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FECHA INVESTIGACIÓN DD MM AÑO VERSION ESCRITA POR EL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS DE INVESTIGACIÓN
NOMBRE: CEDULA:
EMPRESA FECHA AT :
VERSION POR PARTE DE: LESIONADO TESTIGO INVOLUCRADO
Relato que lo descrito en este documento son los hechos reales en modo, lugar y tiempo y que podrá ser parte de la investigación adelantada por la
compañía para la mitigación de accidente o incidentes similares.
Descripción de lo sucedido:
Firma Trabajador: