Consentimiento Informado (Representante Legal)

FECHA: NOMBRE:

EDAD: Acudiente: Celular:

Yo ____________________________________________, identificado con documento de

identidad número __________________________________ de ___________, yo
____________________________________________, identificado con documento de identidad
número ___________________________________ de _______________(͹Padre ͹Madre
͹Acudiente) actuando en calidad de Representante(s) Legal(es) del menor de edad
________________________________________________, manifiesto/manifestamos a ustedes la
aceptación del proceso terapéutico/acompañamiento ofrecido por el Psicólogo Héctor Jesús
Garzón con T.P. 127856 y que ha sido explicado y entendido por mi/nosotros y cuyas condiciones
generales les ha aclarado el psicólogo presente.

El proceso que tomará el menor es: Terapéutico por profesional en psicología.

Tengo pleno conocimiento y acepto que el tratamiento sea atendido por un profesional en
psicología especializado en Psicología Clínica

Entiendo/Entendemos que toda la información concerniente al proceso de mi/nuestro

representado, incluyendo cualquier grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales
y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento
expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente.
También entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro la integridad
física o mental de mi/nuestro representado o de algún miembro de la comunidad. La valoración de
la gravedad de la situación que permitirá quebrantar el principio de confidencialidad, será
determinada por el psicólogo terapeuta en concepto escrito que será puesto en mi conocimiento,
pero que no tiene que contar con mi aceptación expresa.

Autorizo/Autorizamos al psicólogo para que consulte el caso de mi/nuestro representado con otros
profesionales o terceros expertos siguiendo los principios éticos de confidencialidad y anonimato
de acuerdo con la ley 1090. Art.50., o remitirlo a consulta con especialista para brindar el mejor
tratamiento posible. El resultado de dicha consulta me/nos será comunicado verbalmente.

Entiendo/Entendemos y acepto/Aceptamos que el proceso que brindan a mi/nuestro representado

es llevado a cabo con base en el modelo psicológico empírico analítico, atendiendo al mejor
esfuerzo del psicólogo y que en unos casos funciona mejor que en otros. La atención que brinda el
psicólogo tiene una duración máxima de 15 sesiones (ampliables según criterio del profesional),
una sesión por semana de aproximadamente 45 minutos. Durante las primeras sesiones, el
evaluador discutirá el problema conmigo/con nosotros y mi/nuestro representado y obtendrá
información relevante. Al final de este periodo el psicólogo me comunicará acerca de cómo se
puede ayudar al representado (explicándome a mí/nosotros el mantenimiento de sus problemas y
 Consentimiento Informado (Representante Legal)

su posible tratamiento/acompañamiento). Si el psicólogo no puede ofrecer el tipo de servicios que

se requiere, mi/nuestro representado será remitido a una entidad apropiada.

También conozco que las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades
programadas por el psicólogo para la evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, así
como alternativas de remisión, son tomadas por mi/nuestro representado y de ser necesario por
mí/nosotros.

En forma expresa manifiesto a ustedes que he/hemos leído y comprendido íntegramente este
documento y en consecuencia acepto/aceptamos su contenido y las consecuencias que de él se
deriven.

He/Hemos leído, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

Firma del Representante Legal: Firma del Representante Legal:

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Nombre: Nombre:

Firma del profesional en psicología:

______________________________
Nombre: