en cada una de las téc-
nicas en una alteración concreta. La dieta normal debe valerse de todas las técnicas culinarias, pero
en enfermedades concretas será de gran utilidad la indicación de alguna de las técnicas. (Tabla 1)
87
mentación normal, desde alimentos sólidos, que precisan una masticación enérgica hasta los ali-
mentos líquidos, muy fáciles de ingerir, con una escala gradual en la consistencia de los mismos.
Pero existen situaciones en que es difícil la ingestión de una dieta con todos los alimentos en
su forma natural: patología crónica (disfagia por ejemplo), enfermedades neurológicas, anore-
xia, mucositis, alteraciones dentales, cirugía maxilofacial, convalecencia de una cirugía, cansan-
cio al masticar….., Una dieta adecuada a la situación de cada persona puede condicionar una
mejor aceptación de la misma, y una situación nutricional óptima.
Tanto es así, con que el Comité de ministros del Consejo de Europa en la Reunión sobre
Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales (2003) indica pautas para el suministro de ali-
mentos en hospitales con el fin de cubrir las necesidades de todos los pacientes, incluyendo die-
tas, según indicación médica, de textura modificada y de alto contenido energético y proteico.
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Esta alimentación puede realizarse con productos naturales cocinados y preparados según la
cocina tradicional en casa, o con productos comerciales. Los productos cocinados se usan cuan-
do existan alteraciones en la deglución y masticación de los alimentos o cuando se inicia una ali-
mentación tras cirugía. Según su consistencia, la dieta puede estar en forma líquida clara, líqui-
da, blanda o triturada. Los productos comerciales se utilizan como ayuda a la alimentación oral,
para conseguir una mejor deglución, modificando la consistencia de los alimentos, o bien para
conseguir una mejoría en la situación nutricional, enriqueciendo la dieta o incluso aportando
como suplemento de la dieta un producto nutricionalmente completo. (Tabla 3)
Cuando existe disfagia se puede modificar la consistencia de los líquidos, tanto en su forma natu-
ral como con la adición de los productos comerciales: de esta forma conseguiremos distintas visco-
sidades: viscosidad néctar, viscosidad miel y viscosidad pudding: el primero queda en forma líquida,
el segundo tiene una consistencia más espesa, hay que tomarlo con cuchara o en vaso, y el pudding
mantiene su forma cuando lo cogemos con cuchara, y no se puede tomar en vaso, por su espesor
Consiste en una dieta basada en líquidos para hidratar al paciente, y para valorar la tolerancia
del paciente tras la cirugía. La dieta líquida es fácil de digerir, no lleva prácticamente residuo
Desventajas: No provee suficiente energía, proteínas ni otros nutrientes. Debe ser temporal,
y no usarse más de 5 días.
Es una dieta de fácil digestión, con alimentos de textura blanda:; contiene papillas, purés,
compotas, verduras y frutas maduras o en almíbar. En algunas ocasiones se acompaña de pro-
ductos normalmente de fácil digestión no triturados, (tortillas, queso blanco, pan Bimbo, galle-
tas), y puede ser denominada semiblanda.
89
Indicaciones: gastritis, colitis, úlcera,, y en segunda fase de una cirugía, como forma de tran-
sición hacia dieta normal o específica de la patología del paciente.
Dieta con modificación de la textura de los alimentos mediante la trituración con batidora, en
forma de puré. Todos los alimentos pueden triturarse, por lo que puede tratarse de una dieta
normal o una dieta específica. El resultado es un puré, en el que la consistencia se adecue a la
mejor deglución del paciente, siendo la consistencia tipo néctar (puré claro) tipo miel (puré nor-
mal) o tipo pudding (puré muy espeso). Se indican cuando existe dificultad para masticar o
deglutir, en especial en la disfagia a sólidos.
Desventajas: Elaboración lenta, y requiere mucho cuidado, evitando que queden restos en
el triturado, y pasando el puré por el colador chino, para que no queden restos de fibras, holle-
jos…. A veces para conseguir una consistencia adecuada se añade caldo, con lo que no es cons-
tante la composición nutricional, desconociendo si el aporte calórico y nutricional es correcto:
podría producirse malnutrición. (Por esta razón se aconseja siempre el enriquecimiento con
leche, harina, clara de huevo. Otra de las desventajas es que ciertos alimentos triturados no son
del gusto del paciente.
Existen otros preparados de alta densidad nutricional (bajos volúmenes de ingesta) indicados en
pacientes con anorexia. Según la temperatura del agua a la hora de prepararlos pueden obtenerse
consistencias distintas, líquidas o espesas. El reto está en conseguir una presentación agradable
90
El uso de los modificadores de la textura de los alimentos consigue alterar la consistencia de
los mismos, de esta forma conseguiremos distintas viscosidades: viscosidad néctar, viscosidad
miel y viscosidad pudding: el primero queda en forma líquida, el segundo tiene una consistencia
más espesa, hay que tomarlo con cuchara o en vaso, y el pudding mantiene su forma cuando lo
cogemos con cuchara, y no se puede tomar en vaso, por su espesor.
Se utilizan principalmente en pacientes que tienen comprometida la integridad del aparato gas-
trointestinal, principalmente en su porción inicial. La indicación mayor es la de disfagia: trastor-
no de la deglución caracterizada por una dificultad en la preparación oral del bolo o en el despla-
zamiento del alimento desde la boca hasta el estómago. Kuhlemeier realizó videofluroscopia a
190 pacientes a los que se les administraba bolos de diferentes texturas (jugo, néctar y pud-
ding), encontrando que a menor consistencia del bolo había mayor número de aspiraciones
(13.2% de pacientes presentaban aspiraciones con néctar, 23,7% con jugo, y sólo el 5,8% con
la consistencia pudding.). Iguales resultados encontró Clavé (10) estudiando la deglución de
pacientes sanos voluntarios frente a pacientes con daño neurológico o enfermedades neurode-
generativas: alta posibilidad de aspiración en los pacientes con líquidos (16 a 21%), néctar (10-
8,3%) pudding (5.3% - 2,9%).
Las indicaciones de las distintas fórmulas de textura, según el lugar afectado son:
Existen diversos agentes espesantes-gelificantes, que aportan textura gel a los alimentos,
al aumentar la viscosidad de los mismos. ; pueden ser de origen vegetal: agar-agar, goma ará-
biga, goma guar, pectinas, o de origen animal: gelatina, proteína obtenida de los huesos de los
animales, con poco valor alimenticio pues no contiene aminoácidos esenciales. Es útil para pre-
parar mezclas de bebidas y cremas (yogurt, quesos de untar, líquidos).
El agua gelificada es una bebida saborizada (existen distintos sabores) con textura gel man-
teniendo siempre la misma consistencia. . Útil para administración hídrica y para ayudar a la
administración de medicamentos cuando existe dificultad para deglutir. Su función principal es
hidratar.
91
4.1.8.2 Enriquecedores de la dieta
Una valoración realizada en dietas de ancianos institucionalizados mostró que los pacientes que
presentaban disfagia en relación con la consistencia de algunos platos no alcanzaban las necesi-
dades nutricionales, tanto en aporte calórico como en proteínas.. El aporte de espesantes y enri-
quecedores de la dieta es el medio para mejorar esta situación. Pensemos que en las edades
extremas de la vida existe cierto grado de disfagia > 15% en ancianos ingresados en residen-
cias en especial en los pacientes que tienen enfermedades neurodegenerativas.
En el Boletín Oficial del Estado numero 139 de 10 de junio de 2000 se describen los productos
dietéticos (suplementos dietéticos) destinados a usos médicos especiales para satisfacer total
o parcialmente las necesidades alimenticias de pacientes con problemas para ingerir, digerir,
absorber, metabolizar o excretar alimentos normales o determinados nutrientes o metabolitos.
En líneas generales se diferencian tres tipos: alimentos completos, alimentos completos con for-
mulación en nutrientes específicos y alimentos incompletos. Utilizando la leche como base se
pueden obtener mezclas líquidas o semilíquidas de alimentos naturales, con aceptable aporte
proteico y calórico.
4.1.8.3 Suplementos
Los suplementos, se clasifican, según su consistencia en: fórmula en polvo; fórmula líquida;
fórmula consistencia crema y fórmula con aspecto de barrita energética. Estos suplementos die-
téticos son una aportación parcial que completa la ingesta de alimentos naturales de la dieta
hasta alcanzar las RDA (Recomendaciones Diarias Aconsejadas) según peso, edad y talla del
paciente. Pueden ser hipercalóricos, hiperproteicos (las proteínas aportan el 18-30% del valor
calórico total) y normocalóricos (las proteínas aportan entre el 11-18% del valor calórico total).
Cada vez es mayor el interés por determinados nutrientes con el fin de mejorar la absorción
intestinal, las funciones digestivas inmunológicas y de barrera o de inflamación. Se añaden deter-
minados nutrientes que además de nutrir pretenden tener un efecto terapéutico.
Los productos comerciales son muy útiles, los espesantes y enriquecedores de la dieta permi-
ten la ingesta de alimentos líquidos (incluso el agua) en la disfagia a líquidos, aumentando ade-
más las calorías en pacientes que no toleran una ingesta completa. Los preparados comerciales
líquidos completos serán de gran ayuda en la disfagia a sólidos, ya que permiten un gran apor-
te calórico y proteico en pequeñas cantidades de líquidos.
92
Tabla 4. Dietas con modificación de la textura.
De esta forma, se puede personalizar la dieta para cada uno de los casos que consideremos:
especialmente los ancianos se van a beneficiar de todas estas modificaciones, aportándoles todos
los nutrientes con una dieta adecuada a sus posibilidades de masticación, deglución y gustos.
Todos los componentes de la Alimentación Básica aplicada pueden alternarse con la ingesta de
platos caseros: pequeñas cantidades de estos platos, en pequeña cantidad, unida a alimentos
con espesantes o enriquecedores de la dieta, conseguirán una dieta apropiada, agradable, que
le reportará un buen menú gastronómico al tiempo que un correcto valor nutricional.
4.1.9 BIBLIOGRAFÍA
93
- Ruiz de las Heras A. Formas culinarias. Cocina y salud En Muñoz Hornillos M, Aranceta Bartrina J, Guijarro
García JL. Libro blanco de la alimentación de los Mayores. Ed Medica Panamericana. Madrid, 2005, 81-97
- CONSEJO DE EUROPA. COMITE DE MINISTROS.Resolución ResAP(2003)3. Sobre Alimentación y Atención
Nutricional en Hospitales. En SENBA- SEDCA. Nutrición clínica hospitalaria. Ed SEDCA. 2005. 25,(1) 38- 45
- Ruiz de las Heras, Rodríguez Masa I, Muñoz Hornillos I. Alimentación básica adaptada. En Muñoz M, Aranceta
J, Guijarro JL. Libro blanco de la alimentación de los mayores. Ed Panamericana Madrid 2004: 131-143
- Scharfenberg M, Raue W, Junghans T, Schwenk W. “Fast-track” rehabilitation after colonic surgery in elderly
patients—is it feasible?Int J Colorectal Dis. 2007 ;22 (12):1469-74.
- De Luis D.A, Aller R, Cabezas G, Rojo S, Terroba C, Izaola O, Cuéllar L, González-Sagrado M. Aplicación de
productos liofilizados en dietas modificadas de textura en un hospital. Nutr Hosp 2002, 17:240-243
- Kuhlemeier KV, Palmer JB, Rosenberg D. Effect of liquid bolus consistency and delivery method on aspira-
tion and pharyngeal retention in dysphagia patients. Dysphagia. 2001; 16 (2):119-122 190
- Clavé M, De Kraa M, Arreola V, Girvent M Farré R, Palomera E, Serra-Prat M. Aliment: The effect of bolus
viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia. Pharmacol Ther. 2006; 24 (9):1385-1394
- Moreno C., García M. J., Martinez C. y Grupo GEAM. Análisis de situación y adecuación de dietas para disfa-
gia en un hospital provincial. Nutr Hosp. 2006;21(1):26-31
- Botella Trelis J.J., Ferrero López MI. Manejo de la disfagia en el anciano institucionalizado: situación actual
Nutr. Hosp 2002; (3) 168-174
- Hall G, Wendin K. Sensory design of foods for the elderly. Ann Nutr Metab. 2008;52 S 1:25-28
94
4.2 Preparados comerciales. Indicaciones
4.2.1 INTRODUCCIÓN
El soporte nutricional debe formar parte del tratamiento del paciente y tiene que cubrir sus
necesidades globales tanto físicas como sociales y psicológicas. Es por tanto esencial, tras una
evaluación del estado nutricional y tras establecer el riesgo de malnutrición, seguir un PROTO-
COLO donde queden reflejadas consideraciones tanto clínicas como éticas. Recientemente la
SENPE (Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral) y la SEGG (Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología) han editado un documento de consenso (8) llamado “Valoración nutri-
cional en el anciano. Recomendaciones prácticas de los expertos en geriatría y nutrición” donde
realizan una revisión exhaustiva del tema.
95
- En la base está la cocina tradicional donde se incluyen las dietas culinarias
- En el tercer escalón se encuentran la nutrición enteral por vía oral o suplementos orales (SO)
- En el cuarto la nutrición enteral (NE) por sonda (naso gástrica, nasoyeyunal u ostomías)
- Y por último tendremos la Nutrición Parenteral por vía venosa que se indica SOLO cuando la
vía enteral esté contraindicada.
Asimismo las distintas decisiones de apoyo nutricional en estos pacientes tienen connotaciones
éticas que aumentan su dificultad. Existen guías para consulta de las diferentes Sociedades de
Nutrición: SENPE “Metodología de la decisión ética y su aplicación clínica” (2) o la European
Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) guidelines: Ethical and legal aspects in ente-
ral nutrition (5).
4.2.1.1 Definiciones
Otras características:
- No contienen gluten ni lactosa y son bajas en sodio y colesterol por lo tanto indicadas en dife-
rentes patologías.
96
Módulos de macro y micronutrientes:
Son preparados de nutrientes específicos indicados para enriquecer la dieta culinaria de los ele-
mentos que se consideren carenciales en cada paciente. Existen módulos de macro nutrientes:
proteínas enteras, aminoácidos (arginina, glutamina...), carbohidratos (CH) y distintos lípidos; y
de micronutrientes: vitaminas, minerales y oligoelementos. Al ser solubles se añaden a los dis-
tintos alimentos (zumos, lácteos, purés etc...) sin cambiar ninguna característica organoléptica
(olor, sabor o color) con lo que obtenemos una buena aceptación por parte del paciente.
Son preparados que ayudan a una adecuada nutrición e hidratación de pacientes con dificulta-
des de masticación y/o deglución. Las bebidas espesadas y aguas gelificadas tienen textura miel
y pueden aportar calorías. Los espesantes modifican en distinto grado, según la cantidad que se
utilice, la consistencia de líquidos y purés sin cambiar su sabor haciéndolos más aptos para una
adecuada deglución. Son acalóricos.
Son mezclas de nutrientes, que no cubren todas las necesidades de los pacientes, y sirven
como aporte añadido o modificado de una alimentación por vía oral. No pueden utilizarse por lo
tanto como aporte exclusivo; según su distinta composición tendrá distintas indicaciones, aun-
que actualmente no existe consenso para recomendaciones específicas en pacientes según su
patología, excepto como veremos más adelante en pacientes con úlceras de decúbito.
Existen distintas clasificaciones según los nutrientes, la patología del paciente o la forma de
presentación que quedan reflejadas en la TABLA 1.
Es una técnica de soporte nutricional que permite introducir mezclas de macro y micronutrien-
tes diseñados para cubrir la totalidad de las necesidades del paciente directamente en el tracto
GI cuando funciona adecuadamente y la vía oral es imposible o insuficiente.
97
Existen distintas clasificaciones y características; en las FIG.1 y FIG.2 quedan reflejadas de la
forma más sencilla.Las distintas vías de administración serán abordadas en otro capítulo.
98
Objetivos de soporte nutricional:
Siguiendo las recomendaciones elaboradas por la ESPEN se establecen los siguientes objetivos
que en principio no difieren de los objetivos en otros grupos de edad:
5. Disminuir morbi-mortalidad
La diferencia con respecto a personas más jóvenes está en la prioridad: disminuir la morbi-
mortalidad, punto 5, sería el principal objetivo en este grupo. Sin embargo en geriatría la prio-
ridad se encuentra en el punto 4 “MANTENER O MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA” y al tener estos
pacientes una menor capacidad de adaptación y de regeneración todo soporte nutricional debe
ser PRECOZ y siempre será MÁS PROLONGADO.
En una revisión reciente de la Cochrane concluyen que la toma de SO aumenta la ingesta total
(energía y nutrientes). Para el adecuado cumplimiento son imprescindibles: PERSONAL IMPLICA-
DO, SABORES Y TEXTURAS VARIADAS, TEMPERATURAS ÓPTIMAS Y SU ADMINISTRACIÓN FUERA
DE LAS HORA DE COMIDA.
En nuestro país el estudio DEMENU demuestra que, el suplementar la dieta oral en los enfer-
mos con Alzheimer atendidos en Residencias, daba lugar a menos episodios infecciosos, menos
encamamientos, menor mortalidad y mejoría de parámetros nutricionales.
Es importante iniciar el soporte PRECOZMENTE pues es muy difícil revertir una situación de sar-
copenia grave en este grupo de edad; asimismo tiene enorme importancia intentar evitar la
INMOVILIDAD, aconsejándose soporte nutricional junto a rehabilitación física.
99
3. Podemos afirmar que para que pueda existir mejoría funcional es imprescindible NUTRIR
ADECUADAMENTE aunque los estudios que hay hasta este momento son escasos y con resulta-
dos contradictorios.
En estos pacientes, con diferentes trastornos cognitivos, hace que éste parámetro sea más difí-
cil de valorar. Hasta tener más resultados se puede recomendar NO utilizar NE y si SO en pacien-
tes con demencias avanzadas.
Existen numerosas dificultades para realizar estudios de supervivencia en este grupo de población:
son pacientes muy heterogéneos, imposibilidad ética de grupos control, dificultades económicas etc...
Los principales signos de malnutrición son: pérdida no intencionada de peso >5% en los últi-
mos 3 meses o >10% en 6 meses y un Índice de masa corporal (IMC) < 20 Kg/m2; El riego de
desnutrición se detecta por: pérdida de apetito, disminución de la ingesta oral y stress tanto físi-
co como psicológico.
En la revisión Cochrane de 49 estudios que incluyeron 4790 pacientes con malnutrición o ries-
go elevado de sufrirla, los que tomaron SO mejoraron el estado nutricional, realizaron un apor-
te calórico y proteico total más elevado y disminuyó el riesgo de mortalidad.
En cuanto a la NE los datos son menos concluyentes; una de las razones que lo explican es la
iniciación de este soporte cuando el paciente se encuentra en estados avanzados de desnutri-
ción. Es por tanto fundamental realizar una valoración nutricional precoz para iniciar el soporte
nutricional lo antes posible.La asociación de soporte nutricional con ejercicio físico – siempre que
sea viable - puede ayudar a mantener la masa muscular (Nivel de evidencia C).
100
2. Los SO son beneficiosos para mejorar o mantener el estado de nutrición en el ANCIANO FRÁGIL
(Nivel de evidencia A). La NE se recomienda cuando la situación del anciano frágil sea estable y
exista riesgo de malnutrición por disminución clara de la ingesta oral (Nivel de evidencia B)
El paciente anciano frágil es más vulnerable y tiene disminuidas las capacidades físicas o de
actividad básica de la vida diaria (ABVD); las causas son múltiples: sociales, psíquicas, o físicas
y a las que se añaden varias patologías que van a condicionar la pérdida de su independencia.
Es fácil imaginar que en esta situación la ingesta de alimentos y agua será más escasa y a su
vez este factor – la menor ingesta – es un indicador del progreso o gravedad de la enfermedad
o fragilidad.
El inicio de la NE en disfagia severa debe ser en las primeras 72 horas. Esta actuación mejora
estancia hospitalaria y supervivencia. La iniciación precoz del soporte nutricional parece que es
más eficaz en personas de más de 65 años. Actualmente no existen estudios sobre el mejor
momento para colocación de PEG ni la duración del soporte nutricional.
Se ha comprobado que existe una clara disminución de la ingesta oral voluntaria en estos
pacientes y si a esto se añaden unas necesidades aumentadas, un rápido deterioro del estado
nutricional es muy frecuente, con secuelas inmediatas en cuanto a menor capacidad de rehabi-
litación y mayores estancias hospitalarias.
101
Los efectos positivos de suplementos ricos en proteínas se han comprobado en parámetros de
densidad ósea y de metabolismo óseo a corto y largo plazo. Estos efectos podrían estar relacio-
nados con aumentos de proteínas séricas relacionadas con el metabolismo óseo como la osteo-
calcina y la IGF-I (insulin-like growth factor-I).
Ante la evidencia de tener que aportar alimentación suplementaria a estos pacientes, varios
autores se plantearon la posibilidad de realizarlo mediante SNG y con infusión nocturna: los
resultados han sido inconsistentes. Los pacientes que más se beneficiaron parece que fueron
aquellos con peor estado nutricional al inicio.
Muchas veces es difícil un correcto diagnóstico de la depresión en este grupo de edad por su
solapamiento con características propias del envejecimiento; la falta de apetito suele ser un signo
precoz y a su vez la malnutrición contribuye a la clínica depresiva. En base a esta experiencia,
la utilización de NE, en fases precoces puede prevenir situaciones de desnutrición más graves.
Existe una gran variabilidad en resultados y sigue siendo motivo de debate el soporte nutricio-
nal en estos pacientes. La decisión final del tipo de soporte se deberá realizar de forma indivi-
dual y teniendo en cuenta pronóstico y gravedad de la enfermedad, los deseos del paciente (si
han sido realizados previamente), la movilidad del paciente, las posibles complicaciones y la cali-
dad de vida.
7. Los SO sobre todo los hiperproteícos reducen el riesgo de formación de ÚLCERAS POR
DECÚBITO (Nivel de evidencia A). Basado en la experiencia clínica también se recomienda la
utilización de NE para la prevención de úlceras por decúbito (Nivel de evidencia C).
En un metaanálisis de cuatro estudios reciente (7) se observó una menor incidencia –significati-
va- en el desarrollo de úlceras en pacientes de alto riesgo cuando se administró un SO, en tres de
estos el suplemento tenía mayor aporte de proteínas (30% del VCT). Con NE no se ha podido pro-
bar con el mismo nivel de evidencia, aunque hay pocos estudios y son de baja calidad. Para que
el soporte nutricional sea eficaz es esencial que coexista con los demás cuidados de prevención.
Aunque no existe evidencia, la experiencia clínica sugiere, que se utilicen SO que además de
aporte extra en proteínas tenga suficientes micronutrientes relacionados con la cicatrización
como el zinc, la arginina, los carotenoides y las vitaminas A, C y E.
102
4.2.3 NECESIDADES. FÓRMULAS ESPECIALES
No hay suficiente evidencia de los beneficios de la NE exclusivamente. Sin embargo junto con
ejercicio físico y fármacos anabolizantes existe mejoría tanto del estado nutricional como de la
capacidad funcional (nivel de evidencia B).
103
Fallo cardiaco crónico:
Diabetes Mellitus:
Tanto la ADA como las guías europeas (ESPEN o EASD) establecen que no existen suficientes
estudios a largo plazo que avalen la superioridad de ninguna de estas dietas específicas en com-
paración con las formulaciones poliméricas standard. Sólo en caso de no conseguir un adecuado
control metabólico y después de descartar otras causas (infecciones, aporte insuficiente de
Insulina etc..) se puede intentar utilizar una fórmula específica.
En diferentes estudios las fórmulas enriquecidas con MUFA parece que mejoran factores de ries-
go cardiovasculares, como niveles de colesterol o triglicéridos, pero por ahora no han señalado
mejorías clínicas; los estudios fueron de corta duración: se necesitan más y durante más tiempo.
Los pacientes con IRC deben mantener su peso en rango de ±10% del peso ideal; tanto los
pacientes con sobrepeso como desnutrición deben ajustar su aporte energético a 35 Kcal/Kg/día
para un adecuado balance de nitrógeno (nivel evidencia A).
La NE está indicada cuando no se pueden cubrir las necesidades con consejos dietéticos y/o
SO; el aporte puede realizarse por la noche (nivel de evidencia C). Los ancianos pueden nece-
sitar cuidados específicos, pero a pesar de la elevada frecuencia de IRC en esta población, no
existen estudios sobre necesidades de soporte nutricional ni de nutrientes en mayores de 75
años. A corto plazo se pueden utilizar fórmulas standard (nivel de evidencia C); Si la NE se uti-
liza más de 5 días se recomienda una fórmula específica: restricción de proteínas y electrolitos
(nivel de evidencia C). Para preservar la función renal se pueden utilizar aminoácidos esencia-
les y cetoanálogos junto con fórmulas muy hipoproteícas (nivel de evidencia B).
Pacientes en Diálisis:
Las necesidades son similares a los pacientes con insuficiencia renal aguda. En pacientes des-
nutridos los SO mejoran el estado nutricional (nivel evidencia A). Si los consejos y los SO son
insuficientes debe utilizarse NE (nivel de evidencia C). En la mayoría de los casos las necesi-
dades se pueden cubrir con fórmulas poliméricas standard.
104
Hepatopatía:
Los pacientes con cirrosis hepática tienen una prevalencia muy elevada de malnutrición. Para
cuantificarla se puede utilizar la valoración subjetiva global (VSG) o parámetros antropométricos
(nivel de evidencia C). También se puede utilizar la impedancia bioeléctrica teniendo en cuen-
ta la presencia de ascitis (nivel de evidencia B). Las necesidades de calorías oscilan entre 35-
40 Kcal/Kg/día y las de proteínas entre 1,2-1,5 g/Kg/día (nivel de evidencia C). Si no pueden
realizar una adecuada ingesta vía oral se debe utilizar SO o NE ya que mejora el estado nutricio-
nal y la función hepática (nivel evidencia A). La SNG es un método seguro aunque el paciente
tenga varices esofágicas (nivel evidencia A). La utilización de PEG no se recomienda debido a
un mayor número de complicaciones (nivel de evidencia C).Normalmente toleran fórmulas
poliméricas normoproteícas y sólo se deben utilizar fórmulas específicas enriquecidas en amino-
ácidos de cadena ramificada (AACR) sí el paciente durante la infusión de la NE entra en encefa-
lopatía (nivel evidencia A).
Cáncer:
Las fórmulas elaboradas para tratar a estos pacientes son ricas en ácidos grasos omega 3, de
los aceites de pescado, ecoisapentanoico (EPA) y docosahexanoico (DHA); la finalidad – obser-
vada en laboratorio – es que este tipo de grasas disminuyen o atenúan la acción de proteínas
implicadas en la caquexia cancerosa como el PIF (factor inductor de proteólisis) o el LMF (factor
movilizador de lípidos). Se han realizado varios estudios comparando éste suplemento con uno
de formulación standard o con acetato de megestrol y no se encontraron diferencias significati-
vas en peso, calidad de vida o capacidad funcional; los pacientes que tomaron el suplemento
específico reconocieron bajo cumplimiento.
Las recomendaciones actuales en pacientes con cáncer que reciben tratamiento y que están
desnutridos y/o tienen dificultades para realizar una adecuada alimentación vía oral, aconsejan
un soporte nutricional adecuado con SO y/o NE. Actualmente no existe evidencia sobre la utili-
dad de suplementos específicos.
Conclusiones:
El riesgo de malnutrición en ancianos es muy elevado por lo tanto, de forma rutinaria y con
frecuencia, tenemos que realizar una valoración del estado nutricional. Si existe riesgo de mal-
nutrición debe iniciarse un soporte PRECOZ por vía oral; sólo cuando las necesidades nutriciona-
les del paciente no puedan cubrirse con los alimentos habituales por vía oral debe recurrirse a
otras alternativas.
105
4.2.5 Bibliografía
- Bath PM, Bath FJ, Smithard DG. Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev
2000; CD000323.
- García de Lorenzo A et al. Conclusiones del III Foro de Debate SENPE. Soporte nutricional especializado:
aspectos éticos. Nutr Hosp. 2006; 21(3):300-302.
- Garrow D et al. Feeding alternatives in patients with dementia: examining the evidence. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2007 Dec; 5(12):1372-8.
- Gil Gregorio P, Ramirez Diaz SP, Ribera Casado JM; DEMENU group. J Nutr Health Aging. 2003; 7(5):304-8.
- Körner U et al. Ethical and Legal Aspects of Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006; 25, 196–202.
- Milne AC, Potter J, Avenell A. Suplementos energéticos y proteicos para ancianos en riesgo de desnutrición
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
- Stratton RJ, Ek A-C, Engfer M, et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure
ulcers: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2005; 4:422–50.
- Valoración nutricional en el anciano. Recomendaciones prácticas de los expertos en geriatría y nutrición.
Edita: Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología (SEGG) -
106
4.3 Fibra: Importancia y efectos
4.3.1 INTRODUCCIÓN
Como decía Burkitt en los años 80, la fibra había sido durante treinta años, el nutriente olvi-
dado de la dieta. Sin embargo en la última década del siglo XX, la fibra ha ocupado un lugar pre-
ferente en la literatura científica. Diversos estudios epidemiológicos han puesto de relieve que
las dietas con un ingesta disminuida de fibra están en relación con la aparición de ciertas pato-
logías denominadas “occidentales”, como el cáncer de colon, la enfermedad cardiovascular, alte-
raciones en el ritmo y el tránsito intestinal, entre otras.
La teoría de la fibra tal y como la conocemos en la actualidad fue desarrollada en los años
70 por Denis Burkitt, después de los trabajos de Cleave, Walter y Trowell. Burkitt observó en
las poblaciones estudiadas cambios en el patrón intestinal y en la prevalencia de enfermedades
no infecciosas y estas diferencias las relacionó con sus hábitos alimentarios.
4.3.2 Definición
Uno de los problemas más controvertidos que todavía tenemos en la actualidad en torno a la fibra,
una vez que se conoce mejor su metabolismo, es probablemente, el de su propia definición. Desde
un punto de vista químico, se puede definir como la suma de lignina y polisacáridos no almidón.
Una definición más biológica sería aquella que definiera como fibra dietética la lignina y aque-
llos polisacáridos de los vegetales resistentes a la hidrólisis de las enzimas digestivas humanas.
Roberfroid da un paso más en la búsqueda de una definición más fisiológica y que se adapte
mejor a los conocimientos actuales. Para él, fibra es un concepto que hace referencia a diversos
carbohidratos y a la lignina, que resisten la hidrólisis de las enzimas digestivas humanas, pero
que pueden ser fermentadas por la microflora del colon dando lugar a H2, CH4, CO2, H2O y ácidos
grasos de cadena corta.
107
El proceso de fermentación de la fibra en el colon es fundamental. Gracias a él es posible el
mantenimiento y desarrollo de la flora bacteriana, así como de las células epiteliales.
La fermentación en el colon de la fibra produce energía, cuyo valor oscila entre 1 y 2,5 Kcal/g.
Como es lógico, el valor energético de la fibra dependerá de su grado de fermentación.
Para el mantenimiento del equilibrio intestinal, es preciso que en el colon se fermenten diariamen-
te 60 g de materia orgánica, fundamentalmente hidratos de carbono; es decir, 60 g de fracción indi-
gerible de los alimentos. Dado que la ingesta media de fibra está alrededor de 40g nos encontra-
mos con un déficit de 20g que denominamos “carbohydrate gap”. Este déficit sólo se puede expli-
car de dos maneras, o bien los métodos de que disponemos no son suficientemente precisos y no
cuantifican la cantidad real de fibra, o bien hay que considerar otros componentes indigerible.
