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28/09/2008 Cirugía : II cirugía ortopédica y traumatol…

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Ficha  del Libro 

CIRUGÍA :  II CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 

Departamento Académ ico de Cirugía 

TABLA DE CONTENIDO 

1.  Semiología del aparato loc omotor: hombro, brazo  HTM  PDF 


y c odo 
Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez 

2.  Semiología de antebrazo, muñec a y mano  HTM  PDF 


Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez 

3.  Semiología de la c adera, muslo y rodilla  HTM  PDF 


Dr. Sotero Igarashi Ueda 

4.  Semiología de la pierna, tobillo y pie  HTM  PDF 


Dr. Agustín Pec ho Vega 

5.  Semiología de la c olumna vertebral y pelvis  HTM  PDF 


Dr. Ángel Gonzales Moreno 

6.  Generalidades  HTM  PDF 


Dr. Alfredo Aybar Montoya 

7.  Lesiones traumátic as  HTM  PDF 


Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez 

8.  Complic ac iones de las frac turas  HTM  PDF 


Dr. Alfredo Aybar Montoya 

9.  Traumatismos de c olumna vertebral y pelvis  HTM  PDF 


Dr. Teodoro Romero Fernández 

10.  Traumatismos del hombro y c intura escápular  HTM  PDF 


Dr. Pedro Pardo Noriega 

11.  Traumatismo de c odo  HTM  PDF 


Dr. Sotero Igarashi Ueda
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib… 1/3
28/09/2008 Cirugía : II cirugía ortopédica y traumatol…

13.  Traumatismos de la c adera y muslo  HTM  PDF 


Dr. Víc tor Bustamante Camac ho 
Dr. Ángel Gonzales Moreno 

15.  Traumatismos de partes blandas de las rodillas  HTM  PDF 


Dr. Manuel Barrenechea Olivera 

16.  Traumatismos de pierna, tobillo y pie  HTM  PDF 


Dr. Manuel Barrenechea Olivera 

17.  Emergenc ias traumátic as  HTM  PDF 


Dr. Ángel Gonzales Moreno 
Dr. Agustín Pec ho Vega 

18.  Cirugía radical en el aparato locomotor  HTM  PDF 


Dr. Osc ar Fernández Mendoza 
Dr. Ángel Gonzales Moreno 

19.  Infecc iones en huesos y artic ulac iones  HTM  PDF 


Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez 

20.  Tuberc ulosis osteoarticular  HTM  PDF 


Dr. Víc tor Laguna Castillo 

21.  Enfermedades congénitas e idiopátic as de la  HTM  PDF 


columna vertebral 
Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez 

22.  Tumores óseos en general. Tumores benignos de  HTM  PDF 


los huesos 
Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez 

23.  Tumores malignos de los huesos  HTM  PDF 


Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez 

24.  Enfermedades degenerativas artic ulares  HTM  PDF 


Dr. Víc tor Bustamante Camac ho 

25.  Hombro doloroso  HTM  PDF 


Dr. Teodoro Romero Fernández 

26.  Síndromes dolorosos del c odo, antebrazo y mano  HTM  PDF 


Dr. Agustín Pec ho Vega 

27.  Enfermedades idiopátic as del aparato loc omotor  HTM  PDF 


Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez 

28.  Luxac ión c ongénita de la c adera  HTM  PDF 


Dr. Víc tor Laguna Castillo

http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib… 2/3
28/09/2008 Cirugía : II cirugía ortopédica y traumatol…

29.  Pie Bott  HTM  PDF 


Dr. Pedro Pardo Noriega 
Dr. Raúl Aylas Orejón 

30.  Sec uelas de poliomelitis y parálisis c erebral  HTM  PDF 


Dr. Julio Huaroto Rosa­Pérez 

Bibliografía  HTM 
Índice Analític o  HTM 

Ficha  del Libro 

Ma te ria s  |  Auto res 

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1

Semiología del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo


Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez
ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN
CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,

SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS


FRECUENTE

Para entender mejor los alcances de la Cirugía del Aparato Locomotor, es


menester tener presente en primer lugar, la anatomía, y en relación a ella nos
tenemos que referir a: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones,
bolsas serosas y paquete vásculo-nervioso; es fundamental el recuerdo
anatómico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos
cualquier tópico de la especialidad.
En segundo lugar, es importante conocer la biomecánica de la región a
tratar, sobre todo a nivel articular, en relación al rango de movilidad que es
específico para cada una de ellas y tomando como base que la posición neutra
es 0º (en lugar de 180º).
A continuación vamos a referirnos al examen clínico semiológico de la
zona o región a examinar, y tomando como base al Plan Semiológico descrito
por RAMOS VÉRTIZ:

INSPECCIÓN

Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado


o acostado; nos referiremos:
a) Actitud, posición o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal
analizar si es postural, compensadora, antálgica o estructural.
b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a
angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si están bien, poner
“conservados”.
c) Forma y tamaño: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 1


tumefacciones y depresiones. Por tamaño: engro-samientos,
adelgazamientos, acortamientos, alargamientos.
d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas,
equímosis, escaras, etc.
e) Músculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el
volumen muscular; el tonismo es la potencia de contracción activa y la
contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.

PALPACIÓN

Comparando con el lado contralateral:


a) Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano.
b) Palpación de los planos superficiales: edema (fóvea), infiltración
(inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puede
ser superficial o profundo.
c) Dolor en puntos claves de diagnóstico: cada articulación a cada edad
tiene puntos más dolorosos en sus lesiones.
d) Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscando
especialmente deformación y dolor.

MOVILIDAD

Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa,
con ruidos, con deformidades).

EXÁMENES REGIONALES

a) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para


trofismo, dinamometría para potencia, etc.
b) Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Física y
Rehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes como
movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la
gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar
con los demás exámenes eléctricos (E.M.Gr. etc.)
c) Maniobras especiales y signos típicos:
d) Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden
estar alteradas por: dolor, acortamiento, parálisis y afecciones
osteoarticulares.

EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFÉRICO

1. HOMBRO

2 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO


• ANATOMÍA (LÁMINA 14:1)

La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por
delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera);
estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones:

1. Articulación escapulohumeral, muy móvil, constituida por la cabeza


humeral y la cavidad glenoidea.
2. Articulación esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la
clavícula y el esternón;
3. Articulación acromioclavícular, constituida por el extremo externo de la
clavícula y el acromión reforzado por el ligamento acromioclavicular y los
ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide).
4. Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suple
los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la
escápula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la
parrilla costal.
5. Articulación subdeltoidea, funcional, es la “segunda articulación del
hombro”, se mueve junto a la escapulohumeral.

Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular,


romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del
manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor,
subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor,
coracobraquial y porción corta del bíceps; y el músculo subclavio, y el deltoides
en la cara externa.
Los ligamentos más importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular
(conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral.
El tendón de la porción larga del bíceps que va por la corredera bicipital
hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea.
La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los
rotadores.
• BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis,


y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano;
los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos,
lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres
planos del espacio:

1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción (Lámina 1:1) (el


miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo y se eleva
hasta 180º; a este movimiento de 0º a 90º se le conoce como abducción

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 3


y de 90º a 180º como elevación; los primeros 20 grados son efectuados
por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad
glenoidea, permitiendo así la acción del deltoides), y adducción (el miembro
superior se aproxima al plano de simetría y como es mecánicamente
imposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido a
una retropulsión, en la cual la adducción es muy leve o a una antepulsión
en la que la adducción alcanza de los 30º a 45º) (Lámina 1:2). Ambos
movimientos son efectuados en un plano frontal.
2. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión (Lámina
1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulación
escapulohumeral de 0º a 90º), y de extensión o retropulsión (Lámina 1:5)
(llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º).
Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital.
3. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre el
eje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos de
rotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazo
está inserto en un plano sagital y en rotación 0º.
Dirige los movimientos de rotación externa (Lámina 1:4) (amplitud de 80º,
no llega a los 90º; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y
redondo menor) y rotación interna (Lámina 1:3) (amplitud de 95º, para
lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsión, para que el an-
tebrazo se coloque detrás del tronco; y es realizado por el subescapular
y el redondo mayor).
La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de
60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los
músculos periarticulares del hombro.
4. La circunducción, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y
cuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregular
en el espacio: cono de circunducción.

• EXAMEN CLÍNICO

Inspección

Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos,


sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posición
de los hombros, caídos en los asténicos, erguido en los atléticos, los cifóticos
los tienen proyectados hacia delante y los escolióticos los tienen uno más alto
que el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado “muñón
del hombro”, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta
el plano muscular deltoideo y la piel.
Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S
itálica de la clavícula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; también se
aprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba

4 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO


junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM; la vena cefálica recorre el
surco hasta la fosita en que se profundiza; se aprecia también la fosa supra e
infraclavicular.
Desde atrás, vemos el relieve de la espina del omóplato que en su parte
externa forma el tubérculo posteroexterno; en ciertas personas es visible el
borde interno de la escápula.
Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula, el
ángulo posteroexterno del acromión, el relieve anterior de la cabeza humeral y
la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo.
Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que
delimitan sus bordes anterior y posterior.
Desde arriba, vemos la “U” ósea formada por la clavícula (adelante), al
arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás); el deltoides hacia fuera y el
trapecio hacia adentro; es la zona vecina del cuello.
Como ejes clínicos del hombro tenemos que, la línea media del brazo
trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troquín y
la articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica;
igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y
tercio anterior del acromión; ver si hay angulaciones, incurvaciones, rotaciones,
alteraciones de forma y tamaño, alteraciones de la piel; en músculos, ver trofismo,
tonismo y contractura muscular.

PALPACIÓN

Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura,


existencia de tumefacción o edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral)
así como también los puntos dolorosos bien sean óseos, articulares o de partes
blandas.
En la articulación del hombro debemos tener en cuenta los puntos de
referencia:

1. Acromión: Prominencia ósea del omóplato articulada con la extremidad


externa de la clavícula, punto de reparo importante como asiento de
lesiones (artrosis, diástasis, luxación parcial o total) por debajo del vértice
acromial, a 6 cm. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio
circunflejo. Debemos de distinguir tres elementos: tubérculo posteroexterno
acromial, reborde acromial externo y articulación acromioclavicular.
2. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del
reborde acromial externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre
ese relieve y el del troquiter por debajo; esta zona es importante ya que
corresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso.
3. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice del
acromión al epicóndilo; después de examinar el punto del supraespinoso,
se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo
humeral; allí se insertan los músculos supraespinoso, infraespinoso y
redondo menor.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 5


4. Troquín: De menor valor en patología, está situado por debajo (vertical-
mente) de la articulación acromioclavicular; en él se inserta el músculo
subescapular.
5. Tendón de la porción larga del bíceps: Transcurre entre el troquiter y troquín
dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un
fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones
dan lugar al importante “síndrome bicipital”; flexionando al máximo el codo
y estando el antebrazo en supinación, la punta del dedo medio flexionado,
apunta a la corredera bicipital.
6. Apófisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando
el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea, es la punta
de la coracoides; igualmente localizando la unión del tercio medio con el
externo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella; aquí se
insertan: el coracobraquial, la porción corta del bíceps y el pectoral menor.
7. Depresión retroglenoidea y subtubercular: Es una depresión normal, debido
a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bóveda acromial,
mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma;
es lugar de punción articular.
8. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromión y la cabeza humeral
prolongándose por debajo del deltoides y es asiento de procesos
inflamatorios como la bursitis.
9. La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones:
Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior,
el subescapular se insertan en el troquín; los tres posteriores,
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter
y el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dos
tuberosidades nombradas.
10. Palpación de los demás elementos en las seis zonas regionales:
a) Resto de la “U” ósea palpable: clavícula, espina escapular y
articulación esternoclavicular.
b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa
supraclavicular, fosa supraespinosa.
c) Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea.
d) Región pectoral: surco deltopectoral, costillas palpación del pectoral
mayor hasta su inserción humeral.
e) Región escapular: fosa infraespinosa; el ángulo inferior escapular
está a nivel de la séptima y octava costilla.
f) Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar.
Los linfáticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los
ganglios de la axila.

MOVILIDAD

Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de


la articulación del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante;
desde este punto de observación, puede pasar inadvertida e incluso considerarse

6 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO


como normal, una articulación completamente anquilosada. El clínico debe
colocarse detrás del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la
escápula, y si es necesario puede fijar este hueso.
Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea
del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El
hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen
las cinco articulaciones.
1. Abducción-elevación: El movimiento combinado de la escápula y el hombro
en el plano frontal llega hasta los 180º; con una articulación normal, la
escápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de
abducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe
llegar hasta los 90º, debe fijarse el ángulo inferior de la escapular con una
mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al
paciente que separe lateralmente el brazo. De 90º hasta 180º se llama
elevación y corresponde al deslizamiento toracoes-capular.
2. Adducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media;
debe tomarse la precaución de observar y fijar la escápula como en todos
los movimientos del hombro.
3. Rotación interna: Pídase al paciente que coloque su mano entre ambas
escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º; colocar
el antebrazo apuntando hacia abajo (90º).
4. Rotación externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90º y
girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo el
brazo horizontal y el codo en 90º, colocar el antebrazo apuntando hacia
arriba, como saludo romano (90º).
5. La flexión o anteposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia
adelante, corresponde al hombro hasta 90º y se llamará elevación anterior
de los 90º a los 180º. Aquí se da la llamada “paradoja de CODMAN”: con
el miembro superior en extensión pegado al cuerpo y la palma mirando
hacia adentro, realizar abducción-elevación hasta 180º en el plano frontal,
y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos
con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo, pero con la palma
mirando hacia afuera.
6. La extensión o retroposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia
atrás.
7. La circunducción es un movimiento combinado de los ante-riores.
A continuación se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma
de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir
los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente,
procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por
sí solo. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de la
bolsa subacromial.

EXÁMENES REGIONALES

Se procederá a efectuar las mediciones: medir la distancia

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 7


epicondiloacromial por si hay alteración de longitud; circunferencial para trofismo
muscular o deformación osteoarticular; examen funcional muscular.

• PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Nos vamos a referir a la patología de la región en relación a los signos


típicos y maniobras a realizar.
1. Fractura cuello de húmero: (Lámina 3: 3, 5) Dolor a la presión en la zona,
aumento del diámetro en la zona; equímosis de HENNEQUIN localizada
en la cara interna del brazo y externa del tórax; si está desplazada puede
darnos el signo del “hachazo”, hundimiento por debajo del muñón del
hombro.
2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abducción, dolor
a la presión (Lámina 3:4).
3. Fractura de clavícula: Dolor electivo a la presión; tumefacción y equímosis
supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lámina 3:1).
4. Fractura de cuello de escápula: Cuando está desplazada puede darnos el
signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo
hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del húmero (Lámina 3:2).
5. Luxación escapulohumeral: (Lámina 3:6) Típica la posición de DESAULT,
hombro caído y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la
Charretera: típica de la luxación anterior, la más frecuente, desaparece la
redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace
prominente la punta del acromión; pseudocharretera también nos puede
dar la parálisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo está en abduc-
ción; los movimientos del hombro están bloqueados excepto la abducción;
aumento del diámetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede
acompañar a la luxación, una lesión del nervio circunflejo, puede darnos
una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del
acromión.
6. Luxación acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los
ligamentos que unen la escápula a la clavícula, aparece un escalón en la
articulación acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo
externo de la clavícula hacia abajo, ésta se reduce y se vuelve a luxar si
dejamos de hacer presión (Lámina 4:1).
7. Síndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones:
a) Tendón del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso)
· Tendinitis: dolores difusos en los movimientos.
· Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación, dolor soló en el
recorrido entre 60º y 120º.
· Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción, posición del niño
malcriado que levanta el hombro; examen de la abducción paradójica:
la abducción pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20º a 30º
el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia
de músculos supra e infraespinosos.
· Tendinitis cálcica: dolor y limitación funcional de intensidad variable;

8 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO


es necesaria una radiografía.
b) Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presión en contorno del
acromión y parte proximal externa del hombro).
· Bursitis: inflamación aguda de la bursa; considerada como la
máxima emergencia ortopédica, frecuente; gran impotencia funcio-
nal, dolor intenso en cara externa del hombro.
· Bursitis cálcica: inflamación crónica, dolor e impotencia funcional
de intensidad variable; se ve a radiografía.
c) Tendón de la porción larga del bíceps:
· Tendinitis: puede ser aguda o crónica; dolor a la presión en la
corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90º y
el antebrazo en supinación se despierta dolor en la corredera (Signo
de YEGARSON).
· Ruptura del tendón: al contraer el bíceps, éste se retrae hacia el
codo; depresión subdeltoidea, se puede palpar directamente el
húmero.
Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas,
comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares
conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y
gran impotencia funcional; si evoluciona la lesión sin tratamiento,
llegaremos al llamado “hombro congelado” donde no existe dolor pero sí
un bloqueo total de los movimientos del hombro.
8. Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro, dolor intenso al intento
de movilizar. Cuadro general.
9. Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación.
10. Supraelevación congénita de la escápula (SPRENGEL): evidente a la
inspección.

2. BRAZO

• ANATOMÍA

El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el húmero, en su parte


diafisaria, es casi rectilíneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilíndrico
en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular
(tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y
externo).
La región anterior comprende tres músculos: en un plano superficial, el
músculo bíceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo
el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la región posterior
del brazo comprende sólo el músculo tríceps braquial. El paquete vasculonervioso
hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al
húmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsión del tercio
medio del hueso.

• EXAMEN CLÍNICO

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 9


INSPECCIÓN

La posición del brazo depende de la articulación del hombro y de los


músculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clínicos,
deformaciones o variación de tamaño, alteraciones de piel (cicatrices, fístulas,
heridas, etc.), alteraciones musculares.

PALPACIÓN

Examinar si hay cambios de temperatura local; palpación del contorno


en toda la extensión en busca de dolor, edema, infiltración o fluctuación; buscar
si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la
posibilidad de una lesión nerviosa, se deben examinar siempre nervios periféricos
(en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexión activa de la muñeca; en caso
del nervio cubital, el meñique aparece separado del anular y no existe la posibilidad
de juntarlos, además hay anestesia del meñique y mitad interna del anular; y
en caso del mediano, hay pérdida de la flexión de las interfalángicas del índice,
pérdida de la abducción del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia
tenar).

• PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

1. Fractura diáfisis de húmero: (Lámina 4:2) Generalmente hay además de


dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y
puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusión del nervio; axonotnesis,
ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o sección
total de axones y perineuro); control de pulsos periféricos ante posible
lesión vascular.
2. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro
general; en la crónica, la presencia de cicatrices y fístulas (examen del
trayecto fistuloso con una cánula o fistulografía).

3. CODO

• ANATOMÍA

Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del húmero (que


se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies
articulares tróclea y cóndilo por fuera; la paleta humeral está incurvada hacia
adelante y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis. Presenta dos fositas:
supratroclear por delante para el pico de la apófisis coronoides, y olecraneana
por detrás para el pico del olecranón en la extensión) y por la extremidad proximal
de los huesos del antebrazo (el cúbito con su extremo olecranón y la gran
cavidad sigmoidea, la que se articula con la tróclea, y la cúpula radial, cóncava
que se articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos

10 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO


son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico
fibroso que van de la epitróclea por dentro y del epicóndilo por fuera hasta el
contorno de la gran cavidad sigmoidea del cúbito; los músculos flexores del
codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bíceps braquial; la extensión
del codo se debe sólo al músculo tríceps braquial. El codo está conformado por
tres articulaciones: la cúbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior;
esta última está unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y
corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital
externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva.
El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno
separados sólo por la inserción en coronoides del pronador redondo que los
recubre luego en diagonal. Los músculos supinadores son el supinador corto y
el bíceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador
redondo.

• BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

Anatómicamente el codo representa una sola articulación, en realidad no


hay más que una sola cavidad articular; en cambio la fisiología nos permite
distinguir dos funciones distintas:
La flexoextensión que precisa el concurso de dos articulaciones:
humerocubital y humeroradial y la pronosupinación que pone en movimiento la
articulación radiocubital proximal.
El eje del antebrazo está situado en la prolongación del eje del brazo
siendo ésta la posición de referencia; la extensión es el movimiento que lleva el
antebrazo hacia atrás, la posición de referencia corresponde a la extensión
completa, no existiendo amplitud de extensión del codo por definición (salvo
ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5º a 10º
de hiperextensión del codo). La flexión es el movimiento que lleva el antebrazo
hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del
brazo; la amplitud de flexión activa es de 145º y la de flexión pasiva es de 160º,
la muñeca no llega a establecer contacto con el hombro.
La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está en
flexión de 90º y pegado al cuerpo; se considera posición intermedia cuando la
dirección del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la
posición de supinación se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia
arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y
la amplitud de movimiento es de 90º. La posición de pronación se realiza cuando
la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a
situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85º.
La posición funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 11


intermedia.
• EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN

En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) y
una región posterior (olecraneana).
En la región anterior, estando el codo en extensión, lo que llama la atención
es una “V” en forma de depresión central formada por relieve central del bíceps
braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculos
epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos
bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bíceps se observa
el pliegue cutáneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, más arriba de la interlínea
articular con el codo en extensión.
En la región posterior, con el codo en extensión, el olecranón y el tendón
del tríceps forman un rodete central, con una depresión a cada lado del olecranón
y entre éste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe
un valguismo fisiológico del codo de 10º a 15º, más notable en la mujer; ver si
hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes
laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicóndilo externo y epitróclea
interna.

PALPACIÓN

Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la


cara anterior como en la posterior.
Existen tres puntos de referencia: punta del olecranón, epitróclea y
epicóndilo; cuando el codo está flexionado forman un triángulo equilátero y con
el codo en extensión los tres puntos se colocan en una misma línea horizontal
(Lámina 2: 5,6).
Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexión de 90º, ubíquese
el epicóndilo y a 1 cm más distal está la cúpula radial. Al realizar movimientos
de pronosupinación, se apreciará que la cabeza del radio rota debajo del dedo.

MOVILIDAD

La flexoextensión (Lámina 2: 1,2) va desde 0º (extensión completa) a


145º de flexión activa; puede haber casos de hiperextensión de 10º. La
pronosupinación (Lámina 2: 3,4) se realiza en codo y muñeca; en codo la cabeza
radial gira en su ligamento anular, y en la muñeca con fines prácticos podemos
aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar
con el codo en 90º y junto al tronco.

EXÁMENES REGIONALES

Se realizarán las mediciones y el examen funcional muscular si fuese

12 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO


necesario. El examen neurovascular periférico es similar al del brazo.

• PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

1. Fractura del cuello del radio: (Lámina 4:6) frecuente en niños, presenta
dolor en la flexoextensión, y menos intenso en la rotación.
2. Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos; la flexoextensión
es casi indolora, pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación.
3. Fractura de olecranón: (Lámina 4:4) Tumefacción y dolor en la región del
olecranón; si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebra-
zo, se puede palpar la separación y hay movimiento anormal.
4. Fractura supracondílea del húmero: (Lámina 4:3) Frecuente en la infan-
cia, gran tumefacción y deformación, pero los tres puntos de referencia
siguen manteniendo su relación; hay que tener en cuenta la posibilidad
del síndrome de VOLKMANN.
5. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del
volumen del codo por la hemartrosis importante.
6. Luxación del codo: (Lámina 5:1,2) Más frecuente la posterior, hay defor-
mación; el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás, hay inmo-
vilidad, y actitud anormal; el codo está en 45º.
7. Pronación dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 años; se
encuentra el codo en extensión y el antebrazo en pronación, el niño no
deja de llorar.
8. Bursitis retroolecraneana: Tumoración redondeada justo por detrás del
olecranón (codo del estudiante), si hay infección encontraremos los signos
inflamatorios respectivos.
9. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicóndilo (los músculos
epicondíleos son: segundo radial externo, extensor común de los dedos,
supinador corto, extensor propio del meñique, cubital posterior y ancóneo).
10. Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presión en epitróclea (los
músculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar
menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo).
11. Luxofractura de MONTEGGIA: Luxación de la cabeza radial y fractura de
tercio proximal de cúbito; dolor y deformación.
12. Parálisis cubital: Una fractura de epitróclea puede consolidar con un callo
exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cóndilo externo mal
consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por
trauma repetido o por una luxación recidivante del nervio se puede producir
un síndrome cubital.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 13


14 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 15
16 SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO
2

Semiología de antebrazo, muñeca


y mano
Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez
ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN

CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,


SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS

FRECUENTE

1. ANTEBRAZO

• ANATOMÍA

El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio,


paralelos entre sí, en el sentido de la longitud del miembro, el uno por dentro y
el otro por fuera, siendo el cúbito más largo que el radio. Ambos huesos están
unidos en sus extremos por articulaciones móviles, y en su parte media delimitan
un espacio elíptico llamado espacio interóseo, ocupado por la membrana
interósea que une transversalmente ambos huesos.
Se distinguen tres regiones:
1. Anterior, conformada por ocho músculos, dispuestos en cuatro planos:
a) Pronador redondo, palmar mayor, palmar menor y cubital anterior.
b) Flexor común superficial de los dedos.
c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo común de los dedos.
d) Pronador cuadrado.
2. Región externa, comprende cuatro músculos y son: supinador largo, primer
radial externo, segundo radial externo y supinador corto.
3) Región posterior, comprende ocho músculos dispuestos en dos capas:
a) Capa superficial: extensor común de los dedos, extensor propio del
dedo meñique, cubital posterior y el ancóneo.
b) Capa profunda: abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar,
extensor largo del pulgar y extensor propio del índice.

Los músculos posteriores y externos están inervados por el nervio radial;

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 17


de los anteriores, los dos fascículos internos del flexor común profundo y el
cubital anterior, dependen del nervio cubital; los demás, del mediano.

• BIOMECÁNICA

La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a


su eje longitudinal, para lo cual es necesaria la intervención de la asociación
mecánica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior.
La pronosupinación es un movimiento completo, tan específico, que
engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo, sino del antebrazo
y se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmero cubital, de
la membrana interósea, de la articulación radio cubital distal, del fibrocartílago
triangular y gracias a la especial forma del cúbito (recta) y el radio (curvada). En
la supinación intervienen el supinador corto y el bíceps; en la pronación actúan
el pronador cuadrado y el pronador redondo.

• EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN

La posición del antebrazo depende de la articulación del codo, en relación


al eje longitudinal del miembro superior, existiendo un cierto grado de valgo (6°
a 8°) y algo más en las mujeres. Ver si hay alteraciones de los ejes clínicos,
deformaciones o variaciones de tamaño, alteraciones de la piel (cicatrices,
fístulas, heridas, etc.), alteraciones musculares.
PALPACIÓN

Examinar si hay cambios de temperatura local; el reparo orientador en


este segmento tan musculado es el borde posterior del cúbito, que es palpable
en toda su extensión, al igual que los dos tercios extremos del radio. Buscar si
hay dolor, edema y movilidad anormal.

• PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

1. Fractura de diáfisis cubital. (Lámina 6:3) Se debe a trauma-tismos direc-


tos, da pocos signos. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensar
en esta posibilidad.
2. Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio
(luxofractura de Monteggia). No es infrecuente en los niños (Lámina 6:2).
3. Fractura de la diáfisis radial, menos frecuente que la cubital; el
desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxación de la radiocubital
distal (Lámina 6:4).
4. Fractura de diáfisis de cúbito y radio, frecuente en los niños. Adopta la

18 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO


forma de “en tallo verde” y sin movilidad anormal. En el adulto hay movilidad
anormal y deformación del antebrazo (Lámina 6:1).
5. Osteomielitis aguda o crónica.

2. MUÑECA

• ANATOMÍA

La muñeca comprende el extremo distal del radio, la articulación radio-


escafoidea-semilunar, los ocho huesos del carpo (escafoides, semilunar,
piramidal y pisciforme en la fila proximal; trapecio, trapezoide, hueso grande y
ganchoso en la fila distal, y el ligamento triangular que se encuentra entre la
apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio.
Vamos a distinguir tres caras:
1. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano,
atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca.
1ª corredera: abductor largo y extensor corto. 2ª corredera: los dos radiales.
3ª corredera: extensor largo del pulgar. 4ª corredera: extensor común y
del índice. 5ª corredera: extensor del quinto dedo y 6ª corredera: cubital
posterior.
2. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia el
dorso por el tendón del extensor largo del pulgar; y hacia la palma, por los
tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. Hacia arriba y
abajo, el límite lo da la convergencia de los tres tendones. En el fondo de
la tabaquera está el escafoides carpiano y la arteria radial.
3. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor
que es externo y el menor que es interno), por debajo el ligamento anterior
o anular del carpo, que conjuntamente con la cara anterior de los huesos
del carpo va a formar el llamado “túnel del carpo”, por donde pasan los
nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo, 4 del flexor
superficial y el flexor propio del pulgar), y el nervio mediano. En la parte
externa, el ligamento anular constituye un pequeño compartimiento para
el tendón del palmar mayor; el canal del pulso, conformado por el tendón
del palmar mayor y del supinador largo, es el lugar donde se palpa la
arteria radial, la cual está acompañada por la rama anterior sensitiva del
nervio radial. En la parte interna, por fuera del músculo cubital anterior,
transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. Ambos disponen de un
desdoblamiento aponeurótico superficial llamado canal de GUYON.
La apófisis estiloides del cúbito situada en la cara dorsal de la muñeca,
puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutánea. La apófisis
estiloides del radio está situada a 1.3 cm más distal que la del cúbito; visto de
adelante hacia atrás, la cara articular del radio es oblicua (mira al meñique:
hacia adentro y abajo un ángulo de 23º a 30°) y de perfil, también es oblicua
(mira al pulgar: adelante y abajo en un ángulo de 10º). En el dorso del radio
ubicamos el tubérculo de LISTER, que indica el borde cubital del extensor largo
del pulgar.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 19


• BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

La muñeca es una condiloartrosis (flexión, extensión, abducción,


adducción, circunducción), también existe el otro componente trocoide para la
pronosupinación; la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo
nivel que el antebrazo. La dorsiflexión es de 0° a 60°, la flexión palmar es de 0°
a 80°, la abducción es escasa, de 0° a 30º, siendo mayor la adducción que es
de 0° a 60º; la desviación cubital es mayor que la radial, debido a la longitud
menor de la apófisis estiloides del cúbito. A medida que progresa la edad, más
en personas de poca actividad manual, el arco de movimiento disminuye. La
movilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esenciales
de la muñeca ya que permite que la mano se presente en la posición óptima
para la prensión. Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos
ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movi-
mientos de flexoextensión); y un eje anteroposterior, comprendido en un plano
sagital (condiciona los movimientos de adducción abducción).
La posición de referencia para la medición de la amplitud de los
movimientos, se da cuando el eje de la mano, materializado por el tercer
metacarpiano y el tercer dedo, está situado en la prolongación del eje del
antebrazo. Un tercer eje, el longitudinal o axial, permite movimientos pasivos,
nunca activos, de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. El
movimiento de circunducción, es la combinación de los movimientos de
flexoexten-sión y lateralización, describiendo un cono de revolución irregular de
base elipsoidal asimétrica. La posición funcional de la muñeca es de ligera
flexión dorsal.

• EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN

En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides


del cúbito; ver si hay deformaciones, alteraciones de la piel.
En la cara anterior de la muñeca, presenta en la flexión, dos pliegues
bien marcados (BUNNELL), que señalan los límites proximal y distal del
semilunar. Pongamos nuestra mano derecha en supinación (la palma nos mira
la cara), en flexión palmar combinada con adducción cubital, se pone tenso y
se hace notorio el tendón del cubital anterior; con la mano en flexión palmar y
abducción radial, se pone tenso y notorio el palmar menor; igualmente al aproxi-
mar el pulpejo del pulgar al del meñique, estando en ligera flexión la muñeca,
sobresale el palmar menor; generalmente por detrás de él (a veces por dentro),
está el nervio mediano, así llamado porque ocupa exactamente la línea media.
Ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel.

20 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO


PALPACIÓN

Examinar si hay cambios de temperatura, volumen y forma. Existen tres


puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito, el tubérculo de
LISTER y la apófisis estiloides del radio. Buscar puntos dolorosos en la epífisis
distal del radio y del cúbito, al igual que en los huesos del carpo; en lo posible,
comparar con el lado contralateral.

MOVILIDAD

A partir de la posición de referencia, que es la posición neutra, se realiza


la flexión dorsal, tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del
antebrazo; la flexión palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano
hacia la cara anterior del antebrazo. Existen algunas divergencias en lo
concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud
ligamentaria, están completamente aumentados; en los ancianos tienden a
disminuir; a partir de la posición neutra también se miden los movimientos de
adducción-abducción.

• PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

1. Fractura de COLLES: frecuente, con su típica deformación en dorso de


tenedor y en bayoneta, dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2.5 cm
distales del radio); se acompaña en la mitad de los casos de fractura de
la apófisis estiloides del cúbito.
2. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está angulado
hacia adelante; se produce hiperflexionando la muñeca.
3. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es
intraarticular (Lámina 6:6).
4. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran
limitación funcional.
5. Luxación del semilunar: es anterior; el semilunar se coloca delante del
carpo y puede comprimir el nervio mediano.
6. Luxación perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrás, excepto
el semilunar; produce marcada deformación y no es frecuente (Lámina
7:1).
7. Deformidad de MADELUNG: subluxación posterior de la extremidad distal
del cúbito. A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal del
radio postraumático, mientras el cúbito sigue creciendo (Lámina 7:2).
8. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor
corto y abductor largo del pulgar. Dolor intenso a la presión del estiloides
radial, Signo de FILKENSTEIN. Haciendo puño y llevando la mano en
adducción forzada, se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lámina
7:4).

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 21


9. Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa; dolor y crepitación a la palpación
en la cara posterior externa del radio, a unos 5 cm por encima de la
articulacion de la muñeca.
10. Ganglión: tumoración redondeada, tensa en el dorso del carpo; no suele
ser dolorosa a la presión, a nivel de la articulación escafo-semilunar; a
veces se presenta en la cara palmar de la muñeca, entre los
tendones del palmar mayor y supinador largo.
11. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoración en forma de reloj
de arena, que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del
carpo con fluctuación y crepitación.
12. Tenosinovitis supurada; dolor intenso en el trayecto del tendón, gran
impotencia funcional y cuadro general.
13. Síndrome del túnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente
del túnel que produce compresión del nervio mediano.
14. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar,
generalmente postfractura de este hueso (Lámina 7:3).
15. Tuberculosis de los huesos del carpo.
16. Artritis reumatoidea.
17. Artrosis del carpo.

3. MANO

• ANATOMÍA

La mano, el extremo distal de la extremidad superior, tiene como función


esencial la prensión. Está conformada por un conjunto de huesos que son los
siguientes: fila distal del carpo, metacarpianos y falanges; de los cuatro huesos
del carpo, salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos,
y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos, cada uno
formado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamente
dos.
Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones
carpometacarpianas, intermetacarpianas basales, metacarpofalángicas e
interfalángicas. Recubriendo a estos elementos óseos, vamos a describir tres
zonas (palmar, dorsal y dedos).
1. Región palmar: 6 planos, yendo de la profundidad hacia la superficie:
a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos, tenemos
los tres interóseos palmares, el aductor del pulgar y el oponente del
meñique; por la base del primer espacio interóseo llega la arteria
radial.
b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el
arco palmar profundo; el nervio cubital da su rama profunda,
distribuyendo ramas musculares desde la convexidad.
c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar, flexor
del meñique; el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre

22 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO


estos músculos tenares. Los lum-bricales nacen de los lados de
los dos tendones flexores profundos vecinos. Aquí tenemos las
vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las
sinoviales dígito-carpianas; los tendones del 2°, 3° y 4° dedos
(flexores), no tienen vaina sinovial a este nivel.
d) Plano vásculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial continúa
el tronco de la arteria cubital; aquí están los músculos abductor del
pulgar y aductor del meñique.
e) Plano aponeurótico y del músculo palmar cutáneo en la base de la
zona hipotenar.
f) Pliegues cutáneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar
y el oblicuo que nace entre el índice y el medio y va hacia el borde
interno de la palma. El transversal horizontal corresponde a la línea
de canavel y es la zona de flexión de las metacarpofalángicas.
La inervación es así: los flexores superficiales son del mediano; la
eminencia hipotenar y los interóseos son del cubital; el mediano y el
cubital se reparten los músculos tenares, los lumbricales y los flexores
profundos.
2. Región dorsal: en su parte distal están los nudillos, conformados por el
dorso de la cabeza de los cuatro últimos metacar-pianos. Siguiendo los
ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos,
que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. La
articulación carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las ar-
ticulaciones por encaje recíproco; las carpometacarpianas de los cuatro
últimos dedos, se les coloca en el grupo de las artrodías. Las
metacarpofalángicas pertenecen al género de las condíleas y las
interfalángicas pertenecen al género de las trocleartrosis.
3. Dedos: en la cara anterior tenemos la inserción distal del flexor común
superficial que desdoblándose en dos lengüetas, se inserta en las caras
laterales de la falange media y es flexor de ésta. El flexor común profundo,
pasa a través del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange
distal siendo flexor de la misma. Ambos tienen su polea de reflexión en la
cara anterior de la falange media y proximal; el flexor largo del pulgar se
inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del
pulgar. En la cara posterior hay una formación aponeurótica triangular de
vértice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada
por los tendones del extensor y por los interóseos lumbricales, y se inserta
distalmente a través de una bandeleta media en la base de la falange
media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de
la falange distal. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del
quinto, se insertan distalmente sobre el extensor común que va al segundo
y quinto respectivamente. El extensor largo del pulgar se inserta en la

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 23


base de la falange distal, mientras que el corto lo hace en la base de la
falange proximal. Los lumbricales en acción con los interóseos, extienden
las articulaciones interfalángicas, a la vez que flexionan las
metacarpofalángicas.
Hay cuatro paquetes vasculonerviosos, dos dorsales y dos ventrales. Los
pulpejos, en especial los de los tres primeros dedos, están dotados de
extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado “los ojos de la
mano”. A nivel de piel, debemos tener en cuenta los surcos cutáneos
palmares, que suelen estar algunos milímetros más distales que la línea
articular.

• BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre, gracias a la


disposición articular del pulgar, que le permite oponerse a los dedos restantes.
La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior, siendo
también un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema.
Para asir un objeto, la mano se ahueca y forma una bóveda, un canal de
concavidad anterior, cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar que
forma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna.
Cuando se separan los dedos, el eje de cada uno de ellos convergen a
nivel del tubérculo del escafoides. En la mano, los movimientos de los dedos se
realizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio), y no
al plano de simetría del cuerpo. Cuando cerramos el puño con las interfalángicas
distales extendidas, los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimos
y el eje del pulgar, excepto su última falange, convergen en un punto en la parte
distal del canal del pulso.
El pulgar tiene abducción (se pone a 90º con la palma dependiendo del
nervio radial), oposición (signo de la O, depende del nervio mediano), y adducción
(el pulgar se acerca al eje medio de la mano, depende del nervio cubital). Estos
movimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana, que es del
tipo de encaje recíproco. Además, el pulgar tiene flexoextensión en sus articu-
laciones metacarpofalángicas (flexiona el flexor corto del pulgar, nervios mediano
y cubital, extiende el extensor corto del pulgar, nervio radial), e interfalángicas
(flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano, extiende el extensor largo
del pulgar: nervio radial); en la metacarpofalángica además, posee movimientos
de lateralidad y de rotación axial.
En los últimos cuatro dedos, las metacarpofalángicas tienen
flexoextensión e inclinación lateral, y las interfalángicas sólo flexoextensión.
La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor, los interóseos-
lumbricales extienden las interfalángicas; si la metacarpofalángica está en flexión
por acción de los interóseos-lumbricales, es el tendón extensor el que extiende
las interfalángicas.

24 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO


Normalmente el grado de flexoextensión es de 0 a 90º en la
metacarpofalángica e interfalángica proximal, y de 0 a 70º en la interfalángica
distal; la extensión activa en la metacarpofalángica puede alcanzar los 30º y la
pasiva llega casi a los 90º; la extensión en las interfalángicas proximales es
nula o muy escasa (5º), en las distales. Los movimientos de lateralidad de las
cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión, siendo nula en
la flexión. La separación de los tres últimos dedos, indica indemnidad del nervio
cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos).
Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos que
nacen en ella (tenares, hipotenares, interóseos y lumbricales), y extrínsecos
de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). Conviene
distinguir dentro de la prensión, el gancho (cargar un balde), el empuñado (coger
un tubo).

• EXAMEN CLÍNICO

INSPECCIÓN

Observar si hay deformaciones, aumento de volumen, alteraciones de la


piel, tanto en la cara anterior o palmar, como en la dorsal, igualmente a nivel de
los dedos; contarlos.
PALPACIÓN

Examinar si hay cambio de temperatura, volumen y forma; buscar puntos


dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales, tanto en el dorso como en la palma;
siempre que sea posible, comparar con el lado contralateral.

MOVILIDAD

Se debe examinar primero, la movilidad activa de todas las articulaciones;


fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la línea de canavel;
indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalángicas de los cuatro
últimos dedos; fijaremos en extensión las metacarpofalángicas para examinar
las interfalángicas proximales, y fijaremos estas últimas en extensión para
examinar las interfalángicas distales; igual se procede con el pulgar. Luego
examinaremos la movilidad pasiva y se buscará movilidad anormal.

• PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

1. Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer


metacarpiano con luxación de la trapecio-metacar-piana.
2. Fractura del cuello del 5° metacarpiano (del peleador); desa-parece el
nudillo del 5° metacarpiano y gran tumefacción.
3. Fractura de la diáfisis del metacarpiano: deformación con prominencia en

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 25


el dorso del metacarpo; el desplazamiento es de vértice posterior (Lámina
7:6) (Lámina 8:1).
4. Fractura de la diáfisis de falanges proximales y medias; generalmente
presentan angulación de vértice anterior (Lámina 7:5).
5. Luxación metacarpofalángica: deformación marcada; el desplazamiento
es posterior.
6. Luxación interfalángica: desplazamiento posterior, deformación (Lámina
8:2).
7. Paroniquia: infección periungueal, llamada también panadizo.
8. Infección del pulpejo: dolor intenso y cuadro general.
9. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores, dolor intenso,
cuadro general.
10. Onicomicosis: infección micótica de la uña.
11. Tumor glómico: nódulo pequeño en el lecho ungueal, doloroso.
12. Polidactilia: mayor número de dedos.
13. Sindactilia: fusión de dos o más dedos; es congénita, pero puede ser
postquemadura (Lámina 8:4).
14. Retracción de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar; hay
flexión fija del anular y meñique, con nodulaciones en la palma de la
mano.
15. Retracción isquémica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura
anterior del antebrazo; al flexionar la muñeca, los dedos se pueden
extender algo, y al extender (flexión dorsal) los dedos se flexionan.
16. Dedo en martillo: interfalángica distal en flexión por ruptura de la inserción
distal del extensor, ya sea del tendón o avulsión ósea (Lámina 8:3).
17. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE), por ruptura de la bandeleta media del
extensor.
18. Dedo en resorte: por aparición de engrosamiento nodular en el tendón
flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano, el cual queda atascado
fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano; al enderezar el
dedo con ayuda externa, se percibe un chasquido doloroso.
19. Ganglión digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexión, en la palma de
la mano o dedos.
20. Nódulos de HEBERDEIN: nódulos duros en el dorso de la base de la
falange, más antiestéticos que molestos y están vinculados a la artrosis
de pequeñas articulaciones.
21. Condroma: frecuente a nivel de falanges; la tumoración se hace evidente
o por una fractura patológica. Cuando es múltiple tenemos la
encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER.
22. Nódulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalángicas proximales
y metacarpofalángicas, en relación con artritis reumatoide (Lámina 8:6).

26 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 27
28 SEMIOLOGÍA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO
3

Semiología de la cadera, muslo


y rodilla
Dr. Sotero Igarashi Ueda
ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN

CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,


SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS

FRECUENTE

1. ANATOMÍA DE LA CADERA

La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: el


cótilo, acetábulo o coxo y la cabeza del fémur. El cótilo se encuentra en la
unión del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana, forma una cavidad circular,
que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45°; reves-
tida por el cartílago articular, presenta una herradura en su fondo donde se
inserta el ligamento redondo, que en su extremo opuesto está insertado en la
cabeza del fémur, seguido por la zona cervical y trocantérica, donde se inserta
la sinovial y la cápsula. Sobre estas estructuras están los liga- mentos.

• VISTA ANTERIOR
De distal a proximal 1. Línea intertrocantérica anterior. 2. Trocánter menor.
3. Trocánter mayor. 4. Huella del glúteo menor. 5. Huella de inserción del iliaco.
6. E. I. Antero inferior. 7. Canal supracondílea. 8. Ceja cotiloidea. 9. Escotadura
ilio pubiana. 10. Escotadura isquipubiana. 11. Espina del pubis. 12. Superficie
pectínea.
• VISTA PÓSTERO LATERAL
1. Trocánter mayor. 2. Trocánter menor. 3. Cresta intertro-cantérica
posterior. 4. Cresta del glúteo mayor. 5. Canal supra-condílea. 6. Ceja cotiloidea.
7. Gran escotadura ciática. 8. Espina ciática. 9. Pequeña escotadura ciática.
10. Escotadura isquiática. 11. Surco de la arteria glútea.

• SUPERFICIES ARTICULARES
1. Cabeza femoral revestida de cartílago. 2. Fosa del ligamento redondo.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 29


3. Ligamento redondo seccionado. 4. Fascículos recurrentes de la cápsula. 5.
Cápsula articular. 6. Cavidad cotiloidea. 7. Reborde cotiloideo. 8. Ligamento
transverso del acetábulo. 9. Rodete fondo de cavidad cotiloidea.

• LIGAMENTOS
1. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. 2. Ligamento iliofemoral de
Bertin interior. 3. Ligamento pubofemoral. 4. Ligamento isquiofemoral.

• MÚSCULOS PERIARTICULARES ANTERIOR


1. Músculo Iliaco. 2. Psoas. 3. Psoas menor. 4. Glúteo menor. 5. Sartorio.
6. Tensor de la fascia alta. 7. Recto anterior. 8. Pectíneo. 9. Adductor medio.
10. Adductor menor. 11. Adductor mayor. 12. Obturador externo.

• MÚSCULOS PERIARTICULARES POSTERIOR


1. Glúteo mayor. 2. Glúteo medio. 3. Glúteo menor. 4. Piramidal. 5. Gémino
superior. 6. Obturador interno. 7. Gémino inferior 8. Obturador externo. 9. Cua-
drado crural 10. Psoas iliaco. 11. Ligamento Sacro iliaco mayor. 12. Glúteo
medio.

• VASCULARIZACIÓN CARA ANTERIOR


Arterias 1. Iliaca externa. 2. Circunfleja iliaca profunda. 3. Femoral profunda.

• NERVIOS ANTERIORES
1. Crural. 2. Músculo cutáneo interno. 3. Obturador rama posterior. 4.
Obturador rama anterior.

• NERVIOS POSTERIORES
1. Ciático mayor. 2. Ciático menor .3. Glúteo inferior. 4. Obturador interno.
5. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. 6. Pudendo interno.
2. ANATOMÍA DEL MUSLO

En la zona profunda se encuentra el fémur, cubierto por su periostio;


luego los músculos, tendones, aponeurosis, nervios, vasos arteriales y venosos,
tejido celular subcutáneo y por último la piel.

3. ANATOMÍA DE LA RODILLA

• HUESOS
1. Extremidad distal del fémur. 2. Extremidad proximal de la tibia. 3. Rótula
o patela. 4. Cabeza del peroné.

• VISTA ANTERIOR
1. Tuberosidad anterior de la tibia. 2. Tuberosidad externa de la tibia. 3.
Tubérculo de Gerdy. 4. Tuberosidad interna de la tibia. 5. Rótula. 6. Cabeza del

30 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA, MUSLO Y RODILLA


peroné. 7. Apófisis estiloides del peroné. 8. Cóndilo interno del fémur. 9. Cóndi-
lo externo del fémur.

• VISTA POSTERIOR
1. Cóndilo interno del fémur. 2. Cóndilo externo del fémur 3. Superficie
poplítea. 4. Escotadura intercondílea. 5. Tuberosidad interna de la tibia. 6.
Tuberosidad externa de la tibia. 7. Canal subglenoideo. 8. Espinas intercondíleas
de la tibia. 9. Superficie retroespinosa. 10. Línea oblicua de la tibia. 11. Cabeza
del peroné. 12. Apófisis estiloides.

• VISTA ANTERIOR DE LA ARTICULACIÓN ABIERTA


1. Cóndilo externo del fémur. 2. Cóndilo interno del fémur. 3. Tróclea
femoral. 4. Lig. Cruzado anterior. 5. Lig. Cruzado posterior. 6. Menisco externo.
7. Menisco interno. 8. Músc. bíceps femoral. 9. Lig. Lateral externo. 10. Lig.
Lateral interno. 11. Lig. Rotuliano. 12. Rótula. 13. Músc. cuadríceps. 14. Cabeza
del peroné. 15. Vértice de la rótula.

• VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN


1. Cóndilo interno del fémur. 2. Cóndilo externo del fémur. 3. Platillo tibial
externo. 4. Platillo tibial interno 5. Menisco externo. 6. Menisco interno. 7. Lig.
Cruzado posterior. 8. Lig. Cruzado anterior. 9. Cápsula articular. 10. Lig. Lateral
externo. 11. Lig. Lateral interno. 12. Tendón del abductor mayor. 13. Musc.
Gemelo interno. 14. Gemelo externo. 15. Músc. Plantar delgado. 16. Semimem-
branoso. 17. Bíceps femoral. 18. Poplíteo.
• MÚSCULOS PERIARTICULARES. VISTA POSTERIOR
1. Semitendinoso. 2. Bíceps femoral 3. Semimembranoso 4. Recto interno.
5. Abductor mayor. 6. Sartorio. 7. Vasto interno. 8. Vasto externo. 9. Badeleta
de Maissiat. 10. Gemelo interno 11. Gemelo externo. 12. Plantar delgado. 13.
Poplíteo. 14. Soleo. 15. Peroneo lateral largo.

4. SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA,


MUSLO Y RODILLA

Se realizará en cinco etapas: 1. Inspección. 2. Palpación. 3. Movilidad 4.


Mediciones 5. Maniobras especiales.

4.1. INSPECCIÓN

Actitud o posición articular: anormal, postural, compensadora, antálgica


o estructural.

A. Actitud típica en cadera: Posición impúdica de las fracturas de cadera.


Acortamiento, flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior.
Posición púdica de las luxaciones posteriores de cadera. Flexión de cadera,
adducción y rotación interna. Antálgicas de las artritis. Apertura máxima
de la cadera para crear mayor espacio.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 31


Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales, varo, valgo y
recurvatum.
B. Ejes clínicos: Varo, valgo, flexión y extensión en cadera y rodilla, y
recurvatum en rodilla.
C. Forma y tamaño: Deformaciones, tumefacciones y depresiones. Por
fracturas, luxaciones, aumento del líquido sinovial. Rupturas de tendones
o músculo. Angulaciones, acortamientos, deformaciones. Hiato o depre-
siones en las rupturas tendi-nosas o musculares.
D. Piel: caracteres y alteraciones: heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas,
equímosis escaras, etc.
E. Músculos: Trofismo, tonismo y contracturas. Glúteos, cuadríceps.

4.2. PALPACIÓN

A. Calor local, comparando con el lado sano.


B. Palpación superficial.
C. Puntos dolorosos claves
D. Palpación con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y
deformaciones con maniobras suaves, sobre todo en las lesiones
recientes, y mucho cuidado en el transporte de pacientes, porque podemos
producir lesiones o complicaciones más graves.

4.3. MOVILIDAD

Pasiva, se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes.


Dependiendo de la causa que origina su limitación: nerviosa, muscular,
tendinosa, articular: limitación parcial, total, inestabilidad, ósea. Causa
funcional.
Activa, en caso de lesiones crónicas o lesiones antiguas, donde el dolor
y las deformaciones no lo impidan.
Los movimientos de la cadera son: flexión (120°), extensión (0°), abducción
(45°), aducción combinada (30°), rotación interna (30°), rotación externa
(60°) y circunducción.
Los movimientos de la rodilla son: extensión (0°), flexión (120°), con la
rodilla en flexión hay rotación externa (40°) e interna (30°).

4.4. MEDICIONES

Longitudinales: acortamientos. Circunferenciales o diametral, para averiguar


el trofismo muscular; el trofismo se mide generalmente por el porcentaje
comparado con el normal.

4.5. MANIOBRAS ESPECIALES

• Cadera

32 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA, MUSLO Y RODILLA


a. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales, durante el apoyo
en el miembro luxado, el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo,
ya que de no hacerlo se caería sobre el lado sano; se inicia el
desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinación del tronco
hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y
adelante. Si la lesión es bilateral, esta maniobra da lugar a la marcha de
pato. Este signo se presenta en: luxación de cadera congénita o no,
coxa vara, polio abbeductores débiles, pseudoartrosis de cuello, de fémur
y girdlestone.
b. Thomas: suprime la lordosis fisiológica lumbar y hace erguir la pelvis,
produciendo hiperextensión de la cadera a -30°. Realización: se flexiona
la cadera sana, hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitación de la
flexoextensión en la cadera lesionada, no se hiperextenderá y por lo tanto
la rodilla se flexionará, signo precoz de la coxalgia.
c. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio
(audible, palpable, a veces visible). Niño en decúbito dorsal, caderas y
rodillas a 90° y juntas; se realiza abducción de rodillas colocando las
manos del médico en la rodilla y cadera, sintiéndose luego el chasquido
o click.
d. Ascenso del trocánter mayor. Maniobras de compresión y separación de
la hemipelvis, línea de Nelaton.

• Rodilla

a. Choque rotuliano: en aumento de líquido en la cavidad articular.


b. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra
en valgo, se puede realizar a 0° y 30°, y la separación de cada 5 mm es
una cruz; bostezo externo: igual para examinar ligamento externo, la
maniobra se realiza en varo a 0° y 30°.
c. Cajones anterior: rodilla a 90°, se hace tracción hacia adelante a nivel del
tubérculo anterior de la tibia, si hay más de 1 cm o 10 mm, se dice que es
positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado
anterior. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT.
d. Prueba de Lachman.
e. Test de Slocum: para lesiones combinadas.
f. Prueba de sacudida de Hughston y Losee.
g. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch
h. Signos meniscales Rocher hiperextensión. Bado hiperflexión Steimmann
I con flexo extensión de rodilla, rotando el pic al lado contrario del menisco
que se quiere investigar. Steimmann II igual que el I pero colocando el
dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar.

• ARTROSCOPIO

Es un aparato óptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro;
existen dos modalidades, la artroscopía diagnóstica y la quirúrgica. Con este
aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 33
Actualmente con el uso del artros-copio, el diagnóstico se realiza con mayor
precisión y seguridad.

5. LESIONES MÁS IMPORTANTES DE LA CADERA Y


RODILLA

1. Fracturas, luxaciones, enfermedades congénitas, lesiones ligamentarias


y meniscales, procesos degenerativos, infecciosos y tumorales. Lesiones
neurológicas.

• Radiología: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el


perfil, en muchas ocasiones los diagnósticos pueden ser clínico-
radiológicos.

Además, con los modernos diagnósticos por imágenes como son


tomografías, ecografías y resonancia magnética, tenemos mejores armas para
el diagnóstico de los procesos osteoarticulares.

34 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA, MUSLO Y RODILLA


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 35
36 SEMIOLOGÍA DE LA CADERA, MUSLO Y RODILLA
4

Semiología de la pierna, tobillo


y pie
Dr. Agustín Pecho Vega
ANATOMÍA-BIOMECÁNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN

CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,


SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGÍA MÁS

FRECUENTE

I. ANATOMÍA

1. PIERNA

Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo).


En el plano óseo está formado por la diáfisis de la tibia y el peroné, rodeado por
los grupos musculares que están divididos en 4 compartimentos por las fascias
musculares y las estructuras óseas (Lámina 9:1).
1. Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior,
extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio y
arteria tibial anterior.
2. Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo,
peroneo lateral corto, la arteria peronea y nervio safeno externo.
3. Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculos
gemelos, soleo, plantar delgado y el nervio safeno externo.
4. Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculos
flexor común largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibial
posterior.
El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el
diagnóstico y tratamiento del síndrome compartamental.

2. TOBILLO

Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la


tibia distal, el extremo distal del peroné y el astrágalo; están unidos mediante

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 37


ligamentos colaterales y la sindésmosis tibio peronea inferior.

Ligamentos colaterales externos:


- Ligamento tibio peroneo anteroinferior.
- Ligamento tibio peroneo posteroinferior.
- Ligamento astrágalo peroneo anterior y posterior.
- Ligamento calcáneo peroneo.
- Ligamento astragalocalcáneo.

Ligamentos colaterales internos:


- Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior.
- Ligamento tibio calcáneo.
- Ligamento tibio navicular.

Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO.


A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vásculo-nervioso que
van al pie.

3. PIE

El pie, es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye


el peso del cuerpo al caminar o correr.
Está compuesto por 26 huesos diferentes, los cuales están relacionados
por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares; se incluyen
músculos y tendones que envuelven al pie.

Anatómicamente el esqueleto del pie se descompone en:


1. TARSO: astrágalo, calcáneo, escafoides, cuboides y 3 cuñas;
2. METATARSO: 5 metatarsianos y
3. DEDOS: formados por 14 falanges.

El pie presenta las siguientes articulaciones:


1. Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrágalo- calcáneo y el
escafoides-cuboides.
2. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuñas y los metatarsianos.
3. Metatarso falángicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges
de los dedos.
4. Interfalángicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda;
Distal: entre la segunda y tercera falange.

Para los efectos clínicos patológicos, el pie también se divide en tres


partes:
- Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo.

38 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE


- Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuñas y base de los
metatarsianos.
- Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los
dedos.

En el pie encontramos además, dos sistemas de arcos:


1. Arco longitudinal interno: Es el más marcado, es más fuerte y él solo
arco real del pie. Se inicia en el calcáneo, sigue en el astrágalo, escafoides
y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano.
2. Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc, no es
visible a la inspección.

Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan
en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos más finos
son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie.

II. BIOMECÁNICA

Desde el punto de vista biomecánico, el tobillo y el pie constituyen una


unidad funcional por lo que se estudiarán juntos:

1. TRIÁNGULO DE APOYO DEL PIE (Lámina 9:2)

Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos:


a) Debajo de la tuberosidad del calcáneo;
b) Cabeza del primer metatarsiano y
c) Cabeza del quinto metatarsiano.
Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un
punto de apoyo constante, casi tan importante como la cabeza del primer
metatarsiano; estos puntos de apoyo forman un triángulo dentro del cual acaba
la línea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo); si el pie ha perdido el
arco longitudinal interno y está en Valgo, esta línea de fuerza se proyecta fuera
de su borde interior (pie plano).

2. TRANSMISIÓN DE PRESIONES (Lámina 9:3,4)

Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superior
de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos:

1. Una parte de la presión va hacia atrás, siguiendo las fibras del cuerpo del
astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior
del calcáneo.
2. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y
terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores:
a) Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos;
b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 39


3. REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lámina 9:5,6,7,8)

En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrera


se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse.
Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a
éste.
En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44%
en el talón anterior.
Con 2 cm de elevación del taco, las presiones se reparten: 50% en ambos
sectores.
Con una elevación de 8 cm, las presiones se reparten 20% en el talón
posterior y 80% en el talón anterior.
En el equino todo el peso va en el talón anterior.

4. MOVIMIENTOS DEL PIE (Lámina 10:1)

Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está en
ángulo recto.

Eje transversal: Pasa por los maleolos, en él se llevan a cabo los


movimientos de flexoextensión
Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal
de la pierna, en él se llevan ha cabo los movimientos de adducción y
abducción, que se dan conjuntamente con los movimientos de rotación
de la rodilla cuando está en flexión.
Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica, es el mismo eje
longitudinal del pie, donde se dan los movimientos de supinación y
pronación.

• MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN-TOBILLO

Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición de


referencia (0°), en el eje transversal.
- Flexión dorsal (flexión): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de
la pierna, llega hasta los 20° - 30°.
- Flexión plantar (extensión): aleja el dorso del pie de la cara anterior de
la pierna; su rango de movimiento es de 30° - 50°.

• MOVIMIENTO DE ADDUCCIÓN-ABDUCCIÓN

Se da alrededor del eje vertical.


Adducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lámina
10:2).
Abducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lámina 10:3).

La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°; se realiza a nivel de

40 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE


la articulación de chopart, pero es ayudado por los movimientos de rotación
de la rodilla cuando está en flexión.

• MOVIMIENTO DE SUPINACIÓN-PRONACIÓN

Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta
hacia adentro (Lámina 10:4).
Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente
hacia afuera (Lámina 10:5).

Se lleva a cabo en la articulación subastragalina.


Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera
cuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión.
Los movimientos de addución, abducción, supinación y pronación,
funcionalmente no existen en forma independiente, sino que el movimiento
en uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimiento
en otros planos; así, la adducción se acompaña de supinación y de una
ligera extensión; a estos tres movimientos o componentes juntos se les
llama INVERSIÓN y si se anula la extensión se les llama VARUS. La
adducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión;
a esta posición se le llama EVERSIÓN, si se anula la flexión se llama
VALGUS.
Por lo tanto; la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la de
Chopart constituyen una sola unidad funcional.
En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticales
débiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóveda
plantar.

• MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE

Se realiza movimientos de flexión, extensión y lateralidad.


Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomus-cular del
pie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha, distribuyendo
adecuadamente las fuerzas, encaminadas a realizar todos los
movimientos, adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía.

III. SEMIOLOGÍA

El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnóstico y


tratamiento.

La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada, comprende:

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 41


1. Antecedentes hereditarios y familiares.

2. Antecedentes personales.

3. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar
atención:

a) Traumatismos: Fecha, hora del accidente, tratamiento de urgen-


cia, compromiso de otros órganos o sistemas.

b) Ortopédico: Insidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos,


deformidades, crepitación, choque, transtorno vásculo-nervioso,
transtornos tróficos.
También es importante indagar sobre enfermedades sistémicas (diabe-
tes, endocrinopatías, enfermedades vasculares, etc.).

4. Examen clínico: Comprende:

a) Inspección y palpación:
1. Actitud: fisiológica, postural, comprensadora, antálgica, estructu-
ral.
2. Ejes clínicos.
3. Forma y tamaño: tumefacciones, depresiones, deformidades y
acortamientos.
4. Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fístulas, flogosis y calor
local.
5. Tonismo, trofismo, contracturas musculares y reflejos.
6. Edema, infiltración y fluctuación.
7. Puntos dolorosos (clave del diagnóstico).
8. Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas bus-
cando dolor o deformaciones.
9. Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez.
10. Mediciones: longitud real o aparente.
11. Examen funcional muscular (test muscular).
12. Maniobras especiales: cajón, bostezo, plantigrafía, etc.
13. Examen vásculo-nervioso.
14. Marcha.
El examen clínico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembro
e inclusive de otros órganos y sistemas; igualmente se debe hacer un
examen clínico comparativo con el otro miembro.

b) Examen clínico de la pierna


- La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna, ya
que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable
a los traumatismos.

42 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE


- El peroné es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo);
por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio ciático poplíteo
externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel, dando el
signo del pie caído.
- En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del
sóleo; a este nivel se bifurca la arteria poplítea en tibial anterior y
tronco tibio peroneo. En las fracturas del tercio superior de la tibia
puede complicarse con compresión, desgarro o rotura de esta arteria.
Es importante la palpación longitudinal de los 3 grupos muscula-
res.

c) Examen clínico del Tobillo


Para facilitar el examen, el tobillo se ha dividido en 4 sectores:
1. Sector medio anterior.- reconocemos:
- La arteria pedia
- Los tendones flexores de pie y los dedos.
2. Sector interno.- Aquí reconocemos 4 sectores:
a) Maleolo tibial.
b) Gotera premaleolar interna:
- Tendón del tibial anterior.
- Interlínea articular.
- La vena safena interna.
c) Gotera retromaledar interna:
- Tendón del tibial posterior, flexor comunes; propio de los
dedos.
- Arteria tibial posterior.
d) Prominencias óseas:
- Maleolo interno.
- Tuberosidad del escafoides.
- Relieve del astrágalo en su parte anterior.
- Relieve del sustentáculo Tali.
3. Sector externo.- Se tienen los siguientes sectores:
a) Maleolo peroneo externa: más posterior y más bajo que el
maleolo tibio.
b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. Más arriba está el punto
de punción.
c) Gotera retromaleolar externa.
d) Gotera submaleolar:
- Tendones peroneos.
- Inserciones del ligamento lateral externo.
- Seno del tarso.
4. Sector posterior.- Se palpa el relieve del tendón de Aquiles.

d) Examen clínico del pie


1. Cara dorsal: se examina el antepié y mediopié encontrándose la
arteria pedia, tendones dorsiflexores de los dedos, se palpan los 5

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 43


ejes óseos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos.
En el retropié se examina las goteras y el talón en toda su superfi-
cie.
2. Planta del pie: se palpa el talón, arco longitudinal, faja longitudinal
externa de apoyo, arco anterior y rodetes digitoplantares.
3. Dedos: palpación de las 4 caras, siendo el más importante el pri-
mer dedo.

5. Exámenes Auxiliares Complementarios.


a) Radiografías, tomografía axial computarizada, resonancia magnéti-
ca, gammagrafías y ecografías.
b) Exámenes por video (artroscopías).
c) Análisis de laboratorio.
d) Biopsias - punciones (artrocentesis).
e) Fotografías y videos.

6. Diagnóstico inicial y/o definitivo.

7. Plan de tratamiento.

8. Resultados, evolución y secuelas.

IV. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

1. Traumáticas.- Contusiones, esguinces, fracturas, luxaciones.


2. Infecciosas.- Artritis y osteomielitis piógenas o tuberculosas, celulitis,
micosis.
3. Congénitas.- Pseudoartrosis congénitas de tibia, pie bot, hipoplasias o
agenesias.
4. Degenerativas.- Artrosis primaria o secundaria.
5. Idiopáticas.- Osteocondrosis.
6. Neurológicas.- Secuela de poliomielitis, parálisis cerebral infantil,
miopatías.
7. Ortopédicas.- Pie plano, pie cavo, talalgias, metatarsalgias, dedos en
garra.
8. Tumorales.- Quistes, gangliones, tumores óseos y de partes blandas.
9. Endocrinas.- Pie diabético, etc.
10. Inflamatorias.- Artritis rematoidea, gota.
11. Vasculares.- Obstrucción arterial – ateroesclerosis – lesiones traumáticas
vasculares.

44 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 45
46 SEMIOLOGÍA DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE
5

Semiología de la columna vertebral


y pelvis
Dr. Ángel Gonzales Moreno
ANATOMÍA, BIOMECÁNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR;

EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, MOVILIDAD ACTIVA Y


PASIVA; SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR; PATOLOGÍA

MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN

1. ANATOMÍA DEL ESQUELETO AXIL

La columna vertebral es el eje óseo del cuerpo, situada en la línea media


posterior del tronco. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vértebras. En ella
se distinguen cuatro regiones: cervical, dorsal, lumbar y sacrococcígea.
Igualmente, las vértebras que constituyen cada región se denominan: cervicales,
dorsales, lumbares y sacrococcígeas. Su número es de 7, 12, 5 y 8 a 10,
respectivamente.
Cada vértebra presenta un cuerpo, un canal llamado vertebral por donde
transcurre la médula espinal, dos apófisis transversas y una espinosa. Entre
los cuerpos vertebrales de las cervicales, dorsales y lumbares, existe una
almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino, llamada disco
intervertebral.

• RAQUIS CERVICAL

La primera vértebra cervical se denomina atlas, tiene algunas


características propias que le permiten articularse con el hueso occipital del
cráneo, conformando la articulación occipitoatloidea y cuya función principal es
la flexión y extensión de la cabeza. Los músculos cortos que actúan sobre
esta articulación, son factores estabilizantes de importancia y comprende los
grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza.
Entre la primera y segunda vértebra llamada axis, se forma la articulación
atloaxoidea. La vértebra axis también tiene una configuración especial y cuya
característica es la presencia de la apófisis odontoides y sus cuatro carillas
articulares. Dos de éstas se encuentran en las articulaciones laterales con el
atlas, una entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante, y

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 47


una entre dicha apófisis y el ligamento del atlas por detrás. El axis está firme-
mente sujeto al atlas y al occipital, por formaciones ligamentarias. El movimiento
de ésta, es esencialmente de rotación en torno al eje vertical de la apófisis
odontoides. A causa de la configuración de esta articulación, los traumatismos
ejercidos a lo largo del eje del raquis, pueden hendir el atlas, determinando
fractura de los arcos anteriores y posteriores.
Normalmente, el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior
(lordosis). Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad; en
los segmentos inferiores hay flexión, extensión, inclinación lateral y torsión
acentuadas. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vértebras
cervicales. Están integradas principalmente por las cápsulas de las apófisis
articulares, los ligamentos vertebrales común anterior y posterior, y los liga-
mentos amarillos (tejido elástico).
Las zonas más expuestas a los traumatismos son la sexta y la séptima
vértebra. Los traumatismos que afectan la articulación de la segunda y tercera,
son raros.
La amplitud de los movimientos de flexoextensión del cuello, es de
aproximadamente 90 a 60º de extensión y de 30 a 40º de flexión. En su mayor
parte, este movimiento se realiza en la articulación occípito-atloidea y es
completado por el resto de las cervicales.
El cuello es flexionado por los músculos, largo de la cabeza, largo del
cuello, esternocleidomastoideo, escaleno y recto anterior de la cabeza. Tienen
acción flexora sinérgica el cutáneo del cuello y el homoioideo.
La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad
superior, del dorsal largo, el multífido de la cabeza y del cuello, el oblicuo de la
cabeza y los rectos posterior, mayor y menor de la cabeza. Los extensores
sinérgicos están representados por la musculatura extensora del raquis dorsal
y lumbar. En la extensión del cuello, no hay posibilidad de sustitución muscular.
La rotación del cuello es posible en una amplitud de 180º aproximada-
mente. La mayor parte de este movimiento se efectúa en la articulación
atloaxoidea. A su vez, este movimiento es limitado por los ligamentos y
articulaciones intervertebrales, así como por los ligamentos intertransversos e
interespinosos y los rotatorios contralaterales.
El músculo productor de la rotación, es el esternocleido-mastoideo del
lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. Contribuyen a esta acción los
multífidos, los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. Estos
músculos representan una sustitución adecuada pero débil.

• RAQUIS DORSAL

La porción dorsal del raquis, forma una curva suave de convexidad posterior
(xifosis), relativamente rígida y una curva más leve lateral (escoliosis), cuya
convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. Ésta es flexible y se
modifica al mover las extremidades. Desde el cuarto segmento torácico, hasta
el sacro, aumenta el ancho y profundidad de las vértebras.
En esta porción del raquis, la flexión y extensión son muy pequeñas a
causa de la rigidez creada por la caja torácica, los ligamentos intervertebrales,
48 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. Las mismas
razones limitan la inclinación lateral. La rotación es posible hasta cierto punto.
A causa de su rigidez, el raquis dorsal no se lesiona fácilmente. El canal medular
es estrecho y la médula se ajusta en él íntimamente. La rigidez del tórax y del
raquis dorsal lo convierten en una base estable, entre dos segmentos flexibles:
el cervical y el lumbar. Esta estabilidad, sirve a los músculos que actúan sobre
el cráneo y los miembros superiores. Estos potentes músculos, pueden actuar
como protagonistas o como músculos de fijación, que crean la rigidez raquídea
necesaria, para realizar acciones enérgicas en las extremidades superiores e
inferiores.

• RAQUIS LUMBAR

Las vértebras son las más anchas y profundas. Normalmente forman una
curva convexa hacia adelante. El conducto medular es bastante amplio y la
médula está casi libre en su interior, llegando a ocuparlo sólo hasta el nivel de
la segunda vértebra lumbar. Los movimientos de flexión y extensión son muy
amplios. La inclinación lateral es marcada. La rotación está limitada a causa
del obstáculo que representan los planos de las apófisis articulares.
Aunque el raquis lumbar es flexible, la gran anchura y profundidad de las
vértebras, proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas
ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable, contra las
deformidades producidas por fuerzas de flexión y traumatismos directos.

• LA PELVIS

Es un anillo amplio, fuerte y constituye la base que sirve de sostén a la


columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores.
También soporta y ofrece protección considerable a los elementos nobles de la
cavidad abdominal y pelviana; sirve como punto de inserción para músculos
que movilizan los miembros inferiores y el tronco. Está conformado por los dos
huesos iliacos que se unen por delante, en lo que constituye la sínfisis del
pubis y articulados posteriormente con el sacro, a través de las articulaciones
sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado “anillo pélvico”. La cavidad
conformada por este anillo, está dividida en dos partes por una línea imaginaria,
que partiendo de la parte más prominente del sacro, se dirige al borde superior
de la sínfisis pubiana. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior,
pelvis verdadera.
El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el ílium,
el pubis y el isquion. El ílium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco, el pubis
la porción anterior y el isquion la parte inferior. Estos tres huesos se unen a
nivel del acetábulum. Las alas del iliaco forman la región de la falsa pelvis y su
gran borde superior curvo es palpable en todo su largo, a través de la denominada
cresta iliaca, la cual termina hacia adelante y hacia atrás en las espinas iliacas
anterosuperior y póstero superior. La superficie interna del ilion, está dividida
por la línea iliopectínea en una gran porción superior de gran convexidad, la fosa
iliaca y una pequeña porción rugosa que presenta una carilla articular para el
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 49
sacro. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares.
El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. El cuerpo se une con su
similar en la sínfisis, su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la
formación del acetábulo, y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con
la rama ascendente del isquion.
El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formación del acetábulo,
una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la
posición sentada, y una rama que se une con la rama descendente del pubis.
El foramen o agujero obturador, es una apertura de forma oval entre el pubis y el
isquion.

• EL SACROCOXIS

El sacro es un hueso grande triangular, que está compuesto de cinco


vértebras modificadas y fusionadas. Su conjunto forma una superficie cóncava
anterior y constituye la pared posterior de la pelvis; es perforada por cuatro
pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios
sacrales. Su cara posterior es rugosa por la inserción de músculos y ligamentos.
La parte lateral, presenta una gran superficie articular para articularse con el
ilion. Está sujeto por los ligamentos sacroiliacos, entre los dos huesos iliacos,
y sirve como una base o soporte para la porción presacral de la columna. Se
articula por arriba con la última vértebra lumbar y hacia abajo con el coxis.
El coccis es una pequeña masa triangular, de cuatro o cinco cuerpos
vertebrales rudimentarios.
La sínfisis del pubis es una rudimentaria articulación, poderosamente
reforzada por densos ligamentos transversos.
Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones, pero los
poderosos ligamentos cortos que las rodean, les permiten muy poco o ningún
movimiento. Los planos de la articulación son oblicuos, de atrás hacia adelante
y de adentro hacia fuera; las superficies cartilaginosas son moderadamente
irregulares. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos, y resisten
la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y
adelante.

2. DINÁMICA DEL TRONCO

Para este fin, consideramos como tronco, la porción del raquis


comprendido entre el último segmento cervical y el primer segmento sacro.
Partiendo de la posición neutra, el tronco se flexiona aproximadamente 60º y
se extiende 30º. Su posición funcional es la actitud erecta, en la que se observa
una pequeña curva torácica de convexidad posterior y una curva lumbar de
convexidad anterior. Los elementos limitantes de la flexión del tronco, son el
ligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo, los ligamentos
interespinosos, las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales,
el contacto de la caja torácica con la pelvis por la parte anterior, y la acción de
los extensores. Los elementos limitantes de la extensión son el ligamento
vertebral común anterior, la tensión de la pared abdominal y su musculatura, el
50 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
contacto de las apófisis espinosas por detrás y las limitaciones mecánicas de
las articulaciones intervertebrales. La mayor parte de los movimientos de flexión
y extensión del tronco, se producen en el raquis lumbar, de manera muy especial
en la región comprendida entre la primera y cuarta vértebra lumbar.
Los principales músculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y
los oblicuos mayor y menor. Los sinérgicos son los flexores del cuello, de las
caderas y de la pelvis. No es posible la sustitución muscular. Los músculos
extensores están representados por el grupo común de los sacroespinosos,
que en la región dorsal alta, se dividen en iliocostal, dorsal largo y grupo espinoso.

• ¿QUÉ ES FUNCIÓN DEL ESQUELETO AXIL?

El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. En términos


generales, el raquis cumple las funciones de proteger la médula espinal, mantener
la posición erecta, brindar movilidad, sostener la caja torácica y prestar apoyo
físico a la cabeza, el tronco y las extremidades superiores.
Gracias a la disposición de sus articulaciones y musculatura, proporciona
un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la
cabeza, cuello, extremidades superiores y tronco. Constituye un mecanismo
amortiguador y de protección contra las violencias verticales
En conjunto, la columna vertebral está dispuesta de tal manera, que tres
segmentos rígidos (cabeza, tórax y pelvis), están unidos entre sí por dos
palancas interpuestas flexibles, pero a la vez fuertes y estables, como son el
segmento lumbar y cervical del raquis. Potentes músculos que cruzan estos
segmentos flexibles, regulan las relaciones con los que son rígidos entre sí. En
combinación con los músculos vertebrales intrínsecos, contribuyen también
activamente, a la estabilización de los segmentos flexibles.

3. EXAMEN CLÍNICO

Por la etiología, o causas que puedan comprometer los diferentes


segmentos de la columna, se hace necesario explorar en forma separada la
columna cervical de la dorso-lumbar. En el primer caso, el paciente deberá
estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie, pero
también puede estar sentado sobre un taburete. La exploración clínica rutinaria,
cuando se sospecha de una afección en columna cervical, tiene las siguientes
etapas:

• EXAMEN DEL CUELLO, EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE


LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Inspección
Contorno de los huesos
Contorno de las partes blandas
Color y aspecto de la piel
Cicatrices o fístulas

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 51


Examen de pulsos o transmisión de latidos

Palpación
Temperatura de la piel
Relieves óseos
Relieve de las partes blandas
Puntos dolorosos
Signos especiales

Movimientos
Rangos de flexión-extensión
Flexión o inclinación lateral
Rotaciones
Dolor objetivo al movimiento
Crepitación al movimiento

Examen neurológico de la extremidad superior


Sistema muscular
Sistema sensitivo
Reflejos

Examen vascular de la extremidad superior


Color
Temperatura
Pulso

• EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LOS SÍNTOMAS


CERVICALES

Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello,
pueden tener su origen en los oídos y la garganta. Los que aparecen en la
extremidad superior, y hacen pensar en una enfermedad del cuello que
compromete al plexo braquial, pueden tener su origen en el hombro, codo, o en
el trayecto periférico de los nervios del tronco.

• EXAMEN GENERAL

Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. Los
síntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad
generalizada.

• MOVILIDAD

Se explorarán los movimientos de flexión-extensión, inclinación lateral a

52 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS


la derecha e izquierda y la rotación hacia ambos lados. Los movimientos de
flexión-extensión tienen lugar principalmente a nivel de la articulación
occipitoatloidea, pero también en cierto grado, a expensas de toda la columna
cervical. La flexión o inclinación lateral se hace a expensas de la columna
cervical completa. La rotación se hace en gran parte, gracias a la articulación
atlan-toaxoidea, pero también tienen un pequeño papel las otras articulacio-
nes. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor, y en caso
afirmativo, si está localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades
superiores. También deberá investigarse, si la movilización produce crepitación
audible o palpable.

• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Es indispensable en la exploración del cuello, ya que las lesiones


cervicales afectan a menudo al plexo braquial.

- Sistema muscular: Por comparación de ambos lados, se investigará si


existe atrofia de los músculos del cinturón escapular, del brazo, antebrazo
y mano. También se probará el tono y la fuerza de cada grupo muscular,
comparándolos con los de la extremidad opuesta.
- Sistema sensitivo: Se explorará la sensibilidad del paciente al tacto y a
los pinchazos. En los casos que lo precisen, se explorará también la
sensibilidad a los estímulos profundos, a la posición articular, a la vibración,
al calor y al frío.
- Reflejos: Se explorará en ambos lados por percusión del bíceps (princi-
palmente C6), el del tríceps (principalmente C7) y el del braquial anterior.
Según los resultados de la exploración es posible determinar si existe un
transtorno neurológico, y en caso afirmativo, si es de las neuronas motoras
superiores o inferiores e identificar qué raíces, troncos o ramos, son afectados.

• EXPLORACIÓN VASCULAR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia, por lo


que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la
extremidad. Se examinará y se comparará en ambos lados, el color y la
temperatura del antebrazo, mano y dedos. Se buscarán y se compararán los
pulsos radiales, primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro
deprimido y la cabeza en rotación hacia el lado examinado.

• CAUSAS EXTRÍNSECAS DE LOS SÍNTOMAS DEL CUELLO

En ocasiones, estos síntomas se originan fuera del cuello. Así, el dolor


puede referirse teniendo su punto de partida en los oídos o la garganta, por lo
que éstas regiones deberán examinarse ruti-nariamente.
Existen síntomas en la extremidad superior, que hacen pensar en la
posibilidad de un proceso cervical, que afecta al plexo braquial el cual, tiene su
origen en el hombro o en el codo, o en cualquier punto a lo largo del trayecto
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 53
periférico del tronco nervioso.

• EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

La exploración de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y


lateral. Cuando es preciso obtener imágenes más claras de ciertas estructuras,
se emplea otras proyecciones. Así por ejemplo, para estudiar la apófisis
odontoides del axis, es preciso hacer una proyección anteroposterior a través
de la boca abierta; asimismo, para investigar cuidadosamente los agujeros
intervertebrales, la forma y tamaño de las costillas cervicales cuando existen,
se precisan proyecciones oblicuas. En casos especialmente difíciles, puede
ser muy útil la tomografía. Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral,
será necesario hacer una mielografía. En casos muy especiales de compromiso
médular, puede solicitarse un estudio de resonancia magnética nuclear.

4. TRONCO Y COLUMNA

El dolor en la espalda es el síntoma más frecuente de la práctica ortopédica.


Efectivamente, si excluimos los casos de accidentes, aparece por lo menos en
la tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia.

• EXAMEN DEL DORSO Y EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y VASCULAR DE


(PACIENTE DE PIE)
LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Inspección
Contornos y alineación de los huesos
Contornos de las partes blandas
Color y aspecto de la piel
Cicatrices o fístulas

Palpación
Temperatura de la piel
Relieves óseos
Relieve de las partes blandas
Puntos dolorosos
Contractura muscular

Movimientos
Articulaciones vertebrales
Flexión (Lámina 11:1,2)
Extensión
Inclinación lateral
Rotación
¿Dolor al movimiento?
¿Tensión muscular?

54 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS


Articulaciones costovertebrales
Amplitud indicada por la expansión torácica

Articulaciones sacroiliacas
(Imposibilidad de calcular el movimiento)
¿Dolor por compresión lateral de la pelvis?
(Paciente echado)
Palpación de la fosa iliaca
Percusión de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miem-
bros en extensión y flexión)
Examen neurológico de las extremidades inferiores buscan-
do test de Lassegué (Lámina 11:3) y signo de Wasserman
Prueba de la hiperflexión de la pierna
Sistema muscular
Sistema sensitivo
Reflejos

• EXAMEN DE LOS POSIBLES ORÍGENES EXTRÍNSECOS DE LAS


LUMBALGIAS Y CIÁTICAS

Puede ocurrir que con la exploración local no se encuentre una explicación


satisfactoria de los síntomas, por lo que el examen debe incluir:
El abdomen
La pelvis, incluyendo la exploración rectal
Las extremidades inferiores
El sistema vascular periférico

• EXAMEN GENERAL

Realícese un examen general de las otras partes del cuerpo. Los síntomas
locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada.

• FORMA DE ESTAR DEL PACIENTE

Se explorará al paciente completamente desnudo, pudiendo cubrirse las


partes pudendas.

• FASES DE LA EXPLORACIÓN RUTINARIA

La inspección y la palpación no se diferencian del esquema propuesto


para la región cervical.

• MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y SUS ARTICULACIONES

Las articulaciones de la columna vertebral, deben considerarse como


formando un todo, pues es imposible estudiar independientemente los
movimientos de cada articulación. Hay que explorar la flexión, extensión,
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 55
inclinación lateral y rotaciones. Hay que fijarse especialmente si los músculos
se contraen cuando se intenta el movimiento. Flexión: se indica al paciente,
que extienda los dedos de las manos en dirección de los dedos de los pies,
pero manteniendo las rodillas rectas. Es importante considerar, qué proporción
del movimiento tiene lugar en la columna y cuál en la flexión de la cadera
(Lámina 11:1,2). Algunos pacientes, pueden casi alcanzar los dedos de los
pies a pesar de una rigidez lumbar, gracias a una flexión exagerada a nivel de
las caderas. Extensión: se indica al paciente que mire al techo, arqueando
hacia atrás la columna vertebral. Flexión lateral: se indica al paciente que deslice
alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección hacia
abajo y se mide la distancia alcanzada. Rotación: manteniendo los pies fijos, el
paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado.
Es recomendable para el mejor resultado del examen clínico, un
conocimiento de la topografía vertebral que nos oriente a localizar las vértebras,
de acuerdo con la proyección sobre la superficie cutánea.

- Línea bimastoidea ——————————> C2


- Ángulo maxilar ———————————> C3
- Cartílago cricoides ——————————> C5 C6
- Apófisis espinosa
prominente —————————————> C7
- Horquilla esternal ——————————> D2
- Línea de ambas espinas escapulares ——> D3
- Ángulo de Lewis del esternón ———> D4 y D5
- Ángulos inferiores de ambas escápulas —> D7 —-
- Proyección de últimas costillas ————> L4
- Línea que une las espinas iliacas
póstero-superiores ——————————> S1

Topografía médulo-radicular.- Como consecuencia de la discrepancia


entre la longitud de la médula y la columna vertebral, cuanto más bajo es
el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la inserción de la
correspondiente raíz nerviosa medular y su emergencia por el agujero
intervertebral.

• ARTICULACIONES VECINAS

Articulaciones costovertebrales.- Se examina su movilidad observan-


do la amplitud de la expansión torácica. La diferencia normal entre el
perímetro torácico con inspiración completa y el de la expiración completa,
es de alrededor de tres pulgadas. El apreciar una reducción de la expansión
torácica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis
anqui-losante.

Articulaciones sacroiliacas.- Es impracticable la medida de la movili-


dad sacroiliaca, pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para

56 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS


observar cuándo se despierta dolor, cómo ocurre cuando existe una artritis.
Un método sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la
pelvis por una presión entre ambas manos.

• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Debe realizarse rutinariamente, ya que con mucha frecuencia las lesiones


de la columna se acompañan de dolores irradiados, parestesias u otras
manifestaciones.
Prueba de la elevación de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE:
Manteniendo recta la rodilla, levántese cada pierna para medir la amplitud del
movimiento hasta despertar dolor (normal 90º); a menudo es mayor en las
mujeres. Cuando existe una ciática (sin que exista lesión en la cadera), y se
aprecia una reducción notable del movimiento, nos hará pensar en un bloqueo
mecánico de una o más de las raíces del nervio ciático. El dolor se explica
fácilmente. Aun en estado normal, al levantar la pierna con la rodilla recta, el
nervio ciático queda tenso, aunque no hasta el punto de despertar dolor; pero si
una de las raíces está estirada, o acodada por algún disco intervertebral
desplazado, o la presencia de un tumor, este exceso de tensión es suficiente
para despertar dolor, cuando se levanta la pierna (Lámina 11:3).
Puntos esenciales en la exploración del síndrome vertebral y de la ciática

Historia.- Hay que prestar atención especial a la forma de aparición de


los síntomas, si son periodicos o constantes, si empeoran o mejoran, y
qué es lo que los alivia o agrava. Debe precisarse la localización del dolor
y sus características. Hay que preguntar al paciente a qué causa atribuye
sus síntomas; si a un esfuerzo violento, si a una caída, o si levanta pesos
a los que no está acostumbrado.

Significado de la ciática.- Si el dolor se irradia a la extremidad inferior,


debe indagarse su carácter y su distribución exacta. Pueden distinguirse
dos tipos distintos de ciática. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo
un trayecto bien determinado, especialmente si va acompañado de
transtornos motores, sensitivos o de alteraciones de los reflejos, hay que
pensar en una alteración mecánica de las fibras nerviosas de los plexos
lumbar y sacro. Por otro lado, si adopta la forma de un dolor difuso, con
una distribución mal definida, lo más probable es que se trate de un dolor
“referido”, producido por una lesión articular o ligamentosa.

Sistema muscular.- Examínese los músculos por si existiera atrofia,


hipertrofia o dehiscencias. Obsérvese el tono muscular y la fuerza de
cada grupo muscular, en relación con el del lado opuesto. Para comparar
el tamaño de los músculos de la pantorrilla, es útil medir el perímetro, en
su parte más ancha. La medida de la circunferencia de los muslos es

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 57


más inexacta y sujeta a errores, debido a la forma cónica de los mismos.
Con frecuencia, es más confiable la apreciación por medio de la inspec-
ción y la palpación.

Sistema sensitivo.- Examínese la sensibilidad del paciente al tacto y a


los pinchazos con aguja. En casos especiales, examínese también la
sensibilidad profunda a la posición articular, a la vibración, al frío y al
calor.

Reflejos.- Compárese en ambos lados los reflejos patelares (principal-


mente L4) y los aquilianos (principalmente S1). Es importante apreciar,
no sólo la presencia o ausencia de las respuestas, sino también, la dife-
rencia en la intensidad del reflejo. Examínese también el reflejo plantar.

• EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

Cuando las molestias están claramente localizadas en la columna


vertebral, son generalmente suficientes unas radiografías en proyección
anteroposterior y lateral. Cuando están localizadas en la columna lumbar, además
de las mencionadas, hay que efectuar por lo menos una proyección que incluya
las articulaciones sacroiliacas, pelvis y caderas. Cuando exista alguna duda,
puede ser necesaria alguna otra proyección. Para el estudio exacto de las
articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales
posteriores, son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda.
En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales, a menudo son útiles las
tomografías, y si se sospecha de un tumor, es necesario realizar una mielografía.
En casos de compromiso del contenido en el canal medular, puede ser necesario
un estudio de resonancia magnética nuclear.

• EXÁMENES DE LABORATORIO

Los de rutina necesarios y eventualmente, los correspondientes a


reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fósforo.
Otro examen auxiliar en ciertos casos, es la biopsia por aspiración y la
biopsia quirúrgica.
Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada,
se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. En el primero, la
existencia de síntomas netos con o sin alteraciones radiográficas precisas u
otras anomalías, permite precisar con exactitud la naturaleza y la localización
de la lesión. El diagnóstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional.
En el segundo grupo, casi tan amplio como el primero, no se encuentra nada
anormal, ni en la exploración clínica ni en la radiografía. En gran parte, el
diagnóstico se basa sólo en conjeturas y el tratamiento se hace empíricamente.
Estos casos poco precisos, acostumbran denominarse comúnmente “lesiones
ligamentarias crónicas”, “dolor dorsal de causa postural”, “lumbalgia de esfuerzo”,
etc. A veces, el dolor lumbar va acompañado de dolor irradiado a la nalga,

58 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS


muslo o pierna, generalmente de un sólo lado, pero en ocasiones en ambos.
Este dolor está catalogado habitualmente como ciática, aunque esta
denominación debería reservarse exclusivamente, para el dolor irradiado en el
trayecto del nervio ciático. Hay que hacer constar, que la ciática acostumbra
ser una molestia mucho más importante que el propio dolor lumbar, que muchas
veces es ligero y transitorio.

• PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN

Entre ellas y en relación con su origen tenemos:

Congénitas
Hemivértebra
Espina bífida
Espondilolisis

Idiopáticas
Escoliosis
Cifosis
Lordosis

Infecciosas
Tuberculosis vertebral (Mal de Pott)
Osteomielitis vertebral

Inflamatorias
Artritis reumatoidea
Artritis anquilopoyética
Artritis neuropática

Degenerativas
Artrosis

Del crecimiento
Enfermedad de Scheuermann
Vértebra plana de Calvé

Tumorales
Traumáticas
Mecánicas
Hernia discal lumbar
Lumbo-ciáticas
Espondilolisis
Espondilolistesis
Otras
Coccigodínea

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 59


60 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 61
62 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
6

Generalidades
Dr. Alfredo Aybar Montoya

HISTORIA - CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN -


CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR -

TRÍADA SÍNTOMATOLÓGICA

1. ÁMBITO DEL CURSO

El curso de Cirugía del Aparato Locomotor, abarca el estudio de las


lesiones y enfermedades del sistema músculo-esquelético, que comprende la
columna vertebral, la pelvis y las cuatro extremidades. También se le conoce
con el nombre de Curso de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicolás Andry, y
proviene de dos voces griegas: “orthos”, que quiere decir recto y “paidus” que
significa niño. Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado,
y puede decirse que como especialidad médica, el estudio incluye la
investigación, preservación, restauración y desarrollo de la forma y función del
sistema músculo-esquelético en cualquier edad, por medio de métodos médicos,
quirúrgicos y físicos. Tiene como símbolo un árbol de tronco torcido atado a
una estaca que intenta enderezarlo, creado también por Andry.
Desde un punto de vista didáctico y práctico, el curso de Ortopedia y
Traumatología puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. La
ORTOPEDIA, que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotor
cuando no existe de por medio el antecedente de una energía traumatizante
inmediata; la violencia traumática se registra de meses o años atrás. La TRAU-
MATOLOGÍA, que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe el
antecedente de una energía traumatizante inmediata, de pocas horas o pocos
días, no más de cuatro a seis semanas de antigüedad.

2. RESEÑA HISTÓRICA

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 63


Como verdadera especialidad, la Cirugía Ortopédica tiene menos de 200
años. Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. Los huesos de los
animales prehistóricos y del hombre, evidencian muchas anormalidades y
enfermedades vistas hoy día en nuestra especialidad. La paleomedicina y sus
ramas: Paleopatología, Paleohigiene, Paleoterapia, se ocupan de su estudio.
Se señala que los primeros casos de infección bacteriana ósea, son tan
antiguos como 270 millones de años, que corresponderían al período paleozoico
superior (edad de los anfibios). En los saurios del período mesozoico, hace 200
millones de años cuando se formaron los Andes y el Himalaya, se ha demostrado
que existió espondilosis, enfermedad degenerativa localizada mayormente en
las vértebras cervicales y caudales, las de mayor movilidad.
En los infrahumanos o prehumanos del período cainozoico (Pitecanthropus
Erectus de Java, Hombre de Heilderberg, Hombre de Neardenthal, etc.) 500 mil
años a. C., se han registrado fracturas, luxaciones, reacciones periósticas por
heridas y enfermedades de tipo degenerativo, artrósico. El mismo tipo de lesiones
se observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon, Grimaldi, Hombre de
Rhodesia, etc.), hace unos 40000 años.
Hasta 10000 años a. C., edad paleolítica, el promedio de vida era de 21-
25 años, y las hordas vivían separadas y eran de escaso volumen, por lo que
las enfermedades infecciosas no tenían mucha importancia. Posteriormente,
en la edad mesolítica, edad neolítica, edad de bronce y edad de hierro, se han
observado, además de las lesiones traumáticas y artrósicas mencionadas,
osteomielitis, osteocondromas (tumor benigno), enfermedad de Paget, líneas
de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento óseo metafisario) y,
sólo de manera probable, tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg).
El hombre prehistórico usó férulas, y cuando se inventaron instrumentos
cortantes, se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones.
El antiguo Egipto (3000 años a. C. hasta 640 años d. C.), gracias a la
costumbre de embalsamar cadáveres para conservarlos, nos ha dejado una
historia patológica muy rica. Las momias muestran Mal de Pott (TBC), espondilitis
anquilosante y poliartritis crónica evolutiva reumática, que aumentan en
frecuencia con el tiempo. También se conocían las enfermedades congénitas
como la acondroplasia (enanismo), el Klippel-Feil (tortícolis óseo), la espon-
dilolistesis y el pie Bott. También se ha observado osteomielitis vertebral,
enfermedad de Perthes, osteomas, osteocondromas y gota. La artrosis era
frecuente, lo mismo que las fracturas, siendo interesante señalar que en un
estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas, habiendo sido más
frecuente la del cúbito izquierdo, explicable por su manera de guerrear.
El dato más temprano que se tiene del uso de muletas, corresponde a
una caverna egipcia, 2830 años a. C. Los papiros también nos han legado
muchos conocimientos sobre su patología, mereciendo destacar el tratamiento
que aconseja un médico egipcio para la paraplejia traumática (luxofractura

64 GENERALIDADES
vertebral): reposo absoluto en posición recta, lo que aún practicamos. Parece
que en el antiguo Egipto no se conocía el raquitismo.
Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura, se
desarrolla en Alenjandría una escuela de Anatomistas, dirigida por Herófilo y
aparece un libro básico para el estudio y la práctica de la Medicina. Se trata del
“Corpus Hipocraticum”, escrito por varios médicos, pero atribuido a Hipócrates,
entre 400 años a. C. a 100 años d. C. En él se estudia la mayor parte de las
enfermedades conocidas.
Galeno (130-200 años d. C.), médico griego que ejerció en Roma, hace
disecciones anatómicas, describe el sistema muscular como un complejo órgano
de locomoción, demuestra las relaciones entre nervio y músculo, y funda la
fisiología experimental. Fue él quien acuñó las palabras escoliosis, lordosis y
xifosis, que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la
columna vertebral.
Durante la edad media, hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la
Medicina en general. El más importante escritor médico que se conoce en esta
época es Paul de Aegina (625-690), quien en sus “Siete Libros”, describe la
laminectomía como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con
compresión medular, la plasticidad del callo blando y la osteotomía para la
corrección de las fracturas mal consolidadas. En esta época florecen las escuelas
médicas de Salerno, Bologna, Padua, Nápoles, París, y Oxford, las cuales
ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina.
El primer tratado de Anatomía en la literatura occidental, pertenece a
Copho de Salerno, y el primero de Cirugía a Róger, también de Salerno. Saliciloto
de Bologna, es el primero en describir el crepitus en las fracturas. Un discípulo
de él, que ejerció en París, Guy de Chauliac (1300-1368), fue el primero en
describir la tracción continua, usando pesos y poleas, para el tratamiento de
una fractura de fémur.
En el Renacimiento, Leonardo de Vinci aunque no era médico, como
artista, científico e ingeniero, es calificado un anatomista insuperable. Los
fundamentos de la cirugía moderna se dieron en estos tiempos. Vesalio de
Padua (1514-1564), es el real iniciador de la anatomía como ciencia. Havers es
el creador de la Osteología. El genial Ambrosio Paré (1510-1590), está
considerado como el padre de la cirugía ortopédica. Fue el primero en resecar
una articulación (codo), en infección persistente y destructiva. Wiseman el más
antiguo cirujano inglés, hace una clásica descripción de la tuberculosis de
rodilla, a la que denomina “tumor blanco”.
En el siglo XVIII, Hunter describe los estadios por los que pasa la curación
de las fracturas, desde la formación del hematoma, hasta la aparición del callo
óseo. El alemán Lorenz, difunde la tenotomía de Aquiles; el inglés Pott, describe
la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood, estudia la poliomielitis.
Es en esta época, que la cirugía ortopédica deviene en especialidad, aunque no
en organización, se producen dos grandes acontecimientos: la publicación por
Nicolás Andry en 1741 de su famoso libro, y la fundación en la ciudad Suiza de
Orbe en 1790, del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos
ortopédicos.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 65


En el siglo XIX, con la cirugía moderna aparecen conceptos científicos
más precisos. Es la época de Virchow en patología, Pasteur y Koch en
microbiología, Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnóstico radiográfico.
La osteotomía quirúrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton, los
injertos óseos se desarrollaron con McEwen y Ollier, Rizzoli intentó el
acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla, el alargamiento de
los huesos cortos. La fusión espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. En este
siglo, los centros ortopédicos se multiplican en la civilización occidental.
El tratamiento moderno de las fracturas, comenzó con el primer libro
publicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822, y los trabajos
monográficos de Dupuytren (1839), Malgaigne (1847), Volkmann (1872), y
Thomas (1875), este último, conocido como inventor de la férula que lleva su
nombre, y que es aún de amplio uso. La tracción esquelética fue introducida
por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo, y por Kirschner
con su alambre. La tracción de partes blandas fue difundida por Buck y por
Tillaux.
El principio de la movilización temprana para evitar atrofias y prevenir
contracturas, fue señalado por Lucas-Championneri. El tratamiento de las
fracturas se hizo revolucionario con la aplicación del yeso de París, introducido
por el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852).
En este siglo, Robert Jones (1913), establece el principio de la reducción
inmediata de las fracturas bajo anestesia, y 10 años después, Böhler introduce
la anestesia local en el tratamiento de las fracturas. Lane (1905) y Lambotte
(1907), emplean por primera vez la fijación interna en las fracturas usando
metales, procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck
(1938), quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolíticos.
También le corresponde a Lambotte, las primeras ideas de la fijación externa,
aunque en USA, años antes (1895), Parkhill, se reportaba en 14 casos tratados
con su fijador externo.
El método de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman
(1902), se hace revolucionario con la introducción del clavo trilaminar, por Smith
Peterson (1925), el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buena
fijación de esta lesión, que ocurre mayormente en gente de avanzada edad.
La artroplastía, tan empleada en la actualidad, comenzó con Rhea Barton
en 1826, quien accidentalmente logró una pseudoar-trosis útil, haciendo una
osteotomía femoral alta, y con Ollier, quien desarrolló las resecciones articulares.
Helferich en 1893, introdujo la interposición de materiales.
Las artroplastía de reemplazo total con elementos de prótesis, son
iniciadas en este siglo por Judet (1940), en Francia.
El gran éxito de los procedimientos actuales, se debe a Charnley, que
introdujo el uso de cemento acrílico como medio de fijación. Han contribuido
mucho en este tópico de los reemplazos totales Mc Kee, Ring y Muller. También
han contribuido en Fijadores Externos, Hoffmann en 1938, Ilizarov (URSS) en
1950, De Bastiani en 1960, entre otros, que conjuntamente con muchos
contemporaneos, lograron grandes adelantos.
La cirugía ortopédica devino en especialidad organizada, en los años que
transcurrieron entre las dos guerras mundiales. El Comité Americano de Cirugía
66 GENERALIDADES
Ortopédica (The American Board of Orthopedic Surgery), fue una de las primeras
entidades que reconoció la especialidad, y extendió los primeros certificados
de especialistas en 1934 a cirujanos generales, después de un entrenamiento
en hospitales especializados, por un lapso de 3 a 5 años.
En el Perú, la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la
primera mitad de este siglo, habiendo destacado en este campo, los profesores
Quesada, Villarán y Gastañeta, entre otros. En el Hospital Arzobispo Loayza
se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatología del Perú a cargo del Dr.
Guzmán del Villar. Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la
especialidad, algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero,
contándose entre ellos a Bermúdez, Guzmán del Villar, Montagne, Razetto,
Romaña, Saez y Sánchez, todos fundadores de la Sociedad Peruana de
Ortopedia y Traumatología en 1946, que fue reconocida oficialmente en diciembre
de 1950. Además existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y
Traumatología (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología
(SICOT). Recién en 1972, con la presión de muchos médicos graduados en el
extranjero, se fundó la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, y dentro de las especialidades, la
de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Desde entonces, también en el Perú se
desarrollan Escuelas tanto en Lima, como en Trujillo, Arequipa, Cusco con
importantes aportes en Ortopedia y en Traumatología.

3. GUÍA SEMIOLÓGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (Aparato


Locomotor)

Sólo con criterio didáctico:

• LESIONES TRAUMATOLÓGICAS
Aquéllas donde existe el antecedente de una energía trauma-tizante
inmediata, reciente, de pocas horas, pocos días.

• AFECCIONES ORTOPÉDICAS
Aquéllas de aparición espontánea, sin antecedente de energía
traumatizante inmediata, o cuando existe el antecedente traumático pero
antiguo, de varios años.

4. EXAMEN SEMIOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO

I) INTERROGATORIO
a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta)
1. Consecuente a traumatismo inmediato
2. De aparición espontánea
b) Antecedentes
1. Personales
2. Familiares

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 67


II) ESTADO ACTUAL
a) INSPECCIÓN (comparando con el lado sano, acostado, sentado,
de pie y caminando)
1. Actitud o postura articular
2. Ejes clínicos
3. Deformaciones
4. Alteraciones de la piel
5. Trofismo muscular

b) PALPACIÓN (comparando con el lado sano)


1. Temperatura local
2. Verificación de relieves anatómicos y sensibilidad dolorosa
- normales (recordar anatomía)
- anormales:
- por aumento de volumen
-EDEMA (signo de la fovea)
-COLECCIÓN LÍQUIDA (sangre, pus, signo de la oleada)
-INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral)
- por disminución de volumen: atrofia, hipotrofia, pérdida
parcial
- por desplazamiento de porciones anatómicas: reductible
o irreductible
- por contractura muscular

c) MOVILIDAD (dolorosa, con sonidos, con aparición de deformida-


des)
1. Activa: normal, impotencia total o parcial
2. Pasiva: normal, anormal, ausente

d) EXÁMENES REGIONALES
1. Mediciones
2. Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra)
3. Signos Clásicos (Nombre propio de signo)
4. Puntos de punción articular
5. Puntos de transfixión ósea
6. Marcha

e) EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFÉRICO

f) EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO

III) EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS


a) Radiográfico y otros por Imágenes (TAC, Res. Mag., Gamm,
Densitometría)
b) Laboratorio
c) Biopsia

68 GENERALIDADES
IV) DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME
- Traumatológico
- Ortopédico

5. TRÍADA SINTOMATOLÓGICA EN LESIONES DEL APARATO


LOCOMOTOR

Clásicamente, cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento


del aparato locomotor, siempre está presente uno o todos de los siguientes
síntomas o signos: el dolor, la deformidad y/o la disfunción. El dolor, es la
manifestación subjetiva del estado mórbido, es el malestar penoso; la deformidad,
es la alteración de los ejes óseos o relieves anatómicos normales, evidenciado
en la forma antiestética externa; y, la disfunción es la alteración o imposibilidad
de realizar la función o la movilidad normales de un segmento del sistema
músculo-esquelético el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al
paciente, cuando está sentado, acostado, parado y caminando.

6. CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN

Deformidad: Es la desviación del aspecto exterior del cuerpo humano,


que modifica su estructura de manera parcial o total.

Disfunción: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del


cuerpo humano; tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria
o secundaria y congénita o adquirida. Ambas están ligadas entre sí.
Ejemplo:
De P ................. Di S Adquirida: coxalgia
De P ................ De S Adquirida: Poliomielitis
De P Cong ...... Di S Adquirida: Luxación congénita de cadera
Di P Cong ...... De S Adquirida: Parálisis cerebral
De P Cong ...... Di S Congénita: Pie Bott.
Di P Cong ...... De S Congénita: Sind. Banda congénita constrictiva.

7. CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR

Las afecciones, lesiones o enfermedades del aparato locomotor, se agrupan


según sus dos principales ramas:

1. PRINCIPALES SÍNDROMES O ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS

- Enfermedades Congénitas
- Luxación Congénita de la Cadera
- Pie Bott

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 69


- Enfermedades Infecciosas
- Osteomielitis hematógenas
- Tuberculosis óseas
- Artritis Piógenas

- Enfermedades Reumáticas
- Artritis Reumatoidea
- Bursitis, Tendinitis

- Enfermedades Tumorales
- Procesos Pseudotumorales
- T. Benignos
- T. Malignos

- Secuelas Neurológicas
- Poliomielitis
- Parálisis Cerebral
- Hemiplejias

- Secuelas Traumáticas
- Pseudoartrosis
- Consolidación Viciosa
- Fractura patológica

- Las Osteocondritis
- Enf. de Perthes
- Osgood-Schlatter
- Scheuermann
- Kiemboeck
- Kohler 1

- Procesos Degenerativos Articulares


- Artrosis Secundaria
- Artrosis Primaria

- Enfermedades Idiopáticas
- Escoliosis Idiopática

- Enfermedades a cambios circulatorios


- Gangrena isquémica

- Enfermedades Metabólicas

- Enfermedades Funcionales
- Metatarsalgia

70 GENERALIDADES
2. PRINCIPALES LESIONES TRAUMATOLÓGICAS

- CONTUSIÓN
- Hematoma, equímosis, hemartrosis, ruptura muscular, ruptura
aponeurosis (hernia muscular), ruptura tendinosa
- FRACTURA
- articular
- no articular (diafisiaria-metafisiaria)
- LUXACIÓN
- Subluxación, Esguince, Ruptura ligamentosa, lesión meniscal
- LUXOFRACTURA
- HERIDA
- Fractura Abierta o Expuesta
- Lesión neurovascular
- Amputación traumática

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 71


72 GENERALIDADES
7

Lesiones Traumáticas
Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez

FRACTURAS - LUXACIONES: ETIOLOGÍA - CLASIFICACIÓN - EXAMEN


RADIOGRÁFICO - TRATAMIENTO MÉDICO, ORTOPÉDICO Y

QUIRÚRGICO; CALLO ÓSEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y


DESFAVORECEN SU FORMACIÓN; FRACTURAS POR FATIGA;
FRACTURAS PATOLÓGICAS.

FRACTURA (de FRANGO: yo rompo)

Es la solución de continuidad en un hueso, producido por un traumatismo.


Foco de fractura, es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompañan
a una fractura: lesiones de periostio, músculo, vasos, nervios, fascias, tejido
celular subcutáneo y piel.

1. ETIOLOGÍA

Las fracturas se producen por acción de traumas externos o por violentas


contracciones musculares; tres causas:
a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente
traumático, suele ser transversal.
b) Indirecta: Las más frecuentes; la fractura se produce en un punto distante
de donde se aplica la fuerza vulnerante; pueden ser por: torsión,
compresión, arrancamiento, etc.
c) Muscular: Por acción de una contracción muscular enérgica, en individuos
musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock).
2. CLÍNICA

Debemos investigar:
1. Antecedente traumático: Existe siempre; su intensidad y caracteres son
datos valiosos. El trauma insignificante nos hará pensar en una fractura
patológica; una caída de altura nos hará pensar en una fractura de columna

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 73


lumbar o calcánea.
2. Dolor: Constante; si la fractura es indolora se pensará en un transtorno
neurológico concomitante (Tabes, sección medular); el dolor es electivo a
la presión pues, al presionar a nivel de la fractura, el dolor es más intenso;
en las fracturas por trauma directo, la zona está contundida y es dolorosa,
aquí es mejor buscar el dolor por presión a distancia.
3. Tumefacción: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura,
debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo; puede
estar incrementado por el hematoma fracturario; aparece en las primeras
horas.
4. Impotencia funcional: Está en relación con el dolor y la ruptura de la
palanca ósea; en las fracturas incompletas y en las impactadas, la
impotencia es mínima.
5. Deformación: Producida generalmente por la desviación de los fragmen-
tos óseos y es incrementada por la tumefacción de partes blandas; hay
deformaciones típicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles, etc.
6. Movilidad anormal: Es determinante de fractura; se provoca angulación o
desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo; hay que
examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la
región.
7. Crujido o crepitación: Al examinar, el roce de los fragmentos óseos produce
crepitación; no es aconsejable buscarlo.
8. Equímosis: Producida por extravasación sanguínea a nivel del tejido celular
subcutáneo, de sangre proveniente del foco de fractura; suele manifestarse
tardiamente (4-5 días) y aparece a distancia del foco de fractura; por
ejemplo: la equímosis en la cara interna del brazo y lateral del tórax
(HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirúrgico del húmero. No cofundir
con la equímosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24
horas, salvo que la fractura esté próxima a piel; por ejemplo la clavícula.
9. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemático, a nivel de
la piel; se presenta por compresión y sufrimiento de la piel ante la dificultad
de retorno sanguíneo; se dan en zonas en donde la fractura está
inmediatamente debajo de piel, como el tobillo y la muñeca.
10. Percepción de un chasquido: A veces, en el momento del trauma, se
percibe un chasquido, el cual puede deberse también a una ruptura
tendinosa o muscular.

El 1, 2, 3 y 4 son constantes, pero no son determinantes de una fractura;


el 5, 6 y 7 no son constantes, pero cuando se presentan, sí son determinantes
de fractura; el 8, 9 y 10 no son constantes ni determinantes.

3. CLASIFICACIÓN

En general, pueden ser:

• Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior, a

74 LESIONES TRAUMÁTICAS
través de una solución de continuidad de la piel.

• Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior, a través


de una solución de continuidad de la piel.

Según la etiopatogenia, pueden ser:

1. Incompletas: (Lámina 12:A) Cuando la línea de fractura no alcanza todo


el espesor del hueso en su eje transversal. Se presenta más en personas
en crecimiento, sobre todo en niños y pueden ser:
• Incurvación traumática: Se presenta en zonas donde hay dos huesos
diafisarios (pierna, antebrazo); coexistiendo con la fractura completa de
un hueso (tibia, radio), hay incurvación permanente de la diáfisis del otro
(peroné, cúbito); es lesión casi exclusiva de los niños, no hay interrupción
ósea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lámina 12:A1).
• En tallo verde (por inflexión): El hueso queda angulado en forma
permanente, con ruptura en la cortical de la convexidad, permaneciendo
intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad; al quebrar una rama
verde no se separan los fragmentos (Lámina 12:A2).
• En rodete o bambú (impactación): Se presenta en la unión de metáfisis
esponjosa con la diáfisis compacta; por la compresión se impacta la
diáfisis en la metáfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a
rayos X (Lámina 12:A3).
• Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo, no hay
desplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y cortos
(Lámina 12:A4).
• Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo
vertebral, calcáneo; hay deformación del contorno óseo, sin trazo evidente
de fractura, con aumento de densidad ósea con desaparición de la
trabeculación normal (Lámina 12:A5).
• Depresión, hundimiento: A veces un fragmento óseo es empujado a la
profundidad, si afecta una sola lámina hablamos de depresión y si afecta
todo el espesor del hueso se llama hundimiento; se presenta en huesos
planos y en zonas epifisarias (Lámina 12:A6, A7).

2. Completas: (Lámina 12:B) Cuando la línea de fractura afecta todo el


espesor del hueso, y pueden ser:
• Transversal: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del
hueso, la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular; estos
dientes a veces impiden la separación y otras veces obstaculizan la
reducción (Lámina 12:B1).
• Oblicua: Se da en grandes diáfisis y suelen ser producidas por flexión; el
trazo de fractura es oblicuo en relación al eje longitudinal del hueso (Lámina
12:B2).

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 75


• Espiroidea: Se producen por torsión y afectan los huesos largos.Está
conformada por dos trazos: uno de ellos, paralelo al eje del hueso y cuyos
extremos se unen por una espira (Lámina 12:B3).
• A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor
del hueso (Lámina 12:B4).
• Conminuta: Cuando hay cuatro o más fragmentos óseos (Lámina 12:B5).
• Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso, se
observa en huesos cortos y planos (rótula, omóplato), y en extremos de
huesos largos (fémur, húmero) (Lámina 12:B6).

Hay algunos términos en relación a la presencia de varios trazos de


fractura:
• Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso,
pero a distinto nivel.
• Simultánea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de
un miembro (cúbito y radio, tibia y peroné).
• Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localización
diferente.
En los niños, en los cuales hay presencia de cartílago de crecimiento,
motivó a que SALTER preconizara la siguiente clasificación (Lámina 13:A):
Grado I: Lesión entre cartílago de crecimiento y metáfisis.
Grado II: Cuando una parte de la metáfisis queda junto al cartílago.
Grado III: Cuando el trazo cruza el cartílago y la epífisis.
Grado IV: Cuando el trazo cruza metáfisis, cartílago y epífisis.
Grado V: Cuando hay destrucción del cartílago de crecimiento, es la forma
más grave.

Tratando de unificar criterios, la AO (Asociación para la Osteosíntesis),


ha hecho su clasificación en relación a segmentos óseos (diáfisis y
metafisoepífisis) dividiendo en tres tipos (A,B y C) siendo de menor a mayor la
gravedad de lesión; cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres
subgrupos (Lámina 13:B).

Si el segmento es diafisario:
Tipo A: Fractura simple
Tipo B: Fractura con tercer fragmento
Tipo C: Fractura conminuta

Si el fragmento es metafisoepifisario:
Tipo A: Fractura extraarticular
Tipo B: Fractura intraarticular
Tipo C: Combinación de las dos anteriores.

4. EXAMEN RADIOGRÁFICO

76 LESIONES TRAUMÁTICAS
Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica; al solicitar una
radiografía se debe mencionar la región, no el hueso (muslo, no fémur).
Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las
más frecuentes, además a veces: oblicuas, axiales, funcionales o en stress), a
veces comparativas, sobre todo en niños. No considerar como fracturas los
cartílagos de crecimiento, los puntos de osificación secundaria, huesos
supernumerarios, sesamoideos, bi o triparticiones congénitas, impresiones
vasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos).
La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura
(para descartar rotación o decalage); algunas veces, clínicamente se sospecha
fractura (escafoides carpiano) ante una radiografía “negativa” inicial; es necesario
repetir la radiografía a las dos semanas, pues la descalcificación de los bordes
fracturarios agranda la imagen de la posible lesión.
Para interpretar la radiografía de una fractura, se debe seguir los siguientes
pasos:
1. Localización de la fractura: Señalar la localización del trazo de fractura
especificando el segmento y el hueso (tercio medio diáfisis de fémur,
epífisis proximal de tibia).
2. Tipo de trazo de fractura: En relación a la etiopatogenia, correspondería a
las formas incompleta y completa (fractura en rodete, tallo verde, transversa,
espiroidea, etc.)
3. Desplazamientos: (Lámina 13:C) Éstos están siempre referidos por el
fragmento distal o externo, pueden ser:
• Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso.
• Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos
pero no superpuestos y hay contacto entre ellos.
• Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero
sin contacto.
• Cabalgamiento: Hay superposición de los fragmentos, pero en forma
paralela.
• Diástasis: Hay separación de los fragmentos en el eje longitudinal.
• Impactación o penetración: Un fragmento penetra en el otro, generalmente
la cortical dura en la metáfisis esponjosa.
• Rotación o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje.
• Angular tipo varo: Angulación de concavidad interna.
• Angular tipo valgo: Angulación de concavidad externa.
• Angular tipo recurvatum: Angulación de concavidad anterior.
• Angular tipo antecurvatum: Angulación de concavidad posterior.
4. Densidad ósea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectaculari-
dad de los desplazamientos; puede existir una disminución de la densidad
ósea o RAREFACCIÓN, y si está aumentada, nos referiremos a
ESCLEROSIS.
Es importante el valor de la radiografía en el control de la evolución del
tratamiento de la fractura, además es un documento de valor legal.
Dentro de los estudios por imágenes, además de la radiografía podemos
mencionar: la radioscopía, actualmente de limitados usos; y el intensificador

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 77


de imágenes que cada vez se usa más, sin embargo, la radiografía no pierde su
vigencia.
5. TRATAMIENTO

El tratamiento médico es a base de antálgicos, antiinfla-matorios,


relajantes, sedantes, a veces antibióticos.
El tratamiento definitivo de una fractura, se basa en la tríada:

1. REDUCCIÓN
2. INMOVILIZACIÓN
3. TRATAMIENTO FUNCIONAL

La reducción cuando la fractura está desplazada debe ser perfecta y


precoz, corrigiendo todas las desviaciones; para ello requiere hacerse bajo
anestesia que puede ser local, regional o general, lo cual suprime el reflejo de
la hipertonia, produciendo relajación muscular al colocar las articulaciones en
posición media; las maniobras de reducción que suelen ser de tracción y
contratracción deben ser suaves, potentes y continuas. La reducción puede
ser abierta o cerrada; una vez reducida la fractura, pasamos a:
La inmovilización que debe ser absoluta, adecuada, prolongada e
ininterrumpida; en los casos de reducción cerrada es a base de vendajes de
tela, elásticos, elasticoadhesivos, yeso, acrílico, férulas y tracción continua;
en los casos de reducción abierta, la fractura se fija con un material generalmente
metálico, llamándose esto OSTEOSÍNTESIS; como materiales tenemos:
alambres, clavos, tornillos, placas, etc.
El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular,
la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales; se hará a base de
una movilización activa de todas las articulaciones que no están inmovilizadas
e inmediatamente después de la inmovilización; se proscriben las movilizaciones
pasivas y los masajes. La movilización se hará de un modo repetido (por ej. 5
minutos cada hora); ningún ejercicio debe causar dolor.

6. CALLO ÓSEO

La curación de una fractura se caracteriza por la formación de un callo


periostal y endostal; en la formación del callo óseo se da un proceso biológico
celular y un proceso químico de precipitación de sales cálcicas.
Se forma a partir del hematoma fracturario; entre los fragmentos, la sangre
se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegración con lo que
aparece acidez local que estimula la vasodilatación. El período de acidosis
local dura unas dos semanas y es seguido de un período de alcalosis.
Debido a la vasodilatación se produce hiperemia local que condiciona
conjuntamente una organización del coágulo y descalcificación de los extremos
óseos; el coágulo es invadido por células conjuntivas embrionarias que rodean
los brotes de capilares de neoformación, que en forma de tejido de granulación
avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio
con los de la médula ósea y los de la cortical; en tanto se organiza el coágulo;
78 LESIONES TRAUMÁTICAS
se produce descalcificación de los extremos óseos, con aumento local de
fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo.
A medida que se organiza el hematoma, el líquido intersticial se hace
gelatinoso por presencia de la sustancia coloide, constituyendo un puente entre
los fragmentos; el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales
cálcicas conformando el callo óseo primario o provisional, el cual sufre una
transformación de remodelación para constituir el callo óseo definitivo con
orientación de sus trabéculas en un sentido funcional según las líneas de fuerza
y tracción. Para que se produzca la calcificación es necesario que la primitiva
acidez sea sustituida por alcalinidad, necesaria para la precipitación de las
sales de Ca. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe
la consolidación ósea primaria angiógena (perpriman) como proceso regenerativo
bajo condiciones de estabilidad y buena vascularización. Cuando la fractura es
estabilizada a compresión en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio
histológico; a partir de la cuarta semana, se produce el proceso de
transformación haversiana con aparición de nuevos osteones que cruzan la
zona de contacto, atravezando la zona necrótica de los extremos óseos:
curación por contacto.

6.1. FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIÓN DEL


CALLO ÓSEO

Hay una serie de factores que favorecen la consolidación aunque no son


responsables de la falta de ésta, la cual es causada por una inmovilización
inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigación
sanguínea de los fragmentos.

Entre los factores tenemos:

• Edad: Es más rápida en el niño que en el adulto (por ej. Una fractura de
diáfisis de fémur se consolida en un mes en el recién nacido y de tres a
cuatro meses en el adulto); igualmente el restablecimiento funcional es
más rápido en el niño que en el adulto.
• Estado general: La caquexia, anemia, avitaminosis y osteo-porosis senil
retardan la consolidación, al igual la hipopro-teinemia.
• Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores, existen
variaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida.
• Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficies
fracturarias amplias (bisel, oblicua, espiroidea, conminuta) y en las
metafisoepifisarias que en las corticales.
• Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y las
perfectamente reducidas.
• Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis;
a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo salta
de un fragmento al otro, aunque la separación sea importante.
• Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamente
se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidación.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 79
• Irrigación sanguínea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes
posibilidades:

Fracturas con buena irrigación en ambos fragmentos: La fractura


consolida con rapidez (colles, supramaleolares, calcáneo).

Fracturas con escasa irrigación de un fragmento: Se da en algunas


fracturas diafisarias (tercio distal de tibia); la formación del callo es lenta,
pues se da a expensas del fragmento con buena irrigación.

Fracturas con escasa irrigación en los dos fragmentos: Es lo que


sucede, por ej.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la diáfisis
tibial; la fractura proximal puede curar bien, en cambio la distal va a
necesitar injerto.

Fracturas con irrigación nula de un fragmento: Cuando hay un frag-


mento con necrosis isquémica (escafoides carpiano, subcapital fémur),
la consolidación requiere largo tiempo y prolongada inmovilización.
• Sinovia: Al parecer no influye en la consolidación.
• Interposición de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma
fracturario, y si no hay hematoma continuo, no se obtiene la consolidación.
• Infección: No impide la consolidación, sólo la retarda.
• Factores mecánicos: Los movimientos de cizallamiento y tracción no
sólo retardan la formación del callo, sino que la impiden; la compresión
favorece la consolidación.

7. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress)

Se conoce como fracturas espontáneas las que se presentan en un hueso


sano ante un mínimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso
de estructura y resistencia normales).
Se presentan en los siguientes casos: tabes, epilepsia, tétanos y en las
fracturas por fatiga.
Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya
sea en intensidad (sobrecarga) o en repetición (sobreutilización) lo que condiciona
alteraciones en sus propiedades físico-químicas del hueso normal. Hay zonas
típicas donde se presenta: en la diáfisis del tercer metatarsiano (Deutschlander),
diáfisis de la tibia (Olloqvist), ramas isquiopubianas, apófisis espinosa de la
séptima cervical (cargador).

8. FRACTURAS PATOLÓGICAS

Cuando los procesos patológicos disminuyen la resistencia del hueso, lo


predisponen a sufrir fácilmente una fractura.

Hay varias etiologías:

80 LESIONES TRAUMÁTICAS
1. Decalcificación y atrofias:
a) Osteoporosis postraumática (Sudeck)
b) Osteoporosis por desuso (inactividad)
c) Osteoporosis senil y menopáusica
d) Poliomielitis
e) Enfermedad de Paget
f) Osteopatías calciprivas (raquitismo, osteomalacia, escorbuto)
g) Síndrome de malabsorción (celiaquia, esteatorrea, Sprue)
h) Osteoporosis idiopática de los niños.
2. Enfermedades, infecciones y parasitarias:
a) Osteomielitis
b) TBC ósea
c) Sífilis ósea
d) Hidatidosis ósea

3. Procesos quísticos:
a) Quiste óseo solitario
b) Quiste óseo aneurismático
c) Fibroma no osteogénico del hueso
d) Displasia fibrosa (mono y poliostótica)

4. Tumores óseos benignos, malignos y metastásicos:


a) Tumores benignos:
· Condroma, osteocondroma y fibroma condromixoide
· Hemangioma
· Fibroma óseo
· Tumor células gigantes
b) Tumores malignos:
· Osteosarcoma
· Condrosarcoma
· Fibrosarcoma
· Mieloma múltiple
· Tumor células redondas maligno (incluido Ewing)
c) Tumor óseo metastásico:
· Carcinoma (mama, tiroides, prostata)
· Hipernefroma
· Epitelioma (a partir de úlcera de piel)

5. Fragilidad ósea congénita:


a) Osteogénesis imperfecta
b) Osteopetrosis
c) Aracnodactilia
d) Discondroplasia

6. Enfermedades de los componentes de la médula ósea:


a) Histiocitosis X (Granuloma eosinófilo)
b) Enfermedad de GAUCHER
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 81
7. Distrofias neurotróficas del hueso:
a) Tabes dorsal y siringomielia
b) Neuropatía diabética
8. Desequilibrio hormonal:
a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen)
b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario
c) Síndrome de CUSHING
d) Fractura por tratamiento con cortisona
e) Hipopituitarismo (Frölich)
f) Hipogonadismo

9. LUXACIONES

Luxación es la pérdida permanente del contacto habitual de dos superficies


articulares; si la pérdida del contacto es total se llama luxación completa y si
es parcial hablamos de subluxación.

9.1. ETIOLOGÍA

Se necesita un trauma intenso, se da más en el adulto y en el hombre;


puede ser debido a un mecanismo directo, indirecto (el más frecuente) o por
violentas contracciones musculares.

9.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos, músculos


periarticulares, vasos, nervios y piel.

9.3. TIPOS

Pueden ser de causa:

1. Traumática: La más frecuente, trauma intenso; y pueden ser:


· Recidivante: Por persistir la lesión de partes blandas; se da ante
traumatismos cada vez menos intensos.
· Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce
sin dificultad.
· Antigua: Cuando pasan más de tres semanas en general.

2. Ortopédicas: Entre ellas:


· Congénita: Cuando hay alteración congénita de las superficies
articulares que facilitan la luxación.
· Patológica: Cuando hay destrucción de una o de las dos superfi-
82 LESIONES TRAUMÁTICAS
cies articulares por un proceso patológico (Artritis aguda, TBC, tumor
óseo).
9.4. CLÍNICA

Se caracteriza por:

1. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxación, el cual se


agudiza al menor intento de movilización.
2. Deformidad: Característica para cada tipo de luxación, es conse-
cuencia de los desplazamientos de los extremos articulares.
3. Posición del miembro: Típica para cada tipo de luxación.
4. Fijación elástica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar
el miembro luxado y se provoca dolor.

El examen radiográfico no debe obviarse en ningún caso de luxación pues


a parte de ver lesiones óseas concomitantes, es un documento de valor
legal. En todos los casos deberá efectuarse un examen del pulso,
sensibilidad y motilidad.

Tratamiento: Basado en la tríada:

1. Reducción: Debe ser precoz, empleando anestesia local, regional


o general; las maniobras deben ser suaves con la articulación en
posición neutra o en algunos casos en flexión forzada para evitar
los desgarros de las partes blandas. Los métodos pueden ser: de
tracción y contratracción o haciendo recorrer el extremo luxado, el
camino que siguió al luxarse. Se nota que se ha reducido porque al
tacto o al oído se percibe un crujido seco característico de resalte,
desaparece la deformación y se recuperan los movimientos pasivos.
2. Inmovilización: El tiempo necesario para que cicatricen la cápsu-
la y los ligamentos desgarrados.
3. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los seg-
mentos vecinos durante la inmovilización y los afectos después de
suprimida la misma.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 83


84 LESIONES TRAUMÁTICAS
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 85
86 LESIONES TRAUMÁTICAS
8

Complicaciones de las Fracturas


Dr. Alfredo Aybar Montoya

RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS, TRATAMIENTO


ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO: USO DE FIJACIÓN EXTERNA. OTRAS

COMPLICACIONES: INMEDIATAS, MEDIATAS Y TARDÍAS; LESIONES


TRAUMÁTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIÓN,
CLÍNICA Y TRATAMIENTO

Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte derivadas


del propio accidente, y de otra, como verdaderas complicaciones producto del
tratamiento.

Tras el accidente, una fractura puede traer las siguientes principales


complicaciones:

- Embolia grasa
- Síndrome compartamental
- Síndrome de aplastamiento
- Sección del paquete vásculo-nervioso principal
- Daño tendinoso-muscular

Como consecuencia que devienen del tratamiento, las siguientes son las
principales complicaciones de las fracturas:

- Infección
- Retardo de consolidación
- Pseudoartrosis
- Consolidación viciosa
- Rigidez articular
- Atrofia ósea de Sudek
- Artrosis secundaria

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 87


1. EMBOLIA GRASA

Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada


que ingresan al torrente venoso, las cuales al llegar a los capilares finos, taponan
la circulación distal, ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es
afectada. Cuando se trata de los pulmones, existe agitación súbita, disnea, tos
con espectoración sanguinolenta y cianosis. Afortunadamente es poco frecuente.

2. SÍNDROME COMPARTAMENTAL

Es más frecuente de lo que se piensa, y puede pasar desapercibido por


un médico inexperto. Es el aumento de la presión en un espacio delimitado por
las fascias o tabiques aponeuróticos llamados “compartimientos” que existen
en las extremidades. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas.
Este aumento de la presión intracompartimental altera la adecuada perfusion
tisular, llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos, principalmente
nervios y músculos.
Clínicamente, se observa dolor que va en aumento progresivo, aumento
de volumen y a tensión, parestesias, frialdad, palidez, muchas veces con pulso
presente distalmente. Si no se actúa rápidamente, la isquemia se transforma
en necrosis irreversible, que dependiendo de la magnitud, puede llegarse hasta
la amputación. Es tan importante, que su reconocimiento debe hacerse con
tiempo para su tratamiento, que consiste en hacer amplias fasciotomías del
compartimiento afectado, a fin de lograr la descompresión tisular.

3. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO

Es un cuadro que se presenta por la liberación de sustancias tóxicas


provenientes de los tejidos aplastados, como sucede en derrumbes que
mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis
muscular, y al ser decomprimidas, entran al torrente sanguíneo, toxinas en
forma de pigmentos musculares (miohemoglobina), potasio, creatinina, etc., y
produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato.
4. SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO PRINCIPAL

La sección de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas


abiertas, aunque también se ven en fracturas cerradas. La reparación debe
hacerse pronto, antes de las seis u ocho horas de producido el accidente, de lo
contrario se presentará una gangrena isquémica distal, que terminará en
amputación. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular,
para garantizar un buen resultado. Existe el riesgo de complicarse en el postope-
ratorio, con un síndrome compartimental.
Los troncos nerviosos seccionados, pueden esperar para su sutura,

88 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS


siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano.

5. INFECCIÓN

Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse, aunque
también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis, puede
complicarse con una infección ósea. La causa por lo general, se debe a un
inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. Se
trata de una típica infección exógena, diferente en su fisiopatología, de la
osteomielitis hematógena de los niños. Su tratamiento no gira únicamente en
base a la antibioticoterapia, sino a repetidos desbridamientos.

6. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN

Se dice así, cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada,


después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, aún no se
ve la unión ósea completa, y radiográ-ficamente, todavía se observa la línea de
fractura. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión.

7. PSEUDOARTROSIS

Se llama pseudoartrosis, cuando después de haber transcurrido el tiempo


suficiente para la unión ósea, no se ve el callo que puentea los extremos
fracturados; existe movilidad anormal en el foco y radiográficamente se observa
radiotransparencia en la zona de fractura. Se presenta escaso dolor, o sin dolor.
Se habla de pseudoartrosis hipertrófica, cuando se observa intento de
formación del callo, como una expresión exhuberante en la periferia del trazo, y
que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el
tratamiento.
Se habla de seudoartrosis atrófica, cuando no hay signos de intento de
formar callo; por el contrario, los extremos estan afilados, separados unos de
otros, y se debe a la pérdida ósea, o también a daño por necrosis avascular.

8. CONSOLIDACIÓN VICIOSA

Se dice así, cuando los extremos de la fractura consolidan en mal


posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones.

9. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN - PSEUDOARTROSIS


-CONSOLIDACIÓN VICIOSA. FISIOPATOLOGÍA

El retardo de consolidación, las pseudoartrosis y la consolidación viciosa,


son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación fracturaria.
Para entender mejor la fisiopatología de estas complicaciones, es bueno

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 89


recordar, cómo es el proceso de consolidación normal, y de qué depende para
llegar a un final de tratamiento satisfactorio.
La ruptura de un hueso se restituye cuando reúne las siguientes
condiciones: (1. que los extremos óseos estén bien acomodados
recíprocamente; buena reducción (BR), (2) que exista una buena inmovilización
(BI) de esta acomodación, manteniéndose por el tiempo que sea necesario, y,
(3) que llegue al ambiente fractura, un normal aporte vásculo-sanguíneo (NAVS).
Si no se presentan factores de interferencia, bastan estos tres requisitos para
alcanzar la consolidación normal (CN). Estas condiciones, clínicamente, pueden
formularse de la siguiente manera:

BR + BI
———— = CN
NAVS

Pero cuando además, concomitantemente a la ruptura del hueso, existen


otros factores agregados, tales como: (1. el daño con o sin pérdida de tejidos
blandos, (2) la pérdida ósea, (3) la infección, y (4) transtornos estructurales en
el propio hueso (osteoporosis, necrosis avascular), entonces, se requieren
además de otras actitudes curativas específicas (ACE), actitudes dirigidas a
resolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. Se trata de
actitudes médico-quirúrgicas a realizarlas en su momento terapéutico, (MT).
Clínicamente podría reformularse así:

BR + BI
———— + ACE/MT = CN
NAVS

Si alguno de estos factores falla, entonces no se llegará a la consolidación


normal. Cuando la reducción no es buena, es decir, cuando se ha hecho un mal
afrontamiento pero con buena inmovilización, la evolución es a la formación del
callo óseo, entonces el caso terminará en CONSOLIDACIÓN VICIOSA; si la
reducción es mala por interposición de partes blandas, no habrá consolidación
por esta razón, complicando a la PSEUDOARTROSIS. En este caso normo-
trófica.
Si la inmovilización no es buena (presencia de macromovi-mientos
continuos o excesiva rigidez), entonces se presentarán anormalidades atribuibles
al medio inmovilizador tratante, impidiendo lograr la formación del callo, es
decir complicando a PSEUDO-ARTROSIS (hipertrófica o hipotrófica). Si algún
fragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada, tiene altera-
ciones del normal aporte vásculo sanguíneo, este fragmento complicará con

90 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS


necrosis avascular, por lo tanto no habrá formación de callo, es decir habrá una
complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). Si el caso es una fractura abierta
donde algún fragmento se complica con infección y este fragmento luego se
cae, no habrá unión ósea por pérdida de hueso, es decir tendremos una compli-
cación de PSEUDOARTROSIS (atrófica).
Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura, el
tiempo de formación del callo óseo puede demorar en presentarse, entonces
estamos ante una complicación de RETARDO DE CONSOLIDACIÓN.
Las complicaciones, entonces, aparecerán cuando se alteran o manejan
inadecuadamente los factores anteriormente formulados. Esto puede ocurrir
por responsabilidad del médico tratante (por ejemplo, no hizo buena reducción),
o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo,
malogrando la “buena inmovilización”), o por la gravedad de la pérdida ósea en
el momento del accidente.

10. RIGIDEZ ARTICULAR

Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura,


ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos, generalmente debido al
medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación.
Es reversible con la fisioterapia.

11. ATROFIA ÓSEA DE SUDECK

Complicación poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia


neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a
la fractura originando una rarefacción ósea con manifestaciones clínicas de
dolor a veces intenso, tumefacción, limitación de los movimientos, piel lisa
tirante, brillante, con aumento de la temperatura. Toma tiempo para curar en
base a fisioterapia y analgésicos antiinflamatorios.

12. ARTROSIS SECUNDARIA

Es una complicación exclusivamente articular como consecuencia de


fracturas del cartílago hialino que no fueron bien reducidas, o también como
consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades
por mala reducción, deformidades que alteran los ejes normales de la mecánica
articular. El dolor y la pérdida progresiva de los movimientos son sus principales
síntomas.

13. USO DE LA FIJACIÓN EXTERNA

Se conoce con el nombre de “fijación externa” a un recurso más dentro

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 91


del arsenal terapéutico para el manejo de lesiones traumáticas y ortopédicas.
Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas. En la
actualidad se ha acumulado tal experiencia mundial, que ya no cabe duda de
sus bondades. Probablemente permanecerá por mucho tiempo vigente, aun en
contra de los más escépticos. Su lugar definido, sin competidores, son las
graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. Son muchos los reportes
que demuestran que la fijación externa en manos de cirujanos experimentados,
puede ser tan útil como opción electiva a otros medios de osteosíntesis. Sin
embargo, en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso, obviamente conlleva
riesgos, y como cualquier otra disciplina, exige una buena preparación y
entrenamiento del cirujano para aplicarla.
Hacer fijación externa, quiere decir introducir clavos a través de los tejidos
blandos hasta anclarlos en el hueso, e intentar con ellos a distancia, algunos
movimientos necesarios para la reducción o para aplicar fuerzas desplazantes
a los extremos óseos (fuerza de compresión, de distracción, deflexivas,
cizallantes o de arrastre). No siempre la fijación externa es para aplicar fuerzas
o para el intento de reducción, sino simplemente para sostener. Aparte de las
fracturas, son ejemplos de simple sostenimiento, los casos de fijaciones externas
para inmovilizar articulaciones en posición funcional mientras se curan sus
tejidos blandos lesionados, o, para sostener transitoriamente “injertos por
colgajos a pierna cruzada”. También la fijación externa funciona como un
excelente complemento sostenedor, coadyuvante, para mantener temporalmente
casos de osteotomía o de osteosíntesis interna donde los implantes no garan-
tizan una buena estabilización.
Con la estructura externa del propio fijador, las movilizaciones de los
extremos óseos pueden realizarse de manera rápida o lentamente, y, una vez
lograda todas las movilizaciones, se mantiene al hueso in situ firmemente sin
posibilidades de desplazamientos futuros. Los medios conectores externos
son los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a los
clavos, los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto.
En el Perú el Dr. Alfredo Aybar M., creó en 1977, el método de “fijación
externa descartable” o Sistema FED, como una forma más de osteosíntesis
extrafocal con clavos introducidos percutáneamente tal como lo hace cualquier
aparato fijador externo. Se hace uso por lo tanto, de clavos transfixiantes o no
transfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructura
exterior basados en varillas alumínicas y cemento acrílico dental. Con el pro-
cedimiento FED se ha solucionado tanto un problema médico como social. El
método FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundo
desarrollado, e incluso en algunos casos, resulta ser mucho mejor. Es de técnica
sencilla, seguro y económico. En su forma, “en neutralización y provisional”,
incluso puede ser aplicada por cirujanos generales.

La metodología de FED tiene una estrecha relación con los siguientes


conceptos:

92 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS


(1) “maniobras para lograr una reposición exacta o simple
alineamiento” de los extremos fracturados. Dicho de otro modo,
maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremos
óseos, bien sea con nuestras manos o haciendo uso de
“aparatos” interconectados a los clavos, con la intención de
acomodar los fragmentos, de comprimir, de traccionar, de
deflexionar o de desrotar, y

(2), “medios para mantener o hacer una buena inmovilización” de


la fractura después de haber conseguido el objetivo anterior.

El punto (1) se hace con las manos y/o con el “tractocompresor” y el


punto (2) con el “Set FED”.
Según Aybar, hacer fijación externa descartable no significa edificar
montajes de cualquier forma, no se trata de introducir clavos por doquier ni
hacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unión. En
esencia, el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilización de la fractura
después de haber hecho su apropiada reducción, mediante sencillos montajes
no rígidos, confortables y de buena apariencia. El sistema permite futuras co-
rrecciones y/o la aplicación de fuerzas deflexivas o tractocompresoras. Con el
sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologías
meritorias de la Fijación Externa. El autor le da mucho valor a la adecuada
perforación, introducción y anclaje de los clavos.
La metodología del FED, por su versatilidad, mantiene abierta una ventana
a la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condición
patológica ósea con la misma seguridad biomecánica del mejor de los aparatos
fijadores externos pero dentro de un contexto médico económico-social. Da la
oportunidad de plasmar la imaginación del cirujano. Obviamente, como toda
técnica necesita de su curva de aprendizaje, del conocimiento y aplicación de
su fundamentación y de toda su aparatología: el tractocom-presor, los clavos
FED (autodesbrocantes, sistema antitermonecrosis, paso de hilo delgado,
espaciado, cortante y profundo), varillas externas, cánula-guía, tope de
profundidad, plantilla antiequino, trefinas, acrílico de fraguado rápido, etc.

13.1. COMPLICACIONES EN FED

Como con cualquier técnica de tratamiento, en FED también existen las


probabilidades de presentarse complicaciones, errores o dificultades
durante su aplicación. En general, las complicaciones atribuidas al FED
son de muy bajo porcentaje y están en relación con la disponibilidad del
instrumental y equipos y con el grado de preparación del cirujano
traumatólogo. Más son los errores de técnica que las verdaderas compli-
caciones del método. Describiremos sucintamente las complicaciones
que se presentan, en conjunto por un lado los errores de técnica y por
otro, de manejo de la propia lesión.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 93


13.2. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Daños en los tejidos blandos


- Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y dañar elementos
nobles (paquete neurovascular), por no hacer uso del reparo-aguja
y/o de la cánula-guía y el tope de profundidad.
- Deflecar el músculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cánula-
guía.

Daño óseo
- Perforación intraarticular, por falta de reparo y control radiográfico.
- Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos
blandos.
- Fijar sin reducir o fijar en mala reducción (camino a consolidación
en mala posición); problema de técnica operatoria.

Daños a los cirujanos


- Pincharse con la punta del clavo transfixiante –riesgo de transmi-
sión del SIDA–, por falta de protección inmediata.

13.3. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

- Pronto aflojamiento en la interfase clavo-hueso.


- Infección-necrosis de hueso y tejidos blandos.
- Inflamación dolorosa en las heridas de los clavos.
- Sangrado por las heridas de los clavos.

13.4. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO ALEJADO

- Infección a nivel de las heridas de los clavos.


- Granulomas periclavo.
- Necrosis avascular de terceros fragmentos.
- Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la frac-
tura con riesgos de consolidación viciosa o de pseudoartrosis.
- Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemen-
to que también puede originar desplazamientos óseos terminando
en consolidación viciosa, o, si se acompaña de macromovimientos
continuos, complicar a pseudo-artrosis.
- Rajadura o rotura del cemento.
- Osteítis periclavo por termonecrosis o por microfracturas.
- Rotura de clavos (más común en montajes FED unilateral).
- Periostitis en la zona de los clavos.
- Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicación de
ejercicios).
- Pseudoartrosis por retiro prematuro del fijador.
- Pseudoartrosis consecuente al gran daño traumático.

94 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS


- Refracturas por retiro prematuro del montaje FED
- Escaras de apoyo del marco FED.
- Edemas pertinaces.
- Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos (secuestros por
termonecrosis).

14. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES

Dentro de las lesiones traumáticas de las articulaciones se encuentran


las luxaciones, las fracturas y las lesiones de partes blandas. Las lesiones
más importantes corresponden a las fracturas. Las luxaciones o subluxaciones
son verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparación si
se quiere obtener una buena función articular futura. Afortunadamente las
fracturas y las luxaciones no son frecuentes. Las lesiones únicamente de partes
blandas son mucho más frecuentes, pero asimismo son simples de tratar salvo
excepciones como las serias rupturas de ligamentos. En la rodilla son los
meniscos los que más se lesionan.
Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular.
Son de pronóstico severo cuanto más complejo es el trazo y cuanto más tiempo
se demora en lograr su reducción, que siempre tiene que ser exacta y anatómica.
Se complican con artrosis secundaria.

14.1. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES


(SEGÚN AYBAR)

Se toman en cuenta sólo dos grupos y en todos los casos con o sin
desplazamiento:

1. Fractura articular simple, aquélla con uno o dos trazos bien


definidos, de franca factibilidad, de acomodación exacta sólo por la
vía quirúrgica, directa, e inmediata; de buen pronóstico (100% de
opciones en casos agudos) para la función articular. Si son fracturas
sin desplazamiento, sólo ameritan a una simple inmovilización por
variadas técnicas, desde el reposo, pasando por las férulas o apa-
ratos de yeso.

2. Fractura articular conminutiva, aquélla de múltiples trazos,


incluyendo las impactadas con hundimiento. Se consideran dos
subgrupos:

a) “moderadas conminutas”, tienen pocos trazos, dos o tres,


grandes, de relativa probabilidad de ser armadas sólo por la
vía quirúrgica, requieren de osteosíntesis mínima y ayuda

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 95


artroscópica; tienen un 50% de opciones de reconstrucción
exacta aun siendo casos agudos; son de pronóstico reservado,
y

b) “gran conminutas” cuando tienen muchísimos trazos, con gran-


des hundimientos y hasta con pérdida ósea, imposibles de ser
reducidos anatómicamente, sin opciones de reconstrucción
exacta; son casos para realizar únicamente un simple
alineamiento a foco cerrado, de pésimo futuro para la función
articular (100% de opción a complicar con artrosis a corto pla-
zo).

Los medios de fijación varían según los fragmentos. Pueden usarse


tornillos, clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores
externos con técnica de “ligamentotaxis”. Cualquier trazo articular que se
pretenda reducir y fijar más allá de la segunda-tercera semana (“casos
antiguos”), su pronóstico empeora. Del mismo modo, cuando la articulación
es profunda (cadera, hombro), las vías de abordajes no siempre permiten
comodidad para ver, reducir y fijar, por lo tanto, desmejoran su pronóstico.
Igual que las fracturas simples, cuando no tienen desplazamientos, sólo
ameritan una simple inmovilización, sea únicamente con reposo o con
férulas o aparatos de yeso.

96 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 97
98 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
9

Traumatismos de columna vertebral y pelvis


Dr. Teodoro Romero Fernández
FRACTURAS Y LUXACIONES: CLÍNICA, CLASIFICACIÓN Y
TRATAMIENTO, USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. TRATAMIENTO

CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO

Las lesiones traumáticas de la columna vertebral guardan su relación con


la intensidad del mecanismo de producción, es necesario recordar que la
existencia de las lesiones elementales como: Esguince, desgarro miofascial ,
contusión, avulsión, subluxación, luxación, fractura, fractura expuesta, pueden
asociarse o no a lesiones neurológicas merced a su relación íntima entre la
médula espinal y sus raíces con el continente óseo.
Es frecuente escuchar, que ante un traumatismo de la columna vertebral
se asocie inmediatamente con una posibilidad de daño nervioso.

• ANATOMÍA FUNCIONAL

En la columna vertebral encontramos la unidad motora que está constituida


de la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que están
inmovilizadas por los ligamentos vertebral común anterior y posterior, el ligamento
interespinoso y el supraespinoso. La articulación interapofisiaria izquierda y
derecha tienen todas las características propias de una articulación y de-
sempeñan un papel importante en la biomecánica de la columna vertebral. Todas
estas estructuras conforman un doble marco para la médula espinal (agujero
vertebral) y sus raíces periféricas (agujeros de conjunción). En su conjunto, la
columna vertebral se podrá dividir en tres columnas: anterior, media y posterior,
limitándose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde la
mitad hasta la columna de las apófisis articulares y desde ésta hasta las apófisis
espinosas la columna posterior. Por lo cual todo esto nos da una idea de la
estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por
los diferentes tipos de lesiones traumáticas con o sin compromiso neurológico.

• MECANISMO DE PRODUCCIÓN

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 99


A. Flexión: Cuando el agente de producción viene perpendicularmente de
arriba hacia abajo asociado con hiperflexión. Por ejemplo en las caídas
de cabeza, en las zambullidas en piscinas de poca profundidad.

B. Flexión y rotación: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a


abajo y de atrás hacia adelante , es decir en sentido oblicuo, más
hiperflexión. Por ejemplo como ocurre en los derrumbes, en las volcaduras,
etc.

C. Compresión directa, cizallamiento: Cuando el agente traumatizante


viene en sentido horizontal. Por ejemplo: en los atropellos, en las
explosiones, etc.

D. Extensión: Por hiperextensión brusca como: en las contrac-turas


musculares violentas. Por ejemplo: en el opistótonos del tétano, en el
electro shock para los orates.

• TIPOS DE FRACTURA

Los tipos de fractura están relacionados con el mecanismo de producción


y la presencia o no de las lesiones neurológicas:

A. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresión del borde
anterosuperior, es decir, compromete solamente la columna anterior,
quedando indemne la columna media y posterior. Estas fracturas son
denominadas fracturas en cuña.

B. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y


posterior y generalmente se asocia con lesiones neurológicas. Este tipo
de fracturas ocurre cuando hay conminución de la parte posterior del
cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de las
articulaciones intera-pofisarias. Se denominan a éstas como fracturas
conminutas. También pueden dividirse las fracturas en la columna verte-
bral con o sin lesión neurológica independientemente de su estabilidad o
inestabilidad.

• CLASIFICACIÓN

* FRACTURA SIN COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA

a) Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesión del arco posterior):
Con alteración del eje vertebral
- En flexión: - Fractura y luxación.
- Fractura conminuta.
- Fractura en cuña.
- En extensión.

100 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS


Sin alteración del eje vertebral.
- Fractura por aplastamiento.
- Fracturas marginales: anterior, posterior, lateral.
- Fracturas horizontales: verticales, oblicuas.

b) Fractura aislada del arco posterior:


- Fractura de la apófisis transversa.
- Fractura de la apófisis espinosa.
- Fractura de la apófisis articular.
- Fractura de la lámina y pedículos.

* FRACTURA CON COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA

• CLÍNICA

Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas,


se presentan con dolor, impotencia funcional, deformación, aumento de volumen,
equímosis y crepitación en algunos casos. La zona mas frecuentemente afectada
es la dorso lumbar conocida también como charnela, debido a que allí termina
la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar. Aquí también se localiza el
plexo lumbo sacro. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral.
1. COLUMNA CERVICAL

Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que


dividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas, atlas-axis) y la baja
a partir de C-3 hasta C-5. La columna cervical está francamente expuesta debido
a su situación entre el macizo cefálico y la jaula torácica, lo cual condiciona
una serie de patologías traumáticas (esguinces sobre todo), asociada a las
fracturas.
La estabilidad del raquis cervical está sacrificada a favor a su flexibilidad,
lo que la hace vulnerable a los traumatismos; se da en accidentes deportivos
(clavadistas), accidentes automovilísticos; y el mecanismo de producción es
hiperflexión o hiperextensión (latigazo).
En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas,
extrusiones discales, hemorragias meníngeas, perturbaciones en el sistema
arterial vertebral, etc.; todo en ausencia de lesión ósea. Se presenta dolor y
contractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea, visión
borrosa, lagrimeo, pérdida de equilibrio).
La fractura del atlas puede ser del arco anterior, pero la más común es la
del arco posterior, por hiperflexión, hiperextensión o compresión. Se presenta
dolor en la región suboccipital, contractura muscular, sustentación manual de
la cabeza para poder cambiar de posición, limitación funcional, disfagia,
parestesias, anestesia del suboccipital.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 101


La fractura del cuerpo del Axis sin luxación, no difiere de la del atlas. La
fractura de la apófisis odontoides es rara, y se produce por hiperflexión cefálica,
la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetración de la odontoides
al canal raquídeo es mortal.
La luxación anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos
atloidoaxoideos, occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave, ya que el
odontoides penetra en el canal raquídeo; si la luxación se asocia a la fractura
del odontoides, el ligamento transverso se mantiene intacto, reduciéndose la
posibilidad de lesión bulbar. La luxación y la luxofractura también pueden darse
por hiperextensión lesionando la médula por contusión o hemorragia dural.
El síndrome de GRISSEL, subluxación rotatoria del axis, posee una
etiología discutida, vinculada a procesos inflamatorios orofaríngeos.
Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por
la conformación de los cuerpos, articulaciones vertebrales y movilidad
segmentaria, las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. El mecanismo
más frecuente es la hiperflexión, la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza
por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos encefálicos. Las vertebras
se aplastan por compresión y flexión o sufren fracturas conminutas. A veces la
hiperflexión vence los ligamentos posteriores luxándose hacia adelante,
quedando de esta manera, engatilladas las apófisis articulares. Las lesiones
medulares pueden ser: contusiones, compresiones, sección, hemorragias o
isquemia vascular; siendo a su vez reversibles o irreversibles, con riesgo de
muerte por parálisis de músculos respiratorios o lesiones viscerales.

2. COLUMNA DORSAL ALTA

En esta región es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la


protección que tiene por la jaula torácica, pero es necesario señalar que ante
fracturas del manubrio esternal, observemos cuidadosamente la tercera dorsal
ya que frecuentemente se asocia a fracturas.
Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el
tronco. La vertebra se afecta por compresión y flexión teniendo una deformidad
en cuña; se puede observar también en casos de electroshock o convulsiones
tetánicas. Como la lesión se asienta en una zona de poca movilidad y por lo
general son estables, aquejan poca sintomatología sobre todo dolor.

3. COLUMNA DORSAL BAJA Y LUMBAR

Las fracturas en esta región son las más frecuentes de las lesiones del
raquis, en particular de D11, D12, L1 y L2, debido a mecanismos indirectos
comprimiendo el raquis, el cual es determinado por una flexión brusca con o sin
compromiso rotatorio. Muy rara vez se produce por hiperextensión; la causa
determinante más común son las caídas de altura sobre los pies o nalgas.
En el 50% a 60% el componente de compresión predomina o iguala al de
angulación anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal,

102 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS


pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. Con menos
frecuencia se presentan fracturas conminutivas, a veces con fracturas del arco
posterior (fractura de los pedículos, luxación de las articulaciones apofisarias,
desgarros ligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canal
neural.
Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%, con desplazamiento
anterior y flexión del segmento proximal el cual va acompañado por deformidad
o fragmentación del cuerpo vertebral; para producirse esta lesión es necesario
que se fracturen las apófisis articulares.

4. COLUMNA SACRO COXÍGEA

Frecuentemente asiento de fracturas luxación sacro coxígea, cuando no


de las fracturas de los dos primeros segmentos, por caída en posición sentada.

• DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Los exámenes por imágenes que se deben solicitar serán: radiografías


simple frente, perfil, oblicuo izquierda, oblicuo derecha; una tomografía
axial computarizada cuando se asocie a lesiones neurológicas; exámenes
contrastados como la mielografía, resonancia magnética, que nos darán
una mejor apreciación de las partes blandas afectadas.
Especificando: radiografías anteroposterior, transbucal o transoral (para
C1, C2), lateral, oblicuas, y laterales en hiperflexión y en hiperextensión
y occipital en el caso de las cervicales; en columna dorsolumbar:
radiografía frente, perfil y oblicuas.

• DIAGNÓSTICO

Después del traumatismo, el paciente queda postrado y presenta intenso


dolor en el segmento vertebral comprometido, identificable a la palpación
de las apófisis espinosas; se aprecia envaramiento del raquis por
contractura muscular. La flexión del eje vertebral se traduce por aumento
de la cifosis dorsal o desaparición de la lordosis lumbar o aparición de la
cifosis lumbar.
La busqueda de otros datos clínicos de fractura de por si son de escaso
valor práctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje.
El examen neurológico debe ser de rigor para establecer la existencia o
ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares), en los días
inmediatos al traumatismo pueden presentarse íleo paralítico o retención
urinaria.
El pronóstico depende del tipo de lesión, las fracturas cunei-formes curan
sin secuela funcional; las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas
dolorosas o limitaciones funcionales.

• TRATAMIENTO

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 103


Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesión del raquis,
se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulación
del paciente; no debe levantarse al traumatizado tomándolo por los hombros
y los miembros inferiores o sentarlo; se le debe trasladar en decúbito
prono (boca abajo), en una superficie dura (tabla o escalera).

El tratamiento puede ser de dos tipos:

A. Ortopédico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin


lesión neurológica, durante cuatro semanas. También se pueden utilizar
corsés ortopédicos tipo collarete, corsé dorsolumbar rígido semirrigido.
Para la región cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos de
yeso tipo minerva y corsé de yeso para la dorso lumbar.
La mayor parte de las fracturas en flexión son tributarias a ser inmovilizadas
en hiperextensión, que permite corregir las desviaciones del eje. El
fragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y
lo inverso sucede con el segmento inferior, además el ligamento común
anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentos
anteriores desplazados, contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de
fractura.

Métodos de hiperextensión:

a) Método de suspensión de DAVIS: el paciente en decúbito ventral y


se elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas.
b) Método de WATSON-JONES. El paciente en decúbito ventral
apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30
cm; los hombros apoyados en la parte más alta y los miembros
inferiores en la parte más baja, quedando el tórax y la pelvis en el
aire, produciéndose por el peso del cuerpo una hiperlordosis, ven-
ciendo la contractura.
c) Método de BOHLER. Paciente en decúbito supino, tracción hacia
arriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopédica o sobre
dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferio-
res.

De existir íleo paralítico o retención urinaria se posterga unos días la


reducción, permaneciendo el paciente en decúbito supino en cama dura
y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar.

La hiperextensión está contraindicada:

- En fracturas conminutivas con proyección de los fragmentos al canal


neural, porque la hiperextensión puede estrecharlo más (se inmoviliza en
extensión previa tracción cefálica).
- En luxofractura con enganche de las apófisis articulares, porque la
104 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
hiperextensión proyectará en el conducto raquídeo la apófisis inferior de
la vertebra desplazada (se intenta tracción en ligera flexión hasta
desenganchar las apófisis y luego llevarla a la hiperextensión, pero más
seguro será la reducción cruenta, con escisión de la apófisis articular,
facetectomía y la artrodesis).

B. Quirúrgico: este tipo de prodecimiento se realizará en todas las fracturas


inestables y en las que presenten lesión neurológica; por ejemplo:
reducción transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno por
abajo de la vértebra afectada, utilizando las barras de Harringhton.

• COLUMNA CERVICAL ALTA

Aquí se producen fracturas en el atlas, tanto en su arco anterior como


posterior y en sus masas laterales (fracturas de Jones), en este segmento
guarda particular importancia la fractura de la apófisis odontoides la cual
se puede fracturar en su vértice, en su parte media, en su base, siendo la
de mayor complejidad la producida en parte media ya que es asiento
frecuentemente de pseudoartosis, la cual se tratará mediante el entornillado
por vía anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarán con
collarete cervical semirígido que se utilizará durante 6 semanas en las
fracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarán mediante
la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo. Cuando no hay presencia
lesión medular se tratará con tracción cefálica en plano inclinado por 15 a
20 días y luego una minerva de 3 a 4 meses.

• COLUMNA CERVICAL BAJA

En la columna cervical baja, las fracturas estables se tratarán también


con collarete cervical rígido o semirrígido durante 6 semanas; las fracturas
inestables recibirán el tratamiento quirúrgico y descompresivo mediante
la artrodesis de los segmentos comprometidos más injerto óseo.
Tanto en la región cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas
tipo esguince leve a severos (grado I, grado II, grado III) como consecuencia
de movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuando
el individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajero
en auto u ómnibus. Encontrándose clínicamente al paciente: presenta
rigidez y contractura muscular de la región cervical y camina como si
estuviera modelando. En el examen radiológico se debe solicitar frente y
perfil en hiperflexión y hiperextensión; algunos la denominan radiografías
funcionales. Es frecuente encontrar en esta posición, sobre todo en la de
perfil, una subluxación y sino existe lesión neurológica se tratará con
inmovilización con collarete cervical mediante 8 semanas.

• COLUMNA DORSO LUMBAR

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 105


Las fracturas estables se tratarán con reposo en cama y la colocación de
un corse ortopédico semirígido por 12 semanas o la colocación de un
aparato de yeso por 3 a 4 meses.
Las fracturas inestables, sin lesión neurológica se podrán tratar con un
corsé de yeso durante l2 semanas, a las que presenten lesión neurológica
se les deberá aplicar la descompresión y la artrodesis segmentaria
mediante los procedimientos de artrodesis interpediculares, técnica de
Luque o la colocación de barras de Harringhton más injerto óseo, que
debe ser obtenido de la cresta iliaca.

• FRACTURA DE APÓFISIS ESPINOSA

Llamada la fractura de los picapedreros, se produce en la séptima cervical


o primeras dorsales, por una contractura muscular violenta; puede
percibirse un chasquido o dolor. El diagnóstico es radiológico y el
tratamiento es por inmovilización en hiperextensión.

5. FRACTURAS DE PELVIS

Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la pérdida del


volumen sanguíneo, que en algunos casos es severo, provocando shock
hipovolémico, y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales
de los sistemas genitourinario y digestivo.

5.1. ANATOMÍA FUNCIONAL

El cinturón o anillo pelviano está constituido por los siguientes elementos


óseos: íleon,isquion y pubis,delimitando dos columnas, la anterior y la
posterior.
La columna anterior se encuentra formada por la sínfisis pubiana, el pubis,
las ramas íleo e isquiopubianas y los cótilos. Esta columna se relaciona
con la uretra membranosa, la vejiga y la vagina; a nivel del agujero obturador
tiene una relación importante con el paquete vasculonervioso obturatriz,
en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del
crural que se convertirá en femoral.
La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis. El sacro se
encuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilización de tres
ligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendo
los más importantes estos dos últimos conjuntamente con el gran
ligamento sacrociático mayor. Esta articulación es importante para verificar
la normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la
existencia de esguinces severos (grado II, grado III) que producirán dolor
constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulación. Se
relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas

106 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS


con el intestino grueso ascendente y descendente; y con las ramas de la
iliaca primitiva en sus orígenes.

5.2. CLÍNICA

Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos,


volcaduras, caídas de altura, etc., por lo que es menester considerar en
todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana.
Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensión, palidez,
taquicardia, y anemia aguda, conduciendo progresivamente al shock.
En el examen clínico debemos de fijar la atención a las maniobras de
compresión medial y descompresión externa a nivel de las crestas iliacas;
la positividad de este signo se manifiesta por la aparición de movimientos
anormales en algunos casos asociados a crepitación . Es importante
observar la longitud de los miembros y la rotación de los mismos ya que
éstos acompañan a cualquier solución de continuidad y desplazamiento
del anillo pelviano.
Todo examen clínico debe ir acompañado de un tacto rectal y un examen
vaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos.
El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando se
sospeche la complicación urinaria baja en las fracturas de la columna
anterior.

Clasificación:

a) Fractura del anillo pélvico


- Aisladas:
- Disyunción púbica leve.
- Fractura de una o ambas ramas pubianas o isquiáticas.
- Fractura del cuerpo del iliaco.
- Subluxación sacroiliaca.
- Combinadas:
- Anterior: Fractura bilateral de ambas ramas o unilateral
con disyunción púbica.
- Anteroposterior: La anterior más luxación sacroiliaca o
fractura del iliaco.

b) Fractura del acetábulo:


- Ceja anterior o posterior.
- Columna ilioisquiática o iliopúbica.
- Complejas, conminutivas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 107


c) Fracturas sacrocoxis

d) Fracturas por desprendimiento tuberositario.

5.3. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Los exámenes por imágenes deben empezar por radiografías de la pelvis


ósea con las siguientes características: tomar una placa en frontal con el
foco en 60º en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en
60º en sentido cefálico, esto nos va a permitir ver en toda su amplitud la
columna anterior (región púbica y ramas iliopubianas, e isquio pubianas)
y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). Para los proble-
mas acetabulares o de cótilo se pedirán radiografías en cuatro posiciones.
Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se
podrán solicitar tomografía axial computarizada y si necesitamos descartar
lesiones de partes blandas, solicitaremos una resonancia magnética.

5.4. TRATAMIENTO

1. Colocar una vía endovenosa y administrar inmediatamente solución


salina a chorro dependiendo de sus funciones vitales.
2. Tomar muestras para exámenes de Hemoglobina y Hematocrito.
3. Colocar tracción cutánea en los miembros que se encuentren al
lado afectado. Si hubiera un desplazamiento marcado, realizar
tracción esquelética supracondílea del fémur del lado correspon-
diente colocándole de 6 a 8 kilos de tracción.
4. Si el estado general lo permite, realizaremos fijación externa para
inmovilizar rígidamente el anillo pelviano.
5. En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de
un shok hipovolémico debido a un hematoma retroperitoneal,
administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar los
niveles normales.
6. Se describen técnicas de embolización arterial con la finalidad de
ocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura.
7. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas
de la sínfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columna
anterior; se debe realizar la osteosíntesis rígida para permitir la
cicatrización adecuada, la misma conducta se realizará para las
fracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas.
8. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas
sacroiliacas; se debe proceder a la reducción cruenta y a la
inmovilización rígida, cuando no a la artrodesis, mediante la
colocación de 1 a 2 tornillos de esponjosa.

A) ANILLO PÉLVICO

108 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS


1. Fractura doble vertical anteroposterior: a través de la sínfisis
del pubis o las ramas íleo o isquiopúbicas, y posterior a través de la
articulación sacroiliaca, iliaco o aleron sacro.

Hay dos tipos de desplazamiento:


- En giro, en rotación externa de la hemipelvis (diástasis púbica, mayor
a 2 cm, existe desgarro de ligamentos sacroiliacos y subluxación
articular).
- Ascenso de la hemipelvis.

Clínica: Deformación pélvica, equímosis pubiana, inguino-crural, escrotal,


periné, región glútea. Dolor, impotencia funcional, maniobra de LARREY
(compresión excéntrica de iliacos), VERNEUIL (compresión concéntrica
de iliacos), GOSSELIN (abducción prudente del otro miembro inferior).
Complicaciones: Lesiones, uretrales, vesicales, rectales, hematomas
retroperitoneales (peritonismo e íleo), lesión de la arteria hipogástrica.
Radiología: Anteroposterior, radiografía de entrada y de salida de la pelvis.
Tratamiento: Emergencia: adecuada compensación hemodi-námica,
sondaje vesical o talla, laparotomía explorativa, colostomía, etc.
Específico: Cama dura, tracción esquelética, calzón de yeso, RIC y fijación
externa, RC y fijación interna, artrodesis sacroiliaca.

2. Fractura doble anterior: por compresión lateral, tratamiento cama


dura.

3. Fractura aislada del anillo: diástasis pubianas mínimas o fractu-


ra de las ramas, fractura iliaca (asociada a la “lesión del motociclis-
ta”), subluxación sacroiliaca.
Tratamiento: Cama dura.

B) FRACTURA DEL ACETÁBULO

Mecanismo: Caída sobre el trocánter mayor o fuerzas transmitidas en


sentido longitudinal con el MI en abducción y flexión, asociado a luxación
coxofemoral.
El cótilo está dividido en cuatro sectores: techo, fondo, ceja o columna
anterior y ceja posterior. La protusión central se denomina luxación central
de cadera.

Clínica: Marcada impotencia funcional, dolor, acortamiento de la


extremidad, posición púdica o impúdica.
Radiografía: Posición de JUDET (AP y oblicuas de 45º).
Tratamiento: Reducción cruenta y fijación interna, tracción en
paralelogramo, artroplastía total o artrodesis.

C) FRACTURAS SACROCOXÍGEAS
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 109
Más molestosas que graves, no requieren tratamiento especial, a veces
se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria.

Tratamiento: antálgicos, AINES, infiltraciones de anestésico local con


corticoides; en casos rebeldes y previa evaluación adecuada resección
quirúrgica.

D) FRACTURAS TUBEROSITARIAS

Por contracciones musculares violentas en deportistas.

Clínica: dolor en tuberosidad.


Tratamiento: Reposo en cama dura.

110 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 111
112 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
10

Traumatismos del hombro y


cintura escapular
Dr. Pedro Pardo Noriega
FRACTURA DE LA CLAVÍCULA Y ESCÁPULA. LUXACIÓN

ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL, FRACTURA DEL


CUELLO Y DIÁFISIS HUMERAL. CLÍNICA, CLASIFICACIONES,

COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO

1. FRACTURA DE CLAVÍCULA

Es una lesión común, frecuente en la infancia y la adolescencia y raras


veces requiere tratamiento quirúrgico. La fractura se produce por un golpe directo
en el 94% de los casos. En más de 2000 casos estudiados por Neer, encontró
solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. De 14 pseudoartrosis, 10
habían sido quirúrgicas. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes
operados (Lámina 14:2).

1.1. CLÍNICA

Por una caída generalmente sobre el hombro afectado se produce la


fractura de clavícula. El paciente experimenta intenso dolor, impotencia
funcional, se toma el codo con la otra mano (posición de DESAULT); se
aprecia deformación en la zona de clavícula, un aumento de volumen y en
algunas oportunidades equímosis, y desaparición de fosa supra e
infraclavicular.

1.2. CLASIFICACIÓN

La fractura puede ser:

a. Fractura simple o a varios fragmentos.


b. Fractura del extremo interno.
c. Fractura del extremo externo.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 113


d. Fractura de la parte media.

a. La fractura simple es aquella que es incompleta, en tallo verde o en dos


partes. A varios fragmentos, es aquélla donde se fractura en más de dos
partes.
b. Las fracturas del extremo interno, es decir la parte que está en articulación
con el esternón, es de presentación muy rara, no pasa de 3% (Lámina
14:5). Es difícil de apreciar radiográfi-camente por estar situada en el
extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. Muchas veces puede
ser una luxación que se sitúa fuera de la articulación hacia adelante,
otras veces hacia atrás haciendo muy difícil el tratamiento a darle. Gene-
ralmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau.
c. Las fracturas del extremo externo, donde la clavícula se articula con el
acromiun, tampoco son muy frecuentes, representan sólo el 9% (Lámina
14:3). No es fácil descubrirlas a no ser que se acompañe de luxación
acromioclavicular. La clínica rebela dolor espontáneo y a la palpación,
tumefacción y algunas veces equímosis.
d. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes; representan en
algunas estadísticas el 93% de su presentación (Lámina 14:4). Las partes
fracturadas se desplazan: por el lado proximal por acción del
esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del
miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. De esta manera se
produce una fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar.

1.3. COMPLICACIONES Y SECUELAS

a. Lesiones pleuropulmonares
b. Lesiones vasculares y nerviosas
c. Pseudoartrosis
d. Cabalgamiento
e. Englobamiento vascular y nervioso.

a. La clavícula se encuentra muy próxima a la primera costilla, de manera


que una fractura puede tocar la pleura o el parénquima pulmonar
produciendo lesiones inesperadas. Unas veces irritación pleural,
produciendo tos persistente. Otras veces puede colapsar el parénquima
pulmonar (lesiones raras).
b. La clavícula también está muy próxima a los vasos claviculares y al plexo
braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una
intervención quirúrgica urgente.
c. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con más frecuencia
que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. No
existe una consolidación normal en el tiempo adecuado de inmovilización,

114 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR


produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminución de la
fuerza al cargar objetos y deformación de la clavícula a los movimientos.
Este tipo de fractura requiere de operación. La causa de su presentación
es: corto tiempo de inmovilización, muchos fragmentos o tejido interpuesto
en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas.
d. También es posible que, durante el tiempo de tratamiento, se incluya en
el callo óseo de consolidación una parte de un vaso o nervio, como ya se
describió, por estar cerca de estas estructuras. También es necesario
operar.

Todas estas lesiones de secuela, felizmente, no son de presentación


frecuente.

1.4. TRATAMIENTO

El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es sólo en casos


de complicaciones y secuelas.
El método incruento es el preferido ya que la clavícula generalmente se
fractura en dos partes. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y
recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. El
problema está cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas
puntas que sobresalen sobre la piel que dañan la estética del escote de
alguna dama.
El método que se usa es el “vendaje en 8” (Lámina 14:6), que consiste
en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia
atrás tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura, o en otros casos
es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y
tirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. Al final se ve que por
delante la venda pasa por los hombros y por detrás se cruza de hombro a
hombro. Así permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios. En los
niños, hasta los dos años, se usa un cabestrillo. Éstos no tienen fracturas
múltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual
mantiene la clavícula con su longitud normal.
El tratamiento cruento es importante cuando hay lesión vascular, lo cual
es una emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar a
un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura, presiona,
elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento
que es agudo y perfora la piel.
Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico se usa: Clavos de Steimann
(Lámina 14:7), placas (Lámina 14:8), resección parcial del extremo distal
de la clavícula (Lámina 14:10) y últimamente fijación externa (Lámina
14:9). En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo
delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser
necesaria se hace la intervención y no por razones estéticas, porque
muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeño

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 115


defecto que pueda dejar la consolidación con el tratamiento incruento.

2. FRACTURA DE ESCÁPULA

No son de presentación frecuente. Generalmente son por violencia directa.


Se acompaña también de fracturas de costilla y columna. La mayoría de las
fracturas de escápula no requieren reducción ni tampoco alineación y los
resultados son de excelente funcionalidad.

2.1. CLÍNICA

Hay dolor en la región de la escápula, hematoma sobre la misma,


impotencia funcional. Cuando se fractura, además, el cuello quirúrgico
del húmero se produce una “pseudocharretera”.

2.2. CLASIFICACIÓN

La fractura de escápula puede ser:

a. De cuerpo
b. Cavidad glenoidea
c. De cuello quirúrgico
d. De acromiun
e. De apófisis coracoides

a. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reducción, no es necesario


una correcta alineación y los resultados son de excelente funcionalidad.
b. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno
cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. Esto
produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo
(fuerza directa), o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de
ceja (indirecta). En este caso es por avulsión, como cuando se arranca el
tríceps produciendo una rotura de la ceja inferior.
c. Las fracturas del cuello quirúrgico se producen por un golpe violento por
delante o por detrás. Generalmente no es quirúrgico y la lesión no es
articular, por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho
desplazamiento; un cabestrillo es suficiente.
Cuando el desplazamiento es mayor, y la fractura se desplaza hacia abajo
y adentro se produce una deformación en “falsa charretera”, hay que
traccionar el húmero para procurar su reducción.
d. El acromiun es otra parte de la escápula que también se fractura. Un
golpe intenso sobre el hombro puede originarla. Puede ser en el borde del
mismo o en la parte que continúa con la espina de la escápula. Se presenta

116 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR


impotencia funcional con gran dolor, pero el tratamiento es simple
e. El apófisis coracoides es también una zona de fractura en la escápula.
Es muy rara (he visto una sola en 40 años de traumatólogo) se produce
por una contracción violenta de los músculos que inserta: porción corta
del bíceps, coracobraquial y pectoral menor. Éstos arrancan el coracoides
produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la
fosa de MOHRENHEIMM, lugar preciso donde se encuentra el coracoides
fracturado. El tratamiento es simple, sólo se necesita un cabestrillo.

2.3. TRATAMIENTO

La mayoría de las fracturas de escápula no son quirúrgicas. Con sólo un


cabestrillo o Velpeau y movilización temprana se logran buenos resultados;
el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios
por dos semanas más, son para evitar la periartritis escapulohumeral en
personas mayores de 40 años; pero hay casos en que sí se requiere,
como en los siguientes:

a. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que éstos se


introducen al espacio subclavicular. Es necesario retirar los fragmentos
para hacer posible el movimiento de abducción del hombro.
b. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. La apófisis
coracoides sostiene varios músculos además del ligamento
coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad
acromioclavicular.
c. Cuando se fractura el reborde glenoideo. Cuando sucede en la cuarta
parte del glenoide puede instalarse una luxación glenohumeral, debe por
eso ser reparado.

El resto de fracturas en el cuerpo de la escápula, en el cuello o en el


acromio, pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o
un Velpeau de yeso. En las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico,
se recomienda osteosíntesis con placa en T.

3. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

Un golpe en el hombro y sobre el acromión origina una luxación, cuya


importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que
compromete: el ligamento acromioclavicular, el ligamento coracoclavicular,
cápsula articular, músculos deltoides y trapecio.

3.1. CLÍNICA

Dolor en la articulación acromioclavicular, deformación del hombro según


el grado de afección.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 117


3.2. CLASIFICACIÓN

En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificación de la luxación


acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood
como veremos:
ROCKWOOD clasificó en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares
agregándole dos más posteriormente.

TIPO 1. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro, no hay


deformación del mismo, sólo dolor. Los ligamentos acromioclaviculares
están normales y solamente después de dos semanas al tomarle una RX
se aprecia que hay una pequeña calcificación en la zona acromioclavicular
(Lámina 15:1).

TIPO 2. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la


cápsula, hay ligera deformación del hombro, mucho dolor. La clavícula
está inestable (Lámina 15:2).

TIPO 3. Cuando el accidente es más violento y hay ruptura del ligamento


esternoclavicular, cápsula, ligamento coraco-clavicular y desinserción del
deltoides en la zona clavicular, se produce una gran separación de la
articulación por la tracción del trapecio (Lámina 15:3,4). Estas tres son
semejantes a la clasificación de PEGE Y SALVATORE.

Rockwood agregó una y posteriormente dos más.

TIPO 4. La lesión es igual a la del tipo 3, pero se agrega que la clavícula


se ha introducido dentro del trapecio.

TIPO 5. Aquí se desgarran los ligamentos acromioclaviculares,


coracoclaviculares, cápsulas además los músculos deltoides y trapecio
separándose del extremo de la clavícula y haciendo que la articulación se
separe tres veces más de las anteriores. Esta separación tan grande es
apreciada como un gran defecto y la palpación tratando de aproximarla al
acromiun es conocida como “SIGNO DE LA TECLA”.

TIPO 6. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeducción


forzada y la clavícula se establece detrás de los músculos del hueso
coracoides y delante del mismo en su base.

3.3. TRATAMIENTO

En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el común, es decir, el


incruento, dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves.
En los tipos III, IV, V, VI, se puede tratar la forma de lesión con el método
incruento, pero según la gravedad, se opera escogiendo la variedad de

118 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR


métodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas,
enclavijamientos (Lámina 15:5); se colocan tornillos, alambres, hilos no
reabsorbibles, transplantes de músculos, resección de extremo externo
de clavícula. Se pueden realizar técnicas combinadas, cada una tiene
sus vías de abordajes y quirúrgicas adecuadas. Se trata de evitar que
quede una clavícula levantada si no es operado, haciendo deforme el hom-
bro. Además se recuperan los movimientos y la fuerza.

4. LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL

Es la separación de la superficie articular del glenoides con la cabeza


humeral. Hay una depresión subacromial (signo de charretera). Hay abducción
de más o menos 30º y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. Se examina
el pulso radial. Los movimientos espontáneos por descubrir parálisis del deltoides,
por lesión del circunflejo.

4.1. CLASIFICACIÓN

Pueden ser:

- Luxación anterior (Lámina 15:7)


- Luxación posterior (Lámina 15:9)
- Luxación inferior: Subglenoidea (Lámina 15:8), luxación erecta o
vertical
- Luxación superior

El 95% son anteriores y es frecuentemente traumática. La actitud de la


luxación es en “Charretera” y en abducción de más o menos 30%. La
luxación posterior es más frecuente de las que se diagnostica; la superior
es rara y se acompaña de fractura de acromión.

4.2. COMPLICACIONES

a. Irreductibilidad primitiva.
b. Lesiones vasculares.
c. Lesiones nerviosas.
d. Ruptura del reborde glenoideo.
e. Fractura del troquiter o cuello.
f. Ruptura del tendón del supraespinoso.
g. Parálisis del circunflejo.
h. Luxación recidivante de hombro, en jóvenes.
i. Rigidez de hombro en mayores de 40 años.

Fractura del troquiter, fractura del cuello quirúrgico, introducción a la cavidad


torácica de la cabeza fracturada, parálisis del circunflejo y desgarros del

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 119


manguito rotador. Hay dos secuelas: La luxación recidivante de hombro
en los jóvenes y rigideces en los mayores de 40 años.

4.3. CLÍNICA

El signo de la Charretera: al salirse el húmero de su lugar en el glenoides


se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio
hendido donde es prominente el acromión dando forma semejante a esas
especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares, es decir
la charretera; hay lógicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir
el húmero que permanece más o menos 30° en abducción (Lámina 15:10).
Los movimientos también son sumamente dolorosos. Frecuentemente
se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad
en el brazo proximal en forma de brazalete. No hay equímosis, ni
tumefacción, es menester examinar el pulso radial; la actitud del miembro
es además en abducción y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa.
Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxación, pero
ésta a diferencia del arrancamiento puro, al hacerse la reducción, vuelve
a su lugar normal.

4.4. RADIOGRAFÍA

Se aprecia la situación de la cabeza humeral con relación al glenoides.


Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. Puede ser
subcoracoidea, subglenoidea, retroglenoidea etc. Se puede apreciar la
fractura del troquiter o fractura del glenoides. Cuando se sospecha una
luxación posterior insistir en una incidencia axial.
4.5. TRATAMIENTO

Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios


métodos: el método de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el
brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente
acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro
superior afecto en el eje del brazo llevándolo luego en adducción; el húmero
regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lámina 15:12).
El método de HIPÓCRATES (Lámina 15:13) que consiste en colocar al
paciente echado y el traumatólogo pone el talón del pie en la axila, y
cogiendo con las manos la muñeca del paciente hace una tracción. Esto
es mejor y más fácil hacerlo cuando se utiliza anestesia general. Otro
método es colocando una sábana enrollada en la axila del paciente suje-
tada por arriba del mismo por el ayudante, traccionando. El médico tra-

120 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR


tante agarra la muñeca con las dos manos jalando fuertemente y
longitudinalmente hasta sentir que el húmero ha vuelto a su lugar. También
es mejor hacerlo con anestesia general. Se emplea frecuentemente el
método de KOCHER: el paciente está echado, el médico toma el codo
con una mano, flexionando el mismo y jalándolo distalmente y forzando
la adducción, luego hace rotación externa sin dejar de jalar y lo lleva
hacia adelante y finalmente hace rotación interna; se siente que el húmero
ha entrado y se coloca la mano en dirección al otro hombro. El luxado
siente gran alivio (Lámina 15:11). Luego en todos los casos se coloca un
vendaje de Velpeau (Lámina 15:6) por 20 días y se inicia un tratamiento
de rehabilitación. Si hay una fractura de troquiter agregado, la reducción
corrige el defecto y la inmovilización será de mayor tiempo para que
consolide el troquiter. Si la fractura del troquiter es muy grande, entonces
debe colocarse el yeso con abducción de no más de unos 50°, por peligro
de reluxación, o sino es posible operar colocando un tornillo o algún
elemento que lo fije a su lugar.

5. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL

Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a


conclusiones más reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar
la función. Frecuente en niños y ancianos (más en la mujer) (Lámina 16:1).
5.1. CLÍNICA

Dolor en el hombro; en las impactadas hay más movilidad y menos dolor


que en las no impactadas, que son más dolorosas. Hay impotencia
funcional, algunas veces “signo del hachazo” y Equímosis de HENNEQUIN,
en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torácica.

5.2. CLASIFICACIÓN

Según Codman el húmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral,


troquín, troquiter y diáfisis humeral. Neer clasificó las fracturas en
desplazadas y no desplazadas. Las fracturas no deben tener más de 10
mm de desplazamiento ni más de 45° de inclinación para que queden
aceptablemente bien.
También es importante considerar la estabilidad de una fractura. Una
fractura de cuello quirúrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento
está junto al otro y no se nota el desplazamiento, es porque está impactada
y el tratamiento es más sencillo, la rehabilitación es más corta y los
resultados son buenos a menor plazo. Mientras que una fractura en el
mismo lugar pero desplazada es más dolorosa, no se puede rehabilitar
temprano y el tiempo de curación es más lejano. Es importante pues,

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 121


estudiar la fractura estable de las inestables, para esto debe hacerse una
evaluación clínica correcta y un buen apoyo radiográfico.
Toda clasificación tiene la importancia de servirle al cirujano para optar
por una condición quirúrgica según el tipo de fractura.

Se presenta:

- Fractura del cuello anatómico


- Fractura del cuello quirúrgico
- Fractura en dos partes
- Fractura en tres partes
- Fractura en cuatro partes

• Fractura del cuello anatómico

Las fracturas del cuello anatómico se producen en la cabeza humeral,


son de mal pronóstico y se necrosan porque están formados por cartílagos
que no tienen irrigación propia. Éstas pueden estar acompañadas de troquín
o troquiter, que son independientes de la cabeza y no se necrosan.

• Fractura del cuello quirúrgico

La mayoría son estables y el tratamiento es sencillo y no quirúrgico.


Cuando se fractura el cuello quirúrgico se encuentra adherido a él tejido
blando, éste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable, por lo
que hay que tratar de conservarlo.

• Lesión en dos partes

Consiste en que se desprende el troquín o el troquiter de su zona de


inserción. Si es el troquín el que se desprende, se producirá una rotación
externa del brazo por haberse liberado el subescapular; si se desprende
el troquiter se desequilibra el manguito rotador produciéndose una rotación
discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lámina 16:2,
5, 10,11)

• Lesión en tres partes

Consta de un fragmento grande acompañado del troquín y el troquiter. El


fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan
algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis.
Pero hay cierta posición de la fractura cuando se rompe el troquín, la
cabeza se dirige hacia atrás por el subescapular suelto y hay que tener
presente que puede haber una luxación posterior (Lámina 16:6,7).

122 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR


Cuando se arranca el troquiter de su zona de inserción, hay un desplaza-
miento hacia adelante por acción del supraspinoso que se encuentra libre.
Esta lesión es preferible operarla (Lámina 16:8,9).

• Lesión en cuatro partes

Aquí hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y diáfisis


humeral) acompañados de las tuberosidades, troquín y troquiter; muchas
veces es irreductible, sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay
que colocarle una prótesis que supla la cabeza humeral y que le permita
recuperar su función.
5.3. TRATAMIENTO

Depende del tipo de lesión. Las lesiones del cuello anatómico general-
mente van acompañadas de arrancamiento del troquín o troquiter, por lo
tanto se apreciará el grado de separación de los mismos y se empleará
el tratamiento incruento, es decir Velpeau o cabestrillo, o se hará un
reemplazo de la cabeza con prótesis.

Las fracturas del cuello quirúrgico tienen la ventaja de estar unidas a


tejidos con irrigación, por lo tanto sobreviven a una fractura. Se puede
tratar con métodos simples, colocando preferentemente VELPEAU de
yeso. Cuando se acompañan de fractura de troquiter puede usarse con
estabilizador una placa en T. (Lámina 16:12,13). En los casos de fracturas
a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prótesis de reemplazo
(Lámina 16:14,15,16).

En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es


conservador: Inmovilización con vendaje de VELPEAU por dos o tres
semanas seguido de rehabilitación; en las desplazadas el tratamiento es
quirúrgico, si es troquiter (Lámina 16:2,3,4) con tornillos de esponjosa o
cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje.

6. FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO

Las fracturas de húmero más importantes son las relacionadas con el


lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las
del tercio medio por la presencia del canal de torsión por donde pasa el nervio
radial. Una fractura en esa zona puede presionar, elongar o seccionar el nervio
produciendo una parálisis del mismo.

6.1. CLÍNICA

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 123


Se produce por accidente y en recién nacidos se da un tipo de fractura
llamada obstétrica.
Presencia de dolor, deformación, impotencia funcional, movilidad anormal.
Examinar el pulso radial, la motilidad y la sensibilidad de la mano.
6.2. CLASIFICACIÓN

Según AO:
a. Tipo A, trazo transversal, oblicuo o espiroidal.
b. Tipo B, trazo con tercer fragmento.
c. Tipo C, conminutado.

Todos estos tipos de fracturas están comprendidos debajo de la cabeza


humeral y sobre la región supracondílea, es decir en la parte del cuerpo o
diáfisis del húmero. En la parte posterior del tercio medio se encuentra el
canal de torsión por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se
lesiona por la fractura. No es frecuente la lesión vascular pero no se
descarta la importancia de examinar el pulso, ver el color de la piel y la
temperatura.

6.3. COMPLICACIONES

a. Lesiones vasculares (arteria humeral)


b. Lesiones nerviosas (parálisis radial)
c. Interposición muscular
d. Pseudoartrosis

Las lesiones vasculares son lesiones graves, felizmente son muy poco
frecuentes.

Las lesiones nerviosas son más frecuentes en presentación, pero un


buen examen previo a la cirugía puede evitar desagradables momentos
después de la operación ya que el paciente puede creer que se ha
paralizado por el acto quirúrgico. Las graves lesiones del nervio radial, es
decir las parálisis por sección, pueden ser reparadas mediante transplantes
musculares, evitando así que la recuperación sea muy larga.

Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no


consolida la fractura y demora en hacerlo, esto es debido a que hay
interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura.
Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior,
no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y
no consolida; caso de fracturas transversas formándose una zona fracturaria
móvil y deformante.
6.4. TRATAMIENTO

124 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR


En los tres tipos de fracturas se usa, hasta en la actualidad, el “yeso
colgante” de CALDWELL.
En los casos donde se aprecia retardo de consolidación o por el tipo de
fractura que presiona el nervio o hay lesión vascular, se requiere de
operación. Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos, muy
usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo.
Según los tipos de fractura, por su forma pueden ser: trans-versas, oblicuas,
espiroideas a varios fragmentos y hasta con pérdida de sustancia como
sucede con las heridas por armas de fuego, que agravan la lesión pudiendo
quedar el paciente con una parálisis del nervio radial definitiva.
Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de
afrontamiento a la hora del tratamiento incruento. Pues se usa el “yeso
colgante” que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del
brazo y del yeso, esperando que consolide la fractura a las 8 semanas.
Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren “retardo de
consolidación” y hasta “pseudoartrosis, debiendo ser operadas
colocándole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso,
pudiendo comenzar su rehabilitación en forma temprana. Las fracturas
oblicuas y espiroideas tienen más superficie de contacto y consolidan
bien con un yeso colgante. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el
método quirúrgico, de la misma manera como se explicó en el caso
anterior.
Cuando la fractura es a varios fragmentos, es importante alinear la fractura
colocándole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial,
o si se considera mejor, fijadores externos.

En los casos de fracturas expuestas, por accidente, o por armas de fuego,


se usan los fijadores externos. Se usan sobre todo los FED, es decir “los
fijadores externos descartables” ideados por el profesor Alfredo Aybar.
Ésta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que está al
alcance de todos los pacientes. Este método es igual a todos los fijadores
externos con la excepción de que no lleva rótulas (pequeños fijadores de
la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados
por una sustancia acrílica, pudiendo ser descartados al final del trata-
miento.
En los casos de fracturas expuestas con pérdida de sustancia ósea, se
mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal
vez de nervio para mejorar la reparación.
En general, muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la
reparación de las fracturas de húmero y hay cientos de trabajos que así
lo dicen, pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilización de
las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la
fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento.
Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor
método y para eso se requiere de un especialista experto.
La parálisis del nervio radial es recuperable pero lenta. En los casos de

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 125


neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes
musculares que reemplazan la función en tiempo más corto. En otros
casos, cuando por efecto del accidente hay pérdida de longitud del nervio
y se aprecia separados a distancia, es necesario hacerles un injerto de
nervio o hacer una osteotomía para acortar el húmero.
Para la reparación de una fractura de húmero se usan clavos
intramedulares. Dentro de los métodos de reparación se usan también
los clavos trabados que evitan el colapso, es decir la pérdida de longitud
del húmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura, por lo
que es preferida también en otros países. Nosotros usamos placas y
clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables
(FED).

7. FRACTURA DE CLAVÍCULA EN NIÑOS

Es muy frecuente en niños y pueden fracturarse en el tercio distal, medio


o proximal de la clavícula. Generalmente son por caídas sobre el brazo.
Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separación
de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento
coracoclavicular. La reparación es con poca deformación del hombro, hay dolor
que con el tiempo desaparece. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo.
En las de tercio medio que son las más frecuentes, se aprecia una
zona de deformación muy pequeña, porque el tubo perióstico es fuerte y la
mantiene en su lugar. El niño se queja de dolor y no moviliza el miembro superior.
Al examen se nota un pequeño bulto muy doloroso en la mitad de la clavícula;
una RX nos muestra una deformación y una línea de fractura. Pocas veces hay
desplazamiento y a los pocos días se aprecia la formación ósea alrededor de la
fisura. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos
acostumbran el vendaje en 8. La curación es rápida si el niño es muy pequeño
hasta los dos años en dos semanas está curado de éste, si tiene más edad se
mantiene inmovilizado por tres semanas. Se debe recordar la fortaleza que
tiene el periostio sobre todo en los niños que a pesar de tener una fractura
desplazada, fuera del periostio, éste se mantiene unido a toda la clavícula pu-
diendo formar una nueva clavícula en el lugar donde se ha salido el fragmento
de la misma a causa de la fractura, apreciándose así una clavícula doble.

Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales, sino
separaciones del cartílago del extremo proximal en el esternón que se osifica
entre los 20 y 24 años, haciéndose una fractura tipo SALTER I o II.

8. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR EN NIÑOS

También se producen luxaciones acromioclaviculares en los niños pero


por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos.

126 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR


8.1. CLASIFICACIÓN

ROCKWOOD clasificó las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos:

TIPO I.- Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe, pero no se


presenta deformación. Un cabestrillo por 7 días es suficiente. La RX no
indica fractura.

TIPO II.- Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cápsula


articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al
periostio. También hay ruptura del manguito perióstico.

TIPO III.- Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del
coracoclavicular que continúa pegado al periostio. Presencia de desgarro
del tubo perióstico y la clavícula emerge fuera del mismo. Se aprecia el
hombro con un defecto en la parte proximal.
TIPO IV.- Tiene semejanza con el tipo III pero hay más separación de la
clavícula y ésta se va para atrás.

TIPO V.- Es la más grave e indica un traumatismo mayor. Es semejante


a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado
los músculos deltoides y trapecio.

8.2. TRATAMIENTO

Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo. Las fracturas


tipo III, IV, y V son quirúrgicas. En ocasiones se puede presentar el
fenómeno de duplicación clavicular cuando la fractura perfora el periostio
como ya se dijo anteriormente. Debe ser operado para corregir este defecto
por razones esté-ticas.

9. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL


HÚMERO EN NIÑOS

En los niños las fracturas del extremo proximal del húmero son en las
epífisis y sobre todo SALTER II. Las fracturas SALTER I se producen en los
más pequeños. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan
hay que sospechar que se han producido por maltrato (niños maltratados).

9.1. TRATAMIENTO

Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta, colocándole un

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 127


VELPEAU. Las del tipo III y IV son quirúrgicas. Previamente es preferible
el intento de una reducción incruenta y si no es posible se completa con
una cruenta.

En una fractura de cuello quirúrgico aun con gran desplazamiento se


remodela con el tiempo por acción del manguito perióstico. Las fracturas
muy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNER
colocándose como tutores hasta lograr su consolidación; luego se retiran.

En las fracturas de la diáfisis del húmero las cuales se presentan con


menos frecuencia, el tratamiento cruento no es común y el uso de un
yeso colgante es una buena alternativa; solamente serán quirúrgicos
aquellos casos de consolidación defectuosa o que no formen callo normal
en un tiempo pertinente por interposición de tejido blando en el foco
fracturario.
Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento
sobre todo del nervio radial, que puede estar elongado o involucrado dentro
de la fractura. Otras veces después de iniciado el tratamiento puede
producirse una parálisis del nervio radial motivado por la inclusión dentro
del callo reparador de la fractura.

128 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 129
130 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 131
132 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR
11

Traumatismo de codo
Dr. Sotero Igarashi Ueda

FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIÁFISIS CÚBITO Y RADIO;


CLÍNICA, CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO;

PRONACIÓN DOLOROSA

La articulación del codo está formada por: la extremidad distal del húmero,
llamada también paleta humeral, la extremidad proximal del cúbito llamado
olecranón y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cúpula radial.

En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clásicos:

a) Fracturas expuestas.

b) Síndrome de Volkmann, sobre todo en niños de 4 a 8 años con fracturas


supracondíleas, de los niños por extensión con mediano o gran
desplazamiento.

FRACTURA DE CODO

Para unificar criterios docentes, debemos tomar como ejemplo las


clasificaciones de AO, que M. E. Müller, utiliza para las fracturas distales del
húmero.
1. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL
HÚMERO

1. A. Extraarticulares 2. B. Unicondíleas. 3. C. Bicondíleas.

1. A. Fracturas extraarticulares
A1. Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo), en
ocasiones hay interposición del epicondilo en la interlínea a

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 133


consecuencia de una luxación de codo.
A2. Fractura supracondílea simple.
A3. Fractura supracondílea fragmentada o conminuta.

2. B. Fracturas unicondíleas intraarticulares


B1. Fractura de tróclea.
B2. Fractura condílea.
B3. Fractura tangencial de tróclea.

3. C. Fracturas bicondíleas
C1. Fracturas en Y.
C2. Fractura en Y con conminución supracondílea.
C3. Fractura conminuta.

1.1. DIAGNÓSTICO

Por la clínica: tumefacción, dolor e impotencia funcional; en estas


fracturas, está latente la enfermedad de Volkmann, que ya se definió
actualmente, como un síndrome compartamental y no isquémico como
se creía hasta hace poco tiempo. Sobre todo en niños, esta enfermedad
no se trata en lo posible, hay que evitarlas. Antes de tomar la RX debemos
tener un diagnóstico presuntivo, por medio de un buen examen clínico.

1.2. TRATAMIENTO

En las fracturas sin desplazamiento, el tratamiento será incruento. En lo


posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann; sobre todo cuando
se inmoviliza cilíndricamente. Las desplazadas, en la mayoría de los casos
son quirúrgico, ya que en los casos con reducción cerrada generalmente
se desplazan. Para la fractura en A1, bastará con uno o dos tornillos en
los adultos y en los niños fijación percutánea para el retiro, sin anestesia.
En los demás casos se utilizarán los elementos de fijación adecuada
para la pronta movilización, que pueden ser: desde tornillos, placas,
tornillos de esponjosa, placas anguladas, placas en Y o en T, doble placas,
alambre de Kirschner cruzados, etc. Lo importante es procurar una bue-
na fijación para la pronta rehabilitación. En los casos con lesión vascular,
antes de dicha cirugía, la fractura debe estar reducida y fijada adecuada-
mente.

2. FRACTURAS DE OLÉCRANON

a. Fractura transversa de olécranon por arrancamiento de la punta.


b. Fractura transversa de olécranon.
c. Fractura multifragmentaria.

2.1. DIAGNÓSTICO
134 TRAUMATISMO DE CODO
Clínico radiológico.

2.2. TRATAMIENTO

En general las desplazadas son quirúrgicas, las transversas con obenque.


Las oblicuas, con placa y tornillos o intramedu-lares. Las multifragmentarias
con tornillo de tracción 2,7; tras reducción, fijación con dos agujas de
Kirschner y cerclaje de alambre (obenque).

3. FRACTURA DE CABEZA RADIAL

a. Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijación con un torni-


llo de esponjosa de 4 mm.
b. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijación con dos torni-
llos de tracción de 2,7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical, por
debajo del ligamento anular.
c. Fractura de cuello, se permitirá una angulación de 15°. Si no es así, se
reducirá y se fijará con un alambre de Kirschner, incluyendo la paleta
humeral sobre todo en niños, o clavo de Steimmann en adultos.

4. LUXACIÓN DE CODO

a. Posterior: El olécranon juntamente con el radio unidos por los ligamen-


tos sobre todo el anular, se desplazan hacia la parte posterior de la paleta
humeral. Es la más frecuente de las luxaciones de codo, en proporción
de 7 luxaciones de hombro por una de codo.

Clínica: tumefacción, dolor, impotencia funcional, resistencia elástica


aunque hay movilidad tensional. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos
se puede realizar la reducción haciéndole recorrer el camino inverso a su
producción. Pasados los 30 minutos, generalmente es necesaria una
anestesia para su reducción. Para la primoluxación se precisa una
inmovilización de 3 semanas aproximadamente. Evitar en lo posible el
yeso circular y la enfermedad de Volkmann.

b. Luxación lateral del codo: El olécranon y el radio juntamente se


desplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral.

Clínica: dolor, tumefacción, impotencia funcional.


Diagnóstico: clínico radiológico. Muchas veces pasa desapercibida esta
luxación por no presentar un desplazamiento posterior.
Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su producción. La
reducción es sencilla en manos experimentadas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 135


c. Luxación de cabeza de radio

a) Hacia adelante.
b) Hacia atrás.
c) Hacia el lado externo.
d) Hacia el lado interno.

Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. La


reducción es sencilla siempre y cuando no haya lesión del ligamento
anular.

d. Pronación dolorosa o codo de niñera: Cuando las criaturas tienen


menos de 4 años de edad, la cabeza radial es oval y cuando se produce
una tracción en pronación, el resultado es una subluxación distal de radio
y llanto continuo.
Diagnóstico: criatura de menos de 4 años con movilidad del codo
conservado pero con bloqueo en pronación, impotencia funcional y llanto
continuo.
Tratamiento: reducción sencilla, presión sobre la cabeza radial,
supinación y flexión del codo. Bastaría con este tratamiento, pero se
colocará un vendaje para mayor seguridad.

5. LUXOFRACTURA DE CODO

• Luxofractura de Monteggia: Es la luxación de la cabeza del radio con


fractura del tercio proximal del cúbito. Se describen cuatro tipos, pero la
más común es la descrita anteriormente. En este caso, lo más importante
es la reducción de la cabeza del radio. En muchas ocasiones hemos
encontrado reducciones del cúbito con osteosíntesis, dejando la cabeza
de radio luxada. Lo más importante en estos casos, nuevamente lo
volvemos a repetir, es la reducción de la cabeza de radio.

• Luxofractura con fractura de la apófisis coronoides: Al no tener un


tope el olécranon, éste se desplazará hacia la parte posterior
produciéndose la luxofractura por la coronoides. En este caso, si es que
se pudiera reducir sin mayor problema, tendremos que hacerlo suavemente
y colocar una inmovilización con mayor angulación que 90° bajo permanente
vigilancia.

6. FRACTURA DE DIÁFISIS DE CÚBITO Y RADIO

a. Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podrá colocar una


inmovilización como una reducción incruenta.
b. Fractura de cúbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. En
ambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento, siendo la reducción muy
dificultosa, por lo tanto se tendrá que realizar una reducción cruenta y
una fijación con una placa y tornillos o una osteosíntesis intramedular.
136 TRAUMATISMO DE CODO
c. Fracturas de cúbito y radio: cuando están desplazadas está de más
realizar la reducción incruenta por lo difícil y engorroso, por lo tanto, se
procederá a la reducción cruenta con fijación de la siguiente manera:
pueden ser 2 placas y tornillos, puede ser una placa en radio y una
intramedular en el cúbito o viceversa, y por último dos intramedulares, una
en cada hueso.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 137


138 TRAUMATISMO DE CODO
13

Traumatismos de la cadera y muslo

Dr. Víctor Bustamante Camacho,


Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez

LUXACIÓN COXOFEMORAL, FRACTURA DE LA EXTREMIDAD


PROXIMAL Y DIÁFISIS DEL FÉMUR, EN ADULTOS Y NIÑOS, CLÍNICA,

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

1. LUXACIÓN COXOFEMORAL

La articulación de la cadera es la más grande que tenemos y es muy


estable, pues la cabeza queda englobada en un profundo acetábulo, prolongado
además por el rodete cotiloidea. Es relativamente poco frecuente; su mayor
incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxación tiene
que ser un gran traumatismo y según dos mecanismos: con la cadera en flexión
y adducción, un trauma en el eje diafisario del fémur, impulsa la cabeza contra
la cápsula, desgarrándola, estableciéndose la luxación; o en casos de
hiperabducción forzada, la cabeza sale en luxación subcotiloidea.

1.1. CLASIFICACIÓN (Lámina 21:A)

Si trazamos una línea vertical y otra horizontal centrada a nivel del cótilo
dividiremos el coxal en cuatro áreas:
1. Luxación iliaca: es posterosuperior; es la más frecuente.
2. Luxación isquiática: es posteroinferior; la cabeza se apoya en el isquion.
3. Luxación púbica: es anterosuperior; la cabeza descansa sobre el pubis.
4. Luxación obturatriz: es anteroinferior; la cabeza está junto al agujero
obturador.

1.2. CLÍNICA

Se caracteriza por dolor intenso, contribuye al shock neurogé-nico del


paciente; gran impotencia funcional. Los movimientos de la articulación
están bloqueados y se aprecia una fijación elástica.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 153
El paciente presenta la extremidad inferior en una posición característica
de cada tipo de luxación:
• En la luxación iliaca: El miembro inferior está en extensión, rotación interna
y adducción (ligera flexión de rodilla) (Lámina 22:2,3).
• En la luxación púbica: El miembro inferior está en rotación externa,
abducción y en extensión.
• En la luxación obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa,
abducción y flexión (Lámina 22:1).
• En la luxación isquiática: El miembro inferior está en rotación interna,
adducción y flexión.
En las luxaciones inferiores hay alargamiento, en las superiores hay
acortamiento y ascenso del trocánter mayor; la cabeza femoral no se
palpa en su asiento habitual en el triángulo de Scarpa, en donde existe
una depresión, en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa,
pubis, etc., según el tipo de luxación.
El examen radiográfico es útil, pues aparte de su valor legal, nos indica si
hay fracturas concomitantes.

