FICHA DE DERIVACIÓN 
Institución Educativa: 

Dirección de la I.E:

Director: 

Nombre y apellido del estudiante:

Grado y sección: 

Fecha de nacimiento:  Edad: 

Nombre del docente tutor: 

Nombre del  apoderado o padre de familia: 

Tipo de familia:  Funcional  integrada  (    )        Disfuncional desintegrada  (    ) 

   
Entrevista y  orientación  
  Citación con padres 
Estrategia aplicada  Consecuencias positivas (elogios, reconocimientos, etc.) 
hasta el momento  Consecuencias negativas (no prestar atención, regañina, castigo, etc.) 
 
Otros:………………………………………………………………………………………………………………… 

  Interno (dentro de la institución):  
Departamento Psicológico 
  Disciplina/Tutoría 
DESNA 
Institución o lugar  a  Externo (fuera de la institución): 
la que se deriva  Centro de Salud 
  Centro de Emergencia Mujer 
Fiscalía 
   
Otros:……………………………………………………………………………………………………………..... 
 
Problema actual que presenta: 

Motivo de derivación: 

Antecedentes: 

Observaciones: 

Ate Vitarte,………..……de…..……..201…. 

Docente tutor  Director de la I.E.E.  Padre de familia  

Nº______  D.N.I.:___________