MALARIA O PALUDISMO

INTRODUCCION
La malaria es un importante problema de salud pública en el mundo. En muchas zonas
tropicales y subtropicales es la causa más importante de enfermedad y muerte y de disminución
de la capacidad productiva de sus habitantes. En las zonas de alta transmisión los adultos
suelen presentar un grado de inmunidad relativa que hace que no presenten manifestaciones
clínicas (portadores asintomáticos.
Existen cuatro especies que infectan al hombre, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,
Plasmodium ovale y Plasmodium malariae.
Plasmodium vivax es la especie menos frecuente porque la gran mayoría de los habitantes
de piel negra son resistentes a la infección por esta especie debido a que no presentan
el factor Duffy en la superficie de sus eritrocitos, el factor Duffy es una proteina que funciona
como receptor de los parásitos, si no existe, la infección no es posible. En América la especie
más prevalente es P. vivax habitualmente sensible a la cloroquina, sin embargo, existen reportes
de cloroquino resistencia en algunos países (Colombia, Brasil, Perú), aspecto que también fue
referido fuera de América, en Papua Nueva Guinea.
Según la Organización Mundial de la Salud, se presentan entre 300 a 500 millones de casos
clínicos por año en el mundo, 80% de los cuales ocurren en Africa y se reportan 1 a 2 millones
de muertes, el 95% de las cuales ocurre en niños africanos. En América, la malaria se transmite
en 21 países, 11 de los cuales pertenecen a Sudamérica. La zona de mayor endemia
correponde a la amazonía y Brasil es el país que reporta el mayor número de casos.

1. DEFINICION

La Malaria o Paludismo es una enfermedad parasitaria provocada por protozoarios del género
Plasmodium, transmitida por la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles.
Cuatro especies infectan al hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium
malariae y Plasmodium ovale. En las zonas donde circula más de una especie, no son raras las
infecciones mixtas. El hombre es el único hospedador habitual de estas cuatro especies y por lo
tanto el único reservorio (antroponosis).

Ciclo de vida.- Son los siguientes:

 Cuando un mosquito Anopheles hembra infectado pica al hombre para ingerir
sangre, previamente inocula saliva conteniendo esporozoitos.
 Después de aproximadamente 30 minutos en circulación, los esporozoitos infectan
células hepáticas (hepatocitos)
 Inician la esquizogonia tisular o esquizogonia exo-eritrocítica (A) dando lugar a los
esquizontes tisulares que maduran (3), y provocan la ruptura del hepatocito
liberando miles de merozoitos.
 Es conocida, en P. vivax y P. ovale una fase latente (hipnozoito)
 Luego de esta replicación inicial en el hígado, los parásitos sufren una multiplicación
 asexual en los eritrocitos, denominada esquizogonia eritrocítica.
 Los merozoitos tisulares infectan glóbulos rojos (5) y se transforman en trofozoitos,
inicialmente anulares que maduran y dan lugar a esquizontes jóvenes y posteriormente a
esquizontes maduros
 se rompe el eritrocito y se liberan merozoitos, repitiendo las esquizogonias
eritrocíticas periódicamente (cada 48 horas para P. falciparum, P. vivax, P. ovale y cada
72 horas para P. malariae).
 Algunos merozoitos que invaden eritrocitos ya no continúan la reproducción sexual,sino
que se diferencian en fases sexuadas denominadas macrogametocitos (hembras) y
microgametocitos (machos), que permanecen en sangre periférica del hombre.
 Las fases sanguíneas asexuadas de los parásitos son responsables de las
manifestaciones clínicas características de la enfermedad (acceso palúdico), mientras
que las fases sexuadas son responsables de la infección de los insectos vectores.
 Los microgametocitos y macrogametocitos que circulan en la sangre periférica de un
hombre infectado, ingresan al tubo digestivo de un mosquito Anopheles durante una
ingestión de sangre.
 En el estómago del insecto, cada microgametocito origina varios microgametos.
 Un macrogametocito por un proceso de maduración genera un macrogameto. El
microgameto fecunda al macrogameto dando origen al cigoto, iniciando así la
multiplicación sexual del parásito en el mosquito, conocida como ciclo esporogónico.
 Los cigotos se tornan alargados y móviles por lo que se denominan ooquinetos que
invaden la pared del intestino medio (estómago) del mosquito donde se transforman en
ooquistes.
 Los ooquistes desarrollan y en su interior se originan los esporozoitos, que se liberan
cuando se rompe el ooquiste.
 Los esporozoitos, a través de la cavidad celómica, alcanzan las glándulas salivales
del mosquito, donde permanecen hasta que son inoculados a un nuevo hospedador
humano en el momento de la picadura, continuándo así el ciclo biológico del
parásito.
Desde que una hembra de Anopheles se infecta con gametocitos, hasta que se torna infectante
por la presencia de esporozoitos en glándulas salivales, se conoce como periodo de incubación
extrínseca. Este periodo es variable entre 8 y 35 días y depende principalmente de la especie
de parásito y sobre todo de la temperatura ambiental.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA MALARIA

El tiempo que transcurre entre la picadura del mosquito infectante con el consiguiente ingreso
del parásito en su forma de esporozoito al organismo del hombre, hasta la aparición de las
primeras manifestaciones clínicas (signos y síntomas), se denomina “periodo de incubación”.
El periodo de incubación es de
 8 a 14 días en los casos de infección por P. vivax y P. ovale,
 De 7 a 14 días en P. falciparum
 de 12 a 30 días en P. malariae.
Por lo regular los gametocitos aparecen en el término de tres días después de iniciada la
parasitemia con P. vivax y P. ovale, y después de 10 a 14 días en el caso de P. falciparum. Los
hipnozoitos en infecciones por P. vivax y P. ovale son formas latentes que permanecen en los
hepatocitos y maduran meses o años después liberando merozoitos y producen recidivas.
El paludismo puede transmitirse también por transfusión de sangre infectada, por compartir
agujas y jeringas contaminadas en el caso de drogadictos endovenosos y por transmisión
congénita.
La mayoría de las veces, la similitud de las manifestaciones clínicas provocadas por diferentes
especies no permite hacer un diagnóstico específico sin recurrir al laboratorio. El cuadro clínico
en las infecciones por Plasmodium falciparum puede ser muy variado:
 fiebre,  diarrea,
 escalofríos,  dificultad respiratoria
 sudoración,  Cefalea
 tos,
Y evolucionar e incluir:
 Ictericia,  Encefalopatía aguda,
 Defectos de coagulación,  Edema pulmonar y cerebral,
 Choque,  Coma

 Insuficiencia renal y hepática,  Muerte.

 El daño cerebral puede manifestarse al inicio con cefalea intensa, desorientación y delirio hasta
llegar al coma. Las formas graves se presentan principalmente en personas no inmunes que
viajan a zonas endémicas y se puede presentar durante su estadía o a su retorno.
Los cuadros provocados por P. vivax y P. ovale se denominan terciana benigna porque por lo
general no comprometen a vida del paciente, excepto en niños de muy corta edad, ancianos y
pacientes con enfermedades concurrentes o inmunodeficiencia.

La malaria se puede presentar de diferentes formas clínicas, como:

accesos palúdicos simples, que no comprometen la vida del paciente,
malaria grave: Atipica Complicaciones
 Paludismo de la mujer  Paludismo del individuo  Fiebre biliosa
embarazada semi inmune hemoglobinurica
 Paludismo cerebral del  Formas  Sindrome nefrótico o
infante monosintomaticas nefritis cuartana
 Paludismo visceral  Formas abortivas o
evolutivo truncadas

3.1. ACCESO AGUDO NO COMPLICADO

El ataque primario de malaria (malaria de primoinvasión) nunca es clásico. El acceso

palúdico es la manifestación clínica característica de la malaria, constituido principalmente por
escalofríos con una duración de aproximadamente 1 hora, seguido de fiebre (39 a 40°C)
durante 2 a 7 horas y sudoración profusa (2 horas), a lo que le sigue un período afebril con
astenia y debilidad. Se presenta cada 48 horas en el caso de los cuadros provocados por P. vivax
y P. ovale.
Básicamente, las manifestaciones clínicas típicas de la malaria se deben a que los pirógenos
estimulan a nivel del hipotálamo para la termogénesis (sensación de frío acompañada de
temblor = escalofríos), esto lleva al aumento de la temperatura (fiebre), la que a su vez estimula
al hipotálamo para la pérdida de calor (vasodilatación periférica y sudoración profusa).
Las manifestaciones clínicas asociadas pueden incluir:
 Nauseas
 Vómitos
 diarrea
 dolores musculares y articulares
 Esplenomegalia
 Hepatomegalia
 disminución o pérdida del apetito,
 herpes labial, a veces ictericia y generalmente signos de anemia.
Estas manifestaciones son más severas en la malaria por P. falciparum, en la que la diarrea es
más frecuente, es posible además el dolor ocular y retroorbitario.
Tomando en cuenta varios factores como los síntomas, grado de parasitemia, intensidad de la
anemia y el estado general del paciente, las formas clínicas leves ocurren en individuos semi-
inmunes (que tuvieron varios episodios de malaria en el lapso del último año), la sintomatología
es mínima y la parasitemia baja, aunque puede haber anemia. Los cuadros moderados son
típicos de personas no inmunes, se presenta el clásico acceso intermitente, hay mayor
parasitemia y anemia moderada.
Las formas atípicas se presentan en personas semi-inmune y no son características del cuadro,
pueden existir formas monosintomáticas (con un solo síntoma o signo) y formas abortivas o
truncadas, con signos poco evidentes. Estas formas también se presentan en personas que han
estado recibiendo quimioprofilaxis.
MALARIA GRAVE

La severidad de la malaria se multiplica exponencialmente después de cada esquizogonia

eritrocítica. Por lo general la malaria grave, está asociada a infecciones por P. falciparum con
fiebre persistente, cefalea, vómitos frecuentes, elevada parasitemia y anemia con marcada
reducción de la hemoglobina y el hematocrito. El paciente que no recibe atención oportuna,
se agrava, presentando un empeoramiento de síntomas y signos y la aparición de
complicaciones relacionadas con daño en cerebro, riñones, pulmones, hígado y otros tejidos. Se
observa principalmente en individuos no inmunes, niños y mujeres embarazadas.
En las infecciones por P. falciparum, la gravedad está principalmente relacionada a la
citoadherencia de eritrocitos parasitados y no parasitados entre si y al endotelio vascular, lo que
provoca dificultad e inclusive interrupción de la irrigación (llegada de sangre) con la consiguiente
hipoxia (falta de oxígeno). El tejido más afectado es el cerebro y de ahí el denominativo de
malaria cerebral, situación similar ocurre con otros órganos (riñones por ejemplo).
Adicionalmente la rápida y gran multiplicación de los parásitos dentro de los glóbulos rojos lleva
a la anemia marcada por hemólisis y secuestro de eritrocitos en el bazo. Se presenta además
hipoglicemia producto del alto consumo energético a consecuencia del mismo proceso clínico y
deshidratación básicamente secundaria a la sudoración profusa.
La presencia de uno o más de los siguientes criterios es suficiente para catalogar el cuadro de
grave y manejarlo como tal:

Coma
profundo
- Sin otra causa desencadenante
- Concomitante con la presencia de P. falciparum
- Persistente durante más de 30 minutos después de una convulsión

Parasitemia superior al 5%
- Ó mayor a 50.000 parásitos por microlitro (es posible ver esquizontes)
- Puede no aparecer en pacientes semiinmunes
- Tomar en cuenta la posibilidad de malaria cerebral con ausencia de parasitemia detectable por
gota gruesa y extendido sanguíneo (frotis)

Anemia
severa
- Normocítica
- Hematocrito menor de 15%
- Hemoglobina menor de 5 g/dl
 Insuficiencia
renal
- Diuresis menor a 400 ml/24 horas (12 ml/kg/día en el niño)
- No solucionable con rehidratación
- Creatinemia mayor a 265 umol/l (mayor a 30 mg/dl)
Edema pulmonar o insuficiencia respiratoria

Hipoglicemi
a
- Inferior a 40 mg/dl (2,2 mmol/l)
Colapso circulatorio, sangrado espontáneo o coagulación intravascular diseminada
(CIVD
)

Convulsiones generalizadas e iterativas

Acidemia y acidosis
- pH arterial menor a 7,25
- Bicarbonato menor a 15 mol
Hemoglobinuria macroscópica

Hiperpirexia (> 40,5°c) o hipotermia (≤ 36°C)

El daño cerebral se conoce como malaria cerebral o neuropaludismo.

LA MALARIA EN EL EMBARAZO

La frecuencia y la severidad de los accesos febriles por malaria son más importantes en
mujeres embarazadas.
La malaria durante el embarazo puede ser causa habitual de enfermedad y muerte materna,
sobre todo en las primigestas y multigestas (más de 5 embarazos). Puede provocar
 aborto,
 muerte fetal,
 muerte neonatal,
 parto prematuro,
 retardo de crecimiento intrauterino (bajo peso al nacer < 2500 g) y
 malaria congénita
La mujer embarazada es particularmente sensible a las infecciones principalmente los dos
primeros trimestres de la gestación y se presentan mayormente después del primer mes de
embarazo
Los aspectos que determinan la gravedad para la mujer embarazada están asociados a la
hipoglicemia, a la anemia y a la tendencia a hacer edema agudo de pulmón. La hipoglucemia,
es siete veces más frecuente en la gestante malárica que en la paciente no embarazada y tiene
sintomatología inespecífica; en casos severos se pueden presentar convulsiones.
La mayoría de las infecciones por P. falciparum se asocian a presencia de parásitos en la
placenta, que puede evidenciarse realizando los exámenes luego del. La presencia de
parásitos en la placenta se asocia habitualmente con bajo peso al nacer. El daño en la placenta
obstaculizaría el intercambio de nutrientes y oxígeno entre la madre y el feto conllevando a
retardación del crecimiento intrauterino (RCIU) y el consiguiente bajo peso en el nacimiento,
que se presenta inclusive en neonatos de madres asintomáticas.
El paludismo transmitido a través de la placenta es muy raro en el caso de una mujer semi-
inmune y las manifestaciones clínicas en el neonato y la presencia de parasitemia son
evidentes en las primeras semanas de vida.
La malaria durante el embarazo se asocia con frecuencia a mujeres sintomáticas y prematuridad
en las zonas de baja transmisión, contrariamente en las zonas de alta transmisión es más
frecuente el retardo de crecimiento intrauterino en mujeres asintomáticas. Los niños que han
nacido con bajo peso por retardo de crecimiento intrauterino presentarán un déficit de la
inmunidad celular, lo que constituye una mayor susceptibilidad a infecciones, particularmente a
la malaria
En zonas de co-endemia se presenta más temprano en la infancia que la terciana maligna. En las
zonas endémicas, la inmunidad pasiva transmitida de la madre al niño, es un factor protector
contra la malaria durante los primeros meses de vida.

El feto, el recién nacido y el niño sufren las consecuencias de la malaria adquirida durante el
embarazo, y sobre todo en el primer embarazo

LA MALARIA EN LA INFANCIA

La malaria en el niño menor de 5 años siempre debe considerarse una urgencia, principalmente
cuando corresponde a P. falciparum, porque 2% de los casos son severos y 1% mortal. Se
presenta con
 Fiebre
 vómitos constantes
 diarreas frecuentes
 dolor
 disturbios abdominales que pueden simular un abdomen agudo
 compromiso neurológico con agitación, delirio, alteraciones de la conciencia, torpeza y
convulsiones.
Son signos asociados el herpes labial, la tos y la palidez con anemia.
En el caso de P. vivax puede haber compromiso meníngeo sin alteraciones del líquido
cefalorraquídeo.
El riesgo de gravedad está siempre presente y puede ser rápidamente mortal (48 horas). Las
formas más severas se caracterizan por la triada fiebre, convulsiones y coma. Es habitual el
síndrome meníngeo, anemia, esplenomegalia, la hepatomegalia se presenta en 1/3 de los
casos y es de mal pronóstico.

EL PALUDISMO VISCERAL EVOLUTIVO

Es una forma también grave de malaria de evolución mas o menos crónica que se presenta en
individuos reinfectados.
Las manifestaciones clínicas incluyen:
 febrícula permanente (37,5 a 38°C),
 subictericia o ictericia franca,
 disnea,
 astenia,
 anorexia,
 retardo del desarrollo pondo-estatural.
El principal signo es la esplenomegalia voluminosa, observable a simple vista. Hay caquexia
progresiva, la cual recupera espectacularmente al administrar el tratamiento etiológico adecuado.
COMPLICACIONES
FIEBRE BILIOSA HEMOGLOBINURICA
Es una complicación iatrogénica secundaria a la administración descontrolada e inadecuada de
quinina. Se produce por una hemólisis masiva con hemoglobinuria. Se inicia bruscamente,
habitualmente en personas con historia de tratamientos previos con quinina, hay escalofríos
intensos, dolor lumbar, angustia, fiebre, hipotensión, orinas color vino oporto, anemia severa,
incremento de la bilirrubinemia, hemoglobinuria e ictericia en los días siguientes. Puede llegar al
estado de choque y anuria, es mortal en un 30% de los casos.
NEFRITIS CUARTANA
Es un síndrome nefrótico secundario al daño glomerular severo por infecciones crónicas por P.
malariae. Las manifestaciones clínicas están asociadas al daño renal y clínicamente destaca el
edema generalizado, afectando principalmente párpados.
DIAGNOSTICO
La clínica y los antecedentes epidemiológicos nos permiten sospechar malaria, pero se debe
confirmar la presencia del parásito a través de diferentes procedimientos. El diagnóstico
etiológico es el diagnóstico de confirmación.
DIAGNOSTICO CLINICO
Basado en las manifestaciones clínicas. Corresponde a la presencia de un cuadro febril agudo o
antecedentes de fiebre reciente, asociado o no a otros signos y síntomas como sudoración,
cefalea, dorsalgia (dolor de espalda), dolor muscular y articular (mialgias y artralgias), nauseas,
vómitos, diarrea.
DIAGNOSTICO EPIDEMIOLOGICO
La procedencia o antecedentes de permanencia en lugares de transmisión activa ayuda al
diagnóstico clínico presuntivo de malaria. Es importante también el antecedente de haber
padecido malaria en el pasado, considerando la malaria recidivante por P. vivax y P. ovale.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Consiste en la detección del parásito mediante la observación de este o de sustancias que
confirmen su presencia (proteinas, anticuerpos). El diagnóstico etiológico se puede realizar con
los siguientes procedimientos:
DIAGNOSTICO MICROSCOPICO
Mediante la toma de muestras de sangre periférica para gota gruesa y frotis sanguíneo, que
luego son coloreadas, se puede identificar la especie de Plasmodium en sus diferentes fases
 morfológicas.
Una variante es el QBC (Quantitative Buffy Coat), que permite detectar parásitos en sangre
periférica, a través de la concentración de éstos en la interfase glóbulos rojos/plasma mediante
microcentrifugación en tubos capilares y la búsqueda de éstos con microscopio de fluorescencia
que permite su identificación porque están coloreados con un colorante fluorescente (naranja de
acridina). Las desventajas principales son el costo por la dependencia de los materiales e
insumos de los fabricantes.
PRUEBAS RAPIDAS DE DIAGNOSTICO
Otras pruebas, como la inmunocromatografía conocidas como pruebas rápidas, permiten
detectar la presencia de P. falciparum mediante la identificación de la “proteína II rica en
histidina” (HPRII) y diferenciarla de las otras especies que producen antígenos comunes
(panmaláricos), estos proteínas pueden ser detectadas con una misma prueba o con pruebas
separadas.
Otras pruebas rápidas permiten detectar la enzima lactato deshidrogenasa o deshidrogenasa
láctica del parásito (pLDH), la enzima producida por P. falciparum tiene un diferente nivel
de migración en la prueba, que las producidas por las otras especies.
Las pruebas que detectan LDH son mejores porque solamente son positivas cuando hay
presencia de parásitos en sangre periférica, mientras que las que detectan HPRII. Existen
pruebas rápidas que detectan anticuerpos pero no son muy recomendadas, porque pueden ser
positivas (por la memoria inmunológica) inclusive después de haberse eliminado los parásitos.

DIAGNOSTICO MOLECULAR
Las pruebas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que permiten
detectar el ADN de los parásitos son las técnicas de punta y además del diagnóstico, son muy
útiles en investigación de la resistencia a los antimaláricos identificando genes asociados a esta
situación y para el estudio de las cepas de parásitos circulantes en determinadas regiones.

TRATAMIENTO
Muchos antimaláricos han sido y son utilizados para el tratamiento de la malaria. Los esquemas
de tratamiento dependen de las especies de parásitos circulantes en las zonas de endemia. En
los países de la Amazonía se pretende llegar a una estandarización de los esquemas de
tratamiento en el futuro. En Bolivia, la Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos del
Ministerio de Salud y Deportes, define para el nivel nacional los esquemas de tratamiento, que
son gratuitos y serán detallados en el Manual de Tratamiento más adelante.
La elección del esquema de tratamiento dependerá principalmente de la especie de parásito y
de la gravedad de la enfermedad, considerando además la edad del paciente y si existe
embarazo en el caso de las mujeres en edad fértil. A continuación hacemos un listado de los
principales antimaláricos existentes:
Quinina y sus derivados: Derivados del azul de metileno:
- Quinina, Quinidina, Quinimax® - 8 Aminoquinoleinas: Primaquina
(combinación de quinina, quinidina,
- 4 Aminoquinoleinas: Cloroquina,
cinchonina, cinchonidina)
Amodiaquina
Antifolatos y antifolínicos:
- Biguanidinas: Proguanil
- Sulfamidas: Sulfadoxina
- Sulfonas: Dapsona
- Diaminopirimidinas: Pirimetamina

Antibióticos:
- Tetraciclina, Doxiciclina, Clindamicina,
Azitromicina

Amino-alcoholes de síntesis:
- Mefloquina
- Halofantrine
- Lumefantrine

Artemisinina y derivados:
- Artemisinina
- Dihidroartemisinina
- Artesunato
- Artemether
- Arteether
- Acido artelinico
PROFILAXIS Y CONTROL
CONTROL VECTORIAL

 Eliminación de criaderos mediante el drenaje de charcos y relleno de los espacios donde

se forman. Cuando los criaderos no pueden ser tratados de esta forma la aplicación de
larvicidas y el control biológico mediante la siembra de peces larvívoros es una alternativa.

 Aplicación de insecticidas de poder residual en las paredes interiores de las

viviendas. Esta medida es útil cuando los insectos pican dentro de la casa y luego
reposan en las paredes (vectores endófagos-endófilos).

 En épocas de epidemia es adecuada la aplicación de insecticidas mediante

fumigación espacial en forma de termoniebla.

DISMINUCION DEL CONTACTO VECTOR - HOMBRE.

 Uso de mallas milimétricas en puertas y ventanas.

 Uso de mosquiteros impregnados con insecticidas de poder residual (piretroides) en
los dormitorios.

 Uso de ropa que cubra la mayor parte del cuerpo al atardecer y durante la
noche. Sin embargo los mosquitos pueden picar a través de la ropa delgada.

 Aplicación de repelentes de insectos en la piel expuesta. Se debe aplicar con

frecuencia (cada 4 horas como promedio). El repelente más eficaz disponible en la
actualidad es la dietiltoluamida. Esta medida es útil para viajeros.

DETECCION Y TRATAMIENTO PRECOZ DE CASOS

El tratamiento oportuno y eficaz de los casos constituye un elemento fundamental para controlar
el paludismo y la estrategia más importante en Bolivia.

CONTROL DE LA SANGRE A SER TRANSFUNDIDA

Es importante indagar en los donantes de sangre la posibilidad de que estén infectados o

antecedentes de haber padecido malaria. En caso de sospecha se debe investigar la presencia
de Plasmodium en la sangre a ser transfundida, una de las opciones es la utilización de pruebas
rápidas. Se sugiere las que detectan la enzima LDH. En zonas de alta transmisión, el tamizaje
debería ser la norma.

QUIMIOPROFILAXIS

En personas no inmunes que viajan a zonas endemicas se recomienda la administración

profiláctica de medicamentos antimaláricos, de acuerdo a los siguientes esquemas:
En las zonas endémicas en P. vivax, P. ovale y/o P. malariae se recomienda una dosis de 5
mg/Kg base de cloroquina semanal, que para un adulto corresponde a 2 tabletas de 150 mg. Se
debe iniciar dos semanas antes de la exposición y continuar con el mismo esquema durante
cuatro semanas después de salir de las zonas endémicas.
En las zonas endémicas en P. falciparum se recomienda la mefloquina en dosis de 5 mg/kg
base de mefloquina en una dosis única semanal. Para un adulto una tableta de 250 mg por
semana, comenzando dos semanas antes de la exposición y continuando con el mismo
esquema durante cuatro semanas después de salir de las zonas endémicas.
La mefloquina está contraindicada únicamente en personas con sensibilidad conocida a ella. No
se recomienda la administración a mujeres en el primer trimestre de embarazo, salvo que sea
inevitable la exposición a P. falciparum resistente a la cloroquina y el riesgo de infección sea
muy elevado. En la actualidad, no se recomienda el uso de mefloquina en niños menores de 1
año de edad, en personas con arritmias subyacentes, individuos con antecedentes de epilepsia o
trastornos psiquiátricos graves. Las personas que no pueden recibir mefloquina se les puede
indicar doxiciclina 100 mg una vez al día. No debe administrarse doxiciclina a las embarazadas ni
a los niños menores de 8 años de edad.
La quimioprofilaxis no garantiza evitar la infección por Plasmodium. Cuando existe infección en
personas que reciben quimioprofilaxis pueden presentarse manifestaciones clínicas atípicas y
con frecuencia leves.
Las medidas de profilaxis son medidas individuales relacionadas a conductas personales para
evitar la infección. Las medidas de control son medidas colectivas para cortar el ciclo de
transmisión de la enfermedad.
DETECCION E IDENTIFICACION DE CASOS Y SITUACIONES ESPECIFICAS

La notificación de casos es obligatoria en las zonas no endémicas y se debe limitar la

notificación a los casos confirmados por laboratorio. En zonas de baja endemia cuando se
identifican casos se debe realizar la investigación de los contactos y de la fuente de infección.

 Medidas en caso de epidemia: es preciso determinar la naturaleza y la extensión

de la epidemia. Se intensificarán la detección y tratamiento de casos,
extendiéndose a la investigación de contactos (familiares, vecinos), medidas de lucha
contra los insectos adultos (fumigación espacial) y larvas (uso de larvicidas, eliminación de
criaderos), protección personal.

 Repercusiones en caso de desastre: El paludismo siempre ha sido una amenaza

en situaciones de desastres naturales, guerras y conflictos sociales. Asimismo, el cambio
climático se ha relacionado con una extensión del problema a zonas anteriormente no
endémicas. En estas circunstancias se deben implementer como medidas de emergencia
estrategias integrales de prevención y control.
MEDIDAS INTERNACIONALES

 Entre las medidas internacionales importantes están:

 Desinsectar los aviones antes de su salida o durante el vuelo, por aplicación de
algún tipo de insecticida mediante fumigación espacial,
  Desinsectar mediante fumigación espacial los aviones, barcos y otros vehículos al llegar a
su destino, si hay sospecha o riesgo de importación de vectores del paludismo,

 Imponer y mantener medidas sanitarias rígidas contra los mosquitos en todos los puertos y
aeropuertos dentro del radio de vuelo de los insectos.
El paludismo es una Enfermedad objeto de Vigilancia por la Organización Mundial de la Salud
(OMS), pues se considera un elemento esencial de la estrategia mundial de atención primaria
de salud.

LA MALARIA EN BOLIVIA

La malaria es un problema prioritario de salud pública en Bolivia, hay transmisión en ocho de los
nueve departamentos del país. La mayor epidemia se registró el año 1998, con 74.350 casos,
24 muertes y una incidencia parasitaria anual (IPA) de alto riesgo (28 casos por cada mil
habitantes). Desde 1998, se presentó una marcada reducción en la incidencia. Entre 1998 y
2003 se registraron 206.240 casos y 92 muertes.
Las especies identificadas son P. vivax (terciana benigna) y P. falciparum (terciana maligna). P.
malariae fue reportado antiguamente pero actualmente no se tiene evidencia certificada de su
presencia. La infección predominante es por P. vivax siendo la más dispersa en el territorio
nacional, se transmite en todos los departamentos del país, excepto Oruro. P. falciparum está
circunscrito a la amazonía boliviana en los departamentos limítrofes con Brasil y Perú (Pando y
Beni y norte de La Paz y Santa Cruz). Probablemente muchas infecciones por P. falciparum,
notificados en Beni y Pando fueron adquiridas en el norte de La Paz.
En el presente, solamente alrededor del 5% de los casos son debidos a infecciones por P.
falciparum, esta especie pone en peligro la vida del paciente en ausencia de un tratamiento
específico y oportuno. La gran mayoría de los casos corresponden a infecciones por
Plasmodium vivax. Existe resistencia de P. falciparum a la Cloroquina y
Sufadoxina/Pirimetamina.
La tasa de mortalidad por malaria en 1998 fue de 24 x 10,000. En los últimos años se destaca
para Bolivia la existencia de una tendencia muy baja en las infecciones causadas por P.
falciparum y de la mortalidad atribuible a esta especie. Esta situación se debe al fortalecimiento
de la vigilancia y control de la malaria en la región amazónica y a la introducción de la terapia
combinada con Mefloquina más Artesunato a partir del año 2002, con base en los resultados de
la investigación de eficacia de estos antimaláricos realizada durante el año 2001. El reto actual
para el país, es sostener la baja frecuencia de P. falciparum y reducir la morbilidad causada por
P. vivax, que sigue siendo elevada.

IAES = índice anual de exámenes de sangre = porcentaje de muestras tomadas y

examinadas sobre el total de población en riesgo.
IAES = muestras examinadas
población en riesgo
ILP = índice de láminas positivas = porcentaje de muestras positivas para malaria
sobre total de muestras examinadas.
ILP = muestras positivas_
muestras examinadas

IPA = incidencia parasitaria anual = número de casos de malaria por cada 1000
habitantes en zonas de transmisión.
IPA = número de casos
población en riesgo

El IAES es el mejor indicador de la calidad en vigilancia epidemiológica, pues mide los

esfuerzos que se realizan para la detección de casos. En las zonas de alta transmisión la IPA
será un reflejo de la magnitud del problema, solamente si el IAES es significativo (al menos del
10%).
Cuando en una zona endémica el ILP es alto y el IAES es bajo, este es el mejor reflejo de una
mala vigilancia epidemiológica y que los casos se detectan solamente por demanda espontánea
de atención cuando los pacientes presentan manifestaciones clínicas evidentes y acuden a la
consulta, en estos casos por lo general el examen de laboratorio será positivo.
Estos 3 indicadores se basan exclusivamente en la confirmación de la infección por la detección
de parásitos en sangre periférica a través de gota gruesa y frotis sanguíneo.

MANEJO DE LA MALARIA

La prestación de los servicios de diagnóstico y tratamiento se hace de forma integrada en las

instituciones de salud y según el nivel de complejidad. La atención de los casos de malaria en
embarazadas, en niños menores de un año y de la malaria complicada por P. falciparum,
siempre deben ser atendidos por un médico, los casos complicados deben recibir atención
en ambientes hospitalarios.

Caso sospechoso: Toda persona que reside en área endémica o procede de ésta y que
presenta cuadro febril actual o reciente, acompañado ó no de otras manifestaciones clínicas
como escalofríos, sudoración, dolor muscular (mialgia), dolor de cabeza (cefalea), etc. También
se incluye como sospechoso a toda persona que presente las manifestaciones clínicas
anteriores y tenga el antecedente de haber enfermado malaria, aun cuando no se encuentre
ahora, ni tenga el antecedente de haber permanecido recientemente en zona endémica.

Caso confirmado: Es un caso sospechoso con confirmación por laboratorio (gota gruesa y
extendido sanguíneo ó prueba rápida).
 Todo caso en que se pone en evidencia la presencia de formas asexuadas de
Plasmodium en sangre periférica, aunque no presente signo-sintomatología.
 Todo caso sospechoso con una reacción positiva a pruebas rápidas o PCR, aunque no se
detecten parásitos en sangre periférica mediante frotis y gota gruesa.
Caso autóctono: Es un caso confirmado, cuya infección ocurrió en la misma jurisdicción
geográfica donde fue atendido.

Caso importado: Corresponde a un caso confirmado, cuya infección ocurrió en otra jurisdicción
geográfica de donde fue atendido.

Enfermo: Todo paciente infectado con formas asexuadas de Plasmodium que presente
manifestaciones clínicas de malaria.

Portador asintomático: Todo humano infectado con formas asexuadas de Plasmodium que no
presente manifestaciones clínicas de malaria.

Reservorio: Todo humano infectado con formas sexuadas (gametocitos) de Plasmodium

presentando o no síntomas de malaria.

DEFINICION DE OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS

Objetivo general:

Reducir la morbilidad y evitar la mortalidad por malaria en las poblaciones en riesgo de

enfermar.

Metas:

- Lograr la sostenibilidad del control de la malaria, manteniendo una Incidencia Parasitaria

Anual baja y una mortalidad menor de 2 por 100.000 habitantes.
- Atender el 100% de los casos sospechosos que consulten a las instituciones prestadoras de
servicios de salud ó que sean detectados por los técnicos y la red de colaboradores voluntarios
de malaria.
- Realizar gota gruesa y extendido sanguíneo al 100% de los casos sospechosos y suministrar
tratamiento específico al 100% de los confirmados.
- Realizar gota gruesa y extendido sanguíneo trimestrales al 100% de las mujeres embarazadas
en zonas endémicas durante los contrales prenatales.

Estrategias:

- Promocionar la consulta, el diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos.

- Hacer gota gruesa y extendido sanguíneo para diagnóstico de la malaria, de manera
obligatoria durante los controles prenatales de las mujeres embarazadas en zonas endémicas
- Realizar adecuado control de calidad interno y externo a los laboratorios de la red de
diagnóstico a través del INLASA – Red Nacional de Laboratorios de Salud.
- Notificación e investigación de: Brotes, casos autóctonos en zonas donde no se había
reportado transmisión de la enfermedad y muertes por malaria.
- Realizar tamizaje en bancos de sangre: de la sangre y de los hemoderivados para uso
humano.

RECURSOS DISPONIBLES Y RESPONSABILIDADES

- Recursos humanos del sector salud capacitados para el diagnóstico y tratamiento de casos y
para la implementación de las intervenciones con participación comunitaria.
- Disponibilidad de centros de diagnóstico y tratamiento y de medicamentos en las Redes de
Servicios de Salud.
- Es responsabilidad de los centros de atención notificar la presencia de casos, brindar la
atención individual y evaluar la calidad de la misma.
- Es responsabilidad de los funcionarios que atienden casos de malaria, registrar la información
de diagnóstico, tratamiento de casos y muertes en el establecimiento de salud correspondiente
a la jurisdicción. El establecimiento de salud remite esta información a la Gerencia de Red de
Servicios, allí se consolida y analiza por el equipo técnico y se notifica a la oficina departamental
del SNIS.
DEFINICION DE ACCIONES TECNICAS

Se debe tomar gota gruesa y extendido sanguíneo para diagnóstico de malaria a:

o Toda persona que en área endémica para malaria ó procedente de ella, tenga fiebre o
antecedentes recientes de fiebre.

o Todo niño menor de cuatro años con enfermedad diarreica aguda ó enfermedad
respiratoria aguda en área endémica o procedente de ella.

o Toda persona que presente sintomatología compatible con malaria ó solicite

justificadamente el examen de gota gruesa.

o Toda mujer embarazada en área endémica .

o Todo recién nacido producto de madre con malaria durante el embarazo: del cordón
umbilical y repetirla a los siete días.

o Todo paciente con sospecha de malaria con gota gruesa y extendido negativos,
debe tomársele gota gruesa y extendido diariamente por tres días y si continúa
negativo se debe descartar otra enfermedad.

o Todo donante de sangre procedente de zona endémica o que tenga antecedentes de

 haber padecido malaria
5. SEGUIMIENTO DE PACIENTES

- El tratamiento de la malaria causada por P. falciparum debe hacerse supervisado, bien sea
que el paciente acuda todos los días a la institución de salud ó que el funcionario de salud ó
colaborador voluntario lo visite en su casa y asegure la realización completa del tratamiento.

