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HOJA 1 DE 4
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y
CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:
XXXXX
1. Perfil sociodemográfico
1. Nombres y apellidos:
2. Cedula: 3. Edad
9. Cargo laboral:
Si No ¿Cuantas personas a
14. Tiene personas a cargo
cargo?
Soltero (a) Casado Divorciado Unión libre
15. Estado civil
Genero:
¿Cuántos hijos? Edad(es):
Propia
17. Estrato
Arriendo
16. Tipo de vivienda Familiar 18. Sector
Anticres Urbano Rural
Hipotecada
19. Educación Primaria
EMPRESA XXXXXX
HOJA 2 DE 4
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y
CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:
XXXXX
Bachiller
Técnico
Tecnólogo
Pregrado
Posgrado
20. Dirección de residencia
21. Teléfono fijo/ celular
22. Correo electrónico
2. Condiciones de salud
¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES? SÍ
Dolor en el pecho o palpitaciones
¿Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol, tenis, squash, ping – pong,
beisbol, otros mínimo 2 veces al mes?
¿Realiza actividad física o deporte menos de 3 veces por semana?
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES
SI
EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
EMPRESA XXXXXX
HOJA 3 DE 4
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y
CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:
XXXXX
¿Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces,
torceduras?
Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)
Fracturas
¿Amputaciones en los brazos o piernas?
¿Acortamiento de una pierna?
¿Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas?
¿Cansancio, aburrimiento o desgano?
¿Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?
¿Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?
¿Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja moral, descontento con el
trabajo?
¿Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes?
¿Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?
¿Tiene problemas con sus familiares?
"Autorizo de manera libre, previa, expresa, voluntaria e informada a XXXXX identificada con NIT.
900234282 – 1, para realizar tratamiento del formato PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y CONDICIONES
DE SALUD teniendo en cuenta que los datos personales recolectados serán almacenados, usados,
suprimidos, procesados, compilados, actualizados y dispuestos conforme lo establece la ley 1581
de 2012, el decreto 1377 de 2013 y la política de protección de datos personales de XXXXXXX., con
finalidades de continuar con el proceso de Seguridad y Salud en el Trabajo.
EMPRESA XXXXXX
HOJA 4 DE 4
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y
CONDICIONES DE SALUD FECHA ACTUALIZACIÓN:
XXXXX
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:
CONTROL DE CAMBIOS
Versión Descripción de la modificación Fecha