FICHA DE INSCRIPCIÓN 2019-1

PARA BECA DE EDUCACIÓN SUPERIOR

 Responder si la postulante es mayor de edad:

Yo, identificada con Cédula de Ciudadanía No.

______________________ de , me postulo al Programa de Becas “Mujeres
Iluminando Mujeres” de la Fundación Belcorp.
Fecha de postulación: (DD/MM/AAAA) Firma: __________________________

 Responder si la postulante es menor de edad:

Por medio de esta ficha de inscripción, yo , identificada con

Cédula de Ciudadanía No. de , autorizo
a mi hija identificada con Tarjeta de Identidad No.
de , a postularse al Programa de
Becas “Mujeres Iluminando Mujeres” de la Fundación Belcorp.
Fecha de postulación: (DD/MM/AAAA) Firma: ________________________

I. INFORMACIÓN DE LA CONSULTORA

¿ERES HIJA DE CONSULTORA?: SÍ_____ NO____

¿ERES CONSULTORA?: SÍ_____ NO____
¿ERES SOCIA EMPRESARIA?: SÍ_____ NO____

CÓDIGO DE LA CONSULTORA: ______________________________

REGIONAL: _________________________
ZONA: _______________
ANTIGÜEDAD COMO CONSULTORA BELCORP: ________________
 II. ¿A QUÉ TE POSTULAS?

UNIVERSIDAD: __________________________________________________________________
CARRERA O PROGRAMA: _________________________________________________________
CARRERA DE ESTUDIO: __________________________________________________________
DURACIÓN TOTAL DE LA CARRERA O PROGRAMA: ____ semestres.
AÑO Y SEMESTRE DE INGRESO A LA UNIVERSIDAD: (AAAA-S)
SEMESTRE A CURSAR EN 2019-2: _____
E-MAIL INSTITUCIONAL: __________________________________________________________

III. INFORMACIÓN PERSONAL:

PRIMER NOMBRE: _______________________________________________________________

SEGUNDO NOMBRE: _____________________________________________________________
PRIMER APELLIDO: ______________________________________________________________
SEGUNDO APELLIDO: ____________________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C. ____ o T.I ____ No. _________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Ciudad / Departamento / (DD/MM/AAAA)
EDAD: _________________
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA Y BARRIO: _____________________________________________
CIUDAD: _______________________ DEPARTAMENTO: ________________________________
ESTRATO SOCIOECONOMICO: _____
TELÉFONO: ______________________ CELULAR: ______________________________
E-MAIL PERSONAL: ______________________________________________________________
ESTADO CIVIL: Soltera ___ Casada ___ Unión libre ___ Divorciada ___
HIJOS: Si ___, ¿cuántos? ___ No ___

ACTUALMENTE TRABAJA: Si ___ No ___

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: ________________________________________
DIRECCIÓN: __________________________________________ TELÉFONO ________________
CIUDAD: _______________________ DEPARTAMENTO: ________________________________
CARGO:
________________________________________________________________________
HORARIO DE TRABAJO: __________________________________________________________
III. INFORMACIÓN DEL PADRE:
PRIMER NOMBRE: _______________________________________________________________
SEGUNDO NOMBRE: _____________________________________________________________
PRIMER APELLIDO: ______________________________________________________________
SEGUNDO APELLIDO: ____________________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C No. ______________________ de ______________________
CELULAR:

IV. INFORMACIÓN DE LA MADRE:

PRIMER NOMBRE: _______________________________________________________________
SEGUNDO NOMBRE: _____________________________________________________________
PRIMER APELLIDO: ______________________________________________________________
SEGUNDO APELLIDO: ____________________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.C No. ______________________ de ______________________
CELULAR:

Declaro bajo juramento que la información consignada en el presente documento responde a la verdad.
En caso de omisión o distorsión de la información y/o documentos solicitados, se suspenderá
el otorgamiento de la beca.

____________________________
FIRMA Y NOMBRE DE LA JOVEN
DOCUMENTO:

____________________________
FIRMA Y NOMBRE DE LA MADRE
C.C.