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PER Ú Seguro Integral de Salud
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FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO

- -

CODIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA ATENCION RECONSIDERACION (*)

N° de formato de atención para reconsideración

* Llenar con aspa en caso de reconsideración y atención

REGIMEN/COMPONENTES CODIGO DE AFILIACION IDENTIFICACION CODIGO DE AFILIACION DE SEGURO (*)

SUBSIDIADO DIRESA/DISA NUMERO TD N° DOCUMENTO INSTITUCION

SEMI CONTRIBUTIVO
SEMISUBSIDIADO COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NORMBRE OTROS NOMBRES

ATENCION CONCEPTO PRESTACIONAL

FECHA DE NACIMIENTO SEXO
AMBULATORIA
N° DE AUTORIZACION MONTO

MASCULINO EMERGENCIA
DIA MES AÑO GESTANTE ATENCION DIRECTA
FEMENINO PUERPERA
COBERTURA EXTRAORDINARIA
REFERENCIA

SEPELIO OTRO FECHA DE PARTO/FECHA PROBABLE DE PARTO

FECHA DE ATENCION HORA LUGAR DE ATENCION N° DE HISTORIA CLINICA

SEPELIO
OBITO FETAL DIA MES AÑO

DIA MES AÑO INTRAMURAL

INTRAMURAL NATI MUERTO
:

EXTRAMURAL TRASLADO FECHA DE FALLECIMIENTO

DIA MES AÑO

PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CODIGO EESS. NOMBRE DE EESS QUE REFIRIO AL PACIENTE N° HOJA DE REFERENCIA

DEL ESTABLECIMIENTO

ITINERANTE

NºAFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL

EQUIPO AISPED NºAFILIACIÓN/ INSCRIPCIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN RN

DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZACION
REFERIDO APOYO AL CONTRAREFERIDO FALLECIDO DIA MES AÑO
ALTA CITADO HOSPITALIZADO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA DIAGNOSTICO

CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF/CONTRAREF. FECHA DE ALTA

DIA MES AÑO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N° DE DOSIS

EDAD GEST RN DOSAJE DE HB
CPN(N°) CRED N° IMC (cm)
(SEM) (gr/dl) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

EDAD GEST
N° DE FAM . GEST O
(Sem) EEDP/TA/ DPT PAROTIO ANTIEUMOC
APGAR 1° 5° PAB (cm) PUERP/ CASA
ALTURA TEPSI MATERNA
UTERINA APO RUBEOLA ANTITETANICA

PESO (KG) CONSEJERIA ASA ROTAVIRUS …………………….

P.A. (mmHg) R.N. CON PESO ≤ 2500
INTEGRAL
TALLA (cm)
SPR DT ADULTO(N° DOSIS) ………………………
ADM.
OXITOCINA PATOLÒGICO
ADM. SUPLEM.
(puerp. TAMIZAJE DE SALUD
MICRONUTR.
inmed) R.N. PREMATURO MENTAL NORMAL SR IPV ……………………..

CONTROL
ENFERMEDAD CONSEJERÍA HVB PENTAVAL ……………………..
PUERPERIO CONGENITA/SECUELA AL CONSEJERIA PP.FF
NUTRICIONAL
(N°) NACER GRUPO DE RIESGO

DIAGNOSTICOS
N° DESCRIPCION TIPO DX CIE - 10 CIE- 10 TIPO

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N° DE COLEGIATURA

RESPONSABLE DE ATENCION ESPECIALIDAD

1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. ODONTOLOGIA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA

HUELLA DIGITAL Asegurado o

Apoderado

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO