E – 36-305-B-30

Ketamina
G. Mion

La ketamina es una arilcicloalquilamina que fue sintetizada hace 50 años. Su modo de

acción original por bloqueo no competitivo de los receptores-canales N-metil-D-aspartato
(NMDA) le confiere propiedades muy distintas a las de los otros agentes anestésicos.
Induce una anestesia disociativa al activar el sistema límbico y desconectar las vías tala-
moneocorticales. Ejerce pocos efectos depresores cardiorrespiratorios y es un agente de
elección en situaciones de urgencia que incluyen inestabilidad cardiocirculatoria. Aso-
ciada a la succinilcolina, permite una inducción de secuencia rápida para pacientes en
estado de shock. Preserva la capacidad residual funcional y la presión parcial de oxígeno
de la sangre arterial (PaO2 ) y ejerce un potente efecto broncodilatador. Está indicada
en los pacientes alérgicos o asmáticos. Sus efectos neurológicos han sido revaluados por
completo en los últimos años. En pacientes ventilados, en asociación con dosis modera-
das de agentes GABAérgicos, disminuye la presión intracraneal al preservar la presión de
perfusión cerebral. Además, tiene propiedades antiepilépticas y, de modo experimental,
neuroprotectoras. Ya no hay razón para contraindicarla en caso de lesión intracraneal.
Asociada al propofol, puede usarse para sedación en ventilación espontánea en numero-
sas situaciones e incluso en intervenciones complicadas a raíz de un deterioro del cuadro
clínico. Es el único agente que permite efectuar una amputación en ventilación espon-
tánea a una persona atrapada. Desde hace unos 10 años, sus propiedades analgésicas
y, sobre todo, antihiperalgésicas han llamado la atención en cuanto a su beneficio en la
analgesia intra y postoperatoria, en el contexto de una estrategia multimodal. Asociada
a los morfinomiméticos, permite reducir el consumo y los efectos secundarios de éstos
(depresión respiratoria, náuseas o vómitos, trastornos urinarios). Se suma al concepto
de analgesia preventiva de los dolores postoperatorios crónicos. Tal vez resulte útil para
el tratamiento de los dolores neuropáticos o neoplásicos refractarios a los tratamientos
convencionales. La única contraindicación absoluta es la inducción de una taquicardia o
de una crisis tensional en enfermos hipertensos o coronarios no estabilizados, un riesgo
que no se corre con las bajas dosis antihiperalgésicas.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Ketamina; NMDA; Antihiperalgésico; Analgesia preventiva;

Analgesia multimodal; Dolor crónico

Plan ■ Mecanismos de acción 3

Receptores opioides 3
■ Reseña histórica 2 Sistemas monoaminérgicos 3
Sistema colinérgico 3
■ Farmacocinética 2 Receptores del glutamato 4
Propiedades fisicoquímicas 2 Acción sobre los otros canales iónicos 6
Farmacocinética y metabolismo 2
■ Efectos cardiovasculares 6
Otras vías de administración 2
Poblaciones específicas 3 Mecanismos centrales 6
Efectos directos sobre el músculo liso vascular 6
■ Efectos neurofisiológicos 3 Efectos cardíacos 6
Efectos sobre la circulación pulmonar 6

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 38 > n◦ 4 > noviembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(12)63385-4
E – 36-305-B-30  Ketamina

■ Ketamina y función respiratoria 7

CH3 Figura 2. Ketamina.
Hematosis 7
Permeabilidad de las vías respiratorias superiores 7
Reflejos protectores de las vías respiratorias superiores 7 NH
Ketamina y reactividad bronquial 7
Hipersecreción y reactividad laríngea 7
■ Propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras 7
O
■ Ketamina y encéfalo 7
Ketamina y hemodinámica cerebral 8 Cl
Ketamina y epilepsia 8
Protección cerebral 8
Neurotoxicidad 8
■
Cuadro 1.
Uso clínico 8
Parámetros farmacocinéticos y concentraciones arteriales efica-
Indicaciones y contraindicaciones 8
ces de ketamina (mezcla racémica) y de S(+)-ketamina.
Aplicación práctica de la ketamina en anestesia 8
Analgesia postoperatoria 9 Parámetro Racémica S(+)-ketamina
Dolores crónicos 9 Cl (ml/kg/min) 1,29 ± 0,09 2,18 ± 0,09
Vías de administración alternativas 10
Indicaciones de la ketamina en reanimación 10 V1 (l/kg) 0,31 ± 0,05 0,41 ± 0,05
■ Conclusión 10 CE50 pérdida del contacto 2,41 ± 0,90 1,11 ± 0,30
verbal (␮g/ml)
CE50 recuperación del 1,48 ± 0,46 0,75 ± 0,21

 Reseña histórica contacto verbal (␮g/ml)

En la década de 1950, los laboratorios Parke-Davis aisla-
ron la fenciclidina (PCP, «polvo de ángel») (Fig. 1), dotada
de propiedades analgésicas y desprovista de efectos depre-
sores cardiorrespiratorios [1] , pero con efectos psicoactivos
adversos. Después del ensayo de la ciclohexamina, la keta-
mina (CI-581) fue sintetizada en 1962 por Calvin Stevens.
Menos potente que la PCP, causa menos trastornos psí-
quicos al despertar. Comercializada en Estados Unidos en
1969, se la usó en la guerra de Vietnam. A pesar de que
se dejó de utilizar en anestesia, White publicó en 1982 [2]
una revisión de 10 años de investigación. En la década de
1990, consagrada al estudio farmacológico del receptor
N-metil-D-aspartato (NMDA) [3] , se volvió a prestar aten-
ción a los efectos analgésicos somáticos y viscerales de
dosis bajas que limitan los efectos secundarios [4, 5] . El tér-
mino «analgesia de superficie», inexacto, cayó en desuso.
El regreso de la ketamina, un «antihiperalgésico» [6] sinér-
gico de los morfinomiméticos, se sumó a las estrategias
actuales de analgesia multimodal y preventiva de los dolo-
res postoperatorios.
 Farmacocinética
Propiedades fisicoquímicas
La ketamina (Fig. 2) es una arilcicloalquilamina hidro-
soluble (2-[O-clorofenil]-2-metilaminociclohexanona)
con un peso molecular de 238 kDa y una pKa de 7,5.
En Francia, se comercializa en forma de clorhidrato en
solución acuosa (pH 3,5-5,5). Es la mezcla racémica de
dos enantiómeros. La S(+)-ketamina (estructura espacial
Figura 1. Fenciclidina.
N las necesidades de ketamina (administrada en perfusión)
CE50 pérdida del reflejo 3,68 ± 1,43 1,56 ± 0,32
ciliar (␮g/ml)
CE50 recuperación del 2,42 ± 0,84 1,14 ± 0,33
reflejo ciliar (␮g/ml)
Cl: aclaramiento de eliminación; V1 : volumen del compartimento cen-
tral; CE50 : concentración con la que se observa el efecto en el 50% de
los pacientes.
en S que desvía la luz hacia la derecha) es unas cuatro
veces más potente que la R(−)-ketamina y dos veces más
que el racémico. Provoca menos efectos secundarios y
también se comercializa en su forma pura en Alemania,
Austria y los Países Bajos.
Farmacocinética y metabolismo (Cuadro 1)
Cinco veces más liposoluble que el tiopental, la keta-
mina se une débilmente a las proteínas plasmáticas
(10-30%). El volumen de distribución en equilibrio es de
alrededor de 2-3 l/kg. Accede a sus receptores con una
semivida de transferencia de menos de 1 minuto [7] .
La molécula es oxidada por las enzimas microsomales,
que la convierten en norketamina, un metabolito activo
cuya potencia es de alrededor del 20% de la correspon-
diente a la ketamina. La N-desmetilación es catalizada
por los citocromos CYP2B6, CYP3A4 y CYP2C9 del com-
plejo P450 [8] . Este metabolismo (Fig. 3) no está confinado
al hígado: también intervienen los riñones, el intestino
y los pulmones. Su alto aclaramiento de eliminación
(20 ml/min/kg) depende del flujo sanguíneo hepático (el
coeficiente de extracción hepática, elevado, no se conoce
con precisión en el ser humano). La semivida de elimina-
ción es de 2-3 horas [7] .
La norketamina aparece en la sangre 2-3 minutos des-
pués de la administración intravenosa y alcanza un pico
en 30 minutos. La eliminación es lenta, con una meseta
que persiste más de 5 horas. Debido a esta acumulación,
disminuyen con el paso del tiempo.

Otras vías de administración

La vía intramuscular tiene una biodisponibilidad del
93% y presenta un pico plasmático en 5 minutos. Por vía
oral, la biodisponibilidad está limitada (10-20%) por un
efecto de primer paso hepático, pero la norketamina pro-
duce un efecto significativo. El plazo de acción por esta

2 EMC - Anestesia-Reanimación

OH OH
CH3
NH NH2
O O
Cl Cl
4-OH-ketamina 4-OH-norketamina
CH3
NH2
NH2
NH
HO
O o sentimientos paranoides en torno a los 500 ng/ml.
Cl O
O Cl
Cl Norketamina 6-OH-norketamina
Ketamina
HO CH3 HO
NH NH2
O O
Cl Cl
5-OH-ketamina 5-OH-norketamina
Figura 3. Metabolismo. La ketamina es metabolizada sobre
todo en norketamina (80%), que a su vez es transformada bási-
camente en 6-hidroxinorketamina (15%). La vía accesoria pasa
directamente por la transformación de la ketamina en hidroxike-
tamina (5%). OH: hidroxi.
vía es de 30 minutos. La biodisponibilidad intrarrectal es
de alrededor del 25% y la de la vía nasal, del 50%.
Poblaciones específicas
Los niños menores de 3 meses necesitan dosis más ele-
vadas que los adultos. La influencia de la función renal
es escasa. La ketamina y la norketamina se extraen poco
mediante hemodiálisis (10%) o hemodiafiltración (0,5%).
Los inductores enzimáticos aumentan el aclaramiento de
la ketamina, mientras que los inhibidores enzimáticos
(claritromicina) tienen el efecto contrario [9] .
 Efectos neurofisiológicos
La narcosis se califica como anestesia «disociativa». Este
estado cataléptico, durante el cual los ojos permanecen
abiertos, se caracteriza por un nistagmo lateral que apa-
rece con una concentración plasmática de 200 ng/ml;
se conservan los reflejos corneal y fotomotor. Se observa
una hipertonía muscular y, en ocasiones, movimientos [2] .
Se produce una disociación funcional y electrofisiológica
entre los sistemas talamoneocortical y límbico: la keta-
mina deprime las vías talamoneocorticales, pero activa
el sistema límbico y desconecta las aferencias afectivas
y emocionales de la percepción dolorosa. Las modifi-
caciones electroencefalográficas (EEG) (abolición de la
actividad ␣ e inducción de ondas ␪) no tienen una relación
cuantificable con la profundidad de la narcosis. La keta-
mina no disminuye los potenciales evocados auditivos o
somestésicos. El índice biespectral (BIS) no disminuye y
puede aumentar, pero es posible utilizarlo para monitori-
zar la profundidad de la anestesia cuando la ketamina se
asocia al propofol.
Bloquea las señales aferentes de las fibras espinorre-
ticulares sin modificar la conducción de las fibras
espinotalámicas y deprime los núcleos talámicos mediales
y la formación reticular media, relevo de los componentes
afectivos y emocionales del dolor.
Las dosis necesarias para obtener una narcosis en el
50% (DE50) y el 95% (DE95) de los casos son, respectiva-
mente, de 0,6 y 1,3 mg/kg [10] . El efecto analgésico persiste
mientras las concentraciones plasmáticas son superiores
EMC - Anestesia-Reanimación
Ketamina  E – 36-305-B-30
a 100-160 ng/ml. Después de la administración oral, las
concentraciones analgésicas son más bajas (40 ng/ml) por
la contribución de la norketamina.
La ketamina perturba la memoria a partir de los
70 ng/ml. Los efectos psicodislépticos al despertar son per-
turbaciones de las percepciones sensoriales, del estado de
ánimo, de la noción de tiempo y de la imagen corporal,
con una sensación de irrealidad: flotación, despersona-
lización, sueños despiertos o alucinaciones y, rara vez,
una experiencia extracorpórea (OBE, out-of-body expe-
rience). Estos efectos aparecen con 50 ng/ml y aumentan
de manera lineal entre 50-200 ng/ml [4] , con ansiedad
Denominarlos «fenómenos de emergencia» no es lo más
adecuado, puesto que también se producen con la admi-
nistración intravenosa directa de dosis bajas. En contadas
ocasiones, la ketamina puede ser la causa de una expe-
riencia cercana a la muerte (NDE, near-death experience). La
ketamina ejerce efectos antidepresivos [11] y puede generar
toxicomanía, aunque esto es muy poco frecuente.
 Mecanismos de acción
La ketamina interactúa con numerosos sitios de unión:
receptores monoaminérgicos, colinérgicos u opioides,
canales de sodio y de calcio. Sin embargo, el antagonismo
de los receptores NMDA es responsable de las propiedades
más específicas: efectos amnésicos y psicosensoriales,
analgesia y neuroprotección [12] .
Receptores opioides
La afinidad de la ketamina por los receptores ␮ y ␬ es
10-20 veces menor que su afinidad por los receptores
NMDA. Esto no explica la analgesia, pero algunos efectos
psicomiméticos se deberían a los receptores ␬. En cam-
bio, las interacciones entre receptores opioides y NMDA
explican las propiedades antihiperalgésicas [13] . Los opioi-
des exponen a efectos agudos y crónicos de tolerancia [15]
y de hiperalgesia [16] dependientes de la dosis [14] , a veces
controvertidos [17] , que persisten varios días. A través de
una proteína cinasa C␥, la activación de los receptores ␮
provoca la fosforilación del receptor NMDA. Esta fosfo-
rilación eyecta el ion magnesio que normalmente cierra
el canal, lo que permite la entrada del calcio en la célula
y la activación, en cascada, de los procesos que acaban
en un descenso o disminución de los receptores opioides
(tolerancia) y una respuesta exacerbada de la transmisión
nociceptiva (hiperalgesia) [18] .
Sistemas monoaminérgicos
La ketamina, que inhibe la recaptación de la nora-
drenalina, la dopamina y la serotonina, reforzaría los
controles supraespinales inhibidores descendentes [19] .
Los ␣2-agonistas pueden disminuir el estado hiperadre-
nérgico y los efectos psíquicos.
Sistema colinérgico
La ketamina ejerce un efecto inhibidor directo sobre
los receptores colinérgicos, pero facilita la liberación de
acetilcolina en el hipocampo [20] . Este fenómeno, que
correlaciona con el estado de despertar y las capacida-
des cognitivas, explicaría la inducción de una actividad
onírica.
Receptores nicotínicos
Aunque no tienen un efecto directo sobre la placa
motora, cuando la ketamina se asocia a un curare poten-
cia la depresión de la unión neuromuscular. Una dosis de
3
E – 36-305-B-30  Ketamina

COOH Figura 4. Glutamato. 5

Glutaminasa

Fibra aferente
primaria
Glutamina
HOOC
NH2
ATP Glutamina
Glu 4
2 mg/kg de ketamina disminuye la ED50 de la succinilco- ADP sintasa
lina en un 30%. Además, la ketamina inhibe los receptores
nicotínicos centrales [21] . Glu 1 Na+

Ca++ Glu
Receptores muscarínicos Na+
Glu Na+
Las propiedades antimuscarínicas de la ketamina indu- 2
cen el tono ortosimpático y la broncodilatación. La Glu
Na+
inhibición del sistema muscarínico central, que inter- 3 Célula glial
AMPA NMD
viene en el aprendizaje, el despertar y la nocicepción, KA A
m-
actuaría a favor del sueño [22] . Receptores Gl
u
ionótropos G

Receptores del glutamato

El glutamato (Fig. 4) es el aminoácido más abun-
dante del sistema nervioso central (SNC). Interviene en
la memorización, el crecimiento neuronal y la plastici-
dad sináptica, pero también en procesos patológicos como
los fenómenos de hiperalgesia, la epilepsia o algunas
enfermedades neurodegenerativas. La ketamina inhibe el
receptor NMDA con concentraciones comprendidas entre
2-50 ␮M. Los anestésicos volátiles halogenados (AVH), el
protóxido de nitrógeno o el xenón inhiben este receptor
en menor medida.
Al despolarizarse la terminación nerviosa, el glutamato
vesicular es liberado en la hendidura sináptica por un
mecanismo dependiente del calcio. A continuación, es
evacuado y convertido en glutamina, que a su vez es
reciclada (Fig. 5). Se trata de un agonista mixto que
activa varias clases de receptores en una misma célula
y en los elementos pre y postsinápticos. Los receptores
ionótropos son receptores-canales catiónicos activados
por un ligando e identificados por su agonista de sínte-
sis más específico; los receptores metabótropos se acoplan
a una proteína G. Pueden distinguirse tres clases de recep-
tores ionótropos:
• los receptores AMPA, cuyo agonista más especí-
fico es el ácido ␣-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-
propiónico (AMPA);
• los receptores de kainato o receptores KA;
• los receptores NMDA, activados de manera específica
por el N-metil-D-aspartato (Fig. 6).
Estos receptores glutamatérgicos están presentes en casi
todas las células del SNC, especialmente en las aferencias
primarias o en el asta posterior de la médula.
Receptores NMDA
Los receptores NMDA (Fig. 7A) son multímeros hetero-
méricos permeables al calcio, unidos a la membrana por
la proteína de densidad postsináptica 95 (PSD-95). Dos
fosfoproteínas ligadas a la unidad NR1 por la proteína
Yotiao [23] modulan la fosforilación del receptor en sentido
inverso: una proteína cinasa (PKA) dependiente de adeno-
sina monofosfato cíclico (AMPc) y una proteína fosfatasa
de tipo I (PP1) [24] . El sitio de unión al glutamato en la
unidad NR2 y un sitio para una molécula de glicina deben
ser ocupados de modo simultáneo para activar el receptor,
aunque el mecanismo regulador esencial es el bloqueo por
magnesio, dependiente del voltaje. Con el potencial de
membrana en reposo, los iones Mg2+ extracelulares obs-
truyen el canal del receptor, aunque los coagonistas estén
unidos a sus sitios (Fig. 7B). En caso de despolarización
neuronal, las fuerzas electrostáticas negativas que atraían
el ion Mg2+ se desploman y el catión es liberado [25] , lo que
da lugar a un influjo proporcional a la despolarización
Transportador
Elemento
específico
postsináptico
Figura 5. Sinapsis glutamatérgica. Cuando la terminación ner-
viosa es despolarizada, el glutamato vesicular es liberado en la
hendidura sináptica por un mecanismo dependiente del calcio.
Es un agonista mixto que activa varias clases de receptores en
una misma célula y en los elementos pre y postsinápticos (las
tres clases de receptores ionótropos y los receptores metabótro-
pos). A continuación, es evacuado y convertido por la glutamina
sintasa en glutamina, la cual es reciclada. ADP: adenosina difos-
fato; ATP: adenosina trifosfato; Glu: glutamato; KA: kainato;
AMPA: ácido ␣-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-propiónico;
NMDA: N-metil-D-aspartato.
CH3 NH Figura 6. N-metil-D-aspar-
tato (NMDA).
HOOC COOH
(Fig. 7C). Esto provoca la síntesis de mensajeros difusi-
bles, óxido nítrico (NO) y prostaglandinas que facilitan
la liberación presináptica de glutamato, desempeñan
un papel en la transmisión («nitroxidérgica») de los
mensajes dolorosos y participan en los procesos de sen-
sibilización central y de hiperalgesia [26] . El calcio también
induce la activación de cinasas que regulan la activi-
dad de los receptores y modulan la expresión de genes
precoces, como c-fos. La ocupación facultativa del sitio
de unión de las poliaminas potencia la abertura del
canal [27] y los «antagonistas de las poliaminas», como el
ifenprodil, bloquean dicho sitio. En la regulación par-
ticipan el ion zinc Zn2+ , coliberado con el glutamato,
y los iones H+ . La alcalosis favorece la abertura de los
canales NMDA.
Receptores metabótropos
Los receptores metabótropos cumplen numerosas fun-
ciones reguladoras según el subtipo de receptor o la célula
implicada (Fig. 8).
Interacciones de los receptores
del glutamato
La transmisión glutamatérgica cumple un papel cru-
cial en las funciones cognitivas corticales y límbicas,

4 EMC - Anestesia-Reanimación
 Ketamina  E – 36-305-B-30

NR2 NR1

PSD-95
Mg++

Yotiao
PKA PP1

Zn++ Glu Poliaminas Glicina B

A
Ketamina

Sitio
PCP

C D
Figura 7. Fijado a la membrana (de color azul claro), el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) está asociado a un canal selectivo para
los cationes (A). La unidad moduladora consta de varios sitios de unión: el sitio de unión del glutamato, activado de forma selectiva por el
NMDA; el sitio de la glicina, que actúa como coagonista del glutamato, y el sitio de modulación por las poliamidas. Cuando los agonistas
no ocupan los sitios de unión, el canal está cerrado. En el caso contrario (B), el canal se abre, pero en estado normal, aun en caso de
aflujo de glutamato, está obstruido por un ion Mg2+ . En cambio, una despolarización de la membrana (fosfolípidos representados en color
amarillo) provoca la partida del ion Mg2+ (bloqueo dependiente del voltaje) e induce un influjo masivo de calcio (esferas blancas) si los
coagonistas ocupan su sitio de unión (C). La molécula de ketamina o de otros derivados de la fenciclidina inactivan el canal fijándose en el
sitio fenciclidina (PCP), intracanal (representado en color verde) (D). PKA: proteína cinasa dependiente de adenosina monofosfato cíclico
(AMPc); PSD-95: proteína de densidad postsináptica 95; NR: receptor NMDA; PPI: proteína fosfatasa de tipo I.

así como en las funciones sensoriales y motoras. Los
potenciales postsinápticos son entidades compuestas y
la asociación de los distintos receptores en una misma
sinapsis es el fundamento de la plasticidad sináptica. En
la médula, la activación aislada de los receptores NMDA
no despolariza las neuronas, pero prolonga los poten-
ciales de acción si las neurocinas o el glutamato han
iniciado impulsos excitadores. Es la activación de los
receptores AMPA lo que genera un influjo sódico res-
ponsable de casi toda la neurotransmisión excitadora
rápida en el SNC. Su activación repetida genera una
despolarización postsináptica que induce la abertura de
los receptores NMDA, cuyo funcionamiento es modu-
lado por la proteína cinasa C activada por los receptores
metabótropos.
Así, para el desarrollo y la permanencia a largo plazo de
los procesos de aprendizaje y memorización es necesario
el conjunto de los receptores AMPA, NMDA y metabó-
tropos. Fenómenos como el wind-up (amplificación de
la respuesta a una estimulación repetida o suma tem-
poral) y la potenciación a largo plazo (LTP, long term
potentiation), que son contrarrestados por los antagonistas
NMDA, subtienden la plasticidad sináptica y la sensibili-
zación central [28] .
Mecanismo de acción de los antagonistas
NMDA
La ketamina, inhibidor no competitivo del glutamato,
se une al sitio fenciclidina del receptor NMDA, que cubre
de forma parcial el sitio intracanal de fijación del mag-
nesio (Fig. 7D) [12] y sería el sitio de acción de péptidos
endógenos, que se conocen como endopsicosinas [29] . La
afinidad de la S(+)-ketamina por este sitio es de tres a

EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-305-B-30  Ketamina
FAP
Morfina
7 μ G
− los efectos vasodilatadores directos, una acción rela-
Glu
Glu
Glu NMDA Glu
1 positiva
Glu
Ca++ SP
CGRP
Ca++
NK1
Glu 2 N NMDA
++
Mg
6 Na+
lu
PKA
−
-G
m
G IP3 Despolarización
PLC ++
PLA2 Ca
DAG PKC
AA
PG G C-Fos
5 μ
Genes
8 Excitotoxicidad
Morfina Sensibilización
Memorización
Figura 8. Acción e interacción de los receptores del
glutamato. 1. Las fibras aferentes primarias (FAP) activan
los receptores del ácido ␣-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-
propiónico (AMPA) y los receptores NK1 de las neurocininas
(sustancia P [SP] y péptido liberador del gen de la calcitonina
[CGRP]). La despolarización levanta el bloqueo magnesiano del
receptor N-metil-D-aspartato (NMDA); 2. en función del tipo de
su proteína G, los receptores metabotrópicos cumplen varias fun-
ciones: activación de una fosfolipasa C (PLC) que hidroliza el
fosfatidilinositol en inositol-trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG).
El IP3 es un segundo mensajero que libera calcio a partir de reser-
vas intracelulares. La síntesis de DAG, al igual que el calcio, activa
una proteína cinasa C (PKC); libera ácido araquidónico (AA) por
acción de la fosfolipasa A2 (PLA2) y la síntesis de prostaglandinas
(PG); aumenta el adenosina monofosfato cíclico (AMPc) intrace-
lular, que influye en la actividad de la proteína cinasa A (PKA)
a través de una adenilato ciclasa, y abre un canal de calcio de
tipo N; 3. el influjo cálcico activa una óxido nítrico sintasa (NOS)
neuronal, dependiente de la calmodulina, y la producción de
monóxido de nitrógeno (NO); 4. el NO retrodifunde hacia el
elemento presináptico, donde aumenta la liberación de gluta-
mato (Glu), uno de los mecanismos centrales de la potenciación
a largo plazo (LTP); 5. las PG también desempeñarían un papel
en la LTP; 6. la PKC activa la cascada de la tirosina cinasa de tipo
Src y modula (aumento) el funcionamiento del canal N-metil-
D-aspartato (NMDA); 7. los opioides disminuyen la liberación
presináptica de neurotransmisores, glutamato y SP; 8. la proteína
G del receptor ␮ activa en la misma neurona la PKC que provoca
la desensibilización del receptor ␮ y la fosforilación del recep-
tor NMDA, que aumenta la probabilidad de abertura del canal y
permite levantar el bloqueo magnesiano; 9. un aumento descon-
trolado de la concentración de calcio intraneuronal, secundario
a la activación excesiva de los receptores NMDA, induce una cas-
cada de consecuencias nocivas cuya última instancia es la muerte
celular (excitotoxicidad).
cuatro veces superior a la de la R(−)-ketamina . La fija-
ción intracanal de la ketamina disminuye el tiempo de
abertura del canal, mientras que su fijación en el dominio
hidrófobo del receptor disminuiría su frecuencia de aber-
tura [31] . La inhibición es más neta si el canal NMDA ha
sido previamente abierto por la fijación del glutamato; es
el concepto fundamental de dependencia de uso [32] .
6 EMC - Anestesia-Reanimación
Acción sobre los otros canales iónicos
Canales de calcio
Una reducción de la corriente cálcica de tipo L explica
una parte de los efectos broncodilatadores de la ketamina,
jante en el esfínter esofágico inferior y el músculo liso
intestinal.
Canales sódicos y potásicos
Retroalimentación Una acción antagonista sobre los canales sódicos
explica las propiedades anestésicas locales. La racémica
Glu 4 inhibe la relajación del músculo liso vascular inducida
por la activación de canales potásicos activados por el
NO
K+ adenosina trifosfato (ATP).
AMP
A
 Efectos cardiovasculares
NOS
NO La ketamina provoca un aumento de la frecuencia (FC)
3
y el gasto cardíacos y de la presión arterial (PA) [33] .
9 Mecanismos centrales
La mayor parte de los efectos procede de la esti-
Elemento mulación de los centros simpáticos y del aumento
postsináptico de las catecolaminas circulantes por inhibición de
la recaptación de las catecolaminas [2] . El efecto sim-
paticomimético central, que se acompaña de una
atenuación del barorreflejo arterial, es bloqueado por
los agentes GABAérgicos o la clonidina. Por último,
la inhibición de corrientes sódicas en las neuronas
parasimpáticas del núcleo ambiguo contribuye a la
taquicardia [34] .
Efectos directos sobre el músculo liso
vascular
La inhibición de los canales de calcio dependien-
tes del voltaje y de la liberación intracelular del calcio
produce una vasodilatación directa. Sin embargo, la
ketamina potencia los efectos vasoconstrictores de la
noradrenalina sobre los vasos resistivos, en presencia
de un endotelio funcional. En su ausencia, se observa
el efecto contrario. Estas paradojas explicarían, por
un lado, una potenciación simpaticomimética y, por
otro, el descenso de la PA que a veces se observa en
los pacientes en shock cuya función endotelial está
alterada [35] .
Efectos cardíacos
La acción de la ketamina sobre la contractilidad del mio-
cardio varía de una especie a otra y, en el ser humano,
en función de que el miocardio sea normal o patoló-
gico. Aunque las concentraciones clínicas no suelen tener
un efecto inótropo negativo [36] , la ketamina disminuye
las funciones sistólica y diastólica en caso de cardiopatía
isquémica [37] . Tiene un bajo poder antiarrítmico y dismi-
nuye las arritmias inducidas por la isquemia-reperfusión
coronaria.
Efectos sobre la circulación pulmonar
[30]
La ketamina no se recomienda en caso de hiperten-
sión arterial pulmonar (HTAP) o de embolia pulmonar,
pues provoca un aumento del 40% de las resis-
tencias vasculares pulmonares (RVP) [2] . Sin embargo,
en la persona sana [2] estos efectos son el resultado
de efectos sistémicos vasoconstrictores y vasodilata-
dores directos; la ketamina sería apropiada para la
 Ketamina  E – 36-305-B-30

inducción en los niños afectados por cardiopatías cia-

nógenas, en quienes las resistencias pulmonares varían Centros
poco [38] .
−

 Ketamina y función
respiratoria Nervio
vago

Hematosis
La ketamina induce una estimulación ventilatoria, con
ACh
un incremento de la ventilación minuto (VM), pero en
algunos contextos se han observado apneas, sobre todo en Ketamina
N
caso de inyección rápida (lactantes deshidratados, ancia- −
nos, insuficiencia respiratoria) [39] . Al contrario que los
demás hipnóticos, aumenta el tono de los músculos respi-
ratorios, la contractilidad diafragmática [40] y la capacidad
residual funcional [41] , y preserva la PaO2 . Al contrario que

s
ina
los AVH, no genera atelectasias ni aumento de la deriva-

lam
ción durante la anestesia en ventilación espontánea (VE).

co
−

te
Sin embargo, el espacio muerto (Vd /VT ) y la PaCO2 aumen-

Ca
NM
tan [42] . +

DA
ACh

Permeabilidad de las vías respiratorias ACh − +

M
superiores β
−
−
+ L
Al contrario que el midazolam, la actividad de los mús- Célula
AMPc
culos encargados de la permeabilidad y la protección de muscular
las vías está conservada en sedación, sin que se observen lisa −
episodios obstructivos [43] . +
[Ca++]i

Reflejos protectores de las vías
respiratorias superiores
En dosis de 1 mg/kg en inyección intravenosa, la keta-
mina protege de modo parcial del riesgo de aspiración en
comparación con el diazepam, el propofol o dosis sub-
hipnóticas de AVH [44] . Aunque preserva la tonicidad de
los músculos y los reflejos faringolaríngeos, no exime de
la intubación y de una maniobra de Sellick en un paciente
con el estómago lleno.
Ketamina y reactividad bronquial
Anestésico de elección en los asmáticos, la ketamina
ejerce un efecto broncodilatador más potente que el pro-
pofol [45] , comparable al de los AVH. Los mecanismos
de acción implican efectos antiinflamatorios, así como
los efectos centrales y periféricos que se resumen en la
Figura 9. El efecto directo es más marcado en fibras neo-
natales.
Hipersecreción y reactividad laríngea
El marcado aumento de las secreciones salivales justifica
la administración profiláctica de un antisialogogo. En caso
de intubación, la reactividad laríngea hace indispensable
el uso de un curare (riesgo infrecuente de laringoes-
pasmo).
 Propiedades
antiinflamatorias
e inmunomoduladoras
La ketamina disminuye la mortalidad en varios modelos
de sepsis [46] . También disminuye la agresión pulmonar,
la HTAP y la extravasación de líquido en el intersticio,
inducidas por la liberación de endotoxina. Inhibe la acti-
vación de los leucocitos y la producción de moléculas
Figura 9. Fibra muscular lisa bronquial con su inervación vagal
y los principales receptores implicados (nicotínico [N], muscarí-
nico [M], canal de calcio de tipo L, receptor ␤-adrenérgico). Las
acciones facilitadoras están representadas por el signo + y las
acciones inhibidoras por el signo −. La ketamina inhibe la orden
central y la transmisión nicotínica a nivel ganglionar. A través
del aumento de las catecolaminas circulantes, la ketamina favo-
rece el aumento del adenosina monofosfato cíclico (AMPc) en la
célula (mientras que su acción directa sería más bien contraria)
y, por tanto, la reducción de la concentración de calcio intra-
celular ([Ca++ ]i). Disminuye la liberación de acetilcolina (AC) por
medio de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Ejerce una
acción inhibidora sobre los receptores muscarínicos, que dismi-
nuyen la concentración de AMPc, y sobre la corriente cálcica de
tipo L. Todos estos procesos disminuyen la cantidad de calcio
disponible para la contracción del músculo liso bronquial.
adhesivas, citocinas y radicales libres [47] . Estas propieda-
des se han confirmado en estudios clínicos en los que
se ha demostrado que bajas dosis de ketamina (0,25-
0,5 mg/kg) [48] pondrían en acción receptores purinérgi-
cos [38] .
 Ketamina y encéfalo
El dogma según el cual la ketamina provoca un
aumento del flujo sanguíneo cerebral (FSC) y del consumo
cerebral de oxígeno (CMRO2 ) debe volver a considerarse.
Supuestamente causante de una vasodilatación cerebral y
de una elevación de la presión intracraneal (PIC), durante
mucho tiempo estuvo contraindicada en caso de hiper-
tensión intracraneal (HIC) [10] . Se ha vuelto a evaluar la
posibilidad de usarla en este contexto [49] . Además, los
agentes anti-NMDA y la ketamina tienen efectos neuro-
protectores variables en situaciones patológicas, en las
que la excitotoxicidad glutamatérgica cumpliría una fun-
ción [50] .

EMC - Anestesia-Reanimación 7
E – 36-305-B-30  Ketamina
Ketamina y hemodinámica cerebral
La ketamina no ejerce un efecto directo sobre los vasos
cerebrales [51] ; las variaciones del FSC siempre se deben
a aumentos de la PaCO2 y de la presión arterial media
(PAM). Los estudios que demuestran que la ketamina
aumenta la PIC han sido efectuados en animales o pacien-
tes en VE, mientras que la PIC de los animales ventilados
(VC) disminuye [52, 53] . Los aumentos de FSC y de PIC,
acompañados por hipertensión arterial y debidos al efecto
excitador central de la ketamina, que estimula el meta-
bolismo cerebral, son bloqueados por la administración
de un agonista GABAérgico [54] . En pacientes con trau-
matismo craneal o neuroquirúrgicos en VC, sedados con
propofol [55] o isoflurano [56] , la ketamina provoca una
disminución de la PIC y del CMRO2 (11-15%), con pre-
servación de la autorregulación y del acoplamiento entre
flujo y metabolismo cerebrales [57] . Induce una depresión
de la actividad EEG, con aspectos de salva-supresión.
Además, la ketamina preserva la presión de perfusión
cerebral (PPC) [58] y, en la actualidad, sería una elección
racional en la persona con traumatismo craneal en estado
de shock hemorrágico [59] . Del mismo modo, la ketamina
podría ayudar a preservar la PPC en un contexto de reani-
mación, donde al ser usada para sedación se observó una
menor necesidad de recurrir a las catecolaminas exógenas,
en comparación con una sedación a base de morfinomi-
méticos.
Ketamina y epilepsia
La inhibición de los receptores NMDA confiere a la
ketamina propiedades antiepilépticas [60] . Desde la década
de 1980 se ha utilizado para el tratamiento del status
epiléptico [61] si fracasaban los otros tratamientos de refe-
rencia [62] . Puede indicarse en la eclampsia [2] si surgen
dificultades para mantener la PPC.
Protección cerebral
Según el concepto de excitotoxicidad definido por John
Olney [63] , en la patogenia de la isquemia cerebral, del
traumatismo craneal y de las enfermedades de Charcot,
Huntington, Alzheimer o Parkinson [64] se supone una cas-
cada de procesos vinculados al aflujo intraneuronal de
calcio, provocado por el glutamato. La hipoxia cerebral
provoca un aumento del glutamato extracelular, que ya
no es extraído de la sinapsis, sino liberado de las células
lesionadas [65] . Además, la isquemia conduce a la sínte-
sis de poliaminas. El ion Ca2+ activa entonces numerosas
enzimas (Fig. 8), las cuales pueden provocar la muerte
neuronal. En las horas siguientes a la lesión, los antago-
nistas NMDA son capaces, experimentalmente, de limitar
la apoptosis neuronal o las lesiones cerebrales inducidas
por la hipoxia o el traumatismo craneal [66] . Sin embargo,
la ketamina es menos eficaz que el MK-801 y en la rata
sólo ejerce efectos neuroprotectores en dosis elevadas.
Neurotoxicidad
Los anti-NMDA poseen una neurotoxicidad proporcio-
nal a su potencia (vacuolización de algunas neuronas) [67] ;
la ketamina en dosis alta es capaz (experimentalmente)
de inducir procesos de apoptosis en el cerebro en desarro-
llo [38] .
 Uso clínico
La ketamina tiene indicaciones en anestesia, para la nar-
cosis y la sedación; en analgesia, para el dolor agudo y
crónico, y en reanimación.
8 EMC - Anestesia-Reanimación
Indicaciones y contraindicaciones
Debido a ventajas cardiorrespiratorias, se privilegian
algunas indicaciones en la urgencia como la inducción
en secuencia rápida [68] , el estado de shock, el tapona-
miento cardíaco, la intubación en un cuadro grave de
asma aguda [39] y las situaciones de excepción, sobre todo
la amputación para liberar a una persona atrapada en un
vehículo o debajo de un trozo de pared. Como no libera
histamina, la ketamina es un agente de elección en las per-
sonas alérgicas [69] , sobre todo en la parturienta asmática.
Usada sin incidencia en el paciente miópata, no es induc-
tora de hipertermia maligna, aunque probablemente no
deba usarse en caso de porfiria.
En lo que se refiere a la sedación en VE, la ketamina
en dosis tituladas se indica en intervenciones dolorosas
de corta duración y con el estómago vacío, en especial
en los procedimientos repetidos o si el acceso intrave-
noso presenta dificultades. Es útil en las curaciones, los
desbridamientos, las quemaduras [70] , las reducciones de
fracturas o luxaciones, la colocación de drenajes o de caté-
teres y como suplemento de una anestesia locorregional
(ALR).
Las únicas contraindicaciones absolutas son la induc-
ción de una taquicardia o de una crisis tensional en caso
de aneurisma, hipertensión arterial y enfermedad coro-
naria no estabilizadas o de hipertiroidismo. El glaucoma
o las heridas oculares sólo son contraindicaciones relati-
vas que deben evaluarse en cada caso (el aumento de la
presión intraocular es controvertido).
Aplicación práctica de la ketamina
en anestesia
Dosis
La dosis usual es de 2 mg/kg por vía intravenosa, que
se disminuye a la mitad en caso de inestabilidad hemo-
dinámica. En el niño de 3-18 meses, la dosis suele ser de
3 mg/kg. Por vías intramuscular e intrarrectal, la dosis es
de 8-10 mg/kg. Se recomienda la asociación de atropina y
bajas dosis de midazolam, pues disminuyen los efectos
psíquicos [71] . La ketamina puede asociarse ventajosa-
mente al propofol, que atenúa los efectos hemodinámicos
y psíquicos, y con el cual las dosis son aditivas [72] (algunos
autores lo usan en la misma jeringa [73] ).
Anestesia en ventilación espontánea
con la asociación ketamina-propofol
Para una intervención corta o superficial en un paciente
en ayunas, la anestesia en VE evita las intubaciones tra-
queales repetidas y los períodos de ayuno postoperatorio.
Se puede indicar una dosis inicial de 0,5-1 mg/kg, seguida
de una dosis de mantenimiento de 2,5 mg/kg/h de cada
uno de los agentes. La ketamina se titula inicialmente con
bolos de 5-10 mg intravenosos y luego, cuando empieza
la administración de propofol, de 0,25-0,5 mg/kg en fun-
ción de las reacciones del paciente o de los aumentos de
FC. El propofol se titula en función de la PA y la FC, pero
hay que estar alerta respecto a una bradipnea.
Anestesia en ventilación controlada
Para intervenciones en un contexto degradado, puede
indicarse una anestesia sin morfínicos, con asociación
de propofol-ketamina y curare: 2 mg/kg de propofol,
asociados a 1 mg/kg de ketamina para la inducción; el
mantenimiento se hace con propofol en dosis decre-
cientes o en anestesia intravenosa con objetivo de
concentración (AIVOC) y con ketamina en perfusión o
bolo a razón de unos 2 mg/kg/h. En caso de estado de
shock, el propofol se administra sólo cuando el estado
hemodinámico se ha estabilizado. Cada hora de anestesia
debe hacer adelantar en 15 minutos el horario de la última

inyección de ketamina con relación al final de la inter-
vención: media hora para una intervención de 2 horas,
45 minutos para una de 3 horas, etc. El concepto de
AIVOC tropieza con la acumulación de norketamina, pero
aun así es aplicable [74] .
Analgesia postoperatoria
Dos fenómenos relacionados con las interacciones
entre receptores opioides y NMDA alteran el tra-
tamiento de la información proporcionada por las
fibras aferentes primarias (plasticidad sináptica), pro-
duciendo cuadros de alodinia y de hiperalgesia [16] : la
agresión reiterada de los tejidos periféricos, que pro-
voca la despolarización y la sensibilización de las
neuronas del asta posterior, y la exposición a los deri-
vados de la morfina, que pone en acción los sistemas
«antiopioides». La asociación de opioides y ketamina
en dosis bajas antagoniza estos fenómenos, con lo cual
mejora la analgesia, se ahorran morfínicos y se redu-
cen los efectos adversos [75] . Se puede sugerir la gradación
siguiente [76] :
• efecto analgésico con relación al dolor agudo, qui-
rúrgico, en dosis «subanestésicas» (0,5 mg/kg por vía
intravenosa);
• efecto «antihiperalgésico» en dosis «subanalgésicas»
(0,25 mg/kg);
• atenuación de la tolerancia a los morfínicos, sin
efecto analgésico directo, con la dosis más baja (0,07-
0,15 mg/kg).
Con estas dosis, el aumento de la FC y de la PA
es mínimo y la sedación moderada, sin alteración
de las funciones cognitivas con un flujo inferior a
2,5 ␮g/kg/min ni alucinaciones o pesadillas, cuya inci-
dencia varía entre el 5-30% con las dosis hipnóticas [31] .
La incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios
(NVPO) [77] y de retención urinaria sería más baja que con
la morfina sola. Este concepto de analgesia «equilibrada»
o multimodal se encuentra en plena expansión. La
ketamina también ha sido propuesta para la analgesia pos-
toperatoria de pacientes adictos a los opioides [78] o para
los dolores resistentes a la morfina en la sala de cuidados
posquirúrgicos [79] .
Analgesia preventiva
La perfusión de ketamina en dosis baja disminuye
el reflejo nociceptivo de flexión RIII, que en el ser
humano es la expresión de una sensibilización central
o fenómeno de wind-up [80] , uno de los aspectos de la
«memorización» del estímulo doloroso. El objetivo de la
analgesia preventiva sería prevenir esta memorización,
pero sólo tres estudios de un metaanálisis estaban a favor
de un efecto preventivo de los antagonistas NMDA [81] .
Los efectos preventivos de la ketamina son poco proba-
bles, pues el concepto de dependencia de uso supone,
para que la ketamina acceda al sitio PCP, que el canal
esté abierto. En cambio, la molécula es más eficaz si
los mensajes nociceptivos ya han despolarizado las neu-
ronas del asta posterior [82] . En el estudio de De Kock
et al [32] se pone en evidencia lo que realmente está en
juego: se demuestra que el uso intraoperatorio (y no
preoperatorio) de ketamina disminuye la incidencia y
la intensidad de los dolores residuales hasta el sexto
mes postoperatorio de una cirugía compleja. Esta profi-
laxis de los dolores crónicos se designa como «analgesia
preventiva».
Administración mediante perfusión
continua
Los efectos analgésicos de la ketamina aparecen con
concentraciones plasmáticas mucho más bajas (100-
150 ng/ml) que los efectos hipnóticos (700 ng/ml).
EMC - Anestesia-Reanimación
Ketamina  E – 36-305-B-30
Con dosis 10 veces más bajas que las anestésicas,
la analgesia no dura más de 30 minutos. Es preferi-
ble entonces administrarla en perfusión continua con
jeringa eléctrica (PJE); una alternativa discutida es la
administración a través de la jeringa de la analgesia
controlada por el paciente (ACP). En un estudio con
el programa Stanpump para administrar una concentra-
ción de 100 ng/ml, los pacientes del grupo ketamina
consumían la mitad de morfina mediante ACP en las
primeras 48 horas postoperatorias (28 frente a 54 mg),
sin alucinaciones y con menos NVPO [83] . El esquema
«antihiperalgésico» de Guignard et al [14] , que consiste en
un bolo inicial de 0,15 mg/kg, relevado por una perfusión
de 2 ␮g/kg/min, correspondiente a una concentración
de unos 80 ng/ml, reduce el consumo postoperato-
rio promedio de morfina de 69 a 46 mg en cirugía
abdominal. La calidad de la analgesia y el ahorro mor-
fínico son mejores si la perfusión se prolonga de 24 a
48 horas [84] .
Administración en modo de analgesia
controlada por el paciente
La mezcla de ketamina y morfina en la misma jeringa
se mantiene estable durante 24 horas [85] . Los resulta-
dos para la ketamina en ACP, no recomendada por el
comité de referentes de la Société Française d’Anesthésie
et de Réanimation (SFAR) [86] , son contradictorios en la
medida en que las dosis de ketamina (0,5-5 mg/ml) y
las cirugías son muy heterogéneas. Los estudios positi-
vos señalan una disminución del consumo de morfina
(25-45%), más analgesia y menos efectos secundarios
(depresión respiratoria, NVPO, prurito y retención urina-
ria). Los estudios negativos señalan efectos disfóricos sin
ahorro morfínico. Como la dosis administrada depende
de la cantidad de morfina liberada, 1 mg de keta-
mina por 1 mg de morfina con frecuencia parece ser
demasiado poco [87] . Si a los 11 estudios de la revisión
de Carstensen y Moller [88] se les añaden tres estu-
dios aleatorizados publicados más tarde, se acumulan
1.161 pacientes, de los cuales la mitad recibió keta-
mina racémica en su ACP-morfina. La dosis mediana
de ketamina en bolo tiende a ser más elevada en los
nueve estudios positivos (2 mg/ml, intercuartil 1-5) que
en los cinco negativos (1 mg/ml, intercuartil 0,75-1,5).
Como los bolos de 5 mg tienen efectos psíquicos mar-
cados, los bolos de 2-3 mg de ketamina podrían ser
ideales [88] .
Conducta práctica para la analgesia
postoperatoria
Siguiendo a Himmelseher y Durieux [89] , se proponen
los protocolos del Cuadro 2.
Dolores crónicos
La dependencia de uso explica los buenos resultados
de la ketamina en los dolores crónicos, en los cuales
la hiperactividad de los receptores NMDA desempeña
un papel principal. En numerosas publicaciones se
señala la eficacia de la ketamina con relación a dolo-
res crónicos o neoplásicos insoportables [90] , que se han
hecho resistentes a altas dosis de morfina o refrac-
tarios a los tratamientos convencionales. A menudo,
la ketamina permite interrumpir la escalada terapéu-
tica o aliviar dolores de varios años de duración e
instaurar un relevo por vía oral. Desde el principio per-
mite reducir a la mitad la dosis de morfina e incluso
interrumpirla, con el agregado de un beneficio respirato-
rio.
Se han comunicado dosis muy variadas: bolos de 5-
50 mg de ketamina por vía intravenosa o intra-
muscular [91] , perfusión intravenosa de 10 mg/h,
9
E – 36-305-B-30  Ketamina
Cuadro 2.
Sugerencia de conducta práctica para la analgesia postoperatoria.
Tipo de cirugía Dosis del primer bolo
Cirugía mayor 0,5 mg/kg
Cirugía medianamente 0,25 mg/kg
dolorosa
PJE: perfusión con jeringa eléctrica; ACP: analgesia controlada por el paciente.
perfusión subcutánea de 60 ␮g/kg/h (5 mg/h) a
150 ␮g/kg/h en la pared abdominal. El haloperi-
dol (2-4 mg al día), que limita los efectos psíquicos,
puede incorporarse en la misma jeringa. La vía
oral y la sonda nasogástrica [92] pueden usarse de
relevo o desde el principio, con dosis diarias de 120-
600 mg en tres a cinco tomas. Si se trata de un relevo por
vía oral, se sugiere un tercio de la dosis parenteral que
ha sido necesaria [93] . Los efectos cognitivos suelen ser
menores. La perfusión subcutánea puede provocar prurito
en el sitio de la inyección. La ketamina suele interrum-
pirse en 1-2 semanas, pues los tratamientos demasiado
cortos no son eficaces. Un tratamiento de varios meses
es posible pero expone a un riesgo de toxicidad, sobre
todo urológica (cistitis ulcerosa) [94, 95] , hepática [96]
o cognitiva.
La eficacia analgésica de la ketamina varía según los
estudios entre el 14-67%, en el 30% de los casos con
efectos secundarios que remiten al disminuir las dosis.
En resumen, el uso de la ketamina puede intentarse
cuando fracasan los demás tratamientos analgésicos.
En medio hospitalario, la prescripción por un médico
con experiencia expone a pocos efectos secundarios.
La aplicación de protocolos hace que algunos pacien-
tes puedan conseguir en la farmacia del hospital la
cantidad necesaria para el tratamiento semanal por vía
oral.
Vías de administración alternativas
Por vía nasal, con 1 mg/kg ola mitad para la S(+)-
ketamina es posible disminuir la escala visual analógica
(EVA) en el 50% en unos 10 minutos y sin efectos psí-
quicos notables. En administración peridural, la ketamina
sola no ejerce un efecto analgésico, pero hay estudios
clínicos que demuestran que dosis de 30-60 mg tie-
nen un efecto aditivo con los anestésicos locales o los
opioides [97] . La vía caudal parece ser interesante [98] . La
administración intratecal de ketamina (1-10 mg al día),
que en principio está contraindicada, puede usarse como
paliativo en pacientes afectados por un cáncer en fase
terminal [99] .
Indicaciones de la ketamina en
reanimación
Una sedación a base de ketamina, asociada al midazo-
lam o al propofol en dosis bajas, mejora la estabilidad
hemodinámica de estos pacientes, que la mayoría de las
veces necesitan una perfusión de catecolaminas debido a
que favorece el tránsito intestinal de los enfermos desnu-
tridos, en los que la alimentación enteral se ve entorpecida
por el uso de los morfinomiméticos. También podría ser
beneficiosa en los pacientes sépticos.
 Conclusión
Utilizada desde hace más de 40 años, la ketamina es un
agente anestésico que tiene un índice terapéutico elevado.
10
Mantenimiento intraoperatorio Relevo postoperatorio
0,25 mg/kg cada 30 min o perfusión de PJE durante 48 horas (120 ␮g/kg/h
0,5 mg/kg/h hasta 1 hora antes del final durante 24 horas y luego 60 ␮g/kg/h) de
de la intervención forma conjunta con la morfina
administrada en ACP
Perfusión intraoperatoria de Administración postoperatoria de la
0,25 mg/kg/h (o en bolo) ketamina en la ACP de morfina
Sus indicaciones en anestesia para pacientes en estado
crítico no han sido puestas en tela de juicio. Su uso en
analgesia postoperatoria estaría aceptado desde hace unos
10 años. Su empleo en reanimación y para el control del
dolor crónico se va desarrollando poco a poco.
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Paris cedex 14, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mion G. Ketamina. EMC - Anestesia-Reanimación 2012;38(4):1-13
[Artículo E – 36-305-B-30].

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