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ELECTROCARDIOGRAFIA

ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma representa la actividad elctrica de las clulas de un corazn normal. Este impulso es generado en un pequeo grupo de clulas conocido como nodo sinusal o ndulo de Keith-Flach. Este nodo se encuentra localizado en la parte superior de la aurcula derecha en la desembocadura de la vena cava superior. Este grupo de clulas es el principal marcapasos del corazn por su capacidad de producir un mayor nmero de despolarizaciones por minuto. El estmulo se propaga por todo el miocardio auricular produciendo su contraccin. Posteriormente este estmulo alcanza la unin auriculoventricular, que est a su vez conformada por tejido automtico (nodo de Aschoff-Tawara) y por tejido de conduccin (haz de His). De aqu surgen dos ramas, la izquierda y la derecha, por donde el estmulo elctrico se
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distribuye por ambos ventrculos a travs del sistema de Purkinje. Esta actividad elctrica esta representada por un trazado en el papel electrocardiografico por una serie de ondas, intervalos y as mismo segmentos cada uno con sus caractersticas y valores normales y es de lgica deducir que una alteracin a este nivel supondr una anomala en la actividad cardiaca.

Pudiendo determinar afecciones cardiacas como ser infartos, sobrecargas de volumen y tambin de presin alteraciones del ritmo as como bloqueos en sus diferentes niveles.
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El ECG se lo realiza con la ayuda de 12 derivaciones a las cuales las dividimos en tres grandes grupos 1. DERIVACIONES BIPOLARES DE LAS EXTREMIDADES: Registran la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos: Derivacin I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-). Derivacin II: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-) Derivacin III: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). 2. DERIVACIONES MONOPOLARES DE LOS MIEMBROS: Registran las variaciones de potencial de un punto con respecto a otro que se considera con actividad elctrica 0. Se denominan aVR, aVL y aVF, por:
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a: significa aumento o ampliacin y se obtiene al eliminar el electrodo negativo dentro del propio aparato de registro. V: Vector. R (right), L (left) y F(foot): segn el lugar donde se coloque el electrodo positivo, brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda.

3. DERIVACIONES PRECORDIALES: El electrodo se coloca en: V1: 4 espacio intercostal derecho, paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal izquierdo, paraesternal izquierda V3: simtrico entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, medioclavicular. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, axilar anterior. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, media axilar.
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lnea lnea

lnea lnea lnea


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Cave recordar que cada derivacin es un poco distinta a las dems, no son iguales y justamente el anlisis de las 12 derivaciones hace un DX ECG, si por alguna razn la AI crece el trazo elctrocardiografico se altera lo mismo sucede si la AD crece, como sabemos el grosor del VI varia entre 7-11 mm si este grosor por cualquier motivo se altera entonces este ECG tambin se altera, es el caso de una hipertrofia aunque el termino no este bien utilizado ya que no estamos visualizando el grosor de la pared ventricular por eso no usaremos el termino de hipertrofia si no de sobrecarga. Como en esta seccin hablaremos de un corazn normal se supone que tenemos tambin un ritmo normal esto significa que el corazn esta comandado por el marcapaso fisiolgico que es el Nodo Sinusal que se encuentra en la desembocadura de la vena cava superior,
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Ahora bien para un mejor anlisis de las derivaciones del ECG y para facilitar nuestro diagnostico ECG las derivaciones las dividiremos en dos grandes planos. Plano frontal DI DII DIII aVR aVL aVF

Plano horizontal V1 V2 V3 V4 V5 V6

Como anteriormente mencionamos para hablar de un corazn normal este debe tener una ritmo sinusal y el mtodo para determinar en el ECG si un corazn tiene un ritmo sinusal es que debe cumplir criterios como son: La onda P debe preceder al qRs La onda P debe ser positiva en DI y en DII y negativa en aVR
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La frecuencia cardiaca debe estar entre 60-100lat./min lo mas normal es de 70lat / min Las dos primeras son las ms importantes Cuando decimos que una onda en positiva y cuando decimos que una onda es negativa? Para responder ah esta pregunta debemos hablar de la lnea isoelectrica La lnea isoelectrica no es otra cosa que es una lnea horizontal representado por el segmento PR o el segmento TP

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Teniendo en cuenta este dato todo por encima de esta lnea es positivo y por debajo de esta es negativa. Como bien mencionamos al inicio de esta seccin el ECG tambin se encuentra formado por segmentos e intervalos pero Qu es un segmento y que es un intervalo?

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El segmento PR tiene una duracin, y no voltaje.

Todo ECG esta impreso en papel milimetrado para que en funcin a este, saber cuanto tiene de medicin las ondas. Las lneas horizontales mide el tiempo; las lneas verticales miden el voltaje. La unidad de tiempo es segundos; la unidad de voltaje es milivoltios.
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REGISTRO DEL ELECTROCARDIOGRAMA La velocidad del papel del electrocardiograma se registra a 25mm/ seg Las cuadriculas del ECG estn formadas de lneas gruesas verticales cada 5mm 020 seg y lneas finas cada 0.04seg o 1mm Las cuadriculas del ECG estan formadas de lineas gruesas horizontales cada 5mm, 0.5mVol y lineas finas cada 1mm o 0.1mVol. INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA El electrocardiograma debe de analizarse teniendo en cuenta: La frecuencia. El ritmo. Eje cardiaco La zona del marcapasos dominante Morfologa de las ondas P, QRS y T
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Frecuencia.- En cuanto a la frecuencia nos referimos a la cantidad de impulsos emitidos por el ndulo sinusal en relacin a una unidad de tiempo como es un minuto. Existen varios mtodos para obtener la FC pero el que vemos que es mas adecuado en estos momentos para nuestro mejor aprendizaje es la que obtendremos con la siguiente formula.

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La frecuencia cardiaca para estar entre parmetros normales debe estar entre: Sinusal entre 60-100. Recordemos ahora que la frecuencia mas normal es de 70 a 72 lat/min.

En el caso de que los intervalos R-R son irregulares es decir que el nmero de cuadrados pequeos o los milmetros que separan el pico de cada uno de los complejos qRs varia es decir un intervalo R-R puede ser un valor X y el otro intervalo del mismo ECG es Y en el caso de presentarse este tipo de alteracin debemos realizar el siguiente procedimiento para la obtencin de la frecuencia cardiaca. El primer paso a realizar ser, en la tira electrocardiogrfica de la cual queremos obtener la FC pero presente esta alteracin se busca el
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intervalo R-R mas corto existente en la tira electrocardiogrfica y utilizamos la formula anteriormente mencionada para la obtencin de la FC, a continuacin buscamos el intervalo R-R mas largo del ECG de este obtenemos la frecuencia cardiaca de la misma manera que la obtuvimos la frecuencia cardiaca del intervalo R-R mas corto. Realizando este procedimiento tenemos dos resultados, una lo denominaremos A y al otro lo denominaremos B. Una vez obtenidos estos dos resultados aplicamos la siguiente formula.

A+ B FCM = 2

Donde A es la frecuencia cardiaca obtenida del intervalo R-R mas corto y B es la frecuencia cardiaca obtenida del intervalo R-R mas largo del ECG luego de obtener la suma de estos dos valores la dividiremos entre 2 obteniendo un valor medio este es el valor mas aproximado a
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la frecuencia cardiaca real de este tipo de casos. Ritmo: Las caractersticas de este ritmo son: 1. La onda P: Que representa la despolarizacin auricular debe tener las siguientes caractersticas Debe preceder al QRS Positiva en DI, DII y negativa en aVR Duracin es hasta 0.10seg, que quiere decir que su duracin es 2mm. Para decir que es positiva se debe observar la lnea isoelectrica, por encima de sta la onda es positiva, por debajo de esta lnea toda onda es negativa. 2. Frecuencia cardiaca: Dentro los limites normales entre 60 y 100 por minuto, lo mas norma es 70 latidos por minuto. Cuando la FC es menor de 60 o mayor a 100 de un paciente adulto es posible que no tenga un ritmo sinusal.
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Ejes: Este es un paso importante para analizar un ECG en este momento procederemos a enumerar e indicar los pasos a realizar para este cometido. Paso 1.- en primer lugar debemos ver la polaridad de dos derivaciones especificas como son DI y aVF para determinar el cuadrante donde se encuentra nuestro eje electrocardiogrfico QRS positivo en DI y AVF, vector dentro de los lmites normales (0 y 90). QRS negativo en DI y positivo en aVF eje entre 90 - 180 QRS negativo en DI y AVF, importante desviacin del eje o muy a la derecha o muy a la izquierda. QRS negativo en AVF y positivo en DI desviacin del eje a la izquierda el eje se encuentra entre 0 - (-90). Encontrar un eje entre 0 y 90 se considera normal, excepto en condiciones especiales como las siguientes.
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Paso 2.- En este paso obtendremos las dos perpendiculares de las dos derivaciones que pasen por el cuadrante de 90 encontrado en el paso 1 Perpendiculares: La perpendicular de cualquier lnea se encuentra a 90 de la lnea en cuestin por consiguiente:
-90
-60 30 aVL 0 -12

aVR -15 0 +180


150 + +60 +1 20

DI
+3 0

+90

DIII

aVF

DII
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De DI su perpendicular es aVF De DII su perpendicular es aVL De DIII su perpendicular es aVR Paso 3.- Teniendo las dos perpendiculares encontradas en el paso 2 analizamos estas dos derivaciones en el ECG. analizandolas determinaremos cual de estas dos derivaciones es la ms isoelectrica

Cuando la suma de cargas a nivel del qRs en un a de las dos derivaciones sea mas cercano a 0.

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El valor de 0 se encuentra representado en el ECG por medio de la lnea isodifasica o lnea de base. La lnea isoelectrica en el ECG esta representada en el ECG por dos segmentos: Segmento PR por encima de este toda onda es positiva, por debajo negativas. Segmento ST por encima de esta lnea todas las ondas son positivas y por debajo negativas. Paso 4.- Una vez determinada la derivacin mas isodifacica la buscamos en el sistema hexaxial y nos encontraremos con la sorpresa que esta no pasa par los 90 grados encontrados por el paso 1, as es que sacaremos la perpendicular de esta ubicndola en el cuadrante hallado en el paso 1. Paso 5.- una vez realizado este procedimiento ya casi acabamos. El ultimo paso a realizar ser llevar 10 hacia la cabeza o la cola del vector que representa la
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derivacin mas isoelectrica .encontrada en el paso 3. Paso 6.- una vez desplazados los 10 tenemos el eje del ECG Para una mejor comprensin realizaremos un ejercicio que suponemos aliviara cualquier duda para este cometido usaremos este ECG..
DI aVR

DII

aVL

DIII

aVF

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Observar las derivaciones de DI y aVF, estos nos proporcionaran los datos donde se encuentra ubicado el eje.

DI

aVF

Cuadrante elegido

aVR DII
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Observar las derivaciones del cuadrante elegido y tomar en cuenta las perpendiculares de estas derivaciones.

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Entre las perpendiculares elegidas tomamos la ms isodifsica


aVL (+ ) D I II ( -)

Observamos que entre las dos las ms isodifsica es DIII. (Dibujamos DIII )
(-)
DIII DII

aVR

El QRS lo hallado en: + 40


aVR +40 (+)
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Morfologa de las ondas El ECG normal presenta unas "ondas" e "intervalos" que representan la actividad elctrica cardaca , dichas ondas e intervalos son : Onda P: producida por la "despolarizacin" (activacin) auricular. El inicio de la despolarizacin auricular es en la parte alta de la aurcula derecha y la ltima zona en despolarizarse es la parte distal de la aurcula izquierda (que ocurre a los 80 miliseg (0,08 sg) del inicio de la activacin auricular, por lo que la "duracin" aproximada de la onda P es de 0,08 seg.) . La onda P es generalmente mejor visualizada en DI - DII - V1. Es simtrica en DI, DII y puede ser (+) (-) o bifsica (siendo normal, siempre que la deflexin negativa no dure > 0,04 seg., ni tenga > 1 mm) en V1. La amplitud de la onda P es < 2,5 mm en todas las edades. La duracin mxima de la onda P (aumenta con la edad) es :( 0,08 seg.) en nios < de 1 ao.;
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(< de 0,09 seg.) en nios de 1 a 3 aos y (< 0,10 seg. ) en nios > de 3 aos. El eje de la onda P (se calcula como el eje de QRS) en condiciones normales (con ritmo sinusal) estar entre 0 y + 90, por lo tanto ser (+) en DI y (+) en aVF. Si el eje de la onda P est entre 0 y - 90, por lo tanto (+) en DI y (-) en aVF, indica que la activacin auricular va de abajo hacia arriba. Si el eje de la onda P est entre + 90 y - 90 (en DI) indica que la activacin auricular comienza en el lado izquierdo (va de izquierda a derecha). La repolarizacin auricular es una "deflexin" negativa (Ta) que va en sentido opuesto a la onda P ( despolarizacin ) , pero no se suele ver al estar incluida en el QRS ( en ocasiones es visible si existe disociacin aurculo ventricular). Cuando la onda de repolarizacin auricular (Ta) se superpone al QRS dar una "depresin" del segmento PR (desde el final de la onda P al inicio del QRS) y del segmento ST (desde el
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final del QRS al inicio de la onda T). La depresin del ST debida a enfermedad ventricular no se asocia a depresin del segmento PR, por eso cuando midamos cambios en el segmento ST, el "segmento" PR debe de ser tomado como lnea basal. Intervalo PR: Es el espacio medido entre el "inicio" de la onda P y el "inicio" del QRS. Est producido por el retraso del impulso que viene de las aurculas al pasar por el nodo A-V y en menor medida al retraso que se produce al pasar el impulso por el Haz de His. Vara con la edad y con la frecuencia cardaca (puede variar desde 0,08 seg. hasta 0,18 seg.). Como hemos dicho el intervalo PR vara con la edad y pasa de un valor medio de 0,10 seg. En el RN, a 0,14 seg. a los 12 aos. El lmite superior normal por encima de los 5 aos es de 0,20 El intervalo PR se suele medir en DII. La causa ms frecuente de un PR corto es un "marcapasos" auricular derecho bajo (la onda P ser (-) en aVF y (+) isoelctrica en DI).
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Otra causa "clsica" de PR " corto" es en el sndrome de "preexcitacin" o Sndrome de WPW ( Wolff-Parkinson-White ) en el cual se observar tambin el empastamiento inicial de la R al cual se lo llama "onda delta". Cuando el intervalo PR est alargado (> 0,20) se denomina tambin bloqueo de 1 grado. Complejo QRS: Est producido por la despolarizacin (activacin) ventricular. Debemos de tener en cuenta la siguiente nomenclatura: -. Si la 1 onda es "negativa" se llama onda "q" -. Si la 1 onda es "negativa y grande" se llama "QS" -. Si la 1 onda "positiva" se llama onda "R" . Tras una onda "R" la siguiente onda "negativa" se llamar onda "s". Si hay detrs otra onda "positiva" se llamar onda " R " y la siguiente "negativa" " S". Tanto las "ondas" (+) (ondas R ) , como las (-) (ondas S ) , si tienen un voltaje > 5 mm se nomenclaturisara con letras maysculas ( R , S , R ) , en caso contrario con minsculas ( r , s , r ).
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Para determinar el eje del QRS hay varios mtodos ( DI - aVF;" mxima positividad", y determinar el complejo "isoelctrico"). El eje de QRS sufre variaciones con la edad y de un valor medio de + 120 en las primeras semanas de vida pasa a +60 en la edad escolar. Consideraremos "desviacin del eje de QRS a la derecha": En el 1 mes de vida: cuando el eje sea de + 160 a - 90. En el 3 mes de vida: cuando el eje sea de + 105 a + 180 Por encima de los 6 meses de vida: cuando sea > + 100 *La causa ms comn de desviacin del eje a la derecha es la HVD. Consideraremos "desviacin del eje de QRS a la izquierda": . En el 1 mes de vida: cuando el eje sea de + 60 a - 90. . En el 3 mes de vida: cuando el eje sea de 0 a - 90.
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Por encima de los 6 meses de vida: cuando sea < - 30. *La causa ms frecuente son: la anomala de los cojines endocrdicos (canal A-V) y la Atresia Tricspide. La Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) generalmente no causa desviacin del eje a la izquierda. Si el eje de QRS est entre - 90 y 180, sto puede ser una desviacin "extrema derecha" o una desviacin del eje a la izquierda. Si hay onda "q" en DI aVL (coexiste un hemibloqueo anterior izquierdo) es una desviacin "extrema izquierda". Si hay onda "q" "QS" en DII, DIII, aVF es una desviacin "extrema derecha". La duracin del QRS se mide desde el inicio del QRS hasta el final del QRS, se medir en una derivacin en la que haya onda "q" (generalmente en V5 - V6). La duracin del QRS es variable, aumenta con la edad y pasa de un valor medio de 0,06 seg. en el RN a 0.08 seg. a los 12 aos . Valores > de 0,10 seg. son considerados anormales.
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Cuando la masa ventricular aumenta, la duracin del QRS aumenta. La morfologa del QRS: tambin se modifica con la edad. Durante las primeras semanas de vida las ondas S dominan en las derivaciones "standar" izquierdas (DI y aVL) y las ondas R dominan en las derivaciones "standar" derechas (aVR). A los 6 meses de edad aparecen ondas R dominantes en DI y aVL; y ondas S dominantes en aVR, cuya amplitud es prcticamente igual a la del nio mayor. En las derivaciones precordiales el patrn Rs del precordio derecho (V1 - V2) y el patrn rS del precordio izquierdo (V5 - V6) que se ve en los primeros dias de vida, cambian progresivamente hacia el patrn adulto (rS en precordio drch. y qR qRs en precordio izdo.).El cambio en las precordiales izquierdas es ms rpido que en las derechas, alcanzando patrones de tipo adulto hacia el ao de vida, mientras que en el precordio derecho el patrn adulto no se alcanza hasta la edad preescolar o escolar.
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Habitualmente la onda S en V2 es ms profunda que en V1 y la onda R en V5 es ms alta que en V6. Las deflexiones anormalmentes grandes, ya sean (+) (-) pueden indicar: a). Hipertrofia ventricular derecha o izquierda. b). Alteraciones de la conduccin ventricular como: bloqueo de rama derecha o izquierda, Preexcitacin, bloqueo intraventricular. Los complejos QRS de bajo voltaje (deflexiones < 5 mm en las derivaciones de los miembros) se ven en: a). miocarditis b). pericarditis c). RN normales. Onda Q: .La onda Q suele estar presente en DI-DII -DIII y avF y casi siempre en V5-V6. La amplitud de la Q en aVF, V 5, V6 es < 5 mm. En DIII puede llegar hasta 5-8 mm La duracin de la onda Q es de 0,010 - 0,020 seg. no supera normalmente 0,30 seg. Ondas Q anormales:
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1). No hay ondas Q en V6: Ventrculo nico, Dextrocardia (imagen en espejo) , Bloqueo de rama izquierda. 2). Ondas Q en V1: HVD severa, Ventrculo nico, RN. 3). Ondas Q profundas: HVI por sobrecarga de volumen (pero no es frecuente en la sobrecarga de presin), miocardiopata, Hipertrofia biventricular, ocasionalmente en HVD. 4). ondas Q profundas y anchas: infarto de miocardio, estenosis subartica hipertrfica idioptica, fibrosis miocrdica. Un patrn "qR" en precordiales derechas (V1V2) o en aVR no es normal e indica Hipertrofia Ventricular Derecha (HVD). La onda "q" en V1 hay que considerarla siempre patolgica, mientras que la onda "q" en V6 est presente en ms del 90% de los nios por encima de 1 mes de vida. Un patrn " QS " en aVR puede ser normal en cualquier edad. Una onda R "pura" sin onda S en V1 puede estar presente normalmente hasta los 5 meses
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de vida. Una onda R "pura" en V6 puede estar presente en cualquier edad. El patrn RSR en las derivaciones derechas puede ser hallado en el bloqueo completo de rama derecha (BRD) y en la hipertrofia del ventrculo derecho (HVD). En el bloqueo de rama derecha (BRD) hay un aumento de la duracin de la R, en la hipertrofia del ventrculo derecho (HVD) la R y sobre todo la R tienen mayor amplitud que la S (en las precordiales derechas). Una HVD puede ser diagnosticada si la R es > 15 mm en un nio de < de 1 ao, si es > 10 mm en un nio mayor de 1 ao. Si la duracin de un RSR es normal con R pequea, distinguir entre HVD leve-moderada BIRD (bloqueo incompleto de rama derecha) ECG normal, es difcil. Hasta un 7% de nios normales tienen un patrn RSR en las derivaciones derechas. "Transicin": Es la derivacin precordial en la cual el QRS es equifsico (R y S de igual amplitud ) , esta derivacin registra la actividad de ambos ventrculos. Si la amplitud de la onda
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R + la onda S est aumentada diremos que hay una Hipertrofia Biventricular. Por lo tanto en el complejo QRS debemos de fijarnos en: a). El eje b). La duracin c). La morfologa : onda Q , onda R , onda S , patrn RSR, ..etc. Punto J: es la unin del "final" del QRS con el segmento ST. Segmento ST: desde el "final" del QRS hasta el inicio de la onda T. Si hay anomalas en la repolarizacin ventricular, puede observarse una elevacin o descenso del segmento ST. Como hemos dicho previamente, cuando determinemos desviaciones del segmento ST por encima o por debajo de la lnea basal, es mejor considerarlo con respecto al segmento PR. El segmento ST es habitualmente isoelctrico,
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aunque se pueden ver desplazamientos ligeros de la lnea isoelctrica sin significado patolgico. En las derivaciones de los miembros, la elevacin o descenso del ST de hasta 1 mm no es necesariamente anormal. Una desviacin de 2 mm se considera normal en las derivaciones precordiales izquierdas (excepto en la "Repolarizacin Precoz " del adolescente, en que se consideran dentro de la normalidad desviaciones de hasta 4 mm). Onda T: est generada por la repolarizacin del miocardio ventricular. Es normalmente asimtrica, con un ascenso ms gradual que el descenso. generalmente tiene forma "curvada" pero puede tener una pequea "giba" . La onda T puede ser (-) en DI y (+) en aVR durante los primeros das de vida. Por encima de 1 mes de edad siempre es (+) en DI - DII aVF y (-) en aVR, pudiendo ser (+) (-) difsica en DIII - aVL. En las precordiales: en V1 las primeras horas de vida puede ser la onda T (+), despus de 24 horas a 4 das ser (-).
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Su amplitud generalmente no se mide ya que es muy variable, sin embargo ondas T de bajos voltajes o planas en varias derivaciones pueden indicar una anormalidad. La repolarizacin es un proceso opuesto a la despolarizacin, pero como se realiza de epicardio a endocardio, al final el vector resultante de la onda T es paralelo al del QRS. La onda T en V1 como hemos dicho, puede ser (+) en los primeros dias de la vida, despus ser siempre (-) hasta la adolescencia en que ser (+) como en los adultos .Por tanto una onda T (+) en V1 en un nio ser patolgica. La onda T en DI - DII - V6 deber ser > 2 mm en todos los nios de ms de 48 horas de vida. Una onda T alta anormal es definida como la que tiene > 7 mm en las derivaciones "standar" > 10 mm en las precordiales en cualquier edad. Intervalo QT : se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T . Indica la duracin "total" de la despolarizacin y repolarizacin del miocardio ventricular.
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Onda U. En ocasiones puede ser visible detrs de la onda T. Se piensa que es producida por la repolarizacin ventricular de las clulas de Purkinje. Otra teora dice que es la repolarizacion de las fibras de purkinje. Otra indica que es la repolarizacion de los miocitos hallados en la parte media de la masa ventricular.

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ANORMALIDADES ELECTROCARDIOGRAFICAS En esta seccin tocaremos la parte de la ECG encargada de determinar las distintas alteraciones del mismo con sus respectivos criterios.

Sin mas prembulos pasaremos a describir los criterios diagnosticos del ECG.
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Crecimiento de cavidades
Crecimiento aurculas: Crecimiento auricular derecho: Se produce un aumento del voltaje de la onda P sin alterar su duracin. Criterios: a. Amplitud aumentada: 2.5 mm en II, 1.5 mm en V1. b. Duracin normal: 0.12 segs. c. Eje de la P desviado a la derecha 75. d. Si existe una diferencia importante de voltaje entre los QRS de V1 (pequeo) y V2 (grande), es un signo indirecto de crecimiento de cavidades derechas, especialmente de aurcula derecha. Crecimiento auricular izquierdo: se produce aumento de la duracin de la P que
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suele tener muescas. Es la P mitrale. Criterios: a. Duracin aumentada 0.12 segs. b. Mellada con separacin entre las melladuras >0.03 segs. c. En precordiales derechas P bifsica y fuerza terminal 0.04 segs. d. Deflexin intrinsecoide en V1 >0.03 segs. e. Crecimiento biauricular: la P aumenta en voltaje y duracin. Crecimiento ventrculos: Crecimiento de ventrculo derecho: estn aumentadas las fuerzas que activan el ventrculo derecho, lo que aumenta el voltaje de R en V1-V2 y desva el eje del QRS a la derecha. Criterios:

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o Aumento de voltaje: onda R7mm en V1, R/S1 en V1 o 1 en V6. o Alteraciones del ST-T en precordiales derechas. o Desviacin del eje de QRS a la derecha (+100). Crecimiento de ventrculo izquierdo: aumentan las fuerzas que activan el ventrculo izquierdo lo que aumenta el voltaje en las ondas S de V1 y en las R de V5-V6. Criterios: o Aumento de voltaje: o Criterios de voltaje en precordiales: R V5V6 + S V1-V2 >35mm, R V526mm, Rmax +Smax 45mm, R V6> R V5. o Criterios de voltaje en plano frontal: R I + S III 26mm, R aVL >12mm, R I >14mm, R aVF 21mm. o Alteraciones de la repolarizacin.
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o Aumento de la deflexin intrinsecoide (V5-V6) >0.05 segundos en adultos. o Desviacin del eje a la izquierda. o Sistema de Romhilt-Estes. Criterios de crecimiento ventricular izquierdo de Romhilt-Estes: o Amplitud del complejo QRS: 3 puntos. Cualquiera de: o R o S 20 mm en derivaciones de miembros. o S V1 o S V2 30 mm. o R V5 o R V6 30 mm. o Segmento ST. Patrn de sobrecarga: o Sin digital: 3 puntos. o Con digital: 1 punto. o Crecimiento de aurcula izquierda: fuerza terminal en V10.04 m/seg. 3 puntos. o Desviacin del eje a la izquierda 30. 2 puntos.
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o Duracin del QRS 0.09 segundos. 1 punto. o Deflexin intrinsecoide 0.05 segundos en V5 o V6. 1 punto. o Hay Hipertrofia de ventrculo izquierdo definitiva si 5 puntos y probable si 4 puntos. Trastornos de la conduccin intraventricular Bloqueo de rama derecha: BRD: se produce un retraso en la activacin del ventrculo derecho. Criterios: o QRS ensanchado 012 segundos. o Morfologa tpica en V1 rSR. o Sera bloqueo incompleto de rama derecha si hay morfologa rSR pero duracin 0.10-0.12 segundos.

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Bloqueo de rama izquierda: BRI: se produce un retraso en la actuacin del ventrculo izquierdo. Criterios: o QRS ensanchado 0.12 segundos. o Morfologa tpica en V1: rS o QS. o Bloqueo incompleto de rama izquierda si morfologa rS o QS en V1 con duracin 0.10-0.12 segundos. Hemibloqueo anterior de rama izquierda (HARI): bloqueo del fascclo anterior de la rama izquierda. Criterios: o Desviacin del eje a la izquierda (-30 o menos). o Morfologa tpica: rS en II, III, aVF y qR en I, aVL. Hemibloqueo posterior de rama izquierda: HPRI: bloqueo del fascculo posterior de la rama izquierda. Criterios:
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o Desviacin del eje a la derecha (+120 o ms). o Morfologa tpica: qR en II, III, aVF y rS en I, aVL. o Necrosis, lesin, isquemia Necrosis. Cuando se necrosa el miocardio no se produce ninguna fuerza elctrica. Si la necrosis afecta a todo el miocardio no se registran vectores a ese nivel y si se registra la actuacin de otros segmentos opuestos, lo que genera una onda Q. Si la necrosis no es transmural, y persisten zonas de epicardio sin necrosar, la onda Q se seguir de una onda R variable, y si la necrosis afecta slo al epicardio, se producir una onda R al inicio del QRS que ser de menor amplitud que la que existira sin necrosis. La necrosis se manifiesta en el EKG como: o Complejo QS. o Onda Q.
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o Disminucin del voltaje de la onda R. o Para que una onda Q se considere patolgica debe cumplir unos criterios: o Duracin 0.04 segundos. o Amplitud: a.>=25% de R en I, II y aVF. b.>=15% de R en V4, V5, V6. c.>=50% de R en aVL. o Cualquier Q en una derivacin que habitualmente no tenga onda Q: V1, V2, V3. Segn en qu derivaciones aparezca la onda Q, la necrosis ser: o Anteroseptal: V1, V2, V3. o Anterior: V3, V4. o Lateral: V5, V6. o Lateral alto: I, aVL. o Inferior: II, III, aVF. Lesin. Se produce cuando existe una disminucin severa del flujo coronario. Se
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manifiesta en el EKG como alteraciones del segmento ST: o Lesin subendocrdica: descenso del ST. Hay que hacer diagnstico diferencial con cambios electrocardiogrficos en HVI, bloqueos de rama, preexcitacin ventricular, frmacos como digoxina. o Lesin subepicrdica: ascenso del ST. Diagnstico diferencial con pericarditis, aneurismas ventriculares, repolarizacin precoz. Isquemia. Produce alteraciones d la onda T: o Isquemia subendocrdica: onda T y positiva. Diagnstico diferencial hiperpotasemia, ondas en pacientes predominio vagal. o Isquemia subepicrdica: onda negativa. Diagnstico diferencial
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alta con con T con


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alteraciones secundarias al crecimiento ventricular izquierdo, bloqueos de rama, pericarditis o preexcitacin ventricular. Las alteraciones de la T debidas a isquemia suelen tener morfologa simtrica, al contrario que las alteraciones secundarias a la repolarizacin que suelen ser asimtricas. Preexcitacin ventricular En condiciones normales aurcula y ventrculo estn unidas elctricamente slo a travs del nodo A-V, aunque en algunos pacientes otras vas de conduccin pueden conectar ambas cavidades produciendo los sndromes de preexcitacin. o Sndrome de Wolf-Parkinson-White. La va anmala conecta la aurcula con el tejido muscular ventricular, por lo que la activacin del ventrculo se produce desde el nodo A-V y desde el haz anmalo, dando lugar a un
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complejo QRS que es el resultado de la activacin por ambas vas. La va anmala suele conducir ms rpidamente que el nodo A-V, lo que acorta el intervalo PR, produciendo una onda delta al inicio del QRS por llegar, el haz, al msculo ventricular que transmite ms lentamente el estmulo. La parte final del QRS se produce por la activacin a travs del tejido especfico por el nodo A-V. La conduccin a travs de ambas vas vara segn el momento, dependiendo de la velocidad de conduccin por ambas estructuras lo que produce que e QRS vare en su duracin (efecto concertina). Criterios diagnsticos: o Intervalo PR corto (<0.12segundos). o Onda delta. o Complejo QRS ancho. Al existir 2 vas de conduccin puede aparecer reentrada que puede dar lugar a 2 tipos de arritmias:
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o Taquicardia ortodrmica: el estmulo va de aurcula a ventrculo por el nodo A-V y de ventrculo a aurcula por el haz anmalo. Produce un QRS estrecho, una onda P negativa en cara inferior e inmediatamente detrs del QRS. o Taquicardia antidrmica: el estmulo vade aurcula a ventrculo por el haz anmalo y de ventrculo a aurcula por el nodo A-V. Produce un QRS estrecho. o Sndrome de Long-Ganong-Levine: el haz anmalo salta el nodo A-V y conecta aurculas con el tejido de conduccin infranodal, lo que acorta el PR pero produce un QRS de caractersticas normales. Criterios: o Intervalo PR corto (<0.12 segundos). o Complejo QRS normal. o Taquicardias paroxsticas recurrentes.

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o Haz de Mahaim: las vas anmalas comunican el haz de His con el msculo miocrdico produciendo un PR normal y onda delta. Criterios: o Intervalo PR normal. o Onda delta. Arritmias o Arritmias supraventriculares: origen en aurculas y nodo A-V. o Arritmias sinusales: Taquicardia sinusal: ritmo sinusal a una frecuencia superior a 100 latidos/min. Bradicardia sinusal: ritmo sinusal a frecuencia menor de 60 latidos/min. Arritmia sinusal respiratoria: variacin de la frecuencia cardiaca con la inspiracin (aumenta) y la espiracin (disminuye).
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o Arritmias auriculares: Extrasstole auricular: latido adelantado respecto al sinusal que se produce en una zona distinta del nodo sinusal. Criterios diagnsticos: Latido adelantado o pre latidos/minturo. Latido precedido por P distinta a la sinusal. QRS normal. Pausa compensadora incompleta. Taquicardia auricular: tres o ms extrasstoles auriculares consecutivas, y ser multifocal si aparecen tres o ms morfologas de P. Ritmo auricular bajo: ritmo auricular a 40-50 latidos/min. con una P retrgrada.
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Flutter auricular: la activacin auricular se produce a 250-350 latidos/min produciendo las ondas F del flutter auricular. El nodo A-V bloquea parte de los estmulos auriculares con un grado de bloqueo que suele ser 2:1, pero que puede ser variable. Fibrilacin auricular: se produce una activacin catica de la aurcula a una frecuencia superior a 350 latidos/min dando lugar a las ondas f. La respuesta ventricular es irregularmente irregular a una frecuencia de 150-180 latidos/min. o Arritmias de la unin auriculoventricular: Extrasstoles de la unin A-V: latidos adelantados de QRS estrecho con una P que puede ir antes, despus o coincidir con el QRS, y que
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ser negativa en las derivaciones inferiores y positivas en aVR. Ritmo de la unin A-V: la frecuencia del nodo A-V es de 3560 latidos/min. Taquicardia no paroxstica de la unin: ritmo del nodo A-V a 70-130 latidos/min que comienza y termina de forma progresiva. Taquicardia supraventricular paroxstica: aparicin sbita de un ritmo a 150-200 latidos/min con QRS estrecho. o Arritmias ventriculares: o Extrasstole ventricular: el latido se produce en una zona del ventrculo originando un QRS ancho ya que los ventrculos se activan por tejido que no es de conduccin. La actuacin anormal
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produce una repolarizacin anormal. Criterios diagnsticos: o Latido adelantado o prematuro. Latid no precedido de onda P. Complejo QRS ancho. Pausa compensadora completa. Si la extrasstole se produce en el ventrculo derecho tiene morfologa de BRI y si tiene lugar en el izquierdo la tendr de BRD. o Latidos de fusin: cuando el ventrculo se activa al mismo tiempo por el latido sinusal y la extrasstole. Criterios diagnsticos: Debe haber dos morfologas en el EKG (la sinusal y la extrasstole). Va precedido de P. El PR es normal o corto. La morfologa del QRS es intermedia entre la extrasstole y el latido normal.
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o Taquicardia ventricular: si hay 3 o ms extrasstoles ventriculares consecutivas a una frecuencia superior a 100 latidos/min. Puede ser: Sostenida: dura ms de 30 segundos o produce inestabilidad hemodinmica. No sostenida: menos de 30 segundos y no inestabiliza. Tambin puede ser: Monomrfica: los complejos tienen una morfologa constante. Polimrfica: si los complejos varan. Un tipo sera la Torsade de Pointes. o Latido ventricular de escape: si fallan los marcapasos supraventriculares
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aparece un latid ventricular a gran distancia del latido previo. o Ritmo idioventricular: si los marcapasos superiores fallan de forma permanente. o Ritmo idioventricular acelerado: ritmo ventricular regular a 60-100 latidos/min. o Fibrilacin ventricular: la activacin ventricular es catica y desorganizada, produciendo ondas de mltiples formas y tamaos. o Aberrancia de conduccin: un latido supraventricular puede dar lugar a un complejo QRS ancho por produccin aberrante del estmulo. Existen unas caractersticas para distinguir un ritmo supraventricular aberrado de un ritmo ventricular.
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o Caractersticas sugestivas de ritmo supraventricular con conduccin aberrante: Actividad auricular previa. Morfologa trifsica (rSR) en V1. Deflexin inicial en la morfologa de BRD idntica al QRS sinusal. Mismo patrn de bloqueo durante la arritmia que en ritmo sinusal. o Caractersticas sugestivas taquicardia ventricular (TV): de

Ausencia de complejo RS en ninguna derivacin precordial (100% de especificidad para TV). Si existen complejos RS: V2: tiempo desde el comienzo de la r hasta el pico ms negativo de la s >100 msegs.
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Disociacin A-V, latidos de fusin y latidos de captura. Anchura del QRS >0.14 segundos. Desviacin a la izquierda del eje de QRS. Criterios de morfologa clsicos en precordiales derechas: o Si existe patrn de BRD: V1: R, qR, R con doble pico (izquierdo ms alto que el derecho). V6: R/S <1. o Si existe patrn de BRI: V1: r en taquicardia mayor que r sinusal. V2: Duracin de r>30 msegs.
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Muesca en rama descendente de S. Tiempo desde inicio de r hasta pico ms negativo de s >70 msegs. V6: qR. Bloqueos o Bloqueo sinoauricular: la alteracin a nivel del nodo sinusal se manifiesta ms frecuentemente como sndrome bradicardiataquicardia, que alterna ritmos rpidos auriculares con paros sinusales. o Bloqueo auriculoventricular: Bloqueo AV de primer grado: el estmulo se conduce con retraso pero se trasmite. El PR es mayor de 0.20 segundos y toda las P se siguen de un QRS.
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Bloqueo AV de 2 grado: unas P se conducen y otras se bloquean. Mobitz I o fenmeno de Wenckebach: el PR se alarga de forma progresiva hasta que una P no se conduce. Mobitz II: hay una P que se bloquea sin alargarse previamente el PR. Bloqueo avanzado: si dos o ms P consecutivas no se transmiten. Bloqueo AV de 3 grado: ningn estmulo auricular conduce a los ventrculos. Se produce disociacin auriculoventricular, en la que las aurculas tienen su ritmo y los ventrculos se estimulan por un foco ventricular (dara un QRS ancho) o del haz de His (QRS estrecho).
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Efecto de frmacos y electrolitos Digital: produce cambios en todos los pacientes tratados (efecto digitlico) y adems puede desencadenar distintas alteraciones en el EKG en caso de intoxicacin. El efecto digitlico produce la cubeta digitlica que consiste en una depresin del ST, ms evidente en las derivaciones que tienen una R alta en el QRS (I, aVL, V4 a V6) y que puede asociarse a aplanamiento o inversin de la onda T. En caso de intoxicacin se producen arritmias ventriculares (bigeminismo), arritmias supraventriculares (taquicardias de la unin) y alteraciones de la conduccin AV (bloqueo AV 2 grado Mobitz I, bloqueo de 3 grado). A veces combina un aumento del automatismo cardiaco con bloqueo AV. Quinidina: fundamentalmente prolonga el intervalo QT, dando lugar a la aparicin de arritmias ventriculares severas.
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Hiperpotasemia: produce T altas, picudas y simtricas ms evidentes en derivaciones precordiales. Si aumentan los niveles de potasio se alarga e PR y se ensancha el QRS. La P puede desaparecer. Finalmente se producen unos QRS muy anchos, sin evidencia de actividad auricular, que pueden desencadenar una fibrilacin ventricular. Hipopotasemia: se produce una T aplanada y aumento de la onda U. A menores niveles da lugar a un descenso generalizado del ST y la T se fusiona con la U. Hipercalcemia: acorta el intervalo QT. Hipocalcemia: se alarga el QT por aumento del segmento ST. Miscelnea Cor pulmonale:

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o Cor pulmonale agudo: suele ser debido a un TEP y sobrecarga las cavidades derechas desviando el eje del QRS a la derecha, aparecen ondas S llamativas y BRD. Tambin arritmias auriculares y alteraciones del ST que sugieren isquemia o necrosis inferior y anterior. o Cor pulmonale crnico: se ven signos de crecimiento auricular y ventricular derechos. Pericarditis: da lugar a alteraciones difusas del ST-T. Al inicio se eleva el ST con concavidad hacia arriba. El PR puede estar descendido. Tras unos das el ST se normaliza y las T se invierten. En unas semanas el EKG vuelve a ser normal. Si se produce derrame el voltaje del QRS est disminuido.

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Marcapasos: genera un estmulo elctrico que desencadena un latido a travs de electrodos situados en las cavidades derechas. Se produce una espcula que precede al QRS, que ser ancho, al estimular directamente el msculo ventricular, y con morfologa de BRI. Si el marcapasos es auricular la espcula se sigue de una onda P y un QRS de morfologa normal. Si el marcapasos es bicameral reproducen dos espculas, una seguida de una P y otra seguida de un QRS ancho. Cardiopatas congnitas: o CIA: en la tipo ostium secundum suele haber signos de crecimento ventricular derecho con patrn de sobrecarga diastlica o BRD. En la tipo ostium primum, adems, suele haber desviacin del eje a la izquierda y alargamiento del PR.
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o CIV: si el cortocircuito es importante se suelen producir signos de crecimiento del ventrculo izquierdo con imagen de sobrecarga diastlica. o Ductus arterioso persistente: se produce sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas. o Coartacin de aorta: produce signos de crecimiento de ventrculo izquierdo. o Estenosis pulmonar: produce hipertrofia del ventrculo derecho con patrn de sobrecarga sistlica. o Tetraloga de Fallot: hay estenosis pulmonar y una CIV. Se observan signos de crecimiento ventricular derecho. o Hipotiroidismo: suele producir bradicardia sinusal y disminucin del voltaje del QRS. Tambin aplanamiento difuso e inversin de la T. o Hipotermia: alarga todos los intervalos y produce una onda al final del QRS, como una muesca, que se llama onda J de Osborne.
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