Fracturas Infantiles. (Introducción) PDF

maqueta fracturas infantiles NU 6/7/05 18:35 Página 1
FRACTURAS INFANTILES
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS
Julio de Pablos
Pedro Gónzález Herranz
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ilustración de portada: Carmen de Pablos.
Producción y Diseño: MBA.
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,
grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recupera-
ción, sin el previo permiso escrito del autor.
ISBN: 84-96050-12-2
Depósito Legal: As-2453-05
Al Profesor
D. José Cañadell Carafí,
maestro de tantos.
J. P.
A mi padre
José María
P. G. H.
EDITORES
Julio de Pablos
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de Navarra
Hospital San Juan de Dios (Pamplona)
Pedro González Herranz
Servicio de Ortopédica Infantil

Hospital Terera Herrera
Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Coruña)
Prefacio a la 1.ª Edición
El tema que nos ocupa en esta monografía constituye, sin duda, el «grue-
so» de la casuística la patología osteo-articular infantil y probablemente es el
área que más interés suscita a los cirujanos ortopédicos infantiles.
De hecho, la frecuencia de accidentes infantiles es preocupantemente ele-
vada y no tiene visos de mejorar a corto plazo. Desgraciadamente los conflic-
tos bélicos, los accidentes de tráfico y la participación de los niños en depor-
tes de riesgo con exigencia cada vez mayor en su preparación hace que la
incidencia de las fracturas y otras lesiones infantiles siga creciendo.
Pero no solo es la elevada frecuencia el factor responsable del alto interés
que mencionamos. Las fracturas infantiles tienen sus propias características
morfológicas y fisiopatológicas que determinan su peculiaridad en la historia
natural y la necesidad de tratamientos específicos no extrapolables de los
conocimientos que tenemos sobre las más numerosas fracturas en los adultos.
Ésta, llamemos, exclusividad de las fracturas infantiles, más que su frecuencia,
es lo que realmente ha fascinado a los ortopedas infantiles desde antaño y
sobre lo que ahora tratamos de verter alguna luz más con este trabajo.
Pensamos que el elenco de autores que han dedicado su esfuerzo desinte-
resadamente a cada capítulo, es el mejor al que podíamos nunca haber aspira-
do, lo cual es motivo de profunda gratitud por nuestra parte.
Esperamos que el lector encuentre en este libro respuestas a al menos algu-
na de las múltiples dudas que le surgirán en su futura andadura profesional,
sobre las fracturas infantiles.
Dr. Julio de Pablos
Dr. Pedro González Herranz
Pamplona/Madrid, Octubre 1999
7
Prólogo a la 1.ª Edición
TIEMPOS DE CAMBIO
Estamos asistiendo a tiempos interesantes en lo referente a las fracturas

infantiles. Los nuevos instrumentales para las fracturas infantiles están causan-
do un impacto similar al que se produjo con la introducción de la instru-
mentación raquídea en la escoliosis.
Durante años, y con pocas excepciones, las ideas de Blount dominaron en
este campo (cualquier cosa es mejor que una operación). Pero el mundo ha
cambiado y ahora disponemos de motores quirúrgicos, intensificadores de
imagen, fijadores externos, altos costes de hospitalización y padres que traba-
jan y que con frecuencia, no se fían de la remodelación espontánea de estas
fracturas. La dinámica terapéutica es nueva.
Por ejemplo, la manipulación cerrada y fijación percutánea en las fracturas
supracondíleas desplazadas, se ha convertido en una práctica estándar con
enormes beneficios: las preocupaciones sobre síndromes compartimentales,
yesos excesivamente ajustados, re-desplazamiento, cúbito varo y rigideces han
pasado prácticamente al pasado. La recuperación es más rápida y más prede-
cible de manera que las revisiones ambulatorias se han reducido y las osteo-
tomías correctoras han pasado a ser excepcionales. Las fracturas supracondíle-
as han perdido mucho del terror que provocaban.
El tratamiento quirúrgico se consideraba en raras ocasiones dada la poca
idoneidad de las placas de los adultos, tornillos y clavos rígidos para los niños.
De esta manera, el tratamiento conservador tenía una fácil justificación. El
problema, sin embargo, tenía más que ver con el material que con el concep-
to.Y ahora ya tenemos material diseñado para niños. La introducción de cla-
vos flexibles intramedulares comenzó en Europa y seguidamente se ha popu-
larizado en América del Norte.También los pequeños tornillos, canulados, son
un nuevo producto que facilita la fijación ósea semi-invasiva. El material espe-
cífico infantil es, ahora, una realidad.
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La aplicación en los niños de los principios usados en los adultos también

hizo que el tratamiento quirúrgico fuera poco popular en niños. Así, en
muchas fracturas de adultos se recomienda la fijación rígida y este principio
no es extrapolable a los niños. La fijación elástica funciona, no deja orificios
de los tornillos y produce un callo mejor.
Y por último, tenemos el problema económico. Hace pocos años, todas las
fracturas femorales se trataban en nuestro hospital con tres semanas de trac-
ción. Un diez por ciento de nuestras camas estaban ocupadas por niños con
tracción que permanecían hospitalizados más tiempo que ningún otro grupo
de pacientes. De esta manera, no era rara la necesidad de cancelar cirugía elec-
tiva. Ahora usamos yesos inmediatos, clavos flexibles y fijadores externos y ya
no tenemos niños en tracción. Los resultados son iguales o mejores y la nece-
sidad de camas menor. Nuestros residentes casi no saben ya aplicar las trac-
ciones, lo que hasta hace no mucho era uno de los símbolos de la ortopedia.
Ahora comenzamos a valorar el impacto del método de tratamiento en los
padres tanto como en la fractura misma.
La objeción clásica a la fijación interna en las fracturas diafisarias inestables
es que la remodelación puede conseguir maravillas. Obviamente muchas frac-
turas pueden ser tratadas con un yeso. Las pequeñas mal-posiciones desapare-
cen y la función vuelve a la normalidad. Pero no todas, y a muchos de noso-
tros no nos gusta la inseguridad.Todos hemos visto buenos casos de remode-
lación pero a veces no nos sentimos seguros de lo que la remodelación puede
hacer por un paciente específico. Hay muchas variables como la dirección de
la mal-posición, severidad, localización y crecimiento remanente. La eficacia
de la remodelación se aprecia particularmente en las fracturas de antebrazo.
La movilidad en prono-supinación guarda poca relación con la apariencia

radiológica.Todavía estamos tanteando sobre la indicación de clavos flexibles
en estas fracturas tan comunes dada la gran controversia que aún existe.
Incluso algo tan mundano como la fijación con yeso está cambiando por
vendajes de fibra de vidrio o férulas prefabricadas para fracturas estables de
antebrazo o tobillo. ¿Cuál de estas inmovilizaciones se debe utilizar tras una
reducción cerrada? ¿Podemos moldear suficientemente bien los vendajes de
fibra de vidrio?
El problema del control del dolor durante la reducción de la fractura es
todavía controvertido 150 años después de la invención de la anestesia. Las
reducciones más importantes necesitan anestesia general y hemos visto que
muchas fracturas -incluso fracturas supracondíleas desplazadas- pueden dejar-
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se hasta el día siguiente sin problemas, simplificando en gran medida el trata-

miento y haciendo la anestesia más segura. Pero fracturas que solo necesitan
una corrección angular pueden necesitar sólo bloqueos locales, inhalación de
aire-gas o un "bolus" endovenoso de morfina en vez de anestesia general.
La rehabilitación tras la retirada de un yeso puede ser costosa económica-
mente pero solo unos pocos niños necesitarán fisioterapia al contrario de los
adultos. En este sentido, son muy buenos los cuadernillos informativos para
los padres sobre qué esperar y qué hacer.
Hasta ahora el cuidado de estos pacientes siempre ha contemplado solo el
individuo pero también hay otras perspectivas como son nuestra comunidad
y la población global.
NUESTRA COMUNIDAD
La prevención de lesiones graves, la organización del tratamiento y los

métodos para medir los resultados son cosas en las que debemos pensar.
Prevención
Hoy se está cambiando el concepto de accidente (algo que ocurre impre-
visiblemente) por el de trauma previsible. La mitad de las muertes infantiles
son debidas a traumatismos. Aunque es un gran problema, no atrae las apor-
taciones económicas que tienen el cáncer o la distrofia muscular.
Obviamente la mayoría de las fracturas infantiles no necesitan de un pro-
grama de prevención (el 50% de niños y 25% de niñas tienen al menos una
fractura en su vida y la mayoría curan perfectamente). Las lesiones que pue-
den producir secuelas permanentes son las que necesitan programas de pre-
vención.
Entre estas lesiones destacan: lesiones por máquinas segadoras de césped,
ataques de perros de presa, lesiones por maquinaria agrícola, lesiones por
coches yendo marcha atrás, lesiones por hélices de embarcaciones y lesiones
montando en bicicleta.
Plan regional
El cuidado de la comunidad incluye la organización de un plan regional
de accidentes para politraumatismos y lesiones complejas. Los centros de
Trauma reducen la morbilidad y mortalidad de estas lesiones y la educación
debe ser parte del plan regional.Todo esto debe ayudar a los médicos a deci-
dir si cambiar a métodos de tratamiento más nuevos o referir los casos antes
que perseverar en métodos ya obsoletos.
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Estudios clínicos
Tenemos la necesidad de saber cual es el mejor tratamiento para los
pacientes. Un camino es la realización de estudios randomizados y prospecti-
vos. Esto parece fácil pero no suele contar con el apoyo de los padres. Si
excluimos a muchos pacientes, el estudio puede alargarse de manera que los
métodos que se comparan pueden acabar siendo superados por otros más
nuevos. Los pacientes necesitan seguimientos más largos de lo habitual por lo
que debemos considerar factores económicos y sociales relacionados con el
tratamiento. Esto conlleva becas de investigación ya que no es fácil convertir
la investigación en parte del trabajo diario.
El establecimiento de un banco de datos traumatológico puede ayudar a
valorar el tratamiento.A este respecto las discrepancias en las clasificaciones de
las fracturas han dificultado los esfuerzos en esta dirección. Por el momento
ya tenemos un sistema de valoración de la severidad lesional y se están desa-
rrollando métodos de evaluación de la incapacidad física. Para ser útiles, todos
estos métodos necesitan una validación. Los costes económicos y sociales
necesitan un índice. Los estudios clínicos multicéntricos están todavía en su
infancia.
Cuando pensamos en optimizar el tratamiento, pensamos en inventar un
clavo o placa mejores pero la realidad es que hacer buen uso de los métodos
ya existentes también ayuda.
CUIDADO DE LAS FRACTURAS EN EL MUNDO
En la mitad del mundo, debido a los escasos fondos dedicados al cuidado

de la salud, hay unos servicios ortopédicos mínimos. No hay una respuesta
fácil pero la lucha contra las minas terrestres, la reducción en la actividad béli-
ca y la mejoría en el apoyo económico al Tercer Mundo podría ayudar a
mejorar el problema.
Las fracturas infantiles son una fuente de interés en cambio permanente.
Mercer Rang
The Hospital for Sick Children
Toronto, Ontario
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Sin duda, la traumatología es el campo de la cirugía del aparato locomotor

infantil que más interés suscita no sólo por su frecuencia y variedad sino, sobre
todo, por las graves consecuencias que se pueden derivar de estas lesiones.
Además es ya bien conocido que estos problemas no sólo ocurren como
consecuencia de terapias inadecuadas y a destiempo. Los traumatismos mús-
culo-esqueléticos en los niños pueden acarrear desastres «per se» a pesar del
mejor de los tratamientos.
La presente monografía, ahora en su 2ª Edición, tiene como objetivo fun-
damental precisamente eso: acercar al lector a lo que constituyen las bases del
diagnóstico y tratamiento de las lesiones traumáticas en el niño de manera que
podamos detectarlas y manejarlas precoz y adecuadamente y, lo que no es
menos importante, seamos capaces de informar a los responsables del niño de
qué se puede esperar de esa lesión en el futuro.
Ya en la 1ª Edición tuvimos la ayuda de grandes profesionales y amigos
que desinteresadamente se empeñaron en esta tarea y lo mismo podemos
decir de esta segunda en la que se han introducido algunos cambios y más
material gráfico. A todos ellos nuestro más profundo agradecimiento.
Los Dres. J.A. Bruguera y J.M. Rapariz de nuevo han colaborado decisi-
vamente en la realización del presente proyecto y de ellos es buena parte del
trabajo aquí plasmado. Gracias otra vez.
Ergon, ha trabajado codo con codo con nosotros en la maquetación y
múltiples correcciones y, siempre, este equipo ha hecho todo lo posible por
mejorar lo presente. Sirvan estas líneas también para reconocer muy de veras
su labor.
Se dice que «nunca segundas partes fueron buenas». Sinceramente, hemos
trabajado duro para que esto no se cumpla y esa es nuestra esperanza. Ahora
el lector tiene la palabra.
Dr. Julio de Pablos
Pamplona/Madrid, Noviembre 2001
13
Agradecimientos
A todos y cada uno de los autores de este

trabajo monográfico. No sólo han hecho su
trabajo de manera impecable y desinteresada
sino que, además, han tenido la gentileza de
revisarlo para esta nueva edición con extra-
ordinaria diligencia.
En este punto queremos dedicar un
recuerdo especial a los Dres. Mercer Rang y
Jean Claude Pouliquen, autenticos «punta-
les» docentes en nuestros Seminarios
Anuales, que nos han dejado recientemente.
Al Grupo MBA que con decisivo apoyo logístico y económico y, nos
consta, dejando al margen legítimos intereses comerciales, ha hecho posible,
al igual que en tantos otros proyectos, la edición de este libro.
Dr. Julio de Pablos

Agradecimientos
Pamplona/La Coruña, Junio 2005
15
Autores
R. Aldegheri A. Catterall
Clínica Ortopédica Università di Verona. Royal National Orthopaedic Hospital.
Verona, Italia. Londres, Reino Unido.
C. Alfaro P. Cervera
Radiología. Hospital de Navarra. Hospital General Universitario Gregorio
Pamplona. Marañón. Madrid.
J. Alfaro C. de la Fuente
Clínica San Miguel. Hospital Teresa Herrera.
Pamplona. La Coruña.
S. Amaya J. de Pablos
Hospital Ramón y Cajal. Hospital San Juan de Dios, Hospital de Navarra.
Madrid. Pamplona.
T. Arzoz A. Diméglio
Rehabilitación. Hospital Nacional de Parapléjicos. Hôpital Lapeyronie.
Toledo. Montpellier, Francia.
J. H. Beaty A. Ey
Clínica Campbell. Hospital Sant Joan de Déu.
Memphis, EE.UU. Esplugues, Barcelona.
A. Berizzi D. Farrington
Clínica Ortopédica Università di Verona. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.
Verona, Italia. Sevilla.
J. Burgos G. Finidori
Hospital Ramón y Cajal. Hôpital des Enfants-Malades.
Madrid. París, Francia.
J. Ph. Cahuzac F. García-Güemes

Hôpital Purpan. Hospital General Yagüe.
Toulouse, Francia. Burgos.
R. Capdevila J. Gascó
Autores
Hospital Shriners para niños. Hospital Clínico Universitario.

México D.F. México. Valencia.
17
J. Gil Albarova M. Martínez

Hospital Universitario M. Servet. Hospital American British Cowdray.
Zaragoza. D. F. México.
Ch. Glorion J. Minguella

Hôpital des Enfants-Malades. Centro Médico Teknon.
París, Francia. Barcelona.
J. González Herranz C. F. Moseley

Hospital Universitario de Valme. Shriners Hospital for Children.
Sevilla. Los Angeles. EE.UU.
P. González Herranz J. C. Pouliquen (+)

Hospital Teresa Herrera. Hôpital des Enfants Malades.
La Coruña. Paris, Francia.
J. L. González López M. Rang (+)

Hospital Gregorio Marañón The Hospital for Sick Children.
Madrid. Toronto, Canadá.
F. Haces J.M. Rapariz

Hospital Shriners para niños. Hospital Son Llàtzer.
México D.F. México. Palma de Mallorca.
Ph. Henman R. B. Salter

Hôpital des Enfants-Malades. The Hospital for Sick Children.
París, Francia. Toronto, Canadá.
E. Hevia C. L. Stanitski
La Fraternidad Universidad de Carolina del Sur.
Madrid. Charleston, EE.UU.
J. A. López-Mondéjar N. Ventura
Hospital Son Llàtzer. Hospital Universitario Sant Joan de Déu.
Palma de Mallorca. Esplugues. Barcelona.
S. Martín K.E. Wilkins

Radiología. Hospital Ramón y Cajal. University of Texas Health Sciences Center.
Madrid. San Antonio. EE.UU.
Autores
18
Índice
Introducción
J. de Pablos
PARTE I GENERAL
1. Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los niños no son
adultos pequeños ………………………………………………………………………………31
M. Rang
2. Epidemiología de las fracturas infantiles ……………………………………………………35
A. Diméglio
3. Diagnóstico por imagen en traumatología infantil …………………………………………45
C. Alfaro
4. Tendencias actuales en el manejo de las fracturas infantiles ………………………………55
K. E. Wilkins
5. Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles………………………………65
S. Amaya
6. Métodos de osteosíntesis en las fracturas infantiles …………………………………………81
J.Ph. Cahuzac
7. Remodelación e hipercrecimiento en las fracturas infantiles ………………………………87
J. Gascó, J. de Pablos
8. Fracturas fisarias ………………………………………………………………………………97
R.B. Salter
9. Secuelas de las fracturas fisarias ………………………………………………………………115
J. de Pablos
10. Síndrome del niño maltratado ………………………………………………………………129
J.C. Pouliquen, Ch. Glorion, Ph. Henman, G. Finidori
11. Fracturas obstétricas …………………………………………………………………………139
F. Haces, M. Martínez
12. Fracturas ocultas ………………………………………………………………………………149
C.F. Moseley
13. Fracturas patológicas …………………………………………………………………………155
A. Catterall
14. Fracturas abiertas …………………………………………………………………………163
F. García Güemes
19
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PARTE II EXTREMIDAD SUPERIOR

15. Traumatismos de cintura escapular y miembro superior ………………………………177
J. de Pablos, J. Gil Albarova, J. González Herranz
16. Lesiones traumáticas de la mano …………………………………………………………233
J. Minguella
PARTE III RAQUIS

17. Traumatismos cervicales ……………………………………………………………………245
N. Ventura, A. Ey
18. Fracturas toracolumbares ……………………………………………………………………259
J. Burgos
19. Lesión medular traumática ……………………………………………………………………271
T. Arzoz, E. Hevia
PARTE IV PELVIS Y FÉMUR

20. Traumatismos del anillo pelviano …………………………………………………………299
P. Cervera
21. Luxación traumática de la cadera …………………………………………………………313
R. Capdevila, F. Haces
22. Fracturas de cadera …………………………………………………………………………319
P. González Herranz, J. Burgos, C. de la Fuente
23. Fracturas diafisarias femorales ………………………………………………………………337
P. González-Herranz, J. A. López-Mondéjar, C. de la Fuente
PARTE V RODILLA
24. Fracturas extra-articulares de la rodilla ……………………………………………………359
J. de Pablos, K. E. Wilkins, J. Rapariz
25. Secuelas de las fracturas fisarias de la rodilla ………………………………………………375
R. Aldegheri, A. Berizzi
26. Fracturas y luxaciones de rótula ………………………………………………………………387
J. Ph. Cahuzac
27. Lesiones meniscales, ligamentosas y osteocondrales de rodilla …………………………397
J. de Pablos, C. L. Stanitski, J. Alfaro
28. Fracturas de la tuberosidad tibial …………………………………………………………421
J. H. Beaty
20
ERRNVPHGLFRVRUJ
PARTE VI PIERNA Y PIE

29. Fracturas metafisarias proximales de tibia ……………………………………………………433
K.E. Wilkins
30 Fracturas diafisarias de tibia ………………………………………………………………443
J. Gascó
31. Fracturas de tobillo. …………………………………………………………………………453
J. M. Rapariz, S. Martín
32. Fracturas en el pie infantil ……………………………………………………………………463
K.E.Wilkins
PARTE VII PREVENCIÓN

33. La prevención en los traumatismos infantiles ………………………………………………471
D. Farrington
ÍNDICE DE MATERIAS …………………………………………………………479
21
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
J. de Pablos
Hospital San Juan de Dios y Hospital de Navarra, Pamplona.
«Muchas fracturas en los niños curan bien sin

importar si el tratamiento lo ha hecho un
profesor en un hospital universitario o Robinson
Crusoe en una Isla Desierta».
Mercer Rang 1978
Como podrá apreciarse en el contenido se incrementa aún más en caso de

de los siguientes capítulos, el hueso en la fractura (para su reparación) o de alte-
edad infantil presenta una serie de peculia- raciones mecánicas en el hueso, por
ridades, tanto en su composición como en ejemplo producidas por una consoli-
su fisiología, que son determinantes en la, a dación viciosa (para su remodelación).
menudo, especial morfología de las fractu-
ras en este grupo de edad y dan lugar a unas TIPOS DE FRACTURAS
reacciones ante la fractura características del Muchas de las fracturas en los niños son
hueso inmaduro. del mismo tipo que las de los pacientes
En cuanto a los mencionados rasgos esqueléticamente maduros (adultos) pero,
particulares de composición y fisiología del precisamente los factores más arriba men-
hueso inmaduro podríamos destacar: cionados contribuyen en gran medida a
• Cartílago de crecimiento (o fisis) pre- que los niños también sufran con frecuen-
sente. cia fracturas exclusivas o casi exclusivas del
• Periostio grueso y fuerte. hueso inmaduro.
• Relación agua-matriz orgánica vs
mineral elevada. Por eso, el hueso Fracturas del cartílago de crecimiento
infantil es más elástico y menos frágil (fracturas fisarias)
que el del adulto. Dado que esta estructura sólo existe en
• Relación cartílago/hueso en las epifi- el esqueleto inmaduro se puede decir que
sis más elevada cuanto más joven es el éstas son fracturas exclusivas de los niños
niño. (Fig. 1a). Son responsables en ocasiones, y
• Alta capacidad de regeneración tisular sobre todo si se diagnostican y tratan poco
que se manifiesta por un «turn-over» adecuadamente, de graves secuelas que
acelerado de aposición-reabsorción afectan principalmente al crecimiento futu-
ósea con respecto a los adultos y que ro del segmento óseo fracturado.
23
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. de Pablos
a b c d
Figura 1. a) Fractura fisaria distal femoral (Salter-Harris tipo III). b) Fractura en «tallo verde» de tibia y peroné distales.
c) Incurvación postraumática del peroné, en este caso asociada a fractura completa de diáfisis tibial con un tercer frag-
mento en «ala de mariposa». d) Fractura en rodete de metáfisis distal radial (flechas).
Fracturas en «tallo verde» Estas lesiones también se producen, sobre

El grosor perióstico y la elasticidad del todo en antebrazo (cúbito y radio) y pierna
hueso de los niños hace que en ocasiones, y (peroné).
principalmente en pierna y antebrazo, la
fractura se produzca sólo en el lado de la Fracturas en rodete
convexidad mientras que el lado opuesto Son fracturas por aplastamiento general-
permanece en continuidad (Fig. 1b). Esto mente en las metáfisis de los huesos largos
da un aspecto «astillado» al hueso fractura- en las que, por este mecanismo, se produce
do que recuerda en gran medida a la mane- una impactación del hueso que, a su vez,
ra de romperse de una rama verde de un condiciona una protrusión circunferencial a
árbol al doblarla. dicho nivel de donde le viene el nombre
(Fig. 1d). Son típicas, sobre todo en radio
Incurvación traumática distal y, menos, en húmero proximal, fémur
Son mucho menos frecuentes que las distal y tibia proximal. La explicación que
fracturas en «tallo verde» de las que repre- se da a la alta frecuencia de este tipo de
sentan el, digamos, paso previo. Por las razo- fracturas en los niños es la mayor porosidad
nes de grosor perióstico y elasticidad men- y menor corticalización metafisaria con
cionadas, el hueso puede solamente defor- respecto a los adultos, lo que les confiere
marse (incurvarse) sin llegar realmente a una mayor propensión para sufrir este tipo
romperse ante un traumatismo (Fig. 1c). de fracturas
24
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
Fracturas ocultas corregir una posible mal-posición de los

Aunque no se puede considerar a las fragmentos (futura consolidación viciosa).
fracturas ocultas como un tipo especial de
fracturas, las incluimos en este apartado por Seguridad en la consolidación
ser particularmente frecuentes en la edad Otra consecuencia positiva de esta men-
infantil. cionada alta capacidad de regeneración
Se habla de fracturas ocultas en aquellos tisular es la práctica ausencia de retrasos de
casos en que éstas no son visibles con la consolidación, o ausencias de la misma (no-
radiología convencional y esto se debe, unión o pseudoartrosis) en el grupo de eda-
generalmente, a dos hechos principales: des que nos ocupa.
nulo o mínimo desplazamiento de los frag-
mentos y/o naturaleza cartilaginosa de uno Hipercrecimiento
o los dos fragmentos fracturarios. Las fracturas diafisarias de los huesos lar-
Las epífisis, precisamente por estar for- gos de las extremidades inferiores y, en
madas en un alto porcentaje por cartílago
(mayor cuanto menor es la edad del niño)
son el asiento de la mayoría de estas fractu-
ras (codo, rodilla y cadera sobre todo).
PARTICULARIDADES DE LA RESPUESTA DEL

HUESO INMADURO ANTE LAS FRACTURAS
Las características fisiológicas del hueso
infantil determinan en esta estructura una
especial capacidad de respuesta ante las
fracturas y son responsables de una serie de
fenómenos que analizaremos brevemente a
continuación.
Rapidez de consolidación
La capacidad de regeneración tisular en
el organismo guarda una relación inversa a
la edad del individuo y, por tanto, la conso-
lidación es más rápida cuanto más joven es
Figura 2. Fractura de cúbito proximal y radio distal en el
el niño (Fig. 2). La aparente ventaja que esto contexto de una niña maltratada de 6 meses de edad. A
representa (tiempo de inmovilización más los 12 días de la fractura el callo de consolidación es ya
claramente visible en el cúbito proximal (flechas sim-
corto), en ocasiones constituye un inconve-
ples), así como una clara reacción perióstica en la frac-
niente, ya que nos deja poco tiempo para tura en rodete radial distal (flecha de bloque).
25
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. de Pablos
mucha menor medida, de las superiores tos tras la fractura, pero también, en algunos
experimentan frecuentemente un estímulo casos, puede ser asimétrico produciéndose
del crecimiento longitudinal del segmento deformidades angulares.
fracturado. Este estímulo se produce habi-
tualmente en los primeros 18-24 meses Remodelación
post-fractura, estabilizándose después. Este fenómeno es, junto con el siguien-
Aunque este estímulo se da también en te que veremos (la deformidad progresiva)
fracturas tratadas conservadoramente, o la, quizá, más sorprendente y llamativa de
incluso sin tratar, los hipercrecimientos más las reacciones del hueso infantil ante la frac-
notables se aprecian tras tratamientos qui- tura. En relación, sobre todo con la edad (a
rúrgicos de la fractura y, sobre todo los más más joven, mayor y mejor remodelación) y
invasivos del foco (placas, clavos endome- con el grado de malunión o consolidación
dulares...) (Fig. 3). El hipercrecimiento viciosa, las fracturas infantiles experimentan
suele ser simétrico, por lo que produce sólo un proceso de remodelación de mayor o
dismetrías o compensación de acortamien- menor importancia tras la consolidación
(Fig. 4).
Este hecho, junto con la rápida consoli-
dación que se observa habitualmente en las
fracturas a estas edades, ha condicionado en
gran medida que, a diferencia de en los
adultos, en los niños se hayan empleado clá-
sicamente tratamientos conservadores en la
gran mayoría de las fracturas y quirúrgicos
en una mínima proporción. En cualquier
caso la remodelación no es un fenómeno
que se dé siempre y, mucho menos, de
manera completa, por lo que nuestra reco-
mendación es tratar de conseguir, siempre
que sea posible, la reducción anatómica de
8+1 8+11 26+3 los fragmentos fracturarios.
Figura 3. Hipercrecimiento femoral derecho en una Frenado de crecimiento

paciente de 8 años que sufrió una fractura diafisaria
femoral, y fue tratada con un enclavado endomedular. A
Las fracturas, sobre todo las localizadas
los 10 meses postoperatorios existía un hipercrecimien- en el propio cartílago fisario (fracturas fisa-
to femoral derecho de 2 cm., que se mantenía 18 años
despues.
rias) pueden traer como consecuencia un
Nota: El enclavado endomedular a través de región trocan-
frenado del crecimiento. Dependiendo de
térica también puede producir lesiones fisarias irreversibles la edad del individuo (y, por tanto, de su
a ese nivel por lo que no está indicado hasta el cese del
crecimiento. crecimiento remanente) y de la fertilidad de
26
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
5+3 5+4
6
9+2
23+2
Figura 4. Remodelación de una grave fractura tibial izquierda abierta y conminuta en una niña de 5 años y 3 meses
de edad. A los 4 años de la fractura la remodelación es casi completa y 18 años tras la fractura apenas sí se aprecian
rastros de la lesión sufrida.
la fisis lesionada, el mencionado frenado En definitiva, el hueso infantil está suje-

dejará secuelas más o menos notorias. to a permanentes cambios, sobre todo en
Además, dependiendo de la localización de relación con el crecimiento y reacciona
la lesión fisaria (central, global o periférica) la ante las fracturas de manera que con fre-
secuela del frenado fisario podrá ser un acor- cuencia la situación inmediata tras la con-
tamiento (Fig. 5), una deformidad angular o solidación (con o sin tratamiento) tiene
una combinación de ambas. Como hemos poco que ver con la observada después a
insinuado, lesiones esqueléticas a distancia largo plazo.
de la fisis también pueden producir un fre- Muchos de estos cambios no son preve-
nado de la misma, generalmente, sin reper- nibles, pero sí previsibles por lo que su
cusión funcional y cuya representación conocimiento e información a la familia
radiológica más clásica son las líneas de fre- del niño con una fractura es de crucial
nado fisario de Harris. importancia.
27
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. de Pablos
a b c
Figura 5. a) Fractura fisaria abierta femoral distal izquierda en niño de 6 años de edad. b) 5 años después se apre-
cia un cierre prematuro de la fisis que condiciona un acortamiento de 8 cm. del fémur izquierdo. c) Imagen clínica
del paciente en ese momento.
BIBLIOGRAFÍA 8. MacEwen GD, Kasser JR, Heinrich SD.

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28
ERRNVPHGLFRVRUJ
•••
PARTE I
GENERAL
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rasgos especiales de las fracturas

infantiles: los niños no son adultos
pequeños
M. Rang (†)
1 The Hospital for Sick Children,

Toronto, Canadá.
El tipo de lesiones osteoarticulares que cies articulares, por lo que las fracturas arti-
sufren los niños es diferente al de los adul- culares son poco frecuentes. Hay lesiones
tos debido a varios factores entre los que fisarias. Éstas son parciales (Salter y Harris
destacan su comportamiento y la familia, así III y fracturas triplanas) cuando la fisis está
como su especial anatomía y fisiología. ya parcialmente cerrada. Las lesiones liga-
Comportamiento. La mayoría de las lesio- mentosas y luxaciones aisladas son poco
nes ocurren durante el juego o por caídas frecuentes, porque las fisis fallan antes.
durante el día. De hecho, alrededor del 50% Algunas fracturas de antebrazo parecen
de los niños y 25% de las niñas sufren al ocurrir más frecuentemente en épocas de
menos una fractura durante el crecimiento. crecimiento rápido.
Los niños no se accidentan en el trabajo ni Las fracturas de cadera y raquis son
tratan de rentabilizar sus lesiones. No se infrecuentes. De hecho hay 100 fracturas de
emborrachan ni llegan a casa a mediano- cadera de adulto por cada una en niños.
che. Hay otros tipos de fractura en adultos que
Familia. La familia, generalmente, cuida son raros de ver en niños (semi-lunar, esca-
a los niños, incluso estando en una espica foides, platillos tibiales, etc.). Las lesiones
de yeso. La familia necesita información meniscales son mucho más frecuentes en
(explicaciones) y sufre ansiedad a menudo. adultos.
En raras ocasiones la familia (o el/la cuida- Con respecto a clasificación, las fracturas
dor/a) es la causante de las lesiones (niño infantiles no encajan en la clasificación AO.
maltratado).
Anatomía y fisiología. Los niños tienen un RASGOS ESPECIALES QUE INFLUYEN EN EL
hueso poroso y flexible, lo que facilita la TRATAMIENTO
producción de fracturas en rodete y en tallo • El grueso periostio de los niños con
verde. Los cartílagos de crecimiento (fisis) frecuencia ayuda a mantener la reduc-
son «gomosos» y almohadillan las superfi- ción.
31
ERRNVPHGLFRVRUJ
M. Rang
• Los niños toleran bien yesos y traccio- • Las agujas de Kirschner lisas y los cla-
nes sin ocasionar rigidez articular. Los vos elásticos flexibles son populares, ya
problemas de desuso (algodistrofias) en que con ellos, al contrario que con
los niños son raros después de retirar clavos rígidos, se pueden evitar las
los yesos. Por estos motivos la fisiote- fisis.
rapia se precisa sólo en raras ocasiones. • En niños, la artroplastia de cadera no
• La mayoría de las fracturas curan más se considera una opción.
rápido que en los adultos (esto signi- • Los trastornos de crecimiento son una
fica menos tiempo con yeso).También secuela no frecuente, pero los niños
significa que el doctor tiene menos en peligro de que esto se produzca
tiempo para conseguir sus objetivos: (fracturas fisarias de riesgo) deben ser
dos semanas después de la fractura es seguidos a largo plazo.
ya difícil restablecer la longitud y
forma del hueso en caso de mala EL FUTURO
reducción. Los objetivos de ahora en adelante
• Con frecuencia pequeños defectos de deberían incluir:
reducción se dejan sin tratar, por la Diseño de mejor material. De hecho hay
capacidad del hueso infantil para cada vez más diferencias de diseño en el
remodelarse. material de fijación de niños y adultos.
• Se puede esperar una buena remode- Mejorar el sistema de clasificación. Esto
lación en fracturas cercanas a fisis fér- permitirá conseguir mayores series multi-
tiles y si la deformidad está en el plano céntricas de manera que podamos afinar al
del movimiento articular. Fracturas máximo en la elección del tratamiento.
consolidadas en varo-valgo remodelan También sería interesante diseñar ensayos
peor. randomizados para comparar diferentes
• Las no-uniones (pseudoartrosis) son métodos de tratamiento.
raras. Prevención de las lesiones. En Canadá el
• Todas estas características nos llevan a clima influye claramente en la frecuencia y
concluir que la reducción abierta y tipo de las lesiones que vemos, ilustrando la
fijación interna (RAFI) está, en gene- importancia del entorno. La base de la pre-
ral, menos indicada en los niños que vención está en identificar las causas de las
en los adultos. lesiones y controlar las situaciones de ries-
• Los implantes que se utilizan para fija- go. Por ejemplo, se ha mejorado radical-
ción de fracturas no tienen por qué mente el diseño de los lugares de recreo
ser implantes de adulto a escala redu- infantil (las atracciones tienen menor altura
cida. En muchas ocasiones los implan- y mejores sistemas de amortiguación para
tes son totalmente diferentes a los del las caídas). Otros frentes en esta labor inclu-
adulto. yen: legislación sobre cinturones de seguri-
32
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 1: Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los niños no son adultos pequeños
dad, cascos obligatorios en ciclistas, guardas BIBLIOGRAFÍA

en lugares de cruce de escolares, caminos de 1. Burgos J, González Herranz P, Amaya S.
solo-bici para evitar carreteras, aceras, pro- Lesiones Traumáticas del Niño. Madrid, Ed.
gramas de «no bebas y conduzcas» (’don't Panamericana, 1995.
drink and drive’), deportes organizados, 2. De Pablos J. Surgery of the Growth Plate.
control de armas en algunas partes del Madrid, Ergon, 1998.
mundo, etc. 3. Green NE, Swiontowski ME. Skeletal Trauma
El tratamiento es «al detalle» mientras que la in Children. Filadelfia,WB Saunders, 1994.
prevención es «al por mayor». 4. Letts RM. Management of Pediatric Fractures.
Mejor tratamiento. Los centros de trauma Edimburgo, Churchill-Livingstone, 1994.
y helicópteros de salvamento realmente sal- 5. MacEwen GD, Kasser JR, Heinrich SD.
van vidas. Probablemente sea mejor tener Pediatric Fractures: A Practical Approach to
pocos lugares que traten muchas lesiones Assesment and Treatment. Baltimore,Williams
infantiles que muchos lugares que traten & Wilkins, 1993.
sólo unas cuantas. Esto, entre otras cosas, 6. Ogden JA. Skeletal Injuries in the Child.
haría que disminuyera el número de malos Nueva York, Springer, 2000
resultados en fracturas comunes (por ejem- 7. Rang M. (†). Children's Fractures. Filadelfia,
plo, fracturas del cóndilo lateral y otras frac- JB Lippincott, 1983.
turas de codo). 8. Rockwood CA, Wilkins KE, King RE.
Fractures in Children. Filadelfia, JB Lippincott,
1991.
33
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Epidemiología de las fracturas infantiles
A. Diméglio
Hospital Lapeyronie, Montpellier, Francia.
2 «La prevención es
una lucha diaria»
La traumatología pediátrica es una parte

importante de la disciplina de Ortopedia
Pediátrica. Cada año se tratan 1.000 fractu-
ras en las Urgencias del Servicio de
Ortopedia Pediátrica del Hospital
Lapeyronie y 3 de cada 10 niños son hospi-
talizados. En Francia cada año 200.000
fracturas infantiles son objeto de un trata-
miento. Estas cifras suscitan 5 reflexiones:
1. La traumatología pediátrica, por su
frecuencia, es un problema de salud Figura 1. Distribución de las fracturas en función del
pública. sexo de los niños.
2. Se impone la necesidad de una

encuesta epidemiológica precisa para
seleccionar las acciones preventivas. miento más eficaz en relación cali-
3. Existen variaciones en función de la dad/precio, sino también para promo-
geografía, sociología, economía. Sin ver una toma de conciencia colectiva.
embargo, algunas características están
constantemente presentes en todos los DATOS GENERALES DE LAS FRACTURAS
países. INFANTILES
4. Se impone una política de prevención Las fracturas en los niños son más fre-
de forma urgente habida cuenta de las cuentes que en las niñas, con una inciden-
cifras de accidentes. Es tan importancia de 66% y 34% respectivamente (Fig. 1).
te como la prevención de la escoliosis Las fracturas fisarias, es decir, las fracturas
o la luxación congénita de la cadera. más graves, representan el 15%-20% de
5. La evaluación de los costes es funda- todas las fracturas. Las fracturas del miem-
mental, no sólo para elegir el trata- bro superior son tres veces más frecuentes
35
ERRNVPHGLFRVRUJ
A. Diméglio
Figura 2. Distribución de las fracturas entre miembro Figura 3. Localización de la lesión según el tipo de acci-
superior e inferior dente.
Figura 4. Distribución de 6.000 fracturas según localiza- Figura 5. Distribución de las fracturas en función de la
ción anatómica. actividad de los niños.
que las del miembro inferior (Figs. 2 y 3). EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS
Las fracturas del antebrazo y mano repre- Los accidentes domésticos, deportivos,
sentan el 50% de todas las fracturas (Fig. 4). de ocio, y de tráfico son los más frecuentes.
En cada hueso, las fracturas distales son más Por orden de frecuencia: actividades
frecuentes que las proximales. El lado deportivas 31%, actividades al aire libre
izquierdo y derecho están afectados de una 25%, accidentes domésticos 19%, accidentes
forma casi idéntica, 49% y 51% respectiva- escolares 13% y accidentes en la vía pública
mente, a pesar de que alrededor del 90% de 12% (Fig. 5).
los niños son diestros. Una de cada dos frac- Las fracturas ocurren sobre todo des-
turas tiene trazo transversal. pués del mediodía, a las 17-18 horas, y su
36
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 2: Epidemiología de las fracturas infantiles
frecuencia aumenta entre los meses de El 80% de las fracturas ocurren después
mayo y octubre; el cambio de horario en de los 6 años.
verano se acompaña de un incremento de
las fracturas. Topografía
A este respecto se deben diferenciar tres
Edad tipos de fracturas.
Se distinguen cuatro períodos (Fig. 6). Las fracturas metafisarias representan el
Antes de los 6 años se agrupan el 18% 45% del total de las fracturas y ocurren,
de todas las fracturas. Entonces los acciden- sobre todo entre los 0 y los 11 años.
tes domésticos y las caídas constituyen las Las fracturas diafisarias representan el
causas más frecuentes. 36% de todas las fracturas, son frecuentes
Antes de los 2 años se agrupan el 5% de después de los 11 años, siendo el 75% des-
las fracturas, siendo las fracturas del antebra- plazadas y la mayoría de trazo transversal.
zo y la pierna las más frecuentes. Entre los Las fracturas fisarias presentan una inci-
2 y los 6 años, las fracturas del antebrazo y dencia variable, entre el 15-30%, y la media
del codo son las más habituales. es del 19%. La fractura Salter tipo I repre-
Entre los 6 y los 11 años se agrupan el senta el 25%, la tipo II el 48%, y los tipos III
42% de todas las fracturas. Entonces las y IV el 8% y 18% respectivamente. Es decir,
fracturas más habituales son las de antebra- el 73% son fracturas tipo I y II de Salter.
zo y codo y los accidentes más frecuentes Las fracturas fisarias aumentan con la
son en la escuela y al aire libre. edad y predominan a nivel del miembro
Después de los 11 años las fracturas más superior; la extremidad inferior del radio
frecuentes son las del antebrazo y pierna supone el 19%, la mano el 21% y la extre-
(Fig.7). midad inferior del humero el 13%.
Figura 6. Distribución de las fracturas en función de la Figura 7. Localización predominante de las fracturas
edad del niño. según la edad del niño.
37
ERRNVPHGLFRVRUJ
A. Diméglio
Los deportes y actividades al aire libre

son responsables del 50% de las fracturas
fisarias.
La mayoría de las fracturas fisarias nece-
sitan un tratamiento simple, sólo el 10%
precisan tratamiento quirúrgico. Las secue-
las son del orden del 2%.
COSTE DE LAS FRACTURAS
La fractura de los dos huesos del ante-
brazo está evaluada en 3.000 francos si el
niño es enyesado en urgencias sin anestesia; Figura 9. Coste de rehabilitacion de algunas fracturas.
7.800 francos si es enyesado bajo anestesia y
18.500 francos franceses si es intervenido y
se realiza osteosíntesis. El tratamiento qui- aumenta por tres el coste de una fractura
rúrgico de una fractura de la pierna cuesta (Figs. 8 y 9).
30.000 francos. La fractura de fémur nece-
sita frecuentemente una larga hospitaliza- LA EXPERIENCIA SUECA
ción para la tracción, y su coste, depen- Se basa en 8.682 fracturas: el riesgo de
diendo del tratamiento elegido, puede ser fractura en el niño es del 42% y en la niña
inferior a 10.000 francos si la fractura es del 27%. Según Landin, no parecen existir
enyesada de entrada en urgencias o supe- diferencias marcadas entre los dos sexos
rior a los 50.000 francos si el niño es hos- antes de la pubertad. Uno de cada dos acci-
pitalizado en tracción durante 21 días o si dentes es sobre dos ruedas. La superioridad
precisa osteosíntesis. El abrir un quirófano de frecuencia de los varones, dos veces más,
se manifiesta después de la pubertad.
Las diez fracturas más frecuentes son:
• Fractura extremidad distal del
antebrazo 22,7%
• Mano y falanges 18,9%
• Carpo y metacarpianos
(excepto escafoides) 8,3%
• Clavícula 8,1%
• Tobillo 5,5%
• Diáfisis tibia 5,0%
• Tarso y metatarso 4,5%
• Falanges 3,1%
• Fractura supracondílea 3,3%
Figura 8. Coste de algunas fracturas. • Diáfisis cúbito y radio 3,2%
38
ERRNVPHGLFRVRUJ
Son más raras: niños); se observaron dos fracturas en el

• Fractura de fémur 1,6% 8,7% de los niños, y tres fracturas en el
• Fractura cuello de radio 1,2% 0,8%.
• Fractura cuello de fémur 0,04% La frecuencia de fracturas de radio es del
Algunos factores geográficos pueden 37,8%; de un total de 349 fracturas de
jugar un papel determinante; Landin reseña radio, 290 eran fracturas aisladas y 59 esta-
que la epidemiología de las fracturas es muy ban asociadas a otras (alrededor de 1 de
variable, y subraya que las fracturas de la cada 6). La fractura de Monteggia se obser-
tibia son, por ejemplo, mucho más frecuen- vó en 2 ocasiones sobre 923 fracturas y la
tes en los países en donde se practica el de Galeazzi una sola vez. El 11% de las frac-
esquí, como sucede en Austria. turas de la tibia se acompañan de una frac-
El perfil epidemiológico evoluciona en tura del peroné. Las fracturas de la clavícu-
el tiempo. En Suecia en 20 años los acci- la representan el 6% de las fracturas.
dentes graves y mortales han disminuido, y El 18% de las fracturas son fracturas fisa-
los accidentes deportivos han aumentado rias, y éstas son excepcionales antes de los 5
de forma considerable. Algunos factores años. El tipo I de Salter se presenta en el
sociológicos influyen en la epidemiología, 17,5% de los casos, el tipo II de Salter en el
por ejemplo el aumento del empleo del 70,8%, el tipo III en el 2,9%, el tipo IV en
monopatín (skate-board) ha cambiado con- el 8,8%, y el tipo V es excepcional. El 20%
siderablemente la epidemiología de las frac- de las fracturas fisarias están lo suficiente-
turas, al igual que el hecho de que cada vez mente desplazadas como para requerir tra-
más niñas participen en actividades depor- tamiento quirúrgico.
tivas. La prevención en Suecia es una prio-
ridad, una preocupación de los poderes LA EXPERIENCIA AUSTRALIANA
públicos. Este trabajo de Mann y Rajmaira reco-
El riesgo de refractura es: del 3,5% para ge 1.629 niños menores de 17 años con
el antebrazo y del 5,3% para el húmero. 1.651 fracturas de las cuales 353 son fisarias
y 1.298 son no fisarias.
LA PREVENCIÓN EN EL REINO UNIDO La incidencia de fractura fisaria es del
(Nottingham) orden del 17,9%, siendo más frecuente en
La frecuencia de fractura es de un 16‰, adolescentes y en el miembro superior. La
pero esta frecuencia evoluciona según la incidencia de epifisiodesis es rara: 1%.
edad: es del 1,7‰ antes de los 18 meses, El pronóstico depende más de la articu-
4,8‰ entre los 18 meses y 5 años y del lación que del tipo de lesión según Salter y
10‰ entre los 6 y los 11 años según Harris. La tibia proximal es la región más
Warlock y Stower. delicada.
La mayoría de los pacientes presentaron Este trabajo muestra que no todas las
una única fractura (89,5% de todos los fracturas fisarias pueden ser agrupadas bajo
39
ERRNVPHGLFRVRUJ
A. Diméglio
la clasificación de Salter y Harris: un 20% 26,7% de todas las fracturas antes de los 3
son inclasificables. La clasificación de Salter años y el 21,6% de todas las fracturas entre
y Harris es imprevisible y, no valora la los 4 y 7 años. La fractura distal del radio es
lesión de la placa de crecimiento. Las afec- más frecuente entre los 6 y 11 años (24,3%)
taciones de la placa de crecimiento a nivel y entre los 12 y 16 años (26,7% de todas las
de la rodilla tienen un mal pronóstico. fracturas).
El pico de máxima frecuencia de las Las fracturas abiertas presentan una inci-
fracturas fisarias se sitúa alrededor de los 12 dencia del 2%; las fracturas fisarias solamen-
años en el niño y de los 11 años en niñas. te el 3,4% que constituye una incidencia
El 28% de las fracturas fisarias afectan al relativamente baja en esta serie, con dos
radio y el 30% a los pies y manos. articulaciones particularmente vulnerables:
La fractura Salter tipo I se presenta en el la extremidad inferior del radio (41%) y la
8,5%, la tipo II 73%, tipo III 6,5%, tipo IV extremidad inferior de la tibia (15%).
12%. Solamente pudo identificarse un caso El 40% de las fracturas se tratan median-
de tipo V. te una reducción ortopédica simple sin
El 69% de las fracturas no precisan anestesia, el 21% mediante reducción sim-
reducción alguna y la tasa de complicacio- ple con anestesia, el 16,4% con reducción a
nes es del 0,6%. cielo cerrado asociando agujas percutáneas
Las fracturas fisarias del radio suelen ser y un 22% precisan reducción abierta.
Salter tipo II, y el 73% serán tratadas orto- A lo largo de 10 años, el perfil epide-
pédicamente. Las fracturas tipos III y IV de miológico no se ha modificado, aunque los
Salter justifican, en general, una reducción a tratamientos han evolucionado. La síntesis
cielo abierto. percutánea de las fracturas supracondíleas
ha pasado del 4,3% al 40%, el enclavija-
LA EXPERIENCIA CHINA miento de las fracturas diafisarias del radio
Cheng presenta una experiencia de del 1,8% al 22%. El tratamiento a cielo
6.493 fracturas infantiles. La relación abierto de las fracturas va paulatinamente
niño/niña evoluciona con la edad.Afecta al disminuyendo.
58% de los varones en el grupo de edad de El 36,5% requieren menos de un día de
entre 0 y 3 años y al 83% en el grupo de hospitalización, mientras que este porcenta-
edad de entre los 12 y 16 años. je era solamente del 10% en 1985.
De todas las fracturas, la fractura distal La incidencia de las fracturas realmente
del radio es la más frecuente, (20,2%), le no se ha modificado: está alrededor del 45
sigue la fractura supracondílea del codo por 10.000 niños global y de un 36 por
(17,9%), la fractura de los dos huesos del 10.000 entre los 0 y 3 años, 63 por 10.000
antebrazo (14,9%), y la fractura de la tibia entre los 4 y 7 años, 60 por 10.000 entre los
(11,9%). La fractura supracondílea es más 8 y 11 años y 58 por 10.000 entre los 11 y
frecuente antes de los 9 años y representa el 16 años.
40
ERRNVPHGLFRVRUJ
La fractura supracondílea parece mucho turados entre los 6 y 9 años. La tasa media
más frecuente en los países asiáticos, la de fracturas de fémur es del 15‰, aumen-
segunda en frecuencia, pudiendo ser debida tando esta tasa notablemente cuando el
a la hiperlaxitud de los niños. poder adquisitivo de la familia es menor de
1.000 dólares, y puede ser del 34,5‰ en los
LA EXPERIENCIA NORTEAMERICANA sectores más desfavorecidos. En los sectores
Hinton y cols. publicaron un trabajo más ricos es del 4,1‰. Este trabajo epide-
epidemiológico acerca de las fracturas del miológico demuestra cómo factores cultu-
fémur en el niño: 1.485 fracturas fueron rales, étnicos, geográficos, económicos influ-
objeto de un análisis étnico, sociológico y yen en la frecuencia de las fracturas.
económico. Los niños presentaron una inci- Bayley estudia las fracturas de la extre-
dencia superior a las niñas, la raza negra se midad inferior del radio. El pico de inci-
mostró más expuesta que la blanca con dencia es prácticamente superponible al
independencia del sexo. La caída fue la causa pico puberal en las niñas, entre los 11,5-
principal antes de los 6 años, los atropellos 12,5 años, y el de los niños, entre los 13,5-
entre los 6 y 9 años y los accidentes de moto 14,5 años. Esta concordancia no se puede
o automóvil durante la adolescencia. Hubo explicar por un incremento en las activida-
dos períodos con fracturas de fémur más des, sino más bien en relación con una
frecuentes: en la primera infancia y durante mayor vulnerabilidad de la placa de creci-
la adolescencia. Paradójicamente entre los miento durante el brote puberal.
10 y 13 años, momento en el que se pre- Farnsworth y cols. analizan la especifici-
senta la más alta incidencia de fracturas, la dad etiológica de las fracturas supracondíle-
incidencia de fracturas de fémur es relativa- as en San Diego. Las niñas están más fre-
mente baja. cuentemente afectadas que los niños. El
Antes de los 2 años de edad, el 14% de miembro no dominante se afecta más que el
las fracturas eran causadas por malos tratos, dominante. La caída banal de una altura
aunque muchas de las fracturas tratadas en representa el 70% de las fracturas. Los niños
urgencias fueron debidas a caídas secunda- menores de 3 años fácilmente caen de una
rias a negligencias familiares. cama o una mesa. Los mayores de 4 años son
Durante la adolescencia, las fracturas por víctimas de caídas durante la práctica de
arma de fuego constituyen una originalidad actividades al aire libre en columpios, tobo-
epidemiológica de la población norteameri- ganes, etc. que son causas frecuentes de estos
cana. Las malas condiciones económicas son accidentes.
responsables de una frecuencia tan elevada
de fracturas de fémur: barrios pobres, haci- LA EXPERIENCIA SUIZA
namiento, madres de familias solas responsa- Kaelin y cols. han estudiado 100 fractu-
bles de la familia. Esta característica es, sobre ras femorales de niños durante un período
todo, muy clara en el grupo de niños frac- de 3,5 años. La frecuencia de las fracturas de
41
ERRNVPHGLFRVRUJ
A. Diméglio
fémur tratadas en el Hospital Cantonal de casos de 755 fracturas fisarias fueron Salter
Ginebra es de 30 por año. El tratamiento ha tipo V.
evolucionado bajo el efecto de las repercu- La epidemiología de las fracturas del
siones económicas y exigencias sociales de niño está caracterizada por (Fig. 6):
la familia. • El 18% de los accidentes ocurren en
La tracción durante 3 semanas de hospi- menores de 6 años.
talización ha sido definitivamente abando- • El 42% entre los 6 y 11 años.
nada. Las indicaciones están bien estableci- • El 40% durante la pubertad.
das: El 31% de las fracturas son debidas acci-
• En menores de 5 años: reducción dentes deportivos, el 25% por juegos al aire
ortopédica inmediata y enyesado. libre. Los accidentes domésticos representan
• Entre los 5 y 13 años: enclavado elás- el 19%, accidentes escolares el 13%, acci-
tico dentes de circulación 12% (Fig. 5).
• Después de los 13 años: clavo intra- La frecuencia de los accidentes domésti-
medular. cos es inversamente proporcional a la edad.
Los autores reconocen nada menos que El tratamiento quirúrgico aumenta el coste
un 20% de desplazamientos con el yeso en de las fracturas, a excepción de las fracturas
el tratamiento ortopédico, y un 15% de de fémur que son tratadas mediante 3
desviaciones rotacionales con el enclavado semanas de tracción en el hospital.
intramedular elástico, pero consideran que A todas las edades las fracturas del ante-
esta morbilidad es aceptable teniendo en brazo son de frecuencia elevada con matices.
cuenta las ventajas económicas de estas Las 4 fracturas más frecuentes son: el ante-
elecciones terapéuticas. brazo, la mano, la pierna y el codo (Fig. 4).
En Montpellier, conscientes de la grave-
LA EXPERIENCIA DE MONTPELLIER: dad del problema por la frecuencia de las
La prevención es una prioridad fracturas y su coste, hemos hecho que la
Esta experiencia está basada en 6.000 prevención sea una prioridad. La preven-
fracturas infantiles evaluadas durante un ción es aplicada en todas sus formas. Todos
período de 5 años. los trimestres se organizan reuniones con
En esta serie se demuestra una fuerte los médicos de urgencias, con los gendar-
preponderancia de los niños (66%) y esta mes y con los responsables de la ciudad y de
proporción se confirma también en las frac- los colegios para hacer hincapié en los acci-
turas fisarias (Fig. 1). dentes más frecuentes y evitar las zonas de
Las fracturas fisarias presentan un pico riesgo.
de frecuencia entre los 11 y 14 años duran- Los toboganes son en el sur de Francia
te el período puberal. El 25% de las fractu- responsables de numerosas fracturas.
ras son Salter tipo I, el 48% Salter tipo II, un Es necesario vigilar que estén perfecta-
8% Salter tipo III, 18% Salter tipo IV y 5 mente acolchados. Nosotros proponemos
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
que sean clasificados por orden de dificul- BIBLIOGRAFÍA

tad como las pistas de esquí: de negro a 1. Bayley DA, Wedge JH, McCulloch RG,
verde. Las asociaciones de consumidores Martin AD, Bernhardson SC. Epidemiology of
juegan un papel fundamental en el diseño Fractures of the Distal End of the Radius in
de literas y en la seguridad de ciertos Children as Associated with Growth. J Bone
juguetes. Los jardines públicos también han Joint Surg 1989;71-A:1225-30.
visto sus alrededores arreglados. 2. Buess E, Kaelin A. One Hundred Pediatric
Se han organizado campañas de preven- Femoral Fractures: Epidemiology, Treatment,
ción sobre accidentes domésticos, y de cir- Attitudes and Early Complications. J Pediatr
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Estas reuniones se organizan en las 3. Chung JC,Ying SY, Lam MP. A 10-Year Study
escuelas con los adolescentes. of the Changes in the Patterns and Treatments
Todos los servicios de pediatría y todas las of 6.493 Fractures. J Pediatr Orthop 1999;19:3.
salas de espera disponen hoy de un espacio de 4. Coyte PC, Bronskill SE, Hirjl ZZ, Daigle-
prevención para informar a las familias. Takacs G, Trerise BS, Wright JG. Economic
Las acciones múltiples, diversas y repeti- Evaluation of 2 Treatments for Pediatric
das han dado su fruto. La prevención pro- Femoral Shaft Fractures. Clin Orthop
gresa a paso lento, pero de forma segura. 1997;336:205-215.
5. Farnsworth CL, Silva DP, Mubarak SJ.
DIEZ RECOMENDACIONES FINALES Etiology of Supracondylar Humerus
• Informar a la familia. Fractures. J Pediatr Orthop 1998;18:38-42.
• Informar a las asociaciones deportivas. 6. Hedlund RY, Lindgren U. The Incidence of
• Adecuar la casa. Femoral Shaft Fractures in Children and
• Acudir a las escuelas y adecuar los Adolescents. J Pediatr Orthop 1986;6:47-50.
patios de recreo y alrededores de cole- 7. Hinton R, Lincoln A, Crockett M, Sponseller
gios. P, Smith G. Fractures of the Femoral Shaft in
• Valorar las cosas a escala de un niño. Children: Incidence, Mechanisms, and
• Desarrollar la prevención en carretera. Sociodemographic Risk Factors. J Bone and
• Movilizar a las asociaciones de consu- Joint Surg 1999;81-A:500-509.
midores. 8. Landin LA. Fracture Patterns in Children:
• Movilizar a los medios. Analysis of 8.682 Fractures with Especial
• Tratar con toda la cadena sanitaria: Reference to Incidence, Etiology and Secular
ATS, médicos, incluso con los servi- changes in Swedish Urban Populations. Acta
cios públicos, arquitectos urbanos, y Ortop Scand 1983;84(suppl 202):1-100.
policías. 9. Landin LA. Epidemiology of Children's
• Multiplicar las evaluaciones económi- Fractures. J Pediatr Orthop 1997;6-B:79-83.
cas para sensibilizar a los poderes 10. Mann DC, Rajmaira S. Distribution of
públicos. Physeal and Non-physeal Fractures in 2.650
43
ERRNVPHGLFRVRUJ
A. Diméglio
Long-Bone Fractures in Children Aged 0-16

years. J Pediatr Orthop 1990;10:713-716.
11. Rivara FP, Barber M. Demographic Analysis of
Chilhood Pedestrian Injuries. Pediatrics
1990;76:375-381.
12. Wilkins KE. The Incidence of Fractures in
Children. En: Fractures in Children.
Rockwood CA Jr, Wilkins KE, Beaty JH
(Eds.). Nueva York, Oxford University Press,
1991: 3-13.
13. Worlock P, Stower M. Fracture Patterns in
Nottingham Children. J Pediatr Orthop
1986;6:656-660.
44
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Alfaro
0 0 +1m +8m
Figura 2. Control evolutivo de una fractura de cuello humeral izquierdo en un niño de 12 años tratada conservadora-
mente. En estos casos la radiología simple sirve para valorar periódicamente, y sin necesidad de otros medios más sofis-
ticados, la remodelación progresiva que se opera en breve tiempo en el foco de fractura.
riesgo de cáncer relacionado con ella, de las proyecciones adecuadas. En general se

ahí la importancia de disminuir la radiación realizan dos proyecciones con 90º de angu-
a dosis tan bajas como sea razonablemente lación entre ellas (Fig. 1), se incluyen las dos
posible (realizar las exploraciones necesa- articulaciones próximas a la fractura, y pue-
rias, colimar, utilizar protectores, etc.). den ser necesarias proyecciones oblicuas y
En la actualidad se están desarrollando radiografías comparativas, imágenes de las
sistemas de radiología digital, el más utilizados extremidades en caso de dudas en frac-
do es la Radiología Computarizada, cuyas turas y variantes de la normalidad, así como
ventajas son la reducción de la radiación y radiografías posteriores, días después del
el soporte electrónico que permite visuali- traumatismo, si existen dudas en la primera
zar, archivar y enviar imágenes con mucha exploración y la clínica sugiere fractura.
mayor facilidad y rapidez (Fig. 3). Hay un grupo de fracturas característi-
La radiología simple es la primera explo- cas de la infancia como la fractura en «tallo
ración que se realiza generalmente en la verde», fractura por incurvación o abomba-
valoración de los traumatismos del sistema miento, fractura en «rodete» o «torus»y las
musculoesquelético. En el estudio de las epifisiolisis (fracturas a través del cartílago
fracturas es importante el conocimiento de de crecimiento). En la fractura en tallo
la anatomía radiológica y la realización de verde, se interrumpe una cortical, son típi-
46
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 3: Diagnóstico por imagen en traumatología infantil
hueso y con frecuencia engrosamiento de

la cortical.
Los niños que empiezan a andar pueden
presentar cojera súbita sin traumatismo
claro, típicamente es debida a fractura en la
diáfisis tibial oblicua y no desplazada.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC).

La TC emplea un generador de rayos X,
Figura 3. RX digital, AP y L, del codo izquierdo de un
paciente de 8 años de edad que un año antes había sufri-
detectores y unidad de procesado de datos
do una epifisiolisis distal de húmero. En ellas se puede computarizada. Los tejidos absorben el haz
apreciar una consolidación viciosa (desplazamiento ante-
de rayos X en distinto grado según su
rior y rotación de la metáfisis con respecto a la epífisis)
que genera un notable déficit de flexión de dicha articu- número atómico y densidad. El haz no
lación. Además se aprecian signos sugestivos de necrosis absorbido se detecta y procesa en el orde-
aséptica troclear y cierre prematuro fisario distal humeral.
nador por conversión analógica digital para
formar la imagen.
La TC puede definir alteraciones óseas y
de partes blandas indetectables con radiolo-
gía convencional. Sus principales ventajas
son: alta resolución de contraste, capacidad
de medición de coeficiente de atenuación,
posibilidad de obtención de imágenes en
planos axial, coronal y sagital y de recons-
Figura 4. TC de articulaciones femoro-patelares, plano
trucción tridimensional. Los inconvenien-
axial. Subluxación lateral de ambas rótulas, con báscula tes son la alta dosis de radiación y los arte-
y desplazamiento lateral, así como lesión por avulsión factos de imagen por elementos metálicos y
interna en rótula izquierda.
por movimiento, por lo que en niños
pequeños se requiere sedación.
La TC permite buena evaluación de
cas de metáfisis proximal de tibia y tercio regiones anatómicas complejas (pelvis,
medio de radio y cúbito. columna, hombros, muñecas, rodilla, retro y
En la fractura en «torus», se observa un mesopié), definición de fracturas o luxacio-
abombamiento cortical, se produce una nes que por sus características y localización
impactación del hueso, son frecuentes en son difíciles de interpretar con radiología
metáfisis. Las incurvaciones son típicas del convencional (Fig. 4), permite ver la exten-
radio y del cúbito, secundarias a una ten- sión ósea de la fractura, la localización de
sión longitudinal, en las radiografías se ve fragmentos óseos, delimitación de altera-
incurvación lateral o anteroposterior del ciones intraarticulares, como lesiones de
47
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Alfaro
b c d
Figura 5. Fractura fisaria tipo III (fractura de Tillaux) de tibia distal izquierda en un varón de 13 años. (a) RX AP de tobi-
llo donde se aprecia el fragmento avulsionado. (b) TC corte axial de tibia y peroné donde se observa un desplazamiento
anterior y rotación de dicho fragmento. (c y d ) En el TC reconstrucción 3D la localización, grado y dirección del des-
plazamiento en la fractura, son aún más evidentes.
cartílago y cuerpos libres y las lesiones de das con TC son las fracturas y luxaciones
partes blandas. La posibilidad de recons- glenohumerales, y las tarso metatarsianas.
trucción multiplanar y en 3D es de gran
utilidad en el manejo terapéutico, facilita ECOGRAFÍA
los planes quirúrgicos y el seguimiento La ecografía se basa en la interacción de
(Fig. 5). las ondas sonoras, ultrasonidos, con la inter-
En la columna demuestra fragmentos fase de los tejidos corporales. Se emite un
óseos en el canal vertebral, fracturas de pulso de ondas de radiofrecuencia determi-
lámina o pedículos. En pelvis, la TC evalúa nada que se refleja en las interfases de los
fracturas complejas del anillo pélvico, de tejidos de diferente impedancia acústica, se
cadera, acetabulares ocultas a la radiología registra, y se convierte en imágenes.
convencional. Está indicada en fracturas de Es una técnica barata, no invasiva, no
meseta tibial, luxaciones o subluxaciones utiliza radiaciones ionizantes, permite obte-
rotulianas, fractura triplana de tobillo. Las ner imágenes en cualquier plano y realizar
luxaciones esternoclaviculares son difíciles estudios dinámicos.
de diagnosticar con radiología convencio- Para una correcta exploración es nece-
nal, el plano axial con TC permite ver el sario un contacto adecuado entre el trans-
desplazamiento. Otras fracturas bien evalua- ductor y el cuerpo del paciente. Las barre-
48
ERRNVPHGLFRVRUJ
ras acústicas, como el aire y el hueso refle- En la valoración de los hematomas, la

jan el sonido. Es una técnica explorador ecografía permite su confirmación, localiza-
dependiente, requiere personal experimen- ción y estudio evolutivo. Puede confirmar el
tado, con conocimiento de la anatomía de diagnóstico de miositis osificante en los pri-
la región a estudiar meros días, 7-14, como masa intramuscular
En los últimos años, el desarrollo de inespecífica, con depósitos de calcio entre la
transductores de alta frecuencia y la resolu- segunda y cuarta semana de evolución.
ción de los nuevos equipos permiten mejor Ante la sospecha de fractura en huesos
valoración del sistema musculoesquelético. superficiales en radiología simple, el ultraso-
La ecografía es la primera técnica de nido puede detectarla como discontinuidad
elección en el estudio de tejidos blandos, en la cortical, que en condiciones normales
permite ver la estructura de músculos y es lisa.
tendones, localizar ligamentos, vasos, y ner- Los cuerpos extraños que no se identifi-
vios periféricos. Estudia masas de tejidos can en radiología por ser radiolúcidos, son
blandos, sólidas, mixtas o líquidas, la morfo- visibles con ultrasonido, generalmente
logía, localización, y sus relacciones anató- como estructuras hiperecoicas, y permiten
micas, así como sus características de flujo. su localización.
Los cambios en morfología y ecogenici- En las articulaciones se utiliza en valo-
dad intra y peritendinosos permiten el diag- ración de derrames,de la superficie articu-
nóstico de tendinosis, tenosinovitis y roturas lar, del cartílago articular, hipoecoico, que
totales o parciales de los tendones. En las es de mayor grosor en el recién nacido y va
tendinosis existe un engrosamiento focal o disminuyendo con la edad hasta 1-3 mm.
difuso del tendón, aumento del flujo y focos en el adulto.
de alteración de ecogenicidad, areas hipoe- En la rodilla no se pueden valorar los
coicas y calcificaciones. meniscos, pero se identifican los cuernos
En las tenosinovitis hay aumento de posteriores y se visualizan quistes menisca-
tamaño de la sinovial con líquido, en oca- les.
siones se demuestra aumento de vasculari-
zación en sinovial y tejidos adyacentes. En RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
las roturas tendinosas completas se identifi- La imagen por RM se basa en la reemi-
ca discontinuidad total, con retracción de sión de señal de radiofrecuencia absorbida,
los extremos nodulares, con área hipo o situando al paciente en un campo magné-
anecoica en el sitio de rotura,«signo del tico.
badajo». En las roturas parciales del tendón El sistema utiliza un imán, bobinas de
aparecen zonas hipoecoicas intratendinosas radiofrecuencia y ordenador.
o en su inserción, con deformidad o adelga- La obtención de imagen en RM depen-
zamiento del tendón, el doppler no muestra de del «spin» intrínseco de los átomos de los
flujo en el área de rotura. núcleos con número impar de protones y/o
49
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Alfaro
neutrones que generan un momento mag-

nético. Los átomos de los núcleos de los
tejidos dentro del campo magnético princi-
pal tienden a alinearse siguiendo la direc-
ción del campo. Al aplicar los pulsos de
radiofrecuencia los núcleos absorben ener- a b
gía e inducen la resonancia de grupos de
núcleos, al retirar el pulso de radiofrecuen-
cia se libera la energía absorbida y se regis-
tra como señal eléctrica para la formación
de la imagen digital.
La intensidad de señal se refiere a la c d
potencia del radio de la onda que emite el
tejido tras el estímulo. La señal está en fun- Figura 6. RM rodilla. Imágenes axiales (a) y (b) en
secuencia potenciada en T2, y coronales (c) y (d) en
ción de la concentración de átomos de STIR y T2. Fractura osteocondral del cóndilo femoral
hidrógeno (protones) en resonancia y de los medial (a), con derrame articular, identificando el frag-
mento osteocondral en el receso medial de la bolsa
tiempos de relajación que dependen del
suprapatelar (b), (c) y (d).
estado biofísico de las moléculas del tejido.
Se describen dos tiempos de relajación:
T1 (relajación longitudinal), regreso de los
protones a la posición de equilibrio, reali-
neación en el campo magnético principal,
y T2 (relajación transversal), tiempo de pér-
dida de coherencia de fase entre los proto-
nes tras la aplicación del pulso de radiofre-
cuencia.
La RM proporciona imagen multipla-
nar de gran resolución espacial y detalle
b
*
a c
anatómico, excelente contraste tisular e
información fisiológica. Entre las limitacio- Figura 7. RM de rodilla, imágenes sagitales (a y b) en EG
nes de esta técnica están los artefactos de T1 y coronal en STIR (c). Rotura del ligamento cruzado
anterior, del menisco externo, y contusión ósea en cón-
imagen por movimiento, por lo que en
dilo femoral externo. En (a) se visualiza mala definición
niños pequeños es necesaria la sedación. del ligamento cruzado anterior con alteración de la señal
Los objetos metálicos o no metálicos pue- intraligamentosa, compatible con rotura ligamentosa
(flecha). En (b), se identifica alteración en el cuerno pos-
den producir artefactos de sensibilidad, los terior del menisco por una linea hiperintensa que con-
materiales ferromagnéticos son los que más tacta con la superficie articular en relación con rotura
meniscal (*). En (c) existe alteración de señal mal defini-
artefactos producen, además se convierten
da en cóndilo femoral externo compatible con contusión
en «proyectiles» dentro del campo magnéti- ósea.
50
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b c d
Figura 8. Niña de 9 años con traumatismo severo en rodilla izquierda. RX simple AP (a) y L (b) donde no se identifi-
can alteraciones. RM (c) imagen sagital potenciada en T1, y (d) coronal STIR donde se visualiza una línea de fractura
–sin desplazamiento apreciable- que atraviesa la epífisis, fisis y metáfisis (Salter-Harris tipo IV).
co. La RM está contraindicada si existen mita la linea de fractura metafiso-epifisaria,

cuerpos extraños metálicos ferromagnéti- mejora la delineación de las fracturas fisarias
cos en zonas críticas o vitales del organis- no desplazadas, la localización y contorno
mo, si el paciente es portador de marcapa- del defecto de la fisis, y simultáneamente
sos o de dispositivos de neuroestimulación. permite la valoración de tejidos blandos.
En traumatología la RM es muy utilizada La imagen de RM permite definir
para la valoración articular, la rodilla es la lesions asociadas a las fracturas fisarias,
articulación que más se explora por RM en como son los puentes óseos, que presentan
la población pediátrica. La imagen de RM una imagen característica. Secuencias en
permite valorar el espacio articular, cartíla- eco de gradiente T2 con saturación grasa
go, hueso subcondral, ligamentos, tendones permiten visualizar de forma óptima el
y haces neurovasculares. (Figs. 6 y 7 ) puente fisario como un area de baja señal,
En el estudio de traumatismos, se han idéntica al resto de la médula ósea, que
identificado por RM lesiones óseas ocultas interrumpe el cartílago de alta señal. Las
en radiología simple, si bien el significado alteraciones metafisarias que pueden aso-
clínico y posteriores secuelas no se han ciarse a los puentes son la necrosis avascular
establecido definitivamente en niños. Las y restos cartilaginosos, apreciándose estos
fracturas no visibles en Radiología simple últimos como áreas de alta señal en T2 y
identificadas en RM incluyen fracturas fisa- STIR.
rias, fracturas epifisarias óseas y metefisarias Estudios realizados sobre la utilidad de
(Fig. 8). En las fracturas fisarias la RM per- la RM de rodilla en pacientes menores de
mite ver ensanchamiento de la fisis, y deli- 18 años demuestran que las lesiones más
51
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Alfaro
frecuentes son de menisco interno, externo, signos primarios de rotura del LCA la alte-
y de ligamento cruzado anterior, por este ración del contorno, alteración de señal
orden, igual que en la población adulta, si intraligamentosa y discontinuidad. Como
bien en los niños no es estadísticamente signos secundarios se consideran la contu-
significativa, excepto para las roturas de sión ósea, angulación del LCP y desplaza-
menisco interno, más frecuentes que las de miento tibial anterior (traslación tibial
ligamento cruzado anterior. Existen discre- mayor de 5 mm).
pancias en la sensibilidad y especificidad de La RM tambien se utiliza en el estudio
la RM en la patología meniscal y ligamen- de lesiones traumáticas de tejidos blandos,
tosa en niños, principalmente en menores como hematomas, en su localización y evo-
de 10 años. Se considera un 50% de sensi- lución, o en miositis osificante postraumá-
bilidad y especificidad, menor que la de los tica, si bien es muy importante la historia
adultos, que es de 95-100% de sensibilidad clínica, ya que ésta es una técnica muy sen-
y 85-100% de especificidad, por lo que la sible pero en ocasiones inespecífica en el
indicación de RM de rodilla en niños diagnóstico.
debería hacerse cuando lo indique el exa-
men clínico experto y no como «scree- BIBLIOGRAFÍA
ning». Se han descrito hasta un 80% de fal- 1. Close BJ, Strousse PJ. MR of physeal fractures
sos positivos en la alteración de señal of the adolescent knee. Pediatr Radiol 2000;
meniscal grado 3 (alteración de señal intra- 30:756-62.
meniscal que se extiende a la superficie 2. De Smet A, Ilahi O, Graf B. Reassesment of
articular) en el menisco interno en niños the MR criteria for stability of osteochondri-
asintomáticos menores de 10 años, que tis disecans in the knee and ankle. Skeletal
podrían estar en relación proporcional con Radiol 1996; 25:159.
la vascularización meniscal, principalmente 3. Ecklund K, Jaramillo D. Patterns of premature
en el cuerno posterior, por lo que es fun- physeal arrest MR imaging of 111 children.
damental la correlación clínica. AJR 2002; 178: 967-92.
Tambien en las roturas de ligamento 4. Greenspan. Radiología en ortopedia. Madrid.
cruzado anterior, se ha demostrado menor Marban, 2000.
sensibilidad y especificidad que en adultos, 5. Craig JG, Cody D, van Holsbeeck M.The dis-
y dentro de los estudios en niños, la sensi- tal femoral and proximal tibial growth plates:
bilidad varía entre un 65-95% y la especifi- MR imaging, three-dimensional modelling
cidad entre un 88-94%, estas discrepancias and estimation of area and volume. Skeletal
de resultados podrían reflejar diferencias en Radiol 2004; 33: 337-344.
la técnica y en los criterios usados, o dife- 6. Lee K, Siegel MJ, Lau DM, Hildebolt C,
rencia en la «edad» de la lesión, el retraso Matava M. Anterior cruciate ligament tears:
entre la lesión y la imagen de RM produce MR imaging-based diagnosis in a pediatric
diagnósticos falsos negativos. Se consideran population. Radiology 1999; 213: 697-712.
52
ERRNVPHGLFRVRUJ
7. Monetti G. Ecografía de la articulación de la 12. Stoller D. RM en Ortopedia y en lesions

rodilla. IV Congreso de la Sociedad interna- deportivas. Madrid : Marban, 1999: 203-442.
cional de ecografía del aparato locomotor. 13. Takeday Y, Ikata T, Yoshida S, Takai H,
1998. Kashiwaguchi S. MRI high-signals intensity in
8. Naraja RJ Jr., Greegg JR, Dormans JP, the menisci of the asintomátic children. J Bone
Drummond DS, Davidson RS, Hahn M, Joint Surg1998; 80:463-7.
Pediatric fracture without radiographic abnor- 14. Zobel M, Borrello J, Siegel MJ, Steward NR.
mality. Description and significance. Clin Pediatric Knee MR Imaging: Pattern of inju-
Orthop 1997; 342: 141-6. ries in the immature skeleton. Radiology
9. Otaibi AL, Siegel MJ.The pediatrc knee. Magn 1994; 190:397-401.
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11. Stanitski CL, Correlation of arthroscopic and
clinical examinations with magnetic resonan-
te imaging findings of injured knees in chil-
dren and adolescents. Am J Sports Med 1998;
26: 2-6.
53
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tendencias actuales en el manejo de las

fracturas infantiles
K. E. Wilkins
University of Texas Health Sciences Center.
4
San Antonio, EE. UU.
En los últimos años ha habido muchos dado varias revistas dedicadas exclusiva-
cambios en el manejo de las fracturas infan- mente a esta subespecialidad y ha habido
tiles. Esto ha sido debido, fundamentalmen- una proliferación de libros de texto dedica-
te, a tres causas. La primera es que ha habi- dos monográficamente al manejo de fractu-
do un espectacular incremento en la canti- ras infantiles. Finalmente, son frecuentes las
dad de información concerniente al mane- conferencias y congresos dedicados al
jo de las fracturas infantiles. La segunda es manejo de las fracturas de los niños.
que ha habido un mayor énfasis en el
manejo quirúrgico de estas fracturas. La ter- Constitución de Sociedades de
cera es que ha habido un cambio en el tipo Ortopedia Infantil
de actividades que producen las fracturas en En la década de los 70 surgieron socie-
los niños, tanto en Estados Unidos, como dades específicas de ortopedia infantil, tales
en Europa. como la «Pediatric Orthopedic Society»
(POS), inicialmente pequeña y restringida a
I. INCREMENTO DEL INTERCAMBIO DE un pequeño grupo, cuyos socios tenían que
INFORMACIÓN ser elegidos para poder entrar. La siguiente
La aparición de la cirugía ortopédica en constituirse fue la «Pediatric Orthopedic
pediátrica Society Group» (POSG). Más tarde, estas
Uno de los cambios más drásticos en el dos sociedades se fusionaron en la «Pediatric
manejo de las fracturas infantiles ha sido la Orthopedic Society of North America»
explosión del intercambio de información. (POSNA).
La ortopedia infantil y el manejo de las Simultáneamente, en Europa surgió una
fracturas infantiles han sido reconocidas sociedad similar, la «European Pediatric
como categorías específicas de informa- Orthopedic Society» (EPOS). La creación
ción. Esto ha conducido a la constitución de estas sociedades dedicadas exclusiva-
de sociedades dedicadas exclusivamente a la mente a la ortopedia infantil fue seguida
ortopedia infantil. Además, se han consoli- por la proliferación de sociedades naciona-
55
ERRNVPHGLFRVRUJ
K. E. Wilkis
les en muchos países de Europa, Asia y Libros monográficos sobre traumatología

Latinoamérica. infantil. El padre de la traumatología infan-
til fue Walter P. Blount, autor de uno de los
Consolidación de la información escrita primeros libros dedicados exclusivamente a
• Libros de texto sobre fracturas los niños, en 1955. Su filosofía del manejo
La existencia de libros de texto dedica- no quirúrgico sentó las bases para el mane-
dos al manejo de las fracturas en general no jo de las fracturas en la infancia durante más
es nueva. de una generación. Fue seguido casi veinte
El cambio ha consistido en que antes años después por Mercer Rang, autor de
eran escritos por un solo autor, mientras otro libro dedicado exclusivamente a la
que en la actualidad son numerosos los traumatología infantil, y que ha servido
autores. como referencia para el manejo de las frac-
Un único autor. A principios de siglo, los turas en la infancia incluso hasta nuestros
principales libros de texto sobre fracturas días.
estaban firmados por un único autor que se Libros monográficos de traumatología
basaba en su propia experiencia personal infantil realizados por múltiples autores.
como principal fuente de referencias. Dado que era imposible para una sola per-
Estos textos discutían las fracturas de sona ser el autor de un libro que tratase de
adultos y las infantiles en la misma sección, cada tipo de fractura y su tratamiento con
siguiendo criterios geográficos, por ejem- suficiente detalle, pronto surgieron libros
plo, fracturas del codo. Esta concepción de sobre traumatología infantil escritos por
textos de un único autor se mantuvo hasta múltiples autores. La primera edición de un
finales de los 50 y principios de los 60. libro dedicado exclusivamente a traumato-
Múltiples autores. Con la eclosión de logía infantil y realizado por múltiples auto-
conocimientos sobre ortopedia se ha hecho res apareció como el Volumen III que com-
imposible para un solo autor el realizar un pletaba la segunda edición de «Fractures in
texto global sobre fracturas. Los primeros Adults» editado por Rockwood y Green en
en desarrollar el concepto de texto de múl- 1984. Este concepto ha sido continuado por
tiples autores fueron Charles Rockwood y muchos otros libros excelentes de trauma-
David Green, quienes editaron las primeras tología infantil. Este tipo de textos han sido
copias de su libro sobre fracturas en 1975. bien aceptados, como indica el hecho de
Un año antes,Wilson y otros autores habí- que se están reeditando en la actualidad.
an revisado el texto de Watson-Jones. En Estos textos sirven como fuente de referen-
este texto, el capítulo 17 estaba firmado por cias sobre todo para el médico que trata
Anthony Catterall, y se centraba en las frac- fracturas infantiles.
turas infantiles. La primera edición del • Revistas de Ortopedia Infantil
«Rockwood & Green» no incluía las frac- En el pasado, la información sobre el
turas infantiles. manejo de las fracturas de los niños estaba
56
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 4: Tendencias actuales en el manejo de las fracturas infantiles
entremezclada en revistas y congresos sobre • The First Caribbean Children's

ortopedia en general. En 1981, fue fundado Fracture Course. Port-au-Prince,
el «Journal of Pediatric Orthopedics» (JPO) Haiti, Abril 1998.
por Lynn Staheli y Robert Hensinger, que
contenía artículos dedicados exclusivamen- BIBLIOGRAFÍA
te a patología vista en pacientes pediátricos. 1. Blount WP. Fractures in Children. Williams &
Es interesante recalcar que el primer artícu- Wilkins, Baltimore, 1955.
lo en su primer volumen estaba referido a 2. Grune & Stratton, Nueva York, 1956.
traumatología, «The Surgical Treatment of 3. Burgos J, González-Herranz P, Amaya S (Eds).
Partial Closure of the Growth Plate» de Lesiones Traumáticas de los Niños. Editorial
Anders Langenskiöld. La parte B del JPO Médica Panamericana, Madrid, 1995.
fue fundada en 1992 para facilitar la publi- 4. Catterall A. Fractures in Children. En: Wilson
cación de la cantidad de artículos proce- (Ed.). Fractures and Joint Injuries. Churchill
dentes de autores no norteamericanos. Livingstone, Edimburgo, 1976: 487
5. Conolly JF. Fractures and Dislocations, Closed
Cursos de Traumatología Infantil Management.WB Saunders, Filadelfia, 1995.
El reconocimiento de la peculiaridad de 6. Cotton FJ. Dislocations and Joint Fractures.
las fracturas de los niños ha estimulado a la WB Saunders, Filadelfia, 1924.
organización de numerosos cursos en todo 7. Green NE, Swiontkowski MF. Skeletal Trauma
el mundo dedicados íntegramente a ello. in Children.WB Saunders, Filadelfia, 1998.
De esta forma se ha concentrado la infor- 8. Langenskiöld A. The Surgical Treatment of
mación, tanto escrita, como hablada sobre Partial Closure of the Growth Plate. J Pediatr
traumatología infantil en la moderna Orthop 1981;1:3-17.
comunidad de ortopedas. 9. Letts RM (ed). Management of Pediatric
• The 1st Swedish International Fractures. Churchill Livingstone, Nueva York,
Seminar on «Treatment of Fractures 1994.
in Children». Institute for Medical 10. Rang M. Children's Fractures. JB Lippincott,
Postgraduate Education. Uppsala, Filadelfia, 1974.
Suecia, Mayo 1990. 11. Rockwood CA Jr, Green DP (eds). Fractures.
• Operative Management of Children's Volumes I & II. JB Lippincott, Filadelfia, 1975.
Fractures - An Interactive Course.The 12. Rockwood CA Jr, Wilkins KE, King RE (eds).
University of Texas Health Sciences Fractures in Children.JB Lippincott,Filadelfia,1984.
Center at San Antonio. San Antonio, 13. Scudder CL. The Treatment of Fractures. WB
Texas, Abril 1993. Saunders, Filadelfia, 1904.
• Seminario de Actualización en 14. Stimson LA.A Practical Treattise on Fractures and
Fracturas del Niño. Madrid, Octubre Dislocations. Lea Brothers, Nueva York, 1900.
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Noviembre de 2001. Injuries. E & S Livingstone, Edimburgo, 1955.
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II. TENDENCIA AL MANEJO QUIRÚRGICO • El incremento del manejo quirúrgico

se ha producido debido a tres factores:
Los antiguos axiomas 1. Avances tecnológicos: nuevas tecnolo-
«Todas las fracturas de los niños evolu- gías, tales como intensificadores de
cionan bien con tratamiento no quirúrgi- imagen, tornillos canulados, implantes
co», esta era la tendencia en el pasado. El más flexibles, y brocas motorizadas
pionero en el tratamiento de las fracturas han permitido fijar la fractura con
pediátricas, el Dr. Walter Blount, era tre- mínima lesión tisular. Anteriormente,
mendamente contrario a la intervención el tratamiento quirúrgico significaba
quirúrgica. la realización de grandes incisiones
Estas son varias de sus afirmaciones: con mayor daño tisular.
• «Las intervenciones de las fracturas 2. Las fracturas de los niños consolidan
supracondíleas son frecuentemente rápidamente, de forma que no es nece-
seguidas de restricción de la movili- saria una síntesis a largo plazo: los
dad». niños tienen una recuperación de la
• «El enclavado con agujas es siempre función muscular y del arco de movi-
indeseable en niños, cuya ansiedad por lidad muy rápida. La inmovilización
moverse y rascarse no puede ser con- con yesos durante un corto período
trolada». de tiempo provoca muy poca morbi-
• «Cuando fracasan los métodos conser- lidad y es muy bien tolerada.
vadores, la utilización de la fijación 3. Presiones económicas: la hospitaliza-
interna es la forma de actuar del ciru- ción es muy costosa. Con ambos
jano impetuoso». padres trabajando, la hospitalización
La publicación reciente de una mono- también plantea presiones sociales en
grafía de la Academia Americana de la familia. Psicológicamente, los niños
Cirugía Ortopédica en 1994 sobre el están mejor en el ambiente de su
manejo quirúrgico de las fracturas de la hogar que en el hospital.
extremidad superior de los niños, ha provo- • Los cambios en el manejo de las frac-
cado cierta controversia. Los cirujanos turas de los niños se han desarrollado
jóvenes han acogido bien este énfasis en el en fases
manejo quirúrgico, mientras que los orto- Con frecuencia, cuando se propone un
pedas mayores estaban incómodos con esta nuevo procedimiento, este es ampliamente
nueva tendencia. utilizado. Inicialmente hay una ola de entu-
Controversias siasmo por los beneficios del procedimien-
¿Nos estamos volviendo los ortopedas infantiles más to. Sólo cuando éste es ampliamente utili-
descuidados? ¿O estamos obteniendo más y mejores resul- zado, las complicaciones y los problemas se
tados aumentando el número relativo de intervenciones en hacen más aparentes. Por lo tanto, cuando
el manejo de las fracturas de los niños? valoramos las diversas fases que se han desa-
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rrollado a lo largo de los años, podemos ver reducción abierta es extraer el material
cómo se han establecido las nuevas técnicas interpuesto, para facilitar la reducción y la
han sido establecidas y qué problemas han fijación percutánea con agujas.
surgido.También veremos cómo estos pro- Problemas: puede desarrollarse una cica-
cedimientos han sido modificados para eli- triz importante. Hay riesgo de rigidez si se
minar los problemas que habían ido sur- utiliza un abordaje posterior.
giendo. - Fijación percutánea de fracturas del
• Cambios específicos: sus beneficios y cóndilo lateral
sus problemas Las fracturas del cóndilo lateral despla-
- Fijación con agujas de las fracturas zadas, tipos I y II, si se detectan precoz-
supracondíleas mente, pueden ser tratadas con agujas per-
La disponibilidad casi universal de los cutáneas si se ha logrado una reducción
intensificadores de imagen ha facilitado cerrada adecuada.
enormemente la difusión de este método Beneficios: menor cicatriz y menor
de fijación de las fracturas supracondíleas. disección tisular.
Este fue, probablemente, el primer adentra- Problemas: puede no lograrse una reduc-
miento en el manejo quirúrgico de las frac- ción adecuada. Además, puede producirse
turas de los niños. un retardo de consolidación o incluso una
Beneficios: estudios recientes han demos- pseudoartrosis.
trado que la síntesis con agujas proporciona Cambios en la técnica: técnicas de imagen
resultados superiores a la tracción y a la tales como la artrografía han sido utilizadas
reducción cerrada e inmovilización con para determinar la integridad de la superfi-
yeso. cie articular y ver si la fijación percutánea es
Problemas: con frecuencia se lesiona el adecuada. Si hay un gran fragmento meta-
nervio cubital al insertar una aguja medial. fisario de suficiente tamaño, un tornillo
Cambios en la técnica: la fijación con tres canulado percutáneo puede proporcionar
agujas laterales ha demostrado ser tan efec- una síntesis más estable y facilitar la conso-
tiva, como las síntesis medial y lateral, y lidación.
evita la lesión del nervio cubital. - Fijación externa de las fracturas diafi-
- Reducción abierta de las fracturas sarias de fémur
supracondíleas Durante muchos años, la tracción fue el
La reducción abierta de las fracturas estándar de tratamiento de las fracturas dia-
supracondíleas ha sido una técnica aceptada fisarias de los niños. La tracción era un
cuando no se logra la reducción cerrada. método seguro y efectivo para obtener la
Beneficios: el drenaje quirúrgico del consolidación de la fractura, sin embargo,
hematoma disminuye la hinchazón. El surgían problemas, tales como: el costo, la
miedo a la rigidez es infundado, ya que ésta atrofia muscular, la rigidez articular y los
no se suele producir. El objetivo de la cálculos renales debidos a osteoporosis
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difusa. Recientemente ha habido tendencia Además, la mayor flexibilidad de los cla-

a estabilizar las fracturas con fijadores exter- vos ha permitido que sean colocados en
nos. fémures de pequeño diámetro (como el de
Beneficios: la fijación externa es una los niños).
forma rápida y fácil de estabilizar la fractu- Beneficios: este método conlleva una
ra y permitir la movilización del paciente. mínima disección de los tejidos y cicatriza-
En casi todos los hospitales están disponi- ción. También permite una rápida movili-
bles varios tipos de fijadores externos. Es zación del paciente y restablecimiento de la
también muy útil en pacientes con trauma- función muscular del muslo.
tismos craneales cerrados. Problemas: la osteosíntesis intramedular
Problemas: la infección en el trayecto de con clavos encerrojados ha producido en
los tornillos puede ser un problema. Con algunos casos la necrosis avascular de la
frecuencia las cicatrices son estéticamente cabeza femoral. Los clavos flexibles pueden
poco aceptables. Puede desarrollarse un no estabilizar las fracturas conminutas.
callo pobre debido a la protección del estrés Cambios en la técnica: estudios recientes
(«stress shielding») provocado por el fijador. han demostrado que, teóricamente, inser-
Esto es especialmente cierto en fracturas tando el clavo a través del trocánter mayor,
transversales, que presentan una alta tasa de el riesgo de necrosis avascular puede ser
refractura. disminuido o evitado en aquellos pacientes
Los fijadores suelen ser muy pesados con la fisis de la cabeza femoral abierta.
para niños pequeños, y también existe el Sin embargo, en general, los clavos
problema del hipercrecimiento. encerrojados en pacientes esqueléticamente
Cambios en la técnica: la dinamización del inmaduros deberían ser evitados.
fijador para aumentar las fuerzas de carga a - Osteosíntesis percutánea en fracturas
través del foco de fractura puede facilitar la alrededor de la rodilla
consolidación. Muchas fracturas mínimamente despla-
Frecuentemente los pacientes necesitan zadas presentan fragmentos metafisarios
protección con una férula para evitar la grandes o epifisarios que pueden ser fijados
refractura. Además, el colocar los fragmen- de forma percutánea con tornillos canula-
tos en aposición (en bayoneta), evitando la dos.
reducción anatómica, estimulará la forma- Beneficios: menor cicatriz. La estabiliza-
ción del callo y disminuirá las posibilidades ción de la fractura con fijación interna faci-
de refractura. lita la movilización precoz.
- Fijación interna en las fracturas diafi- Problemas: el no lograr una adecuada
sarias de fémur reducción pueden dar lugar a malos resul-
Los métodos percutáneos han facilitado tados.
la fijación interna de las fracturas diafisarias Cambios en la técnica: hasta este momen-
de fémur. to no se han propuesto cambios.
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- Osteosíntesis percutánea de las fractu- ta. Se debe hacer una disección adecuada
ras de antebrazo para la inserción de las agujas en el radio
El enclavado intramedular elástico ha distal con el fin de proteger la rama super-
logrado resultados iguales a los de las placas ficial del nervio radial.
en fracturas de antebrazo en adolescentes y - Fijación percutánea de las fracturas de
niños. Esta técnica se ha convertido en un tobillo
excelente método para el manejo de las Muchas fracturas de tobillo pueden ser
fracturas de antebrazo abiertas grado I reducidas de forma cerrada y luego estabi-
(heridas puntiformes).También es un buen lizadas de forma percutánea con tornillos
método para aquellos pacientes con gran canulados. La calidad de la reducción se
tumefacción de tejidos blandos en los que confirma mediante artrografía.
la presión del yeso puede ser perjudicial. Beneficios: permite una movilización
Está indicado en fracturas recurrentes, dado precoz del tobillo y facilita la rehabilita-
que el uso de las agujas permite una recu- ción.
peración precoz de la función muscular. Es Problemas: si no se logra una reducción
especialmente útil en pacientes con fractu- adecuada u osteosíntesis satisfactoria se
ras diafisarias de antebrazo y fractura supra- pueden obtener malos resultados.
condílea ipsilateral («codo flotante»). Estas
lesiones son habitualmente el resultado de Es necesario conservar y enseñar las
traumatismos de alta energía y no tolerarí- técnicas no quirúrgicas
an el tratamiento conservador mediante Desgraciadamente, en la actualidad
yesos. muchos residentes de traumatología y orto-
Beneficios: esta técnica implica una pedia se centran en el manejo quirúrgico
menor disección de los tejidos blandos y de las fracturas y otros problemas ortopédi-
permite una movilización precoz en las cos.
fracturas del antebrazo.También es muy útil Mientras que el manejo quirúrgico ha
en la prevención de deformidades angulares aumentado con las indicaciones y beneficios
tardías. anteriormente mencionados, es imprescin-
Problemas: se pueden producir re-fractu- dible hacer hincapié en mantener las habili-
ras si se retiran las agujas demasiado precoz- dades no quirúrgicas, como son la coloca-
mente. Al introducir las agujas en el radio ción de un buen yeso y aprender las técni-
distal se debe de ser muy cuidadoso para no cas correctas de moldeado. Un cambio
lesionar la rama superficial del nervio reciente, por ejemplo, ha sido la recomen-
radial. dación de yeso braquial con el codo en
Cambios en la técnica: el dejar las agujas extensión para las fracturas diafisarias de
enterradas bajo la piel, próximas al hueso antebrazo, por Walker y Rang. Esta simple
con un bajo perfil, permite mantenerlas técnica ha eliminado prácticamente la
hasta que se logre la consolidación comple- necesidad de manipulaciones tardías de las
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fracturas diafisarias de cúbito y radio por Finalmente, en los últimos años ha habi-
angulación secundaria. do, tanto un incremento real de los maltra-
tos infantiles, como de su identificación.
III. CAMBIOS EN LAS CAUSAS DE LAS
FRACTURAS BIBLIOGRAFÍA
En la América rural, las caídas desde un 1. American Academy of Orthopaedic Surgeons.
caballo han sido remplazadas por traumatis- A Position Statement:All Terrain Vehicles. Park
mos en vehículos todo terreno (VTT). Ridge, Illinois, AAOS, 1987.
Tanto es así que en muchas áreas los VTT 2. Beaty JH, Austin SM,Warner WC, Canale ST,
de 3 ruedas han sido declarados ilegales. Nichols L. Interlocking Intramedullary Nailing
Existen muchos traumatismos actual- of Femoral Shaft Fractures in Adolescents:
mente debidos a los denominados «vehícu- Preliminary Results and Complications. J
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existe una mayor aceptación social del uso Related Injuries in Preschool-Aged Children -
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han sido sustituidas por dispositivos con Academy of Pediatrics. Skateboard Policy
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puede producir cambios crónicos y pérdida (A Technique Paper). J Orthop Trauma
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Principios generales del tratamiento de

las fracturas infantiles
S. Amaya
Hospital Ramón y Cajal
5
Madrid.
Los principios del tratamiento de las El hueso en crecimiento es muy sensible

fracturas en niños vienen determinados por a las fuerzas de tracción y presión. La presión
los rasgos morfológicos y funcionales del induce un efecto osteoblástico en la fisis y
esqueleto infantil en vías de desarrollo y la tracción activa la reabsorción. En el
crecimiento, por las peculiaridades estruc- periostio la presión se sigue de osteoclasia y
turales y de aporte vascular del hueso del la tracción despierta una respuesta osteo-
niño, por las altas posibilidades de regenera- blástica, tanto más intensa cuanto más joven
ción y por la capacidad para la autocorrec- es el organismo. El periostio es tensorresis-
ción de algunos tipos de desplazamiento tente y el cartílago presorresistente. No
residual durante crecimiento. olvidemos que ninguna membrana de estir-
Además, existen tipos peculiares de pe conjuntiva (periostio) puede tolerar pre-
lesiones del hueso que ocurren solo en la siones importantes, ya que producirían una
niñez, como son las fracturas subperiostales inmediata oclusión de sus vasos.
lineales, las fracturas en rodete, las fracturas En las zonas donde hay que recibir y
en tallo verde y las lesiones de la zona de cre- transmitir presiones surge el cartílago como
cimiento (epifisiólisis y osteo-epifisiólisis). estructura idónea. Su gran riqueza en pro-
teinpolisacáridos ligados al agua confiere a
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Y la matriz una gran firmeza y resistencia a la
FUNCIONALES DIFERENCIALES compresión y su carencia de vasos evita el
Los huesos de los niños, especialmente trastorno circulatorio derivado de la pre-
los largos, se pueden dividir en cuatro áreas sión. Estas características son interdepen-
anatómicas distintas y constantemente cam- dientes y garantizan el crecimiento conti-
biantes, epifisis, fisis, metáfisis y diáfisis. nuado, aun en presencia de presiones direc-
Cada una es proclive a ciertos modelos de tas considerables.
lesión debido a las diferentes cualidades El crecimiento conlleva un proceso de
fisiológicas y biomecánicas que cambian remodelado esquelético continuo. Como con-
con el desarrollo postnatal secuencia de las irregularidades morfológi-
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cas de cada hueso, algunas zonas del mismo das en las conocidas leyes de Hueter-
han de crecer en direcciones distintas y a Volkmann.
velocidades diferentes, constituyendo esta Otros factores que influyen en la res-
característica la base del proceso del creci- puesta del hueso en desarrollo frente a la
miento diferencial, imprescindible para man- acción de fuerzas potencialmente traumati-
tener la forma y estructura predeterminada. zantes son:
Los tipos de fractura en el niño se corre- 1. La capacidad de absorción de la ener-
lacionan estrechamente con las modifica- gía actuante.
ciones anatómicas progresivas del hueso, 2. El módulo de elasticidad.
tanto a nivel microscópico, como estructu- 3. La resistencia a la fatiga.
ral y que varían con el tiempo a medida 4. La densidad ósea.
que progresa el crecimiento, desde un El hueso de los niños muestra un módu-
esqueleto extremadamente flexible del lo de elasticidad más bajo que el del adulto,
recién nacido hasta el esqueleto rígido del tiene menos resistencia a la deformación por
adulto. incurvación y menor contenido mineral,
reflejando, a su vez, una mayor capacidad de
CARACTERÍSTICAS BIOMECÁNICAS absorción energética antes de la fractura, lo
El esqueleto osteocondral infantil se ve que en definitiva se traduce en una mayor
sometido a numerosas fuerzas de tensión y capacidad plástica y adaptativa del esquele-
de carga que causan microdeformaciones, to infantil. Así, no es de extrañar que, la
con una posterior respuesta remodeladora. típica fractura en tallo verde del niño
Si la acción de las fuerzas de tensión (resis- requiera más energía para su producción
tencia interna a la deformación), de com- que la fractura de similar localización en el
presión y de cizallamiento que inciden adulto, aunque está reconocido biomecáni-
sobre los huesos sobrepasa la capacidad de camente que el hueso laminar (adulto) es
respuesta fisiológica del hueso o del cartíla- mucho más resistente que el hueso fibroso
go, se produce su insuficiencia, claudicación (infantil).
o fractura.
Esto significa que las fuerzas extrínsecas CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS
actuando sobre el hueso, y según su magni- El periostio en los niños es más grueso.
tud, duración, dirección y velocidad pue- Se despega alrededor de la fractura por el
den producir: hematoma. Este despegamiento juega un
1 Una respuesta normal con estímulo del papel primordial en la magnitud de la neo-
crecimiento y de la remodelación formación ósea perifracturaria. El área de
ósea, o hueso traumatizado necrótico provoca una
2 Una respuesta patológica, representada respuesta inflamatoria intensa. Como el
por una solución de continuidad o hueso del niño es muy vascular, la reacción
fractura, respuestas ambas bien defini- inflamatorio (hiperemia) es más rápida e
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CAPÍTULO 5: Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles
intensa. Clínicamente incluso puede apare- proceso inflamatorio y reparador que surge
cer fiebre de hasta 40°C tras grandes frac- tras la lesión.
turas de los huesos largos. Esta reacción El fenómeno del hipercrecimiento tras
inflamatoria hiperémica también es respon- las fracturas infantiles fue descrito ya por
sable del estímulo de crecimiento, que Volkman en 1862 (Fig. 1). Las fracturas
puede producir crecimiento excesivo del pueden estimular el crecimiento longitudi-
hueso. Debido a esta respuesta, la primera nal al aumentar el suministro de sangre a la
fase de la consolidación de la fractura es mucho metáfisis, fisis y epífisis y –al menos en base
más corta en un niño que en un adulto. experimental– por disrupción del periostio
El callo perióstico puentea la fractura que deja temporalmente de ejercer su freno
mucho antes de que el hematoma subya- sobre el crecimiento longitudinal de la fisis.
cente forme una matriz cartilaginosa que
después se osificará. El hueso encondral se
forma en la profundidad de la fractura,
mientras que el hueso membranoso
(periostal) la puentea rápidamente en la
periferia.
Por su fortaleza y grosor, el periostio
juega un importante papel en la estabilidad
de las fracturas del niño. Como parte del
mismo queda indemne con frecuencia,
puede evitar los grandes desplazamientos
fragmentarios y estabilizar la reducción de
los mismos. Por otro lado, su gran capacidad
osteogénica conduce a una rápida consoli-
dación perióstica y su rica vascularizacion
evita la crisis isquémica de los elementos
fracturados.
La más rápida curación de las fracturas
en los niños, por tanto, se debe a la activi-
dad del periostio que contribuye a formar
la mayor parte de la neoformación ósea
alrededor de la fractura. En este área, los
niños tienen una mayor actividad osteoblás-
tica, puesto que el hueso ya está formándo-
se bajo el periostio como parte del creci-
miento normal. Se trata de una actividad ya Figura 1. Dismetría de 15 mm. tras fractura femoral
en curso que se acelera rápidamente por el derecha.
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S. Amaya
Consecuentemente, en edades precoces Según la ley de Hueter-Volkmann los

sería aceptable, e incluso deseable, cierto cartílagos de crecimiento vecinos a la frac-
grado de acabalgamiento interfragmentario tura tienden a realinearse de forma perpen-
con acortamiento, en especial en fracturas dicular a la dirección de la fuerza resultante
de la diáfisis femoral, debido a su tendencia que actúa sobre ellos, cambiando su direc-
al hipercrecimiento con la consiguiente dis- ción y normalizando su inclinación respec-
metría. to al eje del hueso. Esto significa que tendrá
El hipercrecimiento es más significante lugar un crecimiento diferencial en el
en fracturas de/miembro interior, en las de los mismo para restablecer la orientación de la
segmentos proximales y muy escaso en el articulación. Parece que este segundo
antebrazo. Cuanto mayores son el desplaza- mecanismo es más rápido y eficaz que el
miento, las angulaciones y el acortamiento ini-
cial, mayor tasa de hipercrecimiento final se
obtiene. Las fracturas inestables producen más
hipercrecimiento que las estables. La reduc-
ción abierta y la fijación interna de las fractu-
ras diafisarias pueden contribuir a estimular
el hipercrecimieto con mayor relevancia
cuanto más joven es el niño.
La edad es un factor importante y se ha
observado mayor incidencia entre los 4-5 y
los 8-9 años.
En la corrección espontánea de las
deformaciones residuales en los niños
toman parte el periostio y las fisis vecinas al
foco de fractura. Existen dos procesos bio-
lógicos para realizar la remodelación. El
primero, descrito por Wolff en 1892, con-
sistente en el depósito de nuevo hueso
donde es necesario (la concavidad) y su
reabsorción donde no lo es (convexidad).
En las fracturas del niño, el periostio toda-
vía intacto, cubrirá una parte del hueso y
esta zona se rellenaría progresivamente,
mientras en la otra, al quedar denudada, Figura 2. La remodelación de una fractura diafisaria con-
predominará la reabsorción. Con este pro- solidada con deformidad en varo en un niño se realiza
por aposición ósea en la concavidad y reabsorción en la
ceso local se consigue un 25% de la remo- convexidad. A la vez existe una reacción modelante de
delación. las metáfisis y epífisis.
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periostal, siendo responsable de aproxima- bles, ya que no se remodelan bien. En niños

damente un 75% de la corrección (Fig. 2). menores de 8 años, las angulaciones cerca-
En este proceso de remodelación de las nas a las articulaciones son más aceptables.
deformidades post-fractura influyen ciertos Si la angulacion es menor de 30° y está
factores como la edad esquelético, localiza- dentro del plano de movimiento de la arti-
ción de la fractura, grado de la angulación y culación vecina, puede esperarse una aline-
sentido de la misma, cantidad de remodela- ación normal. La consolidación de la frac-
ción necesaria y duración del proceso. La tura con los fragmentos desviados ad laturn
remodelación es mejor en los niños más jóve- (bayoneta) es aceptable con tal de que la ali-
nes, en especial, por debajo de los 8-10 años. neación sea exacta.
La magnitud de la remodelación depen-
de de la localización de la fractura y de la edad ANATOMÍA PATOLÓGICA
del paciente. Las cifras aceptables de angula- La localización anatómica de las fracturas
ciones con las que puede obtenerse una no tiene ninguna especificidad en los niños.
remodelación completa en cada localiza- Es conveniente atenerse a la división anató-
ción son variables. El periodo de remodela- mica de fracturas diafisarias, metafisarias,
ción es prolongado y parece que se com- fisarias, epifisarias y articulares, así como a
pleta casi totalmente a los 5 ó 6 años de la las denominaciones descriptivas propias de
fractura. Éste es el motivo por el que se cada hueso o región (supracondílea, maleo-
recomienda, ante una deformidad angular, lar, subcapital, etc.).
retrasar las correcciones quirúrgicas al Las descripciones de los tipos de fractura
menos 3 años, a no ser que dicha deformi- basándose en las imágenes radiográficas
dad sea lo bastante grande como para afec- tampoco son aquí muy diferentes de lo que
tar la función del miembro. conocemos en el adulto.Añadiremos única-
Algunos autores señalan que en niños mente a los tipos transversal, longitudinal,
de corta edad (< 8 años) se corregirían oblicua, espiroidea, enclavada y conminuta
deformidades rotatorias, mientras otros opi- los específicos de la infancia, como son la
nan que el remodelado de deformidades fractura-incurvación, la fractura en tallo verde
rotatorias es siempre muy escaso. En la y la fractura en rodete.
práctica clínica se acepta que las deformida- Existen fracturas incompletas, completas
des angulares se remodelan, no así las rota- y polifragmentarias con trazo de fractura
cionales. complejo. Las relaciones interfragmentarias
La capacidad de remodelación del ofrecen el clásico panorama de las posibles
hueso en los niños permite que la exactitud desviaciones laterales, angulares, rotaciona-
de la reducción de las fracturas sea en ellos les y longitudinales, con acortamiento o
menos importante que en los adultos. alargamiento, así como la frecuente combi-
Angulaciones en la zona media de los nación entre ellas. En relación con el
huesos largos normalmente no son acepta- ambiente externo existen fracturas cerradas y
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S. Amaya
abiertas, con todas sus características y gra- En muchos casos, la deformidad por la
dos, lo que es de capital importancia para el fractura es poco significativa y se puede
diagnóstico y para la elección del trata- corregir rápida y fácilmente. En otros casos,
miento. especialmente en los pacientes muy jóve-
Las lesiones fisarias son específicas de la nes, la corrección, encomendada única-
infancia y responsables de una gran parte de mente a la remodelación propia de los hue-
las secuelas. No es infrecuente que en las sos en crecimiento, puede ser muy lenta o
lesiones fisarias se destruya la capa fértil car- incluso no completarse.
tilaginosa y que se produzcan además lesio- Si la consolidación tiene lugar con rapi-
nes epifisarias y articulares. Las deformida- dez y de forma fiable, pronto se restablece
des, las dismetrías y las incongruencias arti- la función del segmento afecto, especial-
culares con grave pérdida funcional son las mente en aquellas fracturas firmemente
consecuencias clínicas de estas lesiones o de fijadas, bien sea por su propia estabilidad,
su incorrecto tratamiento. por el ferulaje de los tejidos blandos cir-
Retardos de consolidación y pseudoar- cundantes o bien estabilizadas por procedi-
trosis rara vez ocurren en los niños. En mientos quirúrgicos. Si el daño causado al
series publicadas de más de 2.000 fracturas hueso y a los tejidos vecinos circundantes es
infantiles, no había un solo caso de pseudo- muy grande, la consolidación y la recupera-
artrosis. Probablemente las únicas excepcio- ción funcional pueden ser difíciles de con-
nes ocurren en casos de fracturas abiertas en seguir.
niños mayores que se infectan. Refracturas En los niños es muy frecuente utilizar el
son raras, aunque en fracturas mal alineadas término de reducción aceptable de la
del antebrazo pueden ocurrir tras iniciar la deformidad, pero hemos de saber que este
movilización. término está en estrecha dependencia con
La miositis osificante y la rigidez de las la edad del niño, el sexo, el hueso afecto,
articulaciones secundarias a las fracturas, con la posición y el tipo de fractura, con su
son sumamente raras, excepto en niños con posible efecto sobre el crecimiento y su
traumatismos craneoencefálicos. posible relación con el movimiento de las
articulaciones vecinas.
TRATAMIENTO Una deformidad es inaceptable cuan-
do:
Consideraciones generales 1. Resulta molesta para el propio
Para elegir el método de tratamiento paciente.
más adecuado han de tenerse en cuenta una 2. Interfiere persistentemente alguna fun-
serie de factores, como el tipo de fractura, ción de carga o la capacidad de movi-
la existencia de otras lesiones, la edad del miento articular de la extremidad, que
paciente, su personalidad, así como sus cir- puede alcanzar intensidad variable y
cunstancias sociales y ambientales. tener por tanto diferente gravedad.
70
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Impone una sobrecarga en el funcionales con un mínimo de riesgo, de sufri-

namiento de las articulaciones depen- miento y coste social y haciendo innecesa-
dientes que las puede conducir a una ria la reducción anatómica absoluta, que en
degeneración más o menos precoz. ciertas fracturas diafisarias algunos autores
4. Crea sobrecarga funcional capaz de incluso aconsejan evitar. La perfecta reduc-
producir fracturas por fatiga cerca del ción sí que es necesaria en las fracturas epi-
punto de unión defectuosa o incluso fisarias, fisarias y articulares.
en el mismo punto. Las angulaciones en el tercio medio de
5. Cuando por cualquier motivo el los huesos largos se compensan mal, y por
paciente la rechaza y no está dispues- ello son aceptables con reservas. Antes de
to a asumirla, ni a corto ni a largo los diez años y cerca de las articulaciones
plazo. pueden tolerarse angulaciones de hasta 30°.
El tratamiento de las fracturas en los Las deformidades por torsión son siempre y
niños tiene como objetivos fundamentales: en cualquier circunstancia inadmisibles.
1. Conseguir la consolidación en el Por lo general, las fracturas de las fisis y
menor tiempo posible y bajo condi- de las epífisis con participación articular
ciones de la mejor calidad de vida. requieren reducción abierta y fijación
2. Evitar la consolidación en mala posi- interna, ya que se precisa una reducción
ción. anatómica y una perfecta estabilidad, a fin
3. Prevenir los trastornos del creci- de evitar complicaciones del crecimiento y
miento. de la congruencia articular. La reducción
4. Evitar las complicaciones derivadas de cruenta de las lesiones epifisarias puede ser
trastornos vasculares, neurológicos y peligrosa si se demora muchos días tras el
osteoarticulares secundarios. traumatismo, o si las condiciones anatómi-
Gran parte de las fracturas infantiles se cas ponen en peligro, por la agresión qui-
tratan incruentamente. Su reducción no es rúrgica, la irrigación de la placa epifisaria y
difícil, invirtiendo el mecanismo de pro- la de la misma epífisis, con riesgo subsi-
ducción y haciendo recorrer al fragmento guiente de necrosis de estas estructuras. En
distal una trayectoria inversa al desplaza- estos casos, es preferible el tratamiento con-
miento y llevando generalmente el frag- servador hasta que desaparezca el peligro
mento distal, más manejable por regla vascular, aceptando en principio cualquier
general, hacia el proximal, frecuentemente tipo de consolidación defectuosa, que
desplazado por la acción muscular. Las podrá ser corregida después por medio de
reducciones incruentas proporcionan una una osteotomía, practicada en una zona
buena alineación de las fracturas, suficiente anatómica y en un memento carentes de
por lo menos para que la gran capacidad de peligro para la vascularizacion del segmen-
remodelación de los niños conduzca a to epifisario o articular. La necrosis epifisa-
impecables resultados anatómicos y funcio- ria es la peor complicación que puede tener
71
ERRNVPHGLFRVRUJ
S. Amaya
una fractura infantil. No evitarla y escudar- lizada, consiguiendo mejores curaciones,

se en la fatídica incidencia estadística es hoy con menor riesgo de complicaciones y
en día absolutamente inadmisible. ofreciendo una calidad de vida muy supe-
Los avances de las técnicas de fijación y rior
el control de la infección de las heridas han En la edad infantil, las fracturas compli-
incrementado el uso del tratamiento cruen- cadas por otras lesiones o patologías, como
to de las fracturas infantiles. Los inconve- son las quemaduras, las heridas extensas, las
nientes del tratamiento incruento, tales fracturas abiertas, los traumatismos óseos
como son el periodo relativamente prolon- múltiples, los politraumatismos y las situa-
gado de inmovilización, la dilatada estancia ciones de coma, espasticidad o agitación
hospitalaria, la atrofia muscular y las rigide- (tras lesiones craneoencefálicas o ya exis-
ces articulares, aunque estas dos últimas de tentes por otros motivos), se benefician hoy
menor importancia en los niños, pueden en día plenamente de la fijación interna,
evitarse en gran medida con la fijación qui- que tiene en estas condiciones plena indi-
rúrgica. cación.
Como, por lo general, las fracturas en los El tratamiento quirúrgico de las fractu-
niños consolidan bien y con rapidez, la res- ras infantiles tiene aspectos positivos y
tauración funcional de músculos y articula- negativos.
ciones no suele presentar problemas, inclu- Entre los positivos hay que destacar:
so en los casos de reducción imperfecta y 1. La posibilidad de levantar precoz-
con mala estabilidad que requieren inmovi- mente al paciente.
lizaciones muy prolongadas. Por ello, algu- 2. La prevención de angulaciones y
nos autores condenan drásticamente el tra- deformidades.
tamiento quirúrgico en general y la fijación 3. La prevención de alteraciones del cre-
interna de las fracturas en los niños en par- cimiento.
ticular, esgrimiendo a su favor los peligros 4. La prevención de artrosis precoces.
de aparición de infección, de retardo de 5. El ofrecer una mejor calidad de vida.
consolidación y pseudoartrosis, de altera- 6. El promover la movilización activa.
ción del crecimiento y de cicatrices, a veces 7. El atenuar la ansiedad al acortar la
patológicas. hospitalización.
A nuestro juicio debe desecharse el tra- Las desventajas son:
tamiento cruento indiscriminado. 1. Mayores costes de tratamiento por:
Dentro de los procedimientos de osteo- – Quirófano.
síntesis, la utilización de placas diafisarias – Material de síntesis.
atornilladas en los niños tiene poca justifi- – Anestesia.
cación. Es evidente que muchas lesiones – Personal quirúrgico especializado.
esqueléticas del niño se benefician de una – Profilaxis infecciosa.
buena fijación interna, bien indicada y rea- 2. La potencial infección.
72
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3. La necesidad de una segunda inter-

vención para retirar el material de
osteosíntesis.
4. El peligro de reacciones transfusiona-
les.
5. El peligro de trasmisión de hepatitis y
VIH
6. El peligro de complicaciones anesté-
sicas.
MÉTODOS DE TRATAMIENTO
Tratamiento ortopédico o incruento
1. Inmovilización escayolada inmediata

Factible de realizar si la fractura está
correctamente reducida. La escayola circular Figura 3. Epifiosiodesis de la tuberosidad anterior de la
tibia secundaria a la colocación de aguja de Kirschner
y almohadillado no tiene que producir nin-
para tracción en una niña de 8 años que tuvo una fractu-
gún tipo de complicación. Si fuese necesa- ra de fémur. El puente fisario anterior (flecha) ocasiona un
rio, ante la existencia de edema por un gran genu recurvatum.
hematoma, se abrirá el vendaje escayolado a

todo lo largo. La escayola, en estos casos, debe procu-
En caso de duda, es preferible siempre rar un máximo de rigidez con un mínimo
una vigilancia hospitalaria. La circulación y de material. El almohadillado se hará sólo
la innervación distales a la fractura han de en las zonas prominentes. Si bien la aplica-
ser exploradas con frecuencia y minuciosi- ción de la escayola en una sola pieza puede
dad. evitar puntos débiles de rotura de las unio-
nes segmentarias, la verdad es que controlar
2. Inmovilización escayolada secundaria la fractura reducida y la correcta posición
• Si la escayola anterior no estaba bien de las articulaciones vecinas es práctica-
adaptada por aflojamiento tras remitir el mente imposible, por lo que con frecuencia
edema. se producen desplazamientos secundarios
• Tras una nueva reducción más tardía de la fractura o inmovilizaciones articulares
por desplazamiento de la fractura. en posiciones indeseadas y peligrosas. Es
• Tras un periodo de tracción esquelética preferible hacer la inmovilización escayola-
hasta conseguir la reducción, la remisión da por segmentos, controlando bien tanto la
de la hinchazón inicial y la estabiliza- fractura como las articulaciones vecinas y
ción de la fractura. después reforzarla tanto como sea preciso.
73
ERRNVPHGLFRVRUJ
S. Amaya
4. Tracción esquelética
Se puede hacer: a) sobre clavos dc
Steinmann; b) sobre agujas de Kirschner
tensadas; c) sobre tornillos de cortical.
Genéricamente, si las agujas de Kirschner
no pueden sen tensadas con garantía, es
preferible utilizar los clavos de Steinmann,
cuyo uso está limitado al calcáneo y a la
extremidad distal del fémur y muy ocasio-
nalmente a la distal de la tibia.
Ningún medio de tracción esquelético
deberá ser usado en la tibia proximal, por el
peligro de lesión de la placa fisaria a nivel de
la tuberosidad anterior de la tibia (Fig. 3).
La colocación de la tracción exige los
mismos requisitos y garantías de esterilidad
que si de una operación reglada se tratase.
Hay que tener en cuenta el lugar de ubica-
ción de la placa fisaria para introducir el
Figura 4. Puntos correctos para la inserción de la trac-
ción esquelética. Distancia de la fisis siempre > de 2 cm.
implante en la metáfisis, como mínimo 2 cm
distal con respecto a la fisis (Fig. 4). La trac-
ción sobre tornillo cortical se utiliza en el
olécranon, y muy ocasionalmente en el tro-
cánter mayor.
Es fácil de colocar, ofrece buena estabi-
lidad y permite su posterior retirada sin
3. Tracción continua cutánea problemas.
El adhesivo se despega con facilidad
durante el tratamiento, por lo que se hace 5. Reducción y fijación percutánea
insuficiente para soportar la tracción nece- seguida de inmovilización escayolada
saria aplicada al miembro. Es un procedimiento considerado a
Cada vez se utiliza menos, conservando caballo entre el tratamiento conservador y
alguna indicación en el miembro superior el quirúrgico.
(fracturas supracondíleas de húmero). El En muchas fracturas infantiles tiene una
uso de este tipo de tracciones está total- gran utilidad, ya que empleando agujas de
mente contraindicado en los niños con Kirschner se puede estabilizan una fractura
trastornos de la conciencia o con alteracio- ya reducida, pero de difícil contención con
nes de la sensibilidad cutánea. la escayola. Permite, además, evitar a nivel
74
ERRNVPHGLFRVRUJ
articular y segmentario posiciones extre- tratamiento. Hay que admitir por tanto, que
mas, a fin de conseguir estabilizar una frac- en definitiva, la evaluación de tales ventajas
tura con el peligro consiguiente de síndro- varía con el temperamento, la experiencia y
me compartimental (fracturas supracondí- la habilidad técnica del médico en cuestión.
leas de codo). La utilización de una síntesis intrame-
Exige este método paciencia, buen sen- dular con clavos de Küntscher o similares,
tido de orientación espacial, excelente puede resultar agresiva para los cartílagos
conocimiento de la anatomía de la región a fisarios vecinos.
través de las referencias externas, una reali- No son infrecuentes dismetrías de hasta
zación en condiciones de esterilidad equi- 2 y 2,5 cm tras la práctica de osteosíntesis
parables a una operación reglada y una no en las fracturas de huesos en crecimiento.
despreciable dosis de exposición a las radia- No podemos descartar la posible aparición
ciones lonizantes, lo que constituye un de retardos de consolidación o incluso
inconveniente importante. pseudoartrosis, así como otras complicacio-
nes, tales como la infección del foco de
Tratamiento cruento o quirúrgico fractura y el aflojamiento o intolerancia de
En principio, toda osteosíntesis en los la osteosíntesis.
huesos infantiles carente de exacta indica- Después de reducir la fractura, su esta-
ción es nociva o por lo menos improce- bilización puede conseguirse fácilmente
dente. Los tornillos en las facturas oblicuas con agujas de Kirschner y cerclajes antidis-
o espiroideas diafisarias son inútiles. La tractores de material reabsorbible. Esto sig-
colocación de una placa atornillada, con la nifica realizar una mínima agresión a los
consiguiente desperiostización, comprome- elementos del hueso y especialmente a su
te la vascularizacion y, en el mejor de los vascularizacion.
casos, sólo favorece el alargamiento hiper- La utilización de una mínima cantidad
trófico del hueso. de material de osteosíntesis permite su
rápida retirada al finalizar la consolidación
1. La fijación interna de la fractura, casi siempre de forma ambu-
La fijación interna en las fracturas infan- latoria.
tiles sigue siendo un tema de debate. Nuevos métodos de síntesis no rígida y
En realidad, la fijación interna en las escasamente agresivos, como son la osteo-
fracturas infantiles puede ser necesaria, taxis o fijación externa y la síntesis intra-
puede ser sólo ventajosa en algunos aspec- medular elástica, respetuosos con las fisis,
tos y puede no ser más que una cuestión de han demostrado su alta eficacia en la reduc-
preferencia. La fijación ventajosa en los ción, contención y curación de fracturas
niños significa que, a juicio del especialista diafisarias en los niños, permitiéndoles una
experto, la fijación interna ofrecería venta- precoz movilización y una excelente cali-
jas estimables sobre cualquier otro tipo de dad de vida al reintegrarse rápidamente a
75
ERRNVPHGLFRVRUJ
S. Amaya
a b c d 1. Producir lesiones en la piel de muy

poca magnitud y siempre a distancia
del foco lesional
2. Permitir buen acceso a todo el miem-
bro para tratar las lesiones de las par-
tes blandas.
3. Permitir con facilidad una correcta
reducción.
4. Permitir aumentar la estabilidad de la
fractura ejerciendo la adecuada com-
Figura 5. a) Varón de 12 años con fractura de 1/3 medio
femoral transversal con tercer fragmento. b) Síntesis con
presión interfragmentaria.
clavos elásticos intramedulares. c) Consolidación de la 5. Permitir en muchos casos una carga
fractura en discreto varo. d) Telerradiografía de precoz.
Extremidades Inferiores que muestra resultado final a los
24 meses. 6. En caso necesario, permitir el trans-
porte óseo, así como la reconstrucción
de pérdida de sustancia ósea.
7. Su tolerancia es buena y la tasa de
su medio habitual y a la actividad escolar, complicaciones muy baja.
prácticamente sin complicaciones (Fig. 5).
Recuperación posterior
2. La fijación externa El niño se suele recuperar con mucha
Permite mantener y ajustar la longitud facilidad.
del hueso traumatizado y ejercer también En este caso, la función de los procedi-
una leve compresión interfragmentaria, en mientos rehabilitadores es menos relevan-
especial en las fracturas transversales, con lo te que en las lesiones traumáticas de los
que se incremento considerablemente su adultos.
estabilidad. Las rigideces articulares y las acentuadas
Sus indicaciones más precisas son las cojeras iniciales tras las fracturas del miem-
fracturas abiertas, las fracturas acompañadas bro inferior suelen desaparecer paulatina-
de graves lesiones de las partes blandas mente de forma espontánea.La utilización
(quemaduras, arrancamientos) circundan- normal del miembro y la gran tendencia
tes, las fracturas con pérdida de sustancia, las lúdica de los niños son los factores más
fracturas con hueso expuesto y necrosado, decisivos para su recuperación. Las pérdidas
fracturas en politraumatizados y traumati- dilatadas de movilidad son generalmente
zados craneoencefálicos o pacientes que producto de una reducción y consolidación
precisan cuidados intensivos. defectuosas, prácticamente nunca corregi-
Las ventajas de la fijación externa son bles con tratamiento fisioterápico, por
(Fig. 6): mucho que nos empeñemos.
76
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b c
Figura 6. Fractura diafisaria de tercio medio de femur tratada mediante fijación externa. a) Preoperatorio, b)
Postoperatorio inmediato, c) Consolidación a los 2 meses de la fractura.
La rehabilitación tiene, sin embargo, un irrigación sanguínea del hueso y de los teji-
papel primordial en los niños con incapaci- dos circundantes y curan fácilmente. Las
dad funcional, bien sea de origen central o fracturas de trazo espiroideo que ofrecen
por lesiones periféricas graves. Los niños mayor superficie de contacto que las trans-
con afecciones discapacitantes importantes versales suelen reducirse bien, suelen ser
previas al traumatismo precisan un trata- suficientemente estables y comportarse
miento rehabilitador importante para favorablemente. Cuanto más joven es el
alcanzar los niveles de actividad anteriores hueso, más rápidamente consolidan las frac-
al traumatismo, ya que este generalmente turas y más posibilidades tienen de remode-
produce un importante retroceso en la acti- larse a medida que crecen y de alcanzar una
vidad motora. forma final absolutamente normal.
Las grandes complicaciones en las frac-
COMPLICACIONES turas infantiles casi siempre son iatrogéni-
Las fracturas con poco desplazamiento y cas, y por lo general secundarias a un trata-
no conminutas causan poco trastorno de la miento ortopédico mal realizado o a una
77
ERRNVPHGLFRVRUJ
S. Amaya
acción quirúrgica intempestiva. Los síndro- agravada por maniobras quirúrgicas dirigi-
mes compartimentales por falta de vigilan- das a una osteosíntesis de desafortunada
cia y de cuidados pertinentes, con una inci- indicación
dencia no menor de un 1% en las grandes No podemos olvidar aquí la grave com-
series. pueden constituir una complicación plicación que suponen las necrosis de cier-
seria que requerirá un perfecto conoci- tas epífisis, secundarias al compromiso vas-
miento del problema y una gran agilidad en cular que el traumatismo desencadena, que
la decisión terapéutica para su tratamiento se fomenta en ocasiones por una mala con-
con éxito. cepción terapéutica.
Si las fracturas no se reducen y se fijan
adecuadamente, confiando sobre todo en la BIBLIOGRAFÍA
tradicional bondad evolutiva de las fracturas 1. Alonso IE. Initial Management of the Injured
infantiles, pueden surgir consolidaciones Child. Musculoskeletal Injuries. En: MacEwen
viciosas con alteración rotacional de los GD, Kasser JR. Heinrich SD (eds). Pediatric
fragmentos, así como desviaciones axiales y Fractures. Baltimore-Williams & Wilkins,
retardos de consolidación. 1993:30-7.
Son clásicas las complicaciones deriva- 2. Baijal E. Instances in Which Intrameduliary
das de la lesión del cartílago fisario tras un Nailing of a Child’s Fracture is Justificable.
traumatismo desafortunado de esta región Injury 1976;7:181-4.
o consecutivas a un tratamiento incorrecto 3. Campbell RM. Problem Injuries in Unique
y que se manifiestan por desviaciones axia- Conditions of the Muskuloskeletal System.
les y dismetrías. Rockwood, Wilkins, and King. Vol 3 iF.
Las complicaciones más desagradables, Lippincott, 1991. Filadelfia. 187-318.
sin duda, son las postquirúrgicas y se pro- 4. Davids JR. Rotational deformity and remode-
ducen por un desconocimiento grave de ling after fracture of the femur in children.
los principios de la ortopedia infantil, lo Clin Orthop 1994;302:27-35.
que conduce generalmente a un error de 5. Hackenbroch MH. Die Indikation Zur
indicación y a una cirugía abusiva. Osteosynthese Bei Der Frischen Kindlichen
Las condiciones más desfavorables están Verietzung. Z Kinderchir (suppl) 1972;11.
representadas, en gran medida, por el tras- 6. Hensinger RN. Complications of Fractures in
torno de la irrigación sanguínea secundario Children. EnGreen NE, Swiontlowskl ME
a la denudación traumática que sufren el (eds). Skeietal trauma in children. Filadelfia:
hueso y los tejidos blandos de alrededor, así WB Saunders; 1993:99-125.
como por la existencia de una intensa con- 7. Illgen R, Rodgers WB, Hresko MI, Waters
minución con el consiguiente compromiso PM, ZuraKowski D, Kasser JR. Femur fractu-
óseo, vascular y de partes blandas o por la res in children, treatment with early spicas-
presencia de ambas circunstancias a la vez ting. J Pedriatr Orthop 1998. Jul-Aug;18
que posiblemente puede incluso verse (4):487-7.
78
ERRNVPHGLFRVRUJ
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79
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Métodos de osteosíntesis en las fracturas

infantiles
J. Ph. Cahuzac
C.H.U. Purpan
6
Toulouse, Francia
La consolidación de las fracturas en los INDICACIONES DE OSTEOSÍNTESIS

niños está basada en la integridad, tanto de Existen tres situaciones diferentes:
los cartílagos de crecimiento, como del A. Indicación absoluta. Algunas fracturas
hematoma fracturario y el periostio. El tra- requieren una reducción anatómica exacta
tamiento ortopédico es el que reúne estas del cartílago de crecimiento y de la super-
condiciones y es, por tanto, el más lógico ficie articular. Ejemplos de estas fracturas
para el manejo de las fracturas de los niños. son los trazos verticales a través del cartíla-
Sin embargo, existen ciertos inconvenientes go fisario (Salter III y IV). Estos objetivos
potenciales en este histórico método de sólo se consiguen mediante reducción ana-
tratamiento, tales como la consolidación tómica y osteosíntesis
viciosa, el síndrome compartimental, la B. Indicación relativa. El tratamiento
larga estancia hospitalaria, el retraso en la conservador es factible, y conseguiría la
reincorporación al colegio, el difícil mane- consolidación, pero es difícil de realizar
jo en politraumatizados y las refracturas en debido a situaciones especiales, tales como
casos de enfermedades óseas. Por estas razo- politraumatizados, traumatismos craneales o
nes la osteosíntesis se utiliza cada vez con anomalías óseas. En estas situaciones, las
más frecuencia en niños, a pesar del riesgo ventajas de la osteosíntesis deben de ser
de infección ósea. tenidas en cuenta.
La osteosíntesis debe de ser utilizada C. No existe indicación de osteosíntesis
sólo después de un estricta valoración de las cuando no proporciona ninguna ventaja
fracturas y sus consecuencias sobre el creci- con respecto al tratamiento conservador
miento. (fracturas diafisarias en la infancia por
La osteosíntesis requiere una técnica ejemplo).
rigurosa que respete el cartílago de creci-
miento, con asepsia estricta, y que no MÉTODOS DE OSTEOSÍNTESIS
exponga el material a posibles fallos mecá- La osteosíntesis en adultos debe de ser
nicos. lo suficientemente estable como para per-
81
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Ph. Cahuzac
mitir la movilización precoz y la fisiotera- permitiéndose sólo un intento, con

pia. Este objetivo no es esencial en los objeto de reducir el riesgo de epifisio-
niños. El manejo postoperatorio de una desis prematura.
fractura tratada con osteosíntesis en los • En caso de enclavado percutáneo des-
niños puede incluir un yeso. Los implantes pués de una reducción cerrada se
más frecuentemente utilizados son las agu- debe de ser consciente de las posibles
jas de Kirschner, tornillos, placas o clavos lesiones nerviosas (nervios radial y
intramedulares. cubital sobre todo).
Las técnicas de fijación interna utilizadas • Los extremos de las agujas deben de
no difieren de las del adulto, pero la elec- ser doblados para evitar la migración.
ción del implante sí. Pueden dejarse fuera de la piel, pocos
días, o enterrados bajo la misma.
Agujas de Kirschner • Se recomienda la fijación en la corti-
La utilización de las agujas de Kirschner cal opuesta.
es muy frecuente en los niños. En este • En general es necesaria la inmoviliza-
punto es bueno recordar algunas normas: ción con escayola.
• Deben de ser introducidas manual- • Actualmente es posible utilizar agujas
mente si es posible (no de forma reabsorbibles en lugar de las agujas de
motorizada). Kirschner convencionales.
• Pueden atravesar el cartílago de creci- Las indicaciones de las agujas de
miento si son de pequeño tamaño, Kirschner son:
a b
Figura 1. Epifisiolisis distal femoral -tipo II de Salter y Harris- tratada mediante reducción cerrada y fijacion con dos
agujas de Kirschner cruzadas. a) preoperatorio, b) 1 mes de postoperatorio.
82
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 6: Métodos de osteosíntesis en las fracturas infantiles
a b
Figura 2. a) Fractura tipo II de Salter y Harris en fémur distal de un adolescente de 15 años de edad. b) Reducción
cerrada y fijación con dos tornillos canulados haciendo compresión interfragmentaria.
• Lesiones del cartílago de crecimiento Las indicaciones para la utilización de

(cóndilo humeral, epifisiolisis femoral tornillos son:
distal) (Fig. 1). • Fracturas epifisarias (fracturas de Mac
• Fracturas metafisarias (fracturas supra- Farland, fracturas intercondíleas de
condíleas de húmero, fracturas inesta- rodilla).
bles de radio). • Fracturas fiso-metafisarias (fracturas
inestables tipo II de Salter de fémur o
Tornillos tibia distal) (Fig. 2).
Los tornillos son frecuentemente utili- • Fracturas apofisarias (epitróclea hume-
zados en las fracturas pediátricas. Las técni- ral, tuberosidad tibial en adolescentes).
cas de osteosíntesis no difieren de las utili- • Fracturas de cuello del fémur.
zadas en adultos. Requieren una reducción • Fracturas diafisarias espiroideas de
estable y, con frecuencia, una inmoviliza- tibia.
ción postoperatoria con escayola. Los tor-
nillos no deben atravesar la placa de creci- Placas
miento, aunque se puede tolerar en adoles- Las placas son utilizadas en las fracturas
centes (niñas mayores de 13 años y niños diafisarias (Fig. 3). La osteosíntesis con placas
mayores de 15). Cada vez se utilizan más los permite una reducción anatómica y estable;
tornillos canulados que tiene como ventaja simplifica los cuidados de enfermería post-
principal, el poder ser guiados con una quirúrgicos y la rehabilitación precoz.
aguja de Kirschner con lo que se consigue Sin embargo, los principales inconve-
una inserción más segura y adecuada de los nientes son las infecciones profundas, retar-
mismos. dos de consolidación o pseudoartrosis, rigi-
83
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Ph. Cahuzac
a
b
Figura 3. (a) Fractura diafisaria femoral en niña de 7

años tratada con placa de compresión dinámica (DCP)
un año antes (b). La dismetría que entonces se aprecia- a b
ba de casi 2 cm permanece sin variación a los 15 años
Figura 4. a) Fractura transversa diafisaria de 1/3 medio
de edad, 9 años después de la fractura.
humeral derecho en niña de 13 años de edad.
b) Reducción cerrada y osteosíntesis mediante enclava-
do endomedular elástico estable.
dez articular, dismetrías de miembros infe- pueden ser utilizados en adolescentes. En

riores (Fig. 3), rotura de la placa y refractu- pacientes más jóvenes no deben de ser uti-
ra tras la retirada de la misma. Nosotros cre- lizados, dado el riesgo de cierre fisario pre-
emos que la síntesis con placas debería de coz (trocánter mayor, tuberosidad tibial) y
ser abandonada para el tratamiento de las necrosis avascular cefálica femoral.
fracturas de los niños o reservarla para casos El enclavado intramedular elástico esta-
excepcionales. Si usted la utiliza, ¡no la colo- ble puede ser utilizado en cualquier fractu-
que a través del cartílago de crecimiento!. ra diafisaria entre los 6 y los 13 años de
edad (Fig. 4).
Enclavado intramedular Esta técnica tiene una baja tasa de com-
El enclavado intramedular es un proce- plicaciones (pseudoartrosis, refractura). Los
dimiento seguro y efectivo para el manejo principales inconvenientes potenciales son
de las fracturas diafisarias de los niños. El el tiempo quirúrgico, la exposición a la
enclavado cerrado tiene menos riesgos de radioscopia, la irritación cutánea en el
infección que la osteosíntesis abierta. Los extremo de los clavos, y la limitación de la
clavos de Kuntscher, fresados o no fresados, movilidad articular.
84
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 6: Métodos de osteosíntesis en las fracturas infantiles
Figura 5. a) Fractura femoral

abierta en niño politraumati-
zado de 9 años. Tratamiento
19m. postop. con fijación externa.
b, c) A pesar de la deficiente
reducción, a los 19 meses de
la fractura inicial, se aprecia
una consolidación y remode-
lación muy satisfactorias.
b c
Los clavos de Bailey o de Sharrard (cla- Cerclaje alámbrico a tensión

vos telescópicos) tienen indicaciones espe- (Obenque)
ciales (osteogénesis imperfecta). Está indicado en fracturas apofisarias
como las de la tuberosidad tibial o del olé-
Fijación externa cranon en pacientes cercanos a la madurez
La fijación externa de las fracturas esquelética. La retirada de los alambres debe
pediátricas es poco frecuente. de ser realizada tan pronto como se consiga
Está indicada en fracturas abiertas con la consolidación.
grave lesión de los tejidos blandos (lesión
arterial) (Fig. 5). Existe una elevada inci- CONCLUSIÓN
dencia de infección del tracto de los torni- Un gran número de fracturas pediátricas
llos: al utilizar el fijador externo, los cuida- pueden ser tratadas quirúrgicamente (reduc-
dos de la entrada de los tornillos son vita- ción y osteosíntesis) con excelentes resulta-
les. Además, la tasa de retardos de consoli- dos clínicos y una aceptable tasa de compli-
dación y refracturas tras la retirada del fija- caciones. Además, el tratamiento quirúrgico
dor es alta. permite una corta estancia hospitalaria, con
85
ERRNVPHGLFRVRUJ
sus ventajas psicológicas, sociales y económi- 4. Ogden JA. Skeletal Injuries in the Child. Nueva
cas con respecto a otros tratamientos más York, Springes, 2000.
conservadores. 5. Rockwood CA, Wilkins KE, King RE. Frac-
tures in Children. Filadelfia, JB Lippincott,
BIBLIOGRAFÍA 1984.
1. Blount WP. Fractures in Children. Baltimore, 6. Tachdjian MO. Pediatric Orthopedics.
Williams & Wilkins, 1955. Filadelfia,WB Saunders, 1990.
2. Burgos J, González Herranz P, Amaya S.
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Panamericana, 1995.
3. MacEwen GD, Kasser JR, Heinrich SD.
Pediatric Fractures: A Practical Approach to
Assesment and Treatment. Baltimore, Williams
& Wilkins, 1993.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Remodelación e hipercrecimiento en las

fracturas infantiles
J. Gascó1, J. de Pablos2,
1.
Hospital Clínico Universitario, Valencia.
7
2.
Hospital San Juan de Dios y Hospital de Navarra, Pamplona.
INTRODUCCIÓN mecanismos de crecimiento longitudinal

La remodelación de fracturas mal con- son controlados por el cartílago de creci-
solidadas en niños es un hecho bien cono- miento o fisis. Este crecimiento sería simé-
cido. En efecto, es uno de los factores que trico o asimétrico dependiendo de los fac-
contribuyen a la tendencia generalizada a tores que se discutirán posteriormente. En
utilizar en las fracturas de los niños métodos los mecanismos de crecimiento latitudinal
de tratamiento cerrados, al contrario de lo el periostio y el endostio juegan papeles
que sucede normalmente en los adultos. El esenciales. Estos mecanismos son responsa-
proceso de la remodelación ósea, no se bles de los fenómenos de reabsorción y
limita únicamente a los meses posteriores a aposición ósea, que son tan frecuentes en
las fracturas, sino que permanece activo las fracturas metafisarias y diafisarias con
durante toda la vida. Como resultado de deformidad angular residual o acabalga-
este proceso de remodelación interno, el miento de los fragmentos.
hueso tiene las dimensiones y estructura de Lógicamente, debido a que la mayor
un hueso sano y, al contrario, cuando apa- actividad de las estructuras previamente
rece la enfermedad se alteran estos meca- mencionadas se da durante la infancia, los
nismos fisiológicos, produciéndose fenó- procesos de remodelación son más acentua-
menos en el hueso que pueden alterar las dos antes de la madurez esquelética.
dimensiones, la forma o ambas, en mayor o El hecho de que los métodos de reduc-
menor medida. Este proceso fisiológico que ción cerrados sean utilizados más frecuen-
contribuye a la formación normal del temente en niños aumenta el riesgo de
hueso durante el período de crecimiento de consolidaciones defectuosas. Cuando se
una persona puede también llamarse proce- produce este hecho, los procesos de remo-
so de modelamiento óseo delación se activarán con el objetivo de res-
Los mecanismos más conocidos que tablecer el alineamiento óseo con respecto
producen la remodelación ósea son el cre- al eje de carga y restablecer las relaciones
cimiento longitudinal y el latitudinal. Los anatómicas en sus epífisis.
87
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b c d
Figura 1. Fractura diafisaria mal unida del fémur izquierdo en un niño de 7 años. Dos meses después del traumatismo
la fractura consolidó con importante acortamiento y angulación de 23º en el plano sagital (a, b). A los 7 meses de la
fractura tuvo lugar un proceso de remodelación muy activo y la deformidad angular a nivel del foco de fractura, así
como el hueso «sobrante» había desaparecido casi completamente. (c, d).
Los procesos mejor estudiados, con rela- vecinas al foco de fractura, los cuales al par-
ción a las fracturas mal unidas en los niños, ticipar activamente tratarán, aunque en
han sido la corrección de deformidades diferente proporción, de conseguir la reali-
angulares y, menos, la posible corrección neación correcta de la fractura mal unida.
ante deformidades rotacionales Aunque el mecanismo básico que corri-
Otro de los fenómenos interesantes es el ge estas deformidades no es bien conocido,
hipercrecimiento post-fractura en los niños parece que dos leyes biológicas intentan
que, aunque no puede estrictamente ser atribuir el papel dominante al factor mecá-
considerado un proceso de remodelación, nico (Fig. 1).
está íntimamente relacionado con ellos. La primera ley descrita por Wolff en
1892 establece que el depósito de nuevo
REMODELACIÓN EN DEFORMIDADES hueso tiene lugar allí donde es mecánica-
ANGULARES mente necesario (esto es en el área de
Las fracturas en los niños no siempre carga), y su reabsorción donde no es nece-
remodelan y algunas veces se producen sario. De esta forma, en las fracturas conso-
resultados inaceptables que deben corregir- lidadas con angulación, el nuevo hueso se
se mediante técnicas quirúrgicas. En la deposita en el área de la concavidad, mien-
corrección espontánea de angulaciones tras predominan los fenómenos de reabsor-
residuales en niños, toman parte el perios- ción en la convexidad (Figs. 2 y 3). Esto
tio/endostio y las placas de crecimiento provocaría una «suavización» de la angula-
88
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 7: Remodelación e hipercrecimiento en las fracturas infantiles
ción y, por tanto, cierta alineación de los

fragmentos. Aunque este proceso también
tiene lugar en adultos, en los niños es más
notable.
Una de las explicaciones teóricas para
este fenómeno aposición-reabsorción en las
fracturas de los niños, sugiere que el perios-
tio, intacto en la concavidad, provocaría el
relleno en esa parte del hueso, mientras en
la convexidad, al estar roto y quedar el
hueso denudado, predominaría la reabsor-
ción. No obstante, aunque es razonable, no
creemos que exista soporte científico sólido
para esta teoría.
Como decimos, con este fenómeno de
aposición-reabsorción se conseguiría que la
Figura 2. Los procesos fundamentales que tienen lugar
durante el remodelamiento de las fracturas mal unidas
angulación en el foco fuera menos obvia,
(anguladas) en niños, son el estímulo del crecimiento fisa- pero conseguiría mínima mejoría en el rea-
rio (1), crecimiento asimétrico longitudinal de la fisis (2), lineamiento epifisario. Con respecto a este
aposición-reabsorción de hueso por el periostio/endostio
(3). último hecho, algunos investigadores han
a b c d
Figura 3. Remodelación de una fractura mal unida de antebrazo de un niño de 4 años de edad (a). En la Rx practica-
da a las 4 semanas se observa desviación angular de 15º del radio (diáfisis) y el inicio de aposición ósea (flecha) por
parte del periostio en la concavidad (b). En los sucesivos controles radiológicos practicados a las 12 semanas (c) y al
año (d) desde el inicio se observa una remodelación casi completa de la fractura.
89
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 4. (a) Remodelación a

de una fractura mal unida en
valgo de diáfisis tibial en una
niña de 5 años y medio. La
serie radiográfica muestra el
evidente proceso de remode-
lación que tiene lugar, tanto
por parte de la fisis (creci-
miento asimétrico), como del
periostio/endostio (aposición-
reabsorción). (b) Serie radio-
gráfica en más detalle de la
fisis distal tibial donde puede
apreciarse el crecimiento
fisario asimétrico –mayor en
cara externa– puesto de
manifiesto por la disposición
de la línea de frenado del
crecimiento de Harris-Park. 5+6 5+8 5+11 6+7 22+1
Esto ha condicionado la
forma en leve «s» itálica de b
la tibia fracturada que se
aprecia a los casi 17 años de
seguimiento.
5+8 5+11 6+7
llegado a determinar que este proceso con- La ley de Hueter-Volkmann, segunda

tribuye aproximadamente en un 25% al ley reguladora clásicamente aceptada en
proceso total de remodelación. relación con el proceso de remodelación de
El papel del periostio en este proceso de las fracturas, establece que los cartílagos de
remodelación ha sido problema histórica- crecimiento vecinos a la fractura mal unida,
mente muy discutido. En 1867 Ollier seña- tienden a situarse perpendiculares al eje de
ló que las capas profundas del periostio eran carga del segmento correspondiente, modi-
más celulares y con mayor capacidad osteo- ficando su dirección y normalizando sus
génica. Actualmente es conocida la capaci- inclinaciones con relación a dicho eje. De
dad osteogénica del periostio y su papel en acuerdo con ésta, en una fractura mal
el proceso reparativo y de remodelación de unida, tendrá lugar un crecimiento asimé-
fracturas, y así hemos podido confirmarlo trico de la fisis, que irá cambiando la orien-
nosotros mismos en la clínica diaria. tación de las epífisis vecinas hasta su per-
90
ERRNVPHGLFRVRUJ
pendicularación con el eje mecánico del húmero proximal y el antebrazo distal, de

hueso en cuestión (Fig. 4). Parece que este tal forma que la reposición quirúrgica de
segundo mecanismo es más rápido y eficaz, los fragmentos está raramente indicada a
habiéndosele atribuido el 75% de la remo- esos niveles.
delación total producida. Los grados aceptables para que la remo-
Muchos factores influyen en el proceso delación completa sea efectiva en cada
de remodelación de fracturas consolidadas localización varían enormemente (Tabla 1).
con deformidades angulares y los siguientes Más aún, con respecto a la localización, se
se encuentran entre ellos: edad esquelética acepta, generalmente, que a mayor distancia
(crecimiento restante), localización de la del cartílago de crecimiento, menos activo
fractura en el esqueleto y en el hueso es el proceso de remodelación.
mismo, grado de la angulación y sentido de Otros factores importantes son el grado
la misma. de la angulación y orientación de la defor-
Con respecto a la edad, la remodelación midad, que están íntimamente relacionadas
es más completa y rápida en los niños de con la localización de la misma y la edad
edad esquelética más joven. No todos los del paciente.
autores establecen límites de edad, pero Con respecto a la orientación de la
parece que es mayor cuando el niño tiene deformidad, si la angulación se produce en
menos de 10 años de edad, y este factor está orientación coincidente al eje del movi-
relacionado directamente con otros facto- miento de la articulación vecina, la remo-
res, tales como localización, grado y orien- delación será mejor.
tación de la angulación. Así, por ejemplo, en la tibia, las angulacio-
La localización de la fractura mal unida nes en el plano sagital (antecurvatum/recur-
es un factor importante. vatum) experimentarían mejor remodela-
Probablemente las dos localizaciones miento que las coronales (varo/valgo) y, en el
donde la remodelación es más activa son el fémur, las deformidades angulares en el plano
Tabla 1
Límites aceptables de fracturas con deformidad angular en niños
(Posibilidad de remodelación completa)
Miembro superior Miembro inferior
Húmero (proximal) Antebrazo Fémur Tibia
Menos de 10 años 40-70º Distal 20-40º 20-30º 10-15º
Medio 10-20º
Más de 10 años 20-30º Distal <20º 15-20º 10-15º
Medio 10
91
ERRNVPHGLFRVRUJ
sagital (antecurvatum) se corregirían mejor en un hueso intacto, son capaces de provo-

que en el coronal (varo). car alteraciones rotatorias a nivel fisario.
El período de remodelación es prolon- También que las deformidades torsionales
gado y parece que se completa a los 5 ó 6 producidas tras fracturas mal unidas, pueden
años de producirse la fractura. Éste es el corregirse por crecimiento helicoidal de la
motivo por el cual se recomienda, tras frac- placa de crecimiento. No obstante, los tra-
turas mal unidas y persistencia de una bajos clínicos son contradictorios, indican-
deformidad angular, retrasar las osteotomías do unos que deformidades rotatorias inten-
correctoras al menos un año, a no ser que sas se corrigen, mientras otros opinan que la
sea lo bastante grave como para interferir corrección es muy escasa, existiendo en
con la función del miembro. realidad una readaptación de las partes
blandas, además de ser deformidades clíni-
REMODELACIÓN EN DEFORMIDADES camente bien toleradas.
ROTATORIAS
Hasta el momento parece aceptarse que HIPERCRECIMIENTO POST-FRACTURA EN
en las fracturas de los niños, las deformida- NIÑOS
des angulares pueden remodelarse, pero las Este fenómeno fue descrito por prime-
deformidades rotatorias no.A pesar de esto, ra vez por Volkman en 1862 y, pocos años
hay ciertos hechos que indican que las después, por Ollier quien pudo observar
deformidades rotatorias post-fractura pue- experimentalmente hipercrecimiento de
den corregirse, y así lo confirman algunos entre 2 y 5 mm en huesos largos a los que
trabajos experimentales realizados en perros realizaba una desperiostización. Desde
y conejos, donde se ha observado correc- entonces hay numerosos trabajos que han
ción, tanto de la consolidación viciosa rota- constatado la presencia de hipercrecimien-
toria interna como externa, y en porcenta- to después de fracturas, sobre todo en los
jes hasta de un 56%. En la experiencia clí- huesos largos, de las extremidades inferio-
nica existen hechos que lo confirman, uno res.
es que en el tratamiento cerrado de las frac- El fenómeno del hipercrecimiento óseo
turas de los miembros es muy probable que es bien conocido y no limitado a las fractu-
ocurran malrotaciones que raramente pre- ras.También se observa en alteraciones vas-
senta el paciente años más tarde sugiriendo culares congénitas (síndrome de Klippel-
que la alteración rotatoria se corrige espon- Trénaunay), inflamatorias (osteomielitis,
táneamente. Otra observación es que la artritis reumatoide juvenil) y neoplásicas
plastia de rotación de Van Ness, puede (displasia fibrosa, neurofibromatosis). No
derrotar y esto sugiere que sólo puede existe acuerdo respecto a la causa de dicho
suceder a nivel fisario. fenómeno, existiendo una gran controversia
Ha sido científicamente probado que sobre los factores implicados en la aparición
fuerzas de torsión aplicadas sobre una fisis, y la magnitud de este fenómeno.
92
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se acepta que el hipercrecimiento tras

fracturas en niños es debido a un proceso
biológico de estimulación fisaria, resultado
de la hiperemia que se produce en la vecin-
dad del hueso fracturado durante la conso-
lidación y el proceso de remodelación. Esta
teoría fue propuesta por Ollier en 1867 y
confirmada por Bisgard en 1936, señalando
que el hipercrecimiento tenía lugar en
placa fisaria y no a nivel del foco de fractu-
ra. Esto hizo que en dismetrías de miem-
bros, se intentara provocar este fenómeno
para corregirlas mediante algunas técnicas
hoy obsoletas, tales como aplicación de
calor, desperiostizaciones, implantación de
material extraño cerca de la fisis o simpa-
tectomías lumbares.
Menos convincentes son las teorías que
no consideran el hipercrecimiento post-
fractura como un fenómeno biológico, sino
más bien un fenómeno compensatorio y
que únicamente aparece cuando un hueso
fracturado quedaba acortado, como conse-
cuencia de la mala alineación en una frac-
tura o bien como consecuencia de la libe-
ración de un factor desconocido tras la
fractura, que estimularía las mitosis tanto en
las placas de crecimiento como en las célu-
las periósticas.
No obstante algunos aspectos no están
aclarados, como el escaso estímulo de creci-
miento tras fracturas del antebrazo o la res-
puesta diferente observada en la tibia sana
Figura 5. Hipercrecimiento de 2,5 cm., en un
ipsilateral al fémur fracturado (estímulo, niño de 12 años de edad que tras sufir una frac-
detención o ningún efecto de hipercreci- tura diafisaria de fémur derecho, dos años antes,
se trató con una placa atornillada. Nótese ade-
miento). más, la evidente desviación distal femoral en
Existen numerosos factores involucra- valgo.
dos que han sido extensamente estudiados
93
ERRNVPHGLFRVRUJ
por muchos autores, con el fin de intentar miento de los fragmentos, sobre todo, y la
llegar a un criterio de reducción aceptable angulación.
tras fracturas en niños. Los factores serían la El tipo de fractura también parece tener
edad y sexo del paciente, la localización de influencia en el hipercrecimiento. Algunos
la fractura y la posición de los fragmentos. autores han observado que las fracturas
La edad del paciente es poco relevante espiroideas y oblicuas largas parecen esti-
para algunos autores, pero otros la conside- mularlo, aunque esto se relaciona más bien
ran como factor decisivo y más la edad ósea con el mayor grado de angulación existen-
que la cronológica. La tasa de hipercreci- te cuando los trazos de fractura tenían estas
miento parece ser mayor en niños entre los características.
4-5 años y 8-9 años. La angulación de los fragmentos activa
La influencia del sexo sólo tiene rele- el proceso de remodelación, no sólo a nivel
vancia para algunos autores, quienes pien- del foco de fractura consiguiendo suavizar
san que la placa de crecimiento del niño las deformidades angulares, sino también a
puberal responde con mayor intensidad a la nivel fisario para realinear las placas fisarias
hiperemia que la de la niña. y epífisis hasta situarse perpendiculares a la
La localización de la fractura no parece línea de carga transmitida desde la epífisis.
de gran importancia como factor en el En estudios realizados en fracturas tibiales
hipercrecimiento post-fractura. que quedaban con angulación en varo o
No obstante, se ha observado que se valgo, se aprecia una tasa de hipercreci-
produce en mayor medida en fracturas del miento mayor que en las correctamente ali-
miembro inferior, especialmente en el neadas, probablemente, porque la fase de
fémur y, sobre todo en aquellas fracturas remodelación es más prolongada en en
diafisarias que cursan con gran desplaza- aquellas.
miento inicial. El promedio de hipercreci- El estímulo de crecimiento tras las frac-
miento en fracturas de fémur no suele turas es limitado durante un cierto tiempo
sobrepasar 1,5-2 cm y suele ser de mayor y puede seguir diferentes patrones. Parece
cuantía en aquellas tratadas quirúrgicamen- detenerse alrededor de los 18 meses des-
te (sobre todo con placas atornilladas), pués de la fractura, siendo máximo durante
mientras que en la tibia suelen ser inferio- los tres primeros meses y variando según el
res a 1 cm. En las fracturas del antebrazo es hueso fracturado. En la mayoría de los casos
aún menor, y parece que se da en pocos el estímulo de crecimiento sigue un patrón
casos. en meseta mediante el cual, el ritmo de
La posición de los fragmentos después hipercrecimiento se mantiene hasta un
de la reducción se ha considerado como máximo y luego se estabiliza.
uno de los factores importantes. Dos posi- La medición del hipercrecimiento es
ciones se han considerado generadoras de también problemática. La mayoría de los
estímulo de hipercrecimiento: el acabalga- estudios asumen una idéntica longitud de
94
ERRNVPHGLFRVRUJ
los dos miembros previa a la fractura, pero BIBLIOGRAFÍA

ha sido demostrado que en los diestros, 1. Aitken AP. Overgrowth of the Femoral Shaft
tanto el fémur como la tibia izquierdas, son Following Fracture in Children. Am J Surg
ligeramente más largos que su homólogo 1940;49: 147-148.
contralateral, siendo la diferencia encontra- 2. Bisgard JD. Longitudinal Overgrowth of Long
da de algo más de 1 milímetro en total. De Bones with Special Reference to Fractures.
esta manera el hipercrecimiento sería mayor Surg Gynecol Obstet 1936;62:823-835.
si la fractura se produce en el miembro 3. De Pablos J, Franzreb M, Barrios C.
dominante. Longitudinal Growth Pattern of the Radius
El hipercrecimiento de un segmento after Forearm Fractures Conservatively
óseo tras una fractura tiende a manetenerse Treated in Children. J Pediatr Orthop
durante el resto del crecimiento del niño y, 1994;14:492-495.
por tanto, seguir durante la madurez. 4. Friberg KSI. Remodelling After Distal
No obstante, es importante recalcar que Forearm Fractures in Children. III. Correction
el hipercrecimiento con el tratamiento of Residual Angulation in Fractures of the
conservador suele ser de poca entidad y Radius. Acta Orthop Scand 1979;50:741-749.
poco predecible en las extremidades infe- 5. Gascó J. De Pablos J. Bone Remodelling in
riores y aun menos en las superiores. Malunited Fractures in Children. Is it
La mayoría de los hipercrecimientos sig- Reliable? J Pediatr Orthop 1997;6(Part
nificativos se aprecian tras tratamiento qui- B):126-132.
rúrgico de la fractura y, sobre todo, tras 6. Karaharju EO, Riöppy SA, Mäkinen RJ.
aquellos tratamientos que requieren inva- Remodelling by Asymmetrical Epiphyseal
sión del foco del fractura (placas, clavos Growth: an Experimental Study in Dogs. J
intramedulares, etc.) (Fig. 5). Nuestra reco- Bone Joint Surg (Br) 1976;58:122-126.
mendación, por tanto, es tratar de conseguir 7. Moseley CF. General Features of Fractures in
una reducción anatómica de los fragmentos Children. AAOS Instr Course Lec
y mantenerlos con métodos o bien conser- 1992;41:337-346.
vadores o quirúrgicos tratando de ser lo 8. Murray DM, Wilson-MacDonald J, Morscher
menos agresivo posible. E, Rahn BA, Käslin M. Bone Growth and
Con las fracturas diafisarias de húmero y Remodelling after Fracture. J Bone Joint Surg
antebrazo, no son necesarias precauciones (Br) 1996;78:42-50.
respecto al hipercrecimiento, ya que es 9. Ollier L. Traitè experimental et clinique de la
mucho menor y además una diferencia de regeneration des os et de la production artifi-
algunos milímetros entre ambas extremida- cielle des tissues osseux. Paris:Victor Masson et
des superiores, no ocasionan problema clí- Fils, 1867.
nico alguno.
95
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas fisarias
R. B. Salter
Hospital for Sick Children
8
Toronto, Canada.
PARTE I tres principales tipos de lesiones son la

separación de la epífisis a través de la placa
INTRODUCCIÓN epifisaria, fracturas que cruzan la placa epi-
Las lesiones que afectan a la placa epifi- fisaria y las lesiones por aplastamiento de la
saria presentan problemas especiales de propia placa.
diagnóstico y manejo. La temida complica- Cuando observamos una sección longi-
ción del importante trastorno del creci- tudinal de una placa epifisaria normal se
miento es, por lo general, predecible y, en pueden identificar cuatro capas diferentes:
algunas circunstancias, puede ser prevenida. capa de células de reposo o germinal, capa
Así, el conocimiento del pronóstico para un proliferativa, capa hipertrófica y capa de
niño es de suma importancia para el ciruja- osificación endocondral (Fig. 1).
no, el cual tiene la doble responsabilidad de El espacio intercelular está relleno de
tratar al niño e informar a los padres. matriz cartilaginosa, es decir, sustancia
intercelular. Es precisamente esta sustancia
ANATOMÍA APLICADA Y FISIOLOGÍA intercelular y no las células la que propor-
Cada epífisis tiene su placa a través de la ciona resistencia a la placa epifisaria, en
cual se produce el crecimiento esquelético especial, resistencia al cizallamiento. Junto a
y es importante que hagamos la distinción la sustancia intercelular existe tejido conec-
entre epífisis y placa epifisaria (también tivo encargado de formar fibras de coláge-
conocida como fisis). no mezcladas con una sustancia amorfa a
modo de cemento. Debido a que el índice
Histología de refracción de estos dos componentes es
Es fundamental tener un conocimiento igual, las fibras de colágeno no se pueden
de los hallazgos microscópicos de la placa distinguir en preparaciones normales, pero
epifisaria normal para comprender los pro- pueden ser vistas mediante técnicas espe-
blemas asociados con los diferentes tipos de ciales, como es, con el microscopio de con-
lesiones traumáticas de estra estrucutra. Los traste.
97
ERRNVPHGLFRVRUJ
R. B. Salter
Figura 1. Cartílago de crecimiento normal.

a) Representación esquemática de sus diferentes capas. Tomando de Siffert RS, Gilbert MD. En Rang M (ed). The growth plate
and its disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1969. b) Preparación histológica de la fisis distal femoral de cordero donde
se pueden identificar las mismas capas. Tricómico de Masson x 40.
Estas fibras de colágeno en la matriz de ficada, formando la denominada zona de

la placa epifisaria están dispuestas longitudi- calcificación provisional. La adición de cal-
nalmente y juegan un papel similar a los cificación parece ser que refuerza esta por-
barrotes de acero del hormigón armado. En ción de la tercera capa, ya que el plano de
las dos primeras capas de la placa, la matriz clivaje en una separación epifisaria se suele
es abundante y a ese nivel la placa es fuer- producir en dicha a capa a nivel de la unión
te. En la tercera capa la matriz es escasa, y entre la parte calcificada y la no calcificada.
por tanto es débil. En el lado metafisario de Parece lógico, por tanto, que la constatación
esta capa, sin embargo, la matriz está calci- del plano de clivaje es el resultado directo
98
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 8: Fracturas fisarias
de los detalles estructurales de la placa epi- directamente en la epífisis por un punto

fisaria normal. Esta localización del plano lejano a la placa epifisaria. El segundo, y por
de clivaje en una separación epifisaria com- supuesto menos frecuente, sucede cuando
pleta, hace que las células germinales o en la epífisis entera es intraarticular y además
crecimiento permanezcan ancladas a la epí- está recubierta por cartílago articular. En
fisis. Por tanto, si la nutrición de estas célu- este caso, los vasos nutricios entran en la
las no está lesionada por la separación, no epífisis atravesando el anillo de la placa epi-
existiría razón por la cual el crecimiento no fisaria directamente. Es fácil entender que
continúe de una manera normal. Lo esen- los vasos de estas últimas epífisis están en
cial del problema es, por tanto, no la natu- peligro en caso de una separación epifisa-
raleza mecánica de la lesión sobre la placa, ria, ya que fácilmente pueden ser dañados.
sino si la separación interfiere o no al apor- La epífisis femoral proximal es el principal
te sanguíneo. Las fracturas que cruzan la ejemplo de este tipo, al igual que la cabeza
placa epifisaria y las lesiones por aplasta- radial.
miento de la placa presentan problemas
adicionales y son discutidas más abajo. Resistencia relativa
La placa epifisaria cartilaginosa es
Mecanismo de nutrición obviamente menos resistente que el hueso,
Existen dos sistemas de vasos sanguíne- aunque las fracturas a través del hueso son
os que llegan a la placa epifisaria. El sistema mucho más frecuentes en los niños que las
epifisario proviene de vasos de la epífisis fracturas fisarias. La explicación para esta
que penetran a través del hueso y acaban aparente paradoja es que solamente las
formando capilares sinusoidales a nivel de fuerzas cizallantes o de avulsión son capaces
la capa de células germinales o basal. Estos de separar una epífisis.
vasos son esenciales para la viabilidad de los La placa epifisaria también tiene menor
condrocitos de la placa epifisaria. El sistema resistencia que tendones y ligamentos nor-
metafisario parte de la médula ósea de la males en pacientes inmaduros. Por esta
diáfisis y acaba formando capilares sinusoi- razón, lesiones que en adultos provocan
dales en la capa de células calcificadas. una ruptura de un importante ligamento,
Dale y Harris han demostrado que los en el niño provocan un desplazamiento
vasos nutricios epifisarios (los que acaban epifisario (Fig. 2). Por ejemplo, una lesión
en el lado epifisario de la placa) siguen uno por abducción de la rodilla de un adoles-
de estos dos caminos. El primero y más fre- cente provocará un desplazamiento epifisa-
cuente ocurre cuando los lados de la epífi- rio más fácilmente que una ruptura del
sis están cubiertos de periostio, como suce- ligamento lateral interno de la rodilla. Es
de en el caso de la extremidad distal del decir, los arrancamientos o rupturas liga-
fémur o la extremidad proximal de la tibia, mentosas en adolescentes son raros, y siem-
en los que los vasos nutricios penetran pre que se sospeche un arrancamiento liga-
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R. B. Salter
PUNTOS DÉBILES ARTICULARES VS. EDAD
7 19 51
Fisis Ligamento Hueso
Figura 2. Ante una entorsis articular, en este caso de tobillo, las estructuras que fallan con más probabilidad son dife-
rentes según la edad. La fisis en los niños, (flechas), los ligamentos en el adulto joven y el hueso a mayor edad.
mentoso en un adolescente se deben prac- del crecimiento ocurre en la zona proximal

ticar un estudio radiológico de la epífisis del y el 45% a nivel distal.
área afecta. De la misma forma que la placa
epifisaria no es tan resistente como la cápsu- DIAGNÓSTICO
la articular, una luxación de una articulación
importante, como puede ser la rodilla, es Diagnóstico clínico
mucho menos frecuente en la adolescencia Aunque el diagnóstico de certeza de las
que un desplazamiento epifisario. lesiones de la placa epifisaria depende del
estudio radiológico, debemos sospecharlas
Crecimiento relativo de los extremos en todo niño o adolescente que presente
de los huesos largos evidencia de fractura próxima a los extre-
En las extremidades inferiores, el creci- mos de los huesos largos, luxaciones, ruptu-
miento longitudinal es mayor en la rodilla ras ligamentosas o incluso una distensión
que en la cadera o tobillo. En el fémur, el ligamentosa de una articulación.
70% del crecimiento sucede a nivel distal y Hay que recordar que la epífisis puede
el 30% a nivel proximal. En la tibia, el 55% desplazarse en el momento de la lesión y
100
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volver a su posición normal, en estos casos Incidencia según sexo y edad

el examen clínico es de gran importancia Aunque estas lesiones pueden ocurrir a
para reconocer la naturaleza de la lesión. cualquier edad pediátrica, existen unos
La descripción del mecanismo de la períodos de mayor incidencia que coinci-
lesión, aunque a menudo inadecuada, puede den con las etapas de crecimiento rápido
arrojar sospechas de una lesión por aplasta- del primer año de vida y durante el brote
miento, difícil de detectar con rayos X. prepuberal.
Estas lesiones, al igual que otras, son más
Diagnóstico radiológico frecuentes en niños que en niñas, presumi-
La interpretación adecuada de la radio- blemente por la mayor actividad física que
logía ósea y articular de un adolescente pre- desarrollan los niños, entre otros factores
cisa de un conocimiento del aspecto nor- (hormonales, etc.).
mal de las epífisis y placas epifisarias a diver-
sas edades. Es esencial realizar dos proyec- Localización
ciones ortogonales y en ocasiones pueden Por lo general, las placas epifisarias que
ser necesarias proyecciones oblicuas adicio- proporcionan el mayor crecimiento son las
nales. Si existen dudas se deben realizar, que más frecuentemente se lesionan. Esto,
para comparar, proyecciones del lado con- sin embargo, no es cierto en dos tipos de
tralateral sano. fracturas fisarias, las que cruzan y las que
Cuando el examen clínico sugiere una aplastan la placa epifisaria. La placa epifisa-
lesión de la placa epifisaria, pero la radiolo- ria del radio distal es, con mucho, la locali-
gía no revela lesión alguna, se deben reali- zación de desprendimiento epifisario más
zar radiografías forzadas (o de estrés) con el frecuente; de hecho, éstas son tan frecuen-
paciente bajo anestesia general. tes como casi la totalidad del resto de los
Frecuentemente revelan una separación desprendimientos epifisarios. Le siguen por
a través de la placa epifisaria y, sin embargo orden de frecuencia el desprendimiento de
la radiografía inicial mostraba que la epífisis cúbito distal, cóndilo externo del codo,
había vuelto a su posición normal. Se pue- cabeza radial, tibia distal, fémur distal, cabe-
den realizar radiografías con posterioridad, za del fémur, tibia proximal y placas epifisa-
a partir del 10º día de la lesión, en los casos rias de las falanges.
de separaciones epifisarias no desplazadas
para valorar la formación de callo óseo en Efectos posibles de las lesiones fisarias
la región metafisaria. Afortunadamente, la mayoría de las
lesiones de la placa epifisaria no conducen
LESIONES FISARIAS a trastornos del crecimiento.Tras la separa-
Suponen el 15% de todas las fracturas ción de una epífisis a través de su placa epi-
que ocurren en los huesos largos durante la fisaria puede suceder una aceleración dis-
infancia. creta y transitoria del crecimiento que no
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R. B. Salter
se acompaña de deformidades significativas. resto de la placa, ocurrirá una deformidad

El problema clínico producido por cese angulatoria progresiva. El cese del creci-
prematuro del crecimiento depende de miento no necesariamente tiene porqué
diversos factores que incluyen hueso afecto, ocurrir inmediatamente después del trau-
extensión de la afectación de la placa epifi- matismo de la placa epifisaria, y de hecho,
saria y cantidad de crecimiento remanente la detención del crecimiento puede retra-
que normalmente se espera de la placa epi- sarse 6 meses o incluso más.Además, puede
fisaria afecta. haber un período de retardo previo al cese
Si la totalidad de la placa epifisaria cesa completo del crecimiento.
de crecer, el resultado es un acortamiento
progresivo sin angulación. Sin embargo, si el Clasificación de las lesiones epifisarias
hueso afecto es uno de los dos del antebra- La siguiente clasificación, desarrollada
zo o de la pierna, provoca una deformidad por Salter y Harris, está basada en el meca-
angular progresiva en la articulación vecina. nismo de la lesión y la relación entre el
Si el crecimiento de una parte periférica de trazo de fractura con las células en creci-
la placa epifisaria cesa, pero continúa el del miento de la placa epifisaria y está también
a b
Figura 3. a) Esquema de la fractura fisaria tipo I de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico en fémur distal.
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
relacionada con el pronóstico con respecto amplios desplazamientos, porque las inser-
al crecimiento. ciones periósticas permanecen intactas. La
Tipo 1 reducción no es difícil, y el pronóstico con
En una lesión de la placa epifisaria tipo respecto al crecimiento futuro es excelente,
1 (Fig. 3) existe una separación completa a menos que la epífisis afectada esté com-
de la epífisis con respecto a la metáfisis sin pletamente recubierta por cartílago (e.j.,
fractura ósea. Las células en crecimiento de epífisis de la cabeza femoral), en la que el
la placa epifisaria permanecen en la epífisis. aporte vascular frecuentemente se inte-
Este tipo de lesión, causada por una fuerza rrumpe con el consiguiente cierre precoz
cizallante o por avulsión, es más frecuente de la placa epifisaria.
en el momento del parto y durante la pri- Tipo 2
mera infancia, cuando la placa epifisaria es En una lesión de la placa epifisaria tipo
relativamente gruesa. También se observa 2 (Fig. 4), que es el tipo más común, el trazo
en desprendimientos patológicos asociados de fractura se extiende a lo largo de la placa
con raquitismo, escorbuto, osteomielitis y epifisaria, para luego discurrir hacia la
trastornos endocrinos. Es raro observar metáfisis, originando el familiar fragmento
a b
Figura 4. a) Esquema de la fractura fisaria tipo II de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico en fémur distal.
103
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R. B. Salter
a b
Figura 5. a) Esquema de la fractura fisaria tipo III de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico y en RM en fémur distal.
metafisario triangular, a veces referido al crecimiento y sin afectar el aporte vascu-

como signo de Thurston Holland. Este tipo lar a la epífisis.
de lesión ocurre en niños por encima de los Tipo 3
10 años y es el resultado de una lesión ciza- En una lesión tipo 3 (Fig. 5) la fractura,
llante o por avulsión. El periostio es arran- que es intra-articular, discurre desde la
cado en el lado convexo de la angulación, superficie articular a la zona lesionada de la
pero permanece integro en el lado cónca- placa epifisaria, para luego avanzar a lo largo
vo, es decir, en el lado donde se encuentra de la placa hasta la periferia. Este tipo de
el fragmento metafisario. La reducción es lesión es infrecuente, pero cuando ocurre,
relativamente fácil de obtener y de mante- sucede generalmente, en las epífisis proxi-
ner, ya que el periostio intacto y el frag- mal y distal de la tibia y suele estar ocasio-
mento metafisario actúan de bisagra, impi- nada por una fuerza cizallante intra-articu-
diendo la hipercorrección. Las células en lar. Es esencial obtener una adecuada
crecimiento de la placa epifisaria permane- reducción, tanto por la lesión de la placa
cen con la epífisis y, por tanto, el pronósti- epifisaria, como por la restauración de la
co es, casi siempre, excelente con respecto superficie articular; pudiendo requerir la
104
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a b
Figura 6. a) Esquema de la fractura fisaria tipo IV de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico en fémur distal donde, ade-
más, se aprecia una fractura metafisania.
reducción abierta. Como en los tipos 1 y 2, la reducción abierta siempre es necesaria. La

el pronóstico es bueno y el aporte vascular placa epifisaria debe estar adecuadamente
a la porción separada de la epífisis perma- realineada para prevenir la aparición de
nece intacto. puentes óseos que crucen la placa con el
Tipo 4 consiguiente cierre precoz localizado del
En las lesiones epifisarias tipo 4 (Fig. 6) crecimiento. Si es necesario material de
la fractura, que también es intra-articular, se osteosíntesis para estabilizar los fragmentos,
extiende desde la superficie articular a tra- es preferible a nivel de la metáfisis, aunque
vés de la epífisis, cruza todo el espesor de la agujas de Kirschner delgadas y lisas que
placa epifisaria y una porción metafisaria, atraviesen la placa durante pocas semanas
quedando la epífisis dividida por completo. habitualmente no interfieren el crecimien-
La reducción de una lesión tipo 4 de la to posteriormente.
lesión fisaria es fundamental, no solamente Tipo 5
por motivo de la lesión fisaria, sino también La lesión fisaria tipo 5 (Fig. 7), es un tipo
por la restauración de la superficie articular. de lesión relativamente infrecuente, conse-
A menos que la fractura no esté desplazada, cuencia de una fuerza de aplastamiento
105
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R. B. Salter
nóstico de esta lesión es decididamente

malo.
Tipo 6
A esta clasificación de 5 tipos, se ha aña-
dido un sexto tipo propuesto por Mercer
Rang, colega y compañero del autor de la
clasificación. Este tipo consiste en una
lesión del anillo pericondral de la placa epi-
fisaria. Si el anillo pericondral es además
extirpado por un objeto cortante en una
lesión abierta o avulsionado por una desin-
serción ligamentosa, se formará un callo
óseo a través de la placa epifisaria desde la
epífisis hasta la metáfisis provocando un
puente óseo y ocasionando una deformidad
Figura 7. Esquema de la fractura fisaria tipo V de Salter y
Harris. angular progresiva.
Otras clasificaciones
Las lesiones fisarias también han sido
clasificadas por Poland, Aitken y Magill y
importante aplicada a través de la epífisis a más recientemente por Ogden, pero la cla-
una área de la placa epifisaria. Afecta a arti- sificación de Salter-Harris parece ser que es
culaciones que se mueven en un solo plano, la más ampliamente difundida.A nivel de la
como sucede en tobillo o rodilla. Un trau- tibia distal y próximo a la finalización del
matismo importante en adducción o crecimiento, el cierre de la placa epifisaria
abducción en una articulación que normal- comienza medialmente y avanza a externo.
mente solo flexiona o extiende es fácil que Durante este período de cierre, un trauma-
ocasione un aplastamiento de la placa epifi- tismo podría provocar una «fractura tripla-
saria. El desplazamiento epifisario en estas na» la cual combina tanto el tipo 2 como el
circunstancias es infrecuente y las radiogra- 3 o incluso el tipo 4. La fractura triplana
fías iniciales ofrecen poca información puede estar compuesta, tanto por dos, como
acerca de la grave naturaleza de la lesión, por tres fragmentos. La radiología puede ser
incluso, puede ser diagnosticada como un difícil de interpretar por lo que está indica-
simple esguince. Ante la sospecha de aplas- da una TAC para determinar la naturaleza
tamiento de la placa epifisaria se debe man- de la fractura, así como la exacta posición de
tener en descarga la extremidad 3 semanas los fragmentos. Los componentes tipo 3 y
con la esperanza de prevenir el casi inevita- tipo 4 de la fractura triplana requieren una
ble cierre precoz del crecimiento. El pro- adecuada reducción y mantenimiento de la
106
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misma pudiéndose llegar a precisar reduc- Aporte vascular epifisario

ción abierta y fijación interna. La placa epifisaria está nutrida por vasos
sanguíneos epifisarios; si este aporte vascu-
Factores pronósticos lar es destruido, la placa epifisaria degenera
Aproximadamente, el 10% de los trau- y el crecimiento cesa. De este modo, una
matismos de la placa epifisaria cursa con interferencia del aporte vascular epifisario
trastornos significativos del crecimiento. (complicaciones frecuentes de las lesiones
Aunque no es posible en un determinado de las cabezas femoral y radial) está asociada
paciente con una determinada lesión el con un mal pronóstico. Afortunadamente,
predecir el pronóstico con absoluta certeza, en la región de la rodilla, los vasos entran a
diversos factores pueden ser de ayuda a la las epífisis del fémur distal y tibia proximal
hora de emitir un pronóstico. directamente por lo que un desplazamiento
Tipo de lesión epifisario, por lo general, no provoca trastor-
El tipo anatómico de la lesión, descrito nos del aporte vascular.
más arriba, es importante desde el punto de Gravedad de la lesión (velocidad y fuerza)
vista pronóstico. En general, los tipos 1, 2, y Cuando un determinado tipo de lesión
3 presentan un buen pronóstico del creci- sucede en una placa epifisaria como resul-
miento y con una adecuada vascularización tado de una traumatismo violento, como es
de la epífisis si la lesión no ha sido de alta un accidente de automóvil o una caída de
energía (accidente de automóvil o caída de una gran altura, puede existir aplastamiento
una altura considerable). de la placa aunque la lesión radiológica-
Las lesiones tipo 4 conllevan generalmente sea de los tipos 1, 2 ó 3; en estos
mente mal pronóstico, a menos que la frac- casos el pronóstico es malo.
tura que cruza la placa epifisaria se reduzca Método de reducción
perfectamente. Las lesiones tipo 5 presentan Una manipulación forzada y extempo-
el peor pronóstico. ránea puede lesionar la placa epifisaria,
Edad en el momento de la lesión sobre todo cuando la manipulación es rea-
La edad del paciente nos indica las lizada después de 10 días del accidente. De
expectativas de crecimiento durante los igual forma, el empleo de instrumentos
años que le restan hasta la madurez esque- para apalancar una placa epifisaria en una
lética. reducción abierta, puede provocar un aplas-
Obviamente, los mayores trastornos del tamiento de la fisis, y tornillos o agujas ros-
crecimiento los observaremos en los cadas que atraviesen la fisis epifisaria tam-
pacientes más jóvenes. Por otra parte, inclu- bién incrementarán la posibilidad de un
so si una grave lesión sucede en los últimos cese precoz del crecimiento. La excesiva
años del crecimiento, ésta no provocará desperiostización de la epífisis, cuando se
deformidad importante, ya que el creci- lleva a cabo una reducción abierta, puede
miento residual es mínimo. conducir a la necrosis avascular de la epífi-
107
ERRNVPHGLFRVRUJ
R. B. Salter
sis y placa epifisaria con el consiguiente Incluso, transcurridos 10 días es difícil la

cese precoz del crecimiento. manipulación de los fragmentos sin usar
Lesión cerrada o abierta una fuerza excesiva, especialmente en las
Las lesiones abiertas de la placa epifisa- lesiones tipos 1 y 2. En estas circunstancias,
ria son raras. Sin embargo, suelen tener una manipulación forzada puede lesionar la
peor pronostico que las lesiones cerradas, placa cartilaginosa y debe ser evitada; en
porque se les suma el factor de la contami- estas situaciones es probablemente más pru-
nación y posible infección. Si la infección dente aceptar una reducción imperfecta
se desarrolla, la placa epifisaria generalmen- que arriesgarse a una manipulación forzada
te será destruida por un proceso de con- o a una reducción a cielo abierto. Si fuera
drolisis y el pronóstico en estos casos es, por necesario podría realizarse una osteotomía
supuesto, muy malo. correctora más adelante. En las lesiones
tipos 3 y 4, sin embargo, una reducción tar-
PARTE II día, aunque no es deseable, si es preferible
con el objeto de reducir adecuadamente el
PRINCIPIOS GENERALES DEL fragmento desplazado y restaurar la superfi-
TRATAMIENTO cie articular.
Reducción suave Método de reducción

En las lesiones tipos 1, 2 y 3 de la placa La gran mayoría de las lesiones de la
epifisaria, a diferencia de lo que sucede en placa epifisaria de los tipos 1 y 2 son redu-
las fracturas convencionales, una de las cidas adecuadamente de forma cerrada,
superficies fracturarias está compuesta por manteniéndose la reducción fácilmente
un vulnerable y delicado cartílago fisario. (Fig. 8). Lesiones tipo 3 pueden requerir
Por tanto, evitaremos manipulaciones reducción abierta para conseguir una
intempestivas para no lesionar la placa. Este reducción perfecta de la superficie articular,
principio se debe aplicar igualmente cuan- hecho casi siempre necesario en las lesiones
do reducimos quirúrgicamente desplaza- tipo 4 desplazadas (Fig.9). Cuando la fija-
mientos epifisarios. Ningún instrumento se ción interna es considerada necesaria es
debe emplear para apalancar y reducir la preferible colocarla a nivel metafisario que
epífisis desplazada. epifisario.
Nunca se deben insertar tornillos o agu-
Cuándo hacer la reducción jas roscadas que crucen la placa epifisaria;
El momento ideal para reducir una en estas situaciones pueden usarse con cier-
lesión de la placa epifisaria es el mismo día ta garantía agujas de Kirschner lisas y finas
en el que ha sucedido el traumatismo, ya que crucen la placa lo más perpendicular
que a medida que vayan transcurriendo los posible, aunque se deben retirar una vez
días la reducción será más dificultosa. curada la lesión. Se debe tener gran cuida-
108
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 8. Fractura tipo I de Salter y Harris de radio distal tratada mediante reducción cerrada y vendaje yesado
ajustado.
do en evitar lesionar el aporte vascular a la perfección, es decir, anatómicamente (ver

epífisis. más arriba).
En las lesiones tipos 1 y 2 se pueden
obtener, generalmente, una reducción per- Tiempo de inmovilización
fecta de la placa epifisaria. Aunque si queda La experiencia ha demostrado que las
un moderado desplazamiento residual lesiones tipos 1, 2 y 3 unen en aproximada-
(anterior, posterior, medial o lateral) o una mente la mitad de tiempo que requiere una
leve angulación, una segunda manipulación fractura metafisaria del mismo hueso y a la
no suele ser precisa, debido a los fenómenos misma edad, por tanto, el tiempo de inmo-
de remodelación. Los criterios para una vilización se puede reducir. Las lesiones
reducción aceptable son menos rígidos en tipo 4, debido a su localización, requieren el
la región de una articulación con movi- mismo tiempo para la unión que las fractu-
miento multiplanar, como sucede en el ras metafisarias.
hombro, que en una localización próxima a
una articulación con un solo plano de Pronóstico
movimiento, como sucede en la rodilla. Las El establecer el pronóstico en una lesión
lesiones tipos 3 y 4 deben ser reducidas a la determinada de la placa epifisaria ha sido ya
109
ERRNVPHGLFRVRUJ
R. B. Salter
rar ansiedades no necesarias. Se debe

remarcar la importancia que tiene el segui-
miento clínico de estos pacientes.
Duración del seguimiento

La necesidad de un seguimiento regular
de estos pacientes parece obvia, y no siem-
pre está claro hasta cuándo se deben seguir
a estos niños.Ya que los trastornos del cre-
cimiento pueden retrasarse hasta un año, al
menos en sus manifestaciones, es al menos
este tiempo el período mínimo de segui-
miento. Es conveniente realizar un control
radiológico a los 6 meses después de la
lesión incluyendo el lado contralateral sano.
Si durante este período de tiempo el creci-
miento observado es mínimo, será necesa-
rio realizar un nuevo control 6 meses más
tarde para poder emitir un pronóstico defi-
nitivo.
COMPLICACIONES DE LAS LESIONES

FISARIAS
Figura 9. Grave fractura de rodilla derecha consistente
en epifisiolisis tipo III de Salter y Harris en fémur distal y Fallo en el diagnóstico precoz
tipo IV de Salter y Harris en tibia proximal. Imagen radio-
lógica tras reducción abierta y fijación interna (tornillos El diagnóstico clínico y radiológico de
de Herbert canulados) de ambas fracturas. Así mismo, se las lesiones fisarias ha sido discutido ante-
puede apreciar una lesión de arteria poplítea en el trans-
curso de la misma lesión, puesta de manifiesto por el
riormente y merece la pena hacer énfasis
«stop» arteriográfico. con el fin de prevenir o evitar un fallo diag-
nóstico precoz. El fallo diagnóstico de las
lesiones de tipo 1 es difícil de evitar en los
niños que aún no tienen las epífisis calcifi-
cadas, por ejemplo, en un recién nacido al
que se le ha provocado una fractura de la
considerado más arriba. Una parte de la res- epífisis femoral proximal sin osificar. Al ini-
ponsabilidad del cirujano en el tratamiento cio, esta lesión es difícil de diferenciarla de
de estas lesiones, es el informar a los padres una luxación congénita o traumática de la
acerca del pronóstico de la lesión sin gene- cadera del recién nacido, a menos que se
110
ERRNVPHGLFRVRUJ
realice una artrografía. En menos de una corregida quirúrgicamente. Una mala con-
semana, sin embargo, puede aparecer una solidación de una lesión tipo 4 de la tibia
neoformación ósea perióstica a lo largo del distal, por ejemplo, indefectiblemente tien-
cuello femoral que puede darnos la pista. de al cese prematuro del crecimiento.
Otro ejemplo es el desplazamiento epifisa-
rio del húmero distal no osificado en un Pseudoartrosis
niño. El error en diagnosticar una lesión de La localización más frecuente de una
la placa epifisaria significa que el tratamien- pseudoartrosis tras una lesión de la placa
to adecuado se demora. Esto puede ser epifisaria es la fractura del cóndilo externo
especialmente importante en las fracturas del húmero, una complicación que origina
inestables tipo 4 del cóndilo externo del complicaciones adicionales, como es la
húmero, el cual sino se trata puede evolu- inestabilidad lateral del codo y eventual-
cionar hacia la pseudoartrosis. mente la parálisis tardía del nervio cubital.
Un fallo en el reconocimiento de una La fractura desplazada del cóndilo externo
lesión tipo 4 en rodilla o tobillo puede oca- humeral representa una indicación absoluta
sionar una mala consolidación que origine para la reducción abierta y fijación interna
un puente óseo fisario, por tanto, un cese para prevenir la consolidación viciosa o la
prematuro del crecimiento de la placa epi- pseudoartrosis.
fisaria afecta.
Osteomielitis
Consolidación viciosa Una lesión de la placa epifisaria abierta
Cuando una lesión de los tipos 1 ó 2 conlleva el mismo riesgo de osteomielitis
han consolidado en una posición defec- que cualquier otra fractura abierta. La oste-
tuosa, puede suceder una corrección omielitis en la región de la placa epifisaria,
espontánea de la deformidad si, como es sin embargo, especialmente si está produci-
habitual, la placa epifisaria continúa cre- da por Staphylococcus Aureus, puede oca-
ciendo, el niño es joven y la deformidad sionar condrolisis de la placa cartilaginosa y
está en el plano de movimiento de la arti- tiende al cese prematuro del crecimiento.
culación vecina, como sucede en una Por lo tanto, el tratamiento de estas lesiones
angulación posterior o anterior del fémur debe consistir en un desbridamiento meti-
después de un desplazamiento epifisario culoso y administración profiláctica de
del fémur distal. antibióticos, dejando la herida abierta ini-
Si la deformidad espontáneamente no cialmente para luego hacer un cierre cutá-
se corrige o es difícil que lo consiga, puede neo diferido
precisar una osteotomía correctora. Una
consolidación viciosa de una lesión tipo 3 Complicaciones neurológicas
en el tobillo puede conducir a una artrosis, Una lesión tipo 2 no reducida de la epí-
a menos que la incongruencia articular sea fisis distal radial con angulación dorsal resi-
111
ERRNVPHGLFRVRUJ
R. B. Salter
dual puede ocasionar una compresión del crecimiento de la placa epifisaria. La necro-
nervio mediano, manifestándose como un sis avascular de la epífisis de la cabeza femo-
síndrome del túnel del carpo. Lesiones por ral, a tan temprana edad, asocia además fallo
hiper-extensión en la región de la rodilla en el crecimiento longitudinal del cuello, al
(lesiones tipos 1 ó 2 tanto de fémur distal, seguir creciendo el trocánter mayor provo-
como de tibia proximal) están asociadas con ca una coxa vara funcional, pudiendo nece-
riesgo de una importante lesión del ciático sitar un descenso y lateralización del tro-
poplíteo interno, generalmente por trac- cánter mayor para corregir la cojera de
ción. Un examen neurológico cuidadoso y Trendelenburg.
documentar la lesión son esenciales antes
de instaurar el tratamiento para distinguir la Cierre prematuro del crecimiento y
lesión ocasionada por el traumatismo de la tratamiento
causada por el tratamiento. Tras una lesión de la placa epifisaria, el
crecimiento local puede cesar de forma
Complicaciones vasculares inmediata o puede continuar a ritmo lento
Las lesiones vasculares raramente se aso- durante un período variable hasta que se
cian con los desplazamientos epifisarios, detiene por completo; además, la alteración
excepto en la región de la rodilla, donde la del crecimiento puede afectar a la totalidad
arteria poplítea, junto con el nervio ciático de la placa o solamente a una parte de ella.
poplíteo interno se encuentran en una La deformidad resultante es progresiva hasta
localización de riesgo en estas lesiones por que el paciente acabe su desarrollo. Por
hiperextensión, como se explicó más arri- tanto, la gravedad del problema clínico
ba. Además, un arrancamiento de la íntima depende de varios factores: la localización
que pasa desapercibido o una ruptura de la de la lesión en la placa, la extensión de la
arteria poplítea secundaria a la hiperexten- zona lesionada, y crecimiento residual
sión puede llegar a producir gangrena pre- expectante de la placa epifisaria. Los princi-
cisando amputación. pales tipos de deformidad que pueden
desarrollarse son la angulación progresiva,
Necrosis avascular epifisaria acortamiento progresivo o una combina-
Los desplazamientos epifisarios tipo 1 ción de ambos (Fig. 10). Para planificar el
del fémur proximal y radio proximal pre- tratamiento más efectivo en estos casos de
sentan un elevado riesgo de necrosis avas- deformidades progresivas son necesarias
cular de la epífisis, siendo esta complicación múltiples valoraciones.
más importante que incluso la relacionada El retardo o el cese del crecimiento de
con la placa epifisaria. Cuando una placa una área de la placa epifisaria con continui-
epifisaria pierde el aporte vascular, los con- dad del crecimiento del resto de la placa
drocitos de la placa mueren y son sustitui- provoca una angulación gradual y progresi-
dos por fibrocitos con el resultante cese del va. Bajo estas circunstancias, el crecimiento
112
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 10. Imágenes de los distintos tipos de trastornos de crecimiento que se pueden dar como
secuela de una fractura fisaria. Izda.: acortamiento. Centro.: deformidad angular. Dcha.: trastorno
mixto (acortamiento + deformidad angular).
de la porción sana de la placa eventualmen- más de una vez. El frenado epifisario

te se detiene y entonces, además de la angu- mediante grapado puede ayudar a corregir
lación, el acortamiento comienza a ser una deformidad progresiva, pero sólo si el
patente. Generalmente, el tratamiento de área lesionada de la placa epifisaria está aún
elección es la realización de una osteotomía en crecimiento. Este método tiene el
de adición con el fin de preservar el poten- inconveniente, sin embargo, de provocar,
cial crecimiento de la placa no lesionada y además, acortamiento de la extremidad
ganar algo de longitud de la extremidad. A afectada.
menos que la totalidad de la placa epifisaria La escisión de un puente óseo postrau-
haya cesado de crecer, la osteotomía debe mático que cruza la placa epifisaria y la
hipercorregir la deformidad para retrasar la colocación de un injerto libre de grasa,
inevitable recurrencia. Cuando la deformi- como desarrolló Langenskiöld, ofrece la
dad progresiva se presenta en un niño, posibilidad de prevención de una deformi-
puede ser necesario repetir la osteotomía dad angular progresiva e incluso compensar
113
ERRNVPHGLFRVRUJ
R. B. Salter
el crecimiento longitudinal simétrico, 3. Czitrom A, Salter RB, Willis RB. Fractures

siempre que el puente óseo no exceda de Involving the Distal Femoral Epiphyseal Plate.
1/3 de la placa epifisaria. Int Orthop 1981;4:269-277.
Si el cese prematuro del crecimiento 4. De Pablos, J. Surgery of the Growth Plate.
asienta en uno de los dos huesos de la pier- Ergon. Madrid, 1998
na o el antebrazo, la dismetría originada 5. Dale GG, Harris WR. Prognosis of Epiphyesal
entre los dos huesos provocará una defor- Separation. An Experimental Study. J Bone
midad progresiva (varo o valgo) próxima a Joint Surg 1958;40-B:116-22.
la articulación. Por ejemplo, el cese prema- 6. Eliason EL, Ferguson LK. Epiphyseal
turo del crecimiento de la placa epifisaria Separation of the Long Bones. Surg Gyn
distal de radio, si aún el cúbito está crecien- Obstr 1934;58:85-99.
do, provocará una deformidad progresiva en 7. Langenskiöld A. The Possibilities of
valgo o radial de la mano. Para evitar este Eliminating Premature Partial Closure of an
problema puede ser necesario alargar el Epiphyseal Plate Caused by Trauma or
hueso corto o acortar el hueso largo a la Disease. Acta Orthop Scand 1967; 38: 267-
vez que se realiza un frenado de la epífisis 279.
en crecimiento para prevenir la recurrencia 8. Ogden JA. Skeletal Injury in the Child.
de la deformidad. Cuando un hueso aislado Springer, Nueva York, 2000.
(fémur o húmero) desarrolla un acorta- 9. Poland J. Traumatic Separation of the
miento progresivo, el resultado es una dis- Epiphyses. Smith, Elder and Co. Londres,
crepancia en la longitud del miembro, 1898.
hecho sólo significante en los miembros 10. Rang M. Children’s Fractures. 2nd Edition.
inferiores. Una dismetría de 3 cm o que se Williams & Wilkins Co. Baltimore 1983
espera que llegue a esa magnitud, general- 11. Salter RB, Harris WR. Injuries Involving the
mente, requiere alargamiento del hueso Epiphyseal Plate. J Bone Joint Surg 1963;45-
afecto o, como alternativa, el frenado epifi- A:587-622.
sario o el acortamiento quirúrgico del 12. Salter RB. Injuries of the Ankle in Children.
miembro contralateral siguiendo los princi- Orthop Clin North Am 1974;5:147-152.
pios de compensación de la longitud. 13. Salter RB. Epiphyseal Injuries in the
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114
ERRNVPHGLFRVRUJ
Secuelas de las fracturas fisarias
Julio de Pablos
Hospital San Juan de Dios
9
Hospital de Navarra, Pamplona.
INTRODUCCIÓN dar lugar a las deformidades epifisarias, aun-

Las secuelas más relevantes de las fractu- que más infrecuentes.
ras fisarias, son: En cierto tipo de fracturas, no estricta-
• Incongruencia articular y, en conse- mente fisarias, puede llegan a producirse,
cuencia, artrosis. por el contrario, un estímulo del cartílago
• No-unión de los fragmentos fractura- de crecimiento más próximo a la fractura.
rios. Este fenómeno de hipercrecimiento es más
• Trastornos del crecimiento. frecuente en la extremidad inferior que en
De ellas, en este capítulo, solo vamos a la superior y su mecanismo de producción
fijarnos en los trastornos del crecimiento ya es, por el momento, desconocido.
que constituyen la única secuela específica Un fenómeno particular atribuido al
de las lesiones fisarias. efecto de estímulo (hipercrecimiento) que
Las dos primeras pueden darse también tienen algunas fracturas sobre el cartílago
como consecuencia de otro tipo de fractu- de crecimiento, es la deformidad en valgo
ras, no sólo las fisarias. de la tibia tras fractura metafisaria proxi-
La secuela más habitual, frecuente y mal con, generalmente, mínimo desplaza-
funcionalmente importante de una fractu- miento.
ra fisaria y excepcionalmente extrafisaria, En estos casos, la evolución suele ser
es un bloqueo del crecimiento de la fisis favorable sin tratamiento, pero en ocasiones
afecta, bien parcial o total, debido a la apa- es necesario el uso de osteotomías.
rición de un cierre prematuro fisario
(puente óseo o epifisiodesis). Su causa más FACTORES PRONÓSTICOS EN LAS
probable es la comunicación epifiso-meta- FRACTURAS FISARIAS
fisaria al nivel de la fractura y, su conse- El pronóstico de las fracturas fisarias, en
cuencia, el acortamiento y/o la deformidad lo que respecta a trastornos futuros de su
angular del segmento óseo afecto (Fig.1). función depende de una serie de factores
Los puentes óseos fisarios pueden también entre los que podríamos destacar:
115
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J. de Pablos
a b
Figura 1. Modelo experimental en fémur distal ovino. a) Una fractura transfisaria tipo IV insuficientemente reducida
provoca una comunicación metáfiso-epifisaria a nivel de la fractura, (flecha curva). b) Esto facilita, en unas semanas, la
producción de un puente óseo transfisario (*) con los consiguientes trastornos del crecimiento.
1.Tipo de fractura. Como ha sido apun- 2.Crecimiento remanente. Obviamente, a

tado anteriormente, el futuro más menor edad esquelética en el momen-
sombrío corresponde a las fracturas to de la fractura, mayor crecimiento
tipo III y IV de Salter y Harris y al remanente y, por tanto, mayores serán
tipo VI de Peterson (fracturas abiertas las consecuencias del cese de creci-
con pérdida se sustancia fisaria). En miento, si éste se produce.
este último la incidencia de puentes 3.Riego sanguíneo epifisario.
óseos fisarios es prácticamente del Independientemente del tipo de frac-
100%. tura, si el riego sanguíneo epifisario
En este punto debe señalarse que tam- queda interrumpido, como conse-
bién las fracturas de mejor pronóstico «a cuencia de la misma, la isquemia
priori», como son las fracturas tipos I y II de consecuente de las células germinales
Salter-Harris, sobre todo cuando se produ- de la fisis afecta puede conducir a
cen en regiones como la rodilla, pueden graves trastornos del crecimiento.
conducir a trastornos permanentes del cre- 4.Severidad de la lesión (velocidad y fuer-
cimiento (Fig. 2). za). Los traumatismos llamados de
116
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 9: Secuelas de las fracturas fisarias
a b c
Figura 2. (a y b) Imágenes
radiológicas anteroposteriores y
laterales de fractura tipo II de
fémur distal de Salter y Harris.
c) Evolución a los dos años,
con parada prematura comple-
ta del crecimiento de la fisis
distal, generando acortamiento
y deformidad en valgo.
«alta energía» son siempre de peor fragmentos fracturarios, ha de hacerse

pronóstico. con cuidado de no producir más
5.Integridad de la piel. Las fracturas fisa- lesiones de las que ya existen.
rias abiertas, entre las que se encuen-
tran las de tipo VI de Peterson, son de DIAGNÓSTICO DE LOS PUENTES ÓSEOS
por sí de mal pronóstico. Este puede FISARIOS
empeorar si a esto añadimos una La radiología convencional es siempre el
infección, cuyo riesgo en estas fractu- método diagnóstico por el que debe
ras no es en absoluto desdeñable. comenzar el estudio.Tras ello, en la mayoría
Además de estos factores que podríamos de los casos, estaremos en condiciones de
denominar «no modificables», hay otros confirmar o descartar la existencia de un
sobre los que sí podemos actuar y que tie- puente óseo.
nen que ver directamente con su trata- La localización y extensión exactas del
miento. puente óseo fisario, no suelen ser fáciles de
1.Reducción anatómica de los fragmentos. determinar con exactitud por medio de
Esto tiene mayor importancia, como unas radiografías simples y, sin embargo, son
ha sido ya apuntado, en las fracturas datos de máxima importancia para saber si
tipo III y IV. el puente es fácil de resecar o no y cual
2.Corrección en la osteosíntesis. Cuando podría ser el abordaje quirúrgico más
está indicado, la fijación interna de los correcto. Para este fin la tomografía lineal,
117
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J. de Pablos
Figura 3. a) Tibia vara en niño de 13 años, 12 meses despues

de grave traumatismo en rodilla izda. b) Imagen radiológica
apreciándose claramente la deformidad tibial proximal (VR
22º). c) La Resonancia Magnética fue de gran ayuda en
a b detectar la localización y tamaño del puente óseo causante
de la deformidad (flechas).
realizando cortes de 0,5 a 1cm en proyec- niente, es su uso en el estudio de fisis

ciones lateral y antero-posterior, puede ser redundantes, como en el fémur distal, en
de mucha utilidad. donde incluso la sola detección del puente
El estudio de un cierre fisario prematu- puede llegar a ser problemática.
ro mediante gammagrafía isotópica ósea Las primeras publicaciones sobre la RM
mostrará, una vez establecido y estabilizado aplicada al estudio del cartílago de creci-
el puente, una captación reducida o nula miento datan de unos 15 años atrás. Su gran
del isótopo (Tecnecio-99) en la zona ventaja en el estudio de los puentes óseos
correspondiente a dicho puente en compa- fisarios estriba en la excelente información
ración con la zona de cartílago normal. sobre el tamaño, forma y localización de los
La Tomografía Axial Computarizada no puentes con vistas a su posible resección
ha gozado, en el estudio de los puentes quirúrgica (Fig.3). Incluso, utilizando sofis-
óseos fisarios, de la difusión que ha tenido ticados programas informáticos se pueden
en otros campos de la Medicina. Sus venta- llegar a realizar reconstrucciones tridimen-
jas en cuanto a la sencillez y seguridad en la sionales de gran ayuda, sobre todo, en la
determinación de la localización y tamaño planificación terapéutica. Por otro lado, las
del puente son claras en los cartílagos de desventajas más importantes son la lentitud
crecimiento planos pero, el gran inconve- de la prueba y la consecuente necesidad de
118
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sedar a los pacientes más jóvenes así como mientras que los parciales suelen conducir a
el coste económico de cada exploración trastornos del crecimiento más complejos.
que sigue siendo alto. Los cierres fisarios parciales pueden cla-
Parece ser el método diagnóstico más sificarse, según su localización, en periféri-
útil y en nuestra opinión desde un punto de cos, centrales y lineares.
vista estrictamente técnico, el más reco- Los puentes óseos periféricos suelen
mendable de los que actualmente dispone- producir deformidades angulares más o
mos para el estudio de los puentes óseos menos marcadas, muy frecuentemente aso-
fisarios. ciadas a acortamiento del hueso afecto. En
el caso de lesionarse la zona de Ranvier
TIPOS DE CIERRES FISARIOS PREMATUROS puede afectarse también el crecimiento
En primer lugar, dependiendo de la latitudinal.
extensión, los puentes óseos fisarios pueden Los puentes centrales tienden sobre
ser divididos en dos grandes grupos: totales todo a producir acortamiento y una defor-
y parciales. (Fig. 4) midad característica epifisaria en «tienda de
Los cierres fisarios prematuros totales campaña» (ver Fig.10 -izda- del capítulo
tienden a producir fundamentalmente un anterior). Si el puente no está localizado
acortamiento del segmento óseo afecto exactamente en el centro del cartílago de
a b
Figura 4. a) Cierre completo fisario 4 años despues de fractura de alta energía tipo I. b) Fractura tipo II de fémur dis-
tal con cierre parcial a los tres años de evolución, causando deformidad en flexo antecurvatum de fémur.
119
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J. de Pablos
a b
Figura 5. Técnica de Langenskiöld. a) ) esquema de la intervención en tibia distal. b) Radiografía intraoperatoria mos-
trando la fase de resección del puente mediante fresado con torno de precisión en fémur distal.
crecimiento, también es muy posible que al de fisis abiertas, con mayor o menor fun-
acortamiento se asocie una deformidad ción remanente, por lo que, en determina-
angular. dos casos, serán susceptibles de técnicas que
El cierre parcial lineal, es en realidad una podíamos denominar de «cirugía fisaria». La
combinación de los dos anteriores, dando posibilidad de que quede un crecimiento
lugar a deformidades angulares y acorta- remanente, hace que sea de gran importan-
mientos asociados. cia en estos pacientes calcular la edad
esquelética para lo que el método más
TRATAMIENTO DE LOS CIERRES usado es el de Greulich y Pyle. Para ver si
PREMATUROS FISARIOS queda crecimiento remanente y para cuan-
El enfoque terapéutico de los puentes tificarlo pueden utilizarse los métodos de
óseos fisarios y los trastornos de crecimien- predicción de la dismetría al llegar a la
to consecuentes, varía sustancialmente madurez, sobre todo, las gráficas de
dependiendo de que el paciente haya llega- Crecimiento Remanente de Anderson y
do o no a la madurez esquelética en el Green y la gráfica en Línea Recta de
momento del tratamiento. Moseley.
• Paciente esqueléticamente inmaduros El primer factor en que debemos fijar-
(Algoritmo I). nos ante un puente fisario en un paciente
La gran diferencia de este con el grupo inmaduro es la extensión del puente. Si el
de pacientes maduros está en la existencia puente ocupa menos de la mitad del total
120
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Algoritmo I. Tratamiento de los trastornos del crecimiento producidos por puentes óseos fisarios en pacientes inma-
duros. CR, crecimiento remanente; Suficiente (+) o insuficiente (-) según las tablas de Anderson y Green; OP, osteoto-
mía percutánea.
fisario y hay crecimiento remanente sufi- recidiva del puente por el material inter-
ciente (niñas hasta 11-12 años y niños hasta puesto, que en una verdadera capacidad
13-14 años de edad esquelética), el trata- regenerativa de la fisis.
miento de elección, en nuestra opinión, es Diferentes autores han recomendado
la técnica de resección-interposición des- otras sustancias como material de interpo-
crita por Langenskiöld en 1967. En esta sición de los que podríamos destacar la sili-
técnica se trata de resecar el puente y cona y el cemento acrílico de baja libera-
mediante la interposición de grasa autólo- ción térmica. Dependiendo de que la
ga, conseguir una regeneración fisaria que corrección final sea completa o no, pueden
impida la reproducción del puente y se asociarse técnicas de distracción fisaria, si la
produzca el restablecimiento funcional del fisis está abierta, o técnicas de elongación-
cartílago de crecimiento (Fig.5). corrección mediante osteotomía percutá-
Nosotros pensamos que la eficacia del nea, si está ya completamente cerrada. Con
método más bien reside en conseguir la no- puentes óseos menores del 50% del total
121
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J. de Pablos
fisario y mínimo, o nulo, crecimiento rema- Nosotros, al igual que otros autores,
nente, la distracción fisaria se ha mostrado hemos observado que la interposición de
de gran efectividad en el tratamiento de grasa autóloga tras la distracción podría evi-
acortamientos/deformidades. tar la recidiva del puente que, por otro lado,
Hemos observado que la distracción es constante con la distracción fisaria sola
fisaria sola es capaz de producir la disrup- en casos de puentes fisarios.
ción del puente permitiendo así la elonga- Estas técnicas de distracción-interposi-
ción y/o corrección del hueso dañado. Pero ción serían de utilidad en los casos de niños
este tratamiento realizado en adolescentes muy jóvenes, pero nosotros no lo recomen-
da lugar frecuentemente al cierre total de la damos porque, por un lado, no es fácil téc-
fisis intervenida, por lo que recomendamos nicamente y, por otro, se pueden dar cierres
su uso sólo en niños cercanos a la madurez totales prematuros, como hemos observado
esquelética (Fig 6). en adolescentes. En estos casos de niños
a b c d e
Figura 6. Puente óseo fisario extenso y consecuente deformidad en varo y acortamiento de tibia proximal izquierda.
a) Preoperatorio. b) postoperatorio inmediato. c) veinte días de postoperatorio. Corrección de la deformidad angular.
d) alargamiento de 2,5 cm hasta compensar la dismetría. e) 10 meses postperatorio. Se mantiene la corrección angu-
lar y el alargamiento conseguidos inicialmente. Nótese la ausencia de osteotomías sobre el peroné ipsilateral.
122
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todavía muy inmaduros preferimos, como elongación-corrección fuera suficiente. Si,

ya hemos mencionado, utilizar de entrada la por el contrario, la dismetría fuera a ser
técnica de Langenskiöld. mayor de 10 cm, deberíamos pensar ya en
En los casos en que un puente óseo la necesidad de asociar al tratamiento men-
pequeño, generalmente central, ha produci- cionado, una técnica de bloqueo de creci-
do un acortamiento sin deformidad angular miento contralateral mediante grapado o
y no hay apenas crecimiento remanente, la epifisiodesis, abierta o percutánea, o, si ya
distracción fisaria es difícil de aplicar por la no hubiera crecimiento remanente, un
deformidad en tienda de campaña que se acortamiento extemporáneo contralateral.
suele crear, por lo que es recomendable la En los casos en los que un puente óseo
utilización de elongación mediante osteo- masivo solo haya producido un acorta-
tomía percutánea para conseguir la correc- miento progresivo del hueso lesionado, el
ción de la dismetría. tratamiento dependerá, sobre todo de la
El segundo gran grupo de pacientes, magnitud estimada de la dismetría al llegar
dentro de los esqueléticamente inmaduros, a la madurez sin tratamiento.
es el de aquellos que presentan un puente Si la dismetría se estima entre 5 y 10
óseo de un tamaño superior al 50% del cm, lo ideal es realizar una elongación
total fisario. En estos pacientes, lo más fre- mediante osteotomía percutánea, pero si va
cuente es que se haya producido un acorta- a ser mayor de 10 cm es muy posible que
miento simple o un trastorno mixto (acor- solo con la elongación no sea suficiente y
tamiento y deformidad angular), siendo las haya que asociar una técnica de bloqueo
deformidades angulares simples excepcio- fisario o acortamiento contralateral según
nales. el crecimiento remanente del paciente.
En el caso de los trastornos mixtos, Si, por fin, la dismetría calculada fuera a
sobre todo si hay todavía un crecimiento ser menor de 5 cm, valoraríamos un blo-
remanente significativo, el primer paso es queo contralateral si hubiera crecimiento
completar la epifisiodesis para detener la remanente suficiente o un acortamiento
progresión de la deformidad, preferible- extemporáneo contralateral si no lo hubie-
mente mediante técnicas percutáneas dado ra. En estos casos también hay que valorar
que son las menos agresivas. De esta mane- la estatura final calculada del paciente ya
ra quedará una deformidad estable y un que si es baja podría estar indicada la elon-
acortamiento progresivo que, en nuestra gación ósea, aunque sea de poca magnitud,
opinión se deberá tratar mediante técnicas antes que las técnicas de acortamiento o
de elongación-corrección con osteotomía bloqueo.
percutánea. Si, tras hacer una estimación de • Pacientes esqueléticamente maduros
la historia natural de la dismetría, según las (Algoritmo II).
tablas de predicción, ésta fuera a ser menor En este apartado comentaremos los tra-
de 10 cm lo habitual es que con sólo la tamientos que pueden ofrecerse a pacientes
123
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J. de Pablos
Algoritmo II. Tratamiento de los trastornos del crecimiento producidos por puentes óseos fisarios en pacientes madu-
ros (< 20 años). OP: osteotomía percutánea.
maduros, hasta los veinte años de edad ciados. En casos de dismetría de entre 3 y 5
aproximadamente, que presenten secuelas cm puede plantearse un acortamiento con-
de antiguos puentes óseos fisarios. tralateral en el hueso homólogo. Este últi-
En primer lugar estudiaremos si el cie- mo tratamiento está menos indicado cuan-
rre prematuro fisario ha producido un do el paciente es de talla corta o simple-
acortamiento, una deformidad angular o un mente cuando el paciente no lo acepta en
trastorno mixto. cuyo caso se puede ofrecer una elongación
En el caso de los acortamientos sin o como las mencionadas anteriormente.
con mínima deformidad angular, como veí- Los acortamientos puros de menos de 3
amos con los pacientes inmaduros, es cm no necesitan en nuestra opinión un tra-
importante la magnitud de la dismetría. Si tamiento quirúrgico siendo suficiente un
ésta es mayor de 10 cm, generalmente al alza ortopédica si es mayor de 1,5 cm, o no
alargamiento mediante osteotomía percutá- precisando terapia alguna si es menor.
nea hay que asociar un acortamiento con- En los trastornos mixtos, el tratamiento
tralateral para conseguir igualar la diferencia que pensamos debe realizarse es la elonga-
en longitud. Si la dismetría es de entre 5 y ción-corrección angular mediante osteoto-
10 cm lo habitual es que la elongación sea mía percutánea, con la cual se puede corre-
suficiente sin necesidad de otros gestos aso- gir la dismetría y la deformidad. En ocasio-
124
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nes, como veíamos, la dismetría es demasia- ventajas más importantes, sobre todo en
do importante como para corregirla sólo deformidades severas, son precisamente la
con la distracción y es necesario añadir un dificultad de corrección, las posibles lesio-
acortamiento contralateral para compen- nes por tracción de partes blandas y los pro-
sarla. blemas de consolidación.
En los casos en que el problema es la En la extremidad inferior, en casos de
deformidad angular, se pueden considerar tibia vara y/o fémur valgo, venimos emple-
las osteotomías convencionales de correc- ando desde hace unos años la denominada
ción inmediata que pueden ser de cierre o osteotomía de apertura progresiva cuyas
apertura. Las desventajas de las primeras son ventajas fundamentales sobre las osteotomí-
que producen un cierto acortamiento pero as correctoras convencionales son precisa-
por contra, la corrección es más fácil de mente que, al realizarse progresivamente, se
conseguir que en las de apertura cuyas des- evitan lesiones por tracción y se facilita la
corrección y que, al utilizarse distracciones
externos, se posibilita el ajuste de la correc-
ción en todo momento hasta la consolida-
ción de la osteotomía. Además no se pro-
a
duce acortamiento (inconveniente de las
osteotomías convencionales de cierre) y, en
los casos de deformidad tibial no es necesa-
rio realizar osteotomía de peroné para per-
mitir la corrección. (Fig 7).
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Sindrome del niño maltratado
C. Pouliquen, Ch. Glorion, Ph. Henman. G. Finidori

Hôpital des Enfants-Malades
10
París, Francia.
Cualquier ortopeda infantil debe saber lo llamó «Síndrome del niño apaleado o
cómo reconocer los malos tratos, sean maltratado». Posteriormente, se han publi-
intencionados o no, entre todos los niños cado muchos estudios acerca de este sín-
que se ven a diario en las áreas de urgencias drome que se ha convertido en una plaga
de un hospital.También debe saber recono- terrorífica en países desarrollados. La inci-
cer y distinguir las anomalías esqueléticas dencia de malos tratos en USA es muy alta,
que aparecen en enfermedades generales de afectando a 4,9 niños por 1.000 de los cua-
las lesiones tardías como consecuencia de les 1/1.000 morirán; desde 1980 a 1986 los
malos tratos. El ortopeda debe tomar las malos tratos se incrementaron un 66%. En
medidas necesarias de acuerdo con la legis- Francia y Alemania, en número de muertos
lación vigente de su país para evitar cual- por malos tratos es de aproximadamente
quier reincidencia de malos tratos. 600-1.000 por año y su frecuencia se va
incrementando cada año. El ortopeda
GENERALIDADES infantil trata, generalmente, el 30-40% de
El primer trabajo publicado sobre los los casos; por lo que su responsabilidad en
malos tratos probablemente corresponda al reconocer los casos es crucial, ya que un
médico forense Ambroise Tardieu en 1860, 25% de estos niños no son detectados en la
pero su publicación fue completamente primera consulta y serán nuevamente mal-
ignorada durante un siglo. Caffey en 1946 tratados muriendo el 5% de ellos. Esto
presentó algunos casos de fracturas de remarca lo importante que es el educar a
miembros asociadas a hematoma subdural todos los profesionales que se encuentran
supuestamente como resultado de mal en primera línea en las áreas de urgencias,
trato. Silverman describió los típicos cam- especialistas de urgencias, pediatras, ortope-
bios radiológicos de las lesiones esqueléticas das los cuales deben detectar un niño mal-
en 1953 y dio su nombre a este síndrome. tratado entre todos los niños que ven a dia-
En 1962, Kempe asoció estas lesiones rio. Los perpetradores de abusos pueden ser
esqueléticas con otras formas de trauma y padres, padrastros, hermanos mayores, can-
129
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Pouliquen, Ch. Glorion, Ph. Henman, G. Finidori
Tabla 1
Niños en riesgo
Menores de 3 años
Primogénito
Prematuro
Hijastros
Niños con deficiencias a
Hijos no deseados
Rockwood, 1996
guros, y, en general, cualquier persona que

esté al cuidado de un niño. Estos malos tra- b
tos en teoría no solamente incluyen el mal-
trato físico, sexual o emocional, sino que
también la simple negligencia también
debe considerarse. El maltrato físico abarca
un espectro de lesiones que van desde el
tortazo al mordisco además de la tortura
intencional y el asesinato.
c
POBLACIÓN DE RIESGO
Las condiciones sociales son cruciales.
Los niños que viven con padres separados Figura 1. Lesiones cutáneas. a) Magulladuras y marcas
de estrangulación. b) Hematoma peri-orbitario. c)
son víctimas más frecuentemente de malos Tirones de pelos.
tratos que los que viven en familias estables.
La miseria, el desempleo, abuso de drogas y
el alcoholismo aumentan el riesgo (Tabla les protección en sus propias casas o en ins-
1). También es conocido que padres que tituciones de acogida a menores.
maltratan a sus hijos, en su infancia también
fueron maltratados ellos mismos. Uno no TIPOS DE LESIONES
debería olvidar la frecuencia con la que A. Las lesiones cutáneas son a veces
estos niños son erróneamente tratados de poco severas aunque pueden alcanzar el ojo
sus lesiones sin otro cuidado, en vez de dar- (Fig. 1) y permiten realizar un diagnostico
130
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 10: Síndrome del niño maltratado
rápido en algunos casos. Las marcas de espalda o próximas a los genitales deben
hematomas y quemaduras reflejan el instru- hacernos sospechar de abuso sexual adicio-
mento empleado para infligir la lesión: nal (Tabla 2).
cuchillos, dientes, un cinturón o látigo, un B. Las lesiones esqueléticas son las más
tenedor, etc. Áreas lisas y calvas con mecho- típicas y frecuentes. Las fracturas fisarias
nes por repetidas lesiones son lesiones (FF) (Fig. 2), presentes en la mayoría de los
características. Marcas por quemaduras pue- casos, sugieren el diagnóstico de síndrome
den estar presentes hasta en un 20% de del niño maltratado (SNM).
niños con malos tratos, tanto eléctricas Tres cuartas partes de los niños con sos-
como térmicas (cigarrillos), y a veces ocul- pecha de haber sufrido malos tratos, valora-
tas en áreas cubiertas por ropa. Las quema- dos en el Hospital de Niños Enfermos de
duras por inmersión en agua caliente se París presentaban al menos una lesión
localizan en zonas en las que el niño no esquelética; 30 pacientes tenían 102 fractu-
puede protegerse (glúteos, pies) y no afecta ras fisarias, lo que supone una media de 2,9
a las zonas que pueden protegerse median- lesiones esqueléticas por niño (intervalo 1-
te una triple flexión de los miembros infe- 17).
riores (región inguinal, hueco poplíteo). En la serie de King y cols. se diagnosti-
Esta distribución de las zonas escaldadas es caron 429 fracturas en 189 niños (media
muy típica. Marcas cutáneas en nalgas, 2,4). Es interesante reseñar la localización
Tabla 2. LESIONES CUTÁNEAS. CAUSAS Y FRECUENCIA
Número Localización anatómica
Partes blandas 37
Hematomas 21 Cualquier sitio
Lesiones oculares 2
Mordeduras 1 Extremidades
Arañazos 2 Tronco
Quemaduras 11
Cigarrillos 2 Tronco y extremidades
Escaldaduras 6 Manos y pies
Quemaduras por inmersión en agua 3 Glúteos y extremidades inferiores
Galleno el Oppenheim. Clin Ortop 1982;162:11-19.
131
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 3. LOCALIZACIÓN Y FRECUENCIA DE LAS FRACTURAS
Hueso Nº de fracturas % fracturas Nº pacientes % pacientes
Húmero 85 20 71 38
Tibia 78 18 50 26
Fémur 76 18 66 35
Radio 37 9 31 16
Cráneo 36 8 36 19
Columna 35 8 36 19
Costillas 34 8 34 18
Cúbito 30 7 25 13
Peroné 18 4 15 8
Según King y cols. J Pediatr Orthop 1988;8:585
a c d
Figura 2. Lesiones óseas. a) Grandes calcificaciones que evocan una carencia vitamínica. b) Lesiones diafisarias y fisa-
rias muy típicas en el mismo niño. c) Fracturas craneales con ensanchamiento de las suturas. d) Fracturas costales.
132
ERRNVPHGLFRVRUJ
de estas lesiones (Tabla 3), dado que algunas FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES
de ellas son típicas del SNM. Como se ha mencionado previamente,
En todas las series, las fracturas de húme- las fracturas diafisarias son más frecuentes.
ro, fémur y tibia son las más frecuentes. Por Algunos cambios radiográficos son típicos:
el contrario, menos frecuentes son las frac- a)Esquina metafisaria, en ocasiones aso-
turas costales, y sin embargo son citadas ciada a la impactación de la diáfisis en
como lesiones típicas del niño maltratado. la metáfisis, que aparece expandida;
Las fracturas diafisarias son más frecuentes existe una intensa osificación periósti-
que las metafisarias o fisarias, en contra de lo ca asociada.
publicado en algunos trabajos, que resaltan b)Irregularidad de la metáfisis, cuyos
la frecuencia de estas últimas lesiones. Sin límites se desdibujan.
embargo, hay características de las lesiones c)Osificación perióstica intensa en
esqueléticas que pueden sugerir SNM: se torno a la diáfisis, debido a un gran
asocian con frecuencia a lesiones cutáneas, hematoma subperióstico (Fig. 2a).
son múltiples y típicamente afectan a huesos d)Consolidación viciosa en rotación o
largos, costillas, clavícula y cráneo. angulación, debido a fracturas que no
han sido tratadas.
e)Signos compatibles con deficiencia de
vitamina C o D y retraso en la madu-
ración de las epífisis.
FRACTURAS DE CRÁNEO
Las incidencia de fracturas de cráneo es
entre 14 y 20% en estas series. En ocasio-
nes, el ensanchamiento de las líneas de
sutura craneales sugieren un hematoma
subdural (Fig. 2c). La mejor exploración
complementaria inicial para detectar lesio-
nes cerebrales es la TC, mejor que la RM.
FRACTURAS DE LA COLUMNA
Pueden pasar desapercibidas a menos
que la radiología sea valorada detenidamen-
te. El tipo de fractura vertebral más fre-
cuente es el de fractura-aplastamiento
como resultado de un violento movimien-
to de flexión del tronco. Habitualmente se
Figura 3. Mecanismo de lesión torácica y craneal en un
niño maltratado. Tomado de Rockwood, 1996. localizan en las áreas de mayor movilidad de
133
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 4. CLAVES PARA EL CORRECTO DIAGNÓSTICO
Partes blandas
Variedad de lesiones (cara, tronco, nalgas)
Lesiones térmicas
Patrones de lesiones regularmente distribuidos (marcas de arañazos, quemaduras por
radiadores)
Marcas por cuerdas
Quemaduras de cigarrillos
Lesiones esqueléticas
Fractura en «asa de cubo» o «esquina metafisaria»
Fracturas craneales, vertebrales o costales
Fracturas recientes bilaterales
Callo hipertrófico
Fracturas en diversos estadios de consolidación
Fracturas de extremidades inferiores en niños que aún no caminan
Lesiones multifocales
Según Galleno y Oppenheim. Clin Orthop 1982;162:11-19.
la columna: cervical, cérvico-torácica (Fig. la frágil pared torácica infantil. Estas lesio-
3) y tóraco-lumbar. Han sido publicadas nes deben de ser diagnosticadas de forma
localizaciones menos frecuentes, como el sistemática, dado que constituyen una
pedículo de C2 o luxación C1-C2 en uno prueba de malos tratos. En estos casos el
de nuestros casos. Debemos insistir en que tórax y el cráneo pueden ser lesionados de
las fracturas fisarias tipo I de Salter y Harris forma simultánea. Sin embargo, las fracturas
de la columna infantil no se pueden reco- costales no son fácilmente diagnosticadas
nocer en una radiografía simple de colum- mediante radiología simple, y la gammagra-
na cuando no está desplazada, por lo que la fía puede ser muy útil en estos casos.
RM está indicada en estos casos.
LESIONES FACIALES
FRACTURAS COSTALES Son lesiones frecuentes y, con frecuen-
Son lesiones típicas del SNM cuando cia, son de poca importancia.Traumatismos
son de localización posterior, múltiples y nasales repetidos pueden provocar lisis del
cuando su aspecto sugiere que se han pro- septo nasal, que es muy difícil de recons-
ducido en fechas distintas. Son la conse- truir (Fig. 4). Las lesiones oculares, como la
cuencia de una fuerza de compresión sobre hemorragia de retina, pueden ser graves. La
134
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hallazgos Otros diagnósticos

Hematomas Hemofilia, hemopatía
Cicatrices Ehler Danlos, esclerodermia
Hiperostosis cortical Osteomielitis, miositis
Cambios epifisarios Displasias óseas, raquitismo
Cambios metafisarios Displasias óseas
Fracturas múltiples Osteogénesis imperfecta
Fracturas costales o craneales Lesión accidental
exploración del fondo de ojo es esencial o cuidadores no explican adecuada-

para detectar lesiones que forman parte del mente cómo se ha producido la
SNM. La mayoría de las fracturas dentales lesión, tendiendo a minimizarla.
son el resultado de un impacto con un • Existe un retraso inapropiado entre el
objeto duro, y pueden producirse en cual- momento de la lesión y la consulta.
quier parte desde el borde gingival hasta el • La relación entre el niño y sus padres
vértice de la raíz.Todas estas fracturas deben aparece como incierta o distante. El
de ser visualizadas con radiografías dentales niño puede manifestarse como aton-
y remitidas al especialista correspondiente. tado, frecuentemente demasiado tran-
LESIONES TÓRACO-ABDOMINALES quilo, con poca respuesta emocional o
Pueden ser lesiones aisladas o asociadas demasiada madurez para su edad.
a lesiones esqueléticas. Los órganos lesiona- • El entorno social es muy variable. Los
dos con mayor frecuencia son el hígado, el malos tratos ocurren en todos los gru-
intestino delgado, el riñón y el intestino pos socioeconómicos. El especialista
grueso. Son raras las lesiones del bazo, pán- no debe de descartar el SNM ante
creas, mesenterio y estómago. En casos de una pareja que parece normal, bien
traumatismo torácico en los que hay un arreglada y especialmente educada, ni
hemotórax se debe excluir la posibilidad de ante un niño que es respetuoso con
fractura de una vértebra dorsal. sus padres.
• Son numerosas las lesiones que sugie-
SIGNOS DE ALERTA ren malos tratos. Es su asociación lo
Aunque los signos de alerta de SNM han que es significativo, más que el núme-
sido descritos hace muchos años, su clasifica- ro o severidad de las mismas (Tabla 4).
ción ha mejorado gracias a grandes series: • Fracturas en distintos estadios en el
• La atmósfera en la que se desarrolla la mismo niño, algunas recientes y otras
consulta puede ser peculiar: los padres ya consolidadas. El diagnóstico post-
135
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 4. Lesiones faciales. a) Fractura nasal. b) Lisis del

tabique nasal.
mortem puede ser complementado tamiento de la infección es una prio-

por el estudio histológico de las metá- ridad. La miositis puede también
fisis, demostrando la presencia en la simular un maltrato cuando hay una
metáfisis de condrocitos hipertróficos, marcada hiperostosis en la cortical
que justifica la existencia de fracturas ósea.
antiguas. • La deficiencia vitamínica, especialmen-
te de vitamina C y D deben de ser
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL descartadas. Estas deficiencias pueden
Numerosos autores mencionan la difi- ser observadas en las mismas condi-
cultad del diagnóstico. El hecho de que un ciones que el síndrome de Silverman
niño sea remitido al Servicio de Urgencias (SNM), y puede ser el resultado de
con varias heridas y una fractura, no nece- pobreza familiar más que de negligen-
sariamente significa que se trata de un niño cia intencionada.
maltratado. Diversas patologías que pueden • La osteogénesis imperfecta puede simu-
simular un SNM deben ser conocidas: lar un SNM al presentarse con múlti-
• La osteomielitis, que puede cursar con ples fracturas, pero el aspecto radioló-
hinchazón, fatiga, osificación periósti- gico es muy diferente.
ca y localización múltiple, puede Se debe de investigar en los antece-
simular un SNM. El diagnóstico y tra- dentes familiares, escleras azules y la
136
ERRNVPHGLFRVRUJ
presencia de huesos wormianos en el de este libro. Sólo daremos algunas observa-

cráneo. ciones respecto al papel del cirujano orto-
• Insensibilidad congénita al dolor es un pédico en el supuesto caso de malos tratos
diagnóstico diferencial difícil, dado infantiles. Cada país tiene su propia legisla-
que los cambios radiológicos son ción, que es imposible resumir en este
similares a los del SNM, con múltiples texto.
fracturas e intensa osificación metafi- «In 1989, the United Nations General
saria. El mismo problema diferencial Assembly adopted the Convention on the
puede encontrarse en niños que aún Rights of the Child. It proposes to enforce
no caminan, que están inmovilizados existing international law on children and
por otras causas, dado que pueden to establish new minimal standards for sur-
sufrir fracturas repetidas debido a vival, health, and education, as well as expli-
porosis o negligencia. cit protection against physical and mental
• Los cambios radiológicos de algunas abuse, neglect, and sexual exploitation.This
displasias epifisarias y metafisarias son codification recognises the particular vul-
similares a los del traumatismo epifisa- nerability of children and society's respon-
rio, pero son más simétricos e impli- sibility to protect, nurture, and acknowled-
can a un mayor número de epífisis. ge the basic human rights of our young.
• La hemofilia y otros defectos de coagu- The Convention not only acknowled-
lación son otras causas que pueden ges the rights of children, but for countries
simular malos tratos por la presencia who ratify this treaty, the Convention on
de múltiples hematomas en la prime- the Rights of the Child becomes binding
ra exploración. law. Child advocates in ratifying nations can
• El Síndrome de Ehler-Danlos y la cite this document as legal precedent to
esclerodermia cursan con cicatrices ensure basic services for children.
numerosas y extensas, que pueden This Convention acknowledges chil-
sugerir lesión intencionada. dren's welfare in terms of international jus-
Todas estas enfermedades deben de ser tice rather than charity» (Ludwig S. y
descartadas antes de ninguna decisión ofi- Kornberg A. E.).
cial o judicial (Tabla 5). Existen otras En cualquier país desarrollado, un médi-
muchas situaciones que pueden también co que detecta o sospecha un SNM, cual-
explicar los síntomas (carencias, malnutri- quiera que sea el tipo de maltrato, físico o
ción, déficit mental o físico, etc.). psicológico, debe apartar al niño para evitar
la recurrencia del abuso o cualquier riesgo
CIRUJANO ORTOPÉDICO PEDIÁTRICO Y añadido. Debe hacerlo de acuerdo con la
LEGISLACIÓN legislación de su país, que debe de conocer
No describiremos los tratamientos que perfectamente. Debe hacerlo también sien-
pueden ser encontrados en otros capítulos do conocedor de los «derechos del niño»,
137
ERRNVPHGLFRVRUJ
los «derechos de los padres» y los «derechos 5. Galleno H, Oppenheim WL. The Battered
de la familia». Este doctor no puede decidir Child Syndrome Revisited. Clin Orthop
nada individualmente. Por el contrario, 1982;162:11-19.
debe de compartir esta dura decisión con 6. Kempe H. Pediatric Implication of the
otros miembros del equipo, pediatras, psicó- Battered Child Syndrome. Arch Dis Child
logos, asistentes sociales y representantes de 1971;46:28-32.
la institución. Cuando el peligro es inme- 7. King J, Diefendorf D, Apthorp J, Negrete VD,
diato, se debe de decidir el retirar al niño de Carlson M. Analysis of 429 Fractures in 189
sus cuidadores habituales y mantenerlo en Battered Children. J Pediatr Orthop
una institución que le cuide hasta la deci- 1988;8:585-589.
sión judicial. Cuando el peligro es menos 8. Ludwig S, Kornberg AE. Child Abuse. Nueva
inminente, es mejor investigar más para evi- York Churchill Livingstone 1992.
tar cualquier diagnóstico erróneo. 9. Mallet JF, Padovani JP, Rigault P. Le Syndrome
Se debe de recordar que en esta mate- de Silverman ou Syndrome des Enfants
ria, el objetivo del equipo médico es la pre- Battus. Annales de Pediatrie 1984;31:118-125.
vención de cualquier recurrencia del mal- 10. McMahon P, Grossman W, Gaffney M,
trato, incluso antes que el castigo de los cul- Stanitski C. Soft-Tissue Injury as an Indication
pables. of Child Abuse. J Bone Joint Surg (Am)
1995;77:1179-1183.
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138
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas obstétricas
F. Haces1, M. Martínez2
1.
Hospital Shriners para Niños, México
11
2.
Hospital American British Cowdray, México.
La denominación traumatismos del 9. Recién nacido con peso elevado

parto se emplea para designar los traumatis- para su edad gestacional.
mos, evitables o no, que se producen duran- 10.Desproporción céfalo-pélvica.
te el nacimiento del niño. Algunas personas 11.Utilización inadecuada de fórceps,
pueden interpretar la expresión traumatis- tracción, compresión o manipula-
mos del parto como indicativa de lesiones ción manual.
que se producen por descuido o falta de El traumatismo obstétrico puede abar-
pericia del Médico, sin embargo es impor- can una amplia variedad de lesiones,
tante aclarar que en ocasiones estos trauma- Ehkenfest los clasificó de la siguiente
tismos son inevitables y necesarios para manera:
obtener al producto. El proceso del parto 1. Caput sucedaneum.
aun bajo las más favorables y controladas 2. Cefalohematoma.
circunstancias es potencialmente un even- 3. Lesiones de la piel cabelluda.
to traumático para el niño. 4. Fractura de los huesos craneanos.
Los factores de riesgo para traumatismo 5. Lesiones intracraneanas.
obstétrico son los siguientes: 6. Lesiones y/o fractura de la columna
1. Primiparidad. vertebral.
2. Parto prolongado o extremadamen- 7. Parálisis facial.
te rápido. 8. Lesiones de la cara.
3. Presentación anormal. 9. Lesiones de los ojos.
4. Baja estatura materna. 10.Lesiones del oído.
5. Interrupción del descenso del feto 11.Lesiones del cuello.
en posición transversal. 12.Lesiones del esternocleidomastoi-
6. Oligohidramnios. deo.
7. Recién nacido prematuro. 13.Fractura de la clavícula.
8. Recién nacido con cabeza grande. 14.Lesiones del plexo braquial.
139
ERRNVPHGLFRVRUJ
15.Lesiones de las extremidades supe-

riores.
16.Lesiones del tórax.
17.Lesiones del abdomen.
18.Lesiones de las extremidades infe-
riores.
La frecuencia de trauma obstétrico es de
aproximadamente 1% incluyendo cualquier
tipo de las lesiones enumeradas. Las lesiones
mencionadas son de interés especial para el
obstetra, neurólogo, pediatra, radiólogo y
cirujano ortopedista, a este último le corres-
ponde conocer ampliamente las lesiones del
sistema musculoesquelético y del plexo bra-
quial.
Las lesiones esqueléticas, en orden de
frecuencia decreciente, son: fracturas de cla-
vícula, de la diáfisis humeral, de la diáfisis
femoral, lesión fisaria humeral proximal y
distal y lesión fisaria femoral proximal y dis-
tal. Las fracturas en un punto distal al codo
y la rodilla son raras, de hecho, la fractura de
Figura 1. Fractura de clavícula.
la tibia en un neonato casi siempre es pato-
lógica y hay que descartar la pseudoartrosis
congénita de dicho hueso. Si se advierten mente la posibilidad de esta lesión. Las
múltiples fracturas se debe sospechar osteo- situaciones que con mayor frecuencia pro-
génesis imperfecta o artrogriposis múltiple ducen esta fractura son:
congénita. a) La acción del obstetra al hacer trac-
ción sobre la cabeza o sobre el hom-
FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA bro al intentar el descenso del brazo
La clavícula es el hueso que con más elevado.
frecuencia se fractura durante el parto, es en b) La extracción del hombro en diáme-
extremo vulnerable cuando existe dificul- tro oblicuo.
tad en liberar el hombro retenido y en oca- c) La maniobra violenta de Kristeller al
siones es fracturado intencionalmente para encontrar el hombro detrás del
lograr esta liberación. El mayor peso del pubis.
recién nacido acompañado del mayor diá- d) La presión perpendicular respecto al
metro biacromial aumenta proporcional- eje longitudinal del hueso al intro-
140
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 11: Fracturas obstétricas
ducir la mano el obstetra para bajar El tratamiento de esta fractura es siem-

el hombro posterior elevado; y pre ortopédico y consiste en inmovilizar el
e) En los partos de nalgas o en las ver- brazo y hombro del lado afectado durante
siones internas con cabeza última al 1 semana, incluso sin tratamiento dichas
hacer presión los dedos del obstetra fracturas consolidan siempre.. Se producirá
sobre la clavícula para desprender la un callo prominente al cabo de una sema-
cabeza. na, que puede ser el primer dato de una
En la literatura no hay unanimidad con fractura insospechada. El pronóstico de
respecto a la frecuencia de esta fractura, hay estas fracturas es excelente.
reportes desde 0.2 a 6.6 por 1000 de recién
nacidos vivos. Comúnmente la fractura es FRACTURAS DE LOS HUESOS DE LAS
completa, unilateral y se encuentra cabalga- EXTREMIDADES
da (Fig. 1). Son poco frecuentes, se ha calculado
Clínicamente es característica la inmo- una frecuencia de 0.02% en recién nacidos
vilidad o la limitación de los movimientos vivos. La frecuencia de estas fracturas
activos del brazo del lado afectado, pudien- aumenta al 17% en pacientes con mielome-
do existir crepitación al presionar sobre la ningocele torácico o lumbar alto con con-
clavícula del lado afectado, con dolor a la tracturas.
palpación. El reflejo de Moro puede estar Los huesos largos de las extremidades se
ausente y existe espasmo del músculo ester- fracturan cuando existe dificultad para el
nocleidomastoideo con desaparición de la descenso de las extremidades extendidas en
depresión supraclavicular. En las fracturas el canal de parto. Los factores de riesgo para
en tallo verde puede no haber limitación de estas fracturas son: maniobras obstétricas
los movimientos y estar presente el reflejo intempestivas en el 75% de los casos,
de Moro. maniobras intempestivas en las cesáreas en
La fractura de húmero o la parálisis del un 35%, parto prolongado en un 33% y
plexo braquial pueden ser la causa de la prematurez en un 25%. La curación es rápi-
limitación de los movimientos de la extre- da debido a la velocidad con que se forma
midad torácica y la ausencia del reflejo de callo y raramente queda una deformidad
Moro del lado afectado. A veces, la fractura permanente.
de la clavícula se diagnostica erróneamente
como tortícolis congénita de tipo muscular. Fracturas de húmero
Se debe realizar el diagnóstico diferencial La fractura de la diáfisis humeral suele
con pseudoartrosis congénita de la clavícu- producirse en su tercio medio, es transver-
la, lesiones del plexo braquial y procesos sal u oblicua y angulada en sentido lateral,
infecciosos alrededor del hombro. En oca- por la acción del deltoides. A menudo se
siones la fractura de clavícula puede coexis- acompaña de parálisis del nervio radial, que
tir con lesión del plexo braquial. por lo general se recupera totalmente de 6
141
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 3. Tracción de Bryant.
angulación de los fragmentos, no es necesa-

rio realizar una reducción, el simple con-
Figura 2. Fractura de fémur. tacto de los fragmentos dará lugar a la con-
solidación y el proceso de remodelación
a 8 semanas. El mecanismo de producción corregirá gradualmente la angulación con
es la tracción del brazo extendido en la pre- el crecimiento.
sentación de nalgas o la tracción axilar para
desencajar el miembro retenido o impacta- Fracturas de fémur
do en las presentaciones cefálicas a todo lo Son fracturas poco frecuentes y en un
cuál se suma el factor causal de la presión 75% se producen en presentación de nalgas.
directa sobre la diáfisis humeral. El mecanismo de producción consiste en
Cuando la fractura es completa se traccionar la pierna cuando la nalga está
acompaña de cabalgamiento de los frag- parcialmente atrapada en la pelvis o cuando
mentos. Existe inmovilidad de esta parte de el recién nacido es sostenido con fuerza por
la extremidad o en su totalidad, con defor- una de sus extremidades inferiores durante
midad o angulación en el brazo y reflejo de el parto de hombros como si se tratara de
Moro ausente en el lado afectado. La radio- una palanca. Por lo común surgen en el ter-
grafía confirma el tipo y desplazamiento de cio medio de la diáfisis y son transversas.
los fragmentos óseos.. Sin embargo, a veces se localizan en la
El tratamiento es siempre conservador región metafisaria distal del fémur.
inmovilizando el brazo en ángulo recto Clínicamente presentan dolor, tumefac-
pegado al tórax con interposición de un ción local y angulación del muslo afectado.
material blando entre ambos durante 2 La radiografía demuestra fácilmente la frac-
semanas. A pesar del cabalgamiento o la tura y su posible desplazamiento (Fig.2).
142
ERRNVPHGLFRVRUJ
El tratamiento se puede realizar con bro, siendo muy útil la ultrasonografía o

tracción de Bryant (Fig. 3), reducción y artrografía para el diagnóstico diferencial.
colocación de yeso tipo Callot con flexión Clínicamente el recién nacido presenta
y abducción de las caderas o recientemen- dolor a la palpación, tumefacción, inmovi-
te se ha descrito el uso del arnés de Pavlik lidad del brazo y en ocasiones crepitación
para el tratamiento de estas fracturas. Por lo ósea. Se trata fácilmente con tracción y un
general estas fracturas consolidan con un vendaje elástico suave a través del tórax
callo exuberante en un lapso de 3 semanas. sujetando el brazo durante 2 semanas. El
No se requiere una reducción perfecta pronóstico es excelente.
de la fractura, la remodelación puede
corregir angulaciones de hasta 30° o cabal- Húmero distal
gamientos de hasta 2 cm, sólo se sugiere no El desplazamiento de la epífisis humeral
permitir rotaciones alineando simétrica- distal en el neonato es muy raro, general-
mente las extremidades pélvicas durante el mente se presenta en partos con presenta-
tratamiento. El pronóstico de estas lesiones ción de nalgas y distocia de hombros. El
es bueno. codo afectado se encuentra inmóvil, gene-
ralmente en flexión, tumefacto y con crepi-
DESPRENDIMIENTOS EPIFISARIOS tación a la flexo-extensión. El epicóndilo, la
Se trata de lesiones fisarias tipo I y II de epitróclea y el olécranon guardan una rela-
Salter y Harris ocasionadas por fuerzas ción normal, hecho que hace la diferencia
extrínsecas intensas aplicadas cerca de las entre esta entidad y la luxación del codo.
articulaciones del hombro, codo, cadera o Es difícil el diagnóstico radiográfico
rodilla que producen un deslizamiento de porque la epífisis humeral distal es total-
la epífisis sobre la metáfisis a través de la mente cartilaginosa. En la proyección late-
placa de crecimiento. ral, hay desplazamiento posterior del extre-
mo proximal del radio y cubito con respec-
Húmero proximal to al eje longitudinal del húmero; en la pro-
La separación de la epífisis humeral pro- yección anteroposterior, hay disminución
ximal se produce fundamentalmente en las del espacio articular del codo comparado
presentaciones podálicas durante el des- con el contralateral (Fig. 4 y 5).
prendimiento del hombro, sobre todo si El tratamiento consiste en tracción
hay elevación de los brazos. suave, pronación del antebrazo y flexión del
Como el núcleo cartilaginoso proximal codo de 90°, se inmoviliza el codo con una
del húmero no es visible radiográficamente férula braquipalmar durante 2 semanas.
en el momento del nacimiento, se podrá Cuando se retrasa el diagnóstico hasta la
confundir con una luxación traumática del aparición del callo de la fractura ya no está
hombro, que es extremadamente rara, una indicada la manipulación e inmovilización
parálisis de Erb o artritis séptica del hom- del codo.
143
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 4. Radiografia anteroposterior de codo con epifi- Figura 5. Radiografía oblicua de codo con epifisiolistesis
siolistesis humeral distal. humeral distal.
Se han reportado como secuelas de esta crepitación al mover la cadera, con dolor a
lesión limitación para la flexión del codo y la palpación y se observa acortamiento de
deformidad en varo o valgo (Fig. 6). la extremidad afectada.
Radiográficamente aún no observamos
Fémur proximal el núcleo de osificación de la cabeza femo-
La separación traumática de la epífisis ral, por lo cuál se puede confundir esta
femoral proximal es una lesión rara y a lesión con displasia del desarrollo de la
menudo se le confunde con displasia del cadera al observar el extremo proximal de
desarrollo de la cadera. El mecanismo de la diáfisis femoral desplazado proximal y
lesión es por hiperextensión, abducción y lateralmente, sin embargo a la exploración
rotación externa de la cadera. encontraremos abducción dolorosa de la
Clínicamente el recién nacido adopta cadera con lesión traumática. Otro diagnós-
una posición en abducción de las caderas, tico diferencial es la artritis séptica neonatal
con flexión de la rodilla y rotación externa con tumefacción e inflamación de la cade-
de la extremidad afectada. Se puede palpar ra y desplazamiento lateral de la metáfisis en
144
ERRNVPHGLFRVRUJ
las radiografías, sin embargo en la epifisioli-

sis traumática no hay signos de infección y
la sintomatología aparece inmediatamente
después del nacimiento.
Se puede utilizar la artrografía para
corroborar el diagnóstico.
El tratamiento consiste en reducción e
inmovilización con la cadera en abducción,
flexión parcial y rotación interna en una
espica durante 2 a 3 semanas. Se han repor-
tado casos de coxa vara permanente en
lesiones no tratadas oportunamente, no se
han reportado casos de necrosis avascular.
Fémur distal
Está lesión es de un diagnóstico más
sencillo, porque podemos observar el
núcleo de osificación femoral distal desde el
nacimiento. Se trata de una lesión fisaria Figura 6. Codo valgo postraumático.
tipo I de Salter y Harris que no compro-
mete el crecimiento ulterior del fémur dis-
tal. Casi siempre el desplazamiento de la tracción de Bryant, por el peligro posible
epífisis es posterior y se forma un gran callo de comprimir los vasos poplíteos o produ-
perióstico alrededor de la lesión, que puede cir isquemia del pie.
ser el primer dato encontrado en estos
pacientes dado que en ocasiones no se sos- LESIONES DE LAS ARTICULACIONES
pecha este diagnóstico y la lesión pasa desa- Son muy raras como entidades aisladas y
percibida. también pueden presentarse acompañando
Se debe realizar el diagnóstico diferen- muchas veces a fracturas. En ocasiones se
cial con lesiones congénitas o infecciosas de diagnostican por exclusión al no encontrar
la rodilla. El tratamiento consiste en reduc- otras lesiones, tal como ocurre en las luxa-
ción mediante tracción y desplazamiento ciones del hombro que pueden confundir-
anterior de la epífisis teniendo siempre cui- se con parálisis braquial o fracturas de
dado con los vasos poplíteos e inmovilizan- húmero.
do la rodilla en discreta flexión durante 2 Una lesión de origen traumático obsté-
semanas.A pesar de persistir un leve despla- trico es la de la cabeza del radio, que da
zamiento epifisario este se remodelará con lugar a una posición en aducción y rotación
el crecimiento. Es preferible no utilizar la interna del hombro, con el codo en flexión
145
ERRNVPHGLFRVRUJ
y pronación del antebrazo y disminución ción y el grado de lesión, las parálisis bra-
del reflejo de Moro. Clínicamente en algu- quiales se clasifican en:
nos casos se puede palpar en el codo un 1. Erb-Duchenne o radicular superior.
desplazamiento lateral y posterior de la Son el 90% de las parálisis y se pro-
cabeza del radio. Se reduce por maniobras ducen por lesión de las raíces C5 y
de pronación y extensión e inmovilización C6 y en ocasiones C7. Siempre están
durante 2 semanas. afectados los músculos deltoides,
Puede producirse luxación del maxilar bíceps, braquial anterior, supraespi-
inferior al hacer tracción con el dedo den- noso y supinador largo. A veces se
tro de la boca, sin embargo esta lesión suele afectan el pectoral mayor, dorsal
resolverse espontáneamente. ancho, serrato mayor, redondo
mayor e infraespinoso y muy rara-
PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL mente el tríceps.
La parálisis del plexo braquial es, de 2. Dejerine-Klumpke o radicular infe-
todos los traumatismos obstétricos, el más rior. Oscilan entre el 2 y el 3%. Se
importante, por su frecuencia y secuelas. Se produce por una lesión de las raíces
produce por tracción sobre las fibras del C7, C8 y D1, afectando los nervios
plexo cervical con alargamiento (reversible) cubital, mediano y radial, que dan
o arrancamiento (irreversible) de las mis- lugar a una parálisis de los músculos
mas, producidas por maniobras bruscas en flexores del antebrazo, muñeca y
el momento del parto. mano.
La lesión del plexo braquial puede dar 3. Total con afección de todo el plexo.
origen a parálisis del brazo asociada o no a La deformidad de la extremidad supe-
parálisis del antebrazo o de la mano. Se ha rior afectada se debe a la contractura de los
reportado una frecuencia de 0.5 a 1.2 por músculos que han conservado la función
1000 recién nacidos vivos y constituye el antagonista de los afectados y con el tiem-
6.1 al 9% de los traumatismos obstétricos. po a retracciones o relajaciones articulares
Las maniobras en el momento de la con atrofia ósea.
extracción del niño que pueden producir La actitud típica de la extremidad torá-
lesiones sobre el plexo braquial son en la cica afectada es con el brazo péndulo, el
presentación cefálica la tracción lateral hombro en rotación interna, el codo en
sobre la cabeza y el cuello sin liberar el extensión, el antebrazo en pronación y los
hombro, y en la presentación podálica la dedos de la mano flexionados. El reflejo de
tracción por maniobra de Mauriceau con Moro se encuentra ausente y puede haber
extracción difícil de la cabeza. disminución en la sensibilidad en la parte
Por la disposición anatómica del plexo externa del brazo. La parálisis es flácida, con
braquial se lesionarán más fácilmente las hipotonía y arreflexia. La capacidad de
raíces superiores. Según el nivel de afecta- prensión de la mano está conservada a
146
ERRNVPHGLFRVRUJ
menos que esté lesionada la porción infe- 5. Joseph PR, Rosenfeld W: Clavicular fractures
rior del plexo braquial y constituye un in neonates.Am J Dis Child 1990; 144: 165-7.
signo de buen pronóstico. 6. Nadas S, Reinberg O: Obstetric fractures. Eur
A veces se acompañan de lesiones del J Pediat Surg 1992; 2: 165-8.
nervio facial o del nervio hipogloso. 7. Nadas S, Gudinchet F, Capasso P, Reinberg O:
La evolución, el tratamiento y las secue- Predisposing fractures in obstetrical fractures.
las de estas lesiones son un tema muy Skeletal Radiol 1993; 22: 195-8.
amplio de tratar y que están más allá del 8. WL, Davis A, Growdon WA et al: Clavicle
objetivo de este trabajo. fractures in the newborn. Clin Orthop 1990;
250: 176-80.
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1. Boytim MJ, Davidson RS, Charney E, ción, España. Ed. Marbán, 2003.
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meningocele patients. J Pediatr Orthop 1991; ción, México. Ed. McGraw-Hill, 1994.
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2. Burgos J, González HP, Amaya S: Lesiones cesarean section: case report and review of
traumáticas del niño, primera edición, España, literature. Am J Perinatol 1990; 7: 46-8.
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España. Ed. Harcourt Brace de España 1998.
4. Fairhurst MJ, Mc Donald I: Transepiphyseal
femoral neck fracture at birth. J Bone Joint
Surg 1990; 72 B: 155-6.
147
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas ocultas
C. F. Moseley
Shriners Hospital for Children,
12
Los Angeles, California, EE. UU.
PRINCIPIOS GENERALES • Fracturas de la paleta humeral.
Problema anatómico Solución

• En niños, la mayoría de lo que va a ser • Alto índice de sospecha ante un codo
hueso es cartílago. hinchado con radiografías normales.
• Las fracturas pueden ocurrir predomi- • Definir con precisión la naturaleza de
nantemente o completamente a través la lesión.
de la porción cartilaginosa del hueso. - Radiografías en cada codo hincha-
do.
Problema clínico - Artrografía en todos los niños
• Estas fracturas pueden ser invisibles en menores de 3 años, y en muchos de
las radiografías de rutina y pueden menos de 6 años.
pasar desapercibidas. • No tratar ninguna fractura en base a
• Los fragmentos intra-articulares pue- un diagnóstico de presunción. No
den contener muy poca cantidad de asumir el riesgo.
hueso y no ser visibles a rayos X.
• Las fracturas epifisarias pueden, por LESIONES ESPECÍFICAS
este motivo, parecer luxaciones.
• Las fracturas de cóndilos humerales Cadera
pueden parecer fracturas de epicóndi- • La luxación traumática de la cadera en la
lo o epitróclea. infancia, por lo general, se reduce de
• Las fracturas de cóndilos pueden pare- forma cerrada.
cer lesiones de Salter-Harris tipo II. - Los márgenes son cartilaginosos y
blandos.
Localizaciones más frecuentes - Pueden desprenderse fragmentos
• Fracturas osteocondrales de la cadera. osteocondrales del reborde aceta-
• Fracturas osteocondrales de la rodilla. bular.
149
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. F. Moseley
a • La reducción no concéntrica de la cadera

luxada (Fig. 1).
- Traduce la presencia de un frag-
mento cartilaginoso.
- Debemos asegurarnos realizando
una artrografía o, mejor aún, una
TAC-Artrografía.
- Los cuerpos libres en la articula-
ción deben ser extraídos.
Rodilla
• Fractura osteocondral de la rótula tras
b
luxación.
- Por lo general, tiene una porción
ósea pero si el haz de rayos -X no
coge la porción más larga del frag-
mento, puede no verse.
- Los fragmentos grandes pueden ser
fijados quirúrgicamente, pero el
índice de unión no es alto.
• Fractura osteocondral del cóndilo femoral
c
(Fig. 2).
- Puede asociarse también a luxación
de rótula.
- El cartílago articular puede despe-
garse como una cáscara de naranja,
* sin componente óseo.
- Hay que sospecharla cuando hay
gotas de grasa en la artrocentesis.
- El fragmento puede ser repuesto si
es grande y se localiza en una zona
importante (de carga).
Figura 1. a) Reducción excéntrica tras luxación traumá- Codo

tica de cadera izda. en una niña de 7 a. b) Aspecto ocho
años después, sin tratamiento. La cúpula del acetábulo • Luxación aparente.
se ha remodelado ajustándose a la cabeza subluxada y, - Las fracturas epifisarias tipo I o II
ahora, se puede apreciar que un fragmento intraarticular
ocupa el espacio articular medial. c) Una TAC mostran-
(desprendimientos) de la extremidad
do el fragmento osificado intraarticular.(*) distal del húmero parecen auténticas
150
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 12: Fracturas ocultas
luxaciones de codo en niños peque-

ños en los que aún no son visibles los
centros de osificación.
- La fractura epifisaria es más fre-
cuente que la luxación en los pri-
meros años de vida.
- La artrografía nos saca de dudas
(Fig. 3).
- El contraste dibujará la porción dis-
tal del húmero, y proximal del radio
y cúbito.
- Fracturas epifisarias o a través de la
Figura 2. Fragmento osteocondral. Este fragmento osteo-
fisis se hacen evidentes.
condral se avulsionó del cóndilo femoral cuando el
paciente jugaba a fútbol. La elegante estructura del cartí- • Fracturas condíleas desapercibidas (Tipo
lago articular puede apreciarse con fibras orientadas cir- IV).
cunferencialmente en la capa superficial y radialmente en
la capa más profunda. Este fragmento contiene muy poco
- La parte epifisaria de la fractura
hueso y era invisible en radiografías convencionales. puede ser completamente cartilagi-
nosa y,por tanto, no visible a los
rayos X.
- El fragmento óseo metafisario
puede ser solamente una escama
ósea y tan delgado que sea difícil su
visualización radiológica.
- Es fácil que pase desapercibido en
menores de 3 años.
- Prestar atención ante un codo hin-
chado con radiología normal.
- La sospecha clínica debe tenerse en
cuenta.
- La naturaleza exacta de la fractura
la define la artrografía
Figura 3. Fractura tipo I (Salter/Harris) del húmero distal.
• Fracturas aparentes de epicóndilo/epitró-
En esta artrografía se ven resaltados los componentes clea (Fig. 4).
cartilaginosos del codo que no son visibles en Rx con- - Una epitróclea desplazada puede ser
vencionales. En este caso el olécranon y la cabeza radial
quedan dibujados periféricamente y no se aprecia frac- un hallazgo radiológico solamente.
tura cruzando la epífisis humeral distal. Sin embargo, el - El epicóndilo/epitróclea puede
contraste dibuja tenuemente la fisis humeral distal
demostrando la existencia de una fractura tipo I de Salter
estar dentro de un gran fragmento
y Harris humeral distal. invisible de cóndilo.
151
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. F. Moseley
- Incluso aun estando presente el a

núcleo de osificación del capite-
llum la fractura no pasa a través de
él. La radiología puede mostrar
solamente un sutil cambio en la
forma o un mínimo desplaza-
miento.
- Siempre que el epicóndilo/epitró-
clea esté desplazado y el centro de
osificación no sea visible en su
localización normal, sospechar un
fractura de cóndilo.
- La definición de la lesión la da la b
artrografía.
• Fractura aparente de cóndilo.
- Es muy característica la aparición
de una escama de hueso metafisa-
rio.
- Teóricamente podría corresponder
a una fractura tipo II de S-H, que
no afecta la articulación, no requi-
riendo una reducción abierta.
- Casi siempre es una fractura de
cóndilo que requiere reducción
abierta.
- Una escama o cascarilla metafisaria
ósea es indicación suficiente para
una anestesia general y artrografía.
Figura 4. Fractura del cóndilo medial del codo. a) Esta
• Artrografía de codo. niña de 6 años sufrió una lesión en su codo presentando
- Puede ser realizada por el cirujano dolor e inflamación. La única anormalidad visible en Rx
fue un desplazamiento difícilmente apreciable del centro
previa a la reducción. de osificación del cóndilo medial. Esta lesión pudo haber
- No se pierde tiempo, tal como sido interpretada como una fractura avulsión de epicón-
sucede con la RM o TAC. dilo medial (epitróclea). b) Al hacer una artrografía se
pudo observar que el centro de osificación mencionado
- La técnica es muy sencilla: se pasa era en realidad parte de un fragmento cartilaginoso gran-
una aguja desde externo-anterior a de como resultado de una fractura del cóndilo humeral
medial. Las consideraciones terapéuticas de este tipo de
la cabeza radial con el codo en fle- fractura varían ostensiblemente con respecto a las que
xión. haríamos en una fractura epicondílea medial.
152
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 12: Fracturas ocultas
RESUMEN BIBLIOGRAFÍA
Las lesiones fisarias y epifisarias requie- 1. Richards BS. Orthopedic Knowledge Update.
ren que estemos seguros de su naturaleza Pediatrics. Chicago, American Academy of
antes de iniciar un tratamiento ya que, en Orthopedic Surgery, 1996.
esas localizaciones, no son infrecuentes las
«sorpresas diagnósticas».
153
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas patológicas
A. Catterall
Royal National Orthopaedic Hospital
13
Londres, Reino Unido.
INTRODUCCIÓN Tabla 1
Las fracturas patológicas en los niños, LESIÓN LOCAL EN HUESO NORMAL
frecuentemente, presentan problemas, tanto Lesiones Benignas
para el diagnóstico como para el tratamien-
• Quiste óseo esencial
to. La fractura, a menudo, presenta por ella
• Quiste óseo aneurismático
misma unos síntomas que van a enmascarar
• Fibroma no osificante
la patología base, aunque en algunos casos
• Granuloma eosinófilo
habrá síntomas prodrómicos, en concreto
• Encondromatosis o discondroplasia
en los miembros inferiores, como son el
dolor y la cojera. El problema, por tanto, es Lesiones Malignas
reconocer, en primer lugar, que la fractura • Osteosarcoma
es patológica y en segundo lugar, cuál es el • Sarcoma de Ewing
problema que subyace y que origina la
anormalidad. El tratamiento debe estar cal como sucede en la Encondromatosis y
dirigido, tanto a la curación de la fractura, Granuloma Eosinófilo. Los ejemplos más
como a la condición que subyace si es comunes son el Quiste Óseo Esencial,
posible. Quiste Óseo Aneurismático y el Fibroma no
Osificante (Fig. 1).
DEFINICIÓN Los tumores malignos en ocasiones
Se define como toda fractura que ocu- debutarán con una fractura, pero pueden ser
rre como resultado de una fuerza aparente- separados de este grupo por el tamaño de la
mente normal aplicada a un hueso debilita- hinchazón y de la lesión con apariencia
do localmente o de forma generalizada. agresiva en las radiografías (Fig. 2).
Lesión local en hueso normal Fragilidad ósea anormal

En estos casos la lesión (Tabla 1) es, gene- Las dos causas más frecuentes (Tabla 2)
ralmente, localizada pero puede ser multifo- son la Osteogénesis Imperfecta (Fig. 3) y la
155
ERRNVPHGLFRVRUJ
A. Catterall
a b
Figura 1. Fractura patológica metafisaria distal de tibia sobre Fibrona no Osificante en varón de 13 años.
Displasia Fibrosa. Sin embargo, fracturas

asociadas a osteomielitis y formación de
secuestros son relativamente comunes en
países donde hay una elevada incidencia de
infecciones óseas. La pseudoartrosis congé-
nita de la tibia presenta un problema espe-
cial, en concreto en el manejo de la fractu-
ra donde una discreta angulación anterola-
teral de la tibia en el niño evoluciona hacia
Figura 2. Varón de 10 años de edad. Sarcoma de Ewing la fractura con consecuencias frecuente-
a nivel de 1/3 proximal de fémur que presenta fractura
patológica. mente desastrosas (Fig. 4).
156
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 13: Fracturas patológicas
Figura 3. Fémur curvo con fractura transversal a nivel Figura 4. Pseudoartrosis congénita de tibia en niño de 3
del 1/3 distal en paciente con osteogénesis imperfecta. años de edad.
Tabla 2 Fracturas asociadas a enfermedad

FRAGILIDAD ÓSEA neurológica
Causas generales Muchos niños con Parálisis Cerebral,
• Osteogénesis imperfecta mielomeningocele (Fig. 5) o miopatías
• Displasia fibrosa congénitas tienen una condición asociada,
Causas locales osteoporosis, y, por lo tanto, los hacen sus-
• Fracturas en tallo verde en hueso osteo- ceptibles a sufrir fracturas. En la parálisis
porótico cerebral, debido al imbalace muscular y
• Infección ósea con secuestro espasmo muscular, es importante considerar
la estabilización precoz de la fractura. El
• Pseudoartrosis congénita de tibia
tratamiento conservador en estos casos
157
ERRNVPHGLFRVRUJ
A. Catterall
a b
Figura 4. a) Fractura diafisaria espiroidea en niño diagnosticado de mielomeningocele. b) Síntesis elástica intrame-
dular.
debe ser considerado como una experien- neración articular o por intervenciones
cia penosa para el paciente y su familia, múltiples a las que se les someten.
aconsejándose el tratamiento quirúrgico.
También se han observado fracturas en Tabla 3
paciente con articulaciones neuropáticas, en FRACTURAS DE ESTRÉS
concreto en la indiferencia congénita al
• Fractura de estrés de la tibia
dolor. Las neuropatías sensitivas y motoras
• Espondilolisis de L5
hereditarias tienen un trastorno asociado
(Gimnastas, esquí acuático)
del tacto y la propiocepción en alrededor
• Fracturas de estrés de cuello femoral
un 50% de los casos y, por lo tanto, pueden
(Bailarines/as de ballet)
desarrollar una articulación de Charcot.
• Fracturas de estrés de los metatarsianos
Estas articulaciones suelen evolucionar
(Futbolistas)
hacia la rigidez, bien sea por la propia dege-
158
ERRNVPHGLFRVRUJ
niño hasta provocar fracturas y lesiones del

cartílago de crecimiento. Esto puede suce-
der a menudo y de forma secuencial en el
tiempo y, por lo tanto, no ser resultado de
un episodio traumático aislado.
TRATAMIENTO
Hay tres fases en el manejo de los niños
con fracturas patológicas. Lo primero es
reconocer que la fractura es patológica. Lo
segundo es diagnosticar la enfermedad de
base. La tercera fase es el tratamiento, que
debe estar, en primer lugar, dirigido a la
curación de la fractura y en segundo lugar,
a tratar la patología subyacente y las com-
plicaciones que la fractura pueda haber
inducido. El reconocer que la fractura ha
sido patológica, supone al clínico la pericia
para detectar que la fractura no guarda pro-
porción con el traumatismo observado. Un
ejemplo es que un niño presente una frac-
Figura 6. Fractura de estrés diafisaria del tercer metatar-
siano mostrando la característica reacción perióstica, 6
tura de cuello femoral por una caída casual
semanas después de la lesión. cuando corría. Una fractura de este tipo
requiere a esta edad un traumatismo de alta
energía. Cuando esto no sucede, puede ser
Fracturas de estrés (Fig. 6) que el traumatismo haya sido inapropiada-
En estos niños (Tabla 3) el hueso es nor- mente descrito o que el hueso presente una
mal, pero las fuerzas que se aplican son debilidad estructural que lo hace vulnerable
repetitivas y anormales. Las fracturas de ante una fuerza biomecánica normal. Se
estrés, en concreto de la tibia y de la pars debe recordar que a la hora de hacer el
inter-articularis de L-5 se ven con frecuen- diagnóstico diferencial debemos tener en
cia asociadas con entrenamientos mal plan- cuenta la Osteogénesis Imperfecta, que fre-
teados y, tanto en deportes como gimnasia cuentemente se confunde con Síndrome
tras entrenamientos extenuantes en indivi- del Niño Maltratado y lesiones no acciden-
duos en crecimiento. Otro ejemplo de este tales.Ambas condiciones pueden ocurrir en
grupo es la complicación de lesiones no el mismo individuo, pero mientras la clási-
accidentales, en donde una fuerza anormal ca fractura de la Osteogénesis Imperfecta es
es aplicada respectivamente al hueso de un transversa con deformidad angular, el trau-
159
ERRNVPHGLFRVRUJ
A. Catterall
matismo no accidental provoca una fractu- Los sistemas intramedulares, sin

ra espiroidea u oblicua corta. Una es el embargo, estabilizan el hueso propor-
resultado de una fuerza angulante y la otra cionando no sólo una buena alinea-
el resultado de una lesión rotacional. Una ción y consolidación de la fractura,
situación similar sucede en las fracturas de sino que protege al hueso a largo
estrés de la tibia en niños que hacen mucho plazo. Buenos ejemplos de aplicacio-
deporte, fácilmente confundida, especial- nes intramedulares son las osteotomí-
mente en la gammagrafía e incluso en la as múltiples y enclavijamiento en
biopsia si se llegara a practicar, con tumores niños con Osteogénesis Imperfecta y
malignos. En la mayoría de los casos, unas la corrección de las deformidades con
radiografías de buena calidad junto con la clavos intramedulares en la displasia
gammagrafía y la TAC, establecerán el diag- fibrosa. El mensaje que queremos trans-
nóstico permitiendo la recomendación del mitir es que en estos casos es mucho más
tratamiento adecuado. fácil corregir y mantener una deformidad
Con respecto al tratamiento de estas moderada que tiende a progresar, que corre-
fracturas debe aceptarse que, excepto en los gir completamente una deformidad o mala
casos de tumores malignos, la gran mayoría alineación muy acusada.
de las fracturas curarán con tratamiento • El hueso patológico que consolida
conservador simple, aunque la lesión local con deformidad, frecuentemente se
puede por sí misma requerir tratamiento vuelve a romper. Se sabe desde hace
inmediato o tardío. Hay evidencias para tiempo que la consolidación de la
sugerir que un quiste óseo esencial que pseudoartrosis de la tibia se puede
presenta una fractura se rellena antes si se conseguir mediante el empleo de
inyectan inmediatamente esteroides como campos magnéticos o más reciente
tratamiento primario, que si la inyección se por medio del sistema de Ilizarov. Sin
realiza de forma diferida meses después. embargo, si persiste la deformidad la
Sin embargo, hay una serie de puntos refractura es fácil que ocurra a medio
generales que se pueden tener presentes en o largo plazo. Lo mismo sucede en la
el manejo de estos niños desafortunados. osteogénesis imperfecta donde una
• Cuando se considere la fijación inter- deformidad residual es habitualmente
na, el empleo de sistemas intramedu- progresiva e incluso puede deformar
lares son generalmente, más efectivos los sistemas intramedulares. El mensaje
que la placa y tornillos. La colocación aquí sería que el hueso recto con un clavo
de una placa atornillada provoca un intramedular en su interior frecuentemente
estrés localizado, y, aunque pueda esta- va mejor a largo plazo.
bilizar la fractura, puede aparecer nue- • Frecuentemente no se diagnostican
vas fracturas a través del orificio del anomalías neurológicas ocultas cuan-
tornillo proximal o distal de la placa. do hay una fractura patológica asocia-
160
ERRNVPHGLFRVRUJ
da a una indiferencia congénita al RESUMEN

dolor. Muchos casos de articulaciones Las fracturas patológicas, aunque son
de Charcot están ocultos durante raras presentan al médico muchos proble-
meses antes que la enfermedad subya- mas de reconocimiento, diagnóstico y trata-
cente sea diagnosticada. La osteoporo- miento. Cuando es posible, el diagnóstico
sis de la parálisis cerebral no es infre- debe realizarse precozmente y si se reco-
cuente que se asocie con una fractura mienda el tratamiento quirúrgico, la mejor
y espasmo muscular, el cual provoca opción suele ser el enclavado intramedular
no solamente un dolor inaceptable al que permite además corregir las deformi-
paciente, sino que también deformidades existentes.
dad angular difícil de mantener por
medio de métodos conservadores. La BIBLIOGRAFÍA
estabilización quirúrgica, por tanto, es 1. Baumann JU, Burge M. Pathologic Fractures
importante en el manejo primario de in Children with Neurogenic Kinetics
estas fracturas (Fig. 5). Disorders. Orthopäde 1982;11:61-6.
• El quiste óseo esencial frecuentemen- 2. Bleck EF, Kleinmann RG. Special Injuries of
te continúa creciendo pudiendo pro- the Musculosleletal System. En: Rockwodd
vocar una fractura mientras el quiste CA Jr, Wilkins KE, King RE. Fractures in
permanezca en contacto con la placa Children. Filadelfia, JB Lippincott, 1984:173-
de crecimiento. Cuando el quiste se 227.
separa de dicho cartílago de creci- 3. Campanacci M, Giunti A, Leonessa C. Fratture
miento, las corticales comienzan a Pathologiche Nelle Osteopatie e Displasie.
engrosarse, y aunque la cavidad quísti- Giorn Ital Ortop Traumatol 1975;1:5-43.
ca persista no suelen producirse frac- 4. Cara JA, Schweitzer D, Cañadell J.Tratamiento
turas. El manejo de estos niños puede de las Fracturas Patológicas en Tumores Óseos
ser muy conservador. Primitivos Malignos. Rev Ortop Traum
• En las fracturas de estrés, el problema 1993;37(supl. 2):18-22
primario es el reconocimiento del 5. Hayden JW. Pathologic Fractures in Children.
problema que está oculto y la preven- Wisconsin Med J 1969;68:313-8.
ción de las recaídas por medio de pro- 6. Pugh J, Sherry HS, Futterman B.
tocolos de entrenamiento adecuados Biomechanics of Pathologic Fractures. Clin
que no provoquen fuerzas anormales, Orthop 1982;169:109-14.
especialmente durante las fases de cre- 7. Touzet P. Fractures Sur os Pathologiques Chez
cimiento rápido. Las lesiones no acci- l'Enfant. En Les fractures chez l'enfant.
dentales deben ser reconocidas e ins- Montpellier. Sauramps Medical, 1990:419-30.
taurar rápidamente los procedimien- 8. Weinberg ED. Pathologic Fracture. Radiology
tos de protección al menor. 1931;16:282-93.
161
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Fracturas abiertas
F. García Güemes
Hospital General Yagüe
14
Burgos.
INTRODUCCIÓN suponen una importante alteración de las

Fracturas abiertas son aquellas en las actividades propias de la infancia. En las
cuales existe comunicación del foco de fracturas abiertas de tibia se pierden una
fractura con el exterior. También debemos media de 4 meses de colegio y el 33% de
considerar como abiertas aquellas fracturas los niños deben repetir curso.
con gran lesión de partes blandas (Lesiones Gran parte de los principios generales
por aplastamiento) en las cuales al principio utilizados en el tratamiento de las fracturas
no existe solución de continuidad en la piel abiertas en el adulto, son extrapolables al
pero secundariamente puede haber exposi- niño. No obstante, la edad, la mayor elasti-
ción del foco de fractura por necrosis de la cidad ósea, la capacidad de remodelación y
piel. crecimiento, un perióstio más grueso son
La infección, retraso de consolidación y características de la infancia que condicio-
pseudartrosis, limitaciones funcionales e nan algunas diferencias de comportamiento
incluso amputación son complicaciones de estas lesiones respecto al adulto.
que afectan de un modo especial a estas Las fracturas abiertas se producen en un
fracturas, en las cuales no solo existe la contexto de traumatismo de alta energía,
lesión ósea, sino que nos encontramos fre- especialmente accidentes de tráfico y
cuentemente con lesiones de otros elemen- deportes de velocidad, siendo frecuente la
tos nobles que plantean problemas sobre su existencia de lesiones asociadas que pueden
resolución inmediata y su cobertura cutá- condicionar el pronóstico vital o funcional
nea. del paciente en mayor medida que el tipo
El pronóstico e índice de complicacio- de fractura.
nes viene determinado en mayor medida
por la afectación de los tejidos blandos que EPIDEMIOLOGÍA
por las características de la fractura. No hay muchos estudios epidemiológi-
Aparte de los problemas médicos que cos sobre la frecuencia de fracturas abiertas
este tipo de fracturas presentan, también en niños.
163
ERRNVPHGLFRVRUJ
F. García Güemes
a b
Figura 1. Fracturas abiertas tipo I en fémur y tibia contra laterales. a) Fractura tibial izquierda. b) Fractura femoral
derecha. c) Situación clínica tras la reducción y fijación con fijadores externos Orthofix ® en ambos segmentos.
En general, se considera que la inciden- Las falanges de las manos y los pies y la
cia de fracturas abiertas de los huesos largos diáfisis tibial son las zonas más comúnmen-
es inferior que en el adulto, si bien la mano te afectadas.
y el pie parecen afectarse con mayor fre-
cuencia en el niño (Tabla 1). ETIOLOGÍA
Cheng y Shen (1993) y Mann y Al igual que en el adulto, este tipo de
Rajmaira (1990) tras estudiar series amplias fracturas suelen aparecer en un contexto de
de fracturas en el niño, encontraron que el traumatismo de alta energía : Acc. de tráfi-
2,2% corresponden a fracturas abiertas, co, deportes de velocidad.
señalando la rareza de las lesiones fisarias La causa más frecuente en este grupo de
abiertas que solo aparecían en el 0,3% de edad, es el atropello de un peatón por un
los casos. También se aprecia mayor inci- automóvil. En la revisión efectuada por
dencia de fracturas abiertas en los niños que Kreder (1995) el 46% de los casos fueron
en las niñas. debidos a atropellos, el 32 % lo fueron por
164
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CAPÍTULO 14: Fracturas abiertas
Tabla 1 nes menos llamativas para la exploración

INCIDENCIA DE FRACTURAS ABIERTAS inicial que la fractura abierta pero que pue-
EN EL ADULTO Y EL NIÑO den poner en peligro la vida del accidenta-
Fractura Adulto (%) Niño (%) do. En algunas series la tasa de lesiones aso-
Diáfisis humeral 5,7 0,4 ciadas alcanza el 75%. Siempre se debe rea-
Diáfisis antebrazo 9,3 5,5 lizar una exploración completa del lesiona-
Mano 4,2 7,8 do, antes de centrarse en el tratamiento de
Diáfisis femoral 12,1 2,4 le fractura abierta, descartando la existencia
Diáfisis tibial 21,6 8,1 de lesiones viscerales o traumatismos crane-
Pie 3,1 5,1 oencefálicos. La mayoría de los casos fatales
están en relación con la existencia de trau-
Tomado de J. E. Robb (1996)
matismos torácicos o abdominales.
CLASIFICACIÓN
Tabla 2 En los niños, normalmente, se emplea la
ETIOLOGÍA DE FRACTURAS ABIERTAS DE
misma clasificación que en los adultos.
FEMUR Y DE TIBIA EN LA INFANCIA
Los sistemas de clasificación de las frac-
Causa Casos (%)
turas abiertas son un tema relativamente
Atropello 78 46,7 reciente. Hasta los años sesenta las fracturas
Acc. moto o bici 46 27,5 se clasificaban simplemente como abiertas
Acc. de coche 15 9 o cerradas, aunque algunos autores (Ellis
Acc. deportivo 9 5,3 1958, Nicoll 1964) ya señalaban la relación
Arma de fuego 5 3 entre la lesión de las partes blandas y el pro-
Cortacésped 4 2,3 nóstico de la fractura.
Acc. deportivo 10 6 Cauchoix (1965) estableció una clasifi-
Tomado de Cramner (1992), Blasier (1996). Buckley cación basada en el tamaño de la herida.
(1990) y Kreder (1995) sobre 167 casos. Distinguía tres tipos. El tipo 1 se trataba de
fracturas con heridas puntiformes y escasa
lesión de las partes blandas. En el tipo 2
existía riesgo de necrosis de la piel y en el
accidentes de bicicleta o ciclomotor. Otros tipo 3 existía pérdida de sustancia.
mecanismos como son las lesiones produci- Esta clasificación y algunas otras que se
das por armas de fuego y por máquinas desarrollaron más tarde fueron precursoras
cortacesped tienen poca incidencia en de la clasificación de Gustilo y Anderson
nuestro medio aunque son un grupo cre- publicada en 1976 y posteriormente com-
ciente en otros países. (Tabla 2). pletada por el mismo autor en 1984.
En dicha situación son frecuentes la Dicha clasificación tiene en cuenta el
existencia de lesiones asociadas, en ocasio- tamaño de la herida, la lesión de las partes
165
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F. García Güemes
blandas, el grado de contaminación y la pérdida de tejidos blandos y despegamiento

existencia de lesiones vasculares. perióstico importante.
Tipo I (Fig 1): fractura abierta con heri- Tipo III C (Fig 3): fractura abierta con
da menor de 1cm y escasa o nula contami- herida normalmente amplia y lesión vascu-
nación. lar que requiere cirugía reparadora.
Tipo II (Fig 2): fractura abierta con heri- Esta subdivisión de las fracturas tipo III
da mayor de 1 cm. con contaminación se encuentra justificada por su diferente
moderada. pronóstico e índice de complicaciones.
Tipo III A: fractura abierta con herida Gustilo (1984) entre las Fracturas tipo
normalmente amplia con intensa lesión de III encuentra Infecciones de la herida en el
partes blandas. El hueso mantiene una ade- 4% de las Tipo IIIA, 52% tipo IIIB y 42%
cuada cobertura periostica y de tejidos Tipo IIIC. En tanto que las tasas de ampu-
blandos. Las fracturas abiertas debidas a tación fueron 0%, 16% y 42% respectiva-
traumatismo de alta energía aunque pre- mente.
senten una herida de pequeño tamaño Un error común en el manejo de esta
deben considerarse en esta categoría debi- clasificación es su uso teniendo en cuenta
do a la extensa lesión de partes blandas sub- fundamentalmente la longitud de la herida
yacentes. cutánea.
Tipo III B: fractura abierta con herida Tiene mayor importancia la lesión de las
normalmente amplia, contaminada, con partes blandas subyacentes. Pueden existir
fracturas con una herida de pequeño tama-
ño pero con una gran afectación de partes
blandas (p.e.: Lesiones por aplastamiento)
a que deben incluirse en el tipo III. Esta cla-
sificación es de manejo sencillo y resulta un
buen indicador del pronóstico e índice de
complicaciones en las fracturas abiertas.
(Tabla 3).
b
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la exploración
clínica y la radiología convencional, siendo
raro tener que recurrir a pruebas comple-
mentarias más sofisticadas. (Fig. 4).
A los signos clásicos de toda fractura se
Figura 2. a) Fractura abierta tipo II de metatarsianos añade la existencia de una herida en la piel
mediales de pie derecho tras atropello. b) Situación tras
limpieza y desbridamiento de la herida y fijación exter-
más o menos extensa. Normalmente la
na de fractura tibial concomitante. herida se sitúa en la proximidad del foco de
166
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fractura pero en ocasiones puede estar con múltiples fragmentos de metralla o

situado a cierta distancia. perdigones, en esta situación el intento de
También debemos considerar como extraer todos los fragmentos de proyectil o
fracturas abiertas aquellas fracturas produci- perdigones ocasionaría un alto daño tisular
das por aplastamiento o tracción que se en tejidos relativamente sanos y por ello
asocian con importante lesión de partes debe evitarse.
blandas, aunque inicialmente no se aprecie La presencia de aire en la radiología ini-
solución de continuidad de la piel. cial es debido a la introducción del mismo
La radiología nos informa del tipo de a través de la herida. Si el aire aparece pos-
fractura, fundamental para la elección del teriormente debemos pensar en la posibili-
tratamiento adecuado de la misma. Un dad de infección por anaerobios.
importante desplazamiento de los extremos
óseos o la existencia de una fractura con- TRATAMIENTO
minuta o segmentaria indican un mecanis- Los principios básicos del tratamiento
mo de alta energía con importante lesión de las fracturas abiertas en el niño, no difie-
de partes blandas. ren en gran medida de los métodos emple-
Debemos poner especial atención en la ados en el adulto, en especial en lo que se
búsqueda de cuerpos extraños que se hayan refiere al cuidado de las partes blandas. En
podido introducir tras el traumatismo, para el tratamiento de la fractura hay un uso más
proceder a su extracción durante el desbri- frecuente de la inmovilización con escayo-
damiento. Una excepción es cuando la la como tratamiento ortopédico y la fija-
lesión está producida por un arma de fuego, ción externa como tratamiento quirúrgico,
Tabla 3
INCIDENCIA DE ALGUNAS COMPLICACIONES DE FRACTURAS ABIERTAS DE LOS
HUESOS LARGOS EN LA INFANCIA
Grado de Gustilo S. C.* Infección Retardo consolidación Casos
P. B. ** Ostm. ***
I 0 1 0 3 33
II 5 1 0 4 48
IIIA 1 3 3 6 24
IIIB 0 4 2 6 18
IIIC 0 2 4 2 13
*S. C.: Síndrome Compartimental. **P. B.: Partes blandas. ***Ostm.: Osteomielitis.
Tomado de Buckley (1990), Cramer (1992) y Kreder (1995).
167
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F. García Güemes
el resto de los estudios radiológicos y analí-

ticos. La antibioterapia debe considerarse
una medida terapeútica, no profiláctica.
Los gérmenes más frecuentemente
encontrados en las fracturas abiertas, tanto a
la llegada al hospital como cuando se presen-
ta una infección, son los Gram positivos en el
70% de los casos, especialmente Staphylococcus
aureus. Los Gram negativos representan el
30% encontrándose fundamentalmente
Figura 3. Fractura abierta tipo III de fémur derecho en Pseudomonas, E. Coli y Klebsiela.
niño de 11 a.
La pauta más comúnmente utilizada
incluye una cefalosporina. Preferimos una
cefalosporina de primera generación por su
buen comportamiento frente a los Gram
positivos (Cefazolina 75mg/Kg/ día) a la que
con menos presencia del enclavado endo- se asocia un aminoglucósido (5mg/Kg/día).
medular del que podemos encontrar en el Recientes estudios avalan que la dosis única
adulto. diaria de Gentamicina es tan eficaz como las
Inicialmente la primera consideración dosis divididas y presenta menor toxicidad.
del tratamiento debe ir dirigida al estado El periodo mínimo de tratamiento se estima
general del lesionado, buscando la posible entre 48-72 horas si bien debe mantenerse
existencia de lesiones asociadas neurológi- siempre que se realicen procedimientos qui-
cas o viscerales especialmente. Durante este rúrgicos sobre la herida. Algunos autores
periodo la herida se tapará con gasas estéri- utilizan la cefalosporina aislada, añadiendo
les tras un lavado de la misma, inmovilizan- el aminoglucósido solo en caso de gran
do la fractura con una férula provisional e afectación de partes blandas (Tipo II y III de
iniciando el tratamiento antibiótico intra- Gustilo).
venoso. En aquellos casos en que exista gran
Una vez estabilizado el estado general contaminación por tierra o, la fractura se
del paciente procederemos al tratamiento produzca en un contexto agrícola o gana-
específico de la fractura que incluirá: dero, existe un riesgo más elevado de infec-
Antibioterapia, tratamiento de las partes ción por anaerobios y se añadirá penicilina
blandas y estabilización de la fractura. a dosis elevadas (10-20 millones de unida-
des día).
Antibioterapia La utilidad de la toma de cultivo antes y
Debe ser sistemática, intravenosa e ini- después del desbridamiento de la herida no
ciarse precozmente mientras se completan está del todo determinada. Patzakis y
168
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Peletier encuentran una relación clara entre menos de la mitad del diámetro del hueso
los gérmenes hallados en dichos cultivos y fracturado, no es obligatorio revisar el foco
los aparecidos en casos de infección. No de fractura.
obstante, Chapman y más recientemente Se extirparán todos los tejidos que con-
Lee no encuentran utilidad en la realización sideremos desvitalizados, lo cual no siempre
de tales cultivos. es fácil de determinar en el momento ini-
cial. A nivel muscular, el color, el sangrado
TRATAMIENTO DE LAS PARTES BLANDAS y la contractilidad al corte son signos fiables
La irrigación y el desbridamiento de la de viabilidad. Los fragmentos óseos desvita-
herida es un factor fundamental para evitar lizados, sin inserciones, deben ser elimina-
la infección y en ningún caso puede ser dos asumiendo el riesgo de que aparezca un
sustituido por la antibioterapia solamente. déficit de sustancia que requiera ulterior-
El tratamiento se inicia con una limpie- mente algún procedimiento quirúrgico.
za externa y un lavado copioso de la heri- Las fracturas con importantes lesiones
da con suero salino. La función fundamen- de partes blandas requerirán con frecuencia
tal del lavado es mecánica con arrastre de desbridamientos repetidos a las 48-72
cuerpos extraños y tejidos desvitalizados. horas. En estos casos el tratamiento antibió-
No obstante algunos autores aconsejan aña- tico debe prolongarse al menos 48 horas
dir antibióticos al líquido de lavado. tras el último desbridamiento.
Aunque se admite, de un modo general, El cierre de la herida continua siendo
que el desbridamiento y la limpieza deben tema de controversia. Existen firmes parti-
ser precoces, algunos estudios no aprecian darios del cierre diferido en todos los casos.
diferencias en la tasa de infección entre No obstante en aquellos casos en que el
aquellos casos en que la cirugía se realizó cierre se puede realizar sin tensión ni espa-
antes de las seis horas o cuando se realizó cios muertos, no han transcurrido más de 8
entre las seis y 24 horas tras el traumatismo. horas desde el traumatismo, no hay eviden-
Si es posible, antes de iniciar el desbri- cia de contaminación y la limpieza sea ade-
damiento colocamos un manguito de cuada, se puede realizar el cierre primario
isquemia en la raíz del miembro, pero sin de la herida dejando generalmente algún
subir la presión, por si es necesario un con- sistema de drenaje. Se trata fundamental-
trol temporal de la hemorragia. mente de fracturas tipo I y II con escasa
Creemos que de este modo se distin- lesión de partes blandas.
guen mejor los tejidos desvitalizados. En las fracturas tipo III, el mayor grado
El desbridamiento y la revisión deben de contaminación, la pérdida tejidos y la
incluir todos los planos, hasta el foco de dificultad para reconocer inicialmente
fractura. Esto puede exigir una ampliación todos los tejidos desvitalizados, desaconse-
de la herida cutánea. Sisk considera que jan o impiden la realización de un cierre
cuando la herida es de pequeño tamaño, primario de la herida, debiéndose realizar,
169
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F. García Güemes
generalmente, desbridamientos repetidos de partes blandas es extensa, es más reco-

pasados 2 ó 3 días. mendable la estabilización quirúrgica para
Tras la realización del tratamiento de las conseguir un mejor control de las heridas
partes blandas, debemos evitar que queden ya que la realización de amplias ventanas en
expuestos el foco de fractura, vasos, nervios el vendaje escayolado puede hacerle perder
o tendones, si no es posible, su cobertura parte de su función estabilizadora.
adecuada con la piel, se puede desplazar En las fracturas que afectan al fémur o al
localmente los vientres musculares vecinos. húmero y en pacientes politraumatizados la
No obstante, las técnicas de cobertura que estabilización de la fractura por métodos
precisen de una disección amplia no deben ortopédicos es más dificultosa, recomen-
realizarse en el tratamiento inicial. dando la estabilización quirúrgica.
La fijación externa encuentra una de sus
ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA indicaciones básicas en el tratamiento de las
El método elegido para estabilizar la fracturas abiertas siendo para muchos auto-
fractura debe permitir un control fácil de res el método más adecuado de estabilizar-
las lesiones de las partes blandas. Las fractu- las. El uso de fijadores monolaterales y
ras estables de tibia y de antebrazo, con fre- menos rígidos que los modelos precedentes
cuencia podremos mantenerlas con venda- ha hecho disminuir el índice de complica-
je escayolado, realizando una ventana en la ciones, especialmente el retardo de consoli-
zona de la herida. No obstante, si la lesión dación y la intolerancia de las agujas o tor-
Figura 4. La clínica y la radiología, con frecuencia basta para hacer una valoración adecuada de una fractura abierta.
170
ERRNVPHGLFRVRUJ
nillos. Entre las ventajas de la fijación exter- peta los cartílagos fisarios puede tener indi-
na, podemos señalar : caciones más amplias en el niño, habiéndo-
• Estabiliza la fractura sin añadir mate- se utilizado en las fracturas tipo I y II con
rial extraño al foco. buenos resultados. Creemos que resulta
• Permite un adecuado control de las especialmente útil en las fracturas de húme-
partes blandas y la realización de pro- ro y antebrazo que no pueden ser tratadas
cedimientos quirúrgicos si es necesa- ortopédicamente.
rio. Las fracturas que afectan a los huesos de
• La técnica de colocación y retirada del la mano o el pie y las fracturas epifisarias
mismo es sencilla y poco traumática pueden estabilizarse adecuadamente con
para una extremidad ya severamente agujas de Kirschner o tornillos.
lesionada. El periodo de consolidación está direc-
• Buena tolerancia con bajo índice de tamente relacionado con el tipo de fractura
complicaciones. según la clasificación de Gustilo. (Tabla 4).
El enclavado endomedular, es amplia-
mente utilizado en el tratamiento de las COMPLICACIONES
fracturas tipo I y II de Gustilo en el adulto. Al igual que en el adulto, las complica-
No obstante, se trata de una cirugía más ciones potenciales de este tipo de fracturas,
agresiva que coloca material extraño a nivel incluyen: La infección, el síndrome com-
del foco y que en el niño puede lesionar los partimental, la consolidación viciosa, el
cartílagos misarios, por lo que su utilización retraso de consolidación y la pseudartrosis.
debería restringirse a los adolescentes pró- De modo específico en el niño pueden
ximos a la madurez esquelética. aparecer posteriormente dismetrías y alte-
El enclavijado endomedular elástico, raciones axiales de los miembros. Song
menos agresivo en su colocación y que res- (1996) y Blasier (1996) encuentran una
Tabla 4
TIEMPO DE CONSOLIDACIÓN (MESES) DE FRACTURAS DIAFISARIAS ABIERTAS DE
MIEMBRO INFERIOR EN NIÑOS
Grado de Gustilo I II III IIIB IIIC
Buckley (1990) 3,6 4,1 4,1 8,7 13,1
Cramer (1992) 3,1 4,8 9,2
Kreder (1995) 3,9 3,77 5,8 10,8 10,4
Levy (1997) 2 2,5 4
Song (1996) 3,5 2,7 5,5
171
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Tabla 5
ESCALA MESS PARA VALORACIÓN DE UNA EXTREMIDAD GRAVEMENTE LESIONADA
Puntos
Lesión ósea y tejidos blandos
Baja energía (herida incisa, fractura simple) 1
Energía media (fractura conminuta, herida contusa) 2
Alta energía (aplastamiento, arma de fuego militar) 3
Muy alta energía (con gran avulsión de tejidos blandos) 4
Isquemia de la extremidad
Pulso reducido con perfusión normal 1
Sin pulso, parestesias reducción del llenado capital 2
Frialdad, parálisis, insensibilidad 3
Shock
Presión arterial mayor de 90 mm., Hg. 0
Hipotensión transitoria 1
Hipotensión persistente 2
Edad (años)
Menor de 30 0
30-50 1
Mayor de 50 2
clara relación entre la edad del lesionado y shock hipovolémico y la edad del paciente
el índice de complicaciones, refiriendo que (Tabla 5).
en pacientes menores de 11-12 años el Si la puntuación es mayor que 7 puede
curso clínico es más benigno y con menor ser necesaria la amputación. Dicha escala
número de complicaciones. puede utilizarse de modo orientativo, pero
La necesidad de realizar una amputación debe ser la valoración del cirujano la que
es rara pero no excepcional. Se trata, en decida el tratamiento más adecuado.
general, de fracturas tibiales grado III C de Durante cierto tiempo se consideró que
Gustillo. En la revisión efectuada por la existencia de fractura abierta protegía
Kreder (1995) fué necesario amputar 4 frente a la aparición de Síndrome compar-
casos de 6 fracturas tipo III C de Gustilo. timental. Actualmente existe evidencia para
Existen escalas para valorar la viabilidad de afirmar que esta complicación, aunque
una extremidad severamente lesionada. infrecuente, puede aparecer especialmente
Una de las más conocidas es la MESS en fracturas de tibia o de antebrazo tipo I y
(Mangled Extremity Severity Score. II.
Johansen 1990). Se tiene en cuenta la lesión No existen datos fiables de la tasa de
ósea y de partes blandas, la isquemia, el infección tras fractura abierta en la infancia.
172
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Algunas series dan un índice similar a los sentar tras una fractura cerrada. Un caso
adulto, en tanto que otras, encuentran un especial es la pérdida de sustancia ósea que
nivel significativamente inferior en los puede existir tras una fractura abierta y que
menores de 17 años. requerirá la realización de un transporte o
La tasa de infección de tejidos blandos el aporte de injerto óseo.
llega en algunas series al 25%, en tanto que
la osteomielitis afecta entre un 2% y un 5%. BIBLIOGRAFÍA
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Fracturas abiertas, amputaciones y heridas arti-
174
ERRNVPHGLFRVRUJ
•••
PARTE II
EXTREMIDAD SUPERIOR
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Traumatismos de cintura escapular y

miembro superior
J. de Pablos1, Gil Albarova2, J. González Herranz3
1.
Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona.
15
2.
Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3.
Hospital N.ª S.ª de Valme, Sevilla.
INTRODUCCIÓN Como prácticamente todas las fracturas

Las fracturas de la extremidad superior en los niños, las localizadas en la extremidad
en los niños, sobre todo las más distales superior también presentan una rápida
(antebrazo, muñeca y mano), llegan a ser curación y son raros los problemas de con-
hasta tres veces más frecuentes que las de la solidación (no-unión, retraso de consolida-
extremidad inferior. De hecho, en largas ción, etc.). Asimismo, se observa un proce-
series publicadas se ha observado que hasta so de remodelación muy activo en las frac-
7 de las 10 fracturas infantiles más frecuen- turas mal unidas sobre todo en los niños
tes corresponden topográficamente al pequeños y en las regiones cercanas a las
miembro superior y que aproximadamente fisis más fértiles. De hecho, es difícil obser-
el 50% de las fracturas infantiles correspon- var remodelaciones tan asombrosas y rápi-
den a antebrazo y mano. Este hecho, junto das como las que se aprecian en las fractu-
a las graves secuelas que se pueden derivar ras del extremo proximal humeral. El fenó-
de un diagnóstico tardío o de un trata- meno de hipercrecimiento tras la consoli-
miento inadecuado (a veces incluso tras tra- dación de fracturas de los huesos largos en
tamientos correctos), hace que debamos niños es de menor importancia en la extre-
conceder una especial importancia a las midad superior que en la inferior y, de
fracturas de esta localización. La mayoría de hecho, en las fracturas de antebrazo es prác-
estas fracturas se producen a partir de los 6 ticamente inexistente. Las rigideces articu-
años de edad y la circunstancia relacionada lares son extraordinarias y están en relación
con la fractura es, sobre todo, la actividad sobre todo con graves fracturas a nivel del
deportiva seguida de los juegos al aire libre codo o con tratamientos quirúrgicos agre-
en la escuela y los accidentes de tráfico. En sivos en algunas fracturas articulares o cer-
los niños más pequeños, lógicamente, los canas a articulaciones. Las fracturas del car-
accidentes domésticos son la causa más fre- tílago de crecimiento pueden conllevar cie-
cuente de estas fracturas. rres fisarios prematuros con sus correspon-
177
ERRNVPHGLFRVRUJ
dientes consecuencias (acortamientos y/o HOMBRO Y BRAZO

deformidades angulares). No obstante, las
repercusiones funcionales son, en general y Fracturas de la clavícula
con excepciones como puede ser el cierre La fractura de clavícula en la edad infan-
prematuro de la fisis cubital distal, de menos til es frecuente suponiendo alrededor del
importancia que las que se pueden dar en 10-15 % del total de las fracturas infantiles.
las extremidades inferiores sobre todo a Aproximadamente la mitad de las fracturas
nivel de la rodilla. de clavícula ocurren en niños mayores de
Estos hechos, sobre todo la rápida con- 10 años, y son más frecuentes en varones.
solidación y capacidad de remodelación, Generalmente, la fractura de clavícula se
hacen que el tratamiento de la mayoría de produce por un mecanismo indirecto, tras
fracturas de las extremidades superiores en una caída con apoyo lateral sobre el hom-
los niños sea conservador. bro. Este es el mecanismo más habitual en
No obstante, hay ocasiones en que está las fracturas de 1/3 medio. Las fracturas del
indicada la reducción y la fijación de la extremo distal de clavícula suelen producir-
fractura de modo quirúrgico bien sea per- se por caídas sobre el hombro, con apoyo
cutáneamente o mediante cirugía abierta proximal. Las fracturas por trauma directo
convencional. Los métodos de fijación más son raras.
empleados son las agujas de Kirschner en Consideración aparte merecen las frac-
las fracturas epífiso-metafisarias y el encla- turas obstétricas de clavícula, con una pre-
vado endomedular con varillas elásticas en sentación que oscila entre el 0,3% y 6,3 %
las diafisarias. Otros métodos que también de los partos y una mayor relación con alto
se usan aunque en casos más concretos son peso al nacer y partos distócicos, aunque
la fijación externa y las placas de osteosín- con una baja incidencia de lesión asociada
tesis (DCP), ambas para la fijación de frac- del plexo braquial. A la exploración es
turas diafisarias sobre todo. Se use el méto- característica la asimetría en el reflejo de
do que se use, hay que prestar especial aten- Moro. La clavícula puede fracturarse en tres
ción y cuidado a las posibles lesiones iátri- zonas: diafisaria, proximal y distal.
cas que se pueden generar con el uso de Fracturas diafisarias
estos medios de osteosíntesis sobre todo las Las fracturas diafisarias se localizan
lesiones fisarias y, en los casos de uso de generalmente en el tercio medio y son, con
varillas elásticas, infecciones en su trayecto diferencia, las más frecuentes (más del 90%
si se dejan expuestas a través de la piel. del total). Este tipo de fractura puede ser
En el resto del capítulo trataremos de completa pero lo más frecuente es una frac-
analizar los rasgos principales de las fractu- tura en tallo verde con mayor o menor
ras infantiles de la cintura escapular y extre- angulación. En los casos de fractura com-
midad superior siguiendo un orden topo- pleta el fragmento proximal se desplaza
gráfico. generalmente hacia arriba por acción del
178
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 15: Traumatismos de cintura escapular y miembro superiorIntroducción
músculo esternocleidomastoideo mientras un niño puede quedar acabalgada ya que es

que el distal lo hace hacia abajo debido a la prácticamente seguro que consolidará y
contracción de los músculos pectoral mayor remodelará satisfactoriamente en el curso
y deltoides. A su vez, la contracción del de los 12-18 meses siguientes a la fractura
músculo subclavio tiende a generar acabal- (Fig. 2), sobre todo en niños menores de 6-
gamiento de los fragmentos (Fig. 1). 8 años.
El tratamiento debe ser siempre conser- Para la colocación del vendaje en «8»,
vador ya que la consolidación es constante que normalmente se hace sin anestesia o
y, aunque casi siempre se produce en posi- con anestesia local en el foco de fractura, el
ción viciosa, también la excelente remode- médico debe colocarse detrás del niño que
lación a medio plazo es la regla general. Por estará sentado y con los brazos en alto (en
este motivo, la reducción abierta con/sin posición de rendido) o en jarras. En el
fijación interna debe ser siempre desacon- momento de colocarlo se debe aplicar una
sejada. El tratamiento conservador más presión en ambos hombros hacia atrás tra-
habitualmente recomendado es el vendaje tando de ejercer distracción en el foco de
en «8» durante 3-4 semanas (Fig. 1). Con fractura. El vendaje en «8» debe ser ajusta-
este vendaje, se trata más de inmovilizar que do periódicamente (los familiares pueden
de reducir la fractura y esto debe ser clara- hacerlo fácilmente) para mejorar la inmovi-
mente explicado a los padres quienes deben lización y de esa manera disminuir los
tener claro que una fractura de clavícula en dolores. Hay que tener cuidado con los
b b’
c Figura 1. Fractura diafisaria de la clavícula

izquierda en un niño de 11 años mostrando el
típico desplazamiento de los fragmentos (a). El
tratamiento más utilizado es el vendaje en «8» (b,
b’) con lo que se consigue habitualmente una
consolidación satisfactoria que suele ser bien visi-
ble desde las 2-3 semanas post-fractura (c).
179
ERRNVPHGLFRVRUJ
a la cintura escapular y hombro se produce

generalmente de modo espontáneo sin
necesitar fisioterapia.
Fractura del extremo proximal
0
Es la localización más rara de las fractu-
b
ras de clavícula (aproximadamente 2% del
total). Así como en el adulto lo más fre-
20 d cuente (dentro de la rareza) es la disloca-
ción esterno-clavicular, hasta los 20-25
c
años los desplazamientos claviculares proxi-
males suelen ser realmente desprendimien-
3m tos epifisarios (tipos I y II de Salter-Harris)
d debido a que se trata de la última fisis que
se cierra del esqueleto. La sospecha clínica
no es difícil ya que hay dolor espontáneo y
30 m a la palpación en la unión esterno-clavicu-
lar y, sobre todo, protrusión a ese nivel
Figura 2. Fractura de la diáfisis clavicular en un niño de cuando el desplazamiento es anterior o
12 años (a). Obsérvese la remodelación a los 20 días (b),
depresión si es posterior. En este último
3 meses (c) y 30 meses (d) de la fractura.
caso puede llegar incluso a presentar disnea
y/o disfagia por compresión de traquea y/o
ajustes mencionados ya que si aplicamos esófago. Actualmente es muy popular con-
demasiada tensión al vendaje, podemos dar firmar el diagnóstico de sospecha mediante
lugar a lesiones cutáneas y/o problemas técnicas de imagen transversal (TAC) pero
neuro-vasculares por compresión axilar. la radiología convencional usando la pro-
El vendaje en «8» es el tratamiento más yección de Rockwood (45º de inclinación
popular en las fracturas de 1/3 medio de del tubo) es más sencilla y casi siempre más
clavícula pero también pueden usarse ven- que suficiente para llegar al diagnóstico.
dajes más sencillos como un simple cabes- Con respecto al tratamiento en las frac-
trillo en fracturas incompletas (tallo verde) turas con desplazamiento anterior, hay con-
o completas con muy poco desplazamien- troversia sobre si el tratamiento conserva-
to. Estos últimos tratamientos son más con- dor es suficiente o no pero parece haber un
fortables y conducen a resultados similares acuerdo progresivo en lo referente a la difi-
que el vendaje en «8» en los casos mencio- cultad de lograr la reducción mediante
nados. Como decimos, la consolidación se métodos conservadores, y puede conside-
consigue aproximadamente en 3-4 semanas rarse la reducción abierta y fijación interna
y ese es el tiempo que debe permanecer el con agujas de Kirschner o simples suturas.
vendaje. La recuperación de la movilidad de A favor del tratamiento conservador en los
180
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CAPÍTULO 15: Traumatismos de cintura escapular y miembro superior
desplazamientos anteriores, está la enorme turas con poco desplazamiento el trata-

capacidad de remodelación de esta región. miento será siempre conservador (cabestri-
Cuando el desplazamiento es posterior la llo o vendaje tipo Velpeau 3-4 semanas).
reducción cerrada puede resultar difícil y, Durante la consolidación de estas frac-
sobre todo si hay signos de compresión tra- turas, si la reducción no ha sido anatómica,
queo-esofágica, el tratamiento es quirúrgi- puede darse la aparición temporal de una
co. Rockwood propone la reducción per- «doble clavícula distal» que con el tiempo se
cutánea mediante una pinza de campo aso- remodela espontáneamente. Esto se produ-
ciando tracción longitudinal de la extremi- ce por la osificación del manguito de
dad, sin utilizar fijación interna. Si se usan periostio que permanece en su lugar al des-
agujas de Kirschner como fijación es con- plazarse la clavícula proximalmente.
veniente doblar el extremo libre para evitar Dentro de las complicaciones de las
las frecuentes migraciones de las mismas a fracturas de clavícula, podemos destacar:
este nivel. • Daño neurovascular. El mecanismo más
Fracturas y luxaciones del extremo distal habitual es la compresión de los vasos
También son raras en los niños aunque subclavios, plexo braquial o arteria
menos que las del extremo proximal. La carótida por los fragmentos fractura-
mayoría de estos casos presentan fractura rios desplazados. Estas compresiones
(generalmente epifisiolisis I y II) sin luxa- son agudas y es extraordinario que sea
ción ya que queda un minúsculo fragmen- el callo óseo, habitualmente abundan-
to epifisario clavicular distal adherido a la te, que se forma en estas fracturas el
articulación acromioclavicular. Este frag- que produzca el problema. Puede
mento es en ocasiones muy difícil de detec- observarse daño de forma tardía en
tar por lo que con frecuencia este tipo de relación con un vendaje en «8» exce-
fracturas son confundidas con luxaciones sivamente ajustado.
acromio-claviculares. • Compresión traqueo-esofágica. Probable
En niños pequeños, debe considerarse el en casos de fractura proximal con des-
tratamiento conservador dada la gran capa- plazamiento posterior. Cede realizan-
cidad de remodelación en esta zona. Como do reducción -generalmente abierta-
en las fracturas proximales, la reducción con/sin fijación de los fragmentos
conservadora es muy difícil y, dado lo visi- fracturarios.
ble de la prominencia que produce a veces • No-unión. Son extraordinarias. En
este tipo de lesión, puede ser necesario en estos casos, es obligado un diagnóstico
niños mayores la reducción quirúrgica y diferencial con la pseudoartrosis con-
fijación con agujas de Kirschner, guardando génita de clavícula (Fig. 3), aislada o
las precauciones mencionadas con respecto en contexto sindrómico (disostosis
a su posible migración, que pueden retirar- cleidocraneal). Para su tratamiento,
se a las 4 semanas de la fractura. En las frac- sobre todo en niños mayores, basta
181
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 3. Imagen característica de la pseudoartrosis congénita de clavícula. Obsérvese el contorno redondeado de los
extremos óseos.
generalmente con refrescamiento de sentarse de forma aislada en situaciones de

los bordes y estabilización con placa maltrato al menor. Para su correcta valora-
DCP y tornillos, incluso sin aporte de ción deben estudiarse en radiografías en
injerto óseo. proyección anteroposterior y lateral desen-
• Callo vicioso. Extraordinario en niños filada de la escápula. Es excepcional la
ya que, como se ha mencionado, a necesidad de tratamiento quirúrgico y evo-
pesar de que la mayoría de las fractu- lucionan generalmente bien con un trata-
ras se consolidan viciosamente, la miento conservador inmovilizando con
remodelación conduce generalmente cabestrillo, durante 3-4 semanas, la extremi-
a la normalización del segmento en dad superior afecta.
más o menos tiempo, según el grado
de deformidad y la edad del indivi- Luxación traumática del hombro
duo. Se trata de una lesión realmente excep-
• Dolor. También extraordinario y a cional en el paciente esqueléticamente
largo plazo, y se da sobre todo en frac- inmaduro. En el recién nacido se puede dar
turas de extremo distal que quedaron una imagen post-traumática que recuerda
sin reducir. una luxación pero suele ser una epifisiolisis
tipo I de Salter y Harris sin una dislocación
Fracturas de la escápula real de la articulación glenohumeral.
Son excepcionales y generalmente se Aunque se pueden dar luxaciones de hom-
producen tras golpes de extraordinaria vio- bro en otras direcciones (posterior), la ante-
lencia en un contexto de politraumatismo, rior es con diferencia la más habitual.
en los que es imprescindible la exploración Generalmente se presentan en pacientes
neurovascular para descartar otras lesiones. con otras manifestaciones de hiperlaxitud
Suelen estar asociadas a otras lesiones de la articular (Fig. 4). El diagnóstico clínico
articulación glenohumeral, y pueden pre- (hombro en «charretera» e incapacidad fun-
182
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 4. Signos indirectos de

hiperlaxitud articular en un niño
de 4 años.
cional) y radiológico, sobre todo si el traumática (y la posible inestabilidad cróni-

núcleo cefálico está calcificado, es sencillo. ca ulterior) con la luxación voluntaria de
Es necesario un cuidadoso examen neuro- hombro que no está producida por un trau-
vascular, descartando lesiones asociadas del ma y que se trata informando e instando al
nervio axilar. Pueden observarse fracturas paciente, generalmente hiperlaxo, a seguir
asociadas del troquíter en luxaciones ante- un estricto tratamiento rehabilitador y a no
roinferiores o del troquín en luxaciones repetir ese gesto, resolviéndose con el cre-
erectas, respectivamente. cimiento.
En lo referente al tratamiento, como en
el adulto, se debe intentar reducción cerra- Fracturas proximales de húmero
da en el Servicio de Urgencias, bajo aneste- Estas fracturas, que constituyen menos
sia general si es necesario.Tras la reducción, del 1% de todas las fracturas infantiles, pue-
es de máxima importancia una inmoviliza-
ción segura con vendaje tipo Velpeau o
Gilchrist durante 3-4 semanas. Con ello se
aminora la probabilidad de que se produz- a b
ca una inestabilidad crónica (luxación reci-

divante) en el futuro que, de todos modos,
es muy alta en pacientes inmaduros (hasta el
50% según las series) lo que se debe comu-
nicar a los padres del paciente. En caso de
luxación recidivante, se puede intentar un
tratamiento rehabilitador, pero debe consi-
derarse la indicación quirúrgica mediante
diversos procedimientos capsulares asocia-
dos, en su caso, al tratamiento de una lesión
de Bankart coexistente. Figura 5. Fracturas proximales de humero.
Es importante diferenciar la luxación a) Localización Fisaria y b) Metafisaria.
183
ERRNVPHGLFRVRUJ
den estar localizadas en el cartílago de cre- o desplazamiento completo.

cimiento o, más distalmente, en la región Las fracturas del humero proximal (tam-
metafisaria (Fig. 5). bién las metafisarias) son fracturas con una
Fracturas de la fisis humeral proximal. extraordinaria capacidad de consolidación
Son casi siempre de tipo I de Salter y y remodelación por lo que el tratamiento
Harris (típica en neonatos -lesión obstétrica- con frecuencia es conservador. Ogden basa
y en niños menores de 8-10 años) y, sobre esta capacidad de remodelación en la acti-
todo, de tipo II (en mayores de 10 años y vidad osteogénica del periostio intacto que
adolescentes). Los tipos III, IV y V son excep- queda en la región posterointerna del foco
cionales en húmero proximal. El mecanismo de fractura (Diagrama 1). Esto produciría,
lesional habitual consiste en una caída con el en caso de malunión, una aposición ósea en
hombro en hiperextensión sobre la mano esa zona que, asociado a la reabsorción del
también hiperextendida o, menos frecuente, hueso que queda libre de carga en la región
un trauma directo en la región posterolateral anteroexterna, conduciría a la remodela-
del hombro. En el caso de las fracturas obsté- ción del callo de fractura.
tricas, se producen por hiperextensión y Las fracturas tipos I y II, en principio, no
rotación de las extremidades superiores en el necesitan reducción y basta con la inmovi-
canal del parto, en particular si se presenta
una distocia de hombros.
Clínicamente (dolor, posible deformi-
dad e impotencia funcional) y radiológica-
mente no son complicadas de diagnosticar. Línea de fractura
Concretamente, en la radiografía, se suele

apreciar un desplazamiento anterolateral
significativo del fragmento distal (metafiso-
diafisario) quedando el fragmento proximal
localizado medialmente. El fragmento dis-
tal, al desplazarse lateralmente, puede llegar
a protruir bajo el deltoides, hecho ya mag- Periostio
níficamente descrito por Moore hace más
de un siglo.
Neer y Horowitz clasificaron estas frac-
turas según el desplazamiento en cuatro
grados:
- Grado I: menos de 5 mm. Diagrama 1. Según Ogden el periostio intacto en la
- Grado II: hasta 1/3 de la diáfisis. concavidad de las fracturas desplazadas del húmero
proximal (fisarias y metafisarias) explica la rápida apo-
- Grado III: hasta 2/3 de la diáfisis. sición ósea en esta zona durante el proceso de remode-
- Grado IV: más de 2/3 de la diáfisis lación ósea (ver también Figura 8).
184
ERRNVPHGLFRVRUJ
lización, mientras que en las fracturas más y 5 años, se podrían aceptar como buenas
desplazadas, tipos III y IV, el tratamiento una angulación de hasta 70º y hasta un
más adecuado es la reducción bajo aneste- 100% de desplazamiento. Entre 5 y 12 años,
sia general e inmovilización. En caso de que hasta 50º de angulación y un 50% de apo-
la reducción cerrada resulte imposible se sición podrían corregirse espontáneamente.
debe proceder a la reducción abierta, aun- A partir de los 12 años no se podría ser tan
que no es necesario que sea anatómica por permisivo ya que la remodelación es poco
la gran capacidad remodeladora menciona- predecible. En estos casos, solo hasta un
da. Lógicamente, esta capacidad de remo- grado II de Neer y Horowitz, podría ser
delación va en relación inversa a la edad del considerado aceptable.
paciente. Por eso podemos ser más permi- De entre los tipos de inmovilización, los
sivos en cuanto a la reducción con los niños más usados son el cabestrillo o el vendaje
pequeños que con los adolescentes en los tipo Velpeau durante 3-4 semanas después
que trataremos que el desplazamiento reside lo cual se deben iniciar movilizaciones
dual sea el mínimo posible. Curtis, progresivas. Otros tratamientos no-operato-
Dameron y Rockwood sugieren unos valo- rios son: reposo en cama con brazo en
res de angulación/desplazamiento residua- abducción en fracturas muy inestables, trac-
les aceptables en relación con la edad que ción cutánea durante dos semanas y cabes-
concretan aún más las indicaciones tera- trillo -dudosamente eficaz- y yeso tipo
péuticas en este tipo de fracturas. «Estatua de la Libertad», que actualmente
Concretamente en niños de entre 12 meses está en completo desuso por sus frecuentes
complicaciones.
Dentro de los tratamientos quirúrgicos
a c
únicamente contemplamos la posibilidad
de reducción cerrada y mantenimiento con
agujas de Kirschner en pacientes con espe-
cial inestabilidad y/o desplazamiento de los
fragmentos fracturarios (Fig. 6).
La reducción abierta de este tipo de
b
fracturas está indicada, además de en las
fracturas irreductibles, en fracturas abiertas
que requieren desbridamiento / lavados y
en fracturas tipo III y IV de Salter-Harris.
Dentro de las complicaciones que se
Figura 6. Epifisiolisis tipo II de Salter y Harris del húme- pueden destacar podemos incluir el cierre
ro proximal en un niño de 13 años (a, b). Tres meses tras fisario prematuro que puede conllevar
la reducción y estabilización percutánea con agujas de
Kirschner, se observa la consolidación de la fractura y el
acortamiento (esta fisis supone aproximada-
paciente está asintomático (c). mente el 80% del crecimiento humeral)
185
ERRNVPHGLFRVRUJ
y/o deformidad angular –húmero varo to que se observa habitualmente en las frac-
sobre todo- y el posible atrapamiento del turas completas, éste es similar al de las frac-
tendón de la porción larga del bíceps. El turas fisarias proximales con el fragmento
húmero varo no suele tener repercusiones distal desplazado lateralmente con respecto
funcionales pero nosotros hemos llegado a al proximal. No obstante, también es posi-
observar un caso de síndrome de compre- ble que se de el desplazamiento en sentido
sión subacromial en una paciente que obli- contrario (fragmento distal desplazado
gó a realizar una osteotomía de corrección medialmente).
(Fig. 7). La remodelación es, como en las fractu-
Fracturas de la metafisis humeral proximal ras fisarias, excelente por regla general y, por
Son, en cuanto al mecanismo, morfolo- este motivo, el tratamiento suele ser conser-
gía y comportamiento, similares a las frac- vador incluso sin haber reducción de los
turas fisarias. En lo referente a la edad de fragmentos (Fig. 8). En los casos de mayor
producción se han encontrado con mayor desplazamiento y, sobre todo si la capacidad
frecuencia entre los 5 y 10 años de edad. de remodelación es limitada, la reducción
Estas fracturas pueden presentarse en cerrada o abierta bajo anestesia puede estar
diversas formas, desde el típico rodete, por indicada. También en este tipo de fracturas
tanto con mínimo desplazamiento, hasta puede aplicarse las sugerencias de Curtis,
fracturas completas con mayor o menor Dameron y Rockwood sobre el desplaza-
desplazamiento pasando por las fracturas en miento/angulación aceptables según la edad
tallo verde. En lo referente al desplazamien- del paciente. La reducción abierta también
a b d
c
32 d. post. 7 m. post.
Figura 7. Fractura fisaria del húmero proximal en una niña de 10 años (a) que provocó una deformidad en varo con
sintomatología subacromial a los 21 años de edad (b). El tratamiento mediante osteotomía y distracción con fijador
externo, corrigió la deformidad e hizo desaparecer la sintomatología (c, d).
186
ERRNVPHGLFRVRUJ
5+5 7+1 A pesar de la gran capacidad de remo-

delación de las fracturas de húmero proxi-
mal, pueden darse deformidades residuales
a
por remodelación insuficiente en fracturas
desplazadas en niños con escaso crecimien-
5+7 to remanente, que pueden requerir osteo-
tomías correctoras.
b
Fracturas de la diafisis humeral
Constituyen entre el 1 y 3% de todas las
5+10 fracturas infantiles y entre el 10-15% del
total de fracturas humerales.
El mecanismo lesional más frecuente es
un trauma directo de importancia en las
c d
fracturas transversales y una rotación brusca
en las espiroideas. En los lactantes y niños
Figura 8. Fractura metafisaria desplazada del húmero
proximal en un niño de 5 años (a). El tratamiento con- pequeños hay que valorar siempre la posi-
sistió en inmovilización con vendaje de Velpeau, obser- bilidad de malos tratos.
vándose una activa remodelación a los 2 meses (b), a los
5 meses (c) y a los 20 meses (d) tras la fractura.
El diagnóstico clínico (inflamación,
impotencia funcional con o sin deformidad
angular) junto con la radiografía conven-
cional nos darán el diagnóstico en la mayo-
está indicada en los casos, no infrecuentes, ría de los casos. Estas fracturas, como todas
con gran desplazamiento e interposición de las diafisarias, pueden ser en «tallo verde» o
partes blandas, sobre todo músculo deltoi- completas. Estas últimas a su vez son gene-
des, que impiden que las maniobras cerra- ralmente espiroideas o transversas. Las más
das sean eficaces. Estas fracturas, una vez inestables y que generalmente presentan
reducidas suelen ser estables y, en general, mayor desplazamiento son las transversas.
no requieren fijación pero (Fig. 9) en caso La capacidad de consolidación y remodela-
de ser necesaria, se pueden utilizar unas ción es alta pero menor que en las fracturas
agujas de Kirschner durante 3-4 semanas. de húmero proximal. Por este motivo el
Las complicaciones son raras en las frac- tratamiento casi siempre es también conser-
turas de la metáfisis proximal del húmero vador mediante inmovilización con venda-
pudiendo mencionarse el hipercrecimiento je tipo Gilchrist, Velpeau, yeso en «U», o
del húmero fracturado, hecho que nosotros yeso colgante (Fig. 10). En ocasiones, antes
nunca hemos apreciado de manera signifi- de la inmovilización, se puede intentar
cativa (más de 10 mm.) y que no conlleva reducción cerrada si el desplazamiento,
repercusiones funcionales. sobre todo la angulación, es grande (Fig. 11).
187
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b c d
1 m. post. 8 m. post.
Figura 9. Fractura metafisaria desplazada del húmero proximal en un paciente de 13 años (a). Se indicó la reducción
de la fractura dada la edad del paciente, y se consiguió quirúrgicamente. Aunque no fue anatómica, resultó estable
sin requerir fijación interna (b). La remodelación se inició rápidamente (c) y fue muy satisfactoria a los 8 meses de la
intervención (d).
La inmovilización se deberá retirar a las 4- a

6 semanas tras las que no suele ser necesa- b
rio el tratamiento rehabilitador.
Conforme pasa el tiempo, al igual que
ocurre con las fracturas diafisarias femora-
les, va siendo más popular el enclavado
intramedular elástico estable (EIEE) o siste-
mas similares (Fig. 12) con lo que, asumien-
do el riesgo de una intervención quirúrgi-
ca, se evita el uso de inmovilizaciones
demasiado restrictivas y tediosas. Otra oca-
sión en que recomendamos el tratamiento
quirúrgico es en las fracturas abiertas (Fig.
13) con gran atricción de partes blandas
b’ 3 sem. post.
(tipo III de Gustilo) en que utilizamos
generalmente la fijación externa con la que,
a pesar de conseguir callos óseos escasos
(Fig. 14), se suele llegar a buen término en
a’
cada caso.
Dentro de las complicaciones, además Figura 10. Fractura diafisaria de húmero en un lactante
de 6 meses (a, b). Obsérvese la consolidación con exu-
de los casos de insuficiente remodelación berante callo óseo a las tres semanas de tratamiento con
(angulaciones generalmente) que se dan vendaje de Gilchrist (a´, b´).
188
ERRNVPHGLFRVRUJ
sobre todo en niños a partir de los 12-13

años, la más temida lesión asociada a estas
fracturas es la parálisis del nervio radial. Este
nervio, al transcurrir adyacente al húmero a
lo largo de la diafisis puede lesionarse por
contusión directa de los fragmentos fractu-
rarios. En niños esta lesión es mucho más
rara que en adultos, y cuando se da suele
corresponder a una neuroapraxia que recu-
pera habitualmente de modo espontáneo.
Puede darse hipercrecimiento a medio
plazo (hasta los 18-24 meses post-fractura)
pero extraordinariamente pasa de los 10
mm por lo que su repercusión funcional es
a b
inapreciable.
Figura 11. Fractura transversa desplazada de la diáfisis

CODO
humeral en un niño de 11 años (a) tratada con yeso col-
gante (b). Los traumatismos del codo, han sido tra-
dicionalmente los más temidos por los
b
a b c
Figura 12. Fractura transversa desplazada e inestable de la Figura 13. Fractura abierta de diáfisis humeral en un niño
diáfisis humeral en un niño de 15 años (a) tratada con de 9 años. Obsérvese, cruzando el foco de fractura, el ner-
enclavijado centromedular elástico con clavo de Marchetti vio radial (flecha) adyacente al húmero, lo que ilustra
a los 45 días (b), y a los 3 meses de postoperatorio mos- acerca de su vulnerabilidad (a). Se practicó un desbrida-
trando una excelente consolidación y alineación (c). miento quirúrgico y estabilización con fijador externo (b).
189
ERRNVPHGLFRVRUJ
incidencia no desdeñable de no-uniones y

limitaciones funcionales tras el tratamiento.
Luxación del codo

Se da principalmente en adolescentes
(13-14 años de edad) siendo excepcional
en niños menores de 8 años. Estas lesiones
constituyen alrededor del 5% de todas las
lesiones de codo en pacientes esquelética-
mente inmaduros. La clasificación más
a b c aceptada se basa en la integridad de la arti-
culación radiocubital y la dirección del des-
Figura 14. Mismo caso de la figura 13. Serie radiológi- plazamiento de los fragmentos, y es similar
ca del postoperatorio inmediato (a), 1 mes (b), y 14
a la utilizada en los adultos.
meses del postoperatorio (c). Obsérvese la escasa for-
mación de callo. • Tipo I. Articulación radiocubital pro-
ximal intacta
A. Posterior
1. Posteromedial
cirujanos –sobre todo los más jóvenes- y no 2. Posterolateral
sin razón porque son las lesiones de la B. Anterior
extremidad superior que más problemas C. Medial
entrañan. D. Lateral
El primer problema es el diagnóstico: • Tipo II. Articulación radiocubital
saber si existe o no una fractura y sobre proximal luxada
todo definir el tipo de fractura. Esta dificul- A. Divergente
tad es mayor en niños menores de 6-8 años 1. Anteroposterior, con el radio
por la escasa y compleja osificación de la desplazado anterior y el cúbito
extremidad distal del húmero que, a esa posterior.
edad, se compone fundamentalmente de 2. Transversa, con el cúbito des-
cartílago hialino radiotransparente. En plazado medial y el radio late-
segundo lugar aparecen las dificultades en ralmente.
el tratamiento: la reducción y el manteni- B. Translocación radiocubital (radio
miento de los fragmentos fracturarios es, hacia medial y cubito hacia lateral).
con frecuencia, difícil y, arriesgado. El por- C. Luxación aislada de la cabeza
centaje de complicaciones neuro-vasculares radial.
de estas fracturas -tanto antes como duran- La gran mayoría (más del 90%) de las
te el tratamiento- es alto. Las fracturas y luxaciones de codo son luxaciones poste-
luxaciones del codo presentan también una riores (Fig. 15).
190
ERRNVPHGLFRVRUJ
b
a
Figura 15. Luxación póstero-lateral de codo en un niño Figura 16. Luxación póstero-lateral de codo asociada a
de 10 años. una fractura de epitróclea en una niña de 13 años.
El mecanismo lesional en las luxaciones con la luxación de codo: cuello o cabeza

posteriores consiste en caída sobre la mano radial, apofisis coronoides y epitróclea (Fig.
en hiperextensión con el antebrazo supina- 16).Antes de iniciar el tratamiento también
do y el codo extendido o parcialmente fle- es crucial haber valorado la asociación de
xionado. posibles lesiones neurovasculares ya que esta
La rara luxación anterior puede estar información nos permite saber cuándo se
producida por un golpe directo o caída ha producido la lesión y, en segundo lugar,
sobre el olécranon. Por su parte, los despla- a tomar una actitud terapéutica más ade-
zamientos mediales o laterales son conse- cuada.
cuencia de un traumatismo directo, rota- El tratamiento recomendado es la
ción violenta del antebrazo o caída sobre la reducción cerrada bajo anestesia general y
mano. mantenimiento con yeso durante 2-3
El diagnóstico clínico y radiológico no semanas tratando de ser ortodoxo en la téc-
suele plantear dificultades, aunque en oca- nica a utilizar.
siones se debe realizar diagnóstico diferen- En la luxación posterior, hay que aplicar
cial con fractura supracondílea. Comparado dos tipos de fuerzas: la primera siguiendo el
con ésta última, la luxación de codo pre- eje humeral aplicando distracción húmero-
senta menos inflamación, antebrazo acorta- cubital y la segunda a lo largo del eje de
do, no crepitación y pérdida de la triangu- antebrazo produciendo un desplazamiento
laridad normal entre epicóndilos y vértice anterior del mismo con respecto a los cón-
olecraniano. En las luxaciones posterolate- dilos humerales.
rales se puede palpar la cabeza radial. En el En las luxaciones posterolaterales el
examen radiográfico inicial siempre hay antebrazo se coloca en supinación y segui-
que buscar fracturas comúnmente asociadas damente se reduce el desplazamiento lateral
191
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b neurológicas que pueden producirse antes

o durante el tratamiento. La lesión neuroló-
gica más frecuente (10% de las luxaciones
de codo en niños), es la neuroapraxia del
nervio cubital. El mediano también puede
dañarse por atrapamiento, bien intraarticu-
lar o en el mismo foco de fractura de la epi-
tróclea. Las lesiones del mediano, por sus
características anatómicas, pueden dejar
secuelas permanentes y necesitar reparación
quirúrgica. Las lesiones vasculares están, en
general, en relación con graves traumatis-
Figura 17. Luxación póstero-lateral de codo asociada a mos en fracturas abiertas. Las rigideces,
una fractura-arrancamiento de epitróclea (flechas) en un
niño de 12 años. Obsérvese que el fragmento óseo
consistentes generalmente en un déficit de
resulta visible en la proyección lateral con el codo luxa- extensión de unos 10º-20º, son relativa-
do (a) y en la proyección antero-posterior con el codo
mente frecuentes.
reducido (b).
Otras complicaciones como la inestabi-
lidad crónica de codo, miositis osificante,
en primer lugar seguido de la corrección sinostosis radiocubital, etc. son más infre-
del desplazamiento posterior. cuentes.
Una vez realizada la reducción de la
luxación hay que valorar la adecuada Codo de «niñera» (pronación
reducción de los fragmentos de fractura en dolorosa)
caso que existan fracturas asociadas. Hay Es la lesión más frecuente del codo de
que prestar especial atención al posible des- los niños y, al mismo tiempo, una de las más
plazamiento en caso de fractura epitroclear banales. En los Servicios de Urgencias de
asociada (Fig. 17), ya que incluso se puede Ortopedia Infantil se atienden, práctica-
llegar a ver el fragmento epitroclear incar- mente a diario, niños que acuden al
cerado en la articulación humerocubital. Hospital con sus padres asustados pensando
Puede estar indicado hacer reducción y que el niño presenta una parálisis dolorosa
fijación interna de la o las fracturas asocia- del antebrazo y la mano.
das después de reducir la luxación cuyos La historia y el cuadro clínicos suelen
diagnóstico y tratamiento precoces son ser casi constantes. Generalmente, tras una
cruciales ya que con el paso del tiempo su tracción brusca de la extremidad superior
manejo es cada vez más difícil y arriesgado. desde la mano (de ahí la denominación
Las complicaciones son raras. Quizá las anglosajona de «pulled elbow»), el niño, casi
más frecuentes y, sin duda las más severas siempre alrededor de los 3 años de edad,
junto con las vasculares, son las lesiones presenta un dolor agudo en el antebrazo
192
ERRNVPHGLFRVRUJ
asociado a una impotencia funcional casi El tratamiento es también muy sencillo

total del codo, antebrazo y mano que se pero requiere que el profesional esté fami-
puede interpretar como una parálisis. La liarizado con este problema y haya realiza-
extremidad, habitualmente completamente do un diagnóstico correcto previo al trata-
inmóvil, adopta una postura característica miento. La maniobra de reducción consiste
con el codo flexionado en ángulo recto, el en la extensión del codo a la vez que supi-
antebrazo pronado y la mano «caída». El namos el antebrazo. Cuando llegamos a la
niño, además, llora amargamente ante cual- extensión y supinación completas, con fre-
quier intento de movilización pasiva de la cuencia oiremos un «clic» que se siente
extremidad. todavía mejor si colocamos nuestro pulgar
En lo referente al mecanismo de pro- a nivel de la cabeza radial. En unos minutos
ducción, Salter y Zaltz llegaron a la conclu- tras la maniobra, y a veces inmediatamente,
sión que se trataba de una interposición el niño comienza espontáneamente a utili-
reversible del ligamento anular entre la zar el b razo lesionado lo que nos indica
cabeza radial y el capitelum, tras una trac- que el problema está resuelto. No se nece-
ción brusca de la mano (Diagrama 2). sita utilizar vendajes enyesados tras la reduc-
El diagnóstico es sencillo habitualmente ción pudiendo, como mucho, indicar un
y está basado solo en el cuadro clínico que cabestrillo dos o tres días hasta que ceda la
hemos mencionado ya que radiológica- sintomatología, si fuera necesario.
mente no hay signos específicos que nos Las complicaciones son raras y entre
ayuden a sospecharlo. ellas está la recidiva del problema sobre
todo si los padres no han puesto especial
cuidado en no sujetar de nuevo al niño de
la mano del lado lesionado. En este caso el
1 2 3 tratamiento también consiste en la reduc-
ción cerrada y la insistencia a los familiares
de no tirar del brazo del niño. Se han des-
crito, sin embargo, casos excepcionales en la
literatura de «codo de niñera» irreductible
que necesitaron de reducción abierta.
Fracturas del húmero distal

Son unas de las fracturas más frecuentes
a la vez que severas en los niños. De todas
las fracturas de los niños, alrededor del 70%
Diagrama 2. Mecanismo de producción del «codo de
niñera» en el niño según Salter y Zaltz.
ocurren en la extremidad superior y de
Tomado de: Rang M. Children Fractures. Philadelphia: JB ellas hasta un 10% en el húmero distal. La
Lippincott. 1983: 193.
severidad de estas fracturas no solo se deri-
193
ERRNVPHGLFRVRUJ
Según Wilkins, el aporte sanguíneo llega

al cóndilo-lateral desde su cara posterior y
a la tróclea mediante vasos trans-fisarios.
De acuerdo a su frecuencia, los distintos
6 tipos de fractura del húmero distal podrían
quedar en el siguiente orden de más a
3
menos frecuente: fractura supracondílea,
4
1 cóndilo lateral, epitróclea (epicóndilo
5
medial), tróclea, desprendimiento fisario
2
completo, epicóndilo lateral y fracturas
complejas de paleta humeral. Con mucho,
las más frecuentes son las tres primeras.
Fractura supracondílea
Es la fractura más frecuente en la región
Diagrama 3. Centros de osificación secundarios del del codo infantil, llegando a constituir el
codo en los niños. Calendario de aparición. 75% del total de fracturas del humero distal
1. Cóndilo lateral (6 m. - 2 a.)
2. Cabeza radial (2 a .- 4 a.) (paleta humeral). La alta incidencia de com-
3. Epicóndilo medial (Epitróclea) (4 a. - 7 a.) plicaciones que históricamente se daba en
4. Cóndilo medial (Tróclea) (7 a. - 9 a.)
5. Olécranon (8 a. - 10 a.)
estas lesiones, sobre todo el síndrome de
6. Epicóndilo lateral (10 a.-12 a.) Volkmann, las ha convertido en una de las
más temidas en los Servicios de Urgencias.
El trazo de las fracturas supracondíleas
se localiza a nivel de la fosa olecraniana de
va del trauma en sí necesario para producir húmero y se extiende a ambos lados de la
la lesión sino de las secuelas tan graves que paleta humeral a través de las columnas
pueden aparecer si no se realiza el diagnós- medial y lateral. Este es el punto más estre-
tico, tratamiento y seguimiento adecuados. cho del húmero y de ahí que la mayoría de
Para entender los distintos tipos de frac- las fracturas del húmero distal se localicen
turas del húmero distal y sus consecuencias ahí.
interesa saber que la osificación de esta El mecanismo lesional, que además es la
región tiene lugar secuencialmente con el base de la clasificación de las fracturas
siguiente orden (Diagrama 3): cóndilo late- supracondíleas, consiste en un trauma en
ral, 6 meses-2 años de edad; epicóndilo hiperextensión o en hiperflexión del codo.
medial (epitróclea), 4-7 años; cóndilo Las fracturas por extensión son las más fre-
medial (tróclea), 7-9 años y epicóndilo late- cuentes y se producen tras caídas sobre la
ral, 10-12 años. Otros centros de osificación palma de la mano en dorsiflexión y el codo
que nos interesan son los de la cabeza radial extendido. Las lesiones por flexión se pro-
(2-4 años) y olécranon (8-10 años). ducen generalmente por golpes sobre el
194
ERRNVPHGLFRVRUJ
a podemos distinguir dos grandes sub-

grupos dependiendo de que el despla-
zamiento sea posteromedial o poste-
rolateral.
b La valoración de un niño con una frac-
tura supracondílea se debe hacer mediante
c una historia clínica y exploración física
completas con la ayuda de, unas buenas
radiografías convencionales en proyección
AP y L que, si es posible, deben hacerse en
ambos codos. Los rasgos clínicos locales
Figura 18. Fracturas supracondíleas por extensión. Tipo
más característicos son la inflamación (con
I (a), tipo II (b) y tipo III (c) de Gartland. frecuencia severa) y la incapacidad funcio-
nal del codo, con mayor o menor deformi-
dad. En este momento es crucial explorar y
olécranon con el codo flexionado. Estas consignar por escrito la situación vasculo-
últimas son muy raras y constituyen solo nerviosa distal a la fractura para actuar en
alrededor del 5% del total de las fracturas consecuencia. Normalmente los Rayos X
supracondíleas.
Las fracturas por extensión fueron clasi-
ficadas por Gartland en tres grandes grupos
(Fig. 18). Esta clasificación ha sido ligera- a b c
mente modificada por Wilkins posterior-
mente:
• Tipo I: fracturas sin desplazamiento.
En este grupo podemos diferenciar
un subgrupo de fracturas impactadas
en varo por colapso de la columna
d
medial.
• Tipo II: fracturas desplazadas con el
fragmento distal en extensión hacien-
do fulcro en el cortex posterior. En
este grupo pueden distinguirse sub-
grupos dependiendo de que haya o
no rotación de los fragmentos lo que, Diagrama 4. Referencias anatómicas del codo esquelé-
obviamente, dificulta el tratamiento. ticamente inmaduro, útiles para la toma de decisiones
antes y después del tratamiento. a) Ángulo de Baumann,
• Tipo III: fracturas completas y com- b) «Lágrima» humeral y c) Línea coronoides y d) Línea
pletamente desplazadas. También aquí humeral anterior.
195
ERRNVPHGLFRVRUJ
comparativos nos darán el diagnóstico sien- probabilidades de producirse isquemia y,

do extraordinaria la necesidad de apoyarnos por tanto, síndromes compartimentales
en artrografías o resonancia magnética para (Volkmann) aumentan significativamente.
afinar el diagnóstico. En este momento, y El seguimiento radiológico de las fracturas
también tras el tratamiento, conviene valo- tratadas con yeso durante las primeras
rar referencias radiológicas como el ángulo semanas es crucial, sobre todo de cara a
húmero-capitelar (ángulo de Baumann), la detectar posibles desplazamientos de los
«lágrima» del húmero distal en proyección fragmentos antes de la consolidación.
lateral, la línea coronoides, o la situación de Como hemos mencionado, dentro del
la línea humeral anterior para interpretar tipo I hay casos que, aunque parecen sin
mejor los Rayos X (Diagrama 4). El ángu- desplazar en absoluto, en realidad ocultan
lo de Baumann normal, cuyo valor es de un colapso de la columna medial del
(72º±4º) no varía significativamente con la húmero distal (desviación en varo) que
edad ni el sexo, es de mucha utilidad para puede pasar desapercibido. Se puede acep-
detectar, por ejemplo, un colapso en varo tar desviación en varo de hasta 10º y es de
en una fractura tipo I que parece sin des- máxima importancia ser consciente de esta
plazar en absoluto así como para valorar posibilidad ya que de no detectar la desvia-
hasta que punto la reducción de una fractu- ción de entrada el tratamiento no será el
ra desplazada es o no correcta. adecuado. En estos casos es obligada la
El tratamiento de las fracturas supracon- reducción cerrada bajo anestesia y general-
díleas viene determinado por varios facto- mente la fijación con dos agujas de
res: clasificación, estabilidad y el estado de Kirschner ya que la tendencia a la recidiva
las estructuras neurovasculares. Las opciones de la deformidad es alta. Esta es una de las
terapéuticas que iremos analizando inclu- situaciones en que, para fijar la fractura,
yen: reducción cerrada y yeso, reducción somos partidarios de colocar dos agujas
cerrada y fijación interna con agujas de cruzadas (medial y lateral) ya que dos agu-
Kirschner y la reducción abierta casi siem- jas solo del lado externo no nos dan plena
pre asociada a la fijación interna. Haremos confianza en el mantenimiento de la reduc-
también algunas consideraciones sobre la ción, a pesar del riesgo (controlable) de
utilidad de la tracción en estas lesiones. dañar el nervio cubital con la aguja medial.
Las fracturas de extensión tipo I se tra- Las fracturas de tipo II suelen evolucio-
tan, en general, con yeso sin necesidad de nar bien con reducción cerrada bajo anes-
reducción (hasta 15º-20º de angulación tesia general y vendaje enyesado. No obs-
posterior son aceptables). En lo referente a tante, sobre todo en los casos de fragmentos
los vendajes enyesados en las fracturas rotados, se puede tener una sensación de
supracondíleas de codo, es muy importante inestabilidad tras la reducción en cuyo caso
no pasar de 90º ya que con una flexión estaría indicada la fijación con agujas. En
mayor, aunque la fractura es más estable, las esta situación hay autores que prefieren dos
196
ERRNVPHGLFRVRUJ
En las fracturas tipo III el tratamiento

más difundido y seguro es la reducción
cerrada y la fijación percutánea con agujas
que se pueden colocar desde la cara lateral
(Fig. 19) o bien cruzadas (Fig. 20), con las
ventajas y desventajas mencionadas.
Siempre que usamos fijación con agujas
es aconsejable que estas queden subcutáne-
Figura 19. Fractura supracondílea tipo III en un niño de as para evitar las infecciones, que son pro-
9 años tratada mediante agujas laterales.
bables si quedan percutáneas, y comple-
mentar la fijación con yeso durante unas 4
semanas manteniendo el codo en ángulo
recto y pronosupinación neutra. La reduc-
ción abierta se debe emplear en los casos de
imposibilidad para conseguir la reducción
cerrada, en los raros casos de fractura abier-
ta y en los casos de lesión vascular persis-
tente tras la reducción. Como veremos, no
a es infrecuente que en una fractura supra-
condílea se aprecie de entrada una disminu-
ción o ausencia de pulso radial en la muñe-
ca, así como otros signos sospechosos de
daño vascular a nivel de la fractura. En estas
ocasiones, después de la exploración lo más
exhaustiva posible pre-reducción debemos
llevar al paciente al quirófano y reducir la
b
fractura bajo anestesia general sin esperar a
realizar angiografías preoperatoriarevisión
Figura 20. Fractura supracondílea en extensión tipo III en
quirúrgica y, si es necesario, nueva fijación
una niña de 7 años (a) tratada mediante reducción cerra- de la fractura asociada a revisión vascular y
da y osteosíntesis con agujas cruzadas de Kirschner (b). reparación si se precisara. No indicamos la
angiografía preoperatoria por tres motivos.
agujas laterales más que cruzadas ya que, a En primer lugar conocemos el nivel de la
pesar de haberse recomendado la fijación lesión vascular (donde está la fractura), en
con agujas cruzadas durante años, las agujas segundo con frecuencia se reinstaura una
laterales paralelas o semiparalelas son bio- perfusión sanguínea adecuada tras la reduc-
mecánicamente aceptables y menos peli- ción y, en tercer lugar, la arteriografía puede
grosas para la integridad del nervio cubital. realizarse si es necesario intraoperatoria-
197
ERRNVPHGLFRVRUJ
mente usando el amplificador de imágenes lesión neurológica (3-8%), lesión vascular

que también se necesita para la reducción (2%), cúbito varo (2-33%, según el trata-
de la fractura. miento) y retracción isquémica de
El uso de tracción como método de Volkmann en menos del 1% de los casos.
estabilización hasta la consolidación de la Otros autores encuentran un porcentaje
fractura está prácticamente abandonado. Sin aún mayor de lesiones neurológicas en las
embargo, en casos de gran inflamación a fracturas supracondíleas llegando hasta el
nivel del codo -sobre todo cuando el niño 15-20%.
llega tarde al servicio de urgencias- la trac- Con respecto a las lesiones neurológi-
ción puede ser de gran utilidad para poder cas, en la mayoría de las series publicadas, el
esperar unos días hasta que dicha inflama- nervio más frecuentemente afectado es el
ción baja y se puede entonces hacer la fija- mediano (nervio interóseo anterior) segui-
ción con agujas, tiempo en el que además do del radial y el cubital. En algunas series,
probablemente se habrá conseguido reducir sin embargo, el nervio más afectado es el
al menos parcialmente la fractura. Esta trac- radial. De cara al tratamiento y también a
ción en nuestro medio se realiza aplicando
un tornillo en el cúbito justamente distal al
olécranon que a su vez atraviesa una peque- a
ña placa de osteosíntesis en cuyos extremos
salen las cuerdas de tracción. Este sistema, al
contrario que la tracción con una aguja
transversal en olécranon, es de gran utilidad
para evitar forzar el foco de fractura con los
movimientos de rotación del niño y, por
otro lado, evita posibles daños al nervio
cubital. Por supuesto, antes y después de
b
colocar la tracción, la valoración vasculo-
nerviosa es también de máxima importan-
cia. Nosotros nunca utilizamos tracción
cutánea por considerarla poco eficaz y peli-
grosa (puede producir o aumentar la isque-
mia a veces ya presente).
Para el tratamiento de las raras fracturas
en flexión se puede usar el esquema de cla-
sificación que hemos utilizado para las frac- Figura 21. Fractura supracondílea en flexión en una niña
turas por extensión (Fig. 21). de 6 años, tratada mediante reducción cerrada y osteo-
síntesis percutánea con agujas de Kirschner cruzadas.
Las complicaciones más frecuentes de
Aspecto radiográfico preoperatorio (a) e intraoperatorio
las fracturas supracondíleas consisten en (b).
198
ERRNVPHGLFRVRUJ
a se da en el nervio mediano y la menor en

el nervio cubital.
Las lesiones vasculares graves no son fre-
cuentes en las fracturas supracondíleas si
exceptuamos las tipo III donde la frecuen-
cia de lesión neurovascular puede acercarse
al 50%. Sin embargo, sí que es frecuente la
b
isquemia transitoria de la extremidad supe-
rior distalmente a la herida debida a
impronta o pellizcamiento de la arteria bra-
quial por el o los fragmentos óseos en el
foco de fractura. De ahí la mencionada
importancia de la valoración clínica vascu-
lonerviosa inicial y la actuación urgente en
Figura 22. Fractura supracondílea tipo III (a) en un caso de isquemia distal. En caso de que se
paciente de 13 años, asociada a laceración de la arteria
aprecie un pulso radial ausente y escaso y
braquial y como consecuencia una contractura isquémi-
ca de Volkmann. La mano presenta la típica apariencia lento relleno capilar, se puede anticipar que
secundaria a la retracción de los músculos flexores (b). existe algún tipo de lesión de la arteria bra-
quial, que puede ir desde solo espasmo
hasta un desgarro completo arterial pasan-
las posibles repercusiones legales es de cru- do por una compresión por impronta de
cial importancia la exploración neurovascu- algún fragmento óseo. En esta situación es
lar antes de realizar ninguna maniobra ya urgente tratar de realizar una reducción
que hay lesiones, sobre todo las del nervio cerrada bajo anestesia y, dado que se suele
cubital, que se pueden producir en relación tratar de fracturas desplazadas, también una
con el tratamiento al dañar dicha estructu- fijación de los fragmentos con agujas de
ra con una de las agujas de Kirschner de Kirschner. Como hemos dicho, en la mayo-
fijación. En los casos de lesión neurológica ría de los casos con la reducción y estabili-
por la fractura en sí, se trata prácticamente zación cede la isquemia y retorna un buen
siempre de neuropraxias que tienden a riego distal. Esto se suele observar en unos
recuperar espontáneamente entre 6 y 18 minutos y si no es así tenemos que sospe-
meses tras la lesión. En nuestro medio char seriamente una laceración arterial
puede considerarse la exploración quirúrgi- grave por lo que debemos indicar una
ca del nervio que se trate si a los 3-5 meses exploración vascular abierta, incluso sin
de la lesión no hay signo alguno, ni clínico realizar angiografía previa ya que no añadi-
ni electrofisiológico, de recuperación. La rá mucha información y la pérdida de tiem-
mayor capacidad de recuperación funcional po puede ser importante. La valoración de
en las afectaciones de los distintos nervios, la perfusión distal con Doppler es de gran
199
ERRNVPHGLFRVRUJ
ayuda en estos momentos, ya que es un El cubito varo tras una fractura supra-
examen fácil de hacer, sensible y objetivo. condílea puede producirse de tres maneras
La exploración vascular abierta nos facilita principalmente:
también la reducción anatómica de los • Fractura aparentemente sin desplaza-
fragmentos y su fijación segura lo cual no miento en que pasa desapercibido un
puede ser olvidado y debemos realizar antes colapso medial y que consolida en esa
de la reparación o el injerto vascular. Una posición.
actuación retrasada ante una isquemia en el • Desplazamiento tras una buena
antebrazo y mano en una fractura supra- reducción que pasa inadvertido.
condílea puede traer como consecuencia • Lesión fisaria que, aunque es rara,
un Síndrome de Volkmann (retracción suele estar casi siempre en relación
isquémica de la musculatura del antebrazo con la fijación con las agujas de
y mano), que es una de las secuelas más Kirschner.
devastadoras e irreversibles que se pueden Obviamente en los primeros dos casos
ver en el aparato locomotor infantil (Fig. el remedio está en la vigilancia y detección
22). Afortunadamente los profesionales y del desplazamiento antes de la consolida-
Centros actuales están, en general, entrena- ción. En el último caso la prevención es
dos y dotados suficientemente lo que hace difícil incluso usando agujas finas y no ros-
que este tipo de complicaciones se den ya cadas. El tratamiento a medio-largo plazo,
de una manera excepcional en nuestro en caso de no tolerarse la deformidad con-
medio. Wilkins, a este respecto, realiza una siste en realizar una osteotomía supracondí-
serie de recomendaciones que son de gran lea correctora que se puede fijar con
ayuda. En primer lugar debemos saber que pequeñas placas osteosíntesis (preferible) o
la presencia de pulso distal puede inducir a con agujas de Kirschner.
error ya que un Síndrome de Volkman Desprendimiento epifisario humeral
puede estar instaurándose o ya instaurado Se trata de un tipo de fractura compara-
con un pulso distal presente. Los signos de ble topográficamente a la supracondílea
alarma cruciales ante un síndrome compar- que acabamos de describir pero que se pro-
timental son: duce a nivel del cartílago de crecimiento
• Dolor desproporcionado, especial- del húmero distal y en la que queda separa-
mente si permanece tras la reducción. da la epífisis de la metáfisis humeral distal.
El dolor aumenta al extender pasiva- Esta fractura fisaria suele ser del tipo I y es
mente los dedos. típico en niños pequeños (hasta 4 años),
• Imposibilidad de movilización activa sobre todo recién nacidos. En esta edad, la
de los dedos. epífisis distal humeral es casi completamen-
• Patrón de onda Doppler ausente. te cartilaginosa por lo que si no se sospe-
• El pulsioxímetro puede ayudar pero cha, es una lesión que puede confundirse
también confundir. con otras como, sobre todo, la luxación de
200
ERRNVPHGLFRVRUJ
codo, que por otro lado es excepcional a yecto epifisario y metafisario, y mucho
esas edades, o fracturas condilares. menos frecuentemente puede ser de tipo
El diagnóstico diferencial en radiología III, es decir, con trayecto solo fisario y epi-
con la luxación de codo no suele ser difícil fisario.
ya que en la mayoría de los desprendimien- Antes de nada, es conveniente recordar
tos epifisarios el desplazamiento de los hue- dos principios determinantes en el trata-
sos del antebrazo es medial, mientras que en miento y evolución de las fracturas de cón-
la luxación suele ser lateral. De todos dilo lateral. El primero es que éstas son unas
modos, si hay duda en el diagnóstico puede de las pocas fracturas infantiles en que la
realizarse una artrografía que probablemen- no-unión no es rara. En segundo lugar, solo
te nos sacará de dudas al detectarse contras- con un yeso es muy raro que consigamos
te en la línea de fractura. Es una lesión cuyo mantener la reducción de una fractura de
mecanismo es similar al de las fracturas cóndilo lateral desplazada.
supracondíleas por extensión. Es una frac- El mecanismo lesional es controvertido
tura que necesita un traumatismo de eleva- pero parece consistir en una desviación
da energía para que se produzca lo cual es brusca en varo del codo extendido. Se da
raro antes de los 4 años. Por ello es obliga- generalmente en niños de entre 4 y 10 años
torio valorar en estos casos la posibilidad de (pico máximo entre 5-6 años) y el cuadro
que exista un problema de malos tratos. clínico habitual es de inflamación y dolor
El tratamiento consiste en reducción más o menos severos en la cara lateral del
cerrada e inmovilización con yeso con el codo asociado a impotencia funcional.
codo en flexión durante unas 4 semanas. En Radiológicamente el diagnóstico puede
los casos de gran desplazamiento o inestabi- no ser fácil, sobre todo en los casos en que
lidad post-reducción se puede realizar la hay escasa osificación del húmero distal y,
fijación con agujas de Kirschner que, como en ocasiones, además de las radiografías
en las fracturas supracondíleas se puede convencionales y oblicuas, puede ser con-
hacer con dos agujas insertadas lateralmen- veniente una artrografía o resonancia mag-
te o cruzadas. La necesidad de reducción nética para apreciar con mayor detalle el
abierta es excepcional y queda reservada trazo de fractura.
para los raros casos de imposibilidad de En la clasificación de estas fracturas se
reducción cerrada. atiende fundamentalmente al grado de des-
Fracturas del cóndilo lateral humeral plazamiento que es el principal factor que
Es la segunda fractura en frecuencia en nos va a marcar las pautas de tratamiento:
la región de la paleta humeral y constituye • Tipo I: Sin desplazamiento.
alrededor del 10-15% del total de dichas • Tipo II: Mínimo desplazamiento (≤ 2
fracturas. La fractura de cóndilo lateral es mm).
una fractura fisaria tipo IV de Salter y • Tipo III: Moderado desplazamiento
Harris en la mayoría de los casos, con tra- (2-4 mm).
201
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b consiguiente no-unión es del 10% en las

fracturas tipo I.
En las fracturas desplazadas (tipos III y,
sobre todo, IV) hay un consenso general en
que es necesaria una reducción, con fre-
cuencia abierta, y fijación interna habitual-
mente con agujas de Kirschner, que deben
quedar subcutáneas (Fig. 24). Durante la
reducción abierta debe evitarse la disección
de la cara posterior del fragmento para no
interrumpir su aporte vascular. Según la
impresión de estabilidad que dé, puede ser
Figura 23. Fractura moderadamente desplazada del necesario añadir una férula de yeso. Las
cóndilo lateral en un niño de 7 años de edad (a). El tra- fracturas tipo III sobre todo pueden ser
tamiento fue conservador y, a los 13 meses de evolución,
se observa un pequeño defecto de consolidación a nivel
reducidas de manera cerrada y fijadas con
de la línea de fractura (b). Sin embargo, el rango de agujas percutáneas con buenos resultados.
movimiento era completo e indoloro.
• Tipo IV: Desplazamiento completo

con fragmento rotado.
El cóndilo lateral, al presentar insercio-
nes tendinosas y ligamentosas tiende a des-
plazarse cuando está fracturado, por ello
mantener la reducción no es fácil. Las frac-
turas sin desplazar o mínimamente despla-
zadas son las únicas en que puede aceptarse
un tratamiento conservador mediante yeso
durante 4 semanas con codo en ángulo
recto y antebrazo supinado (Fig. 23). No
obstante debido a la tendencia mencionada
al desplazamiento es necesario hacer revi-
siones radiológicas de la fractura cada 5-7
días y modificar el tratamiento si fuera a 8+3 b 8+5
necesario. Lógicamente si se aprecia despla-
zamiento significativo, el tratamiento es Figura 24. Fractura desplazada y rotada (Tipo IV) del
reducción (generalmente abierta) y fijación cóndilo lateral en un niño de 8 años (a). El tratamiento
consistió en la reducción abierta y fijación con dos agu-
segura con agujas de Kirschner. Según jas de Kirschner. La consolidación es evidente a los dos
Beaty, el riesgo de desplazamiento tardío y meses del postoperatorio (b).
202
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b
Figura 25. Pseudoartrosis del cóndilo humeral en una Figura 26. Mismo caso de la Figura 25, tras la reducción
niña de 9 años (a). La familia refería una historia de trau- abierta del fragmento, aporte de injerto y estabilización
matismo sobre el codo 5 años antes, que fue tratada mediante tornillos de osteosíntesis de esponjosa y agujas
mediante inmovilización enyesada durante 3 semanas. de Kirschner. Aspecto radiográfico a los 18 meses del
El TAC también demuestra la falta de unión de la fractu- postoperatorio.
ra (b).
Dentro de las complicaciones de este Kirschner, asociada a injerto óseo en la

tipo de fractura se incluyen: lesión (Fig. 26). La neuritis cubital en caso
No-unión (Fig. 25). Es quizá la compli- de producirse se trata habitualmente
cación más frecuente cuando se aplica un mediante liberación –transposición anterior
tratamiento poco adecuado (por ejemplo, del nervio cubital.
cuando no se hace fijación interna en una Al tratarse de una fractura fisaria, la frac-
fractura desplazada). Si la no-unión queda tura de cóndilo humeral puede producir
en buena posición –sin desplazamiento- las trastornos de crecimiento en el húmero
repercusiones funcionales a veces son esca- distal. El trastorno más característico y fre-
sas pero si, por el contrario, el cóndilo cuente es la deformidad en «cola de pez» de
queda desplazado la consecuencia directa es la paleta humeral que generalmente es bien
una desviación en valgo –cubitus valgus- y, tolerada a largo plazo tanto desde el punto
a medio-largo plazo, una neuritis cubital de vista funcional como estético.
que si no se trata puede acabar en parálisis Otra posible deformidad debida al cie-
de dicho nervio. Según los criterios de rre prematuro fisario es el húmero valgo
Flynn, debe considerarse como no-unión que, como se ha visto, además del trastorno
aquella fractura que no ha consolidaddo en estético, con frecuencia conlleva una neuri-
12 semanas. Para el tratamiento de la no- tis cubital secundaria a la deformidad. En
unión es necesario la reposición del frag- estos casos una osteotomía correctora
mento todo lo anatómicamente posible y la humeral puede estar indicada a la que se
fijación interna que, si la fisis está cerrada, es puede asociar una liberación del nervio
más segura con tornillos que con agujas de cubital si fuera necesario.
203
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los déficits de movilidad articular a a b

medio-largo plazo son raros, generalmente
de poca importancia y con frecuencia en
relación con errores en el tratamiento.
Otra complicación poco frecuente es la
necrosis avascular del cóndilo que puede ser
debida a pérdida de aporte sanguíneo en el
momento de la lesión pero también a una
disección exagerada del fragmento fractura-
do. Esta complicación, habitualmente com-
porta la no-unión del cóndilo humeral. Figura 27. Fractura arrancamiento desplazada (flecha)
de la epitróclea (a). Reducción abierta y fijación con dos
Las complicaciones neurovasculares son agujas de Kirschner (b).
raras en estas fracturas.
Fracturas de la epitróclea (epicóndilo medial)
Constituyen el 5-10% del total de frac-
turas del húmero distal infantil y afectan
más frecuentemente a niños mayores (entre El tratamiento de las lesiones agudas está
9-14 años). en función, sobre todo, del desplazamiento.
El mecanismo lesional consiste habi- En los casos de mínimo o nulo desplaza-
tualmente en una tracción brusca de los miento, el tratamiento consiste en vendaje
músculos flexores del antebrazo a través de con yeso. En los casos en que, sin embargo,
su tendón común dando lugar a una avul- hay un desplazamiento significativo (> 2-4
sión de la epitróclea. mm) está indicada la reducción abierta y
También una desviación brusca en fijación del fragmento (Fig. 27). En los
valgo del codo puede conllevar ese tipo de casos de luxación de codo asociada a frac-
lesión, esta vez por tracción del ligamento tura de epicóndilo medial, este último
lateral interno. La fractura de la epitróclea puede quedar atrapado en la articulación e
puede estar hasta en un 50% de los casos impedir la reducción, por lo cual la reduc-
asociada a luxación del codo.Además de las ción abierta y fijación interna también está
fracturas agudas existe un tipo de lesión por indicada. Otras indicaciones de reducción
tracción de la epitróclea que se conoce abierta y fijación interna son la inestabili-
como «codo de las ligas inferiores» que es dad en valgo del codo y la lesión neuroló-
una lesión por sobrecarga crónica produci- gica (cubital sobre todo pero también, en
da en los jóvenes jugadores de béisbol por ocasiones, del nervio mediano).
movimientos repetitivos al lanzar la bola y Las complicaciones derivadas de este
que se manifiesta por dolor local e irregu- tipo de fractura incluyen: retardo de conso-
laridad en la osificación de la epitróclea lidación o no-unión que no suelen crear un
humeral en Rayos X. problema importante a largo plazo, inesta-
204
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fractura de epicóndilo lateral

Se trata de una fractura excepcional que
afecta a un centro de osificación proximal al
cóndilo lateral que aparece hacia los 12
años de edad y se fusiona a los 14.
En lo referente al tratamiento, al ser el
punto de inserción proximal del ligamento
lateral del codo, conviene realizar fijación
interna si hay claro desplazamiento y/o sig-
nos de inestabilidad articular. Precisamente
Figura 28. Fractura de tróclea desplazada. Obsérvese la la mencionada inestabilidad junto con los
importante tumefacción asociada de partes blandas. posibles problemas de consolidación lógi-
cos de puntos de tracción ósea son las posi-
bles complicaciones.
Fractura del capitellum (eminentia capitata)
bilidad articular y lesión neurológica (prin- Es una fractura infrecuente en niños.
cipalmente cubital). Afecta selectivamente a la superficie articu-
Fracturas del cóndilo medial (tróclea) lar del cóndilo lateral, y la línea de fractura
Son fracturas raras que suponen menos se extiende en ocasiones hasta la cresta late-
del 1% de las lesiones traumáticas del codo ral de la tróclea. Se considera que el meca-
infantil. Como las fracturas del cóndilo nismo de producción consiste en el des-
lateral, son fracturas fisarias tipo III ó, sobre prendimiento de la superficie articular del
todo tipo IV de Salter y Harris.Además, las cóndilo lateral por la cabeza radial, y se ha
fracturas del cóndilo interno tienen una establecido que la existencia de un recurva-
clara tendencia al desplazamiento debida a tum del cúbito o un cúbito valgo facilita su
las fuertes inserciones ligamentosas a dicho presentación. Se trata de una fractura que
nivel, por lo que la reducción abierta y fija- presenta dificultades diagnósticas, dado que
ción interna están prácticamente siempre el fragmento fracturado presenta una osifica-
indicadas (Fig. 28). ción incompleta en la infancia. Se han des-
Las complicaciones en estas fracturas crito dos tipos de fracturas del capitellum:
surgen precisamente cuando no se consigue – El tipo Hahn-Steinthal, más frecuen-
la reducción anatómica y mantenimiento te, en el que el fragmento incorpora
sólido de dicha reducción. Entre ellas des- una porción del hueso esponjoso del
tacaríamos: retardo de consolidación o no- cóndilo lateral del húmero, y en el
unión, deformidad de paleta humeral en que a menudo está afectada la cresta
«cola de pez» e irregularidades articulares lateral de la tróclea.
(incongruencia) que pueden conllevar – El tipo Kocher-Lorenz, que consiste
degeneración prematura de la articulación. en un fragmento puramente articular
205
ERRNVPHGLFRVRUJ
con muy escaso tejido óseo subcon- te artrotomía puede ofrecer buenos resulta-
dral, similar a una osteocondritis dise- dos. Si el fragmento presenta un tamaño
cante. suficiente, debe indicarse la reducción ana-
El diagnóstico puede resultar complejo tómica y estabilización en su lecho median-
dado que habitualmente la inflamación es te osteosíntesis con agujas de Kirschner o
escasa, y debe sospecharse ante una limita- tornillos canulados (Fig. 29) utilizando un
ción dolorosa de la flexión del codo que abordaje lateral.
será debida a la interposición del fragmen-
to. Dado que puede presentarse de forma Fracturas de olécranon
asociada a fracturas de la cabeza y cuello del Las fracturas del cúbito proximal en
radio, debe descartarse su existencia ante la general y, en particular las de olécranon son
demostración cierta de estas últimas. El muy raras en los niños (1-2% del total de
estudio radiográfico puede demostrar clara- fracturas del codo).
mente la existencia del fragmento fractura- El diagnóstico puede no ser fácil ya que,
do en la proyección lateral, y no ser fácil- anatómicamente, el centro secundario de
mente visible en la proyección antero-pos- osificación aparece tarde (8-10 años) y de
terior. Si el fragmento es pequeño, pueden manera irregular.
resultar de ayuda las proyecciones oblicuas. Por tanto, los hallazgos clínicos (dolor,
En niños pequeños, puede ser necesaria la imposibilidad de extender el codo) son los
artrografía, el estudio mediante TAC y/o más orientativos en la sospecha de estas
RM. fracturas. Radiológicamente la lesión es
En cuanto al tratamiento, la exéresis obvia si la osificación del olécranon está
precoz de un fragmento pequeño median- avanzada (a partir de 9-10 años) y sobre
todo si hay un desplazamiento más o menos
importante. En edades más tempranas hay
que tener cuidado de no confundir un cen-
tro secundario de osificación todavía
pequeño con un fragmento fracturado
metafisario y, de la misma manera, no debe-
mos confundir un fragmento metafisario
con el centro de osificación. Hay que tener
en cuenta que las fracturas de olécranon
a b c pueden presentarse aisladas pero no infre-
cuentemente están asociadas a fracturas de la
Figura 29. Fractura del capitellum tipo Hahn-Steinthal. cabeza o cuello del radio proximal o forman
Aspecto preoperatorio AP y L (a). Se practicó una osteo-
síntesis por vía lateral con un tornillo de Herbert (b).
parte de una lesión de Monteggia. Otra
Aspecto tras la retirada del tornillo a los 11 meses de la característica de las fracturas de olécranon,
fractura (c). sobre todo en los niños pequeños, es el
206
ERRNVPHGLFRVRUJ
escaso desplazamiento que con frecuencia

presentan.
El tratamiento se basa precisamente en
el desplazamiento y consiste en inmoviliza-
ción con vendaje enyesado durante 4-6
semanas en posición neutra (no forzar la
flexión) si el desplazamiento es nulo o no
a excede de los 4-5 mm (Fig. 30). En los
casos de desplazamiento significativo
(mayor de los 4-5 mm.) es recomendable la
reducción abierta y fijación con sistema de
tirante (obenque) de modo similar a como
se realiza habitualmente con los adultos.
Ocasionalmente, el tamaño y desplaza-
miento del fragmento traccionado por el
b triceps puede requerir el empleo de torni-
llos aislados (Fig. 31). En casos de adoles-
Figura 30. Fractura de olécranon en un niño de 14 años centes en que la fractura se extienda más
de edad (a). Dado el escaso desplazamiento, se decidió
el tratamiento conservador. La fractura consolidó sin
distal del olécranon propiamente dicho, se
complicaciones. Aspecto radiográfico a los 6 meses de pueden utilizar placas de osteosíntesis para
evolución (b). obtener una mejor fijación (Fig. 32). En
a c
a a’ b’
d
b
b
Figura 31. Fractura-epifisiolisis de olécranon en un niño Figura 32. Fractura de olécranon asociada a luxación de
de 13 años de edad (a). Se indicó osteosíntesis percutá- cabeza radial en un paciente de 15 años de edad (a, a’).
nea mediante un tornillo de esponjosa de tracción. Dado que el paciente era esqueléticamente maduro se
Postoperatorio inmediato (b). A los 6 meses del postope- indicó reducción abierta y fijación interna con osteosín-
ratorio (c) y tras la retirada de la osteosíntesis a los 10 tesis (b, b’). La luxación radial se redujo sin problemas
meses (d). al reducir la fractura cubital.
207
ERRNVPHGLFRVRUJ
este último caso generalmente no es nece- Fracturas de apofisis coronoides

sario asociar un vendaje enyesado. Su incidencia es menor del 1% de las
Obviamente dentro del mismo tratamiento fracturas del codo en los niños. La mayoría
hay que añadir el de las posibles lesiones se asocian, junto a otras lesiones, a una luxa-
asociadas ya mencionadas, sobre todo a ción de codo, por lo que ocasionalmente
nivel de radio proximal. pueden pasar desapercibidas en las radio-
Las complicaciones de estas fracturas grafías iniciales. Si se presentan aisladas,
son raras pero podríamos destacar los defec- pueden ser por avulsión o tras una luxación
tos de consolidación más probables que en el codo reducida por el propio paciente
otro tipo de fractura al tratarse de una apó- (Fig. 33). Las radiografías en proyección
fisis de tracción y las posibles lesiones fisa- oblicua pueden ser de utilidad en el diag-
rias, iátricas, producidas por las agujas de nóstico.
Kirschner del cerclaje en caso de utilizarse Estas fracturas se han clasificado en tres
(también muy raras). El cierre fisario pos- tipos en función del tamaño del fragmento
traumático prematuro del olécranon en de la coronoides:
niños mayores no conlleva generalmente • Tipo I. Avulsión del extremo de la
repercusiones funcionales. Por fin la pérdi- coronoides
da parcial de movilidad que, por otro lado, • Tipo II. Fragmento único o conmi-
crea pocos problemas funcionales también nución inferior al 50% de la coronoi-
se ha citado como complicación a tener en des.
cuenta. • Tipo III. Fragmento único o conmi-
nución superior al 50% de la coronoi-
des.
El tratamiento está condicionado por el
a b
grado de desplazamiento y la existencia de
inestabilidad del codo. Generalmente los
tipos I y II son tratados mediante inmovili-
zación enyesada breve y movilización tem-
prana. Si se asocian a luxación del codo, se
recomienda la inmovilización en 100º de
flexión del codo y supinación del antebra-
zo. El tipo III, requiere generalmente trata-
miento quirúrgico.
Figura 33. Fractura-avulsión de apófisis coronoides (fle-
chas) en un niño de 13 años que refería un episodio de
posible luxación de codo que él mismo había reducido Fracturas de la extremidad proximal
unas horas antes (a). Refería dolor persistente y la explo-
del radio
ración demostraba una tumefacción del codo. La conso-
lidación se consiguió a las tres semanas de inmoviliza- Estas fracturas, casi siempre fisarias o
ción enyesada (b). metafisarias, suponen alrededor del 5% de
208
ERRNVPHGLFRVRUJ
menor inflamación e impotencia funcional

sobre todo para la prono-supinación del
antebrazo. Radiológicamente, si la epífisis
radial proximal ha comenzado a osificarse
(hacia los 2-4 años de edad), puede apre-
ciarse una inclinación de la epífisis con res-
pecto a la diáfisis y un desplazamiento epi-
fisario en sentido transverso (cizalla), que
Figura 34. Consolidación viciosa de una antigua fractu-
ra del extremo proximal del radio en una niña de 12 son de diversos grados según la gravedad de
años. Consultó por limitación de la movilidad del codo la fractura. Generalmente las fracturas pro-
tras una traumatismo 3 años antes, que no recibió trata-
miento.
ducidas por una fuerza valguizante con el
codo extendido presentan una mayor o
menor angulación pero sus características
principales son el escaso desplazamiento
las fracturas en el codo de los niños y su transversal epifisario y la impactación que
importancia radica en la severidad de sus suele ser importante. Por el contrario, las
secuelas que dependen en gran medida de fracturas relacionadas con luxación de codo
la precocidad del diagnóstico y del trata- habitualmente presentan poca impactación
miento que utilicemos (Fig. 34). Su máxi- y, concretamente las producidas durante la
ma frecuencia está entre los 9-12 años de reducción de una luxación, pueden llegar a
edad. presentar una rotación de 180º de la extre-
El mecanismo lesional más habitual es midad proximal del radio.
una caída sobre la palma de la mano con el En lo referente a la clasificación de las
codo en extensión. En ese momento, si se fracturas de radio proximal, Jeffery diseñó
aplica una fuerza valguizante en el codo, se su popular clasificación que posteriormen-
produce la sobrecarga del cóndilo humeral te fue modificada por Wilkins:
sobre la cabeza radial que conduce a la frac- Grupo I. Desplazamiento de la cabeza
tura del cuello del radio. Un mecanismo radial.
similar produciría las mucho menos fre- A. Fuerza en valgo.
cuentes fracturas parcelares de la epífisis a. Epifisiolisis tipos I y II de
radial. Otros dos mecanismos lesionales Salter-Harris.
posibles son: cizallamiento del radio proxi- b. Epifisiolisis tipo IV de
mal durante una luxación de codo o su Salter-Harris.
reducción y fracturas–luxaciones como c. Fractura de cuello radial
puede ocurrir en las distintas variantes de la (metafisaria).
lesión de Monteggia. B. Asociadas a luxación de codo.
Clínicamente el paciente presenta dolor a. Durante la reducción.
en cara externa del codo con mayor o Desplazamiento posterior.
209
ERRNVPHGLFRVRUJ
b. Durante la luxación. 2 3
1
Desplazamiento anterior.
Grupo II. Desplazamiento primario del
cuello radial.
Angulares. Torsionales.Excepcionales en
niños pequeños.
En lo referente al tratamiento, hay gran
controversia sobre el grado de inclinación y
desplazamiento transversal aceptables, así
como sobre los métodos de reducción y
fijación más adecuados. En cualquier caso, sí
podemos decir que la mayoría de los auto-
Diagrama 5. Reducción percutánea y fijación de la frac-
res indican un tratamiento meramente tura del cuello de la cabeza radial según la Técnica de
inmovilizador (yeso con codo en ángulo Metaizeau.
recto y prono-supinación neutra) durante

2-3 semanas en los casos de angulación epí- fragmento proximal se encuentre muy
fiso-diafisaria de <30º y <3 mm de despla- impactado. La reducción percutánea es
zamiento transversal, seguido de fisioterapia quizá el método más empleado actualmen-
intensa. Algunos autores han sugerido aso- te y se puede intentar de dos maneras:
ciar la aspiración del hemartros para aliviar empujando con un objeto punzante la
el dolor. Aparentemente, sobre todo en cabeza radial desde la cara lateral del codo
niños menores de 10 años, es probable que o utilizando la técnica de Metaizeau desde
el proceso de remodelación consiga resta-
blecer la anatomía. Si tanto la angulación
como la traslación sobrepasan esas cifras, se
debe intentar la reducción de la fractura
bajo anestesia general. Para ello tenemos a
tres posibilidades:
• Reducción cerrada.
a
• Reducción percutánea.
• Reducción abierta.
La manipulación cerrada para conseguir
la reducción de la fractura se realiza habi- b c
tualmente con el codo extendido forzando
el varo a la vez que el pulgar del cirujano se Figura 35. Fractura desplazada del cuello radial (a) tra-
aplica sobre la cabeza del radio intentando tada con reducción percutánea y estabilización con
aguja de Kirschner oblícua (b). En la madurez, se obser-
su reposición. Esta técnica es difícil en
va un hipercrecimieto de la cabeza radial y signos dege-
general pero todavía más en casos en que el nerativos de la articulación radio-humeral (c).
210
ERRNVPHGLFRVRUJ
el fragmento proximal de la fractura y

mediante movimientos rotacionales conse-
guir la reposición del fragmento. En caso de
conseguir la reducción, si se estima necesa-
ria la fijación, con la primera técnica se
recomienda una aguja de Kirschner oblicua
que fije la cabeza a la metafisis proximal
radial (Fig. 35). Con la técnica de
Metaizeau, en cambio, la misma aguja con
que se consigue la reducción puede mante-
nerse fijando la fractura durante 6-8 sema-
nas, mientras se inician los movimientos de
pronosupinación hacia la segunda semana
a b
post-operatoria (Fig. 36). En los casos en
que hayamos indicado reducción percutá-
Figura 36. Fractura desplazada de la cabeza radial (a) nea y esta no haya sido efectiva debemos
tratada mediante la Técnica de Metaizeau (b). valorar la reducción abierta que, en casos de
extrema angulación (>90º) y/o desplaza-
el extremo distal del radio. En el primer miento (>10 mm), puede incluso indicarse
caso se utiliza un clavo de Steinmann intro- de entrada. La reducción abierta se realiza
ducido hasta contactar posterolateralmente por vía lateral (entre los músculos ancóneo
con la cabeza radial (de esta manera se evita y extensor carpi radialis) y la disección debe
dañar el nervio interóseo posterior) y ser la menor posible para minimizar los
empujarla a su posición a la vez que se ejer- daños vasculares y de partes blandas en
ce una cierta tracción axial en el antebrazo. general. La reducción, con frecuencia, es
La técnica de Metaizeau (Diagrama 5) con- estable y puede no requerir fijación de la
siste en la introducción de una aguja de fractura con agujas de Kirschner u otros
Kirschner desde la metafisis radial inferior métodos (Fig. 37). En el caso de requerir
para, a través de la medular radial, alcanzar osteosíntesis, puede utilizarse una aguja
Figura 37. Fractura desplazada de

b b’ cuello radial en un niño de 5 años
(a, a’) que fue tratada mediante
reducción abierta sin osteosíntesis
(b, b’) con un resultado muy satis-
factorio radiológico y funcional 8
a’ c c’
a meses después (c, c’).
211
ERRNVPHGLFRVRUJ
es esencial una fisioterapia precoz tras la

inmovilización.
Las complicaciones más frecuentes de
a
b estas fracturas son: limitación de la movili-
dad (sobre todo tras tratamientos quirúrgi-
cos innecesarios), hipercrecimiento de la
cabeza radial, necrosis avascular habitual-
mente con cierre fisario precoz (en casos
c con gran desplazamiento) y sinostosis
radio-cubital (raro y en posible relación
Figura 38. Fractura proximal del radio tipo B de Jeffery con tratamientos quirúrgicos agresivos).
en un niño de 12 años. Tras la reducción de la luxación
del codo, la cabeza radial (flechas) se encontraba rota-
da 90º hacia posterior y bajo el cóndilo humeral (a). Se ANTEBRAZO Y MUÑECA
practicó reducción abierta y estabilización con aguja de
Kirschner endomedular (b). Tras un año de evolución se
observa una congruencia articular satisfactoria, sin défi- Fracturas de Monteggia
cit de movilidad (c). La lesión de Monteggia, fractura diafisa-
ria cubital concomitante con una luxación
de la cabeza radial homolateral, es una
oblicua o bien una endomedular desde el buena muestra de la estrecha relación ana-
extremo distal del radio para no compro- tómica entre el cúbito y el radio que, solo
meter la pronosupinación (Fig. 38). La en raras ocasiones, permite lesiones aisladas
inmovilización con yeso es de 2-3 semanas. en uno de los dos huesos. No es una lesión
La fijación de las fracturas del cuello radial frecuente (2% de las fracturas alrededor del
mediante una aguja de Kirschner transcon- codo en niños). Fue descrita con perfección
dílea no está indicada ya que podría ser por Giovanni Monteggia a principios del
nociva al invadir la articulación y, sobre siglo XIX, más de 80 años antes del descu-
todo, presenta el riesgo de la rotura de la brimiento de los Rayos X. Hay diversos
aguja intraarticularmente lo que complica- tipos de fractura de Monteggia pero además
ría sobremanera el caso. La resección de la de la fractura cubital y luxación radial, hay
cabeza radial, tratamiento empleado en una segunda constante anatomopatológica:
ocasiones en adultos, está completamente la dirección de la luxación radial va siempre
abandonada en los niños, ya que las com- acorde con la dirección del vértice de la
plicaciones de esta medida son peores que angulación cubital.
los trastornos derivados de la lesión en sí. La clasificación más popular es la descri-
Cualquier método de tratamiento debe ta por Bado en 1967. La fractura de
tener como objetivo, además de la reduc- Monteggia tipo I es la más frecuente (70%
ción-fijación más adecuada posible, una del total) y consiste en la fractura cubital
óptima recuperación funcional para lo que angulada anteriormente asociada a la luxa-
212
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción anterior de la cabeza radial. El tipo II

consiste en una fractura cubital con angula-
ción posterior y luxación posterior del
a
radio y se da en el 5% de los pacientes. La
segunda lesión de Monteggia en frecuencia
(25%) es el tipo III: fractura cubital con
angulación lateral y luxación radial lateral,
b
frecuentemente asociada a lesión de nervio
radial. El tipo IV es extraordinaraio y con-
siste en una fractura de ambos huesos y
c
luxación asociada del radio. Hay otras lesio-
nes que podrían denominarse equivalentes
de Monteggia como, por ejemplo, las luxa-
ciones aisladas de la cabeza radial sin fractu- d
ra cubital –aquí se incluyen las incurvacio-

Figura 39. Fractura de Monteggia tipo Bado I en una
nes cubitales traumáticas- y las fracturas niña de 9 años de edad (a). El tratamiento consistió en la
diafisarias cubitales con fractura del cuello reducción cerrada e inmovilización enyesada (b). A los
radial. 45 meses de la fractura, la paciente estaba asintomática
presentando un buen aspecto radiográfico (c, d).
El diagnóstico clínico es de sospecha si
conseguimos palpar la angulación cubital y
la luxación de la cabeza radial y se confir- puede afirmar que hay una luxación o
mará con la radiografía que (esta lesión es subluxación radio-humeral.
una buena lección de esta obligación) debe A diferencia de en los adultos, la mayo-
incluir ambos huesos en su totalidad inclu- ría de las fracturas de Monteggia en los
yendo las articulaciones adyacentes (codo y niños, pueden ser tratadas satisfactoriamen-
muñeca). En otras palabras, el cirujano te mediante reducción cerrada e inmovili-
ortopédico no puede aceptar una radiogra- zación con yeso durante 4-6 semanas apro-
fía del antebrazo con una fractura aislada ximadamente (Fig. 39). El principio en que
cubital si el estudio no incluye las articula- se basa el tratamiento de cualquiera de estas
ciones del codo y la muñeca adyacentes ya fracturas es la corrección de la angulación
que la probabilidad de que el radio esté cubital sin la que es virtualmente imposible
luxado es alta. Un punto importante en la la reducción de la luxación radial. Para la
interpretación de las radiografías ante un reducción y su mantenimiento, el codo
traumatismo en el codo infantil es que la debe flexionarse y supinarse en las fracturas
prolongación del eje diafisario radial debe tipos I y III mientras que debe extenderse
apuntar al centro del núcleo secundario de y pronarse en las de tipo II. En general, se
osificación del cóndilo lateral humeral en puede conseguir la reducción cerrada en las
todas las proyecciones. De lo contrario, se lesiones de Monteggia hasta 2 semanas
213
ERRNVPHGLFRVRUJ
a Lesión de Monteggia inveterada.

Cuando estas lesiones, sobre todo la luxa-
ción del radio, han pasado inadvertidas o
han sido inadecuadamente tratadas dan
lugar a problemas difíciles de tratar. Si la
fractura de Monteggia ha sido relativamen-
b te reciente (máximo 2 años de la lesión) es
razonable intentar reponer anatómicamen-
Figura 40. Paciente de 12 años con una fractura de
Monteggia tipo I de Bado (a). Se indicó reducción abier-
te el esqueleto del antebrazo siguiendo
ta y fijación interna con placa DCP, obteniéndose un básicamente los mismos principios que en
excelente resultado morfológico y funcional 4 meses la fase aguda: corregir la angulación cubital
después (b).
y reducir la luxación radial. Obviamente, en
las lesiones inveteradas, ambas cosas se con-
seguirán mediante cirugía abierta: refractu-
post-fractura. En niños mayores y adoles- ra/corrección/osteosíntesis en el cúbito y
centes, la reducción cerrada de la angula- reducción abierta con reconstrucción del
ción cubital puede ser difícil obligándonos ligamento anular en la luxación radial. En la
a realizar una reducción abierta y fijación técnica de Bell-Tawse esto último se reali-
interna que en nuestro ámbito se realiza za utilizando una tira de tendón tricipital.
prácticamente siempre con placa DCP (Fig. Hay que intentar estabilizar la cabeza radial
40) y en algún caso de adolescente, con con la reconstrucción del ligamento anular
enclavado elástico endomedular. Si, a pesar y la postura de inmovilización sin otras
de corregir la angulación cubital, se da el
raro caso de que no se consigue al mismo
tiempo la reducción radio-humeral y
a
radio-cubital, se procederá a su reducción
abierta, habitualmente por vía lateral
reconstruyendo el ligamento anular roto. El
tratamiento se completará con 6 semanas
de yeso seguido de fisioterapia intensiva. b c
Dentro de las complicaciones derivadas
de las fracturas de Monteggia destacaremos:
limitación de movilidad sobre todo en
prono-supinación, luxación recidivante y
lesión neurológica (sobre todo neuroapra-
xia del nervio interóseo posterior en lesio-
Figura 41. Fractura de Galeazzi en un adolescente de
nes tipo III) generalmente recuperable de
16 años (a). Detalle de la articulación radio-cubital dis-
modo espontáneo. tal (b, c).
214
ERRNVPHGLFRVRUJ
ayudas como las agujas transcondíleas que, Fracturas diafisarias del antebrazo
entre otras cosas, presentan alto riesgo de Las fracturas del antebrazo son las más
rotura intraarticular. Los casos inveterados frecuentes de las fracturas infantiles llegando
que llevan más años de evolución son muy a representar entre un 45-55% del total y
controvertidos en su tratamiento ya que la entre un 60 y 65% de todas las fracturas de
cirugía mencionada tiene muchas probabi- la extremidad superior.Aproximadamente el
lidades, no sólo de fracasar sino también de 75% de todas las fracturas de antebrazo ocu-
producir rigideces y otro tipo de complica- rren en el tercio distal, el 20% en el tercio
ciones (lesiones nerviosas, por ejemplo). medio y solo el 5% en el tercio proximal.
Por eso consideramos razonable la actitud En este apartado nos referiremos a las
de abstención hasta que la luxación radial fracturas de antebrazo de tercio medio y
produzca sintomatología -dolor, general- tercio proximal que no afectan la articula-
mente en la edad adulta- que nos obligue a ción del codo.
realizar, por ejemplo, una resección de la El mecanismo lesional, en general, con-
cabeza del radio. siste en un trauma indirecto: el niño cae
sobre la mano y codo extendidos. Conviene
Fractura de Galeazzi recordar que este es el mismo mecanismo
Esta lesión consiste en la fractura radial que el de las fracturas supracondíleas por lo
y la luxación radio-cubital distal concomi- que no es extraordinario que se den asocia-
tante (Fig. 41). Es extraordinaria en niños. ciones de ambas. Otro posible mecanismo
La clasificación de Walsh y cols. considera es el trauma directo que generalmente se
dos grandes grupos: asocia a importantes lesiones de partes blan-
• Tipo I: Desplazamiento dorsal del das.
fragmento radial distal (mecanismo de Las fracturas de los tercios medio y pro-
supinación). ximal de antebrazo pueden dividirse en dos
• Tipo II: Desplazamiento palmar del grandes grupos:
fragmento radial distal (mecanismo de • Fracturas de ambos huesos.
pronación). • Fracturas de un solo hueso, en las que
Para su tratamiento, hay que intentar de es obligatorio prestar especial atención
entrada la reducción cerrada de la fractura y a las articulaciones radiocubitales pro-
la luxación, e inmovilizar con yeso en supi- ximal y distal.
nación de antebrazo y flexión de codo de En cada grupo podemos, a su vez,
90º. Esto se consigue en la mayoría de las encontrar distintos tipos de fractura: defor-
ocasiones, y si falla, estará indicada la reduc- mación plástica (incurvación traumática),
ción abierta. Además de la lesión de fractura en tallo verde y fractura completa.
Galeazzi típicas hay descritas lesiones que Cuando la fractura es de ambos huesos
podrían llamarse equivalentes y cuya detec- pueden darse combinaciones de los tres
ción no siempre es fácil. tipos mencionados.
215
ERRNVPHGLFRVRUJ
ra que tiende a ser estable, en inestable.

Otro método que parece ser muy eficaz se
basa simplemente en, bajo sedación, reducir
la malrotación que presentan estas fracturas
a
realizando una maniobra de pronación en
las que presentan malrotación en supina-
ción y viceversa. Este método es, aparente-
mente, tan eficaz como el primero pero con
b la ventaja de que produce menos dolor y
reduce el problema de la desestabilización
Figura 42. Fracturas diafisarias de antebrazo. Fractura en de la fractura al no romper el cortex intac-
tallo verde en un niño de 8 años (a) y fractura completa
en una niña de 13 años (b). to. Sea cual sea el método de reducción, el
paciente debe llevar un vendaje enyesado
braquio-palmar durante 3-4 semanas con el
En cualquier caso las fracturas más fre- codo flexionado 90º y el antebrazo en
cuentes son: fractura en tallo verde de prono-supinación neutra. Una vez inmovi-
ambos huesos (o tallo verde en uno y lizadas, las fracturas en tallo verde tienden a
deformación plástica en otro) en niños ser estables hasta la consolidación.
pequeños y fractura completa de ambos Las fracturas completas de ambos hue-
huesos también con mayor o menor des- sos, como ya se ha mencionado, se dan
plazamiento a partir de los 6-8 años de sobre todo en niños mayores de 8 años y
edad (Fig. 42). tienden a ser inestables. Su tratamiento
Casi la mitad de las fracturas diafisarias varía dependiendo del nivel, tipo y grado
de antebrazo son en «tallo verde». Ocurren de desplazamiento. El tratamiento consiste
fundamentalmente en niños menores de 8 en la reducción secuencial de la malrota-
años y presentan habitualmente una angu- ción, angulación y traslación de los frag-
lación con vértice volar y malrotación del mentos y, aunque no suele ser fácil, se debe
fragmento distal en supinación. Por el con- intentar conseguir por métodos conserva-
trario, las fracturas con angulación dorsal dores en primera instancia. Esto se debe
generalmente presentan el fragmento distal realizar bajo anestesia general y control
en pronación con respecto al proximal. radiológico. Cuando la fractura se localiza
El tratamiento clásico de estas fracturas en tercio medio, la tendencia al desplaza-
consiste en, bajo anestesia general, comple- miento de los fragmentos es menor que en
tar la fractura mediante la rotura del cortex tercio proximal y, por tanto, la reducción es
íntegro exagerando la deformidad angular e más fácil de conseguir y mantener. La
intentando la corrección completa seguida- inmovilización se debe realizar con yeso
mente. Este método es eficaz pero presenta braquio-palmar en la posición de máxima
el peligro potencial de convertir una fractu- estabilidad, que suele ser en prono-supina-
216
ERRNVPHGLFRVRUJ
a forzada si es necesario. Las fracturas de

antebrazo han mostrado una alta capacidad
de remodelación que, como en fracturas de
otras localizaciones, depende de la edad del
paciente, grado de deformidad, distancia de
la fractura a la fisis y dirección de la angu-
lación. Como criterio general, se considera
que una angulación residual es aceptable
b
hasta 20-30º en edades menores de 8-10
años. A esa edad también se puede tolerar
un acabalgamiento, siempre que no haya
impronta en la membrana interósea en
cuyo caso hay riesgo de sinostosis radio-
cubital espontánea. En niños mayores de 12
años y niñas mayores de 10, la angulación
residual máxima aceptable es de 20º y no se
deben tolerar acabalgamientos a pesar de
que hallazgos recientes de Price y cols.
Figura 43. Fractura de antebrazo levemente desplazada
indican que incluso en esa edad es habitual
en un paciente de 11 años de edad (a) tratada mediante
con reducción cerrada y yeso braquio-palmar (b). ver importantes recuperaciones morfológi-
cas y funcionales de mal-uniones severas en
este tipo de fracturas.
ción neutra o en ligera supinación distal y En cualquier caso, si la reducción cerra-
codo flexionado 90º durante 4 semanas, da no se consigue, puede intentarse un
seguida de yeso antebraquiopalmar hasta enclavado intramedular elástico conducien-
que tanto radiológica como clínicamente do el fragmento distal hacia el proximal con
haya signos de consolidación (Fig. 43). Se el clavo endomedular ligeramente doblado
ha preconizado también el uso de yeso bra- en el extremo. En nuestra experiencia esta
quiopalmar con codo en extensión con maniobra no siempre es fácil y con relativa
buenos resultados en estas fracturas. En las frecuencia hemos tenido que abrir el foco
fracturas completas de cubito y radio en el de fractura y afrontar los fragmentos de
tercio proximal hay mayor tendencia al des- fractura retirando, si fuera necesario, las par-
plazamiento y el tratamiento cerrado es tes blandas interpuestas. En general, en
más difícil aunque, como decimos, debe niños se puede utilizar el enclavado endo-
intentarse. El desplazamiento suele consistir medular elástico y obtener una fácil y rápi-
en flexión y supinación proximal y prona- da consolidación al contrario que en los
ción distal, por lo que la reducción y el adultos donde hay una alta tasa de no-unio-
mantenimiento se consiguen en supinación nes con este sistema. En fracturas de tercio
217
ERRNVPHGLFRVRUJ
a can en el tercio medio del radio o cúbito)

y en caso contrario se puede utilizar la
reducción-fijación con enclavado endome-
dular o la reducción abierta y fijación con
placa DCP, siempre más adecuada en niños
mayores o adolescentes.
Los casos de deformación plástica aisla-
da son raros y en general requieren solo la
b
inmovilización con yeso corto moldeado
durante 3-4 semanas. Si a la deformación
plástica se asocia una fractura del otro hueso
en tallo verde, se debe actuar como si ambas
fueran en tallo verde.
Las complicaciones más frecuentes en
las fracturas de antebrazo en los niños
Figura 44. Fractura completa de antebrazo en un niño
de 14 años (a) tratada mediante reducción abierta y fija- incluyen consolidación viciosa, especial-
ción interna con placas DCP (b). mente en fracturas completas desplazadas
sobre todo de tercio proximal (hasta el
16%), no-unión de uno de los dos huesos,
sinostosis radio-cubital, limitación de la
movilidad en prono-supinación, refracturas,
medio diafisario de ambos huesos, sobre lesión nerviosa (cuidado con lesión iátrica
todo en adolescentes también, se pueden de interóseo posterior en osteosíntesis de
utilizar dos placas DCP que aunque es un tercio proximal del radio) y síndrome de
tratamiento más cruento es, si cabe, más Volkmann.
seguro que el enclavado endomedular (Fig.
44). Podemos decir que la reducción abier- Fracturas distales de antebrazo
ta está indicada en: fracturas irreductibles, Fracturas metafisarias de cúbito y radio
fracturas inestables sobre todo en adoles- Como ya se ha mencionado, el 75% de
centes, fracturas asociadas a lesiones inesta- las fracturas del antebrazo se localizan en su
bles de Monteggia, Galeazzi y supracondí- tercio distal, siendo el radio el hueso más
leas así como en refracturas. frecuentemente afectado. Estas fracturas
En las fracturas aisladas de un solo hueso pueden presentarse aisladas o asociadas a
del antebrazo, la radiografía debe siempre otras como son las supracondíleas de codo
incluir el codo y la muñeca para descartar o escafoides. El tipo de fractura que se pro-
una lesión de Monteggia o Galeazzi. La duce más habitualmente es en tallo verde y
reducción cerrada es habitualmente posible la asociación más frecuente es la fractura de
(la mayoría de estas fracturas aisladas se ubi- radio completa con tallo verde de cúbito.
218
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b
Figura 46. Fractura completa distal de cúbito y radio en

una niña de 7 años. Obsérvese la deformidad clínica
característica (a) y el aspecto radiográfico (b).
Figura 45. Diferentes fracturas del radio distal: Fractura

en rodete (a), en tallo verde (b) y completa (c).
El mecanismo de producción de la metafisaria, epifisiolisis, en tallo verde y

lesión es la caída sobre la mano en exten- avulsión de estiloides cubital.
sión y antebrazo en angulación entre 45º Debemos comenzar con un interroga-
y 90º. torio exhaustivo para conocer los mecanis-
La clasificación clásica de las fracturas mos de la lesión (traumatismo directo, caída
de metáfisis distal del radio es la siguiente sobre la mano, etc). Los síntomas que el
(Fig. 45): paciente refiere son dolor e impotencia
• Fractura en rodete («Torus fracture»): funcional en la muñeca y en la exploración
típica de la infancia, (niños pequeños). física se aprecia hinchazón de la zona lesio-
No se produce apenas desplazamiento nada y deformidad variable según el tipo de
y el trazo de fractura es transverso. fractura, siendo más manifiesta en las frac-
• Fractura en tallo verde: también típicas turas completas (Fig. 46). La palpación del
del esqueleto inmaduro del niño. foco de fractura agudiza el dolor y pone de
Existe deformidad con vértice dorsal manifiesto el acabalgamiento de los frag-
o palmar y, posiblemente, con compo- mentos.
nente rotacional. Es importante la valoración cuidadosa
• Fractura completa: dan lugar a deformi- del codo y la muñeca adyacentes para des-
dades en dorso de tenedor con aca- cartar posibles lesiones asociadas. La explo-
balgamiento y rotación de los frag- ración vasculonerviosa es crucial en casos
mentos. de fracturas desplazadas. Los estudios radio-
La fractura del cúbito puede estar aso- lógicos deben consistir en proyecciones
ciada a la del radio en forma de fractura antero-posterior y lateral del foco de frac-
219
ERRNVPHGLFRVRUJ
tura y de las articulaciones adyacentes, tra- reducción anatómica siempre ya que

tando de descartar sobre todo las ya men- esta acción reduce la posibilidad de
cionadas fracturas supracondílea humeral y posibles desplazamientos posteriores.
de escafoides carpiano que no infrecuente- * ¿Es preciso la ruptura de la cortical
mente se asocian con las fracturas distales intacta? Algunos autores prefieren la
del antebrazo. ruptura de dicha cortical para evitar el
El tratamiento varía dependiendo sobre 7% de desviaciones secundarias que se
todo del tipo y el grado de desplazamiento producen dentro del yeso; sin embar-
de la fractura. go, a veces no se justifica la lesión que
• Fractura en rodete. Inmovilización con se puede producir con este acto para
férula antebraquial durante 3-4 sema- evitar el desplazamiento posterior.
nas; normalmente no necesitan reduc- * La corrección y posterior inmoviliza-
ción. El pronostico es bueno. Este tipo ción de la fractura en tallo verde se
de fractura puede, raramente, enmas- realiza de forma inversa a su mecanis-
carar una lesión por compresión fisa- mo lesional. Así las fracturas con vér-
ria tipo V de Salter-Harris cuyo diag- tice dorsal se inmovilizan en supina-
nóstico es siempre «a posteriori». ción y las fracturas con vértice palmar
• Fractura en tallo verde. A la hora de lle- se reducen e inmovilizan en prona-
var a cabo el tratamiento de estas frac- ción con yeso braquio palmar de
turas nos planteamos las siguientes apoyo en 3 puntos. La inmovilización
cuestiones: se mantiene durante 4-6 semanas con
* ¿Es necesaria la reducción? La mayo- controles radiológicos periódicos por
ría de los autores prefieren no reducir
la fractura debido a la capacidad de
remodelación en la infancia. Aquí
también, dicha capacidad de remode-
lación, está relacionada con la edad y a b
la localización de la fractura, de ahí
que esté aceptado que no se reduzcan
fracturas con angulaciones entre 15º y
30º en niños pequeños. En niños
mayores de 14 años sin embargo es
inaceptable cualquier angulación resi-
dual mayor de 15º-20º. Las deformi-
dades en rotación no se deben acep- Figura 47. Fractura completa de ambos huesos del ante-
tar, ya que no parece que se remode- brazo distal en una niña de 6 años (a). El tratamiento
consistió en la reducción cerrada e inmovilización enye-
len con el tiempo. Hay, por el contra- sada. El aspecto clínico y radiográfico es satisfactorio a
rio, otros autores que recomiendan la los 18 meses de la fractura (b).
220
ERRNVPHGLFRVRUJ
la posibilidad de desviaciones secun- do en fracturas inestables, fracturas muy

darias dentro del yeso. desplazadas, fracturas bilaterales, fracturas
• Fracturas completas. Son fracturas difíci- desplazadas secundariamente y fracturas
les de reducir y fáciles de desplazarse múltiples de extremidades.
sobre todo si se asocian a cúbito inte- Dichas agujas deben ser introducidas
gro. Al igual que en el resto de fractu- por la estiloides radial con anclaje en la cor-
ras se permite un cierto grado de des- tical contraria.
plazamiento en su reducción. La Otras indicaciones de tratamiento qui-
reducción se lleva a cabo con anestesia rúrgico incluyen:
general o troncular y consiste en una • Fracturas abiertas, generalmente
tracción durante 10 minutos para rela- mediante fijación con Kirschner.
jar los músculos tras lo cual se aplica • Interposición de partes blandas (pro-
una compresión dorsal que produce nador cuadrado, tendones flexores)
hiperextensión del fragmento distal que impiden la reducción cerrada.
para volverlo a colocar en su posición • Síndrome compartimental.
anatómica con un movimiento de fle- Este tipo de fracturas, sobretodo tras tra-
xión (Fig. 47). También tenemos que tamiento conservador, pueden desplazarse
reducir la desviación radial de los en el interior de la inmovilización con yeso
fragmentos produciendo una ligera por lo que es aconsejable unos controles
desviación de sentido contrario radiológicos cada 10-15 días así como valo-
–cubital–. rar el cambio de yeso a los 15 días, una vez
Según los distintos autores, la reducción superada la fase de edema.
de la rotación puede ser en pronación, en La inmovilización se mantiene durante
supinación o en posición neutra, admitién- 4-6 semanas hasta que exista evidencia de
dose como norma general aquella posición consolidación radiológica.
que garantice mayor estabilidad a la fractura. En lo referente a las posibles complica-
La inmovilización debe realizarse según ciones de las fracturas metafisarias radiales y
la mayoría de los autores, con un yeso bra- cubitales, destacaríamos:
quiopalmar con desviación cubital en caso • Lesión nerviosa. Representa un 1% de
de cubito íntegro o neutra si es de ambos las complicaciones. Afectan al nervio
huesos, moderada flexión de muñeca y pri- mediano o al cubital en forma de
mer dedo en oposición. Sin embargo, se neuroapraxias, que recuperan normal-
han publicado buenos resultados con la uti- mente de forma espontánea.
lización de un yeso antebraquiopalmar solo, • Lesión vascular. Aparece también en
bien conformado. fracturas con gran desplazamiento,
El tratamiento quirúrgico más frecuen- pudiendo dar lugar a un síndrome de
te consiste en la reducción cerrada y fija- Volkman, que puede hacer necesaria
ción con agujas de Kirschner y esta indica- una fasciotomía descompresiva si la
221
ERRNVPHGLFRVRUJ
a da de la reducción aparece en el 5%
de los casos cuando la corrección es
anatómica, pudiendo llegar al 45% si
esta no se realiza de forma completa
(Fig. 48).
b No obstante, dependiendo sobre todo
de la edad del paciente y de la severi-
dad de la deformidad, estas uniones
viciosas tienden a remodelarse por
aposición-reabsorción perióstica y cre-
cimiento fisario asimétrico (Fig. 49).
• Limitación de la movilidad. Compli-
Figura 48. Las fracturas de radio distal con cúbito ínte- cación que se asocia principalmente a
gro pueden resultar inestables.
Este paciente de 13 años sufrió una fractura completa
del radio distal que fue tratada mediante reducción
cerrada e inmovilización con yeso braquio-palmar en
pronosupinación neutra (a). A las tres semanas, se
13+6
observó una desviación dorsal de 28º, acompañada de
un proceso activo de consolidación (b).
presión intracompartimental supera

los 30 mm Hg.
• Refractura. Se da en el 7 y el 12% de
las fracturas y está relacionado con
edad avanzada y con la práctica de
ejercicios violentos en los tres prime-
ros meses post-fractura.
• Cierre fisario prematuro. Se ha descri-
to tras fractura metafisaria en rodete y
se ha atribuido a lesión fisaria por
compresión tipo V de Salter-Harris.
21+3
• Angulación residual. Aparece más fre-
cuentemente en fracturas completas
Figura 49. Radiografías del proceso de remodelación
desplazadas, tratadas de forma ortopé- observadas en el mismo caso de la Figura 48. Los dos
dica debido a la perdida de la reduc- procesos que tienen lugar en la remodelación de la con-
ción por yesos mal colocados, fractu- solidación viciosa de fracturas de los huesos largos
(resorción-aposición –flecha- y crecimiento fisario asi-
ras mal reducidas, cúbito integro o métrico) pueden ser observados con claridad en esta
conminución de la cortical. La pérdi- serie radiográfica de casi 8 años de evolución.
222
ERRNVPHGLFRVRUJ
fracturas cuya angulación es superior a a b

20º, deformidades rotacionales o frac- c a’
tura de ambos huesos, siendo la prona-
ción la más afectada.
Epifisiolisis radial distal c’
Las epifisiolisis son uno de los tipos más
frecuente de fracturas dentro de la patolo- Figura 51. Epifisiolisis del radio distal asociada a fractura
gía traumática del niño, afectando al radio diafisaria distal del cúbito en un niño de 15 años (a, a’).
Dada la inestabilidad observada tras la reducción cerra-
distal en un 45% y en el margen de edad da, se decidió la fijación radial Kirschner mediante agu-
comprendido entre los 7 y los 16 años, con jas de Kirschner (b). Se observó un cierre fisario prema-
turo del radio distal a los 6 meses de la fractura, aunque
un pico en los 12 años.
no se produjo deformidad angular dado que el paciente
Los tipos de epifisiolisis más frecuente había alcanzado prácticamente su madurez esquelética
en radio distal, son los tipos I y II de Salter- (c, c’).
Harris.
El mecanismo de producción es la caída
tal, fractura supracondílea ipsilateral y, más
sobre la mano extendida asociada general-
raramente epifisiolisis del cubito distal.
mente a un movimiento de supinación o
La presentación clínica consiste en:
pronación. El resultado frecuentemente es
dolor, impotencia funcional y deformidad,
una epifisiolisis radial con desplazamiento
debiendo hacer siempre un estudio exhaus-
dorsal del fragmento distal, y ocasional-
tivo de las funciones vásculo-nerviosas.
mente, con una incidencia del inferior al
El diagnóstico radiológico se basa en la
5%, este desplazamiento es palmar.
realización de proyecciones antero-poste-
Esta lesión puede ir acompañada de otro
riores, laterales (la más importante) y com-
tipo de lesiones como: fractura en tallo
parativas de ambas muñecas.
verde de cubito, fractura de estiloides cubi-
La reducción de estas fracturas debe ser
precoz y se realiza mediante tracción y
manipulación suave para no lesionar las
a b a’ células germinales trasladando el fragmento
distal y dorsal a su posición original
La inmovilización se realiza con venda-
b’
je de yeso braquio-palmar con 25º de fle-
xión dorsal de muñeca y 15º de angulación
cubital en supinación con el fin de relajar
los músculos radiales durante un período de
3-4 semanas (Fig. 50).
Figura 50. Epifisiolisis tipo I de Salter-Harris del radio El tratamiento quirúrgico es preciso
distal en un niño de 8 años (a, a’). Se puede tratar en la
mayoría de los casos, mediante reducción cerrada y aplicarlo únicamente cuando la reducción
yeso braquio-palmar (b, b’). no es posible por interposición de partes
223
ERRNVPHGLFRVRUJ
blandas, en fracturas abiertas y/o inestables a b

y en adolescentes con pocas expectativas de
remodelación (Fig. 51).
Las epifisiolisis tipo III y IV suelen
necesitar reducciones abiertas con fijación
con agujas de Kirschner para mantener la
reducción.
No son recomendables, pero pueden ser
admisibles, algunos grados de deformidad
en los tipos I y II pero no así en los tipos III
y IV donde es necesario una reducción
anatómica.
Los desplazamientos de la fractura tras la
reducción son poco frecuentes y, de apare-
Figura 52. Epifisiolisis tipo I de Salter y Harris del cúbi-
cer, no suelen ser subsidiarios de manipula- to distal en una niña de 9 años (a). Dos años más tarde,
ciones debido a la capacidad de remodela- la radiografía muestra un cierre fisario completo prema-
turo del cúbito distal que ha condicionado un acorta-
ción que se da en estas facturas, aunque se
miento significativo del cúbito, y como consecuencia
puede intentar en niños cercanos a la ado- una desviación cubital del radio distal (b).
lescencia por su menor potencial de rege-
neración tisular.
Es conveniente la realización de contro- • Lesiones nerviosas o vasculares, que son
les radiológicos cada semana y el cambio de raras.
yeso una vez que la inflamación haya dis- • Redesplazamiento, muy raro si la
minuido. reducción e inmovilización son ade-
Como complicaciones de la epifisiolisis cuadas.
radial inferior podríamos citar: Epifisiolisis cubital inferior
• Epifisiodesis, que se presenta en un 7 a Es una lesión poco frecuente observán-
10% de los casos (Fig. 51). Esta favore- dose en un 3-5% de todas las lesiones fisa-
cida por reducciones cruentas, diferidas rias. En su mayoría son del tipo I de Salter-
y por osteosíntesis masivas a través de la Harris y generalmente van asociadas a frac-
fisis. El resultado, en niños jóvenes, va a tura distal de radio, siendo raras las lesiones
ser una angulación y/o acortamiento aisladas.
residual. El tratamiento de esta compli- El mecanismo de producción es la caída
cación depende sobretodo de la edad sobre la mano en rotación y pronación for-
del niño, pudiendo realizarse osteoto- zada.
mía de alargamiento radial, alarga- La clínica y la radiología son semejantes
miento radial progresivo, resección del a lo descrito en la epifisiolisis radial inferior,
puente óseo, acortamiento cubital, etc. aunque en esta lesión la radiología es más
224
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difícil de valorar al ser los desplazamientos a b c

considerablemente menores
El tratamiento en la mayoría de los casos
consiste en una reducción, por regla gene-
ral cuidadosa cerrada y ocasionalmente una
estabilización con aguja de Kirschner. La
complicación más frecuente y grave es el
Figura 53. Fractura del escafoides carpiano en un niño
cierre precoz del cartílago de crecimiento,
de 12 años. Proyecciones radiográficas: Antero-posterior
que puede aparecer en un 55% de los casos (a), oblícua (b) y lateral (c).
y conducir posteriormente a una desvia-
ción cubital de la muñeca (Fig. 52). El
resultado clínico es un cuadro de deformi-
dad cubital, limitación de la pronación y el codo en 90º hasta las articulaciones
pérdida de la fuerza de prensión. metacarpofalángicas, en posición prona en
El tratamiento de las epifisiodesis puede las luxaciones palmares y en posición supi-
realizarse mediante diversos métodos, sien- na en las luxaciones dorsales.
do la elongación cubital, con o sin osteoto- En este tipo de lesión, es esencial des-
mía correctora radial distal, el más frecuen- cartar fracturas diafisarias en el antebrazo
temente indicado. (lesión de Galeazzi cuando la fractura es del
Luxación de la articulación radiocubital radio) (Fig. 41).
distal
Son lesiones generalmente asociadas a Fracturas del carpo
otras lesiones de muñeca o antebrazo y de Las fracturas del carpo son excepciona-
excepcional presentación. les en los niños
El mecanismo lesional es un movimien- Fractura de escafoides
to brusco de supinación con rotura del liga- Es la más habitual del carpo (87%), apa-
mento triangular y el ligamento radio- rece en adolescentes y excepcionalmente
cubital palmar o pronación forzada con en niños menores de 10 años, debido a la
rotura del ligamento triangular y radio- gruesa capa de cartílago que rodea y prote-
cubital dorsal, con la subsiguiente luxación ge el núcleo de osificación en esas edades
del cúbito hacia palmar o dorsal respectiva- tempranas
mente. El mecanismo de producción es la caída
El tratamiento consiste en la reducción sobre la mano en extensión y ocasional-
de la luxación con tracción y movimiento mente el traumatismo directo. Las fracturas
rotacional contrario al que produjo la de escafoides pueden afectar: al polo proxi-
lesión. mal (en escasas ocasiones), al tercio medio
La inmovilización (de 4 semanas de (25%) y al tercio distal, siendo éstas las más
duración) se realiza con vendaje de yeso y frecuentes en niños (75%). Concretamente,
225
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las avulsiones del polo distal son las más a b

habituales en los niños.
La clínica de estas fracturas es poco lla-
mativa, con dolor en la región de la taba-
quera anatómica que va cediendo con los
días, por lo que el niño con frecuencia
comienza de nuevo a realizar su actividad
normal; por este motivo el diagnóstico clí-
nico deba ser inmediato, para que estas frac-
c d
turas no pasen desapercibidas. Podemos
observar también tumefacción de la zona
con impotencia funcional para la moviliza-
ción del carpo.
Ante un diagnóstico de fractura distal de
radio debemos de descartar una fractura de
escafoides, ya que esta asociación es relati-
vamente frecuente.
El estudio radiológico (Fig. 53) debe
Figura 55. Pseudoartrosis del escafoides carpiano en un
incluir proyecciones antero-posterior, lateral, niño de 13 años (a). Refería un traumatismo de muñeca
oblicuas, y en pronación máxima (muy dos años antes, que no fue tratado. Se practicó un refres-
importante en las avulsiones), así como una camiento quirúrgico de la pseudoartrosis, con aporte de
autoinjerto y osteosíntesis con un tornillo de Herbert (b).
placa comparativa de ambos carpos. Las Consolidación radiográfica a los 4 meses (c) y tras la
radiografías pueden ser poco demostrativas retirada de la osteosíntesis a los 9 meses de la interven-
ción (d).
a b
en fases iniciales de la lesión, por ello es
necesario repetirlas al cabo de 10-15 días e
incluso, si fuera necesario, realizar un TAC
para llegar al diagnostico certero de fractura.
El tratamiento es siempre conservador
mediante férula de yeso en las lesiones con
avulsión durante 3 semanas o con vendaje
completo durante 6 a 10 semanas en las
fracturas completas (Fig. 54). La inmoviliza-
ción debe incluir el primer dedo con lige-
Figura 54. Fractura del escafoides carpiano en un niño ra flexión de muñeca. Sin embargo, la nece-
de 15 años (a) tratada mediante inmovilización enyesa-
da. La consolidación fue satisfactoria a los tres meses
sidad de inmovilización del codo está suje-
(b). ta a controversia.
226
ERRNVPHGLFRVRUJ
La complicación más frecuente, aunque Retrospective Study a Propos of 20.409

rara, de la fractura de escafoides en niños es Births. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
la pseudoartrosis, favorecida por retrasos en 1985; 14: 1033-1043.
el diagnostico y aplicación de tratamientos 2. Curtis JC. Operative Management of
inadecuados. Children’s Fractures of the Shoulder Region.
Su tratamiento consiste en primer lugar Orthop Clin North Am 1990; 21:315-24.
en una actitud de espera ante cualquier 3. Dameron TB, Rockwood CA. Fractures and
retardo en la consolidación prolongando la Dislocations of the Shoulder. En: Rockwood
inmovilización y, si ésta no se produce CA, Wilkins KE and King RE, Eds. Fractures
deben valorarse distintos métodos quirúrgi- in Children, pp 624-53. Filadelfia, JB
cos, de los que los más frecuentes son la Lippincott 1984.
aplicación de autoinjertos corticoesponjo- 4. Landin LA. Epidemiology of Children’s
sos iliacos pudiendo asociarse o no fijación Fractures. J Pediatr Orthop 1997; 6-B: 79-83.
interna, con agujas de Kirschner o tornillos 5. Lyons FA, Rockwood CA. Migration of Pins
tipo Herbert (Fig. 55). La necrosis del esca- Used in Operations on the Shoulder. J Bone
foides, es excepcional y se localiza habitual- Joint Surg 1990; 72-A: 1262-7.
mente en el polo proximal. 6. Ogden JA. Skeletal Injuries in the Children.
La fractura de resto de huesos del carpo Nueva York: Springer, 2000
es muy poco frecuente y suele produ- 7. Ogden JA. Distal Clavicular Physeal Injury.
cirse por mecanismo directo. Clin Orthop 1984; 188: 68-73.
La clínica es semejante a la del escafoi- 8. Ogden JA. Pocket Guide to Pediatric
des variando lógicamente la localización. El Fractures. Baltimore:Williams & Wilkins. 1987.
tratamiento de entrada es conservador 9. Rang M. Children’s Fractures. Filadelfia: JB
mediante inmovilización con yeso antebra- Lippincott. 1983, 139-142.
quial, dejando el tratamiento quirúrgico 10. Rockwood CA. Dislocations of the
para las posibles complicaciones. Sternoclavicular Joint. AAOS Instr Course
Lect 1975; 24: 144-159.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen sinceramente la Luxación traumática del hombro
contribución y apoyo de los Dres.A.Tejero, 1. Elbaum R, Parent H, Zeller R, Sèringe R.
A. Garbayo,A. Peinado y J. Gascó en la rea- Luxation Scapulo-Humèrale Traumatique
lización del presente capítulo. Chez l’Enfant et l’Adolescent. Acta Orthop
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Lesiones traumáticas de la mano
J. Minguella
Centro Médico Teknon
16
Barcelona.
Las fracturas de la mano en los niños Tabla 1

ocupan el segundo lugar, en cuanto a fre- TIPOS DE FRACTURA OBSERVADOS
cuencia, después de las fracturas del extre- Fracturas abiertas 63
mo distal del radio. Constituyen una pro- Fract. conminutas 11
blemática algo distinta a la que presentan Fract. del cuello 189
los adultos, debido a unas claras diferencias Fract. marginales 3
anatómicas, dentro las que cabe destacar la Fract. diafisarias:
presencia de abundante cartílago en las epí- Transversales 34
fisis y, fundamentalmente, la presencia de la Oblicuas 70
placa fisaria o cartílago de crecimiento, que Longitudinales 49
permite la presentación de un tipo especial Fract. metafisarias 435
de fractura, exclusiva de los niños. Fract. fisarias 146
Ante un niño con un traumatismo en la
mano es importante una correcta explora-
ción clínica, ya que una localización previa que presenta. Una proyección de perfil
de la posible lesión nos facilitará el diagnós- correcta es fundamental, especialmente para
tico radiográfico de la misma. Sin embargo, descartar una fractura del cuello de la falan-
en los niños la exploración puede ser difí- ge, que podría pasar desapercibida.
cil, porque suelen colaborar poco y de aquí Hemos estudiado 1.000 casos de niños
que sea fundamental la historia clínica: con fracturas en la mano, con fines pura-
¿cómo se ha producido el traumatismo?, mente estadísticos, ya que la mayor parte
¿qué estaba haciendo? La exploración de estas fracturas no tuvieron seguimiento;
radiográfica es un complemento de la sin embargo, ello nos permite entresacar
exploración clínica, pero hay que contar datos para una exposición global de la pro-
con que el niño puede presentar lesiones blemática:
osteoarticulares de difícil visualización • Se apreció una mayor incidencia de las
radiográfica dada la cantidad de cartílago fracturas de la mano en los niños
233
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Minguella
Figura 2. Afectación de cada uno de los huesos que

constituyen el radio.
fracturas (46,4%) y, sobre todo, la F1

del 5º dedo.
Figura 1. Localización de las fracturas dentro de la
mano, especificando las veces que ha quedado afectado • En lo que concierne la lateralidad se
cada dedo o radio. encontró un escaso predominio de la
mano derecha (54%).
varones, que alcanza el 70% del total • Valorando la incidencia de fracturas
de fracturas observadas y que algunos por edades (Fig. 3), se observa un pico
atribuyen a una mayor agresividad de entre los 10 y 14 años.
los niños en sus juegos.
• En cuanto al tipo de fractura (Tabla 1),
con mucho las fracturas más frecuen-
temente observadas fueron las de
localización metafisaria, que constitu-
yen el 43,5% del total.
• La localización de las fracturas dentro
de la mano (Fig. 1), muestra un claro
predominio de afectación del 5º dedo,
seguido del pulgar, es decir los dedos
extremos.
• En cuanto al hueso afectado (Fig. 2), la
falange proximal (F1) es donde se
Figura 3. Gráfica que muestra el número de fracturas
localizan con mayor frecuencia las observadas, según la edad del niño.
234
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 16: Lesiones traumáticas de la mano
Figura 4. Heridas por aplastamiento afectando los pul-

pejos de los dedos anular y meñique, con pérdida de
uña. Figura 5. a) Aspecto de un dedo en martillo, en que
queda levantado el extremo proximal de la uña.
b) Lesión ósea de epifisiolisis que muestra la imagen
radiográfica.
Son frecuentes en el niño las lesiones por Mención especial merece la deformidad
aplastamiento del pulpejo, algunas con pérdi- en dedo en martillo o «mallet finger», con
da de la uña, habitualmente producidas por levantamiento de la base de la uña; una
atrapamiento del dedo en una puerta o en radiografía suele mostrar un desprendi-
una silla plegable, o también por un golpe miento epifisario de la base de la falange
de martillo o una piedra (Fig.4). Si bien distal (Fig. 5). En los niños el arrancamien-
puede producirse una fractura de la falange to o la ruptura del tendón extensor es
distal, el problema fundamental suele ser excepcional, por lo que ante un «mallet fin-
cutáneo por pérdida de sustancia; la sutura ger» hay que pensar siempre en una lesión
del pulpejo y del lecho ungueal deben ser ósea. No hay que extirpar la uña, que se
prioritarios para evitar deformidades del repondrá en su sitio una vez reducida la
pulpejo. Siempre que sea posible, deberá epifisiolisis y nos servirá de férula para con-
evitarse la avulsión de la uña, que actúa tener la reducción, que suele ser estable, a
como férula; para obviar la acumulación de pesar de lo cual se inmovilizará el dedo en
un hematoma se pueden perforar unos ori- hiperextensión con una férula de aluminio.
ficios en la uña como drenaje. La lesión La persistencia de una cierta deformidad en
ósea suele ser una fractura conminuta de la martillo o de una reducción insuficiente,
cabeza de la falange distal, pero puede darse debe hacer sospechar la interposición de la
también una fractura con la característica matriz ungueal. Un tipo semejante de frac-
peculiar de tener un trazado longitudinal, tura por aplastamiento, se puede también
que no se observa en los adultos. Estas producir en niños pequeños, en los que no
lesiones suelen darse en niños pequeños. ha aparecido aún el núcleo epifisario de
235
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Minguella
osificación, debiendo hacerse el diagnóstico

clínicamente, ya que la radiografía no mos-
trará ninguna lesión.
A veces se producen amputaciones en el
extremo del pulpejo, y hasta los 10 años de
edad, hacemos una minuciosa limpieza de
los tejidos lesionados, regularizando el
extremo óseo si se ha seccionado y coloca-
mos un simple tul, cambiando la cura en 8-
10 días. Con ello hemos obtenido siempre
Figura 7. Fractura diafisaria de la falange media del
buenos resultados (Fig. 6). Das y Brown dedo medio.
estudiaron 60 lesiones de la punta del dedo
que trataron en 20 casos con un injerto perdía días de colegio; en cuanto al resulta-
libre de piel, en 20 casos con un colgajo do era funcionalmente mejor, la discrimi-
local y en otros 20 casos con limpieza y tul nación entre dos puntos de contacto era
graso. Hicieron un estudio comparativo muy superior y en cuanto a la estética, la
valorando distintos parámetros y llegaron a deformidad ungueal era menor y el perfil
la conclusión que si bien con la cura simple del pulpejo aparecía más regular.
el tiempo medio de curación era superior Las fracturas diafisarias en el niño presen-
en 1-2 semanas al de los otros procedi- tan una problemática semejante a la del
mientos, el tratamiento no requería aneste- adulto (Fig. 7). Suelen ser más frecuentes las
sia general, ni hospitalización, ni el niño fracturas oblicuas y puede aparecer una
forma peculiar, que son las fracturas de tra-
zado longitudinal que se dan en niños
pequeños (edad media de 6 años) y, gene-
ralmente, son provocadas por aplastamien-
to. Las fracturas de la falange proximal, por
la acción de la musculatura intrínseca, sue-
len desviarse en extensión, mientras que las
fracturas de los metacarpianos lo hacen en
flexión, por la fuerte tracción que ejercen
los tendones flexores de los dedos.
Si bien la mayoría de fracturas del cuello de
la falange tienen poco desplazamiento e
incluso pueden pasar desapercibidas de no
hacer una correcta radiografía de perfil (Fig
Figura 6. Resultado de la amputación traumática del
extremo del pulpejo del dedo medio tratada con limpie-
8), merecen una especial mención las fractu-
za y tul graso. ras del cuello de la falange proximal con rota-
236
ERRNVPHGLFRVRUJ
dedos en una puerta; hay una flexión dorsal

de la cabeza y una flexión palmar de la IFP.
Esta fractura puede pasar inadvertida por la
escasa deformidad clínica, que puede limi-
tarse a un aspecto en huso del dedo, y por
los signos radiográficos poco evidentes,
debido a la gran cantidad de cartílago de la
cabeza de la falange, transparente a rayos X.
Estas fracturas suelen precisar, cuando se
diagnostican a tiempo, la reducción quirúr-
Figura 8. Fractura del cuello de la falange proximal del gica y fijación con una aguja de Kirschner;
dedo índice, muy poco evidente en la proyección ante-
se ha propuesto también la utilización de
roposterior.
agujas biodegradables. No es infrecuente
Figura 9. Esquema de la imagen radiográfica de una

fractura del cuello de F1 con rotación de 90º del frag-
mento condíleo.
ción de 90º del fragmento condíleo, que

queda bloqueado por la cápsula y los liga-
mentos laterales (Fig. 9); son poco frecuen-
tes, pero si no se reducen son causa de una
notable limitación de la movilidad de la
articulación interfalángica proximal (IFP).
El mecanismo de producción suele ser un
traumatismo directo y especialmente el Figura 10. Fractura en flexión del cuello del 5º metacar-
cizallamiento que se produce al cogerse los piano.
237
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Minguella
que se diagnostiquen ya consolidadas en

mala posición.
Las fracturas del cuello de los metacarpianos
se dan en niños mayores y afectan especial-
mente al 5º metacarpiano (Fig 10). El
mecanismo suele ser por impacto directo y
el fragmento distal se desvía en flexión. En
los metacarpianos 2º a 5º, la fractura puede
combinarse con una lesión fisaria. Hay que
reducir estas fracturas con la MCF en fle-
xión y haciendo compresión longitudinal
sobre F1. Por la proximidad de la fisis, aun-
que quede una ligera flexión suele com-
pensarse con el tiempo.
Sin embargo, las fracturas más caracterís-
ticas del niño están localizadas en la base de
las falanges y de manera especial en la base de
los dedos y relacionadas con el cartílago de creci-
miento, sea en zona metafisaria, fisaria o epi-
fisaria. Si bien en las lesiones de las falanges
media y distal el mecanismo habitual es la
contusión directa, en las fracturas de la base Figura 11. Epifisiolisis en base de la falange proximal,
tipo II de Salter.
del dedo el mecanismo suele ser un trau-
matismo indirecto, por contusión sobre el
extremo del dedo separándolo lateral o
a b
dorsalmente (Fig 11); el brazo de palanca
que constituye el dedo en extensión produ-
ciría una luxación en el adulto, pero en los
niños no puede vencer la resistencia de los
ligamentos y la cápsula articular, muy
potentes, y arranca la diáfisis de la epífisis,
sea a nivel metafisario o fisario.
Observando bien las fracturas fisarias se
puede ver como en muchas de ellas la línea metafisaria fisaria
de fractura en realidad es metafisaria, para-

lela pero algo distal a la fisis (Fig. 12) y el
Figura 12. a) Esquema de una fractura fisaria tipo II de
número de las fracturas de localización Salter. b) Fractura semejante, pero de trazado exclusiva-
metafisaria es superior a las verdaderas fisa- mente metafisario.
238
ERRNVPHGLFRVRUJ
rias; se contabilizaron 435 en nuestra revi- Tabla 2

sión (el 43,5%). En un estudio general TIPOS DE FRACTURA FISARIA
sobre fracturas fisarias se constata también Tipo I 23
la mayor frecuencia de localización metafi- Tipo II 111 (76%)
saria, excepto en el extremo proximal del Tipo III 11
radio.Teniendo en cuenta que el desprendi- Tipo IV 1
miento epifisario se produce en la zona de Tipo V 0
osificación del cartílago, vecina a la metáfi-
sis, las alteraciones vasculares que produce
una y otra fractura son semejantes, pero es
evidente que el nivel de la fractura es dis- Tabla 3
tinto y creemos que cabe esta diferencia- EDAD MEDIA EN LAS FRACTURAS
ción, que ya proponía Barton. FISARIAS
La mano es donde con mayor frecuen-
Tipo I varones: 10,8 años
cia se localizan las fracturas fisarias (el
hembras: 8,45 a.
37,4% de las lesiones fisarias). Hay distintos
Tipo II varones: 11,4 años
tipos de fracturas fisarias, es decir cuyo tra-
hembras: 9,42 a
zado pasa por la placa de crecimiento; la
Tipo III varones: 13,14 años
clasificación de Salter y Harris es la más uti-
hembras: 9,5 a.
lizada. En nuestra revisión se observaron
Tipo IV Sólo 1 varón de 11 a.
146 fracturas fisarias, siendo, con mucho, el
tipo II la fractura fisaria más frecuente
(Tabla 2) y en ello coinciden todas las esta-
dísticas.
Parece que la resistencia mecánica del
tejido de crecimiento está disminuida en el años 1 mes y los demás tipos de 12 años 3
momento de la maduración sexual y así la meses. Podría de ello deducirse que un
alteración endocrina puberal puede influir mismo traumatismo en un niño pequeño
en la aparición de las fracturas fisarias, que- produciría una fractura metafisaria, hacia los
dando ello reflejado en la distinta edad de 10 años una fractura fisaria tipo II, es decir
presentación en niños y niñas, que corres- con un fragmento metafisario de trazado
ponde al distinto momento en que aparece triangular y las fracturas tipos III y IV se
su pubertad (Tabla 3). Utilizando prome- darían en niños ya mayores, entre los 11 y
dios globales se puede observar que la edad 13 años de edad.
media de aparición de las fracturas metafi- En cuanto al tratamiento, la problemáti-
sarias es de 7 años 11 meses y el de las frac- ca de las fracturas metafisarias suele ser
turas fisarias es de 11 años; pero dentro de semejante a las fisarias tipo II de Salter-
las fisarias la edad en los tipo II es de 10 Harris. Las fracturas en la base de la falange
239
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Minguella
proximal, con frecuencia presentan una

inclinación lateral. Un método práctico de
reducción es hacer presión sobre un lápiz
colocado entre este dedo y su vecino, a
modo de fulcro (Fig. 13), manteniendo la
MCF en flexión, ya que al estar los liga-
mentos laterales tensos da una mayor esta-
bilidad a la articulación y permite hacer
una mayor fuerza para la corrección. En las
fracturas fisarias tipos III y IV, con partici-
pación articular, debe apurarse la reducción
y pueden necesitar la fijación con una aguja
de Kirschner o con una lazada de alambre.
Sin embargo, sólo el 5,6% del total de frac-
turas de la mano revisadas precisaron trata-
Figura 13. Método para reducir una fractura en la base miento quirúrgico.
de F1, que produjo una inclinación lateral del dedo. El
grueso de un lápiz actúa como fulcro donde apoyar la Para mantener la posición de inmovili-
base del dedo para efectuar la reducción de la fractura. zación de las fracturas de la mano, los niños
precisan de medios más rígidos que el adul-
to, ya que es frecuente que acudan a control
o sin férula o con la férula modificada. El
moldeamiento de la férula es fundamental y
es necesario que cubra un arco completo
para ofrecer una mayor solidez y evite,
tanto las rotaciones, asi como otros despla-
zamientos que podrían modificar la posi-
ción del dedo (Fig. 14). Se fija la férula con
yeso, dejando libres la MCF. La férula debe
mantener la muñeca en extensión y ligera
inclinación cubital, la MCF en flexión de
90º y las IF en extensión. Es importante
tener en cuenta que con una posición ade-
cuada de la muñeca, la férula no sigue el eje
del antebrazo, y que el eje de los dedos en
flexión converge en la base de la eminencia
Figura 14. Método para reducir una fractura en la base tenar. El grado de rotación no se puede
de F1, que produjo una inclinación lateral del dedo. El
grueso de un lápiz actúa como fulcro donde apoyar la valorar radiográficamente y sólo la clínica
base del dedo para efectuar la reducción de la fractura. lo pone de manifiesto; normalmente la
240
ERRNVPHGLFRVRUJ
posición de las uñas hace un giro de unos BIBLIOGRAFÍA

15º de meñique a índice. Es conveniente 1. Banerjee A. Irreducible Distal Phalangeal
fijar los dedos a la férula con esparadrapo, Epiphyseal Injuries. J Hand Surg
nunca con yeso circular y, especialmente en 1992;17B:337-338.
niños pequeños, inmovilizar el dedo lesio- 2. Barton NJ. Fractures of the Phalanges of the
nado junto a su vecino sano, a modo de Hand in Children. Hand 1979;11:134-143.
férula lateral. En los niños suelen ser sufi- 3. Das SK, Brown HG. Management of Lost
cientes 3-4 semanas para consolidar una Fingertips in Children. Hand 1978; 10: 16-27.
fractura de los dedos y no hace falta esperar 4. Fischer MD, McElfresh EC. Physeal and
la curación radiográfica para iniciar el Periphyseal Injuries of the Hand. Patterns of
movimiento. Injury and Results of Treatment. Hand Clin
Los niños por su capacidad de creci- 1994;10:287-301.
miento, pueden llegar a corregir angulacio- 5. Hastings H, Simmons BP. Hand Fractures in
nes óseas de hasta 20º, pero, parece ser, que Children. Clin Orthop 1984;188:120-130.
se corrigen mejor las desviaciones en el 6. Landin LA. Epidemiology of Children's
plano del movimiento; así, en las fracturas Fractures. J Pediatr Orthop 1997;6B:79-83.
de la base de F1 se corregirán tanto las des- 7. Mizuta T, Benson WM, Foster BK, Paterson
viaciones en sentido antero-posterior, DC, Morris LL. Statistical Analysis of the
como lateral, ya que la MCF tiene ambos Incidence of Physeal Injuries. J Pediatr Orthop
movimientos, pero en las fracturas de la 1987;7:518-523.
base de F2, se corregirán mejor las desvia- 8. Peterson HA, Madhok R, Benson JT, Ilstrup
ciones en sentido antero-posterior, ya que DM, Melton LJ. Physeal Fractures: Part 1.
la IFP no tiene movimiento de lateralidad. Epidemiology in Olmsted County, Minnesota,
Las rotaciones no se corrigen, porque nin- 1979-1988. J Pediatr Orthop 1994;14:423-
guna de estas articulaciones tiene movi- 430.
miento de rotación; de aquí que en la 9. Seymour N. Juxta-epiphysial Fracture of the
inmovilización de las fracturas de los dedos Terminal Phalanx of the Finger. J Bone Joint
sea importante controlar la rotación, ya que Surg 1966;48B:347-349.
una rotación de sólo 5º puede representar, 10. Stahl S, Jupiter JB. Salter-Harris types III and
al flexionar el dedo, una sobreposición de 1 IV Epiphyseal Fractures in the Hand Treated
cm. Tampoco debe tolerarse un desplaza- with Tension-band Wiring. J Pediatr Orthop
miento lateral superior a los 2 mm. Sin 1999;19:233-235.
embargo, hay que tener en cuenta que la 11. Vandenberk P, De Smet L, Fabry G. Finger
mayoría de fracturas de F1 se producen en Fractures in Children Treated with Absorbable
el adolescente y, por tanto, tienen relativa- Pins. J Pediatr Orthop 1996;5B:27-30.
mente poco tiempo para remodelarse, por 12. Waters PM, Benson LS. Dislocation of the
lo que es aconsejable hacer siempre una Distal Phalanx Epiphysis in Toddlers. J Hand
reducción lo más anatómica posible. Surg 1993;18A:581-585.
241
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Minguella
13. Worlock PH, Stower MJ. The Incidence and

Pattern of Hand Fractures in Children. J Hand
Surg 1986;11B: 198-200.
242
ERRNVPHGLFRVRUJ
•••
PARTE III
RAQUIS
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Traumatismos cervicales
N. Ventura, A. Ey
Hospital San Joan de Déu
17
Esplugas, Barcelona
INTRODUCCIÓN lesiones medulares es relativamente alta; un