Si nos decantamos por la segunda posibilidad, que parece más razonable, además de los poli-
sacáridos no almidón (fibra dietética tradicional), que representan entre 15 a 30 g/día, debemos
tener en cuenta las sustancias siguientes: el almidón resistente, que aportaría entre 15-20 g/día;
azúcares no absorbibles, entre 2-10 g/día; oligosacáridos, entre 2-6 g/día; cierta cantidad de
proteínas que escapan de la digestión en el intestino delgado, entre 2-12 g/día; y, por último, el
moco intestinal, que representaría entre 2-3 g/día de sustrato fermentable por el colon.
Así pues, además de la fibra tradicional, debemos considerar otras sustancias que escapan de
la digestión y absorción en el intestino delgado y que alcanzan el colon, donde serán fermenta-
das por la flora bacteriana.
Desde un punto de vista práctico, se considera apropiado clasificar las fibras según su grado
de fermentación, lo que da lugar a dos grupos claramente diferenciados, el de las fibras total-
mente fermentables y el de las parcialmente fermentables.En la actualidad los dos conceptos
más aceptados en torno a la fibra son; fibra fermentable, soluble y viscosa; y fibra escasamen-
te fermentable, insoluble y no viscosa.
108
Las fibras parcialmente fermentables son escasamente degradadas por la acción de las bacte-
rias del colon, por lo que se excretan prácticamente íntegras por las heces. Por este motivo y por
su capacidad para retener agua, aumentan la masa fecal, que es más blanda, la motilidad gas-
trointestinal y el peso de las heces.
Hasta hace unos años dentro del concepto de fibras fermentables se incluían exclusivamente
las gomas, los mucílagos, las sustancias pécticas y algunas hemicelulosas. Sin embargo en la
actualidad dentro de este apartado se han incluido otras fibras, que por su trascendencia consi-
deramos oportuno estudiar más a fondo, como son los almidones resistentes, la inulina, los fruc-
tooligosacáridos (FOS ) y los galactooligosacáridos (GOS).
Almidones resistentes
Se definen como la suma del almidón y de los productos procedentes de la degradación del
almidón que no es digerida en el intestino delgado de los individuos sanos. Su fermentación en
el colon es total, por lo que se comportarían como una fibra fermentable. Sin embargo, una
pequeña proporción escapa de esa degradación y se elimina por las heces.
109
Las fibras fermentables se encuentran fundamentalmente en frutas, legumbres y cereales
como la cebada y la avena, la cebolla etc. Su solubilidad en agua condiciona la formación de geles
viscosos en el intestino. Su alta viscosidad es importante para explicar algunas de sus propieda-
des y que más tarde describiremos.
Para conseguir una dieta equilibrada con una proporción adecuada de fibra, hemos de tener en
cuenta que no sólo los cereales son ricos en ella. La fibra de las frutas tiene una composición
más equilibrada que la de los cereales y mayor proporción de fibra fermentable. Además, los
cereales contienen ácido fítico en cantidad variable y éste puede afectar la biodisponibilidad de
ciertos minerales. El contenido calórico de las frutas también es inferior al de los cereales.
110
No obstante, el consumo habitual de una dieta con excesivo aporte de fibra no está exento de
complicaciones (flatulencia, distensión gástrica, etc.).
Las propiedades de las fibras van a depender directamente del su grado de fermentación. A
continuación vamos a comentar algunas de ellas.
TRACTO GASTROINTESTINAL
Los efectos de la fibra dietética sobre el tracto digestivo son diferentes según sus característi-
cas físicas, su capacidad de fermentación y el sitio considerado. Las fibras muy fermentables,
solubles y viscosas (guar, pectinas, FOS, etc), estimulan la salivación y retrasan el vaciamiento
gástrico. Las fibras poco fermentables, es decir, las insolubles y poco viscosas, no poseen este
efecto gástrico e incluso pueden tener efectos opuestos. Independientemente de sus efectos
sobre el vaciamiento gástrico, la fibra ralentiza la velocidad de absorción de nutrientes en el
intestino delgado; especialmente la fibra fermentable, que al aumentar la viscosidad del bolo ali-
menticio disminuye la interacción de los nutrientes con las enzimas digestivas y retrasa la difu-
sión a través de la capa acuosa.
En el colon es donde la fibra ejerce sus máximos efectos: además de diluir el contenido intes-
tinal, sirve de sustrato para la flora bacteriana, capta agua y fija cationes.
Debido a su capacidad para retener agua, la fibra, en especial la insoluble o poco fermentable,
produce un aumento del bolo fecal, con heces más blandas que disminuyen la presión intralumi-
nal del colon. Al mismo tiempo, el hinchamiento del bolo fecal aumenta el peristaltismo, redu-
ciendo el tiempo de tránsito intestinal; es, por tanto, fundamental en la prevención y el trata-
miento del estreñimiento.
Los efectos de la fibra sobre el aumento del bolo fecal y la regulación del ritmo y del tránsito
intestinal se deben, además, a otros mecanismos, como la estimulación de la flora bacteriana y
el aumento de la producción de gas.
No cabe duda de que una dieta baja en fibra contribuye de manera decisiva, junto con otros
factores como la falta de ejercicio y la baja ingesta de agua, en la etiopatogenia del estreñimiento.
EFECTO TRóFICO
Las fibras fermentables se caracterizan por ser rápidamente degradadas por la microflora anae-
robia del colon. La fermentación depende en gran medida del grado de solubilidad y del tama-
ño de sus partículas, de manera que las fibras más solubles y más pequeñas tienen un mayor y
más rápido grado de fermentación.
Este proceso, como ya se expuso, da lugar, entre otros productos, a los ácidos grasos de cade-
na corta (AGCC), acético, propiónico y butírico.
111
Los efectos fisiológicos más importantes de los
AGCC consisten en disminuir el pH intraluminal,
estimular la reabsorción de agua y sodio, funda-
mentalmente en el colon ascendente, y potenciar
la absorción en el colon de cationes divalentes. El
acetato es metabolizado a nivel sistémico, princi-
palmente en el músculo. El propionato es mayori-
tariamente transportado al hígado, donde es meta-
bolizado e interviene en la síntesis de colesterol y
de glucosa y genera energía (ATP).
El término prebiótico fue introducido por Gibson y Roberfroid, que definieron como prebiótico
aquel componente no digerible de los alimentos que resulta beneficioso para el huésped porque pro-
duce una estimulación selectiva del crecimiento y/o actividad de una o varias bacterias en el colon.
En este sentido, los criterios para definir un prebiótico serán: resistencia a la digestión en el
intestino delgado, hidrólisis y fermentación por la flora del colon, y estimulación selectiva del cre-
cimiento de bacterias en el mismo.
112
Los lactobacilos también presentan efectos saludables, como inhibición de patógenos, dismi-
nución del pH intestinal y prevención del sobrecrecimiento bacteriano por cándidas, pseudomo-
nas, estafilococos y E. coli durante el tratamiento con antibióticos.
No todas las fibras o carbohidratos no digeribles tienen actividad prebiótica. De hecho, parece
que las bacterias prefieren metabolizar los carbohidratos de tamaño pequeño (oligosacáridos)
más que los de tamaño superior (polisacáridos). En la actualidad existen carbohidratos con pro-
bada eficacia prebiótica: la inulina, los fructooligosacáridos (FOS) y los galactooligosacáridos
(GOS). No cabe duda de que en los próximos años esta lista será ampliada con otros carbohi-
dratos, por ejemplo con los transgalactooligosacáridos (TOS).
Los FOS y la inulina son los oligosacáridos con mayor evidencia de efecto prebiótico por su
efecto estimulador sobre las bifidobacterias y los lactobacilos.
4.3.6 CONCLUSIONES
La fibra es un nutriente básico, fundamental para regular el tránsito, el ritmo intestinal y man-
tener el ecosistema de la flora bacteriana. Por este motivo es recomendable hacer una dieta equi-
librada con un consumo adecuado de alimentos ricos en fibras.
En la actualidad, tal vez sería más conveniente empezar a hablar de fibras en lugar de utili-
zar el término fibra en singular, ya que existen muchos tipos de fibras, con grandes diferencias
en cuanto a composición, metabolismo y propiedades. Parecería incluso más adecuado que
cuando nos refiramos a la fibra, habláramos del complejo F, al igual que, cuando hablamos, por
ejemplo, de la vitamina B, hablamos de complejo B; este procedimiento terminológico permiti-
ría englobar la diversidad y cantidad de fibras que hoy en día se están estudiando.
4.3.7 BIBLIOGRAFÍA
- Burkitt D, Walter ARP, Painter NS .Effect of dietary fibre on stools and transit time and its role in the causa-
tion of disease. Lancet 1972;2:1408-1411
113
- DIETARY REFERENCE INTAKES for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and
Amino Acids. Food and Nutrition Board. INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES THE
NATIONAL ACADEMIES PRESS. Washington 2005
- Duggan C, Gannon J, Walter WA. Protective nutrients and functional foods for the gastrointestinal tract. Am
J Clin Nutr 2002;75 (5): 789-808
- García – Peris P, Velasco Gimeno C. Evolución en el conocimiento de la fibra. Nutr Hosp. 2007;22; (supl 2):
20-25
- Guarner F. El colon como órgano: hábitat de la flora bacteriana. Nutr Hosp 2002;XVII (Sup 2): S7-S10
- Guarner F, Malagelada JR. Gut flora in health and disease. Lancet 2003;361:512-519
- Guarner F. Enteric flora in health and disease. Digestion 2006;73 (suppl 1): S5-S12
- Johanson JF, Kralstein J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Aliment Pharmacol 2007
;25: 599-608
- Langlands SJ, Hopkins MJ, Coleman N et al. Prebiotic carbohydrates modify the mucosa associated micro-
flora of human large bowel. Gut 2004; 53:1610-1615
- Meier R, Gassull MA. Effects and benefits of fibre in clinical practice .Proceedings of a Consensus Conference.
Clin Nutr 2004; 1 (suppl 2): S1- S80
- Roberfroid M. Dietary fibre, inulin and oligofructose: a review comparing their physiological effects. Crit Rev
Food Sci Nutr 1993;33 (2):103-148
- Rombeau J. Investigations of short-chain fatty acids in humans. Clin Nutr 2004; 1( S2): S19-S23
- Saavedra JM, Tschernia A. Human studies with probiotics and prebiotics: clinical implications. Br J Nutr
2002;87 (suppl 2): S241-S246
- Saura F. La fibra dietética en nutrición y salud. Alim Nutri Salud 1997;4 (1):17-21
- Serra Majem L, Aranceta J. Objetivos nutricionales para la población española. Consenso de la Sociedad Española
de Nutrición Comunitaria (SENC). En: Guías alimentarias para la población española. Madrid: IMC. 200
114
5.1 Indicaciones y criterios
Dra. Pilar Gómez Enterría
Jefe de Sección. Unidad de Nutrición
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
5.1.1 INTRODUCCIÓN
La nutrición enteral (NE) forma parte, junto con la nutrición parenteral (NP), de la llamada
nutrición artificial o, según la terminología más actual, del soporte nutricional especializado.
Ambas modalidades de soporte permiten cubrir los requerimientos nutricionales de aquellos
pacientes en los que la alimentación convencional no es posible o es insuficiente para alcanzar
el aporte adecuado de energía y nutrientes, pudiéndose aplicar no solo en el ámbito hospitalario
sino también en el propio domicilio del paciente
5.1.2 DEFINICIÓN
5.1.3. OBJETIVOS
116
En las últimas décadas, el desarrollo científico experimentado en el campo de la nutrición arti-
ficial y, especialmente en el de la NE, ha permitido ampliar los conocimientos de las funciones
del tubo digestivo, más allá de la específica de aprovechamiento de nutrientes. Así se ha visto
que el intestino parece jugar un papel fundamental en el mantenimiento de la función inmunita-
ria del organismo mediada por el tejido linfoide asociado al intestino (GALT) a través fundamen-
talmente de la síntesis y transporte de IgA. Ante una agresión grave de cualquier tipo (quirúrgi-
ca, traumática), la falta de nutrientes en la luz intestinal, como es el caso del ayuno prolongado
(con/sin administración de NP), produciría una alteración en la estructura y la función de la
mucosa del intestino, aumentando su permeabilidad y facilitando así el paso de bacterias o de
sustancias tóxicas a la circulación sistémica, con la posible aparición de infecciones a distancia y,
en los casos más extremos, dando lugar al fallo multiorgánico.
5.1.4 INDICACIONES
Por todo lo anterior, en estos momentos la NE está ampliamente utilizada en la práctica diaria,
siendo el único requisito indispensable el que el paciente tenga un tubo digestivo con una míni-
ma capacidad motora y funcional y siempre y cuando se administre con la técnica adecuada y se
realice el seguimiento oportuno
- Demencia
- Enfermedades neurodegenerativas
- Accidentes cerebrovasculares
- Traumatismos craneoencefálicos
- Intervenciones craneoencefálicas
- Anorexia Nerviosa
- Tumores
- Traumatismos craneofaciales
117
ALTERACIONES ANATÓMICAS DEL TUBO DIGESTIVO
- Estenosis incompletas
- Fístulas enterocutáneas
- Intestino corto
- Pancreatitis
- Síndromes de malabsorción
- Enteritis rádica
- Sepsis
- Quemaduras
- Politraumatismos
- Cirugía mayor
OTROS
- Radioterapia
- Quimioterapia
Son muchas las patologías que se benefician del soporte por vía enteral (Tabla 1). En la mayoría
de las ocasiones este soporte será transitorio hasta que se pueda reanudar la ingesta oral. Sin
embargo existen una serie de situaciones en las que esta ingesta oral es irrecuperable, por lo que
se plantea la NE como un modo permanente de asegurar el aporte de energía y nutrientes.
Actualmente y gracias al desarrollo tecnológico (distintos accesos al tubo digestivo, diferentes tipos
de sondas, de preparados enterales) es posible realizar este soporte con seguridad y eficacia fuera
del medio hospitalario, reincorporando al paciente a su medio sociofamiliar. Esta nutrición enteral
domiciliaria (NED) permite acortar la estancia hospitalaria, disminuir los costes y, sobre todo, mejo-
rar la calidad de vida de pacientes y familiares
Las enfermedades neurológicas son la causa más frecuente de indicación de NE, al cursar
muchas de ellas con incapacidad para la deglución o con pérdida de la eficacia y seguridad de
ésta. La utilización del tracto gastrointestinal como vía de soporte nutricional no suele plantear
problemas al conservarse intacta la anatomía y función del tubo digestivo, eligiendo la vía de
acceso más adecuada (transnasal o por ostomía) dependiendo de la duración estimada del sopor-
te. Estos problemas neurológicos que alteran la coordinación de la deglución (secuelas de acci-
dentes vásculocerebrales, traumatismos o intervenciones craneoencefálicas, esclerosis lateral
amiotrófica entre otros procesos), entrañan un riesgo claro de broncoaspiración al utilizar la vía
oral y son causa de repetidos ingresos con procesos neumónicos graves.
118
La detección precoz de estos casos y la indicación de una NE puede evitar no solo las hospitaliza-
ciones por ese motivo, sino situaciones de malnutrición progresiva ya que en muchas ocasiones el
paciente va disminuyendo su ingesta ante la dificultad para deglutir. Sin embargo, en el caso de
demencias avanzadas de diversa etiología se plantea la utilidad de iniciar una NE al haberse com-
probado en numerosos estudios que este soporte no altera el curso de la enfermedad, no mejora la
supervivencia ni la calidad de vida ni disminuye la morbilidad asociada. En estos casos, la indicación
del soporte nutricional especializado, más allá de medidas dietéticas y de confort, debe decidirse des-
pués de sopesar los riesgos y beneficios y teniendo en cuenta, siempre que sea posible, la voluntad
del paciente o, en su defecto, de los familiares
El segundo grupo en frecuencia son las lesiones de cabeza y cuello, que producen una alte-
ración anatómica de la cavidad orofaríngea que impide la masticación y/o la deglución, mante-
niéndose, como en el caso anterior, el tracto gastrointestinal íntegro. En un porcentaje relativa-
mente elevado de casos la NE puede administrarse por vía oral, sin necesidad de sonda endodi-
gestiva, de manera exclusiva o asociada a modificaciones de textura de la dieta
Cuando se trata de alteraciones tanto anatómicas como funcionales del tubo digestivo, es
difícil en ocasiones determinar la capacidad real de poder utilizar el tubo digestivo con seguridad
y eficiencia, aunque en la actualidad son realmente pocas las situaciones clínicas que represen-
tan una contraindicación (Tabla 2) absoluta para el uso, aunque sea mínimo, del tracto intestinal.
Si mediante la NE no se consiguen cubrir los requerimientos nutricionales, estos deben comple-
mentarse mediante la asociación de
NP, hasta conseguir una tolerancia Tabla 2. Contraindicaciones de la nutrición enteral
digestiva completa.
Peritonitis difusa
En el caso de situaciones clínicas
Obstrucción intestinal completa
en las que los requerimientos nutri-
cionales están aumentados, como Ileo paralítico
5.1.5 COMPLICACIONES
La NE es una técnica segura y eficaz pero no está exenta de complicaciones. Éstas suelen ser,
en general, de escasa gravedad, pudiéndose la mayoría de ellas prevenir y solucionar con faci-
lidad (Tabla 3). Sin embargo algunas de carácter leve son relativamente frecuentes y, entre
otras posibles consecuencias, pueden condicionar la suspensión, al menos temporal, de la NE,
lo que implica una disminución del aporte de energía y nutrientes, con las repercusiones clíni-
cas que eso conlleva. Es pues importante conocerlas, prevenirlas y diagnosticarlas lo más pre-
cozmente posible
119
Tabla 3. Complicaciones de la NE
Posteriormente y pese a una correcta colocación inicial, las SNG pueden sufrir un desplaza-
miento quedando localizadas en esófago (riesgo de regurgitación/broncoaspiración) ó en posi-
ción post-pilórica (riesgo de intolerancia cuando la administración es en forma de bolus) o bien
removerse accidentalmente. Una correcta fijación y revisiones periódicas de la longitud del seg-
mento externo de la sonda y de la cavidad bucal disminuyen el riesgo de que aparezcan estas
complicaciones.
120
Respecto a las sondas de gastrostomía, el mayor riesgo es el desplazamiento, fuera de la cavi-
dad gástrica, del extremo distal de la sonda, con el riesgo de perfundir el preparado en la cavi-
dad peritoneal. El momento de mayor riesgo es el que transcurre entre la realización de la técni-
ca y la formación del tracto fibroso entre la pared abdominal y la cavidad gástrica, periodo que
suele durar entre 2-3 semanas. Por tanto se deben extremar los cuidados en la manipulación,
comprobar la longitud externa de la sonda y vigilar la posible aparición de molestias abdominales
La obstrucción de las sondas, sobre todo las nasogástricas de calibre fino, es frecuente y suele
ser debida a la precipitación y solidificación del preparado de NE y por la presencia de restos de
medicación. La mejor prevención es la programación de lavados periódicos con agua, después de
administrar cada bolo o cada 6 horas cuando se trata de perfusión continua, así como la utilización
de medicación líquida en vez de comprimidos, lavando también la sonda antes y después de admi-
nistrar un fármaco. Si a pesar de todo se produce una obstrucción, lavar con agua templada, bebi-
das carbonatadas o con una solución de enzimas pancreáticos. Nunca se deben utilizar objetos
punzantes (incluido la reintroducción del fiador) para desobstruir debido al peligro de perforación
de la sonda y de los órganos adyacentes
En lo que se refiere a las lesiones locales que se pueden producir con las SNG, destacan las
ulceraciones e incluso necrosis en el ala de la nariz, como consecuencia de una fijación incorrec-
ta. El uso de sondas finas de poliuretano ha disminuido sensiblemente la aparición de inflamacio-
nes o sangrado a lo largo del trayecto del tubo digestivo que recorre la sonda y que se producí-
an con las sondas rígidas de grueso calibre. De todos modos se debe rotar diariamente el punto
de apoyo de las sondas sobre la nariz y evitar presiones innecesarias. Cuando se trata de osto-
mías, puede haber incontinencia del estoma si éste es mayor que el calibre de la sonda lo que
obliga a veces a colocar una sonda de mayor grosor; formación de granulomas locales, que
requieren cauterización con soluciones de nitrato de plata y como mayor complicación, el posible
englobamiento por parte de la mucosa gástrica del extremo distal de la sonda. Esto último puede
prevenirse mediante maniobras diarias de rotación y tracción suave; caso de producirse este
englobamiento, no es infrecuente tener que recurrir a la cirugía para solucionar el problema
La pérdida accidental de la sonda es también más frecuente en el caso de las sondas transna-
sales y en parte es evitable si se utilizan técnicas seguras de fijación. Cuando se trata de sondas
de gastrostomía se debe proceder a colocar rápidamente una sonda de calibre similar para evitar
el posible cierre del estoma, que puede producirse en pocas horas (3-5 horas) y que obligaría a
realizar otra vez la técnica con todos los inconvenientes que implica
121
Tabla 4. Diarrea y la relación con la NE
- Patología subyacente
- Contaminación de la fórmula
- Preparados hipertónicos
- Sorbitol
- Laxantes
- AB
Valorar probióticos
122
Una vez descartada la presencia de una infección intestinal, se puede valorar la administración
de enlentecedores del tránsito con objeto de disminuir las pérdidas por las heces y poder pro-
gresar en la administración de los requerimientos de nutrientes. El estreñimiento es relativamen-
te frecuente, sobre todo en pacientes ancianos y encamados. Está favorecido por la inactividad
física, un aporte insuficiente de líquidos y medicación que puede enlentecer el tránsito intestinal.
Otro factor que puede favorecerlo es la utilización de preparados enterales exentos de fibra, por
lo que se aconseja, sobre todo en el caso de NE de larga duración, administrar productos que la
lleven incorporada, tal como se aconseja en la alimentación oral convencional
La otra complicación infecciosa más frecuente es la infección del estoma de las gastrostomías.
La mejor prevención es una higiene cuidadosa diaria, lavando la zona con agua y jabón y secán-
dola meticulosamente. Caso de supuración local, se recomienda realizar cultivo del exudado y
aplicar localmente pomada antibiótica, siendo infrecuente la necesidad de indicar antibióticos por
vía sistémica
123
5.1.6 MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO
Para asegurar que la NE cumple los objetivos que han motivado su indicación y para disminuir al
máximo las posibles complicaciones que se pueden presentar, es imprescindible aplicar protocolos de
actuación, en los cuales se incluya la realización de controles periódicos, tanto clínicos como analíti-
cos que permitan valorar la evolución de la enfermedad de base, la eficacia del soporte nutricional y
que ayudarán a decidir si se mantiene, modifica o retira la NE. Esta retirada se hará en cuanto se ase-
gure una ingesta oral adecuada o cuando el paciente se encuentre en una situación terminal, en la
cual los beneficios del soporte son prácticamente inexistentes
5.1.7 BIBLIOGRAFÍA
- ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN 2002; 26 (Supl l)
- ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clinical Nutrition 2006; 25 : 175-360
- Jeejeeboy KN. Enteral feeding. Curr Opin Gastroeterol 2005; 21: 187-91
- Mesejo Arizmendi A, Carbonell Monleón N, Oliva Gimeno A. Nutrición enteral. En : Gil Hernández A (Ed).
Tratado de Nutrición. Tomo IV, Nutrición Clínica. Acción Médica. Madrid. 2005: 133-167
- Nutrición basada en la evidencia. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 1-114
- Baskin WN. Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes. Nutrition in Clinical
Practice 2006; 21: 40-55
- Meier DE, Ahronheim JC, Morris J, Bassin-Lyons S, Morrison RS. High short-term mortality in hospitalized
patients with advanced dementia: lack of benefit of tube feeding. Arch Intern Med 2001; 161: 594-9
124
5.2 Técnicas de colocación y elección del tipo de sonda
La Nutrición Enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional eficaz y sencilla, de fácil mane-
jo y con escasas complicaciones. Su práctica, sin embargo, debe adaptarse a unas normas pre-
cisas de actuación para conseguir los objetivos deseados y evitar complicaciones. El hecho de
que sea una técnica de soporte nutricional cada día más extendida y cuya responsabilidad de
prescripción y control esté en manos de profesionales con distinto grado de experiencia y forma-
ción, obliga a la instauración de protocolos sencillos y concisos en el que se establezcan clara-
mente los pasos a seguir. Siempre debe considerarse como parte del tratamiento a prescribir.
Podemos definirla como una técnica de soporte nutricional mediante la cual se introduce los
nutrientes en el aparato digestivo, obviando las fases bucal y esofágica de la digestión, emple-
ando una dieta liquida de composición conocida. Para su administración se utilizan diferentes
tipos de sondas (forma de obviar la fase cefálica de la digestión) que comunican el exterior con
diferentes partes del tubo digestivo, siendo la más frecuente la sonda naso-gástrica. También
se considera nutrición enteral cuando se ingiere una dieta de composición conocida por vía oral.
Para ello se necesita un aparato digestivo anatómica y funcionalmente útil. Del concepto de NE
debe excluirse la dieta culinaria, administrada por sonda nasogástrica, ya que no es exacta-
mente líquida y menos de composición conocida.
Podemos decir que la nutrición enteral consiste en el uso de alimentos dietéticos con finalida-
des médicas, según normas de regulación europea, independientemente de la vía de administra-
ción. Y las guías de la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) dicen que
estas dietas pueden ser completas si se dan en cantidad adecuada como única fuente de alimen-
tación, o incompletas si se utilizan como suplementos a una dieta normal insuficiente, en ambos
casos desde el punto de vista nutricional.
5.2.2 OBJETIVOS
La NE pretende aportar a los enfermos los substratos nutricionales suficientes para mantener
un adecuado estado nutricional, evitar su deterioro, o bien recuperarlo en caso de que se haya
perdido por aumento de necesidades nutricionales o por una ingesta insuficiente, de cualquier
causa. También es posible influir en la evolución de determinadas enfermedades, mediante la
125
incorporación en la composición de la NE de determinados nutrientes, llamados farmaconutrien-
tes, y que tienen demostrada capacidad terapéutica.
Está demostrado que la administración de estos alimentos especiales conlleva beneficios clíni-
cos. En general puede decirse que disminuyen la aparición de complicaciones, la estancia hospi-
talaria y la mortalidad relacionadas con enfermedades, sobre todo en los enfermos hospitaliza-
dos. Y en todos, la posibilidad de recibir una alimentación adecuada cuando no es posible de
forma habitual o natural, porque también sabemos que la ausencia de nutrientes (ayuno) no
beneficia a ninguna persona sana, enferma ni enfermedad.
Así pues, pretendemos con la NE influir en el estado nutricional y en la evolución de las enfer-
medades
5.2.3 INDICACIONES
Como principio básico debe decirse que la NE está indicada en todos aquellos enfermos que no
pueden ingerir por boca los alimentos necesarios para cubrir sus necesidades nutricionales, y
tengan un tracto digestivo suficientemente funcionante y útil. Supondrá beneficio para los enfer-
mos que por su situación clínica estén desnutridos o estén en riesgo de estarlo. Y como hemos
dicho, la NE podrá administrase por vía oral o mediante diferentes tipos de sondas.
126
También es interesante conocer cuales son las enfermedades o situaciones clínicas en la que
con mas frecuencia tenemos necesidades de aportar el soporte nutricional mediante NE y lo
exponemos en la TABLA 1 .Podemos decir que la NE, por cualquier vía de administración, es la
primera y más importante técnica de soporte nutricional. Debemos utilizarla siempre, ya que sus
contraindicaciones son escasas, y estas las exponemos en la TABLA 2.
2. ALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓN
- Síndromes de malabsorción
- Enteritis rádica
- Quimioterapia
- Fístulas intestinales
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Pancreatitis
- Politraumatismo
- Sepsis
- Quemado
- Encefalopatía hepática
- Insuficiencia renal
- Otras patologías
5. NEGATIVA A LA INGESTA
- Depresión
- Trastornos de conducta alimentario
- Otras enfermedades psiquiátricas
127
Tabla 2. Contraidicaciones de la NE
1.- RELATIVAS
- Malabsorción grave
- Diarreas refractarias
2.- ABSOLUTAS
A continuación revisamos las diferentes vías de acceso al tubo digestivo y de administración de NE.
El soporte nutricional administrado por la boca requiere la colaboración del enfermo, situación
estable, reflejos de deglución conservados y que coopere con todas las indicaciones que puedan
recibir. En estos casos podrá utilizarse como nutrición completa o como suplemento a ingesta
insuficiente de dieta culinaria.
Hay que procurar que los preparados nutricionales que se utilicen tengan consistencia, olor y
sabor agradables. Deben ser bien aceptados por los enfermos recordando que, sobre todo los
ancianos, tiene disminuidas sus capacidades sensitivas, necesitan estímulos mayores y debemos
conocer sus preferencias y aversiones. Los utilizados para vía oral son en su mayoría líquidos,
pero también los hay con mayor consistencia (néctar, pudin, etc) e incluso podemos lograrla con
espesantes y gelatinas, muy útiles en determinados tipos de disfagia. También utilizaremos la vía
oral, cuando proceda para la hidratación de los enfermos, empleando líquidos orales de consis-
tencia modificada (gelatinas, líquidos espesados, etc.)
128
5.2.4.2 Por sonda
Consiste en la introducción de una sonda por vía nasal hasta el estómago. Es la más frecuen-
te y de primera elección, por facilidad de acceso y mantener actividad enzimática y acidez gás-
trica habituales de una alimentación oral. También tiene como ventaja la permanencia del estó-
mago como reservorio de gran capacidad. Se necesita función gástrica correcta y la técnica de
colocación es fácil, poco invasiva, se realiza a la cabecera del enfermo y necesita pocos cuida-
dos. Tiene escasas complicaciones.
Si no está consciente se hará de igual forma, pero sin la fase de deglución voluntaria. Es impor-
tante la existencia de reflejos de náusea y tos conservados. Esto facilita la inserción y nos pre-
viene de la colocación intrabronquial de la sonda.
129
que es la forma mas segura de comprobación. También se puede medir el pH del aspirado gástrico,
caracterizado por su acidez. Un pH entre 3 y 3,5 indica su colocación gástrica, aunque hay que tener
en cuenta que la administración de medicamentos que alteran el pH quita validez a la prueba.
A través de una sonda nasogástrica se puede administrar cualquiera de los tipos de NE exis-
tentes, así como numerosos medicamentos con las debidas precauciones.
Contenedor
Tiene el inconveniente de conseguirse su paso a
duodeno en un 60 % de casos y a yeyuno en un 30
%. En determinado tipo de enfermos, con daño cere-
Línea
bral (hemorragias, traumas, isquemias, etc.) y atonía
gástrica de origen central, o gastropatía diabética y
otros, la colocación en duodeno podría ser suficiente. Bomba
130
La técnica endoscópica es sencilla y facilita la colocación de la sonda. Se introduce el endosco-
pio con la sonda sujeta a él, progresando los dos juntos hasta el tramo digestivo deseado, donde
se suelta. A veces al extraer el endoscopio también se sale la sonda. Tiene el inconveniente de
la disponibilidad de endoscopista.
Existen también sondas mixtas gastro-entéricas, con dos luces. Una gástrica, que permi-
te la aspiración y descompresión de contenido gástrico en casos de íleo y otra yeyunal, por
la que se administra la NE. Son de difícil colocación y suelen utilizarse en enfermos graves
hospitalizados.
Las sondas naso-yeyunales, de una o dos luces, pueden colocarse también de forma manual duran-
te una intervención quirúrgica abdominal, tras la que preveamos necesidad de nutrición enteral.
5.2.4.5 Gastrostomías
Dentro de las denominadas ostomías (intervención quirúrgica o no quirúrgica, que permite comu-
nicar una víscera con el exterior, llamándose estoma a la abertura externa), la más frecuentemen-
te utilizada en NE es la gastrostomía. Comunica el estómago con el exterior, a través de la pared
abdominal y puede realizarse mediante procedimientos endoscópicos, radiológicos o quirúrgicos.
