2/5/2019 Perioperative care of the surgical patient with neurologic disease - UpToDate

Autores: Geno J Merli, MD, MACP, FHM, FSVM, Rodney D Bell, MD

Editores de secciones: Michael J Aminoff, MD, DSc, Jeffrey J Pasternak, MD
Editores Adjuntos: Janet L Wilterdink, MD, Marianna Crowley, MD

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .

Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema se actualizó por última vez: 12 de enero de 2018.

INTRODUCCIÓN

Las consideraciones importantes para el cuidado perioperatorio de pacientes con enfermedades

neurológicas son el manejo de los medicamentos utilizados para tratar los trastornos neurológicos,
la comprensión del mecanismo fisiopatológico de estos trastornos, la prevención de eventos
intraoperatorios adversos y la evaluación de los nuevos cambios neurológicos que se producen
perioperatoriamente. Los anestesiólogos también están preocupados por comprender el impacto
del trastorno neurológico en el manejo anestésico, así como por minimizar los cambios fisiológicos
perioperatorios que pueden impactar el trastorno neurológico y provocar un evento perioperatorio
adverso. Aquí se revisan los trastornos neurológicos más comunes y su manejo perioperatorio.

El tratamiento perioperatorio de los pacientes con lesión cerebral traumática, los pacientes
sometidos a craneotomía y cirugía de la columna vertebral y los pacientes con lesión de la médula
espinal se analizan por separado. (Consulte "Manejo de la lesión cerebral traumática aguda grave"
y "Anestesia para pacientes con lesión cerebral traumática aguda" y "Anestesia para craneotomía"
y "Anestesia para adultos con lesión aguda de la médula espinal" y "Anestesia para adultos con
lesión crónica de la médula espinal" .)

TRASTORNOS DEL TESTAMENTO

Al menos un millón de personas en los Estados Unidos tienen ataques recurrentes o epilepsia [ 1 ].
La mayoría de los pacientes con epilepsia se tratan con medicamentos anticonvulsivos. (Ver
"Descripción del manejo de la epilepsia en adultos" .)

Las personas con epilepsia parecen tener un riesgo significativo de complicaciones

postoperatorias, algunas de las cuales se atribuyen a la epilepsia y otras a comorbilidades
asociadas con la epilepsia. En un estudio retrospectivo de base de datos, 13,103 pacientes con

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epilepsia tuvieron una tasa más alta de complicaciones postoperatorias en comparación con los
que no tenían epilepsia (OR 2.0, IC del 95%: 1.92 a 2.14) [ 2 ]. El accidente cerebrovascular fue
identificado como la complicación postoperatoria más significativa en pacientes con epilepsia.

Causas de convulsiones en pacientes perioperatorios.

● Epilepsia : los pacientes con epilepsia pueden tener una crisis incisiva en el contexto
perioperatorio. En una revisión retrospectiva, 22 (3,4 por ciento) de 641 pacientes con
epilepsia experimentaron un ataque perioperatorio [ 3 ]. Los factores de riesgo más
importantes para la convulsión perioperatoria se relacionaron con un control deficiente de las
convulsiones antes de la cirugía: la frecuencia de las crisis preoperatorias y el momento de la
más reciente. Un umbral de convulsiones más bajo y un aumento en el riesgo de convulsiones
perioperatorias en pacientes con epilepsia pueden estar relacionados con los niveles de
fármacos terapéuticos o la privación del sueño.

● Anestesia : varios fármacos anestésicos sedantes-hipnóticos tienen efectos tanto

proconvulsivos como anticonvulsivos, que pueden depender de la dosis y de la situación
fisiológica [ 4-7 ]. En muchos casos, el supuesto efecto proconvulsivo de un anestésico se
evidencia solo por una asociación con la actividad epileptiforme en la electroencefalografía
(EEG) y / o la actividad mioclónica durante la inducción o la emergencia. Las convulsiones
abiertas causadas por anestesia general son raras; la mayoría de los fármacos sedantes-
hipnóticos se han utilizado para tratar el estado epiléptico.

La incidencia de convulsiones relacionadas con la anestesia general es desconocida, pero es

más probable en pacientes con epilepsia que en pacientes sin esta predisposición [ 4,8 ]. En
una serie de 297 pacientes con epilepsia sometidos a anestesia para un estudio de resonancia
magnética, el 2 por ciento de los pacientes tuvo una convulsión que se asoció temporalmente
con la administración de un agente anestésico [ 8 ].

Otras causas de las convulsiones relacionadas con la anestesia incluyen la toxicidad sistémica
anestésica local y la meperidina en dosis grandes o administradas a pacientes que reciben
inhibidores de la monoaminooxidasa. (Ver "Toxicidad sistémica anestésica local" .)

● Trastornos metabólicos y sistémicos : la mayoría de los pacientes que tienen convulsiones

perioperatorias en ausencia de epilepsia subyacente tienen un trastorno metabólico. Como
ejemplos, la hiponatremia puede ocurrir después de la cirugía transuretral y la hipocalcemia se
observa después de la cirugía de tiroides o paratiroides. Además, la insuficiencia orgánica
aguda por cualquier causa y el desarrollo rápido de hipertermia maligna pueden causar
convulsiones. La sepsis puede causar convulsiones y debe considerarse en cualquier paciente
traumatizado con una fuente obvia de infección.

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● Retirada de drogas y alcohol : pueden ocurrir convulsiones después de la abstinencia de

cualquier medicamento hipnótico sedante; El alcohol y la abstinencia de barbitúricos son
precipitantes comunes [ 8 ]. Por lo tanto, una prueba de toxicología está justificada en
pacientes que sufren convulsiones postoperatorias sin un historial de trastornos convulsivos
previos.

Las convulsiones por abstinencia de alcohol se observan predominantemente en pacientes

con una larga historia de alcoholismo crónico. Son convulsiones tónico-clónicas
característicamente generalizadas que ocurren dentro de las 48 horas posteriores a la última
bebida; pueden ocurrir después de sólo dos horas de abstinencia. (Consulte "Manejo de los
síndromes de abstinencia de alcohol moderados y graves" .)

Sin embargo, la abstinencia de alcohol no excluye otra causa de convulsión. Tales pacientes
pueden beneficiarse de una mayor investigación. (Consulte "Evaluación y manejo de la
primera convulsión en adultos", sección "Convulsiones sintomáticas agudas" .)

● Cirugía intracraneal y cerebrovascular : la incidencia de convulsiones después de la cirugía

intracraneal depende de las condiciones patológicas subyacentes, la ubicación y el grado de
retracción cerebral requerida para realizar el procedimiento [ 9,10 ]. La incidencia de
convulsiones postoperatorias es de aproximadamente el 25 por ciento en procedimientos
quirúrgicos que requieren retracción extensa [ 9-11 ]. Consulte las revisiones de temas
individuales para obtener una descripción más detallada del riesgo en entornos específicos.
(Ver "Convulsiones en pacientes con tumores cerebrales primarios y metastásicos" y
"Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea aneurismática", sección sobre "Tratamiento
farmacológico anticonvulsivo" y "Complicaciones de la endarterectomía carotídea", sección
sobre ".)

● Apoplejía perioperatoria: las convulsiones perioperatorias también pueden ser causadas por
otros ataques cerebrales agudos, como la apoplejía isquémica o hemorrágica. (Consulte
'Enfermedad cerebrovascular' a continuación).

● Otros : otras causas de las convulsiones se tratan en detalle por separado. (Consulte
"Evaluación y manejo de la primera convulsión en adultos", sección "Causas de la incautación"
.)

Evaluación de una nueva incautación : se debe determinar la causa de una nueva incautación
en el período perioperatorio. A este respecto, no se debe asumir un efecto secundario de la
anestesia general y, si no se identifica otra etiología (toxicidad del anestésico local, abstinencia de
drogas o alcohol, cirugía intracraneal), se deben investigar los trastornos metabólicos y las lesiones
neurológicas agudas. Los pacientes con convulsiones postoperatorias deben someterse a una

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revisión de anormalidades en los electrolitos según lo indique el procedimiento operatorio y los

valores de laboratorio preoperatorios.

La evaluación de un paciente con una crisis de inicio reciente se describe en detalle por separado.
(Ver "Evaluación y manejo de la primera convulsión en adultos", sección sobre 'Evaluación inicial' ).

Manejo de las convulsiones agudas : debido a que las convulsiones motoras importantes que
se producen durante o inmediatamente después de un procedimiento quirúrgico pueden aumentar
la morbilidad y la mortalidad, generalmente se administra un medicamento anticonvulsivo para una
incautación sintomática aguda o de avance que se produce en la sala de operaciones o el período
postoperatorio inmediato. Los trastornos metabólicos subyacentes deben identificarse y tratarse
rápidamente. Los pacientes con convulsiones que se producen como resultado de una causa
reversible (trastornos metabólicos, abstinencia de alcohol) no requieren medicamentos
anticonvulsivos a largo plazo.

Los medicamentos de uso común en este contexto incluyen la fosfenitoína , la fenitoína , el

levetiracetam y el ácido valproico. Para los pacientes que toman uno de estos medicamentos antes
de la operación, parece razonable administrar un bolo de ese agente; de lo contrario, la elección se
basa en la experiencia o preferencia del médico. Como ejemplo, el propofol está fácilmente
disponible y es utilizado por los anestesiólogos en las salas de operaciones y de recuperación.

fosfenitoína
● La sódica es un profármaco soluble en agua de fenitoína que se puede administrar
por vía intravenosa e intramuscular [ 9 ]. Se tolera mejor que la fenitoína en el lugar de la
inyección. Se puede administrar una dosis de carga de 15 a 20 equivalentes de fenitoína
(PE) / kg a una velocidad de 150 mg / minuto [ 9 ]. La fenitoína debe administrarse en solución
salina o de solución de lactancia a una velocidad no superior a 50 mg / minuto para evitar la
hipotensión y la asistolia. La dosis de carga es de 15 a 20 mg / kg [ 10 ].

Independientemente del modo de administración, se deben seguir los niveles séricos de

fenitoína en todos los pacientes. Un nivel de 10 a 20 mcg / mL es apropiado en pacientes con
función renal normal.

● Levetiracetam puede administrarse por vía intravenosa. Una dosis de 1000 mg IV es típica
para las convulsiones sintomáticas agudas en este contexto.

● Elvalproato de sodio está disponible en forma parenteral [ 12 ]. Las formas intravenosa y oral son
aproximadamente dosis equivalentes. El jarabe de ácido valproico también se puede
administrar por vía rectal en la misma dosis que por vía oral (10 a 15 mg / kg / día en dosis
divididas). Las suspensiones de carbamazepina y ácido valproico se pueden administrar a
través de una sonda nasogástrica.

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● Elfenobarbital se puede administrar en forma parenteral. Se administra en una dosis de carga de

2 a 6 mg / kg y de 1 a 5 mg / kg / día en dosis divididas [ 10 ]. También se puede administrar
por vía intramuscular u oral.

● El diazepam , el lorazepam y el midazolam por vía intravenosa son otras opciones para el
tratamiento agudo de las convulsiones, en particular aquellos con abstinencia de alcohol.
(Consulte "Manejo de los síndromes de abstinencia de alcohol moderados y graves" .)

● Se utilizan pequeñas dosis incrementales de propofol (p. Ej., De 10 a 20 mg por vía

intravenosa, ajustadas para el efecto) para detener las convulsiones en la sala de operaciones
o de recuperación.

No hay formas parenterales de carbamazepina , etosuximida , gabapentina , topiramato o

lamotrigina .

Las convulsiones que duran más de 5 a 10 minutos o las convulsiones clínicas en serie sin un
retorno interictal a la conciencia basal cumplen con la definición de estado epiléptico. Un estado
postictal prolongado después de una convulsión puede representar un estado epiléptico no
convulsivo. El manejo del estado epiléptico convulsivo y no convulsivo se discute por separado.
(Consulte "Estado epiléptico convulsivo en adultos: Tratamiento y pronóstico" y "Estado epiléptico
no convulsivo", sección sobre 'Diagnóstico' y "Estado epiléptico no convulsivo", sección sobre
'Tratamiento' .)

Prevención de convulsiones : los pacientes con trastornos convulsivos preexistentes

generalmente necesitan medicamentos anticonvulsivos que continúen de forma perioperatoria ya
sea por vía parenteral o con pequeños sorbos de agua según lo determine el anestesiólogo o el
cirujano [ 7 ]. Las crisis de ausencia pura representan una amenaza perioperatoria menor que las
convulsiones convulsivas; no es tan vital continuar con los fármacos anticonvulsivos de forma
perioperatoria en estos pacientes. En general, los niveles de medicamentos de rutina no se
requieren de forma perioperatoria en ausencia de crisis incautadas u otras complicaciones que se
esperaría que disminuyan el umbral de crisis o afecten los niveles de los medicamentos [ 7 ].

Hay una serie de opciones disponibles para pacientes que requieren medicamentos anticonvulsivos
durante el período perioperatorio y en pacientes que no pueden tomar medicamentos orales. La
fenitoína , el valproato , el levetiracetam y el fenobarbital están disponibles por vía parenteral [ 7 ].
Algunos medicamentos están disponibles en suspensiones que pueden administrarse a través de
una sonda nasogástrica. (Consulte "Fármacos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología
y efectos adversos" .)

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Levetiracetam se administra cada vez más en lugar de fenitoína para la profilaxis de las
convulsiones durante la craneotomía, incluso si el paciente nunca ha tenido una convulsión. A
diferencia de la fenitoína y la fosfenitoína , el levetiracetam no se asocia con hipotensión durante la
administración, tiene una farmacocinética más confiable, no requiere monitoreo del nivel sérico y no
causa daño tisular con extravasación. Una dosis de 500 a 1000 mg IV generalmente se administra
al inicio de la cirugía. (Consulte "Anestesia para la craneotomía", sección "Fármacos
anticonvulsivos" y "Convulsiones en pacientes con tumores cerebrales primarios y metastásicos",
sección "Profilaxis postoperatoria" .)

ENFERMEDAD DE PARKINSON El

temblor, la rigidez, la bradicinesia y los reflejos posturales alterados son manifestaciones cardinales
de la enfermedad de Parkinson. Otra manifestación clínica importante es la disfunción autonómica
que se manifiesta por hipotensión ortostática, incapacidad para controlar la temperatura,
sudoración anormal y sialorrea. (Ver "Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Parkinson" .)

Los principales problemas perioperatorios en pacientes con enfermedad de Parkinson son las
evaluaciones de la deglución y la función pulmonar, el uso correcto de los medicamentos
antiparkinsonianos y el mantenimiento del estado del volumen. Cualquier persona con enfermedad
de Parkinson es susceptible al deterioro cognitivo después de una operación, especialmente
cuando se usan narcóticos para aliviar el dolor. La movilización temprana y la terapia física también
son importantes.

Deterioro en la deglución - dificultad para tragar o disfagia es común en la enfermedad de

Parkinson, debido a la bradicinesia y la rigidez de la musculatura de la faringe; esto puede
exacerbarse en el entorno postoperatorio debido a la omisión de dosis de medicamentos y / o la
administración de otros medicamentos y / o disfagia residual de la intubación endotraqueal.
(Consulte 'Medicamentos antiparkinsonianos' a continuación.)

Todos los pacientes con enfermedad de Parkinson de moderada a grave, así como los pacientes
que se quejan de dificultades para tragar, corren el riesgo de aspiración posoperatoria y se les
puede enseñar antes de la operación la técnica de protección voluntaria de las vías respiratorias en
la que se les ordena contener la respiración, inclinar la barbilla hacia el pecho. tragar, toser, y luego
tragar de nuevo. (Consulte "Disfagia orofaríngea: características clínicas, diagnóstico y manejo",
sección "Tragar rehabilitación y nutrición" .)

Otras intervenciones para prevenir la neumonía por aspiración se discuten en detalle por separado.
(Consulte "Neumonía por aspiración en adultos", sección "Prevención" y "Factores de riesgo y

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prevención de neumonía adquirida en el hospital y asociada a ventilador en adultos", sección sobre

"Prevención de la aspiración" .)

Función pulmonar : la rigidez y la bradicinesia de los músculos respiratorios ponen a los

pacientes con enfermedad de Parkinson en riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.
La cifosis, la disfunción faríngea y la sialorrea pueden agravar aún más la disfunción restrictiva [ 11
].

Antes de la operación, se obtienen pruebas de función pulmonar y determinaciones de gases en

sangre arterial para evaluar el grado de deterioro. El manejo postoperatorio incluye espirometría de
incentivo, drenaje postural, percusión y restablecimiento de medicamentos antiparkinsonianos. Un
ensayo no controlado encontró que la levodopa mejoró la ventilación vital y la capacidad vital en
pacientes con enfermedad de Parkinson [ 13 ].

Deterioro cognitivo : la mayoría de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen algún
grado de deterioro cognitivo, que puede ser sustancial a medida que progresa la gravedad de la
enfermedad. Esto coloca al paciente en riesgo de delirio postoperatorio. Por lo tanto, el
anestesiólogo debe conocer el estado basal del paciente para evaluar y minimizar el riesgo de
delirio postoperatorio. Esto se discute en detalle por separado. (Consulte "Delirio y estados
confusionales agudos: prevención, tratamiento y pronóstico", sección "Prevención" .)

Manejo de la medicación perioperatoria.

Medicamentos antiparkinsonianos - fármacos antiparkinsonianos no deben ser retenidos en

la mayoría de las circunstancias. La retirada brusca de fármacos antiparkinsonianos puede
provocar brotes de síntomas de Parkinson con síntomas motores y bulbar que complican el manejo
anestésico y, rara vez, el síndrome neuroléptico maligno o los síndromes de abstinencia
relacionados [ 14-17 ]. (Consulte "Síndrome neuroléptico maligno", sección "Retiro de
medicamentos antiparkinsonianos" y "Tratamiento farmacológico inicial de la enfermedad de
Parkinson", sección "Síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia" y "Tratamiento farmacológico inicial
de la enfermedad de Parkinson", sección "Síndrome de abstinencia" . )

Por lo tanto, los medicamentos deben continuarse hasta el momento de la cirugía y reiniciarse lo
antes posible después de la cirugía. Una excepción es que los medicamentos antiparkinsonianos a
menudo se llevan a cabo la mañana de la cirugía para los estimuladores cerebrales profundos.
Esto se discute por separado. (Consulte "Anestesia para pacientes que se someten a un implante
de estimulación cerebral profunda", sección "Evaluación y preparación preoperatorias" ).

● Carbidopa-levodopa tiene una duración de acción corta y puede administrarse la noche

anterior a la cirugía, e incluso el mismo día de la cirugía si la operación está programada para

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más tarde en el día. Para los pacientes con disfagia postoperatoria, la desintegración oral de
carbidopa-levodopa (Parcopa) es una opción de tratamiento potencial. Las tabletas de
levodopa pueden triturarse y administrarse a través del tubo.

● Los agonistas de la dopamina ( pramipexol o ropinirol ) generalmente también pueden

continuarse cerca del momento de la cirugía. Deben reanudarse lo antes posible después de la
operación (con sorbos de agua o por sonda nasogástrica). El agonista de la dopamina
rotigotina está disponible como un parche transdérmico.

benztropina
● La y la difenhidramina son medicamentos anticolinérgicos disponibles en forma
parenteral y se pueden usar en pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral,
pero se deben usar en la menor dosis posible, ya que pueden precipitar un estado de
confusión aguda, especialmente en adultos mayores.

apomorfina
● La y la lisurida pueden administrarse por vía parenteral para el tratamiento de los
síntomas agudos, pero requieren precauciones especiales. (Consulte "Tratamiento
farmacológico inicial de la enfermedad de Parkinson", sección "Dosis" y "Tratamiento
farmacológico inicial de la enfermedad de Parkinson", sección "Restricciones para tragar" .)

Todos los medicamentos antiparkinsonianos son activos en el sistema nervioso central y pueden
causar una alteración en el estado mental, así como efectos secundarios como movimientos
involuntarios (disquinesias), mareos, alucinaciones, distonía, confusión, somnolencia e insomnio.
(Ver "Tratamiento farmacológico inicial de la enfermedad de Parkinson" .)

Otras interacciones con los medicamentos, preocupaciones : el tratamiento y la

prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios deben evitar las fenotiazinas, que son
antagonistas de la dopamina de acción central y pueden exacerbar el parkinsonismo. Existe una
amplia gama de medicamentos alternativos, que se tratan en detalle por separado. (Ver "Náuseas y
vómitos postoperatorios", sección sobre 'Antieméticos' .)

Se debe evitar el uso de meperidina (para la analgesia postoperatoria) en pacientes que toman
inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B (MAO-B) ( selegilina , rasagilina ).

El manejo perioperatorio de los estimuladores cerebrales profundos se discute por separado.

(Consulte "Anestesia para pacientes que se someten a un implante de estimulación cerebral
profunda", sección "Anestesia para pacientes con DBS preexistente" .)

CEREBROVASCULAR DISEASE

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Perioperatoria riesgo de accidente cerebrovascular - accidente cerebrovascular perioperatorio

es una complicación infrecuente de procedimientos quirúrgicos generales, que se producen a un
ritmo de 0,3 a 3,5 por ciento dependiendo de la edad del paciente, procedimiento quirúrgico, y otros
factores de complicación [ 18-20 ]. Las cirugías cardíacas y la endarterectomía carotídea
representan el mayor riesgo de ictus perioperatorio.

Los accidentes cerebrovasculares ocurren con mayor frecuencia en el período postoperatorio. Un

estudio, por ejemplo, encontró que el 83 por ciento de los accidentes cerebrovasculares ocurrieron
después de la operación y el 17 por ciento ocurrió durante el período intraoperatorio [ 20 ].
Aproximadamente un tercio de los casos se debe a una embolia cardiogénica con fibrilación
auricular.

Pacientes de alto riesgo

Accidente cerebrovascular preoperatorio reciente o isquemia cerebral : recomendamos la

evaluación de las arterias carótidas y la reparación quirúrgica urgente en pacientes con ataques
isquémicos transitorios recurrentes (AIT) debido a una lesión identificada de la carótida. (Ver
"Manejo de la enfermedad aterosclerótica carotídea sintomática" .)

