2015

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE MEDICINA

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE

EN OFTALMOLOGÍA CAPITULO 3

INTEGRANTES:
Pablo Cisneros
Nancy Gusñay
Amanda Morales
Miguel Oñate
Jessica Samaniego
Maria Vasconez
NIVEL: OFTALMOLOGÍA
Décimo Primero
CATEDRÁTICO:
Dr. Guillermo Arellano.
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE EN OFTALMOLOGÍA

Este capítulo es de gran importancia, pues en él se plasman aspectos fundamentales de la

exploración oftalmológica, que un médico general debe conocer e incluso, en algunos
casos, saber emplear algún tipo de procedimiento que defina aún más las posibilidades de
poder diagnosticar en un medio no especializado,

HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

Una historia clínica confeccionada de forma cuidadosa, con detalles y adecuadamente

analizada e interpretada, conduce al médico a conclusiones correctas ya que en ella se
refleja aquellas circunstancias que puedan tener relación con la valoración inicial de la
situación del paciente y con el proceso evolutivo, su tratamiento y recuperación.

Para la confección de la historia clínica es necesario, además de poseer conocimientos,

dedicar tiempo y habilidades.

Después de anotar los datos de identidad del paciente: nombre y apellidos, edad,
ocupación, domicilio, número de historia clínica, etc., tomaremos otros datos que se
registrarán en las tres partes fundamentales de la historia:

• Anamnesis.
Motivo de consulta.

Historia actual de la enfermedad.

Antecedentes patológicos personales.

Antecedentes patológicos familiares.

• Examen subjetivo.
• Examen objetivo.

Anamnesis

Es el interrogatorio al paciente y una de las partes más importantes de la historia clínica.

Siempre hay que dejar que el paciente exponga, de forma espontánea, sus síntomas y todo
lo referente a su enfermedad, sin que sienta que se le interrumpe su relato. De esta manera
estará más confiado al observar que el médico lo escucha atentamente.

Con habilidad se le deben realizar preguntas dirigidas: por ejemplo, si refiere que padece
de cefaleas, se le pregunta si es o no es después del esfuerzo visual; si expone que sufre de
pérdida de la visión, se le pregunta si ocurrió brusca o paulatinamente.

Motivo de consulta

Por lo general, el paciente comunica que decidió acudir a la consulta al experimentar un

síntoma marcado; por ejemplo, dolor ocular, disminución de la visión, enrojecimiento o
secreción ocular, cefalea, fotofobia, etc.

Historia actual de la enfermedad

El paciente debe exponer las circunstancias y características que presentó su enfermedad

desde su surgimiento. A continuación describirá la evolución de la enfermedad, las
manifestaciones que presentó y si ha realizado algún tratamiento.

Antecedentes patológicos personales

Generales. Si ha padecido de alguna enfermedad general como: diabetes, hipertensión

arterial, enfermedad exantemática infantil, neuropatías, nefropatías, alteraciones tiroideas,
tratamientos con psicofármacos. Muy importante detallar el tratamiento que lleva para otras
enfermedades si las hubiera (recordad el gran número de fármacos que tienen efectos
secundarios sobre el ojo).

Oculares. Si de niño padeció de estrabismo. Si usa espejuelos, si padece de enfermedad

ocular.

Antecedentes patológicos familiares

Generales. SI algún familiar (padre, hijo, hermano) padece de diabetes, hipertensión arterial,
etcétera.

Oculares. Si algún familiar padece de glaucoma, miopía, retinosis pigmentaria, u otras.

Por el examen subjetivo podemos conocer clínicamente cómo se encuentran las funciones
de la retina: sentidos luminoso, de la forma y del color, según el orden de aparición en el
ser humano.

El estado de las funciones de la retina se apreciará según los valores siguientes:

• Sensibilidad luminosa: adaptación a la luz y a la obscuridad.

• Sensibilidad a la forma: por la agudeza visual y el estado del campo visual.
• Sensibilidad al color: por la percepción de los colores.

En la práctica diaria, la exploración subjetiva se inicia siempre tomando primero la agudeza

visual o visión central del paciente, lo cual se hace frente a una cartilla con filas de letras,
números o figuras de tamaño decreciente, a una distancia de 6 m. Si se realiza con
proyector eléctrico de optotipos, entonces la distancia entre el paciente y la pantalla de
proyección puede variar de 2 a 6 m.

La agudeza visual o visión central podemos decir que es la facultad que posee el ojo de
distinguir dos puntos de la retina situados en un mismo plano perpendicular al eje visual o
dicho de otra manera es la capacidad de resolución espacial del sistema visual que forman
un ángulo que puede ser de un minuto (1') (figura 3.1) que es el mínimo separable del ojo
normal.

La abertura de este ángulo varia en proporción a la distancia que separa al objeto del
observador (figuras 3.2 y 3.3).

Ángulo de 1’

3.1 Ángulo visual de 1'.

3.2 Ángulo visual de 5'.

3.3 La abertura del ángulo de 5' es mayor a

medida que aumenta la distancia de la letra
respecto al ojo.
Ángulo
de 5’’

Por eso se le llama también agudeza visual angular o morfoscópica por definir la forma
de los objetos que se mira.

La Visión central se caracteriza por una buena Agudeza Visual (visión de pequeños
detalles espaciales) baja sensibilidad a la luz y por tener visión de colores.

TÉCNICA PARA TOMA DE AGUDEZA VISUAL

Sentado el paciente en el sillón de reconocimiento y previamente colocando la cartilla
optotipo Snellen, a una distancia de 6 metros; el paciente debe ocluir su ojo izquierdo con
un oclusor o con la palma de la mano sin presionar el ojo. Después se realiza la misma
operación en él otro ojo. Si el paciente utiliza lentes se debe realizar el mismo
procedimiento con ellos y sin ellos.

Si el niño es muy joven se le preguntará que identifique las figuras o símbolos (barco,
círculo, estrella, corazón, etc.) como aparece en la cartilla de la izquierda. Si no sabe leer
todavía, se utilizará la cartilla de la izquierda, instruyéndole que indique con su mano en
que dirección (arriba, abajo, derecha o izquierda) apunta los brazos de la letra E. La cartilla
estándar de la derecha es la más utilizada en medicina.

El paciente deberá comenzar a leer desde la primera línea en que hay letras, números o
figuras de tamaño progresivamente decrecientes, hasta las líneas de menor tamaño. La línea
de caracteres más pequeños corresponde a la que todo paciente debería ver a la distancia de
6 m, considerando que es la visión normal. Algunas cartillas poseen mas lineas después de
la línea de 6 metros que es considerada como normal.

Agudeza visual: Se expresa en fracción:

NÚMERADOR

Distancia a que se encuentra el paciente

Agudeza Visual=
Distancia a la cual corresponde la última línea que puede leer.

DENOMINADOR
R

Porejemplo 20/20, que significa que el paciente ve a 20 pies lo que DEBE ver en 20 pies, o
sea, que tiene 100% de la visión.
20/400 → ve a 20 pies lo que debería ver a 400 pies.

20/15 → ve a 20 pies lo que debería ver a 15. Ve más de lo normal.

20/10 → 200% de visión. Ve más del doble de lo normal.

EJEMPLOS
6
AV= = 1,0; o sea, agudeza visual normal.
6

Cuando el paciente, en lugar de distinguir el reglón para los 6 m, solo puede leer la línea
calculada para los 12, tendremos:
6
AG= = 0,5; o sea, el paciente ve a 6 m lo que debería ver los 12.
12

Cuando el paciente solo alcanza a leer la línea calculada para ver a los 60 m, tendremos:
6
AG= 6
= 0,10; o sea; el paciente ve a 6 m lo que debería ver normalmente a los 60.
60

Cuando el paciente no puede ver los caracteres mayores de la cartilla de optotipos, se le

muestra los dedos si los distingue, su visión de cuenta dedos, a la distancia que estos se
encuentren, por ejemplo, a 0,50 m; 0,75 m; etc. Si no cuenta dedos, pero ve los
movimientos de la mano que se desplaza ante sus ojos de arriba a abajo o hacia ambos
lados, su visión será de movimientos de mano. Si su visión es menor aún, se tratará de
examinar si percibe la luz, colocando frente a sus ojos una fuente luminosa.Si ve que la luz
se enciende o se apaga. Con los ojos cerrados se examina si proyecta la luz (aunque sus
ojos estén cerrados, los mismos son los suficientemente sensibles para saber en que
dirección se enciende la luz), si no la proyecta puede tener un daño severo en nervio óptico
y retina. Pacientes con glaucoma crónica, neuritis óptica, desprendimiento de retina no
proyectan la luz. De no proyectar la luz en todos o en algunos de los puntos de referencia
(meridianos), tendremos que su proyección luminosa es nula o defectuosa, según el caso.
Cuando el paciente no percibe la luz, tendrá visión cero.

La agudeza visual depende de la integridad del globo ocular →tamaño normal del globo
ocular, córnea normal, cristalino transparente, que la luz pueda llegar a la retina y que ésta
reciba y mande la información por el nervio óptico para que se integre en el cerebro.
TÉCNICA PARA TOMA DE LA AGUDEZA VISUAL PARA CERCA
Para la lectura de cerca se utiliza una tabla con grupos de textos de escritura, con letras, de
distintos tamaños, que el paciente debe ver sin dificultad. La cartilla utilizada se llama
Jaeger y se denomina Jaeger 1,2,3,4… etc., según el tamaño del grupo de letras que puede
leer el paciente. Esta lectura se realiza a 0,35 m, distancia normal para leer, que puede
variar de acuerdo con la edad del paciente.

CAMPO VISUAL PERIFÉRICO. PERIMETRÍA POR

CONFRONTACIÓN
La Campimetría visual (CV) o también llamada Perimetría visual es un examen
oftalmológico complementario que estudia las alteraciones del campo visual. Se emplea en
el diagnóstico y control evolutivo del glaucoma y de diversas patologías retinianas así
como en el estudio de las lesiones de la vía óptica. En este último apartado es de gran
utilidad ya que su morfología tiene un valor localizador de la lesión. Sucesivas
campimetrías permiten establecer un control evolutivo de las lesiones estudiadas. De esta
manera la campimetría se erige como una prueba funcional que complementa las pruebas
morfológicas de imagen como pueden ser la TAC o la RNM.

La Campimetría visual se define como el método de evaluación del campo visual y de sus
defectos. Hemos de tener en cuenta que es una prueba subjetiva en la que el paciente señala
la visión de estímulos luminosos que le son presentados en una pantalla que representa de
manera esquemática la totalidad del campo visual humano. En el examen campimétrico se
estudia individualmente cada ojo aunque en realidad el hombre posee un campo visual
binocular fruto de la fusión de ambos campos nasales y gran parte de los temporales. La
parte más periférica de la región temporal del campo visual no se superpone y es llamada
Hoz temporal. Esta se corresponde con la imagen que recibe la periferia de la retina nasal.
La perimetría más sencilla, y que está al alcance de todo médico general, es la llamada
perimetría por confrontación, pues no es necesario el uso de equipo o instrumento alguno.
Se compara por confrontación el campo visual del paciente con el del observador y esto nos
informará sobre la función periférica de la retina del paciente. Este y el observador se
colocan de manera que los ojos de ambos estén a la misma altura, a una distancia de 50 a 70
cm. El paciente se ocluye un ojo y mira con el otro al ojo del observador que está del
mismo lado y viceversa. O sea, el punto de fijación del paciente es el ojo del observador. El
observador coloca el dedo índice de una de sus manos (o el objeto conveniente) a una
distancia intermedia entre ambos. El dedo se mueve desde la periferia hacia el centro en
todas las posiciones cardinales de la mirada, comprobando si existen alteraciones en el
campo periférico del paciente, como pueden ser las hemianopsias. Es necesario que el
observador tenga su campo visual normal.Dimensiones del campo visual normal: temporal,
90° o más; nasal, hasta 55°; arriba, 60° y abajo, 70°.

Otras formas de perimetría con aparatos

Se realiza con perímetros de proyección y con los esféricos del tipo Goldman; para ambos
se utilizan gráficas especiales. Con la pantalla de Bjerrum se puede explorar el campo
visual central dentro de un radio de 30°. También existe la perimetría computadorizada, que
brinda el resultado de una gráfica en pantalla y es posible su impresión y almacenaje en
soporte digital.

SENSIBILIDAD CROMÁTICA O VISIÓN DE COLORES

Es la facultad del ojo de percibir los colores. Tiene gran importancia para el exámen de la
visión de los trabajadores y de los conductores de vehículos terrestres, marinos y aéreos. En
especial, los conductores se enfrentan habitualmente a los colores verde y rojo, que son los
que más dificultades presentan por los casos de confusión de esos colores o daltonismo (por
haberla padecido Dalton); con menor frecuencia ocurre la confusión general de varios
colores. Esta anomalía es más común en los hombres y mucho menos en las mujeres, pues
son ellas las que la transmiten por herencia a sus hijos.

 Protánope →ceguera al rojo

 Deuteránope→al verde
 Tritánope→al azul.

Cuando no existe verdadera ceguera a esos colores, sino confusión para distinguirlos, se
denomina anomalía: protanomalía, al rojo; deuteranomalía, al verde y tritanomalía,al azul.
Para realizar el exámen, se utilizan distintas técnicas, entre ellas la de las madejas de
Holmgren, basada en el empleo de hilos de estambre de diversos colores y tonalidades. Los
daltónicos confunden los colores que tienen afectados.

Existen la tabla seudoisocromática de Ishihara y otras, que presentan números y letras

intercalados entre distintos puntos coloreados, que forman los más diversos dibujos. Para
un ojo normal está bien definido qué número o letra está representado, pero un daltónico los
confunde.

EXAMEN OBJETIVO
Anexos del ojo

El examen de los anexos se realiza por medio de la inspección y la palpación, a través de la

exploración clínica a la luz del día, o con iluminación artificial (lámpara eléctrica con luz
focal). También puede utilizarse una lente positiva de 15 dioptrías, que concentre los rayos
de luz sobre la zona que se observa. Cuando el observador presenta presbicia, utiliza una
lupa binocular.
Cejas

Sus tres partes: cabeza, cuerpo y cola, deben examinarse detalladamente.

Podrá observarse: coloboma o pérdida de una parte de la ceja; quistes dermoides, situados a
nivel de la cola; periostitis del reborde orbitario; cicatrices por trauma. Puede presentarse el
signo de la cola de la ceja, que corresponde a la pérdida de los pelos de esta porción.
También la canicie parcial o polinosis.

Párpados

En este examen hay que tener en cuenta,

además de los párpados, la hendidura
palpebral. Pueden existir lesiones
traumáticas, malformaciones congénitas o
enfermedades adquiridas. En el exoftalmos,
los párpados están abombados y la
hendidura está más abierta. Exoftalmos es el desplazamiento hacia afuera del globo ocular
de su órbita. Es el signo más importante que tenemos que buscar. Aprenda a diagnosticarlo.
Una fotografía vieja del paciente puede servirnos para comparar una anormalidad orbitaria
actual. Ocasionalmente un paciente puede quejarse de que tiene “un ojo más grande”,
cuando en realidad tiene un enoftalmos en el otro ojo.

Buscar síntomas de hipertiroidismo en pacientes que consulten por exoftalmos; la

enfermedad de Graves es la causa más común de exoftalmos. Todo paciente con exoftalmos
o con enoftalmos debe ser cuestionado cuidadosamente por antecedentes de cáncer. En el
exoftalmos, se observa esclera entre el limbo y el borde del párpado inferior, por retracción
de éste, lo cual no ocurre en condiciones normales. En todos los casos de trauma de órbita
debe primero verificarse la integridad del globo antes de manipularlo.Al contrario, en el
enoftalmos, están deprimidos y la hendidura es menor.

En el ángulo interno puede existir un pliegue llamado epicantus. En los pueblos asiáticos es
normal este pliegue cutáneo, pero en los demás es una anomalía congénita. Ocasionalmente
se observa una pérdida de sustancia en el borde libre del párpado. También este borde
puede estar doblado hacia afuera (ectropión) o hacia adentro (entropión).El ectropión es la
eversión del párpado y es producido por laxitud de los ligamentos que se encargan de
mantener el borde palpebral en su posición normal. El entropión, es la inversión del
párpado y su causa básica es nuevamente la pérdida de la tensión normal ligamentaria.En
el entropión existe el riesgo adicional de lesión corneal por las pestañas que la lastiman al
parpadear.

La caída del párpado superior disminuye grandemente la hendidura palpebral o la cierra

totalmente y se llama ptosis palpebral. En el borde de los párpados se presentan
irregularidades por procesos inflamatorios como son: orzuelo, chalazión, tumoraciones,
verrugas, etc. Es importante observar la pigmentación de la piel de los párpados y su
decoloración (vitíligo).

Hay pacientes que no presentan el parpadeo normal o fisiológico, sino que pueden tenerlo
aumentado en forma de tic nervioso, o por vía refleja cuando existe alguna lesión en la
córnea. El blefarospasmo o cierre intenso de la hendidura palpebral, con lagrimeo y
fotofobia, se presenta en los procesos corneales con irritación de los filetes ciliares del polo
anterior del ojo.

Aparato lagrimal

Se compone del sistema secretor o glandular y el sistema excretor o vías lagrimales.

Para el examen de la glándula, que está dividida en dos porciones, hay que tener en cuenta
que ella, en condiciones fisiológicas, no es ni visible, ni palpable, y que solo lo es cuando
está inflamada y se hace apreciable debajo del párpado superior, por simple palpación.

Técnica para la palpación de la glándula lagrimal. Se le indica al paciente que mire hacia
abajo y hacia adentro. Con el dedo índice del observador, colocado encima del tegumento
palpebral y por debajo del reborde orbitario externo, se presiona hacia adentro.

Si el proceso inflamatorio de la glándula es grande, se podrá palpar con la yema del dedo, y
se comprobará si es doloroso o si presenta fluctuaciones.

Puede observarse si la secreción lagrimal está aumentada o disminuida. El lagrimeo o

epífora es un signo importante. Podrá ser activo por hipersecreción, por ejemplo, llanto,
inflamaciones conjuntivales y corneales; y pasivo, por dificultad en la evacuación, por
ejemplo, parálisis facial. Por otro lado, la hiposecreción o falta total de lágrimas puede
verse en el síndrome de Sjögren, lo cual determina la sequedad de las conjuntivas; la
xeroftalmia que también produce sequedad puede determinar ulceraciones de la córnea. Las
vías lagrimales, compuestas por el saco lagrimal, los canalículos y puntos lagrimales,
también deben someterse a examen.

Técnica para la palpación del saco lagrimal. Se realiza con el dedo índice del observador,
sobre la piel que recubre la fosita lagrimal. En caso normal no sale nada por los dos puntos
lagrimales. En los casos de dacriocistitis, al presionar el saco refluye secreción por los
puntos lagrimales (Fig. 3.10). A causa de la obstrucción de los conductos y puntos
lagrimales, el saco vaciará, por la presión digital, en la fosa nasal.

Para conocer si existe o no obstrucción, se instila en el saco conjuntival inferior un

colorante como violeta de genciana, el azul de metileno o el argirol al 1 %. Tras unos
minutos, si el paciente al sonarse la nariz no impregna el pañuelo con el colorante, se
comprueba que hay dificultad en la evacuación de las lágrimas hacia la nariz.

Existe otro método, utilizado por el oftalmólogo: previa anestesia local y dilatación del
punto lagrimal, se introduce por este una cánula roma fina, insertada a una jeringuilla que
contiene suero fisiológico, el cual se inyecta. Si el líquido pasa a la garganta, no está
obstruida la vía.

Conjuntiva

Hay que examinar las tres partes de que se compone: bulbar, tarsal y fondo de saco.

Para el examen de la conjuntiva bulbar, el paciente mirará hacia los cuatro puntos
cardinales, al propio tiempo que el médico tirará con su dedo la piel del párpado en
dirección opuesta.

Al examinar la conjuntiva tarsal y el fondo de saco inferior, el paciente mirará hacia arriba
y el médico tirará hacia abajo, al máximo, el párpado inferior. En el caso del examen de la
conjuntiva y del fondo de saco superior, se evertirá el párpado superior.

Técnica para la eversión del párpado superior. Se le indica al paciente que mire hacia
abajo. Con los dedos índice y pulgar de la mano derecha del observador, se coge por las
pestañas la parte media del reborde palpebral superior (Fig. 3.11a). Se tira con suavidad el
párpado hacia abajo y, entonces, se coloca por encima de la línea palpebral que marca el
reborde tarsal, el canto de la uña del dedo pulgar de la mano izquierda del observador (Fig.
3.11b). Una alternativa es colocar un aplicador (hisopo) sobre el párpado, por encima del
cartílago tarso, con el cual se ejerce una ligera presión para que sirva de punto de apoyo.
Con un movimiento rápido y delicado de eversión, se lleva hacia arriba el borde del
párpado, sosteniéndolo con el pulgar por las pestañas (Fig. 3.11c).

La eficiencia en la eversión del párpado superior solo se logra después de haber adquirido
mucha práctica y habilidad. Hay un detalle muy importante: jamás ha de ejecutarse la
maniobra si el observador no está seguro de que el paciente mira hacia abajo, pues, de lo
contrario, se dificulta e imposibilita la operación.

Al examen de la conjuntiva, podremos observar: su coloración, en condiciones normales es

de color rosado (la conjuntiva que cubre la cara interna de los párpados); si existe
hiperemia conjuntival con mayor o menor dilatación de los vasos sanguíneos; si hay
lesiones o heridas por traumas, y si se aprecian exudados, así como la forma de ellos.
Hay que distinguir entre la inyección conjuntival y la ciliar o periquerática. En la primera,
el engrosamiento de los vasos es a partir del fondo de saco conjuntival y aquellos no llegan
a la córnea. En la segunda, los vasos parten del limbo corneal, son finos y pequeños, y
desaparecen en el trayecto conjuntival.

Cuando examinamos la conjuntiva podemos ver, acumuladas entre la esclerótica y la

conjuntiva, hemorragias conjuntivales ocasionadas por la rotura de vasos finos, que se
produce en ocasiones de manera espontánea tras un esfuerzo físico o un golpe de tos, y en
otras por traumatismos directos.

Hay que observar el relieve (lisura) de la conjuntiva, por ejemplo, en la conjuntivitis

primaveral se presenta en forma de mosaicos. Esta lisura es un requisito indispensable para
el normal desplazamiento palpebral. En las conjuntivitis pueden haber, como secuela,
adherencias conjuntivales que deforman los párpados, impiden sus movimientos y ocluyen
los conductos lagrimales.

Las secreciones conjuntivales pueden ser: mucosas, purulentas y membranosas. Las

mucosas son densas, como si fueran lágrimas gelatinosas; las purulentas son como el pus,
que puede variar de color, y las membranosas se ven muy poco, pero son semejantes a las
membranas de la difteria.

A las secreciones oculares siempre se les hará examen microbiológico para conocer,
exactamente, el germen causante de la enfermedad.

Deben observarse los pliegues conjuntivales, sobre todo en el ángulo interno del ojo, como
en el pterigión. También los nódulos, flictenas y ulceraciones.

Cuando las conjuntivas de los párpados están adheridas a la conjuntiva bulbar, estamos en
presencia del simbléfaron.

Examen del segmento anterior del ojo mediante inspección

El examen del segmento anterior del ojo es de gran importancia, pues por él podremos
detectar signos que nos conduzcan al diagnóstico de afecciones de la córnea, esclerótica,
iris, cristalino y cámara anterior del ojo. Lo realizamos con iluminación oblicua o lateral
con linterna (Fig. 3.12); también con linterna y lupa binocular frontal (Fig. 3.13), o con
linterna y lupa monocular (Fig. 3.14).

Con la iluminación oblicua podemos diagnosticar lesiones cicatrizantes corneales

(nebéculas), cuerpos extraños corneales y la profundidad de la cámara anterior.

Córnea

A través de la exploración de la córnea estudiamos: su forma y dimensiones (si es normal,

pequeña o grande), las alteraciones de su transparencia, sus opacidades (máculas, nebéculas
y leucomas), las vascularizaciones anormales, las ectasias o dilataciones, así como las
úlceras, etc.
La córnea es redondeada, lisa, brillante y transparente. La deformidad en la cual aumenta su
convexidad, queratocono, se la reconoce observando al enfermo tangencialmente; a su vez,
produce trastornos de la visión y suele acompañar al astigmatismo avanzado.

La queratitis, inflamación de la córnea, suele producir dolor intenso, lagrimeo, cierre

espasmódico de los ojos, dificultades para la visión normal e intolerancia a la luz. Además
origina un proceso de vascularización superficial o profunda que inicialmente produce
enrojecimiento y edema de la córnealo que le hace perder su transparencia, apareciendo
más bien opaca.

Las úlceras corneales pueden ser secundarias a traumatismos, queratitis o por falta de
lubricación lagrimal, suponen pérdida de sustancia superficial que al cicatrizar pueden
producir opacidades o “nubes, que de estar colocadas delante de la pupila pueden impedir
la visión.

Hay que mencionar que, en un buen número de personas de edad avanzada se observa un
anillo muy fino, de 1 mm de ancho que rodea a la córnea, de color grisáceo. Denominado
‘arco senil’, y se debe al acúmulo de grasa en esta zona.

Esclerótica

La conjuntiva que reviste la esclerótica deberá estar completamente transparente y a través

de ella conoceremos de las alteraciones en su color, forma y vascularización. Cuando hay
alteración en la vascularización encontramos vasos alrededor del limbo esclerocorneal.

A veces, la vascularización está circunscrita a uno o más sectores esclerales y se presenta

en forma de nódulo o botón de escleritis o episcleritis. El color de la esclerótica es blanco
brillante, pero en ocasiones presenta pequeñas manchas pigmentarias o lunares, además
puede tornarse de color amarillo en: ictericia (impregnación de bilirrubina), individuos de
raza negra y en ancianos; en estos dos últimos grupos esta coloración se debe a acúmulo
graso. En la enfermedad de Lobstein y Eddoves, las escleróticas son de color azul, debido a
que sus capas son muy delgadas y transparentan el color de la úvea. Esta membrana puede
presentar estafilomas o eventraciones tanto anteriores como posteriores, cuando la
esclerótica se adelgaza mucho, o la tensión ocular aumenta demasiado y se hernia la
coroides. Estos últimos no se observan de modo directo en el segmento anterior del ojo,
sino por oftalmoscopia, y aparecen fundamentalmente en la miopía maligna.

Iris

El iris es un músculo circular que, como un telón cae delante del cristalino, pero detrás de
la córnea.

Hay que examinar el color, la estructura y el pigmento del iris (manchas oscuras). Algunas
veces, por razones congénitas, los iris pueden ser de distinto color entre ambos ojos;
también pueden serlo por atrofia neuropática de uno de ellos. Es muy importante observar
si existen neovascularizaciones, las que por lo general no siguen el curso de los vasos
normales, que son radiales. Los vasos de neoformación se disponen a modo de una red
vascular que recubre el iris, conocida como rubeosis del iris.

La superficie normal del iris presenta elevaciones y depresiones en forma de criptas. A su

vez, presenta dos zonas circulares: un círculo o gorguera que la divide en una zona ancha
que llega a la periferia y por tanto a la zona ciliar, y otro círculo que determina una zona
más estrecha alrededor del área pupilar. Entre ambas zonas hay sutiles diferencias de
coloración. El borde pupilar presenta un reborde, ribete u orla, más pigmentado.

Las alteraciones en el relieve del iris son importantes por presentar zonas inflamadas o
también zonas de atrofia. Pueden existir nódulos. La ausencia parcial o total del iris se
llama aniridia.

Es a su vez muy importante observar los cambios y las irregularidades de la pupila. Si está
dilatada (midriasis), si contraída (miosis) y si hay irregularidades en su contorno por existir
puntos de contacto (bridas o sinequias) por desplazamiento del iris hacia el cristalino
(sinequia posterior); si el desplazamiento es hacia la córnea (sinequia anterior). Si la
sinequia abarca todo el reborde pupilar se llama seclusión pupilar. Cuando el iris no está
plano en su superficie, sino abombado (echado hacia delante), se llama iris bombé, en este
caso la tensión ocular se mantiene alta.

Pueden existir dos o más orificios pupilares (colobomas), por reabsorción de tejido o por
pérdida de este por la cirugía (iridectomía). También, sobre todo en los traumas, puede
hallarse, enclavado en la herida, algún pliegue de iris (hernia del iris).

Cuando existe desgarramiento de la base del iris y hay falta de continuidad en su inserción
tenemos las iridodiálisis. En los casos de luxación o de subluxación del cristalino o de su
extracción (afaquia), el iris presenta temblor (iridodonesis).

Cristalino

Por la inspección, podemos conocer si existe o no cristalino en el ojo, si está subluxado o

luxado totalmente; también, si ha perdido la transparencia y si presenta opacidades
(catarata).

Una de las pruebas que se utilizan es el examen de las imágenes de Purkinje- Sanson (Fig.
3.15), para lo cual se toma un pequeño foco luminoso (linterna de bolsillo u oftalmoscopio)
y se le proyecta delante de la pupila. Se enfoca oblicuamente, de modo que exista un ángulo
de reflexión de la luz.

El observador percibe tres imágenes: la primera la observa en la cara anterior de la córnea;

es brillante, directa y de tamaño adecuado al del estímulo proyectado. La segunda imagen,
en la cara anterior del cristalino, es opaca, directa y mayor que la primera. La tercera
imagen se proyecta en la cara posterior del cristalino, es brillante, invertida y mucho más
pequeña que las anteriores.
La observación es más interesante si se realiza con una vela encendida en un cuarto
semioscuro. Hay que tener presente que la tercera imagen, al desplazarse la luz, se traslada
en sentido contrario al movimiento del foco luminoso. Cuando el ojo carece de cristalino,
faltan la segunda y tercera imágenes.

Si el cristalino está opaco por catarata, solo se observan la primera y la segunda, de acuerdo
con el grado de opacidad existente.

En el ojo de un paciente que no vea a causa de una hemorragia vítrea, pero cuyo cristalino y
córnea estén transparentes, se observan las tres imágenes. Esto nos sirve como diagnóstico
diferencial entre la catarata y la hemorragia vítrea.

Por todo lo referido anteriormente, se concuerda con la frase de Santer, que expresa: “toda
falta de homogeneidad del cristalino es llamada catarata”.

Cámara anterior del ojo

Es de interés clínico el estudio de la profundidad de la cámara anterior del ojo.

Esta profundidad puede estar aumentada en los casos de queratocono, o en las iridociclitis;
está disminuida en los glaucomas y en los casos de catarata, sobre todo la intumescente, por
ser grande y globulosa a causa de su gran contenido de líquido.

A su vez, puede observarse si el humor acuoso está transparente o turbio, con presencia de
pus (hipopión) o sangre (hipema)

Examen del segmento anterior del ojo mediante palpación

La palpación se utiliza para explorar zonas dolorosas, ocasionadas por procesos
inflamatorios del ojo, así como para la exploración digital de la tensión ocular.

Técnica para la palpación digital de la tensión ocular. Se le indica al paciente que mire
hacia abajo. Se colocan los dedos índices de ambas manos (Fig. 3.17) por encima del
pliegue de la piel que recubre el cartílago tarso (los dedos medio y anular de una mano
deberán estar apoyados en la frente, y los de la otra en el lado externo de la cara). Se fija
ligeramente el globo ocular con uno de los índices, mientras se ejerce presión suave con el
otro índice; esto se realiza en forma alterna.

En las yemas de ambos dedos se sentirán las fluctuaciones del globo ocular, en los casos de
normotensión. Cuando existe hipertensión ocular la sensación es de dureza y cuando se
encuentra en hipotensión, se siente que los dedos se hunden ligeramente en el ojo. La
tensión digital nos brinda, por apreciación, el grado de rigidez del ojo del paciente.
La tensión ocular deberá ser valorada con instrumentos (tonometría), por el oftalmólogo.

Examen de conjuntiva y córnea para la extracción de cuerpos extraños

superficiales

Conjuntiva

La presencia de cuerpos extraños superficiales es más frecuente en la conjuntiva que en la

córnea, y son muy variados: partículas de tierra, polvo, arena, cenizas, pequeños insectos,
etc. Se presentan por lo general en los días de mucho viento y en los viajes en tren o por
carretera.

Las zonas más frecuentemente afectadas de la conjuntiva son: el fondo del saco conjuntival
inferior, la conjuntiva bulbar y el surco tarsal del párpado superior.

El primero se examina fácilmente: se le dice al paciente que mire hacia arriba y el

observador desplaza suavemente, con el dedo hacia abajo, el párpado inferior; de esta
manera, el fondo del saco queda expuesto al examen.

Para examinar la conjuntiva bulbar, el observador con sus dedos índice y pulgar de la mano
izquierda (si es el ojo derecho del paciente) abre los párpados superior e inferior y los
separa, exponiendo la conjuntiva bulbar.

Para examinar el surco tarsal del párpado superior es menester realizar la eversión de este
(ver figuras 3.11a, 3.11b y 3.11c).

Al quedar descubiertos la conjuntiva y el surco tarsal del párpado superior, quedará

expuesto el cuerpo extraño, que podrá ser retirado, previa instilación de colirio anestésico.

Córnea

En la córnea, por lo general encontramos partículas de hierro, arenilla, madera, polvo, etc.,
que se clavan en la superficie corneal y a veces en el propio estroma.

Provocan mucho dolor, lagrimeo y fotofobia. Se les descubre con iluminación oblicua sin
mucha dificultad. Cuando son extremadamente pequeños, hay que utilizar la tinción por
fluorescencia.

Para extraer el cuerpo extraño, y a veces hasta para la inspección, hay que instilar
previamente gotas de colirio anestésico.

Tinción de la córnea. En los casos en que se sospeche pérdida de sustancia del tejido
corneal por traumatismo, abrasiones, infiltración, úlceras u otras causas, debemos teñir la
córnea para cerciorarnos de la realidad de lo sospechado.
Para ello utilizamos el colirio de fluoresceína al 2 %; también se emplean tiritas estériles de
papel impregnado en este colorante. Cuando se usa colirio, se instila una gota en el ojo, y se
lava el exceso con suero fisiológico. En el lugar donde hay falta de epitelio corneal, aparece
una mancha verde.

Examen de los reflejos pupilares

La pupila responde al estímulo luminoso: se contrae por la luz y se dilata en la oscuridad.

El examen de los reflejos pupilares es uno de los más importantes que se debe realizar a
todo paciente.

Los reflejos pupilares que hay que explorar son:

1. Fotomotor o directo.

2. Consensual o indirecto.

3. Acomodación-convergencia.

Para estudiarlos se utiliza una linterna de mano.

Fotomotor o directo. Ante el estímulo luminoso la pupila se contrae, y al retirarlo, se

dilata. La intensidad de iluminación puede producir variaciones en los tamaños pupilares.

La vía aferente es el II PAR, el centro estáen los Tubérculos Cuadrigéminos Anteriores y

la vía eferente son las fibras parasimpáticasdel III PAR (que parten del Núcleo de Edinger –
Westphal).

Maniobra con Linterna

El explorador se coloca en frente del paciente y con su mano pasiva tapa un ojo del
paciente; a continuación se le pide al paciente que mire a lo lejos con el ojo descubierto,
mientras el examinador ilumina tangencialmente y de a fuera hacia dentro el citado ojo.
Finalmente repetimos la maniobra en el otro ojo.

Maniobra sin Linterna

Ubicamos al paciente en frente de una fuente luminosa (ventana, lámpara, vela, etc.), luego
con ambas manos (en cuchara) ocluimos sus ojos y le pedimos que no los cierre; a
continuación destapamos uno de los ojos del paciente y observamos su reacción a la luz.
Nuevamente ocluimos el ojo con la mano y esperamos unos segundos antes de destapar el
otro ojo para ver su respuesta a la luz.
Desde el instante en que la luz llega directamente a la retina, hasta que se inicia la
contracción pupilar, transcurre menos de 1s.

Consensual o indirecto. Cuando se ilumina la pupila de un ojo, la pupila del otro se

contrae simultáneamente, pero con mayor intensidad que la del primero.

Esto ocurre porque parte de las fibras de la vía refleja se decusan con la vía óptica a nivel
del quiasma.

Acomodación-convergencia. Se produce cuando al mirar un objeto cercano, los ojos

convergen y al propio tiempo se contraen las pupilas. El estímulo nervioso que anima el
acto de la acomodación se propaga a los músculos rectos internos (convergencia), al
músculo ciliar (acomodación) y al esfínter de la pupila (miosis).

Maniobra

El explorador se sitúa en frente del paciente y le pide que mire a lo lejos (fije la vista en
un punto distante); luego a unos 50 – 60cm de distancia se le enseña un dedo
extendido o una lapicera y rápidamente le ordenamos mire el extremo superior
de dicho objeto al tiempo que se lo aproximamos lentamente hasta una distancia de 10 –
15 cm. Allí podremos ver convergencia ocular y la miosis pupilar. Para evaluar
la acomodación se le pregunta si ve doble o borroso el dedo u objeto enseñado
(si la respuesta es afirmativa inferimos que la acomodación no se realiza en forma
correcta).

Alteraciones

1.- Bradicoria

Cuando el reflejo fotomotor es lento o perezoso, Se da en la ambliopía alcohólicay en la

coriorretinitis.

2.- Pupila Tónica de Adie

en ella se observa:

•La pupila afectada no presenta reflejo fotomotor

•Durante la acomodación la pupila se contrae muy lentamente, quedando contraída mucho

tiempo después de terminado el esfuerzo de acomodación (la relajación también es lenta)

• Si hay Pupila Tónica, acompañada de Arreflexia Patelar o Aquiliana se constituye el

Síndrome de Adie.
3.- Abolición del reflejo Fotomotor

Se observa en:

• Oftalmoplejía del MOC: en ella también observamos además estrabismo divergente

ymidriasis del lado afectado

• Ceguera uni o bilateral: (por sección del nervio óptico), en ella se halla
conservado el reflejo de acomodación y convergencia

4.- Ausencia del Reflejo Consensual:

Se presenta toda vez que se halla abolido bilateralmente el reflejo fotomotor

5.- Signo de Argyll – Robertson

En él se observa:

• Reflejo fotomotor ausente

• Reflejo de la Acomodación y Convergencia Conservado

• Si va acompañado de Signo de Romberg (+) y Arreflexia Patelar constituye

ella Tríada del Tabes Dorsal. Se da en Tabes Dorsal, Encefalitis Epidémica Aguda,
Botulismo y enla Neuritis Diftérica.

Exploración de los movimientos oculares en las posiciones diagnósticas de

la mirada

Las posiciones básicas de los ojos son tres. La posición primaria es cuando el ojo mira de
frente un objeto situado en el infinito, estando la cabeza y los hombros derechos. A partir
de esta posición se definen las posiciones secundarias y terciarias de mirada que resultan de
las rotaciones del ojo.
Figura 8.1. Plano de Listing: sección vertical que atraviesa el centro de rotación Z,
perpendicular a la línea primaria del ojo. Diagrama de los ejes de Fick.

Se pueden investigar los movimientos del ojo en forma monocular (Fig. 3.18), ducción o en
forma binocular (Figs. 3.19 y 3.20) o movimientos asociados (versiones y vergencias).
Cuando se dirige la mirada a una posición cualquiera, participan todos los músculos
oculares en mayor o menor escala; unos colaboran activamente (sinergistas) y otros sufren
inhibición (antagonistas).

Los primeros autores lo consideraron un punto fijo pero actualmente se sabe que se
desplaza con los movimientos oculares, lo que significa que el ojo realiza movimientos de
traslación asociados a los de rotación; aunque son insignificantes y no se tendrán en cuenta.
Los movimientos en torno al centro de rotación se analizan en función de un sistema de
coordenadas fijo en la órbita y representado por tres ejes perpendiculares entre sí que pasan
por el centro de rotación y que se denominan ejes de Fick (Figura 8.1). El eje Z coincide
con el eje visual cuando el ojo está en posición primaria.

En la mayoría de los movimientos oculares, es un solo músculo el que ejerce la función

fundamental de llevar el ojo al campo máximo de acción de la mirada y este es el músculo
ejecutor (agonista).

Fig. 3.18. Ducciones.

La torsión no puede ser inducida por un esfuerzo voluntario, pero puede resultar de ciertos
reflejos, por ejemplo, la compensación parcial por una inclinación de la cabeza hacia un
hombro.

Fig. 3.19. Versiones.

Fig. 3.20. Vergencias,

El examen de motilidad también permite determinar el alineamiento de los ojos y

diagnosticar la presencia de estrabismo. Esto es posible mediante el test de Hirschberg. Este
test evalúa la ubicación del reflejo luminoso puntiforme que se produce en la córnea al
iluminar frontalmente los ojos del paciente con la linterna. El reflejo de la luz cae
normalmente en el centro de la pupila. La excentricidad del reflejo en uno de los ojos indica
que ese ojo presenta desviación.

La excentricidad hacia temporal del centro de la pupila indica endotropia y hacia nasal del
centro de la pupila, exotropia.

La forma de la órbita humana es aproximadamente piramidal, estando la base cuadrada

hacia fuera. Las paredes nasales de la órbita izquierda y derecha son aproximadamente
paralelas, mientras que las dos paredes temporales forman aproximadamente un ángulo
recto entre sí. Así, los ejes de las órbitas divergen en unos 22º del plano medio (Figura
8.3).

El ojo gira en la cavidad gracias a los seis músculos extrínsecos o extraoculares, los cuatro
rectos y los dos oblicuos. Los cuatro rectos y el oblicuo superior tienen su origen en un
anillo tendinoso que rodea al nervio óptico en el vértice de la órbita y solo el oblicuo
inferior nace en la parte inferior de la órbita.

Figura 8.3. Representación esquemática de la órbita derecha y de los músculos

extraoculares vistos desde arriba, estando oculto el oblicuo inferior. Z señala el centro de
rotación ocular.

Hay posiciones de la mirada donde la colaboración es de dos o más músculos; los músculos
de los ojos se hallan comprometidos en su funcionamiento. Para cada músculo de un ojo
existe un músculo en el otro ojo que tiene acción semejante, a estos dos músculos se les
llama yunta.

Los músculos del ojo se encuentran en 3 grupos de 4 músculos cada uno.

1. Grupo horizontal. Lleva los ojos a los lados derecho e izquierdo y está formado por los
músculos rectos medios y laterales de los dos ojos.

2. Grupo oblicuo derecho. Lleva los ojos a las posiciones oblicuas de mirada a la derecha y
son los rectos, superior e inferior derecho y los dos oblicuos izquierdos.

3. Grupo oblicuo izquierdo. Lleva los ojos a las posiciones oblicuas de mirada a la
izquierda y son los rectos superior e inferior izquierdo y los dos oblicuos derechos.

En las posiciones diagnósticas de la mirada (Fig. 3.21) se expone la acción principal de

cada músculo, o sea, la que se ejerce casi exclusivamente en esa dirección.
Fig. 3.21. Posiciones diagnósticas de la mirada. Se explora la acción principal de cada
músculo:
RS, recto superior; Om, oblicuo menor; RI, recto interno; RIf, recto inferior; OM, oblicuo
mayor; RE, recto externo.

En posiciones extremas, la excursión normal del ojo está también regulada por unos
ligamentos de contención o control, que tienen por función impedir la contracción muscular
más allá de un límite adecuado, así como contribuir a que los movimientos oculares se
realicen en forma armónica y suave. Son más evidentes en los rectos horizontales. A veces,
los músculos o los ligamentos de control están en una posición incorrecta produciendo unos
movimientos oculares anormales.

Exploración de los medios refringentes del ojo, mediante oftalmoscopia a distancia

Para explorar los medios refringentes del ojo (córnea, humor acuoso, cristalino y cuerpo
vítreo) se emplea la oftalmoscopia a distancia, en la cual se hace uso del
oftalmoscopio eléctrico de imagen directa, que es el más ampliamente utilizado en
nuestro país.

En casos excepcionales por falta de fluido eléctrico, se utiliza con batería. También puede
utilizarse el oftalmoscopio indirecto que, fundamentalmente en nuestro medio, es empleado
sólo por los oftalmólogos.

Como principio de trabajo siempre ha de realizarse la oftalmoscopia a distancia antes de

proceder al examen del fondo de ojo. Por este método, la luz se refleja al interior del ojo del
paciente y al regresar atraviesa los medios refringentes, pudiéndose observar la
transparencia o las opacidades que presentan.
El oftalmoscopio se sitúa delante de cualquiera de los dos ojos del observador, pero siempre
se comenzará el examen por el ojo derecho (OD) del paciente. La distancia entre el enfermo
y el observador no debe exceder 40-50 cm.

Las opacidades de la córnea y cristalino aparecen de color oscuro, y se ven sobre un fondo de
color rojo anaranjado a través de la pupila.

Cuando el paciente dirige la mirada hacia arriba, las opacidades cornéales siguen el sentido
del movimiento del ojo más rápidamente que las del cristalino. Estas opacidades si están en
el centro (núcleo) permanecen fijas, si se encuentran en la cara anterior del cristalino
siguen también la dirección del movimiento del ojo, pero más lentamente. Sí están en la
cara posterior también lo harán, aunque en dirección contraria.

Las opacidades del cuerpo vítreo son móviles y cuando el paciente ejecuta un movimiento
con el ojo, hacia arriba o hacia un lado, las manchas o flóculos vítreos aparecen en mayor
cantidad y se desplazan simultáneamente en diferentes direcciones, incluso hasta a veces
después que el ojo ha cesado de moverse.

Como el ojo tiene su centro de rotación en el cuerpo vítreo a unos 10 mm delante de la

mácula, si en el cuerpo vítreo existe una opacidad fija, ésta permanece inmóvil en ese
punto, a pesar del movimiento del ojo. Cuando se encuentra por delante del centro de
rotación sigue el movimiento del ojo. Si se encuentra por detrás o sea entre el centro de
rotación y la retina, se mueve en sentido contrario. En los desprendimientos parciales de la
retina y coroides, el examen por oftalmoscopia a distancia permite apreciar, por el color gris
rojizo que se observa a través de la pupila, la parte correspondiente al desprendimiento.

La luz del oftalmoscopio se proyecta sobre el ojo del paciente y la pupila aparece iluminada
por un color rojo anaranjado. La luz proyectada a través de la pupila atraviesa los medios
refringentes del ojo, pero al llegar a la esclerótica, que es blanca y opaca, se refleja
recibiéndola el ojo del observador. El color rojo anaranjado que se observa a través de la
pupila se debe a que la luz reflejada atraviesa la coroides que contiene la red vascular o
capa nutricia del ojo, y es el color de la sangre lo que se transparenta.

Exploración del ojo, mediante oftalmoscopia directa

Existen dos métodos para la exploración del fondo de ojo

1. Oftalmoscopia indirecta o de imagen invertida.

Es de uso exclusivo del oftalmólogo ya que requiere un
aparato y un aprendizaje más complejo. Se realiza mediante
un instrumento colocado en la cabeza del explorador que
dirige una potente luz hacia la retina, consiguiendo el
enfoque de fondo de ojo con una lente esférica positiva. Permite la visión en relieve por su
carácter binocular y el campo de exploración alcanza la periferia retiniana. Los
inconvenientes son el mayor tiempo de aprendizaje, y la visión invertida y de menor tamaño
de las imágenes. (7)

2. Oftalmoscopia directa o de imagen directa.

Es la más generalizada, la utilizan otros médicos como: pediatra, internista, neurólogo,
médico general, etc.

 Posee un microscopio óptico luz/lupa con 14-16

aumentos.
 Manipulación se la realiza con mano diestra
utilizando el dedo gordo en encendido de luz y el anular
para las dioptrías de enfoque.
 Utilizar el ojo derecho para explorar el ojo derecho
del paciente y a la inversa
 Posición del explorado: indicar al paciente que fije la mirada en un objeto lejano, ya
que con ello disminuye la contracción pupilar y mantiene el ojo quieto.
 Filtro azul: Resalta, tras aplicar fluorescencia, las lesiones en la parte anterior del
ojo.
 Filtro verde: Resalta los vasos y microaneurismas en el fondo de ojo.
 Diámetro de circulo de luz pequeña: si exploramos una pupila sin dilatar; el mayor
con la pupila dilatada. (8)

Si el observador tiene una ametropía, puede utilizar el oftalmoscopio por encima de sus
espejuelos, o en su defecto, colocar frente al agujero del oftalmoscopio la lente conveniente a
su graduación. Por lo general el observador cierra un ojo, pero debemos acostumbrarnos con
la práctica y la experiencia a realizar la oftalmoscopia con los dos ojos abiertos. La
distancia del oftalmoscopio al paciente es de 2-3 cm.

Metodología para el estudio del fondo de ojo normal

Expondremos el orden en que debe estudiarse cada uno de los elementos del ojo.

1. Papila, disco o cabeza del nervio óptico.

2. Mácula lútea o fóvea.
3. Vasos (arteriolas y venas).
4. Retina.
Papila, disco o cabeza del nervio óptico

Debemos estudiar las siguientes características:

Forma, irregularmente circular u ovalada.

Tamaño, corresponde a un diámetro de 1,5 mm.

Color, rosado claro.

Bordes, bien definidos.

Superficie, plana o ligeramente excavada.

Vasos (arteriolas y venas)

La arteria central de la retina puede constituir un solo vaso central o ingresar al ojo en un
número variable de troncos, que se consideran variantes anatómicas normales. Debemos
seleccionar una rama y seguirla hacia la periferia. Los vasos reciben el nombre según el
cuadrante que ocupan: temporal superior o inferior y nasal superior o inferior.

 Color, arteriolas, rojo claro. Venas, rojo obscuro.

  Calibre, arteriolas, 2/3 menos que el de las venas. Reflejo, arteriolas, brillante a lo
largo de ellas.

Mácula lútea o fóvea

Es la parte más importante del fondo de ojo:

 Situación, a poco menos de 2 diámetros papilares del borde temporal superior, en la

línea de división directa. Ocupa exactamente el polo posterior del ojo.
 Vasos, carece.
 Color, algo más oscuro que el del resto del fondo del ojo.
 Centro, un punto brillante (fóvea central) y dentro de esta la foveóla
En torno a la foveóla se produce un distribución radiada en el curso de las fibras de la capa
plexiforme externa, constituyendo la llamada capa de fibras de Henle. La traducción clínica
de esta redistribución histológica, es que los depósitos lipídicos adoptan la forma de una
estrella macular (depósitos lipídicos), y el edema macular adquiere una configuración

Retina

Comprende el estudio del resto del fondo:

 Color, es transparente.
  Coloración del fondo, depende de los vasos coroideos, según los pigmentos retiniano y
coroideo, de acuerdo con las características personales. Puede ser: roja anaranjado,
en personas rubias; rojo ladrillo, en personas morenas; atigrado, en personas con escasez
de pigmento retiniano y coroideo y albino, en personas sin pigmento retiniano ni
coroideo
La periferia retinal, a partir del ecuador ocular, se examina con facilidad con la
oftalmoscopía binocular indirecta y con métodos especiales, tales como la lámpara de
hendidura y lentes de contacto adhoc. En esa zona asienta patología, que interesa
particularmente al oftalmólogo especializado en enfermedades de la retina, tales como:
desprendimiento de retina, tumores, inflamaciones, vasculopatías, parasitosis y otras.

Variaciones fisiológicas del fondo de ojo normal

 Fibras de mielina
Los cilindroejes de algunas de las fibras del nervio óptico poseen una cubierta de
mielina a nivel de la papila y se continúan más allá del disco, presentando zonas
blanquecinas que se extienden hasta cierta distancia de la papila y terminan en forma de
penachos o de pincel

 Seda mojada

Lustre brillante de la retina a lo largo de los vasos, que cambia de posición al rotar el
oftalmoscopio.

 Pseudoneuritis

Es la presencia de la papila con borde indefinido; puede estar ligeramente elevado.

Exploración del segmento anterior por Biomicroscopia

La exploración de esta zona se puede realizar detalladamente con el biomicroscopio ocular

(figura 4.4), llamado corrientemente lámpara de hendidura, pues su foco luminoso puede
producir un haz de luz que se proyecta como una hendidura. No es más que un microscopio
colocado en una mesa, y contra el cual el paciente puede apoyar su mentón y frente para ser
examinado con detalles imposibles de lograr por un examen simple, ya que se pueden
obtener amplificaciones de 40 x.

Tonometría y Tonografía

La tonometría consiste en la medida indirecta de la presión intraocular mediante el uso de

un tonómetro. La presión intraocular es la presión ejercida por los líquidos contenidos en el
interior del globo ocular (humor vítreo y humor acuoso) sobre las estructuras firmes del
mismo.

En función del tipo de tonómetro utilizado, la tonometría se clasifica en:

Tonometría por aplanamiento o Goldmann: consiste en la medida indirecta de la presión

intraocular mediante el empleo de un tonómetro colocado en una lámpara de hendidura. Es
le método más comúnmente utilizado.

Tonometría de rebote: consiste en la medida indirecta de la presión intraocular mediante

la emisión de una sonda metálica microscópica dirigida contra la cornea; la medida de la
velocidad a la cual la sonda se detiene al chocar contra la superficie corneal nos dará el
valor de la presión intraocular.

La tonografía es la colocación de un tonómetro con dispositivos electrónicos (figura 4.9)

y un registrador por varios minutos sobre el ojo que se explora. Esto nos permite apreciar
en un tiempo determinado cómo influye el peso del tonómetro en la salida del humor
acuoso.

Gonioscopia

Se utiliza para ver las características del ángulo iridocorneal, el que es de gran importancia
para la clasificación del glaucoma y su posible tratamiento; no es más que una lente que
hace contacto con la superficie corneal y que al refractar la luz del examen, permite
observar esta zona.

Tipos de Gonioscopia

 Gonioscopia Directa Proporciona visión directa del ángulo. No requiere una

lámpara de hendidura y se emplea con el paciente en decúbito supino.
 Gonioscopia Indirecta Estas lentes utilizan espejos para superar la reflexión interna.
Se utilizan con lámpara de hendidura. La visión con estas lentes no es una imagen
invertida sino que proporcionan la imagen del ángulo opuesto.
Ecografía

Se basa en la propiedad de trasladarse las ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido), las
cuales al chocar con obstáculos experimentan oscilaciones que son registradas en un
osciloscopio. Según las características de las ondas, se puede establecer el diagnóstico
diferencial entre un tumor intraocular y un desprendimiento de la retina, medir el tamaño
del ojo, localizar un cuerpo extraño intraocular, etc. Para esto se emplean los aparatos
conocidos como ecógrafos

Electrorretinografía

Al ser estimulada con luz, la retina realiza procesos de tipo fisicoquímico, los cuales dan
mínimos cambios eléctricos que amplificados producen, al registrarse, un gráfico que recibe
el nombre de electrorretinograma. Según el tipo del gráfico, se define el nivel de
afectación de las distintas capas de la retina. Es útil en el diagnóstico prodrómico de la
retinosis pigmentaria.

Adaptometría

El estudio de la recuperación después del deslumbramiento del sistema de conos y bastones

se estudia mediante una curva llamada de adaptación a la oscuridad. Esta prueba se realiza
en la semipenumbra y dibuja una curva en la que se combina el tiempo transcurrido
después de un intenso deslumbramiento previo, tiempo que se simboliza en un sistema de
coordenadas cartesianas en el cual la abscisa representa el tiempo transcurrido en minutos y
la ordenada simboliza el descenso progresivo de la intensidad luminosa ofrecida a la retina.
Sobre ese sistema de coordenadas se grafica el valor del umbral de adaptación retiniano
para percibir un determinado estímulo correspondiente al tiempo transcurrido desde el
comienzo de la oscuridad.

Angiografía fluoresceínica

Al inyectar, endovenosamente, fluoresceína sódica al 10% ésta pasa a la circulación general y

llega al interior del ojo y aparece por etapas sucesivas en los distintos vasos de la coroides
y de la retina.

Normalmente no puede observarse el colorante, por lo que se incorporan filtros adecuados al

retinógrafo.

El sistema de observación está acoplado a una cámara fotográfica, con la cual pueden
obtenerse fotos amplificadas muy útiles en el diagnóstico diferencial de las patologías del
fondo de ojo e incluso de su segmento anterior.
Fotocoagulación por rayos xenón y láser

Se obtiene con equipos que por su sistema óptico permiten ver el fondo del ojo y a la vez,
por este mismo sistema y sin dañar al operador, producen disparos de luz intensa
graduable sobre la zona deseada de la retina del paciente e incluso del segmento anterior.

Existen dos tipos de equipos: por rayos xenón y por rayos láser.

Es considerado como un método incruento ya que no es necesario abrir el globo ocular. Se

utiliza en las retinopatías, tales como las vasculopatías retinianas (particularmente la
diabética); en el retinoblastoma, etc., y sobre todo en el desprendimiento plano.

La fotocoagulación también se emplea en el tratamiento del glaucoma, y en la creación de

pupilas artificiales, etc. Este tipo de tratamiento puede ser de carácter preventivo

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informe-oftalmolc3b3gico-que-nos-aporta-el-lesionado-simulacion.pdf