FI

ASOCIACION CULTURAL DEPORTIVA DE INTERPARCIALIDADES

COMUNIDADES DEL SECTOR HUARAYA – PUNO
XLII CAMPEONATO DE CONFRATERNIDAD DE FUTBOL Y XX
VOLEYBOL

REGISTRO OFICIAL DEL CONSEJO DIRECTIVO

Año_______ Partida Electrónica Nº:_________________ Registro Nº__________
Cedula De Inscripción de Jugador ______________________________________
Registro por el Club__________________________________________________
Lugar que pertenece ________________________________________________
FOTO Nombres y apellidos del Padre ________________________________________
Nombres y apellidos de la Madre ______________________________________
Lugar del nacimiento del Jugador ______________________________________
Fecha de Nacimiento : Día:____ Mes: ________________ Año:___________
Trabajo y ocupación ________________________________________________
Estado Civil ______________________ DNI _________________
Condicion _________________________________________________________
COMPROMISO DEL JUGADOR:

Me comprometo a cumplir fielmente las bases, reglamentos vigentes y

acatar las disipaciones de la comisión organizadora, no alegar ignorancia de
ellos igualmente declaro no estar inscrito en ningún otro club y deseo Firma del Jugador
participar en el campeonato.

GARANTIA DEL CLUB:

El club y su representante se hacen responsables de la identidad del

Firma del presidente del club
jugador firmemente y lo autorizan registrarse oficialmente como jugador.

CONSEJO DIRECTIVO:

El consejo directivo certifica la autenticidad de las firmas y queda registrada

para su archivo.
Firma del consejo directivo

Puno, Huaraya ____ de __________ del 2018

________________ ___________________
PRESIDENTE SECRETARIO

OBS y Otros _____________________________________________________________________________

Nota : Adjuntar fotocopia de documento de identidad