Para su indicación y realización se requiere cumplir unos requisitos previos, como son una NE
prolongada (>6 semanas), estómago libre de enfermedad primaria, vaciamiento gástrico y duo-
denal normal, reflujo gastro-esofágico ausente o mínimo (el importante puede contraindicarla).
Existen varios tipos.
Técnica de acceso al
aparato digestivo, de gran
difusión y empleada
desde los años 80. Con la
realización de una endos-
copia se controla la
ausencia de patología
gástrica y la punción y
colocación de una sonda a
través de la pared abdo-
Figura 3. Esquema de PEG Figura 4. Esquema de PEG
minal hasta el estómago,
que sirve para la administración de NE prolongada y con escasas complicaciones, a pesar de su
frecuente indicación en enfermos de riesgo (Fig. 3 Y Fig 4).
Con el enfermo en decúbito supino se realiza la endoscopia. Una vez llegado a estómago, que
se dilata con la insuflación de aire, y obscurecida la habitación, se identifica el lugar de punción
mediante la palpación del extremo del endoscopio y/o la visualización de su luz por transilumi-
nación a través de la pared abdominal. En ese punto, se realiza anestesia local por planos y se
131
procede a la punción gástrica con un trocar, controlando su correcta localización por visión direc-
ta endoscópica. A través del trocar se introduce una guía, que se extrae hasta la boca sujeta con
el endoscopio.
Posteriormente y a través de la guía que lleva sujeta la sonda, se tracciona desde el exterior
hasta que sale la sonda por el lugar de punción y se coloca comprobando con nueva introduc-
ción del endoscopio su correcta situación
La PEG tiene la ventaja de ser una técnica relativamente fácil. No necesita anestesia general,
y su retirada o sustitución se hace a pié de cama, sin ningún tipo de intervención.
DE LA PARED
- Hematoma parietal
- Irritación periestoma
- Infección de la herida
- Fascitis necrotizante
DEL ESTÓMAGO
- Perforación gástrica
- Hemorragia gástrica
- Fístula intestinal
- Peritonitis
132
DE LA SONDA
- Movilización de la sonda
- Obstrucción de la sonda
Por supuesto que tiene complicaciones y la lista es importante (TABLA 3), pero son de apari-
ción poco frecuente, salvo la infección del estoma y la disfunción de la sonda por obstrucción,
extravasación por los bordes del estoma y salida accidental.
No ha sido desplazado por la PEG, sino que se ha sustituido en muchas ocasiones por técnicas
laparoscópicas y más aún por fluoroscópicas, con menos problemas. Queda indicada, práctica-
mente, a su realización en el seno de otra cirugía abdominal.
Requiere las mismas condiciones que la PEG en cuanto a la indicación de NE prolongada, impo-
sibilidad de otra técnica de acceso, estómago no afectado y vaciamiento gástrico. Tiene la ven-
taja y el inconveniente de ser procedimiento quirúrgico.
133
5.2.4.8 Gastrostomía
Tiene la ventaja de no requerir endoscopia, ser una técnica poco agresiva y poder realizarse
en estenosis altas de aparato digestivo y enfermedades de cabeza y cuello, así como ser una téc-
nica segura, eficaz y rápida. Y el inconveniente de precisar mayor apoyo tecnológico, y alguna
contraindicación más como necesidad de buena situación del estómago y localización hepática,
así como ausencia de interposición cólica.
5.2.4.9 Yeyunostomía
Consiste en la colocación de una sonda para NE. en yeyuno, insertada a través de la pared
abdominal mediante diversas técnicas, siendo la mas habitual la quirúrgica. Durante la cirugía,
y tras pasar la pared abdominal, se tuneliza unos 10 cm. bajo la serosa del yeyuno un catéter
fino que luego se introduce en la luz intestinal. El asa yeyunal se fija al peritoneo parietal ante-
rior para dificultar la extracción accidental del catéter. Se puede colocar mediante técnica lapa-
roscópica así como tras gastrostomía radiológica.
Está indicado ante imposibilidad de acceso suprapilórico y afectación digestiva alta, sobre todo
gástrica, reflujo gastro-esofágico severo y riesgo de broncoaspiración, parálisis y dificultad de
vaciado gástrico. Permite NE. prolongada en las contraindicaciones de gastrostomía.
Tiene la ventaja de colocación durante la cirugía, inicio precoz de la NE, menor riesgo de bron-
coaspiración, y buena tolerancia por el enfermo. Y los inconvenientes de la necesidad de técnica
complicada para su colocación, obstrucción de la sonda (pequeño calibre) y extracción acciden-
tal. También la necesidad de administración en perfusión continua, como todas las sondas yeyu-
nales, al no contar con el volumen del reservorio que significa el estómago.
La elección del lugar de colocación de la sonda dependerá de la patología que le afecte. Así, en
todas las enfermedades que afectan a la cavidad bucal, la faringe y el esófago, la utilización de
una sonda nasogástrica será suficiente. También se utilizará en enfermedades que afecten al íleo
distal o al colon. Como resumen diremos que, para el soporte nutricional con NE, debe intentar-
se en primer lugar las modificaciones de la dieta oral con la administración de suplementos tam-
bién por vía oral. Y a partir de aquí deberemos utilizar las técnicas descritas en orden “crecien-
te” según situación, tolerancia y previsión de duración de la NE.
134
Esquema 2. Resumen
Como instrumento para el aporte de NE y dado que invaden el interior del organismo, han de
cumplir unos requisitos y, además, disponemos de una variedad notable de ellas atendiendo a
calibre, materia, longitud, diseño y número de luces.
Los dos materiales pueden considerarse de larga duración, entre 3 y 6 meses, y deben reunir
una serie de condiciones: Ausencia de toxicidad, inalterable (en especial bajo la acción de los
jugos gástricos), capacidad para resistir cierta presión, flexible y blanda para evitar irritaciones
y decúbitos y radio-opaco o con posibilidad de incorporarle una guía o fiador radio-opaca para
conocer su localización mediante visualización en Rx. de control de colocación.
135
El citado fiador es rígido y va introducido por dentro de la sonda, que es blanda y flexible, para
facilitar su colocación. Suele ser de acero inoxidable (más frecuente) o plástico rígido, con punta
roma y más corto que la sonda, para evitar daños. No debe reintroducirse cuando la sonda está
parcial o totalmente colocada, ni utilizarse para desobstruirla.
El extremo exterior de la sonda puede tener una conexión en “Y”, con dos orificios de entrada:
Uno para la administración de dieta y otro para la de agua y medicamentos. Ambos orificios irán
provistos de su correspondiente tapón.
Las sondas de polivinilo (PVC), habitualmente empleadas para descompresión y aspiración gás-
trica, no deben utilizarse para administración de NE, al menos prolongada. Por sus característi-
cas son de corta duración (10-15 días), se endurecen con el contacto digestivo y son muy irri-
tantes para su mucosa. Además, su uso prolongado aumenta el riesgo de complicaciones como
decúbitos y hemorragias.
Esto en cuanto a las sondas naso-gastro-entéricas. Las de ostomía son por lo general del
mismo material, características y duración, aunque su forma, estructura y diseño, son diferentes
y las describiremos al final del apartado.
Longitud de la sonda: La longitud de la sonda digestiva dependerá del tramo del aparato
digestivo que queramos alcanzar (estómago, duodeno, yeyuno) o de la técnica utilizada (osto-
mía quirúrgica, enterostomía percutánea, etc.). Entre 70 y 100 cm. para gástricas y 105-145 cm.
para intestinales. Las de ostomía son mas cortas, entre 20 y 30 cm.
A lo largo de su superficie externa llevan una serie de marcas con numeración que nos permi-
ten conocer la longitud del segmento introducido y además confirmar que se mantiene la longi-
tud inicialmente introducida.
Luces de las sondas: Además de las habituales de una luz, también existen de doble luz. Una
que llega a estómago (para aspirado de contenido gástrico) y la otra, más larga, que permite
administrar la NE distal al ángulo de Teitz. La línea de aspirado es de mayor calibre (16-18 F) y
la de nutrición menor (10 F). Está indicada en enfermos con íleo gástrico e intestino funcionante.
Diseño de las sondas: Aparte de las descritas hasta ahora, hay otras con alguna caracterís-
tica particular. Algunas presentan en su extremo distal un lastre o capsula de tungsteno, que la
hace pesada, con el objetivo de facilitar su paso espontáneo por píloro. No se han establecido
con claridad sus ventajas y cada vez son menos usadas.
Otras terminan en una especie de espiral, llamadas de tipo Bengmark, para facilitar su fijación
intestinal. Ambos tipos se utilizan para colocación duodeno-yeyunal.
Sondas para ostomías: Son también de poliuretano y silicona, cortas y de mayor diámetro.
Tienen un tope interno para evitar su salida accidental y también para ocluir la vertiente intesti-
nal de la ostomía. Este tope puede ser de estructura semirígida, y en otros casos un balón hin-
chable desde el exterior. Tienen también un tope externo, ajustable a la piel, para evitar que se
introduzca la sonda dentro de la luz digestiva.
136
Entre ambos topes, y a modo de sándwich con la pared abdominal, consiguen la correcta colo-
cación y sujeción de la sonda.
Las de balón, tienen en el exterior una conexión con una válvula unidireccional, mediante la
cual, y siempre con agua, se mantiene inflado el balón que hace de tope interno.
Existe también un tipo de sonda para PEG llamado “botón de gastrostomía”, que no tiene sonda
y queda a nivel de piel. Tiene una válvula antirreflujo para evitar la salida de contenido gástrico,
y se utiliza en enfermos con capacidad de vida activa e independiente. Los catéteres de yeyu-
nostomía son del mismo material, de menor calibre (+ 9 F), y de unos 70 cm. de longitud.
- Sentar indicación de la NE
5.2.7 BIBLIOGRAFÍA
- ASPEN Board of Directors and the Standards for Specialized Nutrition Support Task Force. Standards for spe-
cialized nutrition support: home care patients. Nutr Clin Pract 2005; 20: 579-590.
- Bassin WN.: Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes. Nutr Clin Pract 2006;
21:40-55.
137
- Bermejo T, de Juana P, Hidalgo FJ.: Interacciones entre fármacos y nutrientes. En Gil A ed. Tratado de
Nutrición. Tomo IV, cap 4.13. Ed Acción Médica. Madrid 2005. pp: 363-407.
- Cortez-Pinto H, Correia AP, Camilo ME et al.: Long-term management of percutaneous endoscópica gastros-
tomy by a nutritional support team. Clin Nutr 2002; 21:27-31.
- DeLegge MH.: Enteral access. En Van Way III CW y Ireton-Jones C eds. Nutrition Secrets 2ª ed. Hanley &
Belfus ed. Philadelphia 2004. pp 237-241.
- DeLegge, RL, DeLegge, MH.: Percutaneous endoscopic gastrostomy evaluation of device materials: are we
“failsafe”?. Nutr Clin Pract 2005; 20:613-619.
- Duszak, R Jr, Mabry, MR. National trends in gastrointestinal access procedures: an analysis of Medicare ser-
vices provided by radiologists and other specialists. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:1031.
- ESPEN Guidelines on enteral nutrition. Valentini L y otros eds. Clin Nutr 2006; 25:177-360.
- Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. ASPEN Board of
Directors an the Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002 26:1SA-138SA.
- León M.: Nutrición enteral. En Evidencia científica en soporte nutricional especializado. Coordinador,
Torquero F. Ed. IM&C, SA. Madrid 2005. pp65-88.
- McClave S, Neff Rl.: Care and long-term maintenance of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes. JPEN
2006; 30:27-38.
- Mesero A, Carbonell N y Oliva A.: Nutrición enteral. En Gil A ed. Tratado de Nutrición. Tomo IV, cap 4.6. Ed
Acción Médica. Madrid 2005. pp: 133-167.
- Planas M, Lecha M, García Luna PP et al.: Registro nacional de nutrición enteral domiciliaria en 2003. Nutr
Hosp. 2006; 21:71-74
- Scolapio JS. A review of the trends in the use of enteral and parenteral nutrition support. J Clin
Gastroenterol. 2004; 38:403-407.
- Sorokin R y Gottlieb JE.: Enhancing patient safety during feeding-tube insertion: a review of more than
2.000 insertions. JPEN 2006; 30:440-445.
138
5.3 Mecanismos de perfusión
5.3.1 INTRODUCCIÓN
Intermitente:
Continua:
139
Administración con jeringa
En este caso, la fórmula se administra con jeringa, presionando el émbolo lentamente y sin
superar una velocidad de infusión superior a 20 mL/min. Suelen administrarse de 300 a 500 mL
de fórmula por toma con una jeringa de 50 mL. Su principal inconveniente es la intolerancia al
producto de nutrición por una infusión demasiado rápida.
En general, suele ser más cómoda y mejor tolerada por el paciente porque permite una infu-
sión más lenta del preparado. Supone la utilización de un equipo de infusión que conecte la sonda
y el preparado nutricional, que debe estar colocado unos 60 cm. aproximadamente por encima
del paciente para permitir la caída de la fórmula nutricional por gravedad. La administración del
producto se realiza generalmente 4-6 veces al día, durante 30-60 min, aunque puede ser duran-
te un período más largo en aquellos pacientes que así lo requieran para garantizar una adecua-
da tolerancia a la nutrición enteral. La velocidad de goteo de la infusión puede modificarse de
forma manual a través de la rueda reguladora del equipo de infusión.
Precisa de una bomba de infusión, que permite ajustar exactamente la velocidad e infundir las
tomas durante períodos más largos.
140
5.3.4 INDICACIONES DEL TIPO DE ADMINISTRACIÓN DE LA NE
- Alteración de los procesos de absorción y/o digestión (síndrome de malabsorción, atrofia vello-
sitaria por administración prolongada de nutrición parenteral exclusiva, atrofia vellositaria en el
contexto de malnutrición grave, reinicio de la nutrición tras un período de ayuno prolongado,...)
- Síndromes de malabsorción
- Diarreas
- Distensión abdominal,....
Existen diferentes pautas de inicio en función de las características de cada paciente (situa-
ción nutricional previa, período de ayuno previo al inicio de la nutrición, ....). Así, la velocidad de
141
progresión se ajustará al período en el que se quieran alcanzar los requerimientos nutricionales
del paciente, que puede ser de 24-48 h (en pacientes previamente normonutridos y que han
estado recibiendo nutrientes de forma correcta hasta el momento en que se produce el proceso
que hace necesario el inicio de nutrición enteral) o de hasta 4-7 días en pacientes con alto ries-
go de un síndrome de realimentación.
Para una adecuada administración de la fórmula nutricional se necesita el soporte de los siste-
mas de infusión que se comentan en el siguiente apartado
Engloban el contenedor del producto nutricional, las líneas de infusión y las bombas de perfusión.
5.3.5.1 Contenedores
- Propio envase
Es el envase con el que el producto de nutrición enteral sale directamente desde la planta de
fabricación. Puede ser de vidrio, de plástico o de metal.
El envase de vidrio requiere normalmente unos aros o bolsas de plástico para poder colgar la
botella y proceder a la administración del producto. El de metal (latas) no puede conectarse
directamente a las líneas de infusión.
En la práctica clínica y siempre que sea posible, el producto de nutrición debe de administrar-
se a partir de dicho envase ya que:
- Se facilita la administración
142
- Contenedores vacíos
Son envases de plástico en los que se introduce el producto nutricional del propio envase o des-
pués de su reconstitución (en el caso de fórmulas en polvo) a través de un tapón o abertura en
la parte superior. Son imprescindibles cuando el propio envase (ej. producto enteral en lata) no
se puede adaptar a los equipos de infusión disponibles.
Contenedor semirrígido Es un envase no colapsable que presenta una rigidez similar a las
clásicas botellas de plástico y que no se colapsa al disminuir el contenido de la fórmula.
Para minimizar el riesgo de contaminación bacteriana, lo ideal es que los contenedores sólo se
utilicen una vez. En cualquier caso, si se decide reutilizarlos tras un cuidadoso lavado y aplican-
do escrupulosas medidas de higiene durante la manipulación, no es recomendable la reutiliza-
ción de un mismo contenedor durante más de 48 horas.
Son de plástico flexible y transparente. Su extremo proximal se adapta al contenedor del pre-
parado nutricional y el distal a la sonda. Existe un tipo de líneas para administración por grave-
dad y otros para bombas de perfusión.
La diferencia fundamental entre ellas es que la línea de bomba incorpora un cartucho de fue-
lle o tramo de silicona para la regulación del flujo mediante la bomba.
- Filtro
- Cámara
- Conector
143
Cabezal
Es la parte de la línea que se conecta con el propio envase del preparado nutricional o el con-
tenedor. Existen cabezales de diferentes tipos y que se adaptan a los distintos contenedores aun-
que los más prácticos son los cabezales universales, que se adaptan a cualquier envase de los
que existen actualmente en el mercado. En el cabezal existe un filtro que permite la entrada de
aire para facilitar el goteo del preparado nutricional. Hay que tener en cuenta que existen líneas
de infusión sin cabezal, que presentan una aguja perforadora que se conectan al contenedor pin-
chándolo (en el caso de envases tipo “pack”).
Cámara
Se localiza entre el cabezal y el regulador de flujo (ruedecilla) o entre el cabezal y el tramo sili-
conado (en el caso de líneas para bomba de perfusión). Sus funciones fundamentales son la de
minimizar el riesgo de contaminación bacteriana y controlar el ritmo de goteo
Conector
Es el extremo distal de la línea de perfusión que se conecta con la sonda del paciente. Existen
dos tipos básicos: el universal y el luer-lock que requiere dar media vuelta de rosca para su adap-
tación. La mayoría de las líneas que terminan en luer tienen como accesorio adicional un conec-
tor universal adaptable. Cualquiera de los dos tipos descritos pueden incorporar una conexión en
Y para la administración de agua y de medicamentos.
Es recomendable cambiar las líneas de infusión cada 24 horas para minimizar las complicacio-
nes asociadas a la nutrición enteral y para un mejor funcionamiento de la bomba de infusión, en
el caso de que se utilice este dispositivo para la administración de la nutrición enteral.
Existen dos tipos de bombas para nutrición enteral de una precisión muy
similar. Se diferencian básicamente por el mecanismo que las regula:
144
- Bombas peristálticas
- Bombas volumétricas
Bombas volumétricas Disponen de una tecnología más compleja que las anteriores. Llevan
incorporado un cartucho de fuelles que dosifica el producto de forma constante sin necesidad de
sensores de goteo. Este tipo de bombas incluye una modalidad, la bomba de tipo mixto, que per-
mite administrar agua al paciente al mismo tiempo que se le administra la fórmula nutricional.
5.3.6 BIBLIOGRAFÍA
- ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) Guidelines for the use of parenteral and ente-
ral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (S1)
- Tratado de Nutrición. Tomo IV. Nutrición Clínica. Ed.: Ángel Gil. Acción Médica. Madrid, 2005.
- Evidencia científica en soporte nutricional especializado. Conceptos, definiciones y tipos de soporte nutricio-
nal especializado. M&C, S.A. Madrid, 2005.
- Vías de acceso en nutrición enteral, segunda edición. Sebastián Celaya Pérez. Multimédica, Barcelona. 2001
145
5.4 Mantenimiento de los sistemas y dispositivos
5.4.1 INTRODUCCIÓN
La administración del tratamiento nutricional debe administrarse de forma que sea eficaz y
segura. La eficacia consiste en lograr los objetivos del tratamiento: mantener un estado nutricio-
nal adecuado o mejorar un estado nutricional deteriorado; la seguridad consiste en evitar o redu-
cir la incidencia de los posibles efectos adversos.
Para que la administración de la nutrición enteral sea eficaz y segura, además de la correcta
elección de la vía, fórmula y pauta de administración de la misma, debe realizarse un adecuado
mantenimiento de las sondas nasoentéricas o de ostomía, de las fórmulas, de las bombas de per-
fusión y de los sistemas de administración.
La sonda debe estar bien fijada sin que le moleste al paciente. Además, si el paciente está
consciente debe ser conocedor de la necesidad de la sonda. En algunas ocasiones puede ser
146
necesario dar unos puntos de sutura para fijar la sonda a la entrada de la nariz para prevenir la
retirada accidental. Pero esto debería evitarse ya que, no sólo no es útil en caso de extracción
voluntaria de la sonda, sino que se producirían lesiones por el arrancamiento de los puntos.
En los casos de extracción voluntaria, dado que las sondas nasogástricas son muy incomodas,
se debe plantear la opción de realizar unua gastrostomía endoscópica percutánea..
La sonda no debe pinzarse ni realizarse punción para administración de medicación, que debe
administrarse con jeringa por el extremo proximal de la sonda. Ésta puede lavarse con agua y
jabón pero nunca con materiales más agresivos e incluso corrosivos que deterioran el material.
Es preciso secar adecuadamente la sonda después de haberse mojado.
Si se obstruye la sonda, no debemos emplear la guía ni otros objetos punzantes para desobs-
truirla pues podemos perforarla.
Es cierto que cuanto mayor sea el grosor de la sonda menor es el riesgo de que se obstruya pero
se incrementan otros efectos indeseables y en el caso de las sondas nasoyeyunales no suele ser
posible emplearlas gruesas salvo en el caso que tengan una doble luz, cada una de las cuales de
unos 8 French de grosor. Con las medidas que se proponen a continuación, es posible emplear una
sonda nasogástrica de menor calibre sin que se incremente la incidencia de obstrucción.
Hay que evitar la administración de triturados por la sonda dado que la viscosidad de la nutri-
ción administrada es un factor fundamental en la incidencia de obstrucción.
La correcta administración de fármacos por la sonda es un factor clave para evitar su obstruc-
ción,dada la frecuente polimedicación de los pacientes mayores y la posibilidad de que los fár-
macos obstruyan la sonda.
En primer lugar, debemos seleccionar formas farmacéuticas líquidas como soluciones, suspen-
siones, viales para administración parenteral si es posible su empleo enteral, como la dipirona;
Los fármacos de administración sublingual pueden seguirse empleando; otra opción es el uso de
comprimidos efervescentes, dejando que finalice la efervescencia antes de administrarlos; si no
es posible, elegiremos cápsulas, abriéndolas y disolviendo su contenido en agua, salvo que el fár-
147
maco se presente en partículas insolubles, como el omeprazol o algunos enzimas pancreáticos,
que pueden obstruir la sonda fácilmente. Únicamente en los casos en los que no es posible lo
anterior, nos plantearemos solicitar la elaboración de fórmulas magistrales líquidas y, si no que-
dan más posibilidades, el empleo de comprimidos, que deben triturarse individualmente, admi-
nistrarse diluidos en agua por separado y administrar posteriormente entre 30 y 60 ml de agua.
Solamente si no queda más remedio que emplear fármacos con elevada viscosidad, deben
emplearse sondas de más de 8 French de grosor.
Nunca debemos administrar fármacos de liberación retardada o cubierta entérica dado que al
ser triturados pueden alterarse sus características farmacocinéticas.
En todos los casos, hay que considerar la posible interacción fármaco-nutriente (Capítulo VIII)
y entre los distintos fármacos administrados.
Si, a pesar de haber tenido las precauciones comentadas, se ha obstruido la sonda, antes de
sustituirla se debe intentar la desobstrucción mediante el empleo de agua templada o, si no
resulta útil, bebidas de cola ó enzimas pancreáticas.
Se deben emplear sondas de calibre de entre 5 y 8 French de grosor salvo que se utilicen fór-
mulas nutricionales o fármacos de elevada viscosidad y sustituirlas y cambiarlas de orificio nasal
cada 4 a 6 semanas. (Grados de recomendación A y C, respectivamente)
Puede ser útil también rotar las sondas a diario para ir cambiando la zona de apoyo en su trayecto.
Así mismo, es importante la posición semiincorporada del tronco durante y tras la administra-
ción de la nutrición y puede ser útil el empleo de procinéticos.
Respecto al estreñimiento, el adecuado aporte de agua, junto con la administración de una fór-
mula con fibra es lo mejor que se puede hacer; si bien la inmovilidad de muchos pacientes mayo-
res limitará la eficacia de estas medidas.
148
La administración continua de la nutrición enteral y la reducción del flujo pueden ayudar a
reducir el número de deposiciones en caso de diarrea. La diarrea en sí misma no es causa de
suspensión de la nutrición, si bien pararla durante 4 a 8 horas mejora el proceso (grado de reco-
mendación B).
Además, para minimizar el riesgo de aspiración, se debe mantener al paciente incorporado 30º
o más durante la administración de la nutrición y al menos treinta minutos tras haber finalizado
(grado de recomendación C).
En pacientes con mala motilidad digestiva, se deben comprobar los residuos periódicamente,
si son superiores a 200 ml, revisar la pauta de administración (grado de recomendación A) y
valorar el uso de procinéticos, para evitar la aspiración.
Muchos de los cuidados referidos a pacientes con sondas nasoenterales son comunes con los nece-
sarios en casos de ostomías para nutrición. Pasamos a tratar algunos específicos de estos últimos.
Es fundamental que el calibre de la sonda sea adecuado para el tamaño del orificio de la osto-
mía, para que quede lo más ajustado posible.
No suele haber problema con la sonda de botón pero sí puede haberlo con las de balón, ya que
éste es más flexible y puede ir disminuyendo su contenido. Por ello, es fundamental que perió-
dicamente, por ejemplo, una vez por semana, se vacíe completamente el contenido del balón y
se complete con el volumen que viene marcado en la propia sonda (entre 5 y 20 ml); para vaciar-
lo completamente, es preciso presionar el émbolo pues, de lo contrario, puede parecer que tiene
menos volumen del real y cada vez se introduzca más en el balón hasta que se provoque su rotu-
ra, con la consiguiente salida de la sonda y la necesidad de sustitución.
En las gastrostomías quirúrgicas, hay casos de intolerancia a los puntos de sutura empleados,
que pueden rechazarse y favorecer la salida de la sonda, por lo que es preciso verificar el buen
estado de las suturas.
En caso de salida de la sonda, es preciso sustituirla lo antes posible pues la ostomía puede
cerrarse en 24-48 horas; mientras tanto, hay que colocar una sonda de Folley con un calibre lo
más ajustado posible a la ostomía para evitar su cierre.
149
5.4.3.2 Sustitución de la sonda de gastrostomía
Cuando se procede a la primera sustitución de la sonda, es posible hacerlo de forma segura si hace
más de dos semanas que se realizó la ostomía, pues ya se habrá formado el trayecto fistuloso.
El fijador interno de las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea puede haberse vuel-
to poco flexible con el paso de las semanas y, en caso de no poder extraerlo y en pacientes sin
estenosis distales del tubo digestivo, puede seccionarse la sonda lo más cerca posible de la piel,
introducir el extremo distal de la sonda en el estómago y permitir que progrese por el tubo diges-
tivo y se elimine con las deposiciones (grado de recomendación A).
Para colocar una sonda de botón, es preciso que el paciente tenga un peso estable para que
no haya variaciones del grosor de la pared abdominal pues hay que medir el mismo y elegir una
sonda de acuerdo con ese grosor.
Para colocar una sonda de balón, se introduce con el balón vacío con ayuda de lubricante y se
llena el balón posteriormente con el volumen indicado en la sonda. Posteriormente, hay que ajus-
tar el fijador externo, que es móvil y, una vez ajustado, pasar la sonda por las pestañas del fija-
dor para dificultar su movilidad.
150
5.4.3.5 Cuidados para evitar los granulomas
Los granulomas se producen por sobrecrecimiento de la mucosa que forma un tejido sesil,
redondeado, rosado o rojizo y que sangra con facilidad con la fricción, como se muestra en
la Figura 2. Se puede evitar con una correcta fijación de la sonda y rotando diariamente la
misma para cambiar la zona de apoyo (grado de recomendación C). Una vez que aparecen,
se pueden tratar quemándolos mediante toques con nitrato de plata, regresando en pocos
días (Figura 3).
Hasta su uso, se deben almacenar en un lugar seco, a temperatura ambiente, evitando las tem-
peraturas extremas, y protegido de la luz para evitar la pérdida de nutrientes.
Una vez abierto el envase y hasta un posterior uso, se deben almacenar en refrigeración y des-
echarse si han pasado 24 horas desde su apertura, para evitar la contaminación de la fórmula,
que puede dar lugar a complicaciones digestivas pero también a neumonía, infección del tracto
urinario e incluso a sepsis (grado de recomendación A).
151
5.4.5 MANTENIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN
ENTERAL
Los sistemas se deben mantener estériles hasta su uso, comprobar la fecha de caducidad y
cambiarlos a diario para evitar el sobre crecimiento bacteriano y la contaminación de la fórmula.
En pacientes con diarrea o con diabetes mellitus con mal control metabólico a pesar de la opti-
mización del tratamiento hipoglucemiante e incluso el empleo de fórmulas específicas para la dia-
betes, puede ser necesario administrar la nutrición enteral continua por bomba o gravedad a flujo
constante para reducir el número de deposiciones y las oscilaciones de glucemia, respectivamen-
te, por lo que es fundamental el correcto calibrado de la bomba.
5.4.7 BIBLIOGRAFÍA
- Gómez Candela C, Cos Blanco A, García Luna PP, et al. Complicaciones de la nutrición enteral domiciliaria.
Resultados de un estudio multicéntrico. Nutr Hosp 2005; 18 (3): 167-173.
- Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut 2003; 52
(Suppl VII): vii1-vii12.
- Dharmarajan TS, Unnikrishnan D. Tube feeding in the elderly: the technique, complications, and outcome.
Postgrad Med 2004; 115(2): 51-61.
- Matsuba CS,De Gutiérrez MG, Whitaker IY. Development and evaluation of standardized protocol to prevent
nasoenteral tube obstruction in cardiac patients requiring enteral nutrition with restricted fluid volumes.J
Clin Nurs 2007; 16 (10):1872-7.
152
6.1 Valoración estado nutricional
Dra. Elena Escudero Álvarez
Hospital Infanta Sofía
Madrid
6.1.1 INTRODUCCIÓN
La valoración nutricional debe formar parte de la evaluación geriátrica integral ya que es uno
de los pilares en los que debe apoyarse el plan de cuidados adecuado a cada paciente anciano.
Por otra parte como cualquier otro aspecto de la salud de los ancianos, la nutrición puede verse
afectada, por las enfermedades que padezca el paciente geriátrico, por su situación funcional,
mental e incluso socioeconómica. Y por supuesto, a su vez también el estado nutricional puede
afectar a cada uno de estos aspectos.
Parece interesante a la hora de valorar el estado nutricional distinguir entre aquellos individuos
que presentan riesgo de desnutrición o desnutrición establecida de aquellos que no presentan
este riesgo. Para ello utilizaremos test de cribado o screening.
Una vez hecha esta primera aproximación, en aquellos casos que sea necesario se pasara a
la valoración del estado nutricional propiamente dicho. Ahora bien, dada la complejidad de los
factores que la componen, se deben utilizar datos tanto de la historia clínica, como de la explo-
ración física, como los estudios complementarios. (Fig. 1).
Estos métodos van dirigidos a la población sana en la que no se conocen factores de riesgo ni
datos clínicos que indiquen desnutrición. Serian el primer paso de la valoración nutricional, que
permite de forma precoz prevenir estas situaciones que tan difíciles son de revertir una vez esta-
blecidas. En la población anciana los métodos más validados son:
154
Figura 1: Estrategia de diagnostico de malnutrición (tomada de Valoración del Estado Nutricional.
Olmos Martinez y col. Manual de Nutrición y Metabolismo)
Nivel II, esta destinado a la identificación del estado de nutrición y es de uso profesional
(médicos, enfermeras, asistente social etc.). Consta de una exploración física que incluye datos
antropométricos como el Índice de Masa Corporal (IMC), circunferencia del brazo, pliegue trici-
pital etc.; entorno social y estado funcional. Incluye también datos bioquímicos como la albúmi-
na y el colesterol séricos y otros datos de la historia clínica como el uso de fármacos, hábitos
alimentarios, estado funcional, mental y socioeconómico.
