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Hipersensibilidad a veneno de himenópteros
Santiago Nevot Falcó, Mar Guilarte Clavero
Introducción
Las manifestaciones clínicas de las picaduras
de insectos de la clase himenópteros (básica-
mente abejas y avispas) son variadas. Sin
tener en cuenta las reacciones tóxicas por
picada múltiple (más de 50), en las picadas
aisladas se presentan reacciones locales
pequeñas que se consideran normales. Pero
algunas personas presentan reacciones que no
se explican por el efecto tóxico del veneno de
una sola picada. Se trata de pacientes que han
desarrollado alergia IgE mediada a los com-
ponentes de este veneno. La anafilaxia por
picadura de insectos puede representar, en un
pequeño número de pacientes, un riesgo vital.
Aunque la mayoría de picaduras de insecto
producen reacción local, situaciones poten-
cialmente mortales ocurren tanto en niños
como en adultos.
Epidemiología
Hoy en día se estima que la prevalencia de
sensibilización a veneno de himenópteros,
indicada por pruebas cutáneas positivas y/o
presencia de IgE específica en individuos con
historia clínica negativa oscila entre un 15-
25% en la población general. Aproximada-
mente en el 30-40% de individuos que han
sufrido picadura se detecta sensibilización,
que puede desaparecer espontáneamente
hasta en el 50% de los casos en un período de
2-3 años. La prevalencia de reacciones locales
(edema, induración superior a 10 cm y que
persiste 24 horas) es del 3-17%. Afortunada-
119
mente, la prevalencia de reacciones sistémi-
cas es más baja, del 0,4-0,8% en niños y del
0,8-4% en adultos.
La mortalidad por picaduras de himenópteros
en España se estima en una media 0,008 por
millón de habitantes/año, aunque es difícil
conocer la cifra exacta, ya que muchos casos
no son diagnosticados.
Las picaduras múltiples pueden sensibilizar
para posteriores picaduras ya que el veneno es
un potente sensibilizante.
Puede existir una pérdida de sensibilidad que
es más frecuente en niños, en reacciones leves
y en véspidos.
Factores de riesgo (tabla I)
El riesgo de la reacción sistémica tras una
nueva picadura depende de:
1. Gravedad de la reacción previa:
• Tras reacción local grande: <5% des-
arrollan reacción sistémica.
• Tras reacción sistémica leve: el 15-
20% desarrollan reacción sistémica.
• Tras reacción sistémica grave: >50%
presentan reacción sistémica.
2. Edad. La mayor parte de las muertes que
siguen a una picadura de himenóptero
ocurren entre la población adulta. Sólo el
16% de los niños con reacciones sistémi-
cas leves presentan otra reacción sistémi-
ca leve al ser nuevamente picados.
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
TABLA I. Factores de riesgo
1ª Picadura
• Grado de exposición:
1. Factores profesionales:
apicultores, jardineros...
2. Factores climáticos
3. Factores sociales: hábitat rural
4. Factores culturales
• Edad: niños
• Sexo: hombres
3. Especie del himenóptero y cantidad de
veneno inyectado. Las picaduras de abeja
introducen mayor dosis de veneno que
las de véspidos, por lo que el riesgo es de
un 24% en pacientes alérgicos a veneno
de vespula comparado con el 50% de los
pacientes alérgicos a abeja.
4. Intervalo de tiempo entre dos picaduras.
5. La presencia de niveles basales de triptasa
elevados es un factor de riesgo para padecer
reacciones sistémicas graves, como ocurre
en pacientes afectos de mastocitosis.
Características morfológicas de los
himenópteros
El reconocimiento de las características mor-
fológicas, comportamiento y del hábitat del
insecto implicado en la reacción es impor-
tante, ya que puede ayudar en el diagnóstico
en determinados casos, cuando éste es difícil
por pruebas cutáneas o serológicas, al existir
positividad a más de una especie.
Los himenópteros son un grupo dentro de los
artrópodos insectos, caracterizados por poseer
alas membranosas (del griego hymen y ptera,
membrana y ala, respectivamente) y una
organización social compleja (figura 1). Son
2ª Picadura
• Gravedad de la reacción previa
• Edad: los niños tienen mejor pronóstico que los
adultos
• Tipo de insecto
• Intervalo entre picaduras: si es de 2-3 semanas el
riesgo es menor que si el intervalo es mayor
• Constitución atópica
los véspidos y los ápidos los que tienen interés
alergológico en nuestro medio.
1. Vespidae. De color negro con rayas trans-
versales amarillas y escaso vello. Viven
en sociedad, construyendo nidos al aire o
huecos, formados por celdillas hexagona-
les elaboradas a base de celulosa. Son
carnívoras. Siempre son colonias esta-
cionales y no suelen reutilizar los nidos.
El aguijón es liso, por lo que pueden
picar más de una vez. La mayoría de
picaduras se producen en verano y hasta
finales de otoño. Los tres géneros más
importantes son:
a. Vespa: conocidos como avispones.
Sitúan los nidos en huecos.
b. Vespula: los nidos pueden ser aéreos o
situarse en huecos. Predominan en el
campo.
c. Polistes: son las llamadas avispas pape-
leras, por confeccionar sus nidos con
dicho material y siempre son nidos
aéreos. Es la especie más abundante.
Hábitat rural o urbano. Es característi -
co su abdomen en forma de ojal, que lo
diferencia de la véspula.
2. Apidae: las abejas y los abejorros son los
más evolucionados dentro de los hime-
120

Artrópodos
Insectos
Himenópteros
Véspidos
Vespa Vespula
Cabro Orientalis Germánica
Figura 1. Clasificación taxonómica.
nópteros. Son pilosos, para ayudar en el
transporte del polen. Su aguijón presenta
unos dientes que impiden su salida una vez
clavado, por lo que el insecto muere por
evisceración. Son herbívoros. Se distin-
guen dos géneros:
a. Bombus o abejorro. Sus colonias son
siempre estacionales. Forma nidos en
el suelo, aprovechando huecos o
madrigueras.
b. Apis: es la abeja de la miel. Forman
colonias permanentes, denominadas
colmenas o enjambres. Tienen un ins-
tinto defensivo del nido muy arraiga-
do, por lo que pican cuando se sienten
mínimamente agredidas. La mayor
incidencia de picaduras de abejas se da
desde primavera hasta finales de
otoño, aunque el pico se produce en
los primeros días de verano.
Los componentes de los venenos de hime-
nópteros se detallan en la tabla II.
121
Inmunología clínica y alergología
Ápidos Formicidios
Polistes Apis
Dominulis Mellifera
Manifestaciones clínicas
1. Reacciones tóxicas. Las manifestaciones
habituales secundarias a la picadura de
himenópteros son resultado de un fenóme-
no tóxico no inmunológico, que provoca
una reacción local con dolor, prurito, eri-
tema y edema, que será más extenso en
zonas con tejido subcutáneo más laxo,
como los párpados o el escroto, que cede
de forma gradual en pocas horas. Suelen
ser reacciones banales, a no ser que la pica-
dura se produzca en la lengua o en la farin-
ge y exista compromiso de la vía aérea. En
alguna ocasión se pueden infectar. Se pro-
ducen en cualquier individuo e indepen-
dientemente de la especie implicada.
2. Reacciones alérgicas. El mecanismo
implicado es inmunológico, desencade-
nando una reacción de hipersensibilidad
inmediata mediada por IgE frente al vene-
no implicado (tipo l de Gell y Coombs).
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA II. Componentes de los venenos de himenópteros

Genero Alergeno Contenido Alergenicidad

Apis Fosfolipasa A2 5-20% Fuerte
Hialuronidasa 2% Moderada
Melitina 50-60% Débil
Alergeno C 1% Débil

Polistes Fosfolipasa A1B 6-14% Fuerte

Hialuronidasa 1-3% Moderada
Antígeno 5 5-10% Moderada

Vespula Fosfolipasa A1B 6-15% Fuerte

Hialuronidasa 3-5% Moderada
Antígeno 5 C 5-10% Moderada

Se distinguen dos tipos: tiene enzimas potentes como hialuroni-

dasa y fosfolipasa, que pueden producir
a. Reacciones locales. Circunscritas al
daño tisular.
lugar de la picadura, que cursan con
dolor, eritema, prurito y edema y se
caracterizan por tener un tamaño >
Diagnóstico
10 cm de diámetro y una duración >
24 horas. El diagnóstico de alergia a veneno de hime-
nópteros se realiza cuando existe una histo-
b. Reacciones sistémicas. Se producen
ria clínica de reacción local grande o sisté-
dentro de los primeros 30 minutos
mica a una picadura y cuando se pueda
siguientes a la picadura, siendo la
determinar la existencia de IgE específica al
urticaria y/o angioedema la forma clí-
nica más frecuente. Se clasifican por TABLA III. Clasificación de
grados en función de la gravedad reacciones alérgicas (Müller)
(tabla III).
Grado I Urticaria generalizada, prurito,
3. Otras. Se ha descrito enfermedad del .... ansiedad, malestar
suero, vasculitis generalizadas, síndrome
nefrótico, glomerulonefritis, neuritis Grado II Grado I + angioedema, opresión
periférica, coagulación vascular disemi- ... torácica, náuseas, vómito, diarrea
nada, rabdomiólisis, miocarditis y ane- Grado III Grado II + sibilancias, disnea,
mia hemolítica por picadura de himenóp- ... estridor
teros. Su patogenia no está clara y aun-
Grado IV Grado III + hipotensión, pérdida
que no se puede descartar un mecanismo
... de conciencia, relajación de
inmunológico, parece que son debidas a esfínteres
reacciones tóxicas al veneno, ya que con-

122

veneno, ya sea in vivo, por pruebas cutáneas,
o in vitro, mediante la cuantificación seroló-
gica de ésta.
1. Historia clínica. La descripción de la
reacción clínica es de la mayor importan-
cia para decidir si su patogénesis ha sido
alérgica o no y para determinar su grave-
dad y decidir el tratamiento a seguir.
Ciertos datos deben quedar reflejados en
la historia clínica, siempre y cuando sea
posible, para ayudar en la identificación
del himenóptero causante, como si quedó
el aguijón clavado, si el mismo insecto
realizó más de una picadura, época del año
y lugar donde ocurrió la picadura y carac-
terísticas morfológicas del insecto.
2. Pruebas cutáneas. A través de los tests
cutáneos los mastocitos son estimulados
con extracto de venenos. Debido a la gran
variedad de sustancias tóxicas o irritantes
que forman parte del veneno, éste debe
purificarse hasta el grado de permitir una
suficiente especificidad alergénica. Deben
ser consideradas siempre que el paciente
haya experimentado una reacción sistémi-
ca y cuando se considere la inmunoterapia
como pauta de tratamiento. Como la
mayoría de las veces no se puede identifi-
car el himenóptero causante de la reac-
Figura 2. Pruebas intradérmicas. Metodología.
123
Inmunología clínica y alergología
ción por la historia clínica, las pruebas
cutáneas se realizan con todos los extrac-
tos disponibles comercialmente, según la
frecuencia de picaduras en cada zona. En
nuestro medio se suelen realizar con Apis
mellifera, Vespula spp y Polistes spp. En oca-
siones, su interpretación puede requerir
correlación con la historia clínica. No se
deben realizar hasta pasadas dos semanas
después de la picadura, para evitar falsos
negativos durante el período refractario
que se produce inmediatamente después
de una picadura. Algunos autores reco-
miendan testar inmediatamente después
de la reacción y algunas semanas más
tarde como mejor método, ya que en algu-
nos pacientes sólo se demuestra sensibili-
zación en la primera semana después de la
picadura.
a. Prick test. Se precisan concentraciones
> 100 µg/ml.
b. Intradérmicas. Se emplean diluciones
progresivas desde 0,001, 0,01, 0,1 y 1
µg/ml. Tienen una especificidad y una
sensibilidad elevadas, aunque en algu-
nos casos, para venenos de Apis mellife-
ra y vespula germanica, puede haber fal-
sos positivos con concentraciones de 1
µg/ml (figuras 2 y 3).
Figura 3. Pruebas intradérmicas. Reacción
positiva a los 15 minutos.
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
3. Determinación de IgE específica. Niveles
> 0,35 KU/l indican sensibilización. No
existe correlación entre el nivel de IgE
sérica específica y la gravedad de la reac-
ción alérgica. Es menos sensible que las
pruebas cutáneas.
4. Test de repicadura. En casos excepciona-
les puede ser necesario. Se debe efectuar
por personal especializado y en medio
hospitalario.
Tratamiento
1. Medidas de prevención. Los pacientes
alérgicos a himenópteros han de tener en
cuenta las siguientes medidas para evitar
el contacto con el insecto causante de su
alergia (tabla IV).
TABLA IV. Medidas de prevención
1. Evitar comer o beber al aire libre
2. Evitar ropa de colores llamativos y
perfumes
3. No acercarse a árboles frutales, flores,
arbustos y proximidades de basura
4. No realizar trabajos de jardinería
5. No acercarse a colmenas, panales o
nidos de avispa
6. Vigilar en zonas con piscina
7. Viajar en automóvil con las ventanas
cerradas
8. Usar calzado adecuado, guantes, manga
larga, sombrero y pantalones largos en
trabajos de jardinería y al aire libre
9. Evitar los movimientos bruscos cuando
se detecte una abeja o una avispa cerca
10. En los paseos en bicicleta o motocicleta,
llevar casco, manga larga y guantes
124
2. Tratamiento sintomático:
a. Medidas generales. Extraer el aguijón sin
comprimirlo, en caso de picadura de
abeja, y alejarse de la zona del accidente.
b. Reacciones locales:
• Aplicar hielo y agua fría tópicos.
• Antihistamínicos por vía oral:
• Dexclorfeniramina
– 2-5 años: 0,5 mg/4-6 horas (máxi-
mo 3 mg/día)
– 6-12 años: 1 mg/4-6 horas (máximo
6 mg/día)
• Hidroxicina 1 mg/kg
• Clemastina
– < 3 años 2,5 ml/12 horas
– 3-11 años: 5 ml/12 horas
• Corticoides vía oral:
• Prednisona 1-2 mg/kg/día cada 6-8
horas
• Metilprednisona: 1-2 mg/kg/día
cada 6-8 horas
c. Reacciones sistémicas:
• Adrenalina al 1/1.000: 0,01 ml/kg de
peso intramuscular o intravenosa dilui-
da al 1/10.000 en medio hospitalario.
Se puede repetir la misma dosis en 15
minutos en caso de no ser efectiva.
Máximo 0,5 ml y hasta 1 ml en >14
años. Actualmente existe en España
adrenalina autoinyectable para admi-
nistración intramuscular, en dosis de
0,15 ml para niños de hasta 15 kg y de
0,3 ml para niños con pesos superiores.
• Dexclorfeniramina: 0,15-0,30
mg/kg/día i.m. o e.v.
• Hidrocortisona: 5-10 mg/kg/4-6
horas i.m. o e.v.
 Inmunología clínica y alergología

• Fluidoterapia. anafilaxia grado lV se puede considerar

inmunoterapia durante más de 5 años.
• Control de constantes.
d. Seguridad. Los efectos adversos más fre-
• El paciente deberá ser trasladado a un
cuentes son las reacciones de tipo inme-
servicio de urgencias y se mantendrá
diato y las reacciones locales. Son más fre-
en observación.
cuentes durante la fase inicial de incre-
3. I n m u n o t e r a p i a . Es aceptada a nivel mento de dosis
mundial como el modelo de inmunotera-
pia más eficaz y seguro, proporcionando
unos niveles de protección tras nuevas Bibliografía
picaduras del 92-98%. Se debe realizar en
1. Antonicelli L. Epidemiology of Hymenoptera
centro hospitalario y a partir de los 5
venom allergy. . En: Bonifazi F, Bilò MB, Anto-
años de edad. No está indicada cuando la
nicelli L, editores. Insect Allergy. Up to date
hipersensibilidad a veneno de himenóp-
2000. Nápoles, JGC s.r.l. Editions, 2002; 11-26.
teros no se ha podido demostrar por prue-
bas cutáneas o por presencia de anticuer- 2. Armentia A, Acebes J, Ferreiro M, Fernández E,
pos IgE específicos. García P, Peláez A y cols. Alergia a picaduras de
himenópteros: presente y futuro en España. Rev
a. Indicaciones:
Esp Alergol Inmunol Clin 1996; 11: 131-137.
• Cuando exista reacción sistémica
3. Fernández J, Blanca M, Soriano V, Sánchez J,
grave, con síntomas respiratorios o
Juárez C. Epidemiological study of the prevalen-
cardiovasculares (gradoz III y IV de
ce of allergic reactions to Hymenoptera in a rural
Müller) y en la que se demuestre un
population in the Mediterranean area. Clin Exp
mecanismo IgE dependiente (por
Allergy 1999;29:1069-1074.
tests cutáneos y/o IgE específica).
4. Fernández J, Soriano V. Inmunoterapia con
• En niños con un alto grado de exposi-
veneno de himenópteros. Alergol Inmunol Clin
ción y con reacciones sistémicas cutá-
2000;15:357-365.
neas repetidas, por ejemplo, hijos de
apicultores, puede considerarse la 5. Incorvaia C, Pucci S, Pastorello EA. Clinical
inmunoterapia. aspects of Hymenoptera venom allergy. Allergy
1999;54 (suppl. 58): 50-52.
b. Pautas de tratamiento. Existen diversas
pautas (tabla V) que se diferencian por el 6. Müller U, Mosbech H. Position Paper: Immuno-
tiempo que tardan en llegar a la dosis de therapy with Hymenoptera venoms. Allergy
mantenimiento, oscilando entre 49 días y
1993;48 (suppl. 14):37-46.
horas. Ésta es de 100 µg/4 semanas (equi-
vale a dos picaduras de abeja y más de dos 7. Novembre E, Cianferoni A, Bernardini R, Vel-
de véspidos) durante el primer año y cada troni M, Ingargiola A, Lombardi E y cols. Epide-
6 semanas en los años sucesivos. miology of insect venom sensitivity in children
and its correlation to clinical ans atopic features.
c. Duración. Se recomienda una duración
Clin Exp Allergy 1998;28: 834-838.
mínima de 3 a 5 años, con la que el 80-
90% de los pacientes no presentan reac- 8. Portnoy JM, Moffitt JE, Golden DBK, Bernstein
ción sistémica tras repicadura. En caso de IL,Berger WE, Dykewicz MS, Fineman SM y

125
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA V. Protocolos de tratamiento para inmunoterapia con venenos

Protocolo Dosis en µg de veneno

Día Hora Ultrarrápida Rápida Agrupada Convencional
1 0 0,1 0,01 0,001 0,01
0,5 1 0,1 0,01 0,1
1 10 1 0,1
1,5 20
2,5 30 2
3,5 40
2 0 4
1 8
2 10
3 20
3 0 40
1 60
2 80
4 0 100
8 0 100 1 1
1 5 2
2 10
15 0 50 100 20 4
1 50 30 8
22 0 50 10
1 50 20
29 100 100 40
36 100 60
43 100 100 80
50 100
57 100
64 100
71 100 100 100
85 100
92 100
99 100 100
106 100

cols. Stinging insect hypersensitivity: a practice
parameter. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:
969-980.
9. Przybilla B, Rüeff F. Diagnostic tests in Hyme-
noptera venom allergy. En: Bonifazi F, Bilò MB,
Antonicelli L, editores. Insect Allergy. Up to date
2000. Nápoles JGC s.r.l. Editions, 2002; 29-43.
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A, Van der Zwan JK. Insect-sting challenge in
324 subjects with a previous anaphylactic reac-
tion: current criteria for insect venom hyper-
sensitivity do not predict the occurrence and
severity of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol
1994; 94: 151-9.

126