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Nombre:__________________________________________Fecha: _____________________
R.U.T.:_______________________________
Cargo / Puesto de trabajo: __________________________________________
ACTIVIDAD: Obras Civiles Hidrulicas
OBRA:
Informacin de los Riesgos Profesionales al Trabajador por:
Marque con una X la causa por la que se debe informar al trabajador de los Riesgos Profesionales:
Guantes de Seguridad
Medidas de
Elementos, Prevencin y/o
Productos y Lmites de Control para
Identificacin
sustancias que Peligros para la exposicin evitar tales
(Frmula,
debe utilizar en salud permisibles de los Riesgos y
sinnimos y olor)
los procesos o en productos Mtodos
su trabajo Correctos de
Trabajo
N/A: Si No Aplica
Proceso de ejecutar Obra HL-SSO-REG-01
CERTIFICADO DE CONFORMIDAD
DE LA INFORMACIN DE LOS RIESGOS
LABORALES RECIBIDA POR EL TRABAJADOR
OBLIGACION DE INFORMAR
Declaro que he sido informado acerca de los riesgos que entraan o son inherentes a las labores
que desempear en las actividades propias del trabajo y sobre las medidas preventivas que
deber aplicar en el desempeo de mis labores, y tambin acerca de los riesgos de exposicin a
agentes fsicos existentes en las reas de trabajo y los lmites de exposicin permisibles,
Declaro que he sido informado sobre las medidas de control; de prevencin y de proteccin que
debo adoptar para evitar tales riesgos, como asimismo sobre los mtodos de trabajo correctos.
Declaro tambin que he recibido la informacin sobre las medidas que debo adoptar en materia de
Combate contra incendios y evacuacin en situaciones de emergencia.
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Firma del Trabajador Firma del Jefe Directo