NORVIDA S.A.

NOMBRE PACIENTE:
CEDULA IDENTIDAD:
FECHA:
SERVICIO: AMBULATORIO CONSULTA EXTERNA
RESPONSABLE: INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL IESS
DETALLE DE GASTOS MEDICOS

CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD PRECIO UNITARIO VALOR

Visita en la oficina de un nuevo paciente, que requiere de tres
componenetes: 1.- historia detallada 2.- examen detallado 3.-
decision medica unica y directa tiempo duracion 20 minutos
99202 $ 11.88

Visita en la oficina de un nuevo paciente, que requiere dos de tres

componenetes: 1.- historia detallada 2.- examen detallado 3.-
decision medica baja complejidad duracion 15 minutos
99213 $ 11.25

SON: SUB-TOTAL
IVA 0%
IVA 14%
TOTAL

FIRMA PACIENTE FIRMA AFILIADO

ESTE DOCUMENTO NO TIENE VAIDEZ TRIBUTARIA-VALOR CUBIERTO POR IESS

NOMBRE PRESTADOR NORVIDA S.A.
NOMBRE PACIENTE
CEDULA
SERVICIO AMBULATORIO CONSULTA EXTERNA
RESPONSABLE INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL IESS

PLANILLA DEL CARGOS DEL PROVEEDOR

FECHA CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD

99202 VISITA EN LA OFICINA DE UN NUEVO PACIENTE 1
TOTAL HONORARIOS MEDICOS

FECHA CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD

TOTAL MEDICINA

FECHA CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD

TOTAL LABORATORIO

FIRMA AUTORIZADA
CIAL IESS

COSTO UNITARIO COSTO TOTAL

11.88 11.88
11.88

COSTO UNITARIO COSTO TOTAL

0.00

COSTO UNITARIO COSTO TOTAL

0.00
SUB-TOTAL 11.88
IVA 0% -
IVA 14% -
TOTAL 11.88
NOMBRE PRESTADOR NORVIDA S.A.
SERVICIO AMBULATORIO CONSULTA EXTERNA
RESPONSABLE INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL IESS

PLANILLA DE CARGOS DEL PROVEEDOR

COSTO
FECHA CÉDULA PACIENTE NOMBRE PACIENTE CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD UNITARIO COSTO TOTAL

TOTAL DE ATENCIÓN 0.00

SUB-TOTAL 0.00
IVA 0% -
IVA 14% -
TOTAL 0.00

FIRMA AUTORIZADA