Las lesiones de la columna cervical en el 15% de todas las lesiones medulares cervi-
niño son poco frecuentes; sin embargo su cales ocurren en niños.
incidencia ha aumentado en las últimas
décadas debido al elevado número de acci- ETIOLOGÍA
dentes de tráfico y a la implicación cada día La etiología varía con la edad. Allen y
mayor del niño joven y del adolescente en Ferguson clasificaron los traumatismos cer-
actividades deportivas. La posibilidad de un vicales en 3 grupos: infantil, juvenil y del
traumatismo cervical debe sospecharse en adolescente.
cualquier niño inconsciente después de un Los traumatismos cervicales infantiles
traumatismo, cuando exista un dolor cervi- ocurren antes de que el niño desarrolle la
cal o cuando refiera una debilidad muscular fuerza muscular suficiente para controlar la
o alteraciones de la sensibilidad en las cabeza; los traumatismos obstétricos (Figs. 1
extremidades, aunque éstas hayan sido tran- y 2) y los maltratos infantiles son las causas
sitorias. La inmovilización de la región cer- más frecuentes en esta edad. En el pasado
vical, la contraindicación de maniobras de entre el 5% y el 25% de los partos de nalgas
flexo extensión forzada durante las explora- se asociaban a traumatismos cervicales. La
ciones radiológicas, así como la práctica de elasticidad de las estructuras raquídeas a esta
una TAC o de una RM son pasos a seguir edad, permite una elongación superior a la
en un niño con sospecha de traumatismo que puede resistir la médula espinal anclada
cervical. por las raíces nerviosas. En estudios realiza-
dos en el laboratorio, la región cervical del
EPIDEMIOLOGÍA niño se puede distraer más de 5 cm sin que
A pesar de que traumatismos cervicales se produzca una lesión de las partes blandas,
en el niño son poco frecuentes (las fractu- mientras que en el adulto, 6 mm son sufi-
ras cervicales representan un 2-3% de todas cientes para provocar una lesión cervical. La
las fracturas en el niño), la incidencia de ruptura de las arterias vertebrales es otra
245
ERRNVPHGLFRVRUJ
N. Ventura, A. Ey
Figura 1. Luxación obstétrica C1-C2 después de un parto Figura 2. La luxación fue estabilizada con un Baby C.D.
de nalgas. El paciente sobrevivió. a los 9 meses. En la actualidad el paciente tiene 5 años y
esta conectado a un respirador.
causa que puede contribuir a la lesión resto de cuerpo, sitúa el pivote del
medular. movimiento en la región cervical alta.
Los traumatismos cervicales juveniles • El menor desarrollo de los cóndilos
abarcan desde de que el niño desarrolla un occipitales y la horizontalización de
buen control muscular y hasta los 8 años de las facetas articulares que favorecen la
edad. Los accidentes de tráfico bien como hipermovilidad de esta región.
peatones o pasajeros y las caídas desde una Por encima de los 8 años de edad los
altura son las causas más frecuentes. La gran traumatismos cervicales son similares a los
mayoría de las lesiones afectan a la región del adulto. La desproporción entre el tama-
cervical superior, generalmente, entre el ño de la cabeza y el cuerpo disminuye (a
occipital y C3. La explicación para este partir de los 8 años de edad el tórax repre-
hecho, se debe a dos factores: senta el 50% de la talla corporal), las carillas
• La desproporción entre el tamaño de articulares de las vértebras superiores se
la cabeza (mucho más grande) y el verticalizan y la hiperlaxitud disminuye;
246
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 17: Traumatismos cervicales
todo ello contribuye a que el fulcro del DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

movimiento descienda a la región cervical La exploración radiológica de frente y
media entre C5-C6. Las causas más fre- perfil de toda la columna vertebral o de la
cuentes de los traumatismos en esta edad región sospechosa de traumatismo es obli-
son los accidentes deportivos (42%) y los gatoria. Entre un 11% y un 20% de los
accidentes de tráfico (37%). traumatismos vertebrales en el niño afectan
a más de un nivel. Las proyecciones en
DIAGNÓSTICO CLÍNICO máxima flexión y extensión no deben rea-
Una lesión cervical debe sospecharse en lizarse de entrada y menos en un paciente
un niño inconsciente después de un trau- comatoso. La práctica de un T.A.C. de la
matismo, ante la presencia de dolor, rigidez región sospechosa de una fractura o sublu-
cervical o tortícolis o bien cuando el xación es el siguiente paso (especialmente
paciente refiera una pérdida de fuerza o útil a nivel de C1-C2). La resonancia mag-
alteración de la sensibilidad en las extremi- nética está indicada cuando existe una
dades, aunque hayan sido pasajeras. lesión neurológica sin lesión radiográfica, o
La exploración clínica es fundamental. para valorar preoperatoriamente la presen-
La presencia de «clonus» en un niño coma- cia de fragmentos óseos, restos discales o
toso, heridas en la cara o en el cuero cabe- subluxaciones que comprometan la integri-
lludo o la historia de un paro cardiorrespi- dad del canal medular.
ratorio son sugestivas de una lesión medu- Según el aspecto radiográfico las lesio-
lar cervical. La exploración en un niño nes cervicales se pueden dividir en:
consciente, pero de corta edad puede ser Fractura del cuerpo vertebral y de los arcos
compleja. La presencia de un reflejo de reti- posteriores por compresión. Hay un aumento
rada ante un estímulo puede ser confundi- de la densidad ósea que es difícil de diag-
do con un movimiento voluntario de las nosticar en niños pequeños por las altera-
extremidades. En niños más colaboradores, ciones de osificación. Puede afectar a varios
la disminución o ausencia de movilidad niveles. El tratamiento siempre es conserva-
voluntaria en las extremidades o alteracio- dor, simple collarín cervical durante 2 ó 4
nes de la sensibilidad son patognomónicos semanas. No suele haber secuelas, ya que
de una lesión medular cervical. Es impor- siempre hay un remodelamiento esponta-
tante investigar las alteraciones neurológicas neo en niños menores de 10 años de edad.
transitorias en un niño con una explora- Fractura con subluxación o luxación. Afecta
ción neurológica normal. Estos pacientes a los adolescentes, el diagnóstico suele ser
pueden presentar una inestabilidad cervical radiológico en un 83% los casos.
grave sin alteraciones radiográficas que Subluxación o luxación. El tipo de lesión
puede desencadenar una lesión neurológica suele ser por distracción violenta. Frecuente
catastrófica (Spinal Cord Injury Without en niños de corta edad (menores de 5
Radiological Abnormalities o SCIWORA). años). Pueden asociarse a una fractura de la
247
ERRNVPHGLFRVRUJ
N. Ventura, A. Ey
apófisis vertebral. La lesión medular es fre- drome de Down, el síndrome de Conradi y

cuente. las mucopolisacaridosis.
Lesión medular sin alteración radiográfica
(SCIWORA). El síndrome de lesión TRATAMIENTO
medular sin abnormalidades rádiograficas es La primera medida ante la sospecha de
la lesión más severa de la columna infantil. un traumatismo cervical en un niño es
Suele afectar a niños de corta edad y su inmovilizar la región cervical, evitando
incidencia varía entre un 4% y un 66% de cualquier maniobra de flexión cervical la
las lesiones medulares. Mientras que las cual podría agravar una lesión neurológica.
lesiones incompletas tienen un buen pro- Un aspecto a tener en cuenta durante el
nóstico de recuperación, las lesiones com- traslado es mantener los hombros más ele-
pletas no se recuperan. El diagnostico por vados que la cabeza, ya que la despropor-
resonancia magnética (RM) puede demos- ción que existe entre el tamaño de la cabe-
trar un edema medular, una sección medu- za y el resto del cuerpo pueden forzar la
lar o un hematoma epidural aunque una región cervical en flexión En caso de nece-
RM completamente normal no es infre- sidad y a pesar de que existe cierta discre-
cuente. El mecanismo etiopatogénico suele pancia entre diferentes autores, la intuba-
ser una distracción de la columna cervical ción nasotraqueal es preferible a la intuba-
que provoque una inestabilidad vertebral ción orotraqueal, ya que esta última requie-
severa, una fractura de la apófisis vertebral, re una mayor movilización cervical.
una hernia discal transitoria o un compro- El tratamiento de los traumatismos cer-
miso vascular con isquemia de la médula. El vicales en el niño debe ser individualizado
tratamiento consiste en inmovilización cer- y depende de la edad del paciente, de la
vical seguido de un periodo de observación severidad de la lesión y del nivel, así como
prolongado. Pang y cols. reportan que un del grado de compromiso neurológico. La
52% de los niños con SCIWORA presen- gran mayoría de los traumatismos cervica-
taron una paraplejia retardada hasta 4 días les son tratados ortopédicamente. El tipo de
después del traumatismo. La gran mayoría inmovilización y su duración dependen de
de estos niños refirieron síntomas neuroló- la lesión y de la edad (entre 4 y 8 semanas
gicos transitorios después del traumatismo. suele ser suficiente); hemos de destacar la
El tratamiento quirúrgico no esta indicado buena tolerancia del «halo-jacket» incluso
excepto, cuando existe una compresión en niños de corta edad.
medular.
En pediatría hay una serie de patologías LESIONES ESPECÍFICAS
congénitas que hacen más vulnerable la
región cervical y muy especialmente la Luxaciones occipito-atlantoideas
médula espinal. Estas incluyen el «os odon- Es una lesión rara, difícil de ser diagnos-
toideum», la occipitalización de atlas, el sín- ticada por métodos convencionales y, gene-
248
ERRNVPHGLFRVRUJ
ralmente, suele asociarse a lesiones medula-

res graves incompatibles con la vida. Gracias
al enorme impulso de las medidas de reani-
mación y al transporte a centros especiali-
zados se ha conseguido que el número de a b
casos de supervivencia incluso sin secuelas
haya aumentado drásticamente durante las
últimas dos décadas.
Clasificación
c d
Se han descrito tres tipos diferentes de
luxación occipito-atlantoidea (Fig. 3). El
tipo I consiste en el desplazamiento ante-
rior del cráneo con respecto al atlas. El tipo
II es una distracción longitudinal del crá- e
neo con respecto al atlas, es la forma más
Figura 4. Parámetros en la proyección radiográfica late-
ral para el diagnóstico de la luxación occipitoatlantoidea
según: a) Wholey y cols., b) Power y cols., c) Doublin y
cols., d) Kaufman y cols., y e) Lee y cols.
a b
frecuente en niños. En el tipo III, el occipi-

tal se desplaza posteriormente sobre el atlas.
Diagnóstico radiográfico
normal tipo I
El diagnóstico puede establecerse en las
c d
radiografías de perfil. Han sido propuestas
cinco mediciones radiológicas (Fig. 4):
Wholey y cols. miden la distancia entre
el borde anterior del foramen magnum
tipo II tipo III (basión) y el extremo superior de la odon-
toides. La distancia promedio son 5 mm y
la máxima 10 mm.
Figura 3. Clasificación de la luxación occipito-atlantoi- Powers y cols. usan el coeficiente resul-
dea. a) relación normal de la articulación occipito-atlan- tante de dos mediciones: la distancia desde
toidea. La imagen del basión debe situarse encima del
el basión (b) al centro de la espinosa del
extremo superior de la odontoides, siendo la distancia
que los separa no superior a 1 cm. (entre 0,5 y 1 cm). b) atlas (c), dividida por la distancia del arco
luxación anterior del occipital sobre el atlas (tipo I) c) anterior del atlas (a) al opistión (o) (parte
luxación superior del occipital sobre el atlas por distrac-
ción (tipo II) d) luxación posterior del occiital con res- más posterior del foramen magnum). El
pecto al atlas (tipo III). valor medio del coeficiente en la población
249
ERRNVPHGLFRVRUJ
N. Ventura, A. Ey
es de 0,77.Todo valor superior a 1,0 es sos- maniobras de flexión muy suaves y siempre
pechoso de una luxación anterior occipito- bajo control radiográfico seguidas estabili-
atlantoidea. zación con halo. En caso de inestabilidad
Doublin y cols. miden la distancia entre crónica la fusión occipito atlantoidea está
el borde posterior de la mandíbula y la cara indicada.
anterior del axis y también de la odontoi-
des. La distancia normal desde la mandíbu- Fracturas del Atlas
la al atlas varía de 2 a 5 mm y desde la man- Las fracturas de C1 son poco frecuentes
díbula al axis de 9 a 12 emm. Esta medición en el niño. El mecanismo de producción es
no es útil ante la presencia de una fractura similar al del adulto, un golpe directo sobre
de maxilar inferior. la cabeza que provoque una fuerza de com-
Kaufman y cols. midieron la distancia de presión directa sobre la región cervical. Los
la articulación occipitoatlantoidea en toda cóndilos occipitales empujan axialmente las
su extensión y comprobaron que nunca masas laterales del atlas desplazándolas cen-
excedía de los 5 mm. trípetamente (fractura de Jefferson). En
Lee y cols. describieron dos líneas: una niños pequeños la fractura puede producir-
que une el basión (b) con la línea lamino- se a nivel de la sincondrosis neurocentral (se
espinal de C2, la cual debe ser tangencial a fusiona a los 6 años de edad) y de la sin-
la parte posterosuperior de la odontoides.
La otra, que une el opistión (o) con el
extremo postero inferior del cuerpo verte-
bral de C2, debe ser tangencial a la parte
superior de la línea lamino-espinosa de C1.
Cuando estas líneas no pasan puntos de
referencia (odontoides y unión lámino-
espinosa de C1) estamos en presencia de
una luxación. Esta medición es la más exac-
ta, ya que no depende de porcentajes ni se
altera por fracturas de maxilar.
El método más práctico para demostrar
esta lesión es la tomografía computarizada y
la RM que confirman la lesión ligamento-
sa, así como la separación ósea.
Esta lesiones tienen dos caracteríscas:
son extraordinariamente inestables y las
lesiones ligamentosas son tan graves que no
Figura 5. Fractura de odontoides con desplazamiento
suelen curar espontáneamente. El trata- marcado en un niño de 18 meses de edad sin compro-
miento consiste en reducción mediante miso neurológico.
250
ERRNVPHGLFRVRUJ
la inmovilización se debe valorar la estabi-

lidad mediante las radiografías laterales en
máxima flexión y extensión. La distancia
máxima entre el arco anterior del atlas y la
odontoides en el niño no debe exceder de
5 mm.
Inestabilidad atlantoaxial (C1-C2)

Estas lesiones se producen a través de un
mecanismo de hiperextensión, hiperflexión
o hiperrotación. Suelen asociarse a fracturas
de odontoides (Figs. 5 a 8). La subluxación
o luxación grave implica un ruptura del
ligamento transverso, aunque en niños
pequeños se produce una separación a nivel
de la sincondrosis de la odontoides (se
fusiona habitualmente a los 6 años). En
estudios realizados en el laboratorio se ha
demostrado que la sección aislada del liga-
mento tranverso, permite una traslación
Figura 6. Tras una semana de tracción cervical con fron- hacia delante del atlas de unos 5 mm. Si
da se inmoviizó con un collarín.
además se seccionan los dos ligamentos ala-
res, el desplazamiento llega a los 10 mm y si
se asocia la de los ligamentos en Y intrarra-
condrosis posterior (se fusiona a los 5 años). quídeos alcanza 12 mm o más.
La clínica consiste en dolor y rigidez cervi- En la radiografía de perfil, la distancia
cal y el diagnóstico se realiza radiográfica- entre el arco anterior del atlas y la odontoi-
mente. En las proyecciones lateral y transo- des es superior a los 5 mm. El cuadro clíni-
ral hay un aumento de la distancia entre la co se caracteriza por dolor y tortícolis
odontoides y las masas laterales de C1. La estando limitada la extensión pasiva de la
tomografía computarizada ayuda a confir- región cervical.
mar el diagnóstico, delinea la fractura y El tratamiento consiste en la reducción
ayuda a diferenciarla de las sincondrosis. en extensión y traslación posterior seguido
Son fracturas que cursan sin afectación de inmovilización con yeso de Minerva o
neurológica y el tratamiento es siempre «halo-jacket», dependiendo de la edad del
conservador, variando desde un collarín paciente. La duración del tratamiento varía
cervical a un «halo-jacket» durante aproxi- entre 8 y 12 semanas. En el niño menor de
madamente unos 2 meses. Una vez retirada 4 años se han descrito falta de unión entre
251
ERRNVPHGLFRVRUJ
N. Ventura, A. Ey
Figura 7 y 8. Dos años después del traumatismo la consolidación es completa y las radiografías laterales en flexión y
extensión no demuestran inestabilidad.
la odontoides y el cuerpo de C2. Ello se cales tipo Klippel-Feil. La inestabilidad es

debe a que el aporte vascular de la odon- secundaria a la laxitud del ligamento trans-
toides, que normalmente llega por el extre- verso o a la hipoplasia de la apófisis odon-
mo superior no puede ser suplido por la toides. En el síndrome de Down la inciden-
circulación vascular de la base, debido a la cia de inestabilidad puede demostrarse hasta
persistencia del cartílago entre el cuerpo en un 20% de los pacientes.
vertebral de C2. Se crea un verdadero os Cuando la separación entre la cara ante-
odontoideo adquirido que en niños mayo- rior del atlas y la odontoides es superior a 5
res puede requerir un tratamiento quirúrgi- mm, se recomienda evitar ejercicios que
co (tornillo). impliquen una flexión cervical brusca. Si el
La inestabilidad no traumática C1-C2 es intervalo atlanto-odontoides es superior a 10
frecuente en el síndrome de Down, en dis- mm o si existen signos de compresión
plasia esqueléticas tipo Conradi, en muco- medular la fusión C1-C2 debe plantearse
polisacaridosis y en malformaciones cervi- (Figs. 9 a 11).
252
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 10. En la RM se aprecia una estenosis de la

médula a nivel C1-C4, así como una inestabilidad atlan-
to-odontoidea.
Figura 9. Paciente afecto de mucopolisacaridosis que

ingresa con un cuadro de tetraparesia incompleta des-
pués de una voltereta.
Luxación rotatoria C1-C2

La inestabilidad rotatoria de la articula-
ción atlanto axial es una patología propia-
mente de la edad pediátrica. Puede ser con-
secuencia de un traumatismo o de una
infección respiratoria de vías altas. En 1830
Bell y posteriormente Grisel en 1930 des-
cribieron una subluxación rotatoria por
relajación ligamentosa y capsular. Parke y
cols. encuentran una red venosa que anas- Figura 11. Tras una semana de tracción cervical se pro-
tomosa el plexo nasofaríngeo con el plexo cede previa laminectomía C1-C2-C3 a estabilizar la
columna cervical mediante una fusión posterior occipito
epidural y periodontoidal. Los exudados cervical con una instrumentación CD La recuperación
inflamatorios de la orofaringe pueden llegar clínica de la tetraparesia fue total.
253
ERRNVPHGLFRVRUJ
N. Ventura, A. Ey
las articulaciones atlanto axiales provocando

una inflamación local. La combinación de
una contractura muscular unida a la laxitud
ligamentosa y una inflamación capsulo
sinovial, parecen ser los responsables de la
subluxación rotacional fija.
El cuadro clínico consiste en una tortí-
colis fija y dolorosa. Las radiografías transo-
rales demuestran una asimetría entre la
odontoides y las masas laterales del atlas. La
práctica de una tomografía axial computa-
rizada demuestra la rotación de las carillas
de C2 sobre C1. Figura 13. Tomografía computarizada de una paciente
de 10 años que presenta a raíz de un traumatismo limi-
Fielding and Hawkins clasificaron la tación de las rotaciones cervicales con actitud en tortí-
subluxación rotacional C1-C2 en 4 tipos colis desde hace 2 meses. Se aprecia una rotación de C1
con respecto a C2 y a las mandíbulas. No existe despla-
(Fig. 12):
zamiento anterior. Corresponde a una subluxación rota-
cional.
A Tipo I B Tipo II
Figura 14. Tomografía computarizada correspondiente a

la paciente anterior en que se aprecia una clara rotación
de las articulaciones C1-C2.
C Tipo III D Tipo IV

• Tipo I: fijación rotatoria sin desplaza-
miento anterior (el ligamento trans-
verso esta intacto) (Figs. 13 y 14).
Figura 12. Clasificación de Fielding y Hawkins de las
• Tipo II: fijación rotatoria con 2-3 mm
luxaciones rotatorias C1-C2 (J. Bone Joint Surg 1977, 59-
A:37-44). de desplazamiento anterior (lesión de
254
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 16. RM correspondiente a la paciente anterior en

la que se aprecia una compresión medular a nivel de la
fractura.
Figura 15. Paciente de 16 años de edad con fractura

luxación de C5. La paciete presenta una hemiparesia
izquierda.
los ligamentos alares y en Y con

indemnidad del ligamento transverso).
• Tipo III: desplazamiento anterior supe-
rior a los 5 mm (lesión del ligamento
transverso).
• Tipo IV: fijación rotatoria con despla-
zamiento posterior (fractura o insufi-
ciencia de la odontoides).
Si el diagnóstico es reciente el trata-
miento consiste en una simple fronda de
tracción cervical durante varios días, segui-
Figura 17. Tras 6 días de tracción con halo (6 kg) la frac-
da de un collarín cervical durante una o dos tura esta practicamente reducida y el cuadro neurológico
semanas. En los casos de larga evolución, ha mejorado.
255
ERRNVPHGLFRVRUJ
N. Ventura, A. Ey
Figura 18 y 19. Radiografías correspondientes a la paciente anterior un año después de la fusión anterior C5-C6 y esta-
bilización con placa Horión. La recuperación neurológica fue total.
más de un mes, se debe instaurar una trac- años de edad) y porque la subluxación
ción con halo y con un máximo de 6 kg; fisiológica C2-C3 es difícil de diferenciar
una vez conseguida la reducción se debe de la subluxación patológica secundaria a la
mantener el «halo-jacket» durante 4 ó 6 fractura pedicular de C2. La hiperlaxitud
semanas. ligamentosa y la horizontalización de las
pequeñas articulaciones, normal hasta los 8
Fractura del pedículo de C2 años de edad, son responsables de la hiper-
La fractura del ahorcado o espondilolis- movilidad de C2 sobre C3. Para el diagnós-
tesis bilateral de C2, si bien constituye una tico radiográfico es fundamental la línea
auténtica rareza en el niño, se ha publicado cervical posterior y su relación con la cor-
esporádicamente en lactantes. No suelen tical anterior de la apófisis espinosa de C2.
asociarse a un déficit neurológico y la La línea laminar posterior de C2 debe estar
interpretación radiográfica es compleja por como máximo a 1,5 mm de la línea cervi-
dos motivos, primero porque la sincondro- cal posterior que conecta las bases de las
sis neurocentral puede similar una fractura espinosas de C1 y C3. Si la distancia es
en la proyección oblicua (se fusiona a los 7 superior a 2 mm a confirma la existencia de
256
ERRNVPHGLFRVRUJ
una fractura y si la distancia es superior a 2

mm implica una subluxación patológica sin
fractura pedicular.
El tratamiento es en principio ortopédi-
co con un collarín cervical o incluso un
«halo-jacket» en el caso de que el desplaza-
miento anterior de C2 sobre C3 sea supe-
rior a 3 mm.
Fracturas subaxiales
En niños por encima de los 8 años de
edad las lesiones cervicales son similares a
las del adulto, suelen afectar a la región cer-
vical inferior por debajo de C3.
Predominan las lesiones por flexión y las
fracturas por compresión son las más fre-
cuentes (Figs. 15 a 19). Las luxaciones face-
tarias completas son poco frecuentes en
adolescentes. Las cifosis cervicales residuales
como secuela de un traumatismo por fle-
Figura 20. Cifosis cervical postraumática en un niño de
xión (Figs. 20 y 21), son peor toleradas en
10 años de edad sin fractura cervical. El paciente está el niño que en el adulto y algunos autores
asintomático.
han aconsejado la práctica de una fusión
posterior para prevenir la deformidad.
Otros autores afirman que el tratamiento
quirúrgico está raramente indicado en
niños, incluso ante la presencia de inestabi-
lidad ligamentosa aconseja la reducción
mediante tracción seguida de inmoviliza-
ción rígida.
En casos de fractura del cuerpo verte-
bral («burst fractures») con compresión del
canal medular, la reducción mediante trac-
ción seguida de liberación del canal y
fusión anterior instrumentada, es el trata-
miento indicado.
Es la única indicación para la fusión
Figura 21. La RM no demuestra ninguna alteración. anterior, ya que en niños el crecimiento
257
ERRNVPHGLFRVRUJ
N. Ventura, A. Ey
posterior de la región cervical provocará 4. Doublin AB, Marks WM, Weinstock D.

una deformidad en cifosis. Traumatic Dislocation of the Atlanto-
Occipital Articulation (A.O.A.) with Short
Lesiones fisarias Term Survival. J Neurosurg 1980;52:541-546.
La separación del platillo vertebral (apó- 5. Evans DL, Bethem D. Cervical Spine Injuries
fisis) del cuerpo vertebral, puede ocurrir a in Children. J Pediatric Orthop 1989;9:563-
través de la epífisis. La epifisiólisis tipo 568.
Salter-Harris I ocurre en niños de corta 6. Fielding JW. Cervical Spine Injuries in
edad y el tipo III ocurre en adolescentes. Children. En: Shek HH y cols. The Cervical
Son difíciles de ser diagnosticadas radiográ- Spine. The Cervical Spine Reaserch Society
ficamente, siendo sospechadas por un Editorial Committee. Filadelfia, J.B.
ensanchamiento del espacio intervertebral. Lippincott, 1989.
Los desprendimientos epifisarios, general- 7. Kaufman RM, Carrol CD, Buncher CR.
mente, del platillo epifisario inferior a nivel Atlantoocipital Junction: Standards for
cervical pueden jugar un papel predomi- Measurement in Normal Children. AJNR
nante en la lesión neurológica sin alteración 1987;8: 995-999.
radiográfica. Se ha llegado a demostrar esta 8. Lee C,Woodring JH, Goldstein SJ. Evaluation
lesión en un 12% de las autopsias realizadas of Traumatic Atlanto-occipital Dislocations.
en pacientes menores de 16 años. El des- AJNR 1987;8:19-26.
prendimiento tipo I es extraordinariamente 9. Ogden JA. Skeletal Injuries in the Child.
inestable y se aconseja una estabilización Nueva York, Springer, 2000.
quirúrgica en estos casos. 10. Pang D, Wilberger JE. Spinal Cord Injury
Without Radiographic Abnormalies in
BIBLIOGRAFÍA Children. J Neurosurg 1982;39:394-397.
1. Allen IF, Ferguson RL. Cervical spine trauma 11. Parke WW, Rothman RH, Brown MD. The
in children. En: Bradford DS, Hensinger RN Phayngovertebral Veins: An Anatomic
(eds). The Pediatric Spine. Nueva York, Rationale for Grisel´s Syndrome. J Bone Joint
Thieme, 1985. Surg (Am) 1984; 66:568- 574.
2. Burke SW, French HG, Roberts JM. Chronic 12. Powers B, Miller Md, Kramer RS. Traumatic
Atlanto-axial Instability in Down Syndrome. J Anterior Atlanto-occipital dislocation.
Bone Joint Surg (Am) 1985;67:1356-1360. Neurosurgery 1979;4:12-17.
3. Dickman CA, Zambranski JM, Hadley MN. 13. Wholey MH, Bruwer AY, Baker HL. The
Pediatric Spinal Cord Injury without Lateral Roentgenogram of the Neck (with
Radiographic Abnormalities: Report of 26 Comments on the Atlanto-odontoid Basion
Cases and Review of the Literature. J Spinal Relationship). Radiology 1958;71:350.
Disord 1991;4:296-305.
258
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas toracolumbares
J. Burgos
Hospital Ramón y Cajal,
18
Madrid.
INTRODUCCIÓN nueve años de edad y al aumentar la edad

La presencia de placas de crecimientos tiende a igualarse la incidencia de fracturas
vertebrales da lugar a fracturas específicas y en columna cervical, torácica y lumbar. La
diferencias terapéuticas y pronósticas mar- incidencia de lesión medular asociada a
cadas con las fracturas del adulto. fractura es muy baja, menos del 1% de para-
Las fracturas toraco-lumbares en niños pléjicos traumáticos se produjeron la lesión
respecto a las del adulto son más infrecuen- en la infancia.
tes, requieren mayores fuerzas para su pro- La etiología más frecuente en los niños
ducción, suelen localizarse a nivel torácico más pequeños son accidentes de tráfico,
alto en lugar de toracolumbar, tienen precipitaciones y lesiones obstétricas.
menor morbilidad y, generalmente, se con- También debe tenerse siempre en cuenta la
sigue la estabilidad vertebral con tratamien- posibilidad de maltrato infantil. En los
to conservador. mayores de ocho o nueve años aumenta la
La columna vertebral infantil tiene una incidencia de traumatismos originados por
serie de características biológicas y físicas deporte y accidentes de tráfico. Un meca-
que le permiten neutralizar más fácilmente nismo de producción característico de la
un traumatismo. La mayor proporción de infancia es el cinturón de seguridad del
cartílago, la mayor altura de los discos inter- asiento trasero, en colisiones de vehículos a
vertebrales y la elasticidad de los ligamentos alta velocidad. También se han descrito
proporcionan mayor movilidad y contribu- fracturas por compresión en el 70% de los
ye a la infrecuencia de estas lesiones en tétanos infantiles.
niños, que sólo representan el 2-5% de los
fracturados vertebrales. CLASIFICACIÓN
En recién nacidos las fracturas habitual- Las fracturas más frecuentes en niños
mente se localizan a nivel cervico-torácico, son por compresión y distracción-flexión
en los niños más pequeños en columna cer- (Chance). Estos dos tipos de fracturas se
vical, en columna torácica hasta los ocho o presentan también en adultos, pero en
259
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Burgos
niños presentan peculiaridades que pasamos nia discal traumática por un mecanismo
a describir. similar.
La fractura por compresión (Fig. 1) es el Las fracturas de Chance inicialmente se
tipo mas frecuente en niños, incluso en los describieron en adultos y adolescentes y
de menor edad. Se producen por un meca- más recientemente en niños. Es la segunda
nismo de flexión anterior. Suelen afectar fractura más frecuente de los niños. En estas
una media de tres niveles, siendo excepcio- fracturas se produce distracción de los ele-
nal la afectación única y se localizan a nivel mentos vertebrales posteriores con poca o
torácico bajo y lumbar alto. La compresión ninguna compresión anterior. Se han des-
más frecuente es en la parte anterior del crito cuatro tipos (Fig. 1):
cuerpo vertebral (60%), seguida por la • Tipo A: existe una disrupción ósea
compresión lateral, siendo más rara la com- que llega a la columna media.
presión vertical completa. Las vértebras • Tipo B: avulsión de los elementos
aplastadas remodelan la altura a los seis posteriores con disrupción o fractura
meses o más tarde; la remodelación es de las facetas articulares que se extien-
mayor en los más pequeños y en los casos de anteriormente por la apófisis del
de menor cuantía. La cifosis secundaria a cuerpo.
este tipo de fracturas en la infancia es • Tipo C: disrupción del ligamento
excepcional. Se han descrito casos de her- posterior con línea de fractura exten-
diéndose al cuerpo vertebral justa-
mente por la articular hasta la línea
media.
• Tipo D: disrupción del ligamento
posterior con línea de fractura atrave-
sando la lámina hasta la apófisis del
cuerpo.
Tipo A Tipo B
Tipo I Tipo II Tipo III

Tipo A Tipo B
Figura 1. Clasificación de fracturas de Chance en niños. Figura 2. Clasificación de los deslizamientos apofisarios
Ver texto. de la columna vertebral infantil. Ver texto.
260
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 18: Fracturas toracolumbares
Son más frecuente en la columna lum- (Fig. 2): en el tipo I existe deslizamiento del
bar, mientras en el adulto se localizan a reborde posterior sin evidencia de fractura
nivel toraco-lumbar. Su presencia en niños ósea, en el II hay una avulsión de hueso y
aumento al hacerse obligatorio el cinturón cartílago y en el III un arrancamiento de un
de seguridad en los automóviles, porque es pequeño fragmento cartilaginoso de la
la flexión anterior forzada sobre el cinturón placa de crecimiento. En el tipo IV existe
que provoca distracción de los elementos un desplazamiento masivo de todo el
vertebrales posteriores y, si el fulcro de rota- reborde posterior. En la RM puede eviden-
ción es posterior al margen vertebral ante- ciarse una compresión anterior masiva del
rior, compresión de los elementos anterio- saco dural y de la médula espinal.
res. Si el fulcro es anterior al margen verte- La destrucción del reborde anterior vertebral
bral anterior provoca distracción de las también se presenta en adolescentes, aunque
estructuras vertebrales anteriores. Estas frac- menos frecuente que en adultos. Se produ-
turas se asocian a lesiones abdominales gra- ce por un mecanismo de compresión que
ves. Se ha descrito una fractura de Chance provoca un magullamiento del menisco
inversa por hiperextensión en niños. intervertebral y una fragmentación del
Existen en la literatura algo menos de reborde anterior, superior o inferior. La
100 casos publicados de deslizamiento de las consolidación suele producirse con osifica-
apófisis de las placas de crecimiento vertebral, ción del espacio intervertebral.
que sobreviene en adolescentes (10 a 18 También son exclusivas de la infancia las
años), es equiparable a la epifisiólisis femo- excepcionales luxaciones puras de la colum-
ral proximal, y también aquí se han descri- na lumbar (Fig. 3).
to casos agudos y crónicos. Se produce un
desplazamiento del anillo apofisario dentro
del canal asociado a protusión discal. Se
localiza con más frecuencia en el anillo pos-
tero-inferior de L4 y menos frecuentemen-
te en el anillo inferior de L3 o L5. Con fre-
cuencia, se confunde con una hernia discal,
porque da síntomas similares. Se origina
por traumatismos graves y puede llevar a
una sección transversal completa de la
médula, con el cuadro clínico correspon-
diente. Radiológicamente se evidencia un
fragmento óseo (reborde del platillo verte-
bral) en el interior del canal. Se ha clasifi-
Figura 3. Varón de 9 años que sufre un traumatismo
cado en tres tipos dependiendo de las abdominal al caerle encima un pony que montaba pre-
características del fragmento desplazado sentando una Luxación L1-L2 pura.
261
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Burgos
cibidas fracturas vertebrales muy importan-

tes. En los niños mayores es más fácil el
diagnóstico, porque nos puede llamar la
atención y precisar el área de máximo dolor
vertebral.
Un signo habitual es la presencia de una
marca cutánea transversal lineal, que repre-
a b senta el punto de máxima restricción del
cinturón de seguridad, o en los casos de
atropello señales de neumáticos en el dorso
y más raramente en la cara ventral del
tórax. En las fracturas por compresión
puede evidenciarse una gibosidad. Además,
se encontrará dolor a la presión en las apó-
fisis espinosas y limitación de la movilidad
c d
vertebral. Los niños no pueden levantarse
Figura 4. Clasificación de MacAfee de fracturas verte- de la posición de decúbito y si lo consiguen
brales: a) fractura por estallido estable; b) fractura de se protegen con ambos brazos para amino-
Chance; c) fractura por flexión-distracción; d) fractura
por traslación.
rar el peso doloroso en el foco de fractura.
Se ha comprobado la existencia de
Es raro encontrar patrones de fracturas lesiones intraabdominales en el 50 al 90%
similares al adulto. Cuando se encuentran de lesiones provocadas por el cinturón de
deben utilizarse las clasificaciones conven- seguridad en niños, y se debe tener un alto
cionales. Creemos que la clasificación de índice de sospecha en estos casos. También en
McAfee y cols. es la más útil. Esta clasifica- niños las fracturas de las apófisis transversas
ción divide estas fracturas en los siguientes torácicas o lumbares aparentemente poco
tipos (Fig. 4): compresión en cuña, por esta- severas, en el 20% están asociadas a lesiones
llido estable, por estallido inestable, de abdominales severas.
Chance, por flexión-distracción y por tras-
lación. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Deben solicitarse radiografías simples en
CLÍNICA decúbito supino de toda la columna en
Existen dificultades para diagnosticar las proyecciones anteroposterior y lateral. El
fracturas vertebrales en niños porque la estudio radiológico se solicitará sistemática-
anamnesis no es fácil de obtener, los signos mente en todo niño con lesiones intraab-
de fractura son poco característicos y en dominales por cinturón de seguridad. Las
politraumatizados, muchas veces se presta proyecciones oblicuas rara vez son necesa-
atención a otras lesiones, pasando desaper- rias, excepto cuando se sospeche lesión en
262
ERRNVPHGLFRVRUJ
la pars interarticularis. En niños es excep- las fracturas horizontales no desplazadas del

cional visualizar líneas de fractura en las cuerpo vertebral y las subluxaciones de las
radiografías. Ocasionalmente se encuentran articulares. La TAC evita la movilización del
nódulos de Schmorl en el interior del cuer- paciente, ya que permanece en decúbito
po vertebral por extrusión del disco. supino durante toda la exploración. Una
La tomografía sirve para clarificar lesiones vez obtenidas las imágenes, pueden ser
de la columna torácica alta difícilmente manipuladas para observar estructuras óseas
visibles con radiografía convencional. La o partes blandas y determinadas áreas pue-
tomografía lateral es muy compleja de rea- den ser amplificadas para ser estudiadas en
lizar y con riesgos para el paciente, porque detalle.
debe realizarse en decúbito lateral por esto La mielografía con TAC debe utilizarse
es preferible la TAC. cuando se sospeche lesión medular o radi-
La mielografía se utiliza menos desde la cular potencialmente reversible, desgarro
implantación de la RM y la TAC que eva- dural, estenosis por tejidos blandos, si
lúan con menor morbilidad la lesión ósea y aumenta la lesión neurológica o ante dudas
de las partes blandas. Puede realizarse cuan- del grado de compromiso neurológico.
do haya una lesión medular o de cola de La ecografía intraoperatoria se ha utiliza-
caballo sin que esté claramente localizada o do para comprobar la reducción obtenida
diagnosticada la lesión vertebral, ya que tras la instrumentación de fracturas inesta-
puede demostrar con precisión el nivel de bles.
compresión o de fuga del contraste. La RM, que tiene una capacidad limita-
La TAC es un método ideal de evaluada para visualizar las fracturas, permite
ción de la columna. La extensión de la valorar de forma no invasiva la compresión
lesión en el cuerpo vertebral, el arco neural de las estructuras nerviosas y su extensión.
y la apófisis articular se observa fácilmente La RM con Gadolinio representa una
en la proyección axial. Además la proyec- alternativa segura al mielo-TAC, porque es
ción axial permite visualizar el canal medula única técnica que permite visualizar las
lar, lo cual es fundamental para el trata- alteraciones intramedulares debidas al trau-
miento. Los fragmentos incarcerados en la matismo y el análisis de segmentos exten-
canal medular aparecen bien delineados sos de la columna mediante una espiral
con este procedimiento. Es imprescindible corporal.
para diagnosticar lesiones de la placa epifi- La radiología dinámica permite definir el
saria y de los márgenes de los platillos ver- grado de inestabilidad, entendiendo como
tebrales. La presencia de dos cuerpos verte- estabilidad la pérdida de la capacidad de la
brales en el mismo corte axial sugiere frac- columna bajo cargas fisiológicas para man-
tura-luxación vertebral. La reconstrucción tener las relaciones vertebrales, de manera
sagital y coronal demuestra con claridad el que no produzca daño ni irritación ner-
grado de luxación, además ayuda a clarificar viosa.
263
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Burgos
Ante todo paciente con fractura verte- delación infantil, tanto de las fracturas por
bral al que se va a realizar un estudio de compresión, como de los casos con esteno-
diagnostico por imagen, debemos tener en sis del canal.
cuenta dos puntos: Por otro lado, la aparición de fusiones
1. La radiología simple es un método de espontáneas postraumáticas en niños es
diagnóstico insuficiente, porque: no excepcional, aunque se ha reportado la apa-
permite evaluar con seguridad los ele- rición de barras que se comportan como
mentos posteriores y el canal neural, y escoliosis agresivas, por esto, cuando existe
la técnica radiográfica defectuosa o la inestabilidad significativa en una fractura
mala colocación del paciente pueden infantil o cuando se sospeche esta secuela
conducir a errores de interpretación. debe adoptarse una actitud quirúrgica.
La radiología simple subestima el
grado de estenosis del canal vertebral FRACTURAS POR COMPRESIÓN
y con este método la columna dorsal La estabilidad en las fracturas por compre-
es difícil de valorar por la superposi- sión depende del grado de aplastamiento y
ción de las costillas, pedículos y apófi- de la deformidad angular. Un aplastamien-
sis transversas. Se debe realizar un to inferior al 50% debe ser considerado
TAC ante la menor duda diagnóstica estable, ya que las estructuras ligamentosas
tras la radiología simple. posteriores están intactas y puede ser trata-
2. La TAC provee imágenes estáticas, no do de forma ortopédica. Las fracturas a
evidencia desplazamientos máximos múltiples niveles deben ser valoradas por
ni lesiones ocultas de ligamentos. En sumación de los porcentajes de aplasta-
casos de sospecha de lesión ligamen- miento y si superan el 50% pueden predis-
tosa debe solicitarse RM. También poner a inestabilidad mecánica con cifosis
debe realizarse la RM en caso de progresiva y posible afectación neurológica,
lesión medular y para valorar el propor lo que son subsidiarias de tratamiento
nóstico de las lesiones neurológicas. quirúrgico; aunque también se han infor-
mado buenos resultados a largo plazo con el
TRATAMIENTO tratamiento conservador en estos casos.
Se admite que el tratamiento más apro- En niños, además del grado de aplasta-
piado es el conservador sustentado en la miento, se debe tener en cuenta la edad del
gran experiencia y los buenos resultados a paciente. Se ha comprobado los buenos
largo plazo, incluso en las fracturas con resultados del tratamiento conservador en
lesión neurológica. En niños el tratamiento aplastamientos graves en los más pequeños
no quirúrgico es predominante, dado que (Risser menor de 2); los resultados son
dos terceras partes de los casos son estables, menos satisfactorios en niños mayores si se
como los buenos resultados del tratamiento realiza tratamiento conservador. Por esto, en
conservador y la gran capacidad de remo- niños mayores con aplastamientos severos
264
ERRNVPHGLFRVRUJ
es recomendable el tratamiento quirúrgico

con instrumentación posterior y artrodesis.
En general, las fracturas compresion-
acuñamiento curan rápidamente en una o
dos semanas, con poca tendencia a la pro-
gresión, y sólo se necesita un período corto
de reposo en cama o inmovilización con
corsé o escayola.
No se han demostrado diferencias en el
resultado final al comparar el reposo en
a b
cama con la inmovilización escayolada.
Incluso se ha recomendado el reposo en
cama en el domicilio del paciente.
Puede realizarse reducción ortopédica si
la magnitud del aplastamiento y cifosis lo
aconsejan y la aplicación de una ortesis o
enyesado tipo «body-jacket» o TLSO
(«Thoraco Lumbar Spinal Orthosis»). En las
fracturas proximales a T6 la inmovilización d
con ortesis es muy difícil, por lo que se
recomienda prolongar el reposo en cama en
c
decúbito antes de colocar una ortesis con
apoyo esternal y/o submentoniano tipo
Milwaukee.
Se ha constatado remodelación de las
fracturas cuneiformes en el 60% de casos,
aunque persistiendo un ligero acuñamiento
final. La restitución completa de la altura
vertebral es excepcional. Las alteraciones de f
la forma de los cuerpos vertebrales también
se compensan parcialmente con el creci-
miento de las vértebras vecinas. A veces se
reconstruye sólo la porción anterior del e
cuerpo vertebral, persistiendo una impre-
sión en el platillo superior o inferior. Figura 5. Niña que a los seis años de edad sufrió fractu-
ras por compresión de T8, T9 y T10 tras accidente de trá-
Excepcionalmente se ha descrito una agra- fico (a y b flechas). En las telerradiografías a los siete
vación de la deformidad traumática de la años se comprueba escoliosis izquierda severa e hiper-
cifosis (c y e), causada por la fusión espontánea de los
columna vertebral (Fig. 5). cuerpos vertebrales fracturados (d y f).
265
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Burgos
DESLIZAMIENTO DE LA APóFISIS DE LAS soporte como los corsés o fajas elásticas

PLACAS DE CRECIMIENTO VERTEBRAL permiten una fácil movilización y alivio de
En estos casos está indicada la laminec- los sintomas, así como una rehabilitación de
tomía y descompresión quirúrgica extir- la musculatura paravertebral que puede ini-
pando el reborde óseo y el disco promi- ciarse a las dos semanas de la lesión.
nente. Esta actitud quirúrgica mejora el La fractura de Chance debe tratarse qui-
cuadro clínico de estenosis del canal. Parece rúrgicamente mediante reducción abierta y
recomendable asociar fusión posterolateral fusión si la lesión es ligamentosa. Si la lesión
del nivel afecto. En los casos con lesión es ósea en todas las columnas se tratará con
neurológica al ingreso está indicado el tra- ortesis de hiperextensión, aunque en esta
tamiento quirúrgico urgente. fractura, por su excepcionalidad e inestabi-
lidad, es recomendable un yeso tipo body-
FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS cast. El reposo en cama seguido de un corsé
DEL ADULTO escayolado ha sido durante mucho tiempo
Estas fracturas son muy raras en niños y el tratamiento de elección y aún hoy puede
más frecuentes en adolescentes. En general, considerarse, valorando previamente la
los métodos de tratamiento siguen los mis- existencia de lesiones asociadas. Este méto-
mos principios que en el adulto, pero do debe utilizarse cuando no exista una
teniendo en cuenta la respuesta de la angulación cifótica significativa, ni compro-
columna inmadura al traumatismo y a la miso neurológico. Las posibles complica-
cirugía, especialmente en lo que respecta al ciones del tratamiento ortopédico son el
potencial de crecimiento. Las laminectomí- colapso progresivo, que puede aparecer
as, en general poco útiles en niños, causan incluso tardíamente, la pérdida de la lordo-
cifosis residuales de difícil control y trata- sis lumbar, el desarrollo de déficit neuroló-
miento. De manera, que si se realizan lami- gicos, el dolor lumbar crónico y la esteno-
nectomías en niños debe asociarse artrodesis de canal secundaria tardía. Si se decide el
sis del área afecta. tratamiento ortopédico debe realizarse
Se ha demostrado mediante TAC que reposo en cama durante seis a ocho sema-
en los pacientes más jóvenes con fracturas nas seguido de una ortesis TLSO durante
estallido tratados conservadoramente, mos- cuatro meses. Si se realiza tratamiento qui-
traban con el tiempo una mejoría de la rúrgico puede utilizarse como método de
estenosis del canal mayor que los adultos. síntesis en los más pequeños alambres tran-
Basados en esto probablemente este sespinosos asociándose inmovilización pos-
indicada una actitud más conservadora en toperatoria; en los mayores se pueden utili-
niños en los casos de fracturas estallidos zar los sistemas convencionales.
vertebrales. Respecto al resto de las fracturas toraco-
En las fracturas simples estables, de las apó- lumbares, especialmente de la charnela, sin
fisis espinosas y transversas, las ortesis de compromiso neurológico pueden ser trata-
266
ERRNVPHGLFRVRUJ
das de forma ortopédica, esta actitud es aún dos de deformidad cifótica y/o un discreto
más comprensible teniendo en cuenta que, grado de compromiso del canal medular o
suelen ser estables. Sea el tratamiento qui- retropulsión de fragmentos óseos deben ser
rúrgico u ortopédico, la finalidad será tratados con una ortesis tipo TLSO. La
devolver al paciente a una actividad normal inmovilización debe mantenerse durante
con una columna estable, en el menor perí- 10 ó 12 semanas, retirándose gradualmente
odo de tiempo posible y con la menor el corsé a lo largo de varias semanas. La
morbilidad. Los resultados a largo plazo del mayoría de las fracturas se hacen intrínseca-
tratamiento conservador muestran escaso mente estables a las 12 semanas, y después
número de complicaciones y sólo se men- deben realizarse radiografías dinámicas late-
cionan excepcionalmente déficit neuroló- rales en flexión y extensión. Igual que en el
gico o cifosis progresiva. Las posibilidades caso anterior, el tratamiento rehabilitador
de tratamiento ortopédico en estas fracturas con ejercicios isométricos se inicia en las
son múltiples. Puede consistir en reposo primeras semanas y se mantiene hasta reti-
absoluto en cama hasta la total curación de rada de la ortesis.
la fractura, en un tratamiento funcional con Las lesiones que afectan a las tres columnas
marcha inmediata sin ningún tipo de orte- sin rotación ni traslación se consideran
sis, o puede ser intermedio utilizando una inestables, por lo que el tratamiento ortési-
ortesis poco restrictiva o un corsé. Otra co mediante TLSO es mandatorio, debien-
posibilidad consiste en el uso de una ortesis do valorarse individualmente la indicación
restrictiva que inmovilice en un solo plano de colocar un corsé de escayola o cirugía. El
(corsé de Jewett). Por último, también tratamiento ortésico posiblemente no deba
puede ser válida una inmovilización ortési- realizarse en los casos de deformidad angu-
ca que limite la movilidad en múltiples pla- lar mayor de 25 grados, compromiso del
nos como un corsé TLSO termoplástico a canal mayor del 50% o una combinación de
medida. una pérdida de altura mayor de 50% con
Las fracturas que afecten a dos columnas, una cifosis mayor de 15 grados.
anterior y media, deben ser tratadas de forma Las lesiones que afectan a las tres columnas
ortopédica en función del grado de cifosis con rotación y/o traslación, dada su inestabili-
y del aplastamiento vertebral, aunque antes dad, es imposible controlarlas con trata-
de valorar de manera aislada una angulación miento ortésico y muy difícilmente con
debe considerarse la angulación previa de la yeso. El tratamiento conservador está con-
vértebra fracturada, lo que se conoce como traindicado en deformidades cifóticas
índice sagital. Aquéllos casos con una cifo- mayores de 25 grados, estenosis del canal
sis en el índice sagital menor de 15 grados mayor de 50% o en la asociación de una
y sin retropulsión de fragmentos óseos pue- pérdida de altura mayor del 50% y 15 gra-
den tratarse con un marco de hiperexten- dos de cifosis. Si se decide el tratamiento
sión de Jewett.Aquéllos con más de 15 gra- ortopédico debe iniciarse con reposo en
267
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Burgos
cama durante cuatro a seis semanas seguido En pacientes con lesión neurológica el
de tratamiento ambulatorio con ortesis tratamiento quirúrgico es preferible, por-
TLSO. que las fracturas suelen ser mucho más gra-
El tratamiento rehabilitador se limitará a ves, con mayor inestabilidad y compromiso
ejercicios isométricos del tronco durante las del canal. En presencia de déficit neuroló-
primeras 10 ó 12 semanas a partir de las gico progresivo debe realizarse descompre-
cuales se hará progresivo. Posteriormente, se sión urgente; en los que tienen lesión
realizará un seguimiento estricto mediante medular estabilizada completa o incomple-
radiografías en flexión y extensión para ta estaria indicada la cirugía tardía tras la
diagnosticar la inestabilidad ligamentosa estabilización general del paciente, aunque
residual. algunos propugnan la estabilización quirúr-
Algunos autores recomiendan el trata- gica inmediata para acortar el período de
miento quirúrgico de todas las fracturas por esta- recuperacion postoperatoria. No se ha
llido, con o sin compromiso neurológico, demostrado que la cirugía inmediata mejo-
para evitar deterioro neurológico o cifosis re los resultados neurológicos en estos casos
postraumática progresiva. aunque acorta el período de hospitaliza-
Esta última complicación es más fre- ción. Parece evidente que en pacientes con
cuente en niños, porque en este tipo de lesión neurológica estabilizada y en aqué-
fracturas se lesiona la placa de crecimiento, llos con fracturas inestables la reducción y
produciéndose una epifisiólisis tipo IV de estabilización quirúrgica debe realizarse lo
Salter-Harris y con frecuente epifisiodesis antes posible. Se han documentado recupe-
secundaria. En resumen, en niños con frac- raciones neurológicas hasta un año después
turas por estallido se debe realizar reduc- de la cirugía descompresiva anterior.
ción y fusión quirúrgica sistemática. La técnica quirúrgica en niños es igual a
La presencia de fragmentos óseos la del adulto. Cuando éste indicado el trata-
extruidos que causan compresión neuroló- miento quirúrgico se debe optar por el
gica, a pesar de la existencia de inestabilidad abordaje anterior, por el posterior o combi-
neurológica, no es por sí misma indicación nado.
absoluta de cirugía descompresiva. La com- La reducción abierta se debe asociar a
paración de resultados del tratamiento con- fusión de al menos un nivel encima y deba-
servador y del quirúrgico no ha permitido jo de la fractura, porque la fusión espontá-
obtener conclusiones evidentes de que un nea raramente ocurre. La instrumentación
método de tratamiento sea superior al otro. sin artrodesis origina artrosis vertebral,
En resumen, las indicaciones de cirugía son tanto experimental, como clínicamente. El
fracturas por estallido con estenosis del abordaje anterior permite la descompresión
canal mayor del 50%, cifosis mayor de 30 directa del saco tecal, pero frente a las ven-
grados y fracturas y fracturas-luxaciones tajas de una mayor descompresión y una
claramente inestables. estabilización biomecánicamente más direc-
268
ERRNVPHGLFRVRUJ
ta, presenta mayores riesgos de agresión a las 6. Carrion W, Dormans JP, Drummond DS,
estructuras viscerales y vasculares. Debe sus- Christofersen MR. Circunferencial Growth
tituirse el cuerpo vertebral extirpado Plate Fracture of the Thoracolumbar Spine
mediante injerto ilíaco tricortical, y asociar from Child Abuse. J Pediatr Orthop
algún tipo de síntesis. Cuando se realiza 1996;16:210-14.
descompresión anterior e injerto en pre- 7. Crawford AH. Operative Treatment of Spine
sencia de una inestabilidad posterior debe Fractures in Children. Orthop Clin North
asociarse instrumentación y artrodesis pos- Am 1990; 21:325-39.
terior. 8. Chance CQ. Note on a Type of Flexion
Se han propuesto las siguientes indica- Fracture of the Spine. Br J Radiol
ciones de la vía anterior: descompresion 1948;21:432-3.
del canal medular por la presencia de hueso 9. Denis F. The Three-column Spine and its
o fragmentos de disco con un déficit neu- Significance in the Classification of Acute
rológico incompleto o con un aumento de Thoraco-lumbar Spine Injuries. Spine
los síntomas neurológicos, en fracturas con 1983;8:823-31.
destrucción completa del cuerpo vertebral, 10. Dietemannn JL, Runge M, Badoz A et al.
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270
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesión medular traumática
T. Arzoz1, E. Hevia2
1.
Servicio de Rehabilitación, Centro Nacional de Parapléjicos, Toledo.
19
2.
Clínica La Fraternidad, Madrid.
INTRODUCCIÓN entre 15 y 24 años. Los estudios epidemio-

La lesión vertebral y medular traumáti- lógicos estiman en España una incidencia
ca es muy poco frecuente en la población de unos 20-30 casos de lesiones medulares
infantil, y su incidencia es pequeña compa- por millón de habitantes, correspondiendo
rada con la de adolescentes y adultos. De entre 3 y 5% al grupo de edad entre 0 y 15
todas las lesiones traumáticas de la columna años. Dentro del grupo de edad pediátrica,
vertebral, entre el 1% y el 10% se dan en la el número de casos de lesión vertebral y
edad pediátrica, debido a que los niños se medular traumática aumenta con la edad;
encuentran menos expuestos a las etiologí- los niños más pequeños parecen ser más
as habitualmente responsables de lesiones resistentes a los traumatismos de la colum-
raquídeas en adultos, como son los acciden- na vertebral. Dentro de la edad pediátrica,
tes de tráfico y de trabajo y a las caracterís- la población de mayor riesgo la constituye
ticas anatómicas y biomecánicas propias del los varones de 10-15 años. En cualquier
raquis infantil, que le proporcionan mayor caso, la edad del niño lesionado es un factor
resistencia a los traumatismos. fundamental.
Epidemiología Etiología
La lesión traumática de la médula espi- Sólo alrededor del 30% de las lesiones
nal en la población general es una entidad medulares en niños son debidas a trauma-
relativamente poco habitual, variando de tismos, accidentes de tráfico y caídas de
un 9,2 a un 53,4 por millón de habitantes. altura, sobre todo, y, más raramente, zambu-
La población infantil presenta la menor llidas, accidentes deportivos, más entre 11 y
incidencia, oscilando entre el 0,65 y el 15 años, heridas por arma blanca y de
13,2% de todas las lesiones medulares trau- fuego, lesiones obstétricas y malos tratos
máticas, aumentando el número de casos son menos frecuentes. Dentro de los acci-
con la edad: más de la cuarta parte de los dentes de tráfico, los niños menores de 10
lesionados medulares traumáticos tienen años sufren más atropellos, mientras que los
271
ERRNVPHGLFRVRUJ
T. Arzoz, E. Hevia
niños mayores se ven involucrados más alto, entre C2-C3, mientras que en los ado-
como pasajeros. lescentes y adultos se encuentra situado
La mortalidad de estas lesiones es eleva- entre C5-C6. La unión craneovertebral es
da. Inmediatamente o dentro de las prime- menos estable que en adultos, debido al
ras horas mueren más del 50% de los niños menor tamaño de los cóndilos occipitales y
con lesiones medulares, y el 20% de los a la mayor horizontalización de la articula-
supervivientes mueren dentro de los 3 ción entre el occipital y el atlas.A nivel C1-
meses de la lesión, debido a las complica- C2, las carillas articulares son también más
ciones, y a la elevada frecuencia de lesiones horizontales, resistiendo menos el desplaza-
asociadas. miento anterior y posterior que las articu-
laciones de la columna cervical inferior. Por
MECANISMO DE PRODUCCIÓN todo esto, la mayoría de las lesiones se pro-
La columna vertebral infantil presenta ducen en la columna cervical y casi exclu-
características anatómicas y biomecánicas sivamente en la zona alta, entre occipital y
que difieren significativamente de las del C2.
adulto. Posee una gran laxitud ligamentosa, Los patrones de lesión vertebral y
con poco desarrollo muscular y una osifica- medular son también característicos en los
ción incompleta, lo que aumenta la movili- primeros 8 años de vida. Un número
dad fisiológica, distribuye las fuerzas más importante de lesiones medulares se produ-
fácilmente y sobre un mayor número de cen sin anormalidad radiográfica, se dan
segmentos, lo que explica la relativa resis-
tencia a traumatismos.
En base a la maduración de la columna
vertebral y a los patrones de lesión observa-
dos, podemos diferenciar dos grupos dentro
de la edad pediátrica: del nacimiento a los 8
años de edad y de los 9 años a los 16 años.
Aunque esta división es arbitraria, las etapas
de maduración y los patrones de lesión,
generalmente, cambian entre los 8 a 9 años.
Menores de 8 años. En este grupo de
edad, la movilidad de la columna vertebral
es mayor en la región cervical alta, sobre
todo en las tres primeras vértebras. La cabe-
za es relativamente grande en relación al Figura 1. Niña de 22 meses que presentó lesión medu-
cuerpo, exponiendo a la columna a diferen- lar completa C3 - C5 de origen traumático. No se obser-
vó lesión ósea en la radiografía. En la resonancia mag-
tes fuerzas de inercia y situando el eje de nética a los cuatro meses de la lesión se observa contu-
movimiento de la columna cervical más sión medular C4-C7 y atrofia C5.
272
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 19: Lesión medular traumática
más luxaciones y la lesión vertebral asienta rotación o las de flexión y rotación. La

en los cartílagos de crecimiento con avul- mayoría de las lesiones son el resultado de
sión o separación epifisaria más que verda- accidentes de automóvil. Menos frecuentes
deras fracturas, tendiendo a sufrir este son las debidas a caídas desde altura y acci-
grupo de edad mayor número de lesiones dentes deportivos.
neurológicas y de mayor gravedad (Fig.1). En la columna vertebral infantil se pro-
Mayores de ocho años. A partir de los 8 ducen un tipo de lesiones específicas en
años de edad, se va incrementando la resis- accidentes de tráfico debido al cinturón de
tencia y tamaño de la vértebra, los ligamen- seguridad que suele estar colocado sobre el
tos se vuelven más fuertes y menos elásti- abdomen y hace de eje anterior en colisio-
cos, realizando un control más efectivo de nes frontales a gran velocidad con desacele-
las estructuras óseas. Hasta los 15 años, las ración (Fig. 2). El nivel de lesión en niños
características morfológicas de la columna es normalmente la columna lumbar media
vertebral adulta no se manifiestan total- de L2 a L4 y se asocia en un 15% de los
mente y los patrones de lesión son inter- casos con paraplejía, frecuentemente com-
medios entre los del niño y del adulto. pleta. Además, alrededor de un 30% de los
casos se acompaña de lesiones intraabdomi-
Mecanismo de lesión
El daño de la médula espinal secundario
a traumatismo puede ser causado por fuer-
zas de flexión, extensión, inclinación lateral,
compresión y tracción longitudinal de la
columna vertebral, asociadas o no con
algún grado de rotación. Estas fuerzas pue-
den dañar la médula por estiramiento, com-
presión y concusión del tejido neural, con
o sin alteración vascular. En ausencia de
lesión osteoarticular, la tracción longitudi-
nal axial, la deformación y la isquemia
medular intervienen en la patogénesis del
daño neurológico.
Frecuentemente, las lesiones cervicales
se asocian con traumatismos directos crane-
ales y faciales que provocan la transmisión
Figura 2. Mecanismo de lesión por cinturón de seguri-
de fuerzas deformantes al cuello. dad. Hiperflexión de la columna lumbar sobre el cintu-
El mecanismo más común de produc- rón de seguridad causado por rápida deceleración, junto
con distracción de la columna vertebral por la localiza-
ción de fracturas inestables en la columna ción más alta del centro de gravedad y por el mayor
toracolumbar y lumbar son las fuerzas de tamaño de la cabeza en niños.
273
ERRNVPHGLFRVRUJ
T. Arzoz, E. Hevia
CLASIFICACIÓN NEUROLÓGICA ESTÁNDAR DE LESIÓN MEDULAR
Figura 3. Clasificación neurológica de la lesión medular según ASIA.
nales. La mejor forma de prevenir estas la columna vertebral, la anatomía patológi-

lesiones es mediante el control riguroso de ca de la médula y el estado funcional. Dada
la correcta posición en sedestación, el uso la heterogeneidad de los datos, estos méto-
de correas de hombros para evitar la hiper- dos de evaluación no son comparables
flexión y colocar a los niños pequeños en entre sí.
sentido contrario a la marcha del vehículo.
Clasificación según la lesión neurológica
CLASIFICACIÓN El estado neurológico debe utilizarse
Con la finalidad de valorar los pacientes como base para tomar decisiones terapéuti-
con lesión medular, se han creado diferen- cas y como valoración de resultados. La
tes clasificaciones basadas en distintos pará- ASIA (Asociación Americana de Lesiones
metros: el examen neurológico, la lesión de Medulares) ha establecido los criterios para
274
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 1
ESCALA ASIA DE AFECTACIÓN MODIFICADA DE FRANKEL
A = Completa: no está preservada ninguna función motora o sensitiva a nivel de los segmentos
sacros S4-S5.
B = Incompleta: hay función preservar, sensitiva, pero no motora por debajo del nivel neurológi-
co y se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5.
C = Incompleta: la función motora está preservada por debajo del nivel neurológico, y la mayoría
de los músculos clave por debajo de dicho nivel tienen un grado muscular menor de 3.
D = Incompleta: la función motora está preservada por debajo del nivel neurológico, y la mayo-
ría de los músculos clave están a un grado igual o mayor que 3.
E = Normal: las funciones motora y sensitiva son normales.
la unificación de la exploración neurológica motora y/o sensitiva en más de tres seg-

de los pacientes con lesión medular (Fig. 3). mentos por debajo del nivel neurológico de
El nivel neurológico de la lesión se la lesión, incluido los segmentos sacros
determina por el segmento más caudal que (Tabla 1).
se encuentra intacto, tanto para la función
motora, como para la sensitiva. Cuando no Clasificación según la lesión raquidea
es simétrica, debe describirse el nivel neu- El nivel esquelético de la lesión se
rológico de lesión en cada uno de los lados. determina por el examen radiológico.
El segmento sensitivo normal más caudal Normalmente se establece según la vérte-
puede no ser el mismo que el segmento bra que muestra mayor daño. La lesión ver-
motor. Para establecer el nivel sensitivo y tebral es poco útil para determinar el nivel
motor se utilizan las áreas sensitivas y la de lesión medular, ya que puede no coinci-
exploración de los músculos claves. dir con el nivel de lesión neurológica y, en
Es muy importante determinar también ocasiones, la lesión medular se produce sin
la extensión del déficit neurológico, es anormalidad radiológica.
decir, si la lesión neurológica es completa o Para que un diagnóstico sea completo,
incompleta. Lesión completa significa la no debe incluir el nivel de lesión vertebral y el
preservación de la función motora y sensi- nivel de lesión medular.
tiva a tres segmentos por debajo del nivel La clasificación de los pacientes según el
neurológico de la lesión, incluidos los seg- tipo de lesión de la columna vertebral tiene
mentos sacros. poco valor en la predicción de la recupera-
Lesión medular incompleta implica ción neurológica. Para prevenir el daño
algún grado de preservación de función neurológico y agravamientos posteriores, es
275
ERRNVPHGLFRVRUJ
T. Arzoz, E. Hevia
necesario distinguir entre fractura vertebral ción. En el síndrome anterior, junto a la afec-
estable e inestable. tación motora la sensibilidad propioceptiva
esta preservada, mientras que las sensibilida-
CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN des dolorosa y térmica están abolidas. El
ANATÓMICA MEDULAR pronóstico de recuperación de la función
Los pacientes pueden ser agrupados motora es malo si no comienza pronto la
dentro de síndromes medulares que permi- recuperación. En el síndrome medular central,
ten conocer mejor las alteraciones anatómi- la afectación motora y sensitiva es mayor en
cas en la médula espinal. Además, estos sín- las extremidades superiores que en las infe-
dromes neurológicos pueden relacionarse riores, y el pronóstico de recuperación es
con un pronóstico de recuperación funcio- variable. En el síndrome medular posterior,
nal posterior. muy raro, están abolidas funciones sensitivas
Síndrome de lesión completa: representa de propiocepción y vibración y es de buen
la ausencia de función motora y sensitiva pronóstico.
distal a la lesión tras el retorno del reflejo El síndrome de cono medular (lesión de la
bulbocavernoso. No es de esperar recupera- médula sacra y raíces lumbosacras) y el sín-
ción alguna. drome de cola de caballo (afectación de las
Síndromes de lesión incompleta: estos sín- raíces lumbosacras), dan lugar a una vejiga e
dromes medulares pueden relacionarse con intestino neurógeno, con arreflexia de
un pronóstico de recuperación distinto. En MMII.
el síndrome de Brown-Séquard o de hemisec-
ción medular hay pérdida de la función Clasificación según la función
motora y de la sensibilidad propioceptiva La clasificación funcional de las lesiones
del mismo lado de la lesión, con pérdida de medulares que más se utiliza es la de
la sensibilidad térmica y dolorosa contrala- Frankel, modificada posteriormente por la
teral. Tiene mejor pronóstico de recupera- ASIA. Constan de una escala con cinco
Tabla 2
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE DÉFICITS NEUROLÓGICOS SECUNDARIOS A LESIÓN
MEDULAR (ESCALA DE FRANKEL)
A = Completa: no función motora ni sensitiva debajo de la lesión.
B = Incompleta: no función motora, alguna sensación debajo de la lesión.
C = Incompleta: fuerza motora no útil por debajo de la lesión, incompleta sensitiva.
D = Incompleta: fuerza motora útil por debajo de la lesión, incompleta sensitiva.
E = Función motora y sensitiva normales.
276
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 3 segmentos. La escala de ASIA (Asociación

Tabla de Frankel para evaluar el estado neurológi- Americana de Lesión Medular) calcula un
co en las lesiones medulares: en cada cuadro de la número marcador del índice motor, otro
tabla, la primera letra define la lesión neurológica al del índice sensitivo y otro del índice fun-
ingreso y la segunda al alta cional. Para el índice sensitivo se evalúan 29
Final dermatomas en cada lado del cuerpo, pun-
Inicial A B C D E tuando: ausente 0; disminuida 1; normal 2.
Para el índice motor se exploran 10 grupos
A AA AB AC AD AE
musculares estandarizados de cada lado del
B BA BB BC BD BE cuerpo, utilizando la graduación muscular
C CA CB CC CD CE estándar de 0 a 5. Cuando un músculo no
puede ser examinado se indica NE (no exa-
D DA DB DC DD DE
minable). El índice funcional (MIF Medida
E EA EB EC ED EE de Independencia Funcional) se determina
valorando la capacidad de realizar las activi-
dades más importantes de la vida diaria
(AVD).
grados de afectación neurológica, tres de Normalmente se calcula al ingreso y
ellos para describir la preservación parcial después de un programa de rehabilitación,
sensitiva y/o motora (Tabla 2). para valorar el resultado de éste. El índice
Las escalas funcionales se desarrollaron
para valorar los cambios neurológicos
como resultado de los tratamientos; Los
pacientes se agrupan según el grado de
afectación neurológica inicial y se vuelven
a valorar y comparan en un intervalo de
tiempo, normalmente al alta. Los grados de
Frankel permiten valorar tres posibilidades:
mejoría, no cambio o empeoramiento,
como se decribe en la Tabla 3.
Clasificación según escalas numéricas

Los sistemas de valoración cuantitativa
de la afectación motora y sensitiva, al ser
Figura 4. Niño de dos años que sufre atropello, presen-
más precisos, son útiles para los análisis esta- tando lesión medular completa D1 en el momento del
dísticos que estudian la recuperación neu- traumatismo y que evolucionó a D4. La radiografía no
mostró lesión ósea vertebral. La resonancia magnética
rológica y para evaluar diferentes trata- muestra protusión discal C4-C5 y contusión medular
mientos que produzcan cambios en pocos C7-D1.
277
ERRNVPHGLFRVRUJ
T. Arzoz, E. Hevia
motor esta muy relacionado con el índice columna vertebral infantil que requiere
funcional. grandes fuerzas para lesionar la médula,
causando daños más graves. Los niños que
CLÍNICA sufren fractura vertebral tienen menos
Los traumatismos de la columna verte- lesiones neurológicas que los que presentan
bral en niños pueden ocasionar: 1) fractura fractura-luxación o luxación aislada.
y/o luxación vertebral sin lesión neurológi- La exploración neurológica inicial, que
ca; 2) fractura y/o luxación vertebral con debe ser lo más precoz posible, al mismo
lesión neurológica, y 3) lesión medular sin tiempo que determina la presencia, el nivel
fractura vertebral (SCIWORA) (Fig.4). y la extensión de la lesión nerviosa, nos
Los niños son altamente susceptibles de puede ayudar a localizar el nivel de lesión
presentar lesiones medulares completas o vertebral y a establecer un pronóstico de
incompletas graves. La causa es posible que recuperación funcional. Es importante
esté relacionada con la relativa inmadurez repetirla a intervalos cortos de tiempo, para
de la microvasculatura de la médula espinal detectar un posible empeoramiento neuro-
en niños y con la gran elasticidad de la lógico, la recuperación de la actividad refle-
ja y el fin del shock medular.
La exploración de los reflejos sacros
(reflejos anal y bulbocavernoso) (Fig. 5)
permite establecer un punto de partida útil
para juzgar la evolución neurológica al
señalar el final del shock medular. Si la
lesión es incompleta sensitiva y motora la
recuperación que puede esperarse es mayor.
De ello se deduce la importancia pronósti-
ca de advertir la existencia de preservación
sensitiva incluso a nivel sacro.
El examen inicial rectal digital es clave
para distinguir lesiones completas e incom-
pletas. Una vez superada la fase de shock
medular, si el paciente puede notar la pal-
pación del dedo, o se aprecia contracción
voluntaria de los músculos perineales, la
lesión es incompleta. La ausencia de per-
Figura 5. Exploración del reflejo bulbocavernoso. La cepción sensitiva y fuerza motora por deba-
aparición de los reflejos sacros marca el final del jo de la lesión tras la aparición del reflejo
«shock» medular; a partir de aquí la exploración neuro-
lógica permite establecer el pronóstico funcional de la
anal y bulbocavernoso indica peor pronós-
lesión medular con precisión. tico de recuperación.
278
ERRNVPHGLFRVRUJ
Con el examen de los componentes inmadura, que en los mayores de ocho

motor y sensitivo podemos clasificar a las años, en los que se van alcanzado las carac-
lesiones medulares en lesiones completas e terísticas de la columna vertebral adulta.
incompletas, así como identificar los sín- Lesiones en menores de 8 años de edad:
dromes específicos de lesión medular. Los niños más pequeños parecen ser relati-
Ocasionalmente, el traumatismo de la vamente resistentes a los traumatismos de la
columna vertebral da lugar al cuadro cono- columna vertebral y, aunque tienen menos
cido como concusión medular, que consiste posibilidad de sufrir lesiones de la columna
en una alteración transitoria y reversible de vertebral y de la médula espinal, presentan
la función medular. Se produce una inte- una alta incidencia de lesiones neurológi-
rrupción total o parcial de la función cas, junto con una alta frecuencia de lesión
medular, sin espasticidad, ni alteración vesi- medular sin anormalidad radiológica y de
cal que comienza a recuperarse en las pri- lesiones en la columna cervical alta, entre el
meras horas. La recuperación es total y en occipital y C2. Las lesiones son, sobre todo
general dentro de las primeras 24 horas de ligamentosas y se producen por fuerzas vio-
la lesión. La mayoría de los casos se produ- lentas.
cen en varones jóvenes por lesiones depor- Lesiones en niños de 9 a 16 años de
tivas o caídas. edad: este grupo de edad tienden a presen-
La gravedad de la lesión neurológica tar lesiones óseas más que de tejidos blan-
depende del nivel (más graves cuanto más dos exclusivamente. La localización prefe-
altas) y de la extensión (si son completas o rente de las lesiones continúa siendo el
incompletas). El nivel motor se explora con nivel cervical, pero éstas se distribuyen a lo
los músculos claves y el nivel sensitivo largo de toda la columna cervical.
según los 28 dermatomas de ambos hemi- PRONÓSTICO
cuerpos. Debe tenerse en cuenta que los De la misma forma que en los adultos,
segmentos medulares no se corresponden la recuperación en niños con lesión medu-
con los niveles vertebrales y que el nivel lar está directamente relacionada con el
sensitivo puede no corresponder con el grado de lesión neurológica inicial, más
nivel motor. específicamente está en función de la gra-
vedad de la pérdida de función motora. Los
PATRONES DE LESIÓN niños que presentan lesión neurológica
La inmadurez de la columna vertebral, incompleta tienen mejor pronóstico. Sin
se relaciona con las manifestaciones clínicas embargo, la hipótesis de la gran plasticidad
de la lesión medular. Los tipos de lesión de de la médula espinal inmadura capaz de una
la columna vertebral que sufren los niños gran recuperación funcional, no esta con-
cambian con la edad, siendo los patrones de firmada.
lesión diferentes en los niños menores de En los casos de lesión medular traumá-
ocho años, con una columna vertebral más tica infantil se da una alta incidencia de
279
ERRNVPHGLFRVRUJ
T. Arzoz, E. Hevia
lesiones asociadas, principalmente trauma- cer totalmente intacta (luxaciones y sublu-

tismos craneoencefálicos con pérdida de xaciones reducidas espontáneamente, SCI-
conciencia, lesiones intraabdominales, frac- WORA)
turas de huesos largos, traumatismos toráci- Inicialmente, a todo paciente se le
cos y fracturas costales, lo que unido a la deben realizar radiografías simples anteroposte-
gravedad de las lesiones neurológicas da rior y lateral, y seguidamente se debe reali-
una alta mortalidad inicial. Los niños que zar una resonancia magnética para confirmar
sobreviven más de tres meses tienen una el nivel de lesión e identificar lesiones neu-
gran esperanza de vida a los cinco años, aun- rales y extraneurales no visibles en estudios
que menor en pacientes tetrapléjicos que en rutinarios.
parapléjicos y en los de lesiones completas Dependiendo de los hallazgos y de la
que en los de lesiones incompletas. situación clínica de los pacientes estará
indicada la realización de estudios adicio-
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN nales: tomografía, de gran ayuda para valorar
El diagnóstico radiográfico de las lesio- la extensión de la fractura; tomografía axial
nes vertebrales traumáticas en niños es difí- computarizada, extremadamente útil para
cil por las características de inmadurez de la identificar lesiones óseas y que continúa
columna vertebral infantil. Esta dificultad siendo la técnica de elección para evaluar
de interpretación es mayor a nivel cervical, fracturas complejas; mielografía, muy despla-
que es también donde se localizan la mayo- zada actualmente; ecografía, utilizada para
ría de las lesiones. valorar el daño medular en neonatos,
Como la mayoría de las lesiones se pro- donde las láminas no están aún osificadas;
ducen en el contexto de un politraumatis- potenciales evocados, que pueden demostrar y
mo, el diagnóstico puede retrasarse, lo que localizar la alteración de la función de la
puede dar lugar a un empeoramiento del médula espinal.
daño medular e incluso la muerte, por no Después de una completa evaluación
realizarse la inmovilización adecuada y el radiológica, una gran proporción de niños
tratamiento desde el primer momento. En que presentan lesión medular secundaria a
politraumatizados, particularmente en un traumatismo, pueden tener los estudios
pacientes comatosos, la presencia de trau- radiológicos normales, encuadrándose
matismo craneal o facial debe hacernos entonces dentro del síndrome de lesión
sospechar la existencia de lesión de la medular sin anormalidad radiológica.
columna cervical.
La exploración neurológica determi- TRATAMIENTO
nando el nivel de lesión sirve de gran ayuda Todo paciente con sospecha de lesión
para la localización de una posible lesión traumática de la columna vertebral debe ser
vertebral. Un hecho peculiar del raquis inmovilizado inmediatamente y de forma
pediátrico es que la radiografía puede pare- adecuada, hasta que sea descartada lesión
280
ERRNVPHGLFRVRUJ
ósea o medular. Será girado o levantado

suavemente, sin que se produzca inclina-
ción o rotación de la columna vertebral y
colocado en decúbito supino. Todo ello a
ayuda a prevenir la lesión medular o el
agravamiento de lesiones incompletas.
La colocación y el traslado de niños
pequeños en camillas estándar puede ser b
peligroso, pues el gran tamaño de la cabeza
en comparación con el resto del cuerpo
hace que el cuello sea forzado en flexión.
La posición neutral de la cabeza y el cuello c
se consigue modificando la camilla con un
hueco en el occipital para bajar la cabeza o
elevando el tórax con un doble colchón
(Fig. 6).
Figura 6. Inmovilización y transporte de niños en cami-
El tratamiento de la fase aguda de la lla. a) Flexión de la columna cervical, por el relativo
lesión medular traumática en niños comien- gran tamaño de la cabeza en niños con la utilización de
camillas estándar. b) Inmovilización adecuada de la
za con técnicas agresivas de resucitación y columna cervical en camilla modificada elevando el
medidas de estabilización respiratoria y car- tórax con doble colchón. c) Inmovilización en posición
diovascular, previniendo o tratando el esta- neutral de la columna cervical mediante receso en la
camilla.
do de shock. Inicialmente es obligatorio el
restablecimiento de la presión sanguínea, la
monitorización de la función cardiovascu- Trabajos recientes en adultos demues-
lar, diuresis y temperatura corporal, colocar tran la eficacia de los esteroides (metilpred-
sonda vesical y sonda nasográstrica en caso nisolona a dosis altas) en la recuperación de
de íleo intestinal. Desde el primer momen- la función neurológica en las lesiones
to se debe proteger cuidadosamente la piel medulares incompletas administrados den-
y realizar cambios posturales. tro de las primeras 8 horas. El protocolo
La necesidad de ventilación mecánica es utilizado es el NASCIS II: dosis inicial de
frecuente en niños por la mayor incidencia 30 mg/kg, seguido de 5,4 mg/kg/hr
de lesiones medulares en la región cervical durante 23 horas. En niños no se ha demos-
alta. La intubación traqueal debe ser hecha trado su eficacia, pero se recomienda su uti-
con la cabeza y el cuello en posición neu- lización bajo la supervisión del intensivista
tra, con el menor movimiento y trauma pediátrico.
posible, evitando la tracción cervical que Se debe prevenir el agravamiento de la
puede causar mayor daño medular si la lesión vertebral mediante una apropiada
fractura vertebral es inestable. inmovilización que requiere en primer
281
ERRNVPHGLFRVRUJ
T. Arzoz, E. Hevia
lugar la reducción de la fractura. Para menores de 2 años está contraindicada por

comenzar el tratamiento rehabilitador fuera estar abiertas las fontanelas, y debe ser evi-
de la cama, la columna vertebral lesionada tada en lo posible en menores de 6 años. En
debe haber alcanzado la estabilidad sufi- niños, el halo constituye el mejor modo de
ciente. inmovilización de la columna cervical,
El examen neurológico detallado es impidiendo los movimientos en el plano
indispensable y es una guía útil en la elec- sagital, la rotación e inclinación lateral, y
ción del tipo de tratamiento. Los niños con añade la posibilidad de asociar un chaleco o
aparente lesión vertebral aislada deben ser «halo-vest»; no está exento de complicacio-
examinados cuidadosamente para descartar nes, siendo las más frecuentes dolor, migra-
lesiones radiculares o mínimos signos de ción y aflojamiento. Es conveniente colocar
lesión medular. múltiples pines, de seis a ocho, para distri-
El tipo de tratamiento ortopédico o buir las fuerzas de aplicación y evitar su
quirúrgico se decide basándose en la locali- penetración en el cráneo, así como utilizar
zación, la alineación de la columna verte- halos compatibles con resonancia magnéti-
bral, la inestabilidad de la lesión y la magni- ca. El peso necesario para la reducción debe
tud del compromiso del canal medular por ser mucho menor que en adultos, y por
fragmentos óseos o discales. cada peso añadido se deben repetir los con-
En niños, el tratamiento de las lesiones troles radiográficos.
traumáticas de la columna vertebral que Ciertas fracturas de la columna cervical
provocan lesión medular es esencialmente alta y la mayoría de las fracturas de la
conservador, mediante encamamiento y/o columna cervical media y baja pueden ser
inmovilización externa. El Centro tratadas efectivamente con inmovilización
Nacional Británico de lesiones medulares externa rígida, después del realineamiento
de Stoke Mandeville preconiza como de la fractura. Se recomiendan ortesis rígi-
método de elección la reducción postural. das o semirrígidas para prevenir recidivas en
El paciente es encamado en decúbito supi- el síndrome de lesión medular sin anorma-
no, colocando una almohada bajo el foco lidad radiológica. Los collarines blandos o
de fractura para producir hiperextensión, de Filadelfia restringen el movimiento
excepto en las fracturas por hiperextensión. mínimamente y no son recomendables.
Durante la fase de encamamiento se reali- Dependiendo del nivel y gravedad de la
zan cambios postulares cada 3 horas, lesión puede ser necesario mantener la
comenzando la sedentación cuando la frac- inmovilización durante 6 a 12 semanas.
tura esté consolidada y sea estable. Ortesis moldeadas de material plástico tipo
En la mayoría de las lesiones de la «body jacket» son adecuadas para fracturas
columna cervical la reducción inicial y la estables de la columna torácica, dorsolum-
alineación anatómica puede ser mantenida bar y lumbar, siendo, además, bien toleradas
por tracción craneal, aunque en niños por los niños.
282
ERRNVPHGLFRVRUJ
Después de la reducción e inmoviliza- la vida diaria, la bipedestación y reeduca-

ción, el grado de inestabilidad determinará ción de la marcha con la ayuda de las orte-
si se requiere tratamiento postural o quirúr- sis adecuadas y conseguir la reinserción
gico. Las indicaciones quirúrgicas de la escolar y social.
lesiones de la columna vertebral en niños El grado de independencia funcional
incluyen la estabilización de lesiones no final alcanzado por cada paciente depende
reductibles o marcadamente inestables, básicamente del nivel neurológico y de la
subluxación significativa sin fractura ósea, gravedad de la lesión.
compresión medular mantenida, lesiones
que permanecen inestables después de trata- COMPLICACIONES
miento ortopédico y en los casos de defor- La lesión medular en niños comporta
midad progresiva de la columna vertebral. una serie de complicaciones que, inicial o
Pocas veces es necesario realizar trata- tardíamente, pueden afectar prácticamente
miento quirúrgico de urgencias. Cuando la a todos los sistemas del organismo.
estabilización quirúrgica es necesaria se • Respiratorias: en niños, la instauración
puede retrasar hasta que el paciente esté clí- de la insuficiencia respiratoria se produ-
nicamente estable, dentro del período suba- ce de forma insidiosa, y puede resultar
gudo, entre el segundo y el decimocuarto difícil determinar el momento crítico
días después de la lesión. En general, la fija- en el que el paciente necesita asistencia
ción vertebral interna mediante síntesis respiratoria. La ineficacia para expulsar
metálicas es poco utilizada en niños. La las secreciones facilita la formación de
laminectomía descompresiva a uno o varios atelectasias y de infecciones respirato-
niveles no debe ser realizada en niños, sobre rias. La existencia de traumatismo torá-
todo si la lesión primaria afecta las estruc- cico, fracturas costales y/o hemotórax
turas anteriores de la columna vertebral, ya incrementa el riesgo de complicaciones.
que puede aumentar la inestabilidad verte- • Vasculares: en niños menores de 10 años
bral y agravar los déficit neurológicos, ade- la trombosis venosa profunda y el
más, puede causar una cifosis postlaminec- embolismo pulmonar son excepciona-
tomía con el desarrollo. les.
El programa fisioterápico del niño tiene En los niños mayores de 15 años se debe
como objetivo adiestrar en la prevención de realizar profilaxis con dosis bajas de
formación de úlceras por presión mediante heparina de bajo peso molecular duran-
cambios posturales, de contracturas y defor- te tres meses.Entre 10 y 15 años deben
midades articulares mediante cinesiterapia y valorarse los factores de riesgo (trauma
de complicaciones respiratorias mediante abdominal, encamamiento, sepsis asocia-
fisioterapia respiratoria. da, etc.).
Deberá potenciar la musculatura resi- • Urológicas: hay siempre disfunción vesi-
dual, adiestrar al niño en las actividades de courinaria en grado variable, inicial-
283
ERRNVPHGLFRVRUJ
T. Arzoz, E. Hevia
mente con una vejiga inactiva e hipotó- exagerada a estímulos inocuos, como la
nica que requiere una sonda vesical per- distensión vesical o intestinal, irritación
manente para evitar la distensión de la de la piel o dolor, que desencadena una
vejiga y controlar el balance hídrico.Tras gran reacción del sistema neurovegetati-
la fase de shock medular, estabilizada la vo en la médula caudal al nivel de
ingesta y la diuresis, puede comenzarse lesión.
la cateterización vesical intermitente. Se produce cefalea pulsátil, náuseas, pali-
Las infecciones del tracto urinario son dez e hipertensión, y secundariamente a la
una complicación muy frecuente; litiasis descarga parasimpática, bradicardia sinusal,
e hidronefrosis son complicaciones que congestión nasal y enrojecimiento por
se producen posteriormente. encima del nivel de lesión neurológica,
• Neurovegetativas: la lesión medular pudiendo llegar a producir en casos extre-
entraña vasodilatación periférica, enlen- mos pérdida de conciencia, hemorragia
tecimiento del retorno venoso, hipoten- retiniana y hemorragia subaracnoidea.
sión y bradicardia. Salvo que exista evi- Aparece al final de la fase aguda y en niños
dencia de pérdida de volumen sanguí- mayores de 9 años.
neo, no debe realizarse aporte de líqui- El tratamiento es la supresión de la causa
dos intravenosos para mantener la pre- que lo desencadena.
sión arterial, por el peligro de producir • Espasticidad: es una de las complicacio-
edema agudo de pulmón. nes más frecuentes y de difícil control.
• Digestivas: un íleo paralítico reflejo Origina malestar e interfiere en el
requiere sonda nasogástrica. Debe reali- manejo del paciente y en las actividades
zarse profilaxis de hemorragia digestiva de la vida diaria. El tratamiento se basa
aguda por estrés y por el tratamiento en la cinesiterapia y baclofén oral en
con dosis altas de esteroides. dosis progresivas o en infusión intratecal
• Disreflexia autonómica: se da en lesiones y diazepam.
medulares altas, cervicales o torácicas • Dolor: puede aparecer rápidamente des-
por encima del nivel sexto. El síndrome pués del traumatismo o meses o años
consiste en una respuesta autonómica después.
Tabla 4
GRADOS DE ÚLCERA POR PRESIÓN
Grado I: Hiperemia. la presión del dedo deja huella blanca.

Grado II: Isquemia. Ampolla, pobre o ausencia de blanqueamiento por presión.
Grado III: Necrosis. Ulceración.
Grado IV: Profunda necrosis. Ulceración con posible afectación ósea.
284
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Ulceras por presión: en niños se producen tante, y por encima de los diez años nor-
con menos frecuencia, pero el riesgo está malmente se producen curvas modera-
siempre presente, especialmente a nivel das; el grado de daño medular (las lesio-
isquiático en caso de oblicuidad pélvica nes completas desarrollan escoliosis más
por la mala sedentación y en todas las grave; el nivel de lesión (por debajo de
zonas de apoyo en caso de encamamien- D12 el riesgo es menor); la afectación
to prolongado, hipersudoración y mala de las extremidades y la oblicuidad pél-
realización de los cambios posturales vica; la realización de laminectomía
(Tabla 4). Interfieren en el tratamiento (causa de cifosis) o de cirugías previas, y
rehabilitador y alargan considerablemen- calidad de los cuidados fisioterápicos.
te el tiempo de hospitalización. Es Las deformidades encontradas son lor-
importante prevenir su formación dosis, cifosis y escoliosis. La mayoría de las
mediante la realización de cambios pos- veces las deformidades son mixtas, y todas
turales frecuentes y la protección adecua- ellas tienden a empeorar con el crecimien-
da de las prominencias óseas. La cicatri- to. La hiperlordosis lumbar, aislada o asocia-
zación se suele producir adecuadamente da a escoliosis, es la deformidad más carac-
al suprimir el hiperapoyo, por lo que el terística de una curva paralítica. Los pacien-
tratamiento quirúrgico es poco frecuentes que desarrollan escoliosis presentan cur-
te. vas únicas y largas.
• Ortopédicas: son numerosas: retracciones El uso de corsé está recomendado para
capsulo-ligamentosas, deformidades arti- prevenir la progresión de la curva, sin
culares, fracturas patológicas y deformi- embargo, es poco útil y la progresión natu-
dades post-fractura, como acortamientos ral no se ve alterada. Las indicaciones qui-
por consolidaciones viciosas o con los rúrgicas serían la deformidad progresiva no
fragmentos óseos acabalgados, lesiones controlada por el tratamiento ortopédico
de los cartílagos de crecimiento e incon- con corsé durante el período de crecimien-
gruencias articulares, osteoporosis, osifi- to, deformidad mayor de 40˚ cuando el cre-
caciones paraarticulares (aunque en cimiento ha terminado, la pérdida del equi-
menores de 10 años el riesgo es casi librio en sedentación y el desarrollo de
nulo). oblicuidad pélvica.
• Deformidad de la columna vertebral: más La fusión vertebral, incluyendo sacro, es
del 90% de los niños que sufren una la mejor forma de control de la deformidad
lesión medular antes del brote de creci- vertebral y pélvica. Cuando la oblicuidad
miento de la adolescencia desarrollan pélvica y la curva dorsolumbar o lumbar
deformidad de la columna vertebral. son importantes es necesaria la combina-
Dependiendo de: la edad (en neonatos ción de fusión anterior y posterior, que
se asocia en el 100% de los casos, antes permite reducir la oblicuidad pélvica y la
de los diez años es prácticamente cons- tasa de pseudoartrosis.
285
ERRNVPHGLFRVRUJ
T. Arzoz, E. Hevia
Figura 7. Incidencia de SCIWORA en relación con la fractura o subluxación vertebral en niños con mielopatía trau-
mática, en función de la edad.
LESIÓN MEDULAR NEONATAL Un 75% de los casos son secundarias a pre-

El traumatismo obstétrico y neonatal sentación de nalgas; en estos casos el meca-
puede ser la causa de graves lesiones de la nismo de lesión parece ser la tracción lon-
columna vertebral y medula espinal, que gitudinal y el nivel de lesión medular más
con frecuencia son causa de muerte en el frecuente es la región dorsal alta y unión
recién nacido cuando se producen a nivel cervico-dorsal.
cervical. Con frecuencia el daño medular se pro-
Como complicaciones obstétricas se duce con pocas o ninguna anomalías radio-
han descrito luxación occipitoatloidea y lógicas visibles. El diagnóstico de lesión
atloaxial, fractura de odontoides y lesión medular perinatal es difícil y frecuente-
medular acompañada o no de fractura o mente no sospechado e incorrecto. Debe
luxación de la columna vertebral, siendo el pensarse en lesión medular ante un recién
nivel de lesión medular más común la nacido hipotónico con antecedente de
región cervicodorsal y la región dorsal alta. parto distócico, y establecer el diagnóstico
Una excesiva tracción o movilidad de la diferencial con enfermedades neuromuscu-
columna en hiperflexión, torsión o hipe- lares primarias, hipotonía secundaria a ano-
rextensión durante el parto son la causa del xia cerebral, mielomeningocele, mielitis
daño medular y de la columna vertebral. transversa y tumores congénitos.
286
ERRNVPHGLFRVRUJ
El pronóstico es determinado por el do establecer correlaciones entre las propie-

nivel y gravedad de la lesión medular. Los dades biomecánicas de la columna vertebral
estudios autópsicos revelan que un 10% de pediátrica y los datos clínicos del síndrome,
las muertes neonatales son debidas a lesión identificar distintos subgrupos de pacientes
medular, encontrándose transección de la que presentan patrones similares de lesión,
médula, contusiones, infarto nodular, lace- así como indicar líneas racionales para la
raciones, rotura dural, lesiones de las arterias evaluación, manejo y tratamiento de estos
vertebrales y hematomas epidurales y sub- niños.
durales.
Incidencia
LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD La incidencia reseñada por los autores
RADIOLÓGICA (SCIWORA) oscila del 1,2% al 67% de todas las lesiones
medulares infantiles. La razón de este
Introducción amplio intervalo está en la diferencia de
En niños, la lesión medular traumática se edades pediátricas de las distintas series.
produce con frecuencia sin evidencia radio- Con la introducción de nuevas técnicas
lógica de fractura o luxación vertebral, el radiológicas se considera que la incidencia
fenómeno de lesión medular sin anormali- de lesión medular sin anormalidad radioló-
dad radiológica es una entidad clínica bien gica se aproxima del 15% al 25% de todas
conocida y descrita desde hace tiempo. las lesiones medulares infantiles.
En 1977 Cheshire define el síndrome Se da casi exclusivamente en la edad
pediátrico de lesión medular traumática, en pediátrica. A diferencia de la lesión medu-
el que los estudios radiológicos, tomografía, lar con lesión vertebral, los niños menores
tomografía axial y resonancia magnética de 8 años presentan la incidencia más alta;
nuclear no muestran evidencia de fractura o con menor frecuencia se produce en ado-
luxación vertebral. En 1982 Pang y lescentes. Cuando ocurre en adultos se
Wilberger acuñan las siglas de SCIWORA denomina SCIWORET (Spinal Cord
(Spinal Cord Injury Without Radiographic Injury Without Radiographic Evidence of
Abnormality) para las lesiones medulares Trauma), sucediendo básicamente en
traumáticas sin evidencia de anormalidades pacientes predispuestos por espondilosis
radiológicas, del que se excluyen los niños cervical, estenosis de canal, espondilitis
con lesión medular por traumatismos pene- anquilosante, hernias discales u otras condi-
trantes, shock eléctrico, complicaciones ciones.
obstétricas o secundarias a anomalías con-
génitas. Este síndrome presenta característi- Patogenia
cas propias en cuanto a la clínica, mecanis- La razón más aceptada para la alta inci-
mo de lesión, tratamiento y pronóstico; el dencia de lesión medular con radiografías
reconocimiento de esta entidad ha permiti- normales en niños es que la columna ver-
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T. Arzoz, E. Hevia
tebral es más elástica que la médula. La mayores de 8 años presentan más frecuen-
inmadurez de las estructuras óseas, junto temente lesiones óseas en caso de lesiones
con la elasticidad de los ligamentos verte- medulares completas, SCIWORA con
brales y de los tejidos blandos paravertebra- lesiones medulares incompletas o de menor
les, hacen a la columna vertebral pediátrica gravedad y mayor localización en la colum-
más deformable. Esto permite su autorre- na cervical baja.
ducción después del desplazamiento inter-
segmentario momentáneo causado por las Mecanismo de lesión
fuerzas externas que dañan la médula y las En la patogénesis de la lesión medular
meninges. Las carillas articulares planas y sin lesión vertebral en niños pueden estar
con una orientación más horizontal que en implicados cuatro mecanismos de daño
adultos permiten una mayor movilidad de neurológico: extensión, flexión, tracción
traslación. longitudinal e isquemia medular.
El acuñamiento anterior de los cuerpos En la hiperextensión moderada de la
vertebrales inmaduros facilita el desplaza- columna vertebral, el espacio disponible
miento vertebral entre segmentos de movi- para la médula en el canal puede llegar a
miento adyacentes. Los procesos uncinatos estrecharse hasta el 50% por el bandeo
están pobremente desarrollados permitien- interno de los ligamentos interlaminares; la
do mayor rotación lateral y movimientos acción inmediata de los músculos paraver-
laterales. Los cartílagos de crecimiento tebrales provoca el retroceso, reduciéndose
representan otra área de vulnerabilidad a la espontáneamente la listesis vertebral. El
lesión.Tanto la médula como las meninges, espasmo muscular reflejo mantiene la
que se encuentran ancladas por los liga- reducción vertebral estable, haciendo la
mentos dentados, raíces nerviosas y vasos radiología normal. Las lesiones por hipe-
sanguíneos, no comparten este grado de rextensión se localizan más frecuentemente
elasticidad, dando lugar a contusión, tran- en la región cervical baja.
sección e infartación medular, así como Las lesiones medulares por flexo-exten-
rotura de las meninges sin que se produzca sión repetida están favorecidas por la des-
lesión ósea o ligamentosa. proporcionada gran dimensión de la cabeza
La mayoría de las características anató- en los niños y el escaso desarrollo de la
micas propias de la columna vertebral musculatura cervical. Las radiografías diná-
pediátrica se transforman, alrededor de los micas muestran como el eje de máxima fle-
8 ó 9 años, en similares a las del raquis adul- xión en la columna cervical está en el área
to. Por ello, los niños menores de 8 años tie- C2-C3 en los niños más pequeños, a nivel
nen mayor incidencia de SCIWORA (Fig. de C3-C4 en la edad de 5 a 6 años y en
7), de lesiones medulares completas o más C5-C6 en adultos. Estos datos sugieren que
graves y mayor localización en la columna en los niños menores de 8 años la columna
cervical superior. Por el contrario, los niños cervical alta tiene una gran movilidad fisio-
288
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 8. Lesión completa o incompleta en niños con SCIWORA, en función de la edad.
lógica, que la hace más susceptible a las mecanismo estaría implicado en partos de
lesiones por flexión. Este es el mecanismo nalgas dificultosos, en los que se realiza
de lesión responsable del daño medular que extracción enérgica, y en las lesiones por
se observa en casos de niños maltratados, cinturón de seguridad, donde la columna
donde la columna cervical soporta hiperex- torácica es fuertemente estirada cuando la
tensión repetida, junto con fuerzas de fle- parte superior del cuerpo es arrojado hacia
xión. La gran cabeza infantil es soportada adelante por la colisión, mientras que la pel-
por músculos cervicales débiles, producién- vis queda fijada al asiento por el cinturón.
dose lesión medular sin que la inmadura La isquemia de la médula espinal después
columna infantil sufra lesión ósea. de traumatismos vertebrales mínimos es
En estudios de cadáveres Leventhal ha una rara complicación, observada en un 8%
demostrado que la columna elástica deane- de todas las lesiones medulares traumáticas
onato puede ser elongada cinco centímetros en niños. Las arterias vertebrales y la arteria
sin que se produzca disrupción, mientras espinal anterior pueden ser comprimidas
que la médula, sin embargo, sólo puede esti- temporalmente por varios mecanismos de
rarse tres centímetros antes de la rotura. Este lesión. La hipotensión, frecuente en las
289
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T. Arzoz, E. Hevia
lesiones medulares por afectación del siste- cuencia y los niños con lesiones a este nivel
ma neurovegetativo y las trombosis produ- tienen también mayor probabilidad de
cen isquemia adicional y mayor daño neu- tener las lesiones neurológicas más severas.
rológico. La médula cervical superior está El relativo gran tamaño de la cabeza en
más predispuesta en niños a sufrir necrosis relación con el cuerpo en este grupo de
isquémica. En los movimientos de hiperex- edad, el poco desarrollo de los músculos del
tensión las arterias vertebrales pueden ser cuello con poco control de la cabeza, ayu-
ocluidas entre los cóndilos occipitales y las dan a explicar esta observación. En la
masas laterales del atlas y producir isquemia región dorsal, la caja torácica protege la
medular longitudinal si el flujo sanguíneo columna contra las fuerzas de flexión y
de las arterias colaterales es insuficiente. extensión, y se necesita una gran violencia
para producir desplazamiento intersegmen-
Clínica tario. La caja torácica proporciona, sin
El daño neurológico observado en el embargo, poca protección contra distrac-
síndrome pediátrico de lesión medular sin ción longitudinal severa.
anormalidad radiológica es más severo que La región torácica baja y lumbar es está
cuando se producen asociado a lesión ósea. irrigada únicamente por la gran arteria
Un 58% son lesiones medulares completas radicular de Adamkiewicz constituyendo
e incompletas graves, y el 42% restante son otra área de gran riesgo de isquemia medu-
incompletas, como el síndrome medular lar.
central (más grave que el encontrado en Una característica importante, que es
adultos), el síndrome de Brown-Sequard preciso conocer, del síndrome pediátrico de
(menos frecuente), el síndrome medular lesión medular sin anormalidades radioló-
anterior, y las lesiones incompletas no tipi- gicas, es el fenómeno del retraso en el
ficables. comienzo de los déficit neurológicos. Entre
La severidad de la lesión neurológica el traumatismo y la aparición de las mani-
está relacionada con la edad. En niños festaciones neurológicas del daño medular
menores de 8 años en el 75% de los casos puede haber un período de latencia que
las lesiones medulares son completas y el oscila entre 30 minutos y 4 días.
25% incompletas severas(Fig. 8). Inicialmente suelen existir síntomas
En cuanto al nivel de lesión, el SCI- transitorios, tales como parestesias, hipoes-
WORA afecta más frecuentemente a la tesia, sensación subjetiva de parálisis,
columna cervical; sin embargo, un número pudiendo caminar sin dificultad durante
significativo de pacientes sufre lesiones en este período de latencia. Cuando el daño
la región torácica y toracolumbar, mientras neurológico aparece, progresa rápidamente
que la región lumbar se afecta muy rara- hacia lesiones completas y de peor pronós-
mente. En los niños menores de 8 años el tico. Este fenómeno se observa en pacientes
nivel cervical alto se afecta con más fre- en los que no se inmovilizó la columna ver-
290
ERRNVPHGLFRVRUJ
tebral después del traumatismo inicial. Los Con respecto al pronóstico de estos
mecanismos del deterioro neurológico niños con lesión medular sin anormalidad
retrasado son especulativos, pues la existen- radiológica es malo. El tipo de lesión neu-
cia de síntomas iniciales transitorios sugiere rológica inicial sigue siendo el factor más
que la lesión medular se produce en el determinante; el retraso en el comienzo de
momento del traumatismo y puede ser una los síntomas y la recidiva de la lesión indi-
subluxación vertebral que de lugar a una can también peor pronóstico.
inestabilidad de la columna vertebral por
rotura parcial o distensión de los ligamentos Diagnóstico por imagen
vertebrales, haciendo a la columna vertebral El diagnóstico de SCIWORA, por defi-
vulnerable a posteriores movimientos nición, debe realizarse sólo cuando se han
intersegmentarios por traumatismos más excluido fracturas y lesiones óseas en las
leves; o bien la lesión inicial provoca una radiografías convencionales o mediante
lenta, pero progresiva destrucción medular. tomografías y tomografía axial computari-
Los niños que sufren traumatismos cra- zada, así como lesiones compresivas como
neales y cervicales banales que presentan hernias de núcleo pulposo o hematomas en
síntomas neurológicos transitorios, deben el nivel de la lesión neurológica.
ser estudiados mediante radiografías diná- Deben siempre realizarse radiografías
micas y tomografías y deben ser ingresados dinámicas en flexión-extensión para des-
para su observación. cartar inestabilidad de la columna vertebral.
Otra característica del SCIWORA es la Si existe espasmo muscular reflejo, se pro-
posibilidad de recidiva, volviendo a produ- cede a la inmovilización de columna cervi-
cirse un cuadro agudo semanas o meses cal con collarín duro durante 5 a 7 días y
después del traumatismo inicial. Tras un encamamiento del paciente, efectuándose
cuadro inicial de SCIWORA, el raquis el estudio radiológico dinámico al desapa-
queda temporalmente debilitado por la recer el espasmo muscular. En cualquier
lesión, incluso en los casos en los que el caso, el estudio dinámico debe repetirse
déficit neurológico es leve o moderado. En siempre a las dos semanas.
casos de retirada precoz de la inmoviliza- En los traumatismos de la columna cer-
ción (antes del período recomendado de vical infantil, los estudios dinámicos sirven
dos meses) y/o de comienzo prematuro de únicamente para separar los pacientes con
actividades deportivas (baloncesto, gimna- inestabilidad que requieren fijación quirúr-
sia, etc.) se pueden producir episodios de gica, de los pacientes sin anormalidad
SCIWORA recurrente incluso hasta 10 radiológica.
semanas después de la lesión inicial. En Sin embargo, los estudios dinámicos
estos niños la gravedad de la lesión neuro- normales no indican que pacientes presen-
lógica final es siempre mucho mayor y con taran recidiva de la lesión medular, ya que la
secuelas permanentes. flexo-extensión en el estudio radiológico,
291
ERRNVPHGLFRVRUJ
T. Arzoz, E. Hevia
a se realiza con cautela y no simulan los

movimientos cervicales en las actividades
de la vida real.
La mielografía tiene poco rendimiento y
se utiliza para descartar lesiones como pro-
trusión discal o hematoma subdural que
precisen tratamiento; en raras ocasiones se
encuentra tumefacción medular o bloqueos
parciales o totales de LCR. El hallazgo en la
mielografia de extravasación de LCR por
lesiones debidas a tracción longitudinal de la
columna vertebral indica peor pronóstico.
El uso sistemático de resonancia magné-
tica nuclear en el SCIWORA ha revelado
muchas anormalidades, que pueden dividir-
se en dos grupos: extraneurales y neurales
(Fig. 9).
La RM puede objetivar lesiones de par-
tes blandas extramedulares, como pérdida
de señal en el ligamento longitudinal ante-
rior (con frecuencia asociadas a ensancha-
b
miento del espacio discal anterior o a
pequeñas hernias anteriores de material
discal), lesiones del ligamento longitudinal
posterior (a veces con hernias discales pos-
teriores), o hemorragia intradiscal. Algunos
autores correlacionan la localización de la
lesión extramedular con el mecanismo de la
deformación raquídea, siendo las lesiones
anteriores causadas más probablemente por
hiperextensión, las posteriores por hiperfle-
xión y las centrales o discales por cizalla-
miento.
Figura 9. a) Niña de ocho años que sufre una lesión Ocasionalmente se han descrito hemo-
medular completa por debajo de L1, tras caída de altura
y que no presenta anormalidad ósea en el estudio radio- rragias en el ligamento tectorial por detrás
lógico. b) En la resonancia magnética no se observa ano- de la apófisis odontoides o en los ligamen-
malía a nivel óseo ni cambios en el canal medular, apre-
ciándose mínima señal en cono medular que sugiere
tos interespinosos e interlaminares poste-
contusión del mismo. riores.
292
ERRNVPHGLFRVRUJ
Excepcionalmente la RM puede detec- gica, son útiles en la evaluación de niños

tar fracturas transversales o lesiones com- con SCIWORA.
presivas no diagnosticadas. No obstante, la Los datos electromiográficos recogidos
ausencia de lesiones extramedulares en la en el momento la lesión son de gran ayuda
RM no descarta lesiones de partes blandas, en los niños pequeños, poco colaboradores
pues en un 35% de pacientes no se objeti- o comatosos o inconscientes; además, pro-
van lesiones discales o ligamentosas. A su porcionan una medida objetiva como línea
vez, la presencia de lesiones de partes blan- de base para valorar la posterior mejoría o
das en la RM no se asocia con inestabilidad deterioro del estado neurológico.
tardía, pero los pacientes deben de ser Las complicaciones son las mismas que
inmovilizados igualmente durante tres en los niños que presentan fractura ósea o
meses. luxación.
Las lesiones medulares vistas en la RM de La inestabilidad de la columna vertebral
la médula espinal postraumática están en puede persistir largo tiempo y ser la causa
función de las diversas formas de metaboli- de recidivas ya mencionadas.
zación de la hemoglobina extravasada,
habiéndose descrito cinco patrones de Tratamiento
hallazgos relacionados con el SCIWORA: Las consideraciones realizadas en el tra-
1) sección completa de la señal medular; 2) tamiento de la lesión medular infantil en
hemorragia medular importante, mayor del general son los que deben realizarse en los
50% del área transversal de la médula; 3) casos de SCIWORA.
hemorragia menor del 50%; 4) edema sin Cuando la lesión neurológica se ha pro-
hemorragia y 5) excepcionalmente se han ducido, los tratamientos no afectan el resul-
descrito SCIWORA con RM sin altera- tado final, únicamente nos queda: 1) excluir
ciones. inestabilidad vertebral; 2) identificar los
Algunos autores realizan RM en fase pacientes con posibilidad de retraso en el
aguda (0 a 3 días), repitiéndola a los 10 días inicio de los síntomas; 3) prevenir recidivas.
aún en el caso de detectar anomalías en la Si se detecta inestabilidad inicial, se
primera, con el fin de valorar el aumento recomienda artrodesis vertebral o inmovili-
de la hemorragia intracordal. zación con halo.
Es recomendable realizar siempre una Los niños que presenten lesiones en
RM tardía a los 4 ó 6 meses para descartar cuello y cabeza, deben ser interrogados
degeneración medular (mielomalacia) y especialmente sobre síntomas neurológicos
siringomielia. transitorios, sobre todo si está neurológica-
mente normal. Si los síntomas fueron posi-
Estudios electrofisiológicos tivos, deben realizarse radiografías dinámi-
Los potenciales somatosensoriales, aun- cas y tomografía axial computarizada, y
que no sustituyen a la exploración neuroló- deben ser ingresados en observación, e
293
ERRNVPHGLFRVRUJ
T. Arzoz, E. Hevia
inmovilizados con un collarín duro duran- 5. Dickman CA, Zabramski JM, Hadley et al.
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295
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•••
PARTE IV
PELVIS Y FÉMUR
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Traumatismos del anillo pelviano
P. Cervera
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
20
Madrid
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de pelvis constituyen del
2,5% al 5% de la totalidad de las fracturas en
el niño o del 0,5 al 7% de los niños referi-
dos a centros de trauma pediatricos regio-
nales nivel 1.
La mortalidad y gravedad dependen del
tipo y grado de inestabilidad de las fractu-
ras, y de las lesiones asociadas, estando alre- Figura 1. Centros de osificación la pelvis (ver texto).
dedor del 8%-11% en las fracturas cerradas
y alcanzando más del 50% en las fracturas
abiertas. ASPECTOS ANATOMO-FISIOLÓGICOS
El riesgo vital se da principalmente por Se producen por traumatismos de gran
dos grandes causas: por las lesiones asocia- violencia. En el niño, tanto debido a una
das (generalmente TCE graves) y por mayor elasticidad ósea, como al mayor con-
hemorragia incontrolada y/o infección; tenido cartilaginoso, se requieren traumatis-
que ocurren más frecuentemente en las mos de muy alta energía para causar dichas
fracturas inestables (hasta en el 90% en las fracturas.
tipo C). Las roturas de los ligamentos en los
Otro grupo muy diferente lo constitu- niños son infrecuentes debido a la gran
yen las lesiones por avulsión, que son arran- resistencia de los mismos. Por tanto, existe
camientos apofisarios, se dan durante el gran posibilidad de subestimar las lesiones
período de la adolescencia, por una con- (de pelvis), sobre todo las posteriores, que
tracción brusca o violenta generalmente pueden no ser visibles en las Rx simples.
deportiva, y que se dan de forma aislada, Ello unido al gran periostio, provoca la
revistiendo una mínima gravedad. menor tendencia al desplazamiento de los
299
ERRNVPHGLFRVRUJ
P. Cervera
fragmentos, un menor riesgo de hemorra- Penetrante: produce siempre una fractu-

gia en comparación con los adultos. ra abierta de pelvis, lesión muy grave con
Debido al menor tamaño del niño, los alto índice de mortalidad. Se da con más
órganos vecinos se encuentran en una frecuencia en áreas urbanas y medios vio-
menor área de superficie, pudiendo ser lentos y en adolescentes.
dañados conjuntamente, ello, junto con la Los mecanismos de producción: por
mayor elasticidad, conlleva a que la inci- contusión directa, por apertura del anillo,
dencia de lesiones viscerales asociadas sea por compresión lateral, por cizallamiento,
muy alta. por aplastamiento.
Las avulsiones se producen por arranca-
OSIFICACIÓN miento. (Fig. 2).
Los cartílagos de crecimiento pueden
lesionarse, dando lugar a secuelas. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
La pelvis está constituida por la unión Se han descrito numerosas clasificacio-
de tres huesos con tres núcleos de osifica- nes; unas que hacen más hincapié en las
ción primarios independientes, correspon- descripción anatomopatológica de las lesio-
dientes a ílion, isquion y pubis, cuya unión nes, otras que tienen en cuenta el mecanis-
constituye el cartílago trirradiado (Fig. 1), y mo de producción, otras que hacen refe-
tres núcleos de osificación secundarios, cada rencia al grado de estabilidad/inestabilidad
uno de los distintos huesos. El cierre precoz y otras que dan más importancia a las lesio-
del cartílago trirradiado puede resultar en nes asociadas. Actualmente la más usada es
displasia de cadera. También se ha descrito la clasificación de Tile y el grupo AO, que
la fusión precoz sacroilíaca y el hipodesa- está basada en los grados de inestabilidad de
rrollo del ilíaco. la pelvis fracturada.
Existen tres zonas de debilidad del anillo Tipo A
pélvico: Fracturas estables (arco posterior intacto).
• La anterior: a nivel de las ramas ilio- • A1: lesiones por avulsión.
isquiopubianas y a nivel de la sínfisis • espina ilíaca antero-superior, por trac-
del pubis. ción del sartorio.
• La media: a nivel del acetábulo. • espina ilíaca antero-inferior, por trac-
• La posterior a nivel de los agujeros ción del recto anterior (Fig. 2).
sacros, y en las zonas adyacentes a las • tuberosidad isquiática, por tracción de
articulaciones sacroilíacas. los músculos isquiotibiales.
• margen acetabular externo, llamado
TIPOS DE TRAUMATISMOS también «hueso acetabular» puede oca-
Romo: el más frecuente, generalmente sionar dolor persistente en deportistas.
por atropellos o accidentes de tráfico, y en • A2: fractura del ala ilíaca o del arco
segundo lugar precipitaciones de una altura. anterior debido a golpe directo (Fig. 3).
300
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 20: Traumatismos del anillo pelviano
Figura 2. Avulsión espina ilíaca anteroinferior izquierda

en varón de 15 años.
Figura 4. Hay dos planos principales de inestabilidad:

un plano horizontal (a) y un plano vertical (b).
cuencia se asocian a lesiones vesico-

ureterales).
• B2: las fracturas por compresión late-
Figura 3. Fractura del ala ilíaca derecha en varón de 7
años.
ral (rotación interna) (Figs. 5, 6).
• B2-1: ipsilaterales: lesión anterior y
posterior del mismo lado.
• A3: fractura sacrococígea transversa. • B2-2: contralaterales: en asa de
Tipo B: cubo.
Fracturas parcialmente estables (rotura • B3: bilateral.
incompleta del arco posterior) con inesta- Tipo C:
bilidad horizontal (Fig. 4). Fracturas inestables (rotura completa del
• B1: compresión anteroposterior: frac- arco posterior con inestabilidad en dos pla-
turas en libro abierto (rotación externos: horizontal y vertical (Fig. 4) con posi-
na), fractura flotante de las cuatro bilidad de ascenso/descenso de los frag-
ramas (son las que con mayor fre- mentos > de 1 cm. La rotura de la transver-
301
ERRNVPHGLFRVRUJ
P. Cervera
sa de L5, y las avulsiones de sacro o isquiá-

ticas, deben hacer sospechar este tipo de
lesión, incluso en ausencia de desplaza-
mientos importantes.
• C1: rotura unilateral (Fractura de
Malgaigne).
• C1-1: fractura del ilíaco.
• C1-2: fractura-luxación sacroilíaca.
• C1-3: fractura sacra.
• C2: bilateral.
• C3: con fracturas acetabulares asocia-
Figura 5. Fractura por compresión lateral: diástasis de
pubis y fractura a nivel de articulación sacroilíaca. das (pueden o no asociarse a luxacio-
nes de cadera) (Figs. 7, 8).
Fracturas acetabulares aisladas.
Actualmente, dada la asociación a
hemorragias incoercibles de las fracturas
«en libro abierto» similar a las fracturas tipo
C, y a que en la clasificación AO las fractu-
ras de menos numeración son las más sim-
ples, hay autores que preconizan que las
fracturas en libro abierto pasen a ser las B2,
y las de compresión lateral a B1.
En los niños con las fisis abiertas existen
Figura 6. Imagen de TAC del caso anterior. desprendimientos epifisarios postraumáti-
cos que pueden dar lugar a ciertas formas
específicas: Las lesiones «en cuadrante pos-
terior» disyunciones transversales a través
del cartílago trirradiado y de la sacroilíaca
ipsilateral. Las lesiones «en cuadrante ante-
rior» con báscula completa del agujero
obturador (Fig. 9) (desprendimiento epifi-
sario transversal del cartílago trirradiado y
vertical de la sínfisis del pubis) con promi-
nencia a nivel de periné. Lesiones en
«hemicuadrante anterosuperior» desprendi-
miento de la rama ileopubiana a nivel del
Figura 7. Fractura compleja del ala ilíaca y pared poste-
rior del cotilo asociada a desplazamiento superior de la
cartílago trirradiado, y rotura a nivel de la
cabeza femoral. sínfisis del pubis, y lesiones en «hemicua-
302
ERRNVPHGLFRVRUJ
CLÍNICA
La historia clínica puede alertar sobre la
gravedad de las lesiones. Se producen por
lesiones de alta energía, en el contexto del
politraumatismo, con una alta incidencia de
lesiones asociadas locales o a distancia.
Retrasos en el diagnóstico y tratamiento
pueden llevar a muertes innecesarias (38).
El riesgo vital
Que está condicionado por la existencia
Figura 8. Fractura transversal acetabular asociada a
luxación posterior de la cabeza femoral. de:
I. Hemorragia incoercible: que puede ser
externa (raro) o interna (sangrado profuso
del foco fracturario, de la musculatura rica-
mente irrigada, y/o de fuentes arteriales o
venosas). Las fracturas que con mayor fre-
cuencia se asocian a este tipo de hemorra-
gias son las fracturas «en libro abierto» (tipo
B1) y las inestables verticales (tipo C).
Hay que descartar otras fuentes de san-
grado, como lesiones abdominales (de vís-
ceras macizas), retroperitoneales, torácicas,
Figura 9. Fractura en «cuadrante anterior» (ver texto). de órganos o vasos pelvianos, de otras frac-
turas de huesos largos, etc.
II. Infección: por fracturas abiertas y
lesiones por aplastamiento, con coexistencia
drante anteroinferior». Ambas pueden bas- tejidos necróticos y fracturas complejas
cular hacia dentro con riesgo de rotura o múltiples y con lesiones asociadas.
compresión vesical. También puede haber III. Lesiones asociadas que aumentan las
lesiones simples a través del cartílago trirra- posibilidades de fracaso multiorgánico.
diado. Existe una correlación entre el grado de
Las fracturas abiertas: se deben considerar inestabilidad de la fractura y el índice de
como un grupo aparte, por el gran aumen- severidad de un politraumatismo.
to de mortalidad que conllevan (> 50%) y • Hay lesiones asociadas a distancia: el
por la necesidad de un tratamiento agresi- TCE grave es la causa más frecuente
vo: colostomía de derivación debido al gran de muerte en los niños con lesiones
riesgo de contaminación. del anillo pélvico. Lesiones viscero-
303
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P. Cervera
abdominales en el 12-30%, que pue- Contusiones: La localización de contu-

den llegar al 60-76% en las fracturas siones masivas (hematomas, áreas de infla-
inestables (vigilar las roturas diafrag- mación, abrasiones, etc.) en la región pélvi-
máticas que pueden pasar desapercibi- ca debe alertar sobre el mecanismo de pro-
das). Ileo paralítico postraumático. ducción y el tipo de lesión que se puede
Distensión gástrica aguda, muy fre- dar.
cuente en el niño (requiere sonda Heridas: Hay que valorar de forma cui-
nasogástrica).y retroperitoneales, trau- dadosa y sistemática el periné y la espalda
matismos torácicos, y otras lesiones (región sacrococcígea) en búsqueda de
esqueléticas 40%, sobre todo fracturas heridas que transformen una lesión cerrada
diafisarias de fémur. en otra abierta (buscar heridas o desgarros
• Lesiones asociadas locales: lesiones en vagina, recto). Observar la extensión,
perineales: uretro-vesicales (5-10% de profundidad, suciedad, de las heridas así
varones), genitales (escroto, vesículas como de pérdidas cutáneas.
seminales), vaginales y rectales (posi- Hematuria: sangre en meato urinario,
bilidad transformar una fractura cerra- incapacidad para la micción y una próstata
da en abierta). Puede existir hematu- alta, indican rotura de la uretra en el niño.
ria en 34%-57% sin alteraciones del En las niñas la sangre proveniente de uretra
tracto urinario. o vagina sugiere una fractura abierta.
• Lesiones vásculo-nerviosas: 0,6-10% El tacto rectal: puede poner de manifies-
lesiones de nervios periféricos y/o to: sangre en recto, indicativo de desgarros;
plexo lumbosacro. un ascenso de la próstata (asociado a rotu-
Lesiones del nervio ciático en el 34% ras de la uretra); o alteraciones en el tono
de las fracturas–luxaciones de cadera, del esfinter, indicativas de lesión neurológi-
en general con recuperación espontá- ca.
nea en la mayoría de los casos.A veces Pelvis y miembros inferiores: Hay que
pueden pasar desapercibidas dentro prestar una atención cuidadosa a la posibi-
del cuadro del politraumatismo, y más lidad de acortamientos, posiciones anóma-
en situaciones de coma. las y deformidades rotacionales de los
miembros inferiores (lo que indicaría frac-
EXAMEN FÍSICO turas inestables o luxaciones). La palpación
La exploración física general debe cuidadosa de la pelvis puede poner de
seguir las pautas de atención al politrauma- manifiesto un dolor localizado, o una movi-
tizado. Recordar que ¡hay que prevenir la lidad anormal y crepitación en la hemipel-
hipotermia en el niño, que debe estar com- vis. No se deben realizar maniobras de
pletamente desnudo (calentar el ambiente). apertura y cierre del anillo pelviano en caso
Hay que prestar una atención sistemáti- de sospecha de fracturas de pelvis inesta-
ca a los siguientes factores: bles. También son útiles las maniobras de
304
ERRNVPHGLFRVRUJ
tracción en el eje de los miembros inferio-

res (cada uno por separado) manteniendo la
pelvis fija (con un ayudante), para detectar
las inestabilidades verticales. Explorar la
movilidad activa: la elevación activa del
miembro inferior con la rodilla estirada es
una prueba bastante sensible para detectar
las fracturas pélvicas.
Un dolor agudo en región inguinal, con
impotencia funcional absoluta y rotación
externa del miembro inferior secundaria a
Figura 10. Estudio radiológico estándar Antero-posterior.
traumatismo violento sería indicativa de
fractura de cadera, con acortamiento de la
extremidad, cuando la fractura está despla-
zada. Se debe observar el relleno capilar,
pulsos, y sensibilidad.
Exploración neurológica: (descartar lesio-
nes del plexo o raíces lumbosacras, más fre-
cuentes en fracturas inestables del tipo C y
en las fracturas acetabulares. Descartar lesio-
nes de nervios periféricos y lesiones intra-
pélvicas asociadas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografías simples: la radiografía sim- Figura 11. Radiografía oblicua ascendente (inlet).
ple AP de pelvis es obligada en todo
paciente politraumatizado (Fig. 10), junto
con la radiografía lateral de columna cervi-
cal, y la radiografía AP de tórax. Con gran
frecuencia pueden pasar desapercibidas
lesiones pélvicas en las radiografías simples
de pelvis (sobre todo de los elementos pos-
teriores), por lo que se deben hacer además
proyecciones: oblicua ascendente (inlet) (AP
con el rayo inclinado 45º hacia la cabeza del
paciente) (Fig. 11), para ver el anillo inter-
no y los desplazamientos anteroposteriores
de las fracturas de las ramas, y la oblicua Figura 12. Radiografía oblicua descendente (outlet).
305
ERRNVPHGLFRVRUJ
P. Cervera
descendente (outlet) (Fig. 12), para visualizar coxo-femoral y de la afectación de sacroilí-

el anillo externo. En casos de sospecha de acas (Fig. 6).También se ha descrito el valor
fracturas acetabulares o de luxaciones de de las imágenes bi y tridimensionales con
cadera son útiles las proyecciones oblicuas TAC en casos de fracturas complejas. Se ha
alar y obturatriz de Judet (Figs. 13, 14). descrito la utilidad de la TAC helicoidal
Cisto-uretrografía retrógrada: si hay sos- dinámica, para la detección rápida de
pecha de lesión de uretra, y pielografía i.v. hemorragias pélvicas que requieran angio-
para descartar lesiones renales y hematomas grafía y embolización.
retroperitoneales. Angiografía y embolización: en los casos
TAC y/o ECO: para descartar lesiones en los que no se consiga la estabilización
intraabdominales, retroperitoneales y de del paciente, y si se requiere la reposición
órganos o vasos pélvicos. La TAC es muy de la mitad del volumen total del niño en
útil en los casos de fracturas desplazadas, y una hora. Se ha descrito su efectividad
para la visualización de la articulación entre el 85%y el 100% y su relación con la
Figura 13. Proyección oblicua alar de cotilo (de Judet). Figura 14. Proyección oblicua obturatriz de cotilo (de
Judet).
306
ERRNVPHGLFRVRUJ
prevención de mortalidad, dependiendo de tracción en el eje en las fracturas tipo

las horas transcurridas hasta el diagnóstico y C. Si a pesar de ello, no se consigue la
de la cantidad de volumen transfundido. estabilización del paciente, se debe
realizar angiografía y embolización de
TRATAMIENTO INICIAL (GENERAL) los vasos sangrantes. La ligadura site-
Las fracturas de pelvis y cadera se suelen mática de la arteria hipogástrica ha
dar en el contexto del politraumatismo, con dado malos resultados y no está indi-
lo que el tratamiento debe estar integrado cada. El uso de los pantalones antis-
dentro de la protocolización del tratamien- hock en los niños, no está indicado ni
to de asistencia inicial al trauma pediátrico como medida para el traslado.
(AITP). • Fracturas abiertas:Tratamiento urgen-
• Lesiones hemodinámicamente inesta- te local, antibioterapia de amplio
bles: en primer lugar se deben descar- espectro contra Gram +, Gram –, y
tar otras fuentes de sangrado, por ej, anaerobios, toma de cultivo previa.
de víscera maciza, que requerirán tra- Colostomía y en ocasiones cistosto-
tamiento quirúrgico urgente. Se ha mía de derivación. Profilaxis antitetá-
señalado en algunas series la menor nica.
tendencia a producir sangrado de las En casos límite se ha descrito incluso la
fracturas pélvicas de los niños en hemipelvectomía como último recurso.
comparación con los adultos, debido,
en su opinión a una mayor contracti- Prevención de secuelas
lidad de los vasos (por la no existencia Las lesiones de mayor morbilidad son las
de arterioesclerosis), y a un periostio debidas a fracturas inestables de pelvis con
más grueso, que permitiría un menor asimetrías y acortamientos importantes, las
desplazamiento de los fragmentos y luxaciones de las grandes articulaciones,
efecto de tamponamiento de la fracturas acetabulares y disyunciones sacroi-
hemorragia. Sin embargo, la impor- líacas, las fracturas abiertas con heridas
tancia del tipo de fractura pélvica con extensas y lesiones de partes blandas, y las
hemorragia incoercible, que pone en lesiones por aplastamiento y síndromes
peligro la vida del niño no es desde- compartimentales. Siempre hay que evitar
ñable. La estabilización provisional de las manipulaciones repetidas o descuidadas
la pelvis mediante fijación externa, o tanto en el traslado como en la reducción
fajado en niños pequeños, como de fracturas inestables y luxaciones porque
medida de resucitación, puede dismi- pueden aumentar el grado de lesión, el san-
nuir el sangrado (hasta el 60%) tam- grado, y el riesgo de necrosis avascular de la
bién se ha recomendado la utilización cabeza del fémur. Se debe realizar un diag-
de urgencia de un clamp pélvico en nóstico precoz y exacto, tanto de las lesio-
forma de C tipo Ganz. Se debe asociar nes locales como de las lesiones asociadas a
307
ERRNVPHGLFRVRUJ
P. Cervera
distancia, y establecer una pauta de trata-

miento completa y correcta de las mismas,
siguiendo un orden de prioridad adecuado.
Hay que prevenir complicaciones generales
como fracasos multiorgánicos, y complica-
ciones tromboembólicas y de embolismos
grasos que son excepcionales en los niños.
El tratamiento se debe realizar con
carácter urgente, tanto la reducción de la
luxación de la cadera (ya que el tiempo
transcurrido hasta la reducción es un factor
pronóstico) como el tratamiento definitivo
de las fracturas de cadera, o la estabilización Figura 16. Caso de la figura anterior. Cierre (reducción)
de una fractura de pelvis inestable. y fijación mediante fijador externo.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
En las fracturas por avulsión: sólo se En caso de fracturas inestables en un
requiere reposos simple e inicio de carga solo plano: se debe reducir el desplazamien-
parcial según tolerancia en 2-3 semanas to de las fracturas mediante manipulación
En caso de fracturas de pelvis estables: bajo anestesia general (en caso de fractura
en general, es suficiente el reposo simple en libro abierto (Fig. 15): compresión bila-
(depende del desplazamiento de las fractu- teral sobre las crestas, o maniobra de
ras y de las lesiones asociadas). Watson–Jones en decúbito lateral; en caso
de fracturas por compresión lateral: manio-
bra de Fabere: flexión, abducción y rota-
ción externa). El mantenimiento de la
reducción se puede realizar mediante yeso
(contraindicado en politraumatismos), fija-
dor externo (Fig. 16) o hamaca.
En el caso de fracturas inestables en dos
planos es imprescindible la reducción, y
mantenimiento. En general, se deben aso-
ciar la compresión del anillo y la tracción
en el eje, (ya que la simple fijación externa
anterior no proporciona estabilidad sufi-
ciente). También se puede practicar la
reducción y fijación interna, de la sínfisis
Figura 15. Fractura pélvica en libro abierto. pubiana (en casos en los que se practique
308
ERRNVPHGLFRVRUJ
laparotomía, siempre que no exista conta-

minación o heridas penetrantes); de la
región ilíaca mediante abordaje anterior o
posterior; o de la zona acetabular, o combi-
nar la fijación externa, y la osteosíntesis
interna de la región posterior. En casos de
fracturas a través del sacro, es suficiente la
fijación interilíaca posterior con bulones o
barras transilíacas. Las complicaciones de
los abordajes posteriores no son desdeña-
bles. Se ha recomendado la monitorización Figura 17. Fractura pélvica con cierre precoz del cartí-
neurológica para prevenir lesiones neuroló- lago trirradiado a la edad de 4 años y medio.
gicas iatrogénicas. Últimamente están
ganando creciente aceptación las técnicas
de fijación percutáneas guiadas por TAC o
por intensificador de imagen en centros
muy especializados. En los graves casos de
de fracturas luxaciones complejas acetabu-
lares se puede intentar el tratamiento
mediante artrodiastasis.
En los casos de luxación se ha recomen-
dado la descarga prolongada por la posibili-
dad de la necrosis avascular, aunque no está
demostrada su eficacia.
Figura 18. Mismo caso de la figura anterior. Displasia
de cadera secundaria a los 12 años y medio.
COMPLICACIONES
Dependen, fundamentalmente, del tipo
de lesión y de las lesiones asociadas. Se debe
realizar, pues, un diagnóstico precoz y exac-
to del tipo de lesión, para poder realizar un
tratamiento correcto y evitar, en lo posible,
las secuelas. del canal del parto aunque existe gran
Las causas más frecuentes de secuelas potencial de remodelación en los
debidas a fracturas pélvicas se deben a las niños dependiendo de la edad.
fracturas con inestabilidad vertical que pue- También se pueden producir defor-
den dejar: midades secundarias del anillo por
• Oblicuidades pélvicas. hipocrecimiento de un hemipelvis
• Asimetrías del anillo con obstrucción debido a fusión precoz sacroilíaca.
309
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. de Pablos
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312
ERRNVPHGLFRVRUJ
Luxación traumática de la cadera
Hospital Shriners para Niños
21
México. D. F.
INTRODUCCIÓN usualmente menos severo. Haces y cols.

La luxación traumática de la cadera es reportaron un caso de fractura acetabular
mucho menos frecuente en niños que en marginal en una serie de 10 niños con
adultos. luxación traumática de la cadera. En con-
En niños, la luxación traumática de la traste, en el adulto se presentan fracturas
cadera se relaciona con trauma de alta ener- asociadas en más de un 50% de los casos.
gía, aunque en menores de 6 años la cadera La evolución de una cadera luxada en
puede luxarse con un trauma menor, como niños se relaciona a la severidad de la lesión
un empujón por detrás mientras el niño inicial, en especial si se acompaña de una
está de pie. Rang menciona que en niños fractura. Un retraso mayor de 24 horas para
menores de 15 años el acetábulo es blando realizar la reducción también aumenta el
y existe una laxitud articular generalizada, riesgo de necrosis avascular, particularmen-
por lo que las luxaciones pueden presentar- te si la lesión fue producida por un trauma
se con traumatismos menores. severo.
En niños mayores, la luxación corres-
ponde a un trauma considerablemente ANTECEDENTES
mayor, frecuentemente como resultado de En 1922, Maffei reportó tres casos de
actividades atléticas, caídas de altura o acci- luxación traumática de la cadera en niños
dentes en vehículos motorizados. entre 1842 casos atendidos en el Instituto
La luxación traumática de cadera es 4 Rizzoli de Bologna. Choyce, en 1924,
veces más frecuente en niños que en niñas, recolectó 58 casos de la literatura mundial e
el lado lesionado es similar en cuanto a la incluyó 6 más de su práctica particular.
frecuencia de presentación y la luxación Mason, en una revisión de 32 años, única-
bilateral es muy rara. mente encontró 88 casos en niños y, en
Solo un 15 a 20% de las luxaciones en 1956, Fineschi reportó, revisando la litera-
niños se asocian a fractura acetabular o de la tura mundial, la evolución de 150 niños
cabeza femoral, indicando un mecanismo con cadera luxada secundaria a traumatis-
313
ERRNVPHGLFRVRUJ
mo, haciendo énfasis en la frecuencia de a)Iliaca, en la que la cabeza femoral se

presentación y el mecanismo de lesión. En aloja posterior y superior en el aspec-
1968 el Comité Científico de Investigación to lateral del iliaco (Fig. 1).
de la Sociedad de Ortopedia de Pensilvania b)Isquiática, la cabeza femoral se despla-
reportó 51 casos obtenidos entre todos sus za postero-inferior y queda adyacente
miembros de 1959 a 1966. a la escotadura ciática mayor.
En la literatura actual se encuentran
varias publicaciones de casos aislados o de Anterior
luxación traumática de cadera en general, Suele ser consecuencia de una caída de
englobando a los niños con los adultos. altura con un impacto directo sobre la
superficie posterior del muslo que se
CLASIFICACIÓN encuentra en aducción y rotación externa.
De acuerdo a la posición en que se des- La parte anterior de la cápsula y el liga-
plaza la cabeza femoral en relación al acetá- mento redondo están seccionados. El liga-
bulo, la luxación traumática de la cadera mento iliofemoral está intacto y los múscu-
puede ser anterior, posterior, central o infe- los flexores de la cadera pueden estar tensos
rior. o desgarrados.
En ocasiones puede presentarse lesión al
Posterior nervio femoral o vasos femorales, especial-
Es la más frecuente en niños, con una mente cuando la luxación anterior es con
frecuencia 7 a 10 veces mayor que la luxa- hiperextensión de la cadera.
ción anterior. Se produce con la cadera en En este grupo, distinguimos los siguien-
hiperflexión y la cabeza femoral se desplaza tes tipos:
en sentido póstero-inferior, con poco ries- a)Obturatriz, la cabeza femoral queda
go de lesión del acetábulo. Cuando es en la región de la membrana del
secundario a accidente automovilístico, obturador.
puede acompañarse de fractura de rótula, b)Perineal, hay un desplazamiento ante-
tibia proximal o diáfisis femoral. ro-inferior extremo.
El ligamento redondo se encuentra sec- c)Púbica, la cabeza femoral se desplaza
cionado y la cápsula articular está lesionada antero-superior sobre la rama del
en su parte posterior. El ligamento iliofe- pubis.
moral de Bigelow se encuentra tenso o
rotado. Los rotadores internos de la cadera Central
se encuentran rotados y, en ocasiones, rotos. Es causada por un trauma directo sobre
Los glúteos y los aductores están tensos y el trocanter mayor secundario a una caída
desplazados hacia atrás. de altura o aplastamiento por un objeto
A su vez, la luxación posterior puede pesado. Se presenta una fractura conminuta
dividirse en: de la región central del acetábulo con un
314
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 21: Luxación traumática de la cadera
a b
Figura 1. Luxación traumática posterior ilíaca de cadera en paciente de 9 años de edad, antes (a) y después (b) de
la reducción inmediata en Servicio de Urgencias.
desplazamiento intrapélvico de la cabeza DIAGNÓSTICO

femoral y los fragmentos acetabulares. La radiografía AP de pelvis simple es el
Puede presentarse lesión del nervio obtura- método de elección para establecer tanto el
dor o rupturas viscerales, aunque esto es raro tipo específico de luxación como la presen-
ya que la fascia pélvica es muy resistente. cia de fracturas concomitantes (Fig. 1). Pese
a esto, hay algunos datos clínicos que vale la
Inferior pena discutir.
Causada por una distracción abrupta de En la luxación posterior, la extremidad
la extremidad, hay un desplazamiento púra- se encuentra en flexión, aducción y rota-
mente inferior de la cabeza femoral, es ción interna, provocadas por la tensión del
poco frecuente. ligamento de Bigelow, con la rodilla o el pie
315
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. de Pablos
descansando sobre la extremidad sana. Hay de los tres métodos que utilizan el princi-
un acortamiento aparente y dolor intenso pio de flexión de cadera, con lo que se rela-
con cualquier movimiento. ja el ligamento de Bigelow y acerca la cabe-
En la luxación anterior, la cadera se za femoral al borde acetabular.
encuentra en abducción, rotación externa y
flexión variable dependiendo del tipo. La Método de gravedad de Stimson
cabeza femoral se puede palpar en la región El paciente se coloca en decúbito ven-
del obturador y hay un alargamiento apa- tral, con la cadera flexionada en el borde de
rente de la extremidad. la mesa.
En la luxación central, todos los movi- Se inmoviliza la pelvis por el ayudante y
mientos están restringidos por dolor y el cirujano toma la extremidad por el tobi-
espasmo muscular. No hay una postura llo y la rodilla flexionando ésta a 90º y apli-
característica de la extremidad ni acorta- cando tracción hacia el suelo. En caso de
miento importante. ser necesario el ayudante puede empujar la
La zona lateral de la cadera se encuentra cabeza femoral.
aplanada por el desplazamiento medial del
trocanter mayor. Es común la hemorragia Método directo de Allis
intrapélvica, que se caracteriza por matidez El paciente se coloca en decúbito dor-
a la percusión abdominal. Con el tacto rec- sal, se inmoviliza la pelvis por el ayudante o
tal se palpa la cabeza femoral. Es de suma el pie del cirujano, se flexiona la cadera a
importancia considerar la posibilidad de 90º con el muslo en ligera aducción y rota-
fracturas asociadas a la luxación de cadera, ción interna y se realiza tracción desde la
como son las acetabulares y las diafisiarias rodilla.
de fémur, las cuales pueden pasar desaperci-
bidas si no se sospechan con anticipación. Método de circunducción de Bigelow
Se coloca al paciente en decúbito dor-
TRATAMIENTO sal, el ayudante inmoviliza el iliaco. El ciru-
La reducción de la luxación traumática jano toma la extremidad por el tobillo y la
de la cadera debe ser inmediata, cuanto más rodilla y flexiona el muslo a más de 90º, a
tiempo transcurra más difícil es la reduc- continuación realiza movimientos de la
ción y peor el pronóstico. cadera hacia delante y atrás para liberar los
Se deben evitar manipulaciones agresi- tejidos blandos, a continuación se realiza un
vas y es recomendable que el paciente se movimiento gentil de abducción, rotación
encuentre sedado. Siempre debe intentarse externa y extensión de la cadera.
la reducción cerrada antes de realizar una En la reducción cerrada de la luxación
reducción abierta de la cadera. anterior de la cadera no existe apoyo óseo
La reducción cerrada de la luxación y el ligamento iliofemoral se encuentra
posterior se puede realizar con cualquiera interpuesto en el cuello femoral. Durante la
316
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 21: Luxación traumática de la cadera
manipulación se debe liberar la cabeza Se debe realizar un seguimiento radio-

femoral de los tejidos blandos y elevarla lógico por un periodo no menor a dos
hacia el acetábulo, lo que se consigue ade- años, con intervalos de 3 meses para descar-
cuadamente con el método de Allis. Se tar necrosis avascular.
coloca al paciente en decúbito dorsal y el
ayudante inmoviliza la pelvis; el cirujano COMPLICACIONES
debe seguir los siguiente pasos:
1. Flexionar la rodilla para relajar los Necrosis avascular
isquiotibiales. Esta complicación se presenta en el 10%
2. Abducir al máximo la cadera y flexio- de los casos. Los factores que predisponen la
narla hasta que quede alineada con el necrosis avascular son retraso en la reduc-
acetábulo. ción más de 24 horas después de la luxa-
3. Tracción longitudinal. ción o un trauma severo a la cadera. La fre-
4. La mano del asistente se coloca en la cuencia más baja se presenta en niños de 0
cabeza femoral y se usa como apoyo a 5 años.
para la reducción aplicando aduc- El diagnóstico de necrosis avascular se
ción gentil. hace con una gamagrafía con Tc-99, donde
Cuando la reducción cerrada no es se aprecia baja o nula captación del nucleó-
posible de primera intención o el tiempo tido en la cabeza femoral.
de evolución es mayor a 24 horas desde el Si dicho examen resulta positivo, es
traumatismo, es recomendable aplicar trac- recomendable realizar una resonancia mag-
ción cutánea por un periodo de 1 a 2 sema- nética para delimitar la lesión con exactitud.
nas previas a la reducción.
Haces y cols. reportaron el uso de trac- Parálisis del nervio ciático
ción preoperatoria en 4 pacientes, por un Es una complicación rara en niños,
periodo de 11 días en promedio, realizán- debido a la poca frecuencia de fracturas
dose reducción cerrada en 2 casos y abierta asociadas. Si la lesión no mejora en un
en otros dos, siendo luxaciones inveteradas, periodo de 4 a 8 semanas, se deben realizar
con más de 2 semanas de evolución. estudios de conducción nerviosa y puede
Después de la reducción y el control de requerirse de una exploración y liberación
rayos X se debe colocar un yeso hemi- del nervio ciático.
Calot por un periodo de 4 a 6 semanas
dependiendo de la edad. Una vez retirado Lesión vascular
el yeso se inicia fisioterapia para mejorar En la luxación anterior los vasos femo-
arcos de movilidad y se permite el apoyo rales están en riesgo de oclusión o desgarros
completo de la extremidad en cuanto no parciales o completos. En caso de sospecha,
hay dolor, mientras se protege con muletas debe realizarse un Doppler y contactar al
y apoyo parcial. cirujano vascular de inmediato.
317
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. de Pablos
Reducción incompleta no concéntrica BIBLIOGRAFÍA

Puede estar provocada por interposición 1. Connolly JF.Traumatic Dislocation of the Hip
de la cápsula, labrum invertido o atrapa- in Children. En:The Management of Fractures
miento de un fragmento de fractura osteo- and Dislocations, an Atlas. Saunders Co.
condral. El diagnóstico se puede realizar Filadelfia, 2ª edición, 1981: 1331- 1334.
con tomografía o resonancia magnética y se 2. Haces, F; Legorreta, J. G; Osuna G. Luxación
debe operar la cadera para retirar el frag- Traumática de Cadera en Niños. Reporte de
mento y reducirla concéntricamente. 10 casos. Rev Mexicana de Ortopedia
Pediátrica, 1997;vol. 1, No. 1: 27 –
Luxación recurrente 31.
Está condicionada por hiperlaxitud liga- 3. Liebenberg, F., and Dommisse G. F. Recurrent
mentosa en vez de es más frecuente en Post-Traumatic Dislocation of the Hip. J Bone
niños con síndrome de Down. De acuerdo Joint Surg, 1969;vol. 61-B:632.
con la teoría de Liebenberg y Dommisse 4. Pennsylvania Orthopedic Society. Traumatic
existen cambios en la presión hidrostática Dislocation of the Hip Joint in Children. J
de la cadera debidos a fuga de líquido sino- Bone Joint Surg, 1968;vol. 50-A: 1057 – 1063.
vial por ruptura capsular, que producen las 5. Rockwood, Jr C. A.Traumatic Dislocations of
luxaciones recurrentes. Una vez diagnosti- the Hip. En: Fractures in Children. Lippincott
cado con artrografía o resonancia magnéti- Co. New York, 3ª edición, 1991: 1093 – 1120.
ca, se debe realizar reparación quirúrgica de 6. Tachdjian MO. Traumatic Dislocation of the
la cápsula y, si es necesario, acetabuloplastía Hip. En: Pediatric Orthopedics. Saunders Co.
de aumento. Filadelfia, 2ª Edición, 1990: 3212 – 3231.
318
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas de cadera
P. González Herranz1 J. Burgos Flores2 C. de la Fuente3
22
1, 3
Sección de Ortopedia Pediátrica. Hospital Juan Canalejo. A Coruña.
2
Servicio de Ortopedia Infantil. Hospital. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de cuello de fémur en el ICF
niño son raras. Afectan a menos del 1% de
todas las fracturas del fémur en edades
pediátricas. Blount en 1955 señalaba que
«estas fracturas son tan poco frecuentes que
nadie tiene gran experiencia en ellas» y
según Mercer Rang un traumatólogo trata-
PCT
rá en toda su vida profesional 4–5 casos. PCL
Todo ello supone que solo estudios multi-
céntricos que reúnan una casuística impor-
tante puedan obtener conclusiones útiles
para el diagnóstico y tratamiento.
Figura 1. Placas de crecimiento en la extremidad proxi-
La incidencia de estas fracturas de la mal de fémur PCL: Placa de crecimiento longitudinal.
extremidad proximal de fémur en el niño PCT: Placa de crecimiento trocantérica. ICF: Placa de cre-
respecto al adulto es de 1:130 a 1:300. La cimiento del istmo del cuello femoral.
edad media de presentación es de nueve

años con discreta predilección de varones.
sucede entre el cuarto y el sexto mes de
ANATOMÍA vida, a la edad de cuatro años el núcleo
La osificación del fémur ocurre en el 7º apofisario del trocánter mayor comienza a
mes de vida intraútero. Al nacer solamente visualizarse. Estos dos núcleos permanece-
existe una única fisis en la extremidad pro- rán unidos por un istmo cartilaginoso a
ximal del fémur que en los meses siguien- nivel del cuello y se independizarán el uno
tes va individualizándose dando lugar a del otro a la edad de 13 años y la osificación
diferentes núcleos de osificación (Fig. 1). La finalizará definitivamente entre los 14 años
aparición del núcleo cefálico epifisario en las niñas y 16 años los niños.
319
ERRNVPHGLFRVRUJ
P. González, J. Burgos, C. de la Fuente
La morfología global de la cadera trocantérica con la placa de crecimiento

dependerá del crecimiento armónico de longitudinal, provocará un adelgazamiento
todas las estructuras cartilaginosas durante del cuello femoral. Por otra parte, la afecta-
el periodo de crecimiento. La lesión aislada ción parcial de la porción medial de la placa
de alguna de estas placas de crecimiento de crecimiento longitudinal ocasionará una
tendrá como consecuencia la aparición de «caput vara», y la lesión de la porción exter-
una cadera alterada en la vida adulta. De na una «caput valga» (Fig. 2).
esta forma, si se lesiona la placa de creci- La vascularización de la cadera ha sido
miento longitudinal subcapital dará lugar a estudiada con detenimiento por Trueta,
un acortamiento de la longitud del cuello Chung y Ogden debido a la alta frecuencia
(coxa brevis) o una disminución del ángulo con que sucede la necrosis avascular en este
cervico-diafisario (coxa vara) o a un hiper- tipo de fracturas concluyendo que:
crecimiento relativo del trocánter mayor 1. La vascularización a través del ligaen-
(coxa vara trocantérica). Una lesión de la to redondo carece de importancia,
placa trocantérica puede ocasionar un contribuyendo escasamente al aporte
aumento del ángulo cervico-diafisario vascular de la cabeza femoral hasta la
(coxa valga) y la lesión del cartílago del edad de 8 años, y luego como en el
istmo, porción de cartílago que une la placa adulto aportando el 20 %.
Figura 2. Niña de 6 años de edad que sufre accidente de tráfico presentando fractura desplazada transcervical izda., tra-
tada mediante reducción abierta y síntesis con A de Kirschner. Evolución hacia necrosis cefálica y epifisiodesis externa
originando una caput valgus subluxans. Tratamiento mediante osteotomía varizante femoral. Dismetría residual de 4 cm.
320
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 22: Fracturas de cadera
2. Al nacer, las ramas de las arterias cir- 4. La hiperemia que ocasiona una frac-
cunflejas medial y lateral (vasos meta- tura en el niño puede producir una
fisarios), que penetran a través del coxa magna e hipermetría discreta.
cuello es el aporte sanguíneo funda- 5. El niño tolera la inmovilización
mental de la cabeza femoral. Estas enyesada.
arterias gradualmente van disminu- 6. El pequeño tamaño del cuello femo-
yendo de tamaño a la par que se ral del niño no permite utilizar los
desarrolla el cartílago fisario forman- métodos de síntesis que se usan para
do una barrera que impide la pene- adultos.
tración de estos vasos en la cabeza. 7. Cuando surgen problemas en un
Este aporte vascular metafisario deja- niño, la sustitución protésica no es
rá de existir a partir de los 4 años. una alternativa válida.
3. A partir de esta situación, el aporte
vascular se realiza a través de los MECANISMO DE PRODUCCIÓN
vasos epifisarios laterales realizando El mecanismo de producción, a diferen-
un by-pass del cartílago de creci- cia de lo que sucede en los adultos, suele ser
miento. Ogden describe dos ramas violento (accidentes de tráfico, atropellos o
procedentes de la arteria circunfleja caídas desde altura o de bicicleta) asocián-
medial: postero-superior y postero- dose con frecuencia lesiones graves a otros
inferior que permanecerán para niveles (traumatismo craneo-encefálico,
siempre. Los vasos retinaculares for- torácico o abdominal).
mados por las dos arterias circunfle- No obstante, cuando observamos este
jas irrigan el cuello y la metáfisis cer- tipo de lesión sin un antecedente traumáti-
cana al cartílago de crecimiento. co importante deberemos sospechar una
Por lo tanto, la cadera del niño presenta afectación ósea previa (quiste óseo, displasia
unas características particulares que la dis- fibrosa, osteogénesis imperfecta) o lesión
tinguen de la del adulto y que deben tener- secundaria a malos tratos.
se en cuenta en el enfoque del tratamiento
de las fracturas de la extremidad proximal CLASIFICACIÓN
femoral a estas edades: Las fracturas del cuello femoral en el
1. El niño presenta una envuelta niño se clasifican según la localización ana-
perióstica mas fuerte que el adulto, tómica de la lesión según Delbet y popula-
quizás por ello la mitad de estas frac- rizada por Colonna en 1929 en cuatro tipos
turas son sin desplazar. (Fig. 3):
2. La vascularización de la cabeza Tipo I
femoral es diferente. Transepifisaria. Son las menos frecuen-
3. La necrosis avascular suele acompa- tes, representando el 7% de los casos. Se
ñarse de epifisiodesis precoz. caracteriza por el desprendimiento traumá-
321
ERRNVPHGLFRVRUJ
I
A B
II
III
Figura 3. Clasificación según Delbet de las fracturas de

IV la extremidad proximal de fémur.
tico agudo parcial (IA) o total con luxación frecuencia de los tipos III son excepciona-
asociada (IB) de una epífisis femoral previa- les. La necrosis de la epífisis se presenta en
mente normal. Debe diferenciarse del des- el 70 % de estas fracturas.
lizamiento agudo sobre crónico típico de la Tipo II
epifisiolisis capitis femoris del adolescente. Transcervical. El trazo de fractura se
Las fracturas tipo IB representan el 3.2% de localiza en la mitad del cuello femoral. No
todas las luxaciones traumáticas de cadera. existe como en el adulto, conminución de
La lesión es producida por un trauma lon- la pared posterior. Este tipo de lesión repre-
gitudinal con la cadera en rotación interna senta aproximadamente el 50 % de los
y adducción. Esto luxa la cadera y si conti- casos. La dirección del trazo de fractura
nua la fuerza adductora produce un des- siguiendo la clasificación de Pawels puede
prendimiento epifisario proximal. La epífi- tener valor pronóstico, presentando mejor
sis se luxa hacia posterior en el 95% de los evolución los casos con trazo horizontal.
casos. Tipo III
Siguiendo la clasificación de Salter- Cérvico-trocantérica o basi-cervical. La
Harris; los tipos II de Salter-Harris en esta lesión se ubica en la base del cuello femo-
localización son extremadamente raros y la ral. Afecta al 31 % de los casos y ha sido a
322
ERRNVPHGLFRVRUJ
su vez dividida en cuatro grupos por Touzet teniendo en cuenta el comienzo súbito aso-
y cols. dependiendo del nivel de la fractura ciado a grandes traumatismos y sin antece-
en la placa de crecimiento trocantérica. dentes de patología endocrina.
Tipo IV Se debe sospechar maltrato infantil ante
Pertrocantérica o intertrocantérica. La cualquier fractura de cadera en un niño que
fractura está entre la base del cuello y el tro- no se explique por un traumatismo severo.
cánter menor. Representan el 14% de estas
fracturas. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
El mecanismo de lesión suele ser por un La sospecha clínica se confirma median-
golpe directo sobre la región trocantérica o te radiografía de las caderas en proyección
un golpe axial. Son fracturas extracapsulares antero-posterior y axial. Si hay dificultad en
y según el desplazamiento de los fragmen- la realización de esta última, pueden ser
tos se clasifican en: recomendables las proyecciones alar y obtu-
0: Sin desplazar. ratriz. De esta forma podremos conocer el
+: Desplazamiento de menos de la tipo de fractura y el grado de desplaza-
mitad de las superficies fracturarias. miento. La artrografía puede aportar infor-
++: Desplazamiento de más de la mación en los casos de epifisiolisis traumá-
mitad de las superficies fracturarias. tica del lactante, en donde el diagnóstico
+++: Las superficies han perdido diferencial con la displasia del desarrollo de
todo contacto. la cadera a veces es difícil.
La ecografía puede ser una excelente
CLÍNICA herramienta diagnóstica para el análisis de
Clínicamente el niño refiere dolor la cadera del niño pequeño, permitiéndo-
intenso en la región inguinal acompañado nos distinguir entre una epifisiolisis traumá-
de impotencia funcional absoluta tras un tica de una luxación traumática, así como
traumatismo violento. una luxación congénita de cadera, una
Al examen físico el miembro inferior sinovitis transitoria o una artritis séptica.
adopta una posición en rotación externa y Para obtener una mayor información
ligera adducción. del desplazamiento es de gran utilidad la
Cuando la fractura está desplazada existe tomografía computarizada y la resonancia
acortamiento de la extremidad. A la palpa- magnética para el diagnóstico de lesiones
ción se comprueba dolor en región ingui- osteocondrales.
nal, la movilidad pasiva también es muy
dolorosa y se desaconseja su comprobación. TRATAMIENTO
A pesar de que el diagnóstico diferencial Las fracturas de la extremidad proximal de
de estas fracturas con la epifisiolisis capitis fémur en los niños tiene características muy
femoris puede ser difícil en el adolescente, diferentes a las del adulto, por ello no son
no ocurre igual en los niños de menor edad aplicables los mismos criterios terapéuticos.
323
ERRNVPHGLFRVRUJ
A pesar que en la literatura las fracturas interna en los casos con desplazamiento
de la extremidad proximal de fémur se menor de un cuarto de la anchura cervical,
siguen presentando agrupadas, la realidad o la síntesis con agujas para prevenir el des-
es que los cuatro tipos de fracturas de plazamiento secundario en los mayores de
cadera en niños tienen peculiaridades ana- cuatro años.
tómicas y biomecánicas bien distintas. II. DESPLAZADAS: El tratamiento
Esto da lugar a un enfoque terapéutico consiste en la reducción anatómica sistemá-
específico para cada tipo y por eso se desa- tica para evitar la epifisiodesis secundaria.
rrollarán de forma independientemente en La reducción bajo anestesia general se con-
este apartado. sigue habitualmente de forma cerrada y
Sí parece recomendarse de forma gene- sino es posible se realizará de forma abier-
ral que el tratamiento se debe realizar lo ta. La maniobra de reducción propuesta es
antes posible, que las maniobras de reduc- tracción en mesa ortopédica, abducción y
ción deben ser suaves y recientemente se rotación interna de la extremidad.
recomienda la descompresión del hemar- Tras la reducción de la fractura las pro-
tros mediante punción en los casos que puestas terapéuticas varían. En neonatos se
sean tratados de forma cerrada ya que pare- ha recomendado la ortesis tipo Pavlik, y la
ce demostrarse que disminuye la incidencia síntesis con agujas si aparece desplazamien-
de necrosis avascular. to secundario, o bien tracción inicial
durante siete días seguida de la ortesis. En
FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) este grupo de edad también se ha reco-
mendado la inmovilización escayolada tras
A (Sin luxación) la reducción. En niños mayores algunos
«La separación traumática de la epífisis proponen la inmovilización escayolada para
femoral superior en niños jóvenes es una evitar la posible lesión de la placa de creci-
lesión grave que probablemente acabará miento causada al atravesar la fisis los distin-
dando lugar a deformidades permanentes». tos sistemas de síntesis, aunque los desplaza-
Aunque se han comunicado buenos resul- mientos secundarios no son excepcionales y
tados en los menores de dos años de edad y si presenta desplazamiento secundario es
las no desplazadas, estos pacientes mayorita- obligada la fijación interna con agujas.
riamente desarrollan necrosis avascular y Otros aconsejan en todos los casos la
epifisiodesis con mal resultado final en el síntesis con agujas tras la reducción. Para
80-100% de los casos. El desplazamiento algunos autores, en los mayores de nueve
fracturario marcará la actitud terapéutica. años son preferibles las agujas roscadas o los
I. NO DESPLAZADAS: Se han pro- tornillos a las agujas de Kirschner conven-
puesto los siguientes tratamientos:Tracción cionales; aunque se ha descrito una elevada
hasta la consolidación, yeso pelvi-pédico en proporción de epifisiodesis con estos siste-
abducción moderada y 10º de rotación mas de tratamiento. La retirada de las agujas
324
ERRNVPHGLFRVRUJ
se debe realizar a las cuatro semanas. Los FRACTURAS TIPO II (TRANSCERVICALES)

que recomiendan utilizar la inmovilización Aunque ninguna forma de tratamiento
escayolada tras la síntesis retiran el yeso a las parece disminuir la incidencia de necrosis
ocho o diez semanas. (Fig. 4). avascular en estas fracturas, no es cierto que
estas fracturas tengan mal resultado con
B (Con luxación) independencia al tratamiento utilizado.
Estas lesiones son las más graves de todas Porque con una reducción anatómica y una
las fracturas de la extremidad femoral pro- síntesis adecuada se puede disminuir la inci-
ximal. En la literatura que hemos revisado dencia de pseudoartrosis y coxa vara. Por
todos los casos, excepto uno, desarrollaron esto deben abandonarse actitudes terapéuti-
necrosis avascular, y este caso fue tratado de cas nihilistas del tipo de «La aplicación de
urgencia de forma abierta, a las tres horas escayola en abducción es inadecuada, el
del accidente. En general se recomienda enclavado indeseable y la tracción aislada
intentar la reducción cerrada inicial de no corrigen la deformidad».
forma suave y no repetida, aunque excep-
cionalmente es efectiva.
Algunos preconizan el tratamiento
abierto inicial para evitar lesionar aún más la a
vascularización epifisaria con manipulacio-
nes. En cuanto a la vía de abordaje reco-
mendada es anterior, generalmente de
Watson-Jones o Smith-Petersen, en los casos
de luxación anterior y posterior cuando sea
esta la situación epifisaria.
Para identificar la posición anterior o
posterior de la epífisis se recomienda reali-
zar preoperatoriamente una tomografía b
computarizada de la cadera.
Tras la reducción abierta algunos no
creen necesario utilizar síntesis, e inmovili-
zan con yeso pelvi-pédico o utilizan trac-
ción. Pero mayoritariamente se recomienda
la fijación interna con agujas de Kirschner o
roscadas para evitar su migración intra-arti-
cular en caso de necrosis avascular.También
se ha propuesto estabilización con injerto
Figura 4. a) Niña de 18 meses que sufre accidente de trá-
óseo cortical. Tras la síntesis se pondrá un fico presentando desprendimiento traumático de la epífi-
yeso pelvi-pédico hasta la consolidación de sis femoral izquierda tipo IA . b) Reducción abierta y sín-
la fractura. tesis con 2 A. de Kirschner.
325
ERRNVPHGLFRVRUJ
I. NO DESPLAZADAS: Tienen buen terapéutica diferente dependiendo del trazo

pronóstico cualquiera que sea el tratamien- de fractura: si el ángulo de Pawels es menor
to utilizado. En estos casos se ha recomen- de 40º se utilizará descarga con yeso pelvi-
dado la inmovilización con yeso pelvi- pédico un mes y medio, si es mayor se rea-
pédico que algunos lo ponen en abducción lizará síntesis con tornillos canulados sin
y rotación interna (Fig. 5). atravesar la fisis.
Los autores que utilizan la inmoviliza- Sean cualesquiera el tratamiento utiliza-
ción escayolada aducen que la síntesis con do, estas fracturas deben controlarse radioló-
tornillo podría aumentar la incidencia de gicamente con frecuencia para detectar pre-
necrosis avascular. Pero de forma casi gene- cozmente los desplazamientos secundarios.
ral se recomienda la síntesis con tornillos de II. DESPLAZADAS: El 80% de las
distintas características, porque estas fractu- fracturas de cuello femoral son desplazadas.
ras son intrínsecamente inestables. Es fundamental la reducción anatómica y la
Pocos autores proponen la tracción osteosíntesis. Se repite con frecuencia en la
seguida de inmovilización escayolada o literatura que debe tratarse agresivamente
mantener la tracción hasta la consolidación. estas fracturas o, lo que es lo mismo, que el
También se ha recomendado una actitud tratamiento conservador de estas fracturas
es la reducción anatómica y la síntesis 28,
42. Como en otros tipos ya mencionados el
tratamiento debe instaurarse urgentemente
con intención de disminuir la incidencia de
necrosis avascular.
La reducción cerrada se hará con anes-
tesia general y en mesa ortopédica median-
te las siguientes maniobras: tracción de la
extremidad, abducción máxima de la cade-
ra, presión hacia abajo del trocánter mayor
y rotación interna de la extremidad de 20º,
las maniobras deben ser suaves y se evitaran
los intentos repetidos de reducción. Si no se
consigue la reducción anatómica de forma
cerrada, se hará reducción abierta por un
abordaje de Watson-Jones.
Excepcionalmente se recomienda redu-
cir la fractura aplicando tracción seguida de
Figura 5. Niña de 11 años que sufre caída de un árbol, pelvi-pédico. Contra la tracción se ha adu-
presentando fractura transcervical derecha poco despla-
cido la dificultad de realizarla correctamen-
zada, impactada en valgo. Tratada mediante yesopelvipé-
dico. te, ya que debe aplicarse con rotación inter-
326
ERRNVPHGLFRVRUJ
na de la extremidad, con la posibilidad de Se ha utilizado la inmovilización con

que incremente la presión intra-articular al pelvi-pédico tras la osteosíntesis y el uso de
aumentar la tensión de la cápsula y del una ortesis para descargar la cadera durante
músculo psoas. ocho o diez meses para tratar de evitar la
Tras la reducción cerrada o abierta algu- necrosis avascular. Pocos autores proponen
nos autores recomiendan la inmovilización la tracción hasta la consolidación tras la
escayolada, especialmente en los niños fijación interna de la fractura con la extre-
menores de ocho o diez años en los que la midad en abducción, flexión y rotación
utilización de fijación interna es más difícil externa.
ó si el ángulo de Pawels es menor de 50º. De la misma manera algunos recomien-
De forma general se propone la síntesis dan la descarga de la extremidad hasta que
de la fractura tras la reducción cerrada o desaparezcan los signos radiográficos de la
abierta porque la inmovilización escayolada fractura.
no puede evitar las fuerzas varizantes y Algunos autores recomiendan la osteo-
podría incrementar la presión intra-articu- tomía intertrocanterea valguizante inicial
lar favoreciendo la necrosis avascular. La para el tratamiento de estas fracturas en las
fijación interna que se recomienda es con siguientes situaciones: cuando no se consi-
agujas de Kirschner convencionales lisas o ga una reducción cerrada anatómica, si el
roscadas, o con uno o dos tornillos canula- trazo de fractura tiene un ángulo de Pawels
dos de distintos tipos. Se procurará no atra- mayor de 50º ó 60º ó en los niños menores
vesar la fisis con los tornillos, porque la de diez años aduciendo que en ellos es más
metáfisis infantil, al contrario del adulto, es difícil la síntesis.
dura y permite un anclaje firme a la rosca
distal del tornillo. De cualquier manera si es FRACTURAS TIPO III
inevitable pasarla es preferible utilizar agu- (CÉRVICO-TROCANTÉRICAS O
jas, situarlas centralmente en la fisis y reti- BASICERVICALES)
rarlas lo antes posible. Hughes y Beaty basa- A pesar de que en numerosas publica-
dos en que la fisis femoral proximal contri- ciones se agrupan estas fracturas con las
buye solamente al 13% del crecimiento de cervicales tienen peculiaridades anatómicas
la extremidad, o lo que es lo mismo a tres o y biomecánicas que justifican desarrollar su
cuatro milímetros de crecimiento anual, no tratamiento independientemente.
creen completamente contraindicado el I. NO DESPLAZADAS: Se ha reco-
paso de la fisis por el material de síntesis, mendado inmovilizarlas mediante yeso
porque la lesión de la placa de crecimiento pelvi-pédico o mediante tracción seguida de
que pueda originar tendría escasa repercu- yeso pelvi-pédico.
sión clínica. Se ha abandonado el clavo tri- En estas fracturas se recomienda un con-
laminar con el que se comunicaron una trol radiológico estricto para detectar los
incidencia elevada de necrosis avascular. desplazamientos secundarios precozmente.
327
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b
Figura 6. a) Niño de 10 años de edad que a consecuencia de atropello, presentó entre otras lesiones fractura desplaza-
da basi-cervical izquierda. b) Se realizó reducción abierta y síntesis con dos agujas de Kirschner. c) Este paciente sufrió
infección postoperatoria y necrosis en la extremidad proximal del fémur. Estudio radiológico a los 16 años de edad.
II. DESPLAZADAS: Representan el ra se colocará un yeso pelvi-pédico de seis

60% de estas fracturas. De forma generali- a diez semanas y se dejará la articulación en
zada se ha propuesto la reducción cerrada descarga prolongada. (Fig. 6).
inicial, o abierta a través de un abordaje de
Watson-Jones si la primera no es posible. FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E
Siguiendo a la reducción se ha utilizado INTERTROCANTERICA)
la inmovilización en yeso pelvi-pédico, la Se ha comentado que estas fracturas no
tracción o la síntesis con tornillos canulados plantean problemas terapéuticos importan-
sin pasar la fisis. Teniendo en cuenta que tes y obtienen buenos resultados en casi
estas fracturas en muchas ocasiones afectan todos los casos y ello debe atribuirse a que
al trocánter mayor, se recomienda la reduc- la unión es más rápida que en los otros
ción y síntesis trocantérica con tornillos y tipos, solo el 30% son desplazadas y tienen
cerclajes. Siguiendo a la síntesis de la fractu- menor número de complicaciones.
328
ERRNVPHGLFRVRUJ
I. NO DESPLAZADAS: Se ha reco- placa acodada, (Fig. 7) tornillos canulados.

mendado la inmovilización mediante yeso Siguiendo a la síntesis se ha recomendado la
pelvi-pédico o bipelvipédico. inmovilización mediante yeso pelvi-pédico.
II. DESPLAZADAS: Se ha recomen- Algunos solo realizan la reducción abierta y
dado la reducción mediante manipulación síntesis en los casos de imposibilidad de
externa seguida de inmovilización escayo- reducción, politraumatizados, desplazamien-
lada o conseguir la reducción mediante to secundario y adolescentes en los que es
tracción seguida de yeso pelvi-pédico más frecuente la coxa vara.
cuando sea evidente el callo óseo radiológi-
co, cuando este método no consigue la COMPLICACIONES
reducción se ha propuesto la reducción Las complicaciones son las mismas para
cerrada y inmovilización escayolada. Pocos todas las fracturas de la extremidad femoral
han propuesto la reducción abierta sistemá- proximal, pero la frecuencia de presentación
tica para conseguir una reducción anatómi- de éstas es muy diferente en los cuatro tipos.
ca. Pocos recomiendan la síntesis en todos
los casos de fractura siguiendo a la reduc- NECROSIS AVASCULAR
ción cerrada. Es la complicación más importante y más
Como sistemas de fijación interna se han frecuente, siendo la causa principal de los
recomendado: síntesis con agujas con distin- malos resultados que siguen a estas fracturas.
tas disposiciones, sistemas de placa-tornillo, La frecuencia de presentación global de la
Figura 7. Varón de 9 años que presenta fractura Subtrocantérica de cadera derecha. Reducción y síntesis con placa aco-
dada y tornillo interfragmentario. Tras la retirada de la placa evolución a coxa vara.
329
ERRNVPHGLFRVRUJ
necrosis avascular es alrededor del 40% pero De igual manera se ha comunicado una
es mucho más elevada en las fracturas des- mayor incidencia en los mayores de diez
plazadas. Su incidencia varia según el tipo años. En cuanto al mecanismo de produc-
de fractura: en el tipo IA desplazado es del ción parece ser que se debe al aumento de
50%, en el tipo IB del 80% al 100%, en las la presión intra-articular. La lesión vascular
fracturas tipo II se presenta en algo más de directa debe descartarse como la causa de
la tercera parte de los casos, pero solo en las necrosis, porque los vasos retinaculares se
desplazadas en algo mas del 50%, en las tipo sitúan en el cuello femoral en la parte pos-
III es del 27% y en las tipo IV del 14%. En tero-superior y postero-inferior, mientras
algunas series la incidencia de necrosis avas- que la fractura se desplaza con el ángulo
cular es sorprendentemente baja y difícil de abierto hacia atrás, y a esto hay que añadir
explicar. la elasticidad intrínseca de los vasos que evi-
También se ha comunicado menor inci- tarían su lesión
dencia en los tratados quirúrgicamente res- Respecto a la influencia de la evacua-
pecto a los inmovilizados con escayola, atri- ción del hemartros en la prevención de la
buyéndolo a las posiciones de inmoviliza- necrosis su práctica continua siendo con-
ción en abducción forzada y rotación inter- trovertida. La ruptura de los vasos que irri-
na que incrementaría la presión intracapsu- gan la epífisis femoral no explica la apari-
lar, pero este hallazgo no lo confirman otros. ción de necrosis avascular en los casos no
I a II b III c
Figura 8. Tipos de necrosis avascular según Ratliff: a) Afectación total de la cabeza. Lesión de todos los vasos proxi-
mal a la fractura. b) Afectación metafisaria proximal. Interrupción de la circulación endostal. c) La necrosis se localiza
en la parte superior de la cabeza por afectación de la arteria lateral ascendente.
330
ERRNVPHGLFRVRUJ
desplazados. Por esto la causa debe estar en casos mediante descompresión precoz y
el aumento de la presión intracapsular ori- fijación interna estable no observaron nin-
ginada por el hemartros arterial, por enci- gún caso de necrosis.
ma de la presión venosa, provocando estasis De cualquier forma no existe una cons-
e hipoxia. En este sentido muchos autores tatación clínica evidente de la ventaja de
creen indicada la evacuación del hemartros evacuar el hemartros, porque mientras algu-
porque esta maniobra disminuirá la inci- nos comunican la ausencia de necrosis avas-
dencia de necrosis avascular, basados en un cular siguiendo a la evacuación sistemática
estudio que demostraba que el aumento de del hemartros, otros no observan menor
la presión intracapsular ocluía los vasos epi- incidencia de esta complicación tras la
fisarios capsulares la aparición de cambios artrotomía sistemática de estas fracturas. De
irreversibles en la cabeza femoral de anima- esta forma la evacuación sistemática del
les incrementando la presión intra-articular hemartros continúa siendo controvertida
después de varias horas y la constatación aunque no por ello desaconsejable.
experimental del aumento de la presión Ratliff realizó una clasificación radio-
sanguínea intraósea epifisaria con el gráfica de la necrosis avascular en tres tipos,
aumento de la presión intracapsular. Por aunque algunos de sus casos no se ajustaban
contra Drake y Meyer no encontraron alte- estrictamente (Fig. 8):
rada la presión intracapsular en los casos de Tipo I
fractura, y no creen justificada la evacuación Afecta a la epífisis y al cuello femoral
del hemartros. desde la fractura. Es tipo más frecuente y
Se ha recomendado la evacuación por todos tuvieron mal resultado final.
medio de una punción en los casos que se Tipo II
haga tratamiento cerrado, o mediante artro- El área de necrosis esta limitada a la epí-
tomía. fisis, provocando un colapso cefálico míni-
Se ha propuesto evacuar el hemartros mo con un cuello femoral normal. La cuar-
solo en los casos poco desplazados o no ta parte obtiene buenos resultados.
desplazados, porque en los muy desplazados Tipo III
los desgarros capsulares previenen el La necrosis se limita al cuello, eviden-
aumento de la presión intracapsular. ciándose por aumento de densidad radioló-
Recientemente se han publicado dife- gica. Estos pacientes obtuvieron buenos
rentes trabajos sobre la ventaja que supone resultados en casi la mitad de los casos, es
la evacuación del hemartros. Ng y Cole decir se trata de la forma más benigna, aun-
sobre una casuística de 23 casos observaron que muchos de ellos presentaron epifisio-
que cuando se evacuaba el hemartros la desis secundaria. La existencia de esta forma
incidencia de necrosis eran del 10% y cuan- de necrosis ha sido cuestionada, atribuyén-
do no se evacuaba era del 50%. Más drásti- dose estos cambios radiológicos a los pro-
cos son Cheng y Tang que tras tratar a 14 pios de la fractura. (Fig. 9)
331
ERRNVPHGLFRVRUJ
9a 19a Figura 9. Fractura despla-

zada de cuello femoral.
Tras isquemia metáfiso-epi-
fisaria se produjo un cierre
prematuro de la fisis cefáli-
ca que originó una «coxa
breve» con hipercreci-
miento relativo del trocán-
ter mayor.
El primer síntoma clínico de la necrosis con los cambios radiográficos observados

es el dolor y limitación de movilidad en la enfermedad de Perthes, pero esta
secundaria a la sinovitis. A largo plazo se similitud no la han encontrado otros. Se ha
han constatado dolor invalidante y limita- descrito la siguiente secuencia evolutiva
ción de movilidad y de la actividad en el radiográfica: inicialmente perdida de defini-
50% de los pacientes afectos de necrosis ción de la fisis, de igual manera en el
avascular. comienzo no se observará osteoporosis,
Esta complicación se presenta precoz- sino que la epífisis deja de crecer mientras
mente y es posible su diagnóstico a los cua- sigue creciendo el cartílago por lo que en la
renta y cinco días de la lesión, de forma radiografía se evidenciara un aumento de la
general se dice que siempre se desarrolla interlinea articular compañado de esclero-
antes de los doce meses de la fractura, aun- sis, después se desarrolla fragmentación y
que se han presentado casos de desarrollo deformidad epifisaria, específicamente
posterior. A pesar que la necrosis avascular colapso de la cabeza. La coxa magna
es imposible de predecir, se ha recomenda- siguiendo a la necrosis avascular se ha atri-
do para su diagnóstico por imagen precoz buido a cuadros isquémicos mínimos.
el estudio gammagráfico a los tres, seis y Se ha recomendado la resonancia mag-
doce meses que mostrará la disminución de nética para estudiar la extensión de la
la captación del isótopo, o realizar radiogra- necrosis.
fías simples cada dos meses el primer año. Para prevenir el desarrollo de la necrosis
Algunos autores han comunicado la avascular se ha recomendado la reducción
similitud evolutiva de la necrosis avascular precoz de la fractura antes de diez horas de
332
ERRNVPHGLFRVRUJ
producirse el traumatismo, evitar las mani- en el 41%, en los tipos III un 11% y en algo
pulaciones forzadas durante la reducción, mas del 10% de los tipos IV.
obtener una reducción anatómica, evacuar En su etiología se han implicado varios
el hemartros y descarga prolongada de la factores: reducción inicial fallida, pérdida de
extremidad pero el valor real de todas estas la reducción en el pelvi-pédico, pseudoar-
medidas no ha podido demostrarse. trosis, necrosis avascular y epifisiodesis.
El tratamiento de la necrosis avascular es Algunos autores han constatado el desarro-
similar al del Perthes. Como líneas genera- llo de deformación cervical en varo tardía-
les se deben mantener la movilidad de la mente después de la consolidación. Se ha
cadera mediante tracción, fisioterapia …y constatado mayor incidencia en la apari-
contener la cabeza femoral en el acetábulo ción de esta complicación en los niños de
hasta la fase de reosificación radiológica, más edad. Parece evidente que su inciden-
también se ha recomendado la descarga cia disminuye con la utilización de fijación
como tratamiento de esta complicación interna de estas fracturas y su frecuente aso-
con resultados contradictorios. ciación con retardo de consolidación y
En realidad ningún tratamiento se ha pseudoartrosis.
mostrado eficaz en el desarrollo de esta Para prevenir su aparición se han reco-
complicación. Se ha recomendado retirar el mendado mantener la extremidad en
material de síntesis tras la consolidación de la abducción de unos 30º y ligera rotación
fractura. De la misma forma se ha recomen- interna, mantener la inmovilización hasta
dado la osteotomía femoral, o la de Salter en la aparición de callo óseo y mantener la
los casos de extrusión de la cabeza. descarga hasta que desaparezca la línea de
Casi todos los pacientes que sufren fractura. Su tratamiento se hará con osteo-
necrosis avascular presentan malos resulta- tomía subtrocanterea valguizante, algunos
dos a largo plazo.También se ha comunica- recomiendan asociar un efecto desrotador
do una incidencia elevada de epifisiodesis (Fig. 10).
femoral proximal en los pacientes que desa- En los casos no asociados a no-unión se
rrollan necrosis avascular. recomienda observación, y si es progresiva
debe realizarse osteotomía, si está asociada a
COXA VARA pseudoartrosis se corregirá precozmente con
Es la deformidad residual más frecuente y osteotomía subtrocanterea. También se ha
se asocia a retrotorsión del cuello femoral. Se recomendado hacer la osteotomía inmediata
ha descrito un caso de coxa valga siguiendo en los casos con un ángulo cervico-diafisario
a una fractura cervical que se corrigió inferior a 90º ó 110º, porque en estos casos
espontáneamente. Se ha dado una incidencia no cabe esperar la remodelación espontánea,
global del 14% al 35%. En las fracturas tipo I y de igual manera en los niños mayores de
se ha dado una incidencia del 30% al 50%, ocho años y adolescentes en los que no
en los tipos II solo en los casos desplazados cabe esperar la remodelación espontanea.
333
ERRNVPHGLFRVRUJ
EPIFISIODESIS PRECOZ una mayor incidencia de epifisiodesis

Se ha comunicado una incidencia del siguiendo al paso de la placa de crecimiento
14% al 62%. Solo se presenta en las fractu- con tornillo que con aguja. La epifisiodesis
ras tipo I con una frecuencia del 36% al precoz origina coxa vara y dismetría.
78% y en el tipo II con un 40%. La fre- También se ha comunicado el desarrollo de
cuencia de cierre fisario precoz aumenta en coxa brevis en el 10 % de los casos, hiper-
las fracturas desplazadas, con la necrosis crecimiento del cuello femoral en un 15 %
avascular especialmente en los tipos II y III de los tipos II, III y IV y coxa magna en el
de Ratliff y cuando la síntesis atraviesa la 12 % (Fig. 2).
fisis. No existen evidencias que mantenga En cuanto a la dismetría final no suele
Figura 10. Fractura basicervical consolidada en mala posición. Coxa vara y rotación externa. Osteotomía subtrocantéri-
ca valguizante y desrotadora.
334
ERRNVPHGLFRVRUJ
ser importante, generalmente es inferior a de abducción y aporte de injerto.

dos centímetros. Esto es debido a que la fisis ACORTAMIENTO DE LA EXTREMIDAD
femoral proximal es responsable solo del Se presenta del 24% al 50% de los casos,
15% de la longitud total de la extremidad, con un valor medio de 2,1 cm.
y que esta fisis se cierra precozmente. En general son de escasa cuantía, excep-
Se han comunicado casos de cierre fisa- to en niños muy pequeños, porque la extre-
rio precoz en la rodilla homolateral de midad proximal femoral contribuye solo al
casos de epifisiodesis femoral proximal. 13% del crecimiento longitudinal de la
Para su prevención se ha recomendado extremidad, y se cierra antes que la mayoría
la reducción anatómica de estas fracturas, de las fisis Atribuible a distintas causas: coxa
incluso abierta sino es posible de forma vara, necrosis avascular y epifisiodesis.
cerrada, pero no se ha podido constatar la
validez de esta actitud terapéutica. OTRAS COMPLICACIONES
La coxa breva se presenta en el 10% de
PSEUDOARTROSIS las fracturas, sobrecrecimiento del cuello
Se presenta del 4% al 10% del total de femoral en el 15% de los tipos II, III y IV y
fracturas infantiles de la extremidad femoral coxa magna en el 12%.
proximal, por lo que esta complicación no También se ha descrito condrolisis de
representa un problema importante en los cadera siguiendo a estas fracturas.
niños.
Sorprendentemente se ha informado BIBLIOGRAFÍA
una frecuencia del 85% en fracturas trans- 1. Bagatur AE, Zorer G. Complications associa-
cervicales desplazadas con ángulo de Pawels ted with surgically treated hip fractures in
superior a 60º tratadas ortopédicamente. children. J Pediatr Orthop B 2002; 11:219-28.
Esta complicación es debida casi siem- 2. Blount WP. Fractures in Children. Baltimore:
pre a un tratamiento inadecuado. Williams and Wilkins, 1955.
Como factores que favorecen el desa- 3. Bouyala JM, Bollini G, Clement JL,Tallet JM,
rrollo de pseudoartrosis se han descrito el Lieutaud D. Les Fractures Trans-Cervicales de
diagnóstico tardío de la fractura, la reduc- lÈnfant: a propos de 50 cas. Rev Chir Orthop
ción inadecuada, la utilización de inmovili- 1986; 72:43-9.
zación escayolada tras la reducción, la sínte- 4. Canale ST, King RE. Fractures of the hip. En:
sis incorrecta, los redesplazamientos secun- Rockwood CA, Wilkins K, King RE (Eds.).
darios y el varo residual, todo estos factores Fractures in Children. Filadelfia: JB Lippincott,
finales se pueden resumir diciendo que se 1984:782-821.
presenta en los casos que no se mantuvo la 5. Cheng JCY, Tang N. Decompression and
reducción. Stable Internal Fixation of Femoral Neck
Para el tratamiento de esta complicación Fractures in Children Can Affect the
se recomienda la osteotomía subtrocanterea Outcome. J Pediatr Orthop 1999;19:338-343.
335
ERRNVPHGLFRVRUJ
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336
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas diafisarias femorales
P. González-Herranz1, J. A. López-Mondejar2, C. de la Fuente1

1.
Hospital Materno-Infantil «Teresa Herrera», CHU Juan Canalejo. La Coruña.
23
2.
Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
INTRODUCCIÓN MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Las fracturas de la diáfisis del fémur son Las fracturas pueden resultar de lesiones
frecuentes en los niños. Son más frecuentes sobre la diáfisis del fémur directas o indi-
en el varón en una relación 3:1. Existen dos rectas. Las lesiones por mecanismo directo
épocas de máxima incidencia: entre los 3-5 se observan en niños que han sufrido atro-
años (atropellos) y entre 14-16 años (acci- pellos, precipitaciones, etc… asocia con fre-
dentes de motocicleta y coche). La localiza- cuencia lesiones en otras localizaciones. Las
ción más frecuente es a nivel del tercio lesiones por mecanismo indirecto son tam-
medio, siguiéndole las que asientan en el bién frecuentes. La fuerza suele ser por fle-
tercio proximal y las más raras son las del xión o por torsión produciendo fracturas
tercio distal. con trazo oblicuo o espiroideo. En los niños
Estas fracturas suelen estar producidas, muy pequeños esto puede ocurrir con
en la mayoría de los casos, por accidentes de traumas menores, como es el producido al
tráfico, por lo que es necesario prestar gran quedar atrapado el pie y acompañarse de
atención a las posibles complicaciones vas- rotación de la pierna.
culares y neurológicas asociadas. Puede presentarse como fractura obsté-
La edad de los pacientes confiere unas trica con una incidencia muy baja, 0,78/
características típicas y distintas a las fractu- 10.000 nacidos sin diferencias en cuanto a
ras en edades adultas. Los aspectos más sexo y lateralidad, siendo frecuente su aso-
importantes a destacar son consolidación ciación con malformaciones congénitas
temprana con callo óseo abundante; fenó- (osteogénesis imperfecta). La localización
meno de hipercrecimiento del fémur habitual suele ser el tercio medio de la diá-
durante aproximadamente 12-18 meses y fisis. En el lactante la fractura suele ser
posibilidad de corrección espontánea de secundaria a traumatismos como caídas por
deformidades residuales mediante fenóme- juegos infantiles, precipitaciones etc., sin
nos de remodelación. olvidar el síndrome del niño maltratado
337
ERRNVPHGLFRVRUJ
P. González-Herranz, J. A. López-Mondejar, C. de la Fuente
Figura 1. Clasificación según grado de conminución de la diáfisis.
que se podrá sospechar por la presencia de o de estrés o tras una inmovilización con
múltiples fracturas y lesiones en partes yeso prolongada.
blandas. Para algunos autores este cuadro
representaría el 50% de las fracturas femo- CLASIFICACIÓN
rales en esta edad. Existe una gran variedad de clasificacio-
En la edad escolar los accidentes de trá- nes en función de la localización, trazo de
fico representan la etiología más frecuente fractura, grado de conminución, severidad
(60%) seguido por los juegos y deportes de de la lesión de partes blandas… Sin embar-
contacto, que representarían un 25%. En go, ninguna clasificación es ampliamente
último lugar están las precipitaciones. Entre aceptada.
los 14-16 años la causa más frecuente son Según la localización del trazo de frac-
los accidentes de tráfico. tura se diferencian en:
Además de estos mecanismos, pueden
observarse fracturas patológicas, por tumo- 1. Fracturas del tercio medio
res óseos, enfermedades neurológicas, como Son las más frecuentes (60-70%). El aca-
el mielomeningocele, displasias óseas, como balgamiento de los fragmentos es impor-
la osteogénesis imperfecta, por ejercicio tante, con desplazamiento posterior del
repetitivo ocasionando fracturas por fatiga fragmento distal.
338
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23: Fracturas diafisarias femorales
Aunque estas fracturas no siguen un CLÍNICA

patrón regular. El paciente presenta dolor local, sensibi-
lidad y tumefacción, con impotencia fun-
2. Fracturas del tercio proximal cional del miembro afectado. Se puede
Son menos frecuentes (20%). El frag- observar también deformidad, acortamien-
mento proximal se coloca en flexión por to y movilidad anormal a nivel del muslo
tracción del músculo psoas-ilíaco, en con el miembro en rotación externa y
abducción por los glúteos mediano y acortamiento. Estos signos, unidos a historia
menor, y en rotación externa por los mús- de traumatismo o accidente de tráfico
culos pelvi-trocantéricos y el glúteo mayor. hacen evidente el diagnóstico.
El fragmento distal asciende por acción del Hay que valorar el estado neurovascular
cuádriceps y se coloca en adducción. Esta del miembro inferior y descartar lesiones
colocación de los fragmentos explica las de los vasos poplíteos o femorales, del ner-
dificultades de reducción de estos casos. vio ciático o de ambos. Estas se deben al
desplazamiento posterior del fragmento
3. Fracturas del tercio distal distal de las fracturas del tercio inferior de
Son las más raras (10%). El fragmento la diáfisis. Suele producirse una hemorragia
inferior bascula hacia atrás por acción de los que oscila alrededor de los 250-500 cc. La
gemelos pudiendo en ocasiones producir fuente de esta hemorragia puede estar
complicaciones vásculo-nerviosas. El frag- situada en ramas de la arteria femoral pro-
mento proximal suele penetrar en la masa funda, las cuales siguen alrededor de la
muscular del cuádriceps produciendo lesio- superficies posterior y externa de la diáfisis
nes de partes blandas más o menos marcadas. femoral, los vasos de los músculos ricamen-
Según el grado de conminución de la diáfi- te vascularizados que envuelven al fémur o
sis femoral,Winquist y cols. desarrollan una los vasos medulares del hueso. La arteria
clasificación que consiste en (Fig. 1): femoral se puede desgarrar en algunos
• Tipo I ausencia o mínima conminu- casos.
ción. Ya que las fracturas femorales en muchas
• Tipo II pequeños fragmentos en ocasiones son consecuencia de un trauma-
menos del 50% de la circunferencia. tismo importante, es necesario controlar el
• Tipo III conminución en más del estado de consciencia, y las constantes vita-
50% o 2 fragmentos mayores. les. Hay que explorar al paciente para des-
• Tipo IV conminución circunferencial cartar lesiones viscerales de las áreas abdo-
de la diáfisis sin contacto de las corti- minal, pelviana y genitourinaria, eventuales
cales de los fragmentos mayores tras la lesiones craneales y otras fracturas o luxa-
reducción. ciones de cadera.
• Tipo V gran conminución con pérdi- Todo niño menor de 3 años que acude
da de algún fragmento óseo. a urgencias con una fractura de fémur y
339
ERRNVPHGLFRVRUJ
que los padres o cuidadores no dan razones menor impacto psicológico negativo posi-
adecuadas sobre el mecanismo de produc- ble, que no requiera anestesia y que, ade-
ción, en estos casos existe sospecha de más, permita con facilidad los cuidados de
malos tratos. enfermería y de la familia.
No existe un tratamiento sistemático
RADIOLOGÍA para las fracturas diafisarias. Dependerá de
Las proyecciones radiológicas necesarias una serie de factores, como pueden ser: la
para un diagnóstico correcto son: una pro- edad, peso, lesiones de partes blandas, tipo y
yección antero-posterior y otra lateral. Sólo localización de la fractura, traumatismo crá-
con estas dos proyecciones se obtienen neo-encefálico, traumatismo torácico o
todas las características de la fractura: tipo abdominal u otras fracturas de la misma
de trazo, nivel, conminución y desviaciones extremidad o de la opuesta. También
axiales, tanto en el eje postero-anterior, dependerá de la experiencia del cirujano.Al
como lateral. La rotación de los fragmentos
puede ser sospechada por la diferencia en el
diámetro de los diferentes fragmentos o por
la posición del trocánter menor.
Convendrá proceder siempre a realizar
una radiografía de la pelvis con el objeto de
evitar que pase inadvertida la asociación de
un traumatismo de la cadera o de una frac-
tura pelviana.
Siempre que exista un traumatismo cra-
neal severo se deberá realizar un estudio
radiológico de las localizaciones sospecho-
sas de otras lesiones.
La periodicidad de radiografías poste-
riores dependerá del sistema de tratamiento
elegido y serán necesarias para comprobar
la alineación, rotaciones y comprobar la
consolidación.
TRATAMIENTO
El tratamiento ideal sería el que permi-
tiera un control de la reducción de la frac-
tura, conservando la longitud del miembro,
que fuera confortable para el niño, sin
Figura 2. Diagrama que muestra dos visiones de una niño
exposición radiológica excesiva, con el en tracción al cénit.
340
ERRNVPHGLFRVRUJ
mismo tiempo es importante el conoci- contractura de los músculos isquiotibiales

miento de la situación psicosocial de la del muslo, y siempre que las caderas puedan
familia. flexionarse con facilidad a 90˚ con las rodi-
El tratamiento lo podríamos dividirlo llas en extensión.
en dos grandes grupos: La tracción se aplica a ambas piernas,
colocando un almohadillado desde la parte
A. Tratamiento incruento media del muslo hasta los maléolos. Se uti-
La aplicación de tracciones para el trata- liza un peso que suele oscilar según los
miento de fracturas fue descrito por Guy autores entre el 15- 20% del peso corporal
de Chauliac en el tomo quinto de su en cada pierna, para otros la tracción a apli-
Chirurgia Magna (1363), pero donde se car sería la que consiga levantar la pelvis del
popularizó fue en la Guerra de Secesión niño de la superficie de la cama (Fig. 2).
americana por Buck (1861), por lo que en En los lactantes se forma callo con suma
la literatura americana se le conoce como rapidez y al cabo de 2 ó 3 semanas después
método de Buck. del traumatismo desaparece el dolor y la
Se han descrito infinidad de procedi- fractura será lo suficientemente estable para
mientos dependiendo de la aplicación de la permitir la supresión de la tracción y la
tracción (cutánea u ósea) y dirección de la colocación de un yeso pelvipédico por
misma (horizontal, vertical u oblicua). Se espacio de 4-6 semanas
puede emplear como medida temporal Siempre hay que vigilar las extremida-
durante el traslado del enfermo, durante un des del paciente ante la posibilidad de apa-
período corto de tiempo previo al trata- rición de complicaciones cutáneas, vascula-
miento elegido o como tratamiento defini- res o neurológicas. Los problemas circulato-
tivo. rios son los más graves. Estos podrían pro-
1. Tracción de Bryant o al cénit ducir alteraciones de la gravedad de una
Descrita inicialmente por Bryant en contractura isquémica de Volkmann, inclu-
1876.Al principio sólo se ponía la extremi- so en la pierna normal que también está
dad lesionada en tracción vertical directa siendo sometida a tracción. Otro peligro es
por encima de la cabeza, aunque posterior- la parálisis del nervio ciático poplíteo
mente se consideró que la tracción de externo.
ambas piernas proporcionaba un control Es importante que circulación, grado de
más eficaz de pelvis y además impedía los sensibilidad en ambos pies y capacidad para
movimientos de rotación. mover los dedos de los mismos se verifi-
Aplicada en forma apropiada y vigilada quen a intervalos frecuentes. Hay que cui-
meticulosamente, es ideal para los niños de dar la colocación de los vendajes para que
peso inferior a 18 kg y menores de 2 años no se produzcan lesiones de partes blandas,
de edad. Este tipo de tracción es muy efi- sobre todo úlceras de decúbito en la zona
caz, siempre que no exista espasticidad ni del talón.
341
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2. Tracción cutánea de Russell mentos, dado que los músculos gemelos, de

Algunos autores prefieren este sistema la corva y psoas ilíaco se encuentran relaja-
como método ideal de tratamiento de las dos por la posición en 90˚, tanto de la cade-
fracturas de la diáfisis femoral en niños a ra, como de la rodilla. Otra ventaja es que el
partir de los 2 años de edad. muslo está muy accesible a la inspección
Se coloca una tracción blanda a lo largo clínica, facilita la realización de radiografías
de ambos miembros inferiores. Debe haber de control y la cura en los casos de fractu-
dos poleas en la parte inferior de la cama y ras abiertas o heridas de partes blandas.
una en la parte superior. Se coloca un La colocación de la tracción se debe
cabestrillo bien almohadillado por debajo realizar con anestesia general. Se utilizará
de la rodilla. La cuerda de tracción se un clavo de Steinmann o una aguja de
extiende desde este cabestrillo hasta la Kirschner, que se introducen por encima
polea que está por encima de la cama, que del tubérculo adductor, en la unión del ter-
es distal a la articulación de la rodilla, por lo cio posterior y los dos anteriores de la diá-
que la cuerda se dirigirá hacia arriba y en fisis femoral, consiguiéndose, así, evitar
sentido distal en ángulo de 25˚, pasando por lesionar el cartílago de crecimiento y la
la polea superior insertada en el extremo de bolsa supra-rotuliana. El clavo debe intro-
la cama; de ahí se dirige hacia la polea de la ducirse perpendicular al eje longitudinal
planta del pie, y de ésta hacia la polea infe- del fémur, por lo tanto paralelo al eje arti-
rior del extremo de la cama. El peso a colo- cular de la rodilla. La ausencia de cumpli-
car oscila entre 2,5 a 4 kg. La extremidad miento de este requisito sería para algunos
inferior descansa en dos almohadas coloca- autores motivo de secuelas, tales como des-
das de modo que la rodilla se encuentre en viaciones axiales y dismetrías.
flexión de 30˚, se sostenga la cadera y el pie La posición y alineación de los frag-
esté despegado del colchón. El pie de la mentos se comprobará mediante radiogra-
cama se eleva para realizar contracción. fía semanal. En ninguna circunstancia se
Las complicaciones descritas para este permitirá la diástasis de los fragmentos
sistema de tratamiento han sido la parálisis óseos. En niños de 2 a 10 años de edad la
del nervio ciático poplíteo externo, desvia- posición ideal será el acabalgamiento (ad
ción en recurvatum de la fractura por falta latum) de 0,5 a 1 cm (no debe exceder de
de sujeción eficaz, difícil manejo del enfer- 1,5 cm). En lactantes y adolescentes, sin
mo y peor tolerancia inicial que con la embargo, es conveniente la reducción ter-
tracción de 90˚-90˚. mino-terminal.
3. Tracción esquelética 90˚-90˚ La tracción se mantiene durante 2-4
Este tipo de tracción esquelética, con un semanas, hasta la aparición radiológica del
clavo a través de la parte distal del fémur, callo y la desaparición de dolor a ese nivel,
logra conservar con facilidad la alineación momento en que se procede a la coloca-
de la fractura y un buen control de los frag- ción de un yeso pelvipédico en mesa orto-
342
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pédica y bajo control de escopia. El muslo este problema hay que vigilar que las cin-
debe quedar en unos 10˚ de abducción para chas de la parte posterior de la férula estén
facilitar la higiene perineal. lo suficientemente tensas. Si, a pesar de
Las complicaciones de este sistema han todo, persiste la angulación, se puede colo-
sido mínimas en las series analizadas siendo car un cojín grueso por debajo del muslo
las comunes a toda tracción: la compresión en el sitio de la fractura. Las angulaciones
de partes blandas con riesgo de isquemia o en varo o valgo se pueden corregir median-
fibrosis, y la compresión sobre el nervio ciá- te alineación del fragmento distal con el
tico poplíteo externo. Sin embargo, proximal ajustando el sistema de tracción.
Humberger y Eyring encuentran una alta 5. Reducción cerrada e inmovilización inme-
incidencia de dolor en la rodilla, angulación diata con yeso bipelvipédico
y dismetrías cuando este procedimiento se Su principal ventaja sería la corta estan-
aplica a niños con edad superior a 10 años. cia hospitalaria del niño, con claras repercu-
4. Tracción-suspensión siones sociales y económicas. Sin embargo,
Utilizado para niños de mayor edad y el mantenimiento de la reducción conse-
adolescentes. Consiste en tracción esquelé- guida por este sistema es difícil y precisa de
tica con aguja de Kirschner situada en el supervisión frecuente, así como de contro-
fémur distal. El muslo y pierna se ponen les radiológicos repetidos. Las desviaciones
sobre una férula de Thomas y en el aparato que sucedan se pueden corregir mediante
de inserción de Pearson . La cadera se colo- yesotomías. Este procedimiento se debe
ca en flexión de 35-45˚, se empuja hacia realizar bajo anestesia general, insertándose
arriba la férula de Thomas (con anillo com- una aguja de Kirschner en la tibia proximal
pleto o medio) con firmeza sobre la tube- del lado afectado y colocando un estribo
rosidad isquiática, y se sostiene en ambos para realizar tracción longitudinal. El enfer-
extremos con peso suficiente para equili- mo es colocado en una mesa ortopédica y
brar la extremidad. El nivel de inserción del bajo control radiológico se pone un yeso
aparato de Pearson debe estar justamente muy bien almohadillado que se extiende
por encima de la articulación de la rodilla, desde la línea mamaria a ambos pies. En el
de modo que ésta pueda situarse en flexión mismo se incluye la aguja de Kirschner.
de 30˚ para relajar los músculos de la corva. Esta inmovilización se mantiene duran-
Una cuerda de tracción, en el extremo dis- te 8 ó 9 semanas. Si se emplea este sistema
tal de la inserción del aparato de Pearson, para los adolescentes se requerirá de 2-4
sostiene el peso de la pierna. El pie de la semanas más de inmovilización.
cama se eleva, de modo que el cuerpo del Con este técnica se obtienen buenos
paciente actúe como contracción. resultados, aunque semejantes a los obser-
En las fracturas del tercio medio de la vados con yeso simple. La obesidad, el
diáfisis femoral suele producirse angulación edema, el acortamiento y la conminución
posterior de los fragmentos. Para corregir del foco de fractura son factores que desa-
343
ERRNVPHGLFRVRUJ
consejan el empleo de este método. pies para que el paciente no pueda apoyar-
Aunque hay autores que utilizando esta se en el yeso y evitar así desplazamientos
técnica no refieren complicaciones, como secundarios de la fractura.
consolidaciones viciosas, retraso en la
unión, pseudoartrosis, contractura isquémi- B. Tratamiento quirúrgico
ca de Volkmann, se han descrito malos Las indicaciones clásicas del tratamiento
resultados en fracturas del tercio medio y quirúrgico son politraumatismos, grandes
en adolescentes, y otros refieren, a su vez, defectos de partes blandas, fracturas múlti-
acortamiento con este sistema. ples del mismo miembro, lesiones vascula-
Hay autores que utilizan sistemática- res, fracturas patológicas, lesión cerebral
mente el yeso precoz en el tratamiento de asociada o fractura aislada en la que no se
las fracturas en tallo verde o subperiósticas consigue la reducción o estabilización de
realizando reducción bajo anestesia general manera ortopédica.
e inmovilizando con el yeso ambas piernas Otros autores amplían estas indicaciones
con rodillas y caderas ligeramente flexiona- a todas las fracturas abiertas y del tercio
das; la inmovilización se mantiene 4-6 proximal, así como en adolescentes, ya que
semanas. el tratamiento convencional de tracción
Han sido descritos diversos métodos seguida de yeso, ocasiona un alto índice de
para la aplicación de este sistema: mal-uniones (45%) sumándose otros incon-
1. Inmovilización precoz con yeso pel- venientes, como la estancia hospitalaria
vipédico con cadera y rodilla a 90˚. prolongada, incremento del coste, pérdida
Judet y LaGrange son los autores de de la alineación de la rodilla, debilidad pro-
este procedimiento que tiene el longada del cuádriceps, rotaciones y desvia-
inconveniente de un alto porcentaje ciones axiales.
(50%) de desplazamientos secunda- Algunos cirujanos incluso amplían esta
rios, por lo que sólo debería ser utili- indicación quirúrgica en las fracturas con
zado de manera temporal, para per- desplazamiento importante, rotación o
mitir traslados del enfermo. acortamiento y en las que no es previsible
2. Inmovilización precoz según técnica su remodelación por el crecimiento inde-
de Irani. Consiste en la reducción pendientemente de la edad.
inmediata, bajo anestesia general y Más recientemente se ha descrito la rea-
por simple tracción, seguida de lización de tratamiento quirúrgico, median-
inmovilización con yeso pelvipédico te enclavado intramedular flexible o fija-
bilateral con la rodilla flexionada ción externa monolateral, en los niños de
entre 40-60˚. En los niños mayores 6-10 años cuando presentan alguna de las
de 5 años el yeso puede ser unilateral. características anteriores y en todos los
Los autores de este sistema insisten en la niños mayores de 10 años o portadores de
necesidad de que el yeso no deje libre los una fractura patológica.
344
ERRNVPHGLFRVRUJ
La aplicación de diferentes técnicas qui-

rúrgicas según la madurez ósea es recogida
en la literatura, aconsejándose síntesis intra-
medular con agujas de Kirschner, clavos de
Steiman y pequeñas placas en niños con
inmadurez esquelética y la retirada del
material tan pronto como sea posible, para
prevenir el cierre de las fisis o la inclusión
del material de síntesis en el callo de frac-
Figura 3. Varón de 12 años de difícil manejo conserva-
tura. Para los adolescentes próximos a la dor por PCI discinésica. Fractura oblícua espiroidea en 1/3
madurez esquelética está más indicado proximal. Reducción a cielo abierto y síntesis con placa
de Richards.
poner implantes rígidos, clavos intramedu-
lares. Recientemente se está utilizando la
fijación externa, en niños en edad escolar y
adolescentes, que une su fácil colocación can subperiósticas por vía póstero-externa.
con un número limitado de complicacio- La reducción suele realizarse con facilidad.
nes, permitiendo, además, la corrección de Se deben evitar los montajes muy extensos
desviaciones axiales y rotacionales a lo largo y estos deberían ser retirados alrededor del
del tratamiento. 6º mes para evitar que el crecimiento óseo
Las ventajas que aporta el tratamiento acabe englobando a la placa.
cruento son las de poder conseguir una Este método presenta una serie de des-
reducción anatómica, sin desviaciones axia- ventajas: sólo puede ser utilizado en niños
les ni rotacionales. Además, el manejo próximos a la madurez esquelética, ya que
médico y de enfermería del paciente poli- la reducción anatómica que se realiza y el
traumatizado es mejor, consiguiéndose una impulso del crecimiento postfractuario,
movilización precoz con menor índice de exacerbado por la desperiostización, son
mal-uniones, menor estancia hospitalaria y, susceptibles de producir una dismetría entre
por lo tanto, un coste más reducido y una ambos miembros de varios centímetros. Así
mejor readaptación familiar y social. mismo existe riesgo de fractura por debajo
1. Placas atornilladas de la placa, mayor incidencia de infecciones
La utilización de placas y, sobre todo por la exposición quirúrgica y presencia de
placas a compresión AO es recomendada una gran cicatriz en muchas ocasiones que-
por algunos autores, pues proporciona una loidea e antiestética, punto muy negativo,
síntesis estable primaria con una gran esta- sobre todo para las jóvenes.
bilidad anti-rotatoria que muchas veces no El tornillo-placa y clavo-placa, su uso
es posible con los sistemas intramedulares si estaría limitado a las fracturas subtrocantéri-
se realizan sin fresado del canal y, por lo cas o diafisarias muy proximales aunque
tanto, con clavos de poco calibre. Se colo- presenta los mismos inconvenientes que los
345
ERRNVPHGLFRVRUJ
fosita piriforme por vía retrógrada o ante-

rógrada, dependiendo de si la reducción de
la fractura se realiza a cielo abierto o cerra-
do, ya que proporciona una estabilidad
inmediata, con una reducción correcta en
todos los ejes sin requerir enyesado adicio-
nal. Lo recomiendan para las fracturas trans-
versales localizadas en el tercio medio de la
diáfisis femoral y en las fracturas patológi-
cas.También en los pacientes en que el tra-
tamiento conservador inicial no había con-
seguido una reducción aceptable, así como
en casos que exista otra patología asociada,
como lesiones vasculares o nerviosas, defec-
tos importantes de partes blandas, lesiones
múltiples del mismo miembro o de los
otros miembros, en el paciente inconscien-
te o con lesión neurológica que crea difi-
cultades para la colocación de un sistema de
tracción y posterior vendaje enyesado.
Este método, que proporciona unos
Figura 4. Varón de 8 años. Politraumatismo. Fractura dia- resultados excelentes inicialmente, presenta
fisaria de fémur derecho tratado mediante clavo intrame-
dular de Kuntscher. Radiografía AP de pelvis que muestra
a medio y largo plazo una serie de repercu-
los efectos de la epifisiodesis de de la placa de creci- siones en el crecimiento del trocánter
miento trocanterocervical originando epifisiodesis del tro- mayor y cuello femoral que conducen a
cánter mayor. Marcada coxa valga e importante adelgaza-
miento del cuello femoral. una coxa valga por frenado del cartílago de
crecimiento a ese nivel (epifisiodesis) (Fig.
4), sobre todo cuando se aplica a niños
descritos para las placas, pero su utilización menores de 13 años y la posibilidad de
a veces es necesaria en fracturas conminutas lesionar los vasos retinaculares ramas de la
y con gran desplazamiento cuya reducción arteria circunfleja posterior que llegan a la
y contención es difícil. (Fig. 3). cabeza femoral ocasionando una necrosis
2. Enclavado intramedular rígido con o sin isquémica, complicación fatal a estas eda-
encerrojamiento des. Dada la importancia de las secuelas que
Algunos autores prefieren el enclavado puede ocasionar esta técnica lleva a algunos
intramedular, ya sea con clavos de Kuntscher autores a recomendarla sólo para pacientes
o de Rush, con introducción de estos a tra- que están próximos o ya hayan terminado
vés del trocánter mayor (preferentemente) o el crecimiento a partir de los 13 años.
346
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3. Enclavado centromedular elástico estable

Se realiza con la ayuda de agujas de
Kirschner o de titanio colocadas a foco
cerrado de calibre entre 2-4 mm (Fig 5). En
adolescentes próximos a finalizar el creci-
miento, emplearemos agujas de 4 mm, en
adolescentes en función del peso y de la
cavidad medular se usan agujas entre 3-3,5
mm, y en niños entre los 7-10 años agujas
entre 2,5-3 mm. Se debe emplear mesa
ortopédica e intentar la reducción ortopé-
dica antes de la introducción de las agujas.
El material de síntesis es introducido a
distancia del foco de fractura, respetando las
Figura 5. Varón de 12 años fractura de 1/3 medio espi-
fisis, ya sea por vía inferior supracondílea roidea sintetizada con clavos elásticos de titanio .
bilateral en caso de fracturas del tercio
medio y superior, o bien por vía subtrocan-
térica externa en caso de fracturas bajas. Las
agujas tienen una con«uración previamente
establecida de manera que siempre tienen,
al menos, tres puntos de apoyo en el hueso.
Su colocación requiere anestesia general,
situación del paciente en mesa ortopédica y
la ayuda de un intensificador de imágenes.
La vía de entrada, tanto inferior, como
superior es de alrededor de 1 cm. Las agu-
jas deben ser cortadas lo suficientemente
cerca de la cortical para que no sobresalgan
y lesionen las partes blandas, pero no tanto
que no permitan una posterior retirada sin
dificultad; ésta se realizará una vez se haya
producido la consolidación de la fractura.
La extremidad se deja en descarga
durante 2-3 semanas, autorizándose enton-
ces la carga parcial, hasta la 6ª semana que
se le permite la carga completa en función
Figura 6. Continuación del caso de la Fig. 5.
también de los controles radiológicos. El Desplazamiento secundario en antecurvatum y consolida-
material puede ser retirado a partir del 6º ción en dicha deformidad de 24º.
347
ERRNVPHGLFRVRUJ
mes, aunque si ocasionan muchas molestias dores externos monolaterales más versátiles,
a nivel de la rodilla pueden retirarse al ter- poco voluminosos y de fácil aplicación.
cer mes, y en el caso de buena tolerancia Estos utilizan un número de tornillos redu-
no existe inconveniente en dejarlas más cido, con una única barra lateral y un siste-
tiempo. ma de fijación de los mismos que permite
Las ventajas de este método son nume- el control de las desviaciones laterales y
rosas: fácil aplicación, riesgo de infección rotacionales, así como la posibilidad de dis-
bajo, no interferencia del foco de fractura, traer o comprimir a nivel del foco de frac-
no agresión a fisis, consolidación rápida y tura.
fenómeno de hipercrecimiento que rara- Su utilización fue inicialmente en niños
mente excede de 1 cm. politraumatizados, con lesión cerebral, frac-
Los inconvenientes de este sistema tam- turas abiertas y en pérdidas de partes blan-
bién deben ser conocidos: molestias a la das, dado que su colocación es fácil y la
movilización de la rodilla por irritación de pérdida sanguínea al poner los tornillos es
las agujas. Esto suele ocurrir en las fracturas mínima. Otros autores han ampliado su
oblicuas, que tras el cese de la tracción de la indicación a todas las fracturas abiertas y a
mesa ortopédica o por carga precoz se las del tercio proximal, especialmente en
colapsa parcialmente el foco de fractura adolescentes. En la actualidad se está utili-
provocando protrusión de las agujas a nivel zando este tipo de tratamiento para todas
supracondíleo. En los casos de fractura con- las fracturas femorales en niños de manera
minuta, oblicuas largas, espiroideas, sobre primaria (Fig. 7) o como rescate cuando
todo si el trazo es oblicuo, es previsible un fracasa el tratamiento conservador a partir
desplazamiento secundario (Fig 6), por lo de los 3-5 años, aunque hay autores que
que deberemos mantener una tracción o un consideran que hay que tener un criterio
yeso pelvipédico de 2 a 3 semanas. restrictivo en su indicación teniendo en
También es bien conocida la dificultad cuenta las posibles complicaciones. Es con-
técnica para la extracción de las agujas, que veniente recordar, al igual que con el méto-
en ocasiones incluso es preferible dejarlas do anterior, la conveniencia de emplear
antes de realizar ventanas óseas que pueden mesa ortopédica, proporcionar una adecua-
ocasionar una fractura secundaria. da reducción de los fragmentos óseos pre-
4. Fijación externa monolateral via a la inserción de los tornillos.
Los osteotaxos se conocen desde el siglo La complicación más frecuente con este
XIX. Los primeros utilizados de una mane- sistema es la infección alrededor de los tor-
ra asidua fueron los diseñados por Anderson nillos. También se ha señalado al igual que
y Hoffman y, posteriormente, los de con otros métodos el fenómeno de hiper-
Wagner e Ilizarov. Pero, es a partir de la crecimiento de la extremidad que raramen-
década de los 80, cuando su uso aumenta te excede de 1 cm. Una complicación no
significativamente, con la aparición de fija- muy frecuente es la refractura ( Fig 8) tras
348
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la retirada del osteotaxo, atribuido a la falta

de solidez de la unión ósea o a las ganas de
retirar precozmente el fijador externo. En
niños muy pequeños pueden mostrar un
rechazo psicológico al aparato y miedo a
apoyar la extremidad
C. Fracturas abiertas de fémur
El manejo de una fractura abierta del
fémur en el niño, no debe ser diferente al
de los adultos. Se debe realizar una evalua- Figura 7. Niña de 11 años que sufre atropello por ciclo-
ción completa de las lesiones del niño que motor presentando fractura conminuta de fémur a nivel
del 1/3 medio. Reducción y síntesis con fijación externa
puedan comprometer su vida y un detalla- monolateral.
do estudio de la situación neurovascular de
la extremidad.
A continuación se procede al desbrida- COMPLICACIONES
miento meticuloso de la herida, eliminando
todo material extraño mediante irrigación Complicaciones tempranas
copiosa con suero y retirada de todos los Dentro de las complicaciones tempranas
tejidos lesionados no viables. Se debe, así tenemos un primer grupo que dependen
mismo, administrar antibióticos apropiados de las características de la fractura:
y protección antitetánica. Infección
La estabilización de la fractura se realiza Sobre todo cuando la fractura es abierta
mediante tracción esquelética 90-90˚ con y cuando existen lesiones de las partes blan-
lo que se favorece el drenaje espontáneo de das. Para evitar esto se deberá realizar profi-
la herida también se puede utilizar la modi- laxis antibiótica, protección antitetánica y
ficada de Bryant y la fijación externa, inclu- las medidas de desbridamiento quirúrgico
so en niños jóvenes. No existe justificación de estas heridas descritas en el apartado de
para la fijación interna inmediata en fractu- tratamiento y en el capítulo de fracturas
ras abiertas ya que existe un mayor riesgo abiertas. La osteomielielitis en estas edades
de infección. puede provocar también hipercrecemiento
En el curso del tratamiento de la fractu- de la extremidad.
ra se realizarán los cultivos que se conside- Tromboembolismo
ren necesarios y, si es necesario, se desbrida- Excepcional, pero se han descrito en el
rá la herida en repetidas ocasiones para período puberal y en pacientes especial-
mantener un tejido sano que permita la mente predispuestos (déficit de antitrombi-
cicatrización libre de contaminación bacte- na III). En estos casos deberemos establecer
riana. En algunos pacientes habrá que reali- profilaxis con antiagregantes plaquetarios o
zar una cobertura mediante injertos. heparinas de bajo peso molecular.
349
ERRNVPHGLFRVRUJ
Embolia grasa
Descrita por algunos autores durante las
primeras 72 horas después de la fractura.
Shock, sobre todo observado cuando
hay un politraumatismo, generalemnte
hipovolémico.
Complicaciones tardías
Las complicaciones tardías se presen-
tan a lo largo del proceso de consolidación
o en la evolución posterior. Estas se van a
encontrar influenciadas por las característi-
cas de la fractura, de la persona que presen-
ta dicha lesión y por el sistema de trata-
miento elegido.
Figura 8. Refractura de fémur tras la retirada de la fija-
ción externa. Es conveniente retirar el cuerpo del fijador
1. Discrepancia en la longitud de los
previamente durante 10 días y posteriormente quitar los miembros
tornillos. Habitualmente por hipercrecimiento de
la pierna afecta es la complicación más fre-
cuente de las fracturas de la diáfisis femoral
en los niños. El aumento del crecimiento
que se presenta después de dicha fractura
puede conducir a una desigualdad significa-
tiva de la pierna presentando el paciente
trastorno de la marcha, escoliosis compen-
sadora y dolor lumbar.
La aceleración máxima del crecimiento
se observa en los primeros 18 meses des-
pués de la fractura. No es previsible el
grado de hipercrecimiento, aunque éste
suele oscilar entre 5 mm y 2 cm.
Existen algunos aspectos que pueden
favorecer más o menos el desarrollo de esta
complicación:
Edad: algunos autores encuentran una
incidencia más elevada en niños entre 2 y 8
Figura 9. Hipercrecimiento femoral de 2.5 cm tras fractu-
ra diafisaria tratada con placa atornillada en niña de 8
años. Esto se explicaría porque en la infan-
años. cia temprana, las fracturas consolidan con
350
ERRNVPHGLFRVRUJ
demasiada rapidez para llegar a producir un el mismo lado de la mano dominante, el

hipercrecimiento importante, y las que se miembro presentaba un hipercrecimiento
producen en edades más avanzadas el poder medio de 8 mm, en comparación con un
de crecimiento es ya mínimo. Sin embargo, promedio de 14 mm cuando la fractura
para otros, estas diferencias no existirían. asentaba en el lado opuesto al dominante
Localización de la fractura: las fractu- del paciente, la diferencia en su estudio fue
ras a nivel del tercio proximal tienden a estadísticamente significativa.
producir mayor hipercrecimiento. Sin Tipo de tratamiento: al tratamiento
embargo, otros autores no han observado quirúrgico (Fig 9) se le ha atribuido un
esta relación. papel muy importante en la literatura como
Tipo de fractura: las conminutas obli- responsable de hipercrecimiento, debido a
cuas se asociaron también con una acelera- la reducción anatómica, al despegamiento
ción relativamente mayor del crecimiento, del periostio en algunas técnicas lo que ha
así como las transversas. Otros opinan que originado el que haya sido relegado duran-
tampoco el tipo de fractura o su severidad te mucho tiempo al manejo de fracturas
son factores favorecedores evidentes. complejas o con patología asociada, sobre
Reducción: el desplazamiento inicial todo de tipo neurológico.
de la fractura es un factor decisivo para En algunos trabajos se ha comparado la
algunos autores en el hipercrecimiento incidencia de hipercrecimiento en función
final. La discrepancia en la longitud del del tipo de tratamiento observándose que
miembro, a consecuencia de fracturas de la esta complicación es similar en los pacien-
diáfisis femoral, puede ser debido a reduc- tes tratados de manera cruenta o incruenta.
ción con acortamiento, a separación de los Menos frecuente que el hipercreci-
fragmentos o a la estimulación del crecimiento es el acortamiento del miembro
miento lineal. Por diversos autores se ha afecto por aceptar reducciones con acabal-
considerado que un acortamiento de hasta gamiento superior a lo aconsejado (5- 10
3 cm es correcto. Otros consideran que la mm). Esto también se ha observado en las
cifra más real estaría alrededor de 1 cm. Sin fracturas con gran conminución tratadas
embargo, en niños menores de 2 años y en con fijación intramedular sin encerrojar o
adolescentes, la estimulación del crecimien- fracturas diafisarias que asocian lesiones
to no es tan espectacular como en las eda- fisarias alrededor de la rodilla, que inicial-
des intermedias de la infancia, por lo que mente pasan desapercibidas y se manifiestan
sólo se aceptarían acabalgamientos míni- meses o años después.
mos. 2. Desviaciones axiales
Lateralidad de la fractura con respecto al Es una complicación menos frecuente
lado dominante. El hipercrecimiento puede que la dismetría, con una incidencia del
obedecer, en parte, a la influencia del lado 40%. El fémur normal presenta una curva
dominante. Cuando la fractura asentaba en natural en los planos sagital y frontal y crea
351
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 10. Fractura diafisaria

de fémur consolidada en
antecurvatum de 40º.
Observese la buena remode-
lación 24 años después.
dificultades en la valoración, tratamiento y la remodelación puede continuar durante

medición de las deformidades angulares más de 5 años después de la fractura.
después de la consolidación. Estos conceptos han llevado a que dife-
Existen opiniones diversas sobre la posi- rentes autores consideren como aceptable
bilidad de remodelación dependiendo del una angulación entre 20˚ y 30˚ en cual-
grado de angulación y del plano. En niños quier plano, mientras que otros, teniendo
jóvenes esta capacidad es máxima (Fig 10). en cuenta la menor capacidad de remode-
El mecanismo por el que el hueso, al lación del varo-valgo aconsejan reduccio-
crecer longitudinalmente, puede corregir nes donde la angulación máxima residual
deformidades angulares no se conoce per- no sobrepase los 30˚ de angulación antero-
fectamente. Según la ley de Wolff el hueso posterior (plano sagital) y los 10˚-15˚ de
se remodela según las fuerzas que soporta, angulación latero-medial (plano frontal).
de forma que el hueso nuevo se coloca Incluso para otros autores estos márgenes
sobre el lado cóncavo y se produciría oste- serían demasiado amplios y aconsejan no
olisis en el lado convexo. Esta remodelación sobrepasar los 15˚ y 10˚ respectivamente.
es máxima en el plano de movimiento Cuando se presenta una consolidación
principal de las articulaciones proximales y con desviaciones angulares superiores a los
distales a la fractura, y cuando la fractura limites anteriormente descritos la posible
está cercana a los extremos del hueso. El corrección quirúrgica debe diferirse por lo
75% de la remodelación se debe a la fisis. La menos un año dado que la remodelación
remodelación de las desviaciones en ante- puede hacer innecesaria dicha interven-
curvatum y recurvatum se corrigen mejor ción. Esto ocurre, sobre todo, en niños
que las de varo-valgo. Se ha observado que menores de 10 años, en las fracturas próxi-
352
ERRNVPHGLFRVRUJ
mas a las zonas de crecimiento y cuando el

eje de la deformidad coincide con el del
movimiento de las articulaciones proxima-
les y distales a la fractura.
3. Deformidad rotacional
Es la tercera complicación en frecuencia
y puede ocurrir en cualquiera de los tipos
de tratamiento utilizados. Suele presentarse
como aumento de la anteversión femoral
presumiblemente debido a la acción de los
rotadores sobre el fragmento proximal. Se
acepta que existe este tipo de deformidad
cuando la diferencia con la anteversión
femoral contralateral es superior a 10˚-15˚,
y esto se traduce en un aumento de la rota-
ción interna al nivel de la cadera. Su
corrección espontánea con el tiempo esta
muy cuestionada, para la mayoría de los
autores ésta sería nula para otros se produ-
Figura 11. Deformidad rotacional externa tras tratamien-
ciría, pero sólo de forma parcial. Cuando to ortopédico con yeso pelvipédico de fractura femoral
este defecto no pasa de 20˚ no produce derecha en niño de 6 años. Control clínico a los 12 años
de edad.
ningún trastorno funcional. ( Fig 11)
4. Retardo de consolidación o pseudoartrosis
Esta complicación es muy rara, especial- tes con fractura patológica por osteopenia.
mente en niños menores de 10 años y solo En algunos casos se produce una refractura
suele producirse en fracturas graves que a pesar de la existencia de un gran callo de
requieren inicialmente tratamiento quirúr- fractura. Cuando se decide la supresión de
gico, en casos complicados con infección la inmovilización es necesaria una buena
y/o en fracturas producidas por traumatis- valoración clínica. Los criterios radiológi-
mos de alta energía y con lesión amplia de cos de consolidación adecuada son difíciles
partes blandas. de definir. Algunos casos de refractura pue-
La decisión terapéutica a tomar en estas den conseguir una buena consolidación
ocasiones será individualizada y casi siem- posterior con mantenimiento del trata-
pre quirúrgica con refrescamiento del foco miento inicial durante más tiempo, tracción
y aporte de injertos óseos. simple o con enclavado intramedular.
5. Refractura 6. Lesión del nervio ciático
Es una complicación rara. Se ve en No afecta a la consolidación de la frac-
niños mayores y adolescentes o en pacien- tura pero sí que produce un grado de oste-
353
ERRNVPHGLFRVRUJ
crita sin tracción previa. Observaron fusión

temprana de la porción anterior de la placa
epifisaria tibial, que condujo a la inclina-
ción e inversión del ángulo normal de la
superficie articular con respecto al eje lon-
gitudinal de la tibia.
8. Cierre fisario prematuro
Puede complicar una fractura de la diá-
fisis femoral lesionando al cartílago de cre-
Figura 12. Cierre prematuro de la tuberosidad anterior cimiento distal femoral o ser una complica-
tibial tras tracción esquelética con Aguja de Kirschner. ción del tratamiento (enclavado intramedu-
Notese las marcas en piel a cada lado de la tuberosidad.
La radiografía muestra la esclerosis en la zona de la entra- lar) y afectar a la fisis del trocánter mayor y
da de la aguja y una inversión de la caida del platillo cuello femoral. En ambos casos suelen pasar
tibial.
desapercibidos y ser diagnosticado tardía-
mente.
RESUMEN:
- Fractura obstétrica: Pavlik / 1 mes.
- < 4 años:Yeso PP precoz.
oporosis en el resto del hueso que lo hace - 5-13 años:
susceptible de fracturas secundarias. • transversa: ECMEES
También han sido descritas lesiones del • Inestables: Fij. Ext.
nervio ciático poplíteo externo todas ellas • Proximales: ClavoPlaca.
consecuencia de tracciones 90˚-90˚ con - > 14 años: Clavo Rígido.
yeso posterior; esto sería debido a las - Abiertas : Fij. Ext.
maniobras de reducción o bien a un - Politrauma: Fij. Ext.
aumento de la presión sobre el nervio por - Fractura Patológica:
hematoma importante y colocación precoz • Benigna: ECMEES.
del yeso. La lesión consiste habitualmente • Maligna : Fij. Ext.
en una neuroapraxia que suele evolucionar
de manera favorable, pero requiere vigilan- BIBLIOGRAFÍA
cia y tratamiento con ortesis que manten- 1. Aitken A, Blackett C, Cincotti J. Overgrowth
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356
ERRNVPHGLFRVRUJ
•••
PARTE V
RODILLA
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas extra-articulares de la rodilla
J. de Pablos1, K. E. Wilkins2, José María Rapariz3

1.
Cirugía Ortopédica. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona.
24
2.
University of Texas Healt Sciences Center, San Antonio E.E. U.U.
3.
Cirugía Ortopédica. Fundación Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca.
FRACTURAS FISARIAS. GENERALIDADES en varias capas, un componente óseo (la

Las fracturas del cartílago de crecimien- metáfisis) y un componente fibroso rodean-
to o fisis , el único tipo de fractura verda- do la periferia de la fisis, que consiste en el
deramente exclusivo de los niños, presentan surco de Ranvier y el anillo pericondral de
dos características que las hacen dignas de Lacroix.
una atención especial. La primera es la gra- La capa de calcificación provisional que
vedad potencial de sus secuelas y, la segun- Brighton considera como parte de la capa
da, su alta frecuencia. hipertrófica constituye una zona histológi-
Podemos decir, sin temor a equivocar- ca diferenciada de ésta dentro del compo-
nos, que gran parte de lo que hoy sabemos nente cartilaginoso.
sobre los traumatismos del cartílago de cre- Histológicamente, la fisis está constituí-
cimiento y sobre el comportamiento de da por tres capas principales, bien diferen-
dicha estructura en esas circunstancias, ya ciadas (germinal, proliferativa e hipertrófi-
era conocido en 1898 cuando John Poland ca) y cada una con sus funciones específi-
publicó su libro titulado «Traumatic cas.
Separation of the Epiphyses» («Separación En lo referente a la vascularización de la
traumática de las epífisis»).Ya en el siglo XX placa de crecimiento, podríamos decir que
aparecen las publicaciones que hoy están la circulación epifisaria tiene una función
más en boga: el primero es el clásico libro eminentemente nutriente mientras que la
de Blount, seguido años más tarde de los metafisaria se ocupa fundamentalmente de
libros de Rang y Ogden , este último quizá su osificación encondral.
el más completo sobre traumatología infan-
til en general y fisaria en particular. Anatomia Patológica
El cartílago de crecimiento podría ser En las fracturas del cartílago de creci-
dividido en tres componentes distintos, miento, el plano de separación metafiso-
dependiendo del tejido que la forma: un epifisario es casi siempre el mismo: la línea
componente cartilaginoso, dividido a su vez de transición entre la capa hipértrófica y de
359
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. de Pablos, K. E. Wilkins, José María Rapariz
calcificación provisional, es decir, la unión Clasificación

entre el cartílago sin calcificar y el calcifica- Aunque se han propuesto múltiples cla-
do. Parece ser que esta zona de transición sificaciones la publicada por Salter y Harris
constituye, en el traumatismo, un plano de en 1963 ha sido la más difundida y es la que
acúmulo de tensiones que hace que el utilizaremos en resto del capítulo.
«fallo» se produzca ahí con más facilidad
que en otros niveles. En esta separación, la Clasificación de Salter y Harris
capa germinal fisaria permanece siempre Está en parte basada en la clasificación
unida al hueso epifisario, lo cual es crucial a preconizada 65 años antes por J. Poland y,
la hora de entender la fisiopatología de esta en ella, se distinguen cinco grandes grupos
lesiones. (Fig. 1):
Aparte de la separación fisaria estricta, • Tipo I. Similar al grupo I de Poland y
en las fracturas fisarias existe la posibilidad consiste en una separación completa
de que, en un punto determinado, dicho epifiso-metafisaria, normalmente como
trayecto fracturario pueda sufrir una infle- resultado de la aplicación de fuerzas de
xión y, o bien dirigirse hacia la metáfisis, o avulsión o cizallamiento.
bien atravesar perpendicularmente la fisis y • Tipo II. Es el tipo más común de frac-
seguir a través de la epífisis. En otras oca- tura fisaria. Es muy parecido al tipo I
siones, la línea fracturaria transcurre a través pero, en ésta, el trazo de fractura, des-
de la metáfisis, perpendicular a la fisis y pués de transcurrir a lo largo de la
sigue en la epífisis. mayor parte de la fisis se adentra en la
Estas fracturas perpendiculares de la fisis metáfisis, quedando por tanto un
tienen una gran importancia, ya que a tra- pequeño fragmento de la misma,
vés de ellas se puede poner en contacto la generalmente triangular, unido a la
circulación epifisaria con la metafisaria y, fisis y epífisis (signo de Thurston
como consecuencia, puede llegarse a for- Holland). Generalmente estas fracturas
mar un puente óseo fisario, lo que consti- se producen por la combinación de
tuye la causa más importante de las altera- fuerzas de flexión lateral (varo-valgo) y
ciones locales del crecimiento tras las frac- cizallamiento.
turas fisarias.
Aunque es más discutido en ocasiones,
1 2 3 4 5
tras un traumatismo fisario, se puede pro-
ducir una lesión por compresión donde, en
vez de una línea fracturaria, se produce un
aplastamiento de la fisis que permite que,
por el mismo mecanismo mencionado más
arriba, se puedan generar también puentes Figura 1. Clasificación de Salter y Harris de las fracturas
óseos a través de la fisis. fisarias.
360
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 24: Fracturas extra-articulares de la rodilla
• Tipo III. En estas fracturas, parte del niñas, lo que podría explicarse por factores
trayecto también es una separación ambientales y, sobre todo, hormonales.
fisaria pura pero, en un punto deter- En general, el miembro superior se
minado, se produce una inflexión y afecta con mucha más frecuencia que el
cruza la fisis y la epífisis hasta llegar a inferior.
la superficie articular. Están produci- Con respecto a la incidencia según la
das por un mecanismo de cizalla- clasificación de Salter y Harris, Mann y
miento intraarticular. Rajmaira aportan una serie de 943 fractu-
• Tipo IV. En este tipo, la línea de frac- ras fisarias y confirman que el tipo II es el
tura comienza en la superficie articu- más frecuente (483 casos) seguido de los
lar y atraviesa, casi perpendicularmen- tipos I (210 c.), III (143 c.) y IV (102 c.),
te, la epífisis, la fisis y la metáfisis. siendo excepcional el tipo V.
Suelen ser consecuencia de fuerzas de
avulsión o cizallamiento. Tratamiento. Principios generales
La gravedad las fracturas tipos III y IV Una vez diagnosticada la fractura fisaria,
estriba en dos puntos: el trayecto es intraar- se debe instaurar un tratamiento que, inde-
ticular y la comunicación epifiso-metafisa- pendientemente del método, debe tender a:
ria que se produce hace posible la forma-
ción de puentes óseos. Restaurar la anatomía
• Tipo V. Se trata de un traumatismo - Lo más importante es reestablecer la
fisario por compresión cuya existencia integridad fisaria sobre todo en las
es controvertida. El diagnóstico es fracturas que cruzan el cartílago de
siempre retrospectivo por la aparición crecimiento ya que de no hacerlo con
de cierres fisarios prematuros. gran meticulosidad, el resultado más
Otras clasificaciones interesantes y rela- probable será la aparición de un
tivamente recientes son las de Ogden y de puente óseo fisario. También de gran
Peterson. importancia, es la reducción anatómi-
ca de las fracturas intraarticulares, ya
Incidencia- Patogenia que de ello depende el que se pro-
La incidencia de las fracturas fisarias con duzcan cambios degenerativos en el
respecto al total de las fracturas de los niños, futuro.
se encuentra alredeor del 15% y el 30%. - Evitar daños fisarios permanentes.
Con respecto a la edad, la mayor inci- Dichos daños conllevan generalmente
dencia de fracturas fisarias se produce alre- el cierre prematuro fisario parcial o
dedor de la pubertad, por tanto algo antes total y pueden ser producidos bien
en las niñas que en los niños. por la gravedad de la fractura misma o
En lo referente al sexo, las lesiones fisa- por nuestro propio tratamiento.A este
rias son más frecuentes en niños que en respecto es esencial realizar una
361
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 2. Fractura fisaria distal femoral tipo III en niño de 12 años. En estos casos la reducción anatómica es obligada y
es preferible hacer la fijación sin invadir la fisis, mediante tornillos canulados epifisarios.
reducción no forzada, si es posible con

anestesia general, anatómica y, si es
necesaria la fijación interna, cuidando
de que ésta sea lo más inocua posible
para la fisis fracturada (Fig. 2).
- Evitar la no-unión. Esto es de parti-
cular importacia en las fracturas intra-
articulares que, al estár bañadas en
líquido articular (que posiblemente
contenga factores inhibidores de la
oteogénesis) podrían presentar proble-
mas de consolidación si no se reducen
adecuadamente.
Secuelas de las fracturas fisarias

Las secuelas más relevantes de las fractu-
ras fisarias, son:
• Incongruencia articular y, en conse-
Figura 3. Crecimiento diferencial de las distintas fisis del cuencia, artrosis.
esqueleto infantil con los porcentajes de contribución en
el crecimiento del total de la extremidad o de sus diferen- • No-unión de los fragmentos fractura-
tes segmentos. rios.
362
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Trastornos del crecimiento. es la secuela más frecuente y funcionalmen-

De ellas, solo vamos a fijarnos en los te importante de la fracturas fisarias y su
trastornos del crecimiento ya que constitu- consecuencia es el acortamiento y/o la
yen la única secuela específica de las lesio- deformidad angular del segmento óseo
nes fisarias. A nivel de la rodilla los cartíla- afecto (Fig. 4).
gos de crecimiento son particularmente
fértiles (contribuyen en un alto porcentaje Factores pronósticos en las fracturas
al crecimiento total del segmento corres- fisarias
pondiente y del total de la extremidad infe- El pronóstico de las fracturas fisarias, en
rior) por lo que las secuelas de las fracturas lo que respecta a trastornos futuros de su
a ese nivel pueden ser importantes (Fig. 3). función depende de una serie de factores
Cuando se produce, la secuela más habi- entre los que podríamos destacar:
tual de una fractura fisaria y, excepcional- 1. Tipo de fractura. El futuro más som-
mente extrafisaria, es un bloqueo del creci- brío corresponde a las fracturas tipo
miento de la fisis afecta, bien parcial o total, III y IV.
debido a la aparición de un cierre prematu- 2. Crecimiento remanente. A menor
ro fisario (puente óseo o epifisiodesis). Esta edad en el momento de la fractura,
Figura 4. Los trastornos del crecimiento como secuela de fracturas fisarias alrededor de la rodilla (en este caso fémur dis-
tal) pueden consistir en acortamientos simples (izquierda), deformidades angulares (centro) y trastornos mixtos -acorta-
mientos y deformidad angular- (derecha).
363
ERRNVPHGLFRVRUJ
mayor crecimiento remanente y, por sobre los que sí podemos actuar y que tie-
tanto, mayores las potenciales conse- nen que ver directamente con su trata-
cuencias del cese de crecimiento. miento.
3. Riego sanguíneo epifisario. Si el riego 1. Reducción anatómica de los frag-
sanguíneo epifisario queda inte- mentos. Crucial en las fracturas tipo
rrumpido, como consecuencia de la III y IV.
misma, la isquemia consecuente de 2. Corrección en la selección y el uso
las células germinales de la fisis afec- del material de osteossíntesis.
ta puede conducir a graves trastor- Puentes óseos fisarios. Diagnóstico y
nos del crecimiento (ej. fracturas de clasificación.
tipo I de la fisis femoral proximal La radiología convencional es siempre el
(41). método diagnóstico por el que debe
4. Severidad de la lesión (velocidad y comenzar el estudio.Tras ello, en la mayoría
fuerza). Los traumatismos llamados de los casos, estaremos en condiciones de
de «alta energía» son, siempre, de confirmar o descartar la existencia de un
peor pronóstico. puente óseo.
Este es quizá el factor pronóstico más Para determinar la localización y exten-
determinante. sión exactas del puente, la tomografía line-
5. Integridad de la piel. Las fracturas al y elipsoidal puede ser de utilidad.
fisarias abiertas, son de por sí de mal La Tomografía Axial Computarizada
pronóstico. también puede ser útil pero es dificil su uso
Además de estos factores que podríamos en el estudio de fisis redundantes, como en
denominar «no modificables», hay otros el fémur distal, en donde incluso la sóla
detección del puente puede llegar a ser
a b
problemática.
La RM es la prueba diagnóstica de elec-
ción. Su gran ventaja en el estudio de los
puentes óseos fisarios estriba en la excelen-
te información sobre su tamaño, forma y
localización con vistas, sobre todo, al trata-
miento quirúrgico. Incluso, utilizando sofis-
ticados programas informáticos se pueden
llegar a realizar reconstrucciones tridimen-
Figura 5. El mecanismo lesional en las fracturas fisarias
varía mucho dependiendo del tipo de trauma. En las lesio-
sionales en múltiples proyecciones en el
nes deportivas (fuerzas varo-valgo) los desplazamientos espacio que dan una idea muy real de la
son generalmente laterales (a), mientras que en los trau- situación.
matismos de alta energía (atropellos, precipitaciones) las
fuerzas y, por tanto, los desplazamientos suelen ser ante- En los referente a los tipos, dependien-
ro-posteriores (b). do de la extensión, los puentes óseos fisarios
364
ERRNVPHGLFRVRUJ
pueden ser divididos en dos grandes gru- también los patrones de desplazamiento
pos: totales y parciales. Los cierres fisarios clásicos. En el momento actual, estas lesio-
prematuros totales tienden a producir fun- nes presentan una mayor incidencia de des-
damentalmente un acortamiento del seg- plazamiento medial o lateral del fragmento
mento óseo afecto mientras que los parcia- distal, por lo que las frecuencia de lesiones
les suelen conducir a trastornos del creci- neuro-vasculares es inferior (2-3%). No
miento más complejos. obstante la incidencia de trastornos del cre-
A su vez, los cierres fisarios parciales cimiento como consecuencia de estas frac-
pueden clasificarse, según su localización, turas sigue siendo elevada (48%).
en periféricos, centrales y lineares. En general, podemos decir que es una
Los puentes óseos periféricos suelen lesión rara, con una incidencia se alrededor
producir deformidades angulares más o del 5% de todas las lesiones fisarias y el 1%
menos marcadas, muy frecuentemente aso- de todas las fracturas pediátricas. Es más fre-
ciadas a acortamiento del hueso afecto y los cuente en el adolescente varón.
puentes centrales tienden sobre todo a pro- Según la clasificación de Salter-Harris,
ducir acortamiento y una deformidad los tipos I y II son los más frecuentes, los
característica epifisaria, en «tienda de cam- tipos III y IV son raros y el tipo V es excep-
paña». cional.
FRACTURAS FISARIAS DEL FÉMUR DISTAL Mecanismo de producción

Esta lesión, generalmente, se produce
Incidencia como resultado de una fuerza angular
En 1898 Hutchinson mencionó que la importante con o sin componente rotacio-
causa más importante de esta lesión era nal. A menudo sucede tras una caída en la
debida a una fuerza rotatoria importante que se produce en la zona de tensión con
cuando la pierna de un niño era atrapada avulsión del periostio y de la fisis. La fuerza
entre los radios de la rueda de un vagón. angular que provoca tensión provoca com-
Por esto a esta lesión se le denominó con el presión en el lado opuesto pudiendo origi-
término de «fractura de la rueda de vagón». narse una línea de fractura a nivel metafisa-
En esos tiempos la incidencia de estas frac- rio. Por esto, las lesiones tipo II de Salter y
turas con desplazamiento puro anterior o Harris son las más frecuentes.
posterior era muy elevada, y así como la El desplazamiento medial o lateral del
frecuencia de lesiones neuro-vasculares que fragmento distal se observa más frecuente
requerían la amputación de la extremidad. en lesiones deportivas, debido a la aplica-
Sin embargo, en series publicadas más ción de fuerzas valguizantes o varizantes
recientemente se aprecia una incidencia (Fig. 5).
frecuente de este tipo de fracturas en el Cuando, sin embargo, el traumatismo
deporte (hasta el 42%) lo que ha cambiado sufrido ha sido de alta energía (accidentes
365
ERRNVPHGLFRVRUJ
de tráfico o atropellos) se da con frecuencia sular importante que comunica la articula-

una hiper-extensión que provoca desplaza- ción con la fractura. El desplazamiento
miento anterior del fragmento distal. En medial o lateral puede ser muy llamativo
estos casos, el desplazamiento posterior del clínicamente lo que suele acompañarse de
borde cortante de la metáfisis predispone a una laxitud varo o valgo.
que exista una alta incidencia de lesiones La exploración vasculo-nerviosa de
vasculo-nerviosas. El desplazamiento poste- estas fracturas es de capital importancia.
rior puro es muy raro y sucede, general- El examen clínico de las lesiones no
mente, por un golpe directo con la rodilla desplazadas puede ser poco clarificador.
flexionada. Puede existir tumefacción medial, en la
Según el desplazamiento, estas fracturas zona de la placa fisaria aunque más a menu-
se pueden clasificar, en posterolateral, pos- do suele observarse inflamación en el muslo
teromedial, anterior pura y posterior pura. distal, por el hematoma intramuscular pro-
veniente de la fisis.
Consideraciones anatómicas El examen radiológico de las lesiones
La estructura de la línea fisaria distal desplazadas es obvio.
femoral es característica. Tiene cuatro pro- En las fracturas no desplazadas (Fig. 6),
trusiones, de epífisis a metáfisis, procesos sin embargo, debemos prestar mayor aten-
mamilares, que estabilizan la epífisis ante ción a las radiografías ya que, aunque parez-
fuerzas horizontales cizallantes. Sin embar- can normales, ocasionalmente pueden dar-
go, cuando la fisis falla y se produce una nos alguna pista. En las fracturas de estrés,
fuerza horizontal cizallante, se lesionan las que no tienen hemartros, solamente se
células germinales de estos procesos mami- observa un ensanchamiento de la línea fisa-
lares, pudiendo originar la formación de ria. En las lesiones no desplazadas tipos I y
puentes óseos. II de Salter-Harris el hemartros puede estar
Por otro lado, los ligamentos colaterales presente y visible en la radiografía lateral de
y cruzados se insertan en la epífisis lo que la rodilla como un aumento de la almoha-
en cierto modo deja la fisis más vulnerable dilla grasa. El aumento de las partes blandas
que en la tibia proximal donde los ligamen- profundas del muslo distal indica sangrado
tos colaterales presentan también insercio- o edema intramuscular. Las lesiones tipo III
nes metafisarias. de Salter Harris con frecuencia son no des-
plazadas y pueden parecer ocultas a la
Diagnóstico radiología convencional ya que la integri-
El examen clínico puede llevarnos a dad de los ligamentos lateral interno y cru-
confusión con una lesión ligamentosa. Con zado, pueden evitar el desplazamiento del
frecuencia hay inflamación marcada con cóndilo medial.
hemartros ya que, aunque la fisis es extraar- Ante la presencia de una fractura fisaria
ticular, suele existir un arrancamiento cap- oculta los métodos diagnósticos más reco-
366
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 6. Las fracturas fisarias sin desplazar en la radiología convencional (izquierda) pueden sospecharse frecuente-
mente por la aparición de imágenes de pequeños arrancamientos fiso-metafisarios (flecha). No obstante, las radiografías
forzadas (centro) y, sobre todo, la Resonancia Magnética (derecha) ponen más de manifiesto la lesión y son pruebas reco-
mendadas ante la sólida sospecha de fractura fisaria en el examen clínico y la radiología convencional.
mendables en nuestra opinión, son (Fig. 6): El paciente podrá reanudar la actividad
radiografías forzadas (de estrés) y la una vez que se visualice un callo a modo de
Resonancia Magnética. reacción perióstica en la región metafisaria.
Las radiografías en estrés se deben reali- Si existen dudas acerca de la estabilidad, es
zar bajo anestesia general en tracción como conveniente examinar bajo anestesia gene-
prevención del cizallamiento de los proce- ral y, en caso de movilidad franca de los
sos mamilares ya mencionado. fragmentos, estabilizarlos con agujas o tor-
nillos transmetafisarios o transepifisarios.
Tratamiento Fracturas desplazadas
Fracturas de estrés Lateral o medialmente: para lograr la
Estas fracturas, generalmente, sólo reducción hay que aplicar las fuerzas inver-
requieren reposo hasta que desaparezca el sas que produjeron la fractura y puede
dolor y haya evidencia de curación. necesitarse la aplicación de tracción longi-
Es conveniente desarrollar un buen pro- tudinal al inicio para desanclar los fragmen-
grama de rehabilitación musculo-esqueléti- tos y luego corregir la angulación.
ca. Esto se lleva a cabo con el paciente en
Fracturas no desplazadas decúbito prono y la rodilla en extensión.
Generalmente, requieren yeso cruro- Posteriormente, la estabilidad que se
pédico durante unas cuatro a seis semanas necesita para mantener la reducción se
con control radiológico inmediato y a los obtiene con un yeso ajustado cruropédico
diez días de la inmovilización para detectar normalmente asociado a agujas de Kirschner
posibles desplazamientos percutáneas. Si existe un importante frag-
367
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a b
Figura 7. a)Fractura fisaria distal femoral tipo II en un niño de 9 años de edad que se precipitó de un apartamento a 15
metros de altura. b)La inestabilidad de la lesión obligó a utilizar agujas de Kirschner y yeso tras la reducción cerrada de
la fractura.
mento metafisario, es recomendable emple- agujas cruzadas (Fig. 7) o tornillos metafisa-

ar un tornillo transmetafisario y yeso cruro- rios (Fig. 8) que aumenten la estabilidad de
pédico ya que de esta manera no invadimos la fractura, debido a la dificultad que repre-
la fisis. Los yesos se mantienen 4-6 semanas. senta el poner un yeso cruropédico con la
Posterior: de nuevo, es necesario desim- rodilla en flexión, manteniendo al mismo
pactar los fragmentos, pero la reducción se tiempo los fragmentos adecuadamente
realiza en extensión. La fractura puede ser reducidos.
estabilizada mediante agujas de Kirschner Fracturas tipos III o IV
cruzadas insertadas en extensión y yeso Estos tipos de fracturas, independiente-
cruropédico. También en estos casos, si hay mente del desplazamiento que presenten se
un gran fragmento metafisario, se puede pueden tratar con tornillos transmetafisa-
usar un tornillo transmetafisario. rios o ttransepifisarios siempre que la mag-
Anterior: En estas fracturas se debe ser nitud de los fragmentos lo permita. De esta
muy cuidadoso aplicando la tracción. La manera evitamos colocar agujas de
posición más adecuada para reducir estas Kirschner cruzadas atravesando la fisis lo
fracturas es en decúbito prono. El cirujano que siempre supone un riesgo añadido a la
debe ser cuidadoso y no extender excesiva- integridad del cartílago de crecimiento.
mente el fragmento distal ya que se corre el Manejo post-reducción
riesgo de provocar una lesión neuro-vascu- En las fases iniciales es muy importante
lar añadida. La fractura se estabiliza con la que el cirujano siga al paciente de forma
rodilla en flexión. Casi siempre se requieren estrecha para la detección de signos tardíos
368
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de insuficiencia vascular y/o síndromes hasta el 2%. Los efectos de lesión vascular,
compartimentales en pierna y muslo. La sin embargo, puede aparecer de forma tar-
mayoría de las lesiones nerviosas se resuel- día especialmente cuando se trata de un
ven espontáneamente. Es importante man- arrancamiento de la íntima arterial y se
tener la inmovilización y descarga hasta que produce la propagación tardía de un coágu-
observemos callo óseo metafisario en las lo intravascular.
radiografías, hecho que sucede habitual- Lesión nerviosa
mente entre las 3-4 semanas. En este La lesión del ciático poplíteo externo es
momento se puede comenzar a movilizar la la más frecuente con un incidencia del 3%.
rodilla de forma controlada mediante un Casi todas estas lesiones nerviosas cerradas
yeso o férula articulados de rodilla. La carga se resuelven espontáneamente.
controlada, con bastones, se puede autorizar Lesión ligamentosa
a partir de la 4ª semana. Es importante La inestabilidad ligamentosa es más fre-
seguir estos enfermos hasta la madurez cuente que lo que originalmente se sospe-
esquelética, ya que pueden aparecer trastor- chaba. La incidencia en una serie conjunta
nos del crecimiento tardíamente, cuestión era del 29%. El ligamento cruzado anterior
de la que hay que informar «a priori» a los y el colateral interno son los más (Fig. 9)
familiares. frecuentemente lesionados.
Fractura irreductible
Complicaciones específicas La interposición de periostio puede
Lesión vascular impedir la adecuada reducción, pudiendo
Afortunadamente, en la actualidad la requerir una pequeña incisión para extraer
incidencia de esta complicación ha bajado el periostio interpuesto. Las fracturas tipo
a b
Figura 8. a)Fractura fisaria distal femoral tipo II en un varón de 15 años de edad que había sufrido una caída de una
motocicleta. b)En este caso, el tamaño del fragmento metafisario, permitió la utilización de tornillos canulados metafisa-
rios sin atravesar la fisis, para fijar la fractura tras la reducción cerrada.
369
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Secuelas
Detención del crecimiento

Las fracturas fisarias femorales distales se
asocian con la más alta incidencia de deten-
ción del crecimiento angular o lineal (hasta
casi el 50% del total). Curiosamente, el ries-
go de detención del crecimiento no está
tanto en el tipo de lesión según Salter
Harris, como en el grado de desplazamien-
to y la severidad de la lesión (las lesiones de
alta energía-atropellos, precipitaciones- son
Figura 9. Lesión fisaria femoral distal tipo I, sin apenas
desplazamiento, con rotura concomitante del ligamento
las de peor pronóstico).
colateral interno (flecha). Otras secuelas, incluyen la incongruen-
cia e inestabilidad articular cuyo comentario
que fuera de los objetivos de este capítulo.
¿Qué errores debemos evitar en esta
lesión ?
III y IV de Salter Harris pueden requerir 1. Error en el diagnóstico inicial de la
cirugía abierta para conseguir una adecuada lesión.
reducción de la superficie articular. En estos 2. Estabilización inadecuada con despla-
casos, la fijación interna casi siempre es zamiento secundario.
necesaria. 3. Error en la detección de lesión liga-
Desplazamiento secundario mentosa asociada.
Las angulaciones en el plano sagital 4. Infravalorar la alta incidencia de
pueden remodelar en pacientes jóvenes, detención del crecimiento en las
mientras que las producidas en el plano lesiones tipos I y II de Salter Harris.
coronal remodelan aparentemente con 5. Error en el reconocimiento de las
mayor dificultad. Las reducciones tardías o manifestaciones de lesión vascular
re-reducciones pueden realizarse hasta los aguda o tardía.
10-13 días, aunque el riesgo de lesión fisa-
rio postmanipulación se eleva. Uno debe de FRACTURAS FISARIAS DE LA TIBIA
valorar si el grado de desplazamiento es PROXIMAL
aceptable o si se quiere volver a manipular
la fractura ante el riesgo implícito de oca- Incidencia
sionar una mayor deformidad. La edad es Es una lesión muy rara, con una inci-
un factor que nos debe ayudar a tomar la dencia máxima del 1% del total de fracturas
decisión sobre si reducir o no. fisarias lo que en parte explica las pocas
370
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series publicadas en la bibliografía. El 50%

suceden como consecuencia a accidentes
deportivos. La mayoría de los casos corres-
ponden a lesiones tipo II de Salter Harris,
le sigue en frecuencia la lesión tipo III.
También es más frecuente en adolescentes.
Mecanismo de lesión
A igual que sucede en las lesiones del
fémur distal, la lesión suele estar producida
por una fuerza angular varizante o valgui-
zante o, en los casos más graves, por un
mecanismo por hiperextensión. Cuando
existe una fuerza valguizante, el mecanismo
más frecuente, se produce en primer lugar
una avulsión del periostio medial y de la
porción superficial del ligamento lateral
interno.
La porción profunda del ligamento
puede permanecer intacta.
Figura 10. Las fracturas fisarias desplazadas de la tibia
Si la fuerza angular progresa, el trazo de proximal presentan una alta propensión a asociarse con
fractura se propaga a través de la epífisis daños vasculares, precisamente por la estrecha relación
anatómica de los vasos poplíteos con la cara posterior de
lateral produciéndose una lesión tipo III de la tibia proximal y la escasa distensibilidad de estos vasos
Salter Harris. Al mismo tiempo se produce a ese nivel, por la proximidad de la arcada interósea tibio-
peronéa.
una compresión de la fisis externa lo cual
puede originar con posterioridad una
detección del crecimiento localizada rior correspondiente a la tuberosidad tibial
(puente óseo). La epífisis suele desplazarse anterior (TTA). Esto hace que, en el plano
lateralmente pudiendo asociarse, además, sagital, la línea fisaria sea cóncava y la super-
una fractura del peroné proximal. En las ficie metafisaria adyacente, convexa.
fracturas por mecanismo de hiperextensión Solamente la porción profunda del liga-
lo habitual es que se produzca un desplaza- mento lateral interno se inserta directa-
miento anterior de la epífisis y posterior de mente en la epífisis mientras que la porción
la metáfisis. superficial lo hace más distalmente, en la
metáfisis. A su vez, el ligamento lateral
Consideraciones anatómicas externo se inserta en la cabeza del peroné.
La epífisis proximal tibial presenta pro- Por esto, la fisis y epífisis proximal de la tibia
longación hacia distal en su porción ante- están relativamente protegidas en los meca-
371
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nismos de varo-valgo, cosa que no ocurre esto, en las no desplazadas, el tratamiento

en el fémur distal. Esto probablemente consiste en la inmovilización con yeso
explica en parte la rareza de esta fractura, cruro-pédico con la rodilla en extensión.
comparada con las fracturas fisarias distales En las desplazadas, se necesita flexionar la
femorales. rodilla para poder reducir la fractura para
La configuración de la epífisis proximal relajarse los músculos posteriores.
de la tibia y del peroné hace que, en estas También es necesario empujar hacia
fracturas, el fragmento epifisario se desplace delante el fragmento metafisario distal.
más frecuentemente a anterior y externo Puede requerir la estabilización mediante
con desplazamiento posterior e interno del agujas cruzadas de metáfisis a epífisis. La
metafisario. interposición de periostio puede impedir la
La arteria poplítea discurre posterior- reducción cerrada de algunas lesiones tipos
mente muy próxima a la metáfisis proximal I y II de Salter Harris.
tibial quedando protegida del hueso por el Si la superficie articular está alterada,
músculo poplíteo (Fig. 10). Sin embargo, puede ser necesario la reducción abierta o
está anclada distalmente por la arcada del por vía artroscópica. Las lesiones tipos III y
sóleo y su rama anterior (arteria tibial ante- IV pueden necesitar tornillos transepifisa-
rior) que penetra hacia el espacio interóseo. rios o transmetafisarios. Es necesario com-
Esto genera una escasa distensibilidad de la probar la estabilidad ligamentosa, que
arteria poplítea a ese nivel lo que la hace podría en un futuro requerir intervención
especialmente susceptible a lesionarse ante quirúrgica.
un desplazamiento posterior marcado de la
metáfisis tibial proximal. Complicaciones
Diagnóstico Inestabilidad ligamentosa

Es difícil diagnosticar las fracturas no En este tipo de fracturas, existe una alta
desplazadas, siendo necesario un alto índice incidencia de insuficiencias ligamentosas
de sospecha con radiografías forzadas y/o significativas, especialmente afectando a los
Resonancia Magnética, si fuera necesario, ligamentos lateral interno y cruzados. Esto
para confirmar el diagnóstico. Las fracturas ocurre porque, probablemente el ligamento
desplazadas, por el contrario, no suelen pre- se rompe en primer lugar antes que las
sentar poblemas diagnósticos con la radio- fuerzas se transmitan a la epífisis. La inci-
logía simple. dencia de inestabilidad de rodilla puede lle-
gar hasta un 53%.
Tratamiento Lesión vascular
Al igual que sucede en las fracturas de Se presenta más frecuentemente que en
fémur distal, vigilar las lesiones arteriales es las lesiones del fémur distal y afecta sobre
primordial y preceptivo. Una vez hecho todo a los vasos poplíteos. Uno debe ser
372
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extremadamente cauteloso con estas lesio- también estabilizar la fractura mediante fija-
nes y estar seguros de que no existe daño ción externa unipolar.
vascular.
Luxación de la rodilla
Secuelas Lesión de extrema gravedad con rotura
Trastornos del crecimiento no sólo de la arteria poplítea, sino también
No suceden tan frecuentemente como de sus colaterales. Es precisa una rápida
en el fémur distal. La clasificación de Salter reparación vascular, si la demora supera las
Harris no es pronóstica tampoco en las 6-8 horas, el índice de amputación puede
fracturas tibiales proximales. llegar hasta el 86%. Hay también importan-
De todas formas la frecuencia con la que tes roturas ligamentosas que pueden precisar
ocurren estos trastornos es del 14 al 24% . en estos niños reparación quirúrgica aguda.
A tener en cuenta BIBLIOGRAFÍA

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2. Si la lesión es desplazada, frecuente- 2. Aitken AP. Fractures of the Proximal Tibial
mente es inestable y necesita estabi- Epiphyseal Cartilage. Clin Orthop
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3. Se debe recordar que existe una ele- 3. Beaty J. Knee injuries. En: Rockwood CA Jr,
vada incidencia lesiones ligamento- Wilkins KE, King RE. Fractures in Children.
sas que se asocian a estas fracturas, Filadelfia: Lippincott, 1991:1254-1255
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tienden a flexionar el fragmento femoral 7. Bright RW. Physeal injuries. En:Rockwood
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tura por métodos no quirúrgicos sea difícil. Fractures in children. Filadelfia: Lippincott,
Se puede estabilizar el fragmento distal 1991; 87-170.
mediante un par de agujas cruzadas y luego 8. Brighton CT. Structure and function of the
colocar una tracción esquelética 90˚-90˚ o growth plate. Clin Orthop 1978; 136: 22-32.
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374
ERRNVPHGLFRVRUJ
Secuelas de las fracturas fisarias de la

rodilla
R. Aldegheri, A Berizzi
Universidad de Padua.
25
Clínica Ortopédica, Padua, Italia.
ANATOMÍA FUNCIONAL El núcleo epifisario de Bèclard está ya

La configuración de la rodilla del adul- presente en el momento de nacer, porque
to será normal si el desarrollo de la consu osificación se inicia a partir del 6º mes de
droepífisis distal femoral y proximal de la vida intra-uterina.
tibia, así como de la rótula, del aparato cáp- La fusión fisiológica se presenta alrede-
sulo-ligamentoso y de los meniscos sucede dor de los 15 años en la mujer y a los 18
de una forma armónica y regulada en el años en el hombre.
tiempo.
Para comprender la patogénesis de las Fisis proximal tibial
secuelas después de un traumatismo epifisa- Contribuye al 60% del crecimiento lon-
rio es necesario conocer bien algunas par- gitudinal de la tibia (15 cm en el hombre y
ticularidades de la anatomía funcional de la 13 en la mujer) y al 28% de la longitud
rodilla, sobre todo lo relacionado con la fisis completa del miembro inferior.
distal femoral, así como con las fisis proxi- Es una estructura extraarticular. Tiene
males de la tibia y peroné. un perfil liso, a excepción de la porción de
la apófisis tibial anterior que presenta una
Fisis distal femoral dirección anteroinferior.
Es la más fértil de todas las fisis del apa- El núcleo epifisario de Todd nunca está
rato locomotor. Contribuye al 70% del cre- presente al nacer, porque suele aparecer
cimiento longitudinal del fémur (26 cm en entre el 1º y 2º meses de vida extrauterina.
hombre y 22 cm en la mujer, desde el naci- La apófisis anterior tibial origina una
miento hasta los 17 años) y al 37% del cre- prolongación del núcleo de Todd y su osi-
cimiento de toda la extremidad inferior (34 ficación comienza a los 9 años en las muje-
cm aproximadamente).Es una estructura res y los 12 años en los hombres. La fusión
extraarticular y tiene una forma ondulada, fisiológica se produce a los 15 años en las
tanto en el plano frontal, como sagital. mujeres y los 18 años en los hombres.
375
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fisis proximal del peroné EPIDEMIOLOGÍA

Contribuye al 60% del crecimiento lon- Las secuelas causadas por las fracturas de
gitudinal del peroné. La epífisis es el lugar la fisis en la rodilla son raras. Antes de los 5
de inserción del ligamento lateral externo y años los desprendimientos epifisarios son
del tendón del bíceps femoral. Presenta rarísimos: la laxitud cápsulo-ligamentosa
también una estrecha relación anatómica típica de la infancia protege a la fisis de la
con el nervio ciático poplíteo externo. fractura, favoreciendo más fácilmente la
La fisis proximal femoral, así como la subluxación femoro-tibial. El desprendi-
proximal de la tibia proporcionan el 65% miento epifisario sucede más frecuente-
del crecimiento total en longitud del mente alrededor de los 11-12 años y prefe-
miembro inferior, cerca de 45 cm en el rentemente a varones. En el periodo de la
varón y de 35 cm en la mujer, desde el pubertad, en relación con la madurez
nacimiento hasta los 17 años. sexual, la resistencia mecánica de la fisis está
El aporte sanguíneo procede del «anillo más disminuida más en el varón, el cual está
arterial periarticular de la rodilla» que está más expuesto al trauma y su fisis presenta
constituido por la arteria femoral superfi- un período de fertilidad más largo que la
cial, que da origen a la gran arteria anasto- mujer.
mótica, y por la arteria poplítea de la cual El desprendimiento epifisario constitu-
nacen las arterias geniculadas lateral, ye solamente el 15% de todas las fracturas
medial, superiores e inferiores. Los vasos durante el crecimiento, el 70% de los casos
sanguíneos que llegan a la fisis proceden de afectan al miembro superior y el 30% al
3 fuentes: miembro inferior. Según diversos autores la
• Vasos epifisarios, que nutren la zona afectación de la fisis distal femoral afecta al
germinativa. Durante el crecimiento 0,8%-5,5% de los casos y la proximal de la
son vasos terminales y no forman tibia en el 0,5%-2% de los casos. Son
anastomosis con arterias de otras excepcionales los desprendimientos epifisa-
zonas. rios del peroné proximal, así como de la
• Vasos periostales, que nutren el peri- rótula, de la tuberosidad anterior y de la
condrio. espina tibial.
• Vasos metafisarios, que proviene de la Las secuelas de los desprendimientos
arteria nutricia, no aportando sangre a epifisarios que afectan a la rodilla pueden
la fisis. ser de los siguientes tipos:
La comunicación entre los anillos epifi- • Ósea, tras la lesión de la condroepífi-
sario y metafisario marcan el inicio del pro- sis, trastorno del crecimiento.
ceso fisiológico de la fusión de la fisis; si la • Cápsulo-ligamentosa que comprome-
comunicación se provoca en época fértil, te la estabilidad de la rodilla.
como sucede en las fracturas fisarias, eso • Asociada a lesión vascular compresiva,
provoca la fusión precoz de la fisis. síndrome compartimental, trombosis.
376
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 25: Secuelas de las fracturas fisarias de la rodilla
• Asociada a lesión nerviosa, neurapra- Cualquier traumatismo directo sobre la

xia del nervio CPE fisis puede causar secuela ósea, pero la inci-
La secuela más frecuente es la ósea, que dencia y gravedad depende del mecanismo
provocan dos fenómenos opuestos y no de producción de la lesión fisaria. Estas
controlables: secuelas están en relación con tres factores:
a. Frenado definitivo del crecimiento • El nivel de la fractura: la secuela
óseo, puede ser total o parcial. depende de la localización en la que
b.Aceleración temporal del creci- sucede el desprendimiento y de la
miento. extensión epifisometafisaria, el mayor
Desde el punto de vista clínico se mani- daño se verifica cuando la lesión ha
fiesta de tres formas: acortamiento, desvia- sido a nivel de la zona germinativa.
ción angular e hipercrecimiento. • La destrucción celular: las células car-
En el fémur la incidencia de dismetría es tilaginosas aplastadas por la compre-
del 24%, de deformidad angular el 19%, en sión axial generan siempre secuelas si
la tibia la incidencia de las diferentes formas causan comunicación hemática entre
es del 10%. el hueso epifisario y metafisario.
• La anastomosis vascular: la comunica-
MECANISMO DE PRODUCCIÓN ción vascular entre epífisis y metáfisis
La secuela ósea se producen casi siempre provoca siempre la osificación de
tras una traumatismo directo a la fisis, aun- parte o de toda la fisis. La elevada
que también se puede originar como con- resistencia mecánica que la epifisiode-
secuencia de la acción indirecta de una sis realiza entre epífisis y metáfisis se
fractura extra-fisaria. opone a la actividad de la fisis normal
que debe hacer crecer en longitud al
Lesión por trauma directo hueso, causando un frenado total o
Para comprender el mecanismo de pro- parcial del crecimiento.
ducción de la secuela es necesario tipificar La aparición de las secuelas está deter-
el desprendimiento epifisario según la clasi- minada por más factores, muchos de los
ficación de Salter-Harris o la de Ogden. La cuales están en relación con el tratamiento
lesión, según la gravedad, se debe dividir en de la fractura. Ellos son:
tres grupos diferentes: • La edad del niño en el momento del
1.Fractura transfisaria y fractura transfi- desprendimiento epifisario: cuanto
saria asociada a fractura metafisaria. más pequeño es el niño, mayor es el
2.Fractura transfisaria que afecta tanto al riesgo de provocar trastorno del creci-
cartílago articular, como a a la metáfi- miento y mayor será su gravedad.
sis. • El tipo de lesión: el trazo transversal
3.Aplastamiento parcial o total de la de la fractura tiene un riesgo menor
fisis. que el trazo longitudinal.
377
ERRNVPHGLFRVRUJ
La fractura tipo I (22% de todos los • La lesión de la circulación epifisaria.

desprendimientos) y tipo II de Salter- El sistema epifisario es el que lleva
Harris (50% de los desprendimientos) sangre arterial a la fisis. Su lesión trau-
tienen, en general, un buen pronósti- mática provoca dos situaciones pato-
co, porque el trazo es transversal y no lógicas: la necrosis celular de la zona
atraviesa la zona germinativa de la germinativa y proliferativa y la inva-
fisis, aunque puede acompañarse de sión vascular por parte de los vasos
un enlentecimiento temporal de la metafisarios, que causan la sustitución
velocidad de crecimiento longitudinal del tejido cartilaginoso por tejido
que puede ocasionar hasta una acorta- óseo.
miento de 2 cm. El pronóstico es • La calidad del tratamiento: una reduc-
menos benigno cuando el trazo trans- ción imprecisa, no anatómica origina
versal asocia una cuña metafisaria siempre condiciones desfavorables
(tipo 2A, 2B, 2C, 2D de Ogden o que influyen negativamente en el cre-
aplastamiento fisario parcial periférico cimiento de la rodilla. Una síntesis
(tipo 1C de Ogden). inestable aumentan el riesgo propio
La fractura tipo III (15% de todos los de la lesión, un material de síntesis no
desprendimientos) y tipo IV (11% de los adecuado o su aplicación errónea pro-
desprendimientos) de Salter-Harris tienen voca lesiones iatrógenas directas o
un pronóstico desfavorable, porque tienen indirectas sobre la fisis, periostio y
un trazo longitudinal que atraviesa toda la pericondrio.
zona celular de la fisis o pone en comuni- • El tipo de lesión: la exposición del
cación el sistema vascular epifisario con el foco de fractura favorece la infección
metafisario. La extensión del trazo epifisario ósea que frena el crecimiento, por la
supone un daño directo a la fisis y al cartí- destrucción celular y que determina
lago articular: el trazo de fractura atraviesa la instauración de una lesión directa o
la zona germinativa y las células están aplas- indirecta en el periostio y el pericon-
tadas. En una fractura epifisaria y articular drio.
y en las que existe una cuña metafisaria, el Todos estos factores son los elementos
riesgo de secuela está aumentado por el etiológicos de la complicación ósea que
hecho de requerir casi siempre reducción puede acompañar a la fractura de la fisis. La
quirúrgica y osteosíntesis. dirección de la fuerza que ha provocado el
La lesión por compresión (tipo V de desprendimiento epifisario, la violencia del
Salter-Harris) tiene siempre un pronóstico trauma, la zona celular en la que ha sucedi-
desfavorable, porque causa la destrucción de do el desprendimiento, la destrucción celu-
las células de la capa germinativa y la rup- lar, la anastomosis vascular epifiso-metafisa-
tura de los vasos epifisarios que se dirigen ria son alteraciones patogénicas que provo-
directamente a la zona epifisaria de la fisis. can la osificación de las células cartilagino-
378
ERRNVPHGLFRVRUJ
sas. Este fenómeno cancela la función de la desarrolla una desviación en recurvatum o

fisis (crecimiento longitudinal), porque ori- antecurvatum de la rodilla.
gina la fusión entre el hueso epifisario y el Un puente periférico causa siempre una
metafisario (epifisiodesis). desviación axial. Puede suceder tras el
La epifisiodesis voluminosa que se aplastamiento celular o más frecuentemen-
extiende a buena parte de la fisis causa te por lesión de la zona de Ranvier. El peri-
detención permanente y simétrica del cre- condrio está recubierto por una fina capa
cimiento en longitud. El acortamiento de periostio en la epífisis, englobando la
femoral o tibial al final del crecimiento fisis. La resistencia mecánica del periostio,
natural del miembro, con respecto al lado más alta que la fuerza de crecimiento de la
contralateral sano, es proporcional a la can- fisis, impide el crecimiento longitudinal en
tidad de crecimiento expectante en el ese sector. Si el puente se localiza en la por-
momento que sucede la epifisiodesis trau- ción externa la deformidad será en valgo, si
mática hasta el fin del crecimiento fisioló- el puente asienta en la zona interna la
gico. La dismetría es progresiva y es mayor deformidad será en varo.
cuanto es más baja la edad del niño en el
momento del trauma. Lesión fisaria en fractura extra-fisaria
Cuando la epifisiodesis es menos volu- Una fractura diafisaria en una zona pró-
minosa y afecta solamente a una sector de xima a la fisis puede influir, siempre de
la fisis altera la simetría del crecimiento y forma temporal, de dos formas:
causa la desviación axial progresiva. En la a. Acelerando la velocidad de creci-
zona donde se ha producido la epifisiodesis miento provocando un hiper-alarga-
el crecimiento se detiene mientras en el miento por causa de un estímulo
otro sector permanece normal. La direc- simétrico de la fractura diafisaria, o
ción de la deformidad depende de la loca- puede provocar una deformidad
lización de la porción cartilaginosa que se angular por estímulo asimétrico de
osifique, la gravedad depende de la exten- una fractura metafisaria.
sión de la osificación. La desviación axial b.Enlenteciendo la velocidad de creci-
importante se asocia siempre a una ralenti- miento longitudinal de forma simé-
zación del crecimiento longitudinal, provo- trica provocando acortamiento tal vez
cando, además, acortamiento. hasta 4-5 cm. Probablemente la causa
El puente central de pequeñas dimen- está relacionada con una lesión direc-
siones causa un enlentecimiento del creci- ta de la fisis por un mecanismo de
miento casi siempre temporal, porque suele aplastamiento celular.
reabsorberse o es roto por la fuerza de dis-
tracción de la porción sana de la fisis. CLÍNICA
Un puente central más grande con El paciente que presenta una secuela
extensión a la porción anterior o posterior ósea de una fractura fisaria de la rodilla
379
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b
Figura 1. RM de la rodilla que muestra la presencia de un puente óseo en la fisis distal del fémur. a) Sobre el plano fron-
tal el puente está localizado en el sector centro-medial. b) Sobre el plano coronal se ve la localización, fundamentel-
mente, posterior y la extensión parece alrededor del 30% de la superficie de la fisis.
puede presentar una oblicuidad pélvica o evolución es necesario conocer la edad

una deformidad axial del miembro inferior esquelética, calcular el crecimiento residual
o ambas. La exploración en posición erecta de la fisis afecta y establecer el porcentaje
y durante la marcha definirá el cuadro clí- de acortamiento respecto al segmento con-
nico, que será: tralateral. Si el paciente ha alcanzado la
• Dismetría de miembros inferiores por madurez esquelética, la lesión es estable y
acortamiento o hipercrecimiento. definitiva.
• Desviación axial del miembro infe-
rior. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
• Dismetría de acortamiento y desvia- El examen radiográfico mediante pro-
ción axial del mismo miembro. yecciones convencionales de la rodilla sirve
En algunos casos se asocia, además, para el estudio de la congruencia articular.
deformidad rotacional, inestabilidad articu- El examen comparativo de los dos miem-
lar femoro-patelar o fémoro-tibial, pérdida bros (incluyendo caderas y tobillos) con
de función por lesión neurológica periféri- tubo radiográfico a la distancia de dos
ca, déficit vascular arterial. metros sirve para definir la cantidad de
Después de haber definido el tipo de acortamiento, la variedad y la entidad de la
secuela, es necesario conocer el tiempo desviación axial.
transcurrido desde la fractura, qué tipo de El examen mediante resonancia magné-
trazo tenía y cual fue el tratamiento efec- tica es más adecuado para el estudio de la
tuado. Si el paciente no ha madurado fisis: documenta la presencia de epifisiode-
esqueléticamente, la lesión es progresiva. En sis y define la localización y extensión del
caso de acortamiento, para cuantificar la puente óseo (Fig. 1). Si no disponemos de
380
ERRNVPHGLFRVRUJ
RM se puede realizar tomografías conven- • Progresividad o estabilización del

cionales (Fig. 2). daño ocasionado por la secuela.
El estudio radiográfico de la mano y • Variedad y gravedad del daño.
muñeca izquierda (Atlas de Greulich y
Pyle) y de la pelvis para cuantificar el signo Dismetría de los miembros inferiores
de Risser, nos sirven para valorar la edad La dismetría importante es siempre la
ósea y lo que resta de crecimiento. expresión de una epifisiodesis voluminosa
que se extiende a buena parte de la fisis. Por
TRATAMIENTO lo que respecta al acortamiento final, el
El tratamiento de las secuelas óseas de pronóstico es tanto peor cuanto mayor es el
las fracturas fisarias de la rodilla requiere la crecimiento longitudinal residual. Es preci-
intervención de cirugía tradicional (osteo- so calcular cual será la dismetría al final del
tomía, alargamiento, acortamiento, epifisio- crecimiento mediante valoraciones radioló-
desis), pero también requiere intervencio- gicas periódicas, espaciadas al menos 12
nes modernas y específicas, como son la meses. Así sabremos la magnitud de la dis-
desepifisiodesis y la distracción epifisaria. metría y el porcentaje de acortamiento con
La elección de la intervención depende respecto al otro lado sano. Empleando la
de tres factores: tabla porcentual de Tanner y la tabla antro-
• La edad esquelética del paciente en el pométrica de Aldegheri y Agostini pode-
momento del tratamiento, si es inma- mos calcular con precisión la dismetría
duro o ha finalizado el crecimiento. final.
a b
Figura 2. Tomografía que muestra un puente óseo de la fisis proximal de la tibia. a) En la proyección antero-posterior se
evidencia el puente óseo lateral. b) En la proyección latero-lateral se evidencia la posición central del puente.
381
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si la dismetría fuera mayor de 8-10 cm

se pueden elegir realizar dos alargamientos
óseos o bien puede asociarse al alargamien-
to del segmento más corto un acortamien-
to del sano mediante epifisiodesis o resec-
ción diafisaria. El momento más adecuado
para realizar estas técnica de acortamiento /
alargamiento es al finalizar el crecimiento
del individuo, una vez que el acortamiento
se ha estabilizado. La elección de esta técni-
ca no es fácil y no la recomiendan todos los
autores. El acortamiento del miembro sano
provoca una merma de la talla del paciente
y disarmonía entre la longitud de los
miembros inferiores y el tronco.
Si la dismetría es inferior a 3 cm al fina-
lizar el crecimiento, puede ser compensada
mediante un alza adecuada en el zapato.
También puede ser corregida con cirugía
mediante epifisiodesis del miembro sano o
acortamiento del miembro enfermo en
caso de hipercrecimiento.
Figura 3. Despifisiodesis y alargamiento de 5 cm. en
fémur antecurvado y corto. La distracción epifisaria
Desviación axial mediante condrodiatasis se ha asociado a la separación
La epifisiodesis de un solo sector de la del puento óseo.
fisis se manifiesta por medio de la desvia-

ción del eje anatómico del hueso. Cuando ge la desviación. La corrección quirúrgica,
supera un cierto grado (20˚) y es progresi- de adición, sustracción, curvilínea o trans-
va es necesario prever que la deformidad versa, debe asociarse a la traslación del frag-
afectará a todo el miembro en el momento mento distal, porque no está realizada en el
que altera el eje mecánico. Por tanto, los ápice de la deformidad que se encuentra en
elementos que determinan el tratamiento la fisis. En los casos de grave deformidad se
de la desviación axial son la gravedad inicial acompaña siempre de acortamiento del
de la secuela, la edad ósea del niño y la evo- miembro, que puede ser corregido en un
lución de la deformidad. segundo tiempo mediante alargamiento
Cuando la epifisiodesis es muy extensa progresivo o de manera simultánea si el
o la edad ósea del paciente está próxima a lugar de la osteotomía se encuentra a otro
la madurez, la osteotomía metafisaria corri- nivel. En este caso, la distracción fisaria está
382
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b
Figura 4. Despifisiodesis de puente óseo proximal de la tibia. Resección del puente e interposición de grasa autóloga.
a) Proyección antero-posterior. b) Proyección lateral.
particularmente indicada, ya que permite óseo. Para evitar la recidiva de la fusión

corregir la deformidad sobre el ápice y al donde asentaba el puente, se necesita inter-
mismo tiempo compensar la dismetría par- poner material biológico (grasa autóloga)
cial o totalmente (Fig. 3). (Fig. 4) o inerte (silastic elastomero 382,
metil-metacrilato). La desepifisiodesis e
Puentes óseos interposición de material inerte tiene una
La experimentación animal ha demos- capacidad mínima de corregir desviaciones
trado que la resección del puente de epifi- axiales en el niño pequeño, en los otros
siodesis permite la continuidad del creci- casos se necesita asociar osteotomía metafi-
miento fisario. La aplicación en el hombre saria. El resultado está influenciado, sobre
de esta técnica ha recibido el nombre de todo por la extensión del puente óseo: la
desepifisiodesis o resección del puente extirpación del puente menor del 25%-
383
ERRNVPHGLFRVRUJ
lidad por medio de osteotomía o emplean-

do una fresa de alta velocidad.
El puente óseo central se trata realizan-
do una ventana transmetafisaria y extirpán-
dolo de forma adecuada intentando de no
lesionar la parte sana de la fisis. Los mejores
resultados se han obtenido interponiendo
metil-metacrilato, que tiene una buena
función hemostática inicial, no se adhiere a
la porción epifisaria y permanece sólido a la
parte metafisaria durante el crecimiento
que resta (Fig. 5).
La desepifisiodesis quirúrgica debe per-
manecer como una técnica «poco usada»,
minuciosa y que debe ser practicada de
manera perfecta. Es un método difícil con
resultados no constantes; permite obtener
resultados espectaculares en ciertas secuelas
y mediocres en otras. Aún hoy no se cono-
cen los factores que determinan el pronós-
tico y ningún autor ha podido demostrar
histológicamente en el hombre la modali-
Figura 5. Despifisiodesis en fémur varo. Resección del dad de regeneración de la fisis.
puente óseo e interposición de metil-metacrilato. El varo
se ha corregido mediante osteotomía metafisaria de aper-
tura; la síntesis se ha efectuado con fijador externo. Técnicas quirúrgicas
Las técnicas quirúrgicas que se practican
en el tratamiento de las secuelas de las frac-
turas de la fisis de la rodilla son diversas:
• Osteotomía.
30% de la superficie de la fisis puede dar • Hemiepifisiodesis.
buenos resultados; la resección de los puen- • Desepifisiodesis.
tes con una extensión del 50% de la super- • Distracción fisaria asimétrica.
ficie de la fisis tiene un resultado imprede- • Distracción fisaria simétrica.
cible, y en los que la afectación es mayor del • Alargamiento óseo.
50% la esperanza de un buen resultado es • Epifisiodesis.
escasísima. • Acortamiento.
El puente óseo periférico puede extir-
parse por vía directa y extirparse en su tota-
384
ERRNVPHGLFRVRUJ
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385
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas y luxaciones de la rótula
J. Ph. Cahuzac
C.H.U. Purpan,
26
Toulouse, Francia
Las lesiones traumáticas de la rótula en generalmente presenta un cartílago

niños son raras, constituyendo menos del articular normal y tejido fibroso entre
1% del total de fracturas infantiles. el fragmento y la porción central. Las
rótulas multipartitas constituyen el
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS diagnóstico diferencial más fecuente
1.La rótula inicialmente es un cartílago con las fracturas rotulianas.
cuya osificación comienza a la edad 2.La rótula es el hueso sesamoideo más
de 5-6 años y finaliza a los 18. Esta grande del organismo y está situada
osificación es central y el patrón es centralmente dentro del mecanismo
similar al de un núcleo epifisario extensor de la rodilla. Todos los már-
secundario. La transformación con- genes cartilaginosos están sometidos a
dro-ósea periférica es a menudo irre- fuerzas de tensión (tendón cuadricipi-
gular, y puede presentar pequeños tal, tendón rotuliano, retináculos). Un
focos accesorios de osificación que incremento de la carga debido a la
son, a partir de los 12 años, progresi- práctica de deportes puede jugar un
vamente incorporados al centro de papel en los desprendimientos con-
osificación principal. Cuando esto no dro-óseos en los adolescentes. Esto
ocurre se da lugar a las llamadas pate- explicaría las fracturas de estrés de este
las multipartitas (bipartita, etc.). Estos hueso en atletas jóvenes.
núcleos de osificación secundaria en 3.La vascularización de la rótula es
la patela bipartita están localizados en peculiar. De acuerdo con Scapinelli, el
el 75% de los casos en el polo supero- aporte sanguíneo de la rótula viene
externo, en un 20% de casos en la constituido por el círculo arterial
parte lateral y en un 5% de casos en la peripatelar como resultado de anasto-
parte inferior de la rótula. De todos mosis de seis fuentes principales (arte-
modos, la rótula bipartita es rara rias geniculadas superiores lateral y
(0,2%). Suele ser bilateral (50%) y medial, arterias geniculadas inferiores
387
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Ph. Cahuzac
lateral y medial, arteria tibial anterior casuísticas publicadas. Podríamos dividir

recurrente y arteria geniculada supre- estas fracturas en 4 tipos:
ma). Las arterias intraóseas que parten 1.Fracturas completas del centro
del mencionado círculo se pueden de osificación primario que a su
agrupar en dos sistemas principales: el vez pueden ser:
primero se introduce en el tercio • Transversas (uno de los patrones más
medio de la superficie anterior y el comunes).
segundo lo hace en el polo inferior de • Longitudinales (raras).
la rótula por detrás del ligamento • Conminutas (frecuentes y general-
patelar (tendón rotuliano). Esta orga- mente desplazadas).
nización vascular puede variar y, oca- Estas fracturas son comparables a las de
sionalmente, una gran parte de la los adultos.
rótula (1/3 inferior) queda vasculari- 2.Fracturas periféricas por avul-
zada por una rama de la arteria poplí- sión. Pueden estar localizadas en
tea. Este patrón vascular puede expli- cualquier segmento periférico de la
car cambios isquémicos después de rótula y el fragmento avulsionado
fracturas patelares independientemen- puede ser totalmente cartilaginoso o
te de que hayan sido tratadas conser- incluir una fina capa de hueso sub-
vadoramente o no. condral. Resultan de una tracción
brusca aplicada periféricamente en la
MECANISMOS LESIONALES rótula y pueden ser divididas en:
Las fracturas de la rótula pueden produ- • Avulsión del polo superior (la más
cirse tras trauma directo o indirecto. Golpes rara).
directos o caídas sobre una rodilla flexiona- • Avulsión del polo inferior.
da, secundarios a accidentes de tráfico o de • Avulsión medial. Generalmente aso-
deporte son las causas más frecuentes ciada a luxación aguda de la rótula
(80%). En estos casos las fracturas pueden (entre 24 y 39% de los casos).
ser abiertas o asociadas a fracturas ipsilatera- • Avulsión superolateral. Rara y con-
les de fémur/tibia (19%). fundible con patela bipartita.
Los traumas indirectos se producen por 3.Fracturas de estrés. Están causadas
sobrecargas, crónicas (fracturas de estrés) o por fuerzas repetitivas, aplicadas de
agudas (luxación aguda rotuliana) desde los manera que no llegan al umbral de
tejidos periféricos de la patela aplicados en fractura. Hay dos grupos de pacientes
el mismo cartílago. bien definidos: atletas y paralíticos
cerebrales. En atletas jóvenes la línea
CLASIFICACIÓN de fractura puede ser longitudinal o
Hay varias clasificaciones de las fracturas transversa. En los pacientes con pará-
rotulianas debido la ausencia de amplias lisis cerebral infantil estas fracturas se
388
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 26: Fracturas y luxaciones de rótula
a b c
Figura 1. Fractura conminuta rotuliana en un niño de 14 años (a) tratada con tornillos y cerclaje alámbrico tipo oben-
que (b). El resultado de un año después podemos considerarlo bueno y la superficie articular radiológicamente ha sido
restaurada (c).
localizan en el polo inferior rotuliano identificó sólo 12 casos en niños de un total

y dan una imagen de fragmentación de 185 fracturas patelares.
patelar en Rx. La mayoría de estas fracturas ocurren en
4.Fracturas osteocondrales de la adolescentes, alrededor de los 12 años de
superficie articular patelar. edad. Estas fracturas son más frecuentes en
Generalmente son debidas a golpes niños varones y, como se ha mencionado, el
directos, o cizallamiento en una luxa- 80% resultan de accidentes de tráfico y
ción aguda rotuliana. deporte.
Cada uno de estos cuatro grupos prin- Las fracturas abiertas patelares pueden
cipales es diferente y debe, por tanto, ser llegar a representar alrededor de 1/3 del
tratado separadamente. total. Alrededor del 20% del total de estas
fracturas está asociado con fracturas ipsilate-
EPIDEMIOLOGÍA rales de fémur y/o tibia.
Como decimos las fracturas rotulianas
son raras en niños. Maguire publicó 67 FRACTURAS COMPLETAS DEL NÚCLEO DE
fracturas patelares tratadas entre 1942 y OSIFICACIÓN
1987 y Grogan publicó 47 fracturas por Son las más frecuentes y suelen ser
avulsión entre 1974 y 1989. Ray en un resultado de accidentes de tráfico. El dolor
estudio retrospectivo entre 1976 y 1988 y el hemartros están siempre presentes en la
389
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Ph. Cahuzac
a b
Figura 2. Fractura-avulsión de
polo inferior rotuliano en un niño
de 13 años. Los signos clínicos
principales eran hemartrosis y la
patela alta (a) La fractura se trató
con cerclaje reabsorbible (b) Un
año después habían aparecido
cambios isquémicos (c).
exploración física. El tipo de fractura puede enyesada en extensión durante 4 semanas.

presentar, tanto un trazo transversal, verti- Algunos autores preconizan, sin embargo,
cal, o múltiple (fractura conminuta). Puede un yeso con discreta flexión. El resultado es
ser una fractura abierta que, con frecuencia, generalmente bueno. Las fracturas desplaza-
está asociada a fractura diafisaria ipsilateral das o asociadas a otras fracturas ipsilaterales
de fémur y/o de tibia. Las fracturas no des- son tratadas quirúrgicamente mediante
plazadas se tratan mediante inmovilización reducción abierta y fijación interna (Fig. 1).
390
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b
Figura 3. Fractura-avulsión de polo inferior rotuliano en varón de 14 años que no fue detectada en su momento y fue
tratada con inmovilización yesada (a) Dos años después el paciente comenzó a presentar dolor y déficit de extensión de
rodilla. Como hallazgos radiológicos destacan: Rótula alta y osificación del tendón rotuliano (b).
Recientemente también se ha publicado la FRACTURAS POR AVULSIÓN

posibilidad de fijación artroscópica. Las Son características de los niños. Afectan
fracturas conminutas se pueden tratar a cualquier segmento periférico de la rótu-
mediante una patelectomía total. Los resul- la. El fragmento avulsionado incluye una
tados del tratamiento quirúrgico suelen ser gran porción de tejido cartilaginoso con o
buenos incluso tras una patelectomía a sin capa de hueso subcondral. Si no existe
pesar de tratarse de un método controverti- hueso en el fragmento, su tamaño no puede
do. Dentro de las complicaciones, podemos precisarse en la radiografía inicial. Estos
observar algún trastorno isquémico tras el errores contribuyen en el diagnóstico tar-
cerclaje alámbrico también observado en dío. Según Grogan y cols., el retraso medio
otros tipos de fracturas patelares tratadas en el diagnóstico es de 1 a 3 meses después
también con obenque (Fig. 2). La restaura- de la lesión. El diagnóstico se sospecha por
ción del mecanismo extensor es esencial y una dificultad dolorosa en la extensión acti-
la técnica mediante el obenque parece ser va de la rodilla, un «hachazo» palpable en el
un método seguro. borde de la rótula afecta y una rótula alta.
391
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J. Ph. Cahuzac
a b
Figura 4. Fractura-avulsión del polo proximal de la rótula tratada con cerclaje reabsorbible e inmovilización con yeso
en niño de 8 años (a). Cinco años después comenzó a sufrir dolor y radiografía mostraba una patela magna y osificación
del tendón cuadricipital (b).
Se suelen emplear proyecciones laterales y lla. Después de la lesión aguda, el diagnósti-

tangenciales para evaluar esta lesión. Si la co nos lo da el «hachazo» palpable del borde
lesión pasa desapercibida se puede originar de la rótula asociado a un hemartros de la
una mala unión, pseudoartrosis u osifica- rodilla. La radiología puede no detectarla si
ción progresiva. En este caso, anomalías no hay hueso con el fragmento cartilagino-
congénitas del desarrollo, por ejemplo la so. Además, es difícil saber si la lesión se
patela bipartita, pueden ocasionar alguna extiende hasta el cartílago articular. Se debe
dificultad diagnóstica. A parte las fracturas tratar quirúrgicamente mediante el reancla-
por avulsión se clasifican en tres grupos: je de la desinserción del cuádriceps. Cuando
Fractura-avulsión del polo inferior el diagnóstico es tardío, es difícil distinguir
o superior de la rótula, suele ocurrir la fractura-avulsión del polo inferior de la
como una lesión aguda en deportes que lesión de Sinding-Larsen-Johansson. Los
requieren una extensión potente de la rodi- pacientes pueden extender la rodilla, pero
392
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 5. Este joven de 15

añps se queja de dolor en
rodilla derecha desde hace 3
meses cuando sufrió una
lesión deportiva por trauma
directo. La proyección axial
mostro una fractura supero-
lateral rotuliana (a) Fijamos
la fractura con un tornillo
obteniendo un buen resulta-
do un año después (b).
tienen dolor cuando se realiza contra resis- La fractura-avulsión del borde

tencia. Radiológicamente se puede apre- medial de la rótula está con frecuencia
ciar una osificación progresiva del frag- asociada a una luxación lateral aguda de la
mento avulsionado y, en ocasiones, patela rótula. El tratamiento debe ser quirúrgico
alta (Fig 3). reconstruyendo, en la medida de lo posible,
Se pueden realizar radiografías en flexo- todas las estructuras patelares y parapatela-
extensión para comprobar la estabilidad res. Los resultados suelen ser muy buenos
intrínseca de la unión fibrosa. Un amplio con esta medida. En algún caso el diagnós-
distanciamiento de los extremos de la frac- tico queda dificultado porque el fragmento
tura requiere la estabilización quirúrgica. es mínimo o no está en absoluto osificado.
Sin embargo, el tratamiento quirúrgico El tratamiento conservador con yeso suele
puede ocasionar trastornos isquémicos dejar secuelas como: osificaciones heterotó-
rotulianos (Fig. 4). picas, inestabilidad patelar crónica, síntomas
393
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Ph. Cahuzac
de condromalacia o cuerpos libres. La posi- zona, sobre todo en relación con el ejerci-
bilidad de realizar un diagnóstico erróneo cio. En ocasiones, la aparición de callo óseo
por omisión nos debe llevar a considerar en Rx confirma el diagnóstico. El trata-
una investigación más a fondo en todos los miento es conservador y en el raro caso de
niños que han sufrido una luxación patelar que no desaparezca la sintomatología con la
aguda. inmovilización, se puede valorar la escisión
La fractura-avulsión del borde del fragmento rotuliano fracturado. En los
supero-externo puede confundirse con la pacientes con PCI no es rara la fractura por
rótula bipartita, Grogan y cols., además, estrés del polo inferior rotuliano. Una
sugieren que una rótula bipartita dolorosa inmovilización con la rodilla en extensión
puede estar inducida por un traumatismo. puede ser efectiva, pero dado que el posible
Un trauma directo sobre la unión fibro- mecanismo de estas fracturas tiene que ver
cartilaginosa entre el centro de osificación con la contractura de los isquiotibiales,
principal y el accesorio, pueden provocar puede llegar a ser beneficioso su alarga-
una fractura y desarrollar una mala unión miento quirúrgico.
dolorosa. La gammagrafía con Tc99 mues-
tra un aumento de la captación, pudiéndo- FRACTURAS OSTEOCONDRALES ARTICU-
nos llevar a un diagnóstico de fractura «cró- LARES
nica». La extirpación del núcleo accesorio o Si el fragmento no incluye hueso sub-
la fijación atornillada (Fig 5) es lo más reco- condral pueden pasar desapercibidas. El tra-
mendable cuando ha fracasado el trata- tamiento es quirúrgico incluso por artros-
miento conservador. copia. Los fragmentos pequeños se extirpan
Finalmente, con respecto a estas fractu- y los grandes se pueden fijar con tornillos.
ras, insistiremos en que la restauración del
mecanismo extensor es esencial, y que los LUXACIÓN LATERAL AGUDA DE LA
resultados no son buenos cuando esto no se RÓTULA
consigue. La luxación lateral aguda de la rótula es
rara. Es el resultado de un golpe directo en
FRACTURAS POR ESTRÉS (FATIGA) el lado medial de la rótula o por una enér-
Como decimos están causadas por gica contracción del cuádriceps con la tibia
sobrecargas repetitivas cuya fuerza no llega en rotación externa. El diagnóstico cuando
a ser suficiente como para fracturar la rótu- la rótula está luxada es sencillo (Fig. 6). La
la de forma aguda. Hay dos grupos de reducción se obtiene tras flexionar la cade-
pacientes fundamentalmente: atletas y para- ra y extender la rodilla. Cuando la luxación
líticos cerebrales infantiles (PCI). se reduce espontáneamente, el diagnóstico
En un atleta debe sospecharse esta frac- se sospecha por el hemartros asociado a
tura cuando el paciente se queja reiterada- hematoma en el retináculo medial. Después
mente de dolor más o menos intenso en la de la reducción es necesario vaciar por
394
ERRNVPHGLFRVRUJ
artrocentesis la articulación de la rodilla y

realizar proyecciones radiológicas axiales de
la rótula. De acuerdo con Grogan y cols.,
una fractura-avulsión puede estar presente
hasta en el 75% de los casos.
Estas luxaciones agudas pueden ser tra-
tadas quirúrgicamente mediante reinser-
ción de la fascia del cuádriceps medial, cie-
rre del retináculo medial, y reinserción del
fragmento avulsionado mediante osteosín-
tesis.
Cuando la luxación de rótula sucede en
una rodilla normal y cuando el tratamiento
ha sido correcto, el riesgo de luxación reci-
divante es pequeño. Sin embargo, cuando
existe una displasia ósea o muscular, el ries-
go es alto (genu valgum, anomalías rotacio-
nales, síndrome de Marfan, síndrome de
Ehlers-Danlos, síndrome de Down). En
estos casos, un estudio clínico, radiológico y Figura 6. Típica imagen clínica de una luxación lateral
aguda de rótula (luxación traumática).
con TAC es preciso con vistas a la elección
del tratamiento correcto.
CONCLUSIÓN
Las fracturas patelares son raras en niños.
Las fracturas completas del «cuerpo» rotu- BIBLIOGRAFÍA
liano son similares las de los adultos mien- 1. Cahuzac M, Nichil J, Olle R, Touchard A,
tras que las fracturas por avulsión son carac- Cahuzac JP. Les fractures de fatigue de la rotu-
terísticas de los niños. El diagnóstico de le chez l’infirme moteur d’origine cerebrale.
estas últimas puede quedar retrasado o pasar Rev Chir Orthop 1979;65:87-90.
desapercibidas si el fragmento avulsionado 2. Cahuzac JP, Lebarbier P, Picard P, Pasquie M.
no contiene hueso. Les fractures parcellaires de la rotule. Chir
Si el mecanismo extensor de la rodilla Pediatr 1979;20:403-407.
queda afectado, el tratamiento quirúrgico 3. Grogan DP, Carey TP, Leffers D, Ogden JA.
con vistas a reconstruirlo es obligatorio. Sin Avulsion Fractures of the Patella. J Pediatr
embargo, hay que tener muy en cuenta la Orthop 1990;10: 721-730.
posibilidad de producir daños en el creci- 4. Maguire JK, Canale ST. Fractures of the Patella
miento de la patela cuyo comportamiento in Children and Adolescents. J Pediatr Orthop
fisiológico es comparable al de una epifisis. 1993;13:567-571.
395
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. Ph. Cahuzac
5. Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Acute

Patellar Dislocation in Children: Incidence
and Associated Osteochondral Fractures. J
Pediatr Orthop 1994; 14:513-515.
6. Ray JM, Hendrix J. Incidence, Mechanism of
Injury, and Treatment of Fractures of the
Patella in Children. J Trauma 1992;32:464-
467.
7. Scapinelli R. Blood Supply of the Human
Patella. J Bone Joint Surg (Br) 1967;3: 563-
570.
8. Weber BG, Brunner C, Freuler F.Treatment of
Fractures in Children and Adolescents. Berlin,
Springer-Verlag, 1980.
396
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones meniscales, ligamentosas y

osteocondrales de la rodilla
J. de Pablos1, C. L. Stanitski2, J. Alfaro3
1.
Hospital de Navarra y Hospital de San Juan de Dios, Pamplona.
27
2.
University of South Carolina. Charleston, EE.UU.
3.
Clínica San Miguel, Pamplona.
Los llamados «desarreglos» internos de 10 años, apreciándose un aumento pro-

traumáticos de rodilla, es decir, las lesiones gresivo en la incidencia de estas lesiones en
de las estructuras intraarticulares (ligamen- la adolescencia.
tos, meniscos, cartílago articular) han sido La dificultad de obtención de datos en
considerados clásicamente mucho más fre- la historia clínica añadido al hecho de las
cuentes en adultos jóvenes que en niños. mayores dificultades para realizar la reso-
Sin embargo, la difusión creciente de los nancia magnética de un modo fiable, son
deportes (sobre todo los de más contacto y factores que también se deben considerar
energía) y, especialmente, las prestaciones para explicar la rareza de estas lesiones en
progresivamente mayores que se exigen a niños pequeños.
los niños cada vez más jóvenes en el depor- Como se ha mencionado, sin embargo,
te, han hecho que muchas lesiones que las lesiones meniscales en niños más mayo-
antes eran raras, ahora sean más frecuentes. res y adolescentes si que son ya frecuentes
La rodilla infantil (y, sobre todo la de los y guardan relación directa con el aumento
adolescentes) no ha sido una excepción y es en la frecuencia y energía de las prácticas
actualmente asiento de un número crecien- deportivas.
te de lesiones traumáticas intraarticulares. Si descartamos las roturas de meniscos
discoideos –habitualmente externos-, el
LESIONES MENISCALES menisco más frecuentemente lesionado es
Las roturas meniscales representan, pro- el interno y la lesión significativa (no banal)
bablemente, la lesión intra-articular más más habitual es la rotura en «asa de cubo»
habitual en los niños, constituyendo la del mismo (Fig. 1).
patología principal de más del 25% del total El mecanismo suele consistir en una
de artroscopias de rodilla realizadas entre los entorsis articular con la rodilla forzada en
4 y los 18 años de edad. varo o, si ya existía una lesión menor previa,
Las lesiones traumáticas meniscales son el paso brusco de flexión (por ej. de cucli-
raramente diagnosticadas en niños menores llas) a extensión de la articulación.
397
ERRNVPHGLFRVRUJ
MI
MI
a
c
LCA
MI
MI
b d
Figura 1. Rotura meniscal interna en «asa de cubo». El menisco (MI) presenta una rotura más o menos periférica (a) que
cuando es completa, permite el desplazamiento meniscal central hacia el espacio intercondíleo (b).
Estas roturas meniscales se asocian frecuentemente con inestabilidad crónica de rodilla por rotura del ligamento cruza-
do anterior (LCA) (c, d).
Diagnóstico dritis, etc.) resulta anodina por regla gene-

Como decimos, la historia y explora- ral.
ción son a menudo difíciles, de manera que La situación más clara en la que se
los datos con que establecer una impresión puede sospechar o detectar una rotura
diagnóstica suelen ser escasos. Además, la meniscal es el bloqueo articular que, casi
radiología convencional que siempre debe siempre, es en semiflexión (es decir, impo-
formar parte de la primera exploración de sibilidad para la extensión completa) con
la rodilla lesionada, y que servirá para des- un dolor intenso, generalmente, en la inter-
cartar lesiones de otra naturaleza (p. ej. frac- línea articular interna (menisco interno).
turas osteocondrales, avulsiones, osteocon- En este punto es muy importante resaltar
398
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 27: Lesiones meniscales, ligamentosas y osteocondrales de la rodilla
estas características del bloqueo real, ya que cada la realización de resonancia magnética
los llamados «pseudobloqueos» (dificultad, (RM). Dicha exploración, que siempre
pero no imposibilidad para extender) o los debe estar precedida de una exploración
bloqueos en extensión pueden estar causa- radiológica convencional, se ha mostrado
dos por otros problemas (desde patología de alta sensibilidad y fiabilidad en la detec-
femoropatelar y osteocondritis disecante ción de estas lesiones en adultos pero no
sobre todo, hasta incluso trastornos de tipo tanto en pacientes esqueléticamente inma-
histérico). De todos modos los bloqueos no duros donde Stanitski y cols. han apreciado
son frecuentes en la edad infantil. un elevado índice de falsos positivos y
La clínica más habitual de una rotura negativos. Esto no quiere decir que la RM
meniscal es dolor en la interlínea articular no sea útil en el estudio de las lesiones
con antecedente traumático (generalmente meniscales en los niños, máxime con el
indirecto), impotencia funcional y posible desarrollo que esta técnica está experimen-
hemartros en la fase aguda de la lesión. tando día a día. La RM tiene, como des-
Las pruebas meniscales clásicas (Mc ventajas fundamentales, su coste (cada vez
Murray, Apley) son de menos valor que en menos elevado) y, sobre todo la lentitud
los adultos donde la incidencia de lesiones (también cada vez menor) en la obtención
degenerativas es, lógicamente, mayor. de las imágenes lo que habitualmente obli-
Consideramos que los hallazgos explora- ga a sedar o anestesiar a pacientes de poca
torios más fiables son el dolor a la palpación edad que son, por naturaleza, inquietos y/o
de la interlínea articular, sobre todo, y la asustadizos.
agudización del dolor con la carga varizan- En resumen, podemos decir que, en
te -menisco interno- o valguizante -menis- estas lesiones, el examen clínico realizado
co externo-. Stanitski y cols. han publicado por un profesional experto es la base del
una muy alta correlación entre los hallazgos diagnóstico. La radiología convencional nos
clínicos y artroscópicos utilizando este tipo ayudará a descartar otros problemas y la
de exploración física y hacen hincapié en la RM será útil en la confirmación o descarte
importancia de la experiencia del explora- de la lesión sospechada clínicamente.
dor en su consecución. Es importante men-
cionar la importancia de explorar la rodilla Tratamiento
completa, no solo los meniscos, sobre todo A pesar de las recomendaciones hechas
en casos de traumatismos severos –y parti- por Robert Jones ya en 1915 en favor de la
cularmente si hay hemartros- donde las meniscectomía parcial, los datos experi-
lesiones asociadas, particularmente liga- mentales aportados por King, en 1936,
mentosas, son frecuentes. poniendo de manifiesto la capacidad de
Cuando, tras la historia clínica y la cicatrización del tejido meniscal y las
exploración del paciente, no se llega a un advertencias de Fairbank en 1948 sobre la
diagnóstico de razonable certeza, está indi- aparición de gonartrosis post-meniscecto-
399
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b
d c
Figura 2. Sutura tipo «todo dentro» de una rotura periférica del cuerno posterior de menisco externo en una deportista
de 16 años.
a) RM preoperatoria.
b, c) Imágenes artroscópicas de la sutura meniscal.
d) RM a los 13 meses de la operación donde se aprecia una pequeña irregularidad meniscal pero sin solución de conti-
nuidad. Paciente asintomática y activa en deportes de competición.
mía, la recomendación más habitual ante las debe ser el reposo temporal (inmovilización
lesiones meniscales hasta la década de 1970, y descarga), tratamiento medicamentoso
siguiendo a Watson-Jones y Smillie, era la sintomático y aplicación de hielo intermi-
meniscectomía completa. Actualmente, tente.
como vamos a ver, estas ideas, quirúrgica- El tratamiento quirúrgico, por otro lado,
mente tan agresivas, han variado de modo se reserva para las lesiones severas con un
sustancial. significativo trastorno funcional articular y
El tratamiento de las lesiones meniscales diagnóstico de presunción tras la explora-
banales (contusiones, parameniscitis, etc.) ción clínica y RM.
400
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b
Figura 3. a) Rotura radial de cuerpo de menisco externo. b) Meniscectomía selectiva y remodelación del borde libre.
El tratamiento quirúrgico de las lesiones un diagnóstico de artrosis. Estos autores

meniscales debe ser valorado con cautela, también observaron que, a menor edad en
incluso con la artroscopia. De hecho, la el momento de la meniscectomía, peor era
meniscectomía completa no es un procedi- el resultado.
miento agradecido en niños a medio-largo Se podría concluir, por tanto, que la
plazo. Manzione y cols. realizaron una revi- meniscectomía completa no es, ni mucho
sión a 5,5 años en 20 niños operados menos, un procedimiento inocuo y que,
mediante meniscectomía completa por una siempre que se pueda, hay que conservar los
lesión meniscal única; en dicha serie apre- meniscos o la mayor parte de ellos ya que
ciaron un 60% de malos resultados consis- está claro que su función en la rodilla, como
tentes en debilidad en músculos abductores transmisores de cargas, estabilizadores y
y dolor articular, recomendando, por ello, favorecedores de la lubricación y nutrición
un intensivo programa postoperatorio de condral, no es desdeñable. De todo esto se
rehabilitación. En un intento por determi- deduce que lo ideal ante una rotura menis-
nar los resultados a largo plazo de la meniscal es su reparación y, en caso de no ser
cectomía completa, Soballe y Hansen apor- posible, la resección de la zona dañada
tan una serie de 75 niños intervenidos, con manteniendo el máximo posible de menis-
un seguimiento de 1 a 30 años (media 15 co sano («meniscectomía selectiva»).
años); en el momento de la revisión sólo el Con respecto al tipo de cirugía que se
44% de los pacientes se encontraban asinto- debe utilizar, reparación meniscal o menis-
máticos y en un 30% se podía ya establecer cectomía selectiva, actualmente hay ya un
401
ERRNVPHGLFRVRUJ
consenso generalizado acerca de la superio- superficie y un borde libre del menisco lisos
ridad de la artroscopia sobre la cirugía evitando, en lo posible, irregularidades que
abierta. De hecho, la artroscopia no sólo facilitarían una nueva rotura del menisco en
aventaja a la cirugía abierta en lo relativo a un futuro más o menos próximo. En estas
la agresión quirúrgica y a la recuperación intervenciones que se pueden realizar en
postoperatoria, sino que facilita sobremane- régimen ambulatorio o con mínima hospi-
ra el abordaje y visualización de las distintas talización, la carga y movilización progresi-
estructuras intraarticulares, sobre todo las vas se recomienda iniciar en el postoperato-
posteriores, que paradójicamente, pueden rio inmediato. En la mayoría de las ocasio-
ser casi imposibles de abordar mediante nes, tras la meniscectomía selectiva artros-
cirugía abierta. cópica, no es necesaria la fisioterapia posto-
Con respecto a las indicaciones quirúr- peratoria en centros especializados.
gicas específicas, la reparación meniscal Como veremos, las lesiones meniscales
mediante sutura está indicada si se cumplen pueden acompañar a lesiones ligamentosas
dos condiciones principales: que la lesión también subsidiarias de tratamiento quirúr-
sea periférica (el menisco está vascularizado gico simultáneo; en estos casos la lesión
sólo periféricamente) y que la lesión sea meniscal intervenida no interfiere con el
más o menos reciente. Normalmente, des- protocolo rehabilitador postoperatorio que
pués de 3 ó 4 semanas desde la lesión, las establezcamos tras la cirugía ligamentaria.
probabilidades de éxito con la reparación Mención aparte merecen las lesiones
disminuyen considerablemente. traumáticas del menisco externo. Las más
Actualmente el tipo de sutura que más frecuentes son las fisuras longitudinales de
popularidad va adquiriendo es de material cuerno posterior en relación con roturas
reabsorbible, y su aplicación es totalmente del ligamento cruzado anterior y que, en su
intraarticular (Fig. 2). La difusión de este gran mayoría, son estables y no necesitan
tipo de sutura ha ido en detrimento de las otro tratamiento que la propia reparación
clásicas suturas de «fuera a dentro» o «den- ligamentosa.
tro a fuera» de años anteriores. Después de También el menisco discoideo (que en
la reparación meniscal, se recomienda la gran mayoría de los casos afecta al menis-
comenzar de inmediato con movilización co externo) puede romperse tras un trau-
progresiva de rodilla, retrasando habitual- matismo y convertirse en sintomático
mente la carga total hasta las 3-4 semanas. (habitualmente no lo es).
El procedimiento artroscópico más En esos casos el tratamiento indicado
habitual en las roturas meniscales es, sin consiste en realizar una meniscectomía par-
embargo, la meniscectomía selectiva (resec- cial tratando de dar forma semilunar al
ción sólo de la parte lesionada) (Fig. 3). En menisco, lo cual generalmente, conlleva la
esta intervención, lo más importante, desde resección de la zona meniscal lesionada
el punto de vista técnico, es conseguir una (Fig. 4).
402
ERRNVPHGLFRVRUJ
b c
Figura 4. a) Menisco discoideo completo intacto. Hallazgo casual en paciente de 14 años, asintomático a ese respecto.
b) Menisco discoideo completo, roto en paciente de 16 años.
c) Meniscectomía selectiva y remodelación de borde libre en el mismo paciente.
Quistes meniscales sinovial. Los quistes en los niños y adoles-

La aparición de quistes meniscales en los centes casi siempre son externos y se aso-
pacientes inmaduros, que deben ser dife- cian, de modo constante, a roturas menisca-
renciados de los quistes degenerativos del les (horizontales o radiales) y meniscos dis-
adulto, es rara. Parece que se producen por coideos rotos (Fig. 5).
un mecanismo valvular que, en una rotura Clínicamente pueden dar dolor y tume-
horizontal del menisco, permite la salida de facción además de protrusión de consisten-
líquido articular pero no su retorno a la cia dura-elástica en interlínea articular
articulación formándose, de ese modo, una externa que se palpa mejor con la rodilla en
cavidad quística revestida de membrana flexión. El tratamiento consiste en la repa-
403
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b
Figura 5. Quistes meniscales. a, b) Imágenes RM de un quiste meniscal externo en jóven de 13 años con rotura subya-
cente del menisco externo, como es habitual. c, d) Los quistes meniscales internos son excepcionales en niños y adultos
y también suelen presentar un sustrato de lesión meniscal.
ración meniscal y la descompresión del Ligamentos colaterales

quiste por vía atroscópica. En ningún caso Las lesiones de los ligamentos colatera-
debe realizarse la extirpación abierta del les son las más frecuentes llevándose la parte
quiste sin antes explorar artroscópicamente del león los esguinces del ligamento colate-
el estado de los meniscos ya que, como ral medial (LCM). Estos, se pueden diferen-
decimos, en la mayoría de os casos basta ciar de las fracturas fisarias mediante la
con el tratamiento artroscópico para solu- exploración física y la RM (las radiografías
cionar el problema. forzadas no son recomendables), aunque
también ambas lesiones se pueden dar
LESIONES LIGAMENTOSAS simultáneamente (Fig. 6). En general, las
Como se ha mencionado, la cada vez lesiones de los ligamentos colaterales (sobre
más popular práctica de deportes de con- todo del LCM) son susceptibles de trata-
tacto hace que se incrementen, día a día, los miento conservador (férula articulada 3-4
niños y, sobre todo, adolescentes de ambos semanas) y sólo en los casos de avulsión de
sexos con lesiones de ligamentos de rodilla. la cabeza del peroné o grandes inestabilida-
404
ERRNVPHGLFRVRUJ
des residuales estaría indicada su reconstruc- importancia de que una rodilla sea estable
ción quirúrgica. La lesión del Ligamento de cara no solo a la función articular, sino
Colateral Medial es quizá la lesión asociada también a la conservación de meniscos y
más frecuente en las roturas agudas del cartílagos es decir a la durabilidad de la arti-
Ligamento Cruzado Anterior. culación. Sin embargo, solo una pequeña
proporción de los alrededor de 2000 artí-
Ligamento Cruzado Anterior (LCA) culos sobre lesiones de LCA publicados en
Las lesiones de los ligamentos cruzados, las dos últimas décadas estaban dedicados a
aunque más raras que en los adultos, tam- los pacientes esqueléticamente inmaduros.
bién se van detectando cada vez más en En lo que respecta al ligamento cruzado
niños y, sobre todo en adolescentes. anterior (LCA), sus lesiones incluyen, sobre
Se diagnostican más, por un lado por el todo, roturas intrasustancia y desinserciones
incremento de la práctica de deportes de femorales.También ocurren con relativa fre-
contacto ya mencionado pero, también, cuencia lesiones en su inserción distal (esto
porque cada vez se es más consciente de la es menos frecuente en adultos) donde, sobre
Figura 6. Paciente de 12 años con severo esguince de rodilla derecha de 3 semanas de evolución.
a) Ensanchamiento fisario distal femoral en las radiografías simples que sugiere una epifisiolisis tipo I de Salter y Harris
sin desplazamiento.
b) En la RM realizada entonces se detecta, además, una rotura del ligamento colateral medial (flecha) concomitante con
la lesión fisaria.
405
ERRNVPHGLFRVRUJ
3
1
2
4
ME
LCA
Figura 7. Rotura aguda de LCA. Imágenes superiores: Estudio RM donde se aprecia rotura del LCA (1), esguince de LCM
(2), contusión de cóndilo externo (3) y rotura de menisco externo (4). Imágenes inferiores: los hallazgos artroscópicos
muestran la rotura del LCA y del Menisco externo (ME).
todo en menores de 12 años de edad, se Magnética. El paciente muy frecuentemen-

suele producir una avulsión de las espinas te nota un resalte doloroso en el momento
tibiales. de la lesión seguido, más variablemente, de
• Mecanismo lesional rápido hemartros. La exploración física en
El mecanismo de lesión en los deportis- el momento agudo es difícil por el dolor y
tas jóvenes no difiere del observado en los la inflamación pero, con el paso de los días
adultos siendo el más frecuente una manio- es habitual apreciar la inestabilidad con las
bra brusca en semiflexión, y valgo de rodi- maniobras apropiadas (cajón con/sin rota-
lla con rotación externa tibial asociada. ciones y Lachmann, sobre todo).Además de
• Diagnóstico explorar el resto de las EEII hay que valo-
En la mayoría de los pacientes el diag- rar concretamente meniscos y resto de los
nóstico, al menos de sospecha, se realiza por ligamentos en busca de lesiones asociadas.
la historia y la exploración, siendo habitual La edad ósea es un dato de gran importan-
confirmarlo con la ayuda de la radiología cia sobe todo si se está valorando una
convencional y, sobre todo, la Resonancia reconstrucción quirúrgica.
406
ERRNVPHGLFRVRUJ
LCA MI
ME
Figura 8. Paciente de 16 años, 13 meses después de una rotura del LCA y dos episodios más de esguince de la misma
rodilla. Imágenes artroscópicas donde se aprecia la rotura del LCA, rotura en asa de cubo luxada hacia espacio inter-
condíleo de menisco interno (MI) y fisura en cuerno posterior del menisco externo (ME).
a b c
Figura 9. Avulsión de la espina tibial interna en un paciente de 15 años, esqueléticamente maduro. a) preoperatorio, b)
imagen artroscópica intraoperatoria y c) situación 18 meses tras reducción y fijación con dos tronillos de Herbert.
Con respecto al diagnóstico por ima- supuesto la Resonancia Magnética que,

gen, la radiología simple nos puede ayudar debido a su alta sensibilidad, presenta un
fundamentalmente en caso de lesiones riesgo no desdeñable de falsos positivos. Por
óseas como la avulsión de la espina tibial ya este motivo es crucial que, siempre,el diag-
mencionada y la fractura avulsión marginal nóstico por imagen vaya acompañado de
del platillo tibial externo (fractura de una cuidadosa historia clínica y exploración
Segond), así como en la determinación de física del paciente.
la edad ósea del paciente. Mencionaremos • Historia Natural
también la revolución en el diagnóstico de No se conoce bien la Historia Natural
los desarreglos internos de la rodilla que ha de las lesiones del LCA pero hay un con-
407
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b
Recto int. Recto int.

semitendinoso semitendinoso
Figura 10. Técnicas de reconstrucción del LCA , con tendones isquiotibiales diseñadas para aminorar la probabilidad de
daño fisario en niños muy inmaduros. a) técnica completamente extrafisaria y b) técnica parcialmente transfisaria. En
ambos casos, el anclaje femoral es del tipo «over the top». (Tomado de Stanitski CL: Anterior cruciate ligament injury in the ske-
letally immature patient: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 146-158).
senso prácticamente global sobre el riesgo 7). Las roturas del menisco interno son más
que supone para los meniscos y cartílago frecuentes en las inestabilidades anteriores
articular, en definitiva para el futuro de la crónicas, sobre todo si ha habido esguinces
rodilla (artrosis), la existencia de una inesta- de rodilla de repetición después de la rotu-
bilidad articular anterior sobre todo si el ra inicial del LCA (Fig. 8). Mientras la
paciente sigue practicando deportes de mayoría de las roturas de ME suelen ser
contacto sin restricciones. fisuras periféricas del cuerno posterior
• Lesiones asociadas poco severas, las del MI son con frecuencia
Las lesiones más frecuentemente asocia- roturas en «asa de cubo».
das a la rotura del LCA son meniscales, de • Tratamiento
ligamentos colaterales y osteocondrales y Las avulsiones de la espina tibial con
vienen mercadas por el propio mecanismo mínimo desplazamiento o sin él, son subsi-
lesional. diarias de tratamiento conservador. Nuestra
En nuestra experiencia, las lesiones más preferencia es una inmovilización con yeso
frecuentes asociadas a roturas de LCA son, en extensión completa, pero también hay
en la fase aguda, esguince del LCM, contu- grupos que lo hacen en semiflexión.
sión del compartimento femoro-tibial Preferimos la primera opción porque así se
externo y rotura del menisco externo (Fig. consigue una buena reducción/manteni-
408
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b c
d e
f
Figura 11. Reconstrucción de LCA con técnica HTH (tendón rotuliano) mediante artroscopia. a) imagen del LCA roto,
b) Detalle del túnel femoral donde la línea fisaria (flecha) es claramente visible, c) Situación final tras la reconstrucción
del LCA. (d, e) Detalle de los anclajes femoral y tibial con tornillos metálicos –pueden ser reabsorbibles- y f) Esquema de
la técnica (el túnel femoral también suele atravesar la fisis).
miento de la espina fracturada y, además, precaución al orientarlos tratando de evitar

disminuye el riesgo de flexo residual de la el atravesar la fisis, sobre todo en niños
rodilla debido a un exceso de tejido cicatri- menores de 11-12 años de edad, pero ya en
cial en la zona intercondílea. niños mayores esto ya no tiene mayor tras-
En las lesiones por avulsión de la espina cendencia (Fig. 9).
tibial con desplazamiento, está indicada la En las roturas intrasustancia o desinser-
reducción anatómica y fijación interna ciones del LCA, el tratamiento conservador
mediante tornillos (nuestra preferencia) o y la reparación directa están asociados de
cerclajes, lo cual se puede realizar por forma constante al fracaso, de manera que,
artroscopia. Técnicamente no es una inter- en el momento actual no podemos aconse-
vención difícil, pero en ocasiones, se inter- jar éstas modalidades terapéuticas. De
pone el menisco interno en el foco de frac- hecho, De Lee y Curtis publicaron una
tura lo que dificulta de manera significativa serie de adolescentes con lesión parcial del
las maniobras de reducción por artroscopia. LCA, tratados con reparación artroscópica
En caso de utilizar tornillos, hay que tener obteniendo, al seguimiento, resultados
409
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b c
Figura 12. Reconstrucción de LCA con técnica «4T» (tendones de recto interno y semitendinoso) mediante artroscopia.
a) Detalle del túnel femoral con la línea fisaria evidente (flecha), b) Paso del injerto a través de la articulación con el botón
(endobutton®) en primer término y c) Aspecto del extremo proximal (túnel femoral) de la plastia. d) Esquema de la téc-
nica con el botón apoyado en la cortical femoral y tornillo interferencial en túnel tibial. e) Imagen radiografica en el pos-
toperatorio inmediato. (Esquema tomado de Stanitski CL: Anterior cruciate ligament injury in the skeletally immature patient: diagnosis
and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 146-158).
mediocres (laxitud ligamentosa) de manera perar la movilidad articular, primero, y a

constante. Esto, además, hace sospechar que potenciar la musculatura cuadricipital, en
la capacidad de regeneración del LCA no es segundo lugar, así como modificar/evitar
mayor en los jóvenes comparada con la de los hábitos de riesgo para la rodilla durante
los adultos. Solamente parece razonable este tiempo.
indicar un tratamiento conservador, como En los pacientes cercanos a la madurez o
pauta de espera en pacientes muy inmadu- más inmaduros pero con mucha clínica de
ros (más de dos años de crecimiento rema- inestabilidad y/o con lesión meniscal aso-
nente) hasta que el riesgo de daño fisario ciada, se recomienda la reconstrucción
permanente por la cirugía sea escaso o artroscópica del LCA (también lamada liga-
nulo. En estos pacientes se debe plantear un mentoplastia) con auto o aloinjerto contro-
tratamiento rehabilitador tendente a recu- lando, en la medida de lo posible, el riesgo
410
ERRNVPHGLFRVRUJ
de provocar lesiones permanentes en la que también pueden ser reparadas

placa fisaria. Este riesgo obviamente será artroscópicamente, si fuera necesa-
menor cuanto más cerca de la madurez rio. A veces las lesiones meniscales
esquelética esté el paciente en el momento son menores y no producen movili-
de la operación. dad anormal del menisco: en estos
En la reconstrucción del LCA, sea cual casos -típico en el menisco externo-
sea el método elegido, se deben observar los puede hacerse sólo la reparación del
siguientes principios: LCA dejando intacto el menisco.
1. Corregir todos los componentes de 2. Usar tejidos fuertes para sustituir al
la lesión. En un alto porcentaje de LCA. Los más usados, tanto en auto,
casos, las roturas del LCA van asocia- como en aloinjertos son tendón
das a lesiones ligamentarias periféri- rotuliano con pastillas óseas -también
cas (que se pueden tratar conserva- llamado hueso-tendón-hueso o
doramente) y lesiones meniscales HTH-, tendones isquiotibiales (mús-
Figura 13. Imágenes radiográficas de un paciente de 13 años que sufrió una rotura de LCP en accidente de moto. a)
maniobra de «cajón posterior» evidente y b) Detalle de la zona lesionada donde se aprecian pequeños fragmentos óses
que sugieren una avulsión del ligamento en su inserción tibial.
411
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b Figura 14. Luxación aguda

traumática de rótula en varón
de 14 años con fractura oste-
ocondral. a) Aspecto clínico,
b) Imagen RM donde se apre-
cia fragmento libre intraarti-
cular en receso lateral articu-
lar, c , d) imágenes RM donde
se aprecia el lecho de fractura
c osteocondral en la carilla
externa de la tróclea femoral.
culos recto interno y semitendinoso) populares son los tornillos interfe-

y, menos, cintilla iliotibial. Los mate- renciales preconizados por Kurosaka,
riales sintéticos como sustitución los ancajes femorales transversales y,
única, no han resultado, en general, para los tendones isquiotibiales, el
efectivos haciendo fallar la plastia anclaje con botón apoyado en la
tarde o temprano. En todo caso, cortical anterior del fémur. En niños
siempre que sean de materiales son populares las grapas que, aún no
inertes –evitar, p. ej., las fibras de proporcionando la fijación sólida de
carbono-, podría valorarse su utili- otros métodos, facilita el no dañar la
zación como refuerzo de las recons- fisis al poderlas colocar alejadas de la
trucciones con auto o aloinjertos, misma.
con el fin de fortalecer la plastia, 4. Isometría en la colocación del injer-
sobre todo en los primeros meses de to. En realidad es prácticamente
postoperatorio. imposible encontrar un punto iso-
3. Fijación segura del injerto para per- métrico en la inserción del injerto
mitir una movilización temprana de en fémur y tibia, por lo que se con-
la rodilla operada. Los sistemas más sidera aceptable que el nuevo liga-
412
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b
Figura 15. Hemartros en un paciente con fractura osteocondral de rodilla izquierda. a) Atrocentesis, b) Sobrenadante
mostrando gotas de grasa sobre el líquido hemático pocos minutos después.
a b c
Figura 16. Contusión condílea con pérdida de sustancia condral. a) Refrescado del lecho y regularización de los bor-
des, b) Perforaciones con aguja de Kirschner de 2mm y c) Situación final donde se aprecia sangrado en los orificios prac-
ticados.
mento pueda variar su longitud un más aconsejable es esperar a la

máximo de 3 mm en los movimien- madurez esquelética (o poco tiempo
tos de flexo-extensión de la rodilla. antes) para operar al paciente. La
Precisamente, aunque parezca para- segunda es evitar túneles óseos trans-
dójico, una de las ventajas de realizar fisarios. Una alternativa a estos son
esta cirugía por artroscopia es que se las técnicas denominadas «over the
visualiza el punto isométrico femo- top» y otras (Fig. 10) sobre las que
ral mucho más claramente que con hay mucha controversia en cuanto a
cirugía abierta. su efectividad. Nosotros tenemos a
5. Evitar daños fisarios. Para ello tene- este respecto unos criterios claros:
mos dos opciones. La primera y la tratar de que al paciente no le que-
413
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b c
d e
Figura 17. Fractura osteocondral en el cóndilo externo de un chico de 13 años tras luxación aguda femoropatelar. (a, c)
Imágenes artroscópicas. Situación inicial, reducción y fijación con tornillos de Herbert que quedan enterrados en el car-
tílago articular (flecha), d) Imagen RM preoperatoria y e) Radiografía a los 4 meses de la intervención con evolución satis-
factoria.
den más de dos años de crecimiento, Excepto en los casos quirúrgicos de

realizar túneles de 7-8 mm como avulsión de la espina tibial, la cirugía del
máximo, procurar que el método de LCA, sobre todo en lo referente a las liga-
osteosíntesis, si es posible, no quede a mentoplastias, queda reservada práctica-
ambos lados de la fisis así como tam- mente para los adolescentes y adultos, ya
poco lo haga la pastilla ósea en caso que en niños más pequeños (menores de
de usar tendón rotuliano. Con este 11-12 años) los procedimientos reconstruc-
método se han obtenido también tivos de que disponemos conllevan siempre
buenos resultados sin secuelas fisarias un riesgo de trastornos localizados del cre-
en niños con más de dos años de cimiento. En la adolescencia, sin embargo, la
crecimiento remanente pero la realización de túneles y osteosíntesis cru-
experiencia es aún corta. zando la fisis no tiene una repercusión sig-
414
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b c
Figura 18. Grave fractura osteocondral de cóndilo externo tras luxación aguda femoropatelar. Dado su tamaño y locali-
zación se optó por cirugía abierta. a) Situación inicial una vez abordada la fractura, b) Reducción y fijación con barrita
de PDS y c) Situación final tras recortar el sobrante de las barritas. (Dr. González López).
nificativa, por lo que las técnicas de recons- mismo en el túnel femoral. Sujeción
trucción que nosotros utilizamos, siempre del injerto en el túnel femoral con
bajo control artroscópico, no difieren en los un tornillo interferencial reabsorbi-
aspectos fundamentales de las de los adultos. ble, generalmente de 7 mm de diá-
Consta básicamente de los siguientes metro y 25 ó 30 mm de longitud en
pasos: caso de usar HTH (Fig. 11) o con
1. Ampliación del surco intercondíleo sistema «Endobutton» ® en caso de
(«Knotchplasty») sobre todo en la usar técnica 4T-isquiotibiales- (Fig.
cara externa y reparación meniscal si 12).
fuera necesario. 5. Comprobación de isometría en
2. Extracción de injerto hueso-tendón flexo-extensión de la rodilla y,
-hueso del 1/3 medio del tendón poniendo el injerto a tensión, fija-
rotuliano (técnica HTH) o de ten- ción de la parte distal del injerto al
dones de m. semitendinoso y recto túnel tibial con otro tornillo interfe-
interno (técnica con isquiotibiales o rencial (esto en ambas técnicas).
también 4T). Si el injerto (tipo HTH) queda dema-
3. Realización de un túnel tibial de 7 ó siado largo puede ser necesario fijar esta
8 mm de diámetro de fuera a dentro pastilla con una grapa en la cara antero-
y un túnel femoral de similar calibre interna tibial proximal. Este último paso se
dentro a fuera, ambos teniendo en realiza con la rodilla en flexión de unos 30º
cuenta el punto isométrico y con y la tibia en ligera rotación externa.
ayuda de guías específicas. Seguidamente se procede al cierre de las
4. Paso del injerto desde el túnel tibial heridas y colocación de vendaje compresivo
hasta encajar la parte proximal del con una férula articulada, que permite una
415
ERRNVPHGLFRVRUJ
movilidad progresiva de la rodilla desde el centaje, se producen tras luxaciones agudas

primer día postoperatorio. En esta fase la rotulianas. De hecho Nietosvaara encuentra
fisioterapia precoz en centro especializado y que en la población finlandesa la incidencia
crioterapia son cruciales. Aunque el pacien- de luxación rotuliana es de 1/1000 en
te va haciendo vida normal y deporte gra- niños entre 9 y 15 años, y que dentro de
dualmente, los deportes violentos o simple- ellos, un 39%, presenta fractura osteocon-
mente que fuerzan la rodilla exageradamen- dral.
te (fútbol, esquí, etc.), no se recomiendan
hasta los 10-12 meses del postoperatorio. Mecanismo lesional
Las fracturas osteocondrales (FO) suelen
Ligamento Cruzado Posterior (LCP) ocurrir en el transcurso de ejercicio depor-
La avulsión del ligamento cruzado pos- tivo: Ahstrom en su clásica publicación de
terior (LCP) también puede presentarse en 1965 constató que de 18 casos, 14 se lesio-
rodillas inmaduras y la localización más fre- naron haciendo deporte. Es rara la apari-
cuente de la lesión es en la inserción femo- ción de fractura asociada a inestabilidad
ral, pero también puede presentarse en la crónica o luxación recidivante ya que las
inserción tibial (Fig. 13). La reconstrucción estructuras estabilizadoras están habitual-
del LCP también puede realizarse artroscó- mente laxas. Básicamente pueden tener dos
picamente, pero no es un procedimiento orígenes: traumatismos directos o fuerzas de
muy popular ya que: transmisión endógena. Las lesiones por
1. Funcionalmente, en general, se tole- traumatismos directos son raras, y pueden
ra bien el déficit aislado de LCP. deberse a lesiones por cuerpos extraños
2. La historia natural de esta lesión no penetrantes o a caídas con la rodilla flexio-
parece ser tan infausta, como lo es la nada y golpe directo de los cóndilos contra
de la rotura del LCA. algún objeto duro y protruyente.
3. Técnicamente (abierto o artroscópi- Las lesiones más habituales, sin embargo,
co) la operación es más difícil que la son las debidas a fuerzas de transmisión
reconstrucción del LCA. endógenas, básicamente en el curso de
luxación rotuliana traumática con la rodilla
FRACTURAS OSTEOCONDRALES generamente en semi-flexión. Cuando la
Se podrían definir como desprendimien- fractura ocurre en el curso de luxación
tos traumáticos localizados de fragmentos de rotuliana con la rodilla flexionada, en el
la superficie articular, generalmente conte- momento de la luxación suele fracturarse el
niendo cartílago y hueso subcondral (osteo- cóndilo en la vertiente externa de la tróclea
condral) o sólo cartílago (condral). femoral y/o la faceta externa de la rótula
Este tipo de fracturas ocurren, princi- (Fig.14) y también puede producirse un
palmente, en las superficies de los cóndilos arrancamiento marginal del borde interno
femorales y en la rótula y en un alto por- de la rótula.
416
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otros mecanismos lesionales son los de La RM sin embargo, al tener una muy
rotación y compresión con la rodilla semi- alta sensibilidad para la detección de lesio-
extendida; si la rotación femoral es interna nes y fragmentos condrales, para muchos
asociada a valgo, puede afectarse el cóndilo autores es la técnica de elección ante la sos-
externo (es uno de los mecanismo típicos pecha de una FO (Fig.14).
de rotura del LCA), y si es externa con Actualmente, dada la gran calidad de los
mecanismo de varo se lesiona el cóndilo métodos de diagnóstico por imagen, la
interno, en cuyo caso también puede lesio- artroscopia no se recomienda como méto-
narse el platillo tibial a la altura del cuerno do diagnóstico, sino casi exclusivamente
anterior del menisco externo. con fines terapéuticos.
Por tanto, las zonas de asiento más fre-
cuente de las FO en la rodilla son el cóndi- Tratamiento
lo externo, cóndilo interno y las facetas Los objetivos del tratamiento son: man-
rotulianas. tener o mejorar el aporte sanguíneo al frag-
mento osteocondral, promover la cicatriza-
Clínica ción de la lesión y evitar el desprendimien-
En las FO, es muy típica la presencia de to del fragmento.
hemartros habitualmente a tensión y que, Para el tratamiento de las FO se valoran
en la artrocentesis, mostrará presencia de criterios de indicación y técnicas similares a
gotas de grasa en suspensión (Fig. 15). los empleados en la osteocondritis disecan-
Esto, añadido a una cuidada anamnesis te de rodilla (edad, estabilidad, tamaño y
del mecanismo lesional, deben llevarnos a la localización del fragmento), además del
sospecha de fractura osteocondral, sobre tiempo transcurrido desde la lesión que
todo si ha existido luxación rotuliana pre- consideramos un factor fundamental.
via. Las operaciones que podemos realizar
ante una FO, dependiendo de los factores
Diagnóstico por Imagen mencionados arriba, incluyen: extirpación
El hecho de que la mayor parte del frag- simple del fragmento desprendido, extirpa-
mento desprendido en las FO sea cartilagi- ción y regularización con/sin perforaciones
noso hace que la radiología convencional del fondo del lecho y, finalmente reducción
sea en ocasiones de poca utilidad en su (reposición en caso de cuerpo libre) y fija-
detección. En los casos en que el fragmen- ción del fragmento.
to osteocondral es visible, se encuentra El fragmento osteocondral es extirpable
habitualmente en el fondo de saco suprapa- fundamentalmente en tres supuestos: cuan-
telar, o bien en la escotadura intercodílea. do es pequeño, múltiple y sobre todo cuan-
Con la TAC nos encontramos con el do su lecho no está en zona de carga. En
mismo problema aunque la posibilidad de estos casos, viene bien regularizar (biselar)
estudio tridimensional puede ser de utilidad. los bordes del defecto y, sobre todo si queda
417
ERRNVPHGLFRVRUJ
hueso expuesto, realizar unas perforaciones mencionadas, se ha preconizado la sustitu-

con aguja de 2mm de diámetro (Fig. 16) a ción del defecto condral por autoinjerto
fin de favorecer su cicatriación (efecto por osteocondral tomado de zonas libres de
el momento muy controvertido). carga de la rodilla sobre todo de la tróclea
En general podemos decir que cuanto femoral.
más grande es la lesión y, sobre todo si está En cualquier caso hay que tener en
en zona de carga, más importante es la cuenta que la capacidad de reparación tisu-
reposición/fijación del fragmento. Este lar de los niños y adolescentes, solo con el
gesto será más fácil y de mejor pronóstico desbridamiento y las perforaciones, es
cuanto más jóven sea el paciente, menos mucho mayor que la de los adultos que es
desplazamiento con respecto al lecho y para quienes fundamentalmente están des-
menor sea el tiempo transcurrido entre la critas las técnicas de injerto osteocondral,
lesión y el tratamiento, preferiblemente también llamadas «mosaicoplastias» en la
entre 4-6 semanas (Fig. 17). Cuando ya ha literatura anglo-sajona.
transcurrido más tiempo, suele ser necesa- Finalmente debemos mencionar que,
rio realizar un refrescamiento de las super- precisamente debido a esa alta capacidad
ficies de contacto del lecho y del fragmen- regenerativa en pre y adolescentes, no
to como gesto añadido a la reducción fija- debemos descartar la posibilidad de conso-
ción. Los materiales de fijación utilizados lidación de grandes fragmentos osteocon-
en las FO han sido múltiples y variados: drales por antigua que sea la fractura.
desde los clavitos de Palmer (ya abandona- En estos casos, antes de deshechar el
dos), hasta los tornillos metálicos pasando fragmento, consideramos que debe inten-
por las barritas de material reabsorbible. tarse la reposición/fijación del mismo pre-
Nuestra preferencia son los tornillos de vio refrescado de las superficies ya que para
Herbert que, por su diseño quedan enterra- nuestra sorpresa hemos observado excelen-
dos en el espesor del cartílago articular tes resultados con esa técnica incluso reali-
consiguiendo a la vez una buena fijación. zada por medios artroscópicos.
Con las técnicas artroscópicas se pueden Hay que considerar también que las FO,
realizar todos los gestos mencionados. No en muchas ocasiones no se producen aisla-
obstante, hay que mencionar que en casos damente sino, como se ha mencionado,
de fragmento desplazado, grande, y de como consecuencia de una luxación de
meses de evolución, realizar el refresca- rótula.
miento y la reducción del fragmento puede En estos casos, sobre todo cuando hay
ser muy difícil técnicamente de manera signos radiológicos de inestabilidad rotulia-
que, en estos casos, la cirugía abierta puede na (patela alta, lateralización de la tuberosi-
ser una opción muy razonable (Fig. 18). dad tibial, genu valgo, etc.), es posible que
Como alternativa ventajosa a las técni- se produzca una recidiva de la luxación
cas de desbridamiento y perforaciones rotuliana si sólo se trata la fractura. Por ello,
418
ERRNVPHGLFRVRUJ
además de eso, es conveniente en estas oca- Lesiones Ligamentosas

siones asociar una operación de estabiliza- 1. De Lee JC, Curtis R. Anterior Cruciate
ción rotuliana. Ligament Insufficiency in Children. Clin
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asociar una reconstrucción ligamentosa- George A, Paletta GA Jr. Reconstrucción del
meniscal ya que, también hemos visto que LCA en el paciente esqueléticamente inmadu-
esta lesiones se asocian con frecuencia a las ro. Orthop Clin North Am (ed. Española)
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420
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas de la tuberosidad tibial
J. H. Beaty
Clínica Campbell
28
Memphis, EE.UU.
Se ha informado que las avulsiones de la hechos clínicos pueden ser similares.

