CáncerInfantilChile

Dra. Myriam Campbell B.
Coordinadora Nacional
Cáncer Infantil 2009
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Antecedentes
Años 60’:
hematólogos pediatras : leucemias y linfomas
cirujanos : tumores sólidos
1978 grupo cooperativo GOPECH : 5 hospitales
Objetivos
Mejorar posibilidad de curación
Uso de protocolos comunes (13)
Compartir experiencia adquirida
Resultados GOPECH
1978 - 1986
878 pacientes tratados
Protocolo 78 82
SLE 5 años % %
Leucemia Linfoblástica 19 36
Linfoma Hodgkin 74 81
Linfoma no Hodgkin 35 46
Tumor de Wilms 60 74
Pediatría (Santiago),vol 31, 1988
1984 GOPECH + Soc. Oftalmología: Retinoblastoma
1985 GOPECH + HLCM + Soc. Hematología : LLA
1986 Ensayo piloto LLA con BFM 83
1986 Rama Hemato-Oncología S.Ch.Ped : L. Hodgkin

Situación Epidemiológica
Descenso de mortalidad infantil
1970 82,2 x mil nacidos vivos
1986 19,1 x mil nacidos vivos
Defunción por cáncer < 15 años

1970 0,8%
1985 2,3%
Cáncer : Segunda causa de muerte en > 5 años

precedida sólo por accidentes
1987 MINSAL : Comisión Nacional de Cáncer

Comisión Nacional de Cáncer
PROGRAMA NACIONAL DE DROGAS
ANTINEOPLÁSICAS
PINDA
1989
Beneficiarios del SNS

12 Centros + Red Nacional
13 protocolos con gratuidad 100% en drogas
Financiamiento US $ 500.000
RED PINDA 1988
REGION CENTROS PINDA DERIVAN A

I H L Calvo M
II H L Calvo M
III H R del Río
IV H R del Río
V Viña y Valparaíso
VI H Exequiel G.C.
VII H L Calvo M
VIII Concepción e Higueras
IX Temuco
X Valdivia
XI y XII H Valdivia
H. Calvo M - H. Roberto del Río
R. Metropolitana H. Exequiel G. - H San Juan
H. Sótero del R - H. San Borja
* Osteosarcoma centralizado en H.Calvo

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Protocolos PINDA
1988
LLA/LMA/LNH BFM 86
Tu Células Germinales MAKEI
Neuroblastoma SIOP
Tumor Wilms NWTS III
Osteosarcoma St’Jude
Sarcoma de Ewing St’Jude
Sarcoma PB IRS III
Linfoma Hodgkin Chile (EORTC, Stanford)
Histiocitosis Chile-Soc. Int. Hist
Retinoblastoma Brasil (Pratt)
Comisiones generales
COMITES POR PATOLOGÍA
Evaluación y análisis de protocolo

Contacto con grupo original
Presentación periódica de resultados
Publicación
Renovación cada 4-6 años

Enfermería (1992)
Manual de enfermería
Trabajos de investigación:
categorización pacientes
uso de aloe vera
Jornadas Técnicos Paramédicos
Docencia enfermería oncológica infantil

Normas de Enfermería (2ª)

INFECTOLOGÍA (1994)
“ Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive
bacterial infection in children with cancer, neutropenia, and fever “
J Clin Oncol 2001 ; 19 : 3415 – 3421
“Prospective evaluation of a model of prediction of invasive bacterial infection risk

among children with cancer,fever , and neutropenia”
Clin Infect Dis 2002 ; 35 : 678 – 683
“Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued

hospitalization of children with cancer,fever, and neutropenia at low risk of invasive
bacterial infection”
J Clin Oncol 2004; 22: 3784-3789
Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre.

Rev Chil Infectol 2005; vol 22 : S81-S113.

PATOLOGIA inmunohistoquímica centralizada
CIRUGÍA Comités
QUIMICOFARMACÉUTICOS manual drogas
SEGUIMIENTO BIOPSICOSOCIAL
evaluación efectos tardíos
creación
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ESCUELAS HOSPITALARIAS (1999)

Expansión progresiva
1992 : Recaída LLA
1996 : Tumores de SNC
1998 : Recaída Tumores Sólidos y LMA
1999: Trasplante de Médula Ósea
2003: Cuidado Paliativo y Alivio del Dolor

PROGRAMA de DROGAS
PROGRAMA INTEGRAL
CANCER INFANTIL
MINSAL
Departamento Enfermedades
No Transmisibles
Unidad de Cáncer
Coordinador nacional
Comisión directiva
Comisiones generales Comités de protocolos Coordinadores de Centros
Enfermería
Infectología RED
Patología 13 Centros Acreditados
30 Protocolos
Radioterapia
Químico farmacéuticos 7 Centros de Apoyo
Cuidado Paliativo
C E N T R O S C A N C E R IN F A N T IL P IN D A
A R IC A
H O SP. JU AN N O E
ANTO FAG ASTA HOSP. COPIAPO

HO SP. DR. LEO NARDO G UZM AN
HOSP. COQUIMBO
 HOSP. R O B E R T O D E L R IO
 HOSP. S A N J U A N D E D IO S
 HOSP. S A N B O R J A A R R IA R A N
V I Ñ A D E L M A R / Q U IL L O T A  HOSP. S O T E R O D E L R IO
H O S P . G U S T A V O F R IC K E  HOSP. E X E Q U IE L G O N Z A L E Z
 HOSP. C ALVO M AC KE N N A
V A L P A R A IS O
HO SP. CARLO S VAN BUREN S A N T IA G O
TALCAHUANO
H O S P . L A S H IG U E R A S
MAULE
HO SP. DE TALCA
C O N C E P C IO N P a r c ia l p a r a
H O S P . C L IN IC O G R A N T B E N A V E N T E L e u c e m ia s y
L in f o m a s
V A L D IV IA
H O S P . C L IN IC O R E G . D E V A L D IV IA A R A U C A N IA S U R
H O S P . R E G IO N A L D E T E M U C O
HOSP. OSORNO
7 L L A N C H IP A L
HO SP. PUERTO M ONTT
1 3 C E N T R O S A C R E D IT A D O S
M AG ALLANES
7 CENTROS
4 C E N de
T RAPOYO
OS DE APOYO H O S P . R E G IO N A L D R . L A U T A R O
NAVARRO DE PUNTA ARENAS

RED ASISTENCIAL CANCER INFANTIL
Sólo en los 13 centros Acreditados Cáncer Infantil PINDA
Establecimiento Nivel Secundario Tratamiento
Servicio Salud Sospecha Confirmación, Tratamiento y seguimiento
Especialista Funda o descarta la sospecha Rt
Sospecha en todos los establecimientos de la red, incluido los Consultorios de Atención Primaria Municipal y Servicios de Urgencia
Arica Hosp. Juan Noé X
Iquique Hosp. Iquique X H. LUIS CALVO MACKENNA
Antofagasta Hosp. Antofagasta X
Atacama Hosp. Copiapó X INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER
Coquimbo H. La Serena X
H. ROBERTO DEL RIO
H. Coquimbo X
H. Ovalle X
Aconcagua H. San Felipe X
H. VAN BUREN TUMORES SÓLIDOS H.
H. San Camilo X
G. FRICKE TUMORES HEMATOLÓGICOS
H. Llay Llay X
H. VAN BUREN
Valparaíso H. Van Buren X H. VAN BUREN
H. G. Fricke X H. GUSTAVO FRICKE
H. Quillota X H. GUSTAVO FRICKE
O'Higgins H. Rancagua X
H. EXEQUIEL GONZALEZ CORTES
H. San Fernando X
H. Curicó X INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER
H. TALCA, OTROS A CALVO MACKENNA
Maule H. Linares X
H. Talca X H. TALCA
Ñuble H. Chillán X
H. GRANT BENAVENTE
H. San Carlos X
Concepción H. G. Grant B. X H. GRANT BENAVENTE H. GRANT BENAVENTE
H. Coronel
H. GRANT BENAVENTE
H. Lota
Talcahuano Las Higueras X H. LAS HIGUERAS H. LAS HIGUERAS
Bío Bío H. Los Angeles X H. GRANT BENAVENTE
Arauco H. Curanilahue
Ar. Norte H. Angol H. TEMUCO
H. Victoria
Ar. Sur H. Temuco X H. TEMUCO
Valdivia H. Valdivia X H. VALDIVIA
Osorno H. Osorno X VALDIVIA
Llanchipal H. Pto. Montt X
H. Castro
H. VALDIVIA
H. Ancud
Aysén H. Coyhaique X
Magallanes H. Pta. Arenas X
Met. Norte H. Roberto del Río X H. ROBERTO DEL RIO
Met. Sur H. Exequiel Gonzalez Cortes X H.EXEQUIEL GONZALEZ CORTES
Met. Sur Oriente H. Sótero del Río X H. SOTERO DEL RIO
INCA
Met. Oriente H. Calvo Mackenna X H. CALVO MACKNNA
Met. Central H. San Borja X H.SAN BORJA ARRIARÁN
Met. Occidente H. San Juan Dios X H. SAN JUAN DE DIOS
Centros de apoyo, quimioterapia de mantención Centros Acreditados, confirmación,tratamiento y seguimiento

Mantención de Leucemias linfoblásticas y mieloides.
Mantención de Linfomas linfoblásticas.
Mantención de Tumores sólidos que solo usan
Vincristina.
Controles de seguimiento después de terminado el
tratamiento, según el acuerdo escrito entre el centro
PINDA y centro de Apoyo. This page was created using PDF Printer trial software.
Cuidados Paliativos y manejo del dolor.
Centro PINDA
 20-25 casos nuevos por año
 2 hemato-oncólogos pediatras
2 jornadas (66 hrs) por 100.000 hbts
 Una Enfermera cada 6 niños hosp.
 Un TPM cada 4 niños hospitalizado
 Ambulatorio: Una Enfermera 44 hrs
Un TPM c/6-8 niños
 Sicólogo 22-44 hrs
Centro PINDA
 Unidad hospitalizados c/aislamiento
 Unidad ambulatoria
 Farmacia oncológica
 Imagenología, Banco de Sangre,
Laboratorio
 Anatomía patológica
 Radioterapia
 UTI, infectología, otras especialidades

Centro de apoyo
 Pediatra capacitado
 En red con Centro Pinda correspondiente
 Coordinación en etapa de diagnóstico
 Mantención de leucemias y linfomas
 Seguimiento de pacientes tratados

Piloto Auge 2002
BRECHAS
 Exámenes diagnósticos y de seguimiento:

TAC- RNM - cintigramas con MIBG - Galio
Biología molecular-Inmunohistoquímica
 Equipamiento: Bombas de infusión continua

Monitores, sillones
Fono-Fax
 Recurso humano calificado

Reforma de Salud
Mejoría en la Calidad :
Financia TAC, RNM, Cintigramas Galio/MIBG

Financia : Inmunohistoquímica, PCR, FISH, ERM
Incorpora la Braquiterapia
Aporta otros insumos e implementos

Reforma de Salud
Aumenta Trasplantes de médula ósea a 20 anuales
Financia traslados en avión a distancias mayores de 500 km.
Fortalece la Coordinación interniveles de atención
Manual de educación para Atención Primaria de Salud :

“Cuando sospechar un cáncer en el niño y cómo derivar”

Nivel Primario

Indicadores para sospecha, diagnóstico, tratamiento
y seguimiento
Linfoma Hodgkin
Criterios de Sospecha Conducta Confirmación Plazo
Solo en Centros 7 días
Adenopatías de carácter indoloro, Derivar con Acreditados PINDA
firmes, adheridas a planos interconsulta al
profundos. Centro PINDA Confirmación Diagnóstica: 30 días
Acreditado. Biopsia, Estudio
Ubicación frecuente en base del histológico e
cuello, hueco supraclavicular, axilar, Destacar prioridad inmunohistoquímica.
mediastínicas. para confirmar
Cáncer. Estudio Etapificación:
En otras localizaciones y que no Hemograma y VHS, perfil
responde a tratamiento habitual y Identificación del bioquímico, ELP, Tratamiento
persiste por más de 15 días. prestador con nombre grupo y Rh, coagulación, al fin de
en letra imprenta y orina, LDH. etapificación.
teléfono.
Rx tórax, Eco y TAC de la
zona, Ecocardio, ECG.
Cintigrama óseo
Según indicación del

protocolo, se agrega
Mielograma.
Ejemplo Canastas 2006: Linfomas
 Diagnóstico linfoma: consultas, TAC,RNM,cintigramas, biopsia,
inmunohístoquimica,biología molecular,dias cama,sicólogo…
 Tratamiento Quimioterapia, GCSF,catéter, antiheméticos,

infecciones.
 Tratamiento: consultas, exámenes,TAC, RNM, cintigramas,niveles de

MTX, días cama, transfusiones, ecocardiografías,dental, sicólogo, educación…
 Seguimiento: consultas, exámenes,niveles hormonales, aporte de

hormonas….

COMPROMISOS de Gestión
Calidad
 Capacitación a Nivel Primario, adecuada derivación
 Confirmación Diagnóstica y Etapificación
 Tratamiento de acuerdo a protocolos establecidos
 Seguimiento por cinco años, según protocolos.
 Protección financiera definida

Oportunidad
1. REFERENCIA, desde Nivel Primario

Asegura la atención en el Centro Acreditado, para todo niño referido
por sospecha de Cáncer desde el Nivel Primario de atención, antes de 7
días hábiles.
2. DIAGNOSTICO Y ETAPIFICACIÓN, Nivel Secundario

Confirma el diagnóstico sólo en el Centro Acreditado PINDA
Desde el momento del ingreso: Leucemias 7 días hábiles
Tumores sólidos 30 días
Oportunidad
3. OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO, Nivel Terciario

Inicio del tratamiento al fin de la etapificación.
4. SEGUIMIENTO POR CINCO AÑOS, Nivel Terciario

Finalizado el tratamiento según el respectivo Protocolo.

Decreto ley GES 2007
Patología incorporada : Todo Cáncer
Acceso: Beneficiario menor de 15 años.
• Con sospecha, tendrá acceso a diagnóstico.
• Acceso a tratamiento y seguimiento, incluídas

recaídas antes de los 25 años.

Cáncer Infantil
Sospecha diagnóstica Interconsulta Regreso:

Nivel
Consulta Urgencia, A Nivel primario
Control Niño Sano, Centro PINDA Niños sin
Primario
Consulta Morbilidad cáncer
2 Indicadores
1 de
impacto:
Nivel Confirmación Diagnóstica
Secundario Etapificación % remisión
Sólo Centros PINDA Seguimiento completa a
5 años
3
3
4
Nivel Tratamiento
Terciario Rehabilitación

Cáncer Infantil: Trasplante Médula Ósea
ESTABLECIMIENTO
CENTRO PINDA
SECUNDARIO
Casos No Oncológicos
Indicación de Trasplante
(-) Comité TMO

(+)
ESTUDIO
Centro Referencia Nacional
Se realiza
DADOR ( - ) DADOR ( + ) TMO
SEGUIMIENTO 1 año

Análisis de resultados
XXII Jornadas PINDA Nacionales
Colaboración Bioestadísticos ESP U.Chile
Congreso Internacional 1998 y 2004
Comunicaciones anuales SLAOP

SIOP
Jornadas BFM
www.minsal.cl
RESULTADOS PINDA
n = 4279
(%) Sobrevida Libre Eventos a 5 años
protocolo 88 92 96
Linfoma Hodgkin 83 95 96
Retinoblastoma 77 91 93
Tumor Wilms 81 85 89
Linfoma linfoblástico 52 67 86
Linfoma Burkitt 68 71 76
Leucemia linfoblástica 60 67 73
Sarcomas 45 52 73
Leucemia Mieloide 30 36 50
Recaídas LLA - 16 32

LLA PINDA 87
n = 425
Mejoría en el pronóstico de la leucemia linfoblástica aguda en niños de un

país en desarrollo: Resultados del protocolo nacional chileno PINDA 87
Myriam Campbell B.; Carmen Salgado M.; Juan Quintana B.; Ana Becker K.; Lautaro
Vargas P.; María Elena Cabrera C.; Victoria Beresi R.; Jaime Rojas C., Eduardo Páez F.;
Sergio Tapia C.; Paola Zolezzi R.; Pedro Advis V.
Rev. Chil. Pediatr. v.70 n.5 Santiago set. 1999

LLA PINDA 92
n = 407
·Mortalidad precoz disminuye a 1,4%
· Valor de Mielograma Día 15 : SLE M3 25% vs. M1 69%
· Estudio de niveles de Metotrexato *
· SLE global a 5 años 67% : RB 74%

RA 67%
R Muy Alto 39%.
*Pediatric Blood Cancer 2004; 43:17-22

LLA PINDA 96
n= 723
I-BFM-SG
Intensification of continuation therapy with vincristine–

dexamethasone pulses does not affect outcome of intermediate
risk childhood acute lymphoblastic leukemia treated with BFM
protocols: results of the I-BFM-SG ALL IR 95 study.
Valentino Conter, Maria Grazia Valsecchi, Daniela Silvestri, Myriam Campbell,

Eduardo Dibar, Edina Magyarosy, Helmut Gadner, Jan Stary, Yves Benoit, Martin
Zimmermann, Alfred Reiter, Hansjorg Riehm, Giuseppe Masera and Martin
Schrappe
Grupos Cooperativos: Italia, Chile, Argentina, Hungria, Austria, Rep Checa,

Bélgica,Francia,Alemania.
Lancet 2007;369:123-31
LLA PINDA 87, 92, 96
n = 1555
SLE 5 años
1 .0 0
P IN D A 9 6
0 .7 5
P IN D A 9 2
P IN D A 8 7
0 .5 0
0 .2 5
Log rank p < 0.001

0 .0 0
0 3 5
años
LLA PINDA 87 = 0.60, ES= .02 (n = 425, 167 eventos) Med Ped Oncol,1999;33:88-94
LLA PINDA 92 = 0.67, ES = .02 (n = 407, 136 eventos) Pediatric Blood Cancer 2004; 43:17-22
LLA PINDA 96 = 0.73, ES = .02 (n = 723, 197 eventos) Lancet 2007;369:123-31

Leucemia linfoblástica
n = 2107 pacientes
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
78 82 88 92 96 2002

Leucemia del Lactante
Grupos cooperativos: Holanda,Alemania, Italia,Argentina, Austria,

Australia,Francia,Polonia,Rep Checa,Chile,China,Reino Unido,EEUU
Lancet 2007;370:240-51

Sobrevida Interfant99

Factores de riesgo

Osteosarcoma

Osteosarcoma OS99

Sobrevida Libre de Eventos y Sobrevida Total en Pacientes
Trasplantados , PINDA 2007
n=134
0,9
0,8
0,7
0,6
SLE
0,5
%
ST
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 43-48 49-54 55-60 61-66 67-72 73-78 79-84 85-90 91-96
Meses

Protocolos activos
2009
•Leuc. Linfoblástica •Sarcoma partes blandas •Tu SNC Alto Grado
•Leuc. Mieloide •Sarcoma no Rabdo. •Tu SNC Bajo Grado
•Leuc. Lactante •Sarcoma Ewing/PNET •Tu Germinal SNC
•Linfoma Hodgkin •Osteosarcoma •Tu SNC < 3 años
•Linfoma Linfoblástico •Wilms •Tu. Germinal no SNC
•Linfoma Burkitt •Neuroblastoma •Recaída Tu. Sólido
•Linf C. G. anaplástico •Histiocitosis •Sd. Mielodisplásico
•Recaída Leuc. Linf. • Hepatoblastoma •Seguimiento Biopsicosocial
•Recaída Leuc. Mieloide •Retinoblastoma •Dolor y Cuidado Paliativo
•Trasplante MO •Leuc. Mieloide Crónica •Leuc. Promielocítica

PROTOCOLOS ACTIVOS
n = 2021 pacientes
curan 1475
73%
no curan 546

Registro PINDA
Año 2008
 Casos nuevos 410 Incidencia 13,6 x 100 mil

Prevalencia 22,2x 100 mil
 Recaídas 77
 Trasplantes 18 8 alogénico
5 haplo
4 cordón
1 auto

Impacto Programa PINDA
Mortalidad por cáncer
 Año 2002:
Mortalidad por cáncer 3,6 x 100.000 (INE)
135 niños
 Comparado años 1985-89

Disminución global de 26,4%
Linfoma Hodgkin 70,5%
LLA 44,1%

Evaluación objetivos sanitarios
2000-2010
Cáncer Infantil
 Reducir muertes (x 100 mil)

Año 1999 4,4
Año 2007 3,0 Reducción 32%
 Mejorar calidad de vida:

Encuestas de calidad de vida : 4 estudios en ejecución
Evaluación de efectos tardíos : 350 niños curados
Retraso escolar
Falta de conciencia Autocuidado
“Dejé atrás el Cáncer”
Papel del psicólogo en el equipo
Taller de burnout al equipo
Impulsar poli de efectos tardíos

Programas activos
 Factores predictores de riesgo de

sepsis
 Evaluación de técnicas diagnósticas en

infecciones fúngicas y pulmonares
 Programa de vacunación

Estudios en preparación
 Sarcomas refractarios :
estudio fase II con Ac. Monoclonales
 ALLIC 2009 con estudio de ERM
 Estudio ERM x CF en REC LLA preTPH
 Prot. Internacional L. Promielocítica
 Sarcoma de Ewing - GALOP

Educación al niño y familia

Educación al niño y familia

Cargos
 1988 médicos 40 EU 18
 2008 77 46
Médicos
 Año 2006 4 cargos, 2 contratos
 Año 2007 12 cargos, 11 contratos

Enfermeras
 4º turno desde 2001 (Stgo)
 Brecha para policlínico - seguimiento

Capacitación RRHH
Beca de hemato-oncólogos pediatras:
2 centros PINDA + Universidad Chile
Año 2005 Financia Minsal = 14 médicos
Beca de Enfermería Oncológica
UC + convenio centros PINDA
Año 1996, financia Minsal 2006 = 12 EU
Capacitación equipos de Cuidado Paliativo
GAFOS, España ,
Beca Medicina Paliativa
Universidad Mayor
Fundaciones y Voluntariado
 Apoyo a niños y familias

 Casas de Acogida
 Actividades de recreación
 Sostenedores de Escuelas Oncológicas
 Apoyo en estudios clínicos

Campamento Scout Uruguay

Montaña de la Alegría

Tareas en proceso
 Revisión redes Neurocirugía
 Activación de Comité Sarcoma y otros
 Publicación de resultados
 Red Casas Acogida
 Protocolos latinoamericanos
 Análisis anual de brechas

Muchas Gracias

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1978 grupo cooperativo GOPECH : 5 hospitales

1985 GOPECH + HLCM + Soc. Hematología : LLA

1986 Ensayo piloto LLA con BFM 83

1986 Rama Hemato-Oncología S.Ch.Ped : L. Hodgkin

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Defunción por cáncer < 15 años

Cáncer : Segunda causa de muerte en > 5 años

1987 MINSAL : Comisión Nacional de Cáncer

Beneficiarios del SNS

13 protocolos con gratuidad 100% en drogas

REGION CENTROS PINDA DERIVAN A

* Osteosarcoma centralizado en H.Calvo

Evaluación y análisis de protocolo

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“Prospective evaluation of a model of prediction of invasive bacterial infection risk

“Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued

Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre.

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QUIMICOFARMACÉUTICOS manual drogas

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1992 : Recaída LLA

1996 : Tumores de SNC

1998 : Recaída Tumores Sólidos y LMA

1999: Trasplante de Médula Ósea

2003: Cuidado Paliativo y Alivio del Dolor

Comisiones generales Comités de protocolos Coordinadores de Centros

ANTO FAG ASTA HOSP. COPIAPO

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Centros de apoyo, quimioterapia de mantención Centros Acreditados, confirmación,tratamiento y seguimiento

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 Exámenes diagnósticos y de seguimiento:

 Equipamiento: Bombas de infusión continua

 Recurso humano calificado

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Financia TAC, RNM, Cintigramas Galio/MIBG

Aporta otros insumos e implementos

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Aumenta Trasplantes de médula ósea a 20 anuales

Financia traslados en avión a distancias mayores de 500 km.

Fortalece la Coordinación interniveles de atención

Manual de educación para Atención Primaria de Salud :

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Según indicación del

 Tratamiento Quimioterapia, GCSF,catéter, antiheméticos,

 Tratamiento: consultas, exámenes,TAC, RNM, cintigramas,niveles de

 Seguimiento: consultas, exámenes,niveles hormonales, aporte de

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 Capacitación a Nivel Primario, adecuada derivación

 Confirmación Diagnóstica y Etapificación

 Tratamiento de acuerdo a protocolos establecidos

 Seguimiento por cinco años, según protocolos.

 Protección financiera definida

1. REFERENCIA, desde Nivel Primario

2. DIAGNOSTICO Y ETAPIFICACIÓN, Nivel Secundario

3. OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO, Nivel Terciario

4. SEGUIMIENTO POR CINCO AÑOS, Nivel Terciario

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