HOJA DE CONTROL DE RIESGOS "HCR"
1.- EMPRESA
2.- AREA / SECTOR
3.- ACTIVIDAD O TAREA
4.- PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA:
5.- IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS Y PELIGROS
ASPECTOS AMBIENTALES
Identifique Aspecto (Ver Anexo B)
EMISIONES A LA ATMÓSFERA:
VERTIDOS Y DERRAMES
GENERACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS:
GENERACIÓN DE RUIDO Y VIBRACIONES
CONSUMO DE RECURSOS NATURALES
6.- DESCRIPCIÓN DE TRABAJO Y EVALUACIÓN DE RIESGO
PASO O ETAPA
HORA FECHA
PELIGROS SALUD Y SEGURIDAD
Identifique Impacto Ambiental (Ver Anexo C)
QUÍMICOS (Explosivos, Líquidos, Gases, Corrosivos) PSICOSOCIALES (Monotonía, Cansancio)
PARTÍCULAS SUSPENDIDAS (Polvo, Humos, Neblina) MECÁNICOS (Maquina,Equipos,Herramientas)
FÍSICOS (Ruido, Vibraciones, Temperatura, Radiación) ELÉCTRICOS (Voltaje, Amperaje)
BIOLÓGICOS (Bacterias, Hongos, Virus, Insectos) ENTORNO (Visibilidad, Superficie, Viento)
ERGONÓMICOS ( Levantamiento Carga, Espacios Restringidos) SALUD (Agua, Alimentación)
IMPACTO O EVENTO PELIGROSO MEDIDAS DE CONTROL
(Que pueda origina el aspecto o peligro detectado) (No incluidas en Formulario)
Favor usar letra legible 12
7.- PRINCIPALES MEDIDAS DE CONTROL
7.1- DESCRIPCIÓN EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7.2.- DETALLE EQUIPOS DE PROTECCIÓN DE INCENDIO
(Marque el que sea necesario)

ARNÉS DE SEGURIDAD TRAJE DE PVC GUANTES DE NITRILO

PROTECCIÓN RESPIRATORIA BUZO ANTIÁCIDO GUANTES DE CUERO EXTINTOR PORTÁTIL PQS (ABC)
FILTROS QUÍMICOS PROTECTOR AUDITIVO GUANTES ANTICORTE MEDIDOR DE EXPLOSIVIDAD
FILTRO DE POLVO CASCO DE SEGURIDAD BUZO DE TRABAJO EXTINTOR PORTÁTIL CO2
FILTROS MIXTOS CALZADO DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD OTRO
ANTIPARRAS VISOR FACIAL OTROS

7.3.- DETALLE BLOQUEO (Obligación de Responder)

REQUIERE BLOQUEO ELECTRICO SI NO NOMBRE EL EQUIPO O SISTEMA
REQUIERE BLOQUEO MECÁNICO SI NO NOMBRE EL EQUIPO O SISTEMA
REQUIERE BLOQUEO NEUMÁTICO SI NO NOMBRE EL EQUIPO O SISTEMA
REQUIERE BLOQUEO OTROS________________ SI NO NOMBRE EL EQUIPO O SISTEMA

7.4.- ANÁLISIS DE INTERFERENCIAS

PRESENTA INTERFERENCIAS SI NO TIPO DE INTERFERENCIA MANTENCION OPERACIÓN
INDIQUE EL MÉTODO DE CONTROL

EMPRESA QUE INTERVIENE EN LA ACTIVIDAD NOMBRE (s) DEL CONTACTO (s)

8.- DETALLE HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MAQUINAS PARA LA ACTIVIDAD (¿Cuáles?)

HERRAMIENTAS EQUIPOS MAQUINAS

9.- ENTRENAMIENTO DE TERRENO

N° NOMBRE RUT CARGO FIRMA
1

10

11

12

13

14

15
9.1.- INSTRUCCIONES ESPECIALES

9.2.- RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD

NOMBRE CARGO FIRMA
Responsable del Trabajo

10.- RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

NOMBRE CARGO FIRMA

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

11.- MONITOREO O REVISIÓN HCR APROBADA: RECHAZADA

NOMBRE CARGO FIRMA

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

VFC

Favor usar letra legible 22