1.3. TRATAMIENTO

La luxación es una urgencia que se debe reducir inmediatamente; cuanto


más tiempo permanece la cadera luxada, es más probable la necrosis
avascular de la cabeza y la artritis postraumática.
La reducción debe ser siempre bajo anestesia general, sobre una camilla
desmontable, bajando la parte superior de la camilla al suelo, un ayudante
fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas
anterosuperiores, el traumatólogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90º
para relajar los músculos posteriores del muslo, y luego se tracciona en
la dirección del fémur, o sea, hacia arriba, con lo que se nota un chasquido
que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea; todas las
maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posición
en que se encuentra el miembro inferior. El procedimiento mencionado es
una variante del método de ALLIS. La luxación reducida es estable y si al
soltar la tracción se reluxa, es debido a la existencia de una fractura de la
ceja posterior.
El control de la reducción se hará clínica y radiográficamente. Clínica por
la recuperación de todos los movimientos y radiológica por la reaparición
de la línea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza
y el acetábulo. Solicitar RX frontal y axial.
No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga; se coloca un
yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilización activa sin
carga, la cual se permitirá después de los tres meses con dos muletas y
apoyo progresivo.

1.4. COMPLICACIONES Y SECUELAS

• Fractura del acetábulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. En


154 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO
estos casos siempre se debe intentar la reducción incruenta, colocar
tracción continua y posteriormente realizar la osteosíntesis cuando el
fragmento acetabular es voluminoso, o cuando se encuentra desplazado
dentro del cótilo o en casos de luxofractura central con conminución del
acetábulo.
• Fractura de la cabeza femoral: Según el tamaño del fragmento se intentará
su reducción o se procederá a su extirpación.
• Fractura del cuello femoral.
• Fractura trocantérea.
• Fractura de la diáfisis femoral: Intentar reducir siempre la luxación en
forma incruenta y posteriormente realizar la cirugía diafisaria.
• Osificaciones periarticulares.
• Parálisis del ciático.
• Lesiones vasculares.
• Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesión de los vasos que
irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja
posterior); se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen
después de las 6 horas o en los que se efectúan manipulaciones forzadas.
Clínicamente se traduce por dolor y limitación de movimientos que se
instauran con el tiempo, es por eso que debe controlarse con radiografías
a los 3 meses, 6 meses, al año y a los dos años. No se puede dar como
curada una luxación de cadera antes de los dos años por la posibilidad
de esta lesión.
• Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes, a la
destrucción del cartílago articular o a fracturas del acetábulo; se presentan
con dolor, limitación de movimientos y atrofia del cuadríceps; evoluciona
a la rigidez articular por calcificación de la cápsula articular.
• Luxación antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan más
de tres semanas del traumatismo.

2. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL


FÉMUR

2.1. GENERALIDADES

En el extremo proximal del fémur señalaremos los siguientes ángulos


que son importantes por sus variaciones patológicas:
• Ángulo de inclinación: Formado por el entrecruzamiento del eje de la
diáfisis del fémur con el eje del cuello femoral; normalmente es de 130º,
si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lámina 21:1).
• Ángulo de declinación: Si vemos el fémur siguiendo su eje diafisario y
superponemos el eje del cuello femoral con el bicondíleo (a simple vista),
se nos forma un ángulo de 20º; si aumenta se tratará de anteversión del
cuello femoral, y si disminuye, de retroversión (Lámina 21:4).
• Ángulo de dirección o de ALSBERG: Está formado por la prolongación

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 155


del eje diafisario con la línea que pasa por la base de la cabeza femoral;
normalmente es de 40º, si disminuye coxa vara, y si aumenta coxa valga
(Lámina 21:2).
• Ángulo de PAUWELS: Es el que está formado por el entrecruzamiento de
la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con
la prolongación del trazo de fractura. Si es menor de 30º, tiene un buen
pronóstico; entre 30º y 50º pronóstico reservado y por encima de 50º mal
pronóstico en lo concerniente a consolidación; esto tenía validez cuando
los tratamientos eran incruentos, la cirugía ha cambiado dicho pronóstico
(Lámina 21:3).
Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal
del fémur:
• Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocánter mayor.
• Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el límite inferior
de la cabeza, llamándose calcar femoral a la parte inferior del cuello.
Existen tres haces trabeculares:
• Haz arciforme: En forma de arco, que va de la cortical externa a la parte
interna de la cabeza femoral.
• Haz cefálico: Que va del calcar hacia la parte más superior de la cabeza.
• Haz trocantéreo: Que va del calcar al trocánter mayor.
En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el cefálico es el
núcleo duro de la cabeza femoral; entre los tres haces queda una zona
llamada triángulo de WARD, que es el punto más débil y en casos de
osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura
ósea.
La vascularización de la cabeza femoral, posee circulación de tipo terminal,
y está a cargo de las arterias circunflejas (posterior); las arterias del
ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho.

2.2. ETIOLOGÍA

Basado en tres datos:


• Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años, en personas de edad
avanzada.
• Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas
menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis más ancha.
• Traumatismo: Mínimo, resbalón o traspiés. Es intenso cuando se da en
jóvenes; y si es mínimo, en jóvenes, es patológico.

2.3. CLÍNICA

• Antecedentes: Mujer de avanzada edad, que ha sufrido caída simple.


Cuando se presenta dolor de cadera, sospechar siempre fractura de fémur.
• Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior, excepto en las
impactadas.

156 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO


• Dolor: En el triángulo de Scarpa; espontáneo o a la presión local, o a la
movilización pasiva o percusión en talón.
• Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con
el plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y
90º en las extracapsulares, de valor en los casos recientes; con los días
la rotación externa se va acentuando) (Lámina 22:5).
• Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado
de la fractura.
• Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección, o por medición
de espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno.
• Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento. Se puede
determinar por cualquiera de las siguientes líneas:
a) Línea de ROSER-NELATON: En decúbito lateral y muslo en flexión
se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el
isquion; el trocánter es tangente a la misma.
b) Línea de SCHOEMAKER: Línea que va de punta de trocánter, a
espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen,
normalmente pasa por el ombligo o sobre él, y se encuentra con la
del otro lado en la línea media; si el trocánter está elevado pasa por
debajo.
c) Línea suprasinfisaria: Normalmente la línea que une la punta de los
trocánteres pasa por el borde superior de la sínfisis púbica.
d) Medición comparativa de LANGE: Compara distancia que separa
trocánter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior.
e) Triángulo de BRYANT: En el decúbito dorsal, se traza una línea que
une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocánter mayor y
otra perpendicular al plano de la cama; prolongando el eje del fémur
se forma un triángulo rectángulo y se compara con el otro lado.
• Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantéreo, hay relajación de la fascia
lata, lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del
trocánter.
• Deformación de la ingle: Debido al edema y hematoma, en las externas
alrededor del trocánter y en las internas en el triángulo de Scarpa.
• Equímosis: No se presenta en las intracapsulares; en cambio en las
extracapsulares debido a los grandes hematomas, hay equímosis en la
región trocantérea evidente en uno a tres días.

2.4. EXAMEN RADIOGRÁFICO

Ante los datos etiológicos de esta lesión, siempre se debe solicitar


radiografías en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor)
axial o lateral. En la frontal nos servirá para ver si hay varo o valgo, y
también se verifica el grado de rotación del miembro.
• Trocánter menor: Normalmente, con rótula al zenit, se aprecia la punta

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 157


del trocánter menor; a medida que se acentúa la rotación externa se
hace más evidente el trocánter menor hasta aparecer completa en la
rotación externa de 90º.
• Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa, esta línea
cruza el cuello femoral; en cambio en rotación interna se proyecta por
fuera de la sombra del cuello.

2.5. CLASIFICACIÓN

La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes


grupos:
I. Intracapsulares, intraarticulares, internas o mediales.
II. Extracapsulares, extraarticulares, externas o laterales.

La clasificación anatómica divide estas fracturas en:


• Intracapsulares: - subcapital
- transcervical
- basicervical
• Extracapsulares: - intertrocantéreas
- subtrocantéreas

La clasificación de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos:


1. Incompleta: Es la enclavada en abducción; no está rota la cortical inferior.
2. Completa sin desplazamiento: No hay angulación.
3. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotación externa completa
del fragmento distal, el cual está engranado al proximal, estando la cabeza
en rotación interna.
4. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmen-
tos y el distal está en rotación externa.

La clasificación de TRONZO (intertrocantéreas) divide en cinco grados:


1. Intertrocantérea sin o con desplazamiento.
2. La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor.
3. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño, y la
pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el
fragmento de la diáfisis.
4. El anterior, pero sin telescopado de los fragmentos principales, mayor
conminución posterior.
5. Trocantérica oblicua inversa, la diáfisis está desplazada hacia dentro; el
trazo es inverso al tipo 1.

La clasificación de FIELDING (subtrocantérica) divide en tres tipos:


1. Inmediatamente por debajo del trocánter menor.

158 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO


2. A 2 cm del trocánter menor.
3. Inmediatamente por encima del istmo.

La clasificación de EVANS (intertrocantérica) divide en dos grupos:


1. Estables, corresponde a los tipos 1, 2 y 5 de Tronzo.
2. Inestables, corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo.

La clasificación AO divide a las fracturas del extremo proximal del fémur


en tres grupos:
A. Zona trocantérica:
A1: Intertrocantérica simple, cortical lateral y medial simple.
A2: Conminución cortical medial, cortical lateral simple.
A3: Trazo invertido (no subtrocánterico).
B. Cuello de fémur:
B1: Cuello de fémur en abducción.
B2: Cuello de fémur, cizallamiento vertical.
B3: Cuello de fémur en adducción.
C. Cabeza femoral:
C1: Avulsión medial.
C2: Cizallamiento vertical, con depresión.
C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur.

Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos:


A. Trazo simple, transverso u oblicuo.
B. Con tercer fragmento, interno o externo.
C. Segmentaria, cuatro o más fragmentos.

2.6. TRATAMIENTO (Lámina 22:6)

En principio, el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fémur


debe ser quirúrgico; lo único que contra-indicaría la operación sería el
mal estado general del paciente.
El tratamiento quirúrgico depende de la localización o tipo de fractura, y
de la edad del paciente, y debe practicarse lo más antes posible (lo ideal
el mismo día o al día siguiente). En el intervalo de espera colocar una
tracción cutánea continua con 3 a 4 kg de peso, el cual dependerá de la
contextura del paciente. Es el mejor antálgico para el paciente.

• Fracturas intracapsulares: Llamadas también fracturas del cuello de


fémur propiamente dichas; en las fracturas impac-tadas se practicará
enclavijado del cuello de fémur con clavos de KNOWLES, tornillos de
esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las
epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lámina 23:1,2).
En las no impactadas, en niños, jovenes y adultos menores de 60 años,
previa reducción incruenta de la fractura en la sala de operaciones, se
practicará el enclavijado con clavos de KNOWLES, tornillos de esponjosa
(Lámina 23:3,4) o canulados en número de tres; en niños y jovenes no se
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 159
debe atravezar el cartílago de crecimiento, en adultos se puede colocar
también placa de 130º o DHS (tornillo de tracción). En mayores de 60
años, el tratamiento consiste en practicar una artroplastía parcial usando
prótesis tipo Austin Moore (Lámina 23:5,6) o Thompson (Lámina 24: 1,2)
o practicar una artroplastía total si hubiese una artrosis coxofemoral.
Si el paciente no puede costearse su prótesis, se podría practicar la
extirpación de la cabeza de fémur (operación de GIRDLESTONE) (Lámina
24: 3,4).
En los casos en que se ha practicado osteosíntesis, después del retiro
de puntos, se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones
canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide
(de tres a seis meses). Cuando se coloca una prótesis, el paciente después
del retiro de puntos, puede caminar con dos soportes y apoyo total de su
peso.

• Fractura intertrocantérica: En una mesa ortopédica y bajo control


radiográfico o de intensificador de imágenes, se procede a realizar la
reducción incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica
la osteosíntesis con clavo de JEWETT o placa angulada de 130º (Lámina
24:5,6) o de 95º (Lámina 25:1,2,3,4), esto generalmente en las fracturas
estables. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar
valguización con una placa angulada de 130º; después del retiro de puntos,
se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miem-
bro operado hasta que haya evidencia de callo óseo, a veces a los dos
meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis
meses); hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS,
y también la fijación externa.

• Fractura subtrocantérica: Después de la reducción cruenta, se proce-


de a la osteosíntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95º
o enclavijamiento intramedular más cerclaje a nivel de la fractura (Lámina
25:5,6).
La importancia del tratamiento quirúrgico es evitar el decúbito obligado,
previniendo la aparición de escaras, procesos respiratorios (neumonía
hipostática) y también suele desequilibrarse bruscamente el estado
mental, y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lámina 26).
En los casos inoperables se puede colocar una tracción continua por tres
o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria, y cuidados de
enfermería.

2.7. COMPLICACIONES

Dependen de la localización del trazo de fractura, así tenemos:


a) Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello:
• Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto más próxima a la cabeza
femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta
complicación.
160 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO
• Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o
inmovilizada adecuadamente, nos va a dar una pseudoartrosis. Incluso
en las impactadas si no se les hace osteosíntesis pueden desplazarse y
dar esta complicación.
b) Fracturas intertrocantéricas:
• Coxa vara: Cuando no es tratada, esta fractura evoluciona a una coxa
vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la
extremidad inferior afecta.
c) Fracturas subtrocantéricas:
• Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical de esta fractura puede
dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si
no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas.

Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis, que pueden


presentarse en tres períodos distintos:
a) En el momento de la operación:
• Reducción incorrecta
• Penetración en la pelvis del alambre guía
• Colocación inadecuada del clavo o lámina
• Clavo corto o excesivamente largo (o lámina)
b) En el postoperatorio inmediato:
• Infección: es la complicación más grave de la osteosíntesis, puede ser
superficial o afectar la articulación, en cuyo caso es grave.
• Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la
carga con demasiada precocidad.
• Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis.
c) En fase tardía:
• Necrosis avascular de la cabeza femoral
• Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea
• Artrosis coxofemoral.

3. FRACTURA DIÁFISIS DE FÉMUR

El fémur es el hueso más fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere


de un trauma muy violento (accidentes de tránsito, caídas de altura, etc.); son
muy frecuentes, mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. También
puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso.
Entendemos por diáfisis femoral, la zona comprendida entre la línea
subtrocantérica más o menos 3 cm por debajo del trocánter menor hasta la
zona voluminosa y esponjosa de la región supracondílea. La nutrición sanguínea
en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión.
Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los que
determinan los desplazamientos y cabalgamientos típicos; el fémur está rodeado

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 161


por verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden permitir el depósito
de abundantes líquidos (sangre o pus).
En las fracturas del tercio proximal, el desplazamiento está en el sentido
de la flexión por el psoas iliaco y en abducción y rotación externa por los
músculos pelvitrocantéricos.
En las fracturas del tercio medio, los músculos aductores son los que
desplazan y angulan lateralmente los fragmentos.
En las fracturas del tercio distal, el fragmento distal se va hacia atrás
jalado por los músculos gemelos, siendo peligroso porque pueden lesionar los
elementos neurovasculares del rombo poplíteo.

3.1. CLÍNICA

Antecedente traumático violento, tras lo cual se presenta dolor intenso,


absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformación.
Generalmente son fracturas cerradas, pero otras veces pueden ser abiertas
o expuestas; descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual
se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o una arteriografía. El
examen radiográfico es básico pues nos va a indicar el tipo de fractura
permitiéndonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar.
Descartar también lesión neurológica (ciático).
El pie está de ordinario en rotación externa, movilidad anormal y
acortamiento de la extremidad; a veces hay interposición muscular.

3.2. TRATAMIENTO

Comprende: - Tratamiento de emergencia


- Tratamiento definitivo

• Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el


miembro afecto por medio de una férula de Thomas asociada a una tracción
de partes blandas; también se puede inmovilizar acostando al paciente
sobre una tabla y amarrándolo a ella y de esta manera trasladarlo al
hospital más cercano. Debemos procurar evitar el shock secundario,
previniendo o compensando la hemorragia fracturaria, lo cual haremos
inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilización de la
fractura que generalmente se hace a través de una tracción cutánea
continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exámenes.
• Tratamiento definitivo: En principio, debe ser siempre quirúrgico desde
los 2 cm por debajo del trocánter menor hasta la unión del tercio medio
con el distal. Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo
de KUNTSCHER (Lámina 27:3,4); para ello se realiza una incisión en la
cara posteroexterna del muslo, penetrando entre los planos de clivaje
musculares hasta llegar al plano óseo; se llega al foco de fractura, se
limpian los extremos óseos, se mide el diámetro del canal medular del

162 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO


fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer
adecuado, se introduce la guía del clavo en el fragmento proximal y se le
saca por encima del trocánter mayor a través de una incisión que se hace
a nivel de la región glútea (vía directa), luego se introduce el clavo de
Kuntscher (elegido tanto en diámetro como en longitud, se mide del
trocánter mayor al cóndilo femoral externo en el lado sano y se le resta
de 4 a 6 cm) a través del alambre-guía hasta que la punta del clavo aparece
en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se
retira el alambre-guía), se reduce la fractura y a continuación con el martillo
se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal; el clavo se introduce,
de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocánter mayor (el
clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos; el
que está cerca del trocánter mayor, facilitará su extracción una vez que la
fractura haya consolidado).
Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa, entonces
se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lámina 27:1,2,5,6). En
el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isométricos
y posteriormente flexión de cadera y rodilla; el paciente sale de alta entre
7 y 10 días y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro
afecto; la fractura consolidará entre los 4 y los 8 meses según el trazo
fracturario y la edad del paciente.
En el caso de fracturas expuestas, en las cuales los fragmentos óseos
protruyen a través de la piel, hay que conducir al paciente lo antes posible
a la sala de operaciones para practicar limpieza quirúrgica y colocación
de fijación externa; se debe iniciar la antibioterapia por vía parenteral por
no menos de tres semanas.
La complicación más frecuente es la aparición de la osteo-mielitis.
En los casos en que hay compromiso vascular (arterial), lo que se confirma
por la ausencia de pulsos periféricos o de arteriografía, es necesario operar
de inmediato con la colaboración del cirujano vascular.
En la cirugía de cadera o del fémur, siempre debe usarse equipo de succión
(hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario; es a partir del
hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos.

3.3. COMPLICACIONES Y SECUELAS

a. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio, se


evita instaurando un buen tratamiento funcional.
b. Fracturas abiertas recientes.
c. Fracturas infectadas.
d. Consolidación viciosa.
e. Pseudoartrosis.
f. Lesión vasculonerviosa.

4. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIÁFISIS


DE FÉMUR EN NIÑOS

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 163


La fractura del cuello femoral también puede presentarse en individuos
jóvenes, adolescentes y aun en niños; de ordinario se observa cerca de la base
del cuello. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta
como una fina fisura que exige un buen examen radiográfico; requiere traumatismo
intenso.
El tratamiento de las fracturas del fémur en el niño generalmente es
conservador, sólo requiere de indicación quirúrgica en un 10% de los casos.
Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un
yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas; si hay desplazamiento constituyen una
indicación formal para reducción y osteosíntesis. El elemento metálico no debe
penetrar en el cartílago epifisario, salvo que su diámetro sea menor de 2 mm
(está demostrado que en estos casos no se presenta fusión del cartílago de
crecimiento).
La fractura de la diáfisis femoral en los niños es muy frecuente, pueden
producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos; pueden ser
incompletas o completas. En niños mayores casi siempre son espiroideas. En
las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto.

Es característico de la evolución de estas fracturas en el niño:


• Formación rápida del callo óseo.
• Ausencia de rigideces articulares en la rodilla.
• Corrección en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones
que puedan quedar después de consolidada la fractura.

Las fracturas diafisarias se tratan en principio por métodos conservado-


res; se usa el método de la tracción al zenit (en niños menores de 6 años). Se
tratará la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla
extendida (método de BRYANT). La tracción se verifica mediante dos poleas
para mantener los pesos a distancia; se colocará el peso necesario para que la
nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm)
con ello se favorece la contratracción por el peso del cuerpo y además la tracción
se efectúa en abducción, lo cual es favorable para la reducción de la fractura.
En los niños mayores de 10 años, si es que ha fallado el método conservador,
se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER; la tracción al zenit se debe
mantener de 4 a 6 semanas previo control radiográfico. Hay quienes comple-
mentan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90º
de flexión, en caso de niños mayores de 6 años.

164 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 165
166 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 167
168 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO
15

Traumatismos de partes blandas


de rodilla
Dr. Manuel Barrenechea Olivera
LESIONES DE MENISCOS, LIGAMENTOS COLATERALES Y/O

CRUZADOS, CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. USO DE LA


RESONANCIA MAGNÉTICA, TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA. RUPTURA

APARATO EXTENSOR DE RODILLA. CLÍNICA Y TRATAMIENTO

1. INTRODUCCIÓN

La rodilla es el segmento más beneficiado de esta última década gracias


a la tecnología avanzada, en especial en lo que atañe a diagnosticar
minuciosamente sus lesiones, explorarla y reparar sus partes blandas, gracias
a la IR, la artroscopía o el uso de rayos láser.

2. ANATOMÍA (Lámina 31)

Está conformada por la confluencia de los cóndilos femorales, platillos


tibiales y la paleta o rótula. Su función es de una articulación “BISAGRA
MODIFICADA”, más complicada que la simple flexoextensión, con rotación y
adducción de pierna a la flexión de rodilla a la que se le adiciona un movimiento
de deslizamiento patelofemoral. La estabilidad de la rodilla está dada por un
complejo sistema en el que intervienen ligamentos, cápsula articular, meniscos
y estructuras músculo-tendinosas. Estos complejos liga-mentarios son tres:
a) Medio o interno, conformado por: el ligamento superficial y profundo, el
ligamento oblicuo posterior y la cápsula posterior.
b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo)
que va de la cabeza del peroné a la cara externa del cóndilo femoral, el
tendón del popliteo y para muchos el principal sería la banda iliotibial.
Además la porción externa del bíceps crural.
c) El central integrado por el aparato extensor (tendón rotuliano) y los
ligamentos cruzados.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 181


La biomecánica de la rodilla es muy compleja y aún no está bien entendida,
pues existen más de seis movimientos independientes, tres de traslación y
tres de rotación. En todos ellos intervienen en forma sinérgica todos los
elementos estabilizadores.

3. LESIONES MENISCALES (Lámina 32:1)

En cada rodilla hay dos láminas fibrocartilaginosas curvilíneas, situadas


sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C más amplio, y el
externo o lateral en forma de O más pequeño, triangulares al corte, constituyendo
el lado periférico o capsular la parte gruesa y el ángulo que conforman los lados
superior e inferior de la curvatura media de los meniscos.

Los meniscos tienen por función:


a) AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales.
b) ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies
articulares.
c) DISTRIBUCIÓN de fuerzas y líquido sinovial.
Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que
producen muchas veces las meniscectomías y los procesos degenerativos de
las superficies articulares subsecuentes.
Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y
son:
a) Anormalidades del eje articular: gunus varo, valgo, flexus, etc.
b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas.
c) Anomalías congénitas: menisco discoide, atrófico, en aro, etc.

3.1. MECANISMOS DE LESIÓN MENISCAL

El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL,


estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexión. Esto explicaría
por qué el menisco medial se compromete con más frecuencia 5 a 7
veces más según estadísticas. Estando la rodilla en semiflexión y con
apoyo al producirse la rotación, el reborde del cóndilo femoral apoya di-
rectamente sobre el perímetro medial del menisco y lo hiende, sometién-
dose así dicho menisco a dos fuerzas de dirección contraria, la periferia
capsular traccionada por su adherencia en la cápsula más completa en
el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaña algo la
fuerza direccional de su cóndilo más pequeño. Tanto las rupturas
longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder
así: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPÍA, son las rupturas horizontales
en que se involucrarían las alteraciones degenerativas de los meniscos.
Sin embargo, tanto la hiperextensión como la flexión extrema pueden
lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos,

182 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA


asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes
de desgarros meniscales, al que se pueden agregar si el trauma es intenso
en valgo, la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo
tibial externo “TRÍADA FATAL DE O’DONOGHUE”.

3.2. TIPOS DE LESIÓN MENISCAL (Lámina 32:2)

Los artroscopistas proponen una nueva clasificación, de acuerdo a la


frecuencia:
1. Rupturas longitudinales verticales
2. Rupturas horizontales primarias
3. Ruptura vertical radial (transversal u oblicua)
A cada una de estas rupturas, pueden agregarse rupturas secundarias
causando un desprendimiento tipo flap o mamelon. Finalmente algunos
compromisos deben ser clasificados como:
4. Misceláneas, al que pertenecen rupturas compuestas, degeneraciones
parcelares o completas, deshilachamientos y desfle-camientos de bordes
libres, desgarros asociados, discoides, etc.

3.3. DIAGNÓSTICO DE LESIÓN MENISCAL

Se basa en la concurrencia de síntomas y signos que conforman el


síndrome meniscal, al que se complementan los exámenes auxiliares,
especialmente la IRM, la artroscopía diagnóstica y secundariamente la
artrografía.
3.4. SÍNTOMAS

Por frecuencia se ve más en personas jóvenes de intensa actividad y


violencia inusitada (deportes, accidentes) por lo que hay obligación de
buscar lesiones asociadas de otras estructuras. Si no hay traumatismo
específico (mediana edad), es conveniente agruparlos en dos grupos:
a) Los que presentan “bloqueo”, éstos casi no dejan duda de ruptura (asa de
balde, flap, mamelon o luxación). Sólo diferenciar el verdadero del falso,
este último con reposo de 24 a 36 horas y tracción dérmica se resuelve.
b) Los que no causan bloqueo son difíciles de diagnosticar y suelen referir:
1. Dolor en interlínea articular correspondiente, como rasgo físico más
importante a veces bien manifiesta.
2. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva.
3. Sensación de “falseo”, aflojamiento, chasquido, crujido o resalto
en rodilla afecta.
4. Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps)

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 183


5. Reslavo, sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay que
acomodarla para seguir en marcha.

3.5. SIGNOS

Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar:


1. Los “clics” chasquidos o crujidos, que pueden reproducirse al examen;
localizarlos si pertenecen al cuadríceps, rótula o surco patelofemoral.
2. Signo de Rocher, dolor e.a. a la hiperextensión pasiva rápida de la rodilla.
3. Signo de Bado, hiperflexión (cuclillas) con pies en rotación externa o
interna, varias veces.
4. Signo de STEINMANN (I), (II) y (III).
(I) Hiperextensión, más rotación, externa o interna
(II) Hiperextensión, más rotación, más palpación digital i.l.a. corres-
pondiente
(III) Hiperextensión, rotación, palpación digital y compresión a través
del pie sobre la rodilla.
5. MC MURRAY, hiperflexión, más rotación int. o ext., palpación i.l.a.
posterior int. o ext. respectivamente, investiga los desgarros posteriores
de menisco.
6. Signo del “Salto de APLEY”: Paciente en decúbito ventral, rodilla en flexión
de 90º, tracción a través del pie hacia arriba rotando, luego presión hacia
abajo y flexionar y extender; esto ocasiona “salto de dolor”.
No deben estar presentes todos los signos, ni constituyen diagnóstico
de certeza. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos
clínicos.

3.6. EXÁMENES AUXILIARES

Radiografía y artrografía: Las radiografías simples sólo ayudan para afirmar


o desvirtuar otros diagnósticos diferenciales de meniscopatías. En cambio
las artrografías con aire, sustancia opaca o contrastadas pueden
proporcionar luces en la fosa poplítea, astas posteriores y los posibles
puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores); en
experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%,
pero tienen problemas técnicos y de hipersensibilidad que lo va desvir-
tuando para algunos. No compite pero puede sumarse a la artros-copía.
El TAC es útil en compromisos óseos, condromalacia y plica rotuliana.

3.7. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA

Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constitu-
yen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a

184 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA


radiaciones. Los componentes esenciales de IRM consisten en:
a. Campo magnético homogéneo y uniforme en el que se expone el cuerpo
o segmento.
b. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energía
liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos.
c. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posición del cuerpo
y el campo electromagnético.
d. Proceso de computación que reproduce la reconstrucción de imágenes.
Las imágenes de IRM, son consecuencia de un parámetro extrínseco
(operador) e intrínseco (tejidos).
El operador es quien maniobra el tiempo de repetición pulsando la
radiofrecuencia (RF). Las imágenes pueden ser obtenidas en planos
sagitales, parasagitales, coronales y axiales; adicionan a esto imágenes
espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visión
estereoscópica (tridimen-sional) del sector explorado.
El menisco, para ser explorado, arbitrariamente puede ser dividido en
cuerno anterior, posterior y cuerpo. Al corte, el menisco adquiere
configuración triangular, con su base que representa su porción periférica
en contacto con la cápsula; los otros dos lados son sus caras articulares.
La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los
meniscos. Sin embargo, complementariamente, la imagen sagital tiende
a ser la más usada en la exploración del cuerno anterior y posterior del
menisco; mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo
meniscal. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluación de otras
porciones de la rodilla, infrecuentemente se adquiere para la información
de cambios patológicos pertinentes al menisco.

Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco, son demostra-


dos con IRM, mediante signos de intensidad anormal en el substrato del
fibrocartílago, o en la distorsión de su configuración triangular o separación
periférica de su cápsula. Se ha especificado un sistema de graduación
de I al III para estos signos anormales, correlacionado con cambios
histológicos.
Iº Degeneración zonal pequeña.
IIº Degeneración difusa, mayor junto a la cápsula.
IIIº Ruptura, alteración de los lados del triángulo.

Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les
entra líquido. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan
más al menisco medial, las rupturas horizontales son de naturaleza
degenerativa, que junto a los quistes meniscales afectan más al menisco
lateral. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal, usualmente
en el compartimento anteroexterno. La imagen sagital lo muestra como

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 185


una “rueda” delante del cuerno anterior.

3.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

a. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con


radiografías. Pueden producir dolor y bloqueo.
b. Osteocondritis Disecante, el desprendimiento de un fragmento condral
del cóndilo externo, preferentemente, puede ocasionar dolor y bloqueo.
Se detectan con las radiografías y artrografías.
c. Condromalacia, degeneración del cartílago articular, sobre todo patelar,
con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC.
d. Otros como sinovitis por cristales, artrosis, quistes parame-niscales, que
aparte de traer implícitos el dolor articular, algunos pueden en ocasiones
producir bloqueo articular.

3.9. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA-LÁSER

La incorporación de la artroscopía para el diagnóstico y tratamiento de


las lesiones de rodilla, que en estos dos últimos lustros se ha encumbrado
con el uso de sistemas de cámara y vídeo incorporado, sistemas de luz,
instrumental mecánico cada vez más sofisticado y motorizado; así como
guías, técnicas de fijación y uso de láser, permiten así, no sólo diagnosticar
sino la extracción de cuerpos condrales, corrección de plicas rotulianas,
suturas intraarticulares, resecciones, afeites y hasta reconstrucciones
artroscópicas de ligamentos o implantes de injertos autólogos, homólogos
o artificiales. Aún está caminando hacia el futuro la artroscopía, con nuevas
técnicas como el artroscopio rotador (corta, repara, escinde, diseca y
puede usarse en hombro, muñeca, discos lumbares y aún las artroplastías
son los beneficios venideros de la cirugía que tiende a ser cada vez menos
cruenta).
El uso del láser en cirugía ortopédica, no ha avanzado como en otros
campos, por no estar adecuado para cortar y remover hueso, mas sí para
las partes blandas. Se puede usar el láser de dióxido de carbono “a
distancia” y el neodimium: Nd, YAG (itrium, aluminio y garnet) “de cerca”.
El uso del artroscopio debe ser sereno y “controlado”, requiere de mucha
pericia y experiencia; no debemos descuidarnos de la clínica haciendo
de la artroscopía una “rutina”, usarla sí para rodillas con problemas
desentrañando diagnósticos certeros (100%) y en la cirugía de partes
blandas y superficies articulares.

3.10. TRATAMIENTO CONSERVADOR

En la “rodilla bloqueada” debe hacerse la reducción inmediata, mejor con


anestesia general si es un menisco luxado. Colocar al paciente
anestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión máxima la cadera y la

186 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA


rodilla comprometida. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en
varo, se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones.
Si el bloqueo se provoca por el menisco interno, se fuerza en valgo la
tibia, rota internamente y se extiende lentamente la articulación.
Cuando el menisco está “enfermo”, se sospecha de una ruptura o
inflamación; en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es
un “bloqueo real” o “bloqueo falso”, pues el real es casi siempre quirúrgico,
inmediato o mediato, el falso por ejemplo que es por hemartrosis se
resuelve con punción, reposo y tracción cutánea de 24 a 36 horas.
Si no hay bloqueo, sólo la IRM, la artrografía o la artroscopía nos puede
precisar la lesión, algunas muy pequeñas y cercanas al borde capsular,
susceptibles de repararse espontáneamente y tributarias de tratamiento
no quirúrgico de “prueba”, es decir: calza de yeso, más AINES por un
mes y luego rehabilitación intensa de potenciación muscular.

3.11. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteración


meniscal:
a. Si la lesión meniscal es mínima, con poca sintomatología y sin ocasionar
inestabilidad, no se requiere sino esperar operar.
b. Hacer menisectomías parciales en todo menisco estable, con rupturas
verticales u horizontales, desprendidos parcialmente en su borde cóncavo
o en sus astas, o suturar los pequeños desgarros capsulares.
c. Resecciones totales si los meniscos son inestables, ampliamente
comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a
repetición, pues su permanencia provocaría más artrosis que un menisco
atrófico que reemplaza a las meni-sectomías.
La escisión o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por
artrotomía o artroscopía quirúrgica.

3.12. ARTROTOMÍA

Se efectúa en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de


artroscopio quirúrgico. Previa a la cirugía se asesora al paciente para
hacer un programa de rehabilitación o fortalecimiento muscular.
La cirugía bajo anestesia raquídea o general, se practica con torniquete
neumático luego de la expresión sanguínea, para facilitar el campo visual
y ahorrar tiempo. Rodilla en 90º de flexión, las incisiones para rotulianas
u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno;
explorar el compartimento anterior y el posterior, este último si es posible
con otra incisión agregada. Esto se evita con la artroscopía.
La asistencia ulterior empieza al día siguiente con ejercicios isométricos

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 187


de los músculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje
compresivo y mullido; una vez que pueda elevar el miembro se le ordena
marcha progresiva. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y las
hidroartrosis más tardías que deben punzarse si son significativas.

3.13. ARTROTOMÍA QUIRÚRGICA

Las menisectomías parciales o integrales, así como las reparaciones o


suturas de desprendimientos de bordes capsulares, se efectúan con
escasa morbilidad y a corto plazo. La recuperación es rápida y a veces
ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo.

3.14. COMPLICACIONES

Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónica
de resolución en el inmediato postoperatorio. Es poco frecuente la fístula
sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas; el compromiso de
vasos poplíteos y nervios se complican, ya sea por torniquete o falla
quirúrgica. Secuela tardía es la artrosis.

4. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lámina 32:3)

Las estructuras estabilizadoras, dinámicas y estáticas de la rodilla


funcionan sinérgica y coordinadamente a las solicitaciones. Los ligamentos
intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos
en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada, sobrepeso,
hipotrofia muscular, etc., a los que se añaden traumatismos que rebasan su
capacidad de elasticidad, de 6% a 8% de su longitud, ocasionando lesiones
que en el caso de los ligamentos se denominan “esguinces”.
4.1. MECANISMOS DE LESIÓN

Según diferentes investigadores, de acuerdo a la frecuencia se podría


resumir así:
a) Movimiento de valgo, flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia.
b) Movimiento de varo, flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia.
Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los ligamentos colaterales
interno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza
ejercida, si fuera mayor, continuaría con la lesión del LCA, cápsula posterior
y aun el LCP.
c) Hiperextensión, compromete al LCA.
d) Desplazamiento anteroposterior, disrupción preferente de LCP.
Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamen-
tos son excepcionales; éstos se comprometen incluyendo elementos
vecinos a los que están relacionados como es la cápsula y si se rompen
completamente uno de los ligamentos, la disipación de la fuerza del trauma
comprometerá otro ligamento. En atención del grado de compromiso de

188 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA


los ligamentos, se clasifican en:
Iº. Leve compromiso de mínima cantidad de fibras, dolor suave sin
inestabilidad articular.
IIº. Moderado, disrupción de más fibras ligamentosas y una reacción
articular más importante, sin pérdida de la estabilidad.
IIIº Severa, disrupción completa del ligamento con inestabilidad articular.
Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular
ante las pruebas de stress en:
Inestabilidad de
1+, desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento ortopédico).
2++, separación de 5 a 10 mm (tratamiento ortopédico o quirúrgico).
3+++, separación de 10 o más mm (tratamiento quirúrgico).
Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una
noción clínico-quirúrgica más aproximada.

4.2. DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS

Todo esguince está precedido de un trauma significativo a precisar en el


interrogatorio, al que se agrega dolor, inflamación y grados de impotencia
funcional que guiarían al compromiso del ligamento o complejo
ligamentario. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress,
que requieren muchas veces la sedación o anestesia del paciente si es
muy musculoso, y la comparación con el miembro sano (niños).

Test de Abducción o Valgo “Bostezo interno”: Con el paciente en


decúbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro con
una mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo, se
aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. Se efectúa estando
la articulación a 30º de flexión o estando en extensión de 0º, su
interpretación varía si es + a 0º, quiere decir que existe compromiso del
LCM, LCA y cápsula posterior. Si es negativo a 0º y + a 30º significa que
sólo el LCM está afecto.

Test de Aducción o Varo “Bostezo externo”: La maniobra es inversa a la


señalada en el caso anterior, es decir se ejerce con una mano en el lado
interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. Si es + estando la rodilla
a 0º, se evidencia compromiso del LCL, más la bandeleta iliotibial, hasta
el LCA y LCP. Si sólo es positivo a 30º es factible la ruptura del LCL, más
la bandeleta IT y hasta el bíceps sural.

Test del Cajón anterior: Paciente en decúbito dorsal, rodilla en flexión


de 90º y pie en posición neutra. Sentado el examinador casi en el pie del
paciente, coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la pierna
y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira ésta hacia adelante. Si
existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial, es positiva e
indica lesión de LCA con 70% de acierto, ya que el menisco realiza labor
de cuña, evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 189
de la pierna, motivo por la que se prefiere la modificación de LASHMANN;
la misma prueba a 30º de flexión de rodilla da aciertos de hasta 90%.

Test de Cajón posterior: En las mismas circunstancias que el descrito


anteriormente, pero empujando hacia atrás la pierna se revela la ruptura
del LCP.

Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla


en flexión de 90º o 30º, se efectúan las pruebas con la pierna en 30º de
rotación externa (LCM + LCA + cápsula posterior) o 15º de rotación interna
(LCL + LCA), diagnosticándose así las inestabilidades rotacionales de la
rodilla.
La evidencia de estas pruebas, cuanto más precoz se efectúen al momento
del trauma, nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de
inmediato. En cambio, las lesiones o esguinces antiguos, de rodillas que
falsean o subluxan en varo, valgo, anterior posterior o rotatorio, junto con
dolor y aumento de volumen, se clasifican como sigue:

4.3. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS

I. Inestabilidad no rotatoria
a) Interna
b) Externa
c) Anterior
d) Posterior
II. Inestabilidad rotatoria simple
a) Anterointerna
b) Anteroexterna
c) Posterior
III. Inestabilidad rotatoria combinada. Las más comunes son:
a) Anteroexterna y Posteroexterna
b) Anteroexterna y Anterointerna

Los diagnósticos de las lesiones no rotatorias son sencillos, con las


pruebas descritas; en cambio las rotatorias, particularmente combinadas,
requieren mucha experiencia del examinador.

4.4. EXÁMENES AUXILIARES

• Radiografías

La radiografía simple en los compromisos ligamentarios sólo es útil si


revela desprendimientos óseos de las inserciones de éstos: condílea,
espina intercondílea o cabeza peroné. Documentos más valiosos son las
radiografías bilaterales en stress, que revelan los grados de compromiso
ligamentario según el desplazamiento que se evidencia en estas placas
radiográficas; por ej.:
190 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA
a) Para explorar el compromiso del LCM, forzar en valgo las rodillas
amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas.
El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse.
b) Para el ligamento LCL, colocar almohadilla entre rodillas y amarrar
juntos los tobillos, el bostezo externo se manifiesta del lado
comprometido.
c) Para el ligamento cruzado anterior, se pide elevar con el antepie un
peso mayor a 12 kg, y la meseta tibial se protuye hacia adelante,
momento en que se toma la placa lateral de rodilla. Lo contrario
para el LCP es cuando se procura jalar con el talón dicho peso y la
meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior.
Actualmente existe un aparato denominado “ARTROMETER” que a la
vez compara el grado de soporte de tensión de los ligamentos normales y
sus defectos, y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress con
evidencias radiográficas.

• IRM

El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos, muchas veces


engañosos en pacientes musculosos y adoloridos. Las diferentes
imágenes resultantes en la exposición al campo electromagnético,
permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los
compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales,
teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. Para su
mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR, que permite la
adquisición volumétrica de los datos, logrando así, selectivamente, tomas
parasagitales que evidencian las señales anormales.
Para los ligamentos colaterales M y L, son precisos los cortes coronales
y axiales. Estas diferentes imágenes nos dan criterios casi de disección
anatómica para permitirnos abordajes precisos y cirugía artroscópica mejor
dirigida.

4.5. TRATAMIENTO

Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos.


a) Los recientes o agudos que se encuentran entre el Iº - IIº casi siempre
comprometen un solo complejo ligamentario. Su tratamiento es
conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas, ejercicios
isométricos del cuadríceps y al término de ello intensa rehabilitación
integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. En el
caso de compromiso de 2 o más ligamentos, la actitud es quirúrgica
restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles,
reimplan-tando desprendimientos óseos, usando autoinjertos, aloinjertos
o implantes sintéticos. Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden
hacer mediante artrotomía o artroscopía, esta última está en boga, usa
rayos láser y permite recuperaciones más precoces con mejores

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 191


pronósticos al parecer hasta el momento. Por ejemplo, la reconstrucción
del ligamento LCA a base del ligamento patelar produce óptimos resultados
con la artroscopía dirigida. Es evidente que los esguinces de IIIº son ex-
clusivamente quirúrgicos en cualquier tipo de pacientes, deportistas o
no, para conservar la estabilidad de la rodilla.
b) Los casos antiguos son objeto de cirugías radicales y requieren de plastías
con tendones, fascias, homoinjertos, prótesis inertes de reemplazo y
reconstrucción, siendo de pronóstico más reservado que los tratamientos
precoces. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y se
conforman con el uso de rodilleras feruladas.

5. RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA

Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada


como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante
una brusca flexión de la rodilla, comprometiendo el aparato extensor de la rodilla
por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendón cuadricipital en
su inserción en el polo superior de la patela o a nivel del tendón rotuliano en su
inserción rotuliana, o inserción TAT o cuerpo del tendón.

5.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS

Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor, deformación con


evidente hundimiento en la zona de ruptura, aumento de volumen de la
rodilla y sobre todo impotencia para la extensión de esta articulación.
Casi siempre el paciente que está parado y por contracción violenta sufre
ruptura, da un paso hacia atrás y cae. Puede en el momento del accidente
palparse el surco de ruptura, pasado el momento agudo, si el paciente se
abandona, dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa. La IR nos
brinda las mejores imágenes en su compromiso al extremo de evidencias
no solamente los procesos degenerativos, los compromisos de ruptura
microscópica y las grandes discontinuidades.

5.2. TRATAMIENTO

• En emergencia ante las evidencias mencionadas, practicar primero punción


para evacuar la hemartrosis, aliviando así el dolor agudo ocasionado por
la tensión e irritación de la sangre en la articulación. Luego colocar férula
posterior inmovilizadora y prepararlo para la cirugía, protección antibiótica.

• CIRUGÍA

192 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA


En la etapa aguda es factible la sutura y reinserción con elementos no
reabsorbibles. En la etapa crónica es necesario efectuar plastías con
fascias o prótesis. El postquirúrgico consiste en inmovilizar la rodilla con
aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas.
El tendón rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al
romperse a nivel del polo rotuliano o inserción del TAT. Los signos clínicos
son similares a excepción del ascenso de la rótula. Su tratamiento es
quirúrgico mediante sutura o reinserción cuando es reciente. En los casos
antiguos se recurre a plastías tendinosas o fasciales para restablecer la
continuidad y función del aparato extensor.
Actualmente, la artroscopía quirúrgica soluciona más incruen-tamente
estos casos y evidencia recuperaciones óptimas precoces, sobre todo
en los estados agudos.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 193


194 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 195
196 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA
16

Traumeatismos de pierna, tobillo


y pie

Dr. Manuel Barrenechea Olivera

FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERONÉ;


LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO; RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES

Y EL PLANTAR DELGADO; FRACTURAS DEL: CALCÁNEO, ASTRÁGALO,


METATARSIANOS Y FALANGES; LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS
DEL TOBILLO; CLÍNICA,
CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

1. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONÉ

Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). Este segmento,
en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS; por
ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). A su vez, suele
ser asiento de hematomas, compromisos vasculonerviosos, osteomielitis,
seudoartrosis y vicios de consolidación.

2. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ

El peroné, hueso ferulario, tiene importancia a nivel de sus extremos por


servir de inserción a elementos tendinosos y ligamentarios, a la vez por dar
estabilidad a las articulaciones. Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné no
tienen mayor importancia, generalmente obedecen a traumatismos directos.
Su sintoma-tología puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a
la marcha, localizado en el foco de fractura. El tratamiento no precisa siempre
de yeso, pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el
dolor y acelerar la consolidación.

3. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE TIBIA

Estamos refiriéndonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar


comprometida la diáfisis de peroné. La tibia está cubierta hacia atrás y afuera

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 197


por tres compartimentos, delimitados por tabiques y aponeurosis de la
sindesmosis tibia-peroné. En dichos compartimentos los traumatismos pueden
originar aumentos de presión (“Síndrome Compartamental”).

3.1. MECANISMO

El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la línea


de fractura, pudiendo ser: directos, indirectos y mixtos.
a) Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso; ejem, un puntapié o
coz en la diáfisis, produce fracturas transversales. Los aplastamientos o
compresiones producen fracturas conminutas.
b) Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento, es
decir dos fuerzas paralelas, pero de sentido contrario. Ejem, planchazo
sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando el
pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. En cambio, la hiperflexión con tres
puntos de apoyo, frecuente en los accidentes de tránsito, ocasiona las
fracturas en mariposa. La rotación o torsión, que ocasiona trazo espiroideo,
se ve en los esquiadores. Es frecuente la fractura por fatiga, frecuente en
atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflama-
torio, dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas, a veces
sin trauma significativo, como sucede en los ancianos, por osteoporosis.

3.2. SINTOMATOLOGÍA

La violencia del trauma, el compromiso de partes blandas o nobles (V-N)


y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolor
intenso, impotencia funcional absoluta, movimientos anormales, crujido,
aumento de volumen y deformación. Pasado el momento agudo puede
presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC).
3.3. CLASIFICACIÓN

Existen muchas clasificaciones, con fines didácticos interesa clasificar-


las de acuerdo a su exposición y estabilidad en:
A) Cerradas y expuestas, y
B) Estables e inestables.

3.4. FRACTURAS CERRADAS DE HUESOS DE LA PIERNA

Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y,


según TSCHENE y GOTZE, vale reconocer los grados de compromiso de
tejidos blandos en:
• GRADO 0. (Contusión LEVE). Escasa o nula lesión de tejidos blandos.
• GRADO 1. (Contusión MODERADA). Abrasiones superficiales y moderada
tumefacción del TCSC.

198 TRAUMATISMOS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE


• GRADO 2. (Contusión INTENSA). Abrasión profunda, con edema a tensión
y vesículas.
• GRADO 3. (Contusión GRAVE). Tumefacción a tensión, flictenas y
síndrome compartamental.

La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (0º a 1 º)


y enclavado o fijación externa o fijación interna en (2º a 3º).
Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento, estables,
se tratan con yeso muslopedio, la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y
tobillo a 90º, durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie
y pudiendo caminar con muletas), y ejercicios del cuadríceps. Luego
colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendón rotuliano y condíleo,
permitiéndole marcha controlada, hasta completar las 12 semanas. Hacer
control radiográfico antes de cada cambio de yeso. La fractura debe
consolidar en 16 semanas. En pacientes politrau-matizados con fracturas
de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijación externa
o interna.
Las fracturas de tibia con peroné intacto son de consolidación tardía (30%),
tienden a deformidad en varo (24%) según TIETZ y Col. En caso de las
fracturas con peroné intacto no desplazadas o con mínimo desplazamiento,
constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo
o falta de presencia de callo óseo a las 12 a 16 semanas, preferible
enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peroné y poner
fijación externa compresiva definitiva. También se puede realizar
osteosíntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas
DCP extrechas).

3.5. FRACTURAS CERRADAS DESPLAZADAS DE HUESOS DE LA PIERNA

Deben reducirse bajo anestesia local, regional o general, siempre y


cuando:

1º Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies


fracturadas en el eje frontal y lateral.
2º Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposteriores
mayor de 10º.
3º Acortamientos mayores a 1 cm.
4º. Ningun grado de rotación (comparar con el otro miembro).

Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo


y la contractura de partes blandas. Si se alínean o permanecen así son
estables, lo contrario es inestable e irreductible. Para alinear o reducir la
fractura existen tres métodos:

A) Extemporáneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesión, bajo


tracción (muslo) y contratracción (pie) mecánica sostenida, el traumatólogo

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 199


efectúa las maniobras suaves, de acuerdo a los desplazamientos y coloca
muslopedio de yeso. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del
yeso, es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y
proximal e incluirlo al yeso (método de Bohler) para evitar desplazamien-
tos. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuñas en el yeso (Lámina
34:1,2).
B) Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los
que no se ha logrado reducción extemporánea y presentan excesivo edema
y flictenas que impiden maniobrar, algunas fracturas expuestas con signos
de infección: Hacer tracción esquelética transcalcánea o de epífisis distal
de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de tracción y/o
mantener el alineamiento hasta la resolución del edema, flictenas y
curación de heridas, seguir después con yeso muslopedio a las 3 ó 4
semanas.
C) Quirúrgico: En las fracturas cerradas inestables, se tiende con facilidad
a la tentación de un mejor alineamiento y una fijación interna sólida. En
orden de prioridad y ventajas estarían:
1. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de
imágenes y, mejor aún, bloqueado con tornillos si los trazos de
fractura lo permiten.
2. La fijación externa con aceptable alineamiento y/o mínima
osteosíntesis con 1 ó 2 tornillos de compresión interfragmentaria.
3. Placas compresivas AO (Lámina 34: 3-6).

La idea de tratar por métodos incruentos prevalece en vista de estadísti-


cas que aducen por una consolidación más rápida, la menor incidencia de
infecciones y seudoartrosis. Los métodos cruentos están en boga, por la era
antibiótica que controla las infecciones, la resolución en un solo acto quirúrgico
del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias.

3.6. FRACTURAS EXPUESTAS

Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión, que
compromete más la pierna. Hasta el siglo pasado el único recurso era la
amputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección.
Con los nuevos recursos, como Asepsia, antibioticoterapia, rayos x
(intensificador de imágenes) y técnicas más depuradas los resultados
son cada vez mejores.
El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia, disponibi-
lidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones
que aporten conceptos del tratamiento, evolución y pronóstico.
Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr.
Alfredo Aybar Montoya, y la interrelación con el grado de alteraciones de
tejidos blandos (CAUCHOIX – MULLER).

* Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (Aybar


Montoya)
200 TRAUMATISMOS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE
• Grado de compromiso óseo:

1. Trazo simple transverso u oblicuo corto,


2. Trazo doble con fragmento intermedio en “mariposa”,
3. Trazo doble a distancia en la diáfisis “segmentario”, y
4. Conminuta.
4A. A grandes fragmentos, susceptibles de ser reducidos
quirúrgicamente, y
4B. A pequeños fragmentos difíciles de alinear

• Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix - Muller-


Gustilo)

I. Heridas lineales de bordes netos, que pueden tener hasta uno o dos cm
de longitud, en comunicación al hueso.
II. Cuando hay pérdida de T.B. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del
segmento pierna. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario, diferido,
colgajos, plastías “Rotacional” o “Voltereta” o por acortamiento)
III. Mayor al 1/3 del segmento pierna, desflecada, anfractuosa, con pérdida
de sustancia (P.B.), difícil de lograr cobertura.

Ambos conceptos, relacionados en coordenadas, pueden proporcionar-


nos actitudes terapéuticas, evolución y pronóstico, como muestra el cuadro
que sigue:

G GRUPO (ÓSEO)
R 1 2 3 4
A A B
D I
O II
(TB) III

Por encima de la diagonal, al extremo izquierdo, están los casos más


sencillos a tratar, posibles de resolución en un solo acto quirúrgico. Por
debajo están los casos más complicados y duraderos, tributarios de varios
actos quirúrgicos óseos o de tejidos blandos (injertos, limpiezas,
necrectomías). Llegando al extremo inferior derecho, casos que puedan
terminar en amputación.

* Otras variables para el manejo de Fx. expuestas

A) Momento quirúrgico del fracturado al llegar a emergencia, puede ser:


a . Dentro del momento agudo (MA), entre las 0 y 8 horas,
b. Pasado el momento agudo (PMA), entre las 8 horas a 3 semanas,

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 201


y
c. Antiguas. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o
más de producidas.
B) Edad: Menores de 30 años. Entre 30, 50 y mayores de 50 años (1.2.3)
C) Isquemia de la pierna comprometida
Pulso disminuido y Perfusión Normal (1)
Disminución del Pulso Capilar: Parentérico (2)
Parálisis / Pérdida de sensibildad (3)
Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje
D) Shock.
Presión sistólica siempre > 90 mm Hg. (1)
Hipotensión transitoria (2)
Hipotensión permanente (3)
• Buen éxito de 3 a 6 puntos
• Regular resultado 6 - 7 (media 4,9)
• Amputaciones 7 - 11 (media 9,1)

* MÉTODO

1. Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock,


respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. Reconocer
herida.
2. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente, tomar rayos
X y preparar pre-operatorio. (anestesia, sangre y SOP).
3. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala séptica.
4. Lavado y rasurado estando el paciente en tracción. No sacar apósito de
herida.
5. Pasa a SOP. Aséptica, se pinta campo operatorio y se aísla con campos
estériles
6. Colocación de mandiles, guantes, sacar apósito de herida y proceder a la
irrigación, incisión, desbridamiento, hemostasia, curetaje y limpieza de
la zona.
7. Reducir fragmentos óseos o alinear, desechando frangmentos óseos libres
pequeños.
8. Fijar la reducción (FED o aparato de yeso muslopedio).
9. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras
horas, según criterio del cirujano o sólo afrontar y dejar abierta la exposición
con gasa vaselinada o Jelonet.
10. Si es de 3º grado de compromiso de partes blandas, decidir si por la
conminución ósea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y
secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona
expuesta para una precoz cobertura (Injertos, plastías o colgajos
microvascularizados), para evitar infección y mayor pérdida ósea.

202 TRAUMATISMOS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE


La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores
o tractocompresores, que aún existen como un aparato pesado, costoso,
complicado y de difícil acceso a las clases menesterosas. Hoy, dichos
tutores, que en su mayoría pueden ejercer compresión, distracción y a
veces hasta acomodación de desplazamientos fragmentarios, están
destinados a la transportación, callostasis, corrección de eje,
dinamizadores y compresores. Se han concebido aparatos o montajes
más útiles, menos complicados y costosos, dentro de los que se destaca
el FED, para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las
fracturas expuestas. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el
hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos,
distantes de la piel, con varillas de aluminio que sirven como férulas ex-
ternas, cementadas con acrílico (Methyl metacrilato) en diferentes
montajes (bilateral, unilateral, trapezoidal, etc.). Este dispositivo dista de
ser caro, es cómodo y elástico permite el movimiento de ambas
articulaciones proximales al foco de fractura, facilita las curaciones tópicas
o necrectomías de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de
consolidación.
Capítulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consi-
deraciones de compromisos neurovasculares, síndrome compartamental,
infecciones, evaluaciones y soluciones del compromiso óseo y de P.B.
frecuentes en este segmento y las actitudes drásticas, como amputación.

4. FRACTURAS MALEOLARES

En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de


esta articulación, soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea
inferior, la mortaja bimaleolar, el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los
ligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal).

4.1. MECANISMOS

Según LAUGE-HANSEN, los mecanismos más frecuentes responsables


de las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinación-
rotación externa. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción
y pronación-rotación externa.
Dependiendo del grado de intensidad traumática y edad, etc. los
compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos
ligamentos; moderados si el compromiso incluye uno, dos y hasta tres
maleolos, si se considera como tal el proceso posterior, y son graves
cuando comprometen el plafón o pilón tibial y además ocasionan
desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulación
tibioas-tragalina.

4.2. CLASIFICACIÓN

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 203


La mayoría de las clasificaciones son insuficientes, de allí que nos parece
mejor la interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapéutica
y pronóstica de una fractura de tobillo; sirviendo de ayuda la relación de la
clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen

4.3. RELACIÓN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE DANIS-WEBER Y


LAUGE-HANSEN
________________________________________________________________
DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN
Tipo A (Lámina 35:1,2) Supinación-adducción
Tipo B (Lámina 35:3,4) Supinación-rotación externa
Pronación-adducción
Tipo C (Lámina 35:5,6) Pronación-rotación externa
_________________________________________________________________

Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente


o dolor simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado, más
si existen o no desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal, nos
darán noción de compromiso de un, dos o tres maléolos; la altura de este
compromiso, es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperonéa inferior
y si hay además subluxación o luxación del astrágalo, vislumbrando así
el grado de compromiso del tobillo, y la actitud conservadora o quirúrgica.
Así las fractura Tipo A, por debajo de la sindesmosis, serán enteramente
ortopédicas, bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas).
Los compromisos de tobillo Tipo B, línea de fractura a la altura de la
sindesmosis tibioperonea distal, de acuerdo a su inestabilidad y
desplazamiento podrían resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las de
Tipo C, por encima de la sindesmosis, implican compromiso del ligamento
interóseo y de parte importante del peroné, elemento que da mayor esta-
bilidad y tiene más amplio contacto con el astrágalo, son de resolución
quirúrgica.

4.4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Especificar con respecto al dolor, localizado o amplio. Tumefacción mínima


de inicio y mayor con el tiempo. Deformación, notoria en varo o valgo y
tamaño del talón o antepie, junto a la posición en supino o prono, talo o
equino. Por último para quien tenga experiencia, captar el “choque o peloteo”
astragalino, que supone amplitud de la mortaja bimaleolar.

4.5. RADIOLÓGICO

Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. Para


visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º.
Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del compromiso
bimaleolar; la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial,
pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maleolos.
204 TRAUMATISMOS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE
La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa
del pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de despla-
zamiento anteroposterior de este maléolo.
Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1%
en la articulación, frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2
cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo, con signos de ruptura
del ligamento deltoideo. La inyección anestésica no es aconsejable ante
la posibilidad quirúrgica, por el peligro de infección.

4.6. TRATAMIENTO

• Urgencia: Se efectúa en emergencia, luego del diagnóstico clínico-


radiológico, evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efec-
tuar, bajo anestesia del paciente, evitando en lo posible el edema extremo
y flictenas si se procede lo más precozmente posible.
Las maniobras consisten en tracción y contratracción sostenida, luego
se efectúa el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura,
por ejemplo: si el pie está en supino se coloca en posición prona o
eversión. Si existe equinismo del pie y talon prominente, luego de la
tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie está con
incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal, se pone en
equino extremo, con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de
yeso.
Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen
alineamiento de las estructuras óseas y superficies articulares o
restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr
reducción satisfactoria; en caso contrario la fractura o luxofractura es
inestable y será de recurso cruento.
No olvidar, es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición
anatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis, ya que el
desplazamiento de 1 mm, reduce en un 40% la carga de contacto sobre
el astrágalo y origina una artrosis precoz.
La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y
condíleo), se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10
semanas.

• Quirúrgico: Recurso en las fracturas inestables, seudoartrosis (maleolo


tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (SALTER-
HARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafón tibial
El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de su longitud
con clavo de rush, tornillo de esponjosa u obenque. Si la fractura está por
encima de la interlínea articular se usa una placa de 1/3 de caña con un
tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición), por

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 205


encima de esta articulación. Se deja por 6 a 8 semanas, en que se retira
el tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12 semanas en
que consolida y debe sacar la placa, evitando así el dolor y la osteoporosis.
En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del año.
El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares,
obenque, hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lámina 35: 1,2)
Cuando se compromete el pilón tibial (Lámina 35:5,6), su alineamiento
es muy complicado, requiere de manos expertas, lo menos cruento posi-
ble. Como van juntas fracturas de la metáfisis inferior, es preferible alinear
con aguja de Kishner o usar una placa “cuchara” en neutralización más
injertos óseos, o bien, si es excesivamente conminuta artrodesis tibio-
astraga-lina, con FED en compresión.
Después del acto quirúrgico, colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y
luego rehabilitación temprana. En caso de ser un solo maléolo la marcha
se puede programar desde las 3 a 4 semanas. Generalmente 4 semanas
sin apoyo, luego 4 semanas con bota y deambulación y finalmente vendaje
elástico adhesivo por 2 a 3 semanas.

Pronóstico: Depende de:


a) Tipo de fractura (conminución y estabilidad).
b) Desviación del eje articular.
c) Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo).
d) Precocidad de reducción.
e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico.

En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota,


para proteger al paciente de sí mismo; muchos pacientes, sintiéndose
bien, caminan antes de tiempo sin autorización, produciendo graves
complicaciones en la osteosíntesis.

4.7. COMPLICACIONES

a) Rigidez articular.
b) Artrosis dolorosa
c) Osteoporosis.
d) Pie Zambo post traumático.
e) Pseudoartrosis y consolidación viciosa.

5. RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Frecuente en la IV década, el 80% por mecanismo indirecto debido a

206 TRAUMATISMOS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE


deporte (salto, pique, resbalón, etc.). Típica es su ruptura a 3 cm por encima de
su inserción calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos,
esencialmente por irrigación insuficiente que se revela microscópicamente por
degeneración edematosa, fibras tendinosas disociadas por placas de esclero-
sis colágena densa y seudoquistes intratendinosos.
5.1. CLÍNICA

Inicio brusco, sensación de “crujido”(Signo de latigazo o pedrada) a nivel


gemelar, con dolor intenso. Incapacidad para ponerse en punta en el pie
lesionado, depresión digital en zona del tendón lesionado o aumento de
volumen por hematoma, flexión plantar negativa al comprimir con la mano
la zona gemelar y traccionar hacia arriba.
Su comprobación más efectiva es con la IR.

5.2. TRATAMIENTO

Yeso muslopedio, con rodilla flexionada en 45º y pie en extremo equino.


No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente).
Tenorrafia simple, con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta
reabsorción (vicryl). Bota de yeso alta con pie en equino forzado. Cambio
de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas, en que se despoja
el yeso e instala programa de rehabilitación progresiva para dar elastici-
dad al grueso nuevo tendón. A los 7 meses debe volver a sus actividades
competitivas. También se puede hacer tenorrafia más refuerzo con dos
colgajos de fascia (Técnica de LINHOLM), muslopedio con rodilla en flexión
de 45º y tobillo en equino por 4 semanas, luego bota de yeso o acrílico
por 4 semanas y finalmente vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast por
2 a 3 semanas.

6. RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO

Incide en pacientes de la IIIª década, a consecuencia de un esfuerzo


deportivo (pique, salto, impulso, etc.). Presenta tirón en la región gemelar, como
pequeña “pedrada”, sin ocasionar impotencia funcional extrema. Las bailarinas
de ballet la presentan con frecuencia. Este músculo recesivo en el humano al
romperse, se retrae hacia la región gemelar, donde gotea y ocasiona irritación
con edema. Si se indica reposo en cama o yeso empeora, porque aumenta el
volumen en dicha zona, es por eso que lo indicado es caminar, aunque duela y
sea rígido al principio, el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del
tobillo y a los tres días estará sin síntomas, a menos que se trate de una
ruptura de los gemelos, más seria, con signos depresivos a la palpación inmediata
de la zona y equímosis temprana de la parte posterior de la pierna, se presenta
sobre todo en deportistas que han extremado los límites de esfuerzo muscular.
En ambos casos se usan como sintomáticos AINES y relajantes musculares,
y vendaje elástico.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 207


7. FRACTURAS DE ASTRÁGALO

Se les llamó “Fracturas del Aviador”, por ser frecuentes en los aviadores
de la Iº Guerra Mundial. Se producen por compresión del astrágalo entre el
plafón tibial, que actua de “yunque” y el calcáneo de martillo. El astrágalo reúne
características esenciales a tener en cuenta:
a) Anatómicamente presenta: Cabeza, cuello, cuerpo y cola o proceso
posterior.
b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino, se nutre de
líquido sinovial en parte.
c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte
intraósea por la región posteroinferior.
d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar
necrosis aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello).

7.1. SINTOMATOLOGÍA

Antecedente de caída sobre pie en flexión dorsal (balancín de avionetas),


unida a dolor intenso, edema, borramiento de los senos tarsianos, las
radiografías y tomografías muestran con mejor evidencia las fracturas y
desplazamientos del astrágalo.

7.2 CLASIFICACIÓN (HUNKINS)

• GRUPO Iº.- Fracturas no desplazadas del cuello de astrágalo. Sin necrosis


avascular del cuerpo, sueldan todas.
• GRUPO IIº.- Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxación
subastragalina. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. Sí consolidan.
• GRUPO IIIº.- Fracturas de astrágalo con cuerpo luxado del plafón y la
subastragalina (calcáneo). Necrosis avascular en el 91% y consolidación
sólo en el 10%.
Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso
por 8 a 10 semanas.
Las fracturas desplazadas y subluxadas, si no se reducen al primer intento,
necesariamente hay que abordarlas mediante osteotomía del maléolo tibial,
reducirlas y fijarlas con agujas, tornillos y placas si es necesario.
Las fracturas del proceso posterior o las llamadas también de Schephard
o Cloquet, producen presión sobre el tendón de Aquiles, pudiendo
interrumpir la circulación posterior. Conviene diferenciarlas del sesamoideo
“trigono de Berdeleve” u “os trigonum” de perfiles netos a la radiografía y
proceder a su resección en caso de fractura.

7.3. COMPLICACIONES

208 TRAUMATISMOS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE


a) Necrosis avascular.
b) Artrosis postraumática.
El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y
subastragalina. En algunos casos de fracturas conminutas de astrágalo
o necrosis aséptica completa de éste, vale hacer artrodesis o fusión
calcaneotibial

8. FRACTURAS DE CALCÁNEO

Hueso frágil por su consistencia y resistente por su arquitectura, al que


podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior
o subastragalina, importante por la presencia de una zona anterointerna o
apofisaria y una posteroexterna, el tálamo, que articula con el astrágalo y la
tuberosidad posterior; b) Cara interna, en cuyo centro se encuentra el
sustentáculum tali, que se articula con el astrágalo.

8.1. CLASIFICACIÓN

Con fines didácticos los clasificamos en:


a) Fracturas SIMPLES, que no comprometen el tálamo.
b) Fracturas TALÁMICAS, que sí lo comprometen.

8.2. MECANISMO

El más frecuente es por caída de altura o compresión (Fractura del


Paracaidista), pudiendo presentarse además los mecanismos de
cizallamiento, avulsión o tracción por la fuerza contráctil del tendón de
Aquiles y raramente por descompresión brusca (explosión de submarino).

8.3. DIAGNÓSTICO

Al antecedente traumático se suma el dolor intenso, impotencia para la


bipedestación, edema, equímosis, talalgia y hematoma a este nivel.

8.4. RADIOLOGÍA

Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. Las


radiografías simples anteroposteriores y axiales nos muestran los
ensanchamientos, trazos sagitales del calcáneo. Las de perfil, donde
apreciamos el ángulo de BOHLER (140 a 160º), formado por las líneas
que pasan por las caras astrágalo-calcáneas anterior y posterior. Sus

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 209


ángulos complementarios (40 a 20º) disminuyen en las fracturas por
aplastamiento; y el ángulo de MICHEL DE LANGRE, formado por la línea
que pasa por la articulación calcáneo-cuboidea y la astrágalo-calcáneo
anterior, normalmente de 98º, ante el hundimiento del tálamo se hace
recto o agudo.

8.5 SÍNTOMAS

Después del antecedente de caída de altura, buscar dolor espontáneo


del pie con crepitación a la palpación. Impotencia funcional para la estación
de pie, ensanchamiento, edema y equímosis de éste, pudiendo presentar
aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie.

Fracturas simples de calcáneo: Casi siempre no desplazadas y de


tratamiento incruento. Pueden ser:
1. Tuberosidad interna.
2. Tuberosidad superior (“pico de pato”), arrancamiento por tracción del tendón
de Aquiles.
3. Retrotalámicas o del tubérculo externo.
4. Del sustentaculum tali.
5. Fracturas del ángulo superior de la apófisis mayor (Mouchet).
6. Fracturas de BIDET o apófisis tróclear posterior.

Fracturas talámicas: Las más numerosas e importantes, por conminución


o aplastamiento. Pueden ocasionar desplazamiento del tálamo, con
hundimiento de éste en forma vertical u horizontal, o desviaciones angulares
(arriba, adentro o externa), acortamiento, rotación o ensanchamiento; o
pueden lesionar la articulación (tálamo), con inmediata fragmentación y
hundimiento o mediata: necrosis avascular.

8.6. TRATAMIENTO

Inmovilización con bota de yeso por 8 semanas, en las fracturas simples


sin desplazamiento y en la de ancianos y tabéticos.
En las fracturas con compromiso del tálamo y simples desplazadas,
hundidas, ensanchadas, si son recientes, son susceptibles de tracciones
bi o trirradiadas para su reducción o bien mediante compresiones u
osteotomías, luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa,
agregando si es necesario injertos óseos, seguidos de bota de yeso por
6 a 8 semanas.
Sólo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al
tálamo son conminutas, subluxadas o luxadas, pudiendo efectuar de inicio
(GALLY) para ahorrar tiempo de consolidación y molestias, sobre todo

210 TRAUMATISMOS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE


dolor.
El pronóstico depende de la edad, conminución y compromiso talámico.

8.7. SECUELAS

Formación de espolones calcáneos, talalgias, alargamientos relativos del


tendón de Aquiles, ensanchamientos del talón, pie plano traumático, artritis
subastragalina, pie cavo traumático, artritis mediotarsiana,
descalcificación, atrofia muscular, adherencias, pie congelado, pie doloroso
y rígido. Pedir siempre planigrafías que nos pueden servir para el pronóstico
y tratamiento.

9. FRACTURAS DE METATARSIANOS

Son fracturas en su mayoría por aplastamiento, pudiendo comprometer-


se uno o más metatarsianos, estar o no desplazados. Interesan entre las más
importantes y frecuentes:
A) Fractura de la cabeza del 1 º metatarsiano: Debe restituirse a su integridad
lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor, en cuyo caso se
hará intervención quirúrgica desde resección de base de falange proximal
del dedo gordo hasta artroplastía.
B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presión
en la marcha y retardan su consolidación.
a. Fractura de JONES: comprometen la base de la apófisis estiloides
del V metatarsiano; su mecanismo de fractura es flexión y
supinación forzada del pie.
b. Fractura de Tenis: El trazo de fractura está en la base del extremo
proximal del V metatarsiano. Ambos, si se encuentran desplaza-
dos, es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque
(Lámina 33:1,2), más bota de yeso por 4 a 6 semanas; si no hay
desplazamiento sólo bota de yeso por 4 semanas.
c. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales,
oblicuas, espiroideas o conminutas. Si es un metatarsiano sin
desplazamiento, sólo inmovilizarlo en forma semirrígida con
tensoplast o bota de yeso; si son 2 ó 3 metatarsianos sin o mínimo
desplazamiento; bota de yeso por 4 semanas. Si están desplaza-
dos, se puede practicar osteosíntesis y colocar bota de yeso (Lámina
33:3).
d. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del “cami-
nante”, no hace sino revelar un pie insuficiente en jóvenes someti-
dos a marcha, bailes prolongados, que presentan espontáneamen-
te fracturas diafisarias en el 2°, 3° y 4° metatarsiano, a veces

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 211


bilateral. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y
apoyar y luego equímosis después de ejercicio en bipedestación
prolongada. Se da en reclutas o en personas sedentarias que brus-
camente inician caminatas prolongadas.

Etiopatogenia: pie caracterizado por:


- Acortamiento del primer metatarsiano (atávicus).
- Sesamoideos retrasados.
- Hipermovilidad del 2°, 3° y 4° metatarsiano.
Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2°
metatarsiano) y de fracturas antiguas.
El tratamiento es inmovilización con bota de yeso por 4 a 6 semanas.

10. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE

10.1 CLÍNICA

Dolor en la zona lesionada, tumefacción marcada y equímosis en el dedo


afectado. Se debe generalmente a trauma directo: pisotón, caída de un
peso sobre el pie; en la falange distal puede afectar la uña.

10.2 TRATAMIENTO

Fractura de un solo dedo, inmovilización adhesiva con el dedo vecino que


le sirve de férula (imbricado de esparadrapo). En caso de fractura de varios
dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha, semicerrado por 3 a
4 semanas. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir,
inmovilizar por transfixión y bota de yeso condicional.

11. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO

Comúnmente llamadas “entorsis”, “esguinces”, etc. Su grado de compro-


miso puede ser:
1. Distensión o elongación.
2. Ruptura parcial, y
3. Ruptura total.

Obedecen así a traumatismos de intensidad mínima, mediana o intensa,


produciendo dolor generalmente localizado, acompañado de edema y equímosis
variable según el grado; sin embargo no están los movimientos anormales,
salvo en los casos de ruptura total, en el que se evidencian basculación del
astrágalo más real en las radiografías y el peloteo astragalino o traslación lateral
del astrágalo.
Es más frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo

212 TRAUMATISMOS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE


en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo, por la mayor
fortaleza de este último.

Distensión Rupt. Parcial Rupt. Total

Dolor + ++ ++
Impotencia Funcional + ++ +++
Movil. Anormal - - +
Hemartrosis - +o- +

11.1 TRATAMIENTO

En la distensión o elongación, se requiere sólo vendaje elástico o elástico


adhesivo por 2 semanas; en las rupturas parciales puede colocarse una
bota de yeso por 3 semanas; en caso de ruptura total, la bota permanecerá
por 6 semanas. Sólo en caso de deportistas competitivos y rupturas
expuestas, es factible la cirugía o reparación de las anatomías de dichos
ligamentos comprometidos.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 213


214 TRAUMATISMOS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 215
216 TRAUMATISMOS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE
17

Emergencias Traumáticas
Dr. Ángel Gonzáles Moreno

Dr. Agustín Pecho Vega


LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS; GRANDES ATRICCIONES DE

SEGMENTOS; MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO; PRIORIDADES EN SU


TRATAMIENTO; FIJACIÓN EXTERNA; SÍNDROME COMPARTAMENTAL

EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA

Las fracturas son generalmente acompañadas por más o menos lesiones


a las partes blandas circundantes, y éstas son consideradas como
complicaciones de la fractura; pero en el sentido estricto de la palabra,
usualmente reservamos el término de complicación para ciertas condiciones
que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato,
urgente, y afectar seriamente el pronóstico de la lesión. En algunas circunstancias
la complicación puede ser de mayor importancia que la fractura misma, y el
tratamiento y pronóstico de la lesión dependerá del diagnóstico y tratamiento
de la complicación. En adición, pueden haber otras fracturas, que es el caso
del polifracturado, y/o lesiones en otros órganos y regiones del cuerpo, caso
del politraumatizado. La complicación, además, puede revestir signos de tal
gravedad, que ponen en situación de peligro la conservación del miembro y aun
la vida del paciente, pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de la
fractura. El pronóstico de ésta, dependerá del éxito en el tratamiento de la
complicación.
1. AMPOLLAS DE FRACTURA

No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada


las fracturas, especialmente a nivel de antebrazo, muñeca, pierna y tobillo.
Esta lesión se produce como resultado del edema, y es siempre asociada con
una circulación defectuosa. Puede ser notada clínicamente en forma muy tem-
prana, como 12 horas después de la fractura, o tan tarde como tres semanas
después del trauma inicial.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 217


En algunas fracturas graves, especialmente en aquellas que se encuen-
tran alrededor del codo y tobillo, el aumento de volumen puede ser tan grande
como para dificultar la circulación, y constituir un factor dominante en la lesión.
Esto puede ocasionar la formación de grandes flictenas en la piel, que hace la
manipulación difícil e imprudente, complicando seriamente el tratamiento. A la
vez, el aumento de volumen puede ser de tal magnitud, que pone en peligro la
supervivencia de los tejidos distales a él. La inmovilización, elevación del miembro
y un vendaje elástico, deben ser inmediatamente aplicados. Si estas medidas
no restablecen en forma rápida y satisfactoria la circulación, la descompresión
quirúrgica debe ser realizada.

2. LESIONES EN LOS VASOS SANGUÍNEOS

Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes,


estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio
daño. Ocasionalmente en fracturas, sin embargo, las grandes arterias o venas
pueden ser rotas, hincadas, perforadas o aplastadas por presión. Si tal lesión
ocurre, y si es de tal magnitud que permite un rápido escape de la sangre hacia
los tejidos vecinos, se producirá una extravasación y la formación de un gran
hematoma, como sucede en casos de fractura del fémur, en que dicho hemato-
ma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situación
de hipovolemia, tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia
interna. Cuando se trata de una arteria, un falso aneurisma puede ser producido
y latir. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas, pero no son
incomunes en fracturas abiertas, especialmente las producidas por proyectil
de armas de fuego. Clínicamente, los pulsos distales a la lesión arterial pueden
no estar disminuidos y allí haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones
de la extremidad, tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulsátil y
ruido audible debe ser realizado para descubrir la lesión. Al mismo tiempo, el
pulso de tal vaso podrá estar ausente, la extremidad fría y convirtiéndose en
gangrenosa. Las lesiones a los vasos, producidas en algunas fracturas en par-
ticular, como las del codo y región supra-condílea del miembro inferior, se discuten
en los capítulos correspondientes.
Una importante región de lesión arterial en fracturas cerradas es la que
se produce en la arteria tibial anterior y/o vena, ya que éstas pasan por el canal
fibroso entre la tibia y el peroné. Se conoce de casos en estas condiciones, los
cuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la pérdida de la
extremidad.
La posibilidad de daño o compromiso vascular debe tenerse en mente
constantemente, con ambas fracturas, cerradas o abiertas. Una gran lesión
vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible,
y la fractura estabilizada con elementos de fijación, como verán después que
se hace en el caso de las fracturas abiertas.
Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a
trombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. En tal caso, habrá dismi-
nución o desaparición del pulso y disminución de la circulación en la porción
distal de la extremidad. Muy raramente un aneurisma traumático, fístula
218 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS
arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tardía com-
plicación de la fractura y requerir intervención quirúrgica.
Cuando una gran vena es lesionada, hay extravasación sanguínea en los
tejidos y se forma un extenso hematoma, como sucede en fractura de pelvis y
de fémur, las cuales se expondrán en los capítulos correspondientes. La rapidez
con que tal hematoma se desarrolle, dependerá principalmente de la magnitud
del vaso. Una complicacion tardía, ocasionalmente vista en las regiones ya
mencionadas, es la trombosis de la vena iliaca y femoral, con el consiguiente
edema y aumento de volumen del miembro.

3. FRACTURAS ABIERTAS

Una complicación muy frecuente de las fracturas es la herida, o solución


de continuidad que convierte a la fractura en “fractura abierta”. Una luxación o
fractura es llamada abierta, cuando se ha establecido una comunicación entre
el foco de la luxación o la fractura con el medio ambiente. La herida puede ser
tortuosa, cubierta u ocultada por coágulos y no parecer abierta. Una fractura
puede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo y
dificultoso, pero si no es acompañada por una herida, está protegida del medio
ambiente. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura, puede
haber sido originada por causa externa, o sea de afuera hacia adentro, y se le
denomina directa, o por la penetración de un fragmento de la fractura, o sea de
adentro hacia afuera, la cual se denomina indirecta. Ambas tienen característi-
cas, tratamiento y pronósticos diferentes.

Fracturas abiertas por mecanismo directo:


a) causadas por agente externo
b) amplias
c) bordes irregulares
d) trayecto anfractuoso
e) sucias
f) sangrantes
g) impregnadas de material extraño

Fracturas abiertas por mecanismo indirecto:


a) causadas por acción interna
b) pequeñas
c) bordes lisos y regulares (semejan un corte)
d) trayecto directo
e) limpias
f) poco sangrado
g) no se encuentran cuerpos extraños

Por su amplitud y compromiso de partes blandas:

I grado:
pequeñas
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 219
bordes regulares
limpias
de apariencia superficial
debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro

II grado:
mayores a dos cm de extensión
irregulares
tejidos contundidos
compromete el plano muscular
debidas a la acción externa del agente traumático
III grado:
muy amplias o extensas
irregulares
impregnadas de sustancias o materiales extraños
tejidos desvitalizados
profundas hasta el plano óseo
pérdida de sustancia. Se subdividen en:
A.- La exposición ósea se encuentra cubierta de periostio
B.- La exposición ósea ha perdido su cubierta de periostio
C.- A todo lo mencionado, se le agrega lesión arterial

3.1. TRATAMIENTO

Desde el punto de vista del tratamiento, la diferencia entre una fractura


cerrada y una abierta, es que en el caso de la abierta, ésta se encuentra
contaminada por bacterias que en algún momento se hacen patógenas.
Esta contaminación ocurre al mismo tiempo de la lesión y persiste hasta
el momento en que este organismo comienza a crecer, y localmente
invade los tejidos. Desde este momento, ya la herida es infectada.
Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las
seis y doce horas después de producida la lesión. Consecuentemente,
las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser
consideradas como contaminadas y aquellas vistas después de las
primeras doce horas, deberán ser consideradas como infectadas.
La piel normal alberga una serie de gérmenes, pero también constituye
una barrera impenetrable que evita su invasión a los tejidos más profundos.
Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel, se encuentran
contaminadas de gérmenes y albergan una infección ósea incipiente.
Las dimensiones de la herida no guardan relación directa con la contami-
nación de tejidos lesionados. Desde el momento en que se produce la
lesión, la contaminación está representada por gérmenes localizados en
los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados, y fragmentos
óseos desplazados, incluidos en el hematoma de fractura. Los tejidos
muertos, desvitalizados y el mismo hematoma, constituyen un medio
ideal para proliferación y desarrollo de gérmenes. Si la herida es una
perforación pequeña y de aspecto inocuo, el crecimiento anaerobio en
220 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS
los tejidos profundos puede progresar rápidamente. En el transcurso de
las horas, el estado de contaminación cambia por el de la infección, con
una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado, y de la
cantidad y virulencia de los gérmenes existentes en la herida. El tiempo
en que se produce la infección depende de muchas variables y, en la
“fractura abierta”, rigurosamente, podemos decir que la infección se instala
entre las ocho y doce horas después de producida la lesión. Un lapso
que podemos llamar “período de oro”, son las primeras seis horas, durante
las cuales el estado de shock, de producirse, debe estabilizarse, la infección
debe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse.
El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente
en el lugar del accidente, su transporte a un hospital o algún otro centro
asistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente,
el tratamiento en el hospital. El último incluye, principalmente, el
tratamiento de las heridas y la reducción e inmovilización de la fractura.

El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es:

1.- Evitar la infección de la herida,


2.- Obtener la consolidación de la fractura, y
3.- Restablecer la óptima funcionalidad de la extremidad lesionada.

• Tratamiento de la herida

El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca


la infección y que ésta comprometa al plano óseo. La primera medida
preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administración de
toxoide y antitoxina tetánica, los cuales no deben faltar en un servicio
para atención de emergencias.
La piel de la región de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa,
en forma mecánica con agua y jabón, en sentido excéntrico y de todo el
miembro comprometido. La herida se cubre con apósitos estériles, evitando
que el material extraño y de limpieza, penetre en la solución de continuidad
(herida). La piel de los alrededores se rasura. Ya en la sala de operacio-
nes, se procede de igual forma como se hace frente a cualquier interven-
ción quirúrgica aséptica. En sentido concéntrico, los bordes lesionados
de la herida se eliminan con cuidado, recordando que la piel es muy
valiosa y esencial para el cierre de las heridas. Esto debe incluir princi-
palmente a los bordes aplastados, desgarrados y desvitalizados. La herida
cutánea debe ampliarse lo necesario, para la exploración de todos los
desgarros tisulares profundos. En forma similar, hay que abrir amplia-
mente todas las cubiertas aponeuróticas, para exponer y explorar la
profundidad de uno a otro extremo. Hay que suprimir todos los tejidos
con aspecto necrótico y desvitalizado y todos los cuerpos extraños, te-
niendo especial cuidado en fragmentos metálicos de proyectil incluidos o
poco accesibles, que también deben suprimirse. Las aponeurosis y el
músculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. Se recomienda tratar
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 221
todos los puntos que sangran.
Un músculo que no sangra cuando se corta en forma transversal, o no se
contrae cuando se presiona con una pinza, probablemente está
desvitalizado y debe suprimirse; el músculo que sangra pero no se contrae,
está vivo, pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras
separadas.
Estructuras esenciales, como nervios, grandes vasos, tendones y liga-
mentos, deben limpiarse mecánicamente y repararse, las zonas
deshilachadas deben suprimirse económicamente, y las diferentes
estructuras han de quedar ubicadas en su lugar.
La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas, han de
limpiarse enérgicamente con lavado mecánico, expulsando así de dentro
hacia afuera con grandes volúmenes de solución salina tibia, o agua
oxigenada a veinte volúmenes. Este lavado permite suprimir gérmenes de
contaminación y muchas pequeñas partículas de tejido que no pueden
reconocerse macroscópicamente, y mucho menos extraerse.

• Tratamiento de la fractura

De ser posible, consiste en la reducción e inmovilización de los fragmen-


tos, en una posición que dé como resultado una función satisfactoria,
siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra, y que permita la
posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicados
puedan realizarse.
El hueso es una estructura esencial. En general, es mejor equivocarse
por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. Los cabos óseos
sucios deben limpiarse perfectamente, si es necesario mediante un cepillo
o una cucharilla, suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse
la suciedad incluida.
Los fragmentos óseos totalmente separados de partes blandas pueden
suprimirse si son pocos y pequeños. Los fragmentos óseos mayores,
tanto si conservan como si no tienen fijación a partes blandas, deben
dejarse bien colocados.
Los fragmentos óseos que han quedado completamente expuestos
mientras se trataba la herida, deben reducirse cuidadosamente bajo visión
directa. El tipo de fijación se determinará según los problemas mecánicos
de la lesión. Debe evitarse el uso de material de osteosíntesis interna a
nivel del foco de fractura. Cuando se tiene cierta experiencia, puede
permitirse su uso, pero al mínimo indispensable y para ciertos casos. El
procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metálico, como proce-
dimiento de fijación en la diáfisis de huesos largos, se considera proscri-
to. Tales implantes están contraindicados, sobre todo si requieren una
disección adicional extensa de la herida o desperiostización ósea, lo cual
abriría, expondría y desvitalizaría planos de tejido limpio, en una herida
potencialmente contaminada. Esta afirmación implica que el uso de un
tornillo o dos en una fractura de tibia, puede ser más beneficioso que
peligroso, mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura
222 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS
abierta de fémur, puede difundir gérmenes a todo lo largo del hueso, ge-
nerando una infección con resultados desastrosos. Entre los métodos de
fijación más seguros y que nosotros recomendamos, están la férula de
yeso, el yeso circular, la tracción continua y, mucho mejor, la colocación
de un sistema de fijación externa.

• Fijación Externa (Lámina 36)

La inmovilización de fragmentos de fractura, por la inserción de clavos


conectados externamente por yeso, barras metálicas u otros dispositivos,
no es un concepto nuevo. En el siglo pasado, la fijación externa ha tenido
largos períodos de uso entusiasta, alternando con intervalos de total
discrepancia.
Durante estos períodos, diferentes autores han diseñado muchos aparatos
para ser usados con estos fines. Algunos de ellos, o quizás los más
importantes, tienen características especiales que han servido de base
para agruparlos y aplicarlos según las circunstancias. Entre los diferentes
modelos usados en la actualidad, tenemos:
a) clavos con fijación unilateral
b) clavos con fijación bilateral
c) clavos con fijación cuadrilateral
d) clavos con fijación triangular
e) clavos con fijación semicircular
f) clavos con fijación circular

Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones, cremalleras y


otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en
tres planos, es decir, corregir desviaciones laterales, angulación
anteroposterior, distracción y compresión en el eje del hueso.
El método proporciona rígida fijación en los fragmentos, en casos en los
cuales otras formas de inmovilización, por una razón u otra, son
inapropiados. Esto es más común en severas fracturas abiertas de tipo II
o III, en las cuales el yeso o los métodos de tracción no permitirían intervenir
para el manejo de la herida y las partes blandas, o en las que la exposición
y disección para implantar un elemento de fijación interna podría desvitalizar,
contaminar grandes áreas y, significativa-mente, por el riesgo de la infección
y la pérdida del miembro.
En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y
descartables para uso individual. Todos ellos de configuración dinámica,
o sea que permiten modificar la situación de los cabos óseos y ser usados
en otros casos de la cirugía ortopédica, como artrodesis, acortamientos
y elongaciones de los miembros. Entre los sistemas más conocidos,
usados en la mayoría de hospitales, desde hace muchos años, tenemos:
el sistema unilateral diseñado por R. Hoffmann, bilateral de Roger
Anderson, cuadrilateral de Vidal-Audrey, medio circular de Fischer, circular
de Ilisarov, Volkov y Onganesian, y el triangular de la ASIF y Vidal. No
debe dejar de mencionarse, al Dr. Alfredo Aybar, cirujano peruano que
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 223
honra a la Cirugía Ortopédica de nuestro país, por haber diseñado un
Sistema de Fijación Externa Descartable y Dinámico, que por su bajo
costo en relación con otros equipos, se comercializa desde hace algunos
años en nuestro país.
El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamen-
te complicadas, con grave daño a los tejidos, debido al incremento del
transporte automotor y a los excesos de velocidad, ha estimulado el interés
en el uso de la fijacion externa. El tratamiento de seudoartrosis infectada,
estabilización de artrodesis, osteotomías y alargamiento de miembros,
son sólo unas cuantas indicaciones. Por su gran versatilidad, la fijación
externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo.
Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados, como la
“ligamentotaxis”, que permite la reducción de fracturas epifisiarias
conminuta, por la creación de una fuerte distracción en ambos compo-
nentes de la articulación, colocando tensión en las estructuras cápsulo-
ligamentarias y alineando los fragmentos de fractura, o en las artroplastías
usando un agregado distractor.

4. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS

Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daños en los


miembros, comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando pérdidas
de sustancia (piel, partes blandas, hueso). En otros casos pueden causar “casi
amputaciones”, en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta, una
arteria mayor seccionada, intensa lesión muscular y total impregnación de ele-
mentos extraños, pero persiste continuidad en el músculo, aponeu-rosis y piel.
Igualmente, las amputaciones completas de extremidades se producen de
cuando en cuando, ya sea por accidente de ferrocarril, vehículos automotores,
maquinaria agrícola e industrial, o aplastamiento causado por derrumbe de
edificios, o caída de objetos pesados.
El cirujano, ante estos casos, debe estar preparado, capacitado y bien
entrenado para afrontarlos. Así, la amputación incompleta es definida como
una en la cual cualquier puente de tejido está todavía intacto; de igual manera,
si es sólo una pequeña lengua de fascia o de piel. Como estas lesiones pueden
ocurrir a cualquier nivel, el tratamiento de la amputación traumática es una
materia de carácter individual, pero hay algunos principios aplicables a la ma-
yoría de los casos. El éxito significa tratar siempre al paciente en forma tal,
como para asegurarle un rápido retorno a la mejor función de la cual él es
capaz.
Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos
presentes en una extremidad, esto es, piel, músculos y tendones, nervios,
vasos sanguíneos y hueso o articulación. Cuando el médico se encuentra con
este problema, lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte
amputada, en qué forma el paciente puede ser mejor atendido por una de las
formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el muñón para una eventual
fijación protésica, o intentar la reimplantación de la parte seccionada. En principio,
las reimplantaciones sólo están indicadas en pacientes mentalmente estables.
224 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS
Se exigen además, otros requisitos:
1. El paciente debe haber estado completamente sano, antes de sufrir el
accidente.
2. No debe tener más de cuarenta años de edad.
3. El segmento seccionado y el muñón deben haberse protegido con
envolturas estériles.
4. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo.
5. No deben haber transcurrido más de seis horas de producido el accidente.

Se ha establecido que la mano es lo más importante, y la menos


protésicamente reemplazable parte de la extremidad superior, mientras que el
pie es relativamente bien sustituido por medios protésicos. Por lo tanto, se
considera que, en general, las amputa-ciones en la extremidad inferior son
mejor tratadas por culminación de la amputación y cirugía del muñón, y que las
condiciones del muñón merecen serias consideraciones para un procedimiento
de reimplante.
Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar
salvar un miembro en las más graves condiciones de todos sus planos. Gran
esfuerzo quirúrgico, mucho tiempo empleado, alto costo del tratamiento, y al
final, un cuadro séptico con pérdida del miembro y, por qué no decirlo, aun la
vida del paciente. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida.
En casos de aplastamiento o de interrupción de la circulación sanguínea
por muchas horas, es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. El
proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro,
libera proteínas de alto peso molecular que ingresan a la circulación cuando
ésta se restablece, terminan obstruyendo el glomérulo renal, produciendo en
pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente.
Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta, antes de adoptar
la decisión final.

5. SÍNDROME COMPARTAMENTAL

Las fracturas siempre se acompañan de una efusión sanguínea, más o


menos notoria, dependiendo de la zona, del tipo de fractura y de posible daño a
los vasos. Este es un signo común y se le denomina hematoma de fractura.
Pero en algunas zonas, como el antebrazo y la pierna, donde las estructuras
anatómicas forman compartimentos osteofasciales, estos hematomas, al ocu-
par espacio en dichos compartimentos, aumentan su presión interna y termi-
nan comprimiendo a los elementos anatómicos presentes en dichas zonas.
Esta elevada presión de los tejidos, puede causar pérdida de la función o necrosis
de los músculos y nervios incluidos. La condición, conocida como “síndrome
compartamental”, es una causa de significativa morbilidad en casos de
traumatismos, procedimientos de revascularización, quemaduras o exceso de
ejercicios.
Independientemente de la etiología o localización del síndrome
compartamental, el incremento de la presión intracompar-tamental es el funda-
mental factor patogénico y la urgente descom-presión por medio de la
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 225
fasciotomía, es el lógico tratamiento.
La fasciotomía practicada precozmente, esto es, menos de doce horas
después del inicio del síndrome compartamental, permite una recuperación
total de la función en la mayoría de los pacientes y muy poca probabilidad de
recuperación de la función, en casos de fasciotomía tardía (más de doce horas).
Igualmente en este último caso, son más frecuentes las complicaciones. No
existe diferencia, si se trata del procedimiento cerrado o abierto.
No obstante el amplio uso de la fasciotomía, los factores que afectan los
resultados después de este procedimiento no están muy claros. Por ejemplo,
la duración del período favorable, durante el cual las funciones perdidas son
recuperables, es desconocido. Además, la eficacia de las fasciotomías abier-
tas opuestas a las cerradas, no ha sido bien analizada.
Pacientes en riesgo de un síndrome compartamental, representan retos
para el diagnóstico y las habilidades terapéuticas del cirujano. Pobres resultados
pueden ser debidos a retardos en el diagnóstico y tratamiento, a incompleta
descompresión quirúrgica y a dificultades en el manejo del miembro, después
de la descompresión. Si bien la cuidadosa observación clínica permite el diag-
nóstico del síndrome compartamental, en muchos pacientes se ha encontrado
que la medida de la presión en los tejidos y una directa estimulación nerviosa,
son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados.
En nuestra experiencia, el abordaje a los cuatro compartimentos
paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del
antebrazo, proporcionan eficiente y completa descompresión de potenciales
compartimentos comprometidos.
El éxito depende del médico que se enfrenta al paciente con síndrome
compartamental, del diagnóstico precoz, rápida descompresión y recuperación
sin complicaciones. El éxito no se obtendrá si hay problemas en el reconoci-
miento y manejo del compartimento afectado. Los signos y síntomas de un
síndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que un
diagnóstico definido no pueda ser hecho sólo con bases clínicas.
El diagnóstico diferencial puede también ser problemático. Si bien la
descompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo de un síndrome
compartamental, la confusión concerniente a las indicaciones para tal
descompresión pueden retardar este procedimiento, hasta limitar sus benefi-
cios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas.
El advenimiento de técnicas para medición de presión en los tejidos ha
proporcionado un método objetivo para evaluar el estado de un compartimento.
Si la necesidad de descompresión quirúrgica es determinada prontamente, una
adecuada relajación de potenciales tensiones cutáneas y fasciales obviará un
buen resultado.

5.1. DIAGNÓSTICO

Muchos síndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por sólo


síntomas y signos clínicos. Esto incluye:
a. Dolor que no guarda relación con la situación clínica,
b. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los músculos del comparti-
226 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS
mento,
c. Hipoestesia en la distribución de los nervios que corren a través del
compartimento; y
d. Tirantez de los límites fasciales del compartimento.

5.2. TRATAMIENTO

Indicaciones para la descompresión quirúrgica.


La frecuencia y severidad de las complicaciones están inver-samente
ligadas a la rapidez de la descompresión. Por lo tanto, el retardo en el
diagnóstico, o indecisión acerca de la descom-presión cuando el
diagnóstico de un síndrome compartamental es hecho, puede resultar
muy caro.
La principal indicación para la descompresión quirúrgica, es la presencia
de los síntomas clínicos característicos y signos de un síndrome
compartamental, incluyendo déficit en la función neuromuscular.

5.3. TÉCNICA DE LA DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA

El éxito de la descompresión quirúrgica en el síndrome compartamental,


es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. Uno
puede tratar de minimizar este procedimiento, haciendo una fasciotomía
a través de limitadas incisiones en la piel, o por no descomprimir todos
los potenciales compartimentos comprometidos. Estas limitaciones sin
embargo, pueden favorecer malos resultados por inadecuada
descompresión. En un miembro significativamente comprometido, la
limitada incisión de la piel o fasciotomía subcutánea, no deben ser usadas
por dos razones: primero, porque la descompresión de todas las fascias
no se puede garantizar y segundo, porque la hiperhemia postisquémica y
el edema que se observan dentro de la primera hora después de la descom-
presión de un compartimento isquémico, pueden muy bien causar un
síndrome compartamental secundario, dentro de las intactas envolturas
cutáneas.
Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad.
Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las
utilice. Sin embargo, mencionaremos una técnica que permite abordar
los cuatro compartimentos.

Incisión anterolateral (externa). Los compartimentos anterior y lateral


son abordados a través de una incisión simple longitudinal de 15 cm
sobre la parte media de la pierna, a 2 cm por delante del peroné. Esto
ubica a la incisión casi sobre el septum muscular anterior que separa el
compartimento lateral del anterior, permitiendo un fácil acceso a ellos.
Después de identificar el septum, se hace un ojal en la fascia del compar-
timento anterior, entre el septum y la cresta tibial. Luego la fascia es
abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. La
fasciotomía del compartimento lateral es hecha sobre la diáfisis del peroné.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 227
Dirigiendo la tijera distalmente hacia el maléolo externo, hay que deslizarse
posteriormente al nervio peroneo superficial, ya que él sale de la fascia en
el tercio distal de la pierna, cerca al septum, y sigue su curso anterior-
mente.

Incisión posterior. Los dos compartimentos posteriores son abordados


a través de una simple incisión longitudinal, en la parte distal de la pierna,
a 2 cm posteriores al borde postero- interno de la tibia. Después de penetrar
la fascia, el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial
posterior, tratando de evitar la vena safena y el nervio. El compartimento
posterior profundo, aquí, es superficial y fácilmente accesible. La fascia
es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del músculo sóleo. A
través de la misma incisión, la fascia del compartimento posterior superficial
es abierta, 2 cm posteriores y paralelo a la incisión del compartimento
profundo. Esto completa la descompresión de los cuatro compartimentos.
Las heridas operatorias son dejadas abiertas, si el edema es tan grande
que no permite el cierre primario. Injertos de piel son raramente necesarios,
ya que, como máximo, en una semana, el cierre es permitido por la
resolución del edema.

A veces, la descompresión quirúrgica de más de un compartimento de la


pierna en un síndrome compartamental, es el camino seguro para prevenir
las secuelas tardías, como la contractura isquémica, si es hecha a tiempo.
Si sólo un compartimento es comprometido, éste puede ser tratado por
una simple fasciotomía. No obstante, siguiendo a intervenciones sobre
las arterias, casos de traumatismo severo o prolongada compresión de
un miembro, el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos
mayores de la pierna. Esto requiere la descompresión de cada uno de los
compartimentos.

6. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un


agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del
cuerpo.
Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias, es muy grande
la responsabilidad que corresponde al primer médico que lo examina. Esta
responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias; b) diag-
nosticar las lesiones existentes; y c) establecer un orden o prioridades en el
tratamiento de las diferentes lesiones.
Los pacientes con lesiones múltiples plantean problemas terapéuticos
particularmente complejos. Sin embargo, se puede resumir en la forma siguiente:

En primer lugar, es esencial reconocer desde un principio todas las


lesiones más importantes. Nunca se insistirá bastante sobre la importancia de
un examen cuidadoso y completo del afectado.

228 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS


En segunda instancia, está la prioridad para el tratamiento de las diversas
lesiones. Generalmente, hay una lesión que domina el cuadro, pero varias le-
siones pueden tratarse simultáneamente con beneficios para el paciente.

La tercera consideración es el grado de tratamiento de sostén necesario.


El paciente con varias lesiones está expuesto a sufrir un shock más profundo
que el que presenta una sola lesión. Por lo tanto, debe tenerse mucho cuidado
en el tratamiento de sostén, antes del tratamiento definitivo como durante él.

La cuarta consideración se refiere a la definición sobre quién es el que


debe hacer tales o cuáles cosas, y quién se encargará de vigilar el tratamiento
global. Esta determinación resulta muchas veces difícil de aplicar, sobre todo
cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas, que
pueden plantear problemas de jurisdicción y que perjudican al paciente. Cuan-
do no se dispone de especialistas, el manejo de esta situación es más senci-
lla. Un médico adopta las decisiones y efectúa los tratamientos. Hoy en día no
son frecuentes estos conflictos, sin embargo, es obligado que la supervisión
del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene
mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias, heridas y
shock. Este cirujano se transforma en el capitán del equipo, asume la
responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados,
sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear.

En resumen, el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia,


debe recibir el siguiente tratamiento:
1.- Hacer una valoración rápida del estado del paciente, incluyendo el estado
de conciencia.
2.- Establecer y mantener las vías aéreas permeables.
3.- Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes
torácicas).
4.- Mantener o restablecer el volumen circulatorio.
5.- Efectuar un examen físico, metódico y completo.
6.- Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexión de
pacientes con sospecha de lesión raquídea.
7.- No movilizar al paciente de manera innecesaria. Reducir al mínimo
absoluto las movilizaciones y el transporte.
8.- Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones múltiples.
9.- Respetar la opinión del cirujano encargado jefe, para la coordinación de
las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarán las
lesiones.
Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen
y el orden en que deben evaluarse las lesiones, es llamado abecedario:

A: Air Aire Vías Aéreas

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 229


B. Blood Sangre Hemorragias
C: Conscience Conciencia. T.E.C.
D: Digestive Víscera Digestiva Trauma. Digestivos
E: Excretion Aparato Urinario Trauma. Urinarios
F: Fracture Fracturas Fracturas

230 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 231
232 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 233
234 EMERGENCIAS TRAUMÁTICAS
18

Cirugía Radical en el Aparato Locomotor


Dr. Oscar Fernández Mendoza
Dr. Ángel Gonzáles Moreno

AMPUTACIÓN, DESARTICULACIÓN: DEFINICIÓN, INDICACIONES;


NIVELES DE AMPUTACIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS

DE ORTESIS O PRÓTESIS; AMPUTACIÓN EN NIÑOS Y EN


ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS; TÉCNICAS
OPERATORIAS

1. AMPUTACIÓN

Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada


a través de uno o más huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del
miembro. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos:

a) Amputación Primaria o Traumática.- Es aquélla producida por un agente


traumático.
b) Amputación Secundaria o Quirúrgica.- Es aquélla electiva o programada
para ser realizada por medio de un acto quirúr-gico.

2. DESARTICULACIÓN

Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlínea articular.


La conservación de los cóndilos femorales y del codo, por el largo brazo
de palanca del muñón, ofrecen dificultades para la correcta adaptación de un
aparato protésico. Sin embargo, son de gran utilidad en los niños porque
conservan la lámina de crecimiento.
2.1. GENERALIDADES

La amputación es irreversible; ningún miembro artificial posee percepción


sensitiva, de manera que es importante no eliminar una extremidad que
tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable), aun cuando

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 235


haya desaparecido la función motora.

La mayor parte de las técnicas de amputación en los adultos son útiles


también para niños, pero, en estos casos, los factores de crecimiento
corporal general y de crecimiento del muñón son bastante significativos.
Por ejemplo, una amputación en la mitad del muslo en un niño de cinco
años, puede dar por resultado un muñón extremadamente corto a la edad
de catorce años, porque se eliminó la epífisis femoral inferior; en contraste,
una amputación por debajo de la rodilla en la que se preserva un muñón
muy corto a los cinco años, puede determinar un muñón satisfactorio a
los catorce años, porque habrá continuado el crecimiento de la epífisis
tibial superior.

3. MUÑÓN O MIEMBRO RESIDUAL

Es lo que queda de la extremidad después de la amputación, y para que


sea funcional, es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el
manejo de una prótesis, que no sea doloroso y que sea capaz de soportar
roces y presiones. Por lo tanto, hay que “fabricar” un muñón que sea capaz de
recibir y adaptarse a una prótesis, y para que ello suceda, es necesario que el
nivel sea el conveniente, que las articulaciones del muñón sean suficientemen-
te móviles. Si el muñón tiene una musculatura potente, si no hay trastornos
circulatorios y si la piel está bien endurecida, se puede considerar como un
buen muñón.

4. MUÑÓN PATOLÓGICO

Es aquél que no reúne los requisitos anteriores.

5. REAMPUTACIÓN

Es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón, para la corrección de


dificultades que no le permiten ser utilizado como tal.
6. NIVEL DE AMPUTACIÓN

Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo, antebrazo, muslo,


pierna o las articulaciones cercanas, como es el caso de la interescápulo
torácica, hombro, codo, muñeca, hemipel-viectomía, cadera, rodilla, tobillo,
mediotarsiana y transmeta-tarsiana.
Cuanto más elevado es el nivel de amputación, más articulaciones se
pierden y hay menos potencia, debido a la pérdida muscular y al menor brazo
de palanca para controlar una prótesis. Siempre es preferible una buena

236 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR


amputación a cualquier nivel, que una amputación de mala calidad a nivel más
bajo.
Por lo tanto, se debe preservar lo más posible de la extremidad compro-
metida, tomando en consideración no sólo su longitud, sino los niveles
funcionales de la misma, es decir, las articulaciones.
Actualmente las prótesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de
amputación. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Lo
importante es que el nivel de amputación debe permitir el uso de una prótesis.
Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputación, es decir,
son infinitos desde la raíz del miembro hasta la porción más distal. Muchas
veces el nivel lo determina la extensión de la lesión o enfermedad que compromete
el miembro. Sin embargo, frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar
“niveles ideales”. Se les denomina así, porque conservan buena movilidad, fuer-
za y buen brazo de palanca que les permiten la adaptación y manejo de la
prótesis.

7. INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN

I. Enfermedad Vascular. La falta de circulación en un miembro constituye


una indicación absoluta para amputación. La insuficiencia circulatoria
secundaria a enfermedad vascular arterioesclerótica, constituye la causa
más frecuente de amputación. Generalmente va asociada a diabetes
mellitus, y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con
o sin infección agregada. También se debe considerar a la tromboan-
geitis obliterante o enfermedad de BUERGER.
La elección de la altura a que ha de realizarse la amputación, depende en
primer lugar de la localización de la obliteración y del estado de la
circulación colateral. El examen del pulso, la auscultación vascular y la
arteriografía nos pueden ofrecer importantes informaciones, aun cuando
al final, lo decisivo para la elección de la altura correcta de amputación,
será el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirúrgico.
Existen en la actualidad exámenes especiales como el Doopler, el cual,
por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda, permite percibir por
medio de un sistema electrónico de emisión y recepción de señales, el
pasaje de flujo sanguíneo a través de los vasos arteriales del más simple
nivel. Otros métodos predictivos de la cicatrización del muñón, son la
determinación de la presión sanguínea del Hallux o la determinación del
PO2 y PCO2, así como el aclaramiento cutáneo del Xenón 133.

II. Traumáticas. Accidentes de trabajo, tránsito, bélicos, etc., como recurso


para salvar la vida, en la que hay pérdida completa del sistema
neuromuscular, con aplastamiento grave, compromiso vascular y deterioro
marcado de la piel.

III. Infección. En ciertos casos, una infección agresiva localizada en una


extremidad, además de producir compromiso focal, compromete
seriamente el estado general. Por ejemplo, osteo-mielitis, gangrena
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 237
gaseosa, que hoy, con el advenimiento de los antibióticos y la ayuda
adicional del oxígeno hiperbárico, hacen que la amputación raramente
sea necesaria.
En la lepra, en cierto número de casos, se presentan secuelas
neurológicas de úlceras perforantes del pie, y en osteomielitis crónica la
cirugía local puede llevar a la curación, pero no son raras las recidivas
que pueden hacer necesaria la amputación.

IV. Neoplasias. Sobre todo si son tumores malignos y primarios, requieren


un tratamiento radical, antes que den metástasis o si el dolor es intenso,
si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patológica.
Los tumores metastásicos secundarios son los que con mayor frecuen-
cia afectan a las extremidades, pero sólo muy rara vez son tratados
mediante amputación.

V. Deformidades. Sean éstas congénitas o adquiridas. Niños con defectos


parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgi-
ca para hacer más funcional la extremidad afectada. En estos casos
debemos tener en cuenta dos factores: el económico, pues la corrección
quirúrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios, y el
psíquico, ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para
soportar dos, tres o más años de tratamiento. En caso de que no se
reúnan estos dos factores es más aconsejable la amputación.
La protetización de miembros inferiores en el niño amputado, coincide
con la necesidad de “gatear” y de ponerse de pie, esto es a los 8 a 12
meses aproximadamente.

VI. Lesiones nerviosas. Cuando hay úlceras tróficas en un miembro


anestésico e infectado. En los hemipléjicos y cuadripléjicos raramente
está indicada, porque los miembros ayudan al paciente a mantener el
equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras.

8. PRINCIPIOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAS


AMPUTACIONES

Las amputaciones pueden ser:

A) Abiertas (en guillotina, a “la turca” o a colgajos). Se practican en casos


de emergencia, cuando es improbable la cicatrización primaria, a la notoria
contaminación o infección de la herida; están indicadas en infecciones y
heridas de origen traumático severas.
En la amputación abierta circular, la cicatrización es bastante prolongada
y depende del uso de tracción cutánea constante de las partes blandas
sobre el extremo del muñón, y dejan cicatrices irregulares. Otras veces
hay que reamputar más alto.
Las amputaciones abiertas con colgajos cutáneos invertidos, son de mejor
pronóstico. Están preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce
238 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR
días sin acortamiento del muñón. Este procedimiento se realiza cuando
se cuenta con colgajos cutáneos viables, los cuales se fijan sobre un
gran apósito de gasa con unos cuantos puntos, y se cierra el muñón
cuando se ha controlado la infección.

B) Cerrada o de elección, se realiza en pacientes previamente evaluados


y sin peligro de infección. El ideal es cerrar el muñón de amputación, bien
cicatrizado y altamente funcional.

- Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena, móvil y tener
conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso
subyacente, porque dificulta la adaptación protésica.

- Músculos: en las amputaciones convencionales, los músculos se


seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado,
de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Pero en las
amputaciones mioplásticas o aquellas que utilizan miodesis a tensión,
se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de sección
ósea anticipado, entonces se les sutura a los grupos musculares
antagónicos, con tensión apropiada.

- Nervios: aislarlos, traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de


la herida, y seccionarlo limpiamente con bisturí bien afilado, de modo que
el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la sección
ósea. En nervios de mayor espesor, como el ciático, que contiene arterias
satélites, éstas deben ser ligadas antes de la sección.

- Vasos Sanguíneos: se deben aislar los principales vasos sanguíneos y


ligarlos individualmente. Antes debe retirarse el torniquete y clampear,
ligar o coagular los puntos sangrantes.

- Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros


anulares; las prominencias óseas limarlas para que estén bien
almohadilladas por partes blandas y el borde óseo alisarlo. Algunos
cirujanos aconsejan cerrar el canal médular del extremo óseo, mediante
colgajos osteoperiósticos, para mantener las gradientes de presión normal
dentro del canal. En niños está contraindicado desperiostizar en exceso.
Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual
distal.

- Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse


drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía.

8.1. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 239


Inmediatas:

Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de medio


de cultivo para la infección bacteriana, o llegar a formar la llamada miositis
osificante.
Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión, que puede necesitar
una reamputación en cuña, por dehiscencia de la herida operatoria.

Infección: es más común por vasculopatía periférica. Todo absceso debe


drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirse
una amputación más alta.

Sensación del “miembro fantasma”: es la percepción del paciente de


que la parte amputada está presente. Esta sensación puede ser
perturbadora, rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prótesis
con regularidad. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma o
revisión mioplástica del muñón; puede también requerir evaluación
psicológica.

Mediatas:

Contractura de las articulaciones del muñón. Se previenen colocando el


muñón en posición correcta o en tracción, realizando ejercicios para
fortalecer los músculos y movilizando las articulaciones.

Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio


seccionado. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma
se encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el
nervio y, al retraerse, éste se esconde en partes blandas normales.

Muñón no funcional

Úlceras por compresión

9. NIVELES DE AMPUTACIÓN

Teóricamente, cualquier nivel es posible, pero no todos se ajustan a los


principios generales. Así tenemos funcionales para el miembro superior e inferior,
que pasamos a enumerar suscintamente. La mayoría son debidas a graves
traumatismos o a neoplasias.

9.1. MIEMBRO SUPERIOR (Lámina 37)

240 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR


I. Amputación interescápulo-torácica. T. de Littewood O cuarterectomía.
II. Desarticulación del hombro.

III. Amputación a nivel del cuello del húmero. Cuando sea posible, dejar
un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar,
salvo que se trate de neoplasia maligna.

IV. Amputación de húmero: A nivel de su tercio inferior.

V. Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio. Sin embargo, una
amputación demasiado distal, aunque tiene la ventaja de una buena
palanca y adaptabilidad, sufre a menudo de una piel fría y cianótica, con
poco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos. Pinza
antebraquial de Krukemberg-Putti.

VI. Amputación de la muñeca: Ante todo, es preciso conservar cualquier


tejido dotado de sensibilidad. Incluso los huesos del carpo y raramente
de los metacarpianos, siempre que estén recubiertos por piel viable pueden
ser útiles, puesto que también pueden conservar los tendones extensores
y flexores de la muñeca.

VII. Amputación de mano: En general es necesario preservar todo el tejido


viable posible.

VIII.Amputación de dedos: La retención de un dedo anestésico o parte del


mismo en las mismas condiciones, frío y tieso, no sirve de nada al paciente.
En general, el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la
lesión. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. A nivel
de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange
media; es mejor la amputación en el cuello antes que la desarticulación;
mejor que la amputación en falange proximal es más indicada la incisión
en raqueta de tenis con resección de la metacarpo falángica.

9.2. MIEMBRO INFERIOR (Lámina 38)

I.- Amputación interileoabdominal o hemipelviectomía. Se trata de una


amputación de la extremidad inferior, incluyendo la articulación de la cadera
y la hemipelvis correspondiente.

II.- Desarticulación de la cadera.

III. Amputación del muslo. A 25 cm por debajo del trocánter mayor.

IV. Amputación del fémur distal. Se ha considerado la amputación a nivel


de la rodilla, pero las amputaciones por debajo del nivel de amputación

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 241


por encima de la rodilla, son la amputación a nivel del fémur distal y las
amputaciones transcondíleas, supracondílea y de Gritti-Stokes.

V. Desarticulización de rodilla. De mayor uso cuando hay presencia de


cartílago de crecimiento más utilizado en niños y jóvenes.

VI. Amputación a nivel de la unión del tercio medio con superior de la


pierna. Constituye un muñón ideal porque permite la adaptación y manejo
de una prótesis de tipo PTB (patellar-tendón-bearing). Esta amputación
por debajo de la rodilla permite una flexo-extensión natural de dicha arti-
culación.

VII. Amputación del pie, transmetatarsiana.

VIII. Amputación de los dedos del pie. Se practican incisiones paralelas


sobre las superficies dorsal y plantar, que se inician a nivel de la primera
articulación metatarso-falángica y siguiendo en sentido lateral suben
ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras.

IX. Pelvectomía total. Actualmente de uso poco frecuente, es una operación


muy traumatizante.

10. PRÓTESIS

Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad.


Deben ser confortables, funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables.
En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados.
Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. ¿Cuándo
debe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de la
operación, una vez cicatrizada la herida.
A partir de ese instante se inicia la masoterapia, movilización y
despegamiento gradual de los planos, vendaje elástico y de constricción
progresiva y junto con ello, se coloca una prótesis provisional o de transición.
De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo
de la prótesis definitiva, que solamente podrá aplicarse cuando el muñón sea
definitivamente indoloro, tenga una actitud fisiológica y su circunferencia se
haya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejido
celuloadiposo. Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses.

10.1 ELEMENTOS DE UNA PRÓTESIS

I. Elementos de suspensión. Mantienen la prótesis en su lugar.

II. Elementos de control. Correas o cables que actúan y dominan los


movimientos del miembro artificial.

242 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR


III. Conos de enchufe o sockette. Es la parte que se adapta al muñón.

IV. Articulaciones. Que reemplazan a las anatómicas.

V. Dispositivos terminales. Son elementos que se colocan en la parte


distal de la prótesis.

Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se


refiere a las adaptaciones del muñón al sockette o del sockette al muñón.
Se ha llegado a la conclusión de que el trabajo debe ser coordinado;
ambos deben opinar previamente al acto quirúrgico y el protetista oferta
su disponibilidad ideal. Es que la prótesis debe ser confeccionada para
cada muñón, pero lamentablemente, en nuestro medio son producciones
stándar o en serie, y sólo permite adecuarlas a cada paciente.
En los países desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o
contacto total, que permite adaptar el sockette exactamente a la anatomía
del muñón, desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas
de la no adecuación o incompatibilidad de la unión Sockette-muñón.
Otro avance tecnológico está representado por las prótesis mioeléctricas,
las cuales permiten movimientos rítmicos y acompasados muy similares
a los movimientos normales y con un mínimo esfuerzo. Constan de
microsensores colocados en las paredes internas del sockette, que
amplifican en miles de veces la fuerza de contracción muscular, lo que
activa en forma suave los mecanismos de la prótesis. El gran inconve-
niente de este miembro artificial es su altísimo costo.
Las prótesis pueden ser: Para miembro superior, en las que predomina la
función fina distal; inicialmente se usó la mano artificial o cosmética;
posteriormente se usaron los garfios, más funcionales, pero antiestéticos
y últimamente se está trabajando en las prótesis mioeléctricas. Para
miembro inferior predomina el soportar peso; inicialmente se usó la prótesis
de apoyo distal (pata de palo), luego las de apoyo proximal; ambas crea-
ban ulceraciones en la zona de apoyo; últimamente se están empleando
la prótesis de contacto total.

11. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES


PERIFÉRICAS

Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputación


son la arterioesclerosis, la tromboangeitis obliterante y la diabetes
descompensada. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena
seca o húmeda, que es la que condiciona la indicación quirúrgica. Estas lesiones
se dan generalmente en miembros inferiores. En estos casos se debe hacer
una buena evaluación vascular periférica (pulsos, Doppler) y contar siempre,
como con en toda intervención quirúrgica, con la autorización para la misma.
Hay un dato práctico para determinar el nivel de amputación en el miembro
inferior: Con el paciente en sala de operaciones, hacer cortes en piel a nivel de

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 243


la pierna, si hay buen sangrado, aun cuando la arteriografía esté bloqueada a
nivel poplíteo, puede realizarse la amputación por debajo de la rodilla, debido a
que hay una buena circulación colateral; si no sangra es mejor hacer la
amputación por encima de la rodilla. La amputación por debajo de la rodilla es
más funcional. La amputación por encima de la rodilla está más indicada en las
personas muy ancianas.

244 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 245
246 CIRUGÍA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR
19

Infecciones en huesos y articulaciones


Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez
OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS:
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, PRONÓSTICO

Y TRATAMIENTO.
USO DE GAMMAGRAFÍA

1. OSTEOMIELITIS

Es la infección del hueso debido a un microorganismo piógeno,


generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser además fungosa,
virósica y parasitaria.

Tipos de osteomielitis:

Según las formas clínicas puede ser:

a) Agudas
b) Subagudas
c) Crónicas
d) Formas especiales

Según su patogenia, puede ser:

a) Hematógena
b) Exógena
c) Yatrogénica
2. OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA

Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un


área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 247


Después del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los
casos; el foco primario puede estar en intestino, oído medio o a partir de piel:
forúnculo, antrax, celulitis, etc.

2.1. PATOGENIA

El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección; los gérmenes llegan


por vía sanguínea o linfática; la lesión infecciosa depende de la virulencia
del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metáfisis
sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo, que
son las más fértiles), más en niños y adolescentes; el germen, al invadir
el hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y las
enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus;
el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica
formando el absceso subpe-rióstico, el cual llega a la piel formando una
fístula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso
infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en
forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formán-
dose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas
porque no participa en el metabolismo cálcico.
En los niños rara vez llega la infección a la articulación, por el freno que
es el cartílago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es
más frecuente, pues el cartílago metafisiario es intraarticular. Pueden
existir focos osteomie-líticos múltiples; la osteomielitis ocasionada por
una fractura abierta suele ser localizada más frecuentemente en niños
que niñas (proporción 4:2).

2.2. CLÍNICA

Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de la


infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la
enfermedad y tratamiento previo.
Los síntomas generales son como los de toda infección aguda: malestar
general, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea,
etc.
Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito, bien
localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad
de las articulaciones vecinas al foco. En la práctica es difícil que llegue
de inicio, más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico;
hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario.
La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los

248 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES


hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 ó 15 días de
enfermedad, la RX es negativa, la aparición de absceso es anterior a la
imagen de RX positivo.

2.3. DIAGNÓSTICO

En la fase aguda el error es frecuente porque los síntomas de localiza-


ción suelen pasar desapercibidos. Si los síntomas locales son evidentes,
debe establecerse D.D. con fiebre reumática y la polio (la primera
compromete varias articulaciones y la segunda determina que la
impotencia funcional es por alteración nerviosa); también D.D. con otros
procesos inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. con
tuberculosis y sífilis.

2.4. TRATAMIENTO

Reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitami-


nas, medicamentos) y tratamiento antibiótico, en este último se prefiere
a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo;
y puede empezarse con penicilinas y un antibiótico de más amplio
espectro; cuando un antibiótico no controla el cuadro, debe cambiarse a
las 72 horas.
Si el absceso es evidente, drenarlo sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA);
en niños, además realizar perforaciones para determinar si hay pus en el
canal medular, en los adultos cauterización.
Generalmente se trata de Estafilococo aureus, sensible a la penicilina
(30 a 40 millones diarios). Cuando es el estreptococo, la infección es
más violenta y grave, pero rara vez se hace crónica.
La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debe
ser menos de dos meses y la deambulación debe empezar después de
un mes de ejercicios en cama, no olvidar el peligro de la fractura patológica
y el desprendimiento epifisiario. Hecho el diagnóstico y el tratamiento
antes de 48 horas, se calcula que el 40% puede curar íntegramente, sin
necesitar ninguna cirugía.

3. OSTEOMIELITIS CRÓNICA HEMATÓGENA


SECUNDARIA (Lámina 39:1)

Son los enfermos que una vez pasado el período agudo, con tratamiento
o sin él, presentan supuración piógena crónica del hueso, siendo característica
la presencia de secuestro, cavidades y fístulas.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 249


3.1. CLÍNICA

Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y


supuración crónica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura
patológica o reactivación de la infección; se hacen evidentes las atrofias
y retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento por
estimulación, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay
limitaciones de la movilidad, fístulas, ulceraciones y raramente los
epiteliomas.
A RX encontramos deformación del contorno óseo, con esclerosis del
mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son áreas de
huesos más denso y de contornos nítidos separados del resto del hueso
o en su interior (Lámina 40:1).

3.2. TRATAMIENTO (Lámina 39:3,4)

Tres tipos de operaciones:

1. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al


antibiótico, reposo y elevación.
2. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro
y comprende tres etapas:
a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus
paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar
(fistulectomías), la instalación de azul de metileno es una buena
guía para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el
tejido granulante, que debe ser considerado como crónicamente
infectado; se extraen todos los secuestros.
b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado,
colgajo cutáneo muscular; cuando es muy extensa la lesión, es
preferible la amplia puesta a plano (saucerización) taponaje tipo
cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha
granulado entre los 10 y 15 días, por medio de injertos en estampi-
lla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peroné, se
puede practicar resección parcial del mismo (Lámina 39:5,6).
c) Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión conti-
nua de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigación
continua se mantiene en promedio 10 a 15 días, hasta que el líquido
drenado sea claro y con cultivo negativo.
3. Las amputaciones que antes de los antibióticos eran frecuentes, cada
vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos.
Es aconsejable dar el antibiótico adecuado previo cultivo y la inmoviliza-
ción del miembro ayuda al tratamiento.

4. OSTEOMIELITIS CRÓNICA PRIMITIVA


(Formas Especiales)

250 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES


Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno
en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia.

Tres formas principales:


1. ABSCESO DE BRODIE (Lámina 39:2): Forma crónica primaria localiza-
da, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelen
ser nocturnos; localización metafisiaria; la cavidad ósea está llena de
pus, tejido de granulación o tejido fibroso, a veces secuestros. Curan
bien con el curetaje óseo.
2. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crónica de baja
virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un
hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión
intraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y
descomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con el
tumor de Ewing.
3. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperióstico
de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología;
tratamiento quirúrgico, drenar.

• Infecciones tíficas del aparato locomotor

A nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre en


menos de 1% de los casos tíficos. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena;
se puede aislar el bacilo tífico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones son
específicas y positivas. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el
antibiótico indicado es la cloromicetina.

• Infecciones brucellósicas del aparato locomotor

En la evolución de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca,


columna o coxofemoral; impotencia funcional y posición antálgica; hay
fenómenos óseos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada.
El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento es a
base de antibióticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis,
sólo en casos rebeldes a la terapia médica.

• Lues ósea

Tiene dos formas clínicas:


1. Sífilis congénita: Infección hematológica del feto a través de madre luética;
el treponema invade todos los tejidos, las lesiones óseas son:
Osteocondritis, periostitis y osteítis; tríada de Hutchinson.
2. Sífilis adquirida: Manifestación osteoarticular de una lues secundaria y
terciaria; en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como
gomas óseas, raros en la clínica diaria; el diagnóstico lo da el laboratorio

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 251


y el tratamiento antisifilítico es efectivo.
Otra manifestación es la artropatía neutrófica (articulación de CHARCOT)
por distubio trófico por falta de sensibilidad.

5. OSTEOARTRITIS

Son las infecciones piógenas de las articulaciones, generalmente son a


estafilo o estreptococo; el estafilococo destruye el cartílago articular y es más
resistente a los antibióticos; el estreptococo da pus más fluido y tiende a
complicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a
los antibióticos.

5.1. PATOGENIA

Tres mecanismos clásicos:


1. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas, etc. (Lámina
40:3,4)
2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad.
3. Directo: Herida articular (Lámina 40:2), luxofractura expuesta, com-
plicación de operación intraarticular, la más frecuente en la actuali-
dad es por infiltración terapéutica intraarticular.

5.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA

El cartílago articular segrega el líquido sinovial, que es un dializado


plasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células
del revestimiento sinovial; si hay artritis el exudado purulento con sus
enzimas lesiona el cartílago, la falta de ácido hialurónico facilita el
desgaste; el tejido de granulación también tiende a erosionarlo; si el pro-
ceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral.

5.3. CLÍNICA

Tétrada de CELSIUS (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo el


contorno articular; tríada antológica (actitud en 30% de flexión, contractura
muscular y rigidez); sintomatología infecciosa general.

Formas clínicas son cuatro:

1. Empiema articular: Dentro de sinovial, cápsula no filtrada, pus.


2. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes
periarticulares, escaso líquido, lesiona los cartílagos.
3. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y
articulación.
4. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos
de la sinovial.

252 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES


5.4. EXÁMENES ESENCIALES

1. Punción articular y establecer el germen


2. Hemocultivo
3. Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes, puede verse au-
mento del espacio articular cuando hay mucho derrame; en casos
avanzados hay pinzamiento articular.
4. Análisis de complemento.

5.5. TRATAMIENTO

1. Antibióticos: Por vía parenteral y oral, drogas de amplio espectro una


vez hecho el diagnóstico, y luego se utilizará el de elección según el
antibiograma, durante tres o cuatro semanas; por vía intraarticular, tras
punción evacuadora, administrar antibióticos, cada dos días.
2. Inmovilización: Es el mejor calmante del dolor, tracción continua o yeso,
el primero en casos menos graves y el segundo en los graves.
3. Punción o artrotomía: Al principio, punción cada dos días más
antibióticos, si no se controla, artrotomía e irrigación con suero fisiológico
más antibiótico.
4. Resección articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar
algún extremo articular (Lámina 40:5,6).
5. Amputación: Cuando la infección amenaza gravemente el estado general.
6. Movilización: No apurarse a reemprenderla, reiniciarla progresivamente
cuando ha cesado la fiebre y remiten los signos locales; al principio
movilización activa sin apoyo; el apoyo es más tardío.
7. Medicación complementaria.

6. ARTRITIS BLENORRÁGICA

Mucho menos frecuente actualmente por los antibióticos; de inicio


poliarticular y suele atacar luego una articulación; el líquido es francamente
purulento y es difícil aislar el gonococo; el diagnóstico se hace por el
antecedente, tres semanas después de uretritis; en la mitad de los casos afecta
rodilla, luego muñeca, codo, etc. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la
penicilina, cede el proceso a los antibióticos y sin secuelas; se le sigue viendo
en los recién nacidos entre los 5 días y las 5 semanas del nacimiento.
7. ARTRITIS POSTOPERATORIA

Complicación que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del
miembro, cuadro general.

8. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES

De inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenaje


amplio e inmovilización rigurosa; destruye el cartílago, que obliga a la artrodesis.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 253


9. USO DE GAMMAGRAFÍA

Es muy importante, y colabora en el diagnóstico sobre todo en los casos


agudos, en los cuales el examen radiográfico es negativo; la hipercaptación en
el foco de lesión es indicativo de incremento de actividad, la cual se encuentra
en procesos inflamatorios.

254 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 255
256 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES
20

Tuberculosis Osteoarticular
Dr. Víctor Laguna Castillo

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIÑOS; CLÍNICA


GENERAL Y FOCAL; TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO

Es la localización del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las


articulaciones. Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos
frecuente en los huesos (osteomielitis).

1. HISTORIA

Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se


remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna), los primeros
conocimientos médico-científicos corresponden al Corpus Hipocraticum, en el
que se describe la enfermedad y se sugiere su relación con las lesiones
pulmonares. Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis
a la deformación característica de la tuberculosis de columna. La tuberculosis
se confundía con las infecciones piógenas hasta que Wiseman describe la
tuberculosis de rodilla, a la que denomina “tumor blanco”. Pott, en 1779, descri-
be con detalle la parálisis asociada a la tuberculosis de columna. Köster
completa los estudios de patología describiendo el tubérculo característico.
Koch, en 1882, con el descubrimiento del bacilo, culmina nuestros conocimientos
etiológicos. En este siglo, Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma
terapéutica de extraordinario valor para esta lesión tuberculosa.

2. ETIOLOGÍA

La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero es más


común en niños de 2 a 5 años, disminuyendo luego y aumentando nuevamente
entre los 18 y 25 años en ambientes de bajo nivel económico y la virulencia del
germen. No hay predilección por ningún sexo. Ocurre en cualquier parte del
mundo.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 257


Existen los bacilos humano y bovino. El bovino es común en Europa y se
transmite a los niños por la leche no pasteurizada. El humano es común en
América y se transmite de persona a persona.
El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas, por medio
del esputo, saliva, tos, estornudo, besos, respiración, etc., pero puede ser
también transmitido a través de alimentos y objetos, especialmente en niños,
por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca.
Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular.

3. PATOGENIA

Proviene de siembras hematógenas a partir de adenopatías hiliares, que


pueden dar simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón. Se explica
la localización bacteriana en hueso, porque los vasos son más finos y en mayor
número en las epífisis y metáfisis de los huesos largos, sustancia esponjosa
de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. En falanges,
metacarpianos y metatarsianos la afección se localiza en diáfisis, antes de los
4 años de edad, por contener gran cantidad de tejido esponjoso.

4. PATOLOGÍA (Lámina 41:1)

Una vez colonizado el émbolo bacteriano, la reacción está a cargo del


tejido conjuntivo intraóseo. Esa reacción da lugar al típico folículo de Köster:
Célula gigante central, capa de células epitelioides, capa de linfocitos. La reunión
de estos folículos da lugar al tubérculo miliar, de 1 mm de diámetro; es común
que su centro tenga alguna caseificación. Alrededor de los tubérculos se forma
una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones).
Partiendo de esta lesión inicial, según que predominen las granulaciones
reactivas o la caseificación, tenemos las formas granulosa y caseosa.
En la forma granulosa (productiva, folicular) se indica un equilibrio en la
lucha entre organismo y germen, con poca caseificación. A veces toma la
forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente.
En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la
acción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa (secuestros), su tejido
conectivo ha sufrido una necrosis de coagulación conformando una masa
blanquecina homogénea, parecida al queso, llamada casium. A veces van
quedando en una cavidad, constituyendo los microabscesos fríos, cavernas
óseas y abscesos fríos rodeados por una pared de fungosidades.
La infección ósea TBC es un proceso lítico con muy poca tendencia a la
neoformación ósea. La reparación se hace por tejido fibroso gris (anquílosis
fibrosa) que engloba las lesiones, pudiendo éstas reavivarse a raíz de un estado
anérgico.
Cualquiera de estas lesiones, al perforarse hacia el exterior, puede dar

258 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR


fístulas. El absceso frío, por licuación, puede discurrir a favor de la gravedad
por los intersticios perivasculares o intermusculares, afectando otras
articulaciones: absceso frío osifluente.

5. SINTOMATOLOGÍA

Fuera de los síntomas de impregnación toxicobacilar de índole general:


fiebre, malestar, pérdida de peso, el enfermo se queja ante todo de dolor y de
dificultad funcional.

5.1. TRÍADA INICIAL

Dolor.- Al principio espontáneo, luego provocado localmente o por


compresión en el eje del miembro afectado. En los niños se describe el
“grito nocturno” por relajamiento de la contractura muscular durante el
sueño.
Impotencia funcional.- Traducido por claudicación en la marcha (cojera)
o actitudes especiales, por ejemplo: giva en el mal de Pott.
Contractura muscular.- Que provoca posiciones viciosas en las
articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas.

5.2. TRÍADA INTERMEDIA

Posiciones viciosas.- Propias de cualquier artritis.


Atrofia muscular.- Por desuso.
Tumefacción de las partes blandas.- No es roja ni caliente (tumor
blanco), abultamiento globuloso de las partes blandas.
5.3. SÍNTOMAS TARDÍOS

Absceso frío.- Por contraposición al absceso piógeno “caliente y rojo”.


Fístulas.- Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la
sobreinfección piógena.
Deformaciones.- Posiciones viciosas que sobrevienen por destrucción
articular.
Rigideces.- Limitación funcional que puede terminar en anquílosis o
artrodesis.
Acortamientos.- Por destrucción parcial articular, luxación o actitud
viciosa.
Parálisis.- En el mal de Pott por compresión medular o radicular.

6. RADIOLOGÍA

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 259


Marcha retrasada respecto a la sintomatología clínica. El tejido de
granulación TBC, el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiográfica
que las partes blandas. Hay osteólisis con poca neoformación ósea reactiva
(esclerosis), dado que la reparación es a base de fibrosis.
La osteopenia regional es la manifestación radiológica más precoz, sobre
todo si tiene poca actividad el paciente. Está disminuido el espesor de la cortical
y poroso el hueso esponjoso.
Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular, con
irregularidad de los contornos, “imágenes en mordisco de ratón”.
La invasión ósea de las fungosidades de la sinovial produce muescas,
“caries seca de Volkmann”, se ven en el húmero.
En la columna vertebral se produce la destrucción de los cuerpos
vertebrales y los espacios intervertebrales, provocando colapso de los mismos,
y una masa de tejido blando paraespinal, absceso frío, cuya densidad contrasta
con la imagen aérea torácica.
En huesos tubulares cortos puede verse una lesión expansiva
característica con destrucción trabecular y falta de reacción perióstica, “espina
ventosa tuberculosa en dedos”.
Secuelas: Fusión de cuerpos vertebrales, subluxaciones, deformaciones.
También son útiles la fistulografía, la tomografía y la resonancia magnética
para el mejor estudio de los tejidos óseo y blando.
7. LABORATORIO

Para la investigación etiológica contamos con: La intra-dermorreacción


de tuberculina (Mantoux o similares), la eritrosedimentación, la investigación
del bacilo de Koch en el esputo o en el líquido de lavado gástrico, cultivo y la
inoculación al cobayo. La biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnóstica
a la microscopía. También se usa la biopsia ganglionar.
La eritrosedimentación es más elevada en las caseosas (hasta 140
milímetros) que en las granulosas. Sirve para vigilar la evolución de las lesiones
tuberculosas.
Se dispone también del llamado “índice de campos”, que consiste en
dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. Cuando esta relación
es mayor de 5 se dice que es anormal.
Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfección piógena.
La enfermedad se acompaña de anemia.

8. DIAGNÓSTICO

Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral), signos de


impregnación tóxico-bacilar (febrículas, adelgazamiento, astenia física y psíquica,
sudores nocturnos). La sintomatología local: inflamación articular fría, aparición

260 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR


insidiosa, marcadas atrofias musculares. La radiografía regional, la radiografía
de tórax. Pruebas de laboratorio. La biopsia.
Se diferencia de las infecciones piógenas porque éstas se originan en
forma brusca y aparatosa, leucocitosis con neutrofilia. Con las artritis reumáticas,
por el laboratorio y la biopsia. Con la osteocondritis por la radiografía y el
laboratorio. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia.

9. TRATAMIENTO

Debe combinarse:

1. El tratamiento médico general: Higiene, reposo, aire fresco, dieta


balanceada, vitaminas, soporte psíquico.
2. El ortopédico incruento local: Inmovilización de la articulación afectada
con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones
durante el tratamiento, eventualmente buscando la anquílosis en aquellas
articulaciones destruidas.
3. La antibioterapia: Dura 1 año. Las drogas que se usan son:

a) Isoniacida (INH): 5 mg/kg de peso por día


tab. de 100 mg 3 por día
b) Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por día
tab. de 300 mg 2 por día
(en ayunas)
c) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por día
tab. de 500 mg 3 por día
d) Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por día
tab. de 400 mg 3 por día

4. La cirugía
a) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el
tratamiento medicamentoso no remiten, más aún si son causantes
de síntomas compresivos, absceso póttico, por ejemplo.
b) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida, dolorosa.
Para corregir posiciones viciosas. Operación que se realiza pasado
el período de invasión, cuando el estado inmunológico es favorable,
eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soporte
medicamentoso.

10. MAL DE POTT (Lámina 41:3)

La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. Producida más


frecuentemente por el bacilo de Koch humano, por contagio interpersonal por la

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 261


vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir de un “complejo
primario” pulmonar. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la
columna dorsal, menos en la lumbar y rara en la columna cervical.

10.1. PATOGENIA

El bacilo llega por la arteria vertebral posterior, compromete primero el


disco intervertebral, infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su
estructura posterior. Forma absceso, que tiende a progresar:

a) Hacia adelante, bajo el ligamento longitudinal común anterior, vértebras


inferiores; a lo largo de las costillas en la columna dorsal; los abscesos
lumbares a lo largo de la vaina del psoas, y retrofaríngeos en la columna
cervical.
b) Hacia atrás, produciendo compresión medular o radicular, con la posibilidad
de paraplejias, casi siempre de buen pronóstico.

10.2. SINTOMATOLOGÍA

Al comienzo, signos generales de impregnación tóxico-bacilar, alteración


del carácter del niño. Más adelante aparece dolor, impotencia funcional
adoptando actitudes típicas buscando descargar su lesión, por ejemplo,
apoyando las manos en la posición de sentado o parado. Al caminar lo
hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesión es cervical. Actitud en
flexión de la cadera por irritación del psoas iliaco por un absceso osifluente.
Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura y
acercamiento de las costillas a la pelvis. Pueden aparecer trastornos
neurológicos: Motores, sensitivos y neurove-getativos. Hiperreflexia patelar
y aquiliana y el clonus de rótula y pie, expresión de irritación del haz
piramidal.

10.3. LABORATORIO

Tratado ya en generalidades.

10.4. RADIOLOGÍA

La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la


destrucción del disco, la masa fusiforme paraver-tebral del absceso frío;
más adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales, dando la giba y
tardíamente la anquílosis ósea.

10.5. TRATAMIENTO

Tratamiento general más lecho de yeso o corset.

262 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR


a) Tratamiento local.- Los abscesos pueden tratarse conservadoramente
o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello.
b) Quirúrgico.- La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar
posiciones viciosas, puede ser por vía posterior: Técnica de Hibbs (1911)
avivando, cureteando las apófisis interarticulares y abatiendo las apófisis
espinosas más inmovilización en cama de yeso, “lecho de Lorenz”. La
técnica de Albee agrega injerto óseo de tibia autógeno. Luego viene la
artrodesis por vía anterior si lo requiere la lesión, las vías que se usan
son: Costotransversectomía o transabdominal, según sea la columna
dorsal o lumbar la intervenida. Como la enfermedad afecta las vértebras
adyacentes, se fijan también 2 vértebras por encima y 2 por debajo de la
vértebra lesionada.

11. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lámina 41:2)

Sigue en frecuencia al mal de Pott. Más frecuente en niños de 3 a 12


años de edad. Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial, cabeza,
cuello y cótilo. La destrucción puede llegar a extremos tales que reduce la
epífisis del fémur a un muñón, provocando luxación patológica. El pus forma
absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulación.

11.1. CLÍNICA

Aparte de los síntomas generales, el dolor suele ser el primer síntoma,


luego la cojera (claudicación). La cadera tiende a adoptar una posición
antálgica en flexión, además adducción y rotación interna. Esta
deformidad, al comienzo funcional, posteriormente se fija por los cambios
estructurales. La maniobra de Thomas con el paciente en D.D., evidencia
la actitud en flexión de la cadera afectada y el hueco poplíteo del mismo
miembro inferior no apoya en el lecho. Esta técnica consiste en eliminar
la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta.

11.2. RADIOLOGÍA

Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica. Al principio sólo
hay osteopenia, luego viene el pinzamiento articular y la destrucción ósea
con escasa reparación.
El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la Enfermedad de Perthes
y las artritis inespecíficas y las piógenas.

11.3. TRATAMIENTO

a) Tratamiento general (ya mencionado).


b) Inmovilización con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta
revertir el proceso o llevar a la anquílosis.
c) Quirúrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas,
incluye osteotomías. Estabilización de una anquílosis fibrosa dolorosa.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 263
La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo
Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrótico y granulomatoso
de la articulación fijándola con elementos metálicos (clavos, clavo-placa)
en posición funcional más injerto óseo más espica de yeso por 3 meses.
La rehabilitación debe estar presente en todas las etapas del tratamiento.

12. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lámina 41:1)

A diferencia del Pott o la coxalgia, que son generalmente caseosas, la


TBC de la rodilla es más frecuentemente granulomatosa, por eso puede haber
restitución completa. La caseosa es más destructiva.
El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos
inflamatorios caracterizan la denominación de “tumor blanco”.

12.1. CLÍNICA

Dolor, claudicación, deformidad y rigidez son los signos y síntomas más


importantes. La rodilla toma una actitud antálgica en flexión que lleva
después al equino del pie por aparente acortamiento del miembro.
Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destrucción
ósea avanza. Hay atrofia muscular, crujidos articulares y eventualmente
una fístula. Ocasionalmente llega a la anquílosis.

12.2. RADIOLOGÍA

Osteopenia, irregularidad, destrucción de los extremos articulares,


pinzamiento. Más adelante imágenes en “mordisco de ratón” de las
superficies articulares.
Diagnóstico diferencial con osteoartritis piógena, con la articulación de
Charcot, con la sinovitis vellonodular, neos.
Es decisivo el estudio del líquido sinovial o las biopsias (articulación,
ganglios satélites).

12.3. TRATAMIENTO

a) Tratamiento general.
b) Inmovilización con yeso muslopedio.
c) Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión
de la rodilla.

264 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 265
266 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
21

Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna vertebral


Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez
ESPINA BÍFIDA, VERTEBRA TRANSICIONAL - ESPONDILOLISTESIS -
ESPONDILOLISIS - ESCOLIOSIS - CIFOSIS - LORDOSIS: CLÍNICA,

TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS CORRECTIVOS - TRATAMIENTO


QUIRÚRGICO. LUMBALGIAS

1. ESPINA BÍFIDA (Lámina 42:1)

Falta de unión del arco vertebral posterior, en la línea media, a nivel de la


apófisis espinosa, que aparece bífida; es L5, S1 y S2.
Dos formas:
- Espina bífida oculta, la falta de unión es cerrada por una membrana de
tejido conjuntivo grueso, hallazgo casual.
- Espina bífida manifiesta, aparece como tumor lumbosacro, ocupado por
las meninges, (meningocele, mielocele, mielome-ningocele).

1.1. CLÍNICA

En la espina bífida manifiesta lo característico es el tumor lumbosacro


con piel atrófica, con nevus, pelos o angioma; la espina bífida oculta es
hallazgo casual, radiológico.
Los signos periféricos son los más frecuentes. Trastornos motores,
deformidades, alteraciones de la sensibilidad, trastornos tróficos,
incontinencia de esfínteres. Los signos externos: nevus, angiomas o
mechón de pelos o depresión de la piel.
El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias.

1.2. TRATAMIENTO

Quirúrgico en la espina bífida manifiesta, evitar y prevenir deformidades,


úlceras por decúbito. En la espina bífida oculta es antálgico, reposo, cama;

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 267


sólo en casos extremos quirúrgico.

2. VÉRTEBRA TRANSICIONAL

Lumbarización significa que la primera sacra se convierte en lumbar;


sacralización significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de
primera sacra; hay apofisomegalia transversa; es la más frecuente.

2.1. CLÍNICA

Dolor lumbar, a veces con ciática, en relación a un esfuerzo en adulto


joven.
Al contar las vértebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralización),
o 6 (lumbarización).

2.2. TRATAMIENTO

Reposo postural, antálgicos, antiinflamatorios, relajantes, fisioterapia y a


veces corsé ortopédico.

3. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lámina 42:2,3)

Espondilolisis es la falta de fusión del arco posterior del itsmo, quedando


una fisura a nivel de los pedículos. Esta lesión favorece su desplazamiento y se
llama espondilolistesis, casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1; el disco
entre L5 y S1 está degenerado, al igual que las articulaciones interapofisiarias
lumbosacras.

3.1. CLÍNICA

Lumbalgias irradiadas en cinturón o como ciática; en la espondilolistesis


el dolor es más acentuado, hiperlordosis, acortamiento de talla y abdomen
prominente; alteración en pliegues transversales.
3.2. RX

Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (según


Meyerding hay 4 grados); RX oblicua a 45º, vemos la imagen del perrito
de Lachapelle; en la espondilosis nos da imagen en collar, en la
espondilolistesis la imagen es de perrito degollado.

3.3. TRATAMIENTO

Conservador, fisioterapia, corsé ortopédico, antálgicos.


En las espondilolistesis, cuando el deslizamiento vertebral es marcado o
en recidivas es mejor el tratamiento quirúrgico. Fusión vertebral de L3 a

268 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL


S1, sin intentar reducción.

4. ESCOLIOSIS (Lámina 42:4)

Es la desviación lateral de la columna en el plano frontal.


Dos tipos:
- No estructurales funcionales: fisiológica, postural, compensadora y
antálgica.
- Estructural u orgánica: tríada frecuente (esencial, paralítica y congénita),
tríada rara (raquitismo, neurofibromatosis y Margan), otras (Toracogénicas,
tortícolis, acondroplasias, etc.).
a) Escoliosis esencial o idiopática: se desconoce su etiología; es una
desviación lateral permanente de la columna acompañada de rotación y
alteraciones morfológicas vertebrales.

Anatomía patológica: Hay 5 formas, de acuerdo a la curva principal:


- Lumbar: la más benigna; aparece tardíamente; da lumbalgia en adulto.
- Dorsolumbar: ápice en D12, intermedia entre 1 y 3.
- Dorsal: ápice en D8, llamada torácica, es la más frecuente, evoluciona
progresivamente, es frecuente la cirugía.
- Cervicodorsal: ápice en D12, la más grave, es infrecuente.
- Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas.

• CLÍNICA

10 a 12 años (adolescentes), no determina dolor, se quejan de cansancio


y deformaciones de la columna y tórax; giba dorsal, cresta iliaca saliente,
prominencia de reborde costal o seno.
Al examen: descarte de escoliosis no estructurales, estudio de curvas,
jibas, simetría del tronco, rigidez de cada curva, si está compensada la
escoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie, sentado, acostado).
Maniobra de Adams: a la genuflexión mayor prominencia de hemitórax;
diferente altura de hombros.

• RX

De frente, en posición de pie y otra en posición neutra y con inclinación


activa a la derecha e izquierda en decúbito; hay que estudiar en cada
placa: número de curvas, cuál es la curva principal y medir detalles (longitud
y angulación de la curva, rotación, acuñamiento y desplazamiento lateral
de la vértebra apex). También estudiar el punto de osificación de la cresta
iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada
caso.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 269


• PRONÓSTICO

Son importantes cuatro elementos:


- Edad de aparición del proceso (más grave, si aparece a menor edad).
- Tipo de curva (cuanto más alta la curva primaria, más progresa).
- Etiología (la esencial es más benigna que las otras estructurales).
- Cercanía al final del crecimiento (signo de Risser).
- Cuando termina el crecimiento, la escoliosis esencial se estaciona, con
la adultez vienen las artrosis dolorosas.

• TRATAMIENTO

La fisioterapia no corrige las curvas, pero mejora la función respiratoria y


la musculatura y es aconsejable por motivos psicológicos; la base del
tratamiento es:

1.- Casos leves: control periódico clínico-radiográfico. Son leves las escoliosis
dorsales; de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados;
el control se hace con la ficha de Cobb trimestral.
2.- Casos moderados, graves, progresivos o antiestéticos: artrodesis
con corrección previa.
3.- En algunos de los casos moderados, previa reducción: se puede
colocar un buen corsé de Milwaukee, la edad ideal del tratamiento quirúrgico
es a partir de los 12 años y se divide en dos fases:

- Corrección de la curva (tracción continua esquelética o Hale y el sistema


de la fronda de Cutrel), corsés de yeso correctores, corsés ortopédicos
activos tipo Milwaukee, instrumental de Harrington o similares y
osteotomía de columna.
- Fijación estable de la corrección mediante artrodesis vertebral posterior;
colocar barras de Harrington y corsé de Risser en máxima corrección
llevado durante un año.

b) Otras escoliosis

A. Paralítica
Por parálisis de los músculos del tronco, sobre todo en polio-mielitis, por
el desequilibrio muscular, las posibilidades de compensación son escasas
y se hacen graves por su magnitud y rápida progresividad: la forma más
típica de curva es la de una curva en C; casi siempre requieren artrodesis
previa solución de problemas en los miembros inferiores y pelvis.

270 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL


B. Congénita
No son frecuentes, se manifiestan en los primeros meses de vida; son
causadas por malformaciones congénitas de las vértebras (hemivértebras,
sinostosis o barra vertebral); se localizan en el tracto cervicodorsal y
dorsal, se asocian a cifosis. Requieren artrodesis a temprana edad; si
hay cifosis el pronóstico es peor por la posibilidad de paraplejia.

C. Osteopáticas
Causadas por alteración ósea de la columna (raquitismo, osteomalacia,
espondilitis, TBC, fracturas, neoplasias) en primera infancia, curvas de
radio corto, a menudo cifosis, rápidamente evolutivas. Su tratamiento:
Corsé y etiológico.

D. De la neurofibromatosis (Enf. de Von Recklinghausen)


Suele iniciarse en edad infantil, sede dorsal, radio de la curva corto, tiende
a agravarse rápida y notablemente, es angular. Hay que artrodesar
precozmente al no estabilizarse espontáneamente a los 18 años hay
tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis con
posibilidad de paraplejia.
E. Síndrome de Marfan
Caracterizado por aracnodactilia, luxación del cristalino y anomalías
cardiovasculares; hay escoliosis en la mitad de los casos.

F. Toracogénicas
Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitórax, consecutiva a
enfisemas, pleuresías graves. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura
largo.

5. CIFOSIS

Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital), la


curva debe ser más o menos suave; si es brusca, se habla de giba o cifosis
angular. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lámina 42:6).

1. Cifosis congénita
Poco frecuente, muy grave, por vértebra triangular de base posterior o
barra de la mitad anterior, ambas crecen hacia atrás, comprimen la médula
y determinan paraplejia, es imperiosa la artrodesis en los primeros años.

2. Niño de dos primeros años


Por raquitismo, curva única y grave, aparte de tratamiento específico,
lecho de yeso.

3. Niño de edad escolar


Dorso redondo infantil, chicos pálidos, asténicos, delgados; en la posición

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 271


de firmes desaparece la postura cifótica; tratamiento a base de gimnasia,
medidas higiénico-dietético-medica-mentosas, considerar corsé
ortopédico y yeso corrector.

4. En adolescentes (Enf. de Schehuermann)


O dorso curvo, etiopatogenia mal conocida (osteocondrósis); evoluciona
a una cifosis estructural y no progresa después de los 18 años; se
caracteriza por exageración de cifosis dorsal, no siempre dolorosa. Afecta
a 4 ó 6 vértebras.
A. RX presenta tres signos:
Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos,
hernias intraesponjosas de Schmorl y acuña-miento somático.
B. Tratamiento: fisioterapia, control clínico-radiográfico, reposo en
cama dura y yesos u ortesis estáticas.

5. Adultos
Traumática, bien localizada, tipo giba, dorsolumbar.

6. Ancianos
Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuñamiento fusión de
vértebras dorsales superiores. Es evolutiva y de carácter irreversible; más
en mujeres, dolores dorsales y fatiga.
Tratamiento: con reposo, antálgicos, corsé ortopédico y medicación para
osteoporosis.

6. LORDOSIS

Existe una exagerada convexidad de la columna lumbar dirigida hacia


adelante por debilidad de músculos lumbares o como compensación de una
curva cifótica. Se asocia con aumento de volumen del abdomen. La causa más
frecuente es la simple postura defectuosa, a veces se observa una hiperlordosis
lumbar en los enanos y cretinos acondroplásicos, espondilolistesis.

6.1. TRATAMIENTO

Antálgicos, reposo y luego fisioterapia.

7. LUMBALGIAS

Es uno de los problemas álgidos de la práctica diaria de la especialidad,


es común en todas las edades después de los 25 años, en ambos sexos; dolor
en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro, a veces asociado a irradiación
a glúteos o cara posterior de muslos.

7.1. CAUSAS

272 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL


5 grupos:

- Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo, lesión


de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular,
es común.
- Cuadros subagudos o crónicos: hernia grasa, fibrosis interespinosa.
- Cuadros subagudos o crónicos mal localizados: Causa refleja, sobre
todo abdominal.
- En personas de edad con lumbalgia, pensar en: Osteo-porosis,
metástasis y mieloma múltiple.
- Las causas que sean evidentes a RX: Pott, Paget, osteo-mielitis, etc.

7.2. CLÍNICA

Aguda: inicio a veces brusco en relación a esfuerzo, generalmente después


de levantar un peso, dolor intenso, se exacerba con los movimientos,
calma con el reposo; la tos y el estornudo despiertan dolor; contractura
de músculos paravertebrales; maniobra de Lassegué dolorosa; usualmente
cede con el simple reposo y en el tiempo, de dos a tres semanas.

Crónicas: de inicio gradual, dolor no intenso, pero tarda en desaparecer;


es causada por irritación mecánica del plexo nervioso endoraquideo o
discartrosis y espondiloartrosis y otras causas óseas.

7.3. AL EXAMEN FÍSICO HAY QUE EVALUAR DIEZ ELEMENTOS

Incurvaciones de columna, movilidad activa, contractura muscular, dolor


provocado, Lassegué, Gaenlsen y Naffziger, resto de examen neurológico
de miembros inferiores, movilidad pasiva, examen del abdomen, pie plano
y marcha.

7.4. RX:

De columna lumbar, lumbosacra, sacroiliaca, exámenes de LCR, análisis


generales y EMG.

7.5. TIPOS DE LUMBALGIAS MÁS FRECENTES

Sin manifestación radiográfica: lumbalgia reumática, desgarro


miofascial, fibromiositis interespinosa, hernias grasosas dolorosas.
Con manifestaciones radiográficas: inestabilidad lumbo-sacra, artritis
apofisiaria interarticular, espondiloartrosis (primaria o secundaria),
osteoporosis pre-senil, lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 273


más importante (Pott, neoplasias, etc.).
7.6. TRATAMIENTO

Hay cuatro recursos fundamentales:

1.- Tratamiento general de las lumbalgias. Cama dura y reposo absoluto,


faja elástica, calor local, medicación antálgica, antiflogística y relajante,
infiltraciones anestésicas discutible).
2.- Corsé ortopédico o de yeso, si no cede al tratamiento anterior.
3.- Cirugía: cuando el curso es crónico o recidivante, fracaso de tratamiento
incruento y existencia de lesión radiográfica causal.
4.- Manipulación (movilización forzada), muy discutida.

274 ENFERMEDADES CONGÉNITAS E IDIOPÁTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL


22

Tumores Óseos en general.


Tumores Benignos de los Huesos
Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez
GENERALIDADES – CLASIFICACIÓN - CLÍNICA, ANATOMÍA

PATOLÓGICA, TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO DE CADA UNO


DE ELLOS

1. GENERALIDADES

“Los tumores óseos constituyen el capítulo más importante de la Ortopedia”


según AEGERTER y KIRKPATRICK.
El diagnóstico de los tumores óseos (Lámina 43:1) se basa en la
interrelación íntima de la clínica, imágenes (radiología) y anatomía patológica,
suplementando con investigaciones bioquímicas y hematológicas.
La clínica es muy importante: Los síntomas locales suelen ser
inespecíficos; el dolor no suele ser intenso, es localizado y en los casos de
lento crecimiento incluso falta; hay excepciones, entre ellas el dolor es intenso
en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patológicas concomitantes o en
tumores óseos malignos.
Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor, otras veces
deformación por la presencia de fractura patológica, que en algunos casos
suele ser el primer síntoma.
Es importante tener en cuenta la edad, localización y signos de benignidad
o malignidad. En relación a la edad, hay tumores que se dan a edad temprana:
Quiste óseo, de 10 a 15 años; Ewing, de 8 a 16 años; osteosarcoma, de 10 a
25 años y en otras edades; tumor de células gigantes, de 20 a 40 años;
condrosarcoma, de 35 a 50 años; y después de esa edad, metástasis y mieloma
múltiple.
Los tumores óseos pueden localizarse en todos los huesos, pero existen
localizaciones de elección: Para el angioma, las vértebras; para el condroma
solitario, las falanges y metacarpianos; en los huesos largos; en la epífisis, el
tumor de células gigantes; en la metáfisis, el quiste óseo, osteocondroma,

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 277


osteosarcoma y en la diáfisis, el tumor de Ewing, etc.
Hay signos clínicos de malignidad: Astenia, anorexia, pérdida de peso,
adelgazamiento, mal estado general, dolor intenso; en cambio, si un proceso
está estacionario o indoloro durante años, nos hace pensar en principio en su
benignidad.
Entendemos por benignidad, cuando el tumor está constituido por células
del tamaño, tipo y características de las del tejido normal del que se originan
(células típicas), son circunscritas, encap-suladas y no invaden las estructuras
vecinas, su crecimiento es lento, tienen poca tendencia a sufrir hemorragias,
no causan cambios en la piel que los recubre, no ofrecen cambios de temperatura
local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta.
Entendemos por malignidad, cuando tienen características opuestas a lo
anterior: El tumor está constituido por células diferentes a las del tejido original
del cual provienen (células atípicas) pudiendo apartarse de los patrones normales
en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas), no son circunscritas,
ni tienen cápsula que los aísla y son invasivos, infiltrando los tejidos circunveci-
nos, crecen rápidamente, son muy vasculares y sufren de hemorragias
intramurales, causando alteraciones en la piel que los recubre; son dolorosos,
aumentan la temperatura local del área en que se asientan y comprometen la
salud y la vida del portador y además, una diferencia saltante: Son capaces de
reproducirse a distancia dando metástasis.
La clínica incluye el laboratorio. Los exámenes de laboratorio brindan
poca ayuda, excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de
mieloma, aumento de fosfatasa ácida en el carcinoma prostático, aumento de
fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rápido, dosajes de
Ca y fósforo; el Ca está elevado en todas las lesiones que condicionan
destrucción ósea, como cáncer metastásico, mieloma múltiple.
Las imágenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografía,
gammagrafía, tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear.
La radiología es de gran importancia en el diagnóstico de los tumores
óseos, es una ayuda valiosa, nos da una imagen macroscópica de la lesión,
indicándonos localización, límites, forma y densidad; estas imágenes varían
según se trate de lesiones benignas o malignas; un tumor benigno se muestra
con delimitación nítida y estructura normal de hueso neoformado, la imagen
puede ser radiotransparente o de densificación (si no es o es osteoformador),
de forma redondeada u oval; si el tumor es voluminoso, el hueso aparece
insuflado, con corticales adelgazadas pero no destruidas.
Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta, faltan los
contornos normales de una zona, los límites son imprecisos, difusos o dentados,
rompen la cortical e invaden partes blandas.
Puede ser osteoformador, siendo el proceso desordenado e irregular,
produciéndose sin obedecer a las leyes mecánicas en varias formas: Trabéculas
perpendiculares (sol naciente), catáfilas periostáticas (escamas de cebolla);
otras veces puede ser osteolítico, y sólo se produce destrucción con imágenes
de rarefacción ósea de aspecto desordenado. No hay imagen patognomónica;
solicitar RX de pulmones.

278 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS


La gammagrafía ósea es un poderoso instrumento adicional en el estudio
y evaluación de los procesos patológicos del esqueleto, siendo el principal
indicador utilizado en la diferenciación de la enfermedad monostótica con la
poliostótica, se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89
marcado con difosfonato; la captación aumentada de los radionucleidos es
altamente inespecífica. Cualquier proceso patológico óseo que determina una
formación ósea (hueso tumoral o reactivo), un incremento del flujo sanguíneo o
un recambio óseo o asimismo el crecimiento normal, mostrarán aumento de la
captación de los radionucleidos; este examen no es fidedigno para interpretar
el tipo específico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos.
Sirve para detectar Skip-metástasis regionales o a distancia.
La tomografía axial computada es útil al cirujano en la evaluación
preoperatoria de los tumores, pues nos brinda información respecto al tamaño
preciso de la masa tumoral, su localización, relación con los planos musculares
y fasciales, definición de los márgenes del tumor y sus relaciones
neurovasculares y óseas; es la técnica más sensible para la detección de
metástasis pulmonares en las lesiones malignas.
La resonancia magnética nuclear es la técnica más exacta para determinar
la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. Esta técnica nos da una
información tanto morfológica como estructural, ya que es capaz de detectar
algunos cambios químicos; tendremos que familiarizarnos con los nuevos
términos T-1, T-2, DP (densidad protónica), SE (Eco de Spin), FS (scan rápido);
esta técnica permite definir límites y extensión con un índice de fiabilidad superior
a cualquier otra técnica.
La Anatomía Patológica: Siempre debe conocerse la histología como parte
del diagnóstico, siendo su arma fundamental; el examen debe ser de varias
áreas, la histología y la biología no siempre van paralelas; además, es importante
la edad y la localización. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtención
de la misma, previamente se debe hacer una evaluación clínica, radiográfica, el
estadio evolutivo del tumor, información al anatomopatólogo sobre posibles
diagnósticos y sobre posible respuesta inmediata o sea “por congelación”.
Tipos de biopsia:
• Punción: - Aspiración
- Trocar
• Quirúrgica

La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm


de diámetro con bisel corto, suele ser el método de elección; es útil en lesiones
de columna y de pelvis, útil en tumores “homogéneos”, como metástasis,
mielomas y sarcomas de células redondas. Menos útil en otros tumores óseos
primarios y no conveniente en los tumores de cartílago; es poco peligrosa,
puede repetirse, no es una operación, pero requiere mucha experiencia del
patólogo con este tipo de exámenes, pues la muestra es pequeña y puede ser
una zona indemostrativa, no permite hacer el tratamiento en el mismo acto; a
veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes, para localizar con
exactitud la lesión.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 279


La biopsia por punción-trocar, se realiza con un trocar de 5 mm de diámetro,
con lo cual se puede obtener un tarugo óseo obteniendo material adecuado.
La biopsia quirúrgica puede ser de dos tipos: Incisional, que incluye la
extirpación de una pequeña muestra de la lesión, o excisional, en caso de
tumores pequeños con la remoción de toda la masa. Es más segura para el
diagnóstico que la aspiración; hay que considerar el emplazamiento de la
incisión, pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamiento
definitivo, la dirección de la incisión debe ser la longitudinal, el abordaje debe
ser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo). Como desventajas
tenemos:
Posible hematoma, infecciones, diseminación de células tumorales y
fracturas patológicas; el examen de la muestra obtenida puede ser por
congelación o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo
de la precisión; el tiempo que transcurre entre la biopsia y la cirugía radical
debe ser tan corto como sea posible.
Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar, si es factible, torniquete,
el cual debe ser colocado sin exanguinación previa; retirarlo antes del cierre de
la herida para hacer una buena hemostasia; el abordaje del hueso en lo posible
con bisturí y no con cincel; la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga,
la forma rectangular favorece la fractura; la cavidad en el hueso debe ser rellenada
con injertos óseos, o “curada” con fenol, nitrógeno líquido o metilmetacrilato; el
cierre de la herida, con buena hemostasia, suturas cercanas, contemplar el
uso de drenaje por succión continua. La toma de injertos, si se ha contemplado
el uso de injertos óseos, debe ser tomada antes del abordaje de la lesión a
biopsiar o tratar.

Estadio evolutivo de los tumores óseos:


El pronóstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento
del tumor, dependen del grado histológico de la lesión (G), del tipo de localización
(T), y de la presencia o ausencia de metástasis (M).

Grado histológico: Cuando la histología del tumor es benigna, el grado


es (0); si por el contrario, es de carácter maligno, los tumores pueden ser
agrupados, de acuerdo a ENNEKING, en tumores de bajo grado y de alto grado
de malignidad (G1 y G2) o también, según la American Commision for Sarcomas
of Bone, como tumores bien diferenciados, moderadamente diferenciados, po-
bremente diferenciados e indiferenciados, o sea como tumores G1, G2, G3 y
G4.
En la práctica ortopédica, la diferenciación en tumores de bajo grado (G1)
y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluación
histológica.

Tipo de extensión del tumor: Si el tumor benigno o maligno está

280 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS


confinado al compartimiento óseo, se le considera como T1 y si se extiende a
otro compartimiento (articulación o partes blandas) se le considera como T2.

Metástasis: No es necesario hacer distingo entre metástasis regionales


o a distancia; si no hay metástasis el tumor es M0, y si la hay es M1.
De lo anterior se deduce, como ejemplos, que un tumor G0-T1-M0, es un
tumor benigno, intraóseo y sin metástasis y que un tumor G2-T2-M1 es un
tumor de alta malignidad, invasivo a otros compartimientos y con metástasis.

Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos


se puede emplear también la siguiente clasificación: Latentes, si están
confinados al hueso y no producen sintomatología; Activos, cuando hay discreto
adelgazamiento de la cortical, con expansión ligera de la misma y hay dolor; y
por último, Agresivos, cuando la radiografía o la tomografía axial computada
demuestran violación de la cortical e invasión del tumor a las partes blandas o
la articulación.

Estadio de los tumores malignos: (Lámina 43:2)

Baja malignidad:
IA G1 T1 M0
IB G1 T2 M0
Alta malignidad:
IIA G2 T1 M0
IIB G2 T2 M0
Con metástasis:
IIIA G1-G2 T1 M1
IIIB G1-G2 T2 M1

No se puede concluir sin insistir en que la clasificación de cada tumor en


un momento dado es una condición indispensable para planear su tratamiento,
pues como ya ha sido expresado, el pronóstico del paciente y la respuesta de
cada tumor al tratamiento serán variables según su grado (G), su extensión
intra o extracompar-timental (T) y sus metástasis (M).

2. CLASIFICACIÓN

La clasificación de los tumores óseos es un arduo problema. Hasta tanto


no se aclare la etiología y no se despejen las dudas sobre su histogénesis, las
clasificaciones serán tentativas y provisionales; en la práctica, sin embargo,
conviene considerar –tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchos
años– que cada tumor es una entidad clínico-patológica independiente, cuya
evolución, pronóstico y respuesta terapéutica es particular.
En principio los tumores se clasifican en:
1. Tumores primarios benignos (más lesiones seudotumorales),
2. Tumores primarios malignos, y

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 281


3. Cáncer óseo metastásico.

Según JAFFE, consideramos que una neoplasia del aparato locomotor


puede pertenecer a una de las seis categorías siguientes:
a) T. óseos primarios (osteosarcoma).
b) T. que desarrollan sobre lesiones óseas preexistentes (osteosarcoma de
Paget).
c) T. que desarrollan sobre huesos dañados por radiaciones (sarcoma pélvico
en pacientes radiados por lesiones uterinas).
d) T. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma
invasivo).
e) T. primarios de articulaciones (sinovioma).
f) T. metastásicos del esqueleto (carcinoma prostático).

La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS


(ACKERMAN, SCHAJOWICZ y otros), que atiende a la célula de origen y a la
histopatología de los tumores:

1. Tumores formadores de tejido óseo:


A.- BENIGNOS:
• Osteoma
• Osteoma osteoide
• Osteoblastoma
B.- MALIGNOS:
• Osteosarcoma
• Osteosarcoma yuxtacortical

2. Tumores formadores de cartílago:


A.- BENIGNOS:
• Condroma
• Osteocondroma
• Condroblastoma
• Fibroma condromixoide
B.- MALIGNOS:
• Condrosarcoma
• Condrosarcoma yuxtacortical
• Condrosarcoma mesenquimal

3.- Tumores a células gigantes


4.- Tumores formadores de médula ósea:
A.- Sarcoma de EWING
B.- Reticulosarcoma óseo
C.- Linfosarcoma óseo
D.- Mieloma múltiple

5.- Tumores vasculares:

282 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS


A.- BENIGNOS:
• Hemangioma
• Linfangioma
• Tumor glómico
B.- INTERMEDIOS O INDETERMINADOS:
• Hemangioendotelioma
• Hemangiopericitoma
C.- MALIGNOS:
• Angiosarcoma

6.- Otros tumores de tejido conjuntivo:


A.- BENIGNOS:
• Fibroma desmoide
• Lipoma
B.- MALIGNOS:
• Fibrosarcoma
• Liposarcoma
• Mesenquimoma maligno
• Sarcoma indiferenciado

7.- Otros tumores:


A.- Cordoma
B.- Adamantinoma de huesos largos
C.- Neurilenoma (Schanoma)
D.- Neurofibroma

8.- Tumores no clasificados

9.- Lesiones seudotumorales:


A.- Quiste óseo solitario
B.- Quiste óseo aneurismático
C.- Quiste óseo yuxtaarticular
D.- Defecto fibroso cortical
E.- Fibroma no osificante
F.- Granuloma eosinófilo
G.- Displasia fibrosa
H.- Miositis osificante
I.- Tumores pardos del hiperparatiroidismo
J.- Quiste epidermoide intraóseo

3. TRATAMIENTO EN GENERAL

En términos generales, la terapéutica de los tumores óseos en la


actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopédico, radiólogo, oncólogo, patólogo
y radioterapeuta) y descansa en la cirugía.
Para que dé buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 283


y sin dilaciones. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres terapéuticos.
La cirugía ofrece una magnífica solución para las lesiones benignas: La
exéresis de ella es suficiente. Para las malignas, según el tipo, la localización
y tamaño puede estar indicada una resección que es la extirpación del tumor
más los tejidos circunvecinos, seguidos o no de injertos óseos o prótesis, o la
cirugía radical, que significa la amputación o desarticulación.
El nivel de amputación suele crear problemas: Debe hacerse por encima
del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del muñón de amputación
por células dejadas en el canal medular; la cirugía debe hacerse en lo posible
con torniquete.
El error más común y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar
que puede ser maligna una lesión ósea, y entonces el tratamiento radical,
desagradable para médico y enfermo, se pospone y se pierde tiempo en
intervenciones incompletas.
La quimioterapia, según últimos reportes clínicos, ha mejorado
sustancialmente el pronóstico de los tumores óseos malignos, particularmente
el osteosarcoma; se prefiere la terapia con varias drogas y las más usadas
son: Vincristina, ciclofosfamina, mostaza nitrogenada, fenilanida, adriamicina,
metotrexate, cisplatin, actinomicina-D, interferol, melfalan. En realidad los
resultados son alentadores, y el paciente, requiere un buen riñón, buen hígado
y una buena médula ósea. La quimioterapia puede ser coadyuvante profiláctica,
o complementaria cuando es usada después de la cirugía para controlar las
micrometástasis que se supone existen en todo caso.
La radioterapia tiene uso limitado en los tumores óseos, salvo los
radiosensibles, como el tumor de Ewing.
La inmunoterapia abrió una esperanza usando linfocitos sensibilizados
contra el tumor del paciente; los resultados son menos claros que con la
quimioterapia.
4. TUMORES ÓSEOS BENIGNOS

4.1. OSTEOMA (Lámina 43:3)

Definición OMS:
Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro y bien diferenciado
con una estructura predominantemente laminar, y de crecimiento lento.
Es poco frecuente; su localización, de elección, es el macizo craneofacial,
a veces se observa en pelvis y omóplatos.

Deben distinguirse tres tipos diferentes:


a) Osteoma convencional clásico (exostosis eburneo)
b) Osteoma yuxtacortical (parostal), no confundir con exostosis.
c) Osteoma medular (enostosis).

• Clínica

284 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS


Presencia de tumoración; molestias sólo cuando comprimen formacio-
nes vecinas; evolución lenta, excepcional su degeneración.

• A RX
Masa ósea densa, radioopaca, sin estructura, bordes mal definidos a
menudo lobulados, de menos de 3 cm de diámetro.

• Anatomía patológica
Pueden ser:
* Esponjosos: Tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando
cavidades llenas de médula más o menos fibrosa.
* Eburneos: Tejido compacto, duro, marfileño, con sistemas
haversianos.
El osteoma está rodeado de una capa perióstica a cuyas expensas efectúa
su crecimiento.

• Tratamiento
Está indicado sólo cuando hay síntomas clínicos o por razones estéti-
cas; consiste en la extirpación; en la región craneofacial puede ser difícil;
en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser
extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la
posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio
patológico puede de-finir.
4.2. OSTEOMA OSTEOIDE (Lámina 43:4)

Definición OMS:
Lesión osteoblástica benigna, caracterizada por su tamaño pequeño (por
lo general menos de 1 cm), sus bordes claramente delimitados y la
presencia habitual de una zona periférica de neoformación ósea reactiva.
Histológicamente consta de un tejido celular muy vascularizado, compuesto
por hueso inmaduro y tejido osteoide. Descrito en 1935 por JAFFE,
MACKENZIE lo denomina “esclerosis dolorosa no supurada de los huesos
largos”.
La incidencia es bastante alta (11%), de preferencia en el sexo masculi-
no, entre 10 a 20 años, a nivel de huesos largos (fémur, tibia) en el extremo
de la diáfisis, aunque puede darse en otras partes del esqueleto. No
antecedente traumático.

• Clínica
Es dolorosa, de severidad creciente y más intenso por la noche; mal
localizado; el dolor cede espectacularmente a la aspirina; atrofia muscular,
tumefacción y aumento de sensibilidad.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 285


• A RX
La imagen radiológica es típica; extensa zona de esclerosis ósea que
rodea un área central o nidus transparente de pequeño tamaño, contiene
calcificaciones puntiformes, irregulares. El área central es de tamaño
reducido (no mayor de 1 cm); cuando la lesión radica en la cortical del
hueso, la esclerosis es muy pronunciada y extensa; y por su densidad
puede enmascarar la zona central, lo que nos obliga a acudir a otros
exámenes: Gammagrafía y tomografía computada; si la lesión está situa-
da en la esponjosa del hueso, la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo
confundirse con un osteblastoma benigno.

• Anatomía patológica
Macroscópicamente aparece como una masa friable, muy vascularizada,
de 3 a 10 mm de diámetro, de color rojo anaranjado; esta masa está
situada en el interior de una cavidad ósea claramente delimitada, a la
cual se adhiere; el hueso esclerosado circundante es vascularizado; a
veces, para observar la lesión central es necesario efectuar cortes seriados
de la zona esclerosa y hacer radiografías del material recibido.
Microscópicamente, tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy
vascularizado que contiene osteoblastos; alrededor de esta zona se
encuentran trabéculas óseas engrosadas con abundantes vasos. En el
seno del tejido osteoide se hallan algunas trabéculas de hueso neoformado
irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atípico; en toda
la lesión existen signos de actividad osteoblástica intensa y homogénea.

• Tratamiento
Extirpación completa del nido central; si no se localiza bien, extirpar
completamente el bloque óseo que contiene la lesión central; en
localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y, si ésta fracasa,
evaluar la extirpación quirúrgica.

4.3. OSTEOBLASTOMA BENIGNO (Lámina 43:5)

Llamado también osteoide gigante; conformado por células de naturaleza


osteoblástica, formador de tejido óseo y osteoide, bastante vascular,
generalmente de más de 2 cm de diámetro; carece de dolor típico y de
hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. No es frecuente;
más en el sexo masculino, entre 10 y 25 años; evidente preferencia por la
columna vertebral, incluyendo el sacro, fémur, tibia, huesos tubulares
cortos de manos y pies.

• Clínica

286 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS


El dolor, generalmente local, es el síntoma cardinal, sin tener la intensidad
típica de las algias del osteoma osteoide; es producido por la compresión
por el tumor, ya sea de médula o nervios radiculares y ocasiona a veces
paraparesia o paraplejia, otras veces escoliosis, espasmo muscular y
síntomas neurológicos.

• A RX
Zona lítica de 2 a 10 cm de diámetro rodeada por capa de osteoesclerosis
densa, hueso expandido y engrosado; cuando están localizados en tejido
esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal.

• Anatomía patológica
Macroscópica: bien limitado, hemorrágico, granuloso y friable; el
componente osteoide es de grado de calcificación variable; el hueso
adyacente no muestra osteoesclerosis, salvo en los huesos diafisarios,
en que hay zona de hiperostosis.
Microscópica: Los osteoblastos con núcleos regulares poco cromatínicos
y con abundante protoplasma producen trabéculas entrelazadas o
discretos islotes de sustancia osteoide o tejido óseo; hay amplia variación
en la tipología microscópica, produciendo confusión con los tumores a
células gigantes, osteomas osteoides, osteoma y quiste óseo
aneurismático; hay reabsorción osteoclástica y también hueso más
maduro en reconstrucción; nunca se observa formación de cartílago; no
hay polimorfismo celular, aunque en lesiones jóvenes a veces se observan
figuras mitóticas que pueden confundir con sarcomas. Al tener una
histología similar al osteoma osteoide, nadie ha observado que un osteoma
osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma
osteoide. A veces maligniza.

• Tratamiento
El de elección es curetaje de toda la lesión, seguido de colocación de
injertos si fuese necesario; si la localización lo permite, la escisión en
bloque es aconsejable. No es aconsejable la radioterapia.

4.4. CONDROMA (Lámina 43:6)

Definición OMS:
Tumor benigno caracterizado por la formación de cartílago maduro pero
que no presenta las características histológicas del condrosarcoma (gran
celularidad, pleomorfismo y presencia de grandes células con núcleos
dobles o mitosis). La mayoría de los condromas están localizados
centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por
fuera (condroma yuxtacortical). No hay predominio por un sexo, entre 10
y 40 años; más en diáfisis de huesos tubulares de manos y pies, en
menor incidencia fémur, húmero, peroné, costillas y pubis.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 287


• Clínica:
Tumor de crecimiento lento, poco dolor; son descubiertos incidentalmente
luego de una fractura patológica o en una radiografía tomada por otras
razones; otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a
un examen radiográfico, y se halla la lesión.
• A RX
Zona geódica bien delimitada, oval o redondeada en el centro del hueso,
radiotransparente; a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas
de calcificación u osificación, sobre todo en los condromas de los huesos
diafisarios largos. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos
tubulares cortos.

• Anatomía patológica
Macroscópica: Color blanco azulado, elástica superficie abollonada en
evidente disposición lobulada de tamaño variable (de mm a varios cm).
Suele ser de pequeño tamaño; cuando su tamaño es de muchos cm de
diámetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN).
Microscópica: Está constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene
pequeños islotes calcificados u osificados; el crecimiento se hace a
expensas del pericondrio, lo que explica que la parte central del tumor
sea la más madura. Los condrocitos son de tamaño pequeño y uniforme
con uno o dos núcleos redondeados que asientan en típicas lagunas; el
grado de densidad celular varía entre amplios límites en los condro-mas y
no es indicativo de malignidad.
La exclusión del diagnóstico de malignidad requiere el examen de
numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de
degeneración, sobre todo en condromas de gran tamaño o los localiza-
dos en huesos largos proximales de extremidades.

• Tratamiento
El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterización
química; si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos óseos; a
veces puede plantearse la resección en bloque (costillas); si el curetaje
no es completo, hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma
tiene que ser más agresivo.

• Condromas múltiples
O encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER, la lesión múltiple
compromete varios huesos más comunmente en manos y pies, descrita
por OLLIER en 1899 como discondro-plasia; es una anomalía del desarrollo
esquelético sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proli-
feración heterotópica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva
de la osificación endocondral y acortamiento de los huesos largos com-
prometidos; la mayoría de los condromas son centrales dentro de la
metáfisis, algunas lesiones se originan a partir del cartílago formado por
el periostio y luego penetran en el hueso; en unos casos se estabilizan
288 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
las lesiones después de la pubertad y en otros son progresivas; su trans-
formación maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asocia-
das hemangiomas múltiples (síndrome de MAFUCCI) y flebectasias en
partes blandas. A menudo muestra un compromiso preferentemente uni-
lateral del esqueleto.
Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y
distorsión del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos;
edema de manos y abultamientos en los dedos, en miembro superior
puede haber radio curvus y luxación de la cabeza radial; en miembro
inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla;
a veces hemangiomas múltiples (MAFUCCI).

• A RX
Se observan espacios radiolúcidos de forma y tamaño variado pero con
una marcada tendencia hacia una disposición columnar, en la metáfisis
de la mayoría de las extremidades de más rápido crecimiento de los
huesos largos, excepto en manos y pies.
Macro y microscópicamente las lesiones son similares al del encondroma
solitario, pero a menudo son predominantemente mixoides y más celulares
con núcleos más grandes y más comúnmente dobles.
No hay tratamiento médico; la radioterapia es dudosa; la cirugía puede
ser útil para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad
de las transformaciones malignas (amputación).

4.5. OSTEOCONDROMA: o exostosis solitaria (Lámina 44:1,2)

Definición OMS:
Es una excrecencia ósea recubierta de cartílago que se desarolla en la
superficie externa de un hueso. Es el más frecuente de los tumores óseos
benignos; aunque el osteocondroma suele ser óseo predominantemente,
la porción dura es debida a la progresiva osificación encondral de su calota
cartilaginosa activa; por lo general, estos tumores crecen siguiendo el
crecimiento del paciente y detiene su progresión al producirse la soldadura
de las epífisis; comprenden el 40% de las neoplasias benignas; mayor
frecuencia en el sexo masculino, y menores de 20 años de edad; la loca-
lización más frecuente es en la metáfisis de huesos largos (cercanas a
rodilla y hueso proximal); SALOMON opina que todos los huesos
cartilaginosos son igualmente expuestos.

• Clínica
Puede ser asintomático, y es descubierto en una radiografía incidental, o
por la presencia de una masa ósea indolora; a veces molestias por
compresión de estructuras vecinas, sobre todo vasculonerviosas; el dolor
también puede deberse a una fractura del tallo tumoral; al examen aparece
como una tumoración de consistencia dura, bien delimitada, generalmen-
te indolora, no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub-

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 289


yacente; acarrea transtornos funcionales en relación al obstáculo
mecánico; se enganchan tendones, articulaciones en resorte o ruidos
por el roce.

Puede haber deformidades: Así en la mano, hay la braquimelia


metapodal de LERI, que es un acortamiento de los tres últimos
metacarpianos; en el antebrazo, la mano en bayoneta cubitopalmar de
STERN, con acortamiento del cúbito por exostosis que empuja e incurva
el radio y la mano se halla en varo; deformidad de BESSEL-HAGEN, que
es acortamiento e incurvación del cúbito con exostosis y luxación anterior
de la cabeza del radio; deformidad de MADELUNG, con acortamiento de
radio y exostosis en su extremo distal.

Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSEL-


HAGEN, por la cual el hueso tendría un potencial fijo de crecimiento, de
manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis; y
la ley de RECLUS, que dice que la exostosis se orienta en su crecimien-
to en el sentido de la menor resistencia; a veces se puede encontrar una
bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y también
puede malignizarse, dando lugar a un osteosarcoma.
El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los
estirones del crecimiento general; en los tumores de poco tiempo de
evolución el tamaño clínico es mayor que la imagen a RX, debido a que
predomina el cartílago, cuando ya tiene tiempo los tamaños se equiparan;
la exostosis nace a nivel del cartílago de conjunción, pero cada vez que el
hueso crece, se va alejando, acercándose a la diáfisis.

• A RX
La exostosis puede tener una base de implantación estrecha (pediculada)
o amplia (sesil); la forma pediculada muestra una proyección ósea de
diferente espesor o longitud que se continúa con la cortical y esponjosa
subyacente, mostrando calcificación irregular de la superficie cubierta
por cartílago. La parte distal está a menudo agrandada y puede mostrar
un aspecto de gancho, porra o coliflor; la exostosis aparece siempre con
menor tamaño del que ofrece a la palpación, debido a que está cubierta
con una cáscara cartilaginosa invisible a rayos X. Está formada por tejido
óseo con las trabéculas perpendiculares al hueso, al contrario de las
exostosis inflamatorias que las presentan paralelas; a veces contiene un
canal medular; los contornos están bien limitados y no presentan ningu-
na imagen destructiva; el pedículo es siempre opaco.
La exostosis es tanto más opaca cuanto más antigua. La forma sesil
puede ser erróneamente diagnosticada como osteoma parostal, pero la
presencia de una zona superficial de calcificación irregular cubriendo la
parte ósea inclina el diagnóstico hacia osteocondroma.

• Anatomía patológica

290 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS


Macroscópica: Las formas sésiles pueden ser sumamente aplanadas,
en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grácil; la corteza
exostal y su manguito perióstico se continúa con los del hueso
subyacente; la médula del osteocon-droma adiposa o hematopoyética es
igual a la médula del hueso basal.
El cartílago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm
que recubre toda la superficie externa de las formas sésiles, mientras
que sólo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas; en los
adolecentes el cartílago puede tener un grosor de 1 cm o más; la forma
de protuberancia varía de 1-2 cm a 10 o más en su mayor diámetro.
Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a
desaparecer, lo que indica que han detenido definitivamente su crecimien-
to.
Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces
cuerpos libres condrales, osificados o calcificados. Si un osteocondroma
inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen
histológico en relación con un posible condrosarcoma secundario. La
tumoración muestra una superficie lobulada, de color azul grisáceo y está
cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se continúa
con el periostio adyacente.
Microscópica: El cartílago es de tipo hialino y es similar al que se ve en
el cartílago de crecimiento normal, aunque algo más irregular. El
condrocito benigno posee un núcleo pequeño único, en los brotes de
crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados.
A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados
en espacios lacunares paralelos más largos que anchos, remedando la
disposición del cartílago epifisario normal. El componente óseo del tumor
consiste en esponjosa anormal que contiene médula hemopoyética o
grasa.

• Tratamiento
La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicación
quirúrgica; la resección quirúrgica está indicada sólo en los casos que
presenten síntomas: dolor por compresión vasculonerviosa, bursitis,
crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimiento
epifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del
1% de las exostosis).
La exéresis consiste en la extirpación desde la base, sobre todo cuando
el tumor está maduro (igual tamaño clínico y radio-lógico).

• Osteocondromatosis
Es un transtorno hereditario autosómico dominante transmitido por ambos
padres; se presentan osteocondromas en número elevado y localizado
en diversos huesos; es poco frecuente; un mayor predominio en hombres;
hay mayor ensanchamiento y deformación de la región metafisaria en
relación con la diafisaria debido a una falla de la remodelación de esta

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 291


región. La patogénesis y los caracteres radiológicos y patológicos son
similares a los del osteocondroma solitario. Frecuentemente hay
transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de
los huesos largos comprometidos, entre ellos las regiones metafisarias
alrededor de la rodilla, cadera y hombro, y los huesos planos como la
escápula y el coxal.
Tratamiento: Debe ser selectivo: Sólo se resecaran las grandes exostosis
que causen deformidades antiestéticas o transtornos funcionales o dolor;
el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma
solitario.

4.6. CONDROBLASTOMA BENIGNO (Lámina 44:3)

Definición OMS:
Tumor benigno relativamente raro, que se carateriza por un tejido muy
celular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadas
o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por
células gigantes multinucleares de tipo osteoclástico aisladas o en gru-
pos; en general, se encuentra poco material intercelular, pero es típica la
presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular
con zonas de calcificación focal.
Se le ha individualizado del fondo común de los tumores de células gigantes
por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN).
Se presenta en niños y adolescentes, más frecuente en el sexo mascu-
lino; localización preferente, la epífisis de huesos largos, proximal de
tibia, proximal de húmero y distal de fémur.

• Clínica
Dolor local discreto o moderado en la articulación vecina del tumor,
hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartílago articular y a
veces a su real destrucción.

• A RX
Imagen geódica, bien limitada, en ocasiones rodeada de un fino anillo de
esclerosis en zona epifisaria, puede invadir algo la metáfisis o puede llegar
hasta el cartílago articular; es de pequeño tamaño (3 a 6 cm de diámetro);
existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas
opacas debido a las calcificaciones. A veces trabéculas opacas.

• Anatomía patológica
Macroscópica: Tumor blanduzco, color gris rosado, con zonas quísticas,
hemorrágicas y calcificadas (amarillo); en todos los casos alternaron áreas
sólidas gris azuladas, gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o
friabilidad, con áreas hemorrágicas más o menos frecuentes.
Microscópica: Condroblastos de forma poliédrica o redondeada, con
núcleo voluminoso y con sustancia intercelular basófila.
En medio del tumor hay grandes senos vasculares, zonas hemorrágicas
292 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
e islotes de calcificación. Hay células gigantes multinucleadas benignas
en número variable conteniendo de 5 a 40 o más núcleos. La presencia
de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carácter
distintivo de los condroblastomas.

• Tratamiento
Extirpación completa por raspado, a veces más injerto óseo; la exéresis
completa en casos como costilla y de mayor justificación en los tumores
de histología atípica.

4.7. FIBROMA CONDROMIXOIDE (Lámina 44:4)

Definición OMS:
Tumor benigno característico por la presencia de zonas lobuladas de
células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide
o condroide separadas por zonas de tejido más celular rico en células
fusiformes o redondeadas con un número variable de células gigantes
multinucleadas de distintos tamaños. A veces se observan grandes células
pleomorfas que pueden dar lugar a confusión con el condro-sarcoma. Es
una lesión relativamente rara; antes era confundida con mixomas o como
variante mixomatosa del tumor a células gigantes o con un condrosarcoma.
No hay diferencia en cuanto al sexo, más frecuente en adolescentes y
adultos jóvenes; más en región metafisaria de hueso largo, de miembro
inferior, a distancia variable del cartílago de crecimiento (metáfisis proximal
de tibia según DAHLIN Y JAFFE); también en huesos cortos de manos y
pies y cinturón pelviano.

• Clínica
El dolor es el síntoma más frecuente, intermitente y en algunos de
evolución; a veces hallazgo radiográfico y otras, presencia de tumoración.

• A RX
Imagen traslúcida de tamaño variable, localizada excéntri-camente en
zona metafisaria; cuando afecta huesos tubulares pequeños ocupa el
ancho completo del hueso afectado; bien delimitado por estrecha zona
de esclerosis ósea hacia cavidad medular.

• Anatomía patológica
Macroscópica: El tumor es de tejido blando, firme y bien delimitado de
la cavidad ósea, que presenta ondulaciones que corresponden con las
lobulaciones; de 4 a 8 cm de diámetro, a veces más; de color blancuzco,
blanco amarillento o gris. No es sangrante, aspecto poco vascularizado.
Microscópica: Zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con
abundante material intercelular mixoide o condroide; el tumor, en sus
diferentes áreas, muestra tejido mixoide, condromatoso y fibroso; número
variable de células gigantes multinucleadas de diferente tamaño; las áreas
centrales de los lóbulos tienen aspecto mixoide con células fusiformes
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 293
dispersas entre una sustancia intercelular mixoide, las áreas
condroblásticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la
calcificación puntiforme.

• Tratamiento
De elección, resección en block si es posible; si no es posible, curetaje
minucioso e injertos óseos; hay tendencia a la recidiva local en casos de
curetaje en 25% de casos.

4.8. HEMANGIOMA ÓSEO

Definición OMS:
Lesión benigna constituida por vasos sanguíneos neoformados de tipo
capilar o cavernoso. Son infrecuentes; más en mujeres y en edad adulta
(40 a 50 años); de mayor localización en columna vertebral (cuerpo vertebral)
y cráneo; es poliostótico.

• Clínica
Muchos son asintomáticos; dolor moderado o tumefacción si están
localizados en un hueso del cráneo o en un hueso largo.
Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones
compresivas de médula espinal, en relación a fractura.

• A RX
Típica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de
trabéculas opacas groseras que dejan entre sí bandas de mayor
transparencia, otras veces, imagen geódica; vértebra ligeramente aplastada
y mayor diámetro anteroposterior; en el cráneo tienen un aspecto de panal
de abeja y abomban la bóveda hacia fuera. En posición tangencial se
aprecia el aspecto en “sol naciente” o “cráneo en rayo de sol” producido
por finas espículas de hueso reactivo neoformado, radiando desde el cen-
tro o perpendicularmente hacia la superficie.

• Anatomía patológica
Macroscópica: Tejido rojo oscuro, friable y hemorrágico, a menudo
atravesado por espículas óseas radiadas o irregularmente distribuidas;
cortical adelgazada, no interrumpida.
Microscópica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares
neoformados de paredes delgadas; dos tipos: cavernoso, con muchos
vasos y poco tejido intersticial (cráneo) y capilar o fibroso, con pocos
vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos); la mayoría de las
lesiones vertebrales fueron de tipo mixto.

• Tratamiento
Si son asintomáticos sólo observación; en casos de dolor en columna,
descompresión o curetaje seguido o no de radioterapia; en huesos del

294 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS


cráneo o huesos largos o cortos es mejor la resección en block de las
lesiones. La radioterapia está indicada en los casos inaccesibles.

4.9. DEFECTO FIBROSO CORTICAL (Lámina 45:1)

Lesión considerada como seudotumoral, frecuente en niños y adolescen-


tes, de localización metafisaria de huesos largos, suele ser un hallazgo
radiográfico, es asintomático. Usualmente duran dos años y luego
desaparecen espontánea y gradualmente; cuando por excepción la lesión
persiste y crece, y compromete área grande metafisaria, siguiendo
excéntrico, entonces se llama fibroma no osteogénico.

• A RX
Imagen de 5 a 10 mm de diámetro, radiotransparente, oval o redondeada
y excéntrica, con apariencia de área vacuolizada que tiene una delgada
zona de esclerosis limitante vecina. Comienza en la metáfisis, cerca de
la línea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la diáfisis.
• Tratamiento
Es sólo observación; pueden desaparecer solos.

4.10 FIBROMA NO OSTEOGÉNICO (Lámina 46:2)

Definición OMS:
Lesión ósea no neoplasia de etiología oscura, caracterizada por la
presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos, conteniendo células
gigantes multinucleadas, pigmento hemoside-rínico e histiocitos cargados
de lípidos. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla; en niños
y adolescentes, en metáfisis de huesos largos (miembros inferiores); el
nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la célula dominante y
el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la
lesión. Algunos autores (JAFFE, GILMER) consideran que el fibroma no
esteogénico deviene de un defecto óseo cortical que evoluciona, en cambio
otros (LICHTENSTEIN, DAHLIN) consideran que ambos son la misma
cosa. Puede ser poliostótico, más común en varones.

• Clínica
Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a
la articulación vecina; a veces fractura patológica; suele ser hallazgo
radiográfico.

• A RX
Imagen radiolúcida, localización excéntrica en la metáfisis de un hueso
largo y en su crecimiento se separa hacia la diáfisis. El borde interno bien
delimitado y ligeramente escleroso; a veces algunas trabéculas atraviesan
la lesión dándole aspecto multilocular; puede abombar la cortical; en hue-
sos delgados (peroné, cúbito) puede ocupar todo el diámetro del hueso.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 295


• Anatomía patológica
Macroscópica: Consistencia fibrosa, color gris blanquecina, amarillo o
marrón rojizo, bien delimitada; puede tener aspecto lobulado.
Microscópica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con
una cantidad variable de fibras colágenas y fibroblastos alternando con
histiocitos espumosos (células xantomatosas) e histiocitos cargados de
hemosiderina; un número variable de células gigantes multinucleadas de
tipo osteoclástico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y
plasmocitos) es otro hallazgo característico. Áreas con hemorragia y áreas
amarillas con células grasas.

• Tratamiento
La lesión que produce molestias y que puede fracturarse, debe tratarse
quirúrgicamente: Curetaje más injertos óseos.

4.11 QUISTE ÓSEO SOLITARIO (Lámina 44:5)

Definición OMS:
Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento, revestida por
una membrana de espesor variable, constituida por un tejido conectivo
vascular laxo, en el que pueden observarse células gigantes osteoclásticas
diseminadas y a veces áreas de hemorragias recientes o antiguas o cris-
tales de colesterol. Es una enfermedad distrófica de patogénesis incier-
ta. Frecuente en niños y adolescentes, en metáfisis de huesos largos
(proximal de húmero y fémur), diáfisis de fémur y parte proximal de tibia;
más en hombres.

• Clínica
La lesión es asintomática, a veces cierta molestia en el área afectada;
suele descubrirse ante un examen radiográfico por otro motivo, o ante
una fractura patológica, que es la forma más frecuente.

• A RX
Cavidad metafisaria, uniquística redonda u ovalada, bien delimitada,
radiolúcida, no reacción perióstica, localizada centralmente, expandiendo
y adelgazando la cortical; a medida que crece el hueso largo, el quiste se
aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la diáfisis a distancias variables;
a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular, no siendo verda-
deros septos óseos.

296 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS


• Anatomía patológica
Macroscópica: Cavidad unicameral llena de líquido claro, cetrino o
sanguinolento, tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor
variable, blanco grisácea, marrón rojiza o de color amarillo.
Microscópica: Revestimiento quístico interno formado por capa fina de
tejido fibroso, si es de mayor grosor, se encuentran zonas de tejido
conjuntivo fibroso con numerosas células gigantes osteoclásticas
diseminadas y trabéculas óseas u osteoides neoformadas inmaduras
paralelas a la superficie de la pared del quiste; áreas de hemorragias
recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de células
xantomatosas. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide
rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. Una fractura
altera todos estos caracteres.

• Tratamiento
Si hay fractura y el tumor es pequeño, la consolidación cura el tumor; si
el tumor es de mayor tamaño se hace curetaje más injertos óseos;
SCAGLIETTI preconiza la inyección intratumoral de metil-prednisolona,
aparentemente con éxito.

4.12 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO (Lámina 44:6)

Definición OMS:
Lesión osteolítica expansiva constituida por espacios de tamaño variable
llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo, que contienen
trabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes de tipo
osteoclástico. Etiología desconocida; más común en mujeres, en las tres
primeras décadas (entre 10 a 20 años); frecuente en huesos tubulares
largos (fémur, tibia) y vértebras, incluyendo el sacro. Es poco frecuente.

• Clínica
Varía según el hueso comprometido; en los huesos largos, edema
creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de
duración irradiado a articulaciones próximas; en columna, dolor y
contractura muscular y síntomas neurológicos y si la vértebra se colapsa
puede sobrevenir paraplejia.

• A RX
Lesión radiolúcida, expandida, “soplada”, excéntrica, en metá-fisis o diáfisis
de hueso largo, con aspecto de “panal de abeja”.
Hay distensión balonada del periostio, delineada por una delgada cáscara
ósea, aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 297


por su presencia. En las vértebras asienta en los arcos neurales (lámina,
apófisis espinosa), penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados.
• Anatomía patológica
Macroscópica: Periostio grueso, corteza delgada, cavidad que contiene
senos cavernosos anastomosados entre sí, como componente
predominante, con sangre fluida, no coagulada, que al descapsular se
proyecta por rebosamiento, no en chorro pulsátil; hay septos fibrosos de
diferente espesor; áreas extensas pueden ser sólidas, blanco grisáceas
o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa.
Microscópica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos
formando grandes lagunas, sin capa muscular y frecuentemente sin
endotelio, con tejido conectivo circundante con metaplasia ósea.
Focos de hemorragia con fagocitos y células gigantes pequeñas y
agrupadas en las áreas hemorrágicas; no hay coágulos.

• Tratamiento
Curetaje e injertos óseos; a veces crioterapia; la sección en block en
casos electivos (costilla, peroné); no es recomendable la radioterapia,
salvo los casos inaccesibles a la cirugía.

4.13. TUMOR A CÉLULAS GIGANTES: OSTEOCLASTOMA (Lámina 45:3-6)

Definición OMS:
Tumor agresivo, caracterizado por un tejido muy vascularizado constitui-
do por células ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas
células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo
el tejido tumoral.
Es un tumor de imprevisible conducta; no puede seguir siendo considera-
do tumor inocente; por el contrario, representa un proceso progresivo
potencialmente maligno, son frecuentes su recurrencia, su agresividad
local y su malignización espontánea y aun producir metástasis sin
aparente transformación maligna previa; no debe ser confundido con las
llamadas “variantes” (otras lesiones que también presentan células gi-
gantes). Mayor frecuencia entre 20 y 30 años y en mujeres; mayor
frecuencia en epífisis de huesos largos (próximas a rodillas y alejadas del
codo).

• Clínica
Dolor sordo, de intensidad variable, edema local, y sensibilidad a la presión
en el área afectada; evolución lenta, puede formar tumoración grande con
crepitación en huesos superficiales; a veces fractura patológica, atrofia
muscular y derrame en articulación vecina.

• A RX
Imagen lítica, excéntrica en epífisis de hueso largo, abomba la cortical,
no invade articulación; en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del
hueso; cortical adelgazada, distendida, sin reacción perióstica; no hay
298 TUMORES ÓSEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
reacción esclerosa entre el tumor y la esponjosa.

• Anatomía patológica
Macroscópica: Áreas blandas carnosas, friables, de color gris a rojo
claro u oscuro; cambios secundarios hacen que se presenten áreas
grisáceo-amarillentas de fibrosis, áreas rojo oscuro por hemorragia, áreas
amarillas por necrosis o zonas quísticas (corresponden a lesiones de
larga evolución, a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes).
Microscópica: Gran número de células gigantes multinu-cleadas en
distribución uniforme en el tumor, irregularmente delimitadas, a veces
numerosas vacuolas de diferente tamaño en el citoplasma.
Lo importante son las características del estroma: formado por elemen-
tos fibroblásticos, células fusiformes y redondas y ovales, con grandes
núcleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis típicas, su examen
indica potencialidad evolutiva del tumor; a veces hay células xantomatosas;
carece de actividad osteogénica y condrogénica.

• Formas clínicas
Las características del estroma, su grado de atipicidad celular según
JAFFE, LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados:
* Tipo I: No debe tener atipismo apreciable, células estromales
uniformes en tamaño y moderada cantidad de cromatina.
* Tipo II: Atipismo evidente, células estromales abundantes,
compactas, fusiformes, con núcleos gordos, hipercro-máticos va-
riables en tamaño y algunos múltiples. Hay mitosis frecuentes.
* Tipo III: Pequeño grupo con estroma sarcomatoso, francamente
maligno, dan metástasis; esta clasificación no es infalible y es
controversial: No hay evidente correlación entre la apariencia
histológica del tumor y su comportamiento clínico-radiográfico; un
tumor tipo I puede transformarse en tipo III, las recurrencias son
más frecuentes en el tipo II que en el tipo I, pocos son tipo III desde
el primer examen, y la metástasis tiene cuadro histológico variable
desde el tipo benigno, agresivo hasta un maligno.

