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Alucinaciones y Delirios (Manual de Intervención) - Carmen Valiente PDF
Alucinaciones y Delirios (Manual de Intervención) - Carmen Valiente PDF
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PROYECTO EDITORIAL
PSICOLOGÍA CLÍNICA
Serie
GUÍAS DE INTERVENCIÓN
Directores:
Manuel Muñoz López
Carmelo Vázquez Valverde
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ALUCINACIONES Y DELIRIOS
CARMEN VALIENTE
4
Consulte nuestra página web: www.sintesis.com En ella encontrará el catálogo
completo y comentado
© Carmen Valiente
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
http://www.sintesis.com
5
ISBN: 978-84-995806-4-7
Impreso en España. Printed in Spain
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
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índice
Capítulo I. Introducción
1.1. Introducción
1.2. ¿Explicar la esquizofrenia o explicar síntomas?: la vuelta al síntoma
1.3. Explicaciones sobre los delirios
1.3.1. Descripción y características clínicas
1.3.2. Epidemiología, comorbilidad y curso
1.4. Explicaciones sobre las alucinaciones
1.4.1. Descripción y presentación clínica
1.4.2. Epidemiología, comorbilidad y curso
Cuadro resumen
Exposición de un caso clínico
Preguntas de autoevaluación
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Capítulo 3. El enganche con el paciente psicótico
3.1. El problema del enganche con el paciente psicótico; las dificultades más frecuentes
3.1.1. Falta de empatía por parte del terapeuta
3.1.2. Creencias del terapeuta
3.1.3. Creencias del paciente
3.1.4. La relación es una amenaza demasiado grande
3.1.5. El paciente no percibe ningún beneficio de la terapia cognitiva
3.1.6. El paciente sospecha que no le creen cuando se reencuadra el delirio como una creencia y
no un hecho
3.1.7. El terapeuta no es capaz de desarrollar una racionalización coherente a la hora de
cuestionar el delirio
3.1.8. El paciente no se toma la medicación neuroléptica
3.1.9. Efectos emmanativos de la medicación antipsicótica
3.2. Cómo establecer un enganche adecuado; condiciones facilitadoras
3.2.1. Empatia
3.2.2. Autenticidad
3.2.3. Aceptación positiva
3.3. Cómo establecer el enganche: sesiones iniciales
3.3.1. Transmitir al paciente que se están tomando sus problemas en serio y que sus
preocupaciones se van a tratar en la terapia
3.3.2. Actitud interpersonal de colaboración: minimizando resistencias
3.3.3. Hacer que el paciente comprenda lo que se va a hacer en la terapia y que el progreso,
aunque no inmediato, es posible
3.3.4. Otras pautas para facilitar el enganche
Cuadro resumen
Exposición de un caso clínico
Preguntas de autoevaluación
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Capítulo 5. Tratamiento cognitivo-conductual del delirio y la alucinación
5.1. Introducción
5.2. Terapia cognitivo-conductual con delirios y alucinaciones
5.3. Técnicas para promover la autorregulación de los síntomas
5.3.1. Dar un marco a las estrategias cognitivas-conductuales de autocontrol
5.3.2. Aumentar el entendimiento sobre el síntoma y la normalidad: la formulación cognitiva y el
modelo de vulnerabilidad y estrés
5.4. Sugerir un modo de evaluar cuál es la alternativa más adaptativa y que se ajusta mejor a la realidad
5.4.1. Continuo de funcionamiento
5.4.2. Experiencia normal
5.4.3. Creencias culturales
5.4.4. Creencias normales
5.4.5. Diferencia entre acciones y pensamiento
5.4.6. Vulnerabilidad y estrés
5.4.7. Naturaleza de las creencias
5.5. Desarrollar un modelo de la psicosis en colaboración
5.6. Modificación de creencias disfuncionales: modificación de las creencias delirantes e interpretaciones
paranoides o creencias disfuncionales sobre otros síntomas psicóticos
5.6.1. Preparación para el tratamiento cognitivo-conductual
5.6.2. Selección de creencias para el tratamiento cognitivo-conductual
5.6.3. Métodos de reencuadre cognitivo
5.7. Modificación de creencias disfuncionales: creencias disfuncionales sobre las alucinaciones
5.7.1. Motivación y susceptibilidad para el cambio de creencias sobre las alucinaciones
5.7.2. Desafío verbal de las creencias sobre las alucinaciones
5.7.3. Comprobación empírica de las creencias
5.8. Modificación de creencias disfuncionales: trabajando con las creencias intermedias o centrales
disfuncionales y la autoestima
5.8.1. El proceso
5.8.2. Modificando creencias intermedias
5.8.3. Modificando creencias centrales
5.8.4. Identificando y modificando la autoestima negativa
5.9. Modificación de creencias disfuncionales: estrategias cognitivas interpersonales
5.10. Consolidación de una nueva perspectiva y prevención de recaídas
5.11. Conclusión y resultados
Cuadro resumen
Exposición de un caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Clave de respuestas
9
10
1
Introducción
l.l. Introducción
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expectativas sobre la efectividad de las terapias farmacológicas. Si bien no hay duda
alguna de que una proporción considerable de pacientes psicóticos se beneficia de los
medicamentos neurolépticos, no se puede decir que curen, hay un porcentaje de
pacientes que no responden en absoluto, producen efectos secundarios tan molestos para
algunos como los propios síntomas psicóticos y, además, la gran mayoría de pacientes no
se toma la medicación o se la toma irregularmente.
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tratamientos psicológicos de la esquizofrenia, potenciando el estudio multifactorial y
multidimensional, así como la conceptualización individualizada del síntoma psicótico a
tratar.
Cuadro 1.1. Características fundamentales de las creencias delirantes según Jaspers (1946)
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experiencia esquizofrénica: ideas de influencia, inserción y retirada del pensamiento,
transmisión del pensamiento y percepciones delirantes. Ambos autores parecen estar
hablando de experiencias anómalas subjetivas, pero sin embargo se aferran al concepto
de creencia.
Autores más actuales, aunque argumentan contra el uso del concepto de creencia,
mantienen posturas similares. Por ejemplo, Berrios y Fuentenebro (1996) han
conceptualizado los delirios como eventos cerebrales, "actos de habla vacíos"; vacíos
porque no dan información sobre el módulo cerebral donde se formaron, sin la misma
estructura que las creencias normales, y cuyo contenido no se refiere ni al mundo del
paciente, ni a su sentido de sí mismo. Esta visión excesivamente biologicista e incompleta
puede tener consecuencias negativas en la práctica clínica con estos pacientes. Si, de
hecho, como propugnan estos autores, el contenido del delirio es tan sólo un fragmento
de información atrapado por azar en el momento de su cristalización (Berrios y
Fuentenebro, 1996), sería un contrasentido administrar terapias psicológicas. No
obstante, comparte con estos autores su entusiasmo por localizar los procesos de
formación delusiva y las experiencias primarias a lo delirante, su énfasis por la forma y
no por el contenido, aunque está aún por establecer que tenga que haber una experiencia
primaria en el núcleo del sistema de creencias delirantes; si bien el enfoque cognitivo-
conductual que aquí se presenta no comparte su desdén por la identificación de los
procesos psicológicos implicados en el sistema delirante, cristalizado o no, que puedan
ayudarnos a identificar maneras de asistir a los pacientes a vivir mejor con sus
experiencias o a cambiar aquellas ideas que sean mal-adaptativas o poco funcionales.
Las definiciones que ven el delirio fuera del espectro de lo normal y, por tanto,
incomprensibles no cuadran con la evidencia que apunta la existencia de un continuo
desde las creencias y actitudes normales a las creencias delirantes. A finales de los años
sesenta, Strauss introduce la novedosa idea de definir los delirios como puntos en un
continuo con la normalidad. Según Strauss (1969), la posición en este continuo depende
de dimensiones cognitivas y conductuales de la creencia (por ejemplo, convicción o
preocupación). De hecho, tanto en la población general como en otros colectivos
psiquiátricos se pueden encontrar creencias frecuentes que tienen algunos de los
componentes del delirio sin llegar a serlo. Los estudios que han comparado los delirios
con las creencias de sujetos no psiquiátricos han encontrando un gran solapamiento en su
contenido, aunque los sujetos normales –con algunas excepciones– muestran menor
convicción, y los delirantes, más preocupación asociada. Igualmente, se puede aportar
como argumento contra de la idea de que los delirios están completamente fuera del
espectro de creencias normales, su propio contenido. De hecho, las creencias delirantes
más habituales son las de persecución y grandeza que reflejan temas existenciales, temas
que han preocupado a los humanos desde sus orígenes como el amor, el odio, las
relaciones, la individualidad, la salud, etc. En suma, se puede decir que los delirios
existen en un continuo que va desde las creencias normales de cada día a las creencias
extrañas e imposibles de los pacientes más perturbados.
La aproximación tradicional está reflejada en el DSM-III-R (APA, 1987), que nos
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ofrece la siguiente definición del delirio: "Creencia personal falsa (errónea) que se basa en
inferencias incorrectas a partir de la realidad externa, sostenida firmemente a pesar de lo
que los demás crean y en abierta oposición a pruebas obvias o evidencias
incontrovertibles. La creencia no es ordinariamente aceptada por otras personas del
mismo grupo cultural". Esta explicación de delirio es explícita, pero poco operativizada, y
presenta algunos de los problemas centrales de las definiciones más tradicionales del
delirio que se han identificado:
— El delirio como creencia falsa. Para empezar, los delirios no necesitan ser
falsos, pueden tener un contenido posible, e incluso verdadero, y aun así ser
considerado delirante (por ejemplo, ¿es el delirio celotípico menos delirio, si
el individuo carece de evidencia y su pareja esté siendo infiel realmente?). Al
mismo tiempo, se puede decir que es imposible para cualquiera juzgar si una
creencia es un delirio por su valor de verdad, ya que determinar la verdad o
falsedad de las cosas es muy difícil. Por ejemplo, seríainconcebible tratar de
comprobar la autenticidad para algunos delirios, como los religiosos. Es más,
en la práctica clínica no se suele comprobar la realidad de la idea para
determinar el carácter delirante de ésta. Conviene mantener en mente que
los seres humanos (¡incluso los profesionales!) somos co-creadores de la
realidad a la que respondemos, por lo que es dudoso que podamos conseguir
un saber absoluto y certero sobre la realidad externa, pues tendemos a
percatarnos y acumular datos que hagan viables nuestras teorías, teorías que
no tienen por que ser necesariamente válidas. Dicho de una forma más
elegante, la asimilación predomina sobre la adaptación porque la búsqueda
de consistencia es inherente al género humano, mientras que la capacidad de
aprender de las inconsistencias es un desarrollo posterior. De hecho, el
pensamiento de las personas normales está repleto de sesgos, distorsiones y
ideas irracionales (Vázquez, 1995), e incluso puede que estas distorsiones
sean una característica esencial del pensamiento sano (Avia y Vázquez,
1998).
— El delirio como creencia. Maher y Spitzer (1993) han expresado su
insatisfacción con el uso del concepto de creencia y proponen que los
delirios se conceptualicen como afirmaciones o juicios, ya que esto es lo que
el clínico maneja. Asimismo, estos autores argumentan que la convicción y
certeza del que delira es más consistente con la experiencia subjetiva de
saber que con la de creer. Se argumenta que el delirante extiende a la
realidad externa la certeza que encontramos típicamente en afirmaciones
sobre los estados mentales internos. Otros autores de orientaciones muy
dispares coinciden en apuntar que el delirio no está bien conceptualizado
como una creencia, sino más bien como una evidencia (Castilla del Pino,
1998) o, como ya mencionamos, un acto del habla (Berrios y Fuentenebro,
1996).
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— Los delirios como inferencias incorrectas. En la actualidad, los datos sobre la
existencia de inferencias incorrectas en el pensamiento delirante son
insuficientes. A pesar de que algunos estudios apuntan la existencia de un
racionamiento sesgado (Bentall, Kinderman y Kaney, 1994; Garety, 1991),
existen muchas hipótesis alternativas sobre la naturaleza del problema y
evidencias que apoyan teorías contradictorias. En dos palabras, no existe
todavía evidencia convincente de que exista un sesgo general, ni específico,
ni un déficit cognitivo particular en el proceso de formación del delirio, ni
que la naturaleza del problema se pueda circunscribir a un proceso lógico
defectuoso (Chadwick et al., 1996). Además, las inferencias incorrectas
sobre larealidad externa son muy frecuentes sin que esto presu-ponga la
presencia de un delirio.
— El delirio como idea sostenida firmemente. En la práctica no se ha encontrado
la persistencia en la convicción total para todos los delirios (Chadwick et al.,
1996). Si bien es verdad que un alto grado de convicción puede perpetuarse
en algunos casos, la convicción puede ser parcial y puede fluctuar bastante
dramáticamente en cuestión deminutos. Además, el aferrarse firmemente a
una creencia no implica en sí nada patológico ni anormal sobre las personas
con delirios, pues es una característica básica de muchas creencias vitales
que promueven funcionamien- to adaptativo y permiten superar
incertidumbre e infortunios.
— La incorregibilidad del delirio. En la actualidad, existen estudios empíricos
serios que parecen poder rechazar la idea de que el delirio no es modificable
(Kuipers, Garety, Fowler et al., 1997; Tarrier, Yusupoff, Kinny et al, 1998),
siendo más razonable manifestar que los delirios son difíciles de cambiar.
Los delirios no son un fenómeno todo o nada que cuando se tratan con éxito
pueden pasar a sercada vez menos relevantes en la vida del paciente.
Chadwick et al. (1996) han puesto en duda que las creencias delirantes de
los pacientes psicóticos sean más difíciles de modificar que creencias en
otros trastornos psiquiátricos o, incluso, que creencias corrientes sobre la
religión o la política. Sería importante investigar no solamente los factores
implicados en la formación y mantenimiento de las creencias, sino también
aquellos factores que puedan estar implicados en su modificación. Kingdon
y Turkington (1994) han identificado algunos de los factores que determinan
el grado en el que la persona con delirios estará predispuesta al cambio
(cuadro 1.2).
Cuadro 1.2. Factores que pueden determinar la susceptibilidad del delirio al razonamiento
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• Las consecuencias que acarrearan el abandonar la creencia; la pérdida de
autoestima es una consecuencia habitual.
• La medida en la que el paciente y el terapeuta hayan establecido una relación de
colaboración.
• La forma en la que se presentan las explicaciones en la terapia: cuanta más
reactancia psicológica se induzca, menos posibilidad de cambio.
• La relación terapeuta-paciente; es más facil aceptar los argumentos de alguien
en quien se confía y respeta.
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otros, al mundo o a sí mismo? (por ejemplo, "los otros se burlan de mí",
"todo parece diferente" o "mis palabras me parecen extrañas"). En un
principio, afirmaciones como ésta no se considerarían como delirios, pues
podrían estar fundadas y aunque parezca improbable, pueden ser correctas.
De cualquier modo, los ejemplos anteriores representan los intentos del
individuo por explicar sus experiencias, que pueden o no dar lugar a un
delirio.
— ¿Bastaría la asignación de significación a detalles aparentemente
insignificantes? "La puerta está cerrada, quieren que me vaya." Estas
percepciones delirantes, significaciones anómalas que se asignan a hechos
cotidianos, que pueden ser claramente paranoicas en el sentido cotidiano de
la palabra, tampoco son suficiente. Personas depresivas, socialmente
ansiosas o normales en situaciones ambiguas o estresantes pueden
malinterpretar indicios de la misma manera.
— ¿Bastaría cuando el sujeto desarrollara una mini-teoría sobre lo que ha estado
experimentando? "Ah, ya sé lo que pasa, están tramando un complot" o
"están conspirando contra mí". Si carece de la evidencia adecuada, se podría
decir que esto constituiría un delirio paranoide. Si además van acompañadas
de comentarios que reflejan experiencias anómalas (por ejemplo, "leen mi
mente", "ponen pensamientos en mi cabeza", "tienen micrófonos por todas
partes", "me observan" o "me controlan"), se podría decir que se trata de un
delirio esquizofrénico; especialmente si el juicio es extremo, no es
congruente con el estado de ánimo y/o provoca preocupación o desasosiego
extremo en el paciente.
Los delirios varían con respecto a una serie de facetas descriptivas, que parecen ser
relativamente independientes unas de otras. En pocas palabras, el delirio es un fenómeno
multidimensional complejo que se debe estudiar no como un fenómeno todo o nada, sino
más bien en toda su extensión. En el cuadro 1.3 se enumeran algunas de las dimensiones
más importantes que se han descrito con relación a este síntoma (véase Vázquez et al.,
1999).
Dimensión Definición
Adherencia a la creencia Grado de certeza e incorregibilidad del
delirio o medida en la que se aferra a la
creencia a través del tiempo y las
circunstancias.
El compromiso Grado de importancia, inmediatez y
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urgencia con que el sujeto se adhiere a su
creencia.
Convicción Grado en el que cree que su creencia es
verdadera. Dimensión muy utilizada en
todos los estudios e instrumentos
multidimensionales del delirio.
Dimensión Definición
Estructura y sistematicidad Grado de elaboración y precisión del
delirio. La elaboración delirante se refiere
al proceso de conectar delirios a otros
delirios o a otros síntomas, y a aspectos
diferentes de su vida; cuanto más
inteligente sea el paciente, más elaborada
será su formulación delirante, lo que la
hará menos abordable terapéuticamente.
Desorganiza- ción Grado de consistencia interna, lógica y
sistematización de la creencia.
Relevancia a la vida del paciente o Medida en la que se refiere a un aspecto
extensión pequeño o a todas las áreas de la vida del
paciente, o medida en la que incluye a
amigos, familia, trabajo… y el grado en
que sus acciones en las distintas áreas
están influidas por las ideas delirantes.
Preocupación Medida en la que el paciente se dedica a
estas ideas, o la frecuencia con la que el
sujeto piensa en la creencia delirante. Una
de las dimensiones más utilizadas en los
estudios multidimensionales del delirio.
Presión Grado de preocupación e inquietud que
causa la creencia.
Interferencia conductual Grado en el que la creencia afecta al
comportamiento del sujeto.
Acomodación Capacidad del paciente para darse cuenta
y responder adecuadamente a la evidencia
que desconfirma su creencia.
Reacción ante una hipotética contradicción Actitud del paciente ante la
desconfirmación de la creencia, un buen
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indicador del grado de predisposición al
cambio.
Rareza del contenido La medida en la que el contenido del
delirio resulta extravagante o bizarro. Se
considera bizarro si el contenido parece
imposible (por ejemplo, mis entrañas están
conectadas a una antena parabólica),
mientras que se considera no-bizarro si es
improbable, pero posible (por ejemplo, mi
marido tiene un idilio con todas las
vecinas).
Perspectiva Grado en que el paciente es consciente de
cómo los demás consideran su creencia.
El contenido es uno de los criterios para la clasificación del delirio más evidente,
aunque también uno de los menos reflexivos, ya que proporciona poca información sobre
la patología, el estado, el curso o el tratamiento a elegir. El paciente desarrolla ideas de
acuerdo con lo que conoce, lo que espera, lo que anhela o teme, el contenido es
idiosincrásico y, en cierta medida, interpretable sobre la base de la historia y el entorno
del paciente. Se ha observado que el contenido del delirio cambia a medida que los
anhelos y los temores culturales cambian (Spitzer, 1995). Por ejemplo, el enemigo de los
delirios de persecución ha cambiado con relación al lugar y momento histórico, han
pasado de los demonios a los etarras en la actualidad. Similarmente, el proceso de
occidentalización también ha dejado mella, ha cambiado a las brujas y hechiceros por
elementos tecnológicos en los delirios de control. Si bien el contenido del delirio puede
ser atrayente e informativo para el clínico, es por sí solo insuficiente. Se necesita
comprender, además, posibles procesos subyacentes o condiciones clínicas, biográficas o
ambientales que hayan podido facilitar su formación y mantenimiento.
Es notable que la mayoría de los delirios implican tan sólo unos pocos asuntos
generales, los temas. Según Spitzer (1995), mientras que el contenido está determinado
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por las experiencias del paciente, el tema está frecuentemente marcado por el tipo de
trastorno (por ejemplo, delirio de culpa en la depresión o delirio de control en la
esquizofrenia), aunque no es así en todos los casos. No existe una lista definitiva de los
temas delirantes, no obstante hemos enumerado algunos de los más comunes en el
cuadro 1.4.
Nombre Definíción
Delirio somático o hipo- condríaco Creencia falsa que implica el
funcionamiento corporal.
Delirio nihilista Creencia falsa de que uno, los otros o el
mundo no existen o se van a acabar
Delirio de ruina Creencia falsa de que está arruinado o va a
ser privado de todas sus posesiones.
Delirio de autoacusación Creencia falsa de remordimiento, pecado y
culpa.
Delirio de celos Creencia falsa de que la pareja es infiel.
Erotomanía o síndrome de Clerambault Creencia falsa de que alguien está
profundamente enamorado de uno.
Delirio de persecución Creencia falsa de que uno es maltratado,
perseguido o estafado.
Delirio de grandeza Creencia falsa que implica un exagerado
concepto de uno mismo.
Delirio de referencia Creencia falsa de que los otros, los
eventos o los objetos se refieren a uno.
Delirio de envenena- miento Creencia falsa de estar siendo intoxicado.
Delirio de posesión Creencia falsa de estar poseído.
Síndrome de Cotard Creencia falsa de haberlo perdido todo,
incluso algún órgano interno.
Delirio de filiación Creencia falsa de ser descendiente de la
familia de alto rango.
Licantropía Creencia falsa de ser un hombre lobo.
Heautoscopía Creencia falsa de que se tiene un doble.
Síndrome de Capgras Creencia falsa de que los familiares han
sido suplantados.
Síndrome de Fregoli Creencia falsa de que una persona familiar
se disfraza de otra.
Delirio religioso Creencia falsa de identidad mística o de
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una relación especial con alguna figura
religiosa.
Delirio de control Creencia falsa de que la voluntad,
pensamientos y sentimientos propios son
controlados por fuerzas externas.
Una de las clasificaciones de los delirios más clásica. Para Jaspers (1946), las ideas
delirantes primarias (genuinas) son irreductibles y ocurren súbitamente, sin que tengan
una conexión comprensible con los acontecimientos precedentes; mientras que las
secundarias (delirioides) son compresibles sobre la base de los acontecimientos y
personalidad previa de la persona. La literatura especializada parece indicar que, a pesar
de la aceptación de esta clasificación, no posee consistencia empírica.
La cronicidad del síntoma posee una relevancia clínica inmediata. Los delirios
agudos a menudo responden bien al tratamiento neuroléptico en poco tiempo, y van casi
siempre acompañados de ansiedad y un estado de ánimo más delirante con aumento de
activación, sospecha y tendencia a dar importancia a cosas ordinarias (Spitzer, 1995).
Mientras que los delirios crónicos son resistentes al tratamiento y están muy cristalizados,
son parte del individuo sus pensamientos, valores, puntos de vista sobre el mundo,
esfuerzos, etc. (Spitzer, 1995).
Se refiere a la relación de las ideas delirantes con el estado afectivo del paciente.
Según el DSM-IV (1994), se consideran congruentes cuando el contenido de las ideas
delirantes es consistente con los temas típicos de un estado de animo maníaco (temas de
poder o conocimientos excesivos) o depresivo (temas de inadecuación) mientras que se
consideran incongruentes cuando el contenido es inconsistente con los temas típicos de
un estado de animo maníaco o depresivo (por ejemplo, retransmisión o inserción de
22
pensamiento). Algunos estudios empíricos parecen apuntar que cuando existe una
temática congruente con el estado de ánimo es más probable un diagnóstico afectivo que
esquizofrénico.
23
FIGURA 1.1. Espectro paranoide de Henderson y Gillespie (1944) en A Textbook of Psyquiatry for Students and
Practitioners, 6. a ed., Oxford University Press.
Cuadro 1.5. Trastornos psiquiátricos que con más frecuencia han sido asociados con los delirios
24
Cuadro 1.5. (continuación)
25
Cuadro 1.5. (continuación)
26
alimentación. La patología de la percepción comienza cuando el individuo no corrige sus
concepciones a pesar de recibir información suficiente para hacerlo, a pesar de lo que le
dicta la lógica y su experiencia anterior y a pesar de que los demás no parecen compartir
su percepción.
La descripción de la alucinación lleva muchos siglos debatiéndose, pero ha sido a
Esquirol (1838) al que se le atribuye la definición que ha tenido más repercusión en las
ciencias de la salud mental: "La alucinación es la percepción sin objeto". El DSM-IV
(APA, 1994) la define como: "Percepción sensorial que tiene el convincente sentido de la
realidad de una percepción real, pero que ocurre sin estimulación externa del órgano
sensorial implicado". En definitiva, las alucinaciones suelen conceptualizarse como
percepciones que ocurren en ausencia de un estímulo apropiado. Todas las definiciones
incluyen como característica esencial la sensación subjetiva de realidad de la percepción,
a pesar de que esta realidad no está presente. La presencia o ausencia del estímulo
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permite diferenciar la alucinación de la ilusión. En la ilusión, existen influencias internas y
externas y se produce una malinterpretación de un estímulo real, mientras que en la
alucinación se produce la percepción en la ausencia total de un estímulo apropiado.
Algunos autores han criticado la inclusión de la percepción sensorial como el
elemento clave de la definición, conceptualizando a su vez la alucinación como una
actividad mental compleja en la que múltiples procesos cognitivos y motivacionales son
fundamentales. De todas formas, está claro que la alucinación es experimentada como un
fenómeno sensorial, aunque estén involucradas otros procesos en su etiología.
Slade y Bentall (1988), además de aceptar que la percepción ocurre sin el estímulo
apropiado y que tiene la misma fuerza o impacto que la percepción real correspondiente,
añaden a la definición del DSM-IV la característica de involuntariedad sobre la
percepción. La capacidad para ejercer control voluntario sobre la experiencia perceptiva
es lo que distingue actividades mentales como imaginar o recordar de las alucinaciones.
Aunque tampoco es una distinción categórica, se podría dar el caso de una persona capaz
de iniciar la experiencia de oír voces dentro de su cabeza, pero incapaz de detenerla, y
aun así se consideraría como una experiencia alucinatoria.
Tradicionalmente, el término alucinación se ha reservado para sensaciones que el
sujeto piensa que tienen su origen fuera del cuerpo. Cuando el paciente percibe que la
sensación proviene de su propio cuerpo o es consciente de la irrealidad de su experiencia
perceptiva, se ha utilizado el término pseudoalucinación, si bien no parece haber
distinciones clínicas importantes entre estos dos términos. Existe una cierta ambigüedad,
pues no todos coinciden en que la conciencia de la experiencia impida el diagnóstico de
este fenómeno, ya que como se hace notar en el mismo DSM-IV: "El sujeto puede tener
conciencia –o no tenerla– de que está experimentando una alucinación. Una persona con
alucinaciones puede reconocer que está teniendo una experiencia sensorial falsa, mientras
otra puede estar convencida de que la causa de la experiencia sensorial cuenta con una
realidad física independiente". Muchas veces el grado de conciencia es parte del proceso
de acomodación a una experiencia extraña. Por ejemplo, Frith (1992) apunta que cuando
las alucinaciones aparecen por primera vez, el paciente suele estar convencido de la
realidad externa de sus experiencias, mientras que en las últimas etapas de la enfermedad
es frecuente que el paciente se dé cuenta de que las voces no son reales, aunque sigan
teniendo la calidad de percepciones reales.
Asimismo, la alucinación se distingue de las experiencias hipnagógica o
hipnopómpica en que en estas últimas el paciente no está convencido de la realidad de su
experiencia y en el contexto en el que se dan, quedándose dormido o despertándose.
Helibrun (1993) ha criticado la ausencia de referencia en las definiciones de la
alucinación a la naturaleza persistente y repetitiva de las alucinaciones psicóticas, criterio
que aumentaría el valor discriminativo de la definición, diferenciando los síntomas
psicóticos de otras manifestaciones similares, aunque transitorias, inducidas por
enfermedad física o en períodos de sueño. No obstante, las alucinaciones psíquicas han
de distinguirse de los pensamientos obsesivos, a pesar de tener algunos aspectos en
común, como su naturaleza intrusiva y persistente; en las obsesiones, el paciente
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reconoce que el pensamiento es propio pero se resiste, con una angustia y lucha interior,
lo que no siempre está presente en las alucinaciones psíquicas
Algunos autores argumentan que la alucinación, la pseudoalucinación, las
experiencias hipnagógica o hipnopómpica y la imaginación son puntos de un continuo de
funcionalidad que varíadependiendo no sólo de la fuente de localización, sino también de
su viveza, su intensidad y persistencia, el grado de control sobre la experiencia y las
creencias sobre la realidad del fenómeno.
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no podía faltar una breve alusión a la naturaleza multidimensional de la experiencia
alucinatoria. Las dimensiones a estudiar variarán en función de la modalidad de
fenómeno alucinatorio. El cuadro 1.6 incluye las dimensiones más relevantes, aunque sin
duda se podrían identificar muchas otras.
30
el dominio y propiedad del leguaje interno, haciendo que se tenga la sensación de que el
discurso interno no es propio (Lanteri-Laura, 1995). Este tipo de experiencias provoca
asombro inicial, hasta que el paciente encuentra una explicación, que estará determinada
por sus experiencias y expectativas. En algunos casos, los pacientes tienen muy claro cuál
es el significado de sus voces, y en otros casos, se mantienen perplejos con relación a su
experiencia. Habitualmente existe una estrecha relación entre el contenido de los delirios
y el significado que se les da a las alucinaciones psíquicas. Lanteri-Laura (1995) distingue
dos tipos de alteración en el terreno del lenguaje.
"Las voces" son la alteración más frecuente en los trastornos psiquiátricos en general
y en las esquizofrenias en particular. En estas alucinaciones, el paciente percibe la
recepción de palabras que experimenta como ajenas. Las voces están compuestas de
elementos del lenguaje portadores de sentido: fonemas, sílabas, palabras, proposiciones,
frases, discursos…, nunca de ruidos o sonidos. Las voces vienen de fuera, ya sea un
lugar preciso o impreciso, difuso o bien determinado, y de cualquier dirección posible.
Los caracteres fonéticos (timbre, altura, intensidad, voz de hombre o mujer)son muy
variados y pueden ser vividos de forma muy nítida o de forma vaga. En estas
alucinaciones auditivas puede darse un interlocutor alucinatorio o múltiples, que puede
ser tanto alguien conocido como desconocido o un difunto. Lo más frecuente es que las
voces se dirijan al sujeto, aunque puede ser que hablen de él sin dirigirse a él o que el
sujeto capte una conversación que no debería escuchar. Merecen una mención especial
por sus repercusiones clínicas las alucinaciones de órdenes en las que las voces dan
instrucciones al individuo para que haga cosas a menudo de naturaleza peligrosa. La
lengua del interlocutor alucinatorio suele ser la lengua materna, aunque para los sujetos
políglotas puede hablar lenguas diversas, así como en algunos casos incluye neologismos.
La certeza sobre la realidad externa de las voces puede también ser variable, desde la
perplejidad y la inseguridad a la firme convicción.
Alteración poco habitual en la que el paciente articula con la boca, labios, lengua,
campanilla y aparato de fonación palabras que el sujeto no se atribuye a sí mismo. Un
aspecto importante es la intensidad sonora, pues mientras que para algunos estas
alucinaciones se reflejan como vociferaciones, otros tan sólo musitan. También es
interesante observar las otras características fonéticas, pues es frecuente que la
alucinación motora no tenga la voz normal del sujeto. Con respecto al mensaje son
habituales los contenidos estrepitosos, burdos, obscenos y escatológicos que a veces
contrastan con el discurso habitual del paciente y que se asemejan a las alteraciones del
lenguaje de Gilles de la Tourete. Las respuesta del sujeto ante lo que parece una posesión
31
de su aparato fonatorio varía desde apretar la mandíbula a la pasividad total,
involucrándose en diálogos con las diversas voces. Parece en algunos casos que el sujeto
tiene cierto grado de control, por ejemplo algunos pacientes son capaces de reducir la
frecuencia de la musitación cuando se le indica o cuando está con desconocidos.
B) Terreno de la sexualidad
32
inferior a lo habitual (liliputienses o gulliverianas), pueden aparecer en perspectiva o no,
pueden ser opacas o no, con color o sin él. La reacción del sujeto va desde la indiferencia
hasta la curiosidad, el asombro o la congoja. El campo visual que abarca la imagen
alucinatoria puede también variar, conviene averiguar si desaparece la imagen al cerrar
los ojos, si se mueve a medida que el sujeto mueve sus globos oculares y si son vistas
por un ojo o los dos. Estas alucinaciones son más frecuentes en enfermedades
médicamente determinadas.
• El campo de lo auditivo
• El campo de lo olfativo
• El campo de lo gustativo
• El campo de lo táctil
33
• El campo cenestésico
34
alucinación con el estado de ánimo pudiese ser útil para diferenciar los trastornos
esquizofrénicos de los afectivos.
No obstante, las alucinaciones no están necesariamente asociadas a un diagnóstico
psiquiátrico, se han encontrado algunos casos de sujetos normales que experimentan este
tipo de experiencias (Strauss, 1969). El mismo DSM-IV hace notar que "Algunas
personas sin trastorno mental tienen experiencias alucinatorias transitorias". Se han
encontrado porcentajes de un 10 al 25% de personas que indican haber alucinado alguna
vez en su vida. Además, las observaciones clínicas han revelado la presencia de
alucinaciones en niños de 3 a 6 años, alucinaciones ocasionales cuando se comunican con
su amigo imaginario parecen formar parte de su desarrollo normal. Claro que estas
experiencias alucinatorias difieren en la intensidad, frecuencia y persistencia de aquellas
experimentadas por los pacientes psiquiátricos. Al mismo tiempo, como veremos en el
siguiente capítulo, existen evidencias sobre sujetos normales en situaciones de monotonía
o input sensorial reducido que pueden experimentar alucinaciones. De hecho, hubo un
tiempo en el que se pensó que las alucinaciones se podían inducir en cualquiera mediante
privación sensorial, aunque posteriormente esta postura se suavizó pues sólo un
porcentaje pequeño de personas indicaba experiencias alucinatorias tras deprivación
sensorial, y muy pocas de éstas eran como las de los pacientes psicóticos. Si
conceptualizamos las alucinaciones como respuestas perceptuales repetitivas en ausencia
de estímulo real y fuera del control del individuo, es muy probable que excluyamos las
ocurrencias similares en sujetos normales.
Cuadro resumen
35
— La psiquiatría clásica ha conceptualizado el delirio como un suceso biológico,
no comprensible y fuera del espectro normal de la experiencia. Sin embargo,
el enfoque cognitivo-conductual conceptualiza el delirio en un continuo con
la normalidad que va desde las creencias cotidianas a las creencias más
extrañas de los pacientes más perturbados. Se critican las definiciones
actuales del delirio y se respalda una definición menos absolutista que sea
capaz de abarcar la variabilidad de este fenómeno, concibiendo el delirio
como una disfunción cognitiva de eventos internos o externos que genera
malestar.
— Describir las características del delirio es una ardua tarea, dada las múltiples
facetas descriptivas posibles (por ejemplo, compromiso, convicción,
preocupación…). Asimismo, ha habido múltiples intentos por clasificar el
delirio y se describen los más importantes, sobre la base de su contenido, su
temática, su cronicidad, su congruencia con el estado de ánimo, así como si
son experiencias primarias vs secundarias o si son compartidos vs
individuales.
— El delirio está asociado a múltiples condiciones médicas y psiquiátricas,
incluso se podría decir que de alguna manera menos extrema están también
presentes en la población general. Dada la amplitud de condiciones que
abarca el delirio se deben analizar en su contexto para que se pueda dar un
diagnóstico y pronóstico adecuado.
— En el proceso de asignación de significado a la alucinación están implicados
los sentidos y diversas funciones cognitivas. En la alucinación se especula
que estos mismos procesos están implicados. La alucinación se define como
una sensación sensorial sin una estimulación apropiada y se resaltan las
características que le distinguen de experiencias afines como las ilusiones,
actividades mentales como imaginar; pseudoalucinaciones, experiencias
hipnagógicas o hipnopómpica, y pensamientos obsesivos.
— A pesar del reto que representa el estudio de la alucinación, pues dependemos
de lo que el paciente quiera o pueda contarnos, se han identificado algunas
dimensiones relevantes como el contenido, los caracteres de la percepción,
la localización, creencias asociadas… Asimismo, se han identificado distintas
formas alucinatorias, desde las más habituales voces hasta las alucinaciones
sexuales, las alucinaciones visuales o las olfativas.
— Las alucinaciones están asociadas a múltiples condiciones ambientales,
médicas (deficiencias sensoriales, anormalidades fisiológicas, trastornos
cardiovasculares…), trastornos del sistema nervioso y psiquiátricos. A pesar
de la presencia de este síntoma en todos estos trastornos, e incluso en la
población general, existen algunas diferencias en la modalidad que se
presentan, por ejemplo las alucinaciones auditivas suelen estar asociadas a la
esquizofrenia. No obstante, se considera mejor indicador diagnóstico que la
modalidad de la alucinación su frecuencia, su duración, su forma y su
36
contenido.
Mujer de 25 años que hace su primer contacto en psiquiatría en urgencias tras haber
comunicado a su familia que escucha voces. Se le pauta medicación neuroléptica y se le
deriva a un centro de salud mental, donde también le recomiendan medicación que no se
toma. Después de un mes en el que continúa sufriendo voces que la insultan y la
amenazan, decide comprarse y tomarse todas las pastillas para ver si así se acaba el
juego. Estuvo ingresada unos días en una planta de psiquiatría y tomando la medicación
que se le prescribió desde entonces hasta unos meses antes del último ingreso. Según la
paciente, durante este período la medicación no tiene ningún efecto en su actividad
alucinatoria. El último ingreso es involuntario, la familia la trae al hospital después de
haber estado una noche y un día fuera de su casa. Al irse de casa se llevó una Biblia, le
dijo a su madre que no creía en Dios y se dejó las llaves de casa. En el hospital, se
presentaba con aspecto descuidado, mostrándose poco colaboradora, recelosa y suspicaz,
perpleja y con risas inmotivadas. Al parecer, durante los últimos 15 días previos había
descuidado su aseo, hablaba y se reía sola, no quería comer y dormía mal. Durante el
ingreso, la paciente se sentía acosada sexualmente, hablaba citando parábolas del
evangelio y decía cosas como: "a mi madre sólo le queda una oportunidad para decir la
verdad… porque Dios me ha dicho que se acostaba con todos" o "estoy muy cansada de
morir y resucitar tantas veces para nada… el mundo no quiere salvarme".
El paciente presenta delirios religiosos, de referencia y de persecución, así como
alucinaciones psicosensoriales verbales y alucinaciones en el campo olfativo y gustativo,
como muestra su relato después de su recuperación.
"Al principio oía voces… que decían cosas como 24 años, I.° de psicología o eres la
más tonta del mundo… a veces me decían que hiciera cosas como que llamara a mi
teléfono que coincidía con el del trabajo. Un día cuando todo se refería a mí, me levanté
con la sensación de que la saliva me sabía a incienso o como a agua bendita, y poco a
poco a lo largo de ese día con la ayuda de las voces me di cuenta de que me hicieron
Santa y mi familia eran demonios, pero no me hicieron nada. Me decían que ese día no
comiera nada. Cuando vino mi madre con la compra, yo olía a comida putrefacta y eso
confirmó que me querían envenenar Cuando mi madre me daba un vaso de leche a mí
me sabía a lejía, pero yo me la bebía porque sabía que no podía pasarme nada…Todo el
mundo sabía lo que estaba pasando en mi casa. La gente de la calle lo sabía porque yo
pensaba que podría tener una cámara metida en la cabeza."
Preguntas de autoevaluación
37
1. ¿Por qué se ha dado una función marginal a la psicología en el tratamiento de la
psicosis?
3. ¿Dentro de qué temática delirante incluirías una creencia falsa de haberlo perdido
todo, incluso algún órgano interno?
a) Delirio somático. ❑
b) Delirio nihilista. ❑
c) Delirio de Cotard. ❑
a) Gilles de la Tourete. ❑
b) Trastorno obsesivo compulsivo. ❑
c) Síndrome de Fregoli. ❑
38
visuales complejas?
a) Somáticas. ❑
b) Gustativas. ❑
c) Visuales. ❑
39
2
Etiología del delirio y la alucinación
40
de atribución social y el modelo de experiencia anómala, así como las teorías
psicoanalíticas, ya que comparten que la creencia delirante se desarrolla y mantiene por
motivaciones psicológicas –reduciendo ansiedad, eliminando estados aversivos y
aumentando organización–. En el primer caso, se platea un sesgo autosirviente y, en el
segundo, un proceso lógico normal ante una experiencia anómala. Hablaremos con más
detenimiento de estos dos modelos en los siguientes apartados.
En lo que respecta a las teorías psicoanalíticas, la aportación de Freud proviene de
sus interpretaciones de sus lecturas del caso Schreber y han fundamentado la base de la
teoría psicodinámica del delirio. La esencia de su teoría es que los delirios representan
intentos del individuo por manejar la activación interna provocada por una
homosexualidad inconsciente; aunque posteriormente otros teóricos psicodinámicos han
añadido una visión más amplia que enfatiza el entendimiento de los factores de la
personalidad y han propuesto factores de vulnerabilidad asociados a la formación de la
sintomatología delirante, como por ejemplo una pobre autoconfianza, dinámicas
narcisistas, hipersensibilidad, una defensa fallida contra los impulsos agresivos, el uso de
las defensas inmaduras o el uso de la proyección como mecanismo defensivo.
La teoría psicoanalítica no aclara por qué se forma el delirio y no otro síntoma;
además, los pocos intentos experimentales para comprobar su validez han producido
resultados inconclusos y confusos. No parece sensato concluir que la homosexualidad
inconsciente sea un mecanismo común a todas las condiciones asociadas a la
sintomatología delirante, si bien se han detectado tendencias homosexuales en algunas
personas con creencias delirantes. Tampoco explica por qué surgen defensas inmaduras y
no otro tipo de defensas, aunque se podría argumentar desde esta perspectiva que la
naturaleza del desarrollo emocional del paciente no ha permitido una evolución adecuada
de sus defensas o que el impacto emocional de una experiencia traumática particular fue
suficiente para que surgiera la necesidad de defensas psicóticas.
Cuadro 2.1. Elementos centrales del modelo de la experiencia anómala (Maher y Spitzer, 1993)
• Los procesos cognitivos a través de los cuales los delirios se forman son iguales
a los que se utilizan en la formación de creencias normales.
• Las creencias delirantes son mini-teorías que, como cualquier otra creencia,
sirven para dar orden y sentido a las observaciones empíricas.
• La necesidad de una teoría surge cuando uno se siente desconcertado por la
naturaleza de las cosas, produciéndose una incertidumbre que deja al individuo
más vulnerable a hacer interpretaciones delirantes.
• El estado de disonancia en el que se encuentra hace que preste más atención a
eventos discordantes y produce en el paciente sentimientos de importancia y
tensión. Esta tensión motiva una búsqueda de explicaciones que continúa hasta
que se encuentra una. La explicación trae alivio incluso cuando no sea
totalmente adecuada. Una vez asentada esta nueva explicación, se buscan
41
afanosamente datos consistentes, mientras que los datos incongruentes son
ignorados o reinterpretados.
• Las creencias se juzgarán como delirantes por los demás:
– Si están basadas en observaciones internas o externas hechas por el
individuo, pero no disponibles a la observación de los demás.
– Si los datos están disponibles a los demás, pero no comparten la sensación
de anomalía. Esto producirá extrañeza y suspicacia en el paciente,
aunque su conducta pueda parecer normal para el observador externo.
– Si el sentimiento de perplejidad está activado neuropatológicamente, aun
cuando no exista una discordancia real en los eventos. Esto genera en el
paciente una necesidad de explicar su sentimiento de extrañeza, sin-saber
cómo ni qué hay que explicar.
Cuadro 2.2. Evidencias que apoyan el modelo de la experiencia anómala (véase Maher y Spitzer, 1993)
42
• La aparición de delirios en pacientes con diagnósticos neuropatológicos que
afectan la experiencia consciente.
• La ausencia de estudios que hayan encontrado un defecto fundamental en el
razonamiento de pacientes delirantes.
• Los estudios que han encontrado que los procesos implicados en la formación
del delirio son indistinguibles de los implicados en la formación de creencias
normales.
Las primeras hipótesis de razonamiento defectuoso sugerían que los delirios son
producto de un defecto en el razonamiento formal lógico, que les hace llegar a una
conclusión de identidad no válida sobre la base de dos predicados idénticos (por ejemplo,
Jesús tenía barba, yo tengo barba; por lo tanto, yo soy Jesús). Este modelo plantea
problemas pues no es habitual que el paciente explicite silogismos en su discurso, no
existe ninguna base para suponer que las personas razonemos de una forma silogística y
no se ha conseguido evidencia a favor de ningún tipo específico de error lógico en los
pacientes con delirios diferente a lo que es habitual con sujetos normales. En suma, se
puede decir no parece que las personas con creencias delirantes tengan un peor
razonamiento deductivo en comparación a la población general.
43
tienen un estilo desviado y maladaptativo a la hora de valorar información probabilística
para razonar sus hipótesis, aceptando conclusiones a niveles muy bajos de probabilidad.
Algunos estudios han encontrado que los sujetos con creencias delirantes llegar a sus
conclusiones con un número menor de evidencias, haciendo juicios prematuros con poca
información y con una mayor confianza en sus respuestas que la población general u
otros pacientes (por ejemplo, Huq, Garety y Hemsley, 1988). No resulta difícil entender
que dificultades a la hora de juzgar la probabilidad de nuestras hipótesis puedan facilitar
que se acepten ideas descabelladas o improbables, pero esta dificultad no parece tampoco
suficiente para explicar el fenómeno complejo de la ideación delirante.
Los estudios sobre los delirios no parecen encontrar una incapacidad general del
razonamiento. Por el contrario, algunos autores han encontrado un razonamiento social
defectuoso específico que se activa tan sólo cuando se procesa material con significación
personal. Kaney y Bentall (1989) han presentado un modelo de los delirios de
persecución que sugiere que éstos son la consecuencia de un estilo cognitivo de
atribución social que pone en funcionamiento un sesgo autosirviente excesivo por medio
del cual se salvaguarda la frágil autoestima del paciente. Este modelo plantea que los
pacientes con delirios de persecución tienen un auto-esquema negativo subyacente, como
el de los deprimidos, aunque no lo reconozcan abiertamente. Según estos autores, las
personas con delirios de persecución los construyen para mantener su autoestima,
tratando de no ver la disparidad entre lo que son y lo que les gustaría ser, evitando así
pensamientos negativos sobre sí mismos. El sesgo autosirviente no es exclusivo de las
personas con delirios de persecución, está presente también en sujetos normales, aunque
en menor medida. Este sesgo autosirviente consigue que el paciente atribuya el fracaso u
otras experiencias negativas a causas externas y los éxitos u otros eventos positivos a sí
mismo. Por eso, según Bentall y sus colaboradores, este sesgo funciona como un
mecanismo de defensa que protege al individuo de las amenazas a su autoestima y
produce una combinación paradójica de buena autoestima y depresión simultáneas.
Para validar su modelo, Bentall y sus colaboradores han estudiado el razonamiento
social de los pacientes con delirios de persecución, utilizando la teoría de la atribución
que estudia las explicaciones causales que se hacen cuando se quiere dar cuenta de las
conductas y experiencias propias o las de los otros. El modelo de atribución causal de los
delirios está basado en dos grupos de hallazgos experimentales: los estudios sobre los
sesgos atribucionales (cuadro 2.3) y los estudios sobre las discrepancias entre la
autoestima manifiesta y la encubierta.
Cuadro 2.3. Paradigmas en los que se han encontrado evidencias a favor del sesgo externalizador en pacientes
con delirios de persecución en comparación con deprimidos y controles (véase Bentall, 1996)
44
• Generando explicaciones sobre hipotéticos eventos positivos y negativos, y
valorando las explicaciones sobre la base de internalidad, estabilidad y
globalidad.
• Generando explicaciones sobre viñetas en las que un actor hacía una acción
positiva o negativa hacia una víctima en diferentes circunstancias.
• Haciendo una autovaloración del grado de control en un juego de ordenador en
el que los resultados eran independientes de su ejecución.
• Utilizando el Atributional Style Questionnaire.
• Utilizando el Internal Personal and Situational Attributions Questionnaire.
45
FIGURA 2.1. Modelo atribucional del delirio de persecución (Bentall, Kinderman y Kaney, 1994).
46
2.1.7. Modelos neuropsicológicos: aportaciones de la teoría de la mente
Frith (1992) ha propuesto que algunos delirios se producen por anomalías del
sistema de control central que producen un déficit a la hora de elaborar teorías de la
mente, incapacitando al individuo para representar las creencias, pensamientos e
intenciones propios o de otras personas. Frith (1992) distingue dos etapas en el sistema
de control central. En la primera etapa, se monitoriza la relación entre las acciones
propias y los acontecimientos externos para distinguir entre los cambios producidos de
uno y los producidos por agentes externos, permitiendo así conocer las causas de los
acontecimientos. En la segunda etapa, se monitorizan las intenciones para distinguir entre
las acciones voluntarias y las impulsadas por un estímulo, esencial para conocer las
causas de nuestras acciones. Frith (1992) sugiere que las anormalidades en la psicosis
involucran una anomalía de su experiencia consciente que tiene graves consecuencias en
su comprensión del mundo, ya que los cambios producidos por agentes externos precisan
respuestas diferentes a los cambios producidos por nuestras propias acciones, si bien esta
pérdida de capacidad no es un fenómeno todo o nada.
Las anomalías del sistema de control central permiten explicar algunas de las
experiencias y creencias delirantes de los pacientes psicóticos (cuadro 2.4). En los delirios
de persecución o de referencia, Frith (1992) especula que la dificultad del individuo para
identificar lo que está en las mentes de los otros, sus intenciones y sus creencias hace que
infiera malas intenciones o inexistentes alusiones de los otros. Mientras que para los
delirios de pasividad, Frith (1992) involucra el proceso de decoupling, que permite
distinguir el contenido de una proposición al de una realidad (por ejemplo, no es lo
mismo decir "mi madre piensa que está lloviendo" que decir "está lloviendo"). Según este
autor, el problema consiste en que el contenido ("está lloviendo") surge sin conexión al
resto de la proposición ("mi madre cree"), por lo que el contenido se percibe como una
representación del mundo real en vez de como la creencia de alguien. Este tipo de
alteración da lugar a representaciones free-flooting, que pueden dar lugar experiencias
anómalas como las alucinaciones en tercera persona, la inserción de pensamientos y los
delirios de control. Además, esta alteración también interfiere en la formación de
representaciones de los estados mentales propios y de los demás.
Aunque todavía no se sabe lo que distingue los sistemas conscientes de los no
conscientes, sí se sabe que la consciencia es la forma humana más desarrollada, que nos
permite reflejar lo que pensamos, así como lo que los demás están pensando. Frith
(1992) sugiere que los déficit en la mentalización o autocontrol ocurren debido a una
desconexión (parcial en el caso de los síntomas positivos) entre el córtex frontal y las
regiones cerebrales posteriores, responsables de las acciones voluntarias y de enviar
descargas corolarias a las partes del cerebro encargadas del autocontrol.
Cuadro 2.4. Procesos alterados asociados a los diferentes síntomas y signos en la esquizofrenia (Frith, 1994)
47
Dificultades en la identifica- ción de metas La pérdida de concienciación de metas
propias propias podría asociarse a ideas de
grandeza y a despersonalización o pérdida
de voluntad.
Dificultades en la identifica- ción de La insuficiencia para monitorizar las
intenciones y esta- dos mentales propios intenciones de actuar o pensar se
traduciría en delirios de control y otras
experiencias de pasividad. Si se tienen
pensamientos sin ser consciente del
esfuerzo propio para iniciarlos, se podrían
experimentar estos pensamientos como
ajenos y como si los insertaran desde
fuera, lo que sucede en los fenómenos de
pasividad o alucinaciones en tercera
persona.
Dificultades en la identifica- ción de los Si no se puede distinguir entre
estados menta- les de otras personas acontecimientos causados por nuestras
propias acciones y los de origen externo,
se podrían atribuir acontecimientos
causados por las propias acciones a los
externos, o viceversa, pudiendo producir
delirios de persecución o de referencia.
En general, los resultados de los estudios sobre la capacidad para hacer teorías de la
mente con pacientes esquizofrénicos indican consistentemente que:
1. Este grupo de pacientes lleva a cabo las pruebas de teoría de la mente peor
que los controles psiquiátricos y no psiquiátricos, especialmente en pruebas
de segundo orden.
2. Los pacientes sintomáticos tienen más déficit en estas pruebas que los
pacientes en remisión.
3. Los pacientes con síntomas negativos e incoherencia muestran un déficit
mayor (véase Garety y Freeman, 1999).
Los resultados son menos consistentes con relación a la ejecución en estas pruebas
de los pacientes con delirios de persecución o fenómenos de pasividad. Pese a que los
déficit en el autocontrol o la capacidad para mentalizar podrían parecer buenos
candidatos como factores implicados en la formación y mantenimiento de los delirios, la
evidencia disponible no es del todo convincente.
48
aunque todavía contamos con muy pocos estudios empíricos. La investigación no ha
podido demostrar sin dejar lugar a dudas ninguna de las teorías propuestas, si bien el
estado actual de los datos podría ser consistente con un modelo multifactorial de la
formación y mantenimiento de los delirios que incluya sesgos en el proceso de recogida
de datos (por ejemplo, juicios apresurados con pocos datos), un estilo atribucional
desviado (por ejemplo, externalizando la culpa), dificultades neuropsicológicas (por
ejemplo, dificultades en la monitorización de las propias intenciones y creencias), así
como esquemas disfuncionales de uno mismo o del mundo (por ejemplo, baja
autoestima) y otros procesos emocionales como la depresión (por ejemplo, la
desesperanza y el pesimismo) o la ansiedad (por ejemplo, la atención selectiva, conductas
de seguridad y rumiaciones obsesivas sobre estímulo temido). Además, sería de crucial
importancia tratar de mejorar problemas que han mitigado las posibilidades de
clarificación de delirio, como las dificultades a la hora de definir y medir este complejo
fenómeno. Asimismo, se ha de estudiar el delirio no como un fenómeno unifactorial, ya
que no lo es, estudiando las interconexiones entre los múltiples procesos biológicos,
psicológicos y sociales implicados y sus cambios a través del tiempo, ya que el delirio
tampoco es un fenómeno estático.
49
perceptivas.
A) Estimulación ambiental
En los años cincuenta y sesenta fueron muy populares las teorías de deprivación
sensorial que postulaban que condiciones que implican una reducción sustancial de la
estimulación sensorial, perceptiva y/o social, tanto en condiciones experimentales como
naturales, alteran la cognición normal y son capaces de producir experiencias
alucinatorias. De la misma manera pero en el polo opuesto, condiciones asociadas a
sobreestimulación, como la privación del sueño, también se han asociado a un aumento
en la frecuencia de alucinaciones. Se propone que la alucinación surge en condiciones de
deprivación sensorial o de sueño por un aumento de sugestibilidad del individuo o por la
desinhibición de engramas neuronales.
Sin embargo, los estudios posteriores han señalado que las alucinaciones no se
experimentan con tanta frecuencia bajo este tipo de condiciones. Aunque en algunos
casos se puede asociar a la alucinación, en general su importancia se ha sobreenfatizado.
Por ejemplo, Zuckerman (1969) encontró que sólo alrededor de un 15% de los
voluntarios sometidos a condiciones de deprivación sensorial indicaba experiencias
auditivas complejas y pocas eran parecidas a las alucinaciones esquizofrénicas. No
obstante, la estimulación ambiental no deja de ser un elemento a tener en cuenta.
Estudios clínicos señalan que los pacientes con alucinaciones persistentes apuntan que
sus "voces" son más intensas durante períodos de restricción sensorial o estimulación sin
significado. Además, el entendimiento de la relación de esta variable con la alucinación
puede ayudar a identificar técnicas de autocontrol adecuadas para alucinadores crónicos,
pues se ha encontrado que cuando se expone al paciente a estimulación con significado
(por ejemplo, escuchar una lectura), la intensidad de las "voces" disminuye.
B) Sueño
C) Creencias culturales
50
Se necesita tener muy en cuenta la influencia de la cultura como variable facilitadora
de la experiencia alucinatoria. Los estudios han demostrado que existen diferencias cross-
culturales considerables con relación al valor que se le da a la alucinación como indicador
de patología. Las culturas occidentales asocian la experiencia alucinatoria a la
enfermedad, enfatizan la importancia de la racionalidad y no fomentan la presencia de
experiencias alucinatorias, mientras que en otras culturas se ha encontrado una valoración
positiva de la experiencia alucinatoria (Bourguignon, 1970). El valor que se le asigna es
importante porque influye significativamente en la incidencia del síntoma, la reacción
emocional y conductual del individuo, así como en la reacción social, todo lo cual va
afectar al grado de la malignidad y la sugestionabilidad del individuo ante la experiencia
alucinatoria. Así pues, culturas menos racionalistas tendrán unos umbrales de detección
de experiencias alucinatorias más bajos y una mayor incidencia del fenómeno. De hecho,
Al-Issa (1977) encontró que las alucinaciones visuales son muchos más comunes en
países en vías de desarrollo que en países desarrollados. Los estudios multinacionales
más actuales sobre pacientes que experimentan su primera crisis psicótica confirman
estos resultados.
Asimismo, estudios recientes sobre intervenciones cognitivo-conductuales en
pacientes con alucinaciones avalan la importancia de creencias y expectativas en la
génesis y mantenimiento de las experiencias alucinatorias, ya que consiguen una
reducción del malestar asociado y la intensidad de la alucinación a través del cambio
cognitivo.
D) Sugestibilidad
E) Estrés
51
Basándose en los estudios sobre la alucinación, Slade (1976) diseñó un modelo que
es esencialmente un análisis funcional de la alucinación (cuadro 2.5 y figura 2.2). En este
modelo se especula que los antecedentes más importantes de la alucinación son:
• El estrés psicológico
Se postula que el estrés psicológico (cualquier evento de origen tanto externo como
interno que produce una alteración del estado de ánimo), medido como arousal
autonómico, puede facilitar la experiencia alucinatoria, sobre todo en individuos
predispuestos.
• La estimulación ambiental
Cuadro 2.5. Premisas del modelo de los cuatro factores de Slade (1976)
52
• Los estresores producen un estado de hiperactivación del arousal interno que
interactúa con el grado de predisposición a alucinar.
• La alucinación surge cuando el resultado de esta interacción es suficientemente
alto.
• Un nivel mínimo de estrés será necesario para experimentar alucinaciones en
individuos predispuestos, mientras que se necesitara un nivel de estrés mucho
más elevado en una persona medianamente predispuesta.
• La estimulación externa desempeña una importante función, ya que la
experiencia alucinatoría puede sólo hacerse consciente a expensas de la
atención que preste el individuo a las fuentes externas de estimulación.
• La mejora del estado de ánimo después de un episodio de alucinaciones puede
aumentar su probabilidad en futuras ocasiones.
• Tras un elevado número de episodios alucinatorios, el umbral individual para
alucinar baja al mínimo nivel, haciendo que cualquier evento estresante sea
capaz de producir experiencias alucinatorias.
A) Teorías psicoanalistas
53
El psicoanálisis en general ha dedicado poca atención al fenómeno alucinatorio, y
principalmente se ha centrando en su contenido. Freud creía que las alucinaciones eran el
resultado de la "proyección" de deseos no satisfechos o no deseables para el individuo.
Los temas que dominan la temática alucinatoria (por ejemplo, violentos, sexuales,
críticos) podrían ser consistentes con esta visión, aunque estas teorías no aportan gran
cosa con respecto a la formación o estructura de las alucinaciones.
B) Teorías de condicionamiento
Bajo esta etiqueta se incluyen aquellas teorías que, a pesar de sus diferencias,
explican las alucinaciones en términos de una especie de "filtración" de actividad mental
que normalmente permanecería inconsciente, y están basadas en los estudios de
privación sensorial. El máximo representante es West (1975), y sus fundamentales
premisas se resumen en el cuadro 2.6.
Parece claro que no existe una simple relación entre la cantidad de estimulación y la
tasa de alucinaciones, por eso estas teorías son débiles y además algunas de las distintas
versiones hacen predicciones opuestas, siendo difícil que por sí solas ofrezcan una
explicación suficiente del fenómeno alucinacinatorio.
D) Teorías de imágenes
54
existentes en un continuo en el que son dimensiones fundamentales la intensidad y el
grado control sobre la percepción. Desde esta perspectiva, se podría conceptualizar la
alucinación como la exageración de la imagen mental. Autores como Mintz y Alpert
(1972) argumentan que los sujetos alucinadores tienen imágenes mentales de una
intensidad anormal, pero una deficiente capacidad de comprobar la realidad, de distinguir
entre lo real y lo imaginario. La cuestión de si los alucinadores tienen o no imágenes
mentales anómalas ha sido fuente de controversia desde el siglo pasado y sigue siéndolo
en la actualidad. Los datos existentes hasta ahora no apoyan consistentemente la
hipótesis de que existe una relación entre las características de la imagen mental y la
alucinación; si bien parece interesante la contribución de la teoría de Mintz y Alpert de
que los alucinadores son malos a la hora de discriminar entre la realidad y la ficción, y
muchos de los trabajos más actuales sobre alucinaciones se basan en esta idea (Hoffman,
1986; Frith, 1992; Bentall, 1990).
Cuadro 2.6. Premisas de la teoría de filtración cognitiva de las alucinaciones de West (1975)
55
sitúan la anomalía en los procesos cognitivos que subyacen a la percepción. Desde luego
la percepción humana no es infalible y los errores no son aleatorios sino más bien todo lo
contrario, pues los errores suelen ser consistentes con las preocupaciones o expectativas
(por ejemplo, una madre con un recién nacido creerá haberle oído cada vez que haya un
ruido). Al mismo tiempo, es más probable que un estímulo se perciba erróneamente
cuando es complejo y ambiguo y cuando el sonido percibido es débil y el ruido
circundante sea relativamente alto. La cuestión entonces es si los alucinadores tienen
tendencia a la percepción errónea. Frith (1992) plantea dos posibles mecanismos
explicativos de percepción errónea:
• Un fallo de discriminación
Una opción es que dos estímulos diferentes parezcan más similares al paciente que a
los demás, de modo que haya más probabilidad de que no los discrimine adecuadamente.
Esto implicaría que se alucinaría con más facilidad en lugares ruidosos, ya que en éstos
es más difícil discriminar lo que es consistente con lo que muchos pacientes indican. No
obstante, la mayoría de la gente no tiene alucinaciones en ambientes ruidosos; es más, los
pacientes psicóticos pueden alucinar incluso en situaciones tranquilas. Una posibilidad
sería que el ruido anómalo residiera en el sistema nervioso del paciente y no en el
ambiente, pero los estudios no han encontrado diferencias en la cantidad de ruido interno
entre sujetos normales y alucinadores.
56
• La teoría de la subvocalización o habla interna
Cuadro 2.7. Algunos de los estudios que aportan evidencias de la relación entre la subvocalización y las
alucinaciones auditivas
57
micrófono situado en la faringe,
encontrando que la voz susurrada era
diferente a la voz normal del paciente y
que se correspondía en el contenido con la
alucinación.
58
Si las alucinaciones son producto del habla interna, el problema no es que el habla
interna ocurra, sino que el paciente es incapaz de reconocer que se trata de una actividad
autoiniciada. Si bien parece existir consenso sobre la correlación de habla interna y
alucinación, no es así cuando se trata de explicar el porqué de esta relación. Se han
propuesto diversos mecanismos explicativos para explicarlo, desde una pobre
comunicación entre los hemisferios cerebrales, a una alteración en la planificación de
discurso, a un fallo de discriminación o a un problema de autocotrol. Las teorías más
recientes tienen en común la suposición de que las alucinaciones ocurren cuando eventos
mentales privados (por ejemplo, habla interna o recuerdos verbales) son atribuidos
erróneamente a fuentes externas o extrañas a uno mismo.
Hoffman (1986) sugiere, aunque sin apoyo empírico, que hay una conexión entre el
habla incoherente y las alucinaciones. Propone que en la esquizofrenia existe un
alteración de la planificación del discurso que produce subvocalizaciones involuntarias; al
ser los actos autogenerados involuntarios, se perciben como extraños o ajenos,
viviéndolos por ello como alucinaciones. Según Hoffman (1986), las alucinaciones (habla
interna experimentada como externa) y la incoherencia (habla interna que se hace audible
y se mezcla con el habla vocal) están en un continuo de gravedad.
Slade y Bentall (1988) proponen cómo la función más prometedora para entender la
alucinación es la capacidad para discriminar entre lo real y lo imaginario. La ambigüedad
de las propiedades sensoriales de la experiencia privada no es condición ni necesaria ni
suficiente para que se tenga una experiencia alucinatoria. Bentall, Baker y Havers (1991)
han conceptualizado las alucinaciones auditivas como el resultado de fallos en la
discriminación de la realidad, por los cuales se atribuye un origen externo a un evento
privado autogenerado. Se sugiere que la capacidad para discriminar entre eventos
autogenerados y eventos externos es una habilidad similar a otras habilidades
discriminativas. En un estudio de monitorización de la realidad, estos autores
demostraron que los pacientes con alucinaciones, comparados con pacientes sin
alucinaciones, tenían una mayor probabilidad a atribuir erróneamente elementos que
habían generado ellos al experimentador. Estos resultados muestran un fallo
discriminativo, empero no explican por qué los alucinadores tienen esta dificultad. Al
mismo tiempo, otros investigaciones similares han obtenido resultados contrarios a los
obtenidos por Bentall y sus colaboradores. El paradigma de estudio utilizado por Bentall
y sus colaboradores puede que no sea el más adecuado para estudiar los procesos
cognitivos involucrados en la alucinación, ya que requiere la discriminación del material
generado por el Yo y por el Otro, mientras que las alucinaciones están basadas en
59
estímulos totalmente autogenerados.
FIGURA 2.3. Modelo de la alucinación auditiva que muestra la influencia de las diferentes variables en la
clasificación de un evento percibido como real o imaginario, Slade y Bentall (1988).
60
el ojo con el dedo y el mundo parece dar una sacudida, pues no ha llegado un mensaje
indicando la intención de usar los músculos oculares. También se pueden producir
engaños con drogas como el curare, que paraliza los músculos oculares mientras que se
siguen enviando mensajes de intención de moverse, por lo que entonces el mundo parece
moverse en la dirección en la que se habría producido el movimiento ocular. La descarga
corolaria da información sobre las intenciones y permite distinguir entre acontecimientos
debidos a nuestras propias acciones y acciones externas. Frith (1992) especula que una
representación adecuada de las creencias e intenciones de los otros requiere una
cooperación entre áreas frontales del cerebro y áreas perceptuales primarias; bajo este
punto de vista, las alucinaciones auditivas resultarían de una desconexión entre áreas
frontales y aquellas partes del cerebro encargadas en la representacion del habla. Se
sugiere que el problema de autocontrol causa un fallo en el mecanismo de
automonitorización del procesamiento de habla, mecanismo que haría comparaciones
entre la intención de la persona para generar habla y la información transmitida en el
sistema auditivo. De acuerdo con este modelo, las alucinaciones se experimentan como
resultado de un fallo en el registro interno de la intención para generar habla interna
(figura 2.4.).
FIGURA 2.4. Teoría del autocontrol para síntomas positivos de Frith (1995).
Frith y Done (1988) plantean que no sólo las alucinaciones, sino también otros
síntomas positivos de la esquizofrenia pueden explicarse en base a un déficit en el control
interno que dificulta la discriminación entre eventos autogenerados y estímulos externos.
Frith (1992) argumenta que este tipo de déficit están ligados a una anormalidad más
general, la metarrepresentación –habilidad para formar representaciones de las creencias,
61
deseos, intenciones y experiencias de otras personas–. No obstante, por ahora no existen
pruebas contundentes de que los pacientes con alucinaciones tengan un problema
específico para autocontrolar su propia habla interna.
Cuadro resumen
62
ninguno de ellos al parecer suficiente por sí solo ni indispensable.
— Los modelos motivacionales postulan que la creencia delirante se origina y
mantiene a través de motivaciones psicológicas: 1) como un mecanismo
defensivo ante conflictos internos (por ejemplo, de agresividad, de
sexualidad…); 2) como un sesgo autosirviente que preserva una autoestima
frágil; o 3) como un proceso de lógica normal ante una experiencia anómala
que da orden y sentido a su existencia.
— Los modelos que tradicionalmente han implicado procesos cognitivos se han
centrado en el estudio de déficit cognitivos groseros y no han conseguido
explicar cómo se desarrolla y mantiene el delirio. No obstante, el modelo de
lógica bayesiana sugieren como uno de los procesos causales las dificultades
a la hora de juzgar probabilidades con alguna evidencia empírica a su favor
— Desde la neuropsicología, el modelo de autocontrol propone que anomalías
del sistema de control central producen una incapacidad para representar
creencias, pensamientos e intenciones y que es esta incapacidad es capaz de
explicar delirios de grandeza, de referencias, de persecución, fenómenos de
pasividad e incluso algunas alucinaciones.
— Se piensa que el modelo que mejor se puede ajustar al fenómeno del delirio
es un modelo multifactorial capaz de integrar procesos cognitivos,
dificultades neuropsicológicas, esquemas y motivaciones psicológicas, así
como procesos emocionales, como la depresión o la ansiedad.
— El estudio de la alucinación requiere tener en cuenta los factores que inciden
en su aparición, como la estimulación ambiental, el sueño, las expectativas
culturales, la sugestibilidad y el estrés. Basándose en estos factores se ha
construido el modelo de los cuatro factores de Slade, que formula cómo el
estrés y la estimulación externa interactúan con el grado de predisposición
(sugestibilidad y expectativas) para producir alucinaciones cuando su
producto supera el umbral individual de alucinar
— Múltiples teorías psicológicas se han propuesto tratando de explicar la
naturaleza de la experiencia alucinatoria, desde los psicoanalíticos a los
conductuales, con una limitada repercusión.
— Las teorías de filtración explican el fenómeno de la alucinación como la
filtración de actividad mental, que normalmente sería inconsciente, debida a
un descenso del nivel de input sensorial, mientras que el nivel de arousal
cortical se ha mantenido, o simplemente debido a un nivel de arousal
cortical demasiado elevado.
— Las teorías de las imágenes de la alucinación especulan que el alucinador
tiene una imagen mental de gran intensidad y una insuficiente capacidad de
distinguir entre lo real y lo imaginario.
— Las teorías input sitúan la anomalía de la alucinación en los procesos
cognitivos que subyacen a la percepción. Es decir, que la alucinación se
produce porque se da una percepción errónea por un fallo de sensibilidad
63
perceptual o por una propensión anómala.
— Las teorías que cuenta con más apoyo empírico son las teorías de
subvocalización, que proponen que el paciente, cuando alucina, habla
consigo mismo, pero percibe su propio discurso como ajeno. No obstante, la
cuestión es por qué el paciente es incapaz de reconocer que se trata de habla
autoiniciada. Las teorías de atribución errónea proponen algunos posibles
mecanismos: 1) la alteracion de la planificación del discurso que produce
subvocalizaciones involuntarias; 2) la alteración de las habilidades
discriminativas de lo real y lo imaginario, por lo que se atribuye un origen
real a algo imaginado; y 3) un problema de autocontrol debido a la ausencia
de descarga corolaria que predispone al paciente a hacer una atribución
errónea.
— Se puede decir con bastante seguridad que las alucinaciones están basadas en
habla interna, aunque todavía nos falta explicar por qué se produce la
atribución errónea y una teoría que sea capaz de integrar la interacción de
los procesos perceptivos y cognitivos involucrados en la alucinación.
64
realiza además otros cursos pedagógicos simultáneamente.
Ha sido una persona amigable y ha tenido algunas relaciones románticas, aunque con
ninguna ha tenido relaciones íntimas, según ella por los abusos que recibió en la infancia.
Sin embargo, desde hace 4 años comenzó a retraerse y a no salir. Ella misma reconoce
que en los últimos años se ha vuelto más observadora y menos participativa en
situaciones sociales
Ha trabajado con funciones administrativas a tiempo parcial con un buen
rendimiento durante algo más de 3 años. Durante 8 meses tuvo problemas con algunos
compañeros de trabajo que ella sentía que la acosaban y trataban de comprometerla;
cuando se lo comentó a su jefe la cambiaron de empresa y durante un año y medio no
tuvo ningún problema hasta que hubo un cambio de dirección. Ella pensaba que el nuevo
jefe la hacía desprecios y la trataba de perjudicar. Tras un nuevo cambio en la dirección,
todo volvió a la normalidad. No obstante, poco después, tras una semana de mucho
trabajo y poco dormir; comenzaron las voces.
En el seno familiar, ella piensa que su madre ha tenido una vida muy dura, lo que
explica su actitud pesimista ante la vida. La madre tiene poca vida social y trabaja 12
horas, seis días a la semana, y cuando está peor de ánimo suele tener caídas y lesionarse
involuntariamente. Con el hermano tiene una buena relación, aunque se ha mantenido
algo más al margen de la problemática familiar.
Preguntas de autoevaluación
3. ¿Qué modelo explicativo del delirio propugna que los pacientes con delirios hacen
65
juicios prematuros con poca información?
4. Según el modelo de Frith, ¿a qué tipo delirios están asociadas las dificultades en la
identificación de los estados mentales de los demás?
a) De persecución. ❑
b) De grandeza. ❑
c) De pasividad. ❑
7. ¿Qué enfoque propone que la alucinación surge cuando el input sensorial cae por
debajo de un cierto nivel, mientras que el nivel de arousal cortical se mantiene?
a) Teorías de filtración. ❑
b) Teorías de las imágenes. ❑
c) Teorías input ❑
a) Frith. ❑
b) Bentall. ❑
66
c) Hoffman. ❑
67
3
El enganche con el paciente psicótico
3.1. El problema del enganche con el paciente psicótico; las dificultades más
frecuentes
68
estados depresivos o ansiosos, ya que son sensaciones corrientes y frecuentes. Las
alucinaciones o ideas delirantes en su máxima expresión son menos frecuentes, lo cual
dificulta su comprensión en la medida en que no se puede transmitir al paciente una
comprensión que se base en la propia experiencia. Desgraciadamente, muchos
profesionales mantienen una visión anticuada, viendo las experiencias psicóticas fuera del
espectro de lo normal y en discontinuidad con las experiencias normales, por lo que a
veces sus intentos por empatizar resultan poco genuinos; no sienten realmente poder
comprender la experiencia psicótica. Es más difícil que se dé un entendimiento pleno
con, por ejemplo, ciertas ideas delirantes, como experiencias de pasividad (por ejemplo,
"se están transmitiendo mis pensamientos a través de una ondas magnéticas especiales").
Otras, como las creencias delirantes de persecución (por ejemplo, "me quieren perjudicar
en el trabajo") o de referencia (por ejemplo, "en el trabajo ponen caras largas y yo sé que
es por mí"), podrían ser una exageración de creencias habituales. No obstante, no
conviene olvidar que también el paciente tiene problemas para comprender estas nuevas
experiencias anómalas y que no es infrecuente que se sientan confundidos y no tengan
palabras para describir lo que les pasa, lo cual sí es entendible. La solución parcial para
este problema se encuentra en el uso adecuado de las habilidades básicas del terapeuta y,
en particular, de las condiciones facilitativas (cuadro 3.1).
Cuadro 3.1. Estrategias para aumentar la empatía en la terapia cognitiva con el paciente psicótico
69
analizarlas y limitar su impacto en las sesiones. Del mismo modo, cursos de formación
sobre la naturaleza multidimensional del delirio y alucinación y los procesos psicológicos
subyacentes, así como talleres de terapia específica para los síntomas psicóticos, pueden
ayudar a cambiar la concepción de la psicosis y lo que se puede hacer.
Muchos de los pacientes psicóticos llegan a la terapia con expectativas negativas con
respecto al terapeuta (por ejemplo, "va a ser punitivo", "de alguna forma va a intentar
controlarme o manipularme"), a la terapia ("no será de ayuda") o a sus propios síntomas
("si desafío a mis voces algo horrible pasará") que van a dificultar el proceso de
enganche. La mayoría de los pacientes teme que si habla de sus síntomas psicóticos al
terapeuta no le entenderá o, lo que es peor, aumentará su dosis de medicación o tramitará
un ingreso. En la mayoría de los casos, estas expectativas son aprendidas sobre la base
de experiencias vividas con los profesionales de la salud mental y no producto de su
patología. Además, algunos pacientes viven el tratamiento como algo que les quita
control en su vida, pues los efectos secundarios y los servicios psiquiátricos, a pesar de
los progresos, siguen demostrando falta de efectividad, de recursos y dificultades a la
hora de cubrir las necesidades de personas con enfermedades psiquiátricas graves. Todo
esto no facilita la formación de expectativas de esperanza y afrontamiento positivo en el
trabajo en colaboración con el terapeuta. Es más, como tradicionalmente se ha
considerado que el contenido de estos síntomas es irrelevante, sin una significación
personal clara, se han tratado como meros marcadores de patología desde un encuadre
de enfermedad muy limitado. Muchos profesionales no indagan con detenimiento la
experiencia psicótica, e incluso temen estar reforzando el discurso delirante cuando lo
están explorando. Esto puede generar la expectativa de que el terapeuta va hacer caso
omiso a sus creencias y experiencias. Chadwick et al. (1996) hacen notar cómo las
expectativas de que el terapeuta va a ser controlador pueden ser habituales con los
pacientes con alucinaciones auditivas, quizá porque se sientan a priori muy impotentes
ante su experiencia de estar bajo el control de una fuerza omnipotente y omnipresente.
En resumen, algunos pacientes, bien por proyección, por experiencias previas o por la
propia sintomatología, no esperan gran cosa del terapeuta, al que ven como alguien frío,
distante y controlador, sin un interés genuino por sus experiencias o sin conocimientos
suficientes por no haber experimentado su experiencia para ser de alguna ayuda real.
Normalmente, las expectativas negativas del paciente no son un gran problema si se
tiene un estilo terapéutico de colaboración. Se ha de estar alerta para detectar la presencia
de estas expectativas negativas hacia el terapeuta o la terapia y afrontarlas directamente,
dedicando las primeras sesiones a que el paciente las verbalice y, sin apresurarse, de
forma gradual, explicarle y demostrarle las metas y lo que puede esperar del terapeuta y
terapia. Se ofrecerá una perspectiva de trabajo pragmática, destacando que el objetivo
del trabajo conjunto será reducir la aflicción y mejorar la calidad de vida, resaltando que
el malestar suele estar directamente relacionado con las ideas que tenemos con respecto a
70
nuestras experiencias anómalas y no son un efecto inevitable de las voces u otras
experiencias psicóticas. También puede ser conveniente darle al paciente la oportunidad
de desahogar su cólera con los servicios psiquiátricos, que con frecuencia son realmente
frustrantes para el usuario. Además, conviene mantener una actitud neutral contra la
resistencia del paciente, dando espacio para que el propio paciente decida el ritmo del
tratamiento y si éste es el apropiado. Esta postura del terapeuta suele tener un efecto
paradójico: cuando no nos empecinamos en que vengan y les dejamos elegir, dejan de
necesitar resistirse y se involucran con una mayor intensidad, especialmente si se les
ayuda a reconocer su fuerza y capacidad de afrontamiento. Cuando el paciente teme las
consecuencias de su implicación en la terapia, bien por sus ideas delirantes (por ejemplo,
"ellos saben cada cosa que digo, y si explico algo van a matarme") o por sus ideas
relacionadas con su actividad alucinatoria (por ejemplo, "las voces son muy poderosas e
impedirán que me sienta mejor haga lo que haga"), se necesita adoptar una postura
especial (cuadro 3.2.). Por encima de todo, se intenta que la relación sea predecible para
que pueda ser segura, para que el paciente participe libremente sin miedo a perder su
identidad y autonomía.
Cuadro 3.2. Estrategias para reducir el miedo a la implicación en la terapia cognitivo-conductual con
pacientes psicóticos
71
maduras y positivas, y por ello cuentan con poco bagaje para abrirse a una relación de
mutua confianza. Muchos han tenido interacciones estresantes y se muestran
hipervigilantes a amenazas o desprecios por parte de los demás, así como por parte del
terapeuta. En otros pacientes existe lo que se ha denominado una doble contabilidad,
creyendo simultáneamente en la realidad de sus ideas delirantes y en la irracionalidad de
éstas, por lo que utilizan el aislamiento como modo para evitar exponerse a juicios
negativos de los otros o muestran conductas muy ambivalentes que suelen producir
dificultades interpersonales. Ya sea por sus experiencias interpersonales previas, sus
complejos, su miedo a la reacción de los otros o su tendencia a evitar situaciones
interpersonales, para muchos pacientes psicóticos la autorrevelación y la cercanía
resultante pueden ser una experiencia demasiado incómoda que intentarán evitar,
manteniendo una cómoda pero disfuncional distancia. Cuando la relación es una amenaza
para el paciente, es adecuado comenzar con sesiones casi informales y cortas pero
frecuentes, estructurando las sesiones y evitando silencios prolongados, sin presionar al
paciente, manteniendo congruencia y persistiendo con delicadeza.
Cuadro 3.3. Algunos consejos para favorecer la participación activa del paciente
72
oposicional.
• Reducir la importancia del rol de terapeuta.
• Enfatizar las contribuciones del paciente en cualquier cambio que se haya
realizado.
• Reducir la visibilidad de sus esfuerzos de influencia.
• Adoptar un perfil de actividad bajo, hablando suavemente.
• Evitar demasiada rapidez, un ritmo pausado es más recomendable.
• Abandonar temas sensibles durante cierto tiempo y retomarlos algo más tarde.
• Disminuir la intensidad emocional de la sesión.
• Avanzar en pequeñas fases, valorando las reacciones del paciente para cada fase
antes de continuar.
• Establecer el ritmo sobre la base de los comentarios y respuestas del paciente.
• Evitar adoptar una postura prematuramente, evaluar el punto de vista del
paciente y sólo después ofrecer sugerencias que puedan coincidir de alguna
forma con su visión.
• Reconocer los límites de la intervención.
3.1.6. El paciente sospecha que no le creen cuando se reencuadra el delirio como una
creencia y no un hecho
73
adoctrinamiento.
74
así como con delirios específicos sobre el equipo profesional.
— Falta de adherencia debida a las variables del entorno. La falta de adherencia
a veces puede ser reforzada por personas de la red de apoyo del paciente;
las actitudes de los familiares hacia la enfermedad y las medicinas influyen
en gran medida en las actitudes de los enfermos. Asimismo, determinadas
condiciones ambientales pueden dificultar la toma de medicación al resaltar
estímulos competitivos a ésta (por ejemplo, la familia le lleva al curandero).
Una pobre organización del entorno también puede dificultar la regularidad
de la toma y fomentar olvidos.
Además, la medicina tiene distintas connotaciones según dónde y en qué
circunstancias se prescribe. Desgraciadamente, el antipsicótico suele estar
asociado a hospitalizaciones e intervenciones coercitivas de los familiares o
instituciones, lo que de seguro generara actitudes negativas hacia el tratamiento.
Estas actitudes negativas suelen estar relacionadas a pobres resultados clínicos y
poca adherencia. Dado que la mayoría de estos pacientes ya siente que ha sido
forzado al ingreso, lo que está relacionado a actitudes negativas hacia el hospital
y el personal, una relación de colaboración libre de coerción es preferible, y en
nuestra opinión a la larga mejorará la calidad de los servicios y los resultados
clínicos.
— Falta de adherencia debida a las variables de la medicina y el equipo médico.
La falta de adherencia es proporcional a la complejidad del régimen
farmacológico pautado: cuanto más complejo, menos adherencia. También
la propia naturaleza del antipsicótico dificulta la adherencia al régimen
pautado; sus efectos beneficiosos no son inmediatos, mientras que los
efectos sedativos y otros efectos secundarios sí lo son, lo que hace difícil
que se asocie intuitivamente la medicación y la mejora de los síntomas. Se
ha demostrado que cuando el paciente se siente mal después de la
administración de un medicamento, atribuye el malestar al tratamiento,
tendiendo a no adherir y a tener pobres resultados clínicos. Además, las
actitudes coercitivas, la falta de escucha y de consentimiento informado de
los profesionales pueden dificultar la adherencia al régimen farmacológico.
Dado que el tratamiento farmacológico se precisa para al menos reducir limitaciones
cognitivas y sintomáticas que interfieren con su desenvolvimiento social y ocupacional, y
que las intervenciones psicológicas pueden ayudar a resolver problemas, a reducir
malestar, a aumentar capacidad de afrontamiento, a manejar los síntomas y los efectos
secundarios, etc., muchos han apuntado los beneficios potenciales de una intervención
conjunta. Cuanto mejor sea el seguimiento farmacológico, mayor probabilidad habrá de
obtener beneficios de la terapia cognitivo-conductual de delirios y alucinaciones.
Afortunadamente, existen múltiples intervenciones útiles a la hora de aumentar la
adherencia a la medicación (cuadro 3.4).
75
Minimizar los efectos secun- darios Trabajo en coordinación con el psiquiatra
para minimizar los efectos secundarios,
monitorizando las reacciones ante el
fármaco y llevando a cabo los ajustes
necesarios. Al minimizar los efectos
secundarios se aumenta la adherencia y se
reduce la posibilidad de efectos como
afecto embotado o sedación que
obstaculizan la consecución de objetivos.
Proveer infor- mación sobre la medicación No se informa por miedo a que la
información aumente la resistencia,
aunque esto no tenga ninguna validez. De
hecho, parece ser todo lo contrario: dar
información reduce el miedo a los
medicamentos sin modificar la adherencia.
No se informa porque se asume que las
respuestas de los pacientes psicóticos no
son de fiar por su patología, su falta,
conciencia, su poco insight o los propios
efectos de la medicación. Aunque puede
darse el caso, en general estas
suposiciones no tienen fundamento real.
Por último, cuando no se informa sobre el
diagnóstico, lo cual es frecuente,
difícilmente se puedan dar otras
explicaciones.
Consentimiento informado Los pacientes que no adhieren tienen una
teoría sobre la enfermedad que no
coincide con la de los profesionales. La
mejor forma de modificar las creencias de
otro es tener primero en cuenta su actitud,
para posteriormente introducir
76
menores a largo plazo. Conseguir un
consentimiento informado, informando y
negociando con el paciente, será más
difícil inicialmente, si bien tendrá
beneficios claros a largo plazo: la
colaboración del paciente.
Prestar atención a la experiencia subjetiva Los pacientes tienen diferentes posturas
ante los neurolépticos, posturas que se han
ido desarrollando a través de muchos años
de experiencia. Los hay que adhieren sin
más, los hay escépticos y los hay que
sopesan cuidadosamente pros y contras.
Mientras que sean los pacientes los que
tomen la medicación, sus opiniones y
experiencia con relación al fármaco tienen
que ser escuchadas.
Intervenciones cognitivo-con- ductuales Se pueden trabajar cognitivamente las
creencias con respecto a la medicación que
son fuente de su malestar y no
cumplimiento. Con frecuencia estas
creencias son producto del estigma o la
falta de información y se resuelven
clarificando mitos erróneos sobre la
enfermedad y dando información veraz.
Métodos coer- citivos Las hospitalizaciones permiten un
seguimiento cercano y optimizar la
adherencia. Por desgracia, muchos ven en
los ingresos una pérdida de libertad y no
reconocen sus beneficios. Además, la
hospitalización no resuelve los problemas
de incumplimiento que vendrán al alta. Se
han utilizado para asegurar la adherencia
mandatos legales, ingresos involuntarios o
contingencias económicas. No cabe duda
que estas intervenciones son efectivas a
corto plazo, pero dificultan el
establecimiento de una relación de
confianza que se adquiere con lentitud y se
pierde con rapidez.
Intervenciones del régimen mé- dico Hay múltiples medidas sencillas, como
calendarios, pastilleros, o el uso de
medicación depot, que puede mejorar la
77
adherencia en pacientes olvidadizos,
desorganizados o ambivalentes.
78
rehabilitación psiquiátrica donde se fomenta el establecimiento de una relación
profesional de colaboración, viendo a los pacientes como socios activos de sus propios
cuidados, teniendo en cuenta sus deseos y ambiciones, requiriendo su consentimiento y
participación activa. En ambos casos se intenta esparcir conocimientos y habilidades,
pero no se manipula, ni persuade.
En la terapia cognitivo-conductual se procede con paciencia, con actitud abierta, sin
presionar excesivamente, ya que lo más habitual es que el paciente rechace el contacto en
múltiples ocasiones. Es raro que la intervención en sí comience durante los primeros
contactos, aunque para algunos comienza mucho más tarde. Indistintamente, una
atmósfera de comunidad terapéutica puede acelerar el establecimiento de una relación de
confianza. Durante las primeras sesiones, el terapeuta se dedica casi exclusivamente a
producir un buen enganche y a recoger información.
En la fase inicial es de crucial importancia que nos esmeremos a la hora de brindar lo
que Rogers, Gendlin, Kiesler y Truax (1967) llamaron condiciones facilitativas para el
establecimiento de una relación terapéutica, que a continuación se exponen:
3.2.1. Empatía
Cuadro 3.5. Cómo transmitir empatia: medios verbales y no verbales (véase Cormier y Cormier, 1994)
79
paciente explícita o implícitamente.
• Manteniendo contacto visual, no amenazante, y respetuoso pues muchos
pacientes con síntomas de pasividad pueden tener dificultades con la mirada
del otro por miedo a influir o ser influidos.
• Manteniendo una posición corporal directa, ofreciendo la cara al paciente y
mostrándose con los brazos abiertos orientados hacia él.
• Dos personas que conectan coinciden en sus mensajes no verbales de forma
inconsciente. El terapeuta no imita sino que coincide.
3.2.2. Autenticidad
Cuadro 3.6. Cómo transmitir autenticidad: medios verbales y no verbales (véase Cormier y Cormier, 1994)
80
caprichosamente. El contenido de la autorrevelación puede ser demográfico o personal,
positivo o negativo. La autorrevelación con estos pacientes, tan acostumbrados a oír
cuán locos y raros son, puede llegar a ser muy importante para que entiendan cómo el
terapeuta puede haber experimentado sentimientos o situaciones similares y se sienta
cómodo con él. Para que una autorrevelación sea adecuada hay que tener en cuenta qué,
cuándo y cuánto revelar, el contenido, el ritmo y las expectativas que estas
autorrevelaciones pueden generar en el paciente.
Cuadro 3.7. Cómo transmitir aceptación positiva: medios verbales y no verbales (véase Cormier, et al., 1994)
Muchos pacientes psicóticos temen el rechazo y la crítica de los otros; por eso, si el
terapeuta es capaz de eliminar sus juicios de valor a la hora de comentar las acciones o
motivos del paciente, estará fomentando que el paciente continúe su particular relato. No
hay que confundir, de todas formas, que la aceptación del paciente sin condiciones por
parte del terapeuta no significa que el terapeuta apoye todo lo que diga o haga o que esté
de acuerdo con él. La aceptación positiva se consigue escuchado las expresiones y
experiencias del paciente sin manifestar desacuerdo, ni críticas, ni sorpresa, ni prejuicios.
Hay que superar sesgos personales y culturales para poder ayudar a aquellos que la
sociedad percibe como innecesarios, ofensivos o desagradables. Si se tiene éxito, el
paciente se sentirá seguro y no actuará a la defensiva.
Segun Cormier et al. (1994) son de particular interés las respuestas de protección y
cercanía por parte del terapeuta, ya que sin ellas las intervenciones pueden ser
técnicamente correctas, pero terapéuticamente impotentes. La mayoría de las personas
responde a la cercanía con cercanía. Estas respuestas terapéuticas desarman al paciente
de sus defensas habituales y reducen sus sentimientos de rechazo, incluso con paciente
81
hostiles o reacios. La cercanía se puede transmitir fácilmente a través de señales no
verbales como el tono de voz, la expresión facial, el contacto físico, y son especialmente
importantes en momentos de estrés emocional. No obstante, hay que tener cuidado, pues
estas señales no verbales pueden interpretarse de diferente forma según las culturas,
sesgos personales, experiencias personales previas y el contexto. Se puede expresar
cercanía también con frases de elogio, que proporcionan refuerzo, sólo si son sinceras,
merecidas y precisas.
La principal respuesta verbal para expresar cercanía es la respuesta de inmediatez,
en la que el terapeuta describe algo según sucede en la sesión, una especie de
autorrevelación de sentimientos corrientes que suceden en el momento presente (Cormier
et al, 1994). Si se evita la inmediatez se introduce distancia en la relación, eliminando así
la cercanía que podría haber existido. La inmediatez puede ser sobre lo que el terapeuta
piensa o siente sobre sí mismo, el paciente o su relación. Es importante que el terapeuta
describa lo que ve según está sucediendo o el impacto se perderá, que lo plantee en
presente, y tener en cuenta que es deseable que exista una relación sólida antes de su
utilización. La inmediatez no es un fin en sí, sino un medio para facilitar el trabajo juntos.
Puede ser útil cuando se perciben en el paciente sentimientos negativos hacia la terapia o
terapeuta (por ejemplo, duda, hostilidad, atracción, sentimientos de bloqueo y tensión).
En suma, las tres condiciones facilitativas se refuerzan mutuamente, en la práctica
funcionan juntas. Éstas permiten que: 1) se establezca confianza y atención mutua, que
el paciente se sienta seguro y capaz de expresarse, 2) se ayude a definir el rol del
terapeuta, 3) se ayude al paciente a obtener una imagen de sí mismo más completa y
concreta, y 4) se ayude a mostrar que el paciente dispone de la atención del terapeuta sin
ninguna distracción. La transmisión de estas condiciones depende del aprendizaje del
terapeuta, y de sus sesgos y cuestiones no resueltas. Por eso, antes de comenzar una
relación terapéutica es conveniente el conocimiento, escrutinio y resolución de las
necesidades y sentimientos del terapeuta para que no interfieran.
3.3.1. Transmitir al paciente que se están tomando sus problemas en serio y que sus
preocupaciones se van a tratar en la terapia
82
cimientos del proceso terapéutico, atender y escuchar son las conductas predominantes
durante el inicio de la terapia, así como al principio de cada sesión. El terapeuta no sólo
se mostrará atento en todo momento, sino que además utilizará respuestas de escucha
activa (cuadro 3.7).
Las respuestas de reflejo, en particular, ayudan al paciente a sentirse comprendido.
Es absurdo pensar que el paciente psicótico carece de afectividad. Algunos, no cabe
duda, muestran una afectividad embotada, otros no revelan sus sentimientos porque no
pueden o porque nunca han aprendido a hacerlo, lo cual puede ser una experiencia muy
frustrante. Sin embargo, otros muestran una afectividad ya sea apropiada o no, la cual
puede ser utilizada por el terapeuta como medio para obtener una visión más completa
del problema y empezar a esbozar hipótesis sobre los procesos explicativos subyacentes.
No obstante, el reflejo es demasiado poderoso como para ser utilizado con demasiada
frecuencia durante las primeras sesiones, ya que puede provocar incomodidad y
negación. Pero es de mucha utilidad a medida que se afianza la relación terapéutica antes
de que comience la intervención en sí, facilitando la consecución de objetivos. En
resumen, el terapeuta va haciendo eco de lo que parecen los sentimientos y experiencias
más significativas del paciente, parafrasea los problemas clave y pide clarificación cuando
no entiende o está perdido, hace comentarios empáticos y resúmenes que incluyen lo que
el paciente ha expuesto hasta el momento. También es útil, una vez identificados los
problemas fundamentales, concretar un plan de acción general que incluya aquellas áreas
que causan malestar al paciente, habitualmente las hospitalizaciones, la soledad, la falta
de dinero o trabajo y el conflicto familiar.
83
En general es mejor no empezar hablando de los síntomas a no ser, por supuesto,
que el paciente quiera hacerlo. Además, es importante que durante las primeras sesiones
el terapeuta también dedique tiempo a explorar algunos temas algo delicados como los
siguientes:
Es muy probable que el paciente esté atemorizado (por ejemplo, "porque teme una
nueva experiencia de rechazo"), confuso (por ejemplo, "no entiende lo que le está
pasando") o enfadado (por ejemplo, "anticipa que se le echarán las culpas ") o que tenga
algún otro sentimiento fuerte ante la terapia. Por eso, este tipo de preguntas sobre la
relación terapeuta-paciente puede clarificar malentendidos, dan una oportunidad al
terapeuta para mostrarle aceptación y empatizar con su experiencia, dan información al
terapeuta sobre la sensibilidad del paciente y, sobre todo puede reducir la resistencia del
paciente a la intervención. Es éste un buen momento también para socializar al paciente
84
sobre el proceso de la terapia.
Es muy frecuente que hayan recibido otras intervenciones psicológicas, por eso es
importante explorar sus experiencias anteriores. Esto permitirá que se expliciten sus
expectativas con respecto a la terapia para así poder corregir expectativas disfuncionales
o malentendidos.
La negación de enfermedad, ya sea por los síntomas, estados defectuales o por sus
defensas psicológicas, es frecuente entre los pacientes psicóticos. Muchos de ellos
explicarán que no tienen ningún problema. Cuando el terapeuta se empecina en
demostrarle que tiene un problema, el paciente lo negará con aun más fuerza. Pero si se
indaga sobre el tema sin prejuicios, ni ideas preconcebidas, es mucho más probable que
el paciente acepte algún grado de malestar, ya que la negación del problema suele ser
parcial. En este sentido, es útil enfatizar que el foco del tratamiento son los problemas
emocionales y conductuales o las áreas que el paciente quiera modificar, no la
sintomatología que puede o no causar malestar. Esto reducirá la posibilidad de conflicto y
facilitará el enganche terapéutico.
85
sirve para reforzar la creencia mal adaptativa.
La primera opción es tomar una actitud interpersonal de colaboración que implica
socializar al paciente para que asuma un rol activo en la búsqueda de información y
soluciones para alcanzar su bienestar psicológico. Se transmite que el paciente puede
encontrar formas adaptativas de resolución independientemente del terapeuta, y se evita
que asuma un rol pasivo (por ejemplo, "cúreme"). El paciente posee información única
para resolver sus problemas. Además, se hace responsable al paciente de la expresión de
sus preocupaciones y anhelos, así como de dar información al terapeuta sobre cómo va
la terapia.
El terapeuta usa lo que Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) han denominado
descubrimiento guiado para evitar que se formen juicios globales de sus experiencias y
así construir una visión más equilibrada. Esta técnica fomenta que el paciente vea desde
una nueva perspectiva lo que le pasa y que además sea una perspectiva propia, basada en
información que él mismo ha generado (cuadro 3.8).
86
punto de vista y ser cauto, mostrarse libre de prejuicios e interesado en descubrir los
detalles específicos de la situación problemática. Cuando el paciente pregunte al terapeuta
que le diga lo que piensa sobre su realidad, se debe responder de una forma que sugiera
incertidumbre, reconociendo que respuestas más claras requieren un mayor conocimiento
del caso. Aunque es importante estar de acuerdo con algún aspecto de los que el paciente
dice.
Los pacientes se sienten más cómodos cuando saben qué pueden esperar de la
terapia, entienden sus responsabilidades y las del terapeuta, y han sido informados sobre
cómo funciona la terapia. Se darán explicaciones sobre la estructura de las sesiones y se
intentará ser consistente con dicha estructura. En las sesiones iniciales es fundamental dar
al paciente una explicación sobre la necesidad de una evaluación del problema a fondo.
Por lo general, los pacientes se dan cuenta de la complejidad de sus problemas y están
dispuestos a dedicar tiempo para evaluarlos. Una entrevista abierta y exhaustiva muchas
veces les hace sentir que es la primera vez que se están tomando sus dificultades en
serio. La fase de evaluación y establecimiento de la relación puede ser la más larga para
pacientes muy desenganchados del sistema sanitario. Al final de esta primera fase es
también importante especificar cuáles van a ser los objetivos concretos del trabajo
conjunto. El terapeuta puede sugerir algunas metas comunes, aunque es crucial que el
paciente exponga sus propias metas. Cuando las metas han sido consensuadas, los
pacientes se esfuerzan más para lograr los cambios deseados que cuando han sido
impuestas. De cualquier forma, identificar metas explícitamente ayuda de múltiples
maneras (cuadro 3.8), en particular ayuda a superar la desesperanza que muchos
pacientes presentan tras muchos fracasos. Las metas tienen que tener dos características
básicas: la meta tiene que diseñarse de forma individualizada para cada paciente y tiene
que expresarse en términos operativos, observables y medibles.
Independientemente de las metas que se establezcan, es importante aportar al
paciente ayuda práctica con los problemas cotidianos para permitir que éste pueda
dedicar su atención a otros procesos subyacentes y para demostrarle que se puede contar
con el terapeuta.
Cuadro 3.8. Funciones del establecimiento de metas en la terapia congnitivo-conductual con pacientes
psicóticos (Cormier y Cormier, 1994)
87
• Evitan que la terapia se guíe por los sesgos o preferencias del terapeuta.
• Determinan los planes de acción y estrategias del tratamiento.
• Facilitan la evaluación de resultados; teniendo en cuenta la meta se puede
observar el progreso.
• Los pacientes mejoran por el mero hecho de haberse marcado metas.
La posición hace referencia a las ideas, valores y prioridades que se mantienen y que
determinan cómo se actuará. Se refiere a la inclinación o tendencia del paciente y se
puede utilizar para favorecer la aceptación y la puesta en marcha de las directrices
terapéuticas. Conocer la posición del paciente permite formular sugerencias de tal forma
que se aumente la probabilidad de que las acepte. Para valorar la posición del paciente,
primero se debe escuchar con atención lo que el paciente dice, prestando atención a las
palabras que selecciona y usa (cuadro 3.9). Las posiciones más útiles en terapia son
aquellas que se mantienen con mucho vigor y se repiten (por ejemplo, "algo pesimista",
"alguien especial", "único y complicado"). Las posiciones que más influyen en el curso
del tratamiento son las que guardan relación con lo que el paciente piensa sobre la
naturaleza del problema y su causa, sobre quién es el responsable del problema, cómo
puede resolverse y sobre el proceso terapéutico en sí mismo.
Una vez evaluada la posición, el terapeuta utiliza este conocimiento evitando
comentarios que pudiesen generar resistencia o que puedan reducir su credibilidad porque
discrepen en exceso con los valores o ideas del paciente. Hay que presentar las
sugerencias de tal forma que se aumente la probabilidad de cooperación, hablando el
lenguaje del paciente y sugiriendo ideas que coincidan con sus valores y opiniones. La
gente viene a tratamiento para recibir ayuda, pero también para librarse de sentimientos
de culpa y tener su conciencia tranquila de que está haciendo lo que puede, por eso es
importante que parezca que eres de su opinión al menos parcialmente. Redefinir las ideas
de manera que el paciente las acepte es un arte que conviene cultivar.
Cuadro 3.9. Guías para la valoración de la posición del paciente (véase Cormier y Cormier, 1994)
88
• ¿Quién crees que debe resolver el problema?
• ¿Cómo te describirías a ti mismo?
• ¿De qué forma crees que te puede ayudar la terapia?
• Proporcionar apoyo
89
enfatizando la experimentación y observación.
Muchos pacientes con síntomas psicóticos acuden a la sesión sin tener una plena
conciencia de tener problemas y sin considerar en serio la posibilidad de cambiar o
habiéndolo intentado de una forma poco eficaz (por ejemplo, con conductas ensayadas
que no funcionan). Con frecuencia acuden en un estado de disonancia (doble
contabilidad), con gran ambivalencia y confusión, ya que coexisten sentimientos, ideas y
conductas contradictorias sobre su problema. Para que superen esta fase no sirve de
nada confrontarlos directamente; se hace de una forma más indirecta analizando cómo su
problema repercute en aquellas cosas que son relevantes para él o dando información si
90
es que el paciente está predispuesto a escucharla. Miller y Rollnick (1991) han
desarrollado la entrevista motivacional como estrategia para ayudar al paciente con
problemas de adicción a desarrollar un mayor compromiso y determinación. Este
procedimiento, que implica escuchar, reconocer y aceptar un amplio rango de
preocupaciones, opiniones, preferencias, creencias, emociones, estilos de vida y
motivaciones, evitando la persuasión y asumiendo la validez de las experiencias
subjetivas del paciente (cuadro 3.10), puede ser útil con pacientes psicóticos.
Cuadro resumen
91
relaciones cercanas; 5) la incapacidad de explicar o entender los beneficios
de la terapia cognitivo-conductual; 6) la reacción negativa del paciente ante
el reencuadre del delirio como una creencia y no un hecho; 7) la incapacidad
del terapeuta a dar una explicación coherente para cuestionar el delirio; 8) la
falta de adherencia al tratamiento farmacológico; y 9) los cambios en las
autopercepciones y atribuciones del paciente debido a la toma de
medicación.
— Es primordial para superar las dificultades que surgen durante el
establecimiento de una relación terapéutica un buen repertorio de habilidades
básicas del terapeuta, en particular lo que Rogers llamó condiciones
facilitativas: 1) empatia, dando muestras de que se comprende cómo se
siente, piensa y comporta el paciente; 2) autenticidad, manteniendo una
postura congruente y haciendo autorrevelaciones adecuadas; y 3) aceptación
positiva, manteniendo una actitud no valorativa y haciendo respuestas de
cercanía.
— Las sesiones iniciales de la terapia cognitivo-conductual para delirios y
alucinaciones se estructuran para conseguir un enganche adecuado: 1)
transmitiendo que se tomarán los problemas del paciente en serio y tratando
lo que es importante para él, se utilizarán especialmente las respuestas de
escuchas activa como la clarificación, la paráfrasis, el reflejo y la síntesis; 2)
minimizando la resistencia a través de una actitud personal de colaboración y
el uso de cuestionamiento guiado; y 3) haciendo que el paciente comprenda
qué se va a hacer en el proceso de la terapia e instaurando la esperanza de
que el cambio es posible.
— El enganche se puede facilitar también con el uso de otras estrategias, como
el uso de la posición del paciente, la entrevista motivacional o la
interpretación de la resistencia entre otras.
Tras el primer ingreso estuvo acudiendo a consulta con un psiquiatra al que no le contó
nada sobre sus síntomas psicóticos porque, según ella, no le inspiraba confianza ni
pensaba que pudiese ayudarla. Durante su segundo ingreso mantuvo un extremo
hermetismo durante sus sesiones individuales. Solamente comienza a hablar sobre su
sintomatología cuando la paciente pasa de una unidad de agudos de psiquiatría a un
servicio de puertas abiertas donde se le dedica el tiempo necesario para entender su
problema y se le da información para normalizar y desestigmatizar sus síntomas junto
con otros jóvenes con una problemática similar. El cambio en su actitud es radical, se
mostró colaboradora y participativa en todas las actividades terapéuticas, tanto en
sesiones individuales como grupales.AI encontrarse en un entorno seguro que le brindaba
aceptación, a pesar de no tener conciencia de enfermedad, demostró tener una gran
introspección sobre lo que le estaba pasando, describiéndolo minuciosamente. La
92
paciente se sentía a gusto en este servicio y tomaba la medicina tal como estaba prescrita;
sin esto seguramente no se podría haber intervenido.
Preguntas de autoevaluación
3. ¿Qué respuesta sería la más adecuada para el paciente que vive su psicosis como un
leve problema de nervios?
4. ¿Qué respuesta sería la más adecuada para el paciente que duda de los beneficios de
la terapia?
93
a) "El tratamiento no ayuda siempre." ❑
b) "Estoy seguro de poder ayudarte." ❑
c) "Si no crees en mí, ahí está la puerta" ❑
94
4
Evaluación cognitivo-conductual del delirio y la
alucinación
Cuadro 4.1. Cinco áreas principales a evaluar para la conceptualización de un problema (Greenberger y
Padesky, 1995)
95
últimos años, así como durante la infancia y el desarrollo,
además de explorar posibles circunstancias estresantes
crónicas.
Estados de ánimo • Identifica sentimientos y estados de ánimo asociados al
problema.
Conductas • Identifica qué conductas le gustaría modificar cambiar o
mejorar, así como conductas de evitación o escape que
pudiesen estar involucradas o asociadas con el problema.
Reacciones físicas • Identifica si el paciente experimenta algún síntoma somático o
experiencia física.
Pensamiento • Identifica los pensamientos, imágenes o memorias sobre uno
mismo, los otros, las circunstancias o el mundo en general,
especialmente cuando experimenta sentimientos fuertes o
cuando éstos impiden que haga lo que le gustaría hacer.
Cada una de estas áreas está interrelacionada con las cuatro restantes, por lo que
entender esta interacción puede facilitar el entendimiento del problema del paciente y
promover el cambio, ya que cualquier pequeña modificación en cualquiera de las áreas
producirá cambios en las áreas restantes.
El método de evaluación utilizado predominantemente será la entrevista abierta,
aunque puede complementarse con entrevistas estructuradas, autoinformes o
autorregistros. Se tendrá cuidado de llevar a cabo la evaluación sin que el paciente
encolerice o se sienta sobrecargado con sentimientos negativos o de culpa. Cuando el
paciente se muestra muy confundido o ansioso es importante estructurar la sesión y
proceder al ritmo con el que se sienta cómodo. De cualquier forma, es crucial hablar con
claridad sobre cuál es el rol del terapeuta (por ejemplo, "profesional de la salud"), del
paciente (por ejemplo, "persona afectada por un problema") y el objetivo del trabajo
juntos (por ejemplo, "entender la fuente y en la medida de lo posible evitar estados de
malestar y mal adaptación"), transmitiendo aceptación del paciente como persona capaz,
con derechos y deseos propios, a pesar de la complejidad de la problemática (por
ejemplo, "por lo que me cuentas pareces ser una persona racional con problemas muy
complejos que serían difíciles de manejar no sólo para ti, sino también para mí"). La
elección del discurso tendrá en cuenta la postura y actitud del paciente ante su problema
y la terapia. En general, se transmitirá que el trabajo conjunto tendrá como meta el dar
sentido a sus dificultades y tratar de entender cómo se han desarrollado. Como es
habitual en casos complejos, es importante tomar notas para no desviarse del tema
central, mantener una agenda de trabajo clara y hacer en cada sesión un breve resumen
de lo que el terapeuta ha entendido y pidiendo al paciente una pequeña recapitulación de
los aspectos importantes de la sesión.
Además, es muy beneficioso poner el síntoma con relación a otros síntomas que
puedan estar presentes simultáneamente. No es necesario comenzar con la exploración
psicopatológica y nunca será el eje de la intervención, ya que prima el establecimiento de
96
la relación y el entendimiento del síntoma. No obstante, será de gran ayuda realizar un
examen del estado psicopatológico actual. En ocasiones, podría utilizarse algunas de las
entre vistas diagnósticas o de exploración psicopatológica tradicional; en el cuadro 4.2 se
enumeran algunos de estos instrumentos (véa se Vázquez et al., 1999). A continuación
analizaremos la evaluación multidimensional del delirio y de la alucinación, indicando
cómo influye el entorno y haciendo un análisis funcional de cadauno de estos síntomas.
97
98
4.2. Evaluación del entorno
99
tácitamente, valorar las repercusiones y, cuanto menos, le sirve como experiencia
catártica.
Cuadro 4.3. Los pasos para el diagnóstico interpersonal (véase Klerman et al., 1984)
Paso Tareas
Repasar el pasado • Descripción de los eventos pasados y sentimientos asociados.
• Identificación de la relación entre el funcionamiento
interpersonal, autoestima, estado de ánimo, eventos vitales y
100
el inicio o mantenimiento del síntoma.
• Valoración a través de la historia del síntoma, valoración del
funcionamiento social antes y después del síntoma, e
identificación de eventos estresantes y baja autoestima o
depresión.
Valorar el funciona-• Valoración de la red social actual en diversas áreas en términos
miento social actual de frecuencia del contacto, intimidad, reciprocidad,
expectativas y aspectos satisfactorias y no satisfactorios.
Identificar los even-• Los síntomas como marcadores de dificultades.
tos asociados al ori- • Exploración del contexto para identificar las áreas
gen o exacerbación problemáticas o la vulnerabilidad del individuo.
del síntoma
Emitir un diagnósti-• Diagnóstico de duelo, conflicto interpersonal, transición de rol o
co interpersonal déficit interpersonal.
101
como un solo elemento. Conviene tener en mente que un pensamiento irracional o
esquema disfuncional puede funcionar como antecedente en algunos momentos y como
consecuente en otros, y que un delirio puede ser una antecedente o consecuente de otros
delirios. La evaluación funcional del delirio se realiza antes, durante y después de la
intervención cognitiva en sí, y se suelen cubrir las siguientes áreas que se comentan a
continuación.
4.3.1. Antecedentes del delirio: condiciones actuales en las que aparece el síntoma
Cuando el problema está determinado o influido por una situación, ésta sólo ocurre o
se produce más en ciertas situaciones. Los antecedentes pueden ser sucesos estímulo –
que ocurren inmediatamente antes del problema– o sucesos mediadores –sin proximidad
temporal– (por ejemplo, edad, etapa de desarrollo, estado psicológico, características del
trabajo, casa o medio escolar…). Asimismo, los antecedentes pueden ser internos:
afectivos, somáticos o cognitivos (por ejemplo, sensaciones corporales, experiencias
anómalas, alucinaciones…), o externos: conductuales, contextuales e interpersonales (por
ejemplo, "un amigo me retira la mirada"). La influencia de una misma condición
antecedente puede variar de una persona a otra dependiendo de su historia de
aprendizaje y sus circunstancias. No obstante, no todo lo que precede al problema es un
antecedente, sólo aquello que le influye.
La identificación de los antecedentes se puede hacer simplemente mediante la
discusión de los autorregistros ABC. De cualquier forma, hay que conseguir que la
persona se fije en eventos específicos asociados a reacciones emocionales negativas. El
tipo de evento activador del delirio va a decir mucho sobre la vulnerabilidad psicológica
del paciente, si bien con frecuencia están relacionados con temas de control (por
ejemplo, "mi madre me dice lo que tengo que hacer"), de valía personal (por ejemplo,
"pérdida de un trabajo"), o apego a otros (por ejemplo, desprecios o pérdidas
personales). Además, se intenta que la persona sea lo más específica posible describiendo
el evento o situación activadora, se le pide que dé información concreta sobre quién, qué,
cuándo, cómo y dónde. Igualmente, es importante identificar condiciones en las que no
se produce el pensamiento delirante. El identificar la relación funcional entre los eventos
activadores y su problemática delirante ayuda al paciente a darse cuenta de que
exponerse a distintas situaciones puede aumentar o disminuir el problema, aumentando
sensación de controlabilidad y optimismo. Salkovskis (1989) ha utilizado el análisis de
esta relación funcional con sus pacientes con rumiaciones obsesivas, pidiéndoles que
practicaran el aumentar y disminuir sus pensamientos problemáticos modificando sus
condiciones, ayudando a sus pacientes a ver como tenían control sobre sus rumiaciones.
Algo similar puede hacerse con los pacientes con delirios, especialmente si éstos son de
persecución o grandeza.
A veces se utilizan las propias experiencias anómalas, como alucinaciones o síntomas
de pasividad, para justificar la creencia delirante y estas son el estimulo señal que
propicia el origen o resurgimiento de la temática delirante. Por eso, es especialmente
102
importante identificar experiencias subjetivas internas, ya sean anómalas o no, que el
paciente utiliza como evidencia. Para que posteriormente se pueda trabajar generando
explicaciones alternativas no-delirantes de estas evidencias. En otros casos, la persona
basa sus creencias o al menos las mantiene por sus propias reacciones físicas o
emocionales (por ejemplo, "comienzo a pensar que me están siguiendo por que tengo
miedo").
103
puede transformar en un antecedente en el momento siguiente, es decir, que el paciente
reacciona a un evento y luego reacciona ante su propia reacción (por ejemplo, "me
enfado porque mi madre me hace responsable de sus problemas y después me deprimo y
me siento culpable por estar enfadado").
Durante la valoración se identificarán las consecuencias que mantienen, aumentan o
disminuyen los delirios, así como las consecuencias que influyen sobre las creencias
alternativas, para que durante la intervención se puedan seleccionar técnicas adecuadas
para mantener y aumentar las creencias no delirantes, más adaptativas, y disminuir las
creencias delirantes mal adaptativas.
Las emociones son muy importantes en la terapia cognitiva, pues motivan para que
alguien quiera cambiar y representan la meta fundamental: la reducción del malestar.
Suele haber una clara conexión entre los pensamientos y sentimientos. Diferentes
interpretaciones o pensamientos sobre una misma situación pueden producir sentimientos
diferentes dependiendo del significado que se le dé al acontecimiento y a las creencias
personales. Además, algunos sentimientos intensos pueden ser muy molestos y pueden
llegar a tener consecuencias conductuales, interfiriendo en nuestra capacidad para pensar
con claridad, resolver problemas, actuar eficazmente o conseguir satisfacción. Por eso
siempre se analizarán las secuencias y las interrelaciones de las emociones, pensamientos,
comportamientos y situaciones.
Durante el proceso de valoración conviene identificar e intentar verificar si las
emociones experimentadas son inapropiadas o excesivas para la situación dada. No se
etiquetarán estas emociones como inapropiadas o excesivas, sino que simplemente se
reconocerán y se empatizará. Puede darse que un primer sentimiento desencadene
posteriores pensamientos e interpretaciones y así surjan otros sentimientos
correspondientes que puedan fortalecer o modificar el estado de ánimo inicial. Además,
parece existir una relación de intensidad entre el estado de ánimo y el pensamiento: es
muy probable que cuanto más fuerte sea el sentimiento, más extremo e irracional sea el
pensamiento. Los sentimientos muy intensos tienden a sesgarnos, aumentan la tendencia
natural a la autoconfirmación, distorsionando e ignorando información no consistente.
Darse cuenta de cómo uno puede haber estado sesgando o distorsionando la información
puede ser uno de los primeros pasos para conseguir un estado emocional más
equilibrado.
El aprender a identificar estados de ánimo correctamente puede ser una tarea difícil,
pero facilita que se puedan movilizar recursos apropiados para aliviarlos. No se
trabajarán todos los estados de ánimo negativos, pues muchos no son mal adaptativos y
sirven para avisarnos de peligros potenciales. La evaluación de los afectos relacionados
con las creencias delirantes conlleva dos tareas fundamentales: la identificación de los
afectos relevantes asociados y la valoración de su intensidad emocional. Aunque a
primera vista pueda parecer elemental, con frecuencia surgen dificultades. Por ejemplo,
104
es muy habitual que el paciente tenga dificultades a la hora de identificar sus emociones,
que sea ambiguo o que las confunda con pensamientos o conductas. En estos casos se
pueden facilitar listados de emociones (cuadro 4.4) y pedir que trate de identificar al
menos tres emociones diarias, así como orientar al paciente para que se fije en cambios
corporales que pudiesen estar relacionados con los distintos estados emocionales (por
ejemplo, "hombros tensos podría estar asociado a ansiedad, pesadez podría ser indicativo
de depresión"). Otra dificultad frecuente surge cuando tiene que etiquetar la emoción, ya
que muchos poseen un limitado vocabulario emocional. Conviene en estos casos diseñar
una plantilla de emociones en donde la persona asocia las emociones negativas básicas –
enfado, tristeza y ansiedad–, o las más relevantes en su caso, a situaciones específicas de
su vida, lo que se usará como referencia (cuadro 4.4). En ocasiones, el problema es que
no parece haber una concordancia lógica entre la situación activadora, la creencia y la
emoción. En estos casos es importante discernir si esto es fruto de una alteración en el
curso del pensamiento o de un afecto inapropiado. Si se valora que no existe otro
síntoma que pueda explicar esta inconsistencia es importante tratar de aclarar su
procedencia, ya que con frecuencia subyace una creencia más central que se ha pasado
por alto.
La elección de la emoción que se medirá está determinada por las evaluaciones ABC
iniciales, y el método a seguir por la capacidad y motivación del individuo. A veces se
pueden utilizar autoinformes estandarizados, como el BDI o el STAI, como indicadores
del efecto del debilitamiento del delirio. Lo ideal es utilizar una medida individualizada, en
la que la persona elige la palabra que mejor describe cómo se siente, utilizando esta
etiqueta para identificar su presencia, y escalas likert o visuales para cuantificar su grado
de intensidad (figura 4.1). Los métodos de visualización ayudarán además a cuantificar el
grado de intensidad emocional, teniendo en cuenta que se encontrará una gran
variabilidad de tolerancia ante la afectividad. Algunos pacientes reaccionarán rápidamente
ante el menor grado de aversividad, mientras que otros por el contrario no parecerán
inmutarse. La intensidad emocional se verá afectada por los mecanismos de defensa y el
embotamiento afectivo.
105
FIGURA 4.1. Escala visual para cuantificar la intensidad de la emoción.
Las emociones asociadas al delirio ayudan a entender cómo se han mantenido estas
creencias: reduciendo incertidumbre, ayudando a organizarse, dando una identidad o un
sentido de importancia. Se necesita explorar también los sentimientos asociados a la
posibilidad de que la creencia del paciente sea incorrecta y la reacción del individuo ante
la evidencia contradictoria a su creencia. Hay personas que están más predispuestas a
abandonar sus creencias; esta predisposición parece guardar relación con el grado de
angustia y de energía invertida en ellas. La reacción ante una hipotética contradicción
(RAHC) es una buena medida indirecta de la susceptibilidad a cambiar y a aceptar
desconfirmación (Brett-Jones, Garety y Hemsley, 1987). La forma más sencilla de
106
determinar la RAHC requiere pedir al paciente que describa algo que pudiese
desconfirmar su creencia (por ejemplo, "piensa en algo posible que te haría dudar de la
validez de su creencia"), para luego indagar cómo afectaría a su sistema de creencias si
esto ocurriera (cuadro 4.5). Es bueno que sea el mismo paciente quien sugiera el evento
incompatible, manteniendo los ejemplos como hipotéticos y lo más simples que sea
posible. Cuando la RAHC es negativa (por ejemplo, "eso significaría que estoy loco y no
merecería la pena vivir") no conviene continuar con la modificación de las creencias o
por lo menos hay que hacerlo con mucha más cautela. De todas formas, el paciente se
puede beneficiar de la terapia cognitivo-conductual, pasando por alto la creencia
delirante, teniendo como meta la desestigmatización o una mejora de la autoestima.
Cuadro 4.5. Criterios para clasificar la RAHC de más a menos negativa (Brett-Jones et al., 1987)
Una vez establecida la reacción emocional del delirio, conviene obtener ejemplos
más específicos de sensaciones somáticas. Se puede conseguir esta información
preguntando al individuo cómo se siente físicamente cuando su creencia delirante está
activa; pueden darse sugerencias de sensaciones específicas (por ejemplo, "frío, tensión,
acelerado") o hacer un recorrido por las distintas partes del cuerpo (por ejemplo,
"corazón, pecho, manos, hombros…"). Una vez establecida la pauta somática se
monitorizará a través de autorregistros, en los casos que se pueda, y se estudiará en qué
medida estas reacciones fisiológicas refuerzan o debilitan la creencia delirante.
Las creencias también parecen tener una clara conexión con los comportamientos.
Un ejemplo claro son las expectativas; si uno piensa que puede hacer algo es más
probable que lo intente y que tenga éxito que si no lo cree. Aunque es frecuente que para
las conductas rutinarias, que repetimos día tras día, esta conexión esté ya automatizada y
sea semi-inconsciente. La conexión creenciascomportamiento se hace mucho más
evidente cuando queremos cambiar o modificar una conducta habitual; en estos casos el
pensamiento guiará cómo se procede. Además, las actividades tienen un importante
107
efecto en el estado de ánimo y además nos ayudan a planificar y a estructurar la vida
fuera del marco de la creencia delirante. Las reacciones conductuales están
frecuentemente relacionadas con el tipo de reacción emocional del paciente; no sólo nos
sentimos de una determinada manera ante una situación dada, sino que hacemos algo.
Habitualmente, la reacción conductual suele tener beneficios a corto plazo, tales como la
disminución inmediata del afecto negativo que produce la evitación a una situación
temida o la conducta agresiva, aunque a largo plazo estas respuestas siempre mantienen o
empeoran los problemas.
¿Qué se hace cuando la creencia delirante está activa? Hay que explorar las
reacciones conductuales inmediatas, podemos encontrar que la conducta, aunque sea
obvia, tiene una baja frecuencia (por ejemplo, "me dan ganas de discutir, pero me meto
en mi cuarto"). En estos casos se puede pedir al paciente que juzgue sus ganas de actuar.
También conviene averiguar las estrategias de afrontamiento activo que lleva a cabo tanto
para controlar la situación (por ejemplo, "no miro a los ojos para no influir") o el síntoma
(por ejemplo, "intento no pensar"), y la medida en la que estas estrategias de
afrontamiento son efectivas. En ocasiones, puede ser difícil identificar la conexión entre
el delirio y la conducta porque la conducta sólo está vagamente relacionada con la
creencia delirante o porque la conexión no es inmediata sino diferida.
Las consecuencias a largo plazo en la conducta del paciente suelen ser de evitación o
restricción de alguna de sus conductas o su repertorio habitual, por eso es siempre
importante considerar lo que no hace o ha dejado de hacer. Junto con el paciente
conviene reflexionar sobre cómo sería su vida diferente si no existiese su delirio. Este
simple procedimiento puede ayudar al paciente a distanciarse de su creencia, y a
percatarse de cómo sus creencias pueden tener repercusiones y pueden estar interfiriendo
en su vida. De cualquier forma, es esencial saber cómo ocupa su tiempo; muchos tienen,
ya sea por su delirio o por otras razones, muy poca actividad, dejan pasar los días en
blanco sin otro particular que sus experiencias anómalas y creencias delirantes. Algunos
dedican su tiempo a grupos esotéricos o actividades similares, donde buscan la
confirmación y seguridad que les falta, reforzando al mismo tiempo su confusión y
creencias. Otros se dedican a comprobar la veracidad de sus delirios, normalmente con
métodos muy poco científicos y sesgados. Otros se esfuerzan por mantener su
funcionamiento habitual, pero evitan aquello que temen, o llevan a cabo conductas de
seguridad que impiden que se desconfirmen sus temores. Puede ser muy informativo que
la persona lleve a cabo autorregistros de la actividad diaria, pues normalmente éstos
subrayan importantes carencias y posibilidades.
Los delirios son creencias complejas que se pueden conceptualizar mejor como
variables en un continuo y con múltiples dimensiones que se deben valorar en el proceso
de la evaluación. La entrevista abierta es el método fundamental en la valoración de la
creencia delirante, aunque se puede complementar con instrumentos actuales de
108
evaluación multidimensional del delirio (cuadro 4.6) (véase Vázquez et al., 1999).
Los procesos de identificación, seguimiento y evaluación de las creencias son
centrales a la propia intervención cognitiva, ya que producen un distanciamiento de las
creencias, fomentando que se vean los pensamientos como tales, en vez de confundirlos
con la realidad. Por la naturaleza de este síntoma, y dado que los pensamientos suelen
ser de crucial importancia cuando uno quiere sentirse bien, mejorar sus relaciones o
cambiar su conducta, esta terapia dará un énfasis especial en la evaluación de las
creencias asociadas al delirio. Para empezar se analizará el contenido en sí mismo de la
creencia delirante, teniendo en cuenta que las cogniciones pueden asumir diferentes
formas (cuadro 4.7).
109
110
Cuadro 4.6. (continuación)
111
112
Cuadro 4.7. Cuatro diferentes tipos de cogniciones (Beck et al., 1919)
113
114
Cuadro 4.8. (continuación)
115
116
Desde los años setenta se han estudiado empíricamente distintas dimensiones para la
valoración del delirio (véase Vázquez et al., 1999). Aquí repasaremos tan sólo las que
tienen una mayor utilidad clínica.
A) Grado de convicción
Esta dimensión tiene una gran relevancia clínica, ya que suele estar relacionada con
la intensidad del síntoma y el grado de disfunción que éste produce. Además, el grado en
la que se está convencido de la validez del delirio parece no ser tan contante a lo largo del
tiempo como se pensaba tradicionalmente. Es más, el mero hecho de hacer esta
exploración con el paciente puede reducir el grado de convicción en la creencia delirante.
En la mayoría de los casos, para la valoración del grado de convicción bastará una escala
visual en la que la persona puntúa su grado de convencimiento (figura 4.2). También
suele ser útil una valoración de la medida en que piensa que sus evidencias son válidas y
fiables.
117
trabajar en colaboración para entender con exactitud lo que pasa (por
ejemplo, "sería negligente por mi parte contestarte sin indagar, suceden
muchas cosas hoy en día y existen miles de explicaciones…, tendremos que
tratar de entender a fondo esta cuestión"). Una respuesta de este tipo ayuda
cuando el paciente tiene necesidad de que le tomen en serio. De hecho,
algunos preferirían poder pensar que no es cierto lo que piensan y agradecen
que alguien intente dar sentido a lo que está pasando. Se podría considerar
como una respuesta de autorrevelación pues el terapeuta reconoce que no
sabe ciertas cosas, lo que puede ayudar a reducir las distancias producidas
por el rol, favorecer la expresión de sentimientos del paciente y aumentar la
confianza que se le da al terapeuta. Además, puede ser también una forma
de empatizar con el estado de incertidumbre y confusión del paciente.
— Se puede hacer una respuesta de inmediatez, haciendo un comentario sobre el
proceso, lo que está pasando en la relación, y no sobre el contenido. Las
respuestas de inmediatez expresan abiertamente algo que no ha sido
expresado directamente, aspectos que pueden inhibir la comunicación o el
desarrollo de la relación (por ejemplo, "desconfianza, miedo a ser
infravalorado o a una subida de la medicación"). La mayoría de los
pacientes busca mucho más que la mera confirmación de su creencia, trata
de encontrar entendimiento, aceptación y ayuda con sus problemas. Los
pacientes ponen a prueba al terapeuta para decidir si es de fiar. Con este tipo
respuesta el terapeuta transmite abiertamente su deseo por entender qué es
lo que le está preocupando.
— Siempre es de crucial importancia mandar mensajes congruentes en el ámbito
verbal y no verbal, y no ponerse a la defensiva. En muchos casos, el
paciente se mantendrá alerta a cualquier signo verbal o no verbal que pueda
denotar desprecio o desacuerdo.
— De todas formas, siempre se puede hacer una respuesta que refleje
entendimiento de los sentimientos del paciente, transmitiendo que se
entiende lo frustrante que es que no te den la razón, aun cuando a uno le
parece que la tiene. Muchos se han sentido no escuchados y ridiculizados,
no es de extrañar que teman no ser entendidos o ser rebatidos.
— Asimismo, se puede responder explicando que no es tan crucial que se tengan
unas creencias u otras o lo que opine el terapeuta sobre ellas, lo importante
es reducir su malestar y problemas asociados, resaltando que ésta será la
meta de la terapia (por ejemplo, "el pensamiento es libre y muchas veces
depende de la opinión muy personal de cada uno, el problema es que estás
pasándolo mal").
B) Frecuencia o preocupación
118
Esta dimensión se refiere a la cantidad de tiempo que el paciente pasa pensando y
rumiando sobre su idea delirante. Es importante recordar que en las fases iniciales el
paciente difícilmente será consciente de la frecuencia de sus pensamientos delirantes, ni
siquiera de la anormalidad de su contenido. Establecer una línea base de la frecuencia de
los delirios a través de autorregistros diarios es lo más recomendable, adaptándose a las
posibilidades y motivación del paciente. Si el autorregistro no es posible, el terapeuta
puede realizar una entrevista a intervalos regulares para determinar la frecuencia.
También se pueden usar escalas likert o visuales en las que se operativiza cada punto del
continuo de frecuencia y lo que puede servir como una valoración tosca del grado de
preocupación y los cambios que se van produciendo en el curso de la terapia, aunque hay
que ser cauteloso a la hora de interpretar los cambios. En algunos casos, un aumento de
tiempo pensando sobre el delirio puede ser positivo, pues la propia terapia cognitiva
enfatiza que se preste más atención a los pensamientos. Puede ser apropiado distinguir el
tipo de preocupación sobre la creencia; no es lo mismo pasar el tiempo analizando
críticamente el fundamento de la creencia, que pasarlo aceptando sin ningún
cuestionamiento que va a pasar algo horrible (Chadwicketal, 1996).
C) Evidencia
Los pacientes con delirios no son insensibles a las evidencias en absoluto, por eso
una de las dimensiones imprescindibles en la clínica que evalúa las evidencias a favor y
en contra desde la formación del síntoma hasta la actualidad. Son importantes los hechos
y evidencias que anteceden al delirio, pues muchas veces el paciente re-interpreta
experiencias pasadas una vez que la creencia se ha formado, utilizando estos datos del
pasado como evidencia.
Incluiríamos aquí lo Brett-Jones, Garety y Hemsley (1987) han llamado
acomodación, que mide hasta qué punto la persona observa o admite hechos que
confirmen o desconfirmen su delirio. Aunque inicialmente se pensó que el grado de
acomodación era una buena medición de la susceptibilidad a cambiar las creencias, no ha
resultado ser así. La razón principal parece ser que es muy raro que los pacientes se fijen
en evidencias contrarias a sus creencias, lo que no significa que no vayan a responder
bien en la terapia cognitivo-conductual. Como el resto de los mortales, los pacientes
delirantes muestran un potente sesgo de confirmación, buscando aquellas evidencias que
apoyan su creencia e ignorando aquellas que lo contradicen. Además, muchos pacientes
son capaces de identificar experiencias contradictorias a su creencia. Sin embargo, hablan
de ellas como si apoyasen su creencia delirante, aunque no lo hacen en realidad. Estos
pacientes parecen estar reconstruyendo su realidad para que se ajuste a lo que ya
pensaban, perpetuando así sus creencias. De cualquier forma, el grado de acomodación
puede tener interés clínico durante la evaluación y es práctico hacer un seguimiento del
grado de acomodación para la posterior reconstrucción cognitiva. El grado de
acomodación se puede medir fácilmente al principio de cada sesión preguntando si ha
ocurrido algo que altere de alguna forma su creencia desde la última sesión. También
119
tiene utilidad práctica ayudar al paciente a generar evidencias contrarias para
contrarrestar el sesgo confirmatorio y mermar el grado de acomodación. Existen
múltiples guías útiles para ayudar a nuestros pacientes a generar estas evidencias
contrarias (cuadro 4.5).
Cuadro 4.5. Preguntas para generar evidencias contrarias (Greenberger et al., 1995)
120
forma de suposiciones o reglas, o bien se pueden inferir por la actitud, lo dicho o lo
hecho. Estas creencias emergerán cuando se busquen activamente. Las creencias más
centrales para Beck et al. (1979) son los esquemas, que condicionan nuestras
interpretaciones tendiendo a perpetuarse, ya que todas las situaciones se procesan a
través de las lentes que proporcionan, pese a que la interpretación pueda ser
patentemente no verdadera. Estas creencias más profundas son las que dan lugar a los
pensamientos automáticos más superficiales y conscientes, más accesibles y fácilmente
identificables, habitualmente mensajes verbales internos. En definitiva, mientras que las
creencias centrales son sobregeneralizaciones globales y rígidas, los pensamientos
automáticos se pueden considerar como las palabras o imágenes más superficiales, más
influibles por la situación y más inestables. También existen las creencias intermedias que
se sitúan entre las creencias centrales y los pensamientos automáticos. Las creencias
intermedias son actitudes (por ejemplo, "es horrible ser incompetente"), reglas o
expectativas (por ejemplo, "tengo que satisfacer a todos los que me rodean") o
suposiciones (por ejemplo, "si trabajo duro conseguiré lo que otros logran con facilidad").
Estas creencias intermedias influyen en cómo se ve la situación, lo que a su vez influye
en lo que se piensa, siente y hace, así como en las respuestas fisiológicas.
Las creencias también se pueden clasificar sobre la base de su contenido, pueden
estar referidas a uno mismo, a los demás o al mundo. Dentro del grupo de creencias
relacionadas con uno mismo, existen dos amplias categorías asociadas a motivaciones
esenciales del ser humano que conviene valorar. La primera es la afinidad, que se refiere
a la capacidad de establecer relaciones interpersonales progresivamente maduras y
satisfactorias, y que suele estar asociada a sentimientos de apego y afectividad (por
ejemplo, visión de un mismo como insoportable, inaguantable, no digno, indeseable,
defectuoso para ser amado o respetado, destinado a la soledad o el abandono). La
segunda es la autonomía o auto definición que se refiere al desarrollo de un sentido de sí
mismo consolidado, realista, esencialmente positivo, diferenciado e integrado, y que suele
estar asociado a sentimientos de indefensión (por ejemplo, visión de sí mismo como
indefenso, sin poder, vulnerable, atrapado, sin control, débil, incapaz de dar la talla,
fracasado, inferior, insuficiente, perdedor).
121
FIGURA 4.3. Relación entre las creencias centrales e intermedias, pensamientos automáticos y respuesta.
122
creencias son adaptativas para el niño, pero no necesariamente verdaderas, ni las más
efectivas para entender las experiencia del adulto. Tampoco son inmodificables, lo mismo
que pueden ser aprendidas pueden también ser desaprendidas, permitiendo así que
creencias más funcionales tomen asiento. Durante la evaluación se tratará de identificar el
nexo entre las creencias básicas y el desarrollo o eventos traumáticos en la vida del
paciente.
Aunque no siempre es posible o adecuado trabajar con lo más profundo, si es
posible, es conveniente, ya que este trabajo puede reducir el número de pensamientos
automáticos distorsionados, y así disminuir la severidad de los episodios. Se pueden
identificar y evaluar tanto creencias centrales como intermedias de la misma forma que
se identifica y trabaja con los pensamientos automáticos más superficiales, pero se tiene
que haber evaluado el pensamiento delirante con anterioridad. La mayoría de la gente
tiene creencias básicas relativamente positivas durante la mayor parte de su vida. Las
creencias básicas negativas habitualmente surgen durante períodos de malestar
psicológico, aunque para algunos desafortunados pueden estar presentes de forma
prácticamente constante; por eso se valorará también la estabilidad temporal de la
creencia problemática.
A la hora de identificar creencias básicas nos encontraremos con una gran
variabilidad: en algunos casos serán fácilmente identificables, en otros las intuiremos por
las conductas y por el contenido del delirio, aunque el paciente no las verbalice
directamente, y en otros será una ardua tarea, ya sea por negación o la desorganización
conceptual. Las creencias intermedias, o incluso más profundas, se pueden expresar
espontáneamente en forma de pensamientos automáticos cuando el paciente está
sufriendo o tiene un trastorno de la personalidad, especialmente si existe una atmósfera
de escucha y aceptación. Los síntomas psicóticos no excluyen el neuroticismo que
muchas veces está implicado en el mantenimiento o contenido de estos síntomas. No
debería sorprender que el terapeuta puede con una relativa facilidad generar creencias
básicas negativas a pesar de la actividad delirante. No es infrecuente que el paciente
reconozca su impotencia y simultáneamente afirme ser la criatura más poderosa del
mundo. De cualquier forma, existen técnicas sencillas para ayudar a nuestros pacientes a
elicitar creencias básicas, por ejemplo se pueden conseguir suposiciones completas
completando frases (cuadro 4.9).
123
También se puede utilizar la técnica de la flecha vertical (Burns, 1980), donde se le
pregunta repetidamente el significado de la creencia asumiendo que ésta sea verdadera
para ir de las inferencias más periféricas a las más profundas; el método tradicional es
pedirle a la persona que asuma que la inferencia es correcta de forma reiterada (cuadro
4.10). En todo momento es importante que la persona no malinterprete este
procedimiento como que se cree en la veracidad del delirio. Esta técnica funciona bien
con delirios paranoides donde coexisten sentimiento de rabia, enfado, miedo o culpa. La
técnica de la flecha vertical también se puede utilizar para identificar creencias básicas
relativas a los otros o el mundo (por ejemplo, "¿qué es lo que esta situación implica con
relación a los otros?" o "¿qué es lo que esta situación implica con relación al mundo y
cómo funciona?"). Sin embargo, Chadwick et al. (1996) advierten que esta técnica no se
puede utilizar cuando el contenido del delirio es fantástico (por ejemplo, "mis padres han
sido suplantados por diablos"); podría parecer poco adecuado e insensible preguntar ¿y
qué…?, ya que estas creencias tienen consecuencias a simple vista terribles. Además, no
se puede decir realmente que sean verdad o mentira ni tampoco se pueden evaluar
abiertamente. Se sugiere que en estos casos se modifique el encadenamiento de
pensamientos indagando qué es lo peor que podría ocurrir si la inferencia fuera cierta.
Asimismo, Chadwick et al. (1996) apuntan a que cuando el contenido es grandilocuente
o somático, se debe adoptar un enfoque poco usual para desvelar la vulnerabilidad
psicológica pidiendo al paciente que imagine que la inferencia es falsa y que reflexione
sobre cómo reaccionaría.
124
como la escala de actitudes disfuncionales de Weissman y Beck (1978), que es capaz de
identificar el perfil de creencias problemáticas del individuo que son fruto de suposiciones
básicas disfuncionales (por ejemplo, el adicto a la aprobación, el adicto a la
productividad…).
Beck (1995) apunta a que cuando se trabaja con creencias intermedias suele ser más
fácil identificar y probar las distorsiones de creencias que están en forma de una
suposición condicional, por eso cuando escuchemos una regla (por ejemplo, "tengo que
hacerlo por mí mismo") o una actitud (por ejemplo, "es horrible pedir ayuda"), la
sustituiremos por una suposición (por ejemplo, "o sea que estás diciendo que si pides
ayuda, eres un débil").
Para evitar gastar energía inútilmente trabajando con creencias básicas tangenciales o
en las que el paciente sólo cree levemente, no se trabajarán todos las creencias
identificadas, sino que se determinará cuáles son aquellas más importantes sobre la base
del grado de convicción, la extensión y grado en el que afecta la vida del paciente, así
como la disposición y capacidad actual para trabajar con esa creencia. Además, se
examinarán las ventajas y desventajas que puede tener el continuar con la creencia básica
problemática con antelación a la elección de estrategias para modificarla. Finalmente, si
se considera adecuado trabajar con la creencia básica en cuestión, el terapeuta intentará
decidir a qué categoría pertenecen, si al de autonomía o al de afinidad, para
seguidamente formular en su propia cabeza una nueva creencia más razonable, funcional
y menos rígida.
En general, el proceso de evaluación de creencias básicas es un proceso deductivo
que comienza con el análisis ABC tradicional. Las reacciones emocionales y afectivas
asociadas a los pensamientos automáticos pueden dar algunas pistas sobre las creencias
evaluativas asociadas. Por ejemplo, las reacciones de enfado suelen estar asociadas a
creencias básicas sobre los demás, mientras que las reacciones de ansiedad o depresión
suelen estar asociadas a creencias básicas sobre uno mismo. El proceso es de
colaboración, por lo que no siempre se tiene que esperar, el terapeuta puede
tentativamente explorar si su intuición es correcta.
125
persona el diagnóstico. También se exploran las creencias previas con relación a la
temática delirante o las enfermedades, así como las ideas y reacciones de las personas
más significativas para el paciente. Con frecuencia las suposiciones principales asociadas
a la enfermedad son compartidas o son la antítesis de lo que se piensa en su entorno, por
eso es de crucial importancia indagar y analizar las posibles conexiones.
126
Cuadro 4.11. Circunstancias de vida asociadas al comienzo de las voces (Romme y Escher, 1989)
A) Forma
Para las alucinaciones auditivas es importante explorar la forma del mensaje auditivo
(cuadro 4.12), aunque existe siempre un elemento de interpretación, pues una misma
frase puede interpretarse de diferentes formas. En definitiva, lo que se busca es recoger
exactamente lo que dicen las voces (o el estímulo que se percibe), el grado de hostilidad
de éstas y diferenciarlo de la interpretación que el paciente hace de su contenido.
B) Localización
127
centro como de un lado de la cabeza, por un oído o por los dos) o interna (por ejemplo,
de dentro de la cabeza, normalmente se identifican procedentes de la frente o la nuca,
aunque puede ubicarse su procedencia en otras partes del cuerpo, como el corazón o el
pecho).
Cuadro 4.12. La forma de los mensajes de las alucinaciones auditivas más habituales
C) Síntomas concurrentes
En una revisión sobre psicosis funcionales, Slade y Bentall (1988) refieren que
aparecen alucinaciones auditivas en un 60% de los pacientes, comparando con un 29%
que experimentaba alucinaciones visuales, estas últimas asociadas generalmente con
síndromes cerebrales orgánicos. No obstante, es habitual que las alucinaciones auditivas
estén acompañadas por otras modalidades perceptivas aberrantes como música, portazos
y pasos. Muchos pacientes describen la sensación de una presencia a su alrededor debido
a otras alucinaciones que típicamente incluyen modalidades auditivas, olfativas, viscerales
y táctiles (Chadwick y Birchwood, 1994).
128
D) Topografía de las voces
129
130
A) Identidad y significación de la alucinación
B) Propósito
La gente que tiene alucinaciones normalmente cree que están intentando ayudarle o
por el contrario hacerle daño. Por eso, algunos ven sus alucinaciones como benévolas y
otros, como malévolas. Las creencias sobre el propósito de la alucinación son de crucial
importancia porque determinan la emoción y conductas asociadas a la experiencia, y
permiten a través de la modificación de estas creencias la reducción del estrés que
producen. Mientras que las creencias sobre benevolencia son muy variadas (por ejemplo,
"para protegerme, para guiarme o para interesarse por mí"), las creencias sobre la
malevolencia suelen coincidir con dos prototipos, los cuales tienen implicaciones
psicológicas específicas importantes. El primero se ha denominado vivencia de la
alucinación como un castigo merecido e implica que el paciente se resignará con
facilidad ante su experiencia alucinatoria o que incluso la buscará activamente como
método para expiar su culpa. El segundo se ha denominado vivencia de la alucinación
como una persecución no merecida e implica reacciones de resistencia y frustración.
Esta creencia se refiere a la medida en la que el paciente vive sus voces como
poderosas y capaces de saberlo todo. Un alto porcentaje de pacientes piensa que sus
alucinaciones son extraordinariamente poderosas y lo hace así por múltiples razones
(cuadro 4.14). Chadwick y Birchwood (1994) han argumentado que la principal fuente
del poder de las alucinaciones auditivas es su conocimiento íntimo y exhaustivo sobre el
paciente, si bien los pacientes suelen atribuir más conocimiento a sus alucinaciones que el
que realmente demuestran tener.
Cuadro 4.14. ¿Por qué piensan los pacientes que sus alucinaciones son tan poderosas?
131
• Porque coexisten con otros síntomas colaterales, como sensaciones corporales,
experiencias de influencia o delirios de grandeza.
• Porque se les atribuyen eventos, los cuales sirven como prueba del gran poder
(por ejemplo, "fueron capaces de predecir la muerte de mi padre" o "me
hicieron tomarme las pastillas").
• Porque son incapaces de incidir en su comienzo y terminación, se sienten
impotentes ante una experiencia que desde luego parece tener poder sobre
ellos.
• Porque parecen saber todo sobre la historia pasada del paciente, sus
pensamientos presentes, sus sentimientos y acciones y lo que el futuro les
depara, así como conductas y pensamientos de naturaleza altamente personal
(por ejemplo, un acto criminal cometido o una debilidad personal).
El poder que se atribuye a las alucinaciones está directamente relacionado con las
creencias de obediencia. Se explorará junto con el paciente cuáles son según él las
consecuencias o las pérdidas que puede acarrear el no obedecer a sus alucinaciones (por
ejemplo, "se van a poner más pesadas" o "van a dejar de protegerme"). Todas estas
creencias estarán basadas en una particular combinación de hechos, inferencias y
reacciones del paciente. Se continuará ayudando al paciente para que aprenda a
diferenciar el contenido de la alucinación, de sus creencias y de sus reacciones.
E) Creencias evaluativas
132
una vez detectada la creencia básica, se ponga con relación a la vida actual y pasada del
paciente.
Se valorarán las respuestas conductuales ante las alucinaciones sobre la base de tres
categorías propuestas por Chadwick et al. (1996):
133
neutralizar o resistirse ante la alucinación están normalmente asociados con
un aumento del síntoma. Por eso es importante saber en qué medida se
resiste, cómo y cuándo lo hace.
— Indiferencia. Ésta es la respuesta más inusual, aunque algunos pacientes con
el tiempo desarrollan la capacidad de ignorar sus experiencias alucinatorias y
de no responder de forma activa.
Las estrategias de manejo usadas ante la experiencia alucinatoria sólo pueden ser
comprensibles cuando se valoran con relación a las creencias asociadas. Una clara
disposición conductual y emocional es esperable sólo cuando las alucinaciones tienen un
significado claro para el individuo que las padece. Las conductas de manejo y el grado de
malestar que generan las alucinaciones varían mucho entre los distintos pacientes. La
literatura no ha podido determinar con claridad qué conductas y respuestas son más
adaptativas y efectivas, ya que esto no se puede hacer de forma aislada y es difícil hacer
generalizaciones, aunque según Slade y Bentall (1988), parece haber una clara distinción
entre las estrategias de manejo que focalizan la atención en la experiencia perceptiva y
aquellas que desvían la atención de ésta. Se argumenta que los pacientes que mejor se
adaptan a sus alucinaciones son aquellos que tienden a escuchar a sus voces, no utilizan
distracción y ven sus voces como un fenómeno positivo, por lo que proponen que los
pacientes deben aceptar sus alucinaciones. Estos autores especulan que la diferencia
entre los pacientes que manejan bien sus alucinaciones y los que no está en la percepción
de control. De hecho, los pacientes que mejor se adaptan viven sus alucinaciones como
menos poderosas, además las experimentan menos imperativas y sus estrategias de
manejo involucran poner límites, escucha selectiva y hablar más sobre sus alucinaciones
con otras personas. Mientras que los que se adaptan peor a sus alucinaciones las dan una
connotación negativa, las viven como más poderosas e intentan escapar de sus
alucinaciones utilizando técnicas de distracción. Es más, como pasa en otras patologías
psiquiátricas, el tipo de estrategia o conducta de seguridad que se usa puede obstaculizar
cambios cognitivos ("que se percate de que no pasa nada") e impedir que el paciente se
habitúe y, por ello, puede estar funcionando como un factor mantenedor del síntoma.
134
Las emociones, como las conductas asociadas a las alucinaciones, reflejan las
creencias que los pacientes sostienen sobre ellas. Se valorarán las respuestas emocionales
de las alucinaciones sobre la base de las mismas categorías de Chadwick et al. (1996):
Estamos ante dos síntomas muy complejos en los que están implicados múltiples
elementos que interaccionan entre sí activamente. La evaluación necesita ajustarse a esa
complejidad y aunará todos los elementos a través de la conceptualización (cuadro 4.15).
La conceptualización representa el último eslabón de la evaluación donde se conecta toda
la información recogida sobre el paciente desde sus experiencias tempranas, a su estilo
cognitivo, a los eventos significativos de su vida, a los análisis ABC. Es muy importante
que el terapeuta aprenda a teorizar sobre los problemas para determinar el curso de
tratamiento más eficaz y efectivo. Si el terapeuta no es capaz de generar una visión
global del problema, picoteará de un lado a otro, de técnica en técnica, sin profundizar en
lo crucial. La conceptualización es un proceso continuo que comienza desde el primer
contacto, y está sujeto a cambios a medida que surge nueva información y se confirman
o se rechazan las hipótesis iniciales. Además, la conceptualización fomentará el desarrollo
de empatia, pues facilitará el mutuo entendimiento del problema.
Inicialmente, sólo se dispondrá de información superficial sobre la situación
problemática, luego se irá recopilando información más profunda sobre los esquemas del
paciente, para que finalmente se pueda teorizar sobre cómo todo está conectado y así
135
diseñar la intervención más adecuada. A medida que se va afianzando la
conceptualización, se considerará si es adecuado o no hacer al paciente partícipe, para
que así pueda ver su problema desde una óptica más amplia. Se tendrá en cuenta la
calidad de la alianza terapéutica, si el paciente está preparado intelectual y
emocionalmente antes de elegir el momento y forma más adecuados para compartir la
conceptualización. Por ejemplo, si el paciente entiende y comparte el modelo cognitivo,
tiene capacidad de abstracción e introspección o si se activan las creencias centrales
negativas durante la terapia. Primero, se compartirá la conceptualización de forma
tentativa y se indagará si tiene sentido para el paciente para que aporte información
adicional o la corrija. A partir de este momento, la conceptualización se reevalúa y afina
abiertamente de forma continua. La conceptualización es un instrumento explicatorio,
diseñado para ayudar a dar sentido a las reacciones actuales del individuo, que tiene que
tener sentido lógico tanto para el paciente como para el terapeuta. Normalmente, las
conceptualizaciones acertadas, no sólo serán coherentes para el terapeuta, sino que
tendrán una resonancia emocional para el paciente.
136
básicas.
• La vulnerabilidad psicológica o biológica significativa en el desarrollo o
mantenimiento de estas creencias básicas.
• Las estrategias usadas para manejar las creencias básicas negativas.
6. El plan de trabajo donde se plantean las metas intervenciones, así como posibles
obstáculos en su ejecución.
Cuadro resumen
137
diferidas en el tiempo. Se valorará la estabilidad, el tipo y la intensidad de los
afectos producto del delirio, además de explorar qué hace, cuántas ganas
tiene de hacer o qué deja de hacer cuando el delirio se activa.También es
importante indagar estrategias de afrontamiento activas ante el síntoma o
circunstancias estresantes y en qué actividades ocupa su tiempo; 3) la
valoración de la creencia delirante en sí
— La valoración de las creencias tiene una relevancia especial en la terapia
cognitivo-conductual. En primer lugar; se explora el contenido de la creencia
y las distorsiones asociadas, para a continuación hacer una valoración
multidimensional del delirio incluyendo: I) una exploración del grado de
convicción en la creencia delirante; 2) una valoración de la cantidad de
tiempo que pasa dedicándose a su delirio; 3) una evaluación de las
evidencias a favor y en contra de la creencia; 4) una valoración de las
creencias básicas sobre uno mismo, los demás o el mundo asociadas a la
creencia delirante, y 5) las creencias sobre las enfermedades mentales y el
tratamiento psiquiátrico del paciente y sus allegados.
— En la evaluación funcional de la alucinación se identifican: 1) las condiciones
en las que aparece el síntoma; los desencadenantes ambientales o internos
de la alucinación; 2) la alucinación como eventos activador, su contenido, su
forma, su localización, su frecuencia y duración; 3) el significado que el
paciente da a su percepción; las creencias asociadas a la alucinación más
importantes son las de identidad, propósito, poder y obediencia, así como las
autoevaluaciones del paciente; 4) las reacciones emocionales, fisiológicas y
conductuales de enganche, resistencia o indiferencia ante esta
experiencia.También se explorará las formas de manejo activo que el
paciente usa ante su experiencia alucinatoria
— El último paso de la evaluación tanto del delirio como de la alucinación es la
conceptualización, donde se aúna toda la información disponible. En la
conceptualización se enumeran los problemas y se formulan hipótesis sobre
la relación de éstos con los distintos factores de predisposición, originadores
y mantenedores. La conceptualización se realiza en colaboración con el
paciente y sirve de guía en el diseño de las intervenciones más adecuadas.
Análisis funcional de la creencia delirante: "Yo soy una santa, mis familiares son unos
demonios".
La creencia duró alrededor de un par de meses y estaba presente a diario en
múltiples escenarios donde hubiera gente y con independencia del estado de ánimo de la
paciente. Aparecía con especial intensidad cuando llegaba a casa de su familia o cuando
tenían visitas. La extensión de la creencia se limitaba a su entorno familiar.
Ella lo vivía como algo incontrolable y pensaba inicialmente que todo aquello estaba
138
causado por una fuerza sobrenatural como se puede apreciar en su relato: "No creí que
fuera una enfermedad, creía que era una nueva forma superior de comunicarse. Había
personas que lo conseguían… Ahora pienso que es parte de mi enfermedad". Su
convicción en la creencia delirante era total y su evidencia principal sus alucinaciones:
"Ahora no lo creo, pero antes lo creía 100%…, los sentidos me daban esa información
(refiriéndose a sus alucinaciones auditivas y olfativas)". La paciente explica que seguro
había evidencias que desconfirmaban su creencia pero que no se fijaba en ellas y dice:
"Si las hubiera visto podría haber dudado algo…, pero seguiría pensando que era otro
truco de las voces…, nunca habría pensado que las voces eran producto de mi
imaginación, eran muy claras y concisas".
Estas creencias le causaban una gran incertidumbre:"No sabía de qué iba el asunto,
adónde iba…". Además le afectaron en sus relaciones y le impidieron la realización de
algunas actividades de su vida diaria: "A veces faltaba a algún curso o iba al trabajo
cuando no me tocaba…, apenas iba con mis amigos y hablaba cada vez menos con mi
familia…". La paciente no hizo nada para cambiar el curso de las cosas porque pensaba
que no le iba ayudar. La paciente explica que existía alguna ganancia secundaria producto
de esta creencia: "Para mí la ventaja era que me ofrecían la inmortalidad, la desventaja
es que era algo que yo no quería…, yo quería llevar una vida normal".
139
Autoevaluación: Aunque la paciente a simple vista presenta una estima positiva, se
sospecha una visión de sí misma, negativa, sobre todo en lo que respecta a la afinidad.
Ella misma lo explica así: "Creo que ante cualquier dificultad tengo bastantes recursos
para encararla…, al razonar las preguntas puedo buscar salidas…, en cuanto a los
sentimientos creo que soy más débil, mucho más sensible". Destaca en su persona un
gran sentido de responsabilidad y de culpa del bienestar ajeno, en particular de sus más
allegados.
Formulación: No está claro que la conducta de celos del padre fuese un trastorno
paranoide, no obstante podría ser un factor genético que, junto con factores adquiridos
(como haber cuidado a su padre y a su madre desde su infancia, abuso sexual, muerte
prematura del padre, problemas económicos en la familia, personalidad distímica de la
madre…), podría haber dejado a la paciente con una cierta vulnerabilidad psicológica.
Además, existen factores precipitantes como la sobrecarga laboral y académica, su falta
de sueño y autocuidado, su aislamiento social, su sobrecarga emocional llevando el peso
de los problemas de la casa, restricción emocional…Todo esto, junto con su sentido de sí
misma como alguien que tiene que resolver porque tiene recursos, aunque las cosas le
afecten más y no pueda contar con nadie porque son débiles o porque no están, hace que
llegue un punto donde comienza a disociar y surgen los síntomas psicóticos.
Preguntas de autoevaluación
a) Es el eje de la intervención. ❑
b) Puede hacerse a través de entrevistas diagnósticas
estructuradas. ❑
c) Permite poner el síntoma psicótico en perspectiva
con otros síntomas. ❑
140
3. ¿Cuáles son las tareas fundamentales en la evaluación de los afectos asociados a las
creencias delirantes?
a) Evidencia. ❑
b) Preocupación. ❑
c) Convicción. ❑
a) Afinidad. ❑
b) Autonomía. ❑
c) Autodefinición. ❑
a) Indiferencia. ❑
b) Resistencia. ❑
c) Enganche. ❑
a) Un evento activador. ❑
141
b) Una creencia. ❑
c) Una consecuencia emocional. ❑
142
5
Tratamiento cognitivo-conductual del delirio y
la alucinación
5.1. Introducción
143
que el paciente no hable de sus síntomas. Por eso quizás el mejor uso de esta técnicas es
cuando existe una situación que permite que el paciente aprenda a discriminar en quéé
situaciones conviene hablar o mostrar sus síntomas y en que situaciones no es así. Slade
y Bentall (1988) han identificado un amplio número de intervenciones conductuales,
aunque en su mayoría algo superficiales, para las alucinaciones desde procedimientos
operantes, a desensibilización sistemática, a alteración del input sensorial que
analizaremos con más detenimiento en los apartados posteriores. Estas intervenciones
han tenido también un éxito relativo, aunque están refrendadas tan sólo por estudios de
caso único.
144
adecuada de éstos.
— Se monitorizará el nivel de activación emocional, pues suele estar asociado a
recaídas, intentando mantener la temperatura emocional de las sesiones
dentro de los límites que el paciente tolere.
— Se ajustarán las expectativas de cambio teniendo en cuenta la cronicidad de la
mayoría de la psicosis y los posibles déficit subyacentes que pueden
dificultar al paciente el procesamiento de información relevante. Teniendo en
cuenta que sus distorsiones de la realidad, así como sus experiencias
anómalas son habitualmente más extremas y firmes que las del resto de
problemas psiquiátricos.
145
pensamientos y creencias.
• Se ayudará a discriminar entre juicios
subjetivos y hechos objetivos.
Conectar los As con los Cs • El terapeuta ayudará al paciente a
comprender la relación entre los rarse
de qué es lo que más le está
perturbando.
146
discutirá si ya lo ha intentado cambiar y
si ha sido efectivo
• Se planteará la posibilidad de trabajarlo
desde una nueva óptica, cambiando
situaciones que no suelen estar bajo
nuestro control.
147
contingente a un seguimiento medicamentoso adecuado. Se presta especial
atención a la relación paciente-psiquiatra, a la negociación y al consentimiento
informado.
• Éste es un trabajo de colaboración entre el terapeuta y el paciente. Se comienza
con un período en el que se trabaja activamente el establecimiento de una
relación sólida, valorando de los problemas existentes y los factores que
puedan estar involucrados en su desarrollo y mantenimiento.
148
— Practicando la técnica de forma aislada y dando retroalimentación
constructiva sobre su ejecución.
— Utilizando ejercicios de visualización de la técnica que se ha estado
practicando en la situación real.
— Estimulando o, incluso, causando la aparición del síntoma para a continuación
practicar la estrategia de autocontrol en el entorno terapéutico.
— Realizando tareas progresivas del uso de las estrategias en situaciones reales
en las que aparecen los síntomas.
149
como por ejemplo la relajación o
ejercicios de respiración.
150
A) Tratamiento de contingencia
B) Control estimular
Técnicas basadas en las teorías que postulan una relación entre la estimulación
exterior y la actividad alucinatoria. Se incluirían en este grupo las técnicas de distracción
o contra-estimulación que muchos pacientes utilizan para hacer frente a sus
alucinaciones, aunque con resultados diferentes. La distracción con material con
significado, especialmente la generada por el propio sujeto parece ser la más efectiva.
Pueden ser ejercicios tan sencillos como leer en alto, tararear, cantar o nombrar objetos.
El éxito de estas técnicas depende de la medida en la que los pacientes son capaces de
generalizar su uso a las situaciones problemáticas.
D) Auto-tratamiento
151
sistemáticamente la técnica más afín cuando la alucinación aparezca y que autorrefuerce
su uso cuando logre controlarla, algo que parece ocurrir de forma natural en algunos
casos. A pesar de que estas técnicas pueden tener algún beneficio, sus resultados parecen
extinguirse con el tiempo si no se persevera en su uso. Dentro de este grupo de técnicas
se incluirían:
Cuadro 5.4. Pasos de la terapia de focalización con alucinaciones auditivas (Bentall, Haddock y Slade, 1994)
152
Al revisar los distintos tipos de tratamientos psicológicos, encontramos tratamientos
que a simple vista se dirían incompatibles, como la desensibilización sistemática y la
terapia aversiva, pero ambos pueden producir a un descenso significativo de la actividad
alucinatoria. Esto hace que uno se tenga que cuestionar cómo estos distintos tipos de
intervención funcionan. Podría ser que cada uno tenga su efecto en un nivel diferente del
fenómeno de la alucinación o que tengan un efecto terapéutico común (por ejemplo,
generar expectativas positivas de cambio). Slade y Bentall (1988) sugieren que el éxito de
estas técnicas tan diversas se puede explicar sobre la base de tres procesos: la
focalización, la reducción de la ansiedad y la distracción.
• Focalización
Aquí se agrupan una serie de técnicas, como la terapia aversiva, las técnicas de
detención del pensamiento o la automonitorización, que se piensa que son efectivas
porque requieren que el paciente preste atención a la alucinación y a las circunstancias
asociadas. La base común de todos estos métodos aparentemente muy diferentes podría
ser que hacen que el paciente focalice su atención en la actividad alucinatoria; algo similar
a lo que ocurre en la terapia de primera persona del singular, cuando se le pide al paciente
que atienda concienzudamente a sus voces y las etiquete como "hablar consigo mismo".
Se asume que atendiendo a las voces el sujeto puede aprender a identificar sus
características sensoriales y facilita que se perciban como auto-generadas en vez de
ajenas. Asimismo, la terapia de focalización, como su nombre indica, pide al paciente
focalizar su atención ayudándole a hacerse más responsable de sus propios
pensamientos. La eficacia de la focalización es particularmente interesante pues se parece
a otro procedimiento efectivo muy utilizado con los trastornos obsesivo-compulsivos,
cuando se le pide que no se resista y que incluso se recree en sus pensamientos
intrusivos, especialmente dada la similitud entre estos dos síntomas. Todo esto sugiere
que evitar atender a las alucinaciones puede tener efectos contraproducentes.
• Reducción de ansiedad
• Distracción o contraestimulación
153
parecen producir una completa supresión de las alucinaciones cuando están presentes, y
una posterior recaída cuando no lo están. La utilidad práctica de este tipo de estrategias
depende de que el paciente sea capaz de usarlas a voluntad para suprimir sus síntomas en
cuanto aparezcan.
Cuadro 5.5. Propósitos para dar información durante la terapia (véase Cormier y Cormier, 1991)
Cuadro 5.6. Problemas asociados al consejo durante la terapia (véase Cormier y Cormier, 1991)
154
responsabilizará al terapeuta, y puede provocar la terminación de la terapia de
forma prematura.
• Si el consejo funciona, el paciente esperará más soluciones mágicas,
fomentando así una relación de dependencia y no de cooperación, fomentando
que espere pasivamente más consejos.
• Siempre existe la posibilidad de que el paciente malinterprete el consejo y pueda
perjudicarse tratando de cumplirlo.
Sin embargo, dar información de forma imparcial es mucho más seguro y consiste
en presentar información relevante sobre el problema o las posibles decisiones sobre qué
hacer. Si existe información relevante se presentará recatadamente, reconociendo lo que
no se sabe. La información se presenta como algo que podría ponderar o hacer, pero
nunca una obligación o un deber moral. No se debe informar al paciente porque sí, la
información es un instrumento en la terapia no un fin en sí mismo, se empleará para
favorecer que el paciente logre sus objetivos, nunca para el lucimiento del terapeuta
(cuadro 5.7).
Algo frecuente en este tipo de pacientes es la negación de enfermedad por los
propios síntomas psicóticos, por déficit neurológicos o por defensas psicológicas. Aunque
trabajar la conciencia de enfermedad puede no ser necesario, se tendrá en cuenta
especialmente cuando esté asociada a conductas mal adaptativas que aumenten el riesgo
de daño, recaída o deterioro. A la hora de dar información a pacientes sin conciencia de
enfermedad, en la que ésta pueda afectar de alguna manera su conceptualización de lo
que les pasa, será recomendable el uso de técnicas psicoterapéuticas. Conviene estar
preparado para trabajar la desmoralización que se suele producir cuando el paciente
comienza a tomar conciencia de su enfermedad. El proceso de informar cuando no existe
una adecuada conciencia de enfermedad será paulatino e integrará una serie de pasos
consecutivos (cuadro 5.8).
Cuadro 5.7. Recomendaciones para informar adecuadamente en la terapia (Cormier y Cormier, 1991)
155
comprensible para el paciente.
• Se informará de forma objetiva, sin eliminar lo desagradable y sin entremezclar
la información con los valores del terapeuta.
• La información se debe presentar de forma amena que anime a escuchar, y sin
sobrecargar, limitando la cantidad presentada cada vez, ya que cuanto más se
presenta menos se recuerda.
• Se monitorizará el grado de profundidad adecuado de la información y el
impacto emocional que pueda tener en el paciente; hay que asegurarse de que
el paciente ha entendido y darle tiempo para que lo asimile emocionalmente.
• Es útil usar papel y lápiz para subrayar los puntos más importantes; comprobar
cuándo se requiere más información.
• Evitar que el informar sea una forma de evitación, pues informar o recibir
información durante mucho tiempo puede reforzar la tendencia a evitar la
acción.
Cuadro 5.8. Pasos para informar cuando no existe conciencia de enfermedad adecuada
En las etapas iniciales se intenta que el paciente se dé cuenta de que las creencias
problemáticas son no solamente una actividad mental común, sino que en algunas
circunstancias o cuando uno tiene experiencias anómalas estas creencias pueden ser
necesarias para la adaptación inicial. Kingdon y Turkington (1994) han seleccionado seis
áreas sobre las cuales merece la pena dedicar un tiempo para informar a nuestros
pacientes con síntomas psicóticos:
Se puede departir con el paciente sobre la evidencia que apunta a que los síntomas
de la psicosis están en un continuo con la conducta normal, siendo formas exageradas o
más extremas de responder ante el estrés, pero no cualitativamente distintas en cuanto al
tipo de respuesta. Por ejemplo, las ideas sobrevaloradas o las ilusiones son un punto
156
intermedio en un continuo funcional con los delirios, en el primer caso, o las
alucinaciones, en el segundo.
Se puede dialogar con el paciente sobre la evidencia que apunta a que sujetos
normales en estudios experimentales pueden tener síntomas similares, si no iguales, a los
pacientes psicóticos. Por ejemplo, las alucinaciones y los delirios pueden estar presentes
en estados confusos por consumo de drogas alucinógenas, infecciones graves, como la
neumonía, o por factores situacionales, como deprivación sensorial o de sueño. Para
muchos pacientes es alentador escuchar que la falta de sueño, la cual es frecuente en
períodos prodrómicos o de crisis, es un posible factor implicado en su enfermedad, que
además se puede corregir con una relativa facilidad.
Se puede hablar con el paciente sobre cómo creencias culturales, como la telepatía, a
pesar de tener poca base científica, tienen muchos seguidores en las diferentes
comunidades y son muy similares a algunos síntomas psicóticos. Asimismo, se puede
dialogar sobre cómo creencias culturales populares, como los fenómenos sobrenaturales,
astrología o creencias religiosas, guardan una cierta semejanza con delirios de control por
fuerzas externas; la diferencia suele estar en el afecto asociado. Una discusión abierta
sobre los datos científicos que se disponen en relación a estas creencias suele ser
beneficiosa.
157
Muchos de los pacientes temen ser violentos, por la naturaleza de sus síntomas o
por el propio estigma asociado a la psicosis. Por eso es muy importante recalcar la
diferencia entre pensamientos y acciones, que uno tenga ideas o alucinaciones agresivas o
sexuales no significa que tenga que llevarlas a cabo. La autodeterminación humana carga
de responsabilidad, pero al mismo tiempo brinda la capacidad de elegir lo que se quiere
hacer, aun cuando los pensamientos o las alucinaciones lleguen a nosotros aparentemente
de una forma incontrolada y a pesar de sentirnos fuera de control.
Los problemas mentales son tan frecuentes como los problemas dentales, no hay
nadie que se libre de una caries. Sin embargo, no todo el mundo contrae todas las
enfermedades, sino que algunos son más vulnerables a unas que a otras. El concepto de
vulnerabilidad se debe explicar incluyendo componentes genéticos y neuropsicológicos
que se manifiestan en trastornos de la atención y en el procesamiento de información
(por ejemplo, pobre compresión de temas sociales por lo que son más propensos a
desarrollar creencias fuera de lo normal), así como los componentes adquiridos a través
del desarrollo (por ejemplo, "mi madre tuvo una vida muy dura y no se fiaba de nadie").
No obstante, no todos los individuos vulnerables desarrollan la enfermedad; se necesita
una combinación particular de vulnerabilidad y un evento lo suficientemente estresante
para provocar un brote psicótico. El estrés afecta a las personas de diferentes maneras,
dependiendo de su constituciónvulnerabilidad biológica y adquirida y su capacidad de
afrontamiento. Después de una discusión general de la vulnerabilidad y el estrés, se
explorarán estos factores para el caso en cuestión.
158
• Pueden ser examinadas para comprobar si tienen alguna validez.
• Tienen sus raíces en eventos y circunstancias del desarrollo que pueden haber
sido verdaderos o no.
• Se mantienen por sesgos autoconfirmatorios, por lo que se reconocen con
facilidad datos que las confirman y se ignoran datos que las cuestionan.
• Pueden usarse variedad de técnicas a través del tiempo para modificarlas para
que así uno se pueda ver de una manera más realista.
Es muy raro que a un paciente psicótico le hayan explicado en detalle cómo surgen
159
los síntomas psicóticos, cuando muchas veces ni siquiera se le ha informado sobre el
diagnóstico. Un entendimiento compartido de la naturaleza de los síntomas y el trastorno
psicótico es muy importante para reducir el estrés y la incapacidad del paciente, pues le
va servir de marco para entender sus experiencias y va a proporcionar una base para la
reinterpretación de sus síntomas. Desarrollar un modelo de la psicosis en colaboración
con el paciente significa que elaboramos una teoría individualizada sobre los factores que
han intervenido en la formación y mantenimiento de la psicosis, teniendo en cuenta lo
que se sabe del paciente. Hay que prever que este tipo de discusión tendrá consecuencias
emocionales para el paciente. Se hablará de temas muy delicados y generadores de afecto
negativo para el paciente –como la enfermedad, el pronóstico, las limitaciones familiares,
contextuales o personales–, por lo que conviene atenuar el tono emocional y prevenir la
estigmatización de la enfermedad mental (cuadro 5.10).
160
conformidad por parte del paciente, permitiéndole que lo corrija y lo puntualice. Se
continuarán los intentos por normalizar los procesos identificados (por ejemplo, "es muy
habitual saltar a conclusiones precipitadas cuando uno está nervioso") y experiencias del
paciente (por ejemplo, "tras muchas noches de insomnio a muchos nos juegan malas
pasadas los sentidos"). Se hará una reflexión conjunta sobre las implicaciones del nuevo
modelo, buscando librar al paciente de culpa o vergüenza, fomentando que el nuevo
marco sea más constructivo. Un marco más constructivo implica menos sufrimiento,
justifica un mayor cuidado de sí mismo y una nueva forma de entender la medicación
prescrita (por ejemplo, "la medicina te puede ayudar a dormir mejor y puede ser esto una
protección ante tu tendencia a tener alucinaciones"). Este tipo de trabajo terapéutico
ayuda, además, a reducir la estigmatización y la negación de enfermedad, ayudándole a
sentirse menos "loco" y más entendido.
161
colaboración. Llegado el momento, se indaga si el paciente está dispuesto a investigar
sobre la validez de su creencia problemática (por ejemplo, "¿te gustaría evaluar en qué
medida es una amenaza para ti la persecución del CSIC como un punto más de la agenda
de trabajo?"). Si la respuesta es no, sea por miedo o por lo que sea, el terapeuta respetará
esta respuesta, hará una exploración de las razones y dará una respuesta que refleje
compresión. Se harán todos los posibles esfuerzos para conseguir que paciente llegue a
sus propias convicciones, lo que implica no persuadir, sino respetar la libertad del
paciente a tener sus propios pensamientos. Aunque parezca paradójico, desde esta
posición el terapeuta será mucho más influyente.
Fowler et al. (1995) han identificado cuatro pasos consecutivos importantes para la
preparación del paciente psicótico durante la aplicación de las estrategias cognitivo-
conductuales con alucinaciones y delirios:
En todo momento, tenemos que asegurar al paciente que se le ve como una persona
racional, que se entiende que sus explicaciones son el relato honesto de sus experiencias
(por ejemplo, "me parece comprensible que pensaras que las voces y los problemas
interpersonales estaban relacionados ya que comenzaron al mismo tiempo, y que esto
reforzara tu idea de que la gente estaba en contra tuya"). No obstante, no se debe
confundir al paciente dando la impresión de aceptar completamente sus creencias,
aunque sí reconocer con empatía el estrés del paciente al estar tan convencido de su
veracidad y tener que soportar las reacciones de incredulidad de los otros.
Algunas creencias son verdaderas, otras, sin embargo, no tienen ninguna base o sólo
una pizca de realidad. Las creencias delirantes suelen estar relacionadas con una
tendencia excesiva a juzgar las circunstancias autorreferencialmente, dando además al
evento una significación negativa y generalizada. Por eso se habla con el paciente sobre
los sesgos y distorsiones universales en la formación y mantenimiento de creencias, que
162
no implican patología, sino cómo los seres humanos procesamos la información. Se habla
sobre cómo se tienden a hacer errores consistentes con los pensamientos a priori, siendo
el sesgo más habitual el autoconfirmatorio, en el que se elige evidencia diferencialmente,
para confirmar creencias que ya tenemos. El sesgo autoconfirmatorio suele estar más
presente cuando se está bajo mucho estrés o cuando se está tratando de comprobar la
validez de autopercepciones. Además, creencias con una fuerte implicación emocional
son apoyadas con muy poca evidencia y no son fácilmente contradecibles, incluso
habiendo un gran número de evidencias en contra (por ejemplo, "los seguidores del
Atlético de Madrid piensan que son los mejores aunque pierdan todos los partidos o
bajen a segunda división, explican que son los árbitros que están en contra o el público o
los ultras o la mala suerte"). Finalmente, se discute cómo estos sesgos han podido estar
implicados en la formación de su creencia problemática y, si se puede, se ilustrará
tentativamente con la información que ya se tiene sobre el paciente (por ejemplo, "o sea
que todo empezó en un momento en el que estabas muy vulnerable y confundido. Quizá
toda esta emocionalidad te hizo creer con más convicción de lo normal que todos iban a
por ti"). También se puede hacer un repaso de las distorsiones de pensamientos que se
identificaron durante la fase de evaluación.
Aunque las ideas delirantes se suelen asociar con confusión o emociones negativas, a
veces se mantienen por sus consecuencias positivas intrínsecas (por ejemplo, "dan al
individuo una identidad grandilocuente") o porque le sirven como defensa de su
autoestima (por ejemplo, "reducción de la ansiedad o sentimiento de culpa"). Se puede
utilizar el cuestionamiento sistemático guiado para valorar en qué medida las creencias
delirantes han sido útiles. Especialmente si un paciente mantiene una creencia con un alto
grado convicción, a pesar de no tener ninguna o poca validez, se valorará con el paciente
la utilidad, los efectos, así como ventajas y desventajas de este pensamiento automático.
Asimismo, es importante considerar lo que pudiese suponer el cambio de creencia a corto
y largo plazo, manteniendo en todo momento en mente que la meta es la reducción del
malestar, no el forzar el cambio porque sí.
Los pacientes con delirios, como el resto de personas, tienen miles y miles de
pensamientos automáticos, pero tan sólo se trabajarán unos pares de éstos en el
transcurso de la terapia cognitivo-conductual. Una de las primeras tareas consiste en
elegir los pensamientos automáticos que puedan ser más provechosos para los propósitos
de la terapia. Por esto, el terapeuta debe decidir qué hacer una vez elicitado un
pensamiento automático (cuadro 5.11).
163
Cuadro 5.11. Opciones terapéuticas una vez identificado un pensamiento automático (Beck, 1995)
164
escogerán primero creencias con índices bajos de convicción y no muy importantes, que
serán además menos resistentes al tratamiento, para así prevenir una amenaza
desproporcionada. La confrontación directa contra la creencia delirante principal es muy
probable que induzca resistencia, por eso se tienen que identificar aspectos de las
creencias que puedan ser centrales y periféricos. Se empezará por cuestionar primero los
aspectos más periféricos, para luego proseguir gradualmente hacia las creencias más
centrales, una vez que la convicción de las creencias periféricas haya disminuido.
Cuadro 5.12. Resultados del tratamiento cognitivo con creencias delirantes (Chadwick et al., 1996)
A) Desafío verbal
165
pensarías si oyeras un ruido en medio de la noche?").
Seguidamente, se introduce el método socrático, cuyos componentes básicos no se
suelen especificar, si bien conviene distinguirlos: el cuestionamiento sistemático y el
razonamiento inductivo. El cuestionamiento sistemático consiste en el uso gradual de una
serie de preguntas diseñada para moldear los procesos cognitivos y facilitar el
pensamiento independiente del paciente. Dentro del método socrático de cuestionamiento
existe una gran heterogeneidad de preguntas a elegir según los propósitos y el momento
de la terapia. Según Overholser (1993a) las preguntas se pueden clasificar según su
formato (el tipo de pregunta) (cuadro 5.13), por su contenido (la fase dentro de la
resolución de problemas) (cuadro 5.14) y por el momento del proceso (la secuencia
temporal) (cuadro 5.15). El cuestionamiento sistemático se completa con el uso del
razonamiento inductivo para conseguir definiciones universales que faciliten el
autoexamen y cambio de la conceptualización del problema por parte del paciente
(cuadro 5.16).
Cuadro 5.13. Formato de las preguntas del cuestionamiento sistemático (Overholser, 1993a)
166
Cuadro 5. 14. Contenido de las preguntas del cuestionamiento sistemático (Overholser, 1993a)
167
Chadwick et al. (1996) proponen cuestionar primero la evidencia que según el
paciente apoya la creencia, luego cuestionar la consistencia interna del sistema de
creencias delirante y, finalmente, reformular el delirio como una forma comprensible de
dar sentido a una experiencia específica y construir una creencia alternativa nueva con
significación personal para el paciente.
168
• Desafío de la evidencia que según el paciente apoya la creencia
169
influencia de su propio sistema de creencias que a las características de la situación.
Asimismo, se subraya cómo el afecto juega una función vital ya que muchas veces los
pacientes toman su reacción emocional como evidencia de la validez de su creencia
(Chadwick et al., 1996).
170
171
• Desafío de la consistencia del sistema de creencias delirantes
172
apocalipsis de Conrad) y, asimismo, demostrar cómo los sesgos y las distorsiones pueden
provenir del funcionamiento cerebral dificultando la comprensión del mundo (por
ejemplo, Muller-Lyer).
En general, cuando se decide utilizar el desafío verbal para examinar los méritos
relativos de una creencia delirante concreta y una nueva creencia alternativa, se pasará
primero a reexaminar el grado de convicción, la emoción asociada y la intensidad del
delirio. Si existe un alto grado de convicción asociada y el paciente experimenta un
malestar significativo con relación a ésta se explorará en qué situación ocurre, otros
pensamientos e imágenes asociados, sensaciones corporales y respuesta conductual. No
obstante, una vez obtenida esta información, todavía tenemos distintas opciones (cuadro
5.17).
Si tras valorar nuestras opciones decidimos usar el cuestionamiento sistemático de la
creencia delirante, no se hará directamente, pues no sabemos de antemano que sea un
pensamiento distorsionado. De hecho, es muy raro que sean pensamientos totalmente
erróneos; a veces corresponden de forma bastante ajustada a la situación real. Con una
cierta frecuencia vemos ciclos viciosos en los cuales pacientes con una actitud recelosa
provocan reacciones de rechazo o desprecio que refuerzan su actitud, que se va
exacerbando con el tiempo y produce una acumulación de incidentes de interacción
negativos. Además, si desafiáramos directamente, estaríamos violando una regla
fundamental de la terapia cognitiva, el empiricismo en colaboración. Por el contrario,
examinaremos la creencia delirante junto con el paciente de forma progresiva, buscando
primero pruebas de su validez y utilidad.
173
puede ofrecer explicaciones alternativas, pero es bueno pedir al paciente que coopere
activamente, haciendo sugerencias o participando en roleplays en los que el paciente se
pone en el lugar del terapeuta u otra persona y genera otras posibles explicaciones (por
ejemplo, "vamos a imaginarnos por un momento que tú eres yo y yo soy tú, y me
encuentro en esta situación problemática, ¿qué piensas tú que yo pensaría y haría?").
Posteriormente se comienzan a buscar explicaciones alternativas. Primero, se
consideran explicaciones alternativas de incidentes recientes y ambiguos. Se discutirán
malinterpretaciones específicas cotidianas, cuando sea posible basándonos en los
autorregistros del paciente que se revisarán con regularidad (véase la figura 5.1). El
autorregistro escrito facilita la discusión de las diferentes creencias alternativas, la
monitorización de los cambios, tanto cognitivos, como emocionales o conductuales. Los
autorregistros son un instrumento fundamental de este tipo de trabajo, pero no todo el
mundo está dispuesto a hacerlos. Si tras haberse comprometido a hacerlo el paciente no
trae los autorregistros hechos, es importante que se trate de identificar los pensamientos
asociados a la realización de estas tareas. El proceso natural de la terapia cognitiva da un
énfasis inicial en el material verbal que el paciente trae a la sesión para luego, si es
posible, apoyarse en la información que provenga de los autorregistros. El rellenar dos o
tres veces por semana un autorregistro ayuda a desarrollar la capacidad para pensar de
forma más equilibrada, especialmente en aquellas situaciones en las que es más difícil
conseguirlo, las que están repletas de resonancia emocional para el individuo. Aunque
puede haber pacientes que no tengan la capacidad de llevarlos a cabo, en muchas
ocasiones puede ser adecuado tratar de motivarlos para que realicen los autorregistros
(cuadro 5.18). Aunque tampoco conviene sobreenfatizar las maravillas de los
autorregistros diarios, ya que algunos pacientes no los encontrarán beneficiosos, y esto
podría generar criticismo hacia el terapeuta, uno mismo o la terapia.
El desafío verbal promueve la idea de que cualquier creencia es simplemente una
interpretación entre muchas, que debería ser tenida en cuenta como hipótesis y no como
artículo de fe. La terapia cognitivo-conductual, al evaluar las diferentes alternativas a la
luz de la evidencia disponible, produce un distanciamiento de la creencia típico,
permitiendo una valoración más objetiva de ésta. El procedimiento se realiza primero con
eventos recientes y cotidianos, pero luego se hace retrospectivamente permitiendo
estudiar la secuencia de eventos asociada a la creencia delirante desde el principio. Se
pretende que el paciente se dé cuenta de la irrealidad de sus creencias y cómo éstas están
asociadas a sus emociones (por ejemplo, "quizás pensaste que la luz roja significaba que
te seguían, porque estabas preocupado y confundido por la situación en casa. Cuando
estamos bajo mucha presión, a veces le damos un significado a las cosas que no le
corresponde").
174
• Se enfatizará que, aunque se puede trabajar cognitivamente exclusivamente a
través del material verbal, puede ser menos claro.
• Se enfatizará que ayuda a abrir la mira y a responder a la panorámica general,
en vez de a una visión que podría ser estrecha y desproporcionada.
• Se enfatizará que es una oportunidad de aprendizaje para trabajar sus
preocupaciones.
• Se enfatizará que facilitará que se consolide lo aprendido.
• Se enfatizará que suele aumentar la sensación de controlabilidad y disminuye la
sensación de desesperanza.
• Se enfatizará que ayuda a darse cuenta cuán relativo es nuestro pensamiento y a
ser más flexibles.
175
Cuando se ha identificado una pauta delirante consistente con algunos pacientes, se
pueden utilizar tarjetas recordatorio para que éstas sirvan al paciente como estímulo-señal
para detener su secuencia habitual de pensamientos y así poder usar el cuestionamiento
sistemático aprendido durante las sesiones en situaciones reales (véase la figura 5.2).
FIGURA 5.2. Ejemplo de tarjeta recordatorio para fomentar que el propio paciente utilice el desafio verbal
(Fowler et al., 1995).
En resumen, el proceso implica que, una vez sondeado a fondo las evidencias que el
paciente utiliza para justificar la validez de su creencia, él mismo genere una lista de
pensamientos automáticos asociados a esta creencia delirante y decida si éstos son
razonables en relación a los datos disponibles. Después de discutir con el paciente la
fiabilidad y validez de su creencia, se le anima a generar respuestas alternativas que
pudiesen ser más adaptativas y que se ajusten mejor a los hechos que su creencia
delirante. Se analizan los posibles resultados de estas alternativas, resaltando sus ventajas
a corto y largo plazo. Algunas personas adquieren con facilidad la capacidad para
cuestionar sus propias creencias, aunque la mayoría necesita práctica y guía para poder
hacerlo con soltura y objetividad. En el cuadro 5.19, se enumeran algunas preguntas que
a modo de ejemplo representan el proceso del cuestionamiento socrático de principio a
fin, aunque el orden puede variar dependiendo de cómo van evolucionando las sesiones.
• ¿Cuál es la evidencia?
¿Cuál es la evidencia que apoya esta idea?
¿Cuál es la evidencia que contraría esta idea?
¿Alguna vez has dudado? ¿Por qué?
• ¿Es esta idea congruente con lo que tú sabes y piensas? ¿Por qué?
176
• ¿Alguna vez has considerado o te han dicho que esto sea parte de una
enfermedad? ¿Por qué?
• ¿Qué es lo peor que pudiese pasar si esta idea fuese verdad?
¿Podrías vivir con ello?
¿Cuál es el resultado más realista?
• ¿Existe alguna explicación alternativa?
• ¿Qué efectos tiene esta idea?
¿Qué efectos tendría el cambio de esta idea?
• ¿Qué deberías hacer al respecto?
¿Qué has hecho hasta el momento?
• ¿Qué le dirías a un buen amigo si se encontrara en tu misma situación?
B) Experimentos conductuales
Cuadro 5.20. Razones más comunes que hacen que el desafío verbal no sea eficaz (Beck, 1995)
177
• El paciente entiende en el ámbito intelectual que el pensamiento está
distorsionado, pero no en el ámbito emocional. Cuando esto es así, es
frecuente que exista otro pensamiento automático que no se ha articulado.
• El paciente no da ninguna credibilidad al método usado o a la terapia.
178
179
Puede ser de gran utilidad especificar los experimentos y monitorizar sus resultados
en una plantilla de autorregistro (cuadro 5.21). Es importante establecer una creencia
alternativa clara y especificar con antelación lo que tiene que pasar para apoyar o no la
creencia. Asimismo, hay que especificar con claridad, durante la negociación junto con el
paciente de un experimento conductual, la inferencia que se pretende evaluar (por
ejemplo, "si pasa esto…, entonces significará…"), la evidencia existente hasta este
momento y la metodología experimental específica que se va a usar. Posteriormente, se
anotarán y aprenderá de los resultados; y se sacarán conclusiones.
A veces el experimento conductual no detecta un pensamiento distorsionado, sino un
problema. Cuando lo que se detecta es un problema, es adecuado hacer resolución de
problemas y estructurar los pasos para conseguir la superación de ese problema.
Los ejercicios para atacar la vergüenza y correr riesgos son muy utilizados en
muchos tipos de problemas como inhibiciones sexuales, timidez, falta de asertividad,
individuos rígidos, etc., y desafían, más que las inferencias, las autoevaluaciones del
paciente. En los ejercicios para atacar la vergüenza, el paciente se enfrenta directamente
180
a esa situación que teme, fallando deliberadamente o haciendo más exageradas
idiosincrasias que le puedan avergonzar. Su objetivo es demostrar al paciente que puede
realizar actos vergonzosos, estúpidos o ridículos, incluso en público, sin que nada
"horrible" ocurra. No se les pide que lleven a cabo conductas que puedan ser
perjudiciales, sino tareas como vestir de una forma particular con cosas llamativas,
expresar ideas extravagantes, incitar discusiones sobre temas controvertidos, etc. Los
ejercicios de correr riesgos se utilizan en particular para aquellos pacientes que no llevan
a cabo conductas que desearían porque anticipan que van a ser peligrosas y les van a
traer múltiples problemas (por ejemplo, "ir a un cierto lugar público o conseguir que un
miembro del grupo acepte una cita").
• Referenciales
Sabemos que son comunes las ideas de referencia con respecto a la radio o la
televisión o otras personas. En estos casos, se debe discutir qué programas o
circunstancias están asociadas a estas ideas; los telediarios y los partidos de fútbol son
muy comunes. A continuación, se debe pedir al paciente que preste atención a lo que se
dijo en concreto que consideraba estar relacionado a su persona. Se puede mandar como
tarea para casa entre las sesiones registrar las referencias que le hacen, sobre todo si el
paciente no esta seguro o dice que todos los programas se refieren a él de forma muy
inespecífica. El fijarse en los detalles le va a ayudar a desensibilizarse ante estas
referencias, y es terapéutico en sí mismo; el paciente frecuentemente vuelve bastante
sorprendido con la falta de referencias durante el período de la tarea.
• De persecución
Aquí se debe trabajar recogiendo y valorando las evidencias que según el paciente
apoyan su creencia, incluyendo una revisión a conciencia de las motivaciones de sus
perseguidores (por ejemplo, "¿por qué piensas que se han puesto en tu contra?, ¿qué
motivos tienen para…?"). Normalmente, estas ideas de persecución no se suelen discutir
abiertamente a no ser que haya una buena relación terapeuta-paciente, y el poder aclarar
las evidencias con alguien de confianza puede ser determinante y terapéutico.
• De grandeza
181
Estos delirios son los más difíciles de manejar cognitivamente por su propio valor
reforzante. Las ideas de grandeza ayudan a sentirse bien, dando una identidad mejor;
aunque desafortunadamente estas ideas tienen efectos negativos, como por ejemplo, que
suelen producir rechazo de los demás y refuerzan conductas mal adaptativas. Estas ideas
se han relacionado a la falta de adherencia al régimen farmacológico; a veces si se
consigue que el paciente tome la medicina desaparecerán. Se deben utilizar técnicas de
razonamiento para introducir duda y reducir la expresión de estas ideas basándose en su
disfuncionalidad o consecuencias de vida negativas (por ejemplo, "sé que piensas que
eres el enviado especial de Dios, pero nadie más piensa así, ni siquiera tu familia. Has
intentado sin éxito persuadir a los demás. Quizá tengas simplemente que esperar y ver
qué pasa con el tiempo").
• Sexuales
Estas creencias delirantes son muy comunes; su origen suele estar en las
inseguridades normales de los jóvenes, de personas poco satisfechas o poco
experimentadas en el terreno sexual y en los sentimientos de culpa sobre la masturbación
u otras prácticas sexuales. Puede ser muy beneficioso dar las explicaciones oportunas
sobre la sexualidad humana y, a través de una actitud de aceptación positiva de la
persona, fomentar la autorrevelación de los incidentes para discutir y aclarar junto con el
paciente su normalidad.
• Religiosos
• Síntomas de pasividad
Con los síntomas de pasividad, especialmente si son sentimientos que otros le han
hecho sentir, es bueno ayudar al paciente a entenderlos en términos de ansiedad que
suelen ser su origen u otros trastornos somáticos. Los síntomas de pasividad, que son
pensamientos que otros le han hecho pensar, normalmente son pensamientos sexuales o
182
violentos que son tan desagradables que es autodefensivo verlos como externos. En estos
casos es bueno ayudar al paciente a entender la variedad de pensamientos que
normalmente se tienen, los efectos contraproducentes de intentar controlar nuestros
pensamientos y la falta de utilidad de estos esfuerzos, aclarando que los pensamientos
son pensamientos y las acciones son acciones. Similarmente, los síntomas de pasividad
que consisten en acciones que otros le han hecho hacer, normalmente involucran
acciones no aceptables para el individuo, por eso conviene analizar y explorar las posibles
motivaciones subyacentes.
• Interferencia de pensamiento
Entre los paciente psicóticos otra creencia común es que sus pensamientos pueden
ser percibidos por los demás. Como ya dijimos, se puede discutir la base científica, así
como los posibles mecanismos involucrados en las capacidades telepáticas o hipnóticas
objeto de su preocupación, y, asimismo, suele ser beneficioso un entrenamiento básico
en habilidades de comunicación. Se fomentará que el paciente formule diferentes
explicaciones posibles y que valore las evidencias de las que dispone. Cuando en estos
síntomas existe una posible vinculación con pensamientos no aceptables para el
individuo, como es el caso de los síntomas de pasividad, será conveniente ayudar al
paciente a entender la normalidad de variedad de pensamientos y la diferencia entre
pensar y hacer.
183
de las alucinaciones, su propósito, su poder y omnisciencia y los efectos potenciales de la
obediencia o resistencia al mensaje que transmite la alucinación (Chadwick et al., 1996).
Se recomienda empezar por las creencias sobre el poder de las alucinaciones ya que
aquellos pacientes que creen que sus alucinaciones son muy poderosas suelen sentirse
muy indefensos ante sus experiencias, lo cual tendrá claras consecuencias emocionales y
conductuales. Especialmente se trabajarán las creencias del poder de las alucinaciones
que estén asociadas a creencias de obediencia y sensación de controlabilidad. Además,
trabajar cognitivamente estas creencias primero genera menos angustia que desafiar las
creencias referidas a la identidad o al significado de las alucinaciones. Cuando la
intervención funciona y se consigue que las alucinaciones sean vistas como menos
poderosas, el individuo se sentirá más en control sobre sus experiencias y el grado de
malestar asociado disminuirá considerablemente. Por último, el trabajar las creencias de
poder primero tiene también la ventaja de que puede producirse un efecto en cadena en
otras creencias asociadas, ya que las creencias sobre el poder tienen implicaciones sobre
la identidad, el propósito y el significado que se les asigna (por ejemplo, "si yo he sido
capaz de controlar esta voz, ¿será realmente el demonio?). Después se trabajan las
creencias sobre los efectos de la obediencia o desobediencia a lo que las alucinaciones
indican, se trabajarán las creencias sobre identidad, propósito y significado que suelen
estar tan relacionadas entre sí que se desafiarán como si fueran una sola.
Según Chadwick et al (1996), antes de proceder a desafiar y comprobar la veracidad
de las creencias sobre las alucinaciones, se necesita transmitir al menos en tres aspectos
fundamentales del trabajo cognitivo:
— Las creencias sobre las alucinaciones no son hechos en sí, sino hipótesis o
inferencias que pueden ser verdaderas o no. La mayoría de los pacientes ha
tenido dudas sobre sus creencias sobre la naturaleza de sus experiencias
perceptivas y muchos las han cambiado a través de los años a medida que
interaccionan con ellos. El terapeuta resalta cualquier duda del paciente o
cambio de creencia con respecto a las alucinaciones como testimonio de que
las ideas sobre la identidad y significado de las alucinaciones son
interpretaciones que no son definitivas ni inmutables.
— Las creencias y no la alucinación son las que generan el malestar asociado a
este síntoma. Una vez establecido que las creencias sobre las alucinaciones,
como cualquier otra inferencia, son meramente una posibilidad entre
muchas, se habrá de mostrar cómo el malestar y la conducta alterada del
paciente están asociados al significado particular que se le da a las
alucinaciones y que no es una característica intrínseca de las percepciones
anómalas. Se le pide al paciente que considere por un momento que sus
creencias sobre sus alucinaciones son falsas y reflexione sobre cómo esto
afectaría al grado y tipo de malestar que experimenta. A veces el paciente ya
sospecha que la alucinación es producto de su propia psique y se le puede
pedir que imagine cómo le afectaría encontrar que las alucinaciones son
184
producto de su propio pensamiento. Otras veces, esto supondría una
amenaza y confrontación demasiado directa, por lo que se le podría pedir
que se imagine que es un impostor, un chantajista o un personaje similar con
poca credibilidad.
— El motivo por el que se cuestiona y comprueba la veracidad de estas
creencias es la disminución del malestar y el cambio de las respuestas
conductuales mal adaptativas. Se transmite esta idea con claridad de tal
forma que, si no existe un estado emocional o conductual negativo, asociado
no se interviene.
Las creencias sobre las alucinaciones suelen tener un coste, pueden no ser ciertas y,
además, afortunadamente, se pueden cambiar. Manteniendo el talante de empiricismo en
colaboración, el terapeuta alentará al paciente para que considere las ventajas y
desventajas de sus creencias sobre las alucinaciones, tanto de su posible falsedad como
de su posible veracidad. Las consecuencias que tiene el actuar de acuerdo con las
creencias sobre las alucinaciones son en ocasiones claramente disfuncionales (por
ejemplo, intentos autolíticos, aislamiento, etc.), aunque puedan también tener ventajas
sustanciales (por ejemplo, "no asumo responsabilidad de mis actos, son mis voces"). Se
pretende que esta valoración de pros y contras ayude al paciente a entender que se
encontraría mejor a largo plazo si sus creencias sobre las alucinaciones fuesen falsas.
Lo mismo que con los delirios, esta exploración requiere una relación sólida y segura
terapeuta-paciente, y además se trata de hacer una valoración de su susceptibilidad para
el cambio de creencias a través de la reacción ante una hipotética contradicción (Brett-
Jones et al, 1987). Con este procedimiento se le pide al paciente que considere como
afectaría a sus creencias sobre las alucinaciones una evidencia particular que el mismo
haya identificado como contradictoria con sus ideas sobre la identidad, significado, poder
y consecuencias de la adherencia. La reacción de los pacientes ante este tipo de
procedimiento nos indicará si está preparado para la reconstrucción cognitiva. Muchas
veces este procedimiento es terapéutico en sí mismo pues el paciente empieza a prestar
atención a evidencias que cuestionan sus creencias sobre las alucinaciones.
185
idiosincrásica que cada paciente asigna a su experiencia, no un hecho como podría
conceptualizarse la alucinación en sí. El terapeuta revisa las evidencias e inconsistencias y
planea formas de comprobar objetivamente dos posibles explicaciones alternativas: 1)
que las creencias sobre las alucinaciones son verdaderas; y 2) que por el contrario son
explicaciones razonables y comprensibles, pero erróneas pues las alucinaciones son fruto
del propio cerebro. Este proceso conlleva a vigorizar las dudas del paciente, su confusión
y su facultad crítica, pero nunca se confronta al paciente abiertamente, ni se le intenta
persuadir. Además, en todo momento se mantendrán la actitud de aceptación positiva,
empatía y colaboración características del cuestionamiento socrático.
La evidencia más significativa en la que se basan las creencias sobre las
alucinaciones es la propia experiencia perceptiva anómala, especialmente su contenido. El
sistema de creencias delirantes del paciente juegan un papel muy importante porque los
pacientes normalmente atribuyen a las alucinaciones un poder y conocimiento que
trasciende más allá de lo que las alucinaciones realmente comunican, que tiene que ver
con su sistema de creencias sobre el mundo, sobre sí mismo y los demás.
186
deja avergonzado y con sentimientos de culpa y duda. Las creencias de omnisciencia
suelen estar asociados a los contenidos de la alucinación en forma de predicciones del
futuro, revelaciones o expresiones que reflejan conocimiento de los pensamientos,
miedos y debilidades más íntimas del paciente. Las creencias de omnipotencia se
refuerzan con las creencias de omnisciencia y suelen estar asociadas a la experiencia
perceptiva en sí mismo (por ejemplo, "esto es tan inusual que debe de producirse por
alguien muy poderoso capaz de engañar").
En el desafío verbal de estas creencias conviene explorar la relación entre la
aparición de las alucinaciones y eventos a traumáticos, ya que es muy frecuente que
aparezcan por primera vez tras algún evento estresante (por ejemplo, abusos sexuales,
pérdidas de seres queridos…). Se puede ayudar al paciente a reformular la experiencia
perceptiva anómala como respuesta ante un miedo o amenaza psicológica extrema.
Progresivamente, se trabajará con el paciente para que éste pueda dar una explicación
psicobiológica más equilibrada a la luz de las evidencias disponibles y más adaptativa con
relación a su vida cotidiana. Inicialmente, es muy importante intentar entender el nexo
entre la vulnerabilidad psicológica del individuo (por ejemplo, sentimientos de
incompetencia, miedo al rechazo, hostilidad reprimida, sentimientos de culpabilidad), los
estados emocionales asociados y la experiencia alucinatoria. Para conseguir que el
paciente sea consciente de esta conexión se explorará su historia personal y los
significados implícitos a las creencias sobre las alucinaciones a través, por ejemplo, de la
técnica de la flecha vertical o de la monitorización de temas que se repiten en las
sesiones. Una vez detectada la vulnerabilidad psicológica y hecha la valoración histórica,
se analiza la relación que esta vulnerabilidad tiene con las características de la experiencia
alucinatoria. En definitiva, se trata de vislumbrar cuáles son las funciones psicológicas
que la alucinación podría estar cumpliendo o que autoevaluaciones negativas podrían
estar encubriendo (por ejemplo, alucinaciones que ofrecen consejos a una madre sobre
cómo cuidar a su familia y su hogar podrían encubrir su sensación de inutilidad y falta de
seguridad en sí misma).
187
A) Comprobar las creencias sobre la incontrolabilidad de las alucinaciones
Muchos pacientes que tienen alucinaciones las perciben como muy poderosas
porque no tienen control sobre ellas, perciben que no pueden empezarlas ni detenerlas.
Sin embargo, como ya hemos discutido, existen numerosas variables emocionales y
ambientales que influyen en la probabilidad de la experiencia alucinatoria y un número
considerable de técnicas conductuales sencillas que pueden regular su aparición,
frecuencia e intensidad. Inicialmente, se puede ofrecer psicoeducación personalizada
sobre que eventos o factores que provocan alucinaciones que se integrará con ejercicios
cognitivo-conductuales sencillos (cuadro 5.22). Además, para desmitificar el supuesto
control de las alucinaciones, se analizará con el paciente cómo la actividad y otras
variables ambientales afectan las características de las alucinaciones, especialmente su
comienzo y terminación. Se puede además demostrar en vivo cómo algunas situaciones
pueden aumentar la probabilidad de oír algo (por ejemplo, privación sensorial o
sugestión) y cómo ciertos ejercicios tienen la capacidad de parar o reducirlas (por
ejemplo, tarareos o lectura en alto). De esta manera, el paciente adquiere no sólo un
cierto grado de control sobre sus alucinaciones, sino que puede eliminar creencias
dañinas sobre su incapacidad e impotencia.
Cuadro 5.22. Modos de corregir creencias sobre la incontrolabilidad de la alucinación (Chadwick et al., 1996)
5.8.1. El proceso
188
El proceso de la terapia cognitivo-conductual conlleva, primero, enganchar; segundo,
aislar las creencias inferenciales delirantes y finalmente, trabajar en la medida de lo
posible las creencias intermedias o centrales disfuncionales. Se conectarán las creencias
delirantes con las creencias evaluativas subyacentes, ya sean creencias centrales o
intermedias a través de encadenamiento de pensamientos. Las creencias evaluativas del
Yo (por ejemplo, "soy totalmente malo…, un pecador") o las de los demás (por ejemplo,
"eres totalmente inferior") son especialmente importantes, en particular si son de
contenido extremo y negativo. La función de las creencias evaluativas en el proceso de la
modificación del delirio es doble: 1) ayuda al paciente a conectar la creencia delirante con
sus creencias evaluativas, haciendo así el delirio entendible en términos de su función
psicológica; y 2) al trabajar las autoevaluaciones negativas se reduce su aflicción y
vulnerabilidad (Chadwick et al, 1996).
A la hora de modificar creencias intermedias hay que tener en cuenta que, aunque
algunas se puedan modificar con facilidad, para la mayoría se tardará un considerable
tiempo y esfuerzo. Como el paciente ha invertido tanto tiempo en sus creencias más
profundas, se requerirán más evidencias para instaurar creencias más sanas y reducir la
convicción de las antiguas. Además, con frecuencia, el nivel de convicción no descenderá
a 0%, por lo que la meta será que se atenúe a un nivel suficientemente bajo para que
continúe la mejoría de la conducta disfuncional y el malestar.
Para modificar las creencias intermedias se utilizarán muchos de los métodos ya
mencionados que se utilizan para cambiar los pensamientos automáticos asociados al
delirio y la alucinación.
A) Cuestionamiento socrático
189
una óptica totalmente diferente (por ejemplo, "realmente no creo que tenga que ser el
número uno en todo, es suficiente con tener una relación satisfactoria con los míos"). La
credibilidad de la nueva creencia intermedia irá en aumento cada vez que se fije en
experiencias consistentes con ésta, aunque el cambio no será inmediato y el grado de
credibilidad aumentará poco a poco. No es necesaria una confianza del 100% en la nueva
creencia intermedia, la mayoría de la gente se siente mejor cuando ha conseguido un
grado intermedio. Es por eso importante monitorizar los cambios en el grado de
credibilidad en una escala de 0% a 100%, porque esto ayuda al paciente a darse cuenta
de los cambios paulatinos y reconocer su progreso.
FlGURA 5.3. Autorregistro de creencias básicas monitorizando la evidencia que indica que la creencia no es
100% verdadera y la que apoya la nueva creencia alternativa (Greenberger y Padesky, 1995).
B) Experimentos conductuales
190
siquiera soy capaz de hacer este ejercicio tan simple").
C) El continuo cognitivo
Ésta es una técnica útil para aquellas personas que tienen con frecuencia
pensamiento dicotómico. Consiste en ayudar al paciente a construir un continuo de la
cuestión a valorar, para facilitar el reconocimiento de los diferentes grados posibles y
evitar pensamiento todo o nada, para que pueda identificar grados intermedios con más
facilidad (figura 5.4).
D) Role-plays racionales-emocionales
191
Cuando se juzgan las creencias o conductas de los otros uno pueden distanciarse de
sus creencias disfuncionales y lo puede hacer más objetivamente, por eso es habitual que
los pacientes utilicen distintos varemos para juzgarse a sí mismos y a los otros. Asípues,
se les ayudará a verbalizar y a ver la inconsistencia entre lo que ellos creen es verdadero
para los demás y para ellos mismos. Todo lo contrario puede ocurrir con algunos
pacientes delirantes que pueden identificar claramente cuándo sus compañeros tienen un
delirio referencia o de perjuicio, aunque ellos tengan exactamente la misma creencia y no
lo reconozcan así en su caso. Se le puede ayudar a que reflexione sobre la distorsión del
otro, para que así posteriormente aplique el insight producto de esa reflexión a sí mismo.
Se puede conseguir a veces un mayor distanciamiento usando como punto de referencia
a los propios hijos o imaginando que los tiene.
F) Actuando como si
G) El uso de la autorrevelación
192
A) Modificación de creencia evaluativas
Cuadro 5.23. Encadenamiento del pensamiento con una autoevaluación malo-yo (Chadwick et al., 1996)
193
no están en absoluto enfermos, pero sin embargo acuden a las sesiones y toman la
medicina, eso sólo si el terapeuta ha sido capaz de establecer un vínculo con él.
Esta hoja de trabajo conviene introducirla después de que el paciente haya aprendido
a reconocer las distorsiones en sus pensamientos y domine con cierta soltura la
evaluación y modificación cognitiva de pensamientos automáticos. La hoja de trabajo de
creencias centrales consiste en un autorregistro donde el paciente anota y valora el grado
de convicción de la antigua y nuevacreencia central, así como las evidencias a favor y en
contra de cada una de ellas. El paciente tendrá más facilidad identificando evidencias a
favor de la antigua creencia central y en contra de la nueva. Este tipo de autorregistro
facilitará la identificación de evidencias positivas para la nueva creencia pidiéndole que
descentralice (por ejemplo, "pensando para otra persona que tuviese la misma creencia"),
o que piense sobre si la evidencia positiva que descalifica la consideraría igual dentro de
un modelo hipotético extremo (por ejemplo, "¿tú crees que alguien terriblemente
inadecuado habría sido capaz de escribir un trabajo universitario?"), o que valore a través
del tiempo las variaciones de sus creencias centrales (por ejemplo, "¿cuándo has creído
menos que eras terriblemente inadecuado?, ¿y por qué?") (figura 5.5).
C) Contrastes extremos
194
Se le pide al paciente que se compare con alguien real o imaginario que se pudiese
situar en el extremo más negativo de la cualidad de su creencia central (por ejemplo,
"piensa en la persona más inadecuada que te puedas imaginar o hayas conocido"), para
posteriormente cuestionar en qué se diferencia (por ejemplo, "si tú fueras esa persona,
¿que harías diferente?").
D) Desarrollando metáforas
Cuadro 5.25. Pasos para la realización de una metáfora en la terapia (véase Cormier y Cormier, 1996)
195
1. Examinar la naturaleza del problema.
2. Identificar el tema metafórico relacionado con el problema y elaborar una metáfora
paralela a este tema.
3. Seleccionar un personaje representativo para la metáfora.
4. Usar palabras que coincidan con las del paciente o con su marco de referencia.
5. Crear un proceso en la metáfora para cada proceso del problema, aunque el
contenido de la metáfora no puede ser la propia historia del paciente.
6. Especificar y elaborar las conductas del personaje de la metáfora con suficiente
precisión.
7. Crear una historia que conduzca a una solución y que incluya algunos elementos de
misterio.
Para la mayoría de los paciente psicóticos las técnicas más racionales de la terapia
cognitivo-conductual serán suficiente, aunque algunos pacientes se pueden beneficiar de
técnicas emocionales o experienciales en las que se intenta inducir la emoción a través de
role-playings y hacen que el paciente rememore un evento traumático particular para
ayudarle a reinterpretarlo. Con este tipo de pacientes se procederá con cautela y se
detendrá el proceso si se piensa que pudiese favorecer una descompensación psicótica.
Además, el terapeuta se asegurará que el paciente desea hacer este trabajo retrospectivo.
La secuenciación de los pasos de la reconstrucción de memorias tempranas viene
resumido en el cuadro 5.27.
Cuadro 5.26. Pasos de tests históricos de las creencias centrales del paciente (Beck, 1995)
196
esta técnica.
2. Se toma nota de las memorias que han contribuido a la creencia central
maladaptativa durante la edad preescolar, la educación primaria, secundaria, etc.
3. Se hace un repaso histórico, buscando y anotando evidencias que apoyen la nueva
creencia central para cada período.
4. Se le da otro reencuadre a cada evidencia a favor de la creencia disfuncional.
5. Se le pide al paciente que haga un resumen de lo más significativo de cada período.
Cuadro 5.27. Pasos de la reconstrucción de memorias tempranas del paciente (Beck, 1995)
197
tienden a retirarse de entornos sociales complejos o intensos.
198
enfermo, mientras el terapeuta con delicadeza reencuadrará la enfermedad en términos
más constructivos, menos codependientes.
A medida que se erosiona la autoevaluación previa, se tiene que reemplazar con
alternativas más constructivas. Aunque no se pueden olvidar las limitaciones reales que
esta enfermedad puede producir en algunos casos, en la medida de lo posible la
realización de actividades vocacionales, académicas, sociales o familiares puede ayudar a
encontrar una autoevaluación más edificante. Se pretende conseguir una alternativa ni
muy ingenua, ni muy desalententadora, como dice el filósofo italiano Gramsci: "El
optimismo del deseo tiene que suavizarse con el pesimismo de la razón". En todo el
proceso, el terapeuta reforzará la identificación y consecución de metas realistas nuevas
más relevantes y más adaptativas en los ámbitos personal y social.
Una de las funciones iniciales del terapeuta puede ser educativas y de apoyo, para
ayudar tanto al paciente como a su familia a aceptar su problema, así como eliminar
mitos y prejuicios. Cuando el contexto y la relación terapeuta-paciente permite que se
trabaje con la familia, se trabajará para que se hagan explícitas las conexiones entre los
estresores externos, emociones y síntomas (delirios o alucinación). Se pretende que
primero el paciente y posteriormente la familia identifiquen las experiencias o sensaciones
que preceden al síntoma. A continuación, se valorará sistemáticamente qué se ha hecho
para resolver estas experiencias o sensaciones hasta el momento, qué resultados han
199
tenido estas intervenciones y en qué medida podría ser realista esperar que se modifiquen
o eliminen.
Con frecuencia se encuentran reacciones disfuncionales de los miembros de la
familia ante los síntomas psicóticos del paciente. Las familias reaccionan igual de mal que
los pacientes ante la existencia de síntomas, generando muchas veces ciclos viciosos de
criticismo y hostilidad o de sobreprotección y codependencia dentro del seno familiar.
Estas reacciones son muy relevantes no sólo por el malestar que se genera, sino porque
la literatura ha identificado cómo la emoción expresada en el seno familiar está asociada
consistentemente a un mal pronóstico de los procesos psicóticos. Parece ser que no
resulta fácil para el familiar distinguir lo que representa el trastorno y lo que son los
hábitos del enfermo, por eso se tratará de aclarar lo que constituye el trastorno,
subrayando que los síntomas no están bajo el control directo y voluntario del paciente.
La manera en que el familiar entiende la conducta problemática y su origen va a
determinar su conducta y reacción ante el paciente (por ejemplo, "mi hijo tiene una
enfermedad mental y yo tengo la responsabilidad de ayudarle, él no puede limpiar su
cuarto" o "mi hijo tiene un problema motivacional, hay que disciplinarlo"). Si la familia
toma la creencia delirante o alucinación como un ataque personal a la honra y lucidez
familiar o una forma manipulativa del paciente para evitar responsabilidades y evadirse
de ésta, responderá con enfado y reprimendas que muchas veces exacerbarán la
sintomatología. Algo muy parecido sucederá si la familia piensa que el origen de los
síntomas es la mala conducta del paciente.
Una vez que se ha logrado entender el punto de vista del paciente y los factores
ambientales, personales y patológicos que están incidiendo en el síntoma, se intentará
aumentar el entendimiento de los familiares con los que el paciente convive. Un mejor
entendimiento del problema del paciente puede ser muy importante a la hora de
conseguir una disminución de estresores ambientales, un aumento de conductas más
normalizadas dentro del seno familiar y una reducción de las interacciones negativas
entre sus miembros. No obstante, el terapeuta cognitivo-conductual también tratará de
entender el punto de vista del familiar, la emoción expresada no surge por casualidad,
sino que se deriva de pensamientos automáticos específicos que, a su vez, se derivan de
esquemas y concepciones mal adaptativos. Durante la evaluación cognitiva del concepto
que la familia tiene del problema, se trata de identificar las creencias generales de los
familiares con relación a la causa del síntoma, su controlabilidad, la mejor forma de
tratarlo y la mejor forma de ayudarlo en casa. Posteriormente, se evalúan los
pensamientos automáticos específicos en situaciones cotidianas problemáticas, las
emociones y conductas de emoción expresada asociadas (por ejemplo, "el cuarto está
desordenado…, está empeorando porque soy un flojo y le hago caso a mi mujer
[sentimiento de tristeza]…, podría hacerlo mejor si le diera la gana [sentimiento de
enfado]").
200
En esta fase final, la meta principal es preparar al paciente para el final de la terapia
y el desarrollo de estrategias específicas para reducir la probabilidad de recaída. Como es
factible que los síntomas vuelvan, conviene que el paciente tenga expectativas realistas.
Sus síntomas representan probablemente su mayor vulnerabilidad y es importante que
entienda que puede recaer y qué estrategias pueden ser útiles a la hora de minimizar esta
posibilidad. La vida nunca va a estar libre de problemas, la clave reside en tener
estrategias para afrontarlos. Se debe hacer una recapitulación de los progresos que el
paciente ha conseguido en el control de sus síntomas y su malestar, en su concienciación,
en su autoestima o sus pautas de funcionamiento cotidiano. Esta recapitulación incluye
una reflexión conjunta sobre los aspectos del tratamiento que han sido clave para la
mejora, un resumen de las áreas de mayor vulnerabilidad para el paciente (por ejemplo,
estrés laboral, relaciones difíciles, transiciones, malestar psicológico…) y un repaso de las
señales de aviso que se necesitan identificar de la forma más concreta que sea posible
(por ejemplo, despertares nocturnos, suspicacia en el trabajo…).
201
que ésta se elimina. Cuando se produce una desactivación, se produce un
descenso significativo en la frecuencia de la creencia psicótica. De hecho,
estímulos que solían elicitar pensamiento psicótico mal adaptativo elicitan
otras creencias más adaptativas.
— Compensación. La compensación ocurre cuando, aunque se siguen dando las
creencias psicóticas mal adaptativas, el paciente responde ante ellas de
forma diferente y utiliza estrategias cognitivas o conductuales más efectivas
para limitar la influencia de éstas en su comportamiento y sus sentimientos.
202
contradicción de Brett-Jones et al. (1987), la presencia de fluctuaciones en el grado de
convicción de la creencia psicótica al comienzo de la intervención (Kuipiers et al., 1997)
y una duración y gravedad menor de la sintomatología (Tarrier et al, 1998) parecen estar
asociadas a mejores resultados en este tipo de terapias psicológicas.
A pesar de los resultados positivos, es difícil establecer cuáles son los componentes
efectivos de estas intervenciones y los síntomas que más se benefician, ya que se han
usado intervenciones con múltiples componentes para tratar pacientes con variedad de
síntomas psicóticos. No obstante, se necesita la infraestructura que aporta el
cuestionamiento guiado y el desafío verbal como base de la intervención, para luego
introducir otros ejercicios, como la comprobación empírica, que de forma aislada no
serían efectivos.
Pese a lo revolucionario y novedoso de estas intervenciones, es importante mantener
en mente sus limitaciones: no pueden ser útiles para todos los paciente psicóticos, ni ser
usadas indiscriminadamente en cualquier momento ni de forma aislada ya que el paciente
psicótico suele necesitar una intervención multidisciplinar. Kuipiers et al. (1997) indican
que se obtuvieron resultados positivos en alrededor de un 50% de los pacientes psicóticos
que recibieron tratamiento cognitivo-conductual. Todavía queda mucho margen para
aumentar el entendimiento de los procesos psicológicos implicados en la sintomatología
psicótica y para mejorar estas jóvenes intervenciones psicológicas.
Cuadro resumen
203
algunos sencillos como las técnicas de tiempo fuera, reforzamiento social,
parada de pensamiento…, y otros algo más sofisticados que intentan
aumentar la concienciación del paciente con relación a sus alucinaciones
como la terapia de focalización. Se especula que existen tres ingredientes
activos a través de los cuales se consigue el cambio en la actividad
alucinadora: la focalización, la reducción de la ansiedad y la distracción.
— En las primeras etapas de la terapia cognitivo-conductual es un elemento
fundamental de la intervención dar información objetiva que pueda ser de
utilidad para ayudar a resolver problemas, desestigmatizar; disminuir la
negación de enfermedad y normalizar. Ante el problema frecuente de
negación de enfermedad, la información se dará de forma paulatina y se
estará preparado para trabajar la desmoralización que suele surgir cuando el
paciente toma conciencia de su problema. En el trabajo con pacientes
psicóticos conviene informar sobre: 1) los síntomas en un continuo con la
normalidad; 2) los síntomas como experiencia normal; 3) la similitud de los
síntomas a creencias culturales; 4) la similitud de los síntomas a creencias
normales; 5) diferencias entre la acción y el pensamiento; 6) la
vulnerabilidad y el estrés; y 7) la naturaleza de las creencias en general.
— En los casos en que se pueda, conviene desarrollar un modelo de la psicosis
en colaboración, lo que significa que el paciente y el terapeuta construyen
una teoría sobre el problema y los factores de predisposición y
precipitadores, así como los factores de protección. Este tipo de trabajo
también ayuda a normalizar y desestigmatizar y se llevará a cabo de forma
progresiva.
— La modificación de las creencias delirantes implica una preparación previa
que comienza por el establecimiento de una relación sólida y el
consentimiento del paciente para trabajar en creencia disfuncional. Se
continúa por la identificación de evidencias a favor la creencia disfuncional
según el paciente, tratando en todo momento el discurso del paciente como
la explicación más honesta y completa que puede darnos. Se prosigue con
una discusión general sobre cómo se forman y se mantienen las creencias,
para terminar explorando qué implicaría el cambio de creencias para el
paciente. Llegado este momento, se seleccionará la creencia con la que se
comenzará a trabajar. Normalmente, se iniciará la reconstrucción cognitiva
por una creencia con menor grado de convicción o con la mas periférica
dentro del sistema de creencias delirantes.
— Los métodos de reencuadre cognitivo son dos. El primero es el desafío verbal
que implica que el paciente identifica sus As, Bs y Cs y analiza su conexión,
para posteriormente tratar de identificar Bs más adaptativos a través del
método socrático, cuestionando la evidencia que apoya las creencias primero
y luego, las inconsistencias del sistema de creencias delirantes. El segundo
método son los experimentos conductuales que ayudan a consolidar las
204
nuevas creencias generadas a través del desafío verbal. Estos experimentos
se diseñande tal manera que puedan aportar datos específicos a favor o en
contra de las creencias.Todos los detalles se especifican a priorí y se
monitorizan los resultados.
— Los mismos métodos de reencuadre se utilizan con las creencias asociadas a
las alucinaciones para ayudar al paciente a darse cuenta de que las
alucinaciones son producto de su cerebro. Se trabajan primero las creencias
sobre el poder de las alucinaciones, luego las creencias sobre las
consecuencias de no obedecerlas y, por último, las creencias sobre la
identidad, propósito y significado de las alucinaciones. El experimento
conductual más importante con las alucinaciones se centra en la
demostración en vivo de cómo factores ambientales y conductas sencillas
pueden incidir en la aparición y características de las alucinaciones.
— La modificación de las creencias básicas es la última fase de la terapia
cognitivo-conductual, en la que se pretenden conectar las creencias
disfuncionales con creencias intermedias o centrales subyacentes del
paciente y se trabaja abiertamente la modificación de la autoestima. Se
utilizarán el cuestionamiento socrático y los autorregistros para identificar
evidencias a favor y en contra, los experimentos conductuales para
comprobar la veracidad de las creencias, así como múltiples estrategias
como la técnica del continuo cognitivo para evitar pensamiento polarizado, o
la técnica del contrapunto para, en general, afianzar los cambios cognitivos
conseguidos. El trabajo dominante es hacer explícitas las autoevaluaciones y
utilizar el desafio verbal y resto de técnicas para cuestionar las
inconsistencias y favorecer una autoevaluación más positiva.
— Las estrategias cognitivas interpersonales se pueden utilizar cuando sea
posible trabajar con la familia del paciente. Se pretende identificar y
modificar las pautas cognitivas de los familiares que estén generando ciclos
viciosos de criticismo o sobre protección y exacerbación de síntomas. La
meta es conseguir un entorno más empático, predecible y positivo para el
paciente psicótico.
205
debilidad de su madre en sentimiento de culpa y responsabilidad. Se identifica una pauta
de sobrerresponsabilización del bienestar de los demás a través de su historia. Asimismo,
se encuentra una conexión entre el contenido de las voces, sus conflictos no expresados y
su historia. La paciente llega al servicio con una convicción parcial de su creencia
delirante y la abandona por completo una vez cuestionada su evidencia principal, sus
alucinaciones. No obstante, la paciente expresa cierto pesar y tristeza ante la prespectiva
de una enfermedad crónica. La paciente mantuvo una buena adherencia a la medicación
prescrita durante su estancia en el servicio.
Intervención grupal. Los grupos fueron especialmente beneficiosos para la paciente;
en ellos se planteaba la formulación cognitiva de los síntomas y se trataba de
desestigmatizar y normalizar estas experiencias psicóticas. En su caso, los grupos
prepararon el terreno para una aceptación más apacible de su enfermedad.
Intervención familiar. La familia recibió un grupo de psicoeducación, además se
realizaron sesiones familiares. En estas sesiones se trabajó el criticismo de la madre ante
la ganancia de peso de su hija y otros efectos secundarios de la medicación prescrita.
Este criticismo estaba claramente asociado a la idea de que la paciente es fuerte, una
cuidadora, a la amenaza que supone verla como alguien con necesidades y deseos
propios. Se ayuda a la familia a ver la sensibilidad y necesidades personales de la
paciente. Del mismo modo, se identifica que el hermano se ha mantenido ausente
emocionalmente y que ha delegado en su fuerte hermana sin darse cuenta que ella ya no
puede más.
Preguntas de autoevaluación
a) Afrontamiento cognitivo. ❑
b) Afrontamiento fisiológico. ❑
c) Afrontamiento a través de la modificación del input ❑
sensorial.
206
3. ¿A qué proceso se atribuye la eficacia de la terapia de primera persona singular de
las alucinaciones?
o) Focalización. ❑
b) Reducción de la ansiedad. ❑
c) Distracción. ❑
207
a) La monitorización de las alusiones concretas. ❑
b) Explorar el motivo de las alusiones. ❑
c) Reducir la expresión de sus ideas referenciales. ❑
9. ¿Por qué tipo de creencias sobre las alucinaciones se recomienda empezar la terapia
cognitivo-conductual?
a) Poder. ❑
b) Identidad. ❑
c) Obediencia. ❑
a) Role-plays racionales-emocionales. ❑
b) El uso de otros como punto de referencia. ❑
c) Actuando como si. ❑
208
Clave de respuestas
209
210
211
Lecturas recomendadas y bibliografía
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Lecturas recomendadas para el paciente
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216
Índice
Portada 2
Créditos 5
Índice 7
Capítulo I. Introducción 11
1.1. Introducción 11
1.2. ¿Explicar la esquizofrenia o explicar síntomas?: la vuelta al síntoma 12
1.3. Explicaciones sobre los delirios 13
1.3.1. Descripción y características clínicas 18
1.3.2. Epidemiología, comorbilidad y curso 23
1.4. Explicaciones sobre las alucinaciones 24
1.4.1. Descripción y presentación clínica 29
1.4.2. Epidemiología, comorbilidad y curso 34
Cuadro resumen 35
Exposición de un caso clínico 37
Preguntas de autoevaluación 37
Capítulo 2. Etiología del delirio y la alucinación 40
2.1. Teorías explicativas de los delirios 40
2.1.1. Modelos motivacionales 40
2.1.2. Modelo de la experiencia anómala 42
2.1.3. Modelo de razonamiento defectuoso 43
2.1.4. Lógica formal defectuosa 43
2.1.5. Lógica bayesiana anómala: teoría del razonamiento probabilístico 43
2.1.6. Modelo de la atribución social 44
2.1.7. Modelos neuropsicológicos: aportaciones de la teoría de la mente 47
2.1.8. Estado actual de la etiología del delirio 48
2.2. Teorías explicativas de las alucinaciones 49
2.2.1. Variables que afectan a las alucinaciones 50
2.2.2. Teorías psicológicas explicativas 53
2.2.3. Estado actual de la etiología de la alucinación 62
Cuadro resumen 62
Exposición de un caso clínico 64
Preguntas de autoevaluación 65
217
Capítulo 3. El enganche con el paciente psicótico 68
3.1. El problema del enganche con el paciente psicótico; las dificultades más
68
frecuentes
3.1.1. Falta de empatía por parte del terapeuta 68
3.1.2. Creencias del terapeuta 69
3.1.3. Creencias del paciente 70
3.1.4. La relación es una amenaza demasiado grande 71
3.1.5. El paciente no percibe ningún beneficio de la terapia cognitiva 72
3.1.6. El paciente sospecha que no le creen cuando se reencuadra el delirio
73
como una creencia y no un hecho
3.1.7. El terapeuta no es capaz de desarrollar una racionalización coherente
74
a la hora de cuestionar el delirio
3.1.8. El paciente no se toma la medicación neuroléptica 74
3.1.9. Efectos emmanativos de la medicación antipsicótica 78
3.2. Cómo establecer un enganche adecuado; condiciones facilitadoras 78
3.2.1. Empatia 79
3.2.2. Autenticidad 80
3.2.3. Aceptación positiva 81
3.3. Cómo establecer el enganche: sesiones iniciales 82
3.3.1. Transmitir al paciente que se están tomando sus problemas en serio y
82
que sus preocupaciones se van a tratar en la terapia
3.3.2. Actitud interpersonal de colaboración: minimizando resistencias 85
3.3.3. Hacer que el paciente comprenda lo que se va a hacer en la terapia y
87
que el progreso, aunque no inmediato, es posible
3.3.4. Otras pautas para facilitar el enganche 88
Cuadro resumen 91
Exposición de un caso clínico 92
Preguntas de autoevaluación 93
Capítulo 4. Evaluación cognitivo-conductual del delirio y la
95
alucinación
4.1. Entendimiento global del problema 95
4.2. Evaluación del entorno 99
4.2.1. Relaciones interpersonales, eventos o circunstancias significativos en
100
el desarrollo o mantenimiento del síntoma
4.3. Evaluación funcional ABC de las creencias delirantes 101
4.3.1. Antecedentes del delirio: condiciones actuales en las que aparece el
218
síntoma
4.3.2. Consecuencias; reacciones emocionales y conductuales del delirio 103
4.3.3. Valorando las conductas asociadas al delirio 107
4.3.4. Perspectiva multidimensional de las creencias asociadas al delirio 108
4.4. Evaluación funcional ABC de las alucinaciones 126
4.4.1. Antecedentes de la alucinación: condiciones actuales en las que
126
aparece el síntoma
4.4.2. La alucinación como evento activador: contenido de la experiencia 127
4.43. Creencias asociadas a la alucinación 129
4.4.4. Consecuencias; reacciones emocionales, fisiológicas y conductuales
133
de la alucinación
4.5. Formulación o conceptualización cognitiva del caso con delirios y
135
alucinaciones
Cuadro resumen 137
Exposición de un caso clínico 138
Preguntas de autoevaluación 140
Capítulo 5. Tratamiento cognitivo-conductual del delirio y la
143
alucinación
5.1. Introducción 143
5.2. Terapia cognitivo-conductual con delirios y alucinaciones 144
5.3. Técnicas para promover la autorregulación de los síntomas 148
5.3.1. Dar un marco a las estrategias cognitivas-conductuales de autocontrol 148
5.3.2. Aumentar el entendimiento sobre el síntoma y la normalidad: la
154
formulación cognitiva y el modelo de vulnerabilidad y estrés
5.4. Sugerir un modo de evaluar cuál es la alternativa más adaptativa y que se
156
ajusta mejor a la realidad
5.4.1. Continuo de funcionamiento 156
5.4.2. Experiencia normal 157
5.4.3. Creencias culturales 157
5.4.4. Creencias normales 157
5.4.5. Diferencia entre acciones y pensamiento 158
5.4.6. Vulnerabilidad y estrés 158
5.4.7. Naturaleza de las creencias 158
5.5. Desarrollar un modelo de la psicosis en colaboración 160
5.6. Modificación de creencias disfuncionales: modificación de las creencias
delirantes e interpretaciones paranoides o creencias disfuncionales sobre otros 161
219
síntomas psicóticos 161
220