Introducción estos últimos tres compuestos caracterizados por la
La importancia de los leucotrienos (LT) en la pato- presencia de un residuo de cistina son denominados génesis del asma ha inducido la investigación cien- cistenil_leucotrienos o sulfidopeptidos-leucotrienos tífica desarrollar moléculas capaces de impedir la y son distintos del LTB4 por estructura química y síntesis o de antagonizar sus receptores. actividad biológica. Debido a que el LTE4 no su- fre ulteriores procesos de metabolización y es eli- minado por el hígado y riñón, los niveles urinarios Síntesis y metabolismo de los leucotrienos constituyen un índice confiable de liberación global Los LT son producidos a partir del metabolismo del sistémica de los cistenil-leucotrienos. ácido araquidónico, ácido graso esencial de los fos- Los LT son sintetizados en diversas células del or- folípidos de membrana de muchos elementos celu- ganismo: neutrófilos, eosinófilos, monocitos, mas- lares. El ácido araquidónico liberado de los fosfolí- tocitos, macrófagos alveolares, células epiteliales y pidos de membrana gracias a la acción de la fosfoli- endoteliales de los vasos pulmonares. La síntesis de pasa A2, puede ser metabolizado mediante dos vías los distintos leucotrienos por parte de los diferen- enzimáticas principales: ciclooxigenasa, de la cual tes tipos celulares depende de la selectividad de ex- derivan las prostaglandinas y tromboxanos y la de la presión de las enzimas implicadas en las diferentes lipooxigenasa a través de la cual se forman los LT. etapas metabólicas. Gracias a un particular tipo de Mediante esta segunda vía metabólica el ácido ara- transporte trans-membrana el LTA4 puede ser libe- quidónico se transforma por acción combinada de la rado directamente en el ambiente extracelular para 5-lipooxigenasa (5-LO) y de su proteína activante poder ser metabolizado por otras células (biosínte- (Five lipooxigenase Activating Protein – FLAP) a sis transcelular), permitiendo la síntesis de LTB4 nivel de la membrana celular, en ácido 5-hidroxipe- por parte de eritrocitos y de las células epiteliales roxieicosatetraenoico (5-HPETE) y en LTA4; este bronquiales y del LTC4, por parte de plaquetas y último compuesto resulta metabólicamente ines- del endotelio. table y es transformado al interior de la célula en LTB4 y LTC4, respectivamente, por hidrólisis y sín- tesis. Ambas moléculas son transferidas al espacio Actividad biológica de los leucotrienos extracelular donde el LTC4 es ulteriormente trans- El LTB4 posee una potente actividad pro-inflamato- formadas en manera secuencial en LTD4 y LTE4; ria debido a que induce el reclutamiento, activación * Pediatra – Alergólogo, Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga”, La Paz – Bolivia ** Médico Pediatra, La Paz – Bolivia
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 113 - 7 113
y migración de neutrófilos, eosinófilos y monocitos; En los últimos años han sido sintetizados numerosos además estimula la formación de interleucina 5 a antileucotrienos sin embargo muchos de estos han partir de los linfocitos T y consiente la liberación de sido retirados por una escasa eficacia o por poten- interleucina 6 por parte de los monocitos; el efecto ciales problemas de toxicidad; las moléculas apro- final es un aumento de la permeabilidad microvas- badas para uso en humanos presentan característi- cular y de las secreciones mucosas. cas peculiares, presentan una actividad protectora Por el contrario los cistenil-LT, en particular el contra la broncoconstricción inducida por estímulos LTC4 y LTD4 son potentes constrictores de las específicos (ejercicio, hiperventilación de aire frío, células musculares lisas de vías aéreas y de vasos inhalación de alergenos y la ingestión de aspirina sanguíneos, con una actividad cercana a 1000 veces en pacientes sensibles a este fármaco) y manifiestan superior a la de la metacolina e histamina; gracias una acción broncodilatadora aditiva a la de los beta a su mayor estabilidad metabólica el LTE4 se ca- 2 agonistas. Muchos estudios a mediano y largo pla- racteriza por una acción menos potente pero más zo han demostrado que los antileucotrienos inducen duradera. Los cistenil-LT poseen además otras fun- un aumento de los valores de la funcionalidad res- ciones: estimulan la secreción de moco, aumentan piratoria, limitan el consumo de otros fármacos an- la permeabilidad vascular, reducen la depuración tiasmáticos y mejoran la calidad de vida. mucociliar y muestran también complejas interac- Los antileucotrienos pueden ser subdivididos en ciones con otros mediadores inflamatorios, debido a cuatro clases en base al mecanismo de acción: que estimulan la producción de PAF en el endotelio - Clase I: inhibidores de la FLAP basal y la liberación de los neuropéptidos endóge- - Clase II: inhibidores de la 5-LO nos contribuyendo en tal modo al mantenimiento de la inflamación neurógena. - Clase III: antagonistas del LTB4 Los LT desarrollan su acción mediante la estimula- - Clase IV: antagonistas de los cistenil-leucotrie- ción de receptores específicos presentes