Pae Tec Ultimo

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
2018
TEMA: “PROCESO DE ENFERMERÍA”
ASESORA: Mg. MEJIA IBAÑEZ, RICCY RUBY
VI CICLO SECCIÓN “A”
ALUMNA:
 RIVAS VARAS ENNI

 RODRIGUEZ MENDOZA ALESSANDRA
 RODRIGUEZ TINA SADITH
 RODRIGUEZ QUIROZ CATHERINE
 ROSAS RUIZ EVELYN
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ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………. .............. 3-4

II. PROCESO DE ENFERMERÍA
A. VALORACION ...................................................................5 -12
B. DIAGNOSTICO…………………………………………............13-23
C. PLANIFICACION ...............................................................0- 18
D. EJECUCION .....................................................................19 -24
E. EVALUACION.................................................................... 0 - 1
III. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................... 4
IV. ANEXOS ................................................................................ 5 - 24
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INTRODUCCIÓN
La enfermería es una profesión dinámica y su práctica cambia constantemente, es
una de las profesiones de asistencia, con una tradición larga y honorable de servicio
de la humanidad.
La enfermera siempre se ha dirigido al servicio de las necesidades de asistencia de

la sociedad, ella surgió en el deseo de mantener a la gente saludable y
proporcionarle consuelo, cuidados y seguridad al enfermo (BERMAN, A. y COLAB.,
2008).
La enfermera en su afán de ayudar a satisfacer las necesidades del paciente, hace

uso del proceso de atención de enfermería, que es un método sistemático y
organizado de administrar cuidados de enfermería integrales y progresivos; se
centra en la identificación y tratamiento de las respuestas a las necesidades de
salud; el cual tiene como objetivos: permitir a la persona participe en su propio
cuidado, garantiza la respuesta a los problemas de salud reales o potenciales, ofrece
atención individualizada, continua y de calidad y ayuda a identificar problemas
únicos de la persona. Además cuenta con fases o etapas las cuales se dan de
manera progresiva y están interrelacionadas, las que son: valoración, diagnostico,
planificación, ejecución y evaluación.
El proceso de atención de enfermería es un proceso analítico que debe ser utilizado

por todos los que prestan asistencia sanitaria cuando su actuación o la ayuda que
ofrece y van encaminados a resolver un problema. El propósito del proceso de
enfermería radica en identificar los problemas sanitarios reales y de alto riesgo que
sirve como base para planificar la asistencia, llevarse a cabo y valorar sus resultados
en el paciente (BERMAN, A. y COLAB., 2008).
El presente trabajo de investigación de enfermería ha sido basado en el caso de un

paciente de 68 años de edad, a la cual se le entrevisto y esto permitió realizar la
valoración de los dominios, para poder determinar cuáles son los de salud que la
afectan y a la vez orientarla en el tratamiento y recuperación y educarlo en prácticas
sanitarias básicas, así como los estilos de vida saludables, entre otros temas más.
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APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre: C. C. V
 Edad: 38 años
 Sexo: Femenino
 Procedencia: Trujillo
 Domicilio: Av. La Merced Mz. 7 Lote 5.
 Distrito / Provincia: Huanchaco / Trujillo
 Fecha de ingreso al Hospital: 05/04/18
 Servicio: Emergencia
 Establecimiento de salud: Hospital “Belén de Trujillo”
 N° de HCL: 40672
II. VALORACION
1) DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD:
Paciente adulta madura, se encuentra en su 13vo día de

hospitalización post trauma, no presenta antecedentes de enfermedades
crónicas. Tiene una hija, mayor de edad, quien ingresa la ingresa al hospital
el día del accidente al hospital.
Apariencia General: no aparenta la edad que tiene.
 Dx Medico:
 TEC severo
 Edema cerebral
 Hematoma Epidural
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 Tratamiento:
 Lactato Ringer  Fenitoina
 Noradrenalina  Omeprazol
 Fentanilo  Gluconato de Calcio
 Manitol  Metamizol
 Cefepime  Nimodipino
 Vancomicina  Tramal
2) DOMINIO NUTRICIÓN
Paciente se encuentra en 13vo día de hospitalización,

presenta sonda orogastrica para la alimentación. No recibe
alimentación desde su ingreso al HBT.
Al examen físico: abdomen globuloso, depresible y con presencia

de la pieza craneana en el cuadrante inferior izquierdo.
Piel y mucosas pálidas deshidratadas (++/+++).
3) DOMINIO ELIMINACION
Paciente de 38 años, paciente presenta Sonda Foley,
durante el turno no presenta deposiciones, solo micciones CON
una diuresis de 320 ml.
4) DOMINIO ACTIVIDAD/REPOSO
Paciente con TEC se encuentra en su 13vo día de
hospitalización con VMI con FiO2: 24%, Sat: 99% tolerancia modo
CPAP.
Funciones vitales:
 PA: 142/77
 FC: 52
 FR: 18
 T°: 37.1
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5) DOMINIO PERCEPCION/ COGNICION
Paciente se encuentra en su 13vo día de hospitalización,

ECG 10 pts.
Pupilas anisocoricas, con presencia de midriasis en pupila

derecha. Reflejo corneal derecho disminuido.
Al examen físico se palpa cabeza con tejido blando en

parietal derecho.
6) DOMINIO AUTOPERCEPCION
No fue valorado este dominio
7) DOMINIO ROL/ RELACIONES

8) DOMINIO SEXUALIDAD
9) DOMINIO AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRES

10) DOMINIO PRINCIPIOS VITALES
11) DOMINIO SEGURIDAD Y PROTECCION
Paciente sin antecedentes de enfermedades crónicas.

Actualmente se encuentra en su 13vo día de hospitalización.
Presenta secreciones en regular cantidad en boca y TOT.
Al examen físico, presenta una T°: 37.1°C, presenta TOT

conectado a VM. Genitales íntegros con presencia de Sonda Foley y
leucorrea. Presenta Vía Periférica permeable en mano izquierda.
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12) DOMINIO CONFORT
Paciente a través de comunicación no verbal (gestos) refiere

incomodidad al momento de la aspiración.
13) DOMINIO CRECIMIENTO Y DESARROLLO
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III. DIAGNÓSTICO
 DOMINIO 1: NUTRICIÓN
DATOS SIGNIFICATIVOS
 Paciente se encuentra en 13vo día de hospitalización.

 No recibe alimentación desde su ingreso al HBT.
 Se indica dieta enteral, a partir del 14avo día
 Al examen físico: abdomen globuloso, depresible.
 Piel y mucosas pálidas deshidratadas (++/+++).
ANALISIS
Análisis de las hojas de la profe Riccy
DIAGNOSTICO:
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico r/c mecanismos de

regulación comprometidos
Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c…………………
Deterioro de la deglución r/c lesión cerebral y problemas

neurológicos s/a traumatismo encéfalo craneal e/p dificultad en la
deglución
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporal r/c

incapacidad para ingerir los alimentos e/p palidez de mucosas, peso
corporal inferior del peso anterior del paciente.
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 DOMINIO ELIMINACIÓN
 Paciente en el 13avo día de hospitalización

 No presenta deposiciones durante el turno.
 DX: TEC severo
ANÁLISIS
Análisis aquí
Después de haber analizado los datos significativos se puede llegar

a concluir el siguiente dx:
DIAGNOSTICO:
Riesgo de estreñimiento r/c deterioro neurológico s/a traumatismo

encéfalo craneal.
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO – CLASE 4: RESPUESTAS

CARDIOVASCULARES/PULMONARES
 La paciente con DX. Medico: TEC severo

 Conectada a VM
 T: 37.1ºC
ANÁLISIS
El traumatismo craneoencefálico (TCE) severo se define como el

trauma craneal asociado a una calificación en la escala de coma de
Glasgow igual o menor a 8 puntos.
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Sin embargo, otras clasificaciones consideran que cualquier

contusión intracraneal, hematoma o laceración cerebral se incluye en la
categoría de TCE severo.
La intubación endotraqueal y ventilación mecánica en el TCE grave

es imprescindible debido a que: protege la vía aérea, permite la sedación
y curarización, evita la hipoxemia (manteniendo una presión arterial de
oxígeno superior a 90 mmHg) y previene la hipoventilación evitando los
aumentos de presión intracraneal (PIC) por hipercapnia.
El manejo de la temperatura en un TEC es muy importante ya que

va a permitir reducir una lesión craneal secundaria por aumento de la
temperatura por ello se recomienda que la temperatura fluctué entre 35
ºC a 37º puesto que según estudios la hipertermia va a recuir la PIC
hasta en un 40% y el flujo sanguíneo cerebral hasta en 60%, además de
mejorar los resultados durante 3 meses después de la lesión.
Por otro lado el manejo del posicionamiento del paciente debe ser
correctamente con el cuello en posición neutral y la cabecera de la cama
elevada en 30º pues ello permitirá el drenaje venoso cerebral para una
mejor perfusión de tisular cerebral.

