Casos clínicos

Falla multiorgánica
secundaria a múltiples
picaduras de abeja
(Apis mellifera)
Reporte de caso

Allan Iván Izaguirre Gonzáleza,c*, Erick Rodolfo Martínez-Zepedab, Alexis

Francisco Rivas-Godoyb, Luis Enrique Sánchez-Sierrac, Iván Díaz-Robbiod

Resumen h de evolución, fue atendido en servicio de salud en Coma-

Antecedentes: Las picaduras de abejas producen el mayor
número de accidentes en muchos países. Se han descrito
manifestaciones sistémicas inusuales tras la exposición al ve-
neno de himenópteros. Con menor frecuencia se han docu-
mentado complicaciones neurológicas, infarto del miocardio,
rabdomiólisis e insuficiencia renal. Este tipo de reacciones
alérgicas sistémicas se producen en 0.3-7.5% de la población.  piratorio irregular, picaduras generalizadas, y presencia de
Caso clínico: Varón de 39 años, talador, procedente de zona
rural de Comayagua, Honduras, con historia de sufrir múl-
tiples picaduras por abeja (Apis mellifera) acompañado de
síncope, con trauma en región frontoparietal bilateral, de 3
a
Doctor en Medicina y Cirugía. Centro de Salud Integral (CIS)-
Amigos de las Américas. Trojes, El Paraíso, Honduras.
b
Residente 3er año. Medicina Interna. Hospital Escuela
Universitario. Tegucigalpa, Honduras.
c
Doctor en Medicina y Cirugía. Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH).
Tegucigalpa, Honduras.
d
Médico Especialista en Medicina Interna. Clínicas Médicas
Emanuel. Comayagua, Honduras.
*Correspondencia: Allan Iván Izaguirre González.
Correo electrónico: a1_izaguirre@hotmail.com
Recibido: 17-abril-2017. Aceptado: 04-mayo-2017.
yagua y trasladado al Hospital Escuela Universitario, donde
se continuó manejo por anafilaxia severa y extracción de
múltiples aguijones. Posteriormente inició con estridor la-
ríngeo, cianosis y disnea, por lo que se realizó intubación
endotraqueal. Al examen físico se identificó edema facial
importante, múltiples lesiones y excoriaciones, patrón res-
hipoventilación en ambos campos pulmonares. Glasgow
13/15, hiperalgesia generalizada. Exámenes de laboratorio
mostraron reacción leucemoide, neutrofilia severa, hiper-
hemoglobinemia, aumento de azoados, enzimas hepáticas
elevadas, hipoalbuminemia, trastornos hidroelectrolíticos
y acidosis mixta. Posteriormente progresó a rabdomiólisis
y falla multiorgánica (hemodinámica, ventilatoria, renal), y
falleció 48 h después de su ingreso.
Conclusión: El número de picaduras y la cantidad de veneno
inoculado son factores predictores de alta mortalidad y baja
sobrevida. El traslado de forma oportuna y el manejo mul-
tidisciplinario son fundamentales para determinar un buen
pronóstico en estos pacientes.
Palabras clave: Apis mellifera, himenóptera, veneno de abeja,
anafilaxia, rabdomiólisis.

Vol. 61, n.o 3, Mayo-Junio 2018 31

Falla multiorgánica secundaria a picaduras de abeja
Multiorgan failure secondary to multiple bee
stings (Apis mellifera). Case report
Abstract
Background: Bee stings produce the greatest number of
accidents in many countries. Unusual systemic manifesta-
tions have been described after exposure to Hymenoptera
venom. Less frequently, neurological complications, myocar-
dial infarction, rhabdomyolysis and renal failure have been
documented. This type of systemic allergic reactions occur
in 0.3-7.5% of the population.
Case report: A 39-year- old male, logger, from the rural area
of Comayagua, Honduras, had a history of suffering multiple
bee stings (Apis mellifera) with a syncopal episode, trauma in
parietal-forehead bilateral region and 3 hours of evolution.
He was treated at a health service in Comayagua and trans-
ferred to the University School Hospital, where treatment
was continued due to severe anaphylaxis and extraction
of multiple stings. Later he began with stridor, cyanosis
and dyspnea, so endotracheal intubation was performed.
Physical examination revealed significant facial edema, mul-
tiple lesions and excoriations, irregular respiratory pattern,
generalized stings, and the presence of hypoventilation in
both lung fields. Glasgow 13/15, generalized hyperalgesia.
Laboratory tests showed leukemoid reaction, severe neu-
trophilia, hyperhemoglobinemia, increased nitrogen levels,
elevated liver enzymes, hypoalbuminemia, hydroelectro-
lytic disorders and mixed acidosis. He later progressed to
multiorgan failure and rhabdomyolysis (hemodynamics,
ventilatory, renal), and died 48 hours after admission.
Conclusion: The number of bites and the amount of poison
inoculated are predictive factors of high mortality and low
survival. The transfer in a timely manner and multidisciplinary
management are essential to determine a good prognosis
in these patients.
Key words: Apis mellifera, honeybee, Hymenoptera, bee venoms,
anaphylaxis, rhabdomyolysis.
INTRODUCCIÓN
Las picaduras de himenópteros ocurren con fre-
cuencia y, por lo general, no son peligrosas. En una
persona sana (es decir, no alérgica) la reacción des-
pués de una picadura es limitada a la aparición de
síntomas locales menores; en contraste, en personas
con alergia al veneno de insectos pueden producirse
reacciones locales severas y manifestaciones sisté-
32 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
micas que incluyen al choque anafiláctico1. Estas
reacciones pueden ser inmediatas o diferidas, en
función del tiempo entre la picadura y la aparición
de los signos o los síntomas2.
La alergia al veneno de los himenópteros ocurre
en personas de cualquier edad, sin embargo, es más
común en adultos que en niños. Este tipo de reac-
ciones alérgicas sistémicas ocurren en 0.3 a 7.5% de
la población en general (2.3% en área rural). La tasa
de mortalidad se estima en 0.09-0,4 por un millón
de habitantes al año, lo que significa que de 15 a 20
personas mueren cada año por esta causa1,3-5. Existe
una relación varón/mujer de 2:1, y cerca de la mitad
de los que experimentan reacciones alérgicas a la
picadura de himenópteros son atópicos6.
Las abejas y avispas no tienen una imagen nega-
tiva o “temible” en la sociedad, aunque en diferentes
latitudes son los animales venenosos que producen
la mayor cantidad de accidentes en los humanos.
Estos insectos provocan, en muchos países, incluso
más muertes que los arácnidos y los ofidios7.
La picadura se define como la introducción en
la piel del apéndice de un animal, generalmente
localizado en la parte distal del abdomen, cuyo fin
es fundamentalmente defensivo (aguijón de las abe-
jas, avispas o del alacrán). Los himenópteros son
artrópodos pertenecientes a la clase Insectae. En la
Península Ibérica, la abeja (Apis mellifera) presenta
interés toxicológico7.
El veneno de los himenópteros está constituido
por una compleja mezcla de sustancias con proteí-
nas mayoritariamente neutras o de punto isoeléc-
trico básico, y las principales enzimas son péptidos
y aminas biogénicas (peso molecular de 13-50 kD),
que inducen una respuesta inmunológica (sensibili-
zación) en ciertos individuos; estas proteínas poseen
acciones farmacológicas y alergénicas capaces de
provocar cuadros de envenenamiento en el humano
y en animales4,8,9.
En este tipo de himenópteros existen caracterís-
ticas físicas importantes, entre las que se menciona
su comportamiento defensivo, tamaño de colonias
específicos, sitios de anidación, alta tasa de repro-
ductividad, comportamiento migratorio, y a su vez,
la exposición a estos se ve afectada por factores am-
bientales y ecológicos, y ya que están involucrados
 A.I. Izaguirre González, E.R. Martínez-Zepeda, A.F. Rivas-Godoy, L.E. Sánchez-Sierra, I. Díaz-Robbio

en casos de envenenamiento, esto se convierte en un Tabla 1. Hallazgos de laboratorio