- A todo paciente con malaria se le debe tomar una muestra de control de gota gruesa y
extendido sanguíneo luego de terminar el esquema de tratamiento.

- A todo paciente hospitalizado con diagnóstico de malaria se le debe hacer un control diario de
gota gruesa y extendido sanguíneo hasta obtener dos muestras consecutivas negativas,
posteriormente se le debe hacer un seguimiento de la parasitemia siguiendo el protocolo de la
Organización Mundial de la Salud de 28 días.

- En caso de muerte institucional de un paciente con diagnóstico de malaria ó con sospecha de

ella, se debe enviar al responsable departamental de malaria en los 15 días siguientes, copias
de la historia clínica completa, de la investigación epidemiológica realizada y de las placas de
gota gruesa y extendido sanguíneo tomadas. Si el paciente murió en la comunidad, se debe
hacer autopsia verbal e investigación epidemiológica y enviar también las copias de estos
documentos. Las conclusiones emanandas de esta información y de la vigilancia epidemiológica
deben ser enviadas a la brevedad posible al Programa Nacional de Malaria.

A Nivel Individual, para todo caso sospechoso:

- Gota gruesa y extendido sanguíneo para su confirmación y clasificación (para hacer el
diagnóstico de malaria, el único criterio es la demostración del parásito).
- La toma de la muestra para gota gruesa y extendido sanguíneo puede realizarse en cualquier
nivel de atención y la lectura se realiza donde haya microscopio y personal entrenado.
- Si la gota gruesa y extendido sanguíneo son negativos y el paciente continúa con
sintomatología sugestiva de malaria se le debe tomar gota gruesa y extendido sanguíneo diario
por 3 días; si continúa negativo, se debe remitir al médico para descartar otras patologías.
- De acuerdo con la identificación específica del parásito y con el estado clínico del paciente se
debe iniciar el esquema de tratamiento indicado.

Manejo Ambulatorio:
- A todo paciente con diagnóstico parasitológico positivo se le debe iniciar tratamiento de
acuerdo con el esquema correspondiente.
- El tratamiento de malaria por P. vivax, no requiere hacerse de manera supervisada, pero si se
le debe dar una adecuada instrucción verbal y escrita al paciente y su familia, para asegurar
una adherencia adecuada al tratamiento; además se le debe citar por escrito a un control de
gota gruesa y extendido, luego de terminado el tratamiento.
- Los medicamentos antimaláricos que se entreguen al paciente ó responsable de éste, deben
empacarse en bolsa plástica cerrada, para evitar su deterioro, incluyendo una instrucción
detallada de la forma de toma de los medicamentos. Lo más recomendado es que se entreguen
tratamientos completos individuales pre-empacados de fábrica, pero esto aun no está disponible
en Bolivia, lograr esto es una prioridad.

Manejo hospitalario:
El manejo hospitalario con uso de mosquitero (en zonas endémicas), hasta obtener una gota
gruesa negativa, está indicado en:
- Pacientes con malaria grave o complicada, con compromiso renal, hepático, hemorrágico o
cerebral.
- Pacientes con recuento mayor de 50.000 formas asexuadas de P. falciparum por microlitro o
5% de parasitemia.
- Menores de un año de edad y embarazadas con diagnóstico parasitológico de malaria por P.
falciparum.
- Al egreso hospitalario ó cuando se tengan los resultados de laboratorio debe clasificarse el
caso como confirmado o descartado, para su adecuado registro estadístico.

A nivel comunitario:
En zonas endémicas:
- Se realizará investigación epidemiológica en todo caso de defunción con diagnóstico probable
o confirmado de malaria; se hará búsqueda activa de casos entre los convivientes y contactos
cercanos y se enviará el informe correspondiente al Responsable Departamental del Programa
de Malaria, quién deberá hacer llegar éste al Programa Nacional.
- Se realizará educación a la familia y al resto de la comunidad sobre la transmisión de la
enfermedad, síntomas, importancia del tratamiento, identificación y control de factores de
riesgo, detección de focos para intervención con control químico, rociamiento de acción
residual, uso de mosquiteros y protección de viviendas.

En zonas no endémicas:
- Si se trata de un caso autóctono, realizar investigación epidemiológica de caso, para
determinar el foco y la fuente de infección.
- Realizar estudio entomológico para detección del vector, control de criaderos y rociado
residual en las viviendas del posible foco de transmisión.
- Ejecutar campaña educativa en la comunidad para que participen en el control de la
enfermedad.
- Si el caso es importado de un área endémica, no requiere investigación epidemiológica de
caso, pero sí aislamiento protector con mosquitero durante el tratamiento hasta obtener gotas
gruesas y extendido sanguíneo de control negativos.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

En nuestro medio hay que considerar las posibilidades de infección transfusional y las
recidivas que pueden ocurrir por infecciones previas causadas por P. vivax, principalmente si
el paciente no ha completado el esquema de tratamiento con primaquina. En las zonas
subtropicales y tropicales muchos procesos febriles, como los causados por enteropatógenos,
arbovirus, hepatitis virales e infecciones respiratorias, pueden simular malaria. Es conocido que
a nivel nacional el índice de láminas positivas, que generalmente corresponde al porcentaje de
los febriles que se les confirma malaria, es actualmente del 9,1%; además hay que tener en
cuenta que en las zonas de mayor transmisión, las manifestaciones clínicas de la malaria
pueden ser poco características.

ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE

MALARIA

La Red Nacional de Laboratorios de Malaria es el conjunto de laboratorios que efectúan

diagnóstico de malaria estructurados en una red única de manejo de procedimientos y técnicas
estandarizadas. El Programa de Malaria, a través de la Red Nacional de Laboratorios, es
responsable de garantizar la disponibilidad de los equipos y materiales necesarios para el
funcionamiento adecuado de la red de diagnóstico de malaria en los diferentes niveles de
gestión del sistema de salud.
Centro Nacional de Referencia (Nivel IV)
El Laboratorio de Malaria del INLASA como Laboratorio Nacional de Referencia en Malaria es el
responsable principal de la elaboración, revisión y actualización de los procedimientos de
diagnóstico y control de calidad normatizados para el sistema de salud boliviano, de difundir las
normas técnicas, apoyar la capacitación de los recursos humanos y velar por el cumplimiento
de los procedimientos estandarizados. Entre sus funciones está la evaluación de desempeño, la
supervisión directa y el control de calidad indirecto de los laboratorios de nivel III, además de la
dirección y coordinación de investigaciones y de la vigilancia epidemiológica laboratorial.

Centros Regionales de Referencia (Nivel III)

Corresponden en su mayoría a los Laboratorios Departamentales y son responsables de que
los procedimientos de diagnóstico y control de calidad sean de conocimiento y manejo en los
establecimientos de salud dependientes de sus regiones. Son responsables de la capacitación
de recursos humanos, del control de calidad y supervisión de los establecimientos
dependientes.

1.3. Establecimientos de Salud (Nivel II)

Generalmente corresponden a los laboratorios de hospitales y centros de salud. Son los
responsables del diagnóstico de la malaria en su jurisdicción y se rigen por los procedimientos
estandarizados explicitados en el presente manual. Son responsables del control de calidad
interno.

1.4. Puestos de salud y centros de diagnóstico y tratamiento de malaria

Son ambientes adecuados para el diagnóstico y tratamiento de malaria y en algunos casos de
tuberculosis y leishmaniasis; cuentan con microscopio y personal capacitado. Generalmente se
encuentran ubicados en postas sanitarias y locales comunitarios (a cargo de técnicos de
malaria o colaboradores voluntarios). Deben seguir también los procedimientos de diagnóstico y
tratamiento estandarizados y normatizados. Los puestos de información de malaria (PIM),
generalmente contribuyen con la toma de muestras de gota gruesa y extendido sanguíneo a los
pacientes febriles, facilitando el estudio de laboratorio y la administración del tratamiento
específico.
METODOS DE DIAGNOSTICO DE MALARIA

Diagnóstico parasitológico
Consiste en detectar la presencia del parásito mediante la observación directa de éste en
cualquier fase de su desarrollo (frotis sanguíneo y gota gruesa) ó de sus componentes ó
metabolitos (inmucocromatografía y biología molecular) ó de la respuesta inmunitaria que el
parásito induce en el organismo (serología).
El método de diagnóstico directo que permite visualizar mediante microscopía al parásito, es el
más específico en el diagnóstico de la malaria porque permite definir la especie de
Plasmodium, detectar infecciones mixtas, detectar al parásito en sus diferentes etapas de
desarrollo, reconocer portadores asintomáticos, reservorios de la enfermedad, cuantificar la
densidad parasitaria y valorar ésta en función de la evolución clínica de los pacientes.

Gota gruesa: Este procedimiento permite la detección de parásitos en un volumen concentrado

de eritrocitos. Si hay eritrocitos parasitados, al examinar un volumen determinado de sangre,
mientras más eritrocitos concentrados existan, existirá una mayor probabilidad de detectar
parásitos en su interior. Con este procedimiento se consigue agrupar los eritrocitos en
diferentes capas, lo que dificultaría ó imposibilitaría la lectura en caso de que los glóbulos rojos
sean coloreados.
La gota gruesa aumenta la sensibilidad del diagnóstico microscópico particularmente en las
parasitemias bajas, pero tiene grandes limitaciones para el diagnóstico específico y para la
detección de infecciones mixtas. Es el procedimiento que se utiliza para la cuantificación de la
parasitemia (densidad parasitaria).

Extendido sanguíneo ó frotis: Este procedimiento permite observar todos los elementos
formes de la sangre y los parásitos que se puedan encontrar en el interior de los glóbulos rojos.
A diferencia de la gota gruesa, con el extendido se separan los elementos formes logrando una
extensión delgada de una sola capa de células separadas entre sí, las cuales podrán ser
coloreadas y permitirán reconocer su tamaño, su forma, su coloración, la presencia en su
interior de parásitos y otras inclusiones, la forma, disposición y relación de estas estructuras
intracelulares con el glóbulo rojo (particularmente de los parásitos).

Inmunocromatografía
Las pruebas de inmunocromatografía son conocidas también como pruebas de diagnóstico
rápido, en inglés “dipsticks”. Consisten en la detección de moléculas o productos de excresión
del parásito circulantes en sangre periférica y pueden aplicarse en sangre total, suero o plasma.
 Estas sustancias producidas por los parásitos pueden ser detectadas por anticuerpos
monoclonales específicos que se encuentran en el paquete de la prueba (“kit”). Debe anotarse
que en presencia de altas parasitemias por P. vivax, las pruebas que detectan la PfHRP2
pueden dar positivo a P. falciparum (falso positivo).
Estas pruebas son muy útiles cuando no se dispone de microscopía y personal capacitado, su
mayor ventaja está en la facilidad de su ejecución y lectura. La mayoría de ellas no permite
discriminar entre presencia de solamente gametocitos (reservorios) y formas asexuadas ni
detectar infecciones mixtas de P. falciparum con otras especies.

Diagnóstico molecular
Consiste en la detección de parte del genoma del parásito (ADN) mediante procedimientos de
biología molecular. Su aplicación es útil en las parasitemias bajas e investigaciones de campo
(reacción en cadena de la polimerasa = PCR), además permite investigar específicamente la
presencia de genes asociados a la resistencia a los antimaláricos

Diagnóstico serológico
Existen pruebas serológicas que permiten poner en evidencia la presencia de anticuerpos
contra los parásitos, las técnicas utilizadas con más frecuencia son la Inmunofluorescencia
indirecta (IFI) y la prueba de ELISA, sin embargo no se aplican en el diagnóstico de rutina.

Bibliografia
Programas del ministerio de salud pag 1-42