UNIVERSIDAD METROPOLITANA

FACULTAD DE MEDICINA
SEMIOLOGIA
GUIA DE HISTORIA CLINICA

OBJETIVOS

GENERAL

Lograr que los estudiantes en su proceso de formación, asimilen y asocien todos

aquellos elementos que aportados, cuestionados o encontrados en la exploración
de un paciente, contribuyan de una manera organizada para presentar un criterio
clínico acertado.

ESPECIFICOS

 Permitir una adecuada relación entrevistador (estudiante) –paciente.

 Organizar los datos secuencialmente.
 Relacionar al estudiante con la terminología pertinente.
 Capacitarlo para analizar la información obtenida y asociarla con el examen
físico practicado.
 Adiestrar al estudiante en el manejo de sus elementos de trabajo
(estetoscopio, tensiómetro, equipo de órganos de los sentidos, etc).
 Ejercitarlo en la participación e interpretación de ayudas diagnosticas como
son laboratorios, radiografías, electrocardiograma, etc.
 Capacitar al estudiante en planes terapéuticos.

DEFINICION

La HISTORIA CLÍNICA, es un instrumento a través del cual podemos investigar

todos aquellos datos, incluyendo los personales, de un paciente relacionados con
su salud y su entorno, familiar, laboral y sicosocial y que aunados a su
exploración física bien lograda, y analizando los resultados de una manera
coherente, nos llevan a un acertado diagnóstico clínico su enfermedad.

ESTRUCTURA GENERAL Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA

ENCABEZADO GENERAL

En este primer aparte de la Historia clínica (HC), se colocaran los siguientes

aspectos:

 Número de la HC. (Identificación: RC, TI,CC,CE)

 Lugar y fecha de realización.
 Nombre y código del estudiante.
1. ANAMNESIS

a. DATOS DE FILIACION O DATOS DE IDENTIFICACION.

Los datos obtenidos durante toda la HC no deben ser escritos con

abreviaturas o siglas, que no sean las convencionales, suele suceder que una
interpretación incorrecta de una información acarrea consecuencias fatales en
un paciente.

Los datos a consignar en esta parte de HC son:

 Apellidos
 Nombres
 Documentación de identificación ( cedula, tarjeta de identidad, cedula
de extranjería, etc)
 Edad
 Genero
 Raza o grupo étnico.
 Estado civil.
 Régimen de Seguridad Social al cual pertenece: (Contributivo o
Subsidiado).
 Entidad a la cual pertenece (EPSo o ARS)
 Ubicación Geográfica:
Naturalidad: Lugar de nacimiento (País, Región)
Procedencia: Lugar inmediato de donde procede el paciente.
Residencia: Dirección actual donde reside y teléfono (si es preciso dar
sitio de referencia cuando la dirección no es muy precisa).
 Escolaridad (Grado de escolaridad)
 Profesión
 Oficio u ocupación actual: profundizar en la naturaleza del trabajo.
Recordar las Enfermedades Profesionales y los Accidentes de
Trabajo.
 Religión
 Referencia: Precisar si el paciente es remitido por Medico, de Centro de
Salud, Hospital y la causa de su remisión.
 Iniciativa para la consulta:
Voluntaria espontanea.
Voluntaria orientada por Facultativo
Obligada Consciente
Obligada inconsciente
 Fuente de información: Registrar si es obtenida del mismo paciente, de
familiar (en este caso precisar si vive o no con el paciente), de amigo,
de historia anterior etc.
 Grado de credibilidad (Bueno, regular o malo) Explicar por qué en caso
de no ser bueno.
b. MOTIVO DE CONSUTA

Es en esta parte de la HC donde se cuestiona al paciente sobre cuál fue su

causa que lo indujo a acudir al médico, Hospital etc.; generalmente los
Pacientes comienzan a divagar sobre una serie de molestias que los
acompañan, ya sean físicas o aparentemente sicológicas, pero luego que este
ha expresado sus quejas, se le puede orientar sobre realmente cual fue su
razón de consultar al facultativo.

Es importante consignar de forma clara lo manifestado por el paciente, siendo

a veces necesario escribirlo textualmente, encerrado en comillas y no
acomodarlo a nuestra interpretación que puede ser la no acertada y
conducirnos a desorientaciones en el transcurso de la historia. Este nos
orienta casi siempre a saber cuál es el sistema afectado.

No es correcto transcribir como motivo de consulta, un diagnóstico así haya

sido expresado por el Paciente como causal de urgencia, es necesario
conocer cuál fue la manifestación que acompaño o precedido a éste.

El motivo de la consulta debe señalarse con brevedad, para ampliarlo

posteriormente a través de la subsiguiente parte de la HC.

c. ENFERMEDAD ACTUAL

En esta parte se hace una ampliación por parte del paciente, de la descripción
del motivo de su consulta. Es importante anotar, que de manera excepcional,
el paciente da una referencia adecuada de sus síntomas. Es por tanto deber
del que explora proponer preguntas tales que pongan de manifiesto una
descripción más amplia de los síntomas individuales; pero, sin hacer
preguntas “dirigidas” es decir, preguntas que sugieran la naturaleza de la
respuesta. Para ello se han de tener en cuenta los siguientes puntos
generales.

 Duración de los síntomas o cronicidad. Si hay más de uno deberá

registrarse la duración de cada uno. Ejemplo: palpitación de 3 meses de
evolución, hinchazón de los pies 3 días. También ha de tomarse nota si
los síntomas han estado presente de forma continua desde su
comienzo o si ha habido intervalos libres, la duración de estos.
 Modo de comienzo: ¿Los síntomas se han iniciado de forma súbita o
gradual? Aquí podríamos cuestionar, la localización, irradiación de un
dolor por ejemplo.
 Modificación de los síntomas: Hay que preguntar al paciente si hay
alguna circunstancia que agrave o alivie los síntomas. Ejemplo: El dolor
 epigástrico aliviado por la ingestión de antiácidos o alimento es
sugestivo de Enfermedad ácido péptica.
 Fenómenos asociados: Preguntarle al paciente si ha observado algún
otro fenómeno que acompañe al síntoma principal.
 En caso de consulta por Dolor utilice la mnemotecnia A.L.I.C.I.A.
(Aparición, Localización, Intensidad, Concomitancia, Irradiación,
Analgesia)

Se ha de tener cuidado de observar cualquier modificación que se haya

realizado en los síntomas desde el comienzo. Algunas veces el paciente es
capaz de describir modificación en su carácter que pueda tener valor
diagnóstico. La historia de la enfermedad actual, es el eje principal de la HC.
Mediante el análisis minucioso de las afirmaciones del paciente, se apreciara
la naturaleza de los síntomas y se interpretara su significación a la luz de la
exploración clínica. Es aquí donde se visionan las características del “buen
entrevistador”, quien debe tener habilidad, tacto, establecer empatía con su
paciente, utilizar con él, un lenguaje apropiado y lo más importante es tener
conceptos generales acerca de las enfermedades que le permitan acertar en
su juicio clínico.

En cada paciente también se encontrarán características diferentes que hay

que explorar y entender como son por ejemplo:

Paciente agudamente enfermo

Paciente Crónicamente enfermo
Paciente Pediátrico
Paciente Agresivo
Paciente Tímido etc.

d. ANTECEDENTES

Aquí es importante recalcar que solo se consignaran enfermedades anteriores

diagnosticadas o tratadas desde el nacimiento hasta la aparición de la
enfermedad actual; nunca síntomas o manifestaciones clínicas que
pertenecen a otra parte de la Historia Clínica. Sucede en ocasiones que
episodios de enfermedades anteriores contribuyan al desarrollo de la
enfermedad actual.

Incluye también: Traumatismos, Cirugías, Alergias, Inmunizaciones etc.

Se puede organizar así:
ANTECEDENTES PERSONALES

 Salud General: Buena-Mala

 Enfermedades de la Infancia. Ej.: Sarampión, Varicela, Parotiditis,
Poliomielitis, etc.
 Enfermedades de la adolescencia. Ej.: Fiebre reumática, infecciosas,
etc.
 Enfermedades del adulto: Ej.: Paludismo, Neumonía, infarto de
Miocardio, Tifoidea, Artritis Reumatoide etc.
 Quirúrgicos: Clase (nombre de la cirugía), fecha, sitio y si es posible
nombre del Cirujano.
 Traumatismos y Lesiones: Físicas, químicas, secuelas si las hay; aquí
se incluyen fracturas y si fueron tratadas cual fue el tratamiento.
 Hospitalizaciones: Lugar, fecha y motivo.
 Alergias. Alimenticia, drogas, por concepto etc. y edad de aparición,
intoxicación.
 Medicamentos habituales: aquellos que se toman con seguridad,
incluyendo remedios caseros.
 Transfusiones: numero, fecha, cantidad, motivo, reacciones.
 Inmunizaciones: BCG, DPT, polio, tétano, hepatitis, fiebre amarilla, etc.,
dosis
 Antecedentes gineco-obstétricos. Debe incluir como mínimo la siguiente
información: menarquia, ciclos (frecuencia y duración), fecha inicio de
las relaciones sexuales, fecha de inicio de la última menstruación.
(FUR).

Con respecto a la vida obstétrica se investigan los siguientes datos:

gestaciones (G), partos a término (P), abortos (A), mortinatos (M), partos
prematuros (PM) y cesáreas (C). Fecha del ultimo parto (FUP), método
anticonceptivo usado; flujos genitales (si los hay o no), frecuencia de actividad
sexual y si hay o no promiscuidad (estas dos últimas preguntas aplican para
hombres y mujeres).

ANTECENDENTES PSICOSOCIALES

 Hábitos alimenticios, alcohol, café cigarrillo, drogadicción.

 Estilo de vida, educaciones, situación económica, hogar recreación
creencias religiosas.
 Historia laboral: Trabajos anteriores sobre todo que se relacionen con el
desencadenamiento de enfermedades.
 Punto de vista presente y futuro. Su apreciación ante ellos y ante su
enfermedad.
 Medio Ambiente: Vivienda, paredes techo. Número de habitaciones,
pisos servicios públicos, número de personas que la habitan, cercanías
a fábricas, sector socio-económico.
FACTORES DE RIESGO.

Factores protectores: Ejercicio, uso de preservativo, consumo de frutas,

verduras, leguminosas más de 4 veces a la semana, actividades recreativas.
Factores de riesgo: Consumo de licor, fuma o fumó? Fumador pasivo,
sustancias psicoactivas, medicamentos tranquilizantes, consumo de alimentos
grasosos más de 2 veces a la semana.
Factores de riesgo biopsicosocial: intento de suicidio, maltrato físico,
maltrato psicológico, abuso sexual, vida sexual activa, tipo de relaciones
sexuales (heterosexual, homosexual), No de compañeros sexuales, edad de
inicio de las relaciones sexuales, enfermedades de transmisión sexual.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Edad y enfermedades padecidas por los Padres; en caso de fallecimiento,

anotar edad y causa. Igual con hermanos y miembros de la familia cercanos
como son tíos, abuelos, primos etc. Registrar enfermedades como
Hipertensión Arterial, Diabetes, T.B.C., enfermedades renales, artritis,
enfermedades mentales.
Heredopatías: a. Dominantes, b. Recesivas, c. Multifactoriales, d. Diátesis

e. REVISION POR SISTEMAS

En esta parte de la historia clínica, donde se finaliza la anamnesis, se registra

el interrogatorio por sistemas, incluyendo datos importantes que pudieron
haberse dicho en la enfermedad actual, pero que por olvido no se habló de
ellos.

Vale la pena reafirmar que en cada sistema se consignaran síntomas o signos

atribuibles a cada uno de ellos. Tengan o no, según el paciente, relación con
su enfermedad, ya que en algunos casos puede resultar por ejemplo que una
disnea se asocie con una Fiebre Reumática, en ningún caso enfermedades,
pues ya se registraron en antecedentes personales. Es obligación del
estudiante, cuestionar los aspectos que a continuación se describen y señalar
la época en la cual ha sucedido o si ameritaron evaluación médica con su
respectivo tratamiento.

 Síntomas Generales: Fiebre, escalofríos, debilidad, cambio en el peso,

tratando de cuantificar o cualificar el dato, en cuanto tiempo y
justificación si la hubiere.

