Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
09 Villalba PDF
09 Villalba PDF
página 170|Volumen 74 Nº 2 Diciembre 2010|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Tratamiento de los trastornos depresivos desde una perspectiva psicodinámica
En el año 2005 se publicó en Buenos Aires control que lo comparara con el grupo tratado Psiquiatría y
el libro de Benzion Winograd, “Depresión: con psicoterapia psicodinámica a largo plazo. La Psicoanálisis
¿enfermedad o crisis? Una perspectiva psi- mayor parte de los estudios revisados muestra
coanalítica”, que realiza una amplia revisión información útil apuntando en la dirección de
actualizada del pensamiento psicoanalítico que la psicoterapia psicodinámica se asoció
acerca del tema7. con una mejoría en los síntomas depresivos;
algunos estudios mostraron mejoras simul-
táneas en el carácter y en los mecanismos de
defensa. El peso global de la evidencia apunta
Evidencia de la eficacia de la psicoterapia a que la psicoterapia psicodinámica puede ser
psicoanalítica en la depresión útil en el tratamiento de la depresión, pero
no más que otras psicoterapias (como ser la
Plantearse en el día de hoy el abordaje cognitivo-conductual o interpersonal). En las
psicoanalítico de un paciente con un tras- depresiones severas, la psicoterapia combinada
torno depresivo exige tener una idea acerca con farmacoterapia parece ser lo indicado.
de la eficacia. Si bien los estudios empíricos El estudio también mostró que los pacientes
de resultados en el área psicodinámica plan- en tratamiento farmacológico, al embarcarse
tean dificultades, en los últimos años han en la psicoterapia psicodinámica a largo plazo,
surgido investigadores que vienen aportando mejoran más lentamente. Lo mismo ocurrió
cada vez más evidencia de las fortalezas y cuando el paciente padecía un trastorno de la
debilidades de este enfoque. Existe además personalidad. Por lo tanto, estar con medica-
una dificultad para la evaluación empírica ción o tener un trastorno de la personalidad
de todos los tratamientos psicoterapéuticos, parecen ser los marcadores de resistencia
especialmente los de largo plazo, como suelen relativa al tratamiento.
ser los tratamientos psicoanalíticos. Si bien Aún queda trabajo por hacer en la deter-
existe un número creciente de estudios de minación de si existen características clínicas
proceso terapéutico, aún resulta muy difícil que arrojen luz sobre quién se beneficiaría de
conocer con exactitud todo lo que sucede en qué tipo de psicoterapia.
un proceso psicoterapéutico y valorar la in- Además, sería útil tener ensayos clínicos
cidencia de las teorías en los resultados. Esto aleatorios que compararan la terapia dinámica
nos debe obligar a ser cautos en el manejo de breve y de larga duración con las terapias
la información. cognitivo conductuales. Por último, aunque
Otra dificultad es la valoración cuantita- muchos trabajos muestran los importantes
tiva, cuando se están manejando contenidos costes económicos de la depresión, no existen
mentales desde el punto de vista de su signi- estudios de eficiencia que demuestren los
ficado. Si bien pensamos que la investigación ahorros de costes del tratamiento psicodiná-
cuantitativa no se opone a la cualitativa, es mico de la depresión, de corto o largo plazo.
importante conocer que ambas tienen sus El tratamiento psicoterapéutico a largo plazo
propias limitaciones. puede ayudar a prevenir las recaídas y permi-
El Dr. Michael Bond publicó una exhaustiva tir que alguien pueda seguir trabajando. Así
revisión en el artículo “Psychodynamic Psy- que los estudios que abordan estas cuestiones
chotherapy in Treatment of Mood Disorders”, serían pertinentes8.