en la mem- nos brana de las células blanco; los receptores para el Las moléculas pertenecientes a las clases I y III si LTB4 y para los cistenil_LT son distintos desde el bien han demostrado en algunos casos resultados punto de vista estructural y funcional. Actualmente interesantes por su potencia, especificidad y efica- se reconocen dos isotipos receptoriales por los cis- cia, se encuentran todavía en fase de experimenta- tenil-LT (CysLT1 y Cys-LT2). ción y ninguna de estas hasta el momento ha sido utilizada en humanos. Nosotros nos ocuparemos de las clases II y IV cuyas moléculas son descritas en Antileucotrienos la mayoría de las guías internacionales para el trata- Muchas observaciones clínicas y experimentales de- miento del asma. muestran el rol de los LT en la patogénesis del asma: - Las células inflamatorias presentes en las vías Clase II: inhibidores de la 5-LO aéreas son capaces de producir LT. Las moléculas pertenecientes a esta clase actúan, - Los LT se encuentran aumentados en líquidos al menos en parte, mediante mecanismos de oxido- biológicos de pacientes asmáticos, en condicio- reducción; la 5-LO contiene un átomo de Fe3 que nes naturales o después de pruebas de provoca- es inicialmente reducido a Fe2 cuando la enzima se ción bronquiales. liga al sustrato y después nuevamente oxidado a Fe3 - Los LT participan en la broncoobstrucción en los en la forma activa de la enzima. Los inhibidores de asmáticos
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la 5-LO actuarían reduciendo el Fe3 antes de la inte- en el tejido pulmonar humano es común para los racción de la enzima con el sustrato y hacen inactiva cistenil-LT, antagonizan estos últimos inhibiendo la enzima misma. La síntesis de inhibidores de la selectivamente los receptores Cys-LT1. 5-LO sin actividad oxido-reductora avalan la hipó- El zafirlukast gracias a su característica farma- tesis que tales compuestos pueden actuar también cocinética puede ser suministrado dos veces al día; mediante mecanismos diversos. la vía de administración parece condicionar la efi- El zileuton posee una escasa actividad oxido-re- cacia del fármaco; en efecto la suministración oral ductora y ha demostrado ser eficaz en numerosos atenúa las reacciones inmediata y tardía después de ensayos clínicos; el fármaco atenúa la broncocons- estímulos alergénicos, además de reducir el número tricción inducida por desencadenantes específicos de linfocitos, basófilos y de macrófagos alveolares (inhalación de aire frío, ejercicio físico y la suminis- en fluidos de lavado broncoalveolar de pacientes as- tración de ASA en pacientes sensibles a la aspirina); máticos de manera significativa respecto al placebo; sin embargo el fármaco no ha demostrado un efecto la inhalación del fármaco en cambio solo bloquea la protector contra estímulos alergénicos. fase inmediata de la respuesta al alergeno, probable- Su eficacia clínica ha sido demostrada en diversos mente como consecuencia de la rápida depuración estudios controlados, en la mayoría el fármaco ha de la molécula. determinado un discreto efecto broncodilatador en La utilización por al menos 6 semanas ha eviden- pacientes con asma leve-moderado a distancia de ciado mejoría dosis dependiente de los síntomas, pocas horas de la primera suministración; tratamien- funcionalidad respiratoria y de la utilización de tos más largos 1 a 6 meses han inducido un incre- broncodilatadores de acción corta, además de una mento progresivo y parcialmente dosis dependiente reducción del costo sanitario especialmente en ado- del FEV1, junto con una significativa eficacia sobre lescentes tratados por al menos 8 meses con dosis síntomas, consumo de broncodilatadores de acción de 20 mg dos veces al día. corta y sobre el uso de corticoides sistémicos. Al- El pranlukast ha sido extensamente utilizado para gunos estudios han demostrado que la adición de el tratamiento del asma en el Japón; dosis únicas zileuton al tratamiento con corticoides a bajas dosis han resultado eficaces en la prevención del espasmo permite un control clínico del asma similar al obte- bronquial inducido por estímulos alergénicos y por nido con el doble de dosis de los corticoides. dipirona en sujetos sensibles a la aspirina. Sumi- El fármaco se caracteriza por una hemivida plas- nistrado regularmente por un período de 6 semanas mática relativamente breve y por lo tanto necesita a dosis de 425 mg dos veces al día, el fármaco ha de al menos 4 suministraciones diarias, aspecto que permitido una considerable disminución de la do- dificulta la adhesión al tratamiento; por este motivo sis de los corticoides sin empeorar la funcionalidad y con el objetivo de reducir la frecuencia de las su- respiratoria y sin variaciones significativas de los ministraciones se encuentran en fase de estudio in- valores de la proteína catiónica de los eosinófilos y hibidores de la 5-LO más selectivos y con hemivida del oxido nítrico espirado. plasmática más larga. El montelukast es el único antagonista de los leu- cotrienos que posee un satisfactoria y amplia ex- Clase IV. Antagonistas de los cistenil-leuco- periencia en la edad pediátrica numerosos ensayos trienos clínicos controlados han demostrado que la sumi- nistración nocturna de 5 mg por dos meses en niños Estos fármacos ejercen su acción como inhibidores en edad escolar determina un incremento alto del competitivos de los receptores para el LTD4, que FEV1, menor uso de broncodilatadores, reducción
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del número de exacerbaciones, reducción de los Los antileucotrienos aprobados para uso en edad pe- eosinófilos periféricos y mejoría de la calidad de diátrica se detallan en el cuadro # 1. vida significativamente mayor que el placebo; el be- neficio clínico del montelukast puede ser evidente a Cuadro # 1. Antileucotrienos aprobados para uso en pediatría. las 24 horas de inicio de su administración en niños de 2 a 5 años y es bien tolerado sin efectos adversos Antileucotrieno Dosis clínicamente significativos. Montelukast 2 – 6 años: 4 mg/día 6-12 años: 5 mg/día Una revisión sistemática de la literatura realizada > 12 años: 10 mg/día por un grupo canadiense ha concluido que existen Zafirlukast > 12 años: 20 mg/12 horas dos condiciones en las cuales los antileucotrienos Zileuton > 12 años: 600 mg/6 horas podrían tener particular ventaja sobre otras drogas: la primera es en el asma inducido por el ejercicio. Conclusiones El efecto a largo plazo sin desarrollo de tolerancia producida por estas drogas comparándolas con los Los estudios disponibles hasta la actualidad no de- beta 2 agonistas de acción prolongado pueden ser de muestran evidencias fundadas respecto a la reco- elevado valor en niños que deseen hacer ejercicios mendación de antileucotrienos como única terapéu- físicos en la escuela, previniendo la necesidad del tica del asma, pero proveen suficientes razones para uso de beta 2 agonistas de acción corta. La segunda considerar la administración de estas drogas con condición seria su acción en el asma inducido por corticoides inhalados a bajas dosis para mantener el aspirina, forma no muy común en niños; todos los control de pacientes con asma persistente moderado efectos fisiopatológicos del asma inducido por aspi- a severo. rina son debidos a los cistenil-leucotrienos y pueden Estos fármacos también disminuyen la dosis de mejorarse mediante la administración de antileuco- beta 2 agonistas de acción corta, logran una mejora trienos a largo plazo. moderada en la función pulmonar, disminuyen los Otra ventaja la constituye la vía de administración síntomas nocturnos y poseen menos efectos colate- oral que conlleva una elevada adhesividad al trata- rales que muchos fármacos antiasmáticos disponi- miento, así como también su potente acción sistémi- bles; por lo tanto deben ser considerados como tra- ca que determina una mayor eficacia terapéutica. tamiento adicional a los glucocorticoides inhalados en el asma crónico infantil. Una revisión del grupo colaborativo Cochrane ha evidenciado que la adición de antileucotrienos a los corticoides inhalados parece equivalente a au- Referencias mentar la dosis de estos últimos; pero el poder de 1. Currie GP, McLaughlin K. The expanding role of leuko- la revisión es insuficiente para confirmar la equiva- triene receptor antagonists in chronic asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97:731-41. lencia de ambas opciones de tratamiento; este últi- 2. Ducharme F, Schwartz Z, Kakuma R. Addition of anti- mo punto ha sido reportado por numerosos ensayos leukotriene agents to inhaled corticosteroids for chronic clínicos posteriores que han demostrado la poca asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003133. DOI: 10.1002/14651858. o nula eficacia de los antileucotrienos sobre múl- CD003133.pub2 tiples parámetros de control del asma, incluyendo 3. Jat GC, Mathew JL, Singh M. Treatment with 400 microg of inhaled budesonide vs 200 microg of inhaled budesonide síntomas asmáticos diarios y nocturnos, porcentaje and oral montelukast in children with moderate persistent de días sin asma y necesidad de beta 2 agonistas o asthma: randomized controlled trial. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97:397-401. glucocorticoides orales cuando son utilizados como monoterapia.
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4. Pajaron-Fernandez M, Garcia-Rubia S, Sanchez-Solis M, 6. Straub DA, Minocchieri S, Moeller A, Hamacher J, Garcia-Marcos L. Montelukast administered in the morning Wildhaber JH. The effect of montelukast on exhaled nitric or evening to prevent exercise-induced bronchoconstriction oxide and lung function in asthmatic children 2 to 5 years in children. Pediatr Pulmonol 2006 ;41:222-7. old. Chest 2005 ;127:509-14. 5. Stempel DA, Kruzikas DT, Manjunath R. Comparative effi- 7. van Adelsberg J, Moy J, Wei LX, Tozzi CA, Knorr B, Reiss cacy and cost of asthma care in children with asthma trea- TF. Safety, tolerability, and exploratory efficacy of monte- ted with fluticasone propionate and montelukast J Pediatr lukast in 6- to24-month-old patients with asthma. Curr Med 2007;50:162-7. Res Opin 2005 ;21:971-9.