 Piel y Faneras: Se le pregunta al paciente por la presencia de prurito,

erupciones, manchas, tumores cutáneos, fragilidad de las uñas, caída
del cabello, cambio de color, sequedad, hiperhidrosis, hinchazones,
petequias, equimosis, hematomas faciales.
 Órganos de los sentidos

Visión: alteraciones de la agudeza visual, fotofobia, inflamaciones,

diplopía, lagrimeo, dolor ocular, uso de lentes, enrojecimiento,
escotomas, secreciones, color amarillo en escaleras.

Audición: alteraciones de la capacidad auditiva, otalgia, otorrea,

otorragia, tinnitus, vértigo, prurito, zumbidos, si le han practicado
audiometría; impedanciometría.

Gusto y olfacción: Secreción nasal, epistaxis, alteraciones de la

capacidad olfativa, obstrucción nasal, prurito nasal, estornudos
frecuentes, gingivorragia, capacidad gustativa, ulceras bucales,
inflamaciones de la lengua y mucosa bucal, utilización de prótesis, dolor
de garganta, dificultad en la apertura de la boca y de la masticación.

 Sistema Respiratorio: Tos (tipo, horario en que se presenta, factores

que alivian y la agravan), expectoración, su volumen, color, horario,
disnea, forma de aparición, evolución, con silibancias inspiratorias o
espiratorias, dolor al respirar, en punta de costado, forma de alivio
sudoración nocturna.

 Sistema Cardiovascular: Disnea de esfuerzo en reposo, ortopnea, dolor

torácico, palpitaciones, edema, cianosis, claudicación intermitente,
cuantas almohadas utiliza para la cabecera de la cama: disnea
paroxística nocturna: dilataciones venosas, ulceras en las piernas.

 Sistema Digestivo: Apetito, deglución, dispepsias, nauseas, vómitos,

eructos excesivos; gases intestinales, pujo, tenesmo, ritmo y
características del régimen intestinal, dolor abdominal, pirosis,
hematemesis, melena, rectorragia.

 Sistema Genito-Urinario: Disuria, polaquiuria, hematuria, expulsión del

cálculo, calibre y fuerza del chorro de la orina, incontinencia anuria,
tenesmo vesical, nicturia, orina turbia, dificultad para iniciar la micción,
secreción por uretra, potencia sexual. En la mujer: leucorrea,
dispareunias, hemorragias vaginales, amenorrea, dismenorrea,
hipermenorrea, tensión premenstrual.

 Sistema Nervioso: Cefaleas, irritabilidad, nerviosismo, insomnio,

somnolencia, temblores, convulsiones, sincope, tic, espasmos, perdida
del conocimiento, trastornos del equilibrio, paresias, parestesias,
anestesia.
  Sistema Locomotor: Dolor cervical, de espalda o lumbar, dolores y
tumefacciones articulares, impotencia funcional, deformidades, rugidos
articulares, claudicación, calambres nocturnos de reposo, de ejercicio,
localización y relación con otros síntomas. Limitación o restricción de
movimientos.

 Sistema Hematopoyético: Palidez en piel y conjuntival, sangrados

anormales, equimosis, petequias, adenopatías.

 Sistema Endocrino:

Tiroides: Sensibilidad a la temperatura ambiente, sudoración,

temblores, exoftalmos, palpitaciones, cambios en el cabello, oleadas de
calor, nerviosismo, insomnio, cambios emocionales, excesivo peso o
delgadez extrema.
Adrenales: Cambios en la pigmentación de la piel, hirsutismo,
sudoración, lipotimias, estrías en la piel, hirsutismo, cambios en el tono
de la voz, precocidad o retardo en el desarrollo de genitales.
Hipófisis: Cambios en la configuración de la cara, aumento de tamaño
de las manos y pies, ausencia de vello pubiano, fatiga extrema,
alteraciones.
Páncreas: Polifagia, poliuria, polidipsia, pérdida de peso, mareos,
hipoglicemias.
Testículos: Disminución de la libido.
Ovarios: Hirsutismo

 Aspectos psiquiátricos: Se investiga por signos o síntomas como llanto

sin causa objetiva, agotamiento nervioso, disminución de la capacidad
de concentración, alteraciones del pensamiento o de la memoria.

2. EXAMEN FISICO

a. DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE

En este punto se debe describir Facie, estado de conciencia (alerta,

inconsciente, comatoso, confuso), percepción (realista, ilusiones,
alucinaciones), estado de ánimo (sereno, encolerizado, etc.), el aspecto
musculo nutricional, edad, aparente, Biotipo, actitud en la cama (posición y
postura), olores característicos, movimientos anormales, marcha
característica.
b. CONSTANTES VITALES

Tomar y registrar:
Presión arterial (en milímetros de mercurio) sistólica y diastólica.
Pulso (FRITA: Frecuencia, Ritmo, Intensidad, Tensión o dureza, Amplitud)
Temperatura (en grados Celsius)
Talla (en metros y centímetros)
Peso (en kilogramos y gramos)
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)
Índice de masa corporal (IMC: Peso/talla al cuadrado).

c. PIEL Y FANERAS

Describir textura, color, turgencia, lesiones (forma, tamaño, color, etc.)

d. CABEZA

Se registran los hallazgos de cráneo, cara y cuero cabelludo.

Examen de los Ojos:

Parpados: edema, ptosis, anchura y movilidad.

Globos oculares: movilidad, protrusión.
Esclerótica: color, ictericia, hemorragia.
Conjuntiva: palidez, congestión y petequias.
Cornea: cicatrices, ulceras, arco senil.
Pupilas: Tamaño, forma, comparación entre ambas, reacción a la luz y
acomodación.
Vista: agudeza visual, campimetría elemental, capacidad de convergencia.
Fondo de ojos: papilas (color y edema), vasos retinianos (relación vena-
arteria), signo de cruzamiento, hemorragias, exudados, microaneurisma.

Examen de Oídos:

Pabellón auricular: tofos.

Conducto auditivo: secreción, tapón de cerumen.
Otoscopia.
Evaluación de membrana timpánica.

Examen de Nariz:

Forma, desviación o perforación de tabique nasal, obstrucción nasal,

secreción pólipos, ulceras.
Examen de la Boca y Faringe:

Labios: Simetría, color, cianosis, herpes, ulceras, angiomas, queilitis,

leucoplasias.
Faringe y amígdalas: Enrojecimiento, pus, hipertrofia, criptas, úvula.
Encías y mucosa oral: Palidez, pigmentación, ulcera liquen plano, hipertrofia,
sangrado, muguet.
Lengua: Movimiento, simetría, fasiculaciones, humedad, color, atrofia, papila,
glositis, angiomas.
Dientes: Numero, caries, prótesis, coronas.

e. CUELLO

Simetría, movimientos, presencia de masas, adenopatías, soplos, tirajes.

Recordemos que en el cuello se encuentran vasos: explorar estasis venosa,
pulsaciones anormales, frémito supraesternal etc. Tiroides; volumen,
presencia de módulos dolor etc.; Tráquea, posición, desviación, cadena
cervical, anterior, posterior, occipitales, supraclaviculares etc.; Glándulas
salivales, hipertrofia, dolor a la presión de las submandibulares y parótida.

f. TORAX

Pulmones:

Inspección General: su configuración, simetría, coloración, ritmo respiratorio.

Palpación: expansibilidad y elasticidad pulmonar, vibraciones vocales, roce
pleural, aquí se incluye la menstruación torácica.
Percusión: ruido claro pulmonar, si hay matidez o timpanismo, nivel
diafragmático.
Auscultación: murmullo vesicular, soplo tubárico inspiratorio) o pleural
(espiratorio). Presencia de estertores roncos, sibilantes, crepitantes, ruidos
adventicios etc. La auscultación del pulmón debe ser ordenada y completa.

Corazón:

Inspiración, presencia de frémito cardiaco, pulsaciones anormales, etc.

Palpación, choque de la punta (lugar y amplitud), frémito (localización) etc.
Percusión, delimitación del área cardiaca.
Auscultación, ruidos cardiacos, su intensidad y características en el foco
mitral, tricuspideo, pulmonar, aórtico y accesorio aórtico; desdoblamiento de
los ruidos, ruidos accesorios; soplos (duración, relación con la sístole y la
diástole), característica acústicas etc.

Mamas:

En posición sentada, se inspecciona la forma, volumen, simetría, retracción de

los pezones, secreción, ulceras, retracción de la piel etc.
La palpación con la paciente de decúbito, si hay masas o módulos
adherencias a la piel o a los planos profundos, secreción a la expresión,
adenopatías axilares.

g. ABDOMEN

Inspección: Configuración, simetría, venas prominentes, circulación colateral,

peristaltismo o masas visibles, aspecto del ombligo.
Auscultación: Carácter y frecuencia de los ruidos intestinales. Soplos.
Palpación: Consistencia, contracturas muscular, resistencia, dolor si es a la
presión o a la descomprensión, dolor en los puntos de MURPHY, MAC,
BURNEY, DESJARDIN etc., puntos pielouretrales y anexiales, crecimiento de
órganos (megalia) o masas, borborigmo, cuerda cólica derecha e izquierda.
Realizar maniobras de palpación hepática y renal.
Percusión: Timpanismo, matidez cambiante, onda liquida, matidez del área
hepática y del espacio semilunar de Traube.

Se debe evaluar la presencia de anillos herniarios, ya sean umbilical, inguinal

o crural y la presencia de Adenopatías. A veces es necesario practicar Tacto
rectal.
Exploración ano-rectal: Inspeccionar la presencia de dilataciones venosas
extremas, ulceras, fisuras, fistulas, erupciones etc.
Tacto rectal: esfínter, dilataciones venosas internas, masas en el varón se
puede evaluar la próstata (Surco medio, tamaño y consistencia de los lóbulos)

h. GENITALES

Varón: Tamaño de los testículos, deformidades, si hay secreción uretral,

ulceras en el pene, hidrocele, varicocele, nódulos en el epidídimo.
Mujer: presencia de flujo, congestión vulvar, erupciones, ulceras; realizar tacto
vaginal si es posible exploración bimanual.
i. EXTREMIDADES

Superiores: Pulso radial, uñas, cianosis, acropaquias, nódulos para articulares,

movilidad de la muñeca, codo y hombro, parálisis, atrofia y temblor.
Inferiores: Pulso femoral, poplíteo, pedio y tibial, oscilometría, color y
temperatura de los pies, edema varices, atrofias y parálisis, movilidad de las
articulaciones de la cadera, rodilla y pie.

j. COLUMNA VERTEBRAL

Desviaciones, escoliosis, en la columna cervical, torácica y lumbosacra,

movilidad, puño percusión de ambas fosas lumbares.

k. SISTEMA NERVIOSO

Marcha y postura, movimientos anormales, fasciculaciones musculares.

Exploración de la fuerza segmentaria, de la sensibilidad superficial, profunda,
térmica y dolorosa. Pruebas de coordinación; exploración de los reflejos
osteotendinosos, exploración de Pares craneales, estado mental: Memoria,
lenguaje orientación temporo espacial, lo anterior si no exploro en la
descripción general.

RESUMEN SEMIOLOGICO

Terminado de recolectar toda la información se elabora un resumen de todos

aquellos elementos, comenzando desde de los datos de filiación, el motivo de
la consulta, de la enfermedad actual etc., que justifiquen el probable
diagnóstico clínico que a continuación se escribirá. Incluye tanto datos
positivos como negativos. Entre análisis le servirá al estudiante para aprender
a integrar y relacionar los síntomas y signos que caracterizan a las diferentes
enfermedades

3. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Se pueden escribir las probables impresiones diagnosticas en orden

decreciente de importancia.
4. AYUDAS DIAGNOSTICAS (PARACLINICOS)

Aquí se orden todos aquellos procedimientos de ayuda que van desde

Laboratorio, Radiografías, Ecografías, Ellectroangiografías, Resonancias
Magnéticas etc. que justifiquen solicitar en cada caso.

5. PLAN TERAPEUTICO (TRATAMIENTO)

6. PRONOSTICO (CONDUCTA)

Describir brevemente las expectativas desde el punto de vista de la evolución

y tratamiento del paciente con base al desarrollo de su enfermedad

7. NOTAS DE EVOLUCION

Incluyendo el control periódico del paciente, registrado con: Fecha, hora,

descripción de actitud del paciente frente a su enfermedad, signos vitales y
manifestaciones principales que presenta aunadas a la revisión de sus
exámenes complementarios en la fecha y su esquema de terapia a continuar.

8. EPICRISIS

Aquí el estudiante hace resumen de la historia de la enfermedad del paciente,

ya sea cuando se le da alta o por cualquier salida eventual, este incluye los
datos más relevantes de su evolución y su diagnóstico, concluyendo así el
caso problema.