CENTRO DE FORMACION PROFECIONAL DE CHIAPAS MAYA

UNIVERSIDAD MAYA

INCORPORADA A LA SECRETARIA DE EDUCACION

CLAVE: 70PSU0061T

PLANTEL TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS.

MATERIA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE

NOMBRE: TORRES VELASCO MARGARITA

LICENCIATURA: ENFERMERIA

DOCENTE: SALAZAR ZAVALA ARIANA AILEET

FECHA: 31/01/19

pág. 1
Indice

INTRODUCCION ............................................................................................................ 2

FICHA DE IDENTIFICACION .......................................................................................... 4

ANTEDECENTES PERSONALES PATOLOGICOS ....................................................... 5

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS................................................. 5

ANTECEDENTES FAMILIARES ..................................................................................... 5

ANTECEDENTES DE LA VIVIENDA .............................................................................. 6

ANTECEDENTES GINECO-OSTETRICOS.................................................................... 6

PADECIMIENTO ACTUAL .............................................................................................. 6

EXPLORACION FISICA .................................................................................................. 6

pág. 2
INTRODUCCION

QUE ES LA HISTORIA CLÍNICA?

Suministra información acerca del paciente, de la enfermedad que lo afecta, del pasado
y actualidad familiar y del ambiente físico y social a que está vinculado como historia que
es, este documento debe ser el recaudo verdadero de lo que ha acontecido en la vida de
un paciente desde la concepción hasta la muerte

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico
y paciente. La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas
características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son:
profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitas. La profesionalidad se refiere a que
solamente el profesional de la medicina y puede efectuar un acto médico, pues en
esencia son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena historia
clínica.

pág. 3
FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Concepcion Ramos Lopez

Edad: 23 años

Sexo: F

Peso: 58 kg

Talla: 1.68 cm

Religión: católica

Escolaridad: bachillerato terminado

Ocupación: estudiante

Estado civil: soltera

Fecha de nacimiento: 22/sep/95

Domicilio: av. Central entre 5 y 6 sur

Nivel socioeconómico: media

Fecha de ingreso: 22/01/19

Hora: 7.00 am

Procedencia: Arriaga Chiapas

Lugar donde radica: Tuxtla gutierez.

Fuente de informacion: directa

Situación de salud (Dx. Medico): aparentemente sano

Signos vitales:

Temperatura: 36.5°c

Pulso: 70 x'

pág. 4
Respiración: 20 x'

Presión arterial: 100/70 mmHg.

ANTEDECENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Paciente refiere no padecer ninguna enfermedad cardiovascular, pulmonares, diabetes,
renales, no ha tenido ninguna cirugía, no padece ninguna alergia, hasta en este momento
no ha recibido ningún transfusión de sangre. No recibe tratamiento ya que se encuentra
sana.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

No consume alcohol, tabaquismo, drogas ya que sabe las consecuencias de cada uno
de ellos para su salud. Presenta esquema de vacunación completa, tipo de sangre:
RhA+, no realiza ningún tipo de actividad física en este momento.

Baño: todos los días con sus respectivos cambios de ropa, se lava las manos antes y
después de comer y las veces que sean necesarias en el dia, lavado bucal tres veces al
dia, respeta su horario.

Alimentación: de 4 a 5 veces al día, por lo regular consume: frutas 7/7, verduras 7/7,
pollo 3/7, mariscos 2/7, cereales 7/7, lácteos 5/7, res 2/7, consume agua 1.5 litros al dia.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres fallecidos.

Tiene 8 hermanos, aparentemente sanos.

pág. 5
ANTECEDENTES DE LA VIVIENDA

Habitación: casa propia, material: cemento, cuenta con dos habitaciones, una cocina,
baño dentro de la casa , cuenta con todos los servicios de agua, luz, drenaje y gas.
Habitan tres personas en su casa. Refiere que no convive con mascotas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Primera menarca a los 12 años, irregular. Fum: 18/01/19.

No ha tenido ningún embarazo. Refiere que no ha iniciado vida sexual activa, por lo tanto
no usa ningún método anticonceptivo.

PADECIMIENTO ACTUAL

Aparentemente sano.

EXPLORACION FISICA

El dia lunes 22 de enero del 2019 a las 7:00 horas, se realizo la exploración física a la
señorita Concepción Ramos Lopez de 23 años de edad, en la cual no realiza ningún tipo
de actividad física, pero en las tardes camina min 20 minutos todos los días, es una
persona dependiente y esta consiente de cada una de las actividades que realiza en el
dia.

Cabeza: normal, redonda, buen tamaño, buena implantación de cabello, limpio, color
negro, rizado, no presenta caspa ni canas.

Frente: frente limpia, amplia y buena coloración.

pág. 6
Cejas: presenta cejas pobladas, separadas y bien implantadas.

Pestañas: pestañas firmes, buena cantidad, normales y numerosas.

Ojos: ojos grandes, color café, isocoricos, coloración roja en la conjuntiva, no presenta
ningúna dificultad para ver.

Nariz: nariz pequeña, bien proporcionada, no ha sufrido ninguna fractura, no presenta

secreciones nasales, percibe bien los olores y en buen estado.

Boca: labios gruesos, hidratada, presenta buena buena coloración, lengua limpia,
distingue perfectamente los sabores, amígdalas normales, dientes limpios, y no presenta
dificultad para masticar ni para diglutir.

Cuello: cuello limpio, corto, si cicatrices, presencia de un lunar, movimientos musculares

sin alteraciones.

Orejas: orejas grandes, limpias, presentan buena alineación, pabellón auricular limpio,
presenta perforaciones, sin anomalías y escucha perfectamente.

Región torácica: movimientos respiratorios normales, no presenta cicatrices, respiración

normal, no presenta dolor al respirar, no presenta dolor en las grandulas mamarias.

Abdomen: adomen limpio, amplio, ruidos normales.

Espalda: espalda limpia, amplia, sin presencia de cicatrices, vellocidades, presencia de

lunares, ruidos pulmonares normales.

Segmentos superiores: brazos delgados, buena coloración, presencia de bellos, facilidad

de movimientos ya que no presenta dolor. Las manos son grandes, se encuentran
limpias, con una buena estimulación articular, uñas cortas y limpias.

Segmentos inferiores: piernas gruesas, presenta vellos no presenta cicatrices, facilidad

de movimientos articulares, no presentan dolor pies limpios uñas cortas. Órganos
genitales sanos, no presenta dolor ni ardor al defecar y al orinar.

pág. 7
Signos vitales:

Temperatura: 36.5°c

Pulso: 70 x'

Respiración: 20 x'

Presión arterial: 100/70 mmHg

SOMATOMETRIA:

Perímetro cefálico: 56 cm

Perímetro braquial: 27 cm

Perímetro toráxico: 90 cm

Perímetro de cintura: 80 cm

Perímetro de cadera: 97 cm

Perímetro tibial: 22 cm

Pie: 23 cm

Peso: 58 kg

Talla: 1.68 cm

pág. 8