a concluir que la paciente hay tener una temperatura elevada para los
rangos normales en un paciente con TEC y de no tener en cuenta algunas
intervenciones importantes puede llegar a un riesgo de perfusión cerebral
siguiente ineficaz
DIAGNOSTICO:
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo

cerebral y temperatura de 37.1º
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 DOMINIO 7: ROL / RELACIONES:
 La

ANÁLISIS
Análisis aquí

a concluir el siguiente dx:
DIAGNOSTICO:
Desempeño ineficaz del rol r/c lesión cerebral s/a TEC e/p estancia
hospitalaria y perdida de la capacidad para retomar el rol.
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 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION - CLASE 2: LESIÓN
 Paciente con ECG: 10pts.

 Presencia de secreciones en boca y TOT
 SO2: 100%
 Paciente politraumatizado, TEC severo, edema cerebral
 Paciente a la valoración, presenta secreciones en boca de cantidad
variable y secreciones en TOT en menor cantidad.
ANÁLISIS
Las secreciones respiratorias traqueobronquiales son fluidos

producidos por las glándulas de la mucosa respiratoria. Contienen
componentes activos que contribuyen a la eliminación y neutralización
de microorganismos y partículas que se encuentran en suspensión en el
aire inspirado a la vez que protegen a las vías respiratorias contra las
variaciones extremas de humedad y temperatura ambiente. En
condiciones normales se producen por día aproximadamente 10cm3 de
moco que se deposita sobre la superficie interna de las vías respiratorias
bajas (principalmente los bronquios). Luego los cilios, una especie de
pelitos ubicados en la superficie de las células de la mucosa, lo desplazan
hacia la faringe desde donde se elimina mediante estornudos o tos. El
exceso y retención de secreciones altera la función respiratoria y facilita
la aparición de infecciones.
En este caso, el paciente con TEC severo a consecuencia de un

traumatismo pasa la mayor parte del tiempo en cama y, por tanto, en
situación de inmovilidad, está expuesta a una gran variedad de
complicaciones, en lo que respecta al sistema respiratorio se genera un
deterioro de la ventilación pulmonar que incide en la retención de
secreciones y, por tanto, en un incremento del riesgo de infecciones,
como la neumonía.
Página 7
El acúmulo de secreciones es el estancamiento de mocos

bronquiales en el interior de las vías aéreas, en cantidad y/o calidad
normales o patológicas. Esto es debido a un desequilibrio entre la
cantidad de secreciones y la capacidad para evacuarla, disminuyendo así
la permeabilidad bronquial. Solo un aumento del flujo espiratorio va a ser
capaz de movilizar las secreciones estancadas. La tos es una espiración
forzada y explosiva, voluntaria o refleja, que permite la defensa del árbol
traqueo bronquial en respuesta a un estímulo mecánico o químico. En los
pacientes con TEC, estos mecanismos se ven alterados debido a la
disminución de la capacidad vital y la debilidad de la musculatura
respiratoria, siendo incapaz de cumplir con dicho objetivo.
Además en pacientes sometidos a ventilación mecánica ya sea

mediante TOT o TQT, se ha perdido una función vital de la vía aérea
superior como es la humidificación y calentamiento del aire que
respiramos. Generalmente los cilios del árbol traqueo bronquial actúan
como un tapiz rodante desplazando hacia arriba la humedad de las
células caliciformes y de las glándulas mucosas (normalmente entre 250
a 500 ml/día) arrastrando con ello las materias extrañas, bacterias, etc.
Debido a la acción del TOT, esta acción ciliar también se encuentra
deprimida.
Las complicaciones que se pueden desarrollar relacionadas con la

presencia de secreciones en el árbol bronquial son entre otras:
obstrucción del TOT, atelectasias, hipoventilación e infecciones graves.
Por lo tanto el paciente tiene incapacidad para eliminar las

secreciones del tracto respiratorio. Además una persona que como
consecuencia de un traumatismo pasa la mayor parte del tiempo en cama
y, por tanto, en situación de inmovilidad, está expuesta a una gran
variedad de complicaciones, en lo que respecta al sistema respiratorio se
genera un deterioro de la ventilación pulmonar que incide en la retención
Página 8
de secreciones y, por tanto, en un incremento del riesgo de infecciones,

como la neumonía.
Luego de hacer el análisis de la literatura con los datos

significativos de la paciente podemos concluir en el siguiente dx:
DIAGNÓSTICO:
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c dificultad para eliminar

secreciones, inmovilidad y presencia de TOT e/p presencia de
secreciones.
 CLASE 6: TERMORREGULACIÓN
 DX: TEC SEVERO
 T: 37.1
ANALISIS
El TCE es un proceso dinámico, esto implica que el daño es
progresivo y la fisiopatología, cambiante incluso hora a hora. Se
produce daño por lesión primaria inmediatamente tras el impacto
debido a su efecto biomecánico, por otra parte también se presenta
una lesión cerebral secundaria, se debe a una serie de procesos
metabólicos, moleculares, inflamatorios e incluso vasculares,
iniciados en el momento del traumatismo, que actúan
sinérgicamente. Además de la lesión primaria y el daño secundario,
se alteran los mecanismos fisiológicos de protección, motivo por el
cual hay un periodo de alta vulnerabilidad cerebral.
Durante este periodo, una segunda agresión causaría mayor
daño secundario. El desacoplamiento flujo/consumo y la alteración de
la autorregulación son dos mecanismos implicados en el aumento de
la vulnerabilidad. Puede estar en relación con fallo energético, mayor
producción de radicales libres y activación de la enzima NOSi. Por lo
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que se puede presentar una hipertermia, la hipertermia puede ser de

origen central o por una sepsis, para conocer la causa del aumento
de la temperatura se procederá a realizar cultivos, radiografía de
tórax y analítica en forma leucocitaria.
Este tipo de pacientes tienen que estar con T° < a 37ºC ya que
un aumento de la temperatura puede provocar aumento de la presión
intracraneal (PIC).
La hipotermia reduce la PIC (40%) y el flujo sanguíneo cerebral
(FSC, 60%), tiene efectos positivos sobre el metabolismo cerebral y
mejora los resultados durante 3 meses después de la lesión. Por lo
tanto, limita la lesión cerebral secundaria.
Es decir, la principal utilidad de la hipotermia se encuentra
inhibiendo los mecanismos fisiopatológicos responsables del daño
cerebral secundario. Se ha visto que la hipotermia significantemente
reduce la liberación de neurotransmisores excitatorios causales de
daño cerebral secundario, y el ejemplo mayor es el glutamato.
Se ha visto también que la hipotermia aumenta de manera
importante la presión de perfusión cerebral en pacientes con TCE
severo y mejora la oxigenación cerebral, especialmente con 24hrs
después del inicio de la hipotermia. Hay reportes relativamente
nuevos en donde se menciona que la hipotermia inhibe la producción
de diversas citoquinas tanto pro-inflamatorias como anti-
inflamatorias como las IL-1, IL-6 e IL-10.
DIANÓSTICO
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c daño secundaria

s/a traumatismo encéfalo craneal
Análisis aquí
Riesgo de ulceras por presión r/c inmovilidad, disminución de la

perfusión tisular, ECG 10 pts.
Página 10
IV. PLANIFICACION
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
1. Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico r/c mecanismos de

regulación comprometidos
2. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporal r/c
incapacidad para ingerir los alimentos e/p palidez de mucosas,
peso corporal inferior del peso anterior del paciente.
3. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo
cerebral y temperatura de 37.1º
4. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c dificultad para eliminar
secreciones, inmovilidad y presencia de TOT e/p presencia de
secreciones.
5. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c daño
secundaria s/a traumatismo encéfalo craneal.
Página 11
PLAN DE CUIDADOS
Página 12
DOMINIO – CLASE DX OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION
Limpieza ineficaz de La AS es un
las vías aéreas r/c procedimiento dañino
Aspiración de La paciente
dificultad para pues puede producir:
secreciones a mantiene vías
eliminar traumas en tráquea,
necesidad. aéreas permeables
DOMINIO 11: secreciones, La paciente hipoxemia, aumento
ya que se
Seguridad/Protección inmovilidad y mantendrá vías de la PIC.
disminuyó las
CLASE 2: Lesión presencia de TOT aéreas libres de
 Permite que la secreciones
física e/p presencia de secreciones
aspiración se realice presentes
secreciones. durante el turno.
de manera segura sin
Hiperoxigenar antes reducir seriamente los
de aspirar. niveles de oxígeno
arterial.
Página 0
Utilizar técnica estéril Para reducir la

en la aspiración de incidencia de
TOT y técnica aséptica infecciones.
en aspiración de boca.
Son indicadores para

realizar la aspiración,
Control y valoración de
mientras que observar
ruidos respiratorios,
la FC y SO2 permite
SO2, FC y SO2, cada
valorar si el paciente
vez que se aspire.
esta
hemodinámicamente
estable.
Cada aspiración debe Debido al riesgo de

durar entre 10 a 12 reflejo vagal.
segundos.
Página 1
La boca tiene una

mayor cantidad de
microorganismos, los
Primero aspirar la boca cuales es necesario
luego el TOT eliminar antes de
aspirar el TOT.
Anotar las Nos permite valorar el

características de las estado del sistema
secreciones. respiratorio y los
bronquios
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Página 3
DOMINIO – CLASE DX OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO
Manejo estricto de la Con esto evitaremos como

temperatura corporal. consecuencia una lesión
DOMINIO 5:
cerebral secundaria ya que
actividad/reposo
Riesgo de perfusión tisular La paciente lograra la hipotermia reducirá la
CLASE 4: Respuestas cerebral ineficaz r/c lesión disminuir el riesgo de PIC.
cardiovasculares cerebral, presencia de perfusión tisular
/pulmonares edema cerebral, perdida de ineficaz.
la autorregulacin.
Colocar al paciente con La elevación de la
la cabeza cabecera de la cama y
mantener la cabeza en
elevada a 30° y con el
posición neutra va a
cuello en posición
disminuir la obstrucción del
neutra. retorno venoso del
cerebro, además de
disminuir la presión
intracraneal (PIC) cuando
existe hipertensión
Página 4
intracraneal, siempre y
cuando la presión arterial
media (PAM) no sea
inferior a 60 mmHg.
Controlar el Esto ayuda a minimizar el

procedimiento aumento de la PIC.
de aspiración de
secreciones.
Página 5
Página 6
DOMINIO – CLASE DX OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO
Al mantener una
DOMINIO 11: Riesgo de desequilibrio de La paciente logrará Control de las
temperatura por debajo de
SEGURIDAD Y la temperatura corporal tener una temperatura funciones vital: T°
<37° C los 37° podremos lograr
PROTECCION r/c daño secundaria s/a
que disminuye la PIC y por
traumatismo encéfalo
consecuencia se reduzca
craneal.
el daño secundario.
CLASE 6:
TERMOREGULACIÓN
Nos ayuda mantener una
Usar medidas físicas:
temperatura ideal para el
Destapar al paciente, paciente con TEC,
enfriar el entorno, evitando que se llegue a
aplicar sueros frios, una hipertermia.
Página 7
Ayuda a disminuir la
Administrar
temperatura corporal, se
tratamiento
pueden utilizar el
farmacológico: Como
paracetamol o el
antipiréticos.
metamizol, evitar el uso de
ibuprofeno por la
alteraciones en la
coagulación.
Página 8
EJECUCIÓN
NO EVALUABLE
Página 9
Paciente adulta madura, en 13º dia post-trauma, con ECG de 10 puntos, pupilas anisocoricas, conectado a VM con
O FiO2. Piel y mucosas deshidratadas ++/+++. Cabeza asimétrica con presencia de sutura en zona frontoparietal y
tejido blando. Hematoma en parpado superior derecho. Reflejo corneal (+), disminuido en ojo derecho. Sonda
orogastrica y TET. Presenta sutura en CII. Genitales integros con sonda Foley y secreciones blanquecinas.
Página 10
Página 11
Página 12
D. EVALUACION:
a) VALORACION
 Los datos son completos y exactos, al igual que están validados.
 Los datos han sido interpretados y organizados de manera
correctamente.
 Fue necesario revisar a cada uno de los patrones, para así poder
llegar a los respectivos diagnósticos.
b) DIAGNOSTICO:
 En un inicio, se tuvo cierta dificultad para poder hallar los
respectivos diagnósticos, ya que los datos se interrelacionaban
entre algunos de los patrones.
 Los diagnósticos son exactos y estuvieron respaldados por los
datos, al igual que enunciados en el formato correcto.
c) PLANIFICACION:
 Los objetivos propuestos fueron realistas, abordaron todos los
aspectos de los problemas presentados en el caso.
 El paciente estuvo de acuerdo con los objetivos planteados y ya
no se requirieron objetivos nuevos.
d) EJECUCIÓN:
 Las intervenciones (acciones) de enfermería que se realizaron
tuvieron las respuestas deseadas o esperadas.
e) EVALUACION
 No surgieron complicaciones durante el proceso de atención de
enfermería.
 Funciono el plan de acción.
 Los objetivos han sido bien diseñados.
Página 13
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
BELDA, F.; AGUILAR, G. Manejo ventilatorio del paciente con traumatismo
craneoencefálico grave. Revisado el 14 de Abril del 2018. Disponible en
http://files.sld.cu/anestesiologia/files/2011/12/manejo-ventilatorio-tce143-
150.pdf
BERMAN, A. y COLAB. (2008). Fundamentos de Enfermería, 8va Edic. Vol. I.

Edit. Prentice Hall. España.
Cabrera,A ; Martinez, O. Traumatismo craneoencefálico severo. Revisado el 14

de Abril del 2018. Disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-
2009/ti092g.pdf
Perasso, O. (2014). “Manejo de la Vía Aérea”. Anestesia de Pregrado, Ed.

USAL, Capítulo 6
Trujillo Huacho, L. (2015). Entubación Endotraqueal. Miércoles 2, Noviembre,

de UNMSM Sitio web:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/salud/trujillo_hl/Introduccion.pdf
NANDA INTERNACIONAL 2015- 2017. Diagnósticos Enfermeros: Ed.

Elsevier. España.
Página 14

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

TEMA: “PROCESO DE ENFERMERÍA”

ASESORA: Mg. MEJIA IBAÑEZ, RICCY RUBY

VI CICLO SECCIÓN “A”

 RIVAS VARAS ENNI

I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………. .............. 3-4

La enfermera siempre se ha dirigido al servicio de las necesidades de asistencia de

La enfermera en su afán de ayudar a satisfacer las necesidades del paciente, hace

El proceso de atención de enfermería es un proceso analítico que debe ser utilizado

El presente trabajo de investigación de enfermería ha sido basado en el caso de un

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA

1) DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Paciente adulta madura, se encuentra en su 13vo día de

Apariencia General: no aparenta la edad que tiene.

Paciente se encuentra en 13vo día de hospitalización,

Al examen físico: abdomen globuloso, depresible y con presencia

Piel y mucosas pálidas deshidratadas (++/+++).

5) DOMINIO PERCEPCION/ COGNICION

Paciente se encuentra en su 13vo día de hospitalización,

Pupilas anisocoricas, con presencia de midriasis en pupila

Al examen físico se palpa cabeza con tejido blando en

7) DOMINIO ROL/ RELACIONES

No fue valorado este dominio

No fue valorado este dominio

9) DOMINIO AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRES

Paciente sin antecedentes de enfermedades crónicas.

Al examen físico, presenta una T°: 37.1°C, presenta TOT

12) DOMINIO CONFORT

Paciente a través de comunicación no verbal (gestos) refiere

13) DOMINIO CRECIMIENTO Y DESARROLLO

No fue valorado este dominio

 Paciente se encuentra en 13vo día de hospitalización.

Análisis de las hojas de la profe Riccy

Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico r/c mecanismos de

Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c…………………

Deterioro de la deglución r/c lesión cerebral y problemas

Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporal r/c

 Paciente en el 13avo día de hospitalización

Después de haber analizado los datos significativos se puede llegar

Riesgo de estreñimiento r/c deterioro neurológico s/a traumatismo

 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO – CLASE 4: RESPUESTAS

 La paciente con DX. Medico: TEC severo

El traumatismo craneoencefálico (TCE) severo se define como el

Sin embargo, otras clasificaciones consideran que cualquier

La intubación endotraqueal y ventilación mecánica en el TCE grave

El manejo de la temperatura en un TEC es muy importante ya que

Después de haber analizado los datos significativos se puede llegar

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo

 DOMINIO 7: ROL / RELACIONES:

Después de haber analizado los datos significativos se puede llegar

 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION - CLASE 2: LESIÓN

 Paciente con ECG: 10pts.

Las secreciones respiratorias traqueobronquiales son fluidos

En este caso, el paciente con TEC severo a consecuencia de un

El acúmulo de secreciones es el estancamiento de mocos

Además en pacientes sometidos a ventilación mecánica ya sea

Las complicaciones que se pueden desarrollar relacionadas con la

Por lo tanto el paciente tiene incapacidad para eliminar las

de secreciones y, por tanto, en un incremento del riesgo de infecciones,

Luego de hacer el análisis de la literatura con los datos

Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c dificultad para eliminar

que se puede presentar una hipertermia, la hipertermia puede ser de

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c daño secundaria