Pensamiento médico y cibernética

En la actualidad, la literatura médica recoge con alta frecuencia

trabajos sobre el pensamiento médico en cibernética. En este trabajo
no pretendemos analizar todo el tema, sino la relación que existe entre
la cibernética y el desarrollo del pensamiento médico, pues aunque la
cibernética es un producto del pensamiento, puede ejercer una
influencia positiva y necesaria en el desarrollo de éste.

Antes de analizar la relación del pensamiento médico y la cibernética

es necesario revisar varios conceptos básicos de esta última.

La cibernética tiene su origen en el griego y significa dirigir o gobernar

y tiene 2 desarrollos teóricos principales que son los siguientes:

 Teoría de la información.
 Teoría de los autómatas.

La informática es la rama más relacionada con el pensamiento médico,

mientras que la teoría de los autómatas se relaciona más con el
desarrollo de partes funcionales, por ejemplo, prótesis auditivas.

Conceptualmente podemos definir a la informática como la disciplina

que trata la información o lotes de información, con medios
tecnológicos, pero para ello es necesario la previa elaboración de la
información que se suministrará a la computadora para sus procesos,
cuyos productos son sistemas de computación.

La informática en medicina no ha alcanzado el desarrollo esperado y ello

se debe a 2 causas fundamentales, una del campo subjetivo y otra del
objetivo.
La primera causa del estancamiento del desarrollo de la informática
está determinada por no ser lo suficientemente atrayente para
interesar a las grandes mentes científicas, pues es mucho más
apasionante resolver un problema médico complejo por esfuerzo propio
que compartir los méritos con una computadora.

Las segunda causa, y ésta es de carácter objetivo, es que el tiempo de

utilización de una máquina es de 5 años y se invierte del 60 al 90 % del
tiempo de vida en suministrar la información, o en los procesos
intrínsecos de la computadora.

Si tenemos en cuenta que la informática depende del suministro de

datos o informaciones previamente elaboradas y la limitación temporal
del uso de las computadoras, obtendremos como resultado que, el
impulso de la informática, depende del número de científicos que se
interesen por ésta, así como por la calidad de los científicos integrados
a ella.

La cantidad y la calidad de los lotes de información suministrados a la

computadora por los científicos, que llevan el pensamiento médico, el
juicio clínico y los procesos diagnósticos, determinan la calidad y el
desarrollo del producto cibernético, ya sea un programa de diagnósticos
o pronósticos o un sistema experto.

La característica principal de la información o de los lotes de

información que se suministran a la computadora para los procesos de
la informática, es la exactitud en la descripción de la realidad objetiva.
Esto requiere un esfuerzo de los científicos para desarrollar el
pensamiento médico en aras de una mejor descripción de la realidad
objetiva, donde se trata de sustituir la intuición y las inferencias por
procesos lógicos o matemáticos.

Dentro de los cambios que requieren hacer los investigadores médicos

en la expresión del juicio clínico, el más reconocido es la descripción de
los procesos biológicos, ya sean estos fisiológicos o patológicos, por
medio de la formalización matemática.

Uno de los métodos de formalización es la creación de modelos

matemáticos.

Un modelo es la descripción matemática de un fenómeno. Éste debe

simplificar y omitir ciertos detalles. El éxito del modelo depende de si
los detalles omitidos tienen o no importancia en el desarrollo del
fenómeno estudiado.

Los modelos pueden ser determinísticos o probabilísticos; los primeros

son aquéllos en que los procesos implicados en el desarrollo del
fenómeno determinan o no la aparición de éste; los modelos
probabilísticos son los que describen fenómenos en los cuales se
determina sólo un comportamiento probabilístico de los procesos
observables.

Dentro de los modelos, el más simple es aquél donde los procesos se

representan por cuadros y fechas, las que representan una
formalización matemática de un proceso de decisión de cómo manejar
un problema médico por medio de un cuidadoso seguimiento de un
encadenamiento simple. A esta representación gráfica se le denomina
algoritmo.

Otra forma de utilización de los modelos para la descripción

formalizada de un fenómeno o proceso biológico, es la utilización de
modelos análogos. Recordemos que modelos de distintas disciplinas
pueden ser isomorfos, o sea, que el modelo de irrigación sanguínea es
isomorfo con una red de distribución hidráulica de una ciudad; con un
modelo isomorfo accesible podemos describir otro menos aparente y
llegar a soluciones razonables.

La influencia positiva en el desarrollo del pensamiento científico en

medicina, es que se obliga al médico a buscar formas de descripción de
los procesos biológicos, con la formalización matemática, mas objetiva
y precisa que la intuición. Por otra parte, el uso de la informática,
herramienta del pensamiento médico, con la gran velocidad de
desarrollo de los cálculos matemáticos, ofrece soluciones en el campo
de probabilidades que hacen objetivizar realidades en los procesos
biológicos, que por otros métodos quedarían inaparente, o sólo a la vista
de los clínicos de mayor intuición o agudeza del llamado "ojo clínico".

De todo lo anterior podemos deducir que existe una emulación entre el

pensamiento clínico simple y el simulado por la cibernética, que al ser
más rápido y objetivo hace que la intuición del pensamiento trate de
encontrar formalizaciones del pensamiento, que logren encontrar
soluciones mucho más objetivas y evidentes para la solución de los
problemas médicos.

La informática es una simulación del pensamiento o juicio clínico, ésta

lo hace de una forma más rápida, pero sin la creatividad y el profundo
conocimiento e inteligencia del humano.

No obstante, el médico posee en su práctica una serie de datos

imprecisos e incompletos y en esa incertidumbre discurre, teniendo
como mayores armas, su inteligencia y experiencia. Es por ello que en
ayuda de estas últimas crea nuevas armas, dentro de las cuales se
destaca la informática y la cibernética en conjunto.

Las características del pensamiento clínico están determinadas tanto

por el arte como por ciencia; el arte está representado por la intuición
y el instinto y éstas no pueden ser remplazadas por un conjunto de
reglas o formalizaciones matemáticas; a esto se le llama juicio clínico o
pensamiento médico, que no es más que los procesos en la toma de
decisiones en ausencia de leyes o reglas explícitas.

El procedimiento clínico abarca desde la primera entrevista con el

paciente hasta la decisión de un diagnóstico tentativo. Esta es, sin duda,
la parte donde se necesita el volumen mayor de conocimiento médico,
ya que estamos preparados para tratar con una o varias enfermedades
de las miles de enfermedades o estados clínicos que a su vez tienen
muchas manifestaciones que no necesariamente representan
enfermedad.

La entrevista, el examen físico y los exámenes complementarios

reducen el enorme conjunto de posibilidades a un pequeño grupo de
diagnósticos diferenciales.

Si lleváramos el proceso a un gráfico, nos quedaría como un embudo; a

medida que el proceso se desarrolla el universo cognoscitivo necesario
se reduce, el punto de utilización de las computadoras estaría alejado
del inicio del proceso, por lo que sería útil mientras más cercano esté
del extremo estrecho.

En el momento actual puede decirse que sólo aquellas situaciones

altamente formalizadas y estructuradas son las cercanas al extremo
estrecho y donde las computadoras pueden competir con el hombre,
mientras que con la tecnología de hoy son terriblementes ineficientes
en el resto del proceso médico, que hasta la fecha es exclusivo de la
competencia humana.

La informática como primera ayuda ofreció los sistemas estadísticos y

de probabilidades computarizados para los diagnósticos, o sea, se
calculaba la probabilidad de cada signo en el diagnóstico y se
determinaba el más indicado.

Posteriormente surgen los sistemas expertos, en los cuales es

permitida la interacción del médico con la computadora.

El sistema experto es la forma más demostrativa de la informática; por

concepto es un programa de computación basado en el conocimiento, que
emula con un experto humano en la resolución de un problema
significativo en un dominio específico. Un sistema experto puede ser
considerado como un programa inteligente.
El sistema experto generalmente se utiliza en soluciones complejas a
problemas específicos, las características de los procesos que realizan
simulan al del juicio clínico y utilizan la esquematización matemática del
pensamiento médico. Estos sistemas se utilizan en apoyo a las
decisiones médicas, de tipo diagnósticas o terapéuticas y no deben ser
asumidos como sustitutos del médico.

La necesidad del uso de estos sistemas se debe al aumento constante

de la cantidad de conocimientos y datos a considerar en una decisión,
debido al gran avance tecnológico y a la intensa investigación clínica.

El éxito de estos sistemas expertos se debe a la capacidad de las

computadoras de manejar una gran cantidad de conocimientos y a la
posibilidad de que en él participen un grupo de expertos en un tema,
pero enfocados por especialidades diversas.

En la estructura de un sistema experto se pueden distinguir 2 partes

fundamentales:

 La base de conocimiento.
 El mecanismo de inferencias.

La base de conocimientos está formada por los conocimientos que se

usan para resolver los problemas que se plantean. El mecanismo de
inferencia se refiere a la estrategia que usa el sistema para el manejo
de los conocimientos que le permitan llegar a resultados satisfactorios.
Los médicos, que son los expertos que lo construyen, deben tener bien
claro la definición de la variable y la caracterización matemática entre
ellos, así como el modelo matemático necesario para describir el
fenómeno encontrado o a investigar.

En cuanto a los modelos, deben señalarse las características del modelo

probabilístico derivadas del teorema de Bayes. Dicho teorema es
llamado la probabilidad de las causas, y se basa en que la presencia de
un fenómeno que podemos llamar b, ocurre como efecto de una de las
posibles causas mutuamente excluyentes.

B = A1 B + A2 B +.....+ Am B

Esta aplicación del teorema de Bayes (aplicaciones bayesianas) ofrece

potencialmente un método exacto para la probabilidad de
enfermedades basadas en la observación y datos de frecuencia. Dichos
análisis requieren de grandes bases de datos imposibles de manejar sin
medios cibernéticos. Esta es la ayuda que recíprocamente se obtiene
de las computadoras al pensamiento médico y que justifica la utilización
del tiempo en el suministro de bloques de información previamente
elaboradas.

El análisis multivariado se realiza para descubrir la interdependencia

de cada una de las variables entre sí, por ejemplo: cuál es el peso de la
obesidad y cuánto está relacionada con el colesterol alto y cuál es la
importancia de la obesidad en la aparición del colesterol alto.

La reglas también son utilizadas en la simulación del juicio clínico.

Dentro de ellas, una de las más utilizadas es la de si entonces.

La mejor forma de entenderlo es con un ejemplo:

SI
Hay disnea, molestia al respirar, se presenta con los esfuerzos, es
progresiva
ENTONCES
Hipótesis del aumento de volumen de las venas pulmonares.

El conocimiento médico se expresa como un conjunto de reglas en las

cuales y en la parte del si, están expresadas las premisas de alguna
situación, en tanto que en la parte de los entonces se encuentra la
conclusión.
La estructuración del conocimiento como sistemas de sientonces,
permite ordenar el conocimiento como árboles virtuales, en los que la
base se encuentra formada por las conclusiones terminales y las
premisas son hojas de diferentes ramas. La complejidad del árbol
resulta de la interconexión dinámica de las diferentes ramas y del
número de conclusiones posibles.

Los árboles de decisión, son una secuencia de pasos en los cuales el

médico selecciona un camino a través de una cadena de eventos y
acciones. Los nudos en esta cadena son de 2 tipos: nudos de decisión,
donde el médico debe elegir una acción del conjunto de acciones
posibles y nudos de chance, donde el resultado no está controlado por
el médico pero es una respuesta probabilística del paciente a una cierta
acción tomada.

Los algoritmos clínicos en los cuales un árbol lógico es empleado por el

médico para el diagnóstico o cuidado de un paciente de acuerdo con una
estrategia predeterminada, también son ejemplos de la formalización
matemática del pensamiento médico.

Existen muchos teoremas y modelos en los que pueden expresarse de

forma matemática los procesos del pensamiento médico, pero en el arte
de la medicina conjetural, a pesar de todo, siguen siendo éstas
conjeturas más verdaderas que falsas: los médicos utilizamos unos
conceptos a los ojos de las ciencias exactas vagos y sin embargo,
hacemos el diagnóstico correcto la mayoría de las veces. Estos
postulados hacen que por general se preste poca atención al desarrollo
de la informática, pero no todos los clínicos se desarrollan por igual.
Aunque los hay genios, en general casi todos tienen más juicio clínico y
ojo clínico, en un grupo de enfermedades que en otras y vista la
informática como una herramienta que se crea en colectivos de
expertos, pensamos que no es despreciable la ayuda que puede ofrecer
al médico.
Por último, queremos destacar que si bien las computadoras no tienen
la capacidad de discernir si su criterio siempre es exacto, no se cansa
ni tiene baches de memoria.

Considero por lo tanto, que vista como una técnica más en ayuda del
difícil arte o ciencia de curar, no sólo hace esta función, si no que
además promueve en el pensamiento médico la visión de objetivizar y
formalizar lo indecifrable lo que conlleva a ampliar el conocimiento y
por tanto, la ciencia.

La tecnología tiene que lograr más tiempo útil de las computadoras y

lograr más sencillez y medios de entrada a los sistemas cibernéticos;
pero a los médicos en el próximo siglo nos toca formalizar más nuestros
conocimientos en aras de que su trasmisión pueda ser masiva y que no
haya que esperar por obtener muchos años de experiencia para lograr
diagnósticos difíciles, por ser el "ojo clínico" la virtud más necesaria
para el enfrentamiento de un problema complejo. Esta es la línea, y reto
en cuanto a pensamiento y cibernética se refiere.

BIBLIOGRAFÍA

1. Informática y Metología Médica. Folletos ICID Sep. 1990.

2. Gutiérrez A. Los sistemas expertos de la inteligencia artificial.
Rev Cero uno Cero. Mar, 1985.
3. Balaceanu C. El pensamiento cibernético en medicina. Rev Clin Esp,
tomo 107 no. 6,1987.
4. Negrete J. El razonamiento abductivo para fines diagnósticos.
Folletos Departamento Biomatemáticas UNAM, 1967.

Germinal Álvarez Batard

Médico, Internista, Asistente.
Instituto Superior de Ciencias Médicas. Facultad "Calixto García".
Hospital "Hermanos Ameijeiras".