• Tratamiento
Tiene una gran tendencia a recidivar; en tumores pequeños benignos
muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto
óseo con o sin cauterización a pesar del reconocimiento de una tasa de
recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN).
Sin embargo, si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos
los casos, se sugiere la resección en bloque más el injerto masivo o una
prótesis; en lesiones avanzadas con destrucción masiva, está indicada
la cirugía ablativa, amputación; la radioterapia no es recomendada; se
han descrito recurrencias después de 30 y 34 años. La recurrencia después
de una resección o amputación es del 10% y después de radioterapia es
del 90%.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 299


23

Tumores malignos de los huesos


Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez

GENERALIDADES-CLASIFICACIÓN-CLÍNICA- RADIOLOGÍA - ANATOMÍA


PATOLÓGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE

RESONANCIA MAGNÉTICA-CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O


METASTÁSICO

Entre los tumores óseos malignos primarios, nos vamos a referir a los
más frecuentes e importantes:

1. Osteosarcoma
2. Condrosarcoma
3. Fibrosarcoma
4. Tumor de EWING
5. Mieloma.

1. OSTEOSARCOMA (Lámina 46:1)

Definición OMS:
Tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo y
osteoide por las células tumorales. Muy frecuente, más en hombres y entre 10
y 25 años, en más de 40 años se asocia a degeneración de enfermedad de
PAGET. Se localiza más en metáfisis más fértiles de huesos largos (rodilla),
cualquier hueso puede ser afectado; es monostótico y monotópico.
Según el aspecto histopatológico, existen tres variedades: Osteoblástico,
condroblástico y fibroblástico, pero en todos hay formación ósea tumoral.
1.1. CLÍNICA

Dolor intenso, llamado osteocopo (al parecer por hipertensión ósea), luego
tumoración de crecimiento rápido y progresivo, al comienzo dura, luego

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 305


zonas de reblandecimiento, piel tensa con circulación colateral, calor local;
en fases finales el estado general gravemente afectado, fracturas
espontáneas, no adeno-patía regional, la articulación vecina está
respetada. Metástasis por vía sanguínea, sobre todo a pulmón; cuando la
lesión es en columna hay presencia de síntomas neurológicos, hasta
paraplejia; la única prueba positiva de laboratorio es la elevación de
fosfatasa alcalina en la sangre, la cual traduce la actividad osteoblástica.
El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente es
poco severo; la acentuación del dolor o tumefacción en un paciente con
PAGET indica degeneración sarcomatosa.

1.2. A RX

Geoda metafisaria central mal delimitada, y luego de destruir la cortical


dando una muesca periférica, invade las partes blandas vecinas; el aspecto
radiográfico puede ser osteolítico (tumores más celulares o
telangiectásicos), ser escleroso (cuando predomina la formación ósea),
sin embargo, predominan el tipo mixto escleroso-osteolítico. Hay clásicas
reacciones exhibidas por el periostio: Formación de espículas largas
delgadas, filiformes de hueso perióstico reactivo dando el típico aspecto
en “rayo de sol” o imagen en “sol naciente”, otras veces imagen en “peine”
o “coliflor”.
El llamado triángulo o espolón de CODMAN se debe a la formación de
hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente
en la zona de transición con la zona extraósea del tumor; tanto el espolón
como las espículas no son patognómicos del osteosarcoma, pudiendo
encontrarse en otras patologías.
Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificación
irregular de la masa extraósea; la que puede ser muy extensa y densa,
excediendo al tumor central.

1.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Macroscópica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo, la masa


tumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas; la
masa tumoral tiene aspecto lardáceo, con zonas de fibrosis, cartilaginosas
y óseas, focos de necrosis y hemorragias; invasión de partes blandas,
después de romper la cortical; el cartílago de conjunción es respetado;
consistencia variable: Si abunda el tejido óseo, es duro; si éste es escaso
y hay zonas de hemorragia, necrosis y reblandecimiento es de
consistencia blanda y difluente; a veces presenta cavidades
seudoquísticas; los caracteres son variables de uno a otro tumor y de
una a otra zona del mismo. El tumor no se extiende muy lejos dentro de

306 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS


la cavidad medular y no supera los límites extraóseos radiológicos o
macroscópicos del tumor.

Microscópica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su


aspecto histológico por los variados estadios de diferenciación de la célula
mesenquimatosa multipotencial durante su evolución esquelética, siendo
esencial para la caracterización de una neoplasia como osteosarcoma la
producción de osteoide y/o hueso por las células tumorales proliferantes,
aunque sólo sea en pequeños focos.
Toda la gama de células conjuntivas con atipias y mitosis, monstruosida-
des nucleares con núcleos voluminosos, irregulares y atípicos, formación
de cartílago hialino inmaduro, hueso osteoide, hueso tumoral y reaccional,
lagos sanguíneos y zonas con células polinucleares semejando células
gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis,
y no con la distribución uniforme del osteoclastoma. La formación de
hueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificación
endocondral de las áreas cartilaginosas, puede encontrarse en la porción
medular del tumor y también, luego de la perforación de la cortical, en las
zonas subperiósticas y parostales (triángulo de CODMAN y espículas
óseas radiadas), este hueso reactivo no tiene carácter neoplásico y carece
de valor para la biopsia.

1.4. TRATAMIENTO

El tratamiento de elección es la cirugía ablativa, con o sin radioterapia o


desarticulación; la radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles
quirúrgicamente.
Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistémica,
notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la
probabilidad de sobrevida: La amputación, habitualmente incluyendo parte
del hueso por encima de la articulación proximal, junto con la quimioterapia
coadyuvante, fue considerada como el tratamiento curativo clásico; sin
embargo en los últimos años, la preservación del miembro con un cierto
grado de función útil mediante la resección en block en asociación con
quimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la cirugía oncológica,
seguida por un reemplazo protésico, ha sido introducida como un trata-
miento quirúrgico alternativo en pacientes jóvenes con osteosarcomas
seleccionados. Igualmente debemos tener en cuenta las metástasis: se
acepta que las metástasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario
es descubierto, metástasis en otros huesos no hay mucha incidencia;
además de las metástasis “saltatorias” o skip metástasis descritas por
ENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurren
sincrónicamente en el mismo hueso o como una segunda lesión en el

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 307


lado opuesto de una articulación, en ausencia de una extensión anatómi-
ca u otra alteración preexistente y pueden ser diagnosticadas por
gammagrafías, e influyen en el planteamiento terapéutico a realizar. La
sobrevida es de 5% en años, otros autores hasta 20%. Mientras más
distal esté el tumor, mejor es el pronóstico, igual cuando es menos la
fosfatasa alcalina.

2. CONDROSARCOMA (Lámina 46:3)

Definición OMS:
Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago, pero
no en tejido óseo. Se distingue del condroma, por la presencia de un tejido
tumoral más celular y pleomorfo y por el número considerable de células volu-
minosas con núcleos grandes o dobles; las mitosis son poco frecuentes. Pueden
ser centrales o periféricos, estando estos últimos en relación con la cortical
externa del hueso; primario o secundario (sobre todo los periféricos en relación
a una exostosis); más frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el
osteosarcoma; más frecuente en varones y la mayoría entre 20 y 50 años de
edad; localización más frecuente: En huesos extremo proximal de fémur y
húmero, cintura escapular, iliacos y costillas.

2.1. CLÍNICA

El dolor es frecuente, intermitente al comienzo, se hace luego intenso y


continuo, más evidente en la forma central; la forma periférica, el dolor es
menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral; la duración
de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios años;
ocasionalmente una fractura patológica fue el primer síntoma, sobre todo
en la forma central.

2.2. A RX

Áreas radiolucentes, más o menos lobuladas con manchas o puntos


radioopacos debido a la calcificación u osificación del tejido cartilaginoso
tumoral; el contorno del hueso es abombado, corticales adelgazadas,
fracturas a veces o disrupción de cortical con invasión a partes blandas,
la forma central está situada más en la metáfisis extendiéndose hacia la
diáfisis, a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular;
las formas periféricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen
de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la
imagen del osteocondroma que ha perdido sus límites netos.

2.3. VARIEDADES CLÍNICAS

308 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS


Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de húmero y fémur,
afecta metáfisis y diáfisis adyacente, se origina en ocasiones por
degeneración maligna de encondromas o en casos de enfermedad de
OLLIER, distienden al hueso, que toma forma de botella; puede invadir la
articulación y el hueso vecino.
También son frecuentes en pelvis, la masa tumoral puede alcanzar gran
tamaño llegando a invadir el fémur, sacro y vértebras, son de difícil acceso
operatorio y resistentes a la radioterapia.
Condrosarcoma periférico: A partir del cartílago del osteo-condroma.

2.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Macroscópica: Consistencia elástica a blanduzca, aspecto similar al


del condroma, color blanco azulado, con focos amarillentos de calcificación
con áreas de degeneración quística y mixomatosa, infiltra poco los tejidos
vecinos, más bien los rechaza en su crecimiento.

Microscópica: El carácter histológico varía desde claramente benigno al


francamente maligno; el diagnóstico histológico del maligno extremo no
ofrece problema (muchas mitosis, anaplasia evidente); se debe considerar
maligno cuando hay muchas células con núcleos voluminosos, ciertas
células con dos de estos núcleos, células cartilaginosas gigantes con
núcleos grandes o múltiples hipercromáticos, división celular amitótica;
nunca presenta zonas neoplásicas de tejido osteoide u óseo.
En cambio, el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean
problemas sutiles de diferenciación histológica, que sólo un histopatólogo
de gran experiencia puede interpretar. El examen debe ser en base a
muestras de distintas partes del tumor, sobre todo en zonas del tumor
donde exista abundancia de cartílago sin calcificaciones ni osificaciones;
no es aconsejable la punción-biopsia, pues se requiere una buena cantidad
de material tumoral.

2.5. TRATAMIENTO

La intervención quirúrgica es el tratamiento electivo de estos tumores; la


radioterapia sólo como paliativo; la histología ayuda a la decisión quirúrgica:
Si es poco maligno, resección segmentaria, si es más activo, amputación.
Las recurrencias deben tratarse por cirugía radical en cualquier localización.
El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos, pero las metásta-
sis son raras y tardías y suelen ser a pulmón.

3. FIBROSARCOMA (Lámina 46:4,5)

Definición OMS:

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 309


Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de
fibras colágenas formados por células tumorales y por la ausencia de otros
tipos de diferenciación histológica, tales como la formación de cartílago o hueso.
Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 años en adolescentes y
adultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor a
células gigantes con o sin radiación); es monostótico y monotópico. Mayor
frecuencia en metáfisis de huesos largos (distal de fémur y proximal de tibia),
también en cráneo, maxilar y vértebras.

3.1. CLÍNICA

El dolor es síntoma frecuente, moderado al comienzo, se intensifica con


el tiempo; aumento del volumen uno a dos meses después del dolor;
debido al carácter destructivo del fibrosarcoma, la fractura patológica es
frecuente y constituye el síntoma inicial, en algunos casos hay relación
entre el curso clínico y la histología del tumor: En los más malignos el
curso es rápido, en cambio, los menos malignos bien diferenciados, son
de curso lento y hacen metástasis tardíamente, siendo los más frecuentes.

3.2. A RX

Imagen radiolucente, que abomba y destruye corticales, sin límites


precisos, con rarefacción moteada central; la imagen depende del grado
de malignidad: Los bien diferenciados están confinados dentro del hueso
y los francamente anaplásicos rompen corticales e invaden partes blandas;
imagen parecida al osteosarcoma osteolítico.

3.3. FORMAS CLÍNICAS

Fibrosarcoma periférico o perióstico: A partir de la capa externa fibrosa


del periostio, se extiende a partes blandas, no llega a invadir cavidad
medular; con frecuencia está limitado por una cápsula y no acostumbra
presentar atipias ni monstruosidades nucleares; es de crecimiento lento.
Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su
crecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas; puede
presentar aspectos histológicos variables, desde una forma de gran
malignidad, pasando por una forma intermedia, hasta una forma de poca
malignidad.

3.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Macroscópica: Masa fibrosa blanco grisácea, brillante, firme, jebosa,


elástica, no muy vascularizada; pueden existir necrosis y hemorragias;
forma ovoide, paralela al eje del hueso, bordes irregulares, con destrucción
de esponjosa y cortical y extensión a tejidos blandos adyacentes.

Microscópica: La lesión tiene una morfología altamente variable; JAFFE


310 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS
dividió en dos tipos: Bien diferenciado, con células fibroblásticas,
fusiformes, elongadas, núcleos ovoides, hipercromáticos, no hay atipia
celular ni actividad mitótica evidente, con considerable sustancia
intercelular colágena y dispuestos en fascículos entrecruzados, crece
lentamente y está bien delimitado. El pobremente diferenciado es muy
celular, marcada atipia celular, evidente actividad mitótica, núcleos
hipercromáticos, células con núcleos bizarros o múltiples; estroma
conectivo es escaso, compuesto a veces sólo de fibras reticulínicas, sin
embargo en algunas áreas se pueden encontrar abundantes fibras
colágenas, a menudo hialinizadas; crecen rápido, destruyen esponjosa y
cortical y producen frecuentes metástasis.

3.5. TRATAMIENTO

Es radiorresistente; el tratamiento electivo es la cirugía: Resección


segmentaria más injerto óseo o prótesis en los tumores bien o
moderadamente diferenciados; amputación o desarticulación para los
pobremente diferenciados y anaplásicos. En caso de recidiva luego de
resección, está indicada la amputación.

4. TUMOR DE EWING: (ENDOTELIOMA) (Lámina 46:2)

Definición OMS:
Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico, bastante
uniforme, constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados
compactos, con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni
nucleolos que se destaquen. No se observa la red intercelular de fibras de
reticulina característica del reticulosarcoma. Según DAHLIN, deriva de la célula
mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular óseo.
Es muy frecuente; en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores
óseos malignos, evidente predilección por el sexo masculino, y en jóvenes de 5
a 25 años; en diáfisis o metadiáfisis de los huesos largos (fémur, tibia y húmero),
algunos huesos cortos y planos (pelvis, escápula y costillas); suele ser
poliostótico.

4.1. CLÍNICA

Dolor de intensidad variable; tumor de crecimiento rápido; adenopatías en


la raíz del miembro; afectación del estado general: Fiebre, anemia,
leucocitosis y aumento de la V.S.G., evolución a brotes que llevaron
ocasionalmente a confusión con una osteomielitis; a veces presencia de
fractura patológica.
4.2. A RX

En el primer estadio hay esclerosis ósea, acompañada por áreas centrales


irregulares circunscritas de destrucción ósea, con la cortical ensanchada
y formación de hueso reactivo perióstico laminado o en espiculas radiadas;
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 311
más adelante, la lesión osteolítica central aumenta de tamaño con
destrucción parcial o completa de la cortical con hueso reactivo perióstico
en “escamas de cebolla”, imagen característica, pero no diagnóstica; en
estadios más avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo
tejidos blandos vecinos, provocando formación ósea reactiva perpendicular
espiculada en “rayos de sol”; en estadios finales la imagen es de una
lesión destructiva, extensa, sin ninguna reacción ósea y enorme masa
de partes blandas (tabla rasa), con desaparición de casi todo el hueso.
Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es útil una
gammagrafía ósea.

4.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Macroscópica: Masa blancogrisácea, blanduzca, con zonas de hemo-


rragias y focos de necrosis; a menudo con reblandecimiento quístico;
casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensión que la imagen
radiográfica; da metástasis a pulmones y otros huesos (algunos piensan
en origen multicéntrico).

Microscópica: Abundantes células con protoplasma vacuolar, claro y


escaso, abundantes núcleos, los cuales son redondos u ovales, de doble
tamaño que el núcleo del linfocito y de disposición regular y homogénea;
no hay tendencia osteogénica, ni células gigantes, hay escasez de
estroma intercelular, es muy vascularizado, observándose a veces focos
hemorrágicos. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las células del tumor
de EWING hay glucógeno almacenado en el citoplasma en forma granular
abundante, el cual no existe en el reticulosarcoma.

4.4. TRATAMIENTO

Es muy radiosensible, se confunde con el reticulosarcoma y


neuroblastoma; poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con
radioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads)
mejoró los resultados; sin embargo, actualmente se preconiza que el
tratamiento quirúrgico (amputación) debe ser seriamente considerado
como el tratamiento primario en combinación con poliquimioterapia con o
sin irradiación consecutiva.

5. MIELOMA (ENFERMEDAD DE KAHLER) (Lámina 47:1)

Definición OMS:
Tumor maligno, que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o
múltiple, y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de
las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez, incluyendo
formas atípicas.
Las lesiones están a menudo asociadas con la presencia de proteínas
312 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS
anormales en sangre y orina, y ocasionalmente con la presencia de amiloide o
para-amiloide en el tejido tumoral o en otros órganos. Es una neoplasia
desarrollada a expensas de los elementos hematopoyéticos de la médula ósea,
casi siempre de las células plasmáticas de origen reticular; se caracteriza por
una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. BENCE-JONES descubre
en 1846 en la orina de un enfermo un prótido que luego se ha denominado
albumosa de BENCE- JONES, la cual coagula a 60º y se redisuelve por ebullición.
Es el tumor óseo maligno más frecuente en la casuística de DAHLIN (53%);
GRIFFITHS señala cuatro formas: 1) Un solo foco esquelético, 2) Varios focos,
3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y, 4) Síntomas
de focos extraesqueléticos. Más en los hombres 2:1; 75% de los casos entre
50 y 70 años de edad; se localiza de preferencia en donde existe médula ósea
roja: vertebras, costillas, esternón, pelvis, cráneo y huesos largos (tercio proximal
fémur y húmero).

5.1. CLÍNICA

El síntoma más frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva,


intermitente, localizado a nivel de la columna vertebral, sacro y tórax,
puede durar meses y acaba haciéndose continuo. Más adelante aparecen
dolores de tipo radicular; el tumor es menos frecuente, ya que a veces los
nódulos mielomatosos son pequeños o asientan en huesos profundos, a
la palpación suele ser de dos a tres cm de diámetro; las fracturas
patológicas son frecuentes, aparece sin trauma o con trauma mínimo,
más frecuente en costillas, clavícula, hueso largo o vértebras; debilidad,
pérdida de peso, caquexia e insuficiencia renal, anemia y fiebre.
5.2. TRATAMIENTO

La punción medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar


la cifra de plasmocitos; un aumento del 5 al 10% en el número de células
plasmáticas típicas no es concluyente, pues igual puede ser encontrado
en otras enfermedades, y por otro lado la presencia de numerosas células
grandes con uno o más núcleos atípicos, a menudo bizarros, es conclu-
yente.
Hay anemia normocítica e hipocrónica con epistaxis; las células
plasmáticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro de
leucemia plasmática. Eritrosedimentación elevada y uremia revelando
compromiso renal; la hipercalcemia es un hallazgo común.
El estudio de las proteínas séricas y urinarias es de gran importancia
diagnóstica: aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación
de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas, las cifras
pueden llegar a 15 gr por 100 ml. La proteinuria de BENCE-JONES ha
sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma, sin

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 313


embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (car-
cinoma metastásico); su ausencia no excluye el diagnóstico de
plasmocitoma, su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del
diagnóstico de esta afección.
La electroforesis de las proteínas del suero y la orina han proporcionado
información diagnóstica basada en la elevación de las diversas fracciones
globulínicas, las proteínas séricas mostraron un ascenso en el 76%, curva
de albúmina muy descendida; en los tipos beta y gamma existe un pico
muy elevado.
La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto sólo una cadena
monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8%
(proteinuria de BENCE-JONES), se encontró amiloidosis en el 7% de los
enfermos.

5.3. A RX

Son típicas las imágenes en sacabocado, son lesiones líticas de diámetro


variable (hasta 5 cm), redondas, múltiples y plurales (varias en cada hueso)
sin reacción osteoblástica; son típicas las lesiones en el cráneo; hay
fracturas patológicas sobre todo en huesos largos; aparte de las zonas
de reabsorción ósea localizada, se observa un aumento difuso de la trans-
parencia ósea generalizada a todos los huesos, pero más acusada en la
columna vertebral.
5.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Macroscópica: Masas grises de consistencia blanda, friable, a veces


están acompañados por tejidos de consistencia más firme, que
corresponden a amieloide. Con áreas hemorrágicas y muy vascular, lo
que hace difícil contener la hemorragia en las biopsias.

Microscópica: Masa de células redondas, con escaso o sin estroma


conectivo vascular intercelular; aumento de células plasmáticas; más del
10% en el frotis ya es diagnóstico.

5.5. TRATAMIENTO

En las lesiones localizadas, el tratamiento quirúrgico consiste en la escisión


amplia o en la resección en block con o sin irradiación previa (costillas,
peroné, escápula); la radioterapia es otra alternativa en las lesiones
localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son
accesibles a la cirugía (cuerpos vertebrales), aun en esta localización, si
hay síntomas neurológicos está indicada la descompresión previa a la
irradiación; en fractura patológica de hueso largo está indicada la

314 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS


osteosíntesis seguida de radioterapia; en casos diseminados está indicada
la quimioterapia (mostaza de fenilalanina, ciclofasfamida, etc.) asociada
con radioterapia.

6. RETICULOSARCOMA

Definición OMS:
Tumor linfoide maligno de estructura histológica bastante variada. Las
células tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomórficas y pueden
presentar contornos citoplásmicos bien definidos; muchos de sus núcleos
presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes.
En la mayoría de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que
están distribuidas uniformemente entre las células tumorales.
Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma
de EWING; DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesión primaria aislada
ósea, 2) Lesiones óseas múltiples y en tejidos blandos y, 3) Metástasis óseas
en pacientes conocidos de portar linfomas malignos. No es frecuente; más
frecuente en hombres 2:1; 50% en menores de 40 años de edad; predilección
en huesos largos (fémur, tibia), además en iliaco y vértebras.
6.1. CLÍNICA

Dolor de intensidad variable es el síntoma más constante de la lesión;


hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa
lesión destructiva, no ocurre lo mismo en la forma secundaria, múltiple,
de reticulosarcoma, que casi siempre se asocia con un mal estado general.
Los linfomas de columna vertebral suelen producir síntomas neurológicos;
son frecuentes las fracturas patológicas; la duración de los síntomas es
de varios meses e incluso años; frecuentes ganglios linfáticos hipertróficos
en extremidades; la bioquímica no está alterada.

6.2. A RX

Una o más áreas pequeñas de destrucción ósea en la cavidad medular de


la metáfisis o de la diáfisis de un hueso largo o plano.
Las lesiones radiolúcidas luego se hacen confluentes, formando áreas
más extensas que alcanzan la cortical, la cual es destruida parcial o
completamente y acompañada por una gran masa en partes blandas;
pueden observarse focos de formación ósea reactiva; son típicas, las
imágenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior
del hueso (JAFFE).

6.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Macroscópica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING; el


tumor destruye el hueso esponjoso, la cortical está adelgazada o más

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 315


comúnmente destruida en varios puntos; la tumoración de color gris
blanquecino, la consistencia varía entre firme y friable, hay zonas de
necrosis.

Microscópica: Es similar en los primarios óseos que en los que hacen


metástasis óseas secundarias; las lesiones en huesos son iguales a las
de partes blandas. Lo más característico es el pleomorfismo celular:
Destaca la forma de núcleos lobulada, renitente o dentada, límites
irregulares; predominan los núcleos redondos u ovales, que son más
grandes que los de tumor de EWING; la cromatina es escasa y finamente
dividida; citoplasma pálido, es eosinófilo, abundante, carece de gránulos
de glicógeno; hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colágeno
de distinto grosor y fibrillas reticulares argentofílicas. Junto a estas células
reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables.

6.4. TRATAMIENTO

Es altamente radiosensible; pero aún no está bien establecido si es mejor


la radiación sola o la cirugía seguida de radiación. Algunos aconsejan
amputación de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiación
de ganglios linfáticos regionales; otros, escisión amplia en localizaciones
especiales (peroné, costillas) y sólo excepcionalmente amputación, se-
guida de radiación y en los últimos años por poliquimioterapia. En la
enfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia
junto con irradiación.

7. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

Es el avance tecnológico más moderno de las técnicas de diagnóstico


por imágenes. Esta técnica emplea la interacción de núcleos de un determinado
átomo con un campo electromagnético oscilante, que cambia en función del
tiempo a una frecuencia particular; tras la irradiación con energía electromagnética
de radiofrecuencia, la energía es absorbida y posteriormente liberada por núcleos
seleccionados a una frecuencia particular, esta reacción se registra y formatea
en una computadora siguiendo un patrón similar al TAC; las técnicas actuales
se basan en la distribución de protones. La resonancia magnética es la técnica
más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas.
Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy
costoso y requiere una infraestructura especial.

8. CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO


(Lámina 47:2,3,4,5,6)

Tumor secundario del esqueleto, de origen epitelial, de un carcinoma.


Muy frecuentes, más que los malignos primarios del hueso. Se da en adultos y
viejos en su mayoría; con mucha frecuencia la metástasis es la manifestación
inicial de un cáncer clínicamente silente y entonces existe la necesidad de
316 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS
diferenciarlo de un tumor óseo primario; la biopsia suele resolver el diagnóstico
entre sarcoma primario y carcinoma metastásico e incluso muchas veces por
la histología de la metástasis se puede inferir el origen del carcinoma; a pesar
de ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen
de la metástasis, debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea
difícil establecer su naturaleza ectodérmica o endodérmica. El foco primario
puede estar en cualquier órgano de la economía, excepto tumores primarios
centrales del sistema nervioso. La localización más frecuente es en columna
dorsolumbar, seguida de pelvis a nivel del ala iliaca, costillas, cráneo y en la
raíz de los miembros (fémur, húmero); son raros por debajo de los codos y
rodillas.

8.1. CLÍNICA

De ordinario la primera manifestación es el dolor intenso y persistente


(resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso
o a compresión nerviosa; presencia de fracturas patológicas sobre todo
en su forma osteolítica; es menos frecuente la aparición de un tumor; a
veces debuta con síntomas generales marcados: Fiebre, anorexia,
decaimiento y a partir de este accidente agudo, que es una verdadera
“enfermedad de la metástasis”, el estado general del enfermo, que se
mantenía bien, se derrumba; esto se debería al síndrome de hipercalcemia,
hipercalciuria y depósitos cálcicos en vísceras (riñón), que darían síntomas
neurológicos, gastrointestinales, renales, cardíacos y otros.
La eritrosedimentación de ordinario está acelerada; las formas
osteoblásticas van acompañadas de hiperfosfatasemia alcalina modera-
da; la fosfatasa ácida suele estar aumentada en el carcinoma de próstata
debido a que las células tumorales tienen capacidad fisiológica de
producirla. Como ya mencionamos líneas arriba, a veces hipercalcemia
que, si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clínicas.

8.2. A RX

Pueden presentarse dos tipos de imágenes:

1) Osteolítica o destructiva, en forma de geoda, de límites imprecisos con


ruptura de cortical y sin reacción perióstica; las áreas radiotrasparentes
son homogéneas, sin estructura ósea, bien limitadas; las geodas son
redondeadas, ovales, en sacabocado, a veces pequeñas y múltiples con
aspecto de carcomido, de uno o dos cm o más; otras veces hacen
desaparecer un segmento de hueso (rama púbica, ángulo vertebral);
algunas veces la destrucción ósea es microscópica, nos da un aspecto
descalcificado; en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda es
de valor diagnóstico; en las vértebras las lesiones pueden ser múltiples,
pero a veces sólo una vértebra está afectada, y aparece con aspecto
moteado, lleno de geodas, y que se aplasta con rapidez, los discos
limitantes no se afectan y nos dan imagen de vértebra en sandwich; si
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 317
destruye un pedículo, en la radiografía de frente se ve la imagen de vértebra
tuerta; en la pelvis geodas múltiples o la desaparición de un gran segmento
óseo.

2) Osteoplástica o neoformativa, hay densificación, en mancha de tinta, no


hay estructura trabecular; se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente
asiento prostático); puede observarse osteoesclerosis completa de una
vértebra: Vértebra en marfil o ébano.

Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imágenes (mama).

Origen frecuente: Hay diversos criterios en relación a la neoplasia


primitiva; el cáncer de próstata produce metástasis en un 70%; el de
mama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%; tiroides
40%; riñón 20%; en neoplasias genitales es menos frecuente.
Las vías de invasión pueden ser por vía linfática y por vía sanguínea, que
es la más frecuente.

8.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Macroscópica: El tejido óseo puede reaccionar de dos maneras:

1) La forma osteolítica, la más frecuente, es una reabsorción ósea en contacto


con el tejido tumoral, se forman cavidades que carcomen el hueso, crece
rápidamente, rompe cortical e invade partes blandas, no provoca reacción
perióstica
2) La forma osteoplástica u osteoesclerótica, menos frecuente, el tejido óseo
en contacto con la metástasis se esclerosa y densifica.

Microscópica: Las metástasis reproducen el aspecto de la neoplasia


originaria: Unas con estructura histológica más pura y otras con aspecto
difícil de identificar; en las formas osteolíticas el tejido neoplásico es
abundante, intensa vascularización, lagos sanguíneos, hay fibrosis de la
médula ósea. En las formas osteoplásticas, el elemento epitelial queda
reducido a pequeños grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis;
y son de crecimiento más lento que las osteolíticas.

8.4. TRATAMIENTO (Lámina 48)

Es sólo paliativo; la quimioterapia a veces logra éxito; la radioterapia es el


arma más comúnmente usada en el resto de carcinomas.
Ocasionalmente cirugía ablativa de metástasis aisladas siempre que se
trate también el tumor primario quirúrgicamente; a veces la cirugía es útil
para llevar una sobrevida mejor, una mejor calidad de vida haciendo prótesis
por fracturas patológicas y osteosíntesis profilácticas, en huesos muy
debilitados o fracturados.

318 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS


24

Enfermedades degenerativas articulares


Dr. Víctor Bustamante Camacho
ARTROSIS: COLUMNA, CADERA Y RODILLA; CLÍNICA Y
FISIOPATOLOGÍA; DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL; TRATAMIENTO

MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO; ARTROPLASTÍAS

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES

Se presentan en general a partir de la quinta década de la vida y afectan


principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. Estos
procesos degenerativos también son influenciados por la presencia de
deformidades congénitas, el antecedente de trabajos penosos o de
traumatismos.

1. ARTROSIS DE COLUMNA

Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral, y se da


principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos:
trabajadores de construcción civil, mineros, etc.
Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento más común de
los fenómenos degenerativos, éstos pueden afectar cualquiera de los segmentos,
cervical, dorsal o lumbar, pero la localización es en los sitios de mayor movilidad:
C5, D8, y L3 L4 es preponderante. La osteoartrosis puede afectar las articula-
ciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneración de los discos
intervertebrales y formación de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias.
La osteoartrosis de la columna puede acompañarse de dolor localizado y
rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios
sensitivos y motores. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces
compresión de las arterias vertebrales produciendo mareo, vértigo y cefalea.

1.1. CAMBIOS RADIOLÓGICOS

Aunque el aspecto radiológico inicial puede ser normal, a medida que

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 323


avanza la enfermedad se produce:
1. Disminución irregular del espacio articular por daño del cartílago.
2. Esclerosis del hueso subcondral.
3. Presencia de quistes subcondrales.
4. Osteofitos como consecuencia de la revascularización del cartílago.
5. Colapso óseo por compresión de las trabéculas débiles y deformadas.

En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiogra-


fías oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y
los agujeros de conjunción que se estrechan por la presencia de osteofitos.

1.2. TRATAMIENTO

La terapia física es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez,


principalmente por medio del calor húmedo, para el fortalecimiento
muscular se usan ejercicios isométricos. Conjuntamente con el programa
básico, es necesario el uso de analgésicos o antiinflamatorios no
esteroideos.

2. ARTROSIS DE LA CADERA

Llamada también coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la


articulación coxofemoral.
La sintomatología puede ser condensada en breves palabras: inicialmen-
te fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez
más la movilidad. Particularmente la abducción y la rotación interna disminu-
yen su amplitud. Molestias al levantarse después de estar sentado largo rato.
Sobre todo, si el asiento es bajo. Se va estableciendo gradualmente una
contractura en flexoadducción y rotación interna. Esto es causa de acortamiento
y lógicamente de claudicación en el paciente. Los dolores van siendo cada vez
más intensos, y el enfermo solicita una solución para sus padecimientos.
El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos,
los jugadores de fútbol, etc. Las enfermedades congénitas: coxa vara, coxa
valga, secuelas de displasia de cadera, etc., condicionan al final una artrosis
dolorosa.
El cuadro radiográfico mostrará pinzamiento articular, si se compara con
la cadera contra lateral, también se pueden encontrar osteofitos marginales.

2.1. TRATAMIENTO

En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la


ayuda de un bastón.
Si la sintomatología no cediera hay que plantear la cirugía. La cirugía de
la coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente, ocupación
del paciente y hasta el grado cultural.
Adultos jóvenes: hay dos alternativas. Si existe congruencia articular y el

324 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES


grado de flexión llegara a los 60 grados, se puede practicar una osteotomía
intertrocantérea. Si la articulación está muy comprometida y hay
incongruencia articular se practicará una artrodesis (fijación de la
articulación).
Paciente por encima de los 50 años de edad, se puede practicar la llamada
artroplastía total de cadera.
En la década de los 60, John Charnley, en Inglaterra, empezó sus
experimentos para desarrollar una prótesis total de cadera para el
tratamiento definitivo de las coxartrosis. Diseñó un componente acetabular
de plástico y un componente femoral metálico, ambos componentes se
unían al hueso con cemento acrílico. Puso énfasis en usar una cabeza
pequeña de 22 mm de diámetro, desarrollando el concepto de baja fricción,
para una larga vida de esta prótesis de cadera. Posteriormente apareció
la prótesis de Muller, con una cabeza de 32 mm, siempre usando el
cemento acrílico como método de fijación. En el Perú, en 1969 se colocó
la primera prótesis total en el Hospital G. Almenara -IPSS, usando el
modelo Ring, que era una prótesis metálica, colocada a presión dentro
del hueso.
Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones, tales como la
infección y el aflojamiento. Por este motivo aparecieron las llamadas pró-
tesis no cementadas, que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatita
como medio de fijación. Como requisito para ello se requiere la presencia
de un hueso duro. Antes de practicar una artroplastía total al paciente
hay que realizarle un despistaje de focos sépticos (dentales, faríngeos,
orina). Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que le
haga entender las limitaciones que tendrá en su vida después de una
artroplastía; no debe subir de peso, no debe cargar pesos, no debe caminar
sobre terreno desigual, etc. además de controles periódicos cada año.
En cuanto se refiere a los implantes, se deben usar de la mejor calidad,
que garanticen una larga vida útil.

3. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS)

Se denomina así a la artrosis de la articulación de la rodilla. La artrosis


es una afección degenerativa originada en alteraciones del cartílago articular,
estas alteraciones pueden ser “primarias” y “secundarias”. En el caso particular
de la rodilla, la mayor parte de las artrosis son “secundarias” a trastornos de
orden estático o son secuelas de procesos infecciosos, postraumáticos o
postoperatorios.
En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor “mecánico” en
causa; trátese de una desviación regional axial, casi siempre en varo, de una
inestabilidad de orden ligamentario, de una malposición rotuliana o de un trastorno
a distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla.
Cuadro radiológico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y
presencia de osteofitos marginales. Las radiografías deben solicitarse en
proyecciones frontal, lateral, o para apreciar la rótula sobre los cóndilos
femorales, se solicita una especial “a vuolo de uccello” con la rodilla en máxima
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 325
flexión. También solicitar radiografías con apoyo monopodálico.
Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas, se controlan con analgésicos,
reducción de peso, uso ocasional del bastón, ejercicios para fortalecimiento de
músculos extensores y medicina física; si ello no da resultado hay que replan-
tear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articulares
con corticoides, y por último la cirugía.
El tipo de cirugía dependerá de la edad del paciente, ocupación laboral,
grado cultural, etc. En pacientes adultos jóvenes afectados de gonartrosis
dolorosas, se practica la llamada “artrolisis” (joint debridement), que consiste
en abrir la articulación, practicar sinovectomía total, extirpar los osteofitos
marginales, practicar perforaciones en los cóndilos femorales.
Postoperatoriamente, al paciente se le coloca en una cama ortopédica con
marco balcánico, asociado a una férula de Thomas Pearson, para realizar mo-
vimientos de flexoextensión ayudado con poleas. Posteriormente se envía al
paciente a rehabilitación. En aquellos pacientes en los cuales no se consigue
éxito con la artrolisis, hay que considerar una artrodesis.
Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviación en varo o valgo,
con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo, se realizan
las llamadas “osteotomías altas de tibia”.
Si el paciente pasa de los 50 años de edad y presenta una gonartrosis
dolorosa, rebelde al tratamiento médico y fisioterápico, se puede realizar una
artroplastía total de rodilla.
La prótesis total de rodilla tiene un componente femoral metálico, un
componente tibial metálico, encima del cual va un inserto de polietileno, la cara
posterior de la rótula también es remodelada, colocándole un implante de
polietileno. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrílico. El paciente
es dado de alta a los 10 días de operado, caminando con dos bastones. Se
recomienda que la prótesis sea de calidad.

326 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES


25

Hombro doloroso
Dr. Teodoro Romero Fernández

PERIARTRITIS, LESIONES DE LA BURSA, PORCIÓN LARGA DEL


BÍCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGÍA,

CLÍNICA, TIPOS, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, TRATAMIENTO.


USO DE LA ARTROSCOPÍA

El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que se


presentan en esta región, acompañados de dolor e impotencia funcional
independientemente de la articulación escápulo-humeral.

1. ANATOMÍA FUNCIONAL

En esta región debemos de considerar cinco articulaciones, de las cuales,


tres tienen las características propias de una articulación (cápsula y ligamentos,
superficies cartilaginosas) y dos denominadas “funcionales”:
A) Articulación Acromio-clavicular
B) Articulación Esterno-clavicular
C) Articulación Gleno-humeral
1. Bursa Subacromiodeltoidea
2. Espacio Escápulo-Torácico

En la región del hombro o, cinturón Escápulo-torácico, se producen los


siguientes movimientos: abducción, adducción, flexión o anteversión, extensión
o retroversión, rotación externa e interna elevación y circunducción, gracias a la
existencia de las articulaciones arriba mencionadas. De todos ellos los movi-
mientos más importantes son: abducción y la rotación externa. Es importante
remarcar que la limitación de uno de los movimientos va a repercutir sobre la
función de la mano del segmento afectado.
El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Síndrome del Hombro
doloroso, enfermedad de Duplay, periartritis Escapulo-humeral, Síndrome de

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 329


Manguito de los Rotadores.
La existencia del Manguito de los Rotadores en esta región le da una
característica importante a este tipo de patología.
El manguito de los rotadores está conformado por: el tendón del músculo
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquíter,
y el tendón del músculo subescapular que se inserta en el troquín; entre ésta y
el troquíter se halla la corredera bicipital, cuyo contenido es el tendón de la
porción larga del bíceps. De todos estos elementos el más importante por su
localización, por su función y por la peculiar estructura anatómica es el tendón
del músculo supraespinoso.
Este músculo es el que interviene en la primera fase de la abducción,
fijando la cabeza humeral en la glenoides, por eso también se le denomina el
“Starter” el arrancador de la abducción, para que después el músculo deltoides
mediante sus fibras anteriores continúe con la abducción.
La Bursa subacromiodeltoidea tiene también una especial estructura ana-
tómica: paredes muy frías ricamente vascularizadas y que tienen una forma de
guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio
virtual. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la fricción entre la
prominencia ósea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento
entre ellas.
El espacio escápulo-torácico, aquel espacio situado entre la cara anterior
de la escápula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de
elevación.

1.1. CLÍNICA

Esta afección, que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias,


es más frecuente en el sexo masculino, y en las personas que tienen una
actividad forzada, como obreros, mecánicos, pianistas, lavanderas, etc.,
también en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente.
Desde el punto de vista semiológico encontramos los siguientes puntos
dolorosos: punto troquiteriano, que se localiza llevando el codo hacia atrás
para que la cabeza humeral se haga más evidente y así poder tocar el
troquíter y la inserción del tendón del supraespinoso. Punto Bursal,
localizado el acromión, por delante y un dedo por debajo de esta
prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. Punto bicipital,
con el brazo pegado al tórax el cirujano le flexiona el codo al paciente,
llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro,
cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho
punto. El punto doloroso del Espacio Escapulotorácico se obtiene por
presión en dicho espacio a nivel del ángulo superointerno de la escápula
y la pared torácica posterior.

1.2. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Se considera que el examen por imágenes de la región del hombro debe


empezar por una radiografía simple en dos posiciones: frente (rotación
330 HOMBRO DOLOROSO
interna y externa) y perfil siempre en posición de pie o cuando menos
sentado pero nunca en decúbito supino o echado; mediante la radiografía
simple podremos observar signos indirectos de patología en región del
hombro. La ecografía también es un examen que nos va a ayudar mucho
para detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas.
La tomografía axial computarizada, así como la resonancia magnética
son exámenes que nos darán una mayor precisión en el diagnóstico.
En la actualidad la técnica artroscópica ha permitido adquirir mayores
conocimientos, por lo que es la que más información nos proporcionará
en la patología de esta región.

1.3. CLASIFICACIÓN SEGÚN SUS FORMAS CLÍNICAS

A. Patología de manguitos rotadores (especialmente el tendón de


supraespinoso).
a.1 Tendinitis
a.2 Tendinitis Cálcica
a.3 Ruptura parcial
a.4 Ruptura total

B. Patología del tendón de la porción larga de bíceps.


b.1 Tendinitis
b.2 Subluxación
b.3 Luxación
b.4 Ruptura

C. Patología de la Bursa subacromiodeltoidea


c.1 Bursitis aguda
c.2 Bursitis crónica cálcica.

D. Síndrome Escápulo-Torácico

E. Periartritis Escápulo-Humeral

F. Hombro Congelado (Frozen-Schoulder)

A:
a.1. Esta afección ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo común en
la intensidad y en la frecuencia. Clínicamente se encuentra dolor a nivel
del punto troquiteriano, el resto de movimientos son normales.
Radiológicamente negativo; el tratamiento se hará en base a analgésicos,
antiinflamatorios (por ejemplo: Ácido acetilsalicílico 200 mg, 3 veces al
día) y si el dolor es muy intenso se procederá a la infiltración del punto
doloroso (Xilocaína al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1
corticoide).

a.2. Esta afección se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 331
presencia de crujidos audibles. Ya existe una historia de molestias
anteriores a nivel del hombro; se presenta esta afección frecuentemente
en pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados,
clínicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. El paciente
refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre
los 20 y 30 grados trabándose, pero que si lo fuerza, sigue abeduciéndose.
Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatología. Radiológicamente
se encuentra una imagen densa a nivel del troquíter. Esta imagen nos va
a permitir dos cosas: establecer el diagnóstico diferencial con una avulsión
y la otra con el pronóstico de la lesión. La avulsión o fractura presenta
trabéculas óseas mientras que la masa cálcica no. Si la masa cálcica es
de bordes nítidos y densa es de data antigua, por el contrario, si es de
bordes difusos y poco densos, es de época reciente y de buen pronóstico.
El tratamiento consistirá en la aspiración de la masa cálcica previa
anestesia local, si no fuera posible se procederá a la intervención quirúr-
gica, para la extirpación de dicha masa asociándose la acromioplastía,
siempre y cuando el tratamiento conservador no dé resultado.

a.3. Este tipo de lesión ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados;
el paciente refiere dolor y limitación funcional especialmente a la
abducción, en el examen clínico se encuentra dolor en el punto
troquiteriano, incapacidad parcial para la abducción; radiológicamente no
se encuentra patología ósea, salvo discreta calcificación a nivel del borde
acromial. Se recomienda en estos casos la utilización de la resonancia
magnética o del examen artroscópico según la intensidad del dolor y la
limitación funcional se indicará la intervención quirúrgica que consistirá
en la sutura término terminal, quedando a criterio del cirujano el practicar
acromioplastía parcial.

a.4. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de


limitación funcional a nivel de hombro. El punto troquiteriano es positivo;
lo más llamativo en esta forma clínica es la pérdida de la abducción activa
que se comprueba al realizar la abducción pasiva. Aquí se presenta la
llamada “Abducción Paradójica”: El paciente al intentar abducir levanta el
hombro y si llevamos el brazo a 30º de abducción recién puede continuar
el movimiento activamente. Radiológicamente se encuentran signos indi-
rectos, como: la disminución de la distancia de la cabeza humeral al
acromion (normalmente de 7 a 10 mm), lo que se interpreta como la falta
de presión que el tendón de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijándola
a la glenoides. El tratamiento es el quirúrgico: tenorrafia del manguito de
los rotadores asociado a la acromioplastía.

B:
b.1. Tendinitis de la porción larga de bíceps, estos casos se presentan cuando
el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de
contrapresión como por ejemplo: caídas y soportes de peso sobre el
miembro, golpes en falso y golpes con resistencia exagerada.
332 HOMBRO DOLOROSO
Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso;
radiológicamente es negativo. El tratamiento consistirá en la administra-
ción de analgésicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procederá
a la infiltración.

b.2. b.3.- Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de
dolor interno referido sobre todo a la cara anterior, con el signo del punto
bicipital positivo y dificultad para la abducción. Es necesario tomar
exámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar con
mayor precisión el canal bicipital, el cual puede presentar hipoplasia de
uno de los lados, que se relacionan con las subluxaciones, a veces apla-
namiento de los bordes, que se correlaciona con la luxación. El tratamiento
consistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración. Si el caso se
torna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: disersención
proximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero.

b.4. Esta lesión ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento


violento contra una resistencia exagerada, como en el caso de los
trabajadores de construcción civil y los levantadores de pesas, etc.
Clínicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional, a la palpación
la masa muscular del bíceps se vuelve exageradamente movilizable,
lateralmente, visualizándose dicha masa más cerca del codo. Radiológi-
camente es negativo. El tratamiento será el quirúrgico, realizándose la
tenopexia en el nivel del tercio proximal del húmero.

C:
c.1. Esta afección, conocida también como el “cólico” del hombro, de
presentación nocturna, se caracteriza por dolor intenso con severa
impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. Se
debe descartar la presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo, génito-
urinario, dérmico. Radiológicamente es negativo. Esta es la única entidad
en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación de
hielo. Se asociará la administración de analgésicos antiinflamatorios y la
antibio-terapia correspondiente; también da buenos resultados la infiltra-
ción local (xilocaína más corticoide) y movilización activa precoz.

c.2. Aquí se evidencia, mediante el examen radiográfico, la presencia de masas


cálcicas en la cara anterior. La sintomatología es de un dolor difuso y
localizado a la palpación en el punto bursal. El tratamiento será el
quirúrgico: Bursectomía con las masas cálcicas, cuando la medicación e
infiltración local no dé resultado favorable.
D:
El síndrome capsulotorácico es una de las formas clínicas del hombro
doloroso que presenta múltiples radiaciones del dolor, dirigiéndose hacia
arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigiéndose por el borde interno
del brazo, antebrazo, muñeca y mano simulando una neuritis del cubital,
también se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 333
En el examen clínico con el paciente en posición sentado o de pie se le
indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. El
cirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrás y se presiona a
nivel del ángulo superointerno en el espacio escápulo-torácico. Es
importante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presión
en el ángulo superointerno de la escápula, el cual es compatible con la
patología de la tendinitis del angular del omóplato. Esta afección es
frecuente por encima de los 40 años de estar acondicionada a una cierta
desadaptación de la escápula sobre la parrilla costal, algunos autores
han recortado biopsias del espacio escápulo-torácico encontrándose
solamente la presencia de fibroblastos. El tratamiento consistirá en la
infiltración en el espacio escápulo-torácico a nivel del ángulo superior.

E:
Ese nombre se acuña a la sinonimia de hombro doloroso, pero general-
mente es cuando la afección tiene dos semanas y se comprometen todas
las partes blandas del hombro. El tratamiento es médico, AINES, infiltración
local y movilización activa precoz.

F:
El Hombro congelado es la consecuencia en su evolución de las diferen-
tes formas clínicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento.
En esta afección intervienen procedimientos como la movilización forzada
bajo anestesia general, neurectomías. Hay pérdida total del movimiento,
no hay dolor; se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad
paulatina y espontáneamente.

334 HOMBRO DOLOROSO


26

Síndromes dolorosos del codo, antebrazo y mano


Dr. Agustín Pecho Vega
EPICONDILITIS; ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN; TÚNEL DEL CARPO;
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN; DEDO EN RESORTE; DEDO EN

MARTILLO; CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE.


USO DE ECOGRAFÍA

Y RESONANCIA MAGNÉTICA

1. EPICONDILITIS HUMERAL: (CODO DE TENISTA)


(Lámina 49:1)

Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta


década de vida. Se reportó en deportistas –tenistas– pero también es de
presentación frecuente en no deportistas.
Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen
de los músculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el
epicóndilo.
Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta
un año.

1.1. ETIOPATOGENIA

Existen criterios diversos para explicar el dolor, se ha considerado como


bursitis, periostitis, necrosis aséptica, neurosis de las ramas articulares
del nervio radial, sinovitis radio humeral; pero la teoría más aceptada es la
presencia de roturas microscópicas o macroscópicas en el origen común
de los músculos extensores del antebrazo, especialmente del músculo
primer radial que se produciría al realizar repetidamente la garra con la
mano, estabilizando la muñeca en dorsiflexión con los músculos
extensores.
Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que
efectúan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos, que causan
las roturas microscópicas o macroscópicas en el origen de los músculos
extensores, donde ocurren cambios degenerativos.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 337


1.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se manifiesta dolor en la parte externa del codo, a veces irradiado a la


parte posterior del antebrazo, es de aparición brusca o insidiosa.

1.3. EXAMEN CLÍNICO

Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vértice del


epicóndilo en la cara anterior del capitelium; es raro el edema y casi no
hay limitación de los movimientos. Signo de COZEN: Se indica al paciente
que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición, esto
despierta dolor en caso de epicondilitis.
También se despierta dolor epicondíleo cuando se realiza la supinación
activa contra resistencia.
Al examen radiológico no se observa ninguna alteración, salvo casos de
larga duración, se puede observar una reacción perióstica en la zona
epicondílea.

1.4. TRATAMIENTO

En casos no muy dolorosos, el dolor cede a la administración de


antiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales, más fisioterapia.
En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito
alivia el dolor, a veces se inmoviliza con yeso por una semana.
Puede ser necesaria la intervención quirúrgica en casos rebeldes, se
practica desinserción de los músculos extensores del antebrazo a nivel
epicondíleo.
El tratamiento se complementa con fisioterapia.
2. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (Lámina 49:2)

El túnel del Carpo está formado por los huesos del carpo (escafoides,
trapecio, pisciforme y ganchoso), complementada por el ligamento anular del
carpo; su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio
mediano.

2.1. ETIOPATOGENIA

Dado el carácter inextensible del túnel carpiano, cualquier condición que


lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y
dar origen a los síntomas.
Es más común en mayores entre los 30 y 60 años, las causas más
frecuentes son: fractura de Colles mal alineada, luxación del semilunar,
tenosinovitis, alteraciones de la cara anterior del radio, artritis reumatoidea,
tumores, gangliones; en muchos pacientes la causa es desconocida.

2.2. SÍNTOMAS

338 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO, ANTEBRAZO Y MANO


Existen síntomas sensitivos y motores en relación a la lesión del nervio
mediano, lo más frecuente es la aparición de parestesias en el territorio
sensorial del nervio mediano sobre todo por las noches, el paciente se
despierta con sensación urente, adormecimiento de la mano que se alivia
con ejercicio, igualmente puede haber dolor, dificultad para realizar movi-
mientos finos, más tardíamente hay atrofia de la región tenar. Las
parestesias se acentúan a la hiperflexión aguda de la muñeca, el signo
de Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventral
de la muñeca.
Para el diagnóstico hay que excluir los síntomas o signos de lesión del
nervio mediano a niveles más altos, causados por otras enfermedades o
lesiones del plexo braquial.
La ELECTROMIOGRAFÍA puede confirmar el diagnóstico.

2.3. TRATAMIENTO

Inicialmente se puede realizar infiltración con corticoides de depósito a


nivel del túnel carpiano, pero si los signos y síntomas son persistentes y
progresivos, en particular si hay atrofia tenar, está indicando el tratamiento
quirúrgico, que consiste en la sección del ligamento anular del carpo.
3. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lámina 49:3)

Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa


de los tendones que discurren a través de túneles, cuyos movimientos son
intensos y cambian la dirección frecuentemente.
Las causas son: a) irritativa, más común en la mano y muñeca, b)
Traumática, c) infecciosa.
Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendón
cambia de dirección; cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor
largo del pulgar en el primer compartimento dorsal, se denomina enfermedad
de D´QUERVAIN, si están tomados los flexores largos de los dedos se denomina
dedo en gatillo, dedo en resorte o dedo trabado (Lámina 49:4).

A. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN

Llamada también tendovaginitis estenosante, descrita por D´QUERVAIN


en 1845, es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina
tendinosa del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar al
pasar por el túnel a nivel del estiloides radial.

A.1. ETIOPATOGENIA

Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 años.


La causa casi siempre es ocupacional, se asocia también a artritis

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 339


reumatoidea.
La flexión entre la vaina tendinosa, el tendón y las prominencias óseas a
la que están sometidos los tendones durante los movimientos de gran
amplitud y angulación, es lo que origina la tenosinovitis, que a veces se
hace estenosante, porque la vaina sufre un engrosamiento notable
comprimiendo por dentro el tendón y determinando por fuera un módulo
palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial.

A.2. SINTOMATOLOGÍA

Puede ser de inicio brusco o gradual, el síntoma más importante es el


dolor a nivel del estiloides radial y por encima de él, que aumenta con los
movimientos de abducción y flexoextensión del pulgar y los movimientos
de adducción de la muñeca, los pacientes refieren que se les caen las
cosas, no pueden exprimir la ropa.
La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar, en flexión máxima
conjuntamente con la muñeca en adducción, esto desencadena dolor,
igualmente la presión directa en el estiloides radial a nivel de la corredera
desencadena dolor.

A.3. TRATAMIENTO

De primera intención se administran antiinflamatorios no esteroideos,


inclusive infiltración con corticoide de depósito no más de 3 veces,
concomitantemente inmovilización del pulgar y la muñeca en posición
funcional con aparato de yeso por 2 semanas.
Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crónico
con crepitación dolorosa e incapacitante, el tratamiento quirúrgico es el
definitivo, se realiza la escisión de la vaina para descomprimir el
compartimento tendinoso.

B. DEDO EN RESORTE O DEDO EN GATILLO

Es una variante de la tenosinovitis estenosante, puede ser congénito o


adquirido.

B.1. ETIOPATOGENIA

Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los


dedos, especialmente del pulgar, a nivel de las articulaciones
metacarpofalángica, generalmente ocurre en adultos de 30-60 años, puede
asociarse a enfermedad del colágeno y tomar varios dedos.
La constricción de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del

340 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO, ANTEBRAZO Y MANO


tendón cercano a la constricción, hace que el tendón entre con dificultad
a la vaina al tratar de extender el dedo, produciéndose en ese momento
una sensación de resalto o resorte, a veces audible y palpable, se puede
palpar un pequeño nódulo doloroso en la base del dedo.
En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congénito, en
este caso se aprecia el dedo en flexión interfalángica desde el nacimiento
y a menudo es bilateral.

B.2. SINTOMATOLOGÍA

En las primeras fases el nódulo produce chasquido algo doloroso al pasar


por la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo, al ir
progresando la estenosis, se detiene la flexión del dedo a media distancia,
requiriéndose más fuerza para lograr la extensión del dedo, lo que le da la
sensación de salto o resorte y va acompañado de dolor y, finalmente, la
estenosis puede ser tal que no permite pasar el nódulo tendinoso y el
dedo queda en flexión (más frecuente) o en extensión fija, la manipula-
ción pasiva puede forzar el nódulo a través de la vaina produciéndose un
chasquido doloroso (gatillo).

B.3. TRATAMIENTO

La infiltración con corticoide de depósito en la vaina tendinosa suele


aliviarlo. Pero si continúa la flexión dolorosa está indicado el tratamiento
quirúrgico, que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosa
de los flexores comprometidos.

4. DEDO EN MARTILLO (Lámina 49:5)

Flexión de la última falange con imposibilidad para extenderla.

4.1. ETIOPATOGENIA

Se debe a dos causas:

A. Ruptura de la bandeleta de inserción del tendón extensor de los dedos


sobre la tercera falange.
B. Avulsión (fractura con arrancamiento de la inserción) del tendón extensor
sobre la tercera falange.

El mecanismo de producción es un traumatismo axial imprevisto cuando


el dedo está en extensión, lo que produce la ruptura o la avulsión del
tendón extensor de la interfalángica distal quedando la última falange en

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 341


flexión.

4.2. TRATAMIENTO

Cuando la lesión tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento


incruento, que consiste en la inmovilización de la articulación interfalángica
distal en hiperextensión con la interfalángica proximal en flexión durante
4 semanas usando férulas de yeso, aluminio o enclavijamiento percutáneo.
Si se usa yeso es mejor incluir hasta muñeca para que no se salga la
parte digital del yeso.
En casos de lesiones posteriores a dos semanas, es necesario evaluar
la necesidad del tratamiento quirúrgico que puede no ser exitoso, se
pueden realizar plastías capsulotendinosas.

5. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lámina 49:6)

Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barón Guillurne
Dupuytren en 1831.

5.1. ETIOPATOGENIA

La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura


de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar, dando como resultado
una deformación en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas proximal de los dedos. Se desconoce su causa, el
traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar
sugiere un componente hereditario.
Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 años, tomando
predominantemente los dedos anular y meñique (lado cubital de la mano),
rara vez interesa los dedos índice y pulgar, puede asociarse a la gota,
artritis reumatoidea, diabetes, a la enfermedad de Peyrone y la contractura
de la fascia plantar. Su incidencia aumenta en pacientes epilépticos que
han recibido barbitúricos por largo tiempo.

5.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Inicialmente sólo hay formación de nódulos subcutáneos que sientan por


delante de la 4ta. y 5ta articulaciones metacarpo-falángicas, posteriormente
se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rígidos
longitudinales que llevan a la flexión rígida de las articulaciones
metacarpofalángica e interfalángica proximal del dedo afectado, la
articulación interfalángica distal no está tomada.
En estadios más tardíos la piel está firmemente adherida a la fascia palmar,
el tejido celular subcutáneo está atrofiado, los dedos afectados están
completamente flexionados y en ocasiones las uñas se incrustan en la
palma de la mano, en el 5% de los casos es bilateral.

342 SÍNDROMES DOLOROSOS DEL CODO, ANTEBRAZO Y MANO


5.3. TRATAMIENTO

El único tratamiento es el quirúrgico, consiste en la extirpación de la


fascia palmar, algunas veces se incluye la piel, por estar muy adherido,
necesitándose injerto de piel total posteriormente.
Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar
infiltraciones con corticoide de depósito, aplicación de ultrasonido,
radioterapia y fisioterapia.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 343


27

Enfermedades idiopáticas del aparato locomotor


Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez
OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS; ENFERMEDAD DE PERTHES Y
DE OSGOOD SCHLATTER; CLÍNICA Y TRATAMIENTO; EPIFISIÓLISIS DE

CUELLO DE FÉMUR

Están conformadas por algunos trastornos de epífisis, apófisis y huesos


epifisoides, cuya etiología es discutida, por este hecho el problema de la
nomenclatura es confuso, sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo
grupo.

1. OSTEOCONDROSIS

Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros óseos en pleno


crecimiento; por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento.

1.1. SINONIMIA

Osteocondritis, osteocondropatía, apofisitis, epifisitis. Es incorrecta


cualquier designación que incluya la raíz “condro” o el sufijo “itis”, ya que
el daño al cartílago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco
la inflamación es tal factor. Es aconsejable todavía usar epónimos.

1.2. LOCALIZACIÓN

Se les denomina por el autor que las describió:


• Cóndilo lateral húmero PANNER
• Semilunar KIENBOCK
• Epífisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN
• Epífisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES
• Vértebra plana (Lámina 50:4) CALVE
• Tubérculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 345


• Escafoides tarsal KOHLER I
• Cabeza II metatarsiano KOHLER II o FREIBERG
• Calcáneo MAGLUND I o SEVER
• Cóndilo femoral KOENIG
• etc.

1.3. ETIOLOGÍA

Son enfermedades idiopáticas; hay muchas teorías que tratan de explicar


la causa de la afección y se mencionan los siguientes factores: circulatorio,
trombosis y embolia, endocrinos, traumáticos; se diferencian de las
necrosis avasculares postraumáticas por su diferente localización y su
evolución más acelerada.
Se trata de procesos cíclicos, que pasan por diversas etapas en su
evolución y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en
el estadio de fragilidad de la osteonecrosis.
Se describen cuatro etapas de la necrosis:
1. La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificación por
hiperemia reactiva. La zona necrótica, en cambio, no se descalcifica por
falta de vasos que drenen sus componentes minerales. Resulta así una
mayor densidad del fragmento necrótico respecto al sano (RX).
2. Más tarde, la zona necrótica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo
y vasos sanguíneos, que van a retirar el tejido necrótico por reabsorción.
3. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es
el “hueso atigrado” a RX; fenómenos de sustitución progresiva.
4. Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado, todo
el fragmento está descalcificado para ir luego a la recalcificación y
restauración ósea.
En los infartos medulares, la necrosis es geográfica en el hueso esponjo-
so, la corteza aparece indemne. En los infartos subcondrales, el fragmento
necrosado tiene forma triangular o de cuña, con base subcondral y su
vértice en el centro de la epífisis. El cartílago permanece viable ya que se
nutre del líquido sinovial. El proceso de “sustitución progresiva” en el teji-
do esponjoso es muy lento, por lo que acaba produciéndose un colapso
del mismo, con deformación del cartílago articular y dando lugar a artrosis
secundaria. Todo este proceso dura de uno y medio a tres años.

1.4. FRECUENCIA

Se da en niños clínicamente sanos y en período de crecimiento rápido (3


a 15 años de edad) y expuestos a traumatismos; sus localizaciones más
frecuentes son las articulaciones que soportan carga.

1.5. CLÍNICA

Son pacientes con buen estado general, que presentan dolor al apoyo,

346 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR


hipersensibilidad a la presión a nivel del hueso afectado. El inicio de la
sintomatología puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis
de traumatismo, generalmente discreto.
Todos estos síntomas son discretos y en muchos casos son asintomáticos
y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. La
afección puede ser uni o bilateral.

1.6. RADIOLOGÍA

El cuadro radiológico no siempre guarda relación con la intensidad del


cuadro clínico. Hay descalcificación precoz con necrosis subsiguiente y
finalmente los signos de reparación. En las fases precoces se observan
generalmente zonas de densidad disminuida, que aumentan en intensidad
y extensión; las epífisis se fisuran, se ensanchan presentando un contor-
no borroso con aspecto deshilachado. Pueden observarse zonas de hueso
necrótico denso.
El proceso puede afectar a la epífisis y metáfisis, con aplastamiento y
compresión de las primeras. En la fase de regeneración, se observa una
disminución gradual de la osteoporosis, con reabsorción del hueso
necrótico denso de la epífisis fragmentada (aspecto atigrado); finalmente,
se observa una sustitución lenta y progresiva del hueso necrótico por
recalcificación, hasta que se produce la completa restauración ósea.
1.7. PRONÓSTICO

La enfermedad cura espontáneamente, pero puede causar molestias


durante cierto tiempo. La deformidad resultante del contorno óseo
restaurado puede depender de muchos factores, entre ellos la fase en
que se estableció el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno y
eficaz.

2. ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
(Lámina 50:2)

Descrita en 1910 por LEGG (EEUU), CALVE (Francia) y PERTHES


(Alemania), como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el niño.

2.1. SINONIMIA

Coxa plana, osteocondrosis de la cabeza femoral, seudo coxalgia,


osteocondritis deformante, osteocondritis de crecimiento.
La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de
la cabeza femoral, de origen desconocido.

2.2. ETIOLOGÍA

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 347


Se le han atribuido varias posibles causas: Traumática, infecciosa,
endocrina, hereditaria, etc.; pero la teoría más aceptada es la circulatoria,
por insuficiente aporte sanguíneo al núcleo epifisario de la cabeza femoral,
debido a oclusión vascular, sea de una rama importante de la circunfleja
o de una rama terminal.

2.3. FRECUENCIA

Puede presentarse entre los 3 y 10 años, pero es más frecuente a los 7


años de edad; en el sexo masculino y en blancos; rara vez aparece en
negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor
de la región epifisaria capital femoral, asegurando un aporte sanguíneo
suficiente durante la fase de máximo crecimiento y actividad). Con mayor
frecuencia es unilateral, un 25% es bilateral o simultánea (3 hombres-1
mujer).
2.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Se pasa por las etapas de necrosis, fragmentación, regeneración y


deformación.

2.5. CLÍNICA

Se presenta como un cuadro clínico bastante ligero, su inicio es difícil de


determinar, los síntomas habituales son dolor y cojera. La cojera que no
se sabe cuándo ni cómo ha empezado, tiende a desaparecer aunque
reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida. La
cojera predomina sobre el dolor.
El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la
cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo, desde la
ingle hasta la rodilla; no va acompañada de contractura ni limitación
acentuada de movimientos; no hay cuadro febril.
Durante la fase activa, la limitación de la abducción y la rotación interna
se deberá a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia
deformación y aplastamiento del cótilo, pero es posible comprobar que
se conservan casi por entero la flexoextensión y la rotación externa. El
signo de TRENDE-LEMBURG es positivo más adelante.
La situación puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 años al cabo
de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco, como
se presentaron. La claudicación cede el paso a un ligero balanceo lateral
del cuerpo, que asimismo desaparece insensiblemente.
El trocánter del lado afectado es mucho más prominente que en

348 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR


condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera.
Los músculos están atrofiados por falta de uso (glúteos, músculos del
muslo e incluso de la pierna); especialmente se han pasado algunas
semanas de molestias. A pesar de la considerable deformación de la
cadera, existe muy poco o nulo acortamiento; como signos negativos
hay escasa amiotrofia del cuadríceps, falta de adenopatías y de
empastamiento.

2.6. DIAGNÓSTICO

No es difícil en los casos plenamente desarrollados, especialmente si se


dispone de sus radiografías; en los casos iniciales, si el primer examen
es negativo, hay que mantener la vigilancia durante varios meses, pues
esta enfermedad tiene una evolución radiológica característica, pasando
por diferentes estadios:

a) Estadio incipiente o de sinovitis, que dura de 1 a 3 semanas.


b) Estadio necrótico, aséptico o avascular que dura varios meses a un año.
c) Estadio regenerativo o de fragmentación, con una duración de 1 a 3 años.
d) Estadio residual, que corresponde a la etapa de crecimiento y de
reparación definitiva.
En las fases precoces, diferenciarla de la TBC. Los exámenes de
laboratorio son normales. Esta enfermedad tiene una particularidad, la
cual es que se presenta una buena correlación clínico-radiológica.

2.7. RADIOLOGÍA

En 1071 el Dr. CATTERALL distinguió que la enfermedad presentaba cuatro


formas de evolución radiológica diferentes, permitiendo con un adecuado
seguimiento radiológico, tomar una adecuada actitud terapéutica y de
pronóstico. Se requieren radiografías de pelvis en las posiciones ya
clásicas, anteroposterior y de LOWENSTEIN; esta última nos dará la
visión lateral de la cabeza femoral.

• Grupo I: Ésta afecta tan sólo la región anterior de la epífisis. En la radiografía


antero-posterior, la epífisis tiene un aspecto quístico, manteniendo su
altura. La radiografía lateral muestra normalidad, sólo en la parte anterior
de la epífisis; en la fase tardía puede aparecer en la metáfisis una ancha
banda de reacción circunscrita por debajo del segmento epifisario afecta-
do, segmento que se reabsorbe y sigue una reacción que se inicia
generalmente en la periferia.

• Grupo II: Se afecta una parte más extensa de la región anterior de la

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 349


epífisis. El segmento afectado después de una fase de reabsorción sufre
un desmoronamiento, con la formación de un segmento denso o secuestro.
En la radiografía de frente, el secuestro se manifiesta como una masa
densa ovalada, con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo.
En la radiografía de perfil, el secuestro está separado detrás de los frag-
mentos viables por un espacio en forma de V, si existe, es característico
de este grupo. Cuando existen las alteraciones metafisarias, son en forma
de quiste bien definidos, transitorios de situación anterior y que aparecen
con la curación.

• Grupo III: El secuestro incluye toda la epífisis, excepto una pequeña parte
posterior. La radiografía anteroposterior en las fases precoces da una
imagen, de una “cabeza” dentro de una cabeza; en las fases más
avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos más pequeños
con estructura normal en los lados internos y externos; con frecuencia el
fragmento externo es pequeño y osteoporótico. En la radiografía de perfil
se ve que toda la cabeza se halla afectada, excepto una parte muy pequeña
de la región posterior. En su curso el secuestro se va absorbiendo
gradualmente, antes de que empiece su regeneración a partir de la
periferia. Las alteraciones metafisarias son más extensas y a menudo se
acompañan de un ensanchamiento del cuello.

• Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epífisis. En la radiografía


anteroposterior, se observa un desmoronamiento total de la epífisis, que
produce una línea densa. El aplastamiento de la cabeza hace disminuir
la distancia entre el cartílago de crecimiento y el techo del acetábulo. La
epífisis se puede desplazar en dirección anterior o posterior, dando el
aspecto de zeta o tapa de vagón a la cabeza. En la radiografía de perfil no
se observa ninguna porción viable; la epífisis se proyecta como una línea
irregular y densa. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas.

Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado


en que se encuentra la enfermedad.
Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk), es
poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un
desmoronamiento importante de la cabeza, y como consecuencia, un
mal resultado. CATTERALL señala cuatro signos radiológicos y otros
autores añaden uno más.

• Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeño segmento


osteoporótico que forma una zona translúcida en la parte externa de la
epífisis y metáfisis adyacente. Se observa en la radiografía anteroposterior
una imagen de un pequeño secuestro, rodeado por una V de epífisis viable.
• Calcificación externa de la epífisis: Si se está produciendo un
desmoronamiento, se puede ver una pequeña área de calcificación un
poco por fuera de la epífisis. Se trata de la parte anterior del fragmento

350 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR


externo que se hará presente cuando la cabeza inicie su reconstrucción;
el fragmento se desarrolla por fuera del acetábulo.
• Subluxación externa: El pronóstico es peor cuando hay este signo. La
subluxación se puede comprobar por el aumento del espacio articular
inferointerno.
• Reacción metafisaria: Son imágenes seudoquísticas meta-fisarias que
se hallan situadas en frente de las áreas con lesión epifisaria más intensa,
que varían desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificación
a formaciones seudoquís-ticas, áreas translúcidas pequeñas o grandes,
solitarias o múltiples.
• Inclinación de la línea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4, hay algunos
casos en los cuales el cartílago de crecimiento es horizontal o está
inclinado. Cuando la línea es horizontal, la epífisis está expuesta a una
fuerza mecánica mayor, que tiende a desplazarse hacia afuera.

2.8. PRONÓSTICO

La mayoría de los casos completan su evolución clínica entre uno y medio


y tres años. Hay formas benignas curadas al año sin secuelas; y formas
graves que duran más de cuatro años y dejan deformaciones importantes.
En el 15% se afecta también la otra cadera, generalmente antes de los 8
meses de iniciación en la primera. Todas estas deformaciones suelen
llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 años de edad. Si un
Perthes se establece en un caso de coxa valga, tiende a evolucionar en
forma benigna.

2.9. TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento es la contención de la cabeza femoral


dentro del acetábulo, para que ella se rehaga en forma concéntrica.
SALTER llama a esto “plasticidad biológica”. Se usan aparatos de
abducción y rotación interna. Debe ser precoz; se recomienda reposo
con tracción por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el
espasmo, seguida de inmovilización con yeso. El tratamiento dura más o
menos dos años. También suele adaptarse una plataforma en el zapato
del lado sano, para que camine con muletas, sin apoyar el lado enfermo.
El tratamiento quirúrgico consistirá en hacer perforaciones en el núcleo
implantando injerto óseo a través del cuello y cartílago de crecimiento; u
osteotomía intertrocantérea generalmente varizante y desrotadora, con
desplazamiento. Otros son partidarios de la artrodesis.

2.10 COMPLICACIONES

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 351


• Artrosis por lesión del cartílago.
• Ostecondritis disecante.
• Falta de crecimiento del cuello femoral, posiblemente por fusión prematura
parcial o total de la epífisis.

2.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TBC de cadera, cuadro febril, adenopatía inguinal, contractura muscular


y mayor limitación de los movimientos, especialmente la flexión; a RX
descalcificación difusa y pinzamiento articular. Laboratorio: VSG acele-
rada, tuberculina positiva.

3. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER

3.1. SINONIMIA

Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia, apofisitis tibial anterior.

3.2. ETIOLOGÍA

Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor


desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas
durante el desarrollo, antes de la fusión del tubérculo tibial a la metáfisis,
que ocurre entre los 17 a 20 años. Es frecuente la tendencia de los
familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes
agudos, aprovechando la atención de un seguro escolar.

3.3. FRECUENCIA

Entre los 10 y 15 años en el sexo masculino y en deportistas sometidos


a microtraumatismos repetidos; 25% es bilateral.
3.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Al principio, tumefacción con descalcificación, después condensación,


deformación y luego fragmentación con fisuración del tubérculo anterior
de la tibia.

3.5. CLÍNICA

Dolor a la presión, hinchazón en tuberosidad anterior de la tibia, estando


la rodilla en extensión. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o
desaparece; estos hallazgos pueden existir sin fragmentación inicial de
los centros de osificación de la tuberosidad de la tibia. La fragmentación
puede desarrollarse años más tarde. Es frecuente la afectación bilateral.

352 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR


El comienzo suele ser solapado, la prominencia tibial apenas es visible y
hay tensión dolorosa, sobre todo después de esfuerzos en la marcha o
ejercicios deportivos. La extensión contra resistencia aumenta el dolor,
así como la presión local o la flexión pasiva completa por estiramiento del
cuadríceps. La duración del período doloroso es muy variable y suele ser
insidioso. La remisión suele coincidir con la soldadura de la parte
interapofiso-metafisaria del cartílago de crecimiento. No obstante, incluso
en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubérculo tibial y el
dolor a la presión y a la genuflexión apoyada.

3.6. RADIOLOGÍA

Hipertrofia de la apófisis del T.A.T.; desprendimiento de la apófisis en


forma de lengüeta, estando alterada la estructura ósea de la misma, su
contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamaño
y densidad diferente. Puede observarse una borrosidad localizada en la
metáfisis tibial adyacente. En casos muy avanzados y sin tratamiento,
pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad.

3.7. DIAGNÓSTICO

Es eminentemente clínico: edad y localización del dolor y tiempo de


evolución; generalmente los familiares llevan al paciente después de varias
semanas de molestias, o cuando aparece la “tumoración”. La radiografía
confirma la clínica.
3.8. TRATAMIENTO

Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas, permitiendo la


deambulación; lo que se intenta es evitar la flexión de la rodilla; se
proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses. El tratamiento
quirúrgico se reserva para las complicaciones o secuela.

3.9. COMPLICACIONES Y SECUELAS

Rótula alta, genu recurvatum, recidivas por tratamiento inade-cuado,


prominencia exagerada del tubérculo tibial que muchas veces corresponde
a un fragmento óseo libre (extirpación).

4. ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASÉPTICA


POSTERIOR DEL CALCÁNEO

Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 años y en el sexo


masculino. El centro secundario de osificación tiene por lo general una densidad
mayor que el cuerpo del calcáneo. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en
ejercicios y deportes, especialmente el salto y es casi siempre unilateral. Se le

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 353


llama también Maglund I.

4.1. CLÍNICA

Dolor en el talón, por debajo de la inserción del tendón de Aquiles y que


se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas. La región aparece
un poco edematosa, la presión local produce dolor y soportan mal toda
clase de calzado; al caminar lo hace en actitud antálgica de equino
pronunciado.

4.2. RADIOLOGÍA

Debe ser comparativa. La apófisis del calcáneo es densa y fragmentada,


el núcleo epifisario de la tuberosidad calcánea presenta la forma de media
luna irregular, sus contornos son irregulares, más o menos festoneados.
También se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto
del calcáneo.

4.3. TRATAMIENTO

Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas, según la intensidad del dolor,


asociar antiinflamatorios y/o antálgicos.
Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan más de un año.

5. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

5.1. SINONIMIA

Xifosis del adolescente, epífisis vertebral, dorso curvo.

5.2. FRECUENCIA

Descrita por SCHEUERMANN en 1921. Se da en el sexo masculino entre


los 15 y 19 años; se trata de jóvenes de tipo longilíneo que han tenido un
crecimiento corporal demasiado rápido, en las edades en que suelen
producirse las deformaciones.

5.3. CLÍNICA

Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el


sector dorsal medioinferior. La zona cifótica o “espalda redonda” es
enteramente rígida pero no duele, y es lo que llama la atención del enfermo
y de los padres.

354 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR


5.4. RADIOLOGÍA

Las imágenes radiográficas no están en proporción con la gravedad del


cuadro clínico. En la radiografía de perfil, acuña-miento de los cuerpos
vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos), estando más afectadas las vértebras
que ocupan el centro de la curva cifótica. Las caras superior e inferior de
los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden
verse pequeños fragmentos del núcleo epifisario, separados y
fragmentados. Los espacios correspondientes a los discos están
marcadamente disminuidos. Existencia de muescas debidas a hernias
intraesponjosas (nódulos de SCHMORL); no hay que confundir aspectos
normales como patologías de este proceso; las escotaduras de los ángulos
anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral, los núcleos de
osificación de las epífisis a nivel de esos ángulos, los canales por persis-
tencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del
cuerpo y por imágenes en escalera o peldaño.
Hay otro signo inconstante: presencia de un núcleo angular anterior
separado.
5.5. TRATAMIENTO

En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamen-


te, mediante ejercicios que favorezcan la posición erecta. También se
prescribe vitaminoterapia, reposo en cama dura con o sin lecho de yeso
(lecho de LORENZ), el uso de tutores ortopédicos o el enyesado tipo
corsé (corsé de ERLACHER). La fisioterapia está indicada.

5.6. PRONÓSTICO

Cura, dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa


en la adultez.

6. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lámina 50:3)

6.1. SINONIMIA

Osteocondritis del semilunar, lunatomalacia.

6.2. ETIOLOGÍA

Es rara por debajo de los 15 años. Hay antecedente de un traumatismo


más o menos leve pero continuado, que sería el que produce la interrupción
del aporte sanguíneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial.
Se da más en el lado derecho y en los trabajadores manuales.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 355


6.3. CLÍNICA

Personas jóvenes que acusan dolor progresivo en muñeca con rigidez de


la misma, hipersensibilidad local a nivel del semilunar. Hay atrofia muscular
regional. Se considera un período doloroso con radiología normal, un
período sin síntomas y un período tardío con necrosis y dolores. La presión
sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa.

6.4. RADIOLOGÍA

Es característica, al comienzo se ve al semilunar con la densidad


aumentada y más tarde deformado y fragmentado.
6.5. TRATAMIENTO

En la fase precoz, inmovilización con aparato de yeso 4 a 6 semanas en


discreta dorsiflexión. En los casos leves, diatermia y a veces muñequera.
En casos más graves, la extirpación y su reemplazo por prótesis de
acrílico; en otras ocasiones se recomienda la artrodesis.

6.6. PRONÓSTICO

Está supeditado al tratamiento. Son malos en los casos de fractura


inadvertida; en otros, el alivio es completo o relativo, mientras que otros
quedan definitivamente incapacitados.

7. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lámina 50:1)

7.1. SINONIMIA

Osteocondritis del escafoides tarsal, necrosis avascular del escafoides


tarsal. Frecuencia: Se da más en el sexo masculino, entre los 2 a 5
años; en el 2% es bilateral. En la mitad de los casos existe el antecedente
traumático. El escafoides es el último hueso del pie en osificarse y
constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. Esta enfermedad
afecta al núcleo de osificación proximal del escafoides.

7.2. ETIOPATOGENIA

El núcleo de osificación del escafoides tarsiano aparece generalmente a


los 3 años, sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados
y además por su situación dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio
que le corresponde a este hueso, puede dar lugar, bajo ciertas condicio-
nes, a la interferencia con el flujo sanguíneo del escafoides en desarrollo.

7.3. CLÍNICA

Dolor en el pie, a veces en reposo, cojera a la deambulación, mayor


356 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR
sensibilidad a lo largo del lado interno del pie, discreto edema regional y
coloración rojiza. Los movimientos de rotación del pie provocan dolor y
reacción defensiva. Atrofia muscular moderada en toda la pierna, ligera
contractura en el metatarso. Generalmente mantienen el pie rígido en
equino, ligero varo.

7.4. RADIOLOGÍA

El escafoides aparece aplanado y denso como un “disco, pastilla o


moneda”; en otros casos fragmentación irregular; el contraste con los
huesos vecinos es marcado, al igual que los espacios articulares.

7.5. EVOLUCIÓN

Más o menos un año. La cura clínica y radiológica puede ser completa.

7.6. TRATAMIENTO

Inmovilización con bota de yeso por 2 a 3 meses, después soporte plantar


con realce interno, analgésicos, antiinflamatorios. En ocasiones, incluso
sin tratamiento, el hueso recobra su normalidad.

8. ENFERMEDAD DE KOHLER II

8.1. SINONIMIA

Enfermedad de FREIBERG, osteocondrosis de la cabeza del II


metatarsiano. Frecuencia: Es la necrosis aséptica de la cabeza del II
metatarsiano (otras veces, las menos, es el tercero o cuarto MTT); más
frecuente en la mujer (4 a 1), entre los 12 a 18 años (a veces hasta los 50
años).

8.2. CLÍNICA

No es rara la afección bilateral; molestias difusas, dolor al caminar a nivel


de la lesión, cojera, dolor a la presión a nivel de la cabeza del metatarsiano
afecto, tumefacción y a veces limitación de movimientos. Otras veces
suele ser asintomática.

8.3. RADIOLOGÍA

En los casos establecidos, la cabeza del II metatarsiano está aplanada


en la zona articular y ensanchada, hay alternancia de zonas radioopacas
con radiolúcidas, así como engrosamiento de la diáfisis. Es mucho más

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 357


demostrativa la radiología que la clínica.

8.4. TRATAMIENTO

Si las molestias son mínimas, una plantilla de descarga para la cabeza


del II metatarsiano puede ser suficiente; en casos rebeldes se recurre a
la cirugía, practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano
(sobre todo cuando hay artrosis), y puede acompañarse con la resección
de la falange proximal. No es aconsejable resecar la cabeza del
metatarsiano.

9. EPIFISIÓLISIS PROXIMAL DEL FÉMUR

9.1. SINONIMIA

Coxa vara epifisaria, de los adolescentes, coxa flecta.

9.2. FRECUENCIA

Es una afección que se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis


proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrás; se da en adolescentes
entre 10 y 16 años, más en varones; en un 25% la afección es bilateral; la
separación se establece entre la metáfisis y el cartílago de crecimiento,
no arrastrando fragmento triangular metafisario. Muy frecuentemente hay
hábito adiposogenital.

9.3. ETIOPATOGENIA

Intervienen varios factores; endocrino (distrofia adiposogenital), traumático


(falta en un 70%) y es insignificante, acción tónica muscular.

9.4. PRONÓSTICO

Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epífisis. Es


básico recordar que cuando la irrigación de la epífisis se compromete,
puede ocurrir necrosis total o parcial de la epífisis, que depende del grado
de disminución del aporte sanguíneo trayendo serias complicaciones que
pueden afectar el porvenir de la articulación en movimiento. KOENIG en
1888, describió la patología de la necrosis avascular en tres estadios:
• Aparición de la necrosis.
• Estadio de regeneración.
• Estadio de curación.

La regeneración puede durar muchos meses e incluso años (2-3); el hueso


neoformado es blando y fácilmente deformable hasta que recobre la solidez
del hueso definitivo. El cartílago articular, sin embargo, sufre lesiones
más permanentes, siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartílago.
358 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR
El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del
hueso subcondral, siendo la causa de irregularidades del contorno articular.

9.5. CLÍNICA

Los síntomas varían de acuerdo al grado de desplazamiento. El paciente


acude a la consulta por impotencia funcional en relación con limitación
de movimientos, o bien refiere un traumatismo de poca importancia,
después de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. La extremidad
se encuentra en rotación externa, adducción y en hiperextensión; hay
acortamiento y ascenso del trocánter mayor, gran limitación de la rotación
interna y abducción, signo de TRENDELEMBURG presente, limitación
de la flexión máxima; a mayor desplazamiento, es más intensa la clínica.

9.6. RADIOLOGÍA

En la radiografía anteroposterior se observa la epífisis desplazada hacia


abajo y es cortada por la línea cervicoobturatriz; la metáfisis próxima al
cartílago de conjunción aparece con aspecto moteado, con manchas en
piel de leopardo en la proyección axial se aprecia la epífisis desplazada
hacia atrás, apareciendo por delante la metáfisis descubierta, sin contacto
con la epífisis.

Hay una clasificación radiográfica:


• Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal, no desplazada; la
placa está ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la
metáfisis adyacente a ella.
• Deslizamiento leve: Es el grupo más común y en el que más a menudo el
diagnóstico pasa inadvertido; la epífisis migra hacia atrás sin
desplazamiento inferior; incluye los desplazamientos hasta menos de un
tercio del diámetro del cuello femoral. Línea de KLINE: pasa por el borde
superior del cuello femoral y corta la epífisis, en la cadera afecta; la porción
de epífisis es menor que en el lado sano.
• Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios
del diámetro del cuello femoral.
• Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del diámetro
del cuello femoral y la dislocación total de la epífisis. La mayoría de casos
con deslizamiento agudo entran en este grupo.
• Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento; el proceso ha concluido
y la placa epifisaria está cerrada. Puede ir de leve a grave.

9.7. TRATAMIENTO

Depende de dos factores:


1. Grado o magnitud de deslizamiento (leve, moderado o grave).
2. Duración del proceso de deslizamiento (agudo o crónico).

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 359


En el deslizamiento leve, como el desplazamiento es mínimo, se fijará
quirúrgicamente en dicha posición, colocando tres tornillos de esponjosa;
así se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detención del
crecimiento epifisario.
En los desplazamientos moderado y severo, se requiere intervención
quirúrgica para reducir o mejorar la posición de la cabeza femoral; en
estos casos, no basta la fijación interna en el sitio en que está, porque el
resultado eventual será una artrosis.
Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo, es
fundamental la duración real del proceso de desplazamiento. Si es menos
de 2 ó 3 semanas y en relación a un episodio traumático, se justifica una
reducción a cielo cerrado; evitar maniobras bruscas, por el peligro de
causar necrosis avascular; después de unos días de tracción continua y
corregido el desplazamiento, se procede a la fijación interna. Si no se
consigue la reducción, se hará la misma a cielo abierto.
Deslizamientos crónicos: Tanto en el grado moderado como en el severo,
el tratamiento es quirúrgico, pero la elección del procedimiento es motivo
de controversias. Unos preconizan corregir la deformación en su sitio, y
otros practicando una osteotomía subtrocantérica, que tiene la ventaja de
no comprometer la vascularidad del cuello femoral; es valguizante y
desrotatoria.

9.8. COMPLICACIONES

Necrosis avascular de la cabeza femoral, artrosis.

10. ENFERMEDAD DE KOENIG

Llamada también osteocondritis disecante, es cuando un pequeño cuerpo


osteocondral (compuesto de cartílago articular junto con un fragmento de hueso
subcondral con necrosis aséptica), se delimita y se separa del extremo articular
de un hueso; en este caso, de la cara externa del cóndilo interno.

10.1 FRECUENCIA

Más en varones, entre los 15 y 25 años de edad.

10.2 CLÍNICA

Molestias leves durante meses, ligera hinchazón y dolor; en casos más


evolucionados, dolor más definido; bloqueo articular, abundante líquido
intraarticular.

10.3 RADIOLOGÍA

En la proyección anteroposterior; anormalidad en la cara externa del cóndilo


interno, caracterizada por delimitación, aflojamiento o separación de un
360 ENFERMEDADES IDIOPÁTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR
cuerpo osteocondral.

10.4 TRATAMIENTO

Si está en fase de delimitación, puede curar espontáneamente. En los


casos de aflojamiento o separación, lo indicado es la cirugía: La extirpación
del fragmento y perforación a nivel del lecho.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 361


28

Luxación congénita de la cadera


Dr. Víctor Laguna Castillo

DISPLASIA DE CADERA; COXA VALGA Y VARA; LUXACIÓN CONGÉNITA


DE CADERA: CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL

PACIENTE. USO DE ECOGRAFÍA


Y RESONANCIA MAGNÉTICA

La luxación congénita de la cadera, malformación luxante de los franceses,


tiene su origen en una alteración o detención (displasia o aplasia) del desarrollo
de los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral. Se da más
frecuentemente en el sexo femenino, 6 a 1 con respecto al hombre, transmitido
por un gen de la madre. Más frecuente en la raza blanca (Italia, Francia, República
Checa y Eslovaquia), menos frecuente en el continente asiático. Las lesiones
se dan en partes blandas y esqueléticas en diverso grado.

Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos:


1) Desarrollo defectuoso del limbo, que es un fibrocartílago alrededor de
cótilo que aumenta su cavidad articular.
2) La cápsula articular, que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en
reloj de arena, cuya parte estrecha toma el nombre de istmo.
3) Acortamiento o falta de distensión del músculo psoasiliaco.
4) Elongación o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos
probable.
5) Acortamiento o contractura de los aductores, que pueden llevar la cabeza
femoral hacia afuera.
Compromiso óseo: Para algunos autores la displasia aceta-bular
primaria es la causa determinante de la LCC. Se describe un método para el
estudio del ángulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner, llamado índice
acetabular que normalmente es hasta 35° en el recién nacido y 25° a partir de
los 6 meses de nacido. Por encima de 40° es patológico.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 365


Anteversión, que se define como la relación del eje longitudinal del cuello
femoral con una línea trazada a través de los cóndilos femorales en el plano
frontal. La anteversión normal en el recién nacido es 25° para quedar en 15° con
el crecimiento. Por encima de 25° la cabeza femoral se acerca demasiado al
labio anterior del acetábulo produciendo subluxación o luxación.
Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulación de la cadera
pueden ser las siguientes:
Displasia de cadera.
Subluxación.
Luxación.

1. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIÓN, CADERA


LUXABLE) (Lámina 51)

Conjunto de malformaciones menores congénitas que predisponen


mecánicamente a la subluxación o luxación de la cadera.

1.1. DIAGNÓSTICO

Debe ser precoz.

1.2. CLÍNICA

1) Asimetría de pliegues subglúteos, interglúteos, de muslos.


2) Contractura de aductores. Con limitación para la abducción.
3) Signo de Ortolani (audible, palpable). Método: Niño en D.D. con caderas
y rodillas en 90°, rodillas juntas. El médico toma las rodillas y el muslo
con sus manos. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma la
rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocánter
mayor; luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las
puntas de los dedos presiona la región trocantérica hacia adelante.
Si el signo es positivo se siente un chasquido, un click que denota la
entrada de la cabeza femoral en el cótilo. Vuelta a su posición inicial
puede sentirse otro chasquido de salida.
4) Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45°, colocar los pulgares sobre
la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar hacia
atrás y afuera; si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de presionar,
estamos ante una cadera luxable.
Todos estos signos clínicos no son patognomónicos, pueden presentase
en caderas normales, por eso es indispensable el complemento del
examen radiológico.

1.3. ESTUDIO RADIOLÓGICO (RECIÉN NACIDOS)

366 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA


1) Técnica de Von Rosen: Niña en D.D. abducción de caderas de 45°,
miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de la
cadera). Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y
prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la
cadera normal. Si está preluxada o displásica pasa más afuera.
2) Medidas de Hilgenreiner:
a) Trazado de una línea oblicua que una los puntos interno (cartílago
en Y) y externo del techo cotiloideo. La oblicuidad normal es de
35°.
b) Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y. Bajar
una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la
extremidad superior del fémur, dicha vertical no debe ser menor de
1 cm.
c) La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la
vertical debe medir también 1 cm.
3) Tríada Radiológica de Putti:
a) Mayor oblicuidad del techo.
b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece
entre el 6to. y 8vo. mes de la vida extrauterina).
c) Separación del extremo femoral hacia afuera. Putti traza 2 rectas:
La vertical debe tocar la parte más interna del muñón del fémur y
cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo; la
horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo más
alto del muñón del fémur.
4) Líneas de Ombredanne:
a) La línea horizontal pasa por los cartílagos en Y.
b) La vertical, por el punto más externo del techo cotiloideo.
El núcleo cefálico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la
vertical.
5) Arco Cervicoobturador o línea curva de Shenton, o línea de Menard.
El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior
del agujero obturador.

1.4. TRATAMIENTO

El tratamiento temprano llega a curar, alcanzando un desarrollo normal


de la cadera. Basta para ello centrar las caderas con abducción permanente
mediante dispositivos o férulas de abducción. Por ejemplo pañales
doblados o la almohadilla de Frejka, que consiste en un rectángulo de
goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el
perineo abduciendo las caderas, por 4 a 6 meses, bajo controles
radiológicos periódicos.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 367


2. SUBLUXACIÓN

Presenta signos clínicos y radiológicos más marcados que la displasia.


La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acetá-bulo. Las radiografías
en abducción revelan la alineación defectuosa del fémur con relación al cartílago
trirradiado en el acetábulo.
Clínicamente se observan pliegues asimétricos (Signo de Peter Bade),
oblicuidad de la línea vulvar, acortamiento del miembro afectado que se aprecia
flexionando las caderas y rodillas, colocando éstas juntas y viendo como una
de ellas está más alta (la sana).
Una cadera más ancha por prominencia del trocánter mayor y la contractura
en adducción. Menos móvil. Cabeza palpable en la región glútea.

Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera
y la otra sobre el miembro se efectúan maniobras alternas de tracción y empuje,
traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. Va a estar retrasado
el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral. Radiográficamente
se va a encontrar gran evidencia de la lesión con las medidas de los ángulos,
cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas. También, el estudio de
la anteversión, sobre todo después de los 6 meses, en que aparece el medio de
crecimiento cefálico del fémur.

2.1. TRATAMIENTO

Como la subluxación es la primera fase de la luxación, si no se procede


al tratamiento cabe esperar además que el desarrollo de la articulación
sea anormal.
Se busca la reducción, o sea, el centrado de la cabeza en el cótilo
mediante la abducción de la cadera. Si no sucede así, se aplica tracción
durante algunos días, para distender el psoasiliaco. Si a pesar de esto no
se consigue la reducción, se indica la tenotomía del mismo músculo,
además de la capsulotomía y tenotomía de aductores en niñas que pasan
el año de vida; se coloca férula de abducción o yeso en forma continua en
las 3 posiciones clásicas de Lorenz:
- Primera de Lorenz (Posición de rana).- Pelvipedio con caderas en
abducción de 80°- 90°. Rodillas a 90°, 2 a 3 meses.
- Segunda de Lorenz.- Pelvipedio en abducción 45°. Rotación interna del
miembro inferior en extensión, 2 a 3 meses.
- Tercera de Lorenz.- Muslopedio bilateral. Caderas en abducción, rodillas
semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por
los talones con una varilla. Por 2 a 3 meses.
Control radiológico periódico.

368 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA


3. LUXACIÓN

En este período la sintomatología es más llamativa.

3.1. CUADRO CLÍNICO

Hay retardo en la iniciación de la marcha, que puede ser claudicante,


describiéndose el signo de TRENDELEMBURG, marcha de pato en la
luxación bilateral.
La niña es incapaz de realizar la abducción total de la cadera o caderas.
Puede observarse asimetría de pliegues. Acortamiento aparente del
miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abducción
de la cadera a 20° o menos (Normal 45° o más). Contractura del
psoasiliaco. El trocánter mayor es anormalmente prominente
encontrándose por encima de la línea de Nelaton Roser (línea que se
extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del
isquion). La rotación interna está aumentada a 60° o más debido al au-
mento de la anteversión por encima de 25°.
El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glúteo medio al
acercarse sus inserciones pelvitrocantéricas; cuando la paciente se
sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar
la pelvis del lado opuesto cayendo ésta, produce el signo positivo.
Signo del pistón (Dupuytren).
3.2. RADIOLOGÍA

Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton.


La anteversión del cuello. Hipoplasia del cótilo y de la cabeza femoral.
La resonancia magnética para el estudio de la cápsula y sus alteracio-
nes: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc.

3.3. TRATAMIENTO

Comienza con la reducción de la luxación.

Existe la posibilidad de obtener curación:


1) Con restitución funcional total, si el niño recibe tratamiento antes de los 3
años de edad.
2) Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 años
(bilaterales) o de 3 a 8 años (unilaterales). Más allá de estas edades el
tratamiento sólo es paliativo.

El reponer la cabeza busca 2 objetivos:

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 369


1) Que el contacto cefálico excite la formación del techo, sólo funciona hasta
los 8 años, en que terminan su crecimiento los núcleos del techo.
2) Que se retraiga la cápsula y ayude a mantener la reducción.

La reducción puede ser:


1) Extemporánea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un
estudio previo de resonancia magnética que indique no haber obstáculos
de partes blandas (adherencias de la cápsula, istmo, limbo interpuesto,
ligamento redondo hipertrófico). Conseguida la reducción sin tensión del
psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones
clásicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensión muscular dada por el
psoasiliaco, aductores, glúteo medio y menor pueden producir necrosis
avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral.
2) Reducción lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relación a
las contracturas musculares, es preferible propiciar la reducción por
tracción continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir
y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz.
3) Reducción quirúrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que
no ha sido posible la reducción incruenta. Se realizan: Capsulotomía,
abriendo el istmo o estrechamiento en el “reloj de arena”. Acomodando el
limbo. Haciendo tenotomía del psoasiliaco.

Mejorando la continencia del cótilo:


a) Mediante plastía del techo, colocando injerto óseo por encima de
su borde externo para que éste baje, disminuyendo su oblicuidad.
b) Osteotomía del iliaco: De la cresta innominada, supracóti-loidea e
interponiéndose una cuña ósea (Operación de Salter).
La anteversión del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotomía
subtrocantérica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral
en la segunda posición de Lorenz, por 2 a 3 meses.
El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina física
y rehabilitación.

370 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA


29

Pie Bott
Dr. Pedro Pardo Noriega

Dr. Raúl Aylas O.


PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS,
DEDO EN GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON,

TALALGIAS: CLÍNICA, FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

1. PIE BOTT (EQUINO VARO) (Lámina 52)

Deformidad en equino varo, pie zambo congénito, pie Bott. Son los nombres
con que se le conoce a una enfermedad congénita, que compromete a casi
todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentación de 1
entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un
padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% más. No se
conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos
hombres por una mujer, es más común unilateral que bilateral.
Es un defecto permanente del pie, de manera que éste no descansa en el
suelo en sus puntos normales de apoyo.

1.1. ETIOLOGÍA

La etiología del pie zambo es enigmática, aunque hay una serie de teorías.
Scarpa dice que hay deformidad en torsión de los huesos escafoides,
cuboides y calcáneo con relación al astrágalo.
Además, estudiando disección en pies, Bott refería que los defectos no
estaban en las partes blandas, que éstos eran secundarios, y que el
defecto era en el astrágalo. Ohm pensaba que había defecto en el desarrollo
óseo, que había detención en el mismo. Seattle, como algunos otros,
comprobó que el astrágalo tenía serias deformaciones, sobre todo en el
cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigían hacia adentro y
hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviación
de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 373


germinativo primario.
Gray y Katz en 1981, estudiando los músculos del pie, encontraron que
la estructura era normal pero el número de fibras era reducido en los
músculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que había un
trastorno neorogénico en la patología del pie zambo.

1.2. PATOGENIA

Existen tres teorías: mecánica, neuromuscular y embrionaria

1.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA

La actitud del pie es con un antepié en adducción, invertido y supinado, el


retropié en varo con el calcáneo invertido, el astrágalo está en equino.
Cuando el paciente crece estas anomalías se incrementan. La cabeza
del astrágalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie.
El cuboides está desplazado hacia la parte interna del pie.
Los cuneiformes y los metatarsianos también están desplazados,
acompañando la posición de adducción. Hay una deformación en cavo
por contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortos
de los dedos y abducción del quinto dedo.
En general, la razón de todas estas deformidades parece radicar en la
deformación del astrágalo que se va hacia la planta y externamente.
Hay desplazamientos óseos, luego retracción de partes blandas y más
adelante deformaciones óseas.

1.4. CLÍNICA

El pie zambo congénito puede ser de dos tipos: uno congénito o conven-
cional. El otro es más rígido y difícil de tratar. El primero es el más común,
es más blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el
70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo
grupo es más duro, está marcadamente más deformado, hay mucha rigidez
y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis
plantar y da la mayor parte de los músculos del primer plano plantar. El
calcáneo es más pequeño y lleno de grasa que es difícil palpar.

1.5. SÍNTOMAS

Es necesario hacer mediciones de aducción, referente a los ejes del pie


con relación a la pierna. Del antepié sobre el pie posterior y del pie posterior
con relación a la pierna. Supinación, equinismo.

1.6. PERÍODOS EVOLUTIVOS

374 PIE BOTT


l. Período de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, no
dura más de 15 días.
2. Período de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET
cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en
equinovaro es fijada por la retracción de partes blandas.
3. Período de irreductubilidad absoluta: después de 2, 4 o más años por
acción de la ley de DELPECH, aparecen deformaciones óseas (Barra de
ADAMS, cala preperonea, etc.)
El diagnóstico es evidente, a la inspección vemos la posición viciosa.

1.7. RADIOGRAFÍA

Cuando se nace, están presentes centros de osificación primarios, así el


astrágalo, el calcáneo y es posible que el cuboides puedan verse a los
Rx. El centro de osificación del escafoides aparece a los 3 años en las
niñas y un año más tarde en los varones. En el antepié se encuentran
visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque están osificados.
Es necesario evaluar al paciente antes, durante y después del tratamien-
to. En el niño las evaluaciones deben ser dinámicas en dorsiflexión del
pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales.
Son importantes los ángulos astrágalo-calcáneo en la proyección
anteroposterior y lateral, el tibio-calcáneo en la lateral y el ángulo astrágalo-
primer metatarsiano. En el pie Bott hay superposición por pérdida de la
divergencia astrágalo-calcáneo traduciéndose en un varo del talón.

1.8. TRATAMIENTO

El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar después del nacimien-


to, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser
aprendidas por la enfermera y los padres del niño. Debe conversarse con
éstos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras
y por las secuelas que pueden dejar.
Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente
movilizándolo desde un principio: con una mano se toma el talón y se jala
longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendón calcáneo.
Con la otra mano se hace dorsiflexión del pie. Es necesario hacer esta
maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexiona
el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo
las estructuras del talón pueden llegar a hacerse hiper-tróficas y muy
duras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el
talón y el antepié en conjunto hacia la dorsiflexión para estirar el Aquiles.
Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el
calcáneo hacia afuera mientras que con el dedo índice se trata de empujar

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 375


el astrágalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija la
pierna. En otra maniobra se toma el antepié con una mano empujando la
parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abducción y tor-
ciéndola en eversión.
Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al día por varias
semanas, hasta ver corrección en el pie y luego se coloca esparadrapo o,
mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguido
esto se retira el último yeso y se coloca un calzado modelador de
precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeño, sin taco y es
fabricado dando la forma al pie que se encuentra en vía de curación, no es
para caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando
el niño no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinación y
rotación externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener los
pies en una posición que beneficia la buena postura de los pies. Este
aparato es el DENNIS BROWN.
Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un
pie rígido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirúrgico.
En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultad
que ofrece el pequeño tamaño del pie y lo defectuoso de las estructuras
blandas.

Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro:

• 1ª Fase.- Manipulaciones para corregir adducción, supinación y cavo, se


acompaña de vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posición
en valgo, también se usa el yeso. Esta fase es para los más pequeños y
se trabaja sobre las partes blandas. Cuando se ha terminado el tratamiento
del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la corrección
del equino con una potente flexión dorsal del pie, se inmoviliza con vendaje
de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados.
• 2ª Fase.- Es el momento donde se emplea la cirugía sobre partes blandas:
Se corrige el equino del pie haciendo elongación del tendón de Aquiles.
Para corregir la adducción del antepié que origina cavismo y varismo, se
seccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de la
articulación de CHOPART. Luego se coloca yeso en hipercorrección.
• 3ª Fase.- Operaciones óseas, es la fase de irreductibilidad absoluta, se
recomienda la triple artrodesis del pie con resección cuneiforme a nivel
de la subastragalina y mediotarsiana.
.
1.9. SECUELAS

Se pueden presentar secuelas debido a que no se trató al niño inmediata-


mente después del nacimiento o porque éste no fue regular durante las
citas. Cuando más temprano se comienza a tratar y mientras más días
se hagan, más cerca de la curación estará el paciente. Por eso debe

376 PIE BOTT


aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento.
Pero aun así quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepié
aducidos, que requieren ser operados para corregirlos.

2. PIE PLANO VALGO (Lámina 53)

Bajo la acción del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes


y coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno.
Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se
presentan en un niño en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se paran
o caminan y continúan defectuosos posteriormente si no son corregidos y se
aprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatos
ortopédicos, algunas veces operando.
Es una forma de pie donde la planta del pie está aplanada sobre todo
cuando se pisa. Según EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rígido,
dependiendo de si el músculo peroneo sea normal o espástico.
En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantar
longitudinal cuando lo asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hace
se aprecia buena forma del arco plantar. Cuando se examina un pie plano, es
menester examinar también las rodillas y las tibias, porque cuando hay torsión
tibial y genu valgo se acompaña de pie plano.

2.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Existe un triple desplazamiento:


- Valgo: el calcáneo se coloca en pronación.
- Plano: Por hundimiento del arco longitudinal interno.
- Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos.

2.2. CLÍNICA

Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos


en los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia
interna que corresponde al astrágalo, escafoides descendido, callosidades
que corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografías
pisando. Trazar la línea de FEISS (más adelante se describe). En la
evolución hay tres tipos de pie plano: flexible o flácido, reductible; espástico
o contracturado, impide la reducción; y rígido, que no cede por componente
óseo.
El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El médico debe
examinarlo mirando sus pies por atrás, por delante, por el lado interno y
por la planta.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 377


Por atrás, lo más saltante es la desviación del calcáneo hacia afuera, es
decir, observando que el tendón de Aquiles no sigue en línea recta cuando
se observa su dirección hacia al calcáneo. La bola del calcáneo que sigue
al AQUILES se desvía exteriormente, y cuando más se desvía más
valguismo existe.
Mirando por delante, se aprecia que hay una desviación del antepié hacia
afuera, haciendo prominente el tubérculo del escafoides, apreciándose
un pie inclinado externamente, y hay casos en que el antepié con relación
al calcáneo forman una C, que es contraria a la forma normal.
Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinal
se ha aplanado. La línea de FEISS puede servirnos como un agregado al
diagnóstico de un pie plano. Se trata de una línea que toma como puntos
de referencia el extremo del maléolo interno por un lado y la cabeza del
primer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos, al ser
unidos mediante una línea, deben tocar normalmente el escafoides, pero
en los pies planos flácidos el escafoides se dirige hacia abajo
sobrepasando la línea de FEISS, indicando cuán aplanado está el pie.
Por el lado plantar en los pies flácidos se aprecia el aplanamiento sobre
todo cuando se tinta la planta con Tampón de sellos y se hace pisar un
papel en blanco, aquí se deja una huella que es la forma de la planta del
pie. Esto puede servir como un elemento de evolución en el tratamiento
de los pies planos.

2.3. CLASIFICACIÓN

1. Flácido.
2. Espástico.
3. Rígido.

2.4. TRATAMIENTO

El tratamiento es diferente en el niño y el adulto. En el niño se aprovecha


y se usa una serie de elementos que formarán sus pies adecuadamente.

En el adulto los huesos ya están formados y en los pies planos están


defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicas
para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra
forma es la quirúrgica.
Los pies planos flácidos o flexibles de los niños se tratan en un comienzo
con plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios.
La actitud del pie es en valguismo de calcáneo; existe aplanamiento del

378 PIE BOTT


arco plantar y desviación del antepié dirigiéndose externamente. Todos
estos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapato
tipo botín.
El zapato ortopédico: Debe ser un botín, la forma del zapato botín tiene
por misión sostener el pie y el tobillo. Cuando se usa un zapato normal,
el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie, sobre
todo sostener el calcáneo que está en valguismo. El antepié se encuentra
rotado hacia afuera produciendo una deformación en letra C, el zapato
debe tener una forma especial, es decir con el antepié rotado en sentido
contrario. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevación
llamada plantilla escafoidea, tiene como finalidad levantar el arco
longitudinal interno del pie que está aplanado. En la planta exterior del
zapato se une al taco una prolongación en su vertiente interna llamada
taco de THOMAS; este tipo de taco impide que la parte interna del pie se
hunda con el uso, el peso y el defecto en valgo. Además en el taco y en
su parte interna se eleva unos milímetros para levantar el calcáneo incli-
nado hacia fuera.
De esta manera se están corrigiendo todos los defectos de un pie plano,
y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere
que se ha conseguido el objetivo. Si el pie, a pesar del tratamiento, se
hace doloroso, es menester operar en una de las variadas técnicas que
existen.
El pie espástico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde
no es posible corregir fácilmente, son los pies rebeldes de difícil tratamiento

La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente


forma:
- Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies planos son normales, no
requieren tratamiento.
- De 2 a 6 años: Bota con taco de THOMAS, con alza a nivel del arco
interno y realce interno del taco si hay pronación del calcáneo; se
recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies, caminar apoyando
en el borde externo de los pies, tratar de recoger un paño colocado bajo
el pie con la flexión de dedos, caminar sobre arena; pero una mínima
parte de los padres y niños tienen constancia para cumplir o seguir estas
indicaciones.
- De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar
tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS;
hay dos posibilidades quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar hueso
supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE
(artrodesis extraarticular subastragalina, en el seno del tarso).

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 379


- Más de 12 años: zapato cerrado con plantilla ortopédica. En casos muy
marcados cirugía. Si está afectada la astragalo-escafoidea, triple
artrodesis; si está la escafocuneana se hace la operación de MILLER (se
artrodesan escafoides, primera cuña y primer metatarsiano).
- En adultos, plantillas y zapato adecuado; si hay dolor que no cede al
reposo, artrodesis del pie.

El rígido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los


métodos incruentos, generalmente no se reparan por los métodos
comunes y tiene que llegar a la cirugía, donde en manos de un cirujano
especialista mejorará en su aspecto. En los casos de los flácidos tenemos
una forma de tratarlos casi unánime enseñada por nuestros profesores.
No hay sintomatología dolorosa y en la consulta que hacen los padres
refieren que el niño se cansa cuando camina corto trecho y fácilmente se
cae. Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos y
piden un examen de los mismos para descartar, y muchas veces se les
recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan,
por la edad. Hay niños que usan los zapatos desde un año y medio de
vida, no siendo necesario por su corta edad, ya que en la planta de los
pies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos.
El uso de botines correctores y fijadores del pie, las almohadillas para
levantar el arco plantar, el taco de Thomas que impide que la pisada sea
muy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepié y del
calcáneo tiene la intención de corregir los defectos del pie plano, es decir,
que al final del tratamiento el arco plantar esté elevado, el calcáneo no
esté pronado y que el antipié no esté abducido, para esto es menester
usar los zapatos por largo tiempo, y es preferible hasta el final del
crecimiento o muy cerca de él. Cuando son muy rebeldes y se convierten
en dolorosos se puede recurrir a la cirugía para darle forma y quitar los
dolores.

3. HALLUX VALGUS (Lámina 54:1)

Conocido también como juanete. Se dice que es más frecuente en el


sexo femenino por el uso del zapato estrecho, puntiagudo y con taco alto.
También hay que considerar el carácter hereditario.
Es una deformidad caracterizada por la desviación hacia fuera del dedo
gordo y por subluxación de la primera articulación metatarsofalángica.

3.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Describiendo este tipo de defecto, tenemos: El dedo gordo está en valgus.

380 PIE BOTT


Cuando la desviación en valgus es marcada se dirige hacia el segundo
dedo colocándose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo
que éste se transforme en dedo en martillo. El primer metatarso se
encuentra en varo. Exóstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano.
Artrosis metatar-sofalángica con subluxación. Los sesamoideos se luxan
hacia fuera. Hay presencia de un higroma heterotópico a nivel de la cabeza
del primer metatarsiano, que con frecuencia se inflama y da bursitis. Hay
rotación interna del dedo gordo. El segundo dedo se desplaza y puede
luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. Se acompaña casi
siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamiento
de la bóveda interna.
En el lado interno del primer dedo, en la cabeza del metarsiano, se produce
una exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la
inclinación del dedo en valgus y por el roce del zapato, este defecto se
conoce como bunion.
Los músculos intrínsecos, los adductores del dedo gordo, se insertan en
la base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo al
valguismo. También hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirige
hacia la parte interna, separándose del segundo dedo, estos dos últimos
defectos aumentan el valguismo del dedo.

3.2. CLÍNICA

La deformación es evidente, hay dolor en el dedo por la artrosis, la bursitis,


el segundo dedo en martillo o el antepié plano. A la bursitis se conoce
como “juanete”, “bunion” para los ingleses. Solicitar RX con apoyo.

3.3. TRATAMIENTO

En un principio se intenta el tratamiento médico, esencialmente preventivo,


calor, AINES, se recomiendan zapatos funcionales.
Cuando la deformación no es tan pronunciada, se emplea una serie de
artificios con la intención de llevar el dedo a su lugar normal, lo que muchas
veces no es posible, alivian el dolor pero no la deformación: Un aparato
blando separa el primer dedo interponiéndose entre éste y el segundo
para mantenerlos separados. Con esto se mejora el dolor pero no el
defecto. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el
defecto. Tampoco logran corregirlo.
Existen muchos métodos quirúrgicos para corregir este defecto, los más
conocidos son el de Mc Bride, Keller, Mayo. Todas estas operaciones
retiran la exostosis, trasladan la posición de los músculos aductores,
hacen osteotomías correctoras, seccionan partes del hueso, para corregir
los defectos, mejorar la estética y quitar el dolor.
Lo básico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 381


anterointerno del pie, conservar la longitud del primer metatarsiano, corregir
la subluxación si la hay, y restablecer el equilibrio muscular. En personas
jóvenes se recomienda la técnica de MC BRIDE (resección de exostosis
y plicar las estructuras blandas internas); si hay metatarso primo varo, se
hace osteotomía valguizante en la base del primer metatarsiano a más
de lo anterior. En adultos y ancianos, cuando hay artrosis
metatarsofalángica se recomienda la técnica de KELLER - BRANDES
(resección de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximal
del dedo gordo, interponiendo plicatura de partes blandas, procurando
reducir los sesamoideos; se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo
el eje del dedo a través de las falanges y metatarsiano), y la técnica de
CHEVRON (osteotomía a nivel del cuello del primer metatar-siano,
corrigiendo el valgo).

4. HALLUS RIGIDUS (Lámina 54:2)

Es una lesión que se produce en la articulación metatarso-falángica del


primer dedo, producido por microtraumatismos continuos en deportistas,
secuelas postraumáticas y secuelas de gota.

4.1. CLÍNICA

Dolor en la primera metatarsofalángica, con limitación funcional, haciendo


difícil la planti o dorsiflexión del dedo. Hay rigidez, mas no deformación
y la causa es generalmente osteo-artritis, pero localizada en esta
articulación. A RX hay pinzamiento articular marcado.

4.2. TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en dar movilidad más amplia y quitar el dolor.


Se emplean los métodos de resección articular o en algunos casos
artrodesis. Kessel y Bonney resecan una pequeña cuña en el dorso del
cuello del primer metarsiano, de esta manera hay mejor movilización del
dedo hacia el dorso.
También se hace la operación de Keller, es decir, se osteotomiza parte
de la base de la primera falange o falange proximal, haciéndose una nueva
articulación que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor.

5. DEDO EN GARRA (Lámina 55:1)

Es una deformación que se produce en la interfalángica proximal de los


dedos del pie. Ésta se contractura en flexión mientras que la distal se extiende,
es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza

382 PIE BOTT


con la suela del zapato, lo mismo que el defecto en flexión de la interfalange
choca con el zapato y es además dolorosa.
Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parálisis del tibial
anterior, estando indemne el extensor propio, y a nivel de varios dedos, como
secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide

5.1. CLÍNICA

Hay deformidad como se ha descrito, se produce un callo plantar doloroso


por debajo de la cabeza del metatarsiano, puede haber callos en el dorso
de la articulación interfalángica proximal y el extremo del dedo.

5.2. TRATAMIENTO

El tratamiento más simple es una operación ideada por Sir Robert Jones
que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal,
cortar el tendón extensor, alinear el dedo y colocarle un alambre de
Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalángica proximal) para
mantener el dedo recto por 4 semanas. Los resultados son satisfactorios.
En el dedo gordo en garra del pie poliomielítico, se hace la técnica de
JONES modificada: además de lo anterior, se lleva el tendón extensor
propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer
metatarsiano (tenodesis).

6. METATARSALGIAS

No se trata de una enfermedad sino de un amplio síndrome: las cabezas


metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. A
su nivel son numerosas las anormalidades congénitas o adquiridas. Pueden
ser: estática (muy frecuentes), traumática, infecciosa, neurodistrófica, tumoral,
etc.
La enfermedad de Freiberg o KOHLER II, que es una metatarsalgia
degenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano, es dolorosa y hace
claudicar. Consiste en irregularidades de la cabeza, y engrosamiento del cuerpo
del metatarsiano en su mitad distal. Puede haber cuerpos libres en la articulación
que la hacen dolorosa. El dolor persiste a pesar del tratamiento clínico, debiendo
llegar a la cirugía, la resección de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces.
La resección de la base de la primera falange es mejor.
La fractura de marcha. En los soldados que deben caminar grandes trechos
se produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano, sobre todo éste
que es siempre el más prominente y largo. Hay dolor constante que no mejora

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 383


fácilmente y después de varios días de dolores e incomodidades, al tomarle
una RX se aprecia una línea de fractura rodeada de un pequeño halo de
osificación, que es una fractura en vías de consolidación. Luego se le trata
como una fractura colocándole un yeso por tres semanas para lograr una
osificación total. El pie plano transverso anterior es también causa frecuente de
metatarsalgia.
6.1. TRATAMIENTO

Analgésicos, AINES, plantilla ortopédica (de apoyo o barra retrocapital).


Si se recurre a la cirugía se puede practicar la resección de la cabeza de
los metatarsianos.

7. ENFERMEDAD DE MORTON (Lámina 55:2)

Es la hipertrofia y fibrosis de la rama más externa del nervio plantar medio,


es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios
plantar interno y externo, localizado entre la cabeza del tercer y cuarto
metatarsiano.

7.1. CLÍNICA

Más en mujeres que llevan taco alto; hay dolor constante en el antepié
tipo neurálgico, otras veces como quemazón o causálgico. Al examen, la
presión entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor, lo
mismo cuando se presiona lateralmente el antepié.

7.2. TRATAMIENTO

Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. La


extirpación del neuroma produce un gran alivio y es la solución.

8. TALALGIAS (Lámina 55:3,4)

Es un síndrome doloroso que se presenta espontáneamente en la parte


posterior y plantar del talón, sobre todo en las personas mayores.

1. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcáneo, con o sin espolón calcáneo,


con o sin bursitis local, donde se despierta dolor localizado a la palpación;
produce gran dolor que impide un buen apoyo con el talón, como si tuviese
clavada una espina, ocasionando marcada claudicación, muchas veces
por largo tiempo. Se ha observado que los dolores del talón pueden
originarse por una disminución de los tejidos protectores de la parte plan-
tar del talón, es decir del “colchón” que normalmente protege al calcáneo.
El espolón calcáneo está situado en la parte inferior del talón, a RX de
perfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda, semejante a un
espolón de ave, lo cual no es cierto, pues es una franja ósea vista en

384 PIE BOTT


sentido plantar. Muchas veces como un hallazgo radiográfico podemos
encontrar el espolón en forma asintomática.
2. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcáneo (HAGLUND I o
SEVER), el núcleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis
aséptica. El núcleo se condensa y fragmenta. Se presenta entre los 7 y
15 años con dolor a este nivel.
3. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis, por irritación del calzado,
es la enfermedad de HAGLUND II. Por delante de la inserción aquiliana
en el calcáneo, existe la bolsa serosa preaquiliana, cuando el borde
posteroexterno del calcáneo es saliente (en 90º por ejemplo), en lugar de
ser obtuso como es natural, hay un continuo roce con el calzado y la
bolsa se inflama. Se originan dos saliencias al lado del tendón, especial-
mente del lado externo. El problema es frecuente en mujeres delgadas.

8.1. TRATAMIENTO

La gradación terapéutica fuera del reposo relativo, analgésicos, AINES,


es la siguiente:
En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el talón,
infiltración con anestésico local y corticoides, plantilla con la misma
descarga, y quirúrgico: resección del espolón calcáneo y de un trozo
aponeurótico.
En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la inserción del Aquiles
sobre el núcleo. Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota
de yeso,
En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de
alza, no mejora, hay que resecar el borde agudo óseo y convertirlo en
obtuso.
Mencionaremos otras lesiones: pie cavo, II dedo en martillo, retracción
de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE, hiperostosis
del tarso, callos plantares, uña incarnada, juanetillo de Sastre, Hallux
varus.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 385


30

Secuelas de poliomielitis y
parálisis cerebral
ARTRITIS REUMATOIDE
Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez

CLÍNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y QUIRÚRGICOS

CORRECTIVOS; CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS


ORTOPÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS

SUPERIORES E INFERIORES

1. SECUELAS DE POLIOMIELITIS

La poliomielitis anterior o parálisis infantil de Heine-nadin es una


enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las células de los cuernos
anteriores de la médula espinal, sin seguir ningún orden topográfico, de donde
resulta que los fenómenos periféricos nunca son sistematizados, es decir
referibles a un segmento medular único.
Suele dejar gravísimas secuelas bajo la forma de parálisis y deformida-
des consecutivas. Ataca generalmente a los niños en la primera infancia, siendo
excepcional en adultos. La fuente de infección está representada por el enfermo,
el convalesciente y el portador sano, que elimina virus con las heces, la saliva
y excretas; la infección penetra por vía nasofaríngea o alimenticia (agua, verdu-
ras o alimentos infectados). El período de incubación es de 5 a 10 días.

En el cuadro clínico de la poliomielitis se distinguen 3 períodos:


1. Período inicial o agudo, que dura pocos días.
2. Período de regresión de la parálisis, dura de seis meses a un año.
3. Período de las parálisis permanentes, que dura toda la vida.

Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunación de


Sabin. Todavía hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en niños,
jóvenes y adultos que la contrajeron en época previa a la vacunación.

1. Período agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los


cuernos anteriores de la médula espinal, muy raramente en los núcleos

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 389


motores del tronco encefálico; en la zona afectada hay degeneración de
las células radiculares motrices, la cual varía de la hinchazón (en parte
reversible) a la total destrucción de la célula; estas lesiones son
diseminadas e irregulares, de allí que la función de algunas células motrices
pueden regresionar mientras que otras células son destruidas para
siempre.

• CLÍNICA
Aparece como una enfermedad infecciosa, con fiebre, dolores espinales
y musculares, leve rigidez de nuca, la parálisis aparece bruscamente
después de algunos días, a veces de algunas horas.
La extensión de la parálisis es variada: De un solo músculo afectado
hasta la parálisis total de los músculos del tronco y 4 miembros. En los
casos muy graves, con parálisis de músculos respiratorios sólo el pulmón
de acero puede mantener con vida al paciente.

2. Período de regresión: Desde el final del período agudo hasta 12 meses;


las células nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus
funciones; las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente
su tono y fuerza contráctil, y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno
de la función.

3. Período de las secuelas permanentes: Después del año del episodio


agudo, ya no es posible ninguna regresión de la parálisis. Las fibras
musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido
fibrocolágeno y adiposo. Las fibras musculares indemnes, al contrario,
pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria.
1.1. CLÍNICA

Tres órdenes de fenómenos clínicos:

a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida, con disminución o desaparición


de reflejos tendinosos y atrofia muscular; la estimulación eléctrica presenta
todos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total; las
deformaciones se establecen por causas estáticas y dinámicas.
Las causas estáticas, cuando el paciente es mantenido largo tiempo en
una determinada posición.
Las causas dinámicas, se originan por desequilibrio de fuerzas musculares
que actúan sobre determinado segmento. Una parálisis del cuadríceps
favorece la rodilla en flexión.
Estas actitudes articulares son corregibles al inicio, pero luego no se
pueden corregir debido a la retracción de los músculos, cápsula y
ligamentos. Estos desequilibrios dinámicos pueden causar deformaciones
del esqueleto y de los extremos articulares; se llama articulación balante
cuando no tiene ningún músculo activo.
b) Disturbios del crecimiento óseo: En la edad infantil, produce acortamiento

390 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL


del miembro paralizado, debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya
causa reside en la inactividad del miembro paralítico.
c) Disturbios tróficos, circulatorios y cutáneos: Piel fría y adelgazamiento,
hiperhidrosis, acrocianosis, eritema. Se acentúan en invierno.

1.2. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA POLIOMIELITIS

La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior, es más raro superior


y columna; en miembros inferiores afecta más lo distal, en cambio en los
superiores es lo proximal.
Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente
son: Tibial anterior, peroneos, tibial posterior, extensor común de los dedos
del pie, cuadríceps, tríceps sural, glúteos, músculos del tronco, deltoides
y músculos del brazo, antebrazo y mano.
Las deformidades más comunes: Pie equinovaro supinado, pie equino,
pie valgo pronado, pie calcáneo talo, pie balante, rodilla flexa, rodilla
recurvada, cadera flexa y abducida, escoliosis, parálisis deltoides.
1.3. TRATAMIENTO

1. En el período de regresión los fines son dos:


a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente
paralizados, con estimulaciones eléctricas, masajes, baños
calientes y sobre todo gimnasia activa.
b) Prevenir la instauración de deformidades, mediante valvas de yeso
o aluminio, que mantengan al miembro en posición correcta, tanto
en el reposo como en la marcha.
2. En el período de las secuelas permanentes, es sobre todo quirúrgico y se
realiza a tres niveles:
a) Intervenciones sobre músculos y tendones: miotomía, tenotomía,
alargamiento o acortamiento tendinoso, trasplante tendinoso; esta
última no es aconsejable antes de los 6 años, porque el niño no
colabora en la reeducación de la función motora.
b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotomía, artrorrisis,
artrodesis (Lámina 56:1,2).
c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomías (Lámina 56:5,6), alar-
gamiento y acortamiento óseo grapaje o epofisiodesis.
En el tratamiento, no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato
ortopédico, que es de máxima utilidad, sirve para reiniciar la marcha
después del período agudo, para prevenir las posiciones viciosas, para
esperar mientras llega la edad de la artrodesis, cuando el enfermo no
acepta la artrodesis, para igualización de miembros con recursos de
zapatería, etc.
Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensión, rodilla
en recurvatum y equino del tobillo; favorece la sustentación del miembro

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 391


inferior durante la marcha.

1.4. ALGUNAS ORIENTACIONES QUIRÚRGICAS EN SECUELAS DE


POLIOMIELITIS

1. Miembro superior: En parálisis del deltoides, se puede hacer artrodesis


escapulohumeral. Transposición musculotendinosa en mano (Lámina
56:3,4).
2. Tronco: En las escoliosis, los yesos correctores o tracción, seguido de
artrodesis vertebral posterior.
3. Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre
las partes blandas, incluso capsulotomía; luego articulaciones y huesos;
corregida la deformidad hay dos posibilidades:
a) Si el miembro está totalmente paralizado, proveer de un aparato
ortopédico rígido para rodilla y tobillo para un apoyo estable.
b) Si la parálisis está limitada a algunos músculos realizar transposi-
ción tendinosa.

Todo tratamiento quirúrgico debe ser completado por una terapia de


reeducación funcional para obtener un resultado satisfactorio.

2. PARÁLISIS CEREBRAL

Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas


neuromusculares, acompañadas o no de trastornos intelectuales, sensoriales,
etc. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo, durante el parto o
postnatales; los síndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tipos
de PC: Con espasticidad (66%), atetosis (20%), ataxia (8%), rigidez (4%) y
temblores (2%).
Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora
nos da espasticidad o flacidez; si la lesión es de los ganglios basales aparece
atetosis o temblores; si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinación
y si la lesión es difusa hay rigidez.
El ortopedista sólo podrá tratar las formas espásticas moderadas o leves
con un nivel mental aceptable. El campo de acción se reduce al 25% de la PC.
En el espástico no todos los músculos están espásticos; el músculo
espástico es emancipado, fuerte y dominante, irritable ante el más leve estímulo,
se caracteriza por hiperreflexia, Babinsky y Clonus; su exagerada capacidad
de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de estiramiento, la hipertonía
emotiva, la hipertonía en la marcha, etc.
Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio
de agonistas hipertónicos, rigidez por retracción de partes blandas y
compensación a distancia; pueden dar deformaciones; la contractura espástica
desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor,
la deformidad no.
Se deben formar equipos de trabajo compuesto por médicos y técnicos:
392 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL
Fisiatra, pediatra, ortopedista, neurólogo, psiquiatra, psicólogo, foniatra,
kinesiólogo, terapista, visitadora social, guía vocacional, etc. El ortopedista
sólo entra en el plan de rehabilitación en los aspectos de la locomoción y de la
prehensión; para ello entran en juego la reeducación y la fisioterapia, la
prescripción de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeño
mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas) y la cirugía:
Al examen físico, ese 25% de PC, espásticos moderados de cierta
inteligencia que trata el ortopedista, suele presentar una actitud característica
en flexión: En miembro inferior (pie equino, rodilla flexa, cadera en adducción-
flexión-rotación interna, marcha en tijera); en miembro superior (hombro junto al
cuerpo), antebrazo en pronación, muñeca en flexión palmar y adducción; las
formas para o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual, responden mejor
a esta terapia; no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto.
Al examen muscular se clasifican en: Espásticos, normales, débiles y
paralizados. Se deben completar los exámenes con bloqueo anestésico, para
eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas, retracción de
partes blandas; y también con radiografías.

2.1. TRATAMIENTO

Tiene por objeto:

1. Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y aparatos.


2. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulación.
3. Facilitar la prehensión en miembro superior y la deambulación en el inferior.

2.2. LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA SON

1. Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa.


2. Cuando abrevia, simplifica o facilita la reeducación.
3. Cuando factores de orden psicológico, estético o simplemente de cuidados
higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo.
Los procedimientos quirúrgicos más habituales son: tenotomía,
capsulotomía, osteotomía, alargamiento o acortamiento tendinoso,
trasplante tendinoso, artrodesis, etc. Lo más típico es la neurectomía
(denervación de un músculo espástico), actualmente técnica de indicación
limitada.

3. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE

Es un proceso inflamatorio crónico de articulaciones y vainas tendinosas,


una enfermedad sistémica de tejidos conectivos; de evolución a brotes; hay
reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes, se detectan
inmunoglobulinas que actúan como intermediarios en el mecanismo antígeno-
anticuerpo.

3.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA


CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 393
Cuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudación de
fibrina, proliferación de sinoviositos, infiltración de polimorfos nucleares,
luego linfocitos; se forman vellosidades que invaden la articulación desde
la periferia y toman el nombre de Pannus; este pannus, por acción
histotóxica, destruye el cartílago subyacente y produce osteoporosis y
resorción ósea subcondral con zonas de necrosis que dan imágenes
quísticas; líquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos
y aumento de albúminas y globulinas. Finalmente viene el proceso de
reparación con proliferación de fibroblastos; raramente lleva a la anquilosis
y produce más bien rigidez fibrosa.
Todos los tejidos periarticulares están interesados en mayor o menor
grado por el mismo proceso.

3.2. CLÍNICA

Afecta más al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60


años; comienza atacando pequeñas articulaciones de manos y pies y
con el tiempo compromete articulaciones mayores. (Lámina 57:1,2).

Se pueden distinguir cuatro etapas:


1. Envaramiento matinal de dedos de las manos, con dificultad para cerrar
el puño, que mejora conforme pasa el día; ocasionalmente algias en I.F.P.;
RX normal, proteína C reactiva (+).
2. Tumefacción fusiforme incipiente en I.F.P. de manos, artralgias de muñeca.
“Se caen las cosas de la mano”; RX.: Deformación en huso de las I.F.P. a
expensas de las partes blandas, con leve aumento de interlínea articular;
proteína C reactiva (+), látex (+), V.S.G. acelerada.
3. Tumefacción acentuada de I.F.P. con desviación cubital de falanges,
dificultad a la flexión, calor local, extensión a otras articulaciones (pies,
rodillas); RX.: Osteoporosis epifisiaria, pinzamiento articular I.F.P.,
subluxaciones, imagen “flu”, test de aglutinación de eritrocitos de Waaler
Rose (+), prueba de látex (+).
4. Luxaciones patológicas, anquilosis, atrofias musculares, deformaciones,
es la etapa invalidante.

3.3. TRATAMIENTO

Como tratamiento médico: Corticoides, crisoterapia, antiinfla-matorios,


infiltraciones intraarticulares.
Siendo una enfermedad grave o invalidante, la cirugía puede acudir a aliviar
el dolor, corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. Entre
los procedimientos quirúrgicos mencionaremos:
a) Artroplastías, totales en cadera y rodillas; igualmente prótesis de silicona
en las articulaciones I.F.P. (Lámina 57:3,4,5,6).
b) Osteotomía intertrocantérea en ciertos casos de artrosis postartríticas
reumatoideas.
394 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS CEREBRAL
c) Artrodesis, cuando está indicado determina estabilidad, quita el dolor
(rodilla, muñeca, cadera, interfalángicas).
d) Sinovectomías, indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se
establezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falángicas, rodilla).
A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas
alteraciones que en la articulación, y se desarrollan adherencias fibrosas
entre vainas; no es rara la ruptura tendinosa por necrosis.
Mencionaremos las localizaciones más frecuentes: Tenosinovitis dorsal
de la muñeca (sinovectomías), síndrome del túnel del carpo (sinovectomía
más apertura del túnel), síndrome del dedo en resorte (abrir vaina), ruptura
de tendones (sutura al tendón vecino, transferencia tendinosa, injerto
tendinoso).

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA 395


28/09/2008 indice analitico

Índice  Ana lítico 

Ámbito del curso  Mec anismos de produc ción 

Ampollas de frac tura  Fractura de Cabeza Radial 

Amputac ión  Fractura de Clavícula 

Enfermedades Vasculares  Clasificación 
Periféric as 
Clínica 
Indic ac iones 
Complicaciones y sec uelas 
Nivel 
Tratamiento 
Niveles 
Fractura de Clavícula en Niños 
Princ ipios y Téc nicas Quirúrgicas 
Fractura de Cuello Humeral 
Anatomía de la Cadera 
Clasificación 
Anatomía de la Rodilla 
Clínica 
Anatomía del Muslo 
Tratamiento 
Aparato Loc omotor 
Fractura de Diáfisis de c úbito y radio 
Clasificación 
Fractura de Diáfisis de Húmero 
Artritis 
Clasificación 
Blenorrágica 
Clínica 
Postinyec ciones de c orticoides 
Complicaciones 
Postoperatoria 
Tratamiento 
Artrosis 
Fractura de Esc afoides Carpiano 
Cadera 
Clínica 
Tratamiento 
Complicaciones 
Columna 
Examen radiográfic o 144

http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib… 1/5
28/09/2008 indice analitico
Cambios Radiológicos 
Tipos de fractura 
Tratamiento 
Tratamiento 
Rodilla 
Fractura de Esc ápula 
Astrágalo 
Clasificación 
Fracturas 
Clínica 
Clasificación 
Tratamiento 
Complicaciones 
Fractura de la base del primer metac arpiano 
Sintomatología 
Fractura de la extremidad distal del radio 

Clasificación 
Calc áneo 
Fractura de la extremidad proximal del fémur 
Fracturas 
Clasificación 
Clasificación 
Clínica 
Diagnóstic o 
Complicaciones 
Mec anismo 
Etiología 
Radiología 
Examen radiográfic o 
Secuelas 
Generalidades 
Síntomas 
Tratamiento 
Tratamiento 
Fractura de Platillos Tibiales 
Callo Óseo 
Clasificación 
Cánc er Óseo secundario o 
metastásico  Clínica 

Cifosis  Lesiones asociadas 

Cirugía de artritis reumatoide  Mec anismos de produc ción 

Anatomía patológic a  Tratamiento 

Clínica  Fractura de Rótula 

Tratamiento  Clasificación 

Cirugía Radic al  Clínica 

Columna vertebral  Complicaciones 

Anatomía Funcional  Mec anismos de produc ción 

Cervical  Tratamiento 

Clasificación  Fractura Diáfisis de Fémur 

Clínica  Clínica 

Columna sacroc oxígea  Tratamiento


http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/lib… 2/5
28/09/2008 indice analitico

Dorsal Alta  Fracturas 

Dorsal baja y lumbar  Complicaciones 

Fracturas de pelvis  Artrosis sec undaria 

Anatomía func ional  Atrofia ósea de Sudeck 

Anillo pélvico  Consolidación Vic iosa 

Clasificación  Embolia Grasa 

Clínica  en el postoperatorio alejado 

Diagnóstic o por imágenes  en el postoperatorio inmediato 

Fractura del acetábulo  en FED 

Fracturas sacrocoxígeas  Fijación Externa 

Fracturas tuberositarias  Infecc ión 

Tratamiento  intraoperatorias 

Mec anismo de Producc ión  Lesiones Traumáticas Articulares 

Tipos de Frac tura  Pseudoartrosis 

Condrosarc oma  Retardo de Consolidación 

D  Rigidez Articu