155
Figura 2: Diagnóstico del estado nutricional
PARÁMETRO MALNUTRICIÓN
El Mini Nutritional Assessment (MNA): Uno de los métodos más validados en la población
anciana tanto a nivel ambulatorio como a nivel institucional. Consta de 18 preguntas agrupadas
en varias áreas, 8 preguntas relacionadas con el numero de comidas realizadas al día y el grado
de autonomía del paciente, antropometría incluyendo peso talla y perdida de peso en los últimos
tres meses, 5 preguntas sobre valoración general, medicación recibida, grado de movilidad y 2
preguntas sobre la autopercepción que el paciente tiene sobre su alimentación y salud respecto
a las personas de su mismo grupo etario. (Fig 3)
Este test puede ser aplicado por cualquier persona que este en contacto con los ancianos como
médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, dietistas etc. Predice correctamente la mortali-
dad a un año siendo del 0% en los ancianos normonutridos, del 24% si se detecta riesgo nutri-
cional y del 48% en los desnutridos.
156
Figura 3: Mini Nutritional Assessment (MNA)
157
Método de Ulibarri (CONUT): Es un método de valoración del riesgo nutricional en pacien-
tes ingresados, que de una manera automatizada a partir de datos administrativos, motivo de
ingreso y datos analíticos puede seleccionar los pacientes candidatos a ser valorados para con-
firmar el diagnostico y establecer el seguimiento nutricional. Es un método recientemente des-
arrollado en España y validado.
Otros métodos como: Must, NRS-2002 (Nutricional Risk Screening), método de Cardona, o
método de Elmore también podrían considerarse buenos métodos de cribado aunque menos
específicos para la población anciana.
Valoración global subjetiva (VGS): Diseñado en 1982 por un grupo de clínicos canadien-
ses, analiza desde un punto de vista nutricional la historia clínica y el estado físico en cualquier
población. Incluye cambios en el peso, en la ingesta dietética, síntomas gastrointestinales, capa-
cidad funcional y estado clínico y examen físico. VGS clasifica como mal nutridos a aquellos
pacientes que presentan riesgos de complicaciones médicas derivadas de su estado nutricional y
que previsiblemente se beneficiaran de una estrategia nutricional. Concuerda en mas del 80%
cuando dos observadores expertos valoran por separado el mismo paciente. Ha sido validado
para ancianos y es muy útil en individuos hospitalizados.
Historia clínica:
Antecedentes clínicos: Deben obtenerse datos como perdida de peso reciente, enfermeda-
des sistémicas que afecten a la alimentación como insuficiencia hepática o renal, cáncer, insufi-
ciencia cardiaca etc. Antecedentes de cirugía especialmente del aparato digestivo. Hábitos tóxi-
cos como alcoholismo y/o drogadicción. Fármacos. Alteración del estado de ánimo y deterioro
cognitivo.
Valoración social: Se trata de factores heterogéneos que pueden estar relacionados con el
estado nutricional como el bajo nivel cultural, nivel de ingresos, hábitos y adicciones, etnias, cos-
tumbres y situaciones de soledad o dependencia funcional.
158
Exploración física:
Exploración general: Se debe prestar especial atención a una serie de signos que pueden
aparecer en el paciente desnutrido como:
Muchos de estos signos no son específicos de malnutrición e incluso habrá que diferenciarlos
de aquellos cambios propios de la vejez. Por otra parte a veces son necesarios graves déficits
nutricionales para que estos signos sean detectables.
Los parámetros que pueden resultar útiles para la valoración nutricional son: el peso corporal,
la talla, índice de masa corporal, pliegues cutáneos y circunferencias. Todos estos parámetros
son los más afectados por la edad ya que se ve afectado el músculo, el hueso, la masa grasa y
la integridad de la piel. Y por otra parte los cambios en el agua corporal pueden enmascarar alte-
raciones en los compartimentos de grasa y de músculo.
El peso:
También pueden hacerse estimaciones mediante formulas que utilizan otros parámetros antro-
pométricos como el perímetro abdominal, la circunferencia del brazo y la altura talón-rodilla.
Varón = 1 y Mujer= 2.
159
La determinación del peso ideal se establece mediante unas tablas en función del sexo, talla y
complexión. El peso ideal puede valorarse también como:
Mujeres: pequeña > 10,9. Mediana 10,9 -9,9. Grande < 9,9.
En función de los resultados se establecen los siguientes rangos como significativos de riesgo
de malnutrición:
- Normal: 96-100%.
Probablemente el dato más significativo sea el cambio en el peso a lo largo del tiempo, de
forma que una pérdida involuntaria de peso del 5% o más en un mes o de más del 10% en 6
meses puede indicar malnutrición.
Talla:
La talla se medirá con el individuo descalzo, de espaldas al vástago vertical y con los brazos
relajados. Puede haber situaciones en las que no se pueda mantener la bipedestación, pudiendo
utilizarse en estos casos formulas que permiten estimar la talla a partir de la altura de la rodilla
o de la longitud rodilla-maléolo externo.
La altura rodilla, se mide la distancia entre el talón y la rodilla flexionados en un ángulo de 90º
y se aplicaran las siguientes formulas:
160
La longitud rodilla-maléolo externo (LRM) se obtiene midiendo la distancia en cm, desde el
borde superior de la rótula hasta el borde inferior del maléolo externo y con la extremidad rela-
jada. Las formulas para determinar la talla son:
Peso (Kg)/Talla (m2). Este índice tiene un gran valor epidemiológico. Se considera normal el
IMC entre 18,5 y 24,9. En la población anciana, o en los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, el IMC debe ser > 20 para ser considerado normal. Se acepta que un IMC
igual o inferior a 16 se acompaña de un aumento de la morbilidad.
Es un buen índice de la grasa orgánica total. Se mide en el punto medio entre el acromion y
el olecranon con el brazo no dominante colgando suelto, en ese punto se pellizca suavemente la
piel y el tejido subcutáneo y se mide el grosor mediante un lipocalibrador; se realizan tres
mediciones y se utiliza el valor medio.
Se mide con una cinta métrica flexible al mismo nivel que el pliegue cutáneo tricipital. Da infor-
mación indirecta sobre las proteínas somáticas.
Permite estimar las proteínas somáticas y es una medición indirecta de la masa muscular cor-
poral. Se calcula mediante la formula:
Todos estos parámetros habrá que compararlos con los estándares de referencia en función de
la edad y sexo. Es importante contar con tablas de referencia hechas en el propio país. En
España, las tablas más utilizadas son las de Alastrué y para la población anciana las de Esquius.
161
6.1.5 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se incluyen proteínas plasmáticas de transporte sintetizadas por el hígado, como medición indi-
recta de la masa proteica visceral. Globalmente estos parámetros tienen la ventaja de su amplia
disponibilidad, pero salvo excepciones son poco sensibles y específicos, ya que pueden estar alte-
rados por diferentes situaciones no relacionadas con el estado nutricional.
Albúmina sérica:
El principal problema para su uso es su larga vida media (20 días) y la gran cantidad de situa-
ciones patológicas que pueden alterar su valor (síndrome nefrotico, insuficiencia hepática, ente-
ropatias etc.). Por otra parte, la síntesis de albúmina puede disminuir con la edad, aproximada-
mente entre un 3% y un 8% por cada década, después de los 70 años. Si es un buen marcador
para predecir la mortalidad, así como el riesgo de reingreso y estancia prolongada.
Transferrina:
Su vida media de 8-9 días y su pequeño pool plasmático reflejan mejor los cambios en las pro-
teínas viscerales. Pero puede estar falsamente aumentada ante déficit de hierro tan frecuente en
ancianos.
Prealbúmina:
Vida media de 2 días. Es un buen parámetro de cambios agudos aunque se debe valorar con
prudencia en caso de traumatismos o infecciones donde se sabe hay prioridad en la síntesis de
proteínas de fase aguda.
Vida media de 10 horas, refleja mejor que otras proteínas los cambios agudos de desnutrición,
pero la alteración de la función renal y las situaciones de estrés influyen de forma significativa
en su valor y hacen que sea de poco valor clínico.
Déficit vitamínico:
Hipocolesterolemia:
La disminución de los niveles de colesterol puede predecir un peor estado de salud en perso-
nas ancianas e incluso ser buen predictor de muerte inminente.
162
6.1.5.2 Pruebas de inmunidad
Dentro de las técnicas para la valoración de la composición corporal se pueden incluir: la den-
sitometría, la dilución isotópica, el análisis de activación de neutrones, la absorciometría, ultra-
sonidos, resonancia magnética, la impedancia bioeléctrica y la tomografía axial computadoriza-
da. La mayoría de estas técnicas solo están disponibles en Centros especializados.
6.1.6 CONCLUSIÓN
163
Como no existe un método único ni simple que permita hacer esta valoración y además, en el
caso de los ancianos los datos obtenidos pueden estar alterados por la propia situación de vejez,
parece adecuado utilizar estrategias de cribado como el Mini-Nutritional-Assessment (MNA), que
ha sido validado para población anciana y se realiza en pocos minutos. Recaba información de
varias áreas que puede ser complementada mediante exploración física y datos de laboratorio
que permitirán efectuar el diagnostico del estado nutricional.
Este diagnostico puede ser confirmado mediante métodos con la Valoración Global Subjetiva
(VGS). Todo ello va a permitir llevar a cabo el apoyo o soporte nutricional más adecuado a cada
caso
No se debe olvidar la gran vulnerabilidad desde el punto de vista nutricional de los ancianos
en general y de los ancianos dependientes e institucionalizados en particular. Un déficit nutricio-
nal no diagnosticado ni tratado, va a empeorar su estado funcional haciéndole más susceptible
a caídas, ulceras, infecciones y en definitiva, empeorara su calidad y esperanza de vida.
6.1.7 BIBLIOGRAFÍA
164
6.2 Prevención de la desnutrición en el anciano
6.2.1 INTRODUCCIÓN
En condiciones fisiológicas, en los ancianos sanos, desciende la masa magra (formada en espe-
cial por músculos y huesos) al tiempo que aumenta el contenido de grasa hasta casi el doble
que en la edad adulta. De este modo, el envejecimiento se acompaña de una pérdida progresi-
va de masa muscular; es lo que se conoce como sarcopenia, que en sí no representa una enfer-
medad, sino una consecuencia del proceso involutivo que acompaña a la senescencia.
165
La pérdida de masa muscular puede condicionar de forma importante la evolución de distintas
patologías, como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, en donde la disminución de la
masa diafragmática (músculo extremadamente sensible a la desnutrición), puede incidir de mane-
ra negativa en la evolución de la enfermedad, al descender la fuerza muscular y por tanto los valo-
res de los distintos volúmenes pulmonares (volumen corriente, capacidad vital y residual, fuerza
inspiratoria, etc). De forma adicional, una menor fuerza tusígena determinaría la retención de
secreciones y su sobreinfección secundaria, condicionante de una mayor incidencia de neumonías.
Todos estos factores generan una caída del gasto energético por lo que se reduce la ingesta
calórica. La presencia de distintos procesos como problemas de dentición, deterioro cognitivo,
aislamiento social, alteraciones en la deglución, etc, pueden representar el gatillo que dispare la
posibilidad de aparición de malnutrición y sus consecuencias. En la Tabla 1 se recogen algunas
de las causas y factores de riesgo de malnutrición a que está expuesta la población anciana.
166
ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS
- Enfermedades crónicas (ICC, EPOC, IRC, Demencia)
- Enfermedades y situaciones agudas: Traumas, Cirugía, Infecciones
- Consumo de medicamentos
- Deterioro cognitivo
- Trastornos afectivos: Depresión
A continuación exponemos una muestra de los más utilizados teniendo en cuenta que algunos
son de aplicación exclusiva para ancianos mientras otros pueden también utilizarse a edades
menos avanzadas.
Tabla 2: Cuestionario “Conozca su salud nutricional” (“DETERMINE your nutritional Health” chec-
klist), un formulario de valoración desarrollado y distribuido por la Nutritional Screening Initiative (NSI)
He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que como 2
No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por mí mismo por problemas físicos 2
167
Si la puntuación total es:
- 3 a 5: Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios
y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses
Fuente: Adaptado por Geriatrics de Implementing nutrition screening and intervention strategies,
Washington, DC, Nutrition Screening Initiative, 1993:89
Una de las escalas más sencilla, propuesta para su utilización en población anciana ambulato-
ria, es el cuestionario: “Conozca su salud nutricional” (“DETERMINE your nutritional health” chec-
klist), un formulario de valoración desarrollado y distribuido por la Nutritional Screening Initiative
(NSI) que comenzó a difundirse en 1990 en respuesta a los objetivos del programa Healthy
People 2000 y que en la actualidad es utilizado de forma generalizada por los equipos de aten-
ción primaria en Estados Unidos.
El Nivel I, que puede ser analizado por un profesional no sanitario (cuidadores e incluso el pro-
pio paciente), identifica a aquellos ancianos que deben ser sometidos a programas de vigilancia
y cuidados nutricionales, incluyendo desde la educación nutricional hasta ayuda para la compra.
Conlleva además 2 aspectos: Seguimiento de la evolución de Índice de Masa Corporal (IMC) y
un cuestionario acerca de hábitos alimentarios, situación socioeconómica (condiciones de la
vivienda, poder adquisitivo, disponer de ayuda, etc.) y estado funcional (grado de actividad físi-
ca, capacidad para ir a comprar o cocinar etc.).
El Nivel II, más avanzado, debe ser practicado por un profesional sanitario; requiere la obten-
ción de muestras de sangre y supone un paso más en el diagnóstico de malnutrición en donde
se incluyen:
168
Datos bioquímicos: Albúmina y colesterol sérico
Otros datos: Toma de fármacos, antecedentes que puedan condicionar la alimentación (esta-
do de dentadura, glositis, problemas de masticación, salivación o deglución, etc.), hábitos ali-
mentarios, nivel socioeconómico, capacidad funcional, estado mental y cognitivo.
El método, aplicado de forma aislada, solamente podría utilizarse como indicador de alto, medio o
bajo riesgo de desnutrición y no como un instrumento para cuantificar y caracterizar esta situación.
Este cuestionario también se identifica con la palabra inglesa DETERMINE (Tabla 2) en donde
cada letra representa el comienzo de un término que describe los factores que señalan una situa-
ción de peligro para el estado nutricional: Disease (enfermedad), Eating poorly (ingesta insu-
ficiente), Tooth loss, mouth pain (pérdida de dientes, dolor en la boca), Economic hardship (difi-
cultades económicas), Reduced social contact (aislamiento social), Multiple Medications (polifar-
macia), Involuntary weight loss or gain (cambios de peso involuntarios), Need for assistance in
self-care (necesidad de ayuda para autocuidados) y Elderly (edad>80 años). Como se ha comen-
tado, si de los resultados del cuestionario sugieren un riesgo de desnutrición, se pasa a comple-
mentar el estudio con los Niveles I y II antes referidos.
- Disease (enfermedad)
El método fue desarrollado en 1996 por Detsky en Canadá, constituyendo un sistema clínico
de evaluación del estado de nutrición, que valora si el individuo tiene riesgo incrementado de
presentar complicaciones médicas y si podrá beneficiarse de un tratamiento nutricional.
Constituye un método validado, sencillo, económico y reproducible, cuyos datos se obtienen de
una pequeña anamnesis y de la exploración física.
No es específico del anciano pero sí aplicable con garantía, pues permite detectar y valorar
cambios de peso, en la ingesta y la presencia de síntomas que puede conllevar a la desnutrición:
trastornos gastrointestinales, cambios en la capacidad funcional, y además permite valorar los
requerimientos nutricionales.
169
Tabla 4: Valoración Subjetiva Global (VSG)
1. Datos generales del paciente: edad, sexo, servicio, diagnóstico principal, fecha de ingreso y fecha
de estudio.
2. Datos antropométricos: talla, peso actual, peso habitual (referido a los últimos seis meses), circun-
ferencia muscular del brazo y pliegue cutáneo del tríceps.
3. Cambios en el peso, especificando si en las dos últimas semanas el paciente pierde o gana peso.
4. Cambios en la ingesta dietética en relación con la ingesta habitual: dieta normal, dieta subóptima,
dieta líquida hipocalórica, dieta absoluta.
7. Signos físicos de malnutrición: pérdida de grasa subcutánea, disminución de la masa muscular, ede-
mas, ascitis.
Clase A (normonutrido): pertenecen a este grupo los pacientes con menos del 5% de pérdida de peso,
sin cambios importantes en la ingesta, y aquellos con pérdida de más del 5% que presentaron ganan-
cia ponderal reciente y mejora de la ingesta.
Clase B (malnutrición moderada o sospecha de malnutrición): pacientes con pérdida de peso del 5 al
10% que no presentaron ganancia ponderal reciente, con ingesta oral inferior a sus necesidades y pér-
dida leve de tejido subcutáneo.
Clase C (malnutrición grave): pacientes con pérdida de peso superior al 10%, Acompañada de pérdi-
da severa de tejido subcutáneo, de masa muscular y aparición de edemas.
La VSG incluye la observación general del paciente, la elaboración de una correcta historia clí-
nica con conocimiento de la existencia o no de cambios en el peso, la constatación de pérdida de
tejido graso o masa muscular, alteraciones en la ingesta dietética, limitaciones de la capacidad
funcional y la presencia de alguna enfermedad aguda o crónica que pueda repercutir en el esta-
do nutricional. Se ha comparado favorablemente con otros parámetros objetivos de valoración y
destaca por su sencillez y reproducibilidad; al ser una técnica “subjetiva” no hay una puntuación
determinada para cada uno de los aspectos valorados y los pacientes se clasifican en tres gru-
pos A, B, o C dependiendo de la ponderación global de los datos obtenidos.
- Pérdida de peso en los últimos seis meses: La pérdida menor del 5% se considera mínima,
entre 5 y 10% significativa, y más de un 10% muy importante. La ponderación de esta valora-
ción aumenta si ha habido pérdida mayor en los últimos 15 días y disminuye si se ha ganado peso.
170
- Síntomas gastrointestinales: Ayudan a valorar las limitaciones para ingerir una dieta normal,
y se consideran importantes cuando persisten más de dos semanas; se tiene en cuenta la pre-
sencia de anorexia, vómitos, diarreas que hayan persistido por lo menos dos semanas.
- Capacidad funcional: Es útil para distinguir si el paciente es una persona delgada y normal o,
por el contrario, su delgadez se acompaña de una limitación funcional importante que puede
afectar su capacidad para levantarse, toser, etc. Los efectos de la desnutrición son más impor-
tantes cuando comprometen algunas de las funciones elementales en la vida.
El Mini Nutritional Assessment (MNA) desarrollado por Vellas y Guigoz es una herramienta
ampliamente aceptada entre los geriatras y en atención primaria, pues permite tanto detectar a
poblaciones malnutridas como aquellas en riesgo de padecerla. A su sencillez de aplicación, une
el no requerir exámenes de laboratorio. El método fue desarrollado en 1989, publicado en 1994
y como versión abreviada en 2001, siendo la herramienta validada más utilizada. Se correlacio-
na claramente con los parámetros antropométricos y bioquímicos habituales.
171
Tabla 4: Mini Nutritional Assessment (MNA) GUIGOZ Y, VELLAS B, Facts and Research in
Gerontology (suppl 2), 1994
172
Es simultáneamente un instrumento de cribaje y de valoración, útil tanto en poblaciones de
ancianos institucionalizados, como en las que no lo están, así como en el entorno hospitalario.
Comprende medidas simples y un breve cuestionario que puede ser realizado en aproximadamen-
te 10 minutos e incluye 18 puntos agrupados en 4 apartados: Valoración antropométrica (peso,
altura, magnitud de la pérdida de peso en el tiempo), valoración general (estilo de vida, medica-
ción y movilidad), valoración dietética (número de comidas, ingesta de alimentos y líquidos, auto-
nomía en la realización de comidas) y autoevaluación del propio estado de salud y de nutrición.
Tiene la característica de ser fiable, mínimamente invasivo, económico, rápido para valorar y con-
siderar la intervención nutricional, pudiendo ser practicado con un mínimo entrenamiento.
El objetivo de esta escala es: determinar si existe riesgo de malnutrición, con objeto de per-
mitir una intervención nutricional precoz; o detectar la presencia de desnutrición franca, tratan-
do de acercarse a sus causas, con el fin de establecer las medidas necesarias para corregir los
factores de riesgo y mejorar el estado nutricional y de salud de los ancianos evaluados.
La primera fase es de cribaje y está compuesta por 6 apartados que analizan hábitos nutricio-
nales (1), parámetros antropométricos (2) y evaluación global (3), constituyendo el valor 14 el
más alto, y los inferiores a 11 sugerentes de malnutrición. Si la puntuación determina que la per-
sona está bien nutrida no es necesario continuar, sin embargo con valores inferiores a 11 pasa-
mos a la segunda fase.
Debido a la gran aceptación del MNA se decidió desarrollar también una versión corta con 6
items cuya puntuación va de 0 a 14
El cuestionario SCALES (Morley, 1989), puede ser incluso más sensible que el MNA como herra-
mienta para detectar el riesgo de malnutrición en el anciano, pero tiene el inconveniente de que pre-
cisa la extracción de sangre. Tiene en cuenta 5 variables en donde al igual que en el Índice DETER-
MINE, cada letra de la palabra representa un ítem a explorar: Sadnes (tristeza), Colesterol < 4.14
mmol/l, Albumina < 4 g/dl, Loss of weight (pérdida de peso), Eating problems (problemas de ali-
mentación) y Shopping problems or inhability to prepare meals (dificultad para comprar o cocinar).
173
Tabla 5: Cuestionario SCALES
- Sadnes (tristeza)
El NRI (Nutritional Risk Index) o Índice de Riesgo Nutricional es un instrumento que contiene
16 preguntas obtenidos de la encuesta NHANES I y que abarca 5 dimensiones sobre riesgo nutri-
cional: mecánica de la ingesta de alimentos, restricciones dietéticas prescritas, condiciones mór-
bidas que afecten la ingesta, problemas asociados a la eliminación de la comida y cambios sig-
nificativos en los hábitos dietéticos (Reuben,1999; Hubert, 1993).
¿Ha tenido molestias abdominales durante al menos 3 días durante el último mes?
¿Ha tenido algún problema para tragar al menos 3 días en el mes pasado?
174
6.2.3 ENCUESTAS DIETÉTICAS
Por otro lado mucha de la información que recogen es subjetiva, abstracta, consume mucho
tiempo y es poco evaluable, por lo que es correcto recurrir a la convergencia de la información
de distintas herramientas para conseguir unos datos más reales.
La historia dietética de un anciano debe abarcar una encuesta de hábitos que recoja las costum-
bres alimenticias, la secuencia de comidas y modalidades culinarias, interrogando al anciano y
también a sus familiares y/o cuidadores, garantizándose la veracidad de las respuestas obtenidas.
Las encuestas de consumo a pesar de que resultan laboriosas, nos informan muy exactamen-
te de los aportes medios nutritivos de los ancianos. El tiempo ideal de investigación es de 7 días,
incluyendo el fin de semana, pues permite recoger información sobre un periodo de tiempo sufi-
cientemente prolongado, teniendo en cuenta también las variaciones estacionales.
Las encuestas alimentarias tienen en común que realizan la medición a escala individual, lo que
permite relacionar la dieta con otras variables de la persona como la edad, sexo, la situación eco-
nómica, costumbres alimenticias, estilos de vida, situación nutricional, estado de salud, etc.
Pueden constituir un registro de la ingesta actual (registro de alimentos por pesada o diario die-
tético, método de doble pesada, registro alimentario por estimación de peso, método de obser-
vación y pesada, registros combinados con análisis químico directo); recuerdo de ingesta pasa-
da (recuerdo de 24 horas, historia dietética, cuestionario de frecuencia de consumo) y la evalua-
ción dietética retrospectiva.
RECORDATORIO DE 24 HORAS:
Este método consiste en preguntar a la persona entrevistada acerca de los alimentos consu-
midos (incluyendo agua), tanto cualitativa como cuantitativamente, durante un período de 24
horas, correspondiente al día precedente. Es el método más usado para obtener información
sobre la ingesta de alimentos y asimismo para el estudio en grandes poblaciones. Sin embargo
en pocos estudios que usan el recuerdo de 24 horas siguen procedimientos idénticos.
175
Ventajas: El tiempo necesario para cumplimentar de la encuesta es relativamente pequeño.
La necesidad de memorizar es mínima. El período de tiempo está muy definido y es relativamen-
te corto. La ingesta de alimentos se puede cuantificar. La intervención del investigador permite
evitar la omisión de alimentos y dudas del sujeto. Se requiere un contacto único entre entrevis-
tador y entrevistado y puede usarse en analfabetos o en personas con problemas visuales.
Recuerdos de 24 horas, pero repetidos varias veces, proporcionan información sobre raciones
intraindividuales o interindividuales de las ingestas dietéticas. Son necesarios varios días para
proporcionar información aceptable de alimentos frecuentemente ingeridos. Es un método muy
económico, especialmente si la entrevista se realiza por teléfono.
Limitaciones: El tamaño de la porción es difícil de determinar con precisión. Las ingestas tien-
den a ser subestimadas en comparación con otros métodos. La adecuación nutricional respecto
a los requerimientos de un individuo no puede establecerse con el recuerdo de 24 h de un solo
día. Se necesitan entrevistadores entrenados. La ingesta de un solo día no puede informar sobre
la ingesta habitual de grupos o individuos. En ancianos su aplicabilidad puede presentar dificul-
tades. Depende de la memoria del encuestado.
CUESTIONARIO DE FRECUENCIAS:
Limitaciones: Se requiere memorizar los hábitos alimentarios del pasado, lo cual en ancianos
puede ser difícil. Es poco válido para la determinación de ingesta de vitaminas y minerales. El
recordatorio de la dieta puede estar sesgado por la dieta actual. El tiempo y las molestias para
el encuestado aumentan de acuerdo al número y complejidad de la lista de alimentos y los pro-
cedimientos de cuantificación.
REGISTRO DIETETICO:
Se trata de una descripción detallada de los tipos y cantidades de alimentos y bebidas consumi-
dos. En este método los sujetos registran su dieta durante un período de tiempo determinado, gene-
ralmente de uno a siete días. Suele escribirse en un libro especialmente diseñado para tal fin. Una
manera usual de cuantificar y describir la ingesta de líquidos, semisólidos y alimentos troceados es
utilizar medidas caseras. Para alimentos sólidos se describen su forma y dimensiones y en los ali-
mentos enlatados o empaquetados puede usarse el peso o volumen indicado en el envoltorio.
Ventajas: Son precisos en la estimación o cálculo de las porciones ingeridas. Puede propor-
cionar información valiosa en cuanto al patrón alimentario.
176
Limitaciones: El sujeto debe saber leer, escribir y contar. Requiere mucho tiempo y coopera-
ción de su parte, especialmente en el registro por pesada por lo que el autocontrol en los ancia-
nos es especialmente difícil. El coste de codificación y análisis es elevado.
HISTORIA DIETETICA:
Se utiliza en un principio para estimar la dieta habitual del pasado durante un período de tiem-
po definido. El método ha evolucionado hasta convertirse en una combinación de los tres méto-
dos anteriormente citados. Suele comprender un espacio de tiempo variable, que puede ir desde
una semana a varios meses e incluso hasta un año, pudiendo ofrecer una visión más completa
de la ingesta habitual que los otros métodos.
Ventajas: Permite obtener un modelo de ingesta del pasado, más representativo que otros
métodos. El método puede diseñarse para el estudio de la dieta total o solamente un determina-
do conjunto de alimentos.
La evaluación del estado mental forma parte del proceso de valoración integral (clínica, funcio-
nal, mental y social) de los pacientes ancianos. Su práctica puede ser imprescindible cuando
existe un deterioro cognitivo, incluso en estadios incipientes, siendo necesario explorar tanto las
funciones cognitivas como el estado emocional, y, actualmente, comienza a prestarse un interés
creciente a las áreas de la personalidad y conducta.
Para realizar esta evaluación neuropsicológica se dispone de métodos directos e indirectos. Los
primeros son realizados directamente al paciente a través de la historia clínica, la observación
del comportamiento, exploración física y neurológica, la aplicación de cuestionarios y la realiza-
ción de pruebas complementarias. Los indirectos son los realizados al familiar o cuidador del
paciente y nos aportan una información fundamental no sólo para establecer un diagnóstico clí-
nico sino para realizar el diagnóstico diferencial.
177
mas y su alteración se conoce como “deterioro cognitivo”, término ambiguo que no especifica la
función o funciones intelectuales afectadas, como tampoco la causa subyacente.
Su prevalencia en el anciano es del 20% por encima de los 80 años y condiciona no pocas mor-
bilidades como caídas, inmovilidad, incontinencia, úlceras por presión y por supuesto desnutri-
ción por pérdida de interés por la comida. Es precisamente esta alta posibilidad de desnutrición,
lo que determina la necesidad de explorar la función cognitiva en su conjunto de cara a estable-
cer los mecanismos correctores pertinentes, que a menudo pasan por la implantación de un
soporte artificial mediante sondaje digestivo, a pesar de que la funcionalidad intestinal se man-
tenga intacta.
Para ello disponemos de test abreviados y sencillos como el Test Mental Abreviado de
Hodkinson, el Cuestionario del Estado Mental de Kahn (MSQ) y el Cuestionario Portátil Corto del
Estado Mental de Pfeiffer (SPMSQ) (Tabla 7). Los tres son similares y constan de 10 preguntas
sobre memoria, orientación, y cálculo elemental. No precisan de personal especializado y repre-
sentan más una función de cribaje que de evaluación. El Test del Dibujo del Reloj de Shulman,
valora los déficits visuales y espaciales (Tabla 35).
Tabla 7: Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ) Cuestionario Portátil Corto del
Estado Mental de Pfeiffer
Muy rápido y sencillo de utilizar para “screening” por parte del médico de Atención Primaria
SPMSQ de Pfeiffer
Total:
178
Se adjudica un punto por cada error, considerando patológico un total de 5 ó más puntos, y
permitiéndose un error de más en caso de no haber recibido el paciente estudios primarios o un
error de menos si ha recibido estudios superiores
Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en las siguientes fases:
2. “Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio”.
3. “Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez”.
Quizás la escala más utilizada sea el Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE), que
requiere 5-10 minutos para su realización y explora la orientación temporal y espacial, la memo-
ria inmediata y de fijación, la atención y el cálculo, la producción y repetición del lenguaje, la lec-
tura y la habilidad visual.
El Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC) (Tabla 9), está más adaptado a la población espa-
ñola. Se puede complementar con cuestionarios fáciles de realizar por cuidadores o familiares
como el Test del Informador (Tabla 10) y la Escala de Demencia de Blessed (Tabla 11)
El Cuestionario del Informante en el Declinar Cognitivo del Anciano de Jorm (IQCODE), com-
prende 26 preguntas sobre los cambios observados en el paciente en los últimos 5-10 años res-
pecto a sus hábitos, memoria, aprendizaje y manejo verbal. La Clinical Dementia Rating de
Hughes (CDR) (Tabla 12) y la Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS) (Tabla 13) estratifi-
can a los pacientes en subgrupos desde 0 ó 1 (respectivamente) que corresponde a la situación
de normalidad hasta 3 ó 7 puntos que representa el deterioro mental severo con necesidad de
cuidados permanentes.
179
Tabla 9: Mini examen cognioscitivo de Lobo.
“Dígame el día de la semana, día del mes, mes, estación del año y año en el que estamos” (0-5 puntos).
“Dígame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la provincia y el país en el que estamos” (0-5 puntos).
2. Fijación.
3. Concentración y cálculo.
“Si tiene 30 pesetas y me las va dando de tres en tres, ¿cuántas le van quedando?” (0-5 puntos).
“Repita 3-9-2 hasta que se lo aprenda. Ahora dígalo al revés empezando por la última cifra, luego la
4. Memoria.
“¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas” (0-3 puntos).
5. Lenguaje y construcción.
“Si una manzana y una pera son frutas, el rojo y el verde ¿qué son?; ¿y un perro y un gato?”(0-2 puntos).
“Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo” (0-3 puntos).
“Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta”(0-1 puntos).
Instrucciones:
1. Orientación: Un punto por cada acierto; enumerar cada ítem y esperar la respuesta.
2. Fijación: Decir las tres palabras seguidas y repetirlas tantas veces como sea necesario hasta
que el paciente las diga correctamente; se da un punto por cada palabra que diga correctamen-
te en el primer intento.
180
3. Concentración y cálculo. Se da un punto por cada resta correcta. Se da un punto por cada
cifra correcta y en el orden correcto.
Un punto si repite la misma frase que ha de citarse una sola vez. Un punto por cada Respuesta
correcta (colores, animales). Un punto por cada parte de la orden correctamente realizada. Un
punto si lee, interpreta y ejecuta la orden escrita (“cierre los ojos”). Un punto si escribe una frase
con sujeto, verbo y predicado y con sentido (no se valora la caligrafía ni la ortografía). Un punto
si dibuja dos pentágonos con intersección de uno de sus ángulos.
Este test se hace a un informador fidedigno del estado y evolución del enfermo (que puede lle-
várselo y rellenarlo en su domicilio) y debe comparar el estado actual del paciente con el que
tenía 10 años antes. El informador debe contestar sobre los cambios experimentados por su
familiar a lo largo de dicho periodo de tiempo para cada uno de los aspectos sobre los que le pre-
guntamos.
Mejoría Puntuación
181
Cómo se puntúa cada ítem:
Capacidad para reconocer las caras de sus allegados más intimos (parientes, amigos)
Recordar las cosas de esas personas (dónde viven, de qué viven, cuándo es su cumpleaños...)
Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los últimos 2 ó 3 meses, tanto noti-
cias como cosas suyas o de sus familiares
Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una frase y no saber
qué iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes
Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas
Adaptarse a la situación cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de visita, alguna cele-
bración, ir de vacaciones)
Saber manejar los aparatos de la casa (teléfono, automóvil, lavadora, maquinilla de afeitar, etc.)
Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, radio, secador de pelo, etc.)
Capacidad para recordar cosas que ocurrieron o que aprendió cuando era joven
Recordar gentes y hechos históricos del pasado (la guerra civil, la república, etc.)
Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué traje ponerse, qué comida prepa-
rar) como en asuntos a más largo plazo (dónde ir de vacaciones o invertir dinero)
Manejar asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar la renta o los impuestos, tratar con el banco)
¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los últimos 10 años?
182
TOTAL:
3 Incapacidad para recordar listas cortas de elementos (p.e. compras, etc.) 1 0,5 0
7 Incapacidad para recordar hechos recientes (p.e. visitas de parientes, etc.) 1 0,5 0
9 Comer:
Ha de ser alimentado 3
10 Vestir
Incapaz de vestirse 3
11 Control de esfínteres
Normal 0
Doble incontinencia 3
183
Cambios en la personalidad y conducta
12 Retraimiento creciente 1 0
13 Egocentrismo aumentado 1 0
15 Afectividad embotada 1 0
17 Hilaridad inapropiada 1 0
22 Hiperactividad no justificada 1 0
Se suman los puntos obtenidos en cada área, expresándose por separado, por ejemplo: Escala
de demencia de Blessed: 3,5-1-4
184
Se asigna a cada ítem (memoria, orientación...) la puntuación que le corresponda (0, 0.5,
1, 2 ó 3) de acuerdo con la casilla de la tabla que encaje mejor con el estado clínico del
paciente.
La afectación del área “memoria” tiene primacía para determinar el estadio general. Si al
menos otras tres áreas son calificadas con la misma puntuación que la memoria, el grado de
afectación de ésta es el que define el estadio general. Sin embargo, si tres o más categorías se
gradúan por encima o por debajo de la calificación de la memoria, entonces predomina la pun-
tuación de aquellas.
185
Tabla13 ESCALA DE DETERIORO GLOBAL (GDS
Global Deterioration Scale de Reisberg (Escala de deterioro global) de Reisberg)
e) Puede mostrar una capacidad muy disminuida en el recuerdo de las personas nuevas que
ha conocido.
186
GDS-4, defecto cognitivo moderado
Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas siguientes:
No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de muchos años, los
nombres de familiares próximos (como los nietos), el nombre de la escuela, etc.
Una persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás desde 40 de
cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dos.
No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta dificultad en la elec-
ción de los vestidos adecuados
187
GDS-6, defecto cognitivo grave
Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa, de la que, por otra parte, depende total-
mente para sobrevivir.
Puede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrás, y a veces hacia adelante.
Puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a lugares familiares.
Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las personas familiares y no familiares
de su entorno.
a) Conducta delirante: puede acusar de impostora a su esposa, o hablar con personas inexis-
tentes, o con su imagen en el espejo.
Junto a la valoración del estado cognitivo hasta ahora comentada, cada vez se presta más aten-
ción al deterioro afectivo y emocional que pueden restar interés por la comida y por tanto facilitar
la presentación de desnutrición. Para valorar trastornos en esta área se dispone de algunos test
como la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS) (Tabla 14), que consta de 30 preguntas
188
orientadas a la presencia de sintomatología psiquiátrica, existiendo una versión reducida de 15 pre-
guntas que facilita su administración. Ambas pierden utilidad en pacientes con deterioro cognitivo.
189
Valoración global
Se asigna un punto por cada respuesta que coincida con la reflejada en la columna de la dere-
cha, y la suma total se valora como sigue:
6.2.5 BIBLIOGRAFIA
- Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the nutri-
tional state of elderly patients. Facts Res Gerontology 1994; (supp 2):15-59
- Euronut Seneca. Nutrition and elderly in Europe. Eur J Clin Nutr 1996; 50 (suppl 2): 1- 124.
- Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA y cols.: Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques
applied to hospitalized patients: methodology and comparison. J Parenter Enteral Nutr, 1984, 8:153-159.
190
6.3 Factores exógenos desnutricionales en el anciano
6.3.1 Introducción
191
En los estudios realizados se ha observado que aquellas personas que ganan algo de peso con-
forme pasan los años viven más tiempo que las que se mantienen o pierden peso, incluso la pér-
dida de peso prolongada, aún leve, se asocia con una mayor mortalidad, siendo la existencia de
desnutrición un excelente marcador de mortalidad, morbilidad, deterioro funcional y uso de
recursos sanitarios y sociales.
De hecho el American Commité on Diet and Healt establece que el índice de masa corporal
(IMC) en individuos mayores de 65 años debe ser de 24 a 29 kg/m², esto supone unos IMC reco-
mendables más altos que para otras edades inferiores. En numerosos estudios se ha comproba-
do que los ancianos con valores de IMC más bajos tienen mayor riesgo de desnutrición. En la Fig.
1 se observa como la relación peso-mortalidad tiene forma de U, es decir aumenta la mortalidad
de forma exponencial cuando el IMC se encuentra por debajo o por encima del intervalo reco-
mendable. En la Fig. 2 se muestran los IMC con mínima mortalidad en función de la edad
La desnutrición en las personas de edad avanzada no debe ser considerada una consecuencia
natural de la edad ni tampoco de la enfermedad aunque esta contribuya a su aparición, sino que
debe concedérsele importancia como entidad, siendo por lo tanto un síndrome bien definido, que
debe conocerse, prevenirse y tratarse
La detección de aquellos ancianos que presentan riesgo de desnutrición así como el identificar
las causas que contribuyen a su aparición, hará posible el planteamiento de intervenciones que
permitan corregir algunos de los factores desencadenantes, establecer pautas de asesoramiento
y de tratamiento para adecuar la dieta a las necesidades individuales de cada individuo y así
evitar la aparición de otros síndromes geriátricos como la osteoporosis y las fracturas, las caí-
das, la inmovilidad, las úlceras por presión, las infecciones y el deterioro cognitivo secundarios a
una desnutrición que empeoran sustancialmente los últimos años de vida.
Epidemiológicamente:
En España, de ese 95% que vive en su domicilio, el 80% vive en familia y sólo el 20% vive
sólo, aunque este porcentaje es mucho mayor que hace unos años y va en aumento.
192
- En los que viven en su domicilio varía entre un 3 y un 5%
- Mayor prevalencia entre los ancianos que viven solos en comparación con los que viven
acompañados
- Hay que señalar que en dicho estudio fueron excluidos los sujetos con enfermedad neuroló-
gica avanzada, lo que podría explicar la prevalencia menor de desnutrición en los sujetos ins-
titucionalizados respecto a los resultados obtenidos en otros estudios. Fig. 1, 2 y 3
Figura 1: Ancianos desnutridos y con riesgo de desnutrición según sexo y lugar donde reside
193
Figura: 2 Figura: 3
J Morillas et al, llevan a cabo un estudio transversal con el fin de detectar el riesgo de desnu-
trición en ancianos no institucionalizados, para poder intervenir de forma preventiva en estos
casos. Participaron en la muestra 360 ancianos de ambos sexos (41% varones y 59% mujeres)
residentes en Murcia, no institucionalizados y que carecían de enfermedades invalidantes. Se les
realizó un test de screening nutricional y recogida de datos como la edad, sexo, IMC, estado
civil, personas con las que convive, nivel de instrucción y patologías por ser factores relaciona-
dos con el riesgo de desnutrición. El 78% vivía acompañado y el 22% vivía solo en su domici-
lio. Figura 4.
Entre los resultados obtenidos encuentran con riesgo de desnutrición un 17% y un 2% ya des-
nutridos. Se observa que el riesgo de desnutrición aumenta también con la edad, que hay una
correlación inversa estadísticamente significativa entre el IMC y dicho riesgo y que el riesgo es
estadísticamente superior en las mujeres respecto a los varones. Este riesgo aparece también
relacionado con aquellos ancianos sobre todo varones que responden afirmativamente que nece-
sitan ayuda para cocinar. (Fig. 4)
Figura 4
194
En el medio residencial la prevalencia de desnutrición varía de unos estudios a otros, depen-
diendo de los objetivos, de los criterios de selección, del grado de dependencia y de la presen-
cia o no de pluripatologia en los sujetos incluidos. En los estudios clásicos se describen cifras
que oscilan entre un 15% y un 60%, aunque trabajos más recientes aportan cifras de prevalen-
cia del 13,5% al 28,5%, claramente inferiores y que tal vez sean más realistas.
En el medio hospitalario, en donde existe una gran cantidad de medios técnicos y huma-
nos, la malnutrición está en muchas ocasiones infradiagnosticada e infratratada, detectándo-
se cifras de desnutrición de un 40-45%. Son muchas las posibles explicaciones de esta alta
prevalencia que más tarde serán abordadas. Las consecuencias de la malnutrición en los hos-
pitales son múltiples pues se asocia a periodos de convalecencia mayor, aumento de las com-
plicaciones, estancias hospitalarias más largas, mayor uso de recursos sanitarios, riesgo de
reingreso, riesgo de institucionalización, riesgo de mortalidad intrahospitalaria y de mortalidad
tras el alta.
En definitiva las consecuencias de la desnutrición son siempre importantes, es por ello que
debería incluirse en la historia clínica del paciente en atención primaria o en la residencia u hos-
pital, un scrining y una valoración nutricional sistemática, el primero para poder detectar precoz-
mente el riesgo de desnutrición y el segundo para hacer el diagnostico de aquellos que la pade-
cen y establecer las medidas terapéuticas oportunas.
6.3.2 ¿Cuáles son las causas que pueden estar implicadas en la desnutrición de los
ancianos?
A la hora de intentar abordar las causas que pueden estar implicadas, tenemos que tener en
cuenta que generalmente suelen ser varios los factores de riesgo involucrados y que a su vez
estos interaccionan entre sí, predominando según cada persona unos sobre otros pero que en
conjunto ejercen una influencia global sobre el individuo.
195
En la siguiente tabla se enumeran estos factores:
Tabla 1.
En el año 2006 el importe establecido para las pensiones no contributivas fue de 301,6 euros
mensuales. A pesar de que en algunos casos una misma persona puede percibir varias pensiones,
la mayoría de los pensionistas, el 87,9% sólo percibe 1 pensión, el 9,2% percibe varias pensio-
nes del sistema de la Seguridad Social y un 2,9% percibe 1 o varias del sistema de la Seguridad
Social en concurrencia con otras pensiones. Aún teniendo en cuenta que pueden coexistir varias
pensiones, cerca de 400.000 pensionistas, sólo perciben una pensión inferior a los 300 euros men-
suales, más de 4 millones se quedan por debajo de los 600 euros/mes y cerca de 6 millones, es
decir el 80% de todos los pensionistas por debajo de los 1000 euros/mes. (Fig. 6 y 7)
196
Tras contemplar el panorama económico de este sector de la población, no es de extrañar que
en las encuestas realizadas más de la mitad de los ancianos refiera tener dificultades para llegar
a fin de mes y no cabe duda que si los ingresos económicos son bajos, estos se convierten en
una causa directa de malnutrición por la dificultad implícita de poder adquirir los elementos que
constituyen la cesta de la compra diaria, de ello se deriva la ausencia de variedad de las comi-
das, ingestas inadecuadas de algunos tipos de nutrientes con una tendencia al consumo excesi-
vo de grasas saturadas y de colesterol y sin embargo un déficit de vitaminas y minerales con un
aporte calórico también inadecuado.
Figura 6
Figura 7
197
6.3.2.2 Aislamiento social. Vivir sólo o sin soporte familiar, sobre todo los varones
Los ancianos tienen un riesgo elevado de aislamiento social ya que con el paso del tiempo
el núcleo familiar se disgrega, los hijos varones y mujeres se independizan, trabajan fuera de
casa y muchas veces se trasladan a lugares muy distantes lo que dificulta que padres ya ancia-
nos e hijos puedan verse a menudo. También el alejamiento definitivo de la actividad laboral
disminuye las relaciones sociales, el círculo de amistades puede reducirse o incluso desapare-
cer, esto unido a la pérdida de los seres queridos más próximos en edad o la aparición de una
situación de incapacidad de uno de los miembros de la pareja, puede provocar, tristeza, sensa-
ción de desamparo, depresión, desinterés por la vida y por lo tanto también por la alimentación
y la nutrición.
La pérdida sobre todo del cuidador principal o del que se ocupaba de la organización de las
tareas de la casa y de las comidas puede desencadenar una tendencia a simplificar en exceso las
comidas por desconocimiento a la hora de cocinar, y adquirir hábitos poco saludables, sustituir
la ingesta diaria de carne, pescado, frutas y verduras frescas por alimentos con exceso de gra-
sas y de hidratos de carbono como los productos precocinados, los postres y la bollería indus-
trial, con la posterior aparición de déficit nutricionales y de malnutrición que puede traducirse en
obesidad, déficits vitamínicos o de minerales o desnutrición proteica, energética o ambas.
Culturalmente la comida es un acto social, es por ello que aquellos ancianos que viven solos,
sobre todo los varones, con frecuencia descuidan esta actividad y consumen dietas de peor cali-
dad respecto a aquellos que viven en familia, que tienen contactos frecuentes con amistades o
reciben a menudo visitas en su domicilio
Todo esto puede favorecer de nuevo el aislamiento social, la pérdida de interés por la comida
y dar lugar a una tendencia a comer cosas rápidas, fáciles de preparar y una menor ingesta de
alimentos frescos como carnes, pescados, verduras y frutas.
198
Figura 8
El sedentarismo y la escasa actividad física, se asocian con un incremento del deterioro fun-
cional, a su vez se ha observado que aquellos ancianos que desarrollan mayor actividad física,
realizan ingestas con una densidad nutricional más adecuada.
Para las personas con déficit cognitivo esto puede convertirse en algo complejo y arriesgado,
por la dificultad que supone el planificar las tareas, seleccionar los alimentos, cocinarlos de
forma correcta sin correr peligro ellos o terceras personas de la comunidad de vecinos, identifi-
car los alimentos que se encuentran en mal estado y no ingerir productos tóxicos. Todo esto
unido a la aparición de alteraciones del comportamiento, de desorientación temporoespacial, de
pérdida de las normas básicas de cortesía o de educación en público que favorecen el rechazo
de la sociedad con la consiguiente situación de marginación y abandono, hace imprescindible la
supervisión y la ayuda de otra persona encargada de sus cuidados o el ingreso en una residen-
cia de ancianos.
En personas dependientes para comer, la desnutrición puede reflejar una negligencia del cui-
dador o el desconocimiento de este, de cual, debe ser la dieta correcta y apropiada a las nece-
sidades del anciano, sobre todo en aquellos que requieren dietas especiales en su composición,
preparación o administración, por ejemplo cuando el anciano padece una diabetes mellitus, una
insuficiencia renal crónica, una cirrosis hepática, un disfagia orofaríngea secundaria a un ACV,
una demencia o parkinson.
199
6.3.2.4 Los hábitos alimentarios en el anciano
Estos están determinados por las influencias culturales, ambientales, educacionales y del con-
cepto de salud, del entorno en el que se ha desarrollado su vida. El estilo de vida adquirido a lo
largo del tiempo, da lugar a unos patrones de conducta muy arraigados, por lo tanto muy difí-
ciles de cambiar, cualquier situación que varíe estas costumbres puede afectar negativamente a
la alimentación y desencadenar problemas de malnutrición.
En este grupo de población tradicionalmente existe también la creencia de que aquellos alimen-
tos más caros como las carnes rojas, ciertos pescados y mariscos, son los de mayor calidad en detri-
mento de las verduras, hortalizas, frutas, cereales que son considerados más bien como alimentos
de segunda categoría o como acompañamientos más que como los alimentos de mayor consumo.
En los diferentes estudios realizados, en relación con los hábitos alimentarios en mayores de
65 años, entre los que se citan algunos ejemplos como, el estudio Europeo Euronut-SENECA y el
estudio eVe, se objetiva que se trata de un colectivo en el que con frecuencia la ingesta diaria
de alimentos no cubre las recomendaciones nutricionales y son habituales los déficits vitamíni-
cos, o como se describe en el estudio transversal de A Cuñat en la provincia de Guadalajara, en
el que menos del 50% declara tomar todos los grupos de alimentos, el consumo de grasa visi-
ble de origen animal es elevado y sin embargo es deficitario el consumo de pescados y sobre
todo de verduras y tanto en el medio rural como urbano el porcentaje de ancianos que efectúa
una dieta saludable apenas sobrepasa el 45% .
200
6.3.2.6 Polimedicación, interacciones de los fármacos y nutrición
Figura 11
201
Figura 12
Figura 13
Cuando el consumo excesivo se ha mantenido a lo largo de los años, este conlleva la apari-
ción de patologías que deterioran el estado de salud del anciano induciendo una pérdida de inde-
pendencia para adquirir el alcohol o incluso desinterés por su consumo. Sin embargo, entre los
ancianos, también se dan casos de consumo excesivo reciente, recurriendo a la embriaguez como
refugio para olvidar los problemas psicoafectivos, de soledad o los causados por la incapacidad
para afrontar y asumir los cambios derivados del envejecimiento.
El alcoholismo induce desnutrición por diversos mecanismos: altera la mucosa digestiva pro-
duciendo malabsorción de nutrientes, déficit (de vit B12 y de ácido fólico), favorece la aparición
de enfermedades que modifican el apetito o que interfieren en el estado nutricional de la perso-
na, de hecho facilita la aparición de cáncer oral, esofágico, gástrico, pancreático y de colon, favo-
rece la presencia de esofagitis erosiva y de gastritis crónica. Es la causa principal de pancreati-
tis crónica y el responsable de un 15-20% de las pancreatitis agudas. Causa también esteatosis
hepática, hepatitis aguda y crónica, fibrosis y cirrosis hepática. Ejerce efectos tóxicos en el sis-
tema nervioso y su consumo excesivo y crónico puede causar una encefalopatía de Wernike, psi-
202
cosis de Korsakov y delirium tremens y polineuropatía alcohólica asociada al déficit de tiamina.
También modifica los hábitos sociales incluidos los relacionados con la alimentación.
A pesar de que el etanol es una fuente de energía ya que aporta 7 kcal/g, su consumo exce-
sivo puede tener además efectos metabólicos negativos que favorezcan la aparición de desnutri-
ción. Produce con frecuencia adelgazamiento debido a un mayor catabolismo proteico (con
balance nitrogenado negativo) y a una menor ingesta de alimentos. También altera el metabo-
lismo de los hidratos de carbono y de los lípidos, produciendo infiltración grasa en el hígado. El
consumo crónico induce una intolerancia a la glucosa, sin embargo, la ingestión de dosis eleva-
das de alcohol y posterior ayuno causa cuadros de hipoglucemia.
Son también frecuentes los déficits vitamínicos y de minerales, debidos a ingestas insuficientes
y a que interfiere en los procesos de absorción, depósito, metabolismo y excreción de dichos
nutrientes. Los déficits de ácido fólico y de tiamina, son los más frecuentes, debido a una menor
absorción. La deficiencia de ácido fólico es la causa más frecuente de anemia en los alcohólicos.
El déficit de tiamina puede desencadenar la aparición de neuropatías y del Síndrome de Wernike-
Korsakoff. A menudo también existe déficit de piridoxina, riboflavina y de vitamina A, por estar
disminuidas las reservas hepáticas. Los niveles hepáticos de vitamina A disminuyen de forma pro-
gresiva en relación con la gravedad de la hepatopatía alcohólica. El alcohol compite con el retinol
en la deshidrogenación impidiendo la formación de retinal y por consiguiente de rodopsina, afec-
tando por lo tanto a la visión nocturna. Es frecuente la hipovitaminosis D lo que supone un mayor
riesgo de osteoporosis. Los niveles de cinc en sangre y en el hígado están disminuidos debido a
que su ingesta suele ser baja ligada a un aporte insuficiente de proteínas, y las concentraciones
en plasma de selenio, vitamina C y vitamina E son también inferiores en las personas alcohólicas.
- En la fase crónica, donde existe ya un daño orgánico secundario, está alterada la absorción,
almacenamiento y excreción de la mayoría de los macro y micronutrientes.
6.3.2.8 Tabaquismo
Respecto a edades más jóvenes, con el paso del tiempo el porcentaje de fumadores activos
decrece, representando el 20% en los varones mayores de 65 años, mientras que sólo un 1% de
las mujeres de esta edad fuman habitualmente, aunque esta proporción está aumentando en los
últimos años.
Son bien conocidos los efectos nocivos del tabaco sobre la salud, produce el 80 a 90 % de los
casos de los casos de EPOC; en la figura 14 se representa el modelo de Fletcher que establece la
relación entre el tabaco, la edad y la función pulmonar. El tabaquismo constituye además un fac-
203
tor de riesgo muy importante de enfermedad cardiovascular, multiplica por 4 el riesgo de enfer-
medad cerebrovascular, es el responsable del 85% de los cánceres de pulmón, causa otros tipos
de cáncer como el de laringe, de la cavidad oral, esófago y se sabe que contribuye al desarrollo
de otros tipos de cáncer como el de vejiga, riñón, estómago y páncreas. Otras enfermedades aso-
ciadas a su consumo son la úlcera péptica, las infecciones respiratorias, otorrinolaringológicas y
la osteoporosis. Por lo tanto además de aumentar la mortalidad, incrementa la morbilidad favo-
reciendo el desarrollo de enfermedades incapacitantes que favorecen el riesgo de desnutrición.
Debido a que con frecuencia el anciano presenta patologías crónicas, existe una tendencia a restrin-
gir el consumo de algunos alimentos y establecer dietas que en vez de aportar beneficio pueden supo-
ner un riesgo de desnutrición. Por lo tanto, a la hora de asesorar al anciano en temas relacionados
con su alimentación, es aconsejable dar pautas claras y concisas así como no introducir desde el pri-
mer momento numerosos cambios, sino llevar a cabo esta tarea de forma gradual y progresiva.
Es también necesario tener en cuenta siempre las preferencias culinarias según las costumbres
culturales respetando las tradiciones y creencias religiosas, las cuales suelen estar fuertemente
arraigadas en la vida de cada persona. Es más aconsejable prescribir una pauta dietética perso-
nalizada y flexible, en base a las condiciones del anciano, que una dieta estricta que puede con-
vertirse en monótona, con escaso atractivo y por lo tanto con elevadas probabilidades de incum-
plimiento o incluso con un alto riesgo de rechazo.
204
La edad media de ingreso en la residencia es de 83 años para las mujeres y de 78 en el caso
de los hombres. Con predominio femenino (67%)
A través de los diferentes estudios que se han realizado, sabemos que la prevalencia de des-
nutrición en las residencias es mucho más alta que la de los ancianos que viven en su domicilio,
una de las razones que puede explicar esta gran diferencia es que los ancianos institucionaliza-
dos son habitualmente más frágiles, presentan con frecuencia varias enfermedades crónicas,
déficits funcionales, cognitivos y síndromes geriátricos, que condicionan un peor estado de salud
y de nutrición. Las enfermedades y los síndromes geriátricos más prevalentes en el medio resi-
dencial son (Fig. 16 y 17)
Figura 16
Figura 17
Pero además hay otros factores que también pueden influir negativamente en la nutrición,
conocerlos, nos permitirá proponer medidas correctoras de forma precoz para evitar la aparición
de una desnutrición y sus complicaciones asociadas.
205
En este grupo podemos citar:
El ingreso en una residencia supone importantes cambios en la vida del anciano, la persona
deja su hogar y con esto la mayoría de sus pertenencias materiales y de aquellas que evocan
recuerdos de épocas pasadas pero que son parte de la historia personal de cada individuo. Su
entorno habitual, el barrio, los vecinos y los amigos son sustituidos por un centro en muchos
casos ubicado en un lugar distante y con personal humano desconocido.
Se produce por lo tanto un cambio radical en las costumbres de la persona, exigiéndole una
adaptación forzosa en un medio extraño en la última etapa de su trayectoria vital; es por ello
que debemos analizar siempre cuales han sido las causas que han hecho claudicar una forma
de vida diferente en el domicilio particular y los motivos que han llevado a la persona o a la
familia a tomar dicha decisión, para así poder valorar qué repercusión puede tener en su esta-
do de ánimo, y si constituye el factor desencadenante o agravante de una depresión, que
puede provocar; astenia, anorexia, negativa para la ingesta, aislamiento, falta de interés por la
vida y la alimentación.
En los grandes centros existe dificultad para adaptarse a los gustos de cada persona
Para la mayoría de los ancianos españoles de hoy en día el arte de hacer una buena comida se
basa en cocinar platos de preparación casera, que además requieran un tiempo de preparación en
la cocina, no cabe duda que la comida puede ser más gratificante y mejor aceptada si se acerca a
sus tradiciones y costumbres culinarias, modificando sólo aquellos aspectos que puedan plantear
problemas de salud. Adecuar la alimentación a las necesidades del mayor sin que por ello se pier-
dan las propiedades nutricionales, sanitarias y organolépticas supone un reto para las personas
encargadas de elaborar las dietas y de cocinar, ya que si sólo se tienen en cuenta los aspectos
nutricionales, la dieta puede ser sana y equilibrada, pero si esta no es bien aceptada no cumplirá
el fin primordial de la alimentación pues al perder su atractivo, será con frecuencia rechazada.
Es importante también evitar la monotonía en las dietas, hay que adaptar la textura de los ali-
mentos para que sea posible su troceado y masticación, cuidar la presentación de los platos, la
temperatura en el momento de servirlos, ajustar la ración de manera individualizada, es decir las
cantidades de alimento en cada plato se adaptarán a las características del anciano. Mejorar el
sabor, por ejemplo se ha observado que en los ancianos, se incrementa la ingesta de alimentos
cuando los sabores de la carne y de las salsas se realzan.
Todos estos aspectos son fundamentales para conseguir que el anciano coma de forma ade-
cuada según sus gustos y necesidades, los profesionales encargados tienen esta gran responsa-
bilidad y sin embargo en gran número de residencias, falta una figura primordial para conseguir-
lo, el dietista, especialista en alimentación y nutrición, que debería ser parte del equipo multidis-
ciplinar a la hora de planificar y elaborar en la cocina las dietas basales y las terapéuticas. De
momento en muchos centros residenciales esta tarea recae sobre el personal médico que care-
ce de tiempo suficiente para ello debido a la sobrecarga asistencial.
206
El ambiente del comedor puede ser poco apropiado
El momento de la comida tiene gran impacto en la calida de vida de los ancianos, es muy
importante que se desarrolle en un entorno agradable, en el que sea posible conversar y disfru-
tar de la compañía de otras personas, para ello el lugar debe tener espacio suficiente para que
permita el fácil acceso de aquellos que necesiten sillas de ruedas y la movilidad de las personas
que atienden el comedor. Es importante cuidar la acústica y evitar el exceso de ruido. Los platos
se servirán sin prisas, dejando tiempo suficiente para que las personas puedan comer a un ritmo
adecuado. A veces la presencia de personas en el mismo comedor que presentan alteraciones
de la conducta o pérdida de las normas que socialmente se consideran correctas a la hora de
comer, debido a una demencia o a dificultades físicas, pueden crear un entorno desfavorable para
otros ancianos que no se encuentren en esa situación, provocar rechazo, con una tendencia a
comer poco y mal para acortar el tiempo de estancia en el comedor o terminar haciéndolo en su
habitación, lo cual tampoco es una solución apropiada al perder el carácter social que debe tener
la comida. A su vez los ancianos con limitaciones y minusvalías necesitan un ambiente más tran-
quilo, pues el comer se convierte en una actividad que puede requerir atención, estimulación,
ayudas técnicas y de personal humano, con una actitud cariñosa, procurando generar un ambien-
te grato para sus comensales. En conclusión el comedor en las residencias además de tener una
función nutricional, debe tener una función psicoafectiva, lúdica y de relación social.
Puede ser otro de los factores que contribuyen a la existencia de desnutrición porque muchos
de los ancianos que se encuentran en estos centros presentan dificultades importantes para rea-
lizar las tareas básicas de la vida diaria entre ellas el comer, necesitan personal entrenado para
suplir las deficiencias y que además conozca la forma correcta de administración de los alimen-
tos según las patologías de cada uno de ellos. Fomentando las habilidades que todavía no hayan
perdido, dedicando el tiempo que cada uno requiera, sin prisas, favoreciendo que para ellos la
comida sea también un momento agradable que les permita apreciar los aromas y los sabores
de la comida y no se convierta en una forma de satisfacer solo una necesidad básica.
La poca flexibilidad en los horarios de las comidas incluso para proporcionar dietas
fraccionadas.
Los ancianos más debilitados con frecuencia tienen poco apetito, se fatigan enseguida y tam-
bién refieren sensación de saciedad antes de terminar la comida. En estos casos, si nos limi-
tamos a las tres o cuatro comidas al día con gran seguridad acabará apareciendo un cuadro de
desnutrición ya que gran parte de la comida, se quedará sin comer en los platos. Es por lo tanto
conveniente administrar pequeñas cantidades de forma fraccionada a lo largo del día e incluso
aportar alimentos con gran densidad calórica y/o proteica contenidos en pequeños volúmenes
en forma de suplementos nutricionales. Para ello la organización debe tener un sistema de
registro de las cantidades de ingesta de alimentos y de líquidos a lo largo del día de cada per-
sona, flexibilizar los horarios para que el personal pueda fraccionar las comidas de los residen-
tes que así lo necesitan y poder pautar este tipo de administración como parte del tratamien-
to requerido.
