FECHA DEL EXAMEN:

ANAMNESIS
IDENTIFICACIN
NOMBRE:
APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCIN:
TELFONO:
ENTREVISTADOS:
DIAGRAMA FAMILIAR
MOTIVO DE LA CONSULTA (a quin pr!"upa # $%$ "u&n$!'
ANTECEDENTES PATOLGICOS RELACIONADOS CON EL LENGUAJE (padres y
hermans!
ANTECEDENTES PERSONALES"
EMBARA(O ("!n$i"i!n% )*%i"a% # p%*qui"a% $ +a ,a$r- E.p"/a/i0a% r%p"/! a+ r"in na"i$!':
PARTO (,!,n/! $ +a 1%/a"i2n3 in"i$n/% qu 4a#an a)"/a$! a+ )/!3 0*n"u+! "!n +a ,a$r3 p%!5':
ALIMENTACIN (/ip! $ +a"/an"ia3 "apa"i$a$ $ %u""i2n3 a$ap/a"i2n a +!% "a,6i!% $ a+i,n/a"i2n3
$i)i"u+/a$ a+ ,a%/i"ar3 %i/ua"i2n a"/ua+ # ni0+ $ au/!n!,*a'
S7E8O (n9 $ 4!ra%3 $i)i"u+/a$% para ir a $!r,ir3 an!,a+ia% $uran/ + %u:!: p%a$i++a%3 r!nqui$!%3
r%pira"i2n !ra+5; a"/i/u$ $ +!% pa$r% an/ +a% $i)i"u+/a$%3 4&6i/!% para 0%/ir% # $%nu$ar%':
CONTROL DE ESF<NTERS ($iurn!3 n!"/urn!3 ur/ra+3 )"a+':
DESARROLLO MOTRI( ($a$ n qu: %!%/u0! +a "a6=a3 % %n/23 1a/23 "a,in23 ,!/ri"i$a$ )ina3
pr$!,ini! ,anua+'
COMUNICACIN # LENGUAJE
LEN>7A FAMILIAR ($in&,i"a +in1?*%/i"a %i 4a# ,&% $ una':
SONRISA:
@7E>O VOCALICO:
PRIMERAS PALABRAS:
ESTR7CT7RACIN DEL LEN>7A@E:
COMPRENSIN:
7TILI(ACIN DEL LEN>7A@E ("uri!%i$a$3 "!,n/ari!% %!6r +a% "!%a%3 0r6a+i=a"i!n% %!6r %*
,i%,!5'
OPININ DE LOS PADRES RESPECTO A LA COM7NICACIN:
$ISTORIAL ESCOLAR"
INICIO ($a$ # a$ap/a"i2n a +a nu0a %i/ua"i2n':
CAMBIOS B MOTIVO:
ESC7ELA ACT7AL:
C7RSO: T7TORCA: TELFONO:
LEN>7A ESCOLAR:
PREDOMINIO MAN7AL:
ABSENTISMO ()r"un"ia # ,!/i0!':
RENDIMIENTO ESCOLAR SE>DN LOS PADRES:
ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES:
ASPECTOS RELACIONALES"
RELACIN EN CASA:
RELACIN EN LA ESC7ELA:
RELACIN ANTE EXTRA8OS:
CAPACIDAD PARA TOLERAR LA FR7STRACIN (r%pu%/a an/ n1a/i0a% ! $i)i"u+/a$%':
CAPACIDAD DE ESTAR SOLO (para n/r/nr%3 /ip! $ Eu1! u !/ra% a"/i0i$a$%':
SEPARACIN DEL AMBIENTE FAMILIAR ($a$ qu /nia "uan$! % pr!$uE!3 ,!/i0!3 $ura"i2n #
ra""i2n $+ ni:!'
ENFERMEDADES"
A NIVEL SENSORIAL (au$i"i2n3 0i%i2n3 i,pr%i2n $ +!% pa$r% r%p"/! a +a a1u$=a 0i%ua+ #
au$i/i0a- E.p+!ra"i!n% # r%u+/a$!% 4"4!% an/ri!r,n/3 r%)ria$!%3 !/i/i%5'
OTRAS ($%/a"ar +a% qu "!n++0n /ra/a,in/! a"/ua+3 ,$i"a"i2n3 "!n/r!+% ,$i"!%3 p%i"!+21i"!%53 #
qu 4a#an 1nra$! ,u"4a an%i$a$ a ni0+ )a,i+iar ! 4a#an pr!0!"a$! in1r%!% 4!%pi/a+ari!%':
INTERVENCIONES F7IRDR>ICAS (an!/ar /ip!3 $a$ # "!n$i"i!n% $ 4!%pi/a+i=a"i2n':
ACTITUD DE LOS PADRES"
F7E SE HA REALI(ADO HASTA AHORA EN RELACIN CON LOS PROBLEMAS
PLANTEADOS ("!n%u+/a% "!n !/r!% pr!)%i!na+%3 /ra/a,in/!% +!1!p$i"!% ! p%i"!p$a121i"!%5'
EXPECTATIVAS EN RELACIN AL TRATAMIENTO LO>OPDICO:
DISPONIBILIDAD PARA ALCAN(AR EL COMPROMISO DE TRATAMIENTO:
O%SERVACIONES SO%RE LA ACTITUD DEL PACIENTE # LOS PADRES DURANTE LA
ENTREVISTA"
IMPRESIN DIAGNSTICA DESPU&S DE LA ENTREVISTA"