En otras situaciones, la cirugía debe aplazarse cuando sea posible en el contexto de un accidente
cerebrovascular agudo o de isquemia cerebral, ya que es probable que los resultados adversos
aumenten en este contexto. En un estudio de cohorte a nivel nacional danés, el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos importantes (accidente cerebrovascular isquémico, infarto agudo de
miocardio y mortalidad cardiovascular) y mortalidad por todas las causas hasta 30 días después de
la cirugía fue significativamente mayor en pacientes con antecedentes de accidente
cerebrovascular reciente en comparación con Pacientes sin esta historia [ 21 ]. Las razones de
probabilidad para los eventos adversos disminuyeron con el intervalo de tiempo entre el accidente
cerebrovascular y la cirugía: 14.2 para 0 a 3 meses, 4.8 para 3 a 6 meses y 2.5 para 6 a 12 meses.
El riesgo elevado pareció estabilizarse después de 9 meses.

Soplo carotídeo o estenosis : la estenosis carotídea se asocia con un mayor riesgo de

accidente cerebrovascular perioperatorio en poblaciones quirúrgicas generales [ 22,23 ]. Como
ejemplo, un estudio de 224 pacientes con estenosis carotídea documentado por ecografía
carotídea antes de la cirugía general informó un riesgo de ictus perioperatorio del 3,6 por ciento [
23 ]. Este riesgo es similar al riesgo de accidente cerebrovascular asociado con la endarterectomía
carotídea. Los pacientes con estenosis carotídea sintomática se benefician de la revascularización;
Los pacientes seleccionados con enfermedad asintomática también pueden beneficiarse. (Consulte
"Endarterectomía carotídea", sección "Endarterectomía carotídea profiláctica" .)

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Se encuentra que algunos pacientes sin antecedentes de estenosis carotídea tienen un soplo
carotídeo en un examen físico preoperatorio. El soplo carotídeo asintomático no es infrecuente en
adultos mayores y es un mal indicador de la estenosis carotídea subyacente; solo del 40 al 60 por
ciento de los pacientes asintomáticos con soplos cervicales audibles tendrán lesiones carotídeas
internas hemodinámicamente significativas por estudios no invasivos o arteriografía [ 24-26 ]. El
riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con un soplo carotídeo asintomático es de
aproximadamente el 2 por ciento por año [ 27,28 ]. (Consulte "Detección de la estenosis
asintomática de la arteria carótida", sección "Auscultación carotídea" .)

Además, no se ha demostrado un aumento en el accidente cerebrovascular perioperatorio en

pacientes con soplos carotídeos asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca. Como resultado,
no se justifica una evaluación adicional de las arterias carótidas en pacientes con un soplo
carotídeo asintomático en estas situaciones.

La enfermedad de la arteria carótida en pacientes sometidos a injerto de bypass de la arteria

coronaria (CABG) se discute en detalle por separado. (Consulte "Injerto de derivación de la arteria
coronaria en pacientes con enfermedad cerebrovascular" .)

Riesgo cardiovascular : existe una fuerte asociación entre la enfermedad de la arteria

carótida y la enfermedad de la arteria coronaria; los pacientes con enfermedad de la arteria
carótida son más propensos a morir por cardiopatía isquémica que la enfermedad cerebrovascular [
27,29 ]. Los datos agregados muestran un porcentaje consistentemente más alto de muertes
cardíacas que las muertes por accidente cerebrovascular después de los AIT [ 30 ].
Aproximadamente el 70 por ciento de todas las muertes tardías después de la endarterectomía
carotídea se deben a una enfermedad cardíaca [ 31]]. La tasa de muerte cardíaca es de
aproximadamente el 5 por ciento por año para los pacientes con soplos carotídeos asintomáticos,
AIT o accidente cerebrovascular. El treinta y cinco por ciento de los pacientes con enfermedad
cerebrovascular sintomática o soplos carotídeos sintomáticos tienen una enfermedad coronaria que
puede ser inoperable o justificar la revascularización miocárdica, y muchos de estos pacientes no
tienen síntomas cardíacos [ 30 ].

Por lo tanto, la presencia de una enfermedad conocida de la arteria carótida o un soplo carotídeo
debe ser una señal de que el paciente puede tener una enfermedad coronaria coexistente. El mejor
enfoque para identificar la cardiopatía coronaria en pacientes con enfermedad de la arteria carótida
asintomática necesita una evaluación adicional. La angiografía coronaria se recomienda en
pacientes con un electrocardiograma o angina de pecho anormales. Los enfoques no invasivos son
probablemente adecuados en otras situaciones. (Consulte "Evaluación del riesgo cardíaco antes de
la cirugía no cardíaca" .)

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Uso perioperatorio de agentes antitrombóticos : los pacientes con antecedentes de ictus

embólico por valvulopatía, válvulas protésicas o fibrilación auricular con frecuencia se mantienen
con warfarina a largo plazo . El tratamiento de estos pacientes de forma perioperatoria se discute
en detalle por separado. (Ver "Manejo perioperatorio de pacientes que reciben anticoagulantes" .)

Las recomendaciones para continuar o descontinuar los agentes antiplaquetarios dependen en

parte de lo que se planea la cirugía. Esto se discute en detalle por separado. (Consulte
"Administración de la medicación perioperatoria", sección "Aspirina" y "Administración de la
medicación perioperatoria", sección "Otros agentes antiplaquetarios" .)

CAMBIO EN EL ESTADO MENTAL (DELIRIO) El

delirio es una complicación postoperatoria común, particularmente en pacientes de edad avanzada.

Las dos consideraciones principales son la presencia de enfermedades estructurales del sistema
nervioso central, trastornos metabólicos y anestésicos y analgésicos. Los factores de riesgo, las
causas y la evaluación de los pacientes con delirio se tratan por separado. (Ver "Diagnóstico de
delirio y estados confusionales" y "Diagnóstico de delirio y estados confusionales", sección sobre
'Evaluación' .)

Los enfoques para la prevención y el tratamiento del delirio se discuten por separado. (Consulte
"Delirium y estados confusionales agudos: prevención, tratamiento y pronóstico" .)

MYASTHENIA GRAVIS El

manejo perioperatorio de pacientes con miastenia gravis requiere una cuidadosa reflexión y
planificación. La crisis miasténica con insuficiencia respiratoria es la complicación más preocupante
en el período perioperatorio. El tratamiento perioperatorio de la miastenia grave se discute en
detalle por separado. (Consulte "Anestesia para el paciente con miastenia grave" ).

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Los signos y síntomas de la esclerosis múltiple (EM) pueden empeorar en el período

postoperatorio, debido al estrés de la cirugía, la fiebre perioperatoria o la infección. La elección de
la técnica anestésica para pacientes con EM es controvertida, en particular con respecto a la
anestesia neuroaxial (es decir, espinal o epidural). (Consulte "Anestesia obstétrica y no obstétrica
para pacientes con trastornos neurológicos" .)

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Los pacientes con EM que tienen debilidad tienen un mayor riesgo de hiperpotasemia
potencialmente mortal con la administración del agente bloqueador neuromuscular despolarizante
(NMBA) succinilcolina , y pueden tener una respuesta impredecible a los efectos de los NMBA no
despolarizantes (por ejemplo, rocuronio , vecuronio , cisatracurio ). (Consulte "Uso clínico de los
agentes bloqueadores neuromusculares en la anestesia", sección "Factores del paciente" ).

La temperatura debe controlarse estrechamente y se debe evitar la hipertermia durante la

anestesia y en el período postoperatorio para minimizar el riesgo de recaída temporal de la EM.
(Consulte "Manifestaciones de la esclerosis múltiple en adultos", sección "Sensibilidad al calor" .)

ESCLEROSIS LATERAL AMOTRÓFICA

Los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) tienen un mayor riesgo de aspiración durante
la sedación y depresión respiratoria con la administración de medicamentos sedantes y
anestésicos. Están en riesgo de hiperpotasemia potencialmente mortal con la administración de
succinilcolina , y pueden tener una respuesta impredecible a los agentes bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes (NMBA), debido a la patología de las neuronas motoras
inferiores asociada con la ELA. (Consulte "Características clínicas de la esclerosis lateral
amiotrófica y otras formas de enfermedad de la neurona motora" y "Uso clínico de los agentes
bloqueadores neuromusculares en la anestesia", sección "Factores del paciente" .)

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

La disautonomía que se presenta en la mayoría de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré

(SGB) puede aumentar el riesgo de inestabilidad cardiovascular durante la cirugía. (Consulte
"Síndrome de Guillain-Barré en adultos: características clínicas y diagnóstico", sección
"Características clínicas" ).

Los pacientes con SGB pueden presentar respuestas hemodinámicas exageradas a los estímulos
quirúrgicos e hipotensión ortostática con posicionamiento quirúrgico. La succinilcolina no debe
administrarse a pacientes con GBS debido al riesgo de hiperpotasemia grave. (Consulte "Uso
clínico de los agentes bloqueadores neuromusculares en la anestesia", sección "Efectos adversos
de la succinilcolina" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

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● Las convulsiones que ocurren durante el período perioperatorio pueden deberse a trastornos
metabólicos, abstinencia de drogas y alcohol o cirugía intracraneal, o rara vez pueden estar
relacionados con la anestesia. También pueden surgir de la epilepsia premórbida, en particular
cuando se ha interrumpido la terapia con medicamentos anticonvulsivos. (Vea 'Trastornos de
convulsiones' arriba).

• Las convulsiones que se producen durante un procedimiento quirúrgico pueden aumentar

la morbilidad y la mortalidad.

• Los pacientes con trastornos convulsivos preexistentes generalmente necesitan que los
medicamentos anticonvulsivos continúen de forma perioperatoria, con la menor
interrupción posible.

probable que otros pacientes con convulsiones perioperatorias de inicio reciente deban
• Es
ser tratados con un tratamiento con medicamentos anticonvulsivos mientras se evalúa la
causa subyacente.

● Los principales problemas perioperatorios en pacientes con enfermedad de Parkinson son

problemas para tragar y la función pulmonar puede conducir a neumonía. Se debe evitar el uso
de meperidina (para la analgesia postoperatoria) en pacientes que toman inhibidores de la
monoaminooxidasa tipo B (MAO-B) ( selegilina , rasagilina ). Los pacientes también pueden
tener un mayor riesgo de delirio postoperatorio. (Vea 'Enfermedad de Parkinson' arriba).

● Elaccidente cerebrovascular perioperatorio es una complicación infrecuente pero temida de la

cirugía:

• Los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular tienen un mayor riesgo de

accidente cerebrovascular perioperatorio. La cirugía debe ser diferida en el período
inmediato posterior a la apoplejía si es posible; la causa subyacente del accidente
cerebrovascular debe evaluarse y corregirse si es posible. (Consulte "Accidente
cerebrovascular preoperatorio reciente o isquemia cerebral" más arriba).

• Los pacientes con estenosis carotídea asintomática tienen un riesgo algo mayor de
accidente cerebrovascular perioperatorio. No se ha demostrado un aumento en el
accidente cerebrovascular perioperatorio en pacientes con soplos carotídeos
asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca. No se justifica una evaluación adicional de
las arterias carótidas en pacientes con soplo carotídeo asintomático; sin embargo, la
presencia de una enfermedad conocida de la arteria carótida o un soplo carotídeo debería
ser una señal de que el paciente puede tener una enfermedad coronaria coexistente. (Ver
'Bruit o estenosis carotídea' arriba).

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• El tratamiento de pacientes con carótida comórbida y enfermedad coronaria se discute en

detalle por separado. (Consulte "Injerto de derivación de la arteria coronaria en pacientes
con enfermedad cerebrovascular" .)

● El delirio postoperatorio puede desarrollarse en el período postoperatorio inmediato a medida

que el paciente sale de la anestesia, o puede seguir intervalos lúcidos durante varios días. El
delirio postoperatorio puede ser causado por sepsis, medicamentos y varios trastornos
metabólicos. El delirio en pacientes hospitalizados aumenta la duración de la estancia, el
riesgo de complicaciones, la mortalidad y la institucionalización posterior al alta. (Consulte
"Diagnóstico de delirio y estados de confusión" y "Delirio y estados de confusión agudos:
prevención, tratamiento y pronóstico" .)

● Para los pacientes con miastenia grave, la crisis miasténica con insuficiencia respiratoria es la
complicación más preocupante en el período perioperatorio. El régimen de medicamentos se
debe interrumpir lo menos posible y se deben evitar los medicamentos que pueden exacerbar
la miastenia ( tabla 1 ). (Consulte "Anestesia para el paciente con miastenia grave" ).

● En pacientes con trastornos neuromusculares denervantes y trastornos neurológicos

asociados con debilidad muscular, se debe evitar el uso de succinilcolina, agente de bloqueo
neuromuscular despolarizante (NMBA, por sus siglas en inglés) debido a un mayor riesgo de
hiperpotasemia grave. Estos pacientes pueden tener una respuesta variable a los NMBA no
despolarizantes (p. Ej., Rocuronio , vecuronio , cisatracurio ). (Consulte 'Esclerosis múltiple'
más arriba y 'Esclerosis lateral amiotrófica' más arriba y 'Síndrome de Guillain-Barré' más
arriba).

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Tema 4827 Versión 14.0

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