Cuidados

avanzados de
enfermería en
pacientes con
neutropenia febril. Alumna: EU. Carolina Wistuba.
Docente: Rina González.
Fecha: 8 de octubre 2013.
Esquema de presentación
 Introducción
 Objetivos
 Cuidados avanzados de enfermería
 Definición de neutropenia
 Métodos diagnósticos
 Tratamiento
 Diagnósticos de enfermería
 Conclusión
 Bibliografía
Objetivos
 Definir neutropenia febril.

 Planificar los cuidados de enfermería del paciente

con neutropenia febril.

 Identificar los exámenes que se deben realizar al

paciente con sospecha de neutropenia febril.

 Conocer el tratamiento del paciente con

neutropenia febril.
Introducción
 En la evolución natural de los pacientes con
diagnostico de cáncer , aparecen
complicaciones que ponen en riesgo la vida de
estos.

 La neutropenia en pacientes oncológicos es una

complicación frecuente de la quimioterapia. La
presencia de fiebre en pacientes neutropénicos
con terapia inmunosupresora se considera una
emergencia médica dada su alta morbi-
mortalidad.
Introducción
 A pesar del importante progreso en el manejo y
resultado de los episodios de neutropenia febril, la
infección bacteriana sigue siendo la principal
causa de morbilidad y mortalidad en estas
circunstancias.

 Por esta razón, el diagnóstico y tratamiento de

estos episodios debe ser precoz.
 Epidemiología de las
infecciones en Latinoamérica
 Los niños con NF presentan infecciones bacterianas, virales
y fúngicas.

 Respecto a las infecciones bacterianas, se les considera la

complicación infecciosa más frecuente y se presentan en
estadios tempranos del episodio.

 Entre 15 y 25% de los niños con NF presentarán bacteriemia,

y otro porcentaje similar infecciones bacterianas
localizadas.

Paganini, H. Santolaya, M. 2011. Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en

niños con cáncer. Revista de infectologia.
 Epidemiologia
 Durante la década del '80 se reportaba un
predominio de infecciones causadas por bacilos
gramnegativos.

 Posteriormente se observó un aumento relativo de

las cocáceas grampositivas, las que en la
actualidad tienen una frecuencia entre 45 y 70%.

Paganini, H. Santolaya, M. 2011. Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en

niños con cáncer. Revista de infectologia.
 Epidemiologia

 Las infecciones fúngicas usualmente ocurren más

tardíamente dentro de los episodios de NF.

 El médico debe considerarlas en un niño que

permanece con neutropenia profunda y fiebre luego
de al menos 72 horas de tratamiento antimicrobiano
adecuado.

Paganini, H. Santolaya, M. 2011. Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en

niños con cáncer. Revista de infectologia.
 Epidemiologia
 Las infecciones fúngicas se presentan como
infecciones secundarias y sólo 5% lo hace en el
comienzo del episodio de NF.

 Los niños con cáncer también presentan

infecciones virales respiratorias y entéricas, en
igual proporción que la población pediátrica
inmunocompetente.

Paganini, H. Santolaya, M. 2011. Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en

niños con cáncer. Revista de infectologia.
 Fisiopatología
 Neutrófilos representan el 60- 70% serie blanca.
 Son la primera línea de defensa contra
infecciones bacterianas.
 Tienen una vida media de 7 a 10 horas.
 La quimioterapia actúa sobre los tejido normales.
 Produce toxicidad sobre el sistema
hematopoyético.

Neutropenia es la manifestación de toxicidad mas

frecuente y temprana a nivel de medula ósea.

Sepúlveda, F. Palma, C. Vega, P.(2003).Cuidados de enfermería para el niño oncológico.

Neutropenia Febril.
 Neutropenia febril
 Neutropenia: Recuento absoluto de neutrófilos
(RAN) menor a 500céls/mm3.

 Fiebre: Registro único de temperatura axilar ≥

38,5°C o dos mediciones ≥ 38°C con una
separación, entre ambas determinaciones, de al
menos una hora.

 Neutropenia febril: RAN < 500 céls/mm3 y

presencia de fiebre.

Sepúlveda, F. Palma, C. Vega, P.(2003).Cuidados de enfermería para el niño oncológico.

Neutropenia Febril.
 Como se calcula RAN
N° total de G. blancos X N° de neutrófilos (baciliformes mas
segmentados)
100

Sepúlveda, F. Palma, C. Vega, P.(2003).Cuidados de enfermería para el niño oncológico.

Neutropenia Febril.
Causas que producen como
efecto secundario neutropenia
 Infecciones

 Utilización de catéteres venosos centrales y las

múltiples punciones.

 Disminución de la inmunidad inducida tanto por

la patología de base (cáncer) como por el uso de
agentes quimioterapéuticos.
 Evaluación clínica al ingreso

 La evaluación clínica de ingreso es clave para

tres aspectos:

Realizar una Detectar posibles Orientar hacia la

categorización focos de etiología del
de riesgo infección episodio

Paganini, H. Santolaya, M. 2011. Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en

niños con cáncer. Revista de infectologia.
Clasificación de neutropenia
febril
 Su manejo exige de la categorización de cada
episodio en alto o bajo riesgo de adquirir una
infección bacteriana invasora (IBI).
Factores de riesgo de infección
bacteriana invasora y sepsis.
Leucemia en recaída Leucemia mieloide aguda

Linfoma no Hodgkin Neuroblastoma etapa 4

LLA de alto riesgo en inducción Hipotensión

PCR > 90 mg/L Recuento de plaquetas <

50.000/mm.
< 7 días de termino de ultimo
ciclo de quimioterapia e inicio de
fiebre

Tordecilla, J. Tobelperg, S. Campbell , M. Rodriguez, N. Sepulveda, F. (2007).

Tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer.
Santoloya, M. Álvarez, A. Avilés, C. Becker, A. 2004. tratamiento selectivo de los episodios
de neutropenia febril en niños con cáncer.
 Exámenes que se deben
tomar
 Hemograma con recuento de plaquetas.
 PCR
 Radiografía de tórax
 Orina completa y urocultivo
 Hemocultivos: en paciente sin catéter venoso
central, dos muestras por punción venosa.
 En paciente con CVC, una muestra de cada
lumen del dispositivo (hemocultivo central) y
simultáneamente un hemocultivo periférico.

Santoloya, M. Álvarez, A. Avilés, C. Becker, A. 2004. tratamiento selectivo de los episodios

de neutropenia febril en niños con cáncer.
 Exámenes a solicitar según
orientación clínica:
 Piel. Cultivo bacteriano de lesiones dérmicas que
sean abordables por punción/aspiración.

 Mucosas. Examen directo de las lesiones

ulceradas o exudativas de mucosas
oral/ocular/genital o anal.

 Muestra respiratoria. Si se sospecha etiología viral,

tomar muestra de aspirado nasofaríngeo y realizar
pruebas rápidas (IFD/IFI/ELISA) o aislamiento para
VRS, ADV, virus influenza y parainfluenza.

Santoloya, M. Álvarez, A. Avilés, C. Becker, A. 2004. tratamiento selectivo de los episodios

de neutropenia febril en niños con cáncer.
 Exámenes a solicitar según
orientación clínica:
 Paciente con infiltrado pulmonar difuso se
recomienda ampliar el estudio, solicitando IgM
para Mycoplasma pneumoniae y lavado
broncoalveolar .

 LCR: Citoquímico, Gram y cultivo si existe la

sospecha de una infección meníngea.

 Deposiciones: Coprocultivo, estudio de virus

entéricos y de parásitos en pacientes en que se
sospeche la existencia de un foco enteral.

Santoloya, M. Álvarez, A. Avilés, C. Becker, A. 2004. tratamiento selectivo de los episodios

de neutropenia febril en niños con cáncer.
 Tratamiento alto riesgo
 Esquema antibiótico habitual

Cloxacilina 200 mg/kg./día ev. cada 6 horas

Cefotaxima 150 mg/kg./día ev. cada 6 horas

Amikacina 15 mg/kg./día ev. cada 8 horas

 Si hay diarrea o presencia de Enteropatía neutropénica se

debe agregar
Metronidazol 30 mg/kg./día ev. Cada 8 horas.

Tordecilla, J. Tobelperg, S. Campbell , M. Rodriguez, N. Sepulveda, F. (2007).

Tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer.
 Tratamiento alto riesgo
 Si a las 72 horas siguientes persiste la fiebre se debe
cambiar a:

Ceftazidima 150 mg/kg./día ev. cada 6 horas

Vancomicina 30- 40 mg/kg./día cada 6 horas

ev.

Mantener 15 mg/kg./día ev. cada 8 horas

Amikacina

Tordecilla, J. Tobelperg, S. Campbell , M. Rodriguez, N. Sepulveda, F. (2007).

Tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer.
 Tratamiento alto riesgo
 Si el niño persiste 48 horas después del cambio:
Meropenem o 60 mg/kg./día ev. cada 8 horas
Imipenem Cada 6 horas
Mantener 30- 40 mg/kg./día Cada 6 horas
vancomicina ev.

 Si persiste febril a pesar de cambios, tomar

exámenes en busca de hongos.
Anfotericina B 0,5 mg/kg./día ev cada 24 horas

Tordecilla, J. Tobelperg, S. Campbell , M. Rodriguez, N. Sepulveda, F. (2007).

Tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer.
 Tratamiento
 Se deben tomar todo los exámenes de laboratorio
cada 72 horas(si el niño persiste con fiebre) y
antes de realizar el cambio antibiótico.

 El tratamiento se mantiene 48 a 72 horas afebril.

 En caso de sepsis, infección de catéter o

neumonía, el tratamiento no debe ser menos de
10 días.

Tordecilla, J. Tobelperg, S. Campbell , M. Rodriguez, N. Sepulveda, F. (2007).

Tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer.
 Tratamiento bajo riesgo
Ceftriaxona 100 mg/kg/dia ev Cada 24 horas

 Si persiste febril a las 24 horas ,asociado a

aumento de PCR y/o deterioro de condición
clínica, cambiar a antibióticos de alto riesgo.

Tordecilla, J. Tobelperg, S. Campbell , M. Rodriguez, N. Sepulveda, F. (2007).

Tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer.
 Tratamiento
 Evolución favorable: caída de fiebre dentro de las
72 horas, cultivos negativos, RX tórax normal.

Sin foco demostrable : Con foco precisado :

suspender ATB a las 48 alta a las 48 horas con
horas y dar alta. tratamiento antibiótico
oral según foco.

Tordecilla, J. Tobelperg, S. Campbell , M. Rodriguez, N. Sepulveda, F. (2007).

Tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer.
 Seguimiento del paciente con
neutropenia febril
 Evaluar en forma diaria hasta que el RAN sea >
500 céls/mm3 y se encuentren sin fiebre.

 La eficacia del tratamiento antimicrobiano

empírico deberá ser evaluada luego de 72 horas
en los pacientes de alto riesgo y a las 24-48 horas
en los niños con episodios de bajo riesgo.

Santoloya, M. Álvarez, A. Avilés, C. Becker, A. 2004. tratamiento selectivo de los episodios

de neutropenia febril en niños con cáncer.
 Seguimiento
 La evolución se cataloga en base al control de
diferentes variables:

 •Evaluación clínica: Control de estado general,

curva térmica, estado hemodinámico y hallazgos
al examen físico.

Santoloya, M. Álvarez, A. Avilés, C. Becker, A. 2004. tratamiento selectivo de los episodios

de neutropenia febril en niños con cáncer.
 Seguimiento
 •valuación de laboratorio: La medición de PCR sérica
E
es recomendable en los primeros tres días en forma
diaria, luego día por medio hasta el alta.

 El RAN y el RAM, así como el recuento de plaquetas,

se realizará en general dos veces por semana, o hasta
que la cifra de RAN sea ≥ 500 céls/mmf, la de RAM ≥
100 céls/mm3 y la de plaquetas ≥ 50.000 céls/mm .

Santoloya, M. Álvarez, A. Avilés, C. Becker, A. 2004. tratamiento selectivo de los episodios

de neutropenia febril en niños con cáncer.
 Seguimiento
 Evaluación microbiológica: Considerar los
resultados microbiológicos para los ajustes de la
terapia antimicrobiana.

 Se recomienda repetir la toma de muestra de los

exámenes microbiológicos que hayan resultado
positivos hasta lograr su negativización.

Santoloya, M. Álvarez, A. Avilés, C. Becker, A. 2004. tratamiento selectivo de los episodios

de neutropenia febril en niños con cáncer.
 Factores estimulantes de
colonias
 Citocinas que estimulan la formación de colonias in
vitro, produciendo el crecimiento y diferenciación
de la medula ósea de las distintas series
hematopoyeticas.

 Factores estimulante de colonias granulocitos

recombinantes G- CSF ------ Filgastrim, neupogen.

 Factores estimulantes de colonias de granulocitos

monocitos GM- CSF ---------Leucomax, Sargramastim

Sepúlveda, F. Palma, C. Vega, P.(2003).Cuidados de enfermería para el niño oncológico.

Neutropenia Febril.
 Toxicidad
Filgastrim – Neupogen

 Dolor óseo
 Hiperuricemia
 Depresión segmento ST.
 Hipotensión
 Desordenes de gusto
 Fotofobia

Sepúlveda, F. Palma, C. Vega, P.(2003).Cuidados de enfermería para el niño oncológico.

Neutropenia Febril.
 Toxicidad
Leucomax, Sargramastim

 Con primera dosis puede provocar hipotensión,

taquicardia, disnea, nauseas vómitos
 Eritema, prurito, trombocitopenia, dolor ósea,
mialgias, edema.

Sepúlveda, F. Palma, C. Vega, P.(2003).Cuidados de enfermería para el niño oncológico.

Neutropenia Febril.
Valoración avanzada
enfermería
 Numero de días post- quimioterapia

 Quimioterapia recibida

 Aspecto general del niño

 Color de piel y mucosas

 Alteración de la piel o mucosas

Valoración avanzada
enfermería
 Presencia de equimosis y otros signos de sangrado.

 Estado nutricional del paciente.

 Uso de radioterapia concomitante.

 Hemograma.

 Presencia de taquicardia y/o hipotensión.

 Respuesta anterior a otros tipos de neutropenia.

Valoración avanzada de
enfermería
 Diarrea.

 Nauseas, vómitos

 Dolor y distención abdominal

 Disuria, características orina.

 Disfagia
Valoración avanzada
enfermería
 AVO de amígdalas. Presencia de pus.

 Tos, presencia de secreciones.

 Zona inserción del catéter.

 Fiebre.
Diagnósticos de enfermería
 Riesgo potencial de sepsis……

 Alteración del bienestar relacionado con dolor….

 Ansiedad , temor del niño y de la madre

relacionado al estado de salud actual.

 Riesgo potencial de presentar otras alteraciones

que acompañan al episodio de neutropenia:
mucositis, shock septico ….
Cuidados de enfermería
 Habitación individual, ambiente protegido, limpio.

 Uso de guantes , mascarilla y bata.

 Restricción de Visitas

 Monitorización de signos vitales y curva febril.

 Manipulación de CVC.

 Toma y evaluación de exámenes según indicación

medica
Cuidados de enfermería
 Administración de ATB o antifúngicos según
indicación medica.

 Evaluación periódica de evolución del niño.

 Educar sobre : consumo de agua hervida y

alimentos cocidos.

 Higiene de manos.

 Higiene corporal.
Conclusión
 Los episodios de neutropenia febril son una
complicación frecuente en los pacientes
pediátricos oncológicos.

 El manejo de estos pacientes requiere de su

clasificación en alto o bajo riesgo de adquirir
infecciones bacterianas invasoras (IBI), con el fin
de implementar estrategias selectivas de
tratamiento.
Conclusión
 Es fundamental que dentro de los cuidados de
enfermería, se haga hincapié en la importancia
del control de temperatura, con este dato se
puede realizar cambios de tratamiento según la
respuesta del paciente.

 Como profesionales de enfermería debemos estar

educando constantemente al paciente y a los
padres, sobre la importancia de consultar frente a
determinados síntomas.
Bibliografía
 Paganini, H. Santolaya, M. 2011. Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en
niños con cáncer Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica.
Revista Chilena Infectologia 28 (1): 10-38.recuperado de :
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182011000400003

 Santoloya, M. Álvarez, A. Avilés, C. Becker, A. 2004. tratamiento selectivo de los

episodios de neutropenia febril en niños con cáncer. Comité de Infectología, Programa
Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA). 2004. Revista Chilena Infectologia.
21 (3): 213-222. recuperado de : http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-
10182004000300005&script=sci_arttext

 Sepúlveda, F. Palma, C. Vega, P.(2003).Cuidados de enfermería para el niño

oncológico. Neutropenia Febril. Cap 14, pag 93- 98.

 Tordecilla, J. Tobelperg, S. Campbell , M. Rodriguez, N. Sepulveda, F. (2007). Tratamiento

de la neutropenia febril en niños con cáncer. Hospital Roberto del Rio. Protocolo para
validación de modelo de predicción de riesgo de sepsis.
Gracias