PERMISO PARA MONTAJE DE ANDAMIOS

ESTE TRABAJO ES CONSIDERADO TRABAJO DE ALTO RIESGO

Nota 1: Para todo trabajo en altura en el cual aplique el uso de andamios, se deberá de presentar el presente Permiso para Montaje de Andamios.
Nota 2:
1. Todo permiso de trabajo deberá de estar anexado el AST de la labor a realizar.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe de emitir un nuevo permiso.
3. Todos lo requisitos indicados en el instructivo TRABAJO EN ALTURA deberán de presentarse al Supervisor SSOMA previo a la realización de la actividad.
4. Los permisos de trabajo deberán de encontrarse en campo y ser visible en el lugar donde se está llevando a cabo la labor.
5. Este permiso tiene validez sólo para el día de la ejecución de los trabajos.
6. Elaborar los permisos de trabajo con un solo color de lapicero, de preferencia color azul.
7. Cualquier persona tendrá competencia para disponer la suspensión de un Permiso de Trabajo, si quien(es) lleva(n) a cabo los trabajos no dan cumplimiento a las condiciones y/o instrucciones
especificadas en el Permiso de Trabajo

1. DATOS PRINCIPALES
Proyecto/Obra: Subcontrata:

Ubicación: Motivo de la ejecución de trabajos: Fecha: Hora inicio:

2. NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO (De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.)
Experiencia en
Apellidos y Nombres DNI/C.E. Cargo Trabajos en Altura Firma
Años Meses

3. PELIGROS Y RIESGOS

Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control

Caídas de personal Peligros mecánicos

Caídas de equipo Peligros eléctricos

Caídas de herramientas Peligros de incendio

Otros (detalle) Otros (detalle)

4. MEDIDAS DE SEGURIDAD (Colocar en los recuardos Sí, No o No Aplica (NA))

SÍ NO N/A SÍ NO N/A
¿El andamio cuenta con certificado de operatividad? ¿El andamio cuenta con escaleras?

¿El andamio cuenta con modulación? ¿Cuenta con el procedimiento o AST para el montaje
del andamio?
Verificar la participación y entrenamiento del
personal involucrado
¿Se ha inspeccionado los elementos estructurales
del andamio?
Verificar el estado de las diagonales y pie derecho ¿Se ha verificado el método y puntos de anclaje que
sin rajaduras, abolladuras o daños apreciables. se utilizarán durante el montaje del andamio?

¿Se han inspeccionado las plataformas de trabajo ¿Se tiene un apoyo firme en el suelo?.
del andamio?
Comprobar la
Verificar el uso de las plataformas metálicas y sus naturaleza del mismo y utilizando durmientes de
respectivos elementos de enganche. No deben madera o bases de hormigón que realicen un buen
presentar daños estructurales apreciables. reparto de las cargas en el terreno, manteniendo la
Verificar las horizontalidad del andamio.
plataformas sin rajaduras, nudos, tamaños y/o
elementos para evitar deslizamiento.
¿Se ha verificado que el andamio cuenta con
rodapies en buen estado?
No permitir el uso de andamios sin rodapies.

¿Se ha inspeccionado los pernos u otros elementos ¿Se han verificado que el andamio cuente con
de sujeción de las diagonales? garruchas en buen estado?
No permitir elementos subestandares como clavos o No se permitiran andamios sin garruchas o con
alambres. garruchas en mal estado.

5. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
6. AUTORIZACIÓN DEL PERMISO DE MONTAJE DE ANDAMIO
Capataz de Subcontrata: V°B° PdR de Subcontrata: Residente de ERGO: V°B° Supervisor SSOMA ERGO

Firma: Firma: Firma: Firma:

7. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Hora final:
Se autoriza el cierre del permiso de trabajo, verificandose que el área se encuentra ordenada y limpia.

Capataz de Subcontrata: V°B° PdR de Subcontrata: Residente de ERGO: V°B° Supervisor SSOMA ERGO

Firma: Firma: Firma: Firma:

8. CANCELACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO (Suspender el trabajo en caso no se cumpla con lo indicado en el item 4.)

Motivo(s):

Suspendido por: Hora:

(Nombre y Cargo) Firma