Dra.

Anabelle Alfaro Obando

Asesora de atención dengue OPS-OMS
Dengue -Objetivos-
CLAVE VENTAJAS RESULTADOS
¿Qué es?
Identificación -Facilita el
ENFERMEDAD manejo -EVITAR LA
temprana
MORTALIDAD
Compleja en sus -Descongestiona POR DENGUE
manifestaciones. -Caso sospechoso
-Fases de los servicios de GRAVE CON
Evolución atención EXTRAVASACIÓN
-Puede ser de
tratamiento barato -Evita que el
que salve vidas. -Síntomas
clínicos de paciente
alarma y su progrese al
-Requisito: shock
Intervenciones fisiopatología
irreversible
oportunas y
correctas -Signos de
hipovolemia
Breve Introducción al Dengue

Definición Clínica de Caso sospechoso de Dengue

Fiebre o antecedentes de fiebre de inicio brusco con

duración máxima de 7 días y al menos dos de los
siguientes signos o síntomas:

Dolor (dolor retroocular, cefalea, mialgia, artralgias)

Manifestación cutánea (Exantema o Eritema)

Sangrado espontáneo o provocado

Síntomas digestivos (Diarrea, náuseas, vómitos)

Postración
 Infección por Dengue y Respuesta Inmune

Fiebre Tiempo Fiebre

Dificultad para interpretar serología IgM IgG

 Cuadro Clínico
Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40
Temperatura

Choque
Sangrado grave Reabsorción de líquidos
Eventos clínicos
Deshidratación
potenciales
Daño de órgano
(s)

Plaquetas
Cambios en el Hematocrito
laboratorio
Viremia

Serología y virología

Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

 Breve Introducción al Dengue

Primera Fase Febril

Primeros días de la enfermedad

Temperatura elevada mayor de 38°, sin taquicardia.

Cuadro clínico

Puede haber odinofagia e hiperemia de amígdalas

Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas
(petequias, equimosis)

EVENTOS CLÍNICOS POTENCIALES

DESHIDRATACIÓN
 Breve Introducción al Dengue

Al descender la temperatura (sin el uso de

antipiréticos)

Puede AGRAVARSE (Aparición de signos de alarma) se

entra a fase crítica (48 a 72 horas):

EVOLUCIÓN FAVORABLE (la mayoría de pacientes)

 Breve Introducción al Dengue

Segunda Fase Crítica
Se presenta al descender la temperatura (sin el uso de
antipiréticos)

DENGUE GRAVE
1. Fuga abundante de Plasma (dura de 24 a 48 hrs.)
precedido por signos de alarma.
2. Hemorragia importante
3. Daño importante de órgano(s)

Laboratorio leucopenia y disminución de plaquetas

 Breve Introducción al Dengue

Tercera Fase de recuperación

Se presenta después de 72 hrs del inicio de la fase crítica.

Desaparece la extravasación, derrame pleural, ascitis

Aumenta la diuresis

Exantema tardío

***Sobrecarga de volumen
 Breve Introducción al Dengue

SIGNOS CLÍNICOS DE ALARMA

1. Son el resultado del aumento de la permeabilidad

vascular
2. Marcan el inicio de la fase crítica

Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5.85)

Vómitos persistentes y/o diarrea

Sangrado de mucosas (OR 3.11)

Somnolencia o irritabilidad (OR 6.49)
 Tratamiento de Dengue

Fisiopatología del Dengue (Con extravasación)
II Infección
Infección Virus Dengue
Lisis Monocito
V+IgG Citoquinas (Interleuquina 8)
Virus + IgG
I Infección
Aumento de la permeabilidad capilar

Manejo (Reponer volumen) EXTRAVASACIÓN DE PLASMA

Shock hipovolémico

Shock irreversible [MUERTE]

 Tratamiento de Dengue

Las tres Fases del Dengue
del Médico General
El Manejo es competencia

I Fase
Febril
Al caer la fiebre, buscar
Signos de alarma
Dx Extravasación

Manejo hipovolemia y
II Fase Choque reversible
Crítica (3días)
EVITAR PROGRESO
A SHOCK
IRREVERSIBLE
III Fase
Estancias de los casos detectados
Convalecencia, Egresa oportunamente, no más de 4 días
 Tratamiento de Dengue

Triaje

Diagnóstico (¿Es Dengue?)

Fase de evolución

En qué fase está Febril/crítica/recuperación

¿Hay signos clínicos de alarma?

Estado de hemodinámica

¿Está en shock?

Plan de manejo
 Breve Introducción al Dengue

CLASIFICACIÓN, definición anterior y actual
NUEVA CLASIFICACIÓN DE DENGUE recomendada por la OMS-
OPS a partir de los resultados del Estudio DENCO.

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

Dengue probable
Fiebre o antecedente de fiebre de inicio
súbita máxima de 7 días con dos o más de
los siguientes signos o síntomas
• Eritema o Exantema
• Postración
•(mialgias, artralgias, dolor retroocular)
•Síntomas digestivos (diarrea, náuseas,
vómitos)
Signos clínicos de alarma*según
(estudio Denco)
Dolor abdominal intenso
Y sostenido (OR 5.84)
Irritabilidad o somnolencia (OR 6.49)
Sangrado encías ( OR 3.11)
Laboratorio
Disminución plaquetas(OR 1.16)
1. Fuga abundante de plasma
que lleva a:
- Choque (SCD)
- Acumulación de líquidos ± distréss
respiratorio
2. Hemorragia importante
-Según evaluación del clínico
3. Daño importante de órgano/s
- Hígado: AST o ALT ≥1000
- SNC: alteración del sensorio
- Corazón u otros órganos

* Adaptado de OMS/OPS Dengue Guías para el diagnóstico y

tratamiento, prevención y control Edición año 2009
 Hallazgos en la Región de las Américas
Honduras 2013
Niño de 7 años

PAM: 64
1
Pulso: 145

PAM: normal para

la edad
Valor máximo 83.3
Valor mínimo 62.8
Valor medio 73.1 2

48 horas después
Hallazgos en la Región de las Américas
Guatemala 2009
Niña de 10 años

PA 70/40
PAM= Pd + (Ps-Pd)
3

PAM: 50
Pulso: 120

PAM: normal para la edad

Valor máximo 86.2
Valor mínimo 65.8
Valor medio 76.1
 Hallazgos en la Región de las Américas
País H2013
Niña de 13 años

PAM: 70
Pulso: 120

PAM: normal para

la edad
Valor máximo 918
Valor mínimo 69.5
Valor medio 80.7
Mitos y verdades sobre dengue en
República Dominicana

Diagnóstico

Identificación de los signos de alarma.

Traslado (referimiento)

Manejo de líquidos

Contraindicaciones

Control de infecciones
Diagnóstico del dengue
Mitos

IGM positiva = Dengue

P. rápida positiva= Dengue

Trombocitopenia = Dengue
Verdades

El laboratorio no sustituye la
clínica

El contexto epidemiológico es
esencial para en el
diagnóstico diferencial.

(leptospirosis, malaria,
neumonías, sepsis,
hepatopatías)
Diagnóstico del dengue
Mitos Verdades

Hiperemia de amígdalas en
La fiebre produce hiperemia
paciente con dengue= de amígdalas.
amigdalitis
Identificación de signos de alarma
Mitos Verdades
Son datos de shock hipovolemia

Son signos de alarma :
hemoconcentración,
pinzamiento, piel fría, aumento
del llenado capilar

El diagnóstico de derrames
El ultrasonido es indispensable (ascitis, derrame pleural es
para detectar derrames clínico)
Traslado (referimiento)
Mito Verdades

El descenso de la fiebre
En la etapa afebril se requiere

indica mejoría seguimiento estricto de la aparición de
signos de alarma

El manejo del dengue es
para especialista.
El médico general bien capacitado,
salva vidas.

Se necesita tecnología de
punta para el manejo
Solo para las formas inusuales de
dengue:
miocarditis, hepatitis, encefalitis,
hemorragias masivas

La mayoría casos hospitalizados se
tratan con Lactato de Ringer
Manejo de líquidos
Mitos Verdades

La terapia endovenosos

La taquicardia es el signo
depende del resultado del temprano de hipovolemia en niño.
hematocrito y/o del
pinzamiento
Suministrar Lactato de Ringer si
hay taquicardia y la presión arterial
media tiene valores normales o
inferiores (ALGORITMO)

Precaución personas con

morbilidad que afecte
la fracción de
eyección.(cardiópatas,
hipertensos)
Contraindicaciones
Mitos Verdades

Dopamina controla la
El manejo de hipovolemia
extravasación no requiere de inotrópicos.

Furosemida para aumentar
La oliguria es un efecto de la

diuresis hipovolemia.

Sonda foley para cuantificar
Favorece las infecciones

la diuresis urinarias asociada a la
atención.
Contraindicaciones
Mitos

Ciertos medicamentos
(omeprazole, sertal,
metoclopramida),alivian el
dolor abdominal, vómitos.

Uso de acetaminofén
continuo
Verdades

El dolor abdominal y los
vómitos son signos
tempranos de extravasación

Uso de acetaminofen
SOS.para identificar el inicio
de la fase afebril crítica.
Control de infecciones
Mito Verdades

Fiebre bifásica en el dengue
Fiebre en la fase de
recuperación puede ser
sepsis.
 Retos

Gestión de la Atención

Prehospitalaria

Hospitalaria

Objetivo: ¡Prevenir el choque o tratarlo precozmente

para evitar la muerte!

Capacitación al personal médico (no se requiere

especialistas)
 Aspectos importantes que debe conocer el personal
de Salud que atiende un paciente con dengue
1. Definición de caso sospechoso
2. Nueva definición clínica
3. Curso clínico de la enfermedad
4. Conocer los resultados del estudio Denco
5. Entender la fisiopatología de la extravasación en
dengue
6. Entender el protocolo de manejo
7. Manejo de líquidos utilizando criterios
hemodinámicos oportunos actualizado y de bajo
costo.
 Protocolo de manejo
(Flujograma o Algoritmo de Dominicana)

Según los hallazgos clínicos y tras circunstancias
el paciente puede ser:

Grupo A. Manejo ambulatorio, Dengue sin signos

de alarma
Requieren hospitalización

Grupo B. Dengue sin signos de alarma (**)

Grupo C. Dengue con signos de alarma

Grupo D. Dengue Grave, cuidados intensivos
 Dengue sin signos de alarma

Toleran adecuadamente la vía oral

Orinan normalmente por lo menos una vez cada
6 horas

NO presentan ningún signo de alarma.
(Especialmente el día de la caída de la fiebre)

NO tienen condiciones asociadas o comorbilidad

NO está embarazada ni es niño menor de 1 año.
Dengue sin signos de alarma
Manejo ambulatorio
Plan de Manejo de Grupo A
 Efecto de la administración temprana de dipirona
sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva

1-Aumento del riesgo de presentar DH ( DENGUE GRAVE) (riesgo

relativo [RR] 7,29; [IC 95%]: 1,79 a 29,34; P 0,0016.

2-Recuento mínimo de plaquetas documentado en los pacientes

expuestos a dipirona (promedio: 105.588,2 plaquetas/l), fue
significativamente menor que el de los pacientes no expuestos
(145.698, diferencia 40.110,69; P 0,0414.

CONCLUSIONES:
Estos resultados sugieren que el uso de dipirona en los primeros días
de la enfermedad causada por el virus dengue, se asocia a recuentos de
plaquetas más bajos y a un aumento del riesgo de desarrollar DH.
 Dengue sin signos de Alarma
Manejo ambulatorio
Informar al paciente que debe consultar al médico de
inmediato si presenta:

Dolor en el abdomen

Irritabilidad
SIGNOS DE ALARMA

Somnolencia

Vómitos

Sangrado
Dengue sin signos de Alarma
Plan de Manejo Grupo B
Hospitalizado
Dengue con signos de Alarma
Plan de Manejo Grupo C
Hospitalizado
 Nivel sérico de Interleuquina 8
Dengue (virus) Permeabilidad del endotelio
microvascular

Fuga de líquidos Manejo oportuno

Vigilancia Paciente se salva
continua
Hipovolemia

Hipoxia NO TRATADA
OPORTUNAMENTE

Acidosis Dengue
grave con
Vasos periférico Vasodilatación shock
irrreversible
Cuidados intensivos
Vasos pulmonares Vasoconstricción
Pronostico
malo..

News Physicol Sci 2002 17;131-137

 Dengue con signos de Alarma
Plan de Manejo Grupo C
Hospitalizado
Manejo de líquidos utilizando criterios hemodinámicos
• Oportunos
• Actualizados
• Bajo Costo
• Antes de Administrar soluciones parenterales, determine el
estado de volemia (FC, PAM) para determinar la cantidad de
suero
• Sólo se requiere la necesaria para mantener el paciente
hemodinamicamente estable (Ver flujograma) durante el
tiempo que dure la extravasación.
• CUIDADO CON LOS ESQUEMAS FIJOS DE SUEROS EN
PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA SIN VALORACIÓN
FRECUENTE
 MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO

Presión Media =
 

PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

Reducir los líquidos IV gradualmente cuando la velocidad de figa de plasma disminuya,

al final de la fase crítica. (Pacientes con ingesta plena por vía oral, diuresis normal,
Tendencia de la PAM a subir y ausencia de taquicardia.)
 Dengue con signos de Alarma
Plan de Manejo Grupo D
Hospitalizado

1. Choque por fuga importante de plasma

2. Sangrado importante
3. Daño importante de órgano(s)
a. AST, ALT ≥ 1,000
b. Alteración de la conciencia
c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de
eyección de ventrículo izquierdo
 Dengue grave con shock por extravasación
Plan de Manejo Grupo D
Hospitalizado

Mantener PAM entre media y mínima para edad y sexo. En

obesos e hipertensos entre media y máxima.

Si PAM se eleva por encima de la máxima restringir líquidos,

si baja por debajo de la mínima administre líquidos hasta
restablecer PAM y presión del pulso.
 Dengue grave con shock por extravasación
Plan de Manejo Grupo D
Hospitalizado

ES NECESARIO UN TRATAMIENTO AGRESIVO

Mantener PAM entre media y mínima para edad y sexo. En
obesos e hipertensos entre media y máxima.

Si PAM se eleva por encima de la máxima restringir líquidos,
si baja por debajo de la mínima administre líquidos hasta
restablecer PAM y presión del pulso.

Requieren de Médicos y personal de Salud con capacitación
en el manejo del shock hipovolémico por extravasación de
plasma y conocimiento de la fisiopatología del dengue
grave con extravasación
Dengue con signos de Alarma
Plan de Manejo Grupo D
Hospitalizado
 EVOLUCIÓN NATURAL DEL DENGUE
GRAVE CON EXTRAVASACIÓN
SHOCK REVERSIBLE

Niño: taquicardia más

descenso de la PAM
SIGNOS DE
SÍNTOMAS DE ALARMA HIPOVOLEMIA Adulto: taquicardia más
Dolor abdominal (En niños taquicardia) considerable disminución
Sangrado de encías de la PAM
Irritabilidad Adultos
Vómitos frecuentes Taquicardia y disminución
de la PAM Irreversible
• Ausencia de PA
• Bradicarda

• MUERTE
 Unidad de Atención de Dengue

Qué es? Cómo implementarla?
El Objetivo de la unidad es temer la capacidad de
revolver
Grupo B Grupo C Hospitales de II nivel
Grupo D Hospitales de III nivel (formas inusuales de
dengue)

Espacio físico

Personal permanente capacitado.

Equipo

Insumos
Síntomas clínicos de alarma
dolor abdominal. Jassen 4 años
Irritabilidad
Cantidad
de suero parenteral a pasar?
Necesaria para mantener al
paciente hemodinamicamente
estable durante el tiempo que
dure la extravasacion.

Nunca permitir que la PAM

disminuya de su rango inferior.

Con evaluación clínica frecuente,

por el médico o residente
utilizando flujograma
actualizado.
Resultados
Cursa en fase de recuperación
Y nunca progresó al shock
irreversible
Estancia 5 días..
 CONCLUSIONES

El Dengue es una enfermedad curable cuando se trata
oportunamente.

El éxito radica en la identificación temprana de los
signos de alarma y el manejo correcto de los líquidos

Se requiere trabajar en equipo y examinar
frecuentemente al paciente en la unidad de Dengue
usando criterios unficados a nivel nacional.

anabellealfaro@gmail.com
Asesora de Atención Dengue OMS-OPS