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CASO CLÍNICO
DRA. ANGELA LOPEZ
DR. ISAAC M. VAZQUEZ DELGADO
CASO CLÍNICO
• Laboratorios:
• Hb 13.6, plaquetas 148, leucocitos 10.4, TP 14.3, INR 1.1,
glucosa 111, urea 33.9, creatinina 0.9, sodio 143, potasio 4
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
• Impresiones diagnósticas????
CASO CLÍNICO
• Ecocardiograma:
• Válvula aórtica calcificada con estenosis aórtica pura. AVAO
0.2 cm2, gradiente máximo de 123 mmHg, gradiente medio 76
mmHg, VI dilatado con hipocinesia anteroseptal, lateral y
apical, resto de movilidad conservada. Hipertrofia concéntrica
moderada, AI dilatada. IT ligera, PSAP 60 mmHg, FEVI 40%.
CASO CLÍNICO
• Ecocardiograma:
CASO CLÍNICO
• DIAGNÓSTICOS:
• ESTENOSIS AÓRTICA CRÍTICA
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
CASO CLÍNICO
• …
• Espirometría bien, ya valorado por dental.
• Cateterismo cardiaco de ayer: coronarias epicárdicas normales,
insuficiencia aórtica moderada, no pasaron al VI
• Plan: se aceptó para cirugía valvular aórtica.
• Queda en lista de espera
Estenosis aórtica
Ø Subvalvular (10%)
Ø Membrana o diafragma debajo de
la válvula
Ø Supravalvular (2%)
Ø Reducción del calibre en la aorta
ascendente
• Estenosis aórtica de
origen reumática: 11%
Ø Comisuras: fusión y
fibrosis
Ø Valvas: retracción y
endurecimiento
Siempre asociada a una afectación de
la válvula mitral en «boca de pez»
• Estenosis aortica
degenerativa 82%
• estenosis valvular calcificada
Ø Calcificación de las valvas
Ø Comisuras permanecen
abiertas
• Independientemente de la
etiología
• Proceso lento, progresivo
• Durante la sístole
Ø Aumento progresivo de la
resistencia al vaciamiento del
ventrículo (post-carga) con
gasto cardiaco normal
Ø => Hipertrofia concéntrica
(que inicialmente no se
acompaña de dilatación de
la cavidad)
• Durante el ejercicio
• En condiciones fisiológicas
• Ejercicio => vasodilatación muscular => ↓ resistencia arteriolar
=>facilita el vaciamiento ventricular
• => colabora a mantener la PA en limites normales
• En los casos de estenosis aórtica
• ↓ de la resistencia arteriolar SIN disminución importante de la
resistencia al vaciamiento ventricular
• => ↓ PA durante el esfuerzo
• => síncopes
Estenosis aórtica
Obstrucción flujo VI
↑TEVI ↓
presión
↑PS VI ↑PD VI
Ao
↑masa VI
Disfunción
VI
↑ consumo ↓
Tiempo
O2 miocardio diastólico
↓
aporte
de
O2
Isquemia
miocárdica
Falla VI
HAS
60
años
DM
Disfunción endotelial Estenosis
DLP
Inflamación Severa
Moderada
Leve
TBQ
Esclerosis
Obesidad
Otros
CRITICA:
Area valvular menor a 0.7 cm2
Gradiente medio mayor a 55 mmHg
Velocidad mayor a 5.5 m/seg
• Anamnesis
• Disnea
• Síncope
• Angina
• Insuficiencia cardíaca
• Muerte súbita (arritmias)
• Fatiga
• ACV por embolismo de calcio
• Exploración física
• Pulso parvus et tardus
(pequeño y lento)
• Frémito y soplo sistólico
S1 S2 S1 S2
Moderada Severa
Soplo característico : sistólico
de eyección, que se ausculta
• S4 (en hipertrofia) bién en el apex, borde
esternal izquierdo y 2º
• S3 (en insuficiencia espacio intercostal derecho,
irradiado hacia los vasos del
cardiaca) cuello.
• S2 (disminuido o Su intensidad no guarda
ausente= severa) necesaria relación con la
magnitud de la estenosis)
BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE. 2012
ESTENOSIS AÓRTICA
• RITMO SINUSAL
• FIBRILACION AURICULAR
• HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
• EJE ELECTRICO QRS A LA IZQUIERDA.
• BLOQUEO RAMA IZQUIERDA HAZ HIS
• BLOQUEO AV.
• ECO TRANSTORÁCICO:
• Proyección para esternal eje
largo
• Máxima utilidad para
determinar mecanismo
preciso y la gravedad,
cuantificar mediciones de VI
y grosores, tamaño de
auricula izquierda
• Proyección paraesternal eje
corto
• Util para establecer causa
congénita (aorta bivalva)
ESTENOSIS AÓRTICA
ESTENOSIS AÓRTICA
ESTENOSIS AÓRTICA
Cálculo de Gradiente
Vmax 4Vmax2=Gradiente
ESTENOSIS AÓRTICA
• Actividad física
• Prueba de esfuerzo
• Ecocardiograma
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis. Rev Esp Cardiol 2005;53:1384-1396
ESTENOSIS AÓRTICA
Guidelines
for
the
Management
of
PaBents
With
Valvular
Heart
Disease.
Circula(on.
2008;118:e523-‐e661
ESTENOSIS AÓRTICA
RECOMENDACIÓN IB
Focused
Update
Incorporated
Into
the
ACC/AHA
2006
Guidelines
for
the
Management
of
PaBents
With
Valvular
Heart
Disease.
Circula(on.
2008;118:e523-‐e661
ESTENOSIS AÓRTICA
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Valvular
Heart
Disease.
Circula(on.
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ESTENOSIS AÓRTICA
• Control de la diabetes
• Tabaquismo
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Valvular
Heart
Disease.
Circula(on.
2008;118:e523-‐e661
ESTENOSIS AÓRTICA
• Hipercolesterolemia - LDL
• Hábito de fumar
Pohle
K,
Maffert
R,
Ropers
D
y
col:
Progression
of
aorBc
valve
calcificaBon.
AssociaBon
with
coronary
atheroesclerosis
and
cardiovascular
risk
factors.
CirculaBon
2006;
104:
1927-‐1932.
ESTENOSIS AÓRTICA
• Estatinas
Cowell
JS,
Newby
DE,
Prescod
RJ
y
col.
A
randomized
trial
of
intensive
lipid-‐lowering
therapy
in
calcific
aorBc
stenosis.
N
Engl
J
Med
2005;352:2389-‐2397
ESTENOSIS AÓRTICA
INDICACIONES CLASE I
• RVAo en pacientes sintomáBcos con estenosis aórBca severa (evidencia B)
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PaBents
With
Valvular
Heart
Disease.
Circula(on.
2008;118:e523-‐e661
ESTENOSIS AÓRTICA
CLASE
II
b
(el
peso
de
evidencia
es
menos
favorable
a
la
recomendación,
pauta
puede
ser
considerada)
• Hipotensión asintomáBca
• RVA
en
estenosis
aórBca
severa
asintomáBca
con
alta
probabilidad
de
progresión
• Edad
• Calcificación severa
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PaBents
With
Valvular
Heart
Disease.
Circula(on.
2008;118:e523-‐e661
ESTENOSIS AÓRTICA
Guidelines
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PaBents
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Valvular
Heart
Disease.
Circula(on.
2008;118:e523-‐e661
ESTENOSIS AÓRTICA
• PARTNER EU
• 9 centros europeos los resultados de 61 pacientes con
estenosis aórtica severa y comorbilidades importantes cuyo
EuroSCORE logístico era superior al 20%.
• Exito técnico del procedimiento (implantación de la prótesis
con éxito con insuficiencia aórtica < 2) fue del 91%.
• A los 30 días, la mortalidad era del 8%; la incidencia de
accidentes cerebrovasculares del 3% y la implantación de
marcapasos menos del 2%.
• Al año, la supervivencia era del 78%; la supervivencia libre
de accidentes cerebrovasculares, del 93% y la supervivencia
libre de infarto, del 97%.
• Se observó una mejoría muy importante del gradiente
transvalvular, el área valvular, la función ventricular y la clase
funcional
Rev Esp Cardiol.2010; 10(Supl.C) :30-9 - Vol. 10 Núm.Supl.C
ESTENOSIS AÓRTICA
• SOURCE
• Estudio observacional tras comercialización más amplio, en
el que 34 centros europeos incluyeron a 463 pacientes con
estenosis aórtica severa tratados por vía transfemoral y con
graves comorbilidades que contraindicaban o hacían de alto
riesgo el tratamiento quirúrgico.
• Exito inmediato del procedimiento fue del 95,6%, no hubo
ningún caso de embolización de la válvula, se observó mala
aposición en el 1,7% de los casos; la oclusión coronaria
ocurrió en el 0,7%; la insuficiencia aórtica > 2, en el 3,2%, y
la implantación de marcapasos, en el 6,7% de los pacientes.
• A los 30 días, la supervivencia era del 93,7%. Entre los
pacientes con complicaciones vasculares, la supervivencia a
los 30 días era del 88,6%22.
• Absolutas:
• Ausencia de equipo quirúrgico
especializado
• Que el equipo quirúrgico no considere
buena opción la TAVI sobre RVA • Relativas:
• Expectativa de vida menor a un año • Válvula bicúspide o valvas
• Que la calidad de vida no mejore por no calcificadas
comorbilidades • Enfermedad coronaria que
• Otras enfermedades valvulares que requiera vascularización
agraven los síntomas • Inestabilidad hemodinámica
• Trombos en VI • FEVI <20%
• Endocarditis
• Riesgo elevado de obstrucción coronaria
• Placas con trombo móvil en aorta
ascendente
• Acceso vascular no disponible
Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías
Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología - 2012
Estenosis Ao
Síntomas
No Si
FEVI <50%
No Si Contraindicaciones
RVA
Activo
No Si
No Si
Alto riesgo Expectativa
RVA de vida corta
Prueba
esfuerzo
No Si
Síntomas o ↓TA
basal
No No
No Si
No Si
RVA
Reevaluación en TAVI o RVA
6 meses