del año 20068. Incluyó estudios de eficacia, en Falk Leichsenring y Sven Rabung publicaron
los que se realizaron estudios controlados y de un exhaustivo metaanálisis en el que estudiaron
efectividad, donde los resultados se obtienen la eficacia de la psicoterapia psicodinámica de
en las condiciones habituales del mundo real. larga duración (PPLD). Se consideró de larga
Un estudio mostró mejoría con una terapia duración los tratamientos de al menos 50
psicodinámica de dieciséis sesiones, con o sin sesiones y un año de duración, en trastornos
farmacoterapia. mentales complejos. (Un metaanálisis es un
Ningún estudio cumplió con los criterios estudio basado en la integración estructurada
de un ensayo clínico aleatorizado con grupo y sistemática de la información obtenida en
diferentes estudios clínicos, sobre un problema
página 172|Volumen 74 Nº 2 Diciembre 2010|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Tratamiento de los trastornos depresivos desde una perspectiva psicodinámica
entre diferentes tipos de depresión, útil para toma en cuenta la experiencia de la enferme- Psiquiatría y
el tratamiento psicoterapéutico. En función dad y los recursos para enfrentarla, el tipo Psicoanálisis
de estas dificultades es que han surgido de relaciones interpersonales, el conflicto y
manuales diagnósticos como el Manual de la estructura.
Diagnóstico Psicodinámico(PDM)11 en los Ambos manuales recogen los argumentos
EE. UU. y el OPD12 en Alemania. Ninguno de peso considerados por G. Gabbard para
de los dos pretende sustituir el DSM-IV, sino incluir la psicoterapia psicodinámica en el
complementarlo. tratamiento de los pacientes con trastornos
Sin embargo, el diagnóstico tipo DSM, como depresivos, a saber: la frecuente comorbilidad
primer paso, permite evaluar si la psicoterapia con trastornos del eje II, la existencia de la
psicodinámica puede estar indicada y cuándo personalidad depresiva y las características
esta indicación debe ser realizada. También caracterológicas graves (como en pacientes
nos permite indicarla como único tratamiento borderline que pueden tener quejas depresivas
o junto a los tratamientos farmacológicos. sin constituir un episodio depresivo mayor
Luego de esta primera evaluación diagnóstica (EDM), pero que es importante tratar)13.
realizaremos otra enfocada hacia la psicote- Desde una perspectiva más modesta en un
rapia psicodinámica. Específicamente en los artículo publicado en esta revista, R. Bernardi
trastornos depresivos existen importantes y cols.2 plantearon las posibles indicaciones
consideraciones tomadas en cuenta por los de los tratamientos psicoanalíticos y como
manuales orientados psicoanalíticamente. El regla general la importancia de la motivación
PDM permite una evaluación en tres ejes: el de los pacientes para los diferentes tipos de
eje P evalúa la personalidad, el eje M evalúa tratamientos.
el funcionamiento mental y el eje S describe Hoy destacados psicoanalistas intentan hacer
la experiencia subjetiva en cada trastorno. En sus aportes a la comprensión y tratamiento de
el eje P categoriza la personalidad depresiva, los pacientes depresivos. El psicoanálisis vive
la personalidad masoquista y un tipo de perso- un momento de gran pluralismo teórico que,
nalidad narcisista depresiva. Además, permite si bien es expresión de su vitalidad, también
definir diferentes tipos de severidad, desde un genera nuevos problemas, como el de la de-
nivel saludable-neurótico, al borderline en cisión de qué tipo de tratamiento para quién.
su rango más psicótico. El eje M nos permite Podemos decir que existen pensadores que
hacer un perfil del funcionamiento mental sostienen el método tradicional de investigación
en el que se evalúan la capacidad de regula- en la sesión analítica, siguiendo la tradición
ción, atención y aprendizaje, la capacidad de del caso único. Manifiestan dificultades en el
relacionamiento e intimidad, la calidad de la uso de otros métodos de investigación fuera de
experiencia subjetiva, la experiencia afectiva, la sesión analítica o utilizando instrumentos
su expresión y comunicación, los patrones como grabaciones o videos. Así como estudios
defensivos como la capacidad representacional empíricos con cuestionarios y tests. Por otro
interna, capacidad de integración y diferencia- lado están aquellos psicoanalistas que, como
ción, capacidad de autoformación, capacidad S. Blatt, buscan integrar metodología de
de construir o usar ideales y valores: sentido investigación empírica. Blatt investiga en
moral. Por último, el eje S da cuenta de la depresión, desde hace treinta años, en la
experiencia subjetiva en cada trastorno. Para universidad de Yale. Sus aportes son de gran
los trastornos depresivos toma en cuenta la importancia para la comprensión, evaluación
diferenciación entre la depresión anaclítica y y tratamiento de la depresión.
la introyectiva; también incluye los patrones
cognitivos, síntomas somáticos y los patrones
vinculares. Este diagnóstico nos permite for-
marnos una idea mucho más adecuada para Consideraciones psicopatológicas
el tratamiento psicoanalítico, permitiéndonos
evaluar una suma de factores relevantes para S. Blatt publica “Experiences of Depres-
la realización de un plan terapéutico. sion” en el 200414. Parte por un lado de la
El OPD permite un análisis detallado que teoría clásica freudiana planteada en “Duelo
página 174|Volumen 74 Nº 2 Diciembre 2010|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Tratamiento de los trastornos depresivos desde una perspectiva psicodinámica
cambio, los pacientes introyectivos generan los factores fundamentales son interactivos e Psiquiatría y
confianza en el vínculo terapéutico a través incluso sinérgicos, constituyendo una «matriz Psicoanálisis
de interpretaciones profundas adecuadas. básica», lo que va en contra de la teoría de un
solo «factor depresivo». Se examinan las con-
tribuciones básicas de las cascadas de estrés, la
Depresión y neurociencias función inmune, múltiples neuropéptidos y los
sistemas monoaminérgicos. Contrariamente a
Nuevos estudios imagenológicos correlacionan muchos que toman en cuenta un solo factor o
sus hallazgos con las teorías psicoanalíticas, factores principales, nuestra revisión sugiere
abriendo una quizás no del todo esperada vía la generación de sinergias entre los factores
de encuentro entre disciplinas disímiles. Los activos, así como una compleja arquitectura
trabajos de Helen S. Mayberg et al., de pacientes de control que regula el acceso y la salida
con trastornos depresivos resistentes, a los de la depresión. Esta matriz interactiva de
que se trató con estimulación intracraneana factores puede ayudar a explicar por qué
y que fueron estudiados mediante PET, per- existe una multiplicidad enorme de posibles
miten correlacionar desde el punto de vista tratamientos antidepresivos, que van desde la
imagenológico las hipótesis freudianas como psicoterapia y el ejercicio, a múltiples fármacos,
se expone en el artículo “Duelo y Melancolía la estimulación cerebral profunda y vagal, y
revisitado”15. la ECT. Esta revisión establece puentes entre
Watt y Panksepp han presentado un inte- dominios, en general desconectados en la
resante trabajo donde comparan un modelo literatura actual. La perspectiva psiquiátrica
animal de separación temprana con la idea biológica tradicional se basa casi en su totali-
clásica de la similitud de la depresión con el dad en explicaciones «de abajo hacia arriba»
duelo. (despreciando las relaciones entre la depresión
“Nuestra tesis básica es que la depresión y el estrés social) y por lo general no puede
es un mecanismo conservado evolutivamente explicar por qué la depresión es un problema
en los cerebros de mamíferos, seleccionado generalizado, o por qué la evolución hubiera
como un mecanismo de cierre para terminar elegido ese mecanismo. La vinculación de la
la angustia por la separación prolongada (un depresión a la angustia por la separación pro-
prototipo de estado emocional en los mamífe- longada proporciona una integración heurística
ros), que, de mantenerse, sería peligroso para potenciando los hallazgos, desde hace mucho
mamíferos lactantes. Sin embargo, este meca- tiempo planteados en la psicoterapia desde la
nismo de apagado fundamental sigue estando perspectiva psicodinámica y las nuevas ideas
disponible para continuar la maduración del de la neurociencia. Esta hipótesis conduce a
cerebro de mamíferos y homínidos, particu- diversas predicciones comprobables, tanto a
larmente aquellos con ciertos polimorfismos nivel clínico como neurocientífico”16.
en la dotación genética, la pérdida temprana Estos autores se plantean el interesante
o trauma de la separación, u otros factores problema de por qué la depresión es una
predisponentes, que puedan favorecer la reacción tan generalizada y si por lo tanto
reactivación en relación con casi cualquier tiene una vertiente adaptativa que no hay
factor de estrés crónico. Tales mecanismos de que desconocer. Si esto fuera así la perspectiva
cierre evolutivamente determinados podrían exclusivamente de abajo hacia arriba como
hipertrofiarse, y sustituir los mecanismos suele ser la biológica tradicional basada más
normales de control adaptativo en las personas que nada en los estudios con animales o en los
vulnerables, para expresar potencialmente estudios imagenológicos con humanos, generaría
todo el espectro de la enfermedad depresiva. un sesgo que limita nuestra comprensión en
La depresión sigue siendo un enigma de un planteo demasiado reduccionista.
difícil correlato neurobiológico, que implica Estos interesantes trabajos si bien poseen
cambios en aminas biogénicas, sistemas de una rigurosa técnica de investigación no nos
neuropéptidos y alteraciones en la función permiten entender en su totalidad el fenó-
neuroendócrina e inmune. Se sugiere que meno depresivo en lo que tiene de humano.
Consideraciones psicoterapéuticas
Gabbard plantea como indicación la psicote-
rapia psicodinámica de larga duración PPLD
Desde el punto de vista psiquiátrico es cuando el paciente presenta:
imprescindible considerar la psicoterapia
en el tratamiento de los trastornos depre-
sivos. Resulta importante avanzar en qué 1. Fuerte motivación para entender
psicoterapia para quién, cuándo y cómo. Si 2. Sufrimiento significativo
bien los estudios comparativos no abundan, 3. Tolerancia a la frustración
sintetizando la literatura podemos decir que
4. Capacidad de introspección (mentalidad
en los TDM leves y moderados la psicoterapia
psicológica)
puede ser el tratamiento de inicio, siendo
el único necesario en los casos de remisión 5. Comprobación de la realidad intacta
temprana. Cuando la remisión es parcial o 6. Capacidad de regresión al servicio del yo
nula se impone el uso de ATD. 7. Relaciones objetales significativas
La pregunta acerca de qué tipo de psicoterapia 8. Buen control de impulsos
es más eficaz debe centrarse en la motivación
9. Capacidad de mantener el puesto de
del paciente, informándolo de las diferentes
trabajo
características de los abordajes psicoterapéu-
ticos. Ya que sabemos que la motivación es
un factor muy importante para una buena Como contraindicaciones
alianza terapéutica y esta nos permite un 1. Escasa motivación
mejor resultado final.
2. Poca capacidad para formar una alianza
A los pacientes que han elegido iniciar su terapéutica
tratamiento con ATD, y que no logran remisión
3. Escasa inteligencia
total o parcial dentro del período razonable,
se indicará psicoterapia, siguiendo los mismos 4. Ausencia de mentalidad psicológica
lineamientos. 5. Deficiente comprobación de la realidad
En aquellos pacientes que presentan alta 6. Disfunción cognitiva de base cerebral13
comorbilidad parece que las terapias analí-
ticas de larga duración obtienen los mejores El tratamiento psicoanalítico estaría indicado
resultados. en pacientes muy perfeccionistas (introyectivos
Es de destacar que la bibliografía inter- de Blatt), como en los casos resistentes a las
nacional establece importantes diferencias psicoterapias de corta duración, fundamen-
entre la psicoterapia psicodinámica de corta talmente cuando existe comorbilidad con
o de larga duración, así como psicoterapias trastornos de la personalidad. Esta última
para trastornos específicos de personalidad, indicación parece contradictoria con las
especialmente trastorno límite con base recomendaciones precedentes. Creemos que
psicoanalítica. habría que hacer la distinción entre abordajes
En nuestro medio la psicotarapia psicodiná- clásicos y específicos, teniendo en cuenta la
mica más difundida es la de larga duración y gravedad de los síntomas y los rasgos de la
página 176|Volumen 74 Nº 2 Diciembre 2010|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Tratamiento de los trastornos depresivos desde una perspectiva psicodinámica
personalidad alterados, especialmente la de- la psicoterapia. Rev Psiquiatr Urug 2004; Psiquiatría y
pendencia y la autocrítica excesiva. También 68 (2):99-146. Psicoanálisis
toma en cuenta la eficacia como una dimen- 3. Los Duelos y sus Destinos. Depresiones,
sión de resiliencia, ya que los pacientes que Hoy. Montevideo: Edición de la Comisión
puntuaban alto presentaron mayor capacidad de Publicaciones de la Asociación Psicoa-
de recuperación. nalítica del Uruguay; 2000.
El aporte psicoanalítico al tratamiento de la 4. Acevedo de Mendilaharsu S, Mendi-
depresión puede alcanzar su mayor potencial laharsu C. Melancolía y depresión. Rev
cuando tratamos de entender el significado de Urug de Psicoanálisis 1987; 66.
muchos de los síntomas que aquejan a nues-
5. Garbarino H. Duelo por el Yo y depresión
tros pacientes depresivos, sobre todo cuando
narcisista. En: Garbarino H. Estudios
hacemos un cuidadoso diagnóstico tanto del
sobre Narcisismo. Montevideo: Roca Viva;
tipo de depresión como de la comorbilidad.
1995, 123 pp.
También es de destacar el cuidado en el
6. Bleichmar H. Avances en Psicoterapia
vínculo psicoterapéutico, tomando en cuenta
Psicoanalítica. Hacia una técnica de
las nociones clásicas de transferencia y con-
intervenciones específicas. Barcelona:
tratransferencia, como factores que permiten
Paidós; 1997.
una mejor adherencia al tratamiento.
7. Winograd B. Depresión: ¿enfermedad
Actualmente existe gran pluralidad de teo-
o crisis? Una perspectiva psicoanalítica.
rías psicoanalíticas y cada una de ellas tiene
Buenos Aires: Paidós; 2005.
una visión particular del fenómeno depresivo.
En este artículo intentamos guiarnos por los 8. Bond M. Psychodynamic Psychotherapy
avances en la investigación clínica sistemá- in the Treatment of Mood Disorders. Curr
tica, tantas veces reclamada al psicoanálisis Opin Psychiatry 2006; 19(1):40-43.
y que hoy puede mostrar resultados que 9. Leichsenring F, Rabung S, Leibing
nos ayudan a conocer mejor sus ventajas y E. Psychoanalytic Therapy. Hamburger
sus dificultades. También hemos tomado en Sparkasse, Konto-Nr: 1282 / 121 019, BLZ
cuenta los avances desde las neurociencias que 200 505 50. En prensa.
permiten una perspectiva nueva de muchas 10. American Psychiatric Association. Manual
de nuestras teorías. Pensamos, como plantea diagnóstico y estadístico de los trastornos
MD Rawlins que el conocimiento médico suele mentales (4ª ed.). Barcelona: Masson;
ser una combinación de observación clínica, 1995.
experimentación regulada y alguna forma de
11. PDM Task Force. Psychodynamic Diagnostic
matematización18.
Manual. Silver Spring, MD: Alliance of
No siempre estas tres dimensiones están Psychoanalytic Organizations; 2006, 857
presentes en nuestros conocimientos, pero pp.
cuanto más intentemos profundizarlas segura-
12. Diagnóstico Psicodinámico Operacionali-
mente mejorará la calidad de los tratamientos
zado (OPD-2). Manual para el diagnóstico,
y por lo tanto los resultados.
indicación y planificación de la psicoterapia.
Barcelona: Herder; 2008.
13. Gabbard GO, Bennet TJ. Psicoterapia
Referencias bibliográficas psicodinámica de la depresión. En: Gabbard
GO. Tratamientos de los trastornos psi-
quiátricos. Barcelona: Ars Médica; 2008,
1. Leichsenring F, Rabung S. Effecti-
pp. 221-222.
veness of Long-term Psychodynamic
Psychotherapy: A Meta-analysis. JAMA 14. Blatt SJ. Experiences of Depression:
2008; 300(13):1551-1565. Theoretical, Clinical and Research Pers-
pectives. Washington, DC: American
2. Bernardi R, Defey D, Garbarino A,
Psychological Association; 2004, 358 pp.
Tutté J, Villalba L. Guía Clínica para
página 178|Volumen 74 Nº 2 Diciembre 2010|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Tratamiento de los trastornos depresivos desde una perspectiva psicodinámica