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Manual de Pie Diabetico 2014 PDF
Manual de Pie Diabetico 2014 PDF
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL PIE
DIABÉTICO
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
2014
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Las opiniones expresadas en esta publicación reflejan la experiencia y opiniones de los autores y no necesariamente
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ÍNDICE
1. PRÓLOGO
Juan Oyola Brenis
Doscientos ochenta y cinco millones de personas viven hoy con diabetes, se calcula que para el
año 2030, la cifra será de 438 millones de diabéticos en el mundo (1), casi el 6% de la población
adulta de la tierra, con especial incidencia en los países en vías de desarrollo.
Entre las complicaciones de la diabetes, el pie diabético está adquiriendo una nueva
importancia, ya que implica para los diabéticos el mayor número de ingresos hospitalarios y
costos considerables. De hecho, aproximadamente 15% de los diabéticos experimenta en su vida
una úlcera en el pie. El mayor riesgo para estos pacientes es la amputación. En general, se estima
que aproximadamente el 50-70% de todas las amputaciones de los miembros inferiores son
debido a la diabetes. Por lo tanto, la diabetes es la principal causa de amputación no traumática
de la extremidad inferior en los países occidentales, con un riesgo en pacientes diabéticos 15
veces mayor que los no diabéticos (3).
Cincuenta por ciento tendrá una amputación contralateral 5 años después de la primera
amputación (4).
HIPERGLICEMIA NEUROPATÍA
Existen varias clasificaciones del pie diabético. Una de las más conocidas es la de Wagner, que
consiste en la siguiente estratificación:
ATEROESCLEROSIS También está la clasificación de Texas, que detalla la profundidad e infección de la lesión:
CATEGORÍA
DEFINICIÓN RECOMENDACIONES SEGUIMIENTO
DE RIESGO
0 No LOPS, no PAD, Educación del paciente en el cuidado Anualmente (MG o CASO 2
no deformidades del pie, incluyendo información sobre especialista). PIE DIABÉTICO CON INFECCIÓN LEVE
el calzado.
1 LOPS con o sin Calzado ortopédico. Cada 3 a 6 meses • Las lesiones presentan eritema perilesional que no
deformidades Considerar cirugía profiláctica (MG o especialista) sobrepasa los 2 cm.
correctiva de las deformidades.
• El manejo debe ser con antibióticos por via oral, reposo,
Educación del paciente manejo de la presión sobre la lesión. Importante
Calzado ortopédico. también el control metabólico, como en todos los
2 PAD con o sin Cada 2 a 3 meses casos.
LOPS Consultar con cirugía vascular para (especialista)
seguimiento conjunto.
3 Historia de úlcera Educación del paciente en el cuidado Cada 1 a 2 meses
o amputación del pie, incluyendo información sobre (especialista)
el calzado. Consultar con cirugía
vascular para seguimiento conjunto si
presentara PAD.
LOPS: pérdida de la sensibilidad protectora; PAD: enfermedad arterial periférica; MG médico general.
CASO 3 CASO 5
PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICO CON INFECCIÓN MODERADA PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO NO INFECTADO: GANGRENA SECA
CASO 4
PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICO CON INFECCIÓN SEVERA
• En casos en que se encuentre comprometidos • Se aprecia osteolisis de la falange distal del primer
varios dedos y el dorso o planta del pie, se brindará hortejo.
tratamiento antibiótico de amplio espectro y luego. • Dependiendo del estado de los tejidos blando del
dedo comprometido, se podría optar por la
desarticulación o el manejo conservador de la lesión
con terapia antibiótica.
CASO 7
PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICO CON INFECCIÓN SEVERA
1 2 3
• Paciente varón de 52
años, con pie diabético
izquierdo neuropático
infectado severamente.
• Tuvo indicación de
amputación, pero se
decidió intentar un
tratamiento conservador.
Para elegir el antibiótico a usar se debe tener presente lo siguiente: CLASIFICAR LA LESIÓN
1. El pk/pd de la droga Es quizás uno de los puntos más importantes en la evaluación, de ello definiremos si requiere
2. El tipo de infección a manejar manejo antibiótico, si este debe ser vía oral o parenteral, si puede ser manejado
3. La Concentración Inhibitoria Mínima ambulatoriamente o requerirá de hospitalización.
4. La concentración de la droga en tejido y/o sangre
5. Las interacciones posibles Tomando parámetros sencillos como dolor, induración, calor, tipo de secreción drenada, el
6. La disponibilidad de la droga en el establecimiento. tamaño, profundidad, elevación de bordes de la herida, compromiso sistémico del paciente, etc.
debemos de clasificarla y así nos basaremos en el siguiente cuadro adaptado de la última guía
Pero antes que escoger el antibiótico lo más importante que debemos tener en cuenta es de manejo antibiótico.
responder las siguientes preguntas cuando evaluamos un pie diabético desde el punto de vista
infeccioso y son: QUE ANTIBIÓTICOS PREVIOS USO EL PACIENTE
1. ¿Está pie está infectado? En estos tiempos en que la resistencia bacteriana ya no es una casualidad sino una presencia
2. ¿Debemos cultivar? cada vez más frecuente, el uso previo de determinados antibióticos nos debe ayudar a pensar en
3. ¿La infección es leve, moderada o severa? la famosa presión selectiva que ejercen ellos y por ende investigar si el paciente empleó
4. ¿Qué antibióticos ha usado el paciente en los últimos meses? antibióticos contra Staphylococcus aureus MARSA, cefalosporinas sobretodo de segunda o
5. ¿Hay factores de riesgo para MARSA, Pseudomona o gérmenes productores de BLEE? tercera generación o anti pseudomoniales sobre todo en el plazo de los últimos 2 meses.
6. ¿Existe la posibilidad que estemos ante una osteomielitis de manejo clínico ? Asimismo es importante conocer los resultados de cultivos obtenidos anteriormente para
7. ¿Con qué y por cuánto tiempo tratar? tenerlos como referencia tanto para lesiones cutáneas como no cutáneas, sobre todo las
urinarias, muy frecuentes en diabéticos.
FACTORES DE RIESGO Tipo de infección Germen sospechado Antibiótico Duración
Debemos de tener en cuenta los siguientes factores de riesgo para determinados agentes Leve S. aureus meticilino sensible Cefalexina 5-7
infecciosos, ya que esto prioriza el uso de antibióticos en forma oportuna mejorando el éxito Amoxicilina/ac. 5-7
terapéutico. clavulanico
MARSA Cotrimoxazol 5-7
Factor de riesgo MARSA BLEE Pseudomonas Doxiciclina 5-7
Moderada S. aureus meticilino sensible Ciprofloxacina + 12-14
Uso de antibióticos inadecuada Cefalosporina Cefepime, Clindamicina
3y4G Piperacilina/ Tazobactam Ceftriaxona 12-14
Portador nasal X MARSA Linezolid 12-14
Hemodiálisis X Vancomicina 12-14
Desnutrición severa X X BLEE Ertapenem 14
Pseudomona aeruginosa Piperacilina/
Hospitalización previa X X X
tazobactam 14
Insuficiencia renal X Ceftazidima 14
Osteomielitis X Severa Marsa, germen BLEE, P. Imipenem +
Neutropenico X aeruginosa, anaerobios Vancomicina 14-20
Itu a repetición X Cefepime +
Linezolid 14-20
Estancia prolongada en hospital X X X
CON COMPROMISO DE HUESO
EXISTE LA POSIBILIDAD QUE ESTEMOS ANTE UNA OSTEOMIELITIS DE MANEJO CLÍNICO
No Tejido Infectado Dependerá del resultado oral o parenteral 2-5 días
En primer lugar hay que evaluar con imágenes la lesión para ver compromiso de partes óseas ,
Residual de cultivo iniciar con
hasta hace poco nos basamos en la radiografía , pero los hallazgos precoces en realidad son más
Tejido Infectado Vancomicina o Linezolid oral o parenteral 2-4 semanas
bien muchas veces tardíos demoran semanas, por ello la indicación actual es la Resonancia
Residual +/- rifampicina
Magnética Nuclear (RMN) la cual permite observar lesiones mucho más precoces.
Hueso Infectado inicio parenteral 4-6 semanas
Debemos tener en cuenta lo siguiente para ver si la osteomielitis puede ser manejada en forma
Viable
clínica y estos puntos son:
Hueso Residual inicio parenteral >3 meses
No Viable
1. Si no hay signos de sepsis a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento.
2. Si el paciente puede tolerar y recibir el tratamiento
3. Cuando el grado de destrucción del hueso no es irreversible
4. Cuando el paciente no desea la cirugía o esta es muy riesgosa por las comorbilidades .
5. Cuando no está contraindicado la terapia antibiótica prolongada por el riesgo de infección por
Clostridium difficile.
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