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Lista de Chequeo
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VEHICULO PESADO
FECHA _____________________
Se le informa que usted como responsable del vehículo, deberá entregarlo en las mismas condiciones
que fue recibido y los elementos adicionales con los que fue entregado. En caso de presentarse
inconsistencia, usted deberá responder por ellas. Este documento hace parte de su hoja de vida para
control del mismo.
OBSERVACIONES:
Autorizo a…………….. a realizar los descuentos respectivos de acuerdo con las inconsistencias presentadas entre los
inventarios de entrega y recibo de este vehículo
ACEPTO,
FIRMA CONDUCTOR
ACTA DE ENTREGA Y REVISION INICIAL
VEHICULO PESADO
FECHA D M A DATOS DEL VEHICULO
CLASE MODELO
LIC. TRÁNSITO REG. SEMIREMOLQUE
SOAT No. Vigencia
T. OPERACIÓN Vigencia
REG. CARGA Expedición
SEG. RESP. CIVIL Vigencia
REV. TEC.-MEC. Vigencia
CERT. 5ª RUEDA - QUINPIN Vigencia
CERT. PINTURA INTERIOR TANQUE Vigencia
DATOS DEL CONDUCTOR U OPERADOR
APELLIDOS
NOMBRES
DOCUMENTO CATEGORIA VENCE M A
TIENE ESTADO TIENE ESTADO
MECANICA Y CARROCERIA SEMIREMOLQUE (CAMABAJA - CAMAALTA)
S N No. B R M S N B R M
Llantas Luces laterales
Terminales y Dirección Luces traseras (reflector)
Frenos Direccionales - parqueo
Cámaras y válvulas relay Stop
Freno de Seguridad Piso
Soportes Mampara metálica
Chasis Bolsillo polines (15)
Amortiguadores - Suspensión Acceso Tráiler (escaleras)
Silenciador Gatos de parqueo
Latonería y pintura Rampa de acceso
Vidrios TIENE ESTADO
TANQUE
Piso S No. B R M
Silletera y Tapicería Estado exterior (pintura, golpes, fracturas)
Techo Escalera, pasamanos, estribos
Espejos retrovisores Compuertas de llenado o venteo y empaques
Pasamanos Registros de separación
Master sistema eléctrico Maya antideslizante
Placas Guaya y grapa línea de vida
Disp. Salpicadera Registro desfogue canal
Cinturones de seguridad Codo entrante fija al tanque
Radio de telecomunicaciones Llave de 36”
TIENE ESTADO Distintivos del tanque(avisos)
SISTEMA ELECTRICO
S N No. B R M Protector válvula de descarga
Limpiaparabrisas Polo a tierra
Pito - Corneta TIENE ESTADO
MOTOBOMBA
Alarma de reversa S No. B R M
Luces Altas y Bajas Estado del motor
Stops Estado de la bomba
Estacionarias Mangueras de 3”x 6m
Direccionales Tapones y acoples rápidos
Reversa Reducción de 4” a 3”- válvula de pie
Luces Internas Guarda de polea
Testigos (Tablero) Empaques para acoples
EQUIPO DE PREVENCION Y TIENE ESTADO TIENE ESTADO
SEGURIDAD GRUA
S N No. B R M S N No. B R M
Extintor Secciones y Gatos Boom en buen estado
Llanta de repuesto Estado del bloque (gancho, seguro, roldanas)
Copa de ruedas Cable de carga
Herramienta Tambor principal
Gato Gatos y zapatas de estabilización lateral
Banderolas (conos) Soporte estructural 1a. sección del Boom
Botiquín Soporte de los gatos del Boom
Linterna Punta del Boom y roldadas
Bloques Caja estructural de gatos estabilizadores
Kit Ambiental bombas hidráulicas y mangueras
Cinturón de seguridad
Vidrio frontal (en buen estado)
Limpia brisas
Extintor de incendios (10 lbs) PQS
Asiento en buena condición
Indicadores (hidráulico,voltimetro, Motor, refrigerante,
horometro, aire
Bateria y cables
En buen estado (sin cortaduras profundas y sin
LLAN
TAS
abultamientos)
* Control de fugas hidráulicas
Pasadores, suspensión
Control fugas de aire
Grapas y anclaje de chasis
Cadena del cardam
ESTADO MECÁNICO
Acoples rapidos
Mangueras
Estado general de la carrocería
* Tanque de combustible(Abrasaderas,Soporte)
Motor
Sistema de carpado
Estado de la carpa
Soportes del estacado
Estado de las compuertas
Documentos del conductor y del vehículo
Kit ambiental
FIRMA OPERADOR
FIRM
A
abultamientos)
* Control de fugas hidráulicas
* Funcionamiento del motor (Mínimo/acelerac.)
ESTADO MECÁNICO
FIRMA OPERADOR
FIRMA SUPERVISOR SISO
HALLAZGOS Y SEGUIMIENTO
FECHA HALLAZGO ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
Stop
Piso
Mampara metálica
Bolsillo polines (15)
Acceso Tráiler (escaleras)
Protección de llantas
Rampa de acceso
*Quin ping
Estado exterior (pintura)
Escalera-pasamanos
Buitrones y empaques
Registros de separación
Maya antideslizante
TANQUE
Mangueras de 3”x6m
Tapones y acoples rápidos
Reducción de 4” a 3”- válvula de pie
Guarda de polea
Empaques para acoples
FIRMA
FIRMA OPERADOR
FIRMA SUPERVISOR SISO
HALLAZGOS Y SEGUIMIENTO
FECHA HALLAZGO ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
abultamientos)
* Control de fugas hidráulicas
* Funcionamiento del motor (Mínimo/aceleración)
Secciones y Gatos Boom en buen estado
* Estado del bloque (gancho, seguro, roldanas)
* Cable de carga
* Tambor principal
ESTADO MECÁNICO
Cinturón de seguridad
Vidrio frontal (en buen estado)
Limpia brisas
Extintor de incendios (10 lbs) PQS
Silletería y tapicería
Indicadores (hidráulico, voltimetro, motor, refrigerante,
horometro, aire)
Bateria y cables
En buen estado (sin cortaduras profundas y sin
LLAN
TAS
abultamientos)
* Control de fugas hidráulicas
Pasadores, suspensión
Control fugas de aire
Grapas y anclaje de chasis
Cadena del cardam
ESTADO MECÁNICO
Acoples rapidos
Mangueras
Estado general del volco
* Soporte del volco (gato hidráulico)
Tanque de combustible(Abrasaderas,Soporte)
Motor
Sistema de carpado
* Ganchos compuerta volco
* Soportes y Bujes del Volco
Documentos del conductor y del vehículo
Kit ambiental
FIRMA OPERADOR
FIRM
A
abultamientos)
* Control de fugas hidráulicas
Pasadores, suspensión
Control fugas de aire
Grapas y anclaje de chasis
Cadena del cardam
ESTADO MECÁNICO
Mangueras
Estado general del tanque
Motor
* Estado general del tanque
* Soporte del tanque
* Instalación de puesta a tierrra
* Tanque de combustible(Abrasaderas,Soporte)
Protector válvula de descarga
Motor de bomba
Kit ambiental
FIRMA OPERADOR
FIRM
A
De trabajo delanteras
De trabajo traseras
De frenado
Protección antivuelco (R.O.P.S)
Pito
Alarma de retroceso
Cinturón de seguridad
* Frenos de servicio
* Freno de parqueo
* Indicadores (hidráulicos, refrigerante, corriente-aceite
CABINA
motor-horómetro)
Extintor de incendios
Kit ambiental
Silla del operador
Espejos laterales
Espejo central convexo
Pasamanos de acceso
*Dirección
ESTADO MECÁNICO LLANTAS
FIRMA OPERADOR
FIRMA SUPERVISOR SISO
HALLAZGOS Y SEGUIMIENTO
FECHA HALLAZGO ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
FIRMA OPERADOR
FIRMA SUPERVISOR SISO
HALLAZGOS Y SEGUIMIENTO
FECHA HALLAZGO ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
De trabajo delanteras
De trabajo traseras
Cinturón de seguridad
Extintor de incendio 20 PQS
Asiento en buen estado
Vidrio panoramico en buen estado
CABINA
FIRMA OPERADOR
FIRMA SUPERVISOR SISO
HALLAZGOS Y SEGUIMIENTO
FECHA HALLAZGO ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
*PUNTO CRITICO QUE INHABILITA EL EQUIPO PARA OPERAR
INSPECCION PREOPERACIONAL
RETROEXCAVADORA LLANTAS
Direccionales delanteras
Direccionales traseras
De Stop y señal trasera
Protección antivuelco (ROPS) certificada
Cinturón de seguridad
Extintor de incendio 10 PQS
Asiento en buen estado (dispositivo de giro)
Vidrio panoramico en buen estado
* Indicadores (hidráulicos, refrigerantes, horometro,
CABINA
* Gatos estabilizadores
Mecanismo de giro (Brazo excavador)
* Función Hidráulica en buen estado (mangueras)
* Freno de servicio
* Mando de estacionamiento (freno de emergencia)
Estado general desgarrador (balde)
Mandos de levante del brazo
* Cilindros en buen estado
Compartimiento del motor
En buen estado (sin aseado
cortaduras profundas y sin
abultamientos)
LLAN
TAS
FIRMA OPERADOR
FIRMA SUPERVISOR SISO
HALLAZGOS Y SEGUIMIENTO
FECHA HALLAZGO ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
*PUNTO CRITICO QUE INHABILITA EL EQUIPO PARA OPERAR
INSPECCION PREOPERACIONAL
MEZCLADORA
SEMANA DEL AL MARCA MEZCLADORA No.
OPERADOR UBICACIÓN
* MOTOR
FILTRO DE COMBUSTIBLE
TAPON DE ACEITE
TORNILLOS EN GENERAL
GUARDA DE LOS PIÑONES
* TAPA PROTECTORA MOTOR
* TAMBOR
ESTRIAS DE COMPACTACIÓN(INTERNO)
LLANTAS
ENGRASE EN GENERAL
BALINERAS
* FRENO DE SEGURIDAD(TAMBOR)
PINTURA
ASEO
FIRMA OPERADOR
FIRMA
FECHA _____________________
En caso de que no se realice gestión alguna por parte suya, MONTAJES JM procederá a evaluar la
prestación del servicio
OBSERVACIONES:
FOTO VEHICULO
VEHICULO Y PLACA
COLOR PUESTOS SERVICIO
MARCA MODELO
PROPIETARIO
SOAT D M A RESP. CIVIL D M A REV. TECNICO - MECANICA D M A
TARJETA DE OPERACIÓN D M A
EMPRESA
REGISTRO DE CARGA D M A
CONDUCTOR AUTORIZADO
MIN.
APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO CAT. VENCE SIMIT RECIBE ENTREGA
TRANS
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
VEHICULO Y PLACA
CONDUCTOR AUTORIZADO
MIN.
APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO CAT. VENCE SIMIT RECIBE ENTREGA
TRANS
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
M A D M A D M A
INSPECCION PREOPERACIONAL
GRUA TELESCOPICA (PH)
SEMANA DEL AL MARCA MODELO SERIE Km. Inicial
abultamientos)
* Control de fugas hidráulicas(Motor, bombas hidráulicas y
mangueras)
* Funcionamiento del motor (Mínimo/aceleración)
Secciones y Gatos Boom en buen estado
* Estado del bloque (gancho, seguro, roldanas)
* Cable de carga del bloque
* Tambor principal/ auxiliar del cable
* Gatos y zapatas de estabilización lateral y cajas estructural
ESTADO MECÁNICO
Direccionales delanteras
Direccionales traseras
De Stop y señal trasera
Cinturón de seguridad
Extintor de incendio 10 PQS
Asiento en buen estado
Vidrio panoramico en buen estado
* Indicadores (hidráulicos, refrigerantes, horometro,
CABINA
FIRMA OPERADOR
FIRMA SUPERVISOR SISO
HALLAZGOS Y SEGUIMIENTO
FECHA HALLAZGO ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
*PUNTO CRITICO QUE INHABILITA EL EQUIPO PARA OPERAR