Proceso Enfermero

CESFAM Juan Antonio Ríos

Enfermería en Personas Adultas

Universidad de Chile

Estudiante
Claudia Bañares

Docente
Daniela Montecinos

Santiago, 27 octubre 2016

 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

❖ VALORACIÓN
● Usuario masculino de 54 años de edad.
● Antecedentes de Hipertensión Arterial y Dislipidemia.
● Obesidad grado ll (IMC=35,5)
● Posible Enfermedad renal crónica en etapa l (no es posible confirmación) :c
● Fármacos indicados.
- Famotidina
- Gemfibrozilo
- Losartán
***No sigue tratamiento farmacológico desde julio del 2016 por no conocimiento de
tratamiento farmacológico, desconocimiento de retiro de medicamentos y confusión con
indicación farmacológica dada por médico tratante.
● Al examen físico:
- Hipertensión Arterial descompensada (150/90)
- IMC= 35,5
- Circunferencia de cintura= 121 cms.
● Exámenes de laboratorio:
- Colesterol total: 182
- Colesterol LDL:113
- Colesterol HDL:44
- Triglicéridos: 123
● Vive con su hijo y su ex-suegra. Separado.
● Se desempeña laboralmente como Supervisor de Seguridad en el Hospital Clínico
José Joaquín Aguirre, en un horario de sistema de cuarto turno.
● Alimentación: El usuario refiere saber que no lleva una dieta adecuada. Comenta
que es él quien se encarga de cocinar en el hogar. Afirma tener 3 comidas diarias,
siendo estas ricas en carbohidratos, lípidos y calorías (Alta frecuencia de puré,
fideos, papas fritas, hamburguesas, alto consumo de pan, productos embutidos, café
y azúcar, entre otros) y en grandes porciones. Comenta además que usualmente
incluye colaciones entre estas comidas, las cuales constan de sandwichs,
empanadas o pasteles, sobre todo cuando realiza turno de noche. Asegura ser poco
constante con los horarios ya que algunas veces se salta comidas.
● Líquidos: Respecto al consumo de líquidos manifiesta que ingiere muy poca agua,
que prefiere las bebidas azucaradas y el café y que las consume diariamente. Como
ingreso promedio de líquidos refiere aproximadamente 1500cc/día.
● Refiere no realizar ninguna actividad física, pero que considera asistir a Gimnasio de
lugar laboral.
● Manifiesta que por el horario laboral, se le dificulta respetar los horarios de comida y
que sufre de cefaleas post turno noche.
● No fuma desde hace 15 años (yuju!)
● Consume alcohol de forma ocasional. Cuantifica su consumo en 2 a 3 tragos cada
vez que consume siendo esto con una frecuencia de una o menos veces al mes.
(AUDIT-C= 2 pts, consumo de bajo riesgo).
 FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES Commented [damg1]: Sedentarismo, perímetro de cintura
alterado, alimentación desbalanceada con alto consumo de
grasas y bebidas azucaradas.
Patologías crónicas Asistencia a controles de salud
Commented [damg2]: Posee nuevo trabajo que le
acomoda y ofrece nuevas oportunidades, como trabajar más
Desconocimiento de patologías Motivación por recibir información cerca de casa

Hipertensión arterial descompensada Buenas relaciones familiares

Obesidad grado II Interés en iniciar actividad física en el

futuro.

Desconocimiento de tratamiento No mantiene hábito tabáquico

farmacológico

No adherencia a tratamiento no Consumo de alcohol de bajo riesgo

farmacológico

Horario laboral dificulta adherencia a

régimen terapéutico.

❖ DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1.- Gestión ineficaz de la salud R/C déficit de conocimientos sobre patologías, manejo
inefectivo del régimen terapéutico farmacológico y no farmacológico,
desconocimiento tratamiento farmacológico M/P Verbalización del paciente, no
cumplimiento de metas terapéuticas (PA= 150/90 - Colesterol LDL= 113)

Objetivo: El usuario logrará un manejo eficaz de su salud en un plazo máximo de 6 meses

evidenciado por el cumplimiento de las metas terapéuticas acordes al riesgo cardiovascular
de la persona y la verbalización del paciente de cumplimiento de indicaciones
farmacológicas y no farmacológicas.

Intervenciones:
- Evaluar conocimientos del usuario sobre sus patologías y sobre el régimen Commented [damg3]: Esta evaluación corresponde al
proceso de valoración, por lo que no es una intervención
terapéutico. propiamentetal.
- Educar sobre las concepciones erróneas que tiene el usuario sobre sus patologías y
sobre el régimen terapéutico.
- Educar a la persona sobre la condición de salud actual, destacando el impacto en el
bienestar del usuario.
- Discutir junto con la persona las conductas inadecuadas, la repercusión de éstas en
la salud y las consecuencias prevenibles a largo plazo en caso de mantenerlas.
Además de beneficios que se derivan del cumplimiento del tratamiento. Las
implicaciones personales, familiares, económicas y laborales del tratamiento.
- Identificar junto a la persona las conductas que se deben modificar.
- Pactar y consensuar con la persona modificaciones que se deben introducir en el
estilo de vida.
 - Destacar y reforzar la responsabilidad de la persona en el mantenimiento y/o
recuperación de su salud.
- Indagar sobre las causas que propiciaron el abandono del régimen terapéutico Commented [damg4]: Igual que en el comentario anterior,
esto corresponde al proceso de valoración…. Es más tú lo
farmacológico hiciste en el control.
- Educar al usuario sobre el tratamiento farmacológico indicado, la justificación de los
fármacos recetados, la frecuencia de administración y frecuencia de retiro en
farmacia.
- Enseñar a interpretar registros del carnet del usuario respecto del tratamiento
farmacológico.
- Sugerir la compra/realización de un contenedor organizador de fármacos.
- Consejería sobre adherencia a tratamiento farmacológico y no farmacológico,
beneficios de esto en el manejo de las patologías.
- Diseñar un plan realista para incluir, hasta donde sea posible, el régimen terapéutico
en las actividades de la vida cotidiana, procurando que las modificaciones sean
paulatinas y las mínimas posibles. Commented [damg5]: No se si mínimas sea el mejor
característica. Si sugiero explicitar que el diseño sea
- Fomentar la máxima participación de la persona y su familia en el proceso. consensuado entre ambos.
- Reconocer los logros obtenidos, realizar reforzamiento positivo en las conductas que Commented [damg6]: Ok! Como logrará eso? Falta la
son positivas y que beneficien el estado de salud. aplicabilidad de la intervención, de lo contrario queda como
un objetivo específico.

Evaluación: El objetivo será cumplido si la persona logra un manejo eficaz de su salud en un

plazo máximo de 6 meses evidenciado por el cumplimiento de las metas terapéuticas
acordes al riesgo cardiovascular de la persona y la verbalización del paciente de
cumplimiento de indicaciones farmacológicas y no farmacológicas.

2.- Obesidad R/C Ingesta de alimentos superior a las necesidades, conducta

sedentaria M/P IMC= 35.5, circunferencia de cintura de 121 cms.

Objetivo: El usuario logrará disminuir su obesidad grado ll a obesidad grado l en un plazo

máximo de 4 meses evidenciado por disminución de IMC al rango de entre 30 y 34.9.

Intervenciones:
- Educar al paciente sobre el diagnóstico nutricional actual.
- Educar sobre las repercusiones que tiene su estado nutricional en la salud.
- Evaluar motivación para perder peso.
- Indagar sobre patrones y hábitos alimenticios. Commented [damg7]: Ídem comentario n°4
- Identificar junto al usuario los patrones y hábitos que se deben modificar.
- Pactar con la persona la modificación de patrones y hábitos que beneficien la
pérdida de peso.
- Explicar las cualidades nutritivas y energéticas de los distintos grupos de alimentos.
- Desaconsejar las comidas abundantes 3 veces al día, sugerir la programación de
ingestas frecuentes y de poca cantidad.
- Explicar la importancia de no “picar” entre comidas, sugerir en caso de no poder
evitar, la elección de alimentos con bajo nivel calórico.
- Incentivar el consumo de agua e infusiones sin azúcar o con edulcorantes,
desaconsejar el consumo de bebidas alcohólicas y de refrescos azucarados.
- Aconsejar la fijación de horarios determinados de alimentación, velocidad de ingesta
lenta, modificar porciones, usar platos más pequeños.
Commented [damg8]: Ya tienes este dato, por lo tanto esto
- Indagar sobre la realización de actividad física. no corresponde como intervención.
 - Evaluar motivación para la realización de actividad física.
- Entregar guía anticipatoria del adulto.
- Derivación a nutricionista.
Evaluación: El objetivo será cumplido si el usuario logra disminuir su obesidad grado ll a
Commented [damg9]: Esto lo obtienes durante la
valoración…. Es más tú haces intervenciones más concretas
en esta temática.
Entiendo que lo abordas en el próximo dg. De todas formas
para efectos prácticos te aconsejo poner que lo desarrollarás
en el otro dg.

obesidad grado l en un plazo máximo de 4 meses evidenciado por disminución de IMC al Commented [damg10]: Qué objetivo tiene esta guía
anticipatoria??? Debes describirlo
rango de entre 30 y 34.9 y disminución de la circunferencia de cintura.
Commented [damg11]: Con qué plaz de atención?

3.- Estilo de vida sedentario R/C conocimientos deficientes sobre los beneficios del
ejercicio físico, recursos financieros insuficientes para realización de actividad física
M/P Verbalización del paciente de “no realizar ninguna actividad física”.

Objetivo: El usuario logrará incorporar actividad física en su estilo de vida, así como
comprender la importancia de su realización en un plazo máximo de 3 meses evidenciado Commented [damg12]: Este objetivo tiene muchos
indicadores. Te aconsejo dividirlos según temporalidad
por que puede identificar actividades y ejercicio físico que puede desarrollar, argumenta los
beneficios de iniciar, mantener la práctica de ejercicio regular y ser partícipe activo del
gimnasio u otra actividad física sugerida o de interés para la persona.

intervenciones:
- Evaluar los conocimientos que tiene el usuario sobre la actividad física Commented [damg13]: Ídem comentario 4
- Educar sobre los beneficios físicos y psicológicos de la práctica de ejercicio y las
repercusiones en su estado de salud.
- Evaluar en el paciente la motivación de realizar actividad física.
- Educar sobre las recomendaciones de intensidad y temporalidad del ejercicio. Commented [damg14]: Bien, te sugiero que sigas
describirnedo la educación, tal como lo hiciste en el primer dg
- Sugerir la implementación de un aumento progresivo de la actividad física (Preferir donde tus intervenciones estaban muy bien justificadas.
caminar, subir escaleras a pie, caminar unas cuadr__as diariamente, etc)
En este caso cuál es la recomendación?
- Estimular la realización de ejercicio moderado, preferentemente al aire libre.
- Fomentar la participación de los integrantes del grupo familiar.
- Felicitar y hacer refuerzo positivo por el interés manifestado de integrarse a
gimnasio.
- Aconsejar y estimular la integración a gimnasio del lugar laboral.
- Sugerir la integración a actividades deportivas que se desarrollan gratuitamente en
las diferentes organizaciones comunales (Municipalidades, CESFAM, etc)
- Destacar la importancia de reducir las horas de actividades sedentarias.
- Entregar guía anticipatoria del adulto.

Evaluación: El objetivo será cumplido si el usuario logra incorporar la actividad física en su

estilo de vida, así como comprender la importancia de su realización en un plazo máximo de
3 meses evidenciado por que puede identificar actividades y ejercicio físico que puede
desarrollar, argumenta los beneficios de iniciar, mantener la práctica de ejercicio regular y
ser partícipe activo del gimnasio u otra actividad física sugerida o de interés para la
persona.