Superintendencia

PERÚ de Transporte Terrestre de

Personas, Carga y Mercancías
“AÑO DE LA DIVERSIFICACIÓN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIÓN”

DISTRIBUCIÓN GRATUITA

Subsanación de Incumplimiento
Acta de control N° ………………………..
Datos generales

Apellidos y nombres / Razón Social DNI o RUC

Dirección

Correo electrónico Teléfono

Apoderado/ Representante Legal DNI

Inscrito con Partida Registral N°

Datos de la Infracción o Incumplimiento

N° de Acta / Oficio Fecha de intervención Lugar / Punto de Control

Tipo de infracción o incumplimiento Placa del Vehículo

Breve reseña de lo ocurrido

Al respecto informo que he regularizado dicho incumplimiento, subsanado y obtenido el documento

correspondiente el cual adjunto.

Declaración Jurada

Me comprometo a no volver a incurrir en INFRACCIONES e INCUMPLIMIENTOS, al respecto de las

condiciones de acceso y permanencia tipificadas en el Reglamento Nacional de Administración de Transporte
aprobado mediante D.S. N° 017-2009-MTC

La información que proporciono la presento siendo conocedor de que los documentos formulados responden
a la verdad de los hechos, concordante en el Art 4 inciso 1.7 Principio de presunción de veracidad, articulo 32°
de la Ley N° 27444 – Ley de procedimiento Administrativo General y el artículo 411° del Código Penal y delito
contra la Fe Pública – Titulo XIX del Código Penal.

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Documentos que adjunta

1.- Copia de Acta de Control

2.- Otros : …………………………………………………………………………………………………………..

(Especificar)

Autorizo a que se me notifique vía correo electrónico SI NO

En concordancia a lo estipulado en el Articulo 20° inciso 20.1.2 Ley 27444
Ley del Procedimiento Administrativo General

Correo electrónico ……………………………………………………………………………………..

Fecha, ………………………………….

FIRMA

Nombre y apellidos ..…………………………………..

DNI …………………………………

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