tuberosidad tibial comprenden desde el Algunos pacientes con Osgood-Schlatter
0,4% al 2,7% de todas las lesiones epifisa- tienen una historia de traumatismo especí-
rias, pero la prevalencia exacta es incierta, fico. Las fracturas-avulsión de la tuberosidad
debido a las variaciones en la identificación tibial localizadas en el fragmento distal de la
de esta lesión. Las avulsiones severas de la tuberosidad (tipo I) ocasionalmente causan
tuberosidad tibial que se extienden proxi- poco más que una inflamación puntual.
malmente hasta la rodilla a través de la epí-
fisis superior de la tibia algunas veces son ANATOMÍA QUIRÚRGICA
publicadas como epifisiolisis proximales de En su forma adulta final, la tuberosidad
tibia tipo III de Salter y Harris. Fracturas- tibial es una prominencia ósea de la parte
avulsiones bien localizadas de la tuberosidad anterior de la tibia proximal, aproximada-
tibial en ocasiones son interpretadas como mente a 1-2 traveses de dedo distalmente a
variantes de una lesión de Osgood- la superficie articular de la tibia y anterior
Schlatter. Por ejemplo, Shelton y Canale y al borde de la superficie articular. La tube-
Burkhart y Peterson incluyeron avulsiones rosidad es un punto en el cual la ancha y
extra-articulares de la tuberosidad en sus plana superficie anterior de las mesetas
revisiones de epifisiolisis proximales de tibiales se estrecha bruscamente para con-
tibia, mientras que Ogden incluyó en su vertirse en el borde anterior de la diáfisis.
serie algunas lesiones que podrían ser con- El ligamento rotuliano, que se extiende
sideradas de Osgood-Schlatter. entre el polo distal de la rótula y la tubero-
La dificultad en separar las fracturas- sidad tibial, es la porción terminal del ten-
avulsiones de la tuberosidad tibial respecto dón del potente músculo cuadriceps.
al Osgood-Schlatter es debida a la ausencia Durante el estadío apofisario del desarrollo
de una definición precisa de ambas lesiones. de la tuberosidad, el ligamento rotuliano se
Aunque estas dos lesiones suelen tener dife- inserta en un área de aproximadamente 10
rentes etiologías y síntomas (Tabla 1), los mm de longitud, que corresponde al fibro-
421
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. H. Beaty
Tabla 1. COMPARACIÓN ENTRE LA AVULSIÓN DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL Y LA

LESIÓN DE OSGOOD-SCHLATTER
Avulsión traumática aguda de la tuberosidad Lesión de Osgood Schlatter

Lesión aguda, frecuente en atletas Comienzo con frecuencia insidioso
Acusa dolor, inmediato y edema Síntomas moderados intermitentes
No suele ser capaz de mantenerse en pie ni caminar Impotencia parcial
Frecuente reducción abierta y fijación interna Tratamiento sintomático y de apoyo
Rápida consolidación y retorno de las Pronostico bastante bueno
actividades completas (ocasionalmente síntomas a largo plazo,
con osículos no consolidados)
cartílago proximal y anterior al centro de fisiológica, la tuberosidad tibial raramente

osificación secundario. El principal anclaje es avulsionada del hueso normal.
es en el área proximal a esta zona de inser- La posición anatómica de la tuberosidad
ción, a nivel del cartílago que yace entre los tibial es biomecánicamente importante. Es
centros de osificación secundaria de la un factor que determina la longitud del
tuberosidad y la porción principal de la epí- momento de fuerza desde el ligamento
fisis proximal de la tibia. El tejido fibrocar- rotuliano al centro de rotación de la rodilla.
tilaginoso que se encuentra anterior al cen- Este momento de fuerza es determinante
tro de osificación secundario recibo sólo la en la cantidad de fuerza de reacción patelo-
parte distal de la inserción. Durante el esta- femoral desarrollada al extender la rodilla
dío epifisario, el ligamento rotuliano se contra resistencia. El nivel de la tuberosidad
inserta a través del fibrocartílago en la parte con respecto a la parte superior de la tibia
anterior de la lengua de la epífisis proximal también es crítico. Un desplazamiento pro-
de la tibia que se proyecta hacia abajo. Las ximal persistente con patela alta puede pro-
fibras al insertarse se mezclan distalmente ducir una debilidad continua del mecanis-
en la fascia profunda, tras puntear la fisis. mo del cuadriceps. Es importante mantener
Si se produce la avulsión traumática de la posición apropiada de la tuberosidad para
la tuberosidad tibial en este estadío de desa- asegurar la función óptima la articulación
rrollo, el fragmento desplazado está unido a de la rodilla.
una amplia lengüeta de periostio. En el La tuberosidad tibial recibe su principal
estadío óseo final, las fibras tendinosas se aporte sanguíneo de una anastomosis bajo
insertan directamente en el hueso. Después el tendón del cuadriceps. En particular, un
de que se haya producido la epifisiodesis prominente manojo de vasos surge a ambos
422
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 28: Fracturas de la tuberosidad tibial
Figura 1. Clasificación de las fracturas por avulsión de la tuberosidad tibial. Tipo I: Fractura a través del centro de osifi-
cación secundario, a nivel del borde posterior de la inserción del tendón rotuliano. Tipo II: Fractura en la unión de los
centros de osificación primario y secundario de la epífisis tibial proxinal. Tipo III: La fractura se propaga proximalmente
a través del centro de osificación primario de la epífisis proximal de la tibia, dentro de la articulación de la rodilla.
Reproducido de: Ogden JA, Tross RB, Murphy MJ. Fractures of the tibial tuberosity in adolescents. J bone Surg (Am) 1980; 62:205-215.
lados de la arteria recurrente tibial anterior, Clasificación

y pueden ser desgarrados con la avulsión de Watson-Jones describió tres tipos de
la tuberosidad. Varias pequeñas ramas se fracturas por avulsión de la tuberosidad
extienden abajo al centro de osificación tibial. En el primer tipo, un pequeño frag-
secundario. Una ínfima parte del aporte mento, que representa parte de la tuberosi-
vascular penetra en la parte superficial de la dad, está avulsionado y desplazado hacia
tuberosidad a partir de vasos periósticos arriba.
adyacentes. Trueta demostró, con estudios En el segundo tipo, el centro de osifica-
de inyección, que pocos de los vasos longi- ción secundario de la tuberosidad ya se ha
tudinales del ligamento rotuliano se extien- unido con la epífisis tibial proximal restan-
den a la tuberosidad. Ogden y cols. mostra- te, y la lengüeta entera formada por la parte
ron vasos sanguíneos entrando en las partes anterior de la epífisis proximal de la tibia es
medial y lateral de la tuberosidad, y demos- desplazada proximalmente. En el tercer
tró en niños de 10-12 años, canales cartila- tipo, el trazo de fractura discurre hacia arri-
ginosos en la fisis llevando estas ramas de ba y atrás, a través de la fisis proximal de la
vasos metafisarios. tibia.
423
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. H. Beaty
a b
Figura 2. a) Fractura tipo I no conminuta de la tuberosidad tibial. b) Tras reducción abierta y fijación interna con varios
tornillos.
Ogden y cols. refinaron la clasificación y la inserción anterior de los meniscos.

describieron tres tipos según la distancia Ogden apreció que el grado de desplaza-
desde el extremo distal de la tuberosidad miento es aleatorio con respecto a la seve-
hasta el trazo de fractura (Fig.1). Cada tipo ridad de la lesión de las inserciones de las
se divide en dos subtipos, según la severidad partes blandas adyacentes.
del desplazamiento y conminución. En el
tipo I, la separación a través de la porción Signos y síntomas
distal de la fisis, bajo la tuberosidad, rompe El edema y la inflamación se centran en
proximalmente a través del núcleo de osifi- el sobre la parte anterior de la tibia proxi-
cación secundario de la tuberosidad. En el mal. Tanto el derrame articular como el
tipo II, la separación se extiende anterior- hemartros a tensión pueden estar presentes.
mente a través de un área puente entre el En el plano subcutáneo, entre la tibia pro-
centro de osificación de la tuberosidad y la ximal y los cóndilos femorales, puede ser
epífisis tibial proximal. En el tipo III, la palpable un fragmento triangular móvil.
separación bajo la tuberosidad se propaga Este fragmento puede haber rotado de
proximalmente a través de la epífisis tibial forma que su extremo distal se proyecta
proximal a la articulación de la rodilla, bajo hacia delante protruyendo bajo la piel. Si se
424
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agarra el fragmento avulsionado y se movi- tros de osificación secundarios se forman

liza, se puede sentir una crepitación entre el en el extremo distal de la tuberosidad
fragmento y la tibia proximal. Un defecto durante el estadío apofisario de desarrollo.
palpable en la parte anterior de la tibia y el La presencia de varios centros de osifi-
extremo proximal de la parte anterior de la cación no constituye una anomalía.
diáfisis representa el lecho desde donde el Múltiples centros de osificación se fusionan
fragmento ha sido avulsionado. En avulsio- y se unen a la epífisis tibial proximal duran-
nes tipo II de Watson-Jones, con marcado te el estadío epifisario de desarrollo. En este
desplazamiento el defecto palpable puede momento, una banda radiolucente hori-
ser de hasta 3 cms de longitud. La rodilla zontal aparece en la proyección anteropos-
flexionada se mantiene en 20-40 grados de terior en la parte distal de la tuberosidad.
flexión por el espasmo de los isquio-tibia- Esta banda representa una hendidura
les. El grado de patela alta es proporcional a rellena de cartílago, entre la punta de la
la severidad del desplazamiento de la tube- tuberosidad y el extremo proximal del
rosidad tibial. La rótula puede estar despla- borde anterior de la diáfisis. Durante el
zada proximalmente hasta 10 cms. Con el estadío epifisario de desarrollo, los bordes
derrame articular asociado, la rótula puede de la tuberosidad están nítidamente defini-
parecer que flota en la parte anterior del dos.
fémur distal. Con las avulsiones tipo I, habi- Tras una avulsión de la tuberosidad
tualmente el paciente puede extender la tibial, el tamaño y grado de desplazamiento
rodilla activamente, aunque no completa- se aprecian mejor en la proyección lateral.
mente. Con las lesiones tipo II y III, la En una lesión tipo I, el extremo distal de la
extensión es imposible. tuberosidad se desplaza proximalmente y
hacia delante en distintos grados. El frag-
Hallazgos radiológicos mento avulsionado corresponde a esa parte
Dado que la tuberosidad está situada de la tuberosidad entre el borde proximal
justo lateral a la línea media de la tibia, el de la inserción del ligamento rotuliano y el
mejor perfil puede ser obtenido en la pro- extremo distal del centro de osificación
yección lateral, con la tibia discretamente secundario (Fig. 2). En las avulsiones tipo
en rotación interna. Una técnica para par- II, el fragmento es mayor, balanceándose o
tes blandas ayudará a definir los márgenes separándose a nivel de la porción horizon-
del ligamento rotuliano y los fragmentos tal de la fisis tibial proximal. En el tipo III,
más pequeños de hueso. Normalmente, el el trazo de fractura se extiende proximal-
borde posterior del ligamento rotuliano es mente desde debajo de la tuberosidad a tra-
ligeramente convexo, y el borde anterior es vés de la epífisis tibial proximal y termina
ligeramente cóncavo. En adolescentes entre en la superficie superior de la epífisis. El
9 y 17 años de edad, la tuberosidad normal trazo de fractura emerge anterior a la espi-
osifica en distintos grados. Uno o más cen- na tibial. Si este tipo de lesión es conminu-
425
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. H. Beaty
a b
Figura 3. a) Fractura conminuta tipo II de la tuberosidad tibial. b) Tras reducción abierta y fijación interna.
ta, la fragmentación ocurre a nivel del valorar la patela alta tras una avulsión de la
componente horizontal de la fisis tibial tuberosidad tibial es comparando la posi-
proximal. En una lesión tipo III, la parte ción de la rótula respecto a una línea pro-
central de la fisis, bajo la epífisis proximal longación anterior de la tangente por la
de la tibia, puede estar ya cerrada. Bruijn y superficie superior de la tibia, pero incluso
cols publicaron una fractura en «manguito» así se obtendrán diferentes grados de des-
de la tuberosidad tibial en un niño gimnas- plazamiento patelar según la contracción o
ta de 14 años en el que las radiografías pare- espasmo del cuádriceps.
cían normales, pero 6 meses más tarde se Después de la reducción, el cierre del
apreció una calcificación de 4 cms, despla- intervalo entre el fragmento avulsionado y
zada proximalmente, que representaba la su lecho indica una reducción satisfactoria.
base del tendón rotuliano. La presencia de incluso una pequeña aber-
Antes de la reducción de una tuberosi- tura entre el extremo distal de la tuberosi-
dad tibial avulsionada, el grado de patela dad y la metáfisis adyacente puede indicar
alta, y, por tanto, de la severidad del despla- la interposición de una lengüeta de perios-
zamiento, puede ser determinado por tio. Tras la consolidación de una avulsión
varios métodos. El mejor método para reducida con precisión, las radiografías
426
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b
Figura 4. a) Fractura de la tuberosidad tibial tipo III. b) Tras reducción abierta y fijación interna.
demuestran una posición normal de la fracturas tipo III, los meniscos deben ser
rótula con respecto a la tibia y al fémur. visualizados para descartar desgarros. Si el
fragmento reducido es lo suficientemente
Tratamiento grande, se pueden insertar uno o dos torni-
Aunque mínimamente desplazados, llos de esponjosa, que se extienden hori-
pequeños fragmentos avulsionados (tipo I) zontalmente a través de la tuberosidad, en la
con frecuencia pueden ser tratados con metáfisis (Fig. 5). Si al paciente le faltan más
éxito de forma cerrada, pero la mayoría de de 3 años para alcanzar la madurez esquelé-
los autores aconsejan la reducción abierta y tica, se utilizan agujas lisas. Si la fractura es
la fijación interna para las fracturas tipo II y conminuta, la sutura perióstica puede refor-
III (Figs. 3 y 4). A través de una incisión zar a múltiples tornillos o agujas de
bien transversa o vertical, el lecho de la Steinmann roscadas. Una fuerte sutura de
fractura es cuidadosamente desbridado. Si descarga, como la sutura de Krachow,
una lengüeta perióstica está plegada bajo el puede añadir resistencia a la reparación; las
fragmento avulsionado, es extraída y se suturas también pueden ser utilizadas en el
mantiene estirada mientras el fragmento es periostio y en la expansión lateral del ten-
reducido con la rodilla en extensión. En las dón.Tras el cierre de la herida, se aplica una
427
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. H. Beaty
inflamación sobre la tuberosidad tibial. Al

paciente se le permite reiniciar la actividad
atlética y juegos vigorosos sólo cuando la
fuerza del cuádriceps sea igual a la del lado
contralateral.
Complicaciones
Aunque la mayoría de los pacientes
recuperan su función normal, incluyendo
las actividades deportivas, se pueden produ-
cir complicaciones tras la avulsión de la
tuberosidad tibial. Las complicaciones pre-
a b coces incluyen el síndrome compartimen-
tal, los desgarros meniscales y la infección;
las complicaciones tardías incluyen la
Figura 5. a) Fractura de la tuberosidad tibial tipo II trata-
da con b) reducción abierta anatómica y fijación interna
deformidad en genu recurvatum, pérdida
con dos tornillos. Reproducido de: Sponseller PD, Beaty JH, de la flexión y contractura.
Fractures and dislocations about the knee. En: Roockwood CA Jr,
El síndrome compartimental ha sido
Wilkins DE, Beaty JH, eds. Fractures in Children. 4th ed. Filadelfia:
Lippincott-Raven, 1996. publicado en varios pacientes con fracturas
tipo III, presumiblemente debido al desga-
rro de los vasos tibiales recurrentes anterio-
calza inguinopédica de yeso bien ajustada. res, que se adaptan a la tuberosidad, pero
El yeso es cuidadosamente moldeado en retraen al compartimiento anterior cuando
ambas caras de la tuberosidad tibial reduci- son desgarrados (Fig. 6). En pacientes trata-
da y proximalmente a la rótula de forma dos de forma no quirúrgica es necesaria
que ésta última se mantiene hacia abajo. una estrecha monitorización e inspección
cuidadosa, y en pacientes tratados quirúrgi-
Cuidados post-reducción camente se recomienda la fasciotomía pro-
El yeso inguinopédico se mantiene filáctica anterior.
durante 4 semanas y luego se hace bivalvo. El genu recurvatum es raro tras la frac-
Durante las siguientes 2 semanas, la parte tura por avulsión de la tuberosidad tibial
posterior del yeso se mantiene como una anterior, a pesar del hecho de que la conso-
férula entre los periodos de ejercicio. Se lidación realmente ocurre por epifisiodesis.
comienza con ejercicios suaves de movili- La explicación de esta aparente paradoja es
dad activa y potenciación del cuádriceps que la avulsión de la tuberosidad casi siem-
tres veces al día.A las 6 semanas de la lesión, pre ocurre en pacientes próximos a la
se puede comenzar con los ejercicios de madurez esquelética. La patela alta puede
cuádriceps contra resistencia, si no hay producirse si la tuberosidad tibial desplaza-
428
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Christie MJ, Dvonch VM. Tibial Tuberosity

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Tubercle Avulsion. Clin Orthop 1993; 295:
Figura 6. Probable mecanismo de desarrollo del síndro- 201-204.
me compartimental tras la avulsión de la tuberosidad
tibial. La arteria recurrente tibial anterior se desgarra y se 9. Shelton WR, Canale ST. Fractures Of The
retrae en la musculatura del compartimento anterior. Tibia Through The Proximal Tibial Epiphyseal
Reproducido de: Sponseller PD, Beaty JH, Fractures and dislo-
Cartilage. J Bone Joint Surg (Am) 1979;
cations about the knee. En: Roockwood CA Jr, Wilkins DE, Beaty
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da no es adecuadamente reducida. Otras Children. 4th ed. Filadelfia: Lippincott-Raven,
complicaciones publicadas incluyen la pér- 1996.
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429
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•••
PARTE VI
PIERNA Y PIE
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas metafisarias proximales de tibia
K. E. Wilkins
University of Texas Health Sciences Center.
29
San Antonio. EE.UU.
Las fracturas metafisarias de la tibia pro- intentos de prevención o de minimizar la

ximal pueden ser engañosas, puesto que al deformidad, y el pronostico a largo plazo de
inicio se pueden presentar como una frac- la angulación en valgo una vez desarrollada.
tura simple sin desplazar y originar una des-
viación de la extremidad muy llamativa a PERSPECTIVA HISTÓRICA
pesar de un correcto tratamiento. Por ello, El primer artículo en literatura inglesa
el mensaje de este capítulo es que cuando advirtiendo de esta complicación hace más
expliquemos el tratamiento de esta fractura de 40 años, cuando Cozen describió 4 casos
a los padres, el cirujano debe hacer hinca- de fracturas en tallo verde de la metáfisis
pié antes de iniciar ningún tratamiento que proximal de la tibia. Casi 20 años después,
a pesar de tratar la fractura adecuadamente, Cozen y Jackson añadieron 7 casos más con
el niño puede desarrollar una importante un seguimiento de 18-20 años de tres de
deformidad en valgo. La causa puede ser un los casos originales.
fenómeno biológico y no necesariamente Tras la advertencia inicial de Cozen del
el resultado de un mal tratamiento del ciru- desarrollo de esta deformidad tras las frac-
jano. El explicar el potencial para la defor- turas metafisarias proximales de la tibia,
midad antes de iniciar el tratamiento ayuda muchas otros casos y series han sido referi-
gratamente cuando el fenómeno sucede. El dos en la literatura.
cirujano debería estar considerado como Por tanto, el desarrollo de una deformi-
un experto en la predicción de la deformidad en valgo tras una fractura en tallo verde
dad antes de que se desarrolle. El intentar el metafisaria proximal de la tibia ha sido cla-
explicar porque ha sucedido después que la ramente demostrada en la literatura ortopé-
deformidad es un hecho solo ayuda al dica reciente.
escepticismo de los padres hacia la pericia
del cirujano. INCIDENCIA
Este capítulo explorará la patogénesis, La máxima desviación en valgo parece
opciones de tratamiento, incluyendo los ser que sucede cuando el niño se encuentra
433
ERRNVPHGLFRVRUJ
K. E. Wilkins
en la fase de valgo fisiológico, es decir entre Tabla 1. FACTORES ETIOLÓGICOS DE

los 2 y 8 años. TIBIA VALGA
Cuando consideramos todas las fracturas
de tibia que no afectan a las fisis, es decir, Factores iatrogénicos
diafisarias y metafisarias, la incidencia de • Reducción inadecuada
fracturas que afectan solo a la metáfisis pro- • Partes blandas interpuestas
ximal tibial es alrededor del 3%. • Carga precoz
Factores iatrogénicos
PATOGÉNESIS
• Crecimiento asimétrico tibial por:
No existe explicación que justifique la
- Incremento de la vascularización medial
aparición de una deformidad en valgo tras
- Cese temporal del crecimiento fisario
una fractura metafisaria proximal de la tibia.
lateral
Debemos recordar que una deformidad en
- Pérdida de la inhibición del crecimiento
valgo puede desarrollarse espontáneamente
perióstico
sin que haya fractura tibial. Esta deformidad
• Tracción ejercida por el peroné
fue previamente observada cuando los
• Fuerzas de la banda ilio-tibial
injertos óseos eran originalmente obteni-
dos de la metáfisis proximal de la tibia para
la técnica de artrodesis sub-astragalina de
Grice-Green. También se ha desarrollado el momento de la reducción. La deformi-
tras una osteomielitis hematógena de la dad en valgo, en este caso, es inmediata y se
tibia. acentúa cuando se añade el fenómeno de
Hay 2 grandes categorías de condiciones hipercrecimiento secundario (Fig. 1).
etiológicas por las cuales puede desarrollar- Cuando se coloca la pierna en una calza de
se una angulación en valgo tras una fractu- yeso con discreta flexión de la rodilla es
ra metafisaria proximal. El primer grupo lo difícil evaluar la reducción tanto clínica
componen situaciones iatrogénicas, porque como radiológica de forma adecuada.
pueden ser controladas por el cirujano. El Interposición de partes blandas
segundo grupo implica a diversos paráme- La interposición de partes blandas en la
tros biológicos que provocan crecimiento zona medial a nivel del foco de fractura ha
asimétrico que contribuye a la deformidad sido un factor que se ha implicado como
en valgo. Estos diferentes factores etiológi- causa de fracaso en la obtención de una
cos están resumidos en la Tabla 1. adecuada reducción.Weber encontró que la
inserción tendinosa de la pata de ganso
Factores Iatrogénicos junto con el periostio el cual también ha
Reducción inadecuada sido dislacerado, se interponían en el foco
Generalmente como consecuencia a un de fracturas en sus 4 casos. Además, postu-
defecto en la manipulación de la pierna en ló la teoría que esta irrupción del periostio
434
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CAPÍTULO 29: Fracturas metafisarias proximales de tibia
a b c
Figura 1. Reducción incorrecta. Niño de 2,5 años con fractura de tibia en tallo verde metafisaria proximal (a). La frac-
tura mal reducida consolidada con una angulación en valgo de 15º (b). Control a los 6-8 meses post-fractura. La desvia-
ción en valgo ha aumentado hasta los 25º por crecimiento asimétrico adicional (c).
medialmente inhibe el crecimiento de la mal que junto a fuerzas distractoras de la

porción medial de la tibia, pero secundaria- porción más medial que ocasionan un cre-
mente provoca un estímulo de la fisis cimiento más rápido de esa zona. Esta
medial, originando la deformidad en valgo causa de inhibición localizada del creci-
tardíamente. Esta interposición de la pata miento producido por la carga, en la actua-
de ganso fue confirmada por el trabajo de lidad no se menciona mucho en la literatu-
Bassey, que rutinariamente repara el ten- ra reciente.
dón.
Carga precoz Factores biológicos
Pollen observó que una carga demasia- Los factores biológicos generalmente
da precoz ocasionaba una pérdida de reduc- son los responsables del gradual incremen-
ción, que ocasionada una recurrencia del to de la deformidad en valgo que ocurre
valgo inicial. Bahnson y Lovell piensan que entre los 6 a 18 meses tras la fractura.
la carga provoca compresión o inhibición Existen muchas teorías de porqué sucede
de la porción lateral de la fisis tibial proxi- este crecimiento asimétrico.
435
ERRNVPHGLFRVRUJ
K. E. Wilkins
a b
Figura 2. Hipercrecimiento. Hay un mayor crecimiento en la tibia proximal (flechas) tras una fractura metafisaria proxi-
mal no desplazada (a). El lado no lesionado muestra un menor crecimiento (flechas) (b).
Hiprecrecimiento tibial mento del aporte sanguíneo en el lado

Este fenómeno del hipercrecimiento de medial, el crecimiento externo temporal-
la tibia en longitud y de forma asimétrica mente detenido, y la pérdida del factor
ha sido bien documentada en varios estu- inhibidor del periostio intacto. Los datos
dios. Primero hay un alejamiento mayor de que apoyan cada una de estas teorías serán
las líneas de detención del crecimiento de examinados en detalle.
Harris-Park. No solo sucede un mayor ale- Ogden ha demostrado en estudio de
jamiento de estas líneas en las zonas proxi- cadáver que el aporte sanguíneo de la por-
mal y distal de la fractura (Fig. 2), sino que ción interna de la metáfisis proximal de la
también es asimétrico, siendo mayor en la tibia es significativamente mayor con res-
porción medial con respecto a la lateral de pecto al lado externo. Por tanto, él cree que
la tibia proximal (Fig. 3). Este crecimiento la hiperemia causada por la fractura es asi-
asimétrico ha sido confirmado por una métrica, provocando un aumento de la esti-
captación desigual del Tecnecio cuando mulación del lado medial. Ogden también
realizamos una gammagrafía ósea. ha especulado como un mecanismo de pro-
La causa exacta de porqué el lado ducción el cese temporal del crecimiento
medial crece más rápido que el lateral aún de la porción externa fisaria, sin embargo,
no está completamente esclarecida. Se han no se ha podido demostrar la existencia de
propuesto varias teorías, como son el incre- un puente óseo temporal.
436
ERRNVPHGLFRVRUJ
en perros y ratas demuestran que una libe-

ración circunferencial del periostio provoca
un crecimiento en longitud del hueso.
Inicialmente esto fue sospechado por el
aumento de vascularización que provoca la
desperiostización de per se. Estudios poste-
riores en conejos ha mostrado que la des-
periostización metafisaria de la zona medial
únicamente, puede provocar una estimula-
ción asimétrica del crecimiento, es decir un
valgo. En el estudio de Aronson, la despe-
riostización aislada de la zona lateral provo-
caba una deformidad en varo. En ninguno
de los estudios animales anteriormente
citados se pudo demostrar cambios estruc-
turales en los exámenes histológicos de la
fisis.
Por esto, existe alguna evidencia experi-
mental que la desperiostización de per se
puede contribuir al crecimiento asimétrico.
Sin embargo, Jordan no apoya esta teoría
porque en los casos él ha reparado el
periostio medial cuidadosamente, el hiper-
crecimiento y desviación en valgo también
ocurre.
Tracción ejercida por el peroné
La teoría acerca de la tracción que ejer-
ce el peroné fue popularizada por los origi-
Figura 3. Crecimiento asimétrico. En este niño de 8 años nales estudios de Taylor en los que estudió
de edad, intervenido hace 6 semanas mediante una osteo- la deformidad en valgo por hipercreci-
tomía correctora, muestra una mayor migración de las
líneas de detención del crecimiento de Harris-Park en el miento tras osteotomía tibial. Él observó
lado medial (flechas). que cuando el peroné no era simultánea-
mente osteotomizado la tibia se desviaba en
valgo tardíamente una vez que la osteoto-
La mayoría de los datos que apoyan la mía consolidaba. Cuando el peroné era
teoría que el periostio intacto provoca una simultáneamente osteotomizado la desvia-
inhibición del crecimiento longitudinal ción en valgo era mínima. Sin embargo, la
proviene de estudios en animales. Estudios osteotomía profiláctica del peroné tras una
437
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K. E. Wilkins
Figura 4. Corrección espontánea. Niña de 2.5 años que

preseta fractura mínimamente desplazada (a). Deformidad
en valgo sigificativa de 15º seis meses más tarde. El aspec-
to externo ha enfadado a los padres. (b) Control radiológi-
co a la edad de 17 años, 15 años después de la fractura.
La deformidad en valgo se ha corregido espontáneamente.
Aunque no existe deformidad externa, la tibia tiene un dis-
creto aspecto de «S» (c).
c
438
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Figura 5. Recidiva tras osteotomía.

Control a los 6 meses después de rali-
zar una osteotomía varizante del
paciente de la Fig 3. La deformidad en
valgo ha recidivado por el hipercreci-
miento asimétrico de la tibia produci-
do por la propia osteotomia.
fractura metafisaria proximal de la tibia ha una mala reducción de la fractura causada o

fracasado como método preventivo del no por una interposición de tejido a nivel
subsecuente valgo por hipercrecimiento. de la fractura. La causa de la aparición de
Además este autor al igual que otros, han una deformidad tardía es debida a dos fac-
visto como se desarrolla una deformidad en tores biológicos, la hiperemia asimétrica y
valgo incluso en aquellos casos en los que la tracción asimétrica que ejerce el perios-
concurría una fractura del peroné. tio intacto. No existen mejores evidencias
Fuerzas ejercidas por la banda ilio-tibial que apoyen las otras teorías.
Esta teoría viene de la época de la
poliomielitis, cuando Irwin atribuyó la DESARROLLO DE LA DEFORMIDAD
deformidad en valgo de la tibia en estos Dos estudios, uno de Skak y otro de
pacientes a la tracción externa o valguizan- Zionts & McEwen, de largo seguimiento
te que ejerce la banda ilio-tibial. No existe han documentado el índice y las formas de
ningún trabajo que apoye esta teoría entre deformidad que se desarrollan tras estos
la literatura reciente. tipos de fracturas. Primero, la deformidad
comienza a desarrollarse durante el proceso
ETIOLOGÍAS PREFERIDAS POR EL AUTOR de consolidación de la fractura. Parece que
Para este autor las causas son multifacto- se desarrolla más rápidamente durante el
riales. La causa del valgo inmediato es por primer año tras la fractura, pero la evolu-
439
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K. E. Wilkins
ción puede durar hasta los 18 meses. De aparente o cosmética en valgo era inexis-
acuerdo con Herring y Moseley, la defor- tente.
midad en valgo comienza a tener relevancia Los padres deben entender que para
clínica cuando llega a los 10º-15º. obtener la reducción anatómica puede ser
En el estudio de Zionts & McEwen, el necesaria un pequeño gesto quirúrgico para
hipercrecimiento medio era de 1 cm, pero retirar las partes blandas interpuestas del
lo máximo que alcanzó fue de 1.7 cm. El foco de fractura. Algunos autores cuestio-
incremento medio del ángulo metafiso- nan si el retirar el periostio interpuesto del
diafisario fue de 9.6º y el tiempo medio en foco fracturario influye de alguna manera
el que se observó la máxima angulación fue en el resultado final.
de 12.6 meses.
Tratamiento de la deformidad en valgo
CORRECCIÓN DE LA DEFORMIDAD Muchos autores han demostrado que el
De nuevo, muchos de los estudios con hacer una osteotomía correctora puede
un seguimiento a largo plazo, muestran que conseguir alinear temporalmente la extre-
la mayoría de las deformidades se resuelven midad, pero meses después la deformidad
con el tiempo (Fig. 4). Un gran número de recurrirá debido al efecto estimulante de la
deformidades corrigen proximalmente, osteotomía (Fig. 5). Puesto que la mayoría
pero algunas de ellas lo hacen distalmente, de los casos últimamente han mostrado un
provocando una tibia con forma de S. En resultado funcional y cosmético satisfacto-
raras ocasiones puede estar indicada hacer rio al acabar el crecimiento, se piensa que
una corrección quirúrgica, únicamente observar y esperar es el mejor enfoque del
cuando el crecimiento ha terminado. problema (Fig. 4). Si la deformidad persis-
tiera en los primeros años de la adolescen-
TRATAMIENTO cia seguramente el mejor tratamiento para
El tratamiento de estas fracturas está conseguir una corrección de la deformidad
dividido en dos fases: el tratamiento de la angular sería por medio de una hemi-epifi-
fractura aguda y la segunda el manejo de la siodesis medial proximal.
deformidad en valgo tardía.
CONCLUSIONES
Fractura aguda La aparición de una tibia valga tras una
Inicialmente, la fractura reducirse anató- fractura en tallo verde de la tibia proximal
micamente sin que haya angulación en depende tanto de factores iatrogénicos
valgo. Para ello se realiza bajo una fuerte como biológicos. Los problemas iatrogéni-
sedación o anestesia general para aplicar cos pueden evitarse mediante una adecuada
fuerzas varizantes con la rodilla en exten- reducción anatómica e inmovilización de la
sión. Parsch observó que cuando se realiza extremidad con un yeso inguinopédico con
de esta forma la incidencia de deformidad la rodilla en extensión durante 4-6 semanas.
440
ERRNVPHGLFRVRUJ
La deformidad resultante se trata mejor una 6. Irwin CE. Iliotibial Band. Its Role in
vez finalizado el crecimiento. La osteotomía Producing Deformity in Poliomyelitis. J Bone
precoz tras la consolidación de la fractura Joint Surg (Am) 1949;34:141-6.
puede derivar en una recidiva de la defor- 7. Jordan SE, Alonso JE, Cook FF. The Etiology
midad y por tanto debe evitarse. Los padres of the Valgus Angulation After Metaphyseal
deben estar avisados antes de iniciar el tra- Fractures of the Tibia in Children. J Pediatr
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puede aparecer incluso habiéndose tratado 8. Parsch K. Proximal Metaphyseal Fractures of
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441
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Fracturas de la diáfisis tibial
J. Gascó
Hospital Clínico Universitario.
30
Departamento de Cirugía.
Facultad de Medicina. Valencia.
Las fracturas de la diáfisis tibial en niños nivel de su tercio inferior cambia de mor-
son frecuentes y suponen el 8% de las frac- fología y se hace cilíndrica aumentando de
turas en el niño, pero si se analizan las frac- tamaño. El espacio interóseo entre tibia y
turas que requirieron ingreso hospitalario peroné está ocupado por la membrana inte-
ocupan el segundo lugar en frecuencia tras rósea que une ambos huesos y cuya orien-
las fracturas de fémur. tación variará desde el tercio superior al
Aunque se producen a cualquier edad, inferior. Esto es importante ya que consti-
son más frecuentes en edades inferiores a tuye un elemento estabilizador y de aporte
los 10 años, siendo la gran mayoría de ellas vascular importante.
benignas y se tratan mediante inmoviliza- La arteria poplítea desde la cara poste-
ción enyesada, con o sin necesidad de rior de la rodilla penetra por el anillo del
reducción previa y con buenos resultados. músculo sóleo y se divide en dos ramas
El 70% van a ser fracturas aisladas de la principales, la A.Tibial anterior que atravie-
tibia o el peroné y solamente el 30% afec- sa la membrana interósea para hacerse ante-
tarán a ambos huesos. En el 50% de los rior. El tronco principal tras dar esta rama,
casos se localizan en el tercio distal, 39% en a unos centímetros da la A. Peronea y la A.
el tercio medio y un 11% en el proximal. Tibial posterior que es la que proporciona
Un 9% de ellas van a ser fracturas abiertas el vaso nutricio para la tibia que entra por
y requerir una valoración meticulosa y trata- su cara posterior y en su tercio superior.
miento correcto.También puede darse como La pierna tiene cuatro compartimentos
fractura en el síndrome del niño maltratado. faciales que son importantes recordar. El
compartimento anterior contiene los mús-
Datos anatómicos culos extensor largo del dedo gordo, exten-
La tibia tiene forma triangular con el sor largo de los dedos y el músculo tibial
vértice dirigido hacia delante y su superfi- anterior. Por este compartimento discurren
cie antero-interna es subcutánea sin inser- la arteria tibial anterior y el N. peroneo
ciones musculares ni ligamentosas, pero a profundo. Por el compartimento lateral
443
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J. Gascó
contiene a los músculos peroneo lateral Fracturas diafisarias:

largo y el corto y por su interior discurre el 1. Fracturas aisladas de la tibia.
N. peroneo superficial. 2. Fracturas aisladas del peroné.
El compartimento posterior profundo 3. Fracturas de ambos huesos.
contiene el músculo flexor largo de los
dedos, flexor largo del dedo gordo y el Fracturas especiales:
músculo tibial posterior. a) Fractura de los primeros pasos
Por su interior discurren la arteria tibial (Toddler’s fracture).
posterior, arteria peronea y nervio tibial. El b) Fractura de los radios de la bicicleta.
compartimento posterior superficial con- c) Fracturas patológicas.
tiene los músculos gemelos y el sóleo. d) Fracturas de stress.
Mecanismo de producción FRACTURAS DIAFISARIAS

Pueden estar producidas por mecanis- Un 70% de las fracturas son aisladas
mo directo o indirecto y el tipo de fractu- bien completas o incompletas. La mayoría
ra varía con la edad del niño. suelen ser por mecanismos indirectos, oca-
Son más frecuentes los mecanismos sionando trazos espiroideos con peroné
indirectos que originarían trazos espiroide- intacto y tendencia a la desviación en varo.
os u oblicuos y generalmente se produce al En niños pequeños suele ser la fractura más
quedar atrapado el pie y girar el cuerpo en frecuente.
la caída. Con menos frecuencia es resultado de
El mecanismo directo ocasiona trazos trauma directo ocasionando fracturas de
transversos o fracturas conminutas y pue- trazos transversos o conminutos que afec-
den atribuirse en un 50% de los casos a tan a ambos huesos y que tienen tendencia
atropellos por vehículos y un 17% a caídas. a la desviación en valgo. Generalmente son
fracturas con posible inestabilidad si dicho
Clasificación mecanismo obra con elevada energía (atro-
las fracturas de la pierna se clasifican por pellos). Puede acompañarse de fractura
su nivel de localización en: fracturas meta- peronea o deformidad plástica si el niño
fisarias superiores, fracturas diafisarias y tiene menos de 10 años (Figura 1).
fracturas metafisarias inferiores. La clínica varía según mecanismo, loca-
Las fracturas diafisarias pueden clasifi- lización de la fractura y tipo de la misma.
carse según sean de uno o los dos huesos, y Cuando la fractura es aislada de peroné, el
también por su inestabilidad tras la reduc- dolor es ligero y referido a la cara lateral. Si
ción en estables e inestables. Separaremos hay fractura de la tibia el dolor es impor-
un grupo de ellas que por su mecanismo o tante y la impotencia funcional absoluta
sus características merecen una descripción existiendo tumefacción y la posibilidad de
aparte. ser abierta. En el caso de fracturas de stress
444
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CAPÍTULO 30: Fracturas de la diáfisis tibial
a b
Figura 1. a) Radiografía anteroposterior de tibia y peroné observando una fractura espiroidea corta de la tibia con lige-
ro desplazamiento en valgo y deformidad plástica del peroné. b) Radiografía anteroposterior de ambas tibias obser-
vando en el lado derecho una deformidad plástica del peroné por traumatismo directo de baja energía sobre la cara
externa sin llegar a fracturar la tibia.
el dolor aparece con la actividad y suele ser En niños el tratamiento de las fracturas
diurno y mejora por la noche con el repo- abiertas de tibia varía respecto a los adultos:
so. En caso de la fractura de los primeros - Las lesiones de tejidos blandos curan
pasos dominará el dolor local y el rechazo a mejor en niños que adultos
la marcha por parte del niño. - El hueso descontaminado y desvita-
Es importante la exploración de los pul- lizado puede ser cubierto con partes
sos pedio y tibial posterior, coloración, blandas e incorporarse al callo de
movilidad distal de los dedos y sensibilidad. fractura.
En fracturas abiertas hay que realizar - La fijación externa puede mantener-
una cuidadosa valoración de los tejidos se hasta la consolidación.
blandos y clasificarla de acuerdo con la cla- - El periostio es capaz de regenerar
sificación de Gustilo con objeto de valorar hueso aún en caso de pérdidas de
el tratamiento más adecuado. fragmentos óseos
445
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J. Gascó
a b c Figura 2. a) Miembro fracturado una

vez colocados los clavos de
Steinman en meseta tibial y calcá-
neo. b) Miembro situado en el aparto
de reducción y fijado el clavo inferior
al dispositivo de apoyo del pie. c)
Una vez obtenida la correcta reduc-
ción y alineación de los fragmentos
se coloca yeso isquiopédico que
contiene los clavos y mantiene la
tracción entre los fragmentos.
- Algunas fracturas de grado I pueden puede no verse el trazo de fractura y ser

cerrarse de forma primaria. necesario el repetirla a los 7-10 días, enton-
Las exploraciones complementarias ces se observará la reacción perióstica o
deben incluir radiografías anteroposterior y bien se puede solicitar un rastreo con Tc99.
perfil, incluyendo rodilla y tobillo. En la El tratamiento de la mayoría de estas
fractura de los primeros pasos inicialmente fracturas en el niño será la reducción y el
a b c
Figura 3. Paciente de 12 años que sufre accidente de tráfico sufriendo una fractura espiroidea de tibia y peroné con un
gran tercer fragmento en mariposa (a, b)y que fue mantenida con adecuado alineamiento de los fragmentos en yeso
isquiopédico con tracción fija (c).
446
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Figura 4. Radiografías correspondientes a un niño de 11 años que sufrió fractura abierta de tibia grado I de Gustilo pro-
ducida por traumatismo directo al ser atropellado por un vehículo. Se observa desplazamiento en valgo y «ad latus»,
muy inestable a la exploración bajo anestesia y que fué tratada mediante clavos endomedulares elásticos y polaina de
yeso tipo Delbet, con autorización de carga a la semana de la intervención.
yeso isquiopédico. La reducción adecuada en metáfisis tibial superior y otro en calcáneo

fracturas desplazadas se obtiene si hay con- (Figuras 2 y 3). Se realiza la reducción de la
tacto de un 50% entre los extremos, no fractura mediante dicho aparato que per-
existe acortamiento ni malrotación y la mite la corrección del acortamiento, rota-
angulación es menor de 5-10º en cualquier ción y varo o valgo. Una vez obtenida la
sentido. La inmovilización debe realizarse en misma, se incorporan los clavos al yeso y se
yeso isquiopédico con rodilla en flexión de completa colocando la rodilla en flexión de
45º y pie en 20º de flexión plantar. El segui- 30-40º y pie en flexión plantar de 20º. La
miento debe realizarse semanal con contro- estabilidad de la misma dependerá de si
les radiológicos durante las tres primeras existe rotura amplia de la membrana inte-
semanas y frecuentemente cambiar el yeso rósea y perióstica.
a las 2 semanas. Si hay pérdida de reducción El tiempo de inmovilización dependerá de
puede corregirse mediante la realización de la edad y el tipo de fractura. Así en neona-
gipsotomías resecando o añadiendo cuñas. tos será de 2 a 3 semanas, niños jóvenes de
Nosotros utilizamos un aparato ideado 4 a 6 semanas, adolescentes entre las 8 y 16
por Darder para las fracturas inestables, en semanas y en fracturas abiertas puede pro-
el que se coloca el miembro fracturado tras longarse hasta las 24 semanas. Nosotros en
colocar dos clavos de Steinman uno en cuanto la fractura alcanza cierto grado de
447
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J. Gascó
fijeza en el callo, normalmente hacia la 4 ó pueden utilizarse los clavos elásticos

5 semana, colocamos un yeso funcional tipo tipo Metaizeau o Ender de 3 mm. Si
polaina de Delbet y carga completa sobre la es adolescente, mujer y con fisis
extremidad. cerrada, el clavo intramedular rígido.
El tratamiento quirúrgico es utilizado 2. Fracturas conminutas, irreductibles o no
en pocos casos en este tipo de fracturas. Los contenibles por métodos cerrados.
tipos de tratamiento dependerán de la edad 3. Fracturas asociadas a TCE y con espas-
del paciente, tipo de fractura y localización ticidad, preferible tratarla mediante
de la misma. fijación externa.
Hoy día se utilizan con preferencia las 4. Fracturas asociadas a síndrome comparti-
técnicas mínimamente invasivas, tipo encla- mental, ya que al tener que vigilar las
vijamiento elástico, sobre los fijadores heridas, es preferible la utilización de
externos, por tener menor número de un fijador externo.
complicaciones (Figura 4). Las indicaciones 5. En la rodilla flotante se pueden utilizar
pueden ser: combinaciones de enclavijamiento
1. Fracturas inestables para el acorta- intramedular del fémur y fijador
miento, cerradas y producidas por externo en la tibia o bien el fijador
mecanismos de alta energía en las externo en el fémur y la reducción
que se ha fracaso el tratamiento cerrada y tracción fija con yeso en la
cerrado. En niños con fisis abiertas tibia.
a b c
Figura 5. Radiografía (a) y aspecto clínico (b) del traumatismo de una paciente de 14 años de edad con fractura abier-
ta de tibia grado III C de Gustilo con pérdida de partes blandas (dérmica y parte del gemelo medial). Fue tratada la sec-
ción vascular y posteriormente reducida la fractura y colocado un fijador externo (c) para poder realizar, en un segun-
do tiempo, quirúrgico la reparación dérmica mediante injertos cutáneos.
448
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a b c
Figura 6. Radiografías de un niño de 10 meses de edad que acude por dolor e imposibilidad de marcha. (a) se obser-
va normalidad de la tibia a pesar del dolor a la palpación. (b) puede apreciarse con cierta dificultad una pequeña fisu-
ra con trazo espiroideo en tercio inferior y que no fue valorada inicialmente. (c) tras ser inmovilizado el miembro se
repite radiografía a los 10 días observando en la proyección radiográfica de perfil una ligera reacción perióstica que
confirmó la sospecha clínica inicial
6. En las fracturas abiertas debe seguirse se recomienda su ingreso hospitala-

un protocolo de tratamiento inicial rio durante 48 horas.
que no vamos a detallar y si la frac- - La Vigilar la reducción durante las 3
tura es estable tras la reducción primeras semanas (Gipsotomías).
puede recurrirse a la inmovilización - La A las 4-5 semanas puede utilizar-
enyesada o colocación de un fijador se yeso funcional de carga.
externo si es inestable y el grado es
de tipo II o III de Gustilo (Figura 5). Complicaciones
Cuando es tipo I tras el tratamiento Las posibles complicaciones son:
inicial y en niños mayores de 6 años 1. Síndrome compartimental. Se pro-
puede utilizarse el enclavijamiento duciría entre el 6 y 9% de los casos.
con clavos elásticos. Ante la sospecha, deben medirse las
Los consejos que Heindrich recomien- presiones en los compartimentos y
da para este tipo de frac-turas son: se trataría mediante fasciotomía y
- La La mayoría de estas fracturas se cierre secundario de la piel. Por ello
tratan con reducción y yeso. es mejor utilizar el fijador externo
- La Vigilar siempre la circulación y que permite su vigilancia.
sensibilidad distal para descartar el 2. Lesiones vasculares en fracturas con
síndrome compartimental y por ello desplazamientos importantes y
449
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J. Gascó
abiertas grado II y III de Gustilo. marcha, presenta dolor a la palpación en

Debe repararse el vaso lesionado con esta zona, ligera tumefacción y aumento de
un injerto venoso. temperatura local.
3. Deformidades angulares que en la La radiografía puede no mostrar inicial-
tibia en general remodelan poco mente el trazo y ser visible a los 7 días una
especialmente las que se producen pequeña reacción perióstica (Figura 6). El
en dos planos, las de vértice poste- rastreo con Tecnecio 99 mostrará un aumen-
rior y en valgo. to de captación y a veces conveniente ya que
4. Malrotaciones, que cuando son puede descubrir trazos de fractura en otras
mayores de 20º afectan a la función localizaciones. El tratamiento es la inmovili-
del miembro. zación enyesada durante 3 semanas.
5. Dismetrías, no suelen ser acentuadas
y el estímulo de crecimiento no es Fractura de los radios de la bicicleta
mayor de 4 mm de media. Lo importante es tener en cuenta que
6. Cierre fisario proximal que puede conlleva una lesión importante de tejidos
ser iatrogénico por colocación ina- blandos que puede infravalorarse y presen-
decuada de un clavo de Steinmann y tarse con una fractura espiroidea de tercio
aparición de un genu recurvatum. inferior de la tibia. Es lesión poco frecuente.
7. Retardo de consolidación y Normalmente se trata con vendaje
Pseudoartrosis. En ocasiones en compresivo y férula posterior enyesada con
fracturas aisladas de tibia que quedan elevación de la extremidad. Si la lesión de
alineadas en distracción. Pueden tra- partes blandas lo requiere puede utilizarse
tarse con osteotomía del peroné, un fijador externo.
injertos óseos tipo Phemister o bien
fresado intramedular y clavo rígido. Rodilla flotante
Cuando existe la fractura de la tibia con
FRACTURAS ESPECIALES fractura de fémur ipsilateral. El tratamiento
depende de la edad del niño.
Fractura de los primeros pasos Cuando el niño es pequeño puede utili-
(Toddler’s Fracture) zarse la tracción del fémur y la reducción y
Se producen ante una caída y por meca- yeso de la tibia.
nismo de rotación provocando una fractura Si el niño tiene entre 6 y 10 años puede
espiroidea generalmente localizada en el utilizarse la combinación de fijador externo
tercio inferior de la tibia en niños menores y clavos elásticos o tracción fija.
de 3 años. Fue descrita por Dunbar en En adolescentes se utiliza la fijación
1964. externa en la tibia y el clavo intramedular
El diagnóstico es ante todo de sospecha en el fémur. Suele consolidar siempre antes
ante todo niño pequeño que rehuye la el fémur que la tibia.
450
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Figura 7. Izquierda: Se observa en la radiografía anteroposterior mayor densidad trabecular en el tercio superior de la
tibia de esta niña de 9 años de edad, con ligera reacción perióstica apenas perceptible en el lado medial de la misma.
Como antecedente de interés la tarde anterior había estado saltando a la cuerda durante varias horas. Centro: se puede
observar una reacción perióstica más intensa y de hueso maduro en la cara posterior de la tibia. Derecha: rastreo con
Tecnecio 99 mostrando aumento de captación. Esta localización es la más frecuente de las fracturas de estrés en el niño.
Fractura de estrés Tecnecio 99 muestra un aumento de capta-

Constituye la localización más frecuen- ción en la zona afecta. El tratamiento es la
te en niños bien en la tibia (47%) o en inmovilización enyesada durante 4 a 6
peroné (21%). En la tibia las fracturas de semanas.
estrés se localizan en su mayoría en el ter-
cio superior de la tibia y cortical posterior BIBLIOGRAFÍA
(Figura 7). Son más frecuentes entre los 10 1. Alarcón Zamora A, Úbeda Gracia F, Clavel
y 15 años de edad. Cuando son en el pero- Sainz M. Fracturas de la diáfisis tibial en
né se producen entre los 2 a los 8 años y su Lesiones traumáticas del niño. Burgos J,
localización es el tercio distal del peroné. González Herranz P y Amaya S. ed.
Clínicamente provoca un dolor caracte- Panamericana 1995.
rístico que empeora con la actividad y por 2. Blount WP. Fractures in children.Williams and
tanto durante el día y mejora con el reposo Wilkins. Baltimore. 1955.
durante la noche. Existe dolor local a la pal- 3. Darder A, Gomar F. A serie of tibial fractures
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452
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Fracturas de tobillo
J.M. Rapariz1, S. Martín2

Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca
31
1
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología
2
Departamento de Radiodiagnóstico
Las epifisiolisis del tobillo son las lesio-

nes fisarias más frecuente en niños. En más
del 50% de los traumatismos de tobillo en
el esqueleto en desarrollo la placa de creci-
miento está afectada. Esta elevada inciden-
cia, junto con la posibilidad de dejar graves
secuelas, y la dificultad diagnóstica que pre- a b c
sentan algunas de estas lesiones justifican su
conocimiento. Figura 1. El cierre fisario comienza en la zona central y
progresa hacia la parte medial (a). Durante un período de
aproximadamente 18 meses ha finalizado el cierre fisario
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS medial mientras que no se ha producido en la parte late-
El núcleo de osificación epifisario distal ral, haciendo esta zona fisaria muy vulnerable al trauma-
tismo (b, c).
de la tibia aparece entre el segundo y tercer
año de vida, al igual que el del peroné. La
fusión fisaria se produce entre los 15 y 17 «vulnerabilidad lateral». Mientras que las
años según el sexo. Este cierre fisario distal epifisiólisis tipos I-II-III-IV se producen a
de la tibia se produce a lo largo de 18 edades más precoces con toda la fisis abier-
meses, y no ocurre de una forma homogé- ta, las triplanas y de Tillaux se producen
nea. El cierre fisario comienza en la parte cuando se está produciendo el cierre asimé-
central, y desde esta zona progresa a la trico de la fisis distal de la tibia.
medial. Por lo tanto, existe un período de Los núcleos de osificación secundarios
tiempo en el que la parte lateral de la placa en los maleolos medial y lateral pueden
de crecimiento distal de la tibia es una zona semejar una fractura, por lo que siempre es
vulnerable (Fig. 1). Este hecho justifica el importante en estos casos una comparación
que las epifisiólisis de Tillaux y triplanas radiológica con el lado contralateral sano.
(epifisiólisis de transición) ocurran a una Dado que la mayoría de los ligamentos
edad de cierre fisario parcial, una edad de del tobillo (con excepción de la membrana
453
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 1 a b
interósea) se insertan en las epífisis de tibia

y peroné, la energía del traumatismo se
transmitirá directamente a las fisis, que son
Figura 2. La proyección AP estándar de tobillo en reali-
más vulnerables que los propios ligamentos. dad es oblicua al eje bimaleolar, creando un área de
Ambas epífisis, una vez desprendidas fun- superposición de tibia y peroné (a). La rotación interna
de 20 grados permite una proyección perpendicular al
cionan como una unidad. Por ello, es un eje bimaleolar, imprescindible cuando hay sospecha de
error conceptual el diagnosticar «esguinces lesión ósea en el tobillo en crecimiento (b).
de tobillo» en tobillos infantiles, con fisis
totalmente abiertas.
Salter. La clasificación de Dias y Tachdjian
CLASIFICACIÓN permite conocer el mecanismo causal a
Desde principios de siglo se abordó la partir del diseño del trazo fracturario, y de
clasificación de las epifisiólisis de tobillo esta forma pronosticar el mecanismo de
desde un punto de vista etiológico, anali- reducción de la fractura. Como se puede
zando la posición del pie y la dirección de ver en la tabla I, la mayoría de las epifisió-
la fuerza agresora. De esta forma surgieron lisis de tobillo son tipo II, variando la situa-
diversas clasificaciones, que se sucedían por ción del fragmento metafisario y la afecta-
modificación de las previas. La aparición ción del peroné. En estos casos suele con-
del excelente trabajo de Salter y Harris seguirse una reducción satisfactoria por
permitió combinar estas aproximaciones manipulación, sin necesidad de síntesis. Sin
etiológicas con los aspectos anatómicos embargo, en el tipo IV (supinación-inver-
proporcionados por la revolucionaria clasi- sión), la afectación tibial se debe a que el
ficación de las lesiones fisarias. De esta astrágalo actúa como una cuña, producien-
forma, Dias y Tachdjian combinan los do una epifisiólisis tipos III o IV, ambas con
principios mecánicos aplicados por Lauge- trazo intra-articular. En este caso es vital
Hansen para las fracturas de tobillo de restablecer la congruencia articular y fisa-
pacientes adultos con la clasificación de ria, por lo que la indicación es quirúrgica.
454
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 31: Fracturas de tobillo
Aunque en la clasificación original de

Dias incluye las epifisiólisis de Tillaux y las
triplanas, pienso que estas deben de mante-
nerse al margen, dado que tienen una clara
entidad propia.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

En todos los casos son imprescindibles
las proyecciones anteroposterior (AP) y a b
lateral (L) estándar. Sin embargo, la proyec-

ción AP estándar es una proyección oblicua Figura 3. Aunque la radiografía AP estándar sea normal
al eje anatómico del tobillo, el eje bimaleo- (a), una proyección perpendicular al eje bimaleolar, obli-
cua en rotación interna de 20 grados, permite apreciar
lar. Por tanto, es importante añadir una pro-
una epifisiolisis tipo IV (b).
yección en rotación interna de 20 grados,
con objeto de apreciar nítidamente la pro-
yección tibio-peroneo-astragalina. (Fig 2).
La omisión de esta última proyección
puede hacer que pasen desapercibidas tra-
zos de fractura que no se aprecian en la
proyección AP estándar. (Fig. 3).
Podemos considerar como «serie de que desplaza la misma en dirección anterior
trauma del tobillo infantil» las proyecciones (observándose a la altura del cuello del
AP y L estándar, y la oblicua interna. astrágalo) o posterior (colapsando el trián-
El peroné debe ser incluido en su tota- gulo aquíleo).
lidad ante la presencia de dolor a la palpa- Durante el seguimiento de la lesión se
ción a lo largo del mismo. pueden apreciar líneas esclerosas paralelas a
Es importante inspeccionar de forma la fisis, denominadas líneas de Park-Harris,
rutinaria la superficie articular del astrágalo, que representan calcificación transitoria del
para descartar fracturas osteocondrales del cartílago fisario. Estas líneas deben de ser
mismo. paralelas a la fisis, dado que si están angula-
En muchas ocasiones, el único dato das constituyen un signo radiológico indi-
radiológico de una epifisiólisis de tobillo recto de epifisiodesis (Fig. 4).
nos lo proporciona la observación detenida En lactantes, antes de la aparición de los
de los tejidos blandos. En la proyección núcleos epifisarios de osificación, se debe
anteroposterior se aprecia un aumento del de repetir la radiografía a las 2 semanas,
espesor del subcutáneo a nivel maleolar, puesto que la Rx inicial puede ser normal,
debido al edema. En la lateral se aprecia más y en la de control puede verse un engrosa-
fácilmente el signo de la almohadilla grasa, miento perióstico que confirma la lesión.
455
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TRATAMIENTO Inmovilización
En las fracturas sin desplazamiento o des-
Reducción cerrada pués de obtenida una reducción adecuada, se
Afortunadamente se puede practicar en inmoviliza con calza inguinopédica.
la mayoría de los casos. Es necesaria una Nosotros preferimos abrir el yeso longitu-
anestesia general para conseguir una ade- dinalmente para evitar el dolor causado por
cuada relajación y analgesia. Las maniobras un edema a tensión durante las primeras
de reducción consisten en la inversión del horas. Pasadas 24-48 horas se cierra el yeso, y
mecanismo de producción acompañada debe ser sustituido a los 7-10 días por un botín
siempre de una tracción en el eje del miem- ajustado, una vez que haya cedido el edema,
bro. Si hay dudas, la rotación interna reduce pues de lo contrario se puede producir un
la fractura en la mayoría de las ocasiones. desplazamiento secundario de la fractura.
En las epifisiólisis extra-articulares (tipos
I-II) la reducción se suele conseguir por Reducción abierta y osteosíntesis
manipulación. La reducción abierta está indicada:
En niños pequeños se pueden aceptar 1. Imposibilidad de obtener o mantener
reducciones imperfectas en la proyección una reducción cerrada satisfactoria
lateral, antes que realizar múltiples intentos (fracaso de reducciones en tipo II).
de reducción con riesgo de daño fisario, 2. Incongruencia articular y/o fisaria.
dado que tienen buena capacidad de remo- (tipos III y IV).
delación como para corregirlas. Sin embar- 3. Fractura expuesta o asociada a lesión
go, nunca debemos de esperar remodela- vascular.
ción de alteraciones rotacionales ni angula- Al realizar la reducción abierta de las
res (varo-valgo). lesiones tipo IV mediales es aconsejable
El tobillo es una polea con un sólo retirar el pequeño fragmento triangular
plano de movimiento, y este es el único metafisario para lograr una buena visualiza-
plano que puede remodelar. Cuando no ción de la fisis. En la osteosíntesis de estas
conseguimos una buena reducción en epifi- fracturas no suele requerirse más que agujas
siolisis tipo II hay que pensar que se puede de Kirschner o tornillos. Ambos deben de
deber al atrapamiento perióstico en el foco ser colocados de forma paralela a la fisis,
de fractura, en el lado opuesto al fragmento evitando el cruzar la misma. Si es necesario
metafisario de Thurston-Holland. cruzar la fisis, no se deben de utilizar torni-
En las epifisiólisis intra-articulares (tipos llos ni agujas roscadas, y las agujas se deben
III y IV) la reducción debe ser tanto más de introducir preferiblemente en la zona
exquisita cuanto menor es la edad del medial de la fisis tibial.
paciente, por lo que ante el más mínimo COMPLICACIONES
desplazamiento se debe practicar la reduc- La más frecuente y temida complica-
ción abierta. ción tras una epifisiólisis distal de tibia es la
456
ERRNVPHGLFRVRUJ
deformidad angular progresiva por epifisio- a b

desis. Su causa más frecuente son epifisióli-
sis tipos III y IV en las que no se ha conse-
guido una adecuada congruencia fisaria.
También se pueden producir tras lesiones
tipo II por aplastamiento fisario en el
momento de la lesión, habitualmente a
nivel del pico metafisario del fragmento
proximal. En este último caso, la mejor de
las reducciones no evitará la lesión fisaria.
La incongruencia articular puede causar
artrosis postraumática, descrita especial-
mente tras fracturas de transición. Figura 4. Las líneas de Park-Harris deben de disponerse
La pseudoartrosis, osteonecrosis y las paralelas a la fisis. En la tomografía simple se aprecia
una línea convergente en la zona medial (flechas) (a),
dismetrías son excepcionales. secuela de una epifisiolisis medial que evolucionará al
varo (b).
FRACTURAS TRIPLANAS
Este tipo de fracturas fue descrita por
primera vez en 1970, y bautizada como yección anteroposterior demuestra un tipo
epifisiólisis triplana dos años más tarde, por III y la lateral un tipos II o IV.
su especial configuración en los tres planos En este tipo de fracturas es siempre
del espacio (Fig. 5): mandatorio un TC, dado que las radiogra-
1. Coronal, delimita un fragmento fías simples no permiten predecir el núme-
metafisario posterior en la tibia. En ro de fragmentos. Es conveniente realizar
la radiografía lateral aparece como TC con reconstrucción multiplanar (MPR)
un tipo II o IV. para describir la configuración de la fractu-
2. Transverso, horizontal al plano del ra (Fig. 6). En el corte transversal de la TAC
suelo, a través de la porción antero- a nivel epifisario se puede observar que la
lateral de la fisis. línea de fractura es similar a la estrella de un
3. Sagital, a través de la epífisis, por lo coche «Mercedes», lo que es típico de este
que aparece como un tipo III en la tipo de epifisiólisis, aunque algunos tipos
radiografía anteroposterior. no muestren esta imagen (Fig. 7). Una sepa-
Aunque la fractura inicialmente descrita ración interfragmentaria mayor de 2 mm
por Marmor era de tres fragmentos, otros indica un tratamiento quirúrgico.
autores describieron la misma distribución Dado que no se obtiene una reducción
espacial con dos y con cuatro fragmentos. cerrada satisfactoria, en la mayoría de los
Este tipo de epifisiólisis debe de sospe- casos, el tratamiento es quirúrgico. La
charse en adolescentes en los que la pro- reducción de la fractura del peroné debe de
457
ERRNVPHGLFRVRUJ
a c
Figura 5. Representación esquemática de las distintas configuraciones de las epifisiolisis triplanas, en tres dimensiones,
con sección axial a nivel epifisario. (a) Triplanas de dos fragmentos. (b) Triplanas de tres fragmentos. (c) Triplanas de
cuatro fragmentos.
realizarse en primer lugar, para permitir la FRACTURAS DE TILLAUX

reducción del fragmento anterolateral, dada Es una fractura por avulsión del frag-
la integridad del ligamento peroneo-astra- mento anterolateral de la epífisis tibial debi-
galino anterior. Nosotros pensamos que la da a la tracción de la sindesmosis tibio-pero-
síntesis ideal es con tornillos canulados epi- nea anterior durante una rotación externa
fisarios y metafisarios, introducidos parale- forzada.Al igual que las triplanas, se conside-
lamente a la fisis, y perpendicularmente ra una fractura de transición, es decir, que se
entre ellos. produce en los primeros años de la segunda
458
ERRNVPHGLFRVRUJ
a b c
Figura 6. Epifisiolisis triplana. Los cortes coronales revelan distintos tipos de la clasificación de Salter y Harris, según
el nivel del corte. Tipo IV en un corte sagital medial (a); tipo II en un corte sagital lateral (b); tipo III en un corte coro-
nal (c). Reconstrucción 3D (d).
década, en los que la fisis distal de la tibia se La reducción se realiza mediante rota-
ha cerrado en la parte central y medial, pero ción interna.
permanece abierta la porción lateral. La síntesis se realiza mediante un torni-
Al igual que en las epifisiólisis triplanas, llo canulado de esponjosa paralelo al plano
es mandatario la realización de la TC para fisario (Fig. 9).
valorar el desplazamiento interfragmentario Una maniobra muy útil es el introducir
(Fig. 8). Un desplazamiento mayor de 2 mm la aguja guía del tornillo canulado en el
indica un tratamiento quirúrgico. fragmento avulsionado y utilizarla como
459
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9. Síntesis de una fractura de Tillaux mediante

tornillo de esponjosa anterolateral.
Dado que se trata de una fractura de transi-

Figura 7. Los cortes axiales suelen mostrar la típica con-
ción, no produce dismetría, incluso aunque
figuración en «estrella de Mercedes-Benz». el tornillo atraviese la línea fisaria. Nos debe
preocupar más el dejar un escalón intra-arti-
a d cular o un desplazamiento mayor de 2 mm.
RECUERDA
• Es difícil de creer en un diagnóstico
de «esguince de tobillo» cuando la fisis
está abierta.
• Ante la presencia de edema a nivel
b c maleolar, realizar proyecciones obli-
cuas.
• Si existen dudas en las maniobras de
reducción, realizar rotación interna.
• Nunca esperes que la remodelación
corrija alteraciones rotacionales ni
angulares.
Figura 8. Epifisiolisis de Tillaux. (a) Rx simple; (b) MPR
coronal. (c) MPR axial. (d) Reconstrucción 3D, con • No solo hay que conseguir la con-
extracción de peroné. gruencia articular, sino también la
fisaria.
• Si la epifisiólisis es intra-articular, la
«joy stick» hasta alcanzar la posición desea- reducción debe de ser exquisita.
da, momento en el que se introduce en la • Evitar atravesar la fisis. Si hay que
tibia. hacerlo, utilizar agujas finas no rosca-
Puesto que el fragmento es anterior, la das, preferiblemente en la zona central
presencia del peroné no dificulta la síntesis. del cartílago fisario.
460
ERRNVPHGLFRVRUJ
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas en el pie infantil
K. E. Wilkins
University of Texas Health Sciences Center
32
San Antonio, EE.UU.
INCIDENCIA FRACTURAS DEL ASTRÁGALO

Las fracturas del pie en los niños son
poco frecuentes. El pie y sus ligamentos son Fracturas del cuello
muy flexibles de manera que, las fuerzas a Son muy raras en los niños. La propor-
menudo son transmitidas hacia la tibia pro- ción adultos–niños es de 10 a 1 respectiva-
ximal y fémur (Fig. 1). Cuando las fracturas mente.
ocurren en el pie infantil, son habitualmen- El mecanismo de producción de la
te simples y requieren tratamientos simples. lesión es habitualmente un traumatismo en
Algunas fracturas, sin embargo, sí necesitan flexión dorsal del cuello del astrágalo con-
un tratamiento más activo: astrágalo, calcá- tra el borde anterior de la tibia distal. La
neo, navicular, fracturas, luxaciones tarso- cabeza y el cuello permanecen en prona-
metatarsianas, base y diafisis del 5º metatar- ción, mientras son desplazadas dorsalmente
siano, cuello de los metatarsianos y las frac- y en abducción (Fig. 2). El diagnóstico se
turas -arrancamientos en el dedo gordo. suele realizar con la técnica radiológica de
Figura 1. Figura 2.
463
ERRNVPHGLFRVRUJ
K. E. Wilkins
paz de conseguir una reducción

satisfactoria, la fractura debe ser
reducida de forma abierta. En el
abordaje anterior, la zona segura se
debe realizar entre el extensor largo
del dedo gordo y el tibial anterior.
La disección debe ser cuidadosa y lo
menor posible. No se ha demostrado
que la osteosíntesis prevenga la
necrosis avascular, aunque parece
que acelera la consolidación.
Figura 3.
De entre las complicaciones cabe desta-
car la necrosis avascular que puede llegar a
ser de hasta un 30% incluso en fracturas sin
desplazamiento. La carga de la extremidad
Canale y Kelly, la cual delinea el perfil ante- no tiene probablemente influencia en la
ro-posterior del cuello astragalino. La ima- aparición de necrosis avascular. La carga
gen se toma con el pie pronado 15˚ y el debiera ser permitida cuando la fractura
tubo de rayos angulado 75˚ respecto a la está unida o cuando la gammagrafía es
parte superior de la mesa. Esta proyección negativa. Afortunadamente, una cúpula
separa el cuello astragalino del calcáneo astragalina aplastada puede dar una función
subyacente. muy razonable en el pie del niño.
El tratamiento de estas fracturas es el
siguiente: Fracturas de la apófisis externa
1. Fracturas sin desplazamiento: inmo- Esta es una fractura astragalina que invo-
vilización con yeso sin apoyo de la lucra tanto la articulación peroneo astraga-
extremidad hasta que la curación es lina como la subastragalina. A menudo es
suficiente. diagnosticada como un esguince de tobillo.
2. Fracturas desplazadas: habitualmente El tratamiento habitual consiste en la
suelen requerir manipulación cerra- reducción abierta y osteosíntesis si el frag-
da de la fractura. Esto se consigue mento es lo suficientemente grande, o
mediante un mecanismo inverso es extirpación del mismo si es pequeño.
decir, mediante flexión plantar y
supinación del antepié (Fig. 3). Los Fracturas trascondrales (cúpula)
límites para considerar la reducción Las primeras radiografías pueden ser
satisfactoria son un desplazamiento negativas, por lo que se recurre a la gam-
menor de 5 mm y una malalineación magrafía ósea o a la resonancia magnética
menor de 5˚. Si el cirujano es inca- para su diagnóstico. Hay dos tipos:
464
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 32: Fracturas en el pie infantil
1. Lesiones posteromediales: producidas

por inversión y flexión plantar del
pie con una rotación externa de la
tibia.
2. Lesiones anterolaterales: causadas por
una inversión y flexión dorsal,
pudiendo llevar asociada una rotura
de los ligamentos colaterales perone-
ales.
Canale y Belding han mostrado sus
dudas acerca del origen traumático de las
lesiones mediales. Las lesiones anterolatera- Figura 4.
les pueden ser extraídas directamente. En el
caso de lesiones posteromediales pueden
ser necesaria la osteotomía del maleolo
medial para poder llegar a la zona posterior más flexible y, por tanto, menos proclive a
de la cúpula. Recientemente, Greenspoon aplastamientos. En niños, una caída de una
y Rosman han descrito una técnica de cierta altura provocará más comúnmente
injerto óseo de las lesiones mediales una depresión intraarticular (Fig. 4). A
mediante un abordaje a través de la super- menudo suelen tener otras lesiones asocia-
ficie medial no articular. das a la fractura de calcáneo.
FRACTURAS DEL CALCÁNEO Diagnóstico

Muchas veces los hallazgos radiológicos
Incidencia son sutiles. Se necesitan un mínimo de cua-
La incidencia es muy rara en niños pro- tro proyecciones (lateral, axilar, dorsoplantar
duciéndose en sólo 1/20 de los adultos. En y dorsoplantar oblicua) para visualizar de
chicos, la incidencia es mayor durante la forma adecuada una fractura. En el caso en
adolescencia. En chicas, la incidencia es que las radiografías sean negativas, la gam-
igual en todos los grupos de edad. Puede magrafía o la resonancia magnética pueden
ser causa de cojera sin filiación en la época ser útiles para el diagnóstico. Esta puede ser
de los primeros pasos. otro tipo de la fractura de los primeros
pasos. Para la valoración adecuada de la
Mecanismo superficie articular subastragalina, la TAC es
El mecanismo en los niños no es tanto muy útil. En aquellos pacientes tras caída de
por caídas, sino por lesiones directas, esto una altura importante, el médico debe exa-
es, cortadoras de césped, conllevando frac- minar la columna lumbar en busca de frac-
turas abiertas. El calcáneo en los niños es turas por compresión asociadas.
465
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K. E. Wilkins
Clasificación Así, el paciente suele ser tratado con un

Schmidt y Weiner han descrito tres gru- yeso sin apoyo hasta que la fractura está
pos. Primero, existe una fractura extraarticu- curada.
lar que afecta, principalmente, al cuerpo del En niños mayores con depresión articu-
calcáneo y a la superficie no articular. Esta lar, se debe realizar una reducción abierta y
lesión es más frecuente en niños más peque- osteosíntesis, mediante un tornillo de com-
ños. Segundo, existe una fractura intraarticu- presión a través de un abordaje lateral.
lar, la cual es debida a una precipitación,
siendo más frecuente en niños mayores y FRACTURAS DEL ESCAFOIDES
adolescentes. En este grupo hay una depre- Las fracturas de este hueso en niños son
sión de la superficie articular.Tercero, existe raras y a menudo pasan sin ser diagnostica-
una pérdida de hueso con pérdida de la das. Pueden ser reconocidas sólo con TAC.
inserción del tendón de Aquiles en relación Si existe una congruencia muy alterada de
con algún tipo de corte, como por ejemplo, la superficie articular, la reducción quirúr-
las cortadoras de césped. gica puede ser necesaria.
De acuerdo con las imágenes obtenidas
mediante TAC, Cosby y Fitzgibbons han FRACTURAS DEL CUBOIDES
descrito tres grupos de desplazamiento de Pasan a menudo desapercibidas. Se deno-
la superficie articular. Esta clasificación es minan fracturas tipo cascanueces, ya que son
útil para determinar los resultados de los debidas a fuerzas de compresión entre el cal-
tratamientos conservadores. cáneo y los dos metatarsianos laterales.
El Tipo I, son pequeñas fracturas y su Cuando existe una fractura del cuboides, se
desplazamiento es inferior a 2 mm. Estas, deben buscar siempre alteraciones asociadas
habitualmente, tienen una evolución buena de los metatarsianos. Si la cortical lateral no
con una tratamiento conservador. En el es congruente, puede alterar la función del
Tipo II, el desplazamiento de los fragmen- peroneo largo, ya que transcurre a través de
tos es mayor de 2 mm y aunque pueden ser su vaina. Este tipo de fractura ha sido descri-
tratadas conservadoramente, los resultados to también como una fractura por fatiga en
pueden ser peores que en el tipo I. En el los niños que caminan en rotación externa.
Tipo III, las fracturas son conminutas con
múltiples fragmentos pequeños, siendo los FRACTURAS LUXACIONES TARSO
resultados malos, incluso con tratamiento METATARSIANAS
quirúrgico.
Factores anatómicos
Tratamiento En esta zona, los ligamentos son más
En los niños pequeños, suele ocurrir la fuertes en el lado plantar. El segundo meta-
remodelación de la fractura con una peque- tarsiano está encajado en su superficie arti-
ña incongruencia articular cular, lo que le hace más estable.
466
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mecanismo inserción ligamentaria entre el metatarsiano

Hay dos mecanismos que concurren en y el cuboides que la metáfisis ósea.
este tipo de fractura. El primero es debido a Tratamiento
las fuerzas de flexión-abducción que produ- Estas fracturas suelen ser inmovilizadas
cen una fractura en la base del segundo sólo para mayor comodidad del paciente. Se
metatarsiano y una fractura compresión del debe prevenir a los padres que esta fractura
cuboides. El segundo se debe a una flexión puede ser de curación lenta o que se puede
plantar violenta en donde el pie está cargado producir un desplazamiento tardío. En nin-
en una posición de puntillas lo cual produce gún caso se producen secuelas funcionales
una rotura de los débiles ligamentos dorsales. o cosméticas.
Fracturas diafisarias
Tratamiento Se suelen producir en adolescentes
Las fracturas sin desplazar (menos de 2 mayores.
mm) suelen ser tratadas normalmente de Esta es la verdadera fractura de «Jones» la
forma conservadora mediante elevación y cual es de curación lenta. Suele requerir
vendaje compresivo. habitualmente una estabilización mediante
Las fracturas desplazadas pueden necesi- un tornillo situado axialmente en el canal
tar reducción cerrada, mediante tracción en intramedular.
los dedos con «cazamuchachas». Puede ser
necesario también, a veces, agujas mediales Fracturas de estrés
y laterales que estabilicen las fracturas. En Se manifiestan por los signos clásicos de
algunos casos, si las fracturas están muy des- dolor que aumenta con la actividad y que
plazadas, se realiza una reducción abierta y disminuye con el reposo. Los cambios radio-
osteosíntesis con agujas. lógicos no se suelen detectar hasta pasadas las
3 ó 4 semanas.
FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS Es interesante recordar que este tipo de
fracturas se pueden dar también en niños
Quinto metatarsiano pequeños.
Fracturas de la base (metafisaria) Si es una fractura diafisaria, la consolida-
Son más frecuentes en el grupo de edad ción puede retrasarse incluso con fracturas
más joven. Se debe diferenciar esta fractura, de estrés.
de la apófisis. La línea apofisaria es habitual-
mente paralela al eje longitudinal del Fracturas osteocondrales de la cabeza
hueso, mientras que la línea de la fractura metatarsiana
metafisaria es perpendicular al citado eje. Pasan a menudo desapercibidas. Interfieren
No es una verdadera fractura-arrancamien- con la función del tendón del extensor y pue-
to del peroneo corto. La fractura se produ- den ser dolorosas. El tratamiento de elección
ce por una mayor integridad (solidez) de la suele ser, habitualmente, la extirpación.
467
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K. E. Wilkins
a b
Figura 5. Síndrome compartimental en el pie. a) Aspecto clínico del pie de un niño de 9 años tras sufrir un aplasta-
miento. Dolor, falta de sensibilidad y dolor a la flexión dorsal pasiva de los dedos. b) Las radiografías muestran un aplas-
tamiento del calcáneo con un desplazamiento completo de la articulación calcáneo -cuboidea (flechas).
Fracturas de las diáfisis metatarsianas los metatarsianos. Habitualmente se consi-

Suelen ser el resultado de un traumatis- gue una reducción cerrada mediante trac-
mo directo del pie. Así, la lesión de tejidos ción de los dedos, aplicándose posterior-
blandos es a menudo un factor importante. mente un yeso bien moldeado. Se debe
Las fasciotomías son a veces necesarias. recordar que una aposición en bayoneta es
aceptable, siempre que no haya una angula-
Cuello metatarsiano ción dorsal o plantar significativas. La
La fractura suele ser el resultado de la reducción abierta se realiza a través de un
utilización de fuerzas de angulación sobre abordaje dorsal. Las agujas se insertan dis-
Figura 6. Incisiones para fasciotomía. a) Incisión dorsal

liberando los cuatro compartimentos interóseos. b)
Incisión medial con liberación de todos los comparti-
mentos profundos del pie.
468
ERRNVPHGLFRVRUJ
talmente y luego proximalmente hacia BIBLIOGRAFÍA

atrás, intradiafisarias. La complicación más 1. Anderson IF, Crichton KJ, Gratlan-Smith T y
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470
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prevención de las lesiones traumáticas en

la infancia
D. M. Farrington
Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Sevilla.
33
«Si surgiera una enfermedad infecciosa que más un programa de entrenamiento que
afectara a la infancia [en la proporción en que lo prepare a un grupo de personas en la pro-
hacen las lesiones], se produciría una enorme alar- moción de la prevención de los traumatis-
ma social y se nos exigiría no escatimar en gastos mos.
para encontrar una cura de manera rápida.» Esta labor de promoción y la aplicación
C. Everett Koop de medidas de probada eficacia, tales como
Surgeon General la utilización de asientos infantiles en los
Ante el subcomité para la infancia, la familia, las drogas y el coches, la reducción del volumen y la velo-
alcoholismo cidad del tráfico en los núcleos de pobla-
Senado de los EE.UU., 9 de Febrero, 1989 ción, la utilización del casco para las bicicle-
tas o los detectores de humo, podrían redu-
GENERALIDADES cir las muertes traumáticas no intencionadas
Los traumatismos son la principal causa en los niños casi en un tercio. Existen tres
de muerte entre los niños de edades com- vías en la prevención de las lesiones trau-
prendidas entre 1 y 19 años, y la mayoría de máticas - educación, modificación ambien-
estas muertes podrían evitarse. tal o de productos y normativa - que per-
Hoy día la labor más importante a miten transformar los conocimientos sobre
desempeñar no consiste en llevar a cabo prevención en políticas y prácticas efectivas.
más estudios sobre factores de riesgo o Las lesiones no intencionadas represen-
sobre epidemiología, sino más bien poner tan dos tercios de todas las muertes traumá-
en práctica ensayos rigurosos sobre estrate- ticas entre los niños y los adolescentes en
gias de intervención y trasladar los resulta- los EE.UU. Entre los jóvenes con edades
dos de investigaciones previas o actuales a comprendidas entre 1 y 19 años las lesiones
programas de prevención efectivos. Estas no intencionadas son responsables de más
medidas precisan de una adecuada financia- muertes que todos los fallecimientos por
ción con la que diseñar, aplicar y evaluar los homicidio, suicidio, anomalías congénitas,
programas de prevención de lesiones ade- cáncer, enfermedad cardiaca, enfermedad
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D. M. Farrington
respiratoria y SIDA juntos. Aunque las naturaleza interdisciplinaria y multifacetaria

lesiones no intencionadas son la principal de los esfuerzos en medidas de prevención.
causa de fallecimiento en los niños mayores Estos planteamientos incluyen la educa-
de 1 año, la incidencia varía con la edad, ción, las modificaciones ambientales o de
produciéndose más de la mitad de todas las productos, y la normativa.
muertes no intencionadas en jóvenes entre La educación individualizada, tal como
15 y 19 años de edad. sucede con las recomendaciones que ofrece
Las muertes representan sólo una parte el pediatra a los padres nuevos sobre la uti-
del enorme problema que suponen las lización de asientos infantiles en el coche, se
lesiones durante la niñez. Por cada lesión utiliza tradicionalmente para promover
fatal durante la infancia, otras 45 requerirán cambios en comportamientos individuales
tratamiento hospitalario; aproximadamente con objeto de reducir el riesgo de sufrir
1.300 acudirán a los Servicios de Urgencias una lesión. Diversos estudios llevados a
y un número imposible de establecer con- cabo en la pasada década han demostrado
sultarán a un médico. Entre los niños y los que los profesionales de la salud pueden
jóvenes menores de 15 años, las caídas son jugar un papel de apoyo en la prevención
la causa más frecuente de hospitalización y de las lesiones mediante la anticipación y el
asistencia en los Servicios de Urgencia. consejo sobre medidas de prevención. Una
Entre los adolescentes con edades com- publicación reciente que reflejaba el impac-
prendidas entre los 15 y los 19 años las to del consejo preventivo en atención pri-
lesiones por accidentes de vehículos a maria mediante ensayos aleatorios controla-
motor son la primera causa de hospitalizados avala la efectividad de estos consejos
ción por traumatismo. Con frecuencia estas ofrecidos en la consulta en la mejora de los
lesiones no fatales tienen consecuencias a conocimientos y comportamientos de los
largo plazo y pueden reducir sustancial- padres. No obstante debido al tamaño de la
mente la calidad de vida de estos niños. muestra y a las limitaciones del seguimien-
Las muertes por traumatismos no inten- to estos estudios fueron incapaces de poner
cionados se han reducido en más del 40% de manifiesto cierta influencia sobre la
en las últimas dos décadas, tendencia que morbilidad o la mortalidad.
pone de manifiesto el éxito de los esfuerzos También es importante la educación o
de prevención y la mejora de los Servicios la formación de los profesionales que traba-
de Urgencias y Cuidados Críticos. Esta ten- jan en el área de prevención de las lesiones
dencia también es obviamente el resultado traumáticas explicándoles qué mensajes y
de una menor exposición de los niños a actitudes deben promover y como se lleva
ciertos riesgos. esto a cabo de manera más efectiva.
Los planteamientos empleados hoy en En la educación sanitaria pública se han
día en el abordaje de la prevención de las utilizado combinaciones de folletos, carte-
lesiones traumáticas ponen de manifiesto la les, anuncios en medios de comunicación,
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CAPÍTULO 33: Prevención de las lesiones traumáticas en la infancia
dirigidos o no a poblaciones de alto riesgo. vas, como la introducción de los salpicade-

Sin embargo diversos estudios controlados ros almohadillados o los cristales laminados
han fracasado en su intento de demostrar en los vehículos, ofrecen una protección
cualquier influjo de estas campañas en la independientemente del comportamiento
reducción de la incidencia de las lesiones individual.
no intencionadas En general las estrategias ambientales
Las modificaciones ambientales o de pasivas, incluyendo la modificación de pro-
productos aumentan la seguridad al alterar ductos por los fabricantes, son las más efec-
el entorno físico que rodea el niño y modi- tivas al ofrecer una protección automática a
ficar el diseño de juguetes y otros produc- grandes grupos de población, incluyendo a
tos de consumo que utilizan los niños, los individuos menos proclives a tomar
como cunas o sillitas. Un ejemplo de entor- medidas «activas». 34 Sin embargo, dichas
no más seguro es el que deriva de rodear las estrategias con frecuencia precisan de
piscinas con vallas y cancelas de seguridad. medidas legales que impongan los cambios
De manera similar pueden evitarse estran- necesarios. Cuando las estrategias pasivas no
gulamientos estrechando el espacio existen- son prácticas, pueden ser efectivas las estra-
te entre las barras de una cuna de modo tegias activas que promueven un cambio de
que no quepa la cabeza del niño. Son múl- comportamiento. La educación es crítica en
tiples los estudios que han demostrado la estas estrategias activas y juega un papel
notable influencia que ejerce este abordaje complementario a las modificaciones
en la prevención de las lesiones no inten- ambientales y a la normativa. Como estra-
cionadas. tegia única es poco probable que la educa-
Las normativas pueden conllevar cam- ción tenga un efecto duradero y notorio en
bios tanto en el comportamiento indivi- la incidencia de lesiones.
dual, p. ej. la legislación que obliga al uso
del casco al montar en bicicleta, como en RECOMENDACIONES GENERALES
los estándares industriales p. ej. el empaque-
tado resistente a niños en medicamentos y a) En estrategias educativas
productos tóxicos. Los pediatras y los demás profesionales
Estas actuaciones pueden a su vez ser sanitarios deben incorporar medidas educa-
activas o pasivas. Las estrategias activas tivas sobre prácticas de seguridad en las
requieren que el niño o su cuidador modi- revisiones de niños sanos, empleando el
fiquen su comportamiento cada vez que el consejo conductual positivo. El sistema
niño participa en una actividad potencial- sanitario debe reconocer esta función y
mente peligrosa. Educar a los padres para sufragarla convenientemente.
que comprueben la temperatura del agua En cada comunidad deben aplicarse
del baño antes de introducir al niño en ella programas de prevención efectivos basados
es una estrategia activa. Las estrategias pasi- en un marco de comportamientos saluda-
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D. M. Farrington
bles, tales como los que han aumentado el dencias (grado I) que avalan el consejo
uso del casco para las bicicletas o los asien- parental sobre la adquisición de dichos dis-
tos infantiles en los coches. Deben desarro- positivos en las revisiones de niños sanos
llarse nuevos programas basados en estos (Recomendación B). No obstante, estas
modelos y evaluarse en las comunidades en últimas evidencias se refieren únicamente a
búsqueda de otros problemas prevalentes un aumento en el «reconocimiento del
relacionados con las lesiones traumáticas peligro» y no a una reducción en la tasa de
durante la infancia, como los accidentes lesiones.
peatonales o los ahogamientos. Se recomienda por tanto para evitar caídas:
• No dejar a un bebe desatendido sobre
b) En modificaciones ambientales y de un lugar alto (cama, cambiador, sofa,
productos etc).
Las estrategias pasivas que suponen la • Utilizar siempre el cinturón de segu-
creación de un entorno más seguro para el ridad en carritos, sillitas y carros de
niño (vallado de piscinas, enlentecimiento compra.
del tráfico, etc) deben aplicarse en todas las • Pegar al suelo los filos de la alfombras.
comunidades y estar amparadas por la legis- • No emplear andadores.
lación. • Instalar barreras de seguridad al
comienzo y al final de las escaleras.
c) En aplicación de la legislación y • Retirar las mesas bajas o almohadillar
normativa las esquinas.
Debe promoverse una legislación uni- • No confíar en mosquiteras para pre-
forme en todas las autonomías que impon- venir caídas por las ventanas. Utilizar
ga las siguientes medidas de seguridad: cierres de seguridad en las mismas.
asientos infantiles para coches según edad y Mantener alejados de las mismas cual-
peso; utilización del casco para las bicicle- quier objeto que pueda emplearse
tas; y detectores de humo (conectados a la como «escalera» para acceder a ellas.
corriente o con batería de litio) en los • Vigilar siempre a los niños en los bal-
domicilios. cones.
• Los niños son magníficos trepadores.
RECOMENACIONES ESPECÍFICAS Utilizarán cualquier objeto para poder
escalar.
a) Caídas • Fijar las estanterías y televisores a la
Existen claras evidencias (grado II-1) pared y el horno al suelo.
que demuestran que las barreras en venta-
nas y escaleras reducen la incidencia y gra- b) Ahogamientos
vedad de las lesions en los niños Existen evidencias (grado II-2) que
(Recomendación B). También existen evi- demuestran que el cumplimiento de los
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estándares de seguridad acuática reducen humo, ropa de cama no inflamable y ter-

los fallecimientos por ahogamiento mostatos para los calentadores de agua
(Recomendación B). Sin embargo no exis- reduce la incidencia de quemaduras
ten suficientes evidencias que avalen el (Recomendación B). También existen evi-
consejo parental en cuanto a aprendizaje de dencias (grado I) que demuestran la efectivi-
la natación y cumplimiento de las medidas dad del consejo parental sobre la adquisición
de seguridad acuáticas (Recomendación de dichos dispositivos (Recomendación B).
C). Sí existen evidencias que demuestran Se recomienda por tanto para evitar
que nunca debe dejarse solo en la bañera a quemaduras:
un niño de menos de 36 meses • Situar el termostato del agua caliente
(Recomendación B) y sin embargo no a menos de 50º.
existen evidencias de la capacidad de los • Guardar cerillas y mecheros lejos del
médicos para influir mediante el consejo alcance de los niños.
sobre la supervisión parental a la hora del • Instalar detectores de humo en las
baño (Recomendación C). habitaciones y vigilar el estado de las
Se recomienda por tanto para evitar baterías dos veces al año.
ahogamientos: • Tapar las clavijas de los enchufes.
• Siempre vigilar a los niños en la bañe- • Mantener las comidas y bebidas
ra. calientes alejadas de los niños.
• No utilizar una sillita de bañera con • Al cocinar mantener a los niños aleja-
tapón de succión. dos de las ollas y las sartenes.
• Instalar cierres de seguridad en las cis- • Bloquear los controles de la encimar y
ternas. del horno.
• Vaciar siempre las piscinas infantiles • Disponer de un extintor en la cocina.
después de su utilización.
• Vallar la piscina por los cuatro lados. d) Envenenamientos
Utilizar una cancela con autocierre y Existen evidencias (grado I) que
cierre de seguridad. demuestran que la concienciación parental
• Siempre vigilar a los niños en las pis- sobre las medidas de control de posibles
cinas. envenenamientos reduce la incidencia de
• Mantener una distancia prudente los mismos entre la población infantil
(menos de 1 m) con respecto a los (Recomendación A). Aunque diversos tra-
niños pequeños (<5 años). bajos han fracasado en su intento de consta-
tar un considerable impacto de los progra-
c) Quemaduras mas educativos sobre prevención de enve-
Existen evidencias (grado II-2) que nenamientos.
demuestran que la adquisición de dispositi- También existen evidencias que avalan
vos de seguridad como detectores de disponer de jarabe de ipecacuana y del
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D. M. Farrington
número del Instituto Nacional de • Utilizar el material de protección ade-

Toxicología en los domicilios en que convi- cuado a su edad y peso.
van niños (Recomendación B). Sí existen • Realizar ejercicios de calentamiento
evidencias que demuestran que nunca debe apropiados para la edad de los niños.
dejarse solo en la bañera a un niño de menos • Practicar la actividad deportiva en un
de 36 meses (Recomendación B) y sin entorno seguro.
embargo no existen evidencias de la capaci- • Supervisión de la actividad por parte
dad de los médicos para influir mediante el de adultos e imposición d reglas de
consejo sobre la supervisión parental a la seguridad.
hora del baño (Recomendación C). • Asegurar que los participantes en la
Se recomienda por tanto para evitar actividad deportiva consumen sufi-
envenenamientos: ciente cantidad de líquido.
• Almacenar todos los medicamentos, • Agrupar a los niños según su madurez
productos de limpieza, productos quí- física y nivel de juego fundamental-
micos y pesticidas en contenedores mente en los deportes de contacto.
seguros para los niños y alejados de su Se recomienda para evitar accidentes
alcance. con las bicicletas:
• Mantener el tabaco y el alcohol fuera • Adquirir una bicicleta apropiada para
del alcance de los niños. la talla y peso del niño.
• Utilizar productos de limpieza y de • Revisar periódicamente las ruedas,
jardinería no tóxicos. frenos, sillín y manillar.
• Colocar visible en la cocina el núme- • Utilizar caso.
ro de teléfono del Instituto Nacional • Impartir educación vial a los niños:
de Toxicología. obedecer las señalización de tráfico,
• Disponer de jarabe de ipecacuana en utilizar señales manuales para advertir
el botiquín domiciliario. los movimientos, emplear vestimenta
de colores llamativos.
e) Lesiones relacionadas con el • No llevar nunca a menores de 1 año
deporte y las bicicletas en sillas infantiles para bicicletas.
Existen evidencias (grado II-2) que • Utilizar el cinturón de seguridad
demuestran que la utilización del casco redu- siempre que se emplean estas sillas.
ce la incidencia y la gravedad de las lesiones Comprobar que los pies y las manos
craneales en los ciclistas (Recomendación B). no pueden entrar en contacto con los
No obstante, no existen suficientes evi- radios de las ruedas.
dencias que pongan de manifiesto que el • Limitar los paseos en bicicleta con
consejo parental aumente la tasa de utiliza- silla infantil a áreas de baja densidad
ción del casco (Recomendación C). Se de tráfico.
recomienda para evitar lesiones deportivas: Finalmente la doctrina de la American
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Academy of Pediatricians sostiene que todos

los facultativos deben advertir a los padres
que adquieran los siguientes dispositivos
por la seguridad de sus hijos: 1) Sistemas de
retención para niños para su uso en vehícu-
los; 2) Detectores de humo que protejan el
área en que duerme el niño; 3) Termostatos
para la temperatura del agua caliente; 4)
Rejas y cancelas para las escaleras y venta-
nas; y 5) Bote de 30 mL de jarabe de ipe-
cacuana.
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Índice de Materias
A Arnés de Pavlik, 91
Acabalgamiento, 61 Arrancamiento ligamentoso, 65
Accidentes de Articulación de Charcot, 101
ocio, 12 Artitris séptica, 93
tráfico, 12, 115, 178 Artrocentesis, 291
deportivos, 12, 178 Artrografía, 20, 91, 133, 138
domésticos, 12 Artroscopia, 295
Acortamiento cubital, 160 Artrosis, 74
Acortamiento progresivo, 75 Atletas, 290
Actividad deportiva, 115 Ausencia de pulso radial, 135
Agujas Avulsión de la epitróclea, 141
biodegradables, 172 Avulsión de la uña, 170
Kirschner, 8, 50, 147
reabsorbibles, 50
B
roscadas, 71 Bado, clasificación de
transcondíleas, 151 Baumann, ángulo de 133
Algodistrofias, 7 Bloqueo articular, 294
Angiografías preoperatorias, 135 Blount, 29
Angulación, 153 «Burst fractures», 187
Índice de Materias
progresiva, 75
residual, 153
C
grado , 58 Cabestrillo, 117, 118
localización , 58 Callo
Orientación, 58 hipertrófico, 90
Anillo pericondral, 70 óseo, 23
Aposición ósea, 55 vicioso, 119
Aposición-reabsorción, 1, 56 Capa
479
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germinal, 63 de «niñera» (pronación dolo

endocondral, 63 rosa), 129
hipertrófica, 63 en extensión, 153
proliferativa, 63 flotante, 32
Capitellum, 97 Compresión axilar, 117
Cerclaje alámbrico, 52, 287 Compresión de traquea/esófago, 118, 119
Cierre fisario, 115 Contusión medular, 205
postraumático, 144 Cóndilo lateral, 132
precoz, 51, 148 Condrolisis, 74
prematuro, 124, 158 Corsé de Jewett, 196
Cifosis cervicales residuales, 187 Coxa vara, 93, 245
Cintilla iliotibial, 298 Cozen, fractura de
Cinturones de seguridad, 8 Crecimiento
Clasificación de asimétrico de la fisis, 58
Bado helicoidal, 59
Cauchoix, 107 latitudinal, 55
Delbet-Colonna, 235 longitudinal, 55
Días y Tachdjian, 330 remanente, 4
Fielding y Hawkins, 184 Crioterapia, 299
Gartland, 132 Cúbito
Gustilo y Anderson, 107, 112, 320 integro, 157
Jeffery, 145 varo, 135, 137
MacAfee, 192 valgo, 139
Monteggia, 149 Cuerpos libres, 289
Neer y Horowitz, 121
Índice de Materias
Ogden
D
Ratliff, 243 Dedo en martillo, 171
Salter y Harris, 15, 67 Deficiencia de vitamina C, 82
Walsh, 151 Deformación
Winquist Deformidad, 160
Wilkins, 132 en «cola de pez», 140
Clavo intramedular, 17 en valgo, 317
Codo plástica (incurvación traumática),
«de las ligas inferiores», 141 152, 154
480
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angular, 55 Enclavado intramedular, 51, 104

residual, 124 rigido
rotacional, 55 elástico
Delbet-Colonna , clasificación de Encondromatosis o discondroplasia, 99
Derechos Endostio, 55
de la familia, 86 Epifisiodesis, 160, 281
de los padres, 86 Equivalentes de Monteggia, 149
del niño. 86 Escala ASIA
Desepifisiodesis, 280 Escala de Frankel
Desperiostización, 60 Escala MESS, 112, 113
Desprendimiento Esclerodermia, 85
epifisario, 187 Escorbuto, 68
epifisario humeral, 137 Espondilolisis , 102
fisario completo, 132
condro-óseo, 285 F
Desproporción cefalopélvica, 93 Fibrocartílago, 300
Dismetría de miembros inferiores, 51, 280 Fibroma no osificante, 99
Disnea/disfagia por compresión, 118 Fielding y Hawkins, clasificación de
Disostosis cleidocraneal, 119 Fijación
Displasia artroscópica, 287
epifisaria, 85 externa, 126, 31, 44, 51
fibrosa, 100 interna, 31, 43, 72, 134
metafisaria, 85 percutánea, 30
ósea, 85 Fisis, 55, 63
Distocia de hombros, 90, 121 Fractura de
Índice de Materias
Doppler, 136, 231 abierta, 74, 105, 125, 323, 324

acetabulo, 227
E aparente de cóndilo, 97
Ecografía, 91, 23 aparente de epicóndilo/epitróclea, 97
Edad, apofisaria, 51
cronológica, 60 cervical, 177
esquelética u ósea, 60 costal, 83
Edema medular, 179 apofisis coronoides, 144
Ehler-Danlos, 85 cadera, 233
481
ERRNVPHGLFRVRUJ
Chance, 190 del astrálago, 337

Cozen del atlas, 181
epicóndilo lateral, 142 del calcáneo, 339
la esquina metafisaria, 82 del carpo, 162
escafoides, 162 del cartílago de crecimiento, 1
estrés, 101, 286, 326 del cóndilo lateral humeral, 138
Galeazzi, 151 del cóndilo medial, 141
Jefferson, 181 del cuello de la falange, 172
Jones del cuerpo vertebral
la base de la falange, 173 del metatarsiano, 340
la clavícula, 90, 116 del pedículo de C2, 185
la diáfisis del fémur, 249 del pulgar, 170
la diafisis humeral, 124 diafisaria de tibia, 319
la epitróclea, 140 diafisaria del antebrazo, 152
la escápula, 119 diafisaria de fémur
la extremidad proximal del radio, distal de antebrazo, 155
145 en rodete, 2, 39, 155
la fisis humeral proximal, 120 espiroidea, 61, 125
la metafisis humeral proximal, 124 fisaria, 1, 11, 13, 63, 173
la paleta humeral, 95 de la tibia proximal, 271
la rótula, 286 del fémur distal, 265
la tuberosidad tibial, 303 metafisaria, 13
los primeros pasos («Toddler’s obstétrica, 89
fracture»), 19, 325 oculta, 2, 95
Mac Farland, 51 osteocondral, 291, 300
Índice de Materias
Malgaigne, 222 patológica, 99

Monteggia, 149 por avulsión, 286
olécranon, 142 por estrés, 19, 341
pelvis, 219 subperióstica, 91
Tillaux, 334 supracondílea, 15, 128, 132
tobillo, 329 toracolumbar, 189
del 5º dedo, 170 triplana, 70, 334
del ahorcado o espondilolistesis Frankel, escala de
bilateral de C2, 185 Frenado de crecimiento, 4
482
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Frenado epifisario, 76 articular, 141

atlantoaxial (C1-C2), 182
G crónica, 120
Gadolinio, 24 lateral del codo, 74
Galeazzi, fractura luxacion de rotuliana, 301
Gammagrafía, ósea, 23 Infeccción, 71
Granuloma eosinófilo, 99 Insensibilidad congénita al dolor, 85
H J
«Halo-jacket», 180 Jones, fractura de
Hemartros, 287
Hematoma K
en el retináculo medial, 291 Kirschner, agujas de 73
epidural, 179 Kuntscher, clavos de
fracturario, 49 «Knotchplasty», 299
subdural, 79, 82
Hemofilia, 85 L
Hemorragia intrapélvica, 229 Labrum invertido, 231
Hipercrecimiento, Lágrima del húmero distal, 133
de la cabeza radial, 148 Langenskiöld, 76
condilo externo Laxitud ligamentosa, 297
post-fractura, 55, 60 Lecho ungueal, 170
Hiperlaxitud articular, 120 Lesión
Hombro en «charretera», 120 de Bankart, 120
Hueso sesamoideo, 285 de Galeazzi, 162
Índice de Materias
Hueso-tendón-hueso, 298 de la columna cervical, 177

Hueter-Volkmann, Ley de de la mano, 169
Húmero valgo, 140 de Monteggia, 142
Húmero varo, 124 de Sinding-Larsen-Johansson, 289
Implantes, 8 del nervio mediano, 129
Incurvación del plexo braquial, 89
traumática, 1 fisaria, 66, 187, 278
plástica, 91 iátrica, 116
Inestabilidad medular, 177, 199
483
ERRNVPHGLFRVRUJ
meniscal, 293 Malrotación, 153

nerviosa, 158 «Mallet finger», 171
neurológica, 129, 135, 141 Matriz ungueal, 171
tendinosa, 23, 24 Membrana interósea, 153
vascular, 129, 135, 158, 231 Meniscectomía
Ley de Menisco discoideo, 296
Hueter-Volkmann, 37, 56 Monteggia, fractura luxación de
Wolff, 56
Líneas de frenado fisario de Harris-Park, 5, N
58, 313, 331 Necrosis avascular,
Luxación, 179 cefálica femoral, 51
acromio-clavicular, 118 cóndilo humeral , 140
aguda rotuliana, 286 epifisaria, 75
aislada de la cabeza radial, 127 escafoides, 162
aparente de codo, 96 Negligencia, 16, 79
congénita de cadera, 93 Nervio interóseo anterior, 136
de cadera, 227 Neuritis cubital, 139, 140
de codo, 126, 141, 145 Neuroapraxia, 126
facetaria, 187 Niños en riesgo, 80
occipito-atlantoidea, 180 No-unión, 3, 115, 119, 126, 138, 139
recidivante, 151, 291 Núcleos de osificación secundaria, 285
recurrente, 231
rotatoria C1-C2, 183 O
traumática de la cadera, 95 Obenque, 52, 144, 287
traumática del hombro, 119 Odontoides, 181
Índice de Materias
voluntaria de hombro, 120 Ogden, clasificación de

Ollier, enfermedad
M «Os odontoideum», 180
Maltrato Osgood-Schlatter, enfermedad de 303
emocional, 79 Osificación heterotópica, 289
físico, 79 Osificación perióstica, 82
infantil, 33 Osteocondritis disecante, 294
sexual, 79 Osteogénesis imperfecta, 85 100
Prevención, 86 Osteomielitis, 74, 85, 89
484
ERRNVPHGLFRVRUJ
Osteosarcoma, 99 incompleta no concéntrica, 231

no concéntrica
P percutánea, 147
Parálisis Reflejo de Moro, 90, 117
de Erb, 91, 94 Refractura, 14, 32, 49, 104, 158
braquial obstétrica, 93 Relleno capilar, 136
cerebral, 101 Remodelación, 4, 38, 55, 115, 117, 12, 153,
nervio ciático, 230 156
nervio radial, 126 Resección de la cabeza del radio, 151
Pavlik, arnés de Retardo de consolidación, 51
Periostio, 1, 55 Retracción isquémica de Volkmann, 135
Poland, clasificacion de 0 Rigideces articulares, 115
Prevención, 8, 11, 17, 345 Rodete, fractura 124
Pseudobloqueos, 294 Rotura en «asa de cubo», 293, 294
Pseudoparálisis, 90
Puentes óseos, 21, 282
S
Pulsioxímetro, 137 SCIWORA, 179, 204
Pulso radial ausente, 136 Sección medular, 179
«Pulled elbow», ( codo de niñera)130 Secuelas, 145
Simpatectomías lumbares, 60
Q Sincondrosis neurocentral, 181, 186
Quemaduras, 80 Sincondrosis posterior, 181
Quiste óseo aneurismático, 99 Síndrome
Quiste óseo esencial, 99 compartimental, 49,
Brown-Séquard, 203
Índice de Materias
R de cola de caballo, 203

Rang, Mercer 70 de compresión subacromial, 124
Raquitismo, 68 de Conradi, 180
Ratliff, clasificación de de Down, 180, 231
Reducción de Ehler-Danlos, 85
a cielo abierto, 72 de Klippel-Trénaunay, 60
abierta, 30, 72, 121, 134, 135, 139, de Silverman, 79, 85
anatómica de Volkmann, 137, 155
cerrada, 121, 134, 135, 147, 229 del niño maltratado, 19, 79
485
ERRNVPHGLFRVRUJ
del túnel del carpo, 75 U

Sinostosis radio-cubital, 148, 155 Ultrasonidos, 22
Subluxación rotatoria, 183
V
T Vascularización epifisaria, 71
Tabla de Frankel, 204 Vendaje
Tallo verde, fractura en en «8», 117
Técnica de tipo Gilchrist, 125
Bell-Tawse, 151 tipo Velpeau, 90, 118, 125
Langenskiöld Volkman, retracción isquémica de
Metaizeau, 145, 147
Tetraparesia, 184 W
Thurston-Holland, signo de 68, 331 Walsh, clasificación de
Tibia valga, 317 Winquist, clasificación de
Tillaux, epifisiolisis de Wolff, ley de 37
Tornillos, 50, 144
interferenciales, 299, 298 Y
metálicos,300 Yeso
tipo Herbert, 162 antebraquiopalmar, 153
Tortícolis, 178, 182 braquio-palmar, 153
«Torus fracture», ( ver rodete)155 colgante, 125, 126
Tracción, 134, 135 Minerva, 182
al cenit o Bryant 91 «U», 125
continua cutánea, 42 pelvipédico, 91
Russell, 253 «Estatua de la Libertad», 123
esquelética, 42
esquelética 90º-90º, 253
tracción-suspensión, 254
Translocación radiocubital, 127
Tratamiento quirúrgico, 62, 157
Triplana , Epifisiolisis
Tróclea, 132
Troquín, 120
Troquíter, 120
486
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ERRNVPHGLFRVRUJ
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A todos y cada uno de los autores de este

Dr. Julio de Pablos

Pamplona/La Coruña, Junio 2005

J. Ph. Cahuzac F. García-Güemes

Hospital Shriners para niños. Hospital Clínico Universitario.

J. Gil Albarova M. Martínez

Ch. Glorion J. Minguella

J. González Herranz C. F. Moseley

P. González Herranz J. C. Pouliquen (+)

J. L. González López M. Rang (+)

F. Haces J.M. Rapariz

Ph. Henman R. B. Salter

S. Martín K.E. Wilkins

PARTE II EXTREMIDAD SUPERIOR

PARTE III RAQUIS

PARTE IV PELVIS Y FÉMUR

PARTE VI PIERNA Y PIE

PARTE VII PREVENCIÓN

ÍNDICE DE MATERIAS …………………………………………………………479

«Muchas fracturas en los niños curan bien sin

Como podrá apreciarse en el contenido se incrementa aún más en caso de

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que sean clasificados por orden de dificul- BIBLIOGRAFÍA

Long-Bone Fractures in Children Aged 0-16

riesgo de cáncer relacionado con ella, de las proyecciones adecuadas. En general se

CAPÍTULO 3: Diagnóstico por imagen en traumatología infantil

hueso y con frecuencia engrosamiento de

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC).