LOGO FORMULARIO OBSERVACIÓN DE Fecha

SEGURIDAD
EMPRESA FOR-SSO-01 Hora Hora
inicio termino

1.- ANTECEDENTES GENERALES

(Marcar con un “/” en el espacio que corresponda)
Nombre Observador
Nombre Trabajador Observado

Trabajo/ actividad/tarea observada

Trabajo
Planeada Ac. repetitivo
Tipo de Razones critico
observación observación
No planeada Bajo desempeño Otro
2.- ACTOS Y PROCEDIMIENTOS OBSERVADOS
(Marcar con una “/” en el espacio que corresponda - Solo rellenar para observaciones SI NO N/A
planeadas)
La práctica observada y realizada por el o los trabajadores es adecuada y es poco
probable de que provoque un incidente.
La práctica observada se ajusta a las normas y procedimientos establecidos de seguridad
en la empresa.
Los procedimientos observados son los más adecuados.
El o los trabajadores observados se encuentran utilizando los elementos de protección
personal proporcionados por la empresa.
El o los trabajadores observados se encuentran utilizando adecuadamente los elementos
de protección personal.
El o los trabajadores observados utilizan adecuadamente los equipos, herramientas y
materiales de trabajo.
El o los trabajadores mantienen un orden y aseo del lugar de trabajo.

No existe otra conducta de riesgo detectada.

3.- DESCRIPCIÓN DE CONDUCTAS SUBESTÁNDAR
(En caso de marcar un “/” en “NO” en punto 2 o en caso de detectar conductas subestándar de forma
incidental, se debe describir la conducta detectada)
A.-

B.-

4.- RECOMENDACIONES
(Se deben realizar recomendaciones en función de las conductas subestándar descritas en el punto 3)
A.-

B.-

Firma Trabajador Firma Observador