importante problema de salud pública10,11. Hallazgo Resultado Valor normal
Glóbulos rojos (x 106/uL) 5.12 (4.2-5.4)
PRESENTACIÓN DEL CASO Hemoglobina (g/dL) 16.2 (12-14)
Hematocrito (%) 46.1 (37-47)
Se presenta el caso de un paciente varón de 39 años
Volumen corpuscular medio (fL) 90.1 (82-92)
de edad, de ocupación talador, procedente de zona Hemoglobina corpuscular media (g/dL) 31.7 (26)
rural de Comayagua, Honduras, con historia de Plaquetas (x 103/uL) 235,000 (150-500)
sufrir múltiples picaduras por abejas (Apis melli- Glóbulos blancos (x 103/uL) 31.98 (5.2-12.4)
fera), de aproximadamente 3 horas de evolución, Neutrófilos (%) 95.5 (40-74)
acompañado de síncope, secundario a caída en dis- Linfocitos (%) 73.3 (35-45)
Glucosa (mg/dL) 201 15-37
tinto plano de sustentación, con trauma en región BUN (mg/dL) 43 (81-234)
frontoparietal bilateral. Posteriormente presentó Creatinina (mg/dL) 4.31 (0.2-1.5)
edema en la región facial y dolor en el área de las Albumina (mg/dL 3.8 (5.5-8.5)
picaduras, por lo que fue trasladado a un servicio de TSGO (U/L) 85 (0-40)
salud privado en la ciudad de Comayagua, donde se TSGO (U/L) 148 (0-40)
Sodio (mEq/L) 5.7 (135-145)
inició manejo por anafilaxia severa y extracción de
Potasio (mEq/L) 7.3 (3.5-5.5)
múltiples aguijones. Posteriormente fue trasladado Calcio (mg/dL) 8.6 (8.5-10.2)
al Hospital Escuela Universitario, en Tegucigalpa, pH 7.183 (7.35-7.45)
Honduras. Presentaba mal estado general, estridor PaCO2 (mmHg) 42.9 (35-45)
laríngeo, cianosis y disnea, por lo que se decidió HCO3 (mEq/L) 15.8 (22-26)
administrar un nuevo manejo farmacológico de PaO2 (mmHg) 62.9 (80-100)
anafilaxia, y previa sedación se intubó por vía en- BUN: Nitrógeno ureico en sangre; TSGO: Aspartato-amino-
dotraqueal. transferasa; TSGP: Alanino-aminotransferasa.

Examen físico: edema facial, múltiples lesiones

y excoriaciones, con mal patrón respiratorio. Signos
vitales: P/A, 140/90; FC, 100/s; pulso, 100/s; FR,
52/s; temperatura, 37.2 °C; SatO2, 82%; peso; 80
kg; con múltiples picaduras en cara, cuello, tórax,
abdomen y miembros inferiores. Se observan exco-
riaciones en región frontoparietal izquierda, edema
en cara. ORL: mucosa oral húmeda, edematosa,
con múltiples ulceraciones y cambios inflamato-
rios. Cuello: presencia de dolor a la movilización en
región cervical. Cardiopulmonar: R1 y R 2 rítmicos
regulares, sin soplos, tiraje intercostal y subcostal,
a la auscultación se detecta presencia de hipoven-
tilación en ambos campos pulmonares. Abdomen:
sin alteraciones. Extremidades: múltiples picaduras.
Renal: anuria. Examen neurológico: Glasgow 13/15
(O=4, V=4, M=5), sensibilidad superficial y pro-
funda alterada con hiperalgesia. Resto de examen
neurológico: sin alteraciones.
En la tabla 1 se describen los resultados de los
exámenes de laboratorio. La biometría hemática re-
portó reacción leucemoide, neutrofilia, linfocitosis,
hiperhemoglobinemia. La química sanguínea repor-
tó: hiperglicemia, hipoalbuminemia, hipertransami-
nemia, hipernatremia, hiperkalemia y aumento de
azoados, los gases arteriales evidenciaron presencia
de acidosis metabólica y acidosis respiratoria. El exa-
men general de orina reportó: hiperbilirrubinemia,
hematuria, proteinuria, leucocituria y bacteriuria.
El paciente fue evaluado por el servicio de oto-
rrinolaringología, quienes le realizaron una rinoflu-
rolaringoscopía y reportaron vía aérea edematosa
con presencia de múltiples abscesos, por lo cual se
mantuvieron expectantes a su evolución (figura 1).
A su vez, fue evaluado por el servicio de nefrología,
quienes refirieron que la orina tenía apariencia mio-
globinúrica; además de gasto urinario 0.5 cm3/kg,
con creatinina de 4 mg/dL, por lo que se consideró
que el paciente estaba en fase de transición a daño y
falla renal establecida por su evolución actual, por lo
que se le indicó hemodiálisis de forma inmediata. Se
estableció el diagnóstico de necrosis tubular aguda
con lesión renal aguda, rabdomiólisis sobreañadida
y daño hepatocelular asociado.
Doce horas después de su ingreso, el paciente

Vol. 61, n.o 3, Mayo-Junio 2018 33

 Falla multiorgánica secundaria a picaduras de abeja
Fotos: Otorgadas por los autores del artículo
Figura 1. a) Múltiples picaduras generalizadas, con tumefacción difusa, 6 h posteriores al ataque masivo de
abejas. b) Se observa presencia de múltiples picaduras con cambios inflamatorios y edema facial generalizado.
continuaba con mala evolución clínica, hemodi-
námicamente inestable, con llenado capilar lento y
frialdad distal, por lo que se inició apoyo hemodi-
námico con aminas vasoactivas (norepinefrina), y
se acopló a un ventilador mecánico. Presentó falla
multiorgánica (renal, hemodinámica y respirato-
ria), con mal pronóstico a corto plazo (APACHE:
17 pts / Mat: 26.2%; SOFA: 12 pts / Mat: 95%;
RAMSAY: 5/6 / SAS: 2).
Veintidós horas después de su ingreso, el pacien-
te continuó con falla orgánica múltiple; se escucha-
ban crepitaciones basales bilaterales a la ausculta-
ción, Glasgow de 7/10 (SOFA: 8, APACHE: 29 pts
/ Mat: 67.2%), se continuó manejo de hidratación
y choque anafiláctico.
Veinticuatro horas después del ingreso, fue revisa-
do por el servicio de Neurología, quienes evaluaron
su estado de consciencia y encontraron Glasgow de
6/10 (O=1, V=nv, M=5), con edema facial importan-
te que le impedía abrir los ojos. Pares craneales: pu-
34 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
pilas 2 mm poco reactivas a la luz bilateral. Fuerza
muscular: moviliza ambas extremidades. Respuesta
plantar bilateral deficiente, reflejos, signos frontales
y neurológicos ausentes. Tomografía axial compu-
tarizada (TAC) cerebral simple con edema cerebral
generalizado, sin presencia de lesiones estructurales.
Fue reevaluado por nefrología, quienes decidieron
realizar un nuevo ciclo de hemodiálisis. Se consignó
diagnóstico de acidosis metabólica severa, diuresis
45 cm3/h (0.5 cm3/kg/h).
Siete h después, presentó pico febril (41 °C),
en este momento continuaba acoplado al ventila-
dor mecánico, y presentaba cuadro de agitación,
por lo que se decidió aplicar nueva sedación, con
lo que el paciente permaneció estable. Seis horas
después, el paciente presentó paro cardíaco, por lo
que se procedió a realizar maniobras de reanima-
ción avanzada (adrenalina, bicarbonato) durante
30 minutos sin respuesta favorable, por lo que se le
declaró fallecido.
 A.I. Izaguirre González, E.R. Martínez-Zepeda, A.F. Rivas-Godoy, L.E. Sánchez-Sierra, I. Díaz-Robbio

Tabla 2. Clasificación clínica de las reacciones alérgicas (según Müeller et al.)

Gravedad de la reacción Estadio Manifestación clínica
Edema considerable que afecta al menos a 2 articulaciones, con duración superior
Reacción locorregional
a 24 h
Urticaria generalizada, angioedema, prurito, que se acompaña a veces de sensación
Reacción general leve Estadio I
de malestar y ansiedad
Uno o varios síntomas del estadio I asociado al menos a 2 de los siguientes síntomas:
• Opresión torácica
Reacción general • Dolor abdominal
Estadio II
intensa • Náuseas
• Diarrea
• Vértigo
Uno o varios síntomas del estadio II asociados al menos a dos de los siguientes síntomas:
• Disnea
• Disfagia
Reacción general grave Estadio III
• Disfonía
• Confusión
• Impresión de muerte inminente
Uno o varios síntomas del estadio III asociados al menos a 2 de los siguientes síntomas:
• Cianosis
• Hipotensión
Shock anafiláctico Estadio IV • Colapso
• Pérdida de conocimiento
• Síncope
• Incontinencia
Reacciones diferidas Todos los signos evocan la enfermedad sérica, formas neuroencefálicas

DISCUSIÓN relevantes del envenenamiento son la hemólisis y

Las abejas (familia Apidae) son fitófagas, se caracte-
rizan por tener el abdomen peludo, dejan el aguijón
clavado y mueren por eventración6. Los venenos
de los himenópteros tienen los componentes más
alergénicos entre los venenos de animales, y son los
animales venenosos que mayor cantidad de fenóme-
nos alérgicos producen12. Las lesiones que pueden
conducir a la muerte se presentan por 2 mecanis-
mos principales: la anafilaxia y el envenenamien-
to. El primer caso se da cuando el sujeto picado
es hipersensible al veneno de abeja y el segundo
cuando se producen picaduras masivas, las que sue-
len darse usualmente en trabajadores de apiarios o
por el ataque de enjambres de abejas a la población
en general3,10. En este caso, se clasificó taxonómi-
camente, por un estudio entomológico, como la
especie Apis mellifera, del orden Hymenoptera y la
familia Apidae.
El veneno puede producir bloqueo neuromuscu-
lar y conducir a parálisis respiratoria. Tiene acción
destructiva sobre las membranas biológicas, por
lo que algunas de las actividades biológicas más
la miotoxicidad7. Los envenenamientos masivos por
abejas son capaces de causar una disfunción mul-
tiorgánica como resultado de los efectos tóxicos
directos de la gran cantidad de veneno recibido. La
muerte por envenenamiento masivo es rara y se pro-
duce principalmente en individuos que reciben más
de 500-1500 picaduras (dosis letal). Se ha estimado
que la toxicidad sistémica, en los adultos, puede
suceder con un mínimo de 50 picaduras3,4,13-15. Cua-
dro que se observó en la evolución no satisfactoria
del paciente.
Existen factores que aumentan el riesgo de pi-
caduras y la morbimortalidad en este tipo de alte-
raciones, entre las que se mencionan: enfermedades
cardiovasculares o pulmonares, edad avanzada (ma-
yor de 40 años), antecedentes de atopia (historial
de reacción alérgica grave, broncoespasmo severo),
medicación (bloqueadores beta, inhibidores de la
enzima conversiva de la angiotensina [IECA], anti-
inflamatorios no esteroideos [AINE]), estatus social
(naturaleza del trabajo, lugar de residencia y mane-
ra de pasar el tiempo libre), fatiga física y mental,

Vol. 61, n.o 3, Mayo-Junio 2018 35

Falla multiorgánica secundaria a picaduras de abeja
niveles aumentados triptasa y mastocitosis1,4,16. De
los factores previamente mencionados, en el caso
que se presenta concordaron la edad del paciente
y su ocupación como talador en un hábitat rural.
El riesgo de desarrollar una reacción sistémica/
anafiláctica varía entre 5 y 10% en adultos17, por-
centaje a considerar por la gravedad de la situación
clínica (tabla 2). Las reacciones por picaduras de
insectos pueden corresponder a 4 categorías: local
(área de inflamación y dolor en la zona de la pica-
dura), local extensa (a partir de la picadura, afecta
una amplia región anatómica de la piel), sistémica o
anafiláctica (compromete más de un sistema) y tóxi-
ca (dependiente de la cantidad de veneno inoculado)
6,12,16,18,19
. Reacción sistémica grave (grado IV) que
se presentó según el progreso clínico del paciente.
La reacción anafiláctica es la máxima expresión
clínica de gravedad. Puede manifestarse con los
siguientes síntomas: eritema/urticaria generalizada/
angioedema, tos/obstrucción bronquial/dolor torá-
cico, náuseas, vómitos, diarrea, mareos o desvaneci-
miento, hipotensión arterial grave, arritmia cardíaca
y paro cardiorrespiratorio. Por lo que supone una
emergencia médica ya que pone en riesgo la vida del
paciente6,16,19,20. A su vez existen criterios clínicos
que ayudan a realizar el diagnóstico de anafilaxia
en estos pacientes6. Según los signos sistémicos que
presentó el paciente, y en vista de que ameritó el uso
de la unidad de terapia intensiva, se decidió realizar
su traslado a un hospital de tercer nivel para su
manejo integral y especializado.
Los venenos de los himenópteros son una com-
pleja mezcla de proteínas, polipéptidos y constitu-
yentes alifáticos08. Los componentes descritos en la
literatura son: la melitina (50-75%): induce el do-
lor, contiene propiedades hemolíticas y vasoactivas,
reacción inflamatoria, aumento de permeabilidad
capilar y contracción de músculo liso. Fosfolipasa
A (12%): lesión tisular directa y muerte celular por
lisis (hemolisis, rabdomiólisis). Hialuronidasa (1-
3%): actúa como alérgeno. Apamina (2%): bloquea
específicamente algunos tipos de canales de potasio
y posee efecto neurotóxico. Péptido degranulador
de mastocitos: produce la liberación de autacoides
como derivados del ácido araquidónico, histamina
y serotonina, y es el mayor responsable del erite-
36 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
ma que aparece en la picadura, y es el responsable
de originar reacciones inflamatorias de origen no
inmunológico. Bloquea también algunos tipos de
canales de K+ activados por voltaje. Otros com-
ponentes (histamina [0.7-1.6%], serotonina, dopa-
mina, noradrenalina, bradiquinina, sustancia de
reacción lenta, sacaparina, procamina y fosfolipasa
B): actividad tóxica y contribución a la inflamación
localizada y absorción del veneno7,13,21-23.
El tratamiento consiste en la remoción tempra-
na de los aguijones, asegurar la vía aérea para una
adecuada ventilación y oxigenación, analgesia, hi-
dratación, manejo de la anafilaxia con adrenalina,
uso de corticosteroides (hidrocortisona, metilpred-
nisolona) y antihistamínicos (bloqueadores H2),
manejo del broncoespasmo con broncodilatadores
beta 2 adrenérgicos (salbutamol o fenoterol) o ami-
nofilina intravenosa y medidas generales de soporte.
El choque anafiláctico, la insuficiencia respiratoria
y la insuficiencia renal aguda deben manejarse de
manera rápida y efectiva. A su vez, se debe consi-
derar hemodiálisis y plasmaféresis en el síndrome
de envenenamiento7,12,21,24.
Las complicaciones directas de las picaduras ma-
sivas por abejas son el colapso anafiláctico, la insu-
ficiencia respiratoria y la falla renal aguda7. La rab-
domiólisis consiste en la destrucción, disolución o
desintegración del músculo estriado, con liberación
de electrolitos, mioglobina y otras proteínas sarco-
plásmicas (creatina cinasa, aldolasa, deshidrogenasa
láctica, alanino aminotransferasa, aspartato ami-
notransferasa), lo que puede ocasionar daño renal
agudo25. La picadura masiva de abejas, es una causa
de lesión renal aguda, se pueden presentar también
complicaciones como arritmias, depleción de volu-
men, síndrome compartimental, lesión renal aguda,
acidosis y coagulación vascular diseminada13,25,26.
Dentro de los diagnósticos diferenciales se pue-
den mencionar: erisipela, celulitis, dermatitis de
contacto, linfedema, síndrome de Wells o celulitis
eosinofílica, farmacodermias, exantemas virales y
colagenopatías6. Los trastornos más comunes en
el diagnóstico diferencial incluyen urticaria aguda
generalizada o angioedema, exacerbaciones de asma
aguda, síncope/débil, ansiedad/ataques de pánico,
infecciones, traumas, neoplasias14,20.
 A.I. Izaguirre González, E.R. Martínez-Zepeda, A.F. Rivas-Godoy, L.E. Sánchez-Sierra, I. Díaz-Robbio
CONCLUSIÓN
El número de picaduras y la cantidad de veneno ino-
culada son factores predictores de alta mortalidad y
baja sobrevida. El traslado temprano, oportuno y el
manejo multidisciplinario son fundamentales para
determinar un buen pronóstico en estos pacientes.
AGRADECIMIENTOS
Al Biólogo Luis Antonio Méndez Vallejo, Instruc-
tor de laboratorio de entomología, Departamento
de Biología, Universidad Nacional Autónoma de
Honduras (UNAH), por realizar la clasificación
taxonómica de la especie Apis mellifera de este caso
clínico.
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