387

Exploración física
abdominal
Para su estudio el abdomen se divide topográficamente
en 4 o 9 secciones; en el primer caso, se trazan dos líneas
imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y
delimitan 4 cuadrantes.

División del abdomen en

cuadrantes
La división del abdomen en 9 secciones o regiones
se realiza trazando dos líneas imaginarias verticales
y dos transversales, las verticales parten de la línea
medioclavicular hacia abajo hasta la mitad de los
ligamentos de Poupart; la línea horizontal superior pasa
por el punto inferior de ambos rebordes costales (costilla
X), y la inferior por las crestas ilíacas anterosuperiores,
constituyendo así 9 regiones que son: en el tercio
superior el hipocondrio derecho, y el izquierdo, en medio
de ambos el epigastrio; en el tercio medio y a los lados
388

el flanco derecho y el izquierdo, en medio de ellos la

región umbilical; en el tercio inferior se localizan ambas
fosas ilíacas y entre ambas el hipogastrio.

División en nonantes

Conviene recordar la proyección topográfica de las

distintas estructuras sobre la pared abdominal, como se
indica a continuación:
Topografía de las vísceras en la división en
cuadrantes
Cuadrante superior derecho:
Hígado y vesícula biliar, cabeza del páncreas, parte del
riñón derecho, glándulas suprarrenal derecha, ángulo
hepático del colón.
 389

Cuadrante superior izquierdo:

Bazo, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal
izquierda, ángulo esplénico del colon, fondo gástrico,
cola del páncreas.

Cuadrante inferior derecho:

Ciego y apéndice, en la mujer ovario y trompa
derecha; polo inferior del riñón derecho y uréter, colon
ascendente.

Cuadrante inferior izquierdo:

Colon sigmoides y parte del colon descendente, ovario
y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter
izquierdo.

Topografía de las vísceras en la división en

nonantes
Hipocondrio derecho:
Lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, ángulo hepático
del colon, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal
derecha.
Epigastrio:

Curvatura menor del estómago, casi todo el cuerpo

del estómago, antro y canal pilórico; bulbo duodenal y
parte de la segunda y cuarta porción; lóbulo izquierdo
hepático y parte del derecho, vesícula biliar, cabeza y
parte del cuerpo de páncreas, aorta, vena cava inferior y
plexo celíaco.
390

Hipocondrio izquierdo:

Fondo y parte del cuerpo del estómago: bazo, ángulo

esplénico del colón, cola del páncreas, polo superior del
riñón izquierdo y glándula suprarrenal izquierda.

Flanco derecho:
Colon ascendente, polo inferior del riñón derecho, flanco
izquierdo, colon descendente, mitad inferior del riñón
izquierdo y parte del yeyuno e íleon.

Flanco izquierdo:
Colon descendente, mitrad inferior del riñón izquierdo y
parte del yeyuno e íleon.

Mesogastrio:
Parte inferior del cuerpo del estómago, parte inferior del
duodeno, parte inferior del yeyuno, colon transverso,
exceptuando los ángulos; parte de la cabeza del páncreas,
pelvis renales y tercio superior del uréter; mesenterio,
aorta y vena cava inferior.

Fosa ilíaca derecha:

Ciego, apéndice, extremo bajo del íleon, uréter derecho,
ovario derecho en la mujer y cordón espermático en el
hombre.

Fosa ilíaca izquierda:

Colon sigmoides, ovario izquierdo en la mujer, cordón
espermático en el hombre, uréter izquierdo.
 391

Hipogastrio:
Íleon, vejiga y útero.

En la pared posterior del abdomen se reconocen

fundamentalmente las regiones lumbares, son
continuación de los flancos y se extienden desde las
costillas XII hasta el tercio posterior de las crestas
iliíacas.

Los riñones son órganos retroperitoneales y su porción

más superior queda a la altura de las dos costillas
flotantes.

El ángulo costovertebral se localiza entre el borde

inferior de la costilla XII y las apófisis transversas de
las primeras vértebras lumbares, en este sitio se puede
reflejar el dolor renal.

Exploración abdominal
Se realiza con una iluminación adecuada y exponiendo el
abdomen en forma amplia, por lo que se descubre desde
la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales,
teniendo cuidado en no exponer los genitales externos
en consideración al pudor del explorado.

El paciente idealmente debe estar en decúbito

supino, con la musculatura abdominal relajada, para
ello el explorado debe colocar sus brazos en descanso
confortable a los lados de su cuerpo, la cabeza apoyada
sobre una almohada y, eventualmente, con las piernas
semiflexionadas sobre el abdomen. El explorador
habitualmente se coloca en el lado derecho del paciente,
en ocasiones es conveniente examinar desde ambos
lados.
392

Se invita al paciente a que relaje los músculos

abdominales, en ocasiones es necesario distraerlo con
algunas maniobras, como conversación.

En su oportunidad se exploran las regiones inguinales,

ya que una pequeña hernia, sobre todo crural, puede
ser la explicación no sospechada de una obstrucción
intestinal; también es útil, como parte de la exploración
abdominal, explorar el cuello, en particular las regiones
supraclaviculares que son asiento frecuente de ganglios
metastáticos por carcinomas digestivos o pulmonares.

Si la temperatura ambiental es fría es necesario que las

manos del explorador y el instrumental utilizado en la
exploración tengan temperatura adecuada de modo que
el paciente no se sobresalte. En personas muy sensibles a
las cosquillas conviene explorar con gentileza y lentitud,
haciéndole saber al paciente que se le va a explorar y
evitando movimientos bruscos e inesperados.
Es conveniente iniciar el examen lejos de las zonas
dolorosas.

Inspección abdominal
La inspección abdominal proporciona información sobre
forma, volumen, estado de la superficie y movimientos
abdominales.

Forma y volumen
El abdomen del adulto normal tiene forma de cilindro
aplanado de delante a atrás, en el las regiones comparables
son simétricas en contorno y apariencia; la forma del
abdomen puede ser diferente dependiendo de la edad,
de la conformación de la persona, de alteraciones o
 393

patología que puedan existir, como tumores, ascitis,

meteorismo, obesidad, entre otros.
En personas delgadas y en decúbito dorsal el abdomen es
excavado, se denomina abdomen escafoideo o cóncavo.
En los niños pequeños o en adultos obesos el abdomen
es abultado, se denomina globoso o prominente.

Aspecto del abdomen en un individuo delgado

Un abdomen que se rebasa hacia los lados cuando el

paciente está en decúbito, se le llama en alforjas, es
común en pacientes obesos o con ascitis.
Si estando el individuo en posición de pie se aprecia un
gran pliegue que cuelga del abdomen inferior, se llama
abdomen en delantal, es frecuente en los obesos.

El aumento del diámetro transversal del abdomen da

lugar al vientre en batracio, con la parte media hundida
394

y las laterales abombadas, se observa en obesos con

abdomen flácido y en la ascitis no muy abundante.

La disminución del diámetro anteroposterior del

abdomen ocasiona un abdomen cóncavo, se denomina
vientre en batea, se observa en personas muy delgadas
o caquécticas.

En entidades patológicas que cursan con crecimiento

de la vísceras sólidas y/ o con tumores abdominales se
aprecia aumento de volumen y deformaciones localizadas
o generalizadas; en el embarazo, que es una condición
fisiológica, el abdomen cambia de forma y aumenta de
volumen, sobre todo después del primer trimestre.

La vejiga urinaria distendida, en la retención urinaria,

ocasiona un globo abdominal en hipogastrio, llamado
globo vesical, que puede ser visible o palpable en el
abdomen inferior; el crecimiento excesivo del hígado
o del bazo ocasionan abultamientos en sus respectivos
cuadrantes.
Para detectar con precisión los abultamientos abdominales
es necesario contar con iluminación adecuada y
tangencial; al mismo tiempo se solicita al explorado
que respire profundamente para que al descender el
diafragma protruya el contenido sobre la pared.

Inspección dinámica
Se observa el abdomen mientras que el explorado realiza
esfuerzos, como respirar profundamente, pujar, toser o
tratar de incorporarse de la cama, con estas maniobras
es fácil hacer ostensible cualquier procidencia y
pone en evidencia la diástasis de los músculos rectos
 395

abdominales, así como hernias que no fueron percibidas

en la inspección pasiva.

Durante la respiración profunda suelen ser más ostensible

el crecimiento de órganos abdominales, sobre todo en
pacientes delgados.

La maniobra más utilizada para que el paciente contraiga

los músculos abdominales es solicitándole se incorpore de
la cama levantando el tronco y la cabeza, el procedimiento
permite diferenciar los tumores de la pared abdominal
de los intrabdominales, estos últimos desaparecen o se
observan poco durante el procedimiento, los de la pared
abdominal se hacen mas notorios.

Músculos abdominales contraí-

dos al tratar de incorporarse

Estado de la superficie y movimientos abdominales

Los movimientos respiratorios se transmiten mejor a la
parte superior del abdomen, en la inspiración se produce
396

un ligero abombamiento al descender el diafragma que

presiona y empuja las vísceras.

El abdomen se deprime durante la inspiración en caso

de parálisis diafragmática en vez del abombamiento
normal, al ser impulsado el diafragma hacia arriba por
la presión negativa intratorácica, a ello se le denomina
respiración paradójica.
En la parte superior del abdomen, en particular en
epigastrio, se puede observar en personas delgadas el
latido transmitido de la aorta descendente.

Las estrías abdominales son áreas irregulares de piel

que se asemejan a bandas, franjas o líneas y se observan
cuando una persona por cualquier motivo se le distiende
el abdomen, como al aumentar de peso, embarazo, ascitis,
entre otras; a las que aparecen en el embarazo se les
denominan estrías gravídicas o marcas por estiramiento;
también aparecen en los grandes tumores abdominales
y en niños y niñas durante el crecimiento rápido en la
pubertad.

Son comunes en las piel de las glándulas mamarias,

caderas, muslos, glúteos, el abdomen y costados.

Durante la fase de estiramiento de la piel las estrías

aparecen como líneas paralelas de piel rojiza, brillantes
y delgadas y se denominan vívices, que después de algún
tiempo se tornan blancuzcas nacaradas y con apariencia
de cicatriz. Las vívices pueden ser ligeramente profundas
y tener una textura diferente de la piel normal.

Las estrías también pueden estar asociadas con el uso

prolongado de corticosteroides, en la enfermedad de
Cushing por exceso de cortisol y en la diabetes.
 397

Las patologías que producen hemorragias en la

cavidad peritoneal pueden hacer aparecer en la región
periumbilical una coloración azulada, es el signo de
Cullen; el signo aparece en cualquier patología que cause
hemiperitoneo, como en el embarazo tubario roto.

Una coloración similar azulada aparece en las regiones

lumbares y flancos, es el signo de Grey-Turner, es
consecuencia de sangrado en el retroperitoneo, se sucede
en la pancreatitis hemorrágica, en el infarto intestinal
y en la ruptura de un aneurisma aórtico; el color es
variable desde el azul rojizo al verde pardo y depende de
la degradación de la hemoglobina.

La distribución del vello púbico es diferente en el

hombre y la mujer; en el varón es romboidal y puede
llegar hasta el ombligo; en la mujer es triangular y sin
vello hacia el ombligo. La distribución del vello púbico
se altera en entidades patológicas feminizantes en el
hombre o virilizantes en la mujer, que se asocian con
cambios hormonales.

En algunos casos es posible observar movimientos

peristálticos de asas intestinales en personas muy delgadas,
es más evidente en caso de obstrucción intestinal aguda
que se asocia con aumento del peristaltismo.

Las hernias intestinales, en cualquier localización, son

más evidentes durante la exploración activa del abdomen
o cuando el individuo realiza algún esfuerzo abdominal,
como pujar.

La eventración es la protrusión del contenido abdominal

a través de zonas débiles de la pared abdominal, sucede
398

con frecuencia en cicatrices quirúrgicas, se denomina

hernia postincisional.
En la evisceración hay la salida del contenido abdominal
por dehiscencia de la sutura quirúrgica de una cirugía
reciente o en heridas abdominales.

La separación entre sí de los músculos rectos del

abdomen en la línea media se denomina diástisis de los
rectos, es una entidad asintomática, se presenta en el
abdomen flácido; la diástasis es mas evidente cuando el
individuo contrae los músculos del abdomen o puja para
aumentar la presión intrabdominal, con estas maniobras
la pared abdominal se abomba en la parte media entre
los dos rectos.

Las hernias de la línea blanca o alba son pequeñas y de

ordinario dolorosas y con frecuencia no contienen saco
herniario.

La red venosa subcutánea normal es poco visible; la red

venosa anormal en la pared abdominal se forma como
compensación colateral al drenaje venoso, cuando hay
obstáculo en el retorno venoso de la vena porta o de la
vena cava inferior, también aparece en la tromboflebitis
ilíaca.

Cuando la patología es en el sistema porto-cava las venas

anormales distendidas irradian desde el ombligo hacia
la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido,
se le conoce como “cabeza de medusa”, aunque no es
frecuente observarla; sucede en la obstrucción total o
parcial de la vena porta, como en la cirrosis hepática
avanzada.
 399

La obstrucción cava-cava ocasiona que las venas se

desarrollen en las regiones laterales del abdomen y la
sangre fluye en sentido ascendente, es más notable cuando
el paciente está de pie o realiza esfuerzos abdominales.
En la tromboflebitis de las venas ilíacas la red venosa
anormal aparece en la región prepúbica al derivarse la
sangre de una vena ilíaca a la opuesta.

Para certificar la dirección del flujo venoso se apoyan los

dedos índices juntos de cada mano sobre un segmento
de la vena a examinar, se realiza en un trayecto que no
reciba tributarias colaterales; se aplican los dedos juntos
con poca presión sobre la vena para después separarlos
de modo de exprimir hacia los lados la sangre del interior
de la vena comprimida, al final se levanta uno de los
dedos y se observa el tiempo en que la vena vuelve a
llenarse de sangre; el llenado puede ocurrir o no ocurrir
o hacerlo lentamente permaneciendo la vena un tiempo
colapsada; se repite la maniobra las veces que sea
necesario hasta certificar si hay flujo o no y la dirección
del flujo de llenado.

Palpación abdominal
La palpación abdominal es el método clínico mas
importante en la exploración abdominal como lo es
la auscultación en la región precordial o pulmonar,
comparando con los otros métodos tradicionales de
exploración. La palpación puede ser superficial, media
y profunda, así como manual o bimanual.

Se observan los siguientes lineamientos:

El paciente debe estar cómodo en la posición de decúbito

dorsal y relajado, con los brazos descansando a lo largo
del cuerpo.
400

Se inicia la exploración teniendo el enfermo las piernas

extendidas, después se solicita que semiflexione las
extremidades sobre el abdomen para lograr mejor
relajación de la pared abdominal.

El explorado debe respirar tranquilamente y de

preferencia a través de la boca, ello relaja la pared
abdominal y facilita la palpación profunda.

La palpación debe de ser suave, gentil, sin brusquedad y

con las manos tibias o al menos no demasiado frías.

Palpación superficial
La palpación superficial inicia la exploración para
evaluar el grado de depresibilidad de la pared y si hay
puntos dolorosos; la resistencia de la pared abdominal
puede ser voluntaria o involuntaria, la voluntaria puede
ser por tensión nerviosa, ansiedad, temor o por dolor, frío
o cosquillas, y por ello debe tranquilizase al paciente y
explicar previamente lo que se va a hacer. La resistencia
involuntaria obedece a patologías definidas, el abdomen
aparece rígido y poco o nada depresible, la rigidez de la
pared puede ser difusa o localizada, la difusa es común
en la peritonitis generalizada, la localizada aparece
en entidades inflamatorias circunscritas como en la
apendicitis aguda, diverticulosis y colecistitis aguda.

Al realizar la palpación superficial se recomienda

explorar primero la piel y el tejido celular subcutáneo,
posteriormente investigar por puntos dolorosos o
hiperestesia cutánea.
La hiperestesia cutánea o hiperalgesia es un dolor que
se despierta en la piel por estímulos que de ordinario
no lo producen; se explora frotando suavemente la piel
 401

con los dedos, con un algodón o con cualquier otro

objeto, al mismo tiempo que se pregunta al enfermo si
hay dolor y/o se observa la cara del paciente en busca
de expresiones de dolor; la hiperalgesia o hiperestesia
cutánea se presenta en caso de inflamación del peritoneo
parietal que estimula los receptores somáticos, por lo
que significa peritonitis; el dato puede ser localizado a
una región o generalizado a todo el abdomen.

Palpación media
La palpación media explora en particular la tonicidad
de los músculos abdominales, el dolor a la presión, la
existencia de rebote abdominal y los puntos dolorosos.

Signo de rebote
El signo de rebote o dolor de rebote se produce al
interrumpir bruscamente la presión aplicada a la pared
abdominal durante la palpación media o profunda,
se investiga haciendo una presión gentil, profunda y
constante sobre la pared abdominal y retirando de súbito
la presión, en éste momento el paciente experimenta
dolor si el signo es positivo; la peritonitis que involucra
la hoja parietal del peritoneo produce signo de rebote,
que casi siempre se describe como un dolor localizado
y exquisito.

El dolor abdominal en algunas patologías

La palpación media y profunda del abdomen puede
despertar grados variables de molestias dependiendo
de la gentileza, habilidad y destreza del clínico y de la
personalidad del paciente.
402

Los órganos abdominales reciben inervación vinculada

con determinadas áreas cutáneas o dermatomas, por lo
que ciertas entidades patológicas abdominales ocasionan
puntos dolorosos específicos y de acuerdo a los impulsos
aferentes y sitio de entrada de los filetes nerviosos en
la médula espinal; así por ejemplo, el dolor gástrico
habitualmente se refiere al epigastrio o al cuadrante
superior izquierdo ya que la inervación del estómago
penetra en la médula a través de las raíces DVII-DIX.
Se conoce como abdomen agudo a una situación
clínica de dolor abdominal súbito, muy intenso,
acompañado o no de fiebre, náuseas, vómitos y en
ocasiones de alteraciones hemodinámicas importantes;
en la exploración física hay rigidez muscular, que puede
llegar al “vientre de madera”; la peritonitis es la causa
mas común del abdomen agudo y secundaria a diversos
padecimientos como apendicitis, perforación de víscera
hueca, obstrucción intestinal, entre otros.

El dolor de la úlcera duodenal se refiere al epigastrio,

por lo común en la línea media; los impulsos dolorosos
del intestino delgado penetran en la médula espinal entre
las raíces DIX-DXI.

El dolor de la apendicitis aguda casi siempre se inicia

en epigastrio o en la región umbilical para cambiar
horas después al cuadrante inferior derecho, en una zona
llamada de McBurney que se localiza en la unión del
tercio medio con el tercio externo de una línea imaginaria
que une la espina ilíaca anterosuperior al ombligo.

Los impulsos aferentes del páncreas, vesícula biliar e

hígado viajan por las mismas vías que las del estómago y
 403

duodeno, de ahí la dificultad en el diagnóstico diferencial

del dolor epigástrico.

Los impulsos aferentes de las vías biliares penetran en

la médula a nivel DVIII-DIX, de ahí que el dolor de la
colecistitis aguda se localice en el cuadrante superior
derecho; el dolor de la colelitiasis también se percibe en
el cuadrante superior derecho y en ocasiones en la región
subescapular del mismo lado; un cálculo impactado en el
conducto cístico produce dolor en el cuadrante superior
derecho que se irradia hacia la punta del omoplato del
mismo lado.

El Signo de Murphy se investiga aplicando la mano

derecha del explorador con gentileza en la zona vesicular
ejerciendo presión moderada y hundiendo los pulpejos
bajo el reborde costal, se le solicita al explorado que
efectúe una inspiración profunda y en el momento que
la vesícula inflamada se pone en contacto con los dedos
del explorador, el paciente interrumpe bruscamente la
respiración y manifiesta dolor intenso; es característica
de la colecistitis aguda y del piocolecisto; se requiere
que el peritoneo parietal que recubre a la vesícula esté
invadido.

Los puntos ureterales dolorosos se presentan en la

pielonefritis, litiasis o tumores renales; son dos los puntos
ureterales, el superior se localiza en la intersección de
una línea imaginaria que se traza transversalmente en el
ombligo con el borde externo del músculo recto anterior
del abdomen; el punto ureteral inferior corresponde a
la implantación del uréter en la vejiga, se explora solo
mediante la palpación digital a través del recto o la
vagina.
El punto costolumbar se encuentra en la intersección de
la última costilla con el borde externo de los músculos
404

paravertebrales; el dolor costolumbar se pone de

manifiesto mediante la puño-percusión de Murphy que
se realiza golpeando suavemente el ángulo costolumbar
con el borde cubital del puño cerrado, el signo es positivo
en caso de inflamación del riñón o pelvicilla.

Palpación profunda
La palpación profunda permite identificar en detalle
las estructuras intrabdominales, incluye también la
exploración de los anillos inguinales, crurales y umbilical,
así como la existencia de hernias postincisionales,
diástasis de la pared abdominal y hernias epigástricas.

Es común que la palpación profunda despierte alguna

molestia sobre todo sobre el ciego, colon sigmoides,
aorta o línea media justo por abajo del apéndice xifoides,
para obviarla se requiere primero explicar al paciente lo
que se va a hacer y palpar con cuidado y gentileza la
pared abdominal.

Son objetivos investigar sobre posibles masas o tumores

abdominales, órganos crecidos o puntos dolorosos.

Algunos órganos son palpables normalmente en un

individuo sano y con la pared abdominal relajada, es el
caso de hígado, riñón derecho, ciego, primera porción del
colon ascendente, colon descendente, sigmoides y aorta
terminal; por excepción puede palparse el estómago y
el intestino delgado; normalmente no son palpables la
vesícula biliar, páncreas, colon transverso y bazo (son
palpables cuando están crecidos o distendidos).

En toda masa o tumoración abdominal se precisa su

localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad,
 405

pulsación, movilidad sobre los planos superficiales

o profundos, y si acompaña o no a los movimientos
respiratorios; se precisan sus bordes o contorno y su
relación con los órganos abdominales y con la pared
abdominal.

Algunas masas o tumoraciones abdominales crecen del

hipogastrio hacia arriba, es el caso de la vejiga urinaria
distendida, tumores ováricos, útero miomatoso y útero
grávido; otras masas o tumoraciones abdominales tienen
una localización diferente según procedan de la apéndice
cecal, colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas,
estómago, vesícula biliar, hígado, entre otras.

Si la palpación despierta o provoca dolor en alguna área

se precisa su localización, irradiación y las maniobras
que lo provocan, aumenten o disminuyen.

Algunas afecciones patológicas producen dolor en sitios

específicos: la apendicitis aguda en el punto de McBurney,
la colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho y la
diverticulitis de colon izquierdo en el cuadrante inferior
izquierdo, entre otras.

La palpación profunda puede ser monomanual o

bimanual, esta ultima se realiza con ambas manos
colocadas una sobre la otra, o una mano al lado de la
otra, de modo que se ejerza presión; está técnica es útil
en obesos.

Es recomendable estimar la temperatura de la piel

abdominal con el dorso de los dedos o de la mano
comparando con regiones supuestamente normales.
406

La exploración abdominal incluye las regiones

inguinales y las supraclaviculares, la primera porque
es una extensión anatómica del abdomen y asiento
frecuente de hernias que pueden o no estrangularse y dar
sintomatología de abdomen agudo.

Las regiones supraclaviculares forman parte de la

exploración abdominal por ser lugar frecuente de
metástasis ganglionares procedentes de las vísceras
abdominales o torácicas.

El ganglio de Virchow es más frecuente en la región

supraclavicular izquierda que en la derecha (debido
al drenaje linfático del conducto torácico en la vena
subclavia izquierda) y secundario a patología maligna de
vísceras abdominales, es duro, no doloroso y de tamaño
variable, con frecuencia entre 2 cm y 4 cm de diámetro;
es común que la metástasis ganglionar aparezca antes
que la sintomatología de los órganos que la originaron.

Otros padecimientos que ocasionan el ganglio de

Virchow son linfomas, cáncer de mama, cáncer de
pulmón o infecciones de las áreas circundantes, como
brazo izquierdo y cuello. Al ganglio de Virchow también
se le conoce con el nombre de signo de Troisier.

Palpación del hígado

El hígado se sitúa debajo del hemidiafragma derecho y
esta cubierto en su mayor parte por la parrilla costal; en
algunos adultos es normal palpar el borde hepático a uno
a dos centímetros por abajo del borde costal derecho,
sobre todo a nivel del epigastrio; otras veces se palpa
normalmente una prolongación del lóbulo derecho por
abajo del borde costal, ello se observa en el 4% de la
 407

población adulta, es el lóbulo Riedel.

En pacientes con enfisema pulmonar o con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, la sobredistensión
pulmonar rechaza hacia abajo los hemidiafragmas, por
lo que el hígado puede descender el borde costal, dando
la impresión de hepatomegalia; el problema se aclara
al percutir el borde superior del hígado que, en caso
de descenso, se encontrará por debajo de su situación
normal, (entre el quinto y sexto espacio intercostal, en la
línea medioclavicular).

Es fácil y normal percibir el borde hepático de los

neonatos y lactantes, en los primeros se encuentra de 1.5
a 2 centímetros por debajo del borde costal derecho, en
los lactantes de 0.5 o 1 centímetro.

Palpación monomanual
del hígado

La palpación ideal del hígado se realiza con el paciente

en decúbito dorsal, puede ser monomanual o bimanual,
con su cabeza apoyada en una pequeña almohada y los
408

brazos descansando extendidos a lo largo del cuerpo,

las piernas semiflexionadas sobre el abdomen y con
las rodillas ligeramente separadas; el paciente debe
respirar tranquilamente y mantener la boca entreabierta
para obtener una mejor relajación de los músculos
abdominales.

Palpación bimanual

De palparse el borde hepático se puntualiza la situación,

forma, consistencia, si es doloroso o no y si se perciben
o no pulsaciones anormales.

El borde hepático normal es firme, liso uniformemente

y no doloroso; algunas entidades patológicas cambian
estas características: en la cirrosis hepática el borde
es más duro y cortante, la superficie con frecuencia es
nodular; el hígado congestivo, como en la insuficiencia
cardiaca, tiene borde romo, puede haber algo de dolor
y de consistencia firme; en la hepatitis viral aguda el
 409

hígado aumenta de tamaño, el borde es liso y un poco

doloroso.

Un hígado crecido en forma difusa, con borde liso no

doloroso, es común en la esteatosis hepática, insuficiencia
cardiaca derecha, cirrosis portal, linfoma, leucemia
linfocítica y obstrucción de la vena cava inferior.

Un hígado palpable duro, con nódulos pequeños es

común en la fase tardía de la cirrosis o en el carcinoma
metastático.

No debe presumirse el diagnóstico de hepatomegalia

solo por palpación del borde hepático, ya que puede
ser un simple descenso o ptosis del órgano, el problema
se define al percutir el borde superior del hígado que,
normalmente se encuentra entre el quinto-sexto espacio
intercostal, a nivel de la línea medio clavicular.

Un hígado crecido puede transmitir las pulsaciones de la

aorta abdominal; otras veces hay pulsación verdadera del
órgano como consecuencia de enfermedades valvulares
del corazón, como en la regurgitación tricuspídea
(insuficiencia tricuspídea) o en la insuficiencia aórtica.
Métodos particulares para palpar el hígado
Método de Mathieu
Se realiza con el paciente en decúbito dorsal y con
rodillas en semiflexión y la cabeza algo elevada, el
explorador se sitúa a la derecha, y explora el abdomen
de abajo a arriba utilizando la punta de los dedos de
ambas manos aproximadas; el clínico debe flexionar
ligeramente sus dedos para procurar enganchar el hígado
o cualquier tumoración que pudiera existir debajo de la
pared abdominal.
410

Método de Mathieu

Método de Chauffard
Con el paciente en decúbito dorsal y con la pared
abdominal relajada, el explorador se sitúa a la derecha
y aplica la mano izquierda, con la palma en alto, en
el ángulo costovertebral, la mano derecha se sitúa
suavemente sobre la pared abdominal anterior y mediante
una palpación suave esta mano asciende hacia el borde
costal mientras el paciente respira con tranquilidad, con
el auxilio de la mano colocada abajo se trata de localizar
el borde del hígado.
Método de Glenard
El paciente se coloca en decúbito dorsal y el clínico
frente al enfermo coloca la mano izquierda en la región
lumbar del paciente mientras que con la mano derecha
deprime el abdomen para rechazar hacia abajo la masa
intestinal subyacente, al mismo tiempo y con el pulgar de
la mano izquierda deprime la pared anterior del abdomen
por debajo de reborde costal, se invita al enfermo a que
 411

realice movimientos profundos de inspiración y al mismo

tiempo se desliza el dedo pulgar de la mano izquierda
hacia atrás y adelante y de arriba abajo y afuera.

Método de Chauffard

Palpación de la vesícula biliar

La vesícula biliar normalmente no se palpa; en la
colecistitis aguda que ha invadido el peritoneo parietal,
al tratar de palparla, se produce al final de la inspiración
el signo de Murphy.

En ocasiones se puede palpar un plastrón vesicular

secundario a la inflamación de la vesícula y de los tejidos
vecinos que se adhieren al órgano, suele tratarse de
adherencias que ligan el epiplón mayor a la vesícula.
Una vesícula palpable y no dolorosa, en un paciente
ictérico mayor de 50 años, hace plantear el diagnóstico
de obstrucción maligna del colédoco o el ámpula de
412

Vater, con frecuencia se trata de carcinoma de la cabeza

del páncreas, es el signo de Courvoisier-Terrier (ictericia
no dolorosa y vesícula palpable).

También es posible palpar una vesícula aumentada de

tamaño y no dolorosa en la entidad conocida como
hidrocolecisto.

Una vesícula aumentada de tamaño y dolorosa es

frecuente en los procesos inflamatorios vesiculares, como
el piocolecisto. La palpación de una masa dura en íntima
relación con el borde hepático puede tener relación con
un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

Glenard

Método de Glenard para palpar el hígado

 413

Palpación del bazo

El bazo se sitúa en el hipocondrio izquierdo por debajo
de la cúpula diafragmática siguiendo el eje longitudinal
de la X costilla; su polo posterosuperior se sitúa a la
altura de la X vértebra dorsal, el polo anteroinferior
habitualmente no rebasa la línea axílar media.

El bazo mide normalmente 12 centímetros de longitud y

7 centímetros de ancho.

Para fines prácticos se considera que palpar el bazo es

anormal (en una reducida proporción de individuos es
normal palpar el polo inferior del bazo), de ser palpable
significa esplenomegalia; al crecer lo hace hacia abajo,
adelante y a la derecha siguiendo una línea dirigida hacia
la espina ilíaca anterosuperior.

Las grandes esplenomegalias pueden percibirse a la

inspección abdominal, sobre todo en individuos delgados
y con el auxilio de luz tangencial; a veces crece en forma
tan considerable que ocupa una porción amplia de la
cavidad abdominal, abultando notoriamente la pared.

La palpación del bazo se lleva a cabo con el paciente en

decúbito dorsal y el examinador a su diestra coloca su
mano derecha casi transversal en el abdomen mientras
se auxilia con la otra mano que se coloca sobre la región
costo vertebral izquierda; es conveniente que la mano
derecha al inicio de la exploración no parta muy cerca
del borde costal ya que un bazo muy crecido podría
escapar a la palpación; la exploración se inicia en la
parte mas inferior del abdomen para ascender lentamente
hacia el hipocondrio izquierdo, tratando de localizar el
polo anteroinferior del bazo, de percibirlo se solicita
414

al paciente que respire profundamente y observar si el

órgano acompaña los movimientos de la respiración. De
palparse el bazo o su polo anteroposterior se certifica su
forma, tamaño, sensibilidad y consistencia.
La esplenomegalia secundaria a procesos infiltrativos,
como en la leucemia, tiene la consistencia aumentada.
La esplenomegalia es frecuente en la hipertensión portal
de cualquier naturaleza, también en las enfermedades
hemolíticas crónicas.

Palpación del polo anterior del

bazo

En ocasiones es menester diferenciar entre una

esplenomegalia moderada y un riñón desplazado o
tumoral, el bazo, a diferencia del riñón, tiene escotaduras
irregulares sobre su borde anterior y se mueve con
la respiración; la diferenciación se precisa mediante
estudios de imagen.
 415

Palpación de los riñones

Los riñones son órganos retroperitoneales situados
profundamente en el abdomen y generalmente no
son palpables; se ubican en la parte más posterior del
abdomen a los lados de la columna vertebral y a una
altura que ocupa desde la XI dorsal y mitad superior de
la III vértebra lumbar; el riñón derecho está un poco más
abajo que el izquierdo, pudiendo llegar hasta el disco
intervertebral que separa la III lumbar y IV lumbar.

Algunas patologías producen crecimiento del riñón,

como hidronefrosis, riñón poliquístico o tumores renales,
en este casos el riñón es comúnmente palpable.

En el riñón descendido o ptósico se puede palpar el órgano

en su totalidad o al menos su polo inferior, sobre todo el
riñón derecho. Los estudios de imagen diferencian entre
ptosis, crecimiento o tumor.

El riñón se palpa mediante los procedimientos de Guyon

o Israel que se describen en el capítulo de exploración
urológica.
Palpación del colon
El colon puede ser palpado en individuos delgados y con
la pared abdominal relajada. Se utiliza el método de la
palpación deslizante monomanual o bimanual sobre los
planos profundos del abdomen, la bimanual se realiza
con las dos manos activas colocadas una sobre la otra, o
bien una junto a la otra, tratando de vencer la resistencia
de la pared abdominal. La exploración se realiza con el
sujeto en decúbito dorsal y el explorador a la derecha,
se coloca la mano(s) a la mitad de la distancia entre el
ombligo y la espina ilíaca anterosuperior, para entonces
416

deslizarla hacia fuera en sentido perpendicular al eje

mayor del ciego. El ciego normalmente a la palpación
es blando, indoloro, de superficie lisa, con tamaño y
forma de pera, casi siempre su presión ocasiona ruidos
hidroaéreos o gorgoteo, es móvil pudiendo desplazarse
hasta 4 centímetros hacia adentro. En pacientes
constipados y con el ciego lleno de heces, el órgano se
aprecia como una masa renitente que puede confundirse
con alguna tumoración, en estos casos a veces es posible
con prudencia y gentileza vaciar el contenido intestinal y
comprobar que se trata de heces, otras veces se requiere
el uso de laxantes o enemas evacuantes.

Algunas patologías cecales aumentan su tamaño como

la enfermedad de Crohn, el carcinoma cecal y las
inflamaciones amibianas, otras veces por tuberculosis
ileocecal. Es frecuente palpar un plastrón inflamatorio
sobre el área cecal a consecuencia de apendicitis
perforada.

El colon ascendente y descendente normalmente no son

palpables debajo de sus ángulos. Las tumoraciones del
colon, de ordinario malignas, se palpan duras, irregulares,
con contornos imprecisos y poca movilidad.

El colon sigmoides se palpa con la misma técnica del

deslizamiento, efectuándola en sentido perpendicular
al eje mayor del órgano, se identifica como un cilindro
del grosor aproximado al del dedo pulgar, de superficie
lisa, con bordes irregulares, poco o nada doloroso y de
consistencia firme. Los tumores del sigmoides se palpan
como una masa irregular, poco dolorosa, dura y poco
móvil.
 417

Palpación bimanual

El excremento retenido en el sigmoides puede hacer

pensar en tumoraciones, la anormalidad desaparece con
la administración enemas o laxantes,

Palpación de la aorta abdominal

Es fácil palpar la aorta abdominal en personas delgadas,
para ello se requiere que la pared abdominal este relajada;
el procedimiento se realiza aplicando presión firme con
la palma plana de ambas manos a la mitad de la distancia
entre el ombligo y el apéndice xifoides; primero se
busca el latido aórtico, posteriormente con las yemas
de los dedos de ambas manos se estima el diámetro de
la arteria, para ello se presiona hacia la profundidad al
mismo tiempo que se aprecia la distancia que hay entre
los dedos; el diámetro trasversal normal en el adulto es
de 2.5 a 4 centímetros.
418

Palpación de la aorta terminal

La localización habitual del aneurisma de la aorta

abdominal es por debajo de las arterias renales
extendiéndose hasta la bifurcación; el tamaño de los
aneurismas es variable, desde pequeños hasta muy
grandes, teniendo en promedio entre 10 y 15 centímetros
de diámetro, de ordinario son fusiformes; es común que
sean varones, de más de 65 años de edad, y el aneurisma
aparece como una masa pulsátil a nivel o ligeramente por
encima de la cicatriz umbilical; los estudios de imagen
certifican el diagnóstico.

Palpación de la vejiga urinaria distendida

La vejiga vacía no es palpable, al distenderse con orina
se palpa como una masa suprapúbica en la línea media
 419

del abdomen, en ocasiones la distensión puede ser tan

notable llegando hasta el nivel del ombligo, en estos
casos la prominencia del globo vesical es notoria a la
inspección, sobre todo en individuos delgados. La vejiga
distendida a la palpación se muestra lisa, fluctuante y
acompañada de numerosos síntomas urinarios. El globo
vesical desaparece al evacuar la orina con catéter.

Palpación de vejiga urinaria distendida (globo

vesical) La mano derecha señala la sínfisis del pubis

En la retención urinaria aguda la vejiga aparece

distendida y dolorosa a la palpación; en la retención
urinaria crónica el globo vesical es indoloro aún en
vejigas muy distendidas.
Palpación de tumores pancreáticos
El páncreas es un órgano retroperitoneal no palpable,
y por ello sus tumores solo son accesibles cuando
420

alcanzan un volumen considerable; de ordinario se trata

de carcinomas, quistes y seudoquistes pancreáticos; los
quistes y seudoquistes son secundarios a la pancreatitis
aguda, en el 50% de los casos se palpan en el hipocondrio
izquierdo y parte de epigastrio; los seudoquistes de la
cabeza del páncreas se palpan a la derecha del epigastrio
y del hipocondrio derecho.

El carcinoma pancreático se percibe en la línea media

sobre el epigastrio, de consistencia más dura que los
seudoquistes, con bordes irregulares, no móvil y a veces
se percibe sobre la tumoración el pulso transmitido de
la aorta abdominal; por lo general se trata de individuos
enflaquecidos, que han perdido mucho peso y con
tumores avanzados.

Palpación de tumores de genitales femeninos

Los quistes ováricos son tumores abdominales frecuentes,
de tamaño diverso, algunos son tan voluminosos que se
salen de la pelvis y se palpan sobre todo a la derecha de
la fosa ilíaca, e incluso sobre ambos hipocondrios (por su
gran movilidad); de ordinario son redondos y renitentes;
los quistes gigantes del ovario pueden simular ascitis.
Los tumores anexiales son consecuencia de salpingitis,
se pueden palpar a través del abdomen o de la vagina
mediante la palpación bimanual, son dolorosos, como
plastrones inflamatorios.

Los tumores uterinos cuando son los suficientemente

grandes se palpan por arriba de la sínfisis del pubis,
aparecen como una masa multinodular no dolorosa que
fácilmente se confirma durante la palpación bimanual;
los leiomiomas uterinos, que ocasionan gran crecimiento
del útero, son frecuentes en nulíparas.
 421

Palpación de tumores gástricos

Normalmente el estómago no es palpable, aunque en
sujetos muy delgado y recién comidos es posible percibir
la curvatura mayor del estómago.

El bazuqueo gástrico se observa en estómagos

distendidos con contenido líquido, se explora con el
sujeto en decúbito dorsal y con el tórax ligeramente
levantado y la pared abdominal relajada, entonces se
golpea suavemente en el epigastrio con la punta de los
dedos y se percibe el ruido hidroaéreo característico del
bazuqueo; el bazuqueo, sin relación con la ingestión
reciente de alimentos, indica dilatación y atonía gástrica,
casi siempre por obstrucción pilórica.

Los tumores gástricos solo son palpables en periodos

muy avanzados, ya que su crecimiento es intragástrico,
se perciben como una masa voluminosa en la región
media del epigastrio.

Palpación de tumores intestinales

Para fines prácticos el intestino delgado normalmente no
es palpable, aunque en sujetos muy delgados se puede
palpar por la técnica de deslizamiento profundo.
Los tumores del intestino delgado son muy raros y
cuando se palpan aparecen como una masa móvil en
cualquier sitio del abdomen, son muy pequeños y con
frecuencia escapan a la palpación.

En la enfermedad de Crohn o ileitis terminal, en fase

avanzada, se palpa una tumoración en la fosa ilíaca
derecha como una salchicha de superficie irregular, poco
móvil y dolorosa; la tumoración puede confundirse con
422

plastrones inflamatorios apendiculares, crecimiento

del ciego por amibiasis, neoplasias o tuberculosis del
ciego.
En la intususcepción que es frecuente en los niños
de 3 meses a 1 año de edad, es posible palpar en el
cuadrante inferior derecho una tumoración dolorosa
en forma de salchicha, el padecimiento se acompaña
de dolor abdominal periódico, evacuación de heces
sanguinolentas y fiebre.

Percusión abdominal
La posición ideal para percutir el abdomen es con el
sujeto en decúbito dorsal, con los miembros inferiores
extendidos uno al lado del otro y los brazos descansando
a lo largo del cuerpo; normalmente al percutir el abdomen
se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de
aire en el tubo digestivo y que contrastan con los sonidos
que proporcionan los órganos sólidos; es un excelente
método para revelar el crecimiento, de los órganos
sólidos, como hepatomegalia, esplenomegalia y ciertos
tumores; es bastante preciso para determinar la ascitis.

Frente a un abdomen distendido la percusión auxilia

a diferenciar si la distensión es por exceso de gas
(meteorismo), de líquido en el peritoneo (ascitis), o por
aumento de volumen de un órgano, una tumoración,
globo vesical, entre otros.

Normalmente todo el abdomen es resonante a la

percusión; a excepción de la matidez hepática y esplénica;
el estomago habitualmente da un timpanismo grave y el
ciego y colon ascendente uno más agudo.
 423

Para reconocer el timpanismo general del abdomen se

percute en líneas verticales o radiadas, estas últimas
partiendo desde el ombligo; en el cuadrante superior
izquierdo es fácil establecer la diferencia entre el sonido
claro pulmonar y el timpanismo de la cámara gástrica y
del ángulo esplénico del colon.

Al percutir el hemitórax derecho en su cara anterior, de

arriba hacia abajo sobre la línea medio clavicular, se
establece la diferencia entre el sonido claro pulmonar y la
matidez hepática, en ese sitio se establece la localización
del borde superior hepático, que de ordinario se sitúa
entre el quinto y sexto espacio intercostal (línea medio
clavicular).

El signo de la oleada es muy utilizado para identificar

la ascitis, se realiza con el paciente en decúbito dorsal
y percutiendo con golpes suaves en el hemiabdomen
y observar si las ondas se reflejan hacia el otro
hemiabdomen; para certificar que la onda percibida es
ascítica y no una propagada por la pared abdominal, un
ayudante coloca su mano de canto en la línea media del
abdomen; lo que evitaría que la onda se propague por la
pared.

Los derrames líquidos proporcionan a la percusión un

ruido mate.

El signo del Charco es útil cuando el líquido ascítico

es escaso, se realiza percutiendo al enfermo en posición
genupectoral (en esta posición el líquido se acumula
alrededor del ombligo), al percutir la región periumbilical
se obtiene matidez, es el signo del charco.
424

Los derrames libres intrabdominales se definen con

facilidad porque el limite superior forma una línea
curva de concavidad superior, al cambiar al paciente a
la posición de pie el líquido desciende por gravedad a
la pelvis, desaparece la matidez de los flancos y aparece
matidez suprapúbica; si en el mismo caso el explorado se
coloca en decúbito lateral, el flanco superior que queda
arriba, y que antes estaba oscuro a la matidez, se torna
timpánico, a ello se le denomina matidez cambiante.

Los tumores abdominales de ciertas dimensiones dan

a la percusión un sonido mate o submate. Algunos
tumores abdominales voluminosos pueden confundirse
con ascitis, en los tumores el ruido mate o submate se
localiza en la parte central del abdomen (o del tumor), y
la sonoridad ocupa los flancos; lo inverso sucede en los
derrames líquidos.

En la obstrucción intestinal suele existir gran cantidad de

gas en las asas intestinales proximales al obstáculo, por lo
que la percusión da timpanismo en las asas distendidas,
en las obstrucciones de larga evolución todo el vientre
puede ser timpánico.

Percusión del hígado

Mediante la percusión hepática se delimita el área de
proyección del órgano sobre el hipocondrio derecho,
para ello se percute de arriba abajo sobre los espacios
intercostales a nivel de la línea medio clavicular, también
puede hacerse en la misma forma sobre la línea xifoidea
y axilares, en todos los casos se busca del cambio de
tono entre sonoridad pulmonar y matidez hepática.
El borde superior del hígado se localiza entre el quinto
y sexto espacio intercostal al percutir sobre la línea
 425

medioclavicular, y un poco más abajo al hacerlo sobre

la línea axilar anterior.

Se señalan los borde superior e inferior del hígado

obtenidos por percusión, la mano izquierda señala el
sexto espacio intercostal y la mano derecha el borde
costal
No es fácil mediante la percusión definir el borde interior
del hígado, aunque puede lograrse percutiendo con
suavidad y con poca fuerza, así se evita que la vibración
no se propague a través del borde hepático que es muy
delgado; la percusión se realiza de abajo hacia arriba del
abdomen siguiendo líneas verticales y ascendiendo hacia
el reborde costal, buscando el cambio del timpanismo
abdominal a matidez hepática.

La prueba del rascado es útil para precisar el borde

inferior del hígado, para ello se coloca el estetoscopio
sobre la zona hepática, en la cara anterior de la parrilla
426

costal, mientras que con un dedo de la otra mano se rasca

ligeramente la superficie del abdomen y al mismo tiempo
se ausculta la zona, el área a rascar se va cambiando
hasta acercarse lentamente hacia la parrilla costal y, para
alcanzar el borde del hígado, es entonces que el sonido
se intensifica (prueba de rascado).

Una vez delimitados los dos bordes del hígado, el área

total de masa hepática se determina midiendo la distancia
entre ambos bordes, que en el adulto normalmente es
de 5 cm en la línea medioesternal, de 7 a 9 cm sobre
el borde derecho del esternón y de 10 a 11 cm en la
línea medioclavicular, está ultima referencia es la más
utilizada.

Cuando el hígado está descendido o crecido en un adulto

rebasa el borde costal, y para definir si se esta frente
al crecimiento del órgano o su descenso es necesario
definir por percusión el borde superior; no debe juzgarse
hepatomegalia solo por la palpación o la percusión del
borde inferior del hígado, se requiere localizar el borde
superior, y después medir la distancia entre ambos
bordes, que son las medidas del órgano.

Percusión del bazo

La percusión delimita la proyección del bazo sobre la
pared torácica o abdominal; también permite apreciar el
crecimiento del bazo cuando todavía no rebasa el borde
costal.

El bazo normalmente se proyecta siguiendo la dirección

de la costilla X izquierda, el polo anterior de ordinario no
rebasa la línea axilar media; el polo posterior del bazo se
localiza a 2 o 3 cm del cuerpo de la vértebra dorsal X.
 427

La mejor posición para percutir el bazo es con el paciente

en decúbito dorsal con el tronco algo torcido, tratando de
adoptar en forma incompleta el decúbito dorsal derecho
mientras que la pelvis y las piernas permanecen en
decúbito dorsal (ver figura).

Se señala con la mano izquierda la proyección del

bazo en un individuo normal (no rebasa la linea axilar
media), con la mano derecha se indica el borde costal
para apreciar la distancia que el bazo requiere crecer
para poder ser palpado. Observar que la cadera del
explorado está basculada hacia el explorador

La percusión se realiza primero de arriba hacia abajo

sobre la línea axilar posterior buscando el cambio entre
sonido claro pulmonar y mate esplénico; en seguida
se percute de abajo hacia arriba sobre la misma línea
axilar posterior buscando el cambio entre timpanismo
y el colon y la matidez del bazo; finalmente se percute
428

de atrás hacia adelante continuando la dirección oblicua

de las costillas hasta localizar el cambio de matidez
esplénica al timpanismo gástrico.

Una forma más sencilla de localizar el polo anterior del

bazo es percutiendo en líneas radiadas desde el abdomen
hacia la línea axilar anterior y media en busca del cambio
entre el timpanismo del abdomen y la matidez esplénica;
la determinación del polo anterior es importante en caso
de esplenomegalia ya que el órgano al crecer lo hace
siguiendo una dirección oblicua hacia abajo y a la
derecha del abdomen.

Auscultación de abdomen
Se ausculta el abdomen con el paciente en decúbito
dorsal y respirando tranquilamente, aunque en ocasiones
es útil que dejar de respirar.

El objetivo de la auscultación es detectar los ruidos de los

movimientos intestinales y/o posibles soplos vasculares;
la auscultación obstétrica tiene fines particulares como
identificar ruidos y soplos placentarios y del cordón,
movimientos y latidos cardiacos fetales.

El ruido intestinal normal es grave, arrítmico, crepitante,

varía de intensidad de una región a otra, no tiene relación
con los movimientos respiratorios y la frecuencia en la
unidad de tiempo varía de una persona a otra.

La peristalsis intestinal puede estar aumentada

normalmente en individuos aprensivos y después
ingerir ciertas comidas; es anormal en las obstrucciones
intestinales agudas, los ruidos son mayores durante el
 429

paroxismo doloroso y es frecuente que se continúen con

silencios entre los episodios de dolor.

Mediante la práctica es fácil familiarizarse con las

características de los ruidos normales y distinguirlos de
los anormales.

El íleo adinámico, paralítico u obstrucción intestinal

no mecánica, resulta cuando la peristalsis se detiene, es
una obstrucción intestinal no mecánica, entre sus causas
están las siguientes:
En el postoperatorio de cirugía abdominal, lesión o trauma
abdominal, irritación peritoneal no infecciosa (como
sangrados), peritonitis de cualquier causa, desequilibrio
electrolítico, desórdenes metabólicos, cólico nefrítico,
entre otros.

Son síntomas del íleo paralítico:

Distensión abdominal, dolor abdominal, vómito,
inhabilidad para expulsar gases o heces, entre otros.

En la hernia estrangulada al principio aumentará

la intensidad y la frecuencia de los ruidos intestinales
por encima del sitio de la obstrucción (peristaltismo de
lucha), pero con el tiempo aparece la fatiga muscular,
con lo que desaparecen los ruidos intestinales y se instala
un íleo paralítico.

Los ruidos intestinales que se perciben a distancia se

llaman borborigmos.

Se denomina silencio abdominal a la ausencia de ruidos

intestinales después de auscultar por lo menos durante
5 minutos continuos en todo el abdomen; sucede en el
íleon paralítico y en la parálisis intestinal por peritonitis
430

difusa; también es normal en el postoperatorio abdominal

y, dependiendo del procedimiento quirúrgico, dura en
promedio de 1 a 3 días.

Otros ruidos que se pueden auscultarse en el abdomen

son soplos arteriales o venosos a consecuencia de
turbulencias arteriales o venosas: los soplos de la aorta
son sistólicos y se perciben en la línea media en la región
supraumbilical, los que se originan en las arterias renales
también son sistólicos y se auscultan por encima o a los
lados del ombligo; los soplos arteriales se auscultan
mejor con la campana que con la cápsula del estetoscopio,
aunque la auscultación con Doppler es la ideal.

En la estenosis de las arteriales renales, que puede cursar

con hipertensión arterial, puede auscultarse un soplo
sistólico en epigastrio, en ocasiones se percibe en los
lados y en los ángulos costovertebrales.

Un soplo sistólico en el abdomen inferior puede proceder

de estenosis de arterias ilíacas.

En embarazadas se auscultan los latidos cardiacos

fetales con el estetoscopio ordinario a partir de la 16 a 18
semanas, con el Doppler convencional la auscultación es
posible desde la semana 12.

El síndrome de Cruveilhier-Baumgarten se caracteriza

por circulación periumbilical aumentada en casos de
cirrosis hepática con gran circulación venosa, en ésta
entidad puede percibirse un soplo venoso a nivel del
ombligo, se percibe un zumbido y un susurro venoso de
tono bajo, con variaciones súbitas en intensidad y tono.

En algunos tumores hepáticos primarios (hepatomas)

con gran flujo sanguíneo se puede auscultar un soplo
 431

sistólico en el hipocondrio derecho.

En ocasiones es posible auscultar frotes en el hipocondrio
izquierdo en casos de infarto esplénico, lo mismo sucede
en el hipocondrio derecho en los tumores primarios o
secundarios del hígado; los frotes en general siguen
el ritmo de la respiración al rozar entre si la serosa
peritoneal inflamada y despulida.
Lo concerniente a la auscultación de la embarazada
(soplo placentario, ruidos fetales, soplo uterino, etcétera)
es descrito en la exploración obstétrica.
Hernias de la pared abdominal
La pared abdominal tiene puntos de menor resistencia,
que generalmente están en orificios preexistentes, por
donde el contenido abdominal puede protuir al exterior
formando hernias.
Las hernias en general están contenidas en un saco
herniario que es una bolsa de peritoneo cubierta por
las partes blandas de la pared abdominal (piel y tejido
celular subcutáneo), a las que empuja o rechaza la hernia
al salir de la cavidad abdominal.

El contenido del saco herniario suele ser epiplón,

intestino o cualquier otro órgano abdominal, otras veces
el saco peritoneal está vacío.
Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas y son desde
pequeñas procidencias hasta hernias voluminosas.
Las más frecuentes son las siguientes:
*  Epigástrica
*  Umbilical
*  Inguinal
*  Femoral
*  Postincisional
432

La diástasis de los músculos anteriores del abdomen

no se considera hernia sino una mera separación de
aponeurosis y músculos, que fácilmente se hace evidente
cuando el paciente realiza un esfuerzo abdominal como
tratar de incorporarse de la cama estando en decúbito
dorsal o toser.

Si el contenido del saco herniario puede regresar a la

cavidad abdominal se dice que la hernia es reducible, en
caso contrario es irreducible o encarcelada (incarcerada).
Cuando se interrumpe la irrigación sanguínea del
contenido herniario se denomina hernia estrangulada.

Hernia umbilical
La hernia umbilical causada por anomalías del desarrollo
de la pared abdominal se denomina hernia umbilical
congénita u onfalocele, se debe distinguir de la hernia de
los recién nacidos que es la protrusión de órganos que en
su tiempo normal estuvieron contenidos en el vientre.
Los recién nacidos son propensos a la hernia umbilical
que se hace evidente con los esfuerzos o el llanto, es
visible entre las dos o tres semanas de edad; tiende a la
curación espontánea y de ordinario desaparece durante
el primer año de edad.

La hernia umbilical de los adultos se presenta después

del cierre del anillo umbilical, es común en el arco
superior del anillo, que es la zona más débil, de ahí la
denominación de hernia paraumbilical.

La hernia umbilical del adulto es 10 veces más

frecuente en mujeres que en varones y es común su
desarrollo durante el embarazo, ascitis, grandes tumores
 433

intrabdominales, obesidad, o cualquier otro factor que

aumente la presión intrabdominal, como en los tosedores
crónicos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
entre otros.

El ombligo normalmente tiene una apariencia umbilicada

o plana; en caso de ascitis el ombligo protruye (se
evierte).

Normalmente el anillo está cerrado y la palpación no lo

percibe, ni alguna impulsión cuando el individuo puja o
realiza cualquier esfuerzo abdominal.

La hernia umbilical reemplaza la depresión umbilical

por una prominencia más o menos voluminosa, que
desaparece cuando la hernia se reduce para volver a
aparecer con el esfuerzo, como toser o pujar.

Las hernias umbilicales fácilmente pueden reducirse con

el dedo, a menos que estén incarceradas, al reducirlas
el dedo penetra en la cavidad abdominal, durante el
procedimiento es fácil palpar y definir el contorno del
anillo umbilical.

Las hernias de cierto tamaño y crónicas adelgazan la

piel al estirarla, siendo entonces fácil palpar el contenido
herniario del saco que se percibe inmediatamente por
abajo del tejido celular subcutáneo; cuando el contenido
es epiplón se percibe como lobulado, otras veces es fácil
identificar al intestino y sus borborismos.

El diámetro del anillo umbilical y el del cuello del saco

herniario suelen ser demasiado estrechos en relación al
tamaño de la hernia, por ello es frecuente la estrangulación
(edema, exudación e isquemia del contenido del saco).
434

Son síntomas de estrangulación herniaria la

irreductibilidad brusca de una hernia que antes era
reducible, la hernia se hace renitente y dolorosa, hay
náuseas y vómitos que, de persistir la estrangulación,
evolucionan a fecaloides.

A la palpación de una hernia estrangulada se muestra

renitente, tensa y dolorosa, en vez de ser reducible y no
dolorosa como lo es una hernia libre.

Hernia epigástrica
La hernia epigástrica es consecuencia de un desgarro
en la línea media blanca abdominal, en un lugar entre
la apéndice xifoides y la sínfisis del pubis, siendo más
frecuente por encima del ombligo.

La hernia epigástrica es pequeña y más frecuente en

varones adultos y jóvenes; a veces contiene saco herniario
pero lo común es que no lo tenga; la estrangulación es
rara.
La hernia epigástrica es dolorosa y se observa como una
pequeña tumoración en la línea media del epigastrio, de
ordinario se trata de un fragmento de grasa que protruye
hacia el exterior entre las fibras de la línea blanca.

Hernias de la región inguino-crural

Las hernias inguinales representan el 75% de todas
las hernias de la región crural, la mayoría son hernias
inguinales indirectas, el 15% son directas. Le siguen en
frecuencia la hernia umbilical con un 9%, la postincisional
con el mismo porcentaje y finalmente la femoral, con un
3% y la epigástrica con un 2%.
 435

La región inguinal está constituida por los músculos del

abdomen y sus aponeurosis; el anillo inguinal exterior o
superficial es por donde sale el cordón espermático en el
varón y el ligamento redondo en la mujer, es triangular y
se sitúa en la aponeurosis del oblicuo externo.

El anillo inguinal interior o profundo, se localiza a media

distancia entre la espina del pubis y la espina ilíaca
anterosuperior, lo constituyen por arriba el músculo
oblicuo menor y abajo y adentro los vasos epigástricos.

El conducto inguinal lo forman por delante la aponeurosis

del oblicuo mayor y por atrás la fascia del músculo
transverso del abdomen, en él están contenidos el cordón
espermático en el varón, que contiene el conducto
deferente y las arterias, venas y nervios linfáticos.

El conducto femoral se encuentra por dentro de la vena

femoral en la parte anterosuperior del muslo, se comunica
por arriba con la cavidad abdominal y por abajo y afuera
con el muslo.

Las hernias inguinales directas o indirectas pasan por el

orificio inguinal profundo, lateral a los vasos sanguíneos
inferiores, y descienden por el canal inguinal, las
indirectas pueden atravesar el anillo inguinal externo
hasta llegar al escroto en el varón y labios mayores en
la mujer.

Las hernias inguinales directas aparecen por la pared

posterior del canal inguinal.

Las hernias crurales pasan por detrás del ligamento

inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso
del canal femoral.
436

La hernia inguinal indirecta es la más frecuente de todas,

se presenta a cualquier edad, pero es más común en
jóvenes y 10 veces más en el hombre que en la mujer.
Cuando se limitan al conducto inguinal se denominan
incompletas, de emerger al anillo exterior se denominan
completas, en el varón descienden hasta el escroto y, en
la mujer, hasta el labio mayor.

Las hernias inguinales indirectas son por lo general

pequeñas, no dan síntomas a excepción de molestia
leve ocasional y casi siempre en relación con algún
esfuerzo.

Ante la sospecha de una hernia indirecta se examina al

enfermo primero en posición de decúbito y después en
posición de pie, en ambos casos se introduce el dedo en
el saco escrotal dirigiéndolo hacia arriba hasta localizar
el anillo inguinal exterior, se aprecian las medidas del
anillo y se busca la tumoración herniaria, en seguida se
introduce el dedo en el conducto inguinal y se solicita al
explorado que tosa o puje, en ese momento, de existir
una hernia, se percibe un impulso sobre la punta del
dedo y que viaja en la dirección oblicua del trayecto del
conducto inguinal.

Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes

en niños y jóvenes de sexo masculino. Las inguinales
directas son más frecuentes en varones mayores.

Las crurales se ven particularmente en mujeres y con

frecuencia se estrangulan.

Una hernia inguinal voluminosa es muy visible aún sin

efectuar maniobra alguna, de no ser así se le solicita al
paciente que realice cualquier esfuerzo abdominal para
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hacerla evidente; otra alternativa es recurrir al examen

con el paciente de pie.

La hernia inguinal directa protruye a través de la pared

posterior del conducto inguinal, por fuera le queda la
arteria epigástrica inferior y hacia adentro el borde lateral
del músculo recto y el ligamento inguinal.

La hernia inguinal directa es consecuencia de la debilidad

de la aponeurosis del transverso; es frecuente en adultos
maduros y ancianos y rara en mujeres; ocasionalmente
se estrangula.

La hernia inguinal directa aparece a la exploración con

una tumoración redondeada, casi siempre reducible y
que rara vez llega al escroto.

Hernia femoral
La hernia femoral representa el 3% de todas las hernias
inguinales, son adquiridas y más frecuente en mujeres;
la hernia después de pasar a través del anillo femoral
se hace subcutánea en la fosa oval, aparece como una
masa subcutánea por debajo de la parte media del
ligamento inguinal; el contenido habitual es epiplón el
cual con frecuencia se encarcela, otras veces puede estar
contenida la vejiga urinaria.

El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías y

abscesos inguinales, en ocasiones con la dilatación
varicosa del cayado de la safena interna.

Es común que la hernia femoral se estrangule ocasionando

síntomas de abdomen agudo; otras veces la primera
manifestación de la hernia es la estrangulación (de una
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hernia que no se conocía), con manifestaciones típicas de

vientre agudo. Ante cualquier caso de oclusión intestinal
no explicable, sobre todo en mujeres, debe considerarse
el diagnóstico de hernia femoral estrangulada que, por
ser pequeñas, pasan desapercibidas.

Hernia postincisional
Las hernias postincisionales son tan diversas como las
incisiones quirúrgicas abdominales que las producen. La
protrusión herniaria a través de la cicatriz quirúrgica es
el dato habitual; a veces son muy ostensibles cuando el
paciente realizar un esfuerzo o se pone de pie; a menudo
alcanzan gran tamaño y pueden encarcelarse. No es
frecuente la estrangulación.

Glosario

Manifestaciones de hernia con intestino estrangulado

(oclusión intestinal):

Hernia que de súbito se torna dura, dolorosa e irreductible.

Se acompaña de náuseas y vómitos, ausencia de emisión
de gases y heces. Hay distensión abdominal y abdomen
timpánico.

La auscultación inicial del abdomen puede revelar

ruidos peristálticos intensos, después silencio abdominal.
Empeoramiento del estado general: fiebre, taquicardia,
deshidratación, irritación peritoneal y shock. Los
estudios de imagen son particularmente definitorios.