207
Desconocimiento profesional, falta de reconocimiento y de tratamiento de la disfagia
El personal sanitario debe estar lo suficientemente cualificado para poder ejercer una labor de
calidad en los cuidados de los residentes, con capacidad para realizar funciones preventivas,
terapéuticas y rehabilitadoras. Para conseguir estos objetivos es esencial fomentar; el trabajo en
equipo, las reuniones interdisciplinarias y la formación continuada en cada uno de los niveles
asistenciales. Sin embargo muchas veces, se olvida una de las partes tan importante como las
demás, el personal auxiliar, que a su vez es el ejecutor principal de los cuidados básicos entre
ellos el de la alimentación. Este colectivo, debe aportar calidad humana, conocer las técnicas de
manejo de las alteraciones conductuales propias de los pacientes con demencias, favorecer el
uso de ayudas técnicas en el comedor, saber reconocer cuando aparecen los problemas de deglu-
ción, para poder llevar a cabo medidas que disminuyan el riesgo de atragantamientos y bronco-
aspiraciones así como conocer los cuidados y la forma de administración de la nutrición enteral
en pacientes con disfagia portadores de sonda nasogástrica o sonda de gastrostomia.
La falta de atención en cuidados sencillos como los que afectan a la salud buco dental
Conduce a la aparición de caries, enfermedad periodontal, pérdida de piezas dentarias que difi-
cultan la masticación de los alimentos y convierten la cavidad oral en un foco séptico. La utiliza-
ción de prótesis mal adaptadas da lugar a dolor y lesiones en la mucosa oral así como incapaci-
dad para masticar que en definitiva generan una tendencia a disminuir la ingesta y a la necesi-
dad de tener que restringir la dieta a base de alimentos triturados. La presencia de restos de ali-
mentos de forma permanente en la boca favorece la aparición de bronconeumonias aspirativas.
El personal auxiliar es esencial para poder llevar a cabo las tareas relacionadas con la higiene de
la cavidad oral en los pacientes que requieren ayuda o supervisión. También puede detectar,
quienes presentan problemas de masticación o incluso apreciar lesiones en la boca que de otra
forma pasarían desapercibidas. El diagnostico y tratamiento de las patologías que afectan a los
dientes y sus encías debe estar también contemplado en los protocolos de trabajo.
Responsabilidad médica
La pluripatología y los síndromes geriátricos hace que estos pacientes sean muy vulnerables,
pero también es cierto que la prevalencia de malnutrición en las residencias, con frecuencia es
inadecuadamente prevenida, diagnosticada y tratada. El personal médico puede ser un agente
que contribuya a la elevada prevalencia de desnutrición al no tener en cuenta a tiempo, aquellas
situaciones en las que las necesidades nutricionales están aumentadas:
Cuando están aumentadas las pérdidas como es el caso de los pacientes con síndrome nefró-
tico o con enteropatías pierde proteínas, síndromes de malabsorción intestinal, quemaduras o
los sometidos a diálisis.
208
Todas estas situaciones aumentan el riesgo de desnutrición, por lo tanto es necesario que los
profesionales médicos implicados en los cuidados del anciano realicen en estos casos de forma
sistematizada una evaluación nutricional utilizando para ello las herramientas disponibles como
por ejemplo el MNA, para poder objetivar la repercusión que están teniendo, realizar el cálculo
de los requerimientos nutricionales y llevar a cabo intervenciones terapéuticas que eviten la apa-
rición de una desnutrición. Es necesario también realizar controles periódicos para detectar pron-
to las pérdidas de peso, los cambios en los parámetros antropométricos y las variaciones en los
parámetros bioquímicos empleados en la valoración nutricional.
Aportar los medios humanos y económicos para poder realizar todas estas tareas de forma adecua-
da así como el favorecer y fomentar la capacitación y la formación continuada del personal implicado.
Ya que en la actualidad son centros en los que se desarrolla una importante labor asistencial
médica y social.
209
Existen prácticas hospitalarias que deberían corregirse para evitar estas situaciones, como:
- No registrar el peso, la talla, el IMC y el tipo de dieta requerida en el momento del ingreso en
la historia clínica. La dieta al igual que se hace con la hidratación debería constar en las pau-
tas de tratamiento.
- No registro de la ingesta alimentaria diaria, por parte del personal de enfermería, lo que da
lugar a un desconocimiento de los aportes nutricionales que está recibiendo el paciente.
- No reconocer un aumento de las necesidades nutricionales en aquellos casos en los que están
aumentados los requerimientos por complicaciones durante del tratamiento médico y/o quirúr-
gico del proceso base que originó el ingreso.
- Falta de comunicación entre el personal médico, enfermería y dietista, sobre los problemas de
deglución, falta de apetito, tolerancia a los alimentos, presencia de patologías que requieren
dietas terapéuticas …
- Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas (horarios, temperatura), que favore-
cen el rechazo por los pacientes que con frecuencia están inapetentes.
210
6.3.3 Conclusiones
- Evitar la desnutrición en el anciano es esencial para lograr mantener un buen estado de salud
y así posibilitar una buena calidad de vida.
- Analizar las causas que contribuyen a su aparición posibilitará plantear medidas correctoras y
de ayuda.
- Es fundamental el asesoramiento del anciano sobre los beneficios que conlleva una nutrición
adecuada, para despertar su interés y aceptación.
- Las residencias pueden convertirse en un medio en donde el anciano puede aprender cuales
son las dietas más convenientes para su salud.
- Las residencias y hospitales deben ser centros especializados también en la nutrición de sus
pacientes.
- La formación de cualquier persona que participe en los cuidados del anciano es indispensable
para que estos sean de calidad
6.3.4 BIBLIOGRAFÍA
211
- Beltrán B, Carbajal A, Cuadrado C, Varela- Moreiras G, Ruiz-Roso B, Martín ML, et al. Nutrición y salud en
personas de edad avanzada en Europa. Estudio SENECA´s FINALE en España, 2: Estilo de vida. Estado de
salud y nutricional. Funcionalidad física y mental. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2001; 36: 82-93
- Aranceta J, Serra Majem, Pérez C, LLopis J, Mataix J, Ribas L, et al. Las vitaminas en la alimentación de los
españoles. Estudio eVe. Análisis en la población genera. En: Aranceta J, Serra Majem LL, Ortega RM, Entrala
A, Gil A editores. Las vitaminas en la alimentación de los españoles Madrid: Editorial Médica Panamericana;
2000. p. 49-93
- Albert Cuñat V, Maestro Castelblanque M E, Martínez Pérez J A, Santos Altozano C, Monge Jodra V: Hábitos
alimentarios en personas mayores 65 años, del área sanitaria de Guadalajara, sin deterioro cognitivo y resi-
dentes en la comunidad. Z.B.S Guadalajara Periférico. Z.B.S Junquera de Henares. Guadalajara Z.B.s
Guadalajara Sur. Z.B.S El Alamín Guadalajara. Servicio de Medicina Preventiva Hospital Ramón y Cajal.
Madrid
- Aranceta Bartrina J. Alcohol y nutrición. En: Serra Majem L, Aranceta Bartrina J. Nutrición y salud pública.
Métodos, bases científicas y aplicaciones. 2ª edición Barcelona: Masson; 2006. p.436-445
- Gil Gregorio P. Malnutrición en el anciano. En: Ribera Casado JM, Gil Gregorio P. Clínicas Geriátricas;
Alimentación, nutrición y salud en el anciano. Madrid: Edimsa; 1999. p. 119-131
- López García-Aranda V, Nerón I; Mas Sánchez A, Guillén Gil D, García Rubira JC. Tabaco y sistema cardio-
pulmonar en el anciano. Rev. Esp Geriatr Gerontol 2001; 36 (SI): 6-11
- Gómez Pavón J, Arránz C, Martín Gracyzk A. Tabaco y cáncer en el anciano. Rev. Esp. Geriatr Gerontol 2001;
36 (SI): 12-18
- Ulíbarri Pérez J I. La desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp.2003; 18 (2): 53-56.
- Documento SENPE- SEDOM sobre la codificación de la desnutrición hospitalaria.
- Ulibárri JL, coordinador. El libro blanco de la desnutrición clínica en España. García de Lorenzo A, García Luna
PP, Marsé P, Planas M, editores. Madrid: Acción Médica; 2004.
- Ulíbarri Pérez J I, González-Madroño Giménez A, González Pérez P, y cols. Nuevo procedimiento para la
detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2002; 17: 179-88.
- Serra Rexach JA. Factores de riesgo de malnutrición en el anciano. Rev. Esp Geriatr Gerontol 2000;35 (54): 9-14
- Valero Zanuy MA; León Sanz M. Malnutrición en el anciano. Manual de recomendaciones nutricionales en
pacientes geriátricos. Editores Médicos SA. Novartis. 2004. p 31-41
- Reuss Fernández JM. Atención nutricional en residencias geriátricas. Recomendaciones Nutricionales en
pacientes geriátricos. Editores Médicos SA: Novartis 2004. p 285-293
- Molina Hernández Mª. J. Valoración de la anorexia y la pérdida de peso. En Ribera Casado J.M, Cruz Jentoft
A.J Geriatría en atención primaria. Barcelona: Grupo Aula Médica; 2002. p 159-166.
- Esteban Pérez M, Fernández-Ballart J, Salas-Salvadó J: Estudio nutricional de la población anciana en fun-
ción del régimen de institucionalización. Nutr Hosp 2000; 15: 105-113
- Muñoz M, Aranceta J, Guijarro JL. Libro blanco de la alimentación de los mayores. Editorial Médica
Panamericana; 2004.
- Gil Hernández A. Tratado de Nutrición. Madrid Barcelona Sevilla: Grupo Acción Médica; 2005
- Alimentación y nutrición en residencias de ancianos. En: Ramos Cordero P. primera edición. Madrid. Semer; 2007
- Cruz Jentoft A.J. Obesidad en los mayores: cuando actuar y cómo. En: Ribera Casado JM, Gil Gregorio P.
Clínicas Geriátricas; Alimentación, nutrición y salud en el anciano. Madrid: Edimsa; 1999. p.
212
7.1 Alimentos neuroprotectores.
Dr. Roberto Rodríguez Pérez
Director Médico Centros de Demencias AFA
Salamanca
1.- Los alimentos funcionales a nivel neurológico, psicoactivos o cerebroactivos o el uso de los
alimentos como medicamentos en este campo, son en su mayoría beneficiosos también para el
aparato cardiovascular y por eso debemos analizarlos conjuntamente.
La separación por estos aparatos es un intento por orientar tanto la literatura como compendiar
las experiencias diarias de los autores y otros especialistas en la atención clínica continuada, pero
con una, todavía escasa, potencia de la evidencia en estudios en este campo.
2.- Una de las dificultades de este capítulo es la ausencia de datos firmes en cuanto a las can-
tidades de cada alimento que hay que ingerir para conseguir el efecto que se atribuye a la sus-
tancia que contiene y que no son factores causales o relacionables con la salud o la enfermedad
aislados.
3.- Hay una gran diferencia entre la neuronutrición y la cardionutrición: la barrera hematoen-
cefálica. Por ella algunos de los compuestos que podrían ejercer su función sobre la neurona no
la alcanzan (salvo en zonas sin barrera como las glándulas pineal e hipófisis, el hipotálamo o algu-
nas zonas del tronco encefálico que actúan como áreas gatillo del vómito).
4.- Por otro lado, si hay un órgano y un sistema sensibles a los alimentos u otras sustancias
como tóxicos, ese es el cerebro y el sistema nervioso. Sirva como ejemplo el efecto anticolinér-
gico de la toxina botulínica, que corta la comunicación entre las neuronas motoras y entre estas
y el músculo.
5.- Además, no solo es importante cómo se asimilan los alimentos desde su ingesta hasta su
utilización a nivel metabólico o celular, sino también la invitación a todos los que lean este docu-
mento a pensar en el poder de los sentidos a la hora de consumir cualquier alimento (refranes
como “comer por los ojos” son perfectamente aplicables a casi todas las edades en cuanto a que
aquellos que tienen buena apariencia estimulan un reflejo a nivel central (el apetito) y si además
saben bien (“huele bien, pues mejor sabrá”), más posibilidades de generar una buena ingesta,
digestión y aprovechamiento, por no hablar de cómo nos protegen esa apariencia y los sentidos
de por ejemplo, toxiinfecciones alimentarias por ingesta de alimentos en mal estado).
6.- Los neuronutrientes podrían ser útiles para generar efectos energizantes (teobromina del
chocolate, pero deberíamos comer unos 8 kg para conseguir un efecto parecido al de un fárma-
co con el mismo objetivo), sedantes (ojo con las semillas de las amapolas de las cuales sale el
214
opio y que dosis dependientes producen primero euforia y luego sueño, coma y supresión del
centro respiratorio), para curar, para retrasar el envejecimiento (antioxidantes) o para mejo-
rar alguna función cognitiva como la memoria (se estudia menos la ayuda al control de la con-
ducta, de las emociones o del placer).
7.- A veces el defecto de una sustancia (vitamina B1) y el exceso de otras (aminas, coloran-
tes o azucares) producen los mismos efectos: irritabilidad, hiperactividad, agresividad.
8.- Debemos estar de acuerdo en que la vía más tradicional, cómoda y viable de ingesta tanto
de alimentos como de medicamentos es la vía oral. Por tanto aunque haya otras vías para con-
seguir una nutrición cerebral, nos centraremos en la oral, que es más fácil de repetir tanto en
ensayos clínicos como en la población en general.
9.- Algunos datos respecto a las aminas biógenas son: la serotonina aparece en exceso si se
consumen las frutas y verduras demasiado maduras, y existe en forma libre en piña, plátano,
ciruelas, aguacates y tomates. La tiramina está presente en la cerveza, habas, frutos secos, vino,
higos, hígado de pollo, etc…
215
7.1.2 Alimentos funcionales en la evolución del ser humano por la edad
En los NIÑOS, ya sean fetos, neonatos o infantes se destaca que la malnutrición produce défi-
cit en la psicomotricidad, en el rendimiento escolar y un déficit en el conocimiento, que persisten
en la adolescencia. Está muy controvertido que la administración de suplementos a partir de los
dos años sirva para algo. Sin embargo, el suplemento de hierro durante el embarazo si es eficaz
para cubrir las necesidades del feto y el yodo es necesario sobre todo antes de los 3 años para el
desarrollo normal del cerebro gracias entre otras, a la hormona tiroidea (su defecto produce cre-
tinismo que cursa con sordera, mutismo, trastorno motor y mental grave). Otros elementos nece-
sarios en la maduración cerebral y la neurotransmisión, son los fosfolípidos, que tienen una fun-
ción estructural en la membrana neuronal. Por último destacar el efecto beneficioso sobre la
memoria del Zinc y el magnesio.
216
En cuanto a los ADULTOS, hay control del apetito con los HC y las grasas que envían señales
al cerebro para dejar de ingerir, basadas en el volumen de la ingesta y en sus propiedades quí-
micas y secretagogas mediante 3 sustancias (colecistocinina, enterostatina y apolipoproteina A-
IV). Pero la influencia de los hábitos alimenticios en el humor y el afecto (patologías psiquiátri-
cas) parece ser consistente en base a los siguientes datos: el ácido araquidónico tiene una eta-
nolamida que produce felicidad con bradicinesia, hipotermia y analgesia (como el cannabis), por
lo que reduciría o controlaría esas patologías.
En cuanto a las PERSONAS MAYORES, las posibilidades de que el factor nutrición tenga algo que
ver con la Enfermedad de Alzheimer se describe con varias teorias, como la del estrés oxidativo y el
efecto antioxidante de la selegilina, el gingko biloba o el a-tocoferol (vitamina E).
Por otro lado, es conocida la relación de la hipertensión arterial con la aparición de los acciden-
tes cerebrovasculares (ACVA). Bien, pues ahora sabemos que podemos reducir las cifras de ACVA
con el aumento del consumo de calcio, fibra alimentaria, magnesio, potasio, ácidos grasos poliin-
saturados (entre ellos los omega-3: ácido alfalinoleico (ALA) y ácido docosahexaenoico (DHA) con
papel en el desarrollo y mantenimiento estructural y funcional del cerebro, que abundan en la
carne, leche, queso, huevos, mantequilla, etc…) y proteínas.
Se publicó en el año 2005, un estudio francés de un año de duración en el que se concluía que
el deterioro cognitivo (medido con el MMSE), no cognitivo (medido con el NPI) y el deterioro fun-
cional (evaluaban las actividades instrumentales de la vida diaria) era mayor en los enfermos con
mejor rendimiento nutricional valorado con el MNA, que en los que inicialmente tenían un nivel
nutricional normal moderado (MNA: 17’5 a 23’5) o con malnutrición (MNA < 17’5). Ver tabla 2.
Escasas ingestas
- Depresión o ansiedad
- Pérdida de la memoria
- Falta de atención
217
Alteraciones gusto, olfato
No debemos olvidar que, sin alcanzar cifras de glucosa en sangre que harían sospechar el diag-
nóstico de diabetes, el mantener una glucemia algo más elevada en personas con un metabolis-
mo “enlentecido”, permite una mayor disponibilidad de “combustible”, lo que mejora el rendi-
miento cognitivo.
Para mejorar los niveles de acetilcolina se pueden utilizar alimentos ricos en L-carnitina y tia-
mina (vitamina B1).
Por último, habrá que evaluar la validez real de un concepto muy controvertido como es el de la
restricción calórica en el cerebro pues parece ser útil en la neurogénesis, pero si acaso se reco-
mendarían en niños y adultos de edad media, no en personas mayores, porque la pérdida de peso,
entre otros por la sarcopenia y la reducción de la ingesta, no debe ser agravada con esta medida.
Para todas las edades ha demostrado ser eficaz el control de la nutrición en el caso de la epilepsia,
pues una restricción de hidratos de carbono, un 90% de calorías en forma de grasas y el resto de pro-
teínas, produce una reducción >50% de las crisis en los niños y algo menor en los adultos.
Se debe evitar el déficit de vitamina D porque tiene funciones de: regulación de la neuropro-
tección, un efecto antiepiléptico, un efecto anticalcificación neuronal, un efecto de neuro-inmu-
nomodulación, regula la interrelación de neurotransmisores y hormonas y el envejecimiento
cerebral.
Vitaminas. No está claro que estos tengan utilidad en la funcionalidad ni en la estructura cerebral,
pero de hecho para producir energía, la glucosa necesita de la existencia de vitamina B1, que modu-
la el mantenimiento cognitivo especialmente en las personas mayores. La vitamina B9 preserva la
memoria durante el envejecimiento. La B6 previene la depresión premenstrual, la B12 es útil para la
síntesis de neurotransmisores y retrasa los síntomas iniciales de demencia. La vitamina C está con-
218
tenida en las terminaciones nerviosas y la D se cree que previene aspectos de enfermedades neuro-
degenerativas y neuroinmunes, así como la vitamina E protege las membranas nerviosas y la vitami-
na K aparece en la bioquímica del tejido nervioso.
Los minerales que se recomienda consumir en la dieta con efectos sobre el sistema nervioso
son: Hierro (síntesis de neurotransmisores y de mielina y la anemia infantil por su defecto se
relaciona con problemas en el desarrollo de funciones cognitivas), Litio (tratamiento de enfer-
medades psiquiatrícas), Zinc (percepción del olor), Cobre (no se sabe con exactitud a qué se
debe, pero se ha visto unos niveles elevados de este elemento en la Enfermedad de Alzheimer),
Yodo (metabolismo de las células cerebrales).
Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3, omega 6, omega 9 y las cadenas carbonadas se
han relacionado con las habilidades visuales y cognitivas en los niños, así como en enfermeda-
des psiquiátricas, en accidentes cerebrovasculares y en demencias tanto Alzheimer (Tully y cols
han correlacionado que a mayor severidad clínica del Alzheimer, mayor es el descenso de ácidos
grasos en el suero, por lo que estos podrían ser un factor causal en la patogénesis y progresión
de esta demencia) como en la demencia Vascular. Las grasas ricas en omega-3, sacian más, se
queman mejor y no se absorben por completo por ser muy ricas en fibra. La fibra mejora la aler-
ta y reduce la percepción de estrés.
Para que haya un equilibrio entre los elementos consumidos por el organismo y los introduci-
dos, han de funcionar correctamente tanto el “reflejo” que inicia la necesidad de ingesta (apeti-
to), como el que la finaliza (saciedad). Estos dependen del control que llevan los núcleos hipo-
talámico lateral y ventromedial respectivamente, por lo que la pérdida neuronal en esta área, por
los cambios evolutivos del envejecimiento fisiológico o en mayor grado del patológico, pueden
explicar la reducción de las ingestas que se relaciona con este grupo de edad. Pero en otro estu-
dio se relaciona el apetito además con moléculas como la leptina, la grelina, la insulina, el pep-
tido Y o la melanocortina.
7.1.3 CONCLUSIONES
219
No debemos olvidar la lucha contra la malnutrición en el tratamiento de las úlceras por pre-
sión, del sistema inmune para reducir el riesgo de padecer infecciones, o en el correcto control
metabólico en enfermedades como la Diabetes Mellitus, que secundariamente acaban afectan-
do al rendimiento cognitivo y no cognitivo de nuestros enfermos. Cuando el envejecimiento se
convierte en patológico y la gravedad del cuadro no permite mantener unos niveles de ingesta
adecuados o la cadena de compra-conservación-elaboración-administración de los alimentos no
es correcta, la única manera de asegurar unos aportes suficientes para el funcionamiento cere-
bral básico, es proponer al enfermo o a su familia la introducción de nutrición farmacológica ya
sea por vía oral, nasogástrica o gastostomía percutánea, presentándola como una dieta com-
pleta o como suplemento. Por muy avanzada que esté la enfermedad neurológica, si se conser-
va la vía oral, es recomendable mantener el estímulo de los sentidos como el gusto, olfato y
vista, dando una alimentación tradicional suplementada, porque no podemos demostrar
que no evite la atrofia de determinados núcleos y áreas de asociación (redes) neuronales. Esta
recomendación debería aplicarse, por ejemplo, entre el 50 y el 60% de los Enfermos de
Alzheimer, a partir de la fase CDR2 (deterioro cognitivo moderado), entre otros motivos porque
aparece la disfagia.
Se ha registrado una pérdida de peso en los pacientes con demencia antes incluso de cumplir
criterios diagnósticos, que es mayor a mayor severidad de la enfermedad y que aunque no se
compense con suplementos nutricionales, sí pueden contribuir al enlentecimiento de la pérdida
de algunas capacidades mentales superiores. Tres ejemplos de este intento por demostrar la
relación entre nutrición y control de la neurodegeneración son :
1.- En el MIT de Boston, Richard Wurtman que ha elaborado un cóctel a base de ácidos gra-
sos omega-3, uridina y colina, para mejorar la Enfermedad de Alzheimer, dado que las tres inter-
vienen en la formación de los fosfolípidos de la membrana de la neurona
2.- En la Universidad de Columbia, Nueva York, Nikolaos Scarmeas, observó sobre 2000 adul-
tos con una edad media de 76 años una reducción del 24% del riesgo de desarrollar Enfermedad
de Alzheimer en los que consumían regularmente una dieta mediterranea. E incluso un suple-
mento de omega-3 durante seis meses en 200 personas ya con la enfermedad, enlentecía su
evolución respecto a los que tomaron placebo.
220
7.1.4 BIBLIOGRAFÍA
- DeLong GR. Effects of nutrition on brain development in humans. Am J Clin Nutr 1993; 57: 286-90.
- Berthoud H.R. An overview of the neural pathways and networks involved in the control of food intake and
selection. Neural and metabolic control of macronutrient intake. CRC Press, 1999; 33:387-99.
- Casey JC. The implementation and maintenance of the ketogenic diet in children, J Neurosci Nursing
1999;21:294-302.
- Bourre JM. Where to find omega-3 fatty acids and how feeding animals with diet enriched in omega-3 fatty
acids to increase nutritional value of derived products for human: what is actually useful?. J Nutr Health
Aging. 2005;9(4):232-42.
- Bourre JM. Effects of nutrients (in food) on the structure and function of the nervous system: update on die-
tary requirements for brain. Part 1: micronutrients; Part 2: macronutrients. J Nutr Health Aging.
2006;10(5):377-85.
- Christopher R. Homocysteine and cerebral stroke in developing countries. Curr Med Chem.
2007;14(22):2393-401.
- Levenson CW. Eat less, live longer? New insights into the role of caloric restriction in the brain. Nutr Rev.
2007;65(9):412-5.
- Darnton-Hill I. Micronutrient deficiencies and gender: social and economic costs. Am J Clin Nutr. 2005;
8(5):1198S-1205S.
- Tully AM. Low serum cholesterol ester-docosahexaenoic acid levels in Alzheimer´s disease: a case-control
study. Br J Nutr. 2003;89(4):483-9.
- Sánchez Romera, M. Neurogastronomía. La inteligencia emocional culinaria. Grupo Saned, 2007. Lundbeck
221
7.2 Alimentos Cardiosaludables
7.2.1 INTRODUCCIÓN
En los últimos decenios, la relación entre la dieta y la patología se ha hecho más evidente
en el ejercicio diario de la Medicina. En muchos aspectos, ideas preconcebidas por la tradición
de posguerra han dado paso a convicciones demostradas por el método científico. A lo largo
de los años, los grupos de investigadores internacionales y los grandes estudios nos han pro-
porcionado instrumentos para orientar de una forma saludable los hábitos de nutrición pobla-
cional. (4)
De todas las PCC, la cardiopatía isquémica es la causa de una mayor mortalidad en países
industrializados. Con características nutricionales propias. Desde que se conocieron las relacio-
nes entre grasas y aterogenicidad y se implantaron programas de salud pública para su preven-
ción, los porcentajes de fallecimientos en Europa han descendido. Aún así, el número de IAM que
se vienen produciendo en España es superior a 25.000 cada año. Estas cifras son compartidas
por otros países de la zona mediterránea y son superiores en los países del norte de Europa.
Desde los años 50 se viene demostrando la estrecha relación entre colesterol, presión arterial,
cigarrillos, diabetes, insulina-resistencia e historia familiar en la prevalencia de cardiopatía
isquémica. Los cambios demográficos contribuyen a hacer más patente la patología gestada
durante toda una vida de actividad lesiva en el sistema cardiocirculatorio.
7.2.2 ATEROSCLEROSIS
222
Entre los factores que afectan la concentración del colesterol plasmático, están:
2. Una dieta con grasas muy saturadas puede elevar la colesterolemia incluso hasta un 25%.
3. Una dieta rica en ácidos grasos insaturados reduce el colesterol de forma leve a moderada.
El mecanismo es desconocido pero constituye una estrategia dietética clave en la prevención
de PCC.
- En el endotelio del vaso dañado, se adhiere un monocito. Migra a su través, hasta la íntima
del vaso y se transforma en un macrófago que ingiere y oxida (por peroxidación lipídica) las
moléculas de lipoproteínas transformándose en una célula espumosa. Esta, libera sustancias que
inducen la inflamación y el crecimiento de la íntima.
- Mantener un peso correcto a base de un ejercicio adecuado y una dieta a base de gra-
sas insaturadas con baja proporción de colesterol.
- Evitar la HTA con dieta saludable y ejercicio físico o, en su caso, con tratamiento farma-
cológico y control médico.
- Evitar el tabaquismo.
- Reducir la circulación de colesterol con la ingesta de alimentos que lo impidan como las
fibras alimentarias (salvado de trigo, avena o similar)
- En caso de dislipemia no controlada con medidas dietéticas, el uso de estatinas para redu-
cir la síntesis de colesterol a nivel de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa. Por
cada mg de reducción de LDL la mortalidad de la cardiopatía isquémica disminuye un 2%.
223
7.2.3 EVIDENCIAS SOBRE DIETA Y PREVENCION CARDIOVASCULAR
- Hay evidencia convincente de que los ácidos grasos saturados, el ácido palmítico y los trans
(aceites solidificados mediante hidrogenación como las margarinas) aumentan el riesgo cardio-
vascular (CV).
- Hay evidencia convincente de que el ácido linoleico y los aceites derivados del pescado dismi-
nuyen el riesgo CV.
- Hay evidencia probable de que los estanoles y esteroles vegetales, las nueces y el ácido graso
oleico, disminuyen el riesgo CV.
- Hay evidencia probable de que la fibra dietética y los cereales integrales disminuyen el riesgo CV.
- Los suplementos de vitamina E aún no han demostrado una evidencia relacional con el riesgo CV.
- El aumento de ingesta de potasio tiene una evidencia convincente en bajar el riesgo CV.
- Curiosamente, hay evidencia convincente de que el vino tinto es un factor de reducción de ries-
go CV a dosis pequeñas y de elevación a dosis elevada. Curva en J.
La revisión más exhaustiva sobre este tema se ha llevado a cabo por la FAO y la OMS (8). En
esta revisión y sobre la enfermedad cardiovascular, cabe destacar los siguientes puntos:
1) GRASAS
- Hay evidencia convincente de que los ácidos grasos saturados, el ácido palmítico y los trans
(aceites solidificados mediante hidrogenación como las margarinas) aumentan el riesgo cardio-
vascular (CV).
- Hay evidencia convincente de que el ácido linoleico y los aceites derivados del pescado dismi-
nuyen el riesgo CV.
- Hay evidencia probable de que los estanoles y esteroles vegetales, las nueces y el ácido graso
oleico, disminuyen el riesgo CV.
2) CARBOHIDRATOS
- Hay evidencia probable de que la fibra dietética y los cereales integrales disminuyen el riesgo CV.
224
3) VITAMINAS
- Sólo el folato tiene evidencia probable de disminuir el riesgo CV. Los suplementos de vitamina
E aún no han demostrado una evidencia relacional con el riesgo CV.
4) MINERALES
- El aumento de ingesta de potasio tiene una evidencia convincente en bajar el riesgo CV. Al con-
trario, el aumento de ingesta de sodio se mostraría como evidencia convincente de aumento
de riesgo CV.
5) FRUTAS Y VERDURAS
6) BEBIDAS ALCOHOLICAS
En relación a los estudios llevados a cabo con VITAMINAS (9) (10), se han obtenido algunos
resultados muy interesantes:
- En estudios de cohortes, bajos niveles de folato sérico se asocian con un mayor riesgo de
enfermedad coronaria y una alta ingesta de folatos y vitamina B6 se asoció con un menor ries-
go de CV. En meta análisis, el folato disminuye los niveles de homocisteína en un 25%.
Además, junto a vitamina B12, lo disminuye otro 7% más.
- En estudios de cohortes, se demuestra una reducción de riesgo CV en sujetos con altas inges-
ta de vitamina E. Sin embargo, ningún estudio aleatorizado, ha demostrado beneficios en una
mayor ingesta de vitamina E. En otro estudio sí se produjo un beneficio en el riesgo de pade-
cer IAM pero no disminuyó el riesgo de mortalidad cardiovascular.
- La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (11) establece una serie de recomendaciones orien-
tadas a la ingesta diaria de los nutrientes de mayor importancia en prevención cardiovascular:
- Grasas totales en dieta, 30-35%; de ellas, ácidos grasos saturados el 8%, monoinsaturados el
15-20% y Poliinsaturados el 5%. La ingesta de colesterol menor a 300 mg diarios.
225
7.2.4 ALIMENTOS FUNCIONALES Y PROTECCION CARDIOVASCULAR
Los principales ácidos grasos poliinsaturados omega-3 son el ácido alfa-linoleico (de alimentos
vegetales y frutos secos), el eicosapentaenoico y el docosahexaenoico (de los pescados). Los
omega-3 favorecen la dilatación de los vasos sanguíneos, disminuyen la agregación plaquetaria,
reducen la concentración de colesterol total y triglicéridos en sangre y ejercen y cierto efecto pro-
tector frente a algunas formas de tumoración.
Los ácidos grasos omega-6 (procedentes de aceites de girasol, maíz, soja, frutos secos) redu-
cen el colesterol total en base a la reducción del LDL. Esto podría reflejar un efecto directo del
ácido alfa-linoleico, aumentando la expresión de los receptores hepáticos del colesterol-LDL y su
captación por el hígado.
El ácido graso omega-9 o ácido oleico induce un aumento de las HDL-colesterol y reduce por
ello el riesgo cardiovascular. Disminuye las LDL-colesterol y globalmente el colesterol total. El
alimento emblema es el aceite de oliva. Los alimentos funcionales han ido sustituyendo en su
composición otros aceites por aceite vegetal. Sobre todo por aceite de girasol y oliva.
Dentro de los ácidos grasos poliinsaturados, el ácido linoleico conjugado (CLA) es una estrella
a desarrollar en el futuro de los alimentos funcionales. Las posibilidades parecen increíbles:
reducción de la masa corporal, de los depósitos de grasa del organismo, regulación del metabo-
lismo, reducción del apetito…Será preciso esperar a estudios poblacionales antes de incluirlos en
la composición de alimentos funcionales.
226
La agresión oxidativa es parte esencial del proceso aterogenético. Por ello, los antioxidantes
como la vitamina C, E, A, los polifenoles (flavonoides) forman parte de muchos alimentos dise-
ñados como funcionales. La teoría está pendiente de confirmación científica.
A modo de resumen, cualquier dieta que pretenda ser protectora a nivel cardiocirculatorio,
debe corregir los factores de riesgo y los hábitos dietéticos. Para ello:
1) Debe tener un predominio de cereales, pan, pastas y harinas hasta un total de 4-6 raciones.
5) Debe prescindir de bollería industrial, embutidos, carnes grasas y dulces. O al menos reducir-
los a su consumo ocasional.
10) La dieta más adecuada a los intereses de la protección cardiocirculatoria sería la conocida
como Mediterránea pero más cercana a la variante vegetariana. (3):
227
7.2.6 BIBLIOGRAFÍA
- Unger RH: The physiology of cellular liporegulation. Ann Rev Physiol 65:333, 2003.
- Guyton AC, Fisiología Médica, Metabolismo, Pág. 848-851. Ed Elsevier, 2007.
- Valentí-Valls, Cardiopatía Isquémica. En www.forumclinic.org ; 2007.
- Ribera Casado et al. Prevención en Geriatría: ¿es posible? . Clínicas Geriátricas. Editores Médicos 2003.
- Fernández Cruz A. Prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica. En Prevención en
Geriatría: ¿es posible?. Cap VI, Pág. 87 y ss. Clínicas Geriátricas. Editores Médicos 2003.
- Cuesta Triana FM y Matía Martín P. Alimentación y Nutrición. En Prevención en Geriatría: ¿es posible? . Cap
IV. Pág. 53 y ss. Clínicas Geriátricas. Editores Médicos 2003.
- Soler Marín A y Navas López J. Alimentación y Colesterol. Edika Med 2007.
- JOINT WHO/FAO Expert Report n Diet, Nutrition and Prevention of Chronic Disease. 2003. Disponible en
www.who.int/mediacentre/releases/2003/pr20/en/
- Fairfield KM, Fletcher RH, Vitamins for Chronic Disease. Prevention in adults. Scientific Review. JAMA 2002;
287: 3116-3126.
- Institute of Medicine. Dietary referenc intakes for vitamin C, Vitamin E, Selenium and Carotenoids. Food and
Nutrition Board. National Academy Press. 2000.
- Serra L, Aranceta J. Grupo de Trabajo sobre Objetivos Nutricionales para la Población Española. Consenso
de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. Guías alimentarias para la Población Española. Madrid.
2001.
228
7.3 De la función hepática y renal
7.3.1 INTRODUCCIÓN
Cuando nos disponemos a desarrollar cualquier tema en relación con la nutrición en Personas
Mayores debemos de tener en cuenta que es un conjunto heterogéneo de individuos y que resul-
ta imposible realizar recomendaciones dietéticas en general y que las diferenciaciones entre
población joven o población envejecida para una ingesta determinada, no las realizaremos en
función de la edad estrictamente, sino en función de estado funcional, actividad, salud, enfer-
medad, etc.
No obstante conviene tener en cuenta que hay ciertas peculiaridades en el colectivo como tal
que pudieran influir en el abordaje e interpretación terapéutica en relación con la disfunción
hepática y renal y su relación con la funcionalidad nutricional:
3. Tendencia al estreñimiento
4. Ciertas deficiencias de vitaminas y minerales a las que el anciano puede ser especialmente
sensible: hierro, calcio, zinc, vitaminas del grupo B, D y ac. Fólico.
El hígado es el segundo órgano en tamaño, y constituye el 2,5% del total corporal. La organi-
zación estructural de sus elementos parenquimatosos y vasculares, está dispuesto de tal mane-
ra que le permite cumplir su función de barrera interpuesto entre la entrada de sustancias pro-
cedentes del tracto digestivo y el resto del cuerpo. De esta forma, está capacitado para captar
sustratos, transformarlos, almacenarlos, distribuirlos o eliminarlos.
229
El hígado cumple un gran número de funciones: síntesis (glucogénesis) y almacenamiento de
glucógeno, su hidrólisis (glucogenólisis) y liberación de glucosa y formación de ésta desde otros
hidratos de carbono (galactosa o fructosa) o de fuentes no glucídicas (gluconeogénesis).
Síntesis de ácidos grasos y su conversión en cuerpos cetónicos; formación de lipoproteínas,
colesterol y fosfolípidos. Síntesis de proteínas plasmáticas, conversión y esaminación de ami-
noácidos y formación de la urea. Metabolismo y almacén de vitaminas y minerales.
Catabolismo y excreción de hormonas. Secreción biliar en su doble vertiente, secretora y excre-
tora: la primera favorece las actividades digestivas; la excretora permite la eliminación de sus-
tancias endógenas (bilirrubina, colesterol) y sustancias exógenas (fármacos, alcohol), previa-
mente modificadas y preparadas para su incorporación a bilis. Mantenimiento del balance
hidroelectrolítico.
El hígado tiene una serie de peculiaridades morfológicas y funcionales que le permiten realizar
actividades tan diversas. Recibe un doble aporte sanguíneo, arterial y venoso, éste último pro-
cedente del tracto digestivo, del páncreas y del bazo, que se reparte por medio de un sistema
capilar especial, los sinusoides. Los hepatocitos, sus células más abundantes, disponen de un
polo sanguíneo (sinusoides) y otro biliar (canalículos), lo que les permite realizar funciones meta-
bólicas y exocrinas. Además, el hígado cuenta con otros tipos celulares que desempeñan funcio-
nes diversas . Las membranas y los orgánulos de los hepatocitos tienen enzimas que participan
en actividades bioquímicas específicas.
Al estudiar la disfunción hepática se deben considerar, por tanto, las funciones propias del
órgano, los factores responsables de la integridad funcional de las células hepáticas y los agen-
tes ambientales que alteran dichas funciones. Algunos trastornos no sólo alteran sus demandas
funcionales, sino que también modifican su estructura y desequilibran las peculiares relaciones
morfo funcionales hepáticas, como, por ejemplo:
- La reparación de sus tejidos que sigue a una agresión origina cambios histológicos que pue-
den interferir en el intercambio sangre-hepatocito.
- Una comunicación anormal entre sangre aferente y eferente impide que el órgano realice su
función de guardián, sin necesidad de que su estructura esté alterada.
230
7.3.2.2 De la lesión hepática
El hígado es capaz de responder a las agresiones con una serie de modificaciones bien descri-
tas desde el punto de vista morfológico:
- Degeneración: se produce cuando los hepatocitos atacados por agentes tóxicos o inmuno-
lógicos adquieren un aspecto hinchado y edematoso.
En este caso, es posible apreciar en los hepatocitos depósitos de hierro, cobre, bilis, etc. Si lo
que se acumula es grasa se habla de esteatosis.
- Necrosis: el aspecto de los hepatocitos necrosados puede indicar la causa que ha originado
su muerte. Así, se habla de necrosis por coagulación (origen isquémico), por lisis (origen osmó-
tico), eosinofílica (origen tóxico o inmunológico), etc. También las zonas de necrosis son varia-
bles, existiendo necrosis centrolobulillar, de etiología tóxica o isquémica, necrosis focal, y necro-
sis de separación entre el parénquima periportal y los espacios porta. Por último,también se des-
criben necrosis de distinta intensidad, necrosis en puente, submasiva o masiva.
- Fibrosis: el ataque tóxico continuo del hígado o su inflamación crónica puede generar la apa-
rición de fibrosis. Su inicio puede ser portal, centrolobulillar o sinusoidal. A diferencia de las
modificaciones apuntadas hasta ahora, la fibrosis suele ser irreversible y sólo en algunas concre-
tas (esquistosomiasis o hemocromatosis) se obtienen regresiones terapéuticas.
La lesión hepática puede originarse por multitud de causas cuya patogenia y curso es variable.
Algunas se resuelven sin secuelas y otras dan lugar a patologías específicas. Las enfermedades
del hígado pueden ser agudas o crónicas, hereditarias o adquiridas. Para un desarrollo más
esquemático se dividen en dos grandes bloques, enfermedades que afectan el parénquima hepá-
tico y enfermedades que afectan la formación y secreción de la bilis.
Desde el punto de vista macroscópico parece bien demostrado que el hígado disminuye de
tamaño a partir de los cincuenta años y lo hace mas rápidamente a partir de los setenta.
231
Parece establecido que el flujo sanguíneo hepático disminuye con la edad, factor este que
puede influir en la capacidad metabólica de muchos fármacos.
Desde el punto de vista Bioquímico puede aparecer con relativa frecuencia acumulo de coleste-
rol y disminución de fosfolípidos y resulta significativo para la interpretación clínica la inexistencia
de diferencias significativas en a avanzadas edades en las concentraciones séricas de las substan-
cias que se miden en la clínica al intentar evaluar el estado funcional del hígado, y cuando aparez-
can valores alterados no deben atribuirse a la edad sino como indicio de un proceso patológico.
En los pacientes con cirrosis es menor el cociente respiratorio no proteico, al menos en el estado
postabsortivo, ya que se tienden a emplear más las grasas. La mayoría de los cirróticos compensa-
dos suelen tener un metabolismo normal, un 15-20% son hipermetabólicos y un 15-20% hipome-
tabólicos. Los pacientes con ascitis importante o con hepatocarcinoma suelen ser hipermetabólicos.
Así, las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres se duplican por el aumento de la
lipólisis y hay un incremento similar en su tasa de oxidación que alcanza a cubrir el 67% de los
requerimientos energéticos totales. Todos estos cambios metabólicos explican que en los cirróti-
cos se produzca depleción de las reservas de grasas y proteínas. Los pacientes con hepatopatía
crónica deberían ingerir de cuatro a siete comidas poco copiosas durante el día y una pequeña
ración de hidratos de carbono complejos a última hora, ya que con este régimen se logra una
mejoría en la combustión y en el gasto nitrogenado.
232
7.3.2.5 Del metabolismo de los hidratos de carbono
El metabolismo de los hidratos de carbono está alterado en los pacientes con enfermedad
hepática, aunque las alteraciones no son tan llamativas como cabría esperar. La hipoglucemia es
más frecuente en la insuficiencia hepática aguda o fulminante que en la hepatopatía crónica. Esta
hipoglucemia como se ha indicado se atribuye a un fallo en la gluconeogénesis y en la síntesis y
desdoblamiento del glucógeno. Este hecho se comprueba en los sujetos con depleción de las
reservas de glucógeno que consumen bebidas alcohólicas, ya que el etanol bloquea la glucone-
ogénesis hepática. El tratamiento debería incluir una infusión intravenosa de 1,5-2 l/día de glu-
cosa al 10%, o al 20% vía enteral, si se requiere restricción hídrica.
La intolerancia a la glucosa es habitual en los pacientes con hepatitis vírica aguda, en la este-
atosis hepática, en las lesiones tóxicas del hígado y en la hepatitis crónica activa de etiología
autoinmune. La incidencia de intolerancia es mayor cuando la glucosa se administra por vía oral,
que cuando se hace por infusión intravenosa. La mayoría de los pacientes con cirrosis presentan,
por el contrario, hiperglucemia en ayunas y casi el 70% intolerancia a la glucosa; entre un 15 y
un 40% pueden tener diabetes, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina.
En los pacientes con hepatopatías parenquimatosas o con colestasis crónica la secreción de áci-
dos biliares (AB) suele estar reducida, lo que dificulta la emulsión de las grasas y la hidrólisis de
los triglicéridos (TG) por la lipasa pancreática, aunque se siguen absorbiendo cantidades relati-
vamente grandes de ácidos grasos libres (AGL) y monoglicéridos (MG). Por tanto, la esteatorrea
no es marcada, siendo su intensidad proporcional al grado de lesión hepatocelular o a la grave-
dad de la obstrucción biliar.
233
nutrición y es más evidente si se mantiene el abuso del alcohol. Este déficit puede alterar la sín-
tesis de prostaglandinas y de compuestos afines. Los pacientes cirróticos con deficiencia de
ácido araquidónico tienen un índice de mortalidad significativamente mayor que los que no la
padecen. Podría estar justificado un suplemento dietético de AGPI en los cirróticos descompen-
sados desnutridos.
El equilibrio nitrogenado en los pacientes con cirrosis alcohólica que siguen bebiendo está
agravado por la anorexia, las náuseas, la distensión abdominal, la ascitis o por las restriccio-
nes dietéticas necesarias para el manejo de posibles complicaciones de su enfermedad hepá-
tica., pueden tolerar una ingesta de proteínas de 1,08-2,0 g/kg/día, reteniendo el 80-90% de
lo ingerido.
En los pacientes con hepatopatía aguda o crónica puede estar disminuida la síntesis de las pro-
teínas plasmáticas (albúmina y protrombina) y, además, en las patologías más graves pueden
producirse cambios cualitativos y funcionales en algunas proteínas (fibrinógeno). También se
producen alteraciones de las concentraciones plasmáticas de los aminoácidos, que están relacio-
nadas con la gravedad de la hepatopatía, con su grado de actividad y su etiología. En los pacien-
tes con insuficiencia hepática fulminante, están elevadas las concentraciones plasmáticas de los
aminoácidos no ramificados por una mayor liberación periférica (hiperinsulinemia e hipergluca-
gonemia) y una menor captación hepática (necrosis y anastomosis portosistémicas). Las concen-
traciones de los aminoácidos de cadena ramificada pueden estar disminuidas o no alterarse, ya
que su catabolismo se realiza fundamentalmente en el músculo.
Por último, las concentraciones de urea en sangre pueden ser bajas en los pacientes con hepa-
topatía crónica por su menor tasa de síntesis. Por el contrario, las de amoniaco están elevadas
por la disfunción hepática y las anastomosis portosistémicas; el exceso de amoniaco se ha rela-
cionado con la patogenia de la encefalopatía hepática.
234
7.3.2.8 De las vitaminas y los minerales
Se han encontrado deficiencias en todos los tipos de insuficiencia hepática, sobre todo en las
enfermedades colestáticas en las que ocurre absorción inadecuada y esteatorrea.
Vitamina A
La síntesis y liberación por el hígado de proteína fijadora de retinol están alteradas en las lesio-
nes del parénquima hepático, lo que dificulta la liberación de la vitamina A desde los depósitos.
Vitamina D
Los pacientes con colestasis de larga duración, hepatopatía grave o alcoholismo crónico (con o sin
hepatopatía), pueden tener concentraciones séricas de 25-idroxicolecalciferol bajas, inversamente
relacionadas con la gravedad de la patología. Muchos de estos pacientes tienen osteopenia, y un
pequeño porcentaje desarrollan osteomalacia, caracterizada por dolores óseos y por fracturas.
Vitamina E
Vitamina K
En las hepatopatías, tanto agudas como crónicas, suele detectarse un alargamiento del tiem-
po de protrombina, que se correlaciona con niveles plasmáticos bajos de las proteínas de la coa-
235
gulación. Esto puede deberse a un déficit de vitamina K provocado por malabsorción y colesta-
sis, a una disminución de la síntesis hepática de proteínas y al mayor consumo de los factores
de coagulación que sigue a los procesos hemorrágicos y fibrinolíticos.
Esta etiopatogenia multifactorial explica que en estas patologías, aunque puede producirse una
mejoría del tiempo de protrombina después de la administración parenteral de vitamina K, en
general. En los pacientes con cirrosis biliar primaria y obstrucción biliar de larga duración hay
que administrar vitamina K, profilácticamente (10 mg/mes por vía intramuscular). Puede des-
arrollarse hipersensibilidad cutánea a la vitamina K.
Tiamina (B1)
En los alcohólicos crónicos se encuentra déficit de tiamina con una frecuencia muy variable (9-
80%), lo que puede atribuirse a la diferente metodología empleada; de hecho, es muy poco fre-
cuente encontrar manifestaciones de hipovitaminosis en este grupo de pacientes. El déficit puede
estar relacionado con la ingesta disminuida, su peor absorción y las mayores necesidades metabó-
licas; en los pacientes con hepatopatía alcohólica, también podrían contribuir los bajos niveles de
la apoenzima pirofosfato de tiamina y la menor capacidad de almacenamiento hepático de la vita-
mina. Algo similar se ha descrito en la insuficiencia hepática fulminante. En ambos casos, el défi-
cit subclínico puede revertirse administrando clorhidrato de tiamina por vía oral (30-100 mg/día).
Riboflavina (B2)
Los individuos alcohólicos, con o sin hepatopatía acompañante, presentan déficit de riboflavi-
na en un 15-50% de los casos. En la hepatopatía no alcohólica la incidencia de déficit de ribofla-
vina es mucho menor.
Niacina (B3)
Las concentraciones hepáticas de niacina están reducidas en los alcohólicos, de manera propor-
cional a la gravedad de las alteraciones hepáticas. En los pacientes con insuficiencia hepática fulmi-
nante o hepatopatía crónica no alcohólica raras veces se observa un déficit bioquímico de niacina.
La ingesta crónica de dosis altas de ácido nicotínico puede inducir, por su parte, hepatotoxicidad.
Piridoxina (B6)
Los niveles de piridoxal-5’-fosfato están bajos en el 30-50% de los alcohólicos sin lesiones
hepáticas importantes, y en el 80-100% de los que tienen cirrosis, lo que se atribuye a un
aumento de su degradación.
Sin embargo, en los cirróticos alcohólicos no es claro que la piridoxina esté disminuida.
Cianocobalamina (B12)
Los niveles plasmáticos de vitamina B12 suelen ser normales en los alcohólicos; sin embargo,
es posible que los niveles hepáticos estén reducidos. Se ha observado que el etanol interfiere en
la unión del complejo vitamina B12-factor intrínseco (FI), y que puede reducir la captación in vivo
de la vitamina B12.
236
Los niveles circulantes de vitamina B12 pueden ser altos en la hepatitis vírica o alcohólica, abs-
cesos hepáticos, carcinoma metastásico y cirrosis, ya que se libera desde los hepatocitos lesio-
nados. En las hepatopatías crónicas está aumentada la forma ligada a iones y en los carcinomas
hepatocelulares la ligada a proteínas (transcobalamina I).
Folato
El déficit de ácido fólico es la carencia vitamínica más frecuente en los alcohólicos, aunque rara
vez es sintomática. En la hepatitis vírica aguda y la hepatopatía crónica no alcohólica también se
han descrito déficit, aunque la incidencia es menor que en las patologías alcohólicas.
Biotina
Vitamina C
Los alcohólicos crónicos, los pacientes con hepatitis vírica, cirrosis criptogénica, hepatitis crónica
agresiva, enfermedad de Wilson, cirrosis biliar primaria y carcinoma hepatocelular presentan a menu-
do bajas concentraciones leucocitarias de vitamina C, probablemente por una ingesta inadecuada.
Minerales
El balance mineral también se altera en las hepatopatías. Así, se encuentran niveles elevados
de cobre en suero en las colestáticas (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante), ya que
el cobre y el manganeso se excretan principalmente a través de la bilis.
Hierro
Calcio
En los alcohólicos crónicos la densidad ósea puede ser menor y aumenta la incidencia de frac-
turas. Estos hallazgos se suelen atribuir a su escaso aporte en la dieta, a un efecto directo del
alcohol en la absorción, a la malabsorción de las grasas, o bien a las mayores pérdidas urinarias
de calcio y magnesio. No obstante, se ha descrito una inhibición de los osteoblastos por etanol.
237
En las mujeres posmenopáusicas con cirrosis biliar primaria y osteoporosis, el suministro de
estrógenos parece mejorar la densidad mineral ósea de las vértebras.
Zinc
Las concentraciones de zinc en sangre e hígado son menores y su excreción urinaria mayor en
los alcohólicos crónicos independientemente de la presencia de enfermedad hepática y, en su
caso, de su gravedad. Algo similar ocurre en los pacientes con cirrosis alcohólica, aunque en este
caso los déficit sí son más marcados en los casos de descompensación.
En los pacientes cirróticos con concentraciones séricas de zinc bajas, los suplementos de zinc
mejoran los calambres musculares en las pantorrillas que son habituales en estos pacientes,
sobre todo mientras duermen.
Selenio
Las concentraciones de selenio en el suero, plasma y hematíes están reducidas en los alcohó-
licos, con o sin hepatopatía acompañante, aunque no se han observado alteraciones en la acti-
vidad glutatión peroxidasa. Sin embargo, sí lo están en la cirrosis alcohólica, por lo que el défi-
cit de selenio se ha relacionado con la mayor lipoperoxidación y, por tanto, con la patogenia de
la hepatopatía alcohólica. Las concentraciones plasmáticas de selenio también están reducidas
en la atresia biliar.
238
La aparición de hipertensión portal, con el consiguiente desarrollo de circulación colateral, con-
diciona la aparición de un efecto shunt de variable intensidad, cuya principal consecuencia es un
incremento de la biodisponibilidad de los fármacos con una alta tasa de metabolismo de primer
paso como sucede nifedipino, propanolol y nitratos.
El riñón es un órgano que contribuye a la supervivencia del organismo mediante sus dos fun-
ciones primordiales, la endocrinometabólica y la uropoyética en sus dos vertientes, la depurado-
ra y la homeostática.
La insuficiencia renal, dependiendo de que el riñón se lesione bruscamente, por isquemia o toxicidad,
o que lo haga a lo largo del tiempo por nefropatías evolutivas, se produce aguda o crónicamente.
Hay retención nitrogenada como expresión de una depuración insuficiente; hiperglucemia, por
resistencia a la insulina; hipertrigliceridemia, por menor actividad de la lipoproteína lipasa, y ane-
mia, además del patrón hidrolectrolítico: acidosis, hiperpotasemia, hiperfosforemia e hipocalcemia.
Si el aclaramiento de creatinina desciende por debajo de 10 ml/min, están indicadas las técni-
cas de depuración extrarrenal o el trasplante renal.
239
capacidad de filtración. La vascularización renal también va a sufrir modificaciones con la edad
del tipo de esclerosis, alteraciones en la intima y en la media de las arterias interlobulares.
Los cambios funcionales mas destacados ligados al proceso de envejecimiento renal, consisten
en descenso del flujo plasmático renal disminución del IFG, y perdida de la funcióntubular detec-
table tanto a nivel de secreción como de absorción. El aclaración de creatinina toma una especial
significación debido al aporte disminuido de creatinina al riñón por pérdida de masa muscular en
individuos que así la presenten. En cuanto a los cambios hormonales del riñón, tanto la renina
como la aldosterona están disminuidas en plasma, los niveles de eritropoyetina no están alterados
La nutrición es, en esencia, un estado que permite la síntesis normal de las proteínas corpora-
les (etimológicamente, proteína significa “de importancia primordial”); al servicio de este proce-
so están la energía, las proteínas, los minerales y las vitaminas procedentes de la dieta.
El aminograma plasmático del urémico se aleja mucho del normal. Existe aumento de la citru-
lina, prolina, histidina y glicina, y disminución de la valina serina, triptófano y tirosina. Asimismo,
los cocientes fenilalanina/tirosina y glicina/serina están elevados.
Intracelularmente las variaciones son más precoces y no forzosamente paralelas. Hay eleva-
ción de la glicina, citrulina y taurina, y disminución de la leucina, isoleucina, valina y metionina.
240
del triptófano, por lo que disminuye su concentración en sangre y dificulta el paso de fenilalani-
na a tirosina. En el cerebro hay reducción del paso de glutamina e isoleucina.
Estas alteraciones muestran las dificultades que existen para su trasporte a las células y para
la síntesis de las proteínas parenquimatosas: la consecuencia es no sólo un deterioro de la
estructura sino también de la función de los órganos. El defecto de conversión de las proteínas
tiene implicaciones pronósticas en parte corregibles por el tratamiento.
La desnutrición celular implica alteraciones de los aminoácidos, aumento de agua, sodio y fós-
foro y disminución de potasio, magnesio y ATP en las células. Da lugar al deterioro de estructu-
ra y funciones de órganos vitales, músculo, cerebro, hígado, riñón y también de inmunidad.
Estas consecuencias obligan a conocer las causas, los métodos diagnósticos y la orientación
terapéutica.
Causas de la desnutrición
Ingesta inadecuada
Los nutrientes no se ingieren en cantidad suficiente o con calidad adecuada cuando el enfer-
mo no quiere, no puede, o no debe hacerlo.
No querer comer
241
una menor secreción gástrica de ácido, una incompetencia del esfínter esofágico, y una leve insu-
ficiencia pancreática con leve malabsorción de grasa pero con normalidad de la digestión y absor-
ción de hidratos de carbono y proteínas.
No deber comer
Las restricciones dietéticas pueden hacer la comida menos atractiva. Sobre todo la dieta sin
sal, pobre en potasio y con restricción de ingesta de líquidos. Para otros nutrientes, la dieta es
más libre.
No poder comer
La depresión y falta de acceso a una nutrición adecuada por motivos socioeconómicos pueden
colaborar a la disminución de la ingesta, así como, más frecuentemente, a las náuseas y los
vómitos. La disminución del filtrado cursa con disminución espontánea de ingesta proteica.
Diálisis inadecuada
El aumento del líquido extracelular con contracción del intracelular es otro factor de desnutrición.
- Factores catabólicos
- Factores hormonales
- 1,25 dihidroxivitamina D: su producción renal está disminuida, por lo que debe administrarse
como reposición de las necesidades y como tratamiento del hiperparatiroidismo.
- Insulina: hay un aumento de la resistencia a la insulina con disminución de la acción del fac-
tor de crecimiento análogo a la insulina (IGF-1), la “pseudodiabetes urémica”.
242
Factores metabólicos
- Inhibidores del trasporte de membrana: en el suero del urémico se han detectado sustancias
que dificultan el trasporte de iones de aminoácidos a través de las membranas de diferentes
tejidos como eritrocitos, músculos y adipocitos.
Otros factores
- La valoración general subjetiva usando un método que tiene en cuenta cuatro parámetros:
anorexia, pérdida de peso, grasa subcutánea y masa muscular, en una escala de Likert de 7
puntos; este método está validado en diálisis.
En la práctica, son suficientes las siguientes medidas: parámetros antropométricos < 70% del
ideal, tasa de catabolismo proteico normalizada (nPCR) < 0,8 g/kg/día, disminución de masa
magra y, en suero, de nitrógeno ureico, creatinina, colesterol, albúmina < 3,5 g/dl y prealbúmi-
na < 30 mg/dl.
243
7.3.3.4 Del fracaso renal agudo
El fracaso renal agudo es un síndrome caracterizado por un rápido deterioro de la función renal,
con acúmulo de las sustancias nitrogenadas de desecho y pérdida de la capacidad de regular el
metabolismo hidroelectrolítico y el equilibrio ácido-base.
Puede aparecer como fracaso aislado o en el seno del síndrome de disfunción orgánica múlti-
ple. Su incidencia es baja en la población general . La mortalidad global del fracaso renal persis-
te elevada (45%), sobre todo en los pacientes críticos (69,6%).
El fracaso renal agudo (FRA) puede clasificarse en función de la diuresis (anúrico, oligúrico, con
diuresis conservada y poliúrico), en función del catabolismo proteico (no catabólico o hipercata-
bólico), por tipo de patología (médico, quirúrgico, obstétrico, traumatológico, etc.), y en función
de la etiología (fracaso prerrenal, fracaso renal parenquimatoso y fracaso renal obstructivo).
Dentro del fracaso renal parenquimatoso se incluye la necrosis tubular aguda, la nefritis inters-
ticial, inmunoalérgica o infecciosa, las glomerulonefritis y las nefropatías por patología vascular
(ateroembolismo múltiple de colesterol y vasculitis).
A la hora de plantear la nutrición artificial del paciente con fracaso renal agudo, es necesario cono-
cer las características metabólicas de este síndrome, el tipo de tratamiento al que va a ser someti-
do (conservador vs. depuración extrarrenal), las características de los sistemas de depuración que
se vayan a utilizar y su repercusión sobre la pérdida o ingreso de sustratos por este mecanismo.
Con frecuencia, los pacientes con fracaso renal agudo desarrollan un cuadro de desnutrición,
al que contribuye en gran medida la enfermedad de base.
Los fracasos renales que aparecen en el seno de la disfunción multisistémica cursan con aumen-
to del catabolismo proteico y del gasto energético, pero la presencia del fallo renal no parece per
se incrementar el hipermetabolismo. Incluso se refieren reducciones de las necesidades metabó-
licas entre un 8 y un 10% al aparecer el fallo renal, que se atribuyen a la reducción del consumo
de oxígeno por alteración de la fosforilación oxidativa (hipometabolismo urémico). Aun conside-
rando este hipocatabolismo, los pacientes en fallo multiorgánico con fracaso renal presentan un
incremento de las necesidades energéticas del 28% respecto de los individuos sanos.
En más del 50% de los pacientes con fracaso renal se aprecian cambios metabólicos con aci-
dosis metabólica, hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, incremento de la gluconeogénesis
hepática y resistencia a la insulina con hiperinsulinemia, hiperglucagonemia y niveles elevados
de hormona del crecimiento.
244
El metabolismo lipídico está perturbado, con hipertrigliceridemia, descenso de la actividad de
la lipoproteína lipasa, incremento de la síntesis de lipoproteínas, reducción del aclaramiento de
las lipoproteínas de baja densidad y aumento de lipoproteínas de muy baja densidad, disminu-
ción de apolipoproteínas A I y A II, y descenso de la lipólisis. Los ácidos grasos libres están ele-
vados por depleción de carnitina. Aparece disminución del colesterol total y del HDL-colesterol.
El soporte nutricional debe ser precoz para limitar el catabolismo proteico, evitar la aparición
de desnutrición, disminuir el número de complicaciones y mejorar el estado nutricional con vis-
tas a posibles acciones futuras (depuración extrarrenal o trasplante renal).
Su formulación debe tener en cuenta las limitaciones de volumen para evitar la sobrehidrata-
ción. El grado de catabolismo y la presencia o ausencia de un adecuado débito urinario determi-
nan el tipo de tratamiento. A su vez, el tipo de tratamiento (conservador o depuración extrarre-
nal) y el grado de catabolismo determinan la cuantía y naturaleza de los aportes de sustratos.
Teóricamente, un adecuado aporte nutricional debiera mejorar la evolución del fracaso renal.
En individuos sanos, el aporte de proteínas y de aminoácidos incrementa la tasa de filtración glo-
merular y el flujo renal, con mayores diuresis y natriuresis, estando involucrados el IGF-1, el glu-
cagón, las prostaglandinas y el óxido nítrico. No obstante, en el fracaso renal agudo, la sobre-
carga de nitrógeno induce acúmulo de restos nitrogenados, lo que puede deteriorar la función
renal. Aumenta el flujo a las nefronas no lesionadas, con aumento de las presiones transcapila-
res y mayor grado de esclerosis.
En el fracaso renal agudo del paciente no catabólico, si conserva la diuresis, se puede intentar
no dializar. La nutrición se efectúa por medio de un sistema de alta densidad energética y de res-
tricción proteica.
Este tipo de soporte nutricional no debe mantenerse más de dos semanas y ha de ser modifi-
cado si aparece sobrehidratación o acidosis metabólica.
Los fracasos renales con catabolismo proteico normal o ligeramente hipercatabólicos, pero que pre-
sentan oliguria, deben ser sometidos a técnicas de depuración extrarrenal. Con estas técnicas des-
aparecen las limitaciones de los aportes de volumen y del aporte nitrogenado, debiendo recibir la can-
tidad de sustratos proteicos y energéticos que correspondan a su nivel de estrés. Deberá, no obstan-
te, tenerse en cuenta la ganancia o pérdida de sustratos ligada a la técnica de depuración aplicada.
245
7.3.4 Bibliografía
246
7.4 Nutrientes y envejecimiento
7.4.1 INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la población ha sido uno de los fenómenos más relevantes del siglo XX.
Los hábitos de vida sanos, el ejercicio físico, la higiene y los avances de la medicina han condi-
cionado un incremento espectacular de la esperanza de vida. Este hecho, considerado como un
indicador claro del desarrollo social, económico, político y científico, es el responsable del notable
aumento del porcentaje de personas que llegan a edades avanzadas con mayor calidad de vida.
Es un proceso dinámico en el que se van acumulando cambios a lo largo de la vida. Una vez que
el organismo alcanza su madurez fisiológica (en torno a los treinta años), la tasa de procesos cata-
bólicos se vuelve mayor que la de regeneración celular anabólica, con la consecuente pérdida de célu-
las, disminución de su eficiencia y alteración, en grado variable, del funcionamiento de los órganos.
247
de cambios múltiples, sucesivos y superpuestos entre sí, derivados de tres vías interrelaciona-
das: la propia fisiología, la patología acumulada por el individuo y el ambiente en el que ha trans-
currido su vida y los factores de riesgo de todo tipo a que ha estado expuesto.
La talla disminuye un centímetro por década, a partir de la edad adulta. El peso corporal
aumenta entre los 40 y 50 años, posteriormente se estabiliza y comienza a disminuir paulatina-
mente a partir de los 70 años.
- Disminución de la masa ósea, con pérdida del contenido mineral de los huesos, aumentando
el riesgo de osteoporosis y fracturas.
Ello produce una alta tendencia a la deshidratación y nos obliga a tener especial cuidado con
el uso de diuréticos en el anciano y a hidratarle como primera y más eficaz medida a tomar.
La mayor parte de los órganos pierden peso y con ello aparece una de las repercusiones más
importantes del envejecimiento que es la disminución de la reserva funcional.
- Sistema nervioso: disminución del número total de neuronas corticales (10%), dis-
minución del número de sinapsis y pérdida de la coordinación neuromuscular
248
cionales (disminución de la secreción y de la motilidad), lo que puede originar estreñimiento,
alteraciones en la digestión, malabsorción de nutrientes, como la vitamina B12, cambios en la
flora bacteriana…En la Tabla 1 se exponen los principales cambios en la función gastrointestinal.
Boca
Esófago
Estómago
- Saciedad precoz
Intestino delgado
- Estreñimiento
Páncreas
Flujo esplácnico
lemia
Motilidad gastrointestinal
- Estreñimiento
249
Cambios metabólicos
No debemos olvidar, por otra parte, los cambios en el modelo familiar producidos en las últi-
mas décadas que han supuesto un aumento del número de ancianos que viven solos y que pier-
den la motivación para comer, lo cual, asociado con frecuencia a dificultades económicas, puede
conducir a un estado de malnutrición y deterioro de la salud.
En general, se considera que las necesidades nutricionales para las personas mayores con buen
nivel de salud varían poco en relación a la población adulta, si bien algunas recomendaciones
especiales están indicadas debido a la asociación de diferentes situaciones de riesgo que hacen
a este colectivo especialmente susceptible a una posible malnutrición.
Necesidades energéticas
En el anciano las necesidades energéticas son inferiores a las del adulto, por la disminución de
la masa muscular y de la actividad física que desarrolla. La ingesta calórica recomendada para
250
la población española mayor de 70 años es de1.900 kcal/día para las mujeres y de 2.200 para
los hombres (SENC – 2001).
Proteínas
Es recomendable una ingesta proteica de 0,8 g/kg/día. En cuanto al origen, se recomienda que
la relación proteína animal/proteína vegetal se mantenga cerca de la unidad. Un consumo pro-
teico insuficiente puede provocar pérdida de masa muscular, alteraciones en la función inmuni-
taria y una mala cicatrización de las heridas. Es importante señalar la necesidad de incrementar
el aporte proteico en situaciones de estrés quirúrgico, infecciones, fracturas, úlceras por decúbi-
to y quemaduras. Sin olvidar la sobrecarga renal que supone y la necesidad de reducir su apor-
te en caso de alteraciones renales o hepáticas.
Lípidos
El anciano necesita un aporte de grasa adecuado como fuente de energía, vehículo de vitami-
nas liposolubles y para mejorar la palatabilidad de la dieta.
Carbohidratos
Fibra
A pesar de no ser en sí misma un nutriente, son muchos los beneficios de un adecuado con-
sumo: reduce el tiempo de tránsito intestinal, favorece la motilidad del intestino, previene y
mejora el estreñimiento, disminuye el riesgo de cáncer de colon y la diverticulosis, mejora los
niveles de glucemia y colesterol…
Por ello es conveniente asegurar un consumo diario de 20 a 30 gr de fibra proveniente de las
legumbres, cereales, verduras y frutas.
Vitaminas
Las necesidades no difieren especialmente de las del adulto. Las vitaminas son esenciales, en
pequeñas cantidades, para un estado nutricional adecuado, actuando como moduladores y cata-
251
lizadores de reacciones metabólicas. En general su déficit aparece con bajos aportes globales. En
la Tabla 2 se describen las principales causas de déficit vitamínico. Son relativamente más fre-
cuentes estados subcarenciales, con manifestaciones clínicas menores ó no evidentes.
- Polimedicación
Minerales
Hierro: su déficit suele ser bastante frecuente en ancianos, resultado de un aporte insufi-
ciente en la dieta, sobre todo si se asocia con hipoclorhidria, microsangrados digestivos ó her-
nia de hiato.
252
Calcio: su déficit se relaciona de forma estrecha con una elevada prevalencia de osteoporosis
en ancianos, especialmente en mujeres. Se aconseja un aporte diario de 1200 mg para hombres
y de 1300 mg en mujeres.
7.4.4 CONCLUSIONES
7.4.5 BIBLIOGRAFÍA
253
254
8.1 Interacción de fármacos-nnutrientes
Dr. Francisco Robles Agudo
Servicio de Geriatría
Hospital La Paz-Cantoblanco
Madrid
8.1.1 INTRODUCCIÓN
Es frecuente que se haga coincidir la administración de fármacos por vía oral con los horarios
de las comidas. Este hecho presenta una serie de ventajas: facilita la deglución y el cumplimien-
to de la medicación, mejora la tolerancia gastrointestinal, mejora la absorción y acción de cier-
tos fármacos, acelera el tránsito esofágico y evita los efectos indeseables de los fármacos irri-
tantes del esófago; pero también tiene inconvenientes: el tiempo transcurrido entre tomas de
fármacos es variable y existe una alta probabilidad de que se produzcan interacciones alimen-
tos-medicamentos.
Las interacciones entre alimentos y medicamentos se producen en dos sentidos. Por una parte,
los alimentos pueden alterar la eficacia, tolerancia o seguridad del tratamiento farmacológico y,
por otra, los medicamentos pueden alterar el estado nutricional del individuo. En general, son
interacciones que, a excepción de algunos casos, no suelen comprometer la vida del paciente.
256
Sin embargo, es relativamente frecuente que produzcan una respuesta farmacológica de magni-
tud variable, diferente a la esperada. La significación e importancia clínica de estas interacciones
depende del propio anciano y de la historia farmacológica:
La población anciana es un grupo de riesgo por diferentes causas. A menudo la dieta de los
ancianos es inadecuada y presentan con más frecuencia malnutrición. Los ancianos presentan
enfermedades crónicas para las que toman tratamientos crónicos con un gran número de medi-
camentos, siendo también frecuente la automedicación. Por último, la capacidad de absorción,
metabolización y excreción del anciano puede estar alterada.
En cuanto a la historia farmacológica, los factores que más afectan son el tipo de medicamen-
to, aunque también la dosis y la duración de los tratamientos. Respecto a los fármacos implica-
dos hay que destacar aquellos que poseen un estrecho margen terapéutico donde los niveles
plasmáticos por encima del estado de equilibrio pueden ser tóxicos o por debajo de este nivel no
se observe ninguna respuesta farmacológica (acenocumarol, digoxina, teofilina, ciclosporina,
aminoglucósidos, hipoglucemiantes orales, etc.), los fármacos que para ser eficaces deben man-
tener una concentración plasmática estable, sería el caso de muchos antibióticos y los relaciona-
dos con tratamientos crónicos.
En resumen, como ya hemos comentado las interacciones que se presentan entre alimentos y
medicamentos pueden diferenciarse en dos tipos según sea el alimento o el medicamento el res-
ponsable de la interacción. En este capítulo vamos a desarrollar en primer lugar las interaccio-
nes de los alimentos sobre la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos y en
segundo lugar las interacciones de los fármacos sobre los nutrientes.
Los alimentos pueden causar interacciones sobre los medicamentos. Estas interacciones pue-
den ser de diferentes tipos:
257
Tabla 1. Relación de las interacciones entre alimento y medicamento más importantes en el anciano.
258
1. Alteraciones de la absorción.
Los medicamentos administrados por vía oral se absorben mayoritariamente por un mecanis-
mo de difusión pasiva en la primera porción del intestino delgado. Las interacciones entre ali-
mento y medicamento a este nivel son las más trascendentes por su frecuencia de aparición. La
absorción está influenciada por factores fisiológicos como el vaciado gástrico, la motilidad intes-
tinal, el pH y el flujo sanguíneo mesentérico. Las interacciones que afectan a la absorción pue-
den ser de varios tipos:
C) Alteraciones del pH. Un aumento de la secreción ácida y una disminución del pH gástri-
co pueden perjudicar la absorción de medicamentos lábiles en medio ácido como son las penici-
linas por vía oral, la eritromicina o el omeprazol, que normalmente están recubiertos de una capa
protectora a este medio.
Los alimentos de por sí producen un retraso en el vaciado gástrico, pero sobre todo los ricos
en grasas o las comidas calientes o de alta viscosidad con lo cual aumenta el tiempo de contac-
to con fármacos lábiles en medio ácido siendo mayor su degradación.
259
D) Alteración del flujo sanguíneo. Los alimentos ricos en proteínas incrementan el flujo
sanguíneo esplácnico y a su vez la absorción, mientras que las comidas ricas en hidratos de car-
bono o grasas no lo modifican.
Calcio-tetraciclinas. Quelación del calcio de los derivados lácteos y antiácidos que contienen
cationes divalentes y trivalentes: calcio, magnesio, zinc, hierro y aluminio, con las tetraciclinas
produciendo un complejo insoluble en el estómago con la disminución de la absorción de casi el
50%, que afecta en mayor grado al clorhidrato de tetraciclina y en menor a la doxiciclina.
Resumiendo, todos estos fármacos que interaccionan con los alimentos ricos en cationes diva-
lentes magnesio y calcio y trivalentes como el hierro y aluminio, formando complejos insolubles
y no absorbibles de los alimentos con los fármacos se deberán administrar en ayunas, es decir,
una hora antes o dos horas después de la ingestión de cualquier alimento.
Por el contrario la administración conjunta de cafeína con antigripales que contienen fenilpro-
panolamina puede ocasionar, especialmente en pacientes mayores e hipertensos, crisis hiperten-
sivas por la formación de un complejo que se absorbe fácilmente. Este mismo mecanismo es
intencionadamente utilizado para aumentar la absorción del ácido acetil salicílico. También una
dieta rica en grasa incrementa la absorción de fármacos que aumentan su solubilidad: retinoi-
des, ciclosporina, griseofulvina, difenilhidantoína.
2. Alteración de la distribución.
Una vez producida la absorción sistémica, el fármaco accede a los diferentes órganos, siste-
mas y tejidos corporales. La distribución depende del volumen plasmático, agua corporal total y
de la unión a proteínas plasmáticas (sobre todo albúmina y alfa-glucoproteínas). Los medicamen-
tos ácidos se unen a la albúmina y los básicos a las alfa-glucoproteínas, y es la fracción libre o
no unida a proteínas la que ejerce la acción farmacológica
260
En caso de malnutrición proteicocalórica, la albúmina sérica puede estar muy disminuida y pro-
vocar un aumento de la fracción libre del fármaco. Esto puede ocasionar toxicidad, especialmen-
te en fármacos de estrecho margen terapéutico y con alto grado de unión a proteínas plasmáti-
cas, como son acenocumarol, difenilhidantoína, valproico, amitriptinina, ceftriaxona.
Se han descrito también casos en que la administración de dietas muy ricas en grasas puede alte-
rar la capacidad de unión del fármaco a las proteínas plasmáticas e incrementar el fármaco libre.
Contrariamente, aquellos fármacos que se distribuyen por el líquido extracelular verán aumen-
tado el volumen de distribución y disminuida su actividad en aquellos ancianos que presentan
una expansión de dicho espacio.
El metabolismo de los fármacos constituye uno de los procesos principales para su eliminación
del organismo. Las alteraciones en el metabolismo pueden tener repercusión en la velocidad de
eliminación y en la biodisponibilidad del fármaco. Los alimentos son capaces de modificar el
metabolismo de algunos medicamentos, aumentando el flujo sanguíneo hepático o actuando
sobre determinadas enzimas responsables de la degradación de ciertos fármacos.
La biodisponibilidad de un fármaco, es un término usado para indicar el grado en que éste llega
a su sitio de acción. Un fármaco que se ha absorbido en el estómago e intestino debe pasar por
el hígado antes de llegar a la circulación general. Si el fármaco se metaboliza en el hígado o se
excreta en la bilis, una parte del fármaco activo quedará inactivo antes de poder llegar a la cir-
culación general y distribuirse a sus sitios de acción. Si la metabolización o excreción del hígado
es importante, disminuye la biodisponibilidad. Por este motivo algunos fármacos tienen una bio-
disponibilidad baja aunque su absorción gastrointestinal sea completa.
261
El metabolismo de los medicamentos en el hígado se efectúa mediante dos mecanismos bási-
cos; reacciones en fase I y reacciones en fase II, las cuales están catalizadas por diferentes enzi-
mas. Las reacciones fase I se producen por el sistema microsomal hepático y son las de oxida-
ción, reducción e hidrólisis. Las reacciones de fase II son, principalmente, las de glucuronocon-
jugación, acetilación o sulfonación.
En la fase I, las reacciones oxidación reducción, el enzima principal es el citocromo P450, respon-
sable del metabolismo de muchos fármacos y del que actualmente se han identificado 31 isoenzimas.
La dieta diaria puede influir en la inducción o inhibición enzimática del citocromo P450. Varios com-
ponentes de la dieta influyen en el citocromo P 450, para provocar inducción o inhibición enzimática:
Inductores enzimáticos: la dieta hiperproteica, vitamina B6, ácido fólico, indoles y ciertos adi-
tivos alimentarios, como los flavonoides.
Las proteínas son inductores enzimáticos que potencian la acción de las enzimas que catalizan
reacciones de oxidación tipo I. El ácido fólico o la piridoxina también inducen el sistema micro-
somal hepático, con lo que fármacos metabolizados por la vía del citocromo P450, como la feni-
toína, podrían sufrir una disminución de su efecto terapéutico.
Ciertos vegetales del género Brassica como la col de Bruselas, repollos, coliflor, espinacas que
son ricos en indoles incrementan la metabolización de la fase I del citocromo P450 (oxidación),
así la fenacetina se elimina un 50% más rápido que con una dieta pobre en indoles. Incluso la
eliminación en la fase II (conjugación) donde el paracetamol aumenta su metabolismo en las die-
tas ricas con indoles.
La disminución de la ingesta proteica provoca una disminución de la actividad del sistema enzi-
mático microsomal hepático. Así, en personas con malnutrición proteica pueden aparecer signos
de toxicidad a dosis terapéuticas de fenitoína, fenilbutazona, teofilina, hipoglucemiantes orales y
cloranfenicol.
El jugo de pomelo cuyo flavonoide naringenina es un potente inhibidor del citocromo 450
incrementa los niveles en plasma de fármacos que se eliminen por esta vía. Este mecanismo fue
el responsable de la interacción entre terfenadina solución (antihista-
mínico), que un paciente se administraba dos veces al día por una rini-
tis alérgica y que al mismo tiempo tomaba 2-3 veces al día jugo de
pomelo. El sujeto murió por arritmia ventricular por toxicidad de la ter-
fenadina (los valores en plasma eran de 10 veces mayores que el
rango normal del fármaco). Existen otras publicaciones que identifican
esta interacción con consecuencias clínicamente relevantes, como son
varios casos de intoxicación por ciclosporina tras la ingesta de zumo
de pomelo.
262
4. Alteración de la excreción.
De entre todos los factores capaces de modificar la eliminación del fármaco el más importan-
te es el pH de la orina. La mayoría de los fármacos son ácidos o bases débiles, por lo que según
el pH se encontrarán en una determinada proporción de fármaco ionizado y no ionizado. Para que
los medicamentos puedan ser eliminados por la orina es necesario que se encuentren en forma
ionizada, con la idea de que no se puedan reabsorber. Así, la eliminación de los fármacos ácidos
se aumenta alcalinizando la orina y, la de los fármacos básicos, acidificándola.
Así, los nutrientes que sean capaces de acidificar la orina (carne, quesos, cereales, huevos,
pescado) potenciaran la eliminación de fármacos que sean bases débiles al desplazar el equili-
brio hacia la forma ionizada más hidrófila (anfetaminas, quinidina,…); por el contrario, los ali-
mentos alcalinizantes (leche, verduras, almendras, cítricos, legumbres) potenciarán la elimina-
ción de los fármacos que sean ácidos débiles (salicilatos, barbitúricos, nitrofurantoína,…).
Otra interacción importante a nivel de excreción es entre la sal y el litio. El consumo importan-
te de sal favorece la eliminación de litio por el riñón secundariamente a un mecanismo de inhi-
bición competitiva para la reabsorción y disminuye su efecto.
Son aquellas en que los alimentos pueden contrarrestar o potenciar la acción de los fármacos.
Son las interacciones menos frecuentes.
263
Tabla 2. Alimentos ricos en vitamina K.
Debe recomendarse a los ancianos en tratamiento con anticoagulantes orales que limiten la
ingesta de alimentos con alto o muy alto contenido en vitamina K y que deben notificar a su
médico cualquier cambio significativo que se produzca en su patrón dietético, en particular, los
relacionados con el contenido en vitamina K de su dieta.
C) Magnesio y relajantes musculares. El magnesio tiene una cierta capacidad para produ-
cir relajación muscular y, por tanto, potencia la acción de los relajantes musculares.
264
F) Sal y anfotericina B. El tratamiento con anfotericina B tiende a producir una depleción de
sodio que agrava su toxicidad renal; por este motivo dietas restrictivas de sal están contraindi-
cadas en el tratamiento con este fármaco.
En la tabla 3 resumimos como debemos tomar los fármacos para disminuir las posibles inter-
acciones de los alimentos con los fármacos, al menos aquellas con significación clínica.
265
8.1.3 INTERACCIONES DE LOS FÁRMACOS SOBRE EL ALIMENTO
También hay que tener en cuenta los efectos que los fármacos tienen sobre determinados ali-
mentos o nutrientes. Cuando un medicamento se toma durante cortos períodos de tiempo, pro-
bablemente afecta poco al estado nutricional del individuo. Sin embargo, la toma de tratamien-
tos crónicos puede afectar considerablemente el estado nutricional.
Por una parte, pueden alterar la absorción, metabolismo o excreción de distintos nutrientes:
a) Los antiácidos como las sales de aluminio disminuyen la absorción de fosfatos y vitamina A
pudiendo ocasionar osteomalacia, alteraciones oculares y cutáneas.
b) Las resinas de intercambio iónico pueden alterar la absorción de una gran cantidad de vita-
minas, especialmente de las liposolubles y grasas, así como también de minerales y de
ácido fólico.
d) La colchicina actúa sobre la mucosa intestinal alterando la absorción de sodio, potasio, lípi-
dos, betacatorenos y vitamina B12, disminuyendo su actividad.
f) Las tiazidas y los diuréticos de asa favorecen la pérdida de potasio con consecuencias
clínicamente importantes en pacientes con alteraciones cardíacas o en tratamiento con
digoxina.
266
Por otro lado, la administración del medicamento puede causar reacciones adversas que difi-
culten la capacidad del paciente para mantener una ingesta adecuada de alimentos. Ejemplos:
digoxina y antiinflamatorios no esteroideos (pérdida de apetito), anticolinérgicos, antihistamíni-
cos, antidepresivos y antiparkinsonianos (boca seca), etc. A largo plazo estos efectos adversos,
sumados a otros factores de riesgo, pueden aumentar la prevalencia de malnutrición, ya eleva-
da en la población anciana, y sus consecuencias: mayor morbilidad, dependencia, institucionali-
zación y muerte.
8.1.4 BIBLIOGRAFÍA
- Delgado O, Puigventós F y Serra J: Administración de medicamentos por vía oral. Medicina clínica, 1997;
108: 426-435.
- Pérez MB y Alvarez FJ: Interacciones entre medicamentos y alimentos con relevancia clínica. Medicina
Integral, 1997; 30: 99-104.
- Cardona D. Interacción fármacos-alimentos. Nutr Hosp, 1999; 14, sup. 2: 129s-140s.
- Michalets EL. Update: clinically significant cytochrome P-450 drug interactions. Pharmacotherapy, 1998; 18:
84-112.
- Drug-nutrient interactions in elderly people. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2007; 10 (3): 304-10.
- Dietary Vitamin K variability affects International Normalized Ratio (INR) coagulation indices. Int J Vitam
Nutr Res, 2006; 76 (2): 65-74.
- Interaction of grapefruit juice and calcium channel blockers. Am J Hypertens, 2006; 19(7): 768-73.
- An approach to evaluating drug-nutrient interactions. Pharmacotherapy, 2005; 25(12): 1789-800.
- Assessing and managing drug-nutrient interactions. J Am Pharm Assoc, 2002; 42 (Suppl 1): S28-9.
- Drug-nutrient interaction in clinical nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2002; 5 (3): 327-32.
- Gaspar M, Fans F, Peris J y Martínez MA. Nutrición y fármacos en el anciano: interacción. Rev Esp Geriatr
Gerontol, 2000; 35 (S4):72-80.
267
8.2 Alergia e intolerancias alimentarias
La verdadera alergia a los alimentos es una respuesta inmune, por lo general debida a inmu-
noglobulina E (IgE); la reacción ocurre casi siempre en las primeras dos horas. Pueden presen-
tarse reacciones inmediatas (de un minuto a dos horas) o retardadas (de dos a cuarenta y ocho
horas). Una alergia a los alimentos es el resultado de hipersensibilidad a un antígeno de una
fuente de alimentos (por lo común una proteína); las manifestaciones de la alergia son causa-
das por la liberación de histamina y serotonina.
La ingestión es la ruta principal de los alergenos alimentarios; sin embargo, los individuos más
sensibles pueden también reaccionar a través de contacto con la piel o inhalación.
Más del 90% de estas alergias son causadas por ocho alimentos: huevos, leche, trigo, soja,
pescado, mariscos, cacahuetes y nueces.
Las alergias a las leches de vaca son cada día más frecuentes en los niños, pero no en los adultos.
Las tendencias alérgicas son heredadas pero no siempre por un antígeno específico (es decir,
un padre con una predisposición genética de reacción grave a las picaduras de abeja podría tener
un hijo con una alergia a alimentos o de otro tipo). Las personas con alergia pueden desarrollar
sensibilidad a nuevos alimentos.
Muchas personas creen que tienen alergias alimentarias, aunque en realidad menos del 1% tie-
nen verdaderas alergias. La mayoría de los síntomas de las personas son causados por intole-
rancia a alimentos tales como:
4. Las alergias a los cacahuetes, nueces y los mariscos suelen ser para toda la vida.
La terapia principal sigue siendo evitar los alimentos causantes y la educación para atender las
exposiciones inadvertidas.
268
Los síntomas más comunes (70%) de las alergias a los alimentos son gastrointestinales: dia-
rrea, náusea, vómito, cólico y distensión abdominal y dolor, el 24% se manifiesta como trastor-
no dermatológico, el 4% son respiratorios y el 2% comprenden otras reacciones sistémicas.
El mayor peligro en la alergia a los alimentos es la Anafilaxia: una reacción alérgica sistémi-
ca, mediada por inmunoglobulina E (IgE), con un curso clínico de evolución rápida que se pre-
senta cuando una persona se expone a un alergeno después de haber sido sensibilizada por una
exposición previa. Las reacciones anafilácticas por alimentos es la segunda causa más frecuen-
te, después de los medicamentos.
Los alimentos implicados en las reacciones anafilácticas difieren en niños y en adultos. En estos
últimos el orden de frecuencia es: frutas, frutos secos, mariscos, pescados, legumbres, hortali-
zas y Anisakis.
Los factores de riesgo son: historia de reacción anafiláctica previa, historia de asma, especial-
mente si está mal controlada, alergia a frutos secos, pescados o mariscos, tratamiento con beta-
bloqueantes o IECA y posiblemente sexo femenino.
Los síntomas consisten en prurito, urticaria, angioedema, dificultad respiratoria (por edema
laríngeo, laringoespasmo o broncospasmo), hipotensión, dolor cólico abdominal y diarrea.
La causa más frecuente de muerte es la obstrucción de la vía aérea y en segundo lugar la hipo-
tensión.
Algunas reacciones por alimentos semejan una anafilaxia, habitualmente por glutamato
monosódico o sulfitos o por sustancias liberadoras de histamina presentes en el pescado
(escombroidosis).
269
8.2.1.3 Tratamiento
Los pacientes que tienen estridor y sibilancias y que no responden a la adrenalina deben reci-
bir oxígeno y ser intubados.
Los antihistamínicos deben administrarse cada seis horas hasta que los síntomas desaparez-
can. Los ß-agonistas inhalados son útiles en la broncoaspiración. Los corticoesteroides no tienen
ninguna función preventiva, pero pueden ayudar a evitar reacciones tardías en 4 a 8 horas; son
adecuados al principio 125 mg IV de metilprednisolona.
Tabla 1.
- Mantequilla de maní
- Platos africanos, chinos, indonesios, japoneses, mexicanos y vietnamitas (que a menudo con-
tienen maníes o se contaminan con maníes durante la preparación de las comidas)
270
- Pesto (una salsa italiana hecha con frutos secos)
- Frutos secos artificiales (que podrían ser maníes desprovistos de su sabor, a los que luego se
les añade el sabor de frutos secos como, por ejemplo, el de pecanas o nueces)
- Todos los pasteles y pastelitos con ingredientes desconocidos, en particular el pastel de zana-
horias o el pastel o torta de calabaza y los panecillos con frutas y frutos secos
- Bombones y turrones
- Platos vegetarianos
Existen varias posibilidades por las que podemos encontrar “alimentos ocultos”:
4. Otra fuente potencial es los alimentos transgénicos, en los que los genes transferidos pue-
den codificar para la expresión de alergenos en la especie donante. Hay varios ejemplos.
271
8.2.4 Intolerancia al gluten: enfermedad celiaca
Concepto.
Epidemiología.
A diferencia de lo que se creía hace unos años, la enfermedad celiaca, es una enfermedad fre-
cuente, que afecta por igual tanto a niños como a adultos. Es más frecuente en individuos de raza
blanca y norteuropeos. La prevalencia de la enfermedad se sitúa entre el 0,33 y el 1%, siendo
más frecuente en mujeres que en hombres. Se ha visto una tendencia a la agregación familiar.
Etiopatogenia
El sustrato genético.
La susceptibilidad genética se ha asociado con determinados haplotipos HLA (HLA DQ2 y HLA
DQ8), siendo los pacientes homocigotos para el HLA DQ2 mucho más susceptibles de desarro-
llar la enfermedad que los heterocigotos. Sin embargo la predisposición no es suficiente.
La ingestión de gluten.
272
Mecanismos autoinmunes.
El contacto con el gluten en individuos predispuestos conduce a una lesión mediada inmunoló-
gicamente en la que intervienen tanto mecanismos de inmunidad innata como de inmunidad
adquirida. Existe un aumento de linfocitos tanto en la lámina propia como intraepiteliales, y exis-
ten anticuerpos anti-endomisio, anti-gliadina y anti-transglutaminasa circulantes.
Manifestaciones clínicas.
Diagnostico.
Histología.
Analítica, serología.
La dieta sin gluten solo debe instaurarse una vez demostrado el diagnostico, siendo la mejoría
sintomática la confirmación de un diagnostico certero.
273
Tratamiento
Dieta sin gluten: eliminación indefinida de la dieta de todos los alimentos con gluten.
Tabla 3.
Conservas Aceitunas
Evitar productos lácteos: En los primeros meses de tratamiento se recomienda evitar los pro-
ductos lácteos, dado que suele coexistir una intolerancia secundaria a la lactosa, y además
puede ser necesario añadir suplementos de hierro, calcio y vitaminas.
Corticoides: En raras ocasiones puede ser necesario el uso de corticoides en pacientes con cri-
sis agudas de celiaquia, diarrea grave, deshidratación, pérdida de peso, acidosis, hipocalcemia e
hipoproteinemia.
Epidemiología
Etiopatogenia
274
y galactosa. Una disminución de esta enzima resulta en un aumento de la lactosa en la luz intes-
tinal, produciendo en el yeyuno un aumento del aflujo de agua y electrolitos desde el plasma, y
en el ciego la fermentación por las bacterias colónicas con la consiguiente producción de gas y
ácidos grasos de cadena corta. Los síntomas derivados de esto son dolor abdominal, distensión,
flatulencia y diarrea ácida acuosa.
Clasificación
Primario:
- Alteración en el desarrollo
Secundario:
Diagnóstico
La intolerancia a la lactosa debe sospecharse en todo paciente con síntomas abdominales tipo
diarrea, dolor abdominal y flatulencia tras la ingesta de leche o derivados. La mejoría de los sín-
tomas tras la eliminación de productos lácteos de la dieta y el empeoramiento tras su reintro-
ducción confirma el diagnóstico.
La prueba más sensible y específica es la Prueba del aliento de hidrógeno espirado que consis-
te en aumento del hidrógeno en el aire espirado después de la ingestión de 20 g de lactosa.
Tratamiento
El consumo de leche junto con cereales retrasa la entrada de lactosa en el intestino, permitien-
do una mejor absorción y por tanto una mejor tolerancia. El yogur y los quesos son en general
mejor tolerados. También es recomendable ir aumentando poco a poco y de forma gradual la
ingesta de productos lácteos, ya que se ha visto que con ello se producen cambios intestinales
adaptativos, que permiten poco a poco la ingesta de mayores cantidades de lactosa.
Si se instaura una dieta estricta sin lactosa es necesario administrar suplementos de calcio.
275
8.2.6 BIBLIOGRAFÍA
- B. E. García, B. Gómez, E. Arroabarren, S. Garrido, E. Lasa, M. Anda La alergia alimentaria en el siglo XXI
en An. Sis. Sanit. Nav. Vol. 26, suplemento 2, pp. 7-15.
- Gree PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet, 2003;362:383-91.
Páginas Web
- www.celiacosmadrid.org
- www.prous.com/digest/protocolos
- www.uptodate.com
276
Coordinadores
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Actividad Acreditada
por la Comisión de
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