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1.1.2 GSO-F-PR-002 Permiso de Trabajo PDF
1.1.2 GSO-F-PR-002 Permiso de Trabajo PDF
PERMISO DE TRABAJO N°
FRIO CALIENTE
ZONA Centro Sur Occidental Norte Cúcuta Consignación Nacional Consignación Regional
Activo a intervenir: Equipo(s) Involucrado(s):
Trabajo próximo a
Trabajo en alturas
excavaciones y
NOMBRE DE
instalaciones
instalaciones
energizadas
Trabajos en
1
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ELEMENTOS MÍNIMOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA LA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS
ESTADO ACEPTADO
N° ELEMENTO DE PROTECCIÓN OBSERVACIONES
Malo Regular Bueno Si No
1 Protección a caídas
2 Casco dieléctrico con barbuquejo
3 Guantes antideslizantes
4 Botas de seguridad (especifique el tipo)
5 Protección auditiva (especifique el tipo)
6 Protección para la cara
7 Protección para los ojos (especifique el tipo)
8 Ventilación forzada
9 Extintor (especifique el tipo)
10 Botiquín
11 Protección respiratoria (especifique el tipo)
12 Otro. Cual?
1
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OBSERVACIONES E INSTRUCCIONES ADICIONALES
Nota: La autorización del permiso de trabajo emitida por el jefe de la oficina de mantenimiento, no exime la responsabilidad de los ejecutores del trabajo, el solicitante y el funcionario que expide el
respectivo permiso en campo, de verificar y validar las condiciones establecidas y en el caso de identificar condiciones de riesgo adicionales, tomar la medidas de protección necesarias.
Los abajo firmantes, declaran que han recibido la inducción y que cuentan con el equipo de protección personal necesario para las actividades suscritas en el presente permiso de
trabajo y sus certificados de apoyo.
Nombres y apellidos del personal autorizado Firma Número de cédula
1
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Observaciones:
¿El trabajo se terminó? Si No
Porcentaje de avance %