ANAMNESIS PARA EVALUACIÓN DE LENGUAJE EN ADULTOS

I. DATOS PERSONALES

Nombre: Edad:

Fecha de Nacimiento: Sexo: M___F___

Dirección de residencia: Teléfono:

Profesión u ocupación: Estado civil:

II. HISTORIA MEDICA

Fecha en que ocurrió el ACV/trauma/lesión:

Describa el accidente o la lesión:

Perdió la conciencia:

Ha acudido a: Rehabilitación de Fisioterapia: TO:

Logopedia: Durante cuanto tiempo:

Toma alguna medicación?

Exámenes realizados:

Antecedentes clínicos de importancia (marque si o no):

- Compromiso cardíaco - hipertensión -diabetes

- Infección con compromiso S.N.C.

Sitio de lesión:

Diagnóstico médico:

Tratamientos médicos realizados:

Estado anterior y actual de la visión:

Estado anterior y actual de la audición:

Estado psicológico pre y posterior al accidente o trauma:

Nivel de orientación y memoria:

- Atención: conservada Ausente - Memoria: conservada Ausente

Nivel de conciencia: conservada ___ Ausente ___

III. FORMACION ACADÉMICA

Escolaridad: - Ninguno ___ - Básica primaria ___ - Básica secundaria ___

- Estudios universitarios ___ - Otros ___

¿A qué edad finalizó los estudios?

Dominios lingüísticos: - Monolingüismo - Bilingüismo - Plurilingüismo

ANAMNESIS PARA EVALUACIÓN DE LENGUAJE EN ADULTOS

IV. DOMINANCIA MANUAL

Diestro____ Zurdo____ Ambidiestro___

Antecedentes familiares de dominancia manual izquierda en familiares

de primer grado:

V. HISTORIA DE TRABAJO:

Ultima ocupación: Tiempo: Duración:

VI. HISTORIA DEL LENGUAJE

En que ciudad ha vivido más tiempo? Lengua materna:

Otras lenguas que habla, lee, escribe o entiende:

Lengua utilizada en casa:

Cuando empezaron los problemas actuales de lenguaje?

Como ha evolucionado el problema de lenguaje?

Describa si tenía problemas de lenguaje antes del accidente:

Utiliza gestos para expresarse?

Se comunica señalando?

Puede repetir palabras dichas por otros?

Utiliza frases cortas?

Puede explicar una historia leída o algo que haya visto en televisión:

Puede mantener una conversación por teléfono?

Entiende palabras aisladas?

Entiende palabras sencillas?

Entiende una conversación con otra persona?

Entiende órdenes verbales?

Reconoce objetos por su nombre?

Entiende el uso de los objetos?

Entiende signos gráficos?( señales de tránsito, etc.)

Entiende los números?

Entiende palabras leídas? Lee artículos? Lee libros?

Es capaz de copiar números, letras y palabras?

Puede escribir su propio nombre?

Puede escribir palabras aisladas?

Puede escribir frases cortas?

ANAMNESIS PARA EVALUACIÓN DE LENGUAJE EN ADULTOS

VII. ORIENTACION

Recuerda acontecimientos pasados?

Recuerda acontecimientos relativos a su propio accidente?

Se orienta en su ciudad? en su barrio?

Se orienta en una ciudad extraña?

VIII. HABITOS

Se viste solo? Se baña solo?

Puede utilizar el dinero sin equivocarse?

Puede ir a comprar solo? Puede